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Entrevista con el Dr. Francisco Carmona

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"La endometriosis es, sin duda, una enfermedad infradiagnosticada."

Autor: Redacción Onmeda

Enfermedades

La endometriosis es una patología ginecológica muy común, que, pese a poder manifestarse con una sintomatología específica, su diagnóstico precoz y su correcta clasificación no siempre se llevan a cabo de manera adecuada. La necesidad de desmitificar la enfermedad, crear unidades especializadas para el tratamiento multidisciplinar de la patología y realizar un seguimiento individualizado del paciente, son algunas de las necesidades que más imperan en el abordaje de la endometriosis.

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Sobre las causas que pueden provocar la enfermedad, y sobre otros aspectos de interés como la influencia de la patología en la vida sexual de una mujer, en su capacidad reproductiva o de la relación que puede existir entre la enfermedad y determinados tipos de cánceres ginecológicos, nos responde el doctor Francisco Carmona Herrera, jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Clínic de Barcelona.

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¿Por qué se produce la endometriosis? ¿Cuáles son sus causas? No se conoce con exactitud aunque hay diversas teorías que intentan explicar su origen. La que cuenta con más adeptos defiende que la sangre de la menstruación arrastra también células endometriales normales y que la menstruación alcanza (a través de las trompas, en un fenómeno denominado menstruación retrógrada que pasa en todas las mujeres) el interior de la cavidad pélvica donde se encuentran los órganos que serán afectados por la enfermedad. En las pacientes con endometriosis no se produce la limpieza de la sangre menstrual que sí ocurre en las mujeres sanas, de tal manera que las células endometriales arrastradas por la menstruación se implantan en los ovarios o el peritoneo, crean vasos sanguíneos que las alimenten, crecen, se extienden a los tejidos vecinos, etc. Al ser células normales, responden a las hormonas del ovario y reproducen el ciclo normal (incluyendo un sangrado menstrual más o menos abundante) en un lugar erróneo, lo que es la causa de los síntomas de las pacientes. No se conoce cuál es el mecanismo que hace que las células encargadas de la limpieza de la sangre menstrual en la cavidad pélvica no realicen su función. La causa puede radicar tanto en anomalías intrínsecas de dichas células de limpieza que impiden que realicen adecuadamente la tarea que tienen encomendada, como en anomalías de las células endometriales que pueden presentar alteraciones genéticas o moleculares que las hagan inmunes a la acción de las células de limpieza. Otros autores defienden que las células endometriósicas pueden provenir, no de células endometriales normales, de la transformación anormal de restos embrionarios que han permanecido en la cavidad pélvica. No se conoce, en ningún caso, cuál sería el determinante último que ocasionaría estas alteraciones. Es posible que factores tóxicos ambientales pudieran ejercer alguna influencia.

Endometriosis: Vídeos


¿Existe algún factor genético que pueda predisponer a desarrollar esta enfermedad? Aunque la endometriosis no presenta un patrón claro de herencia, como si tienen otras enfermedades como la hemofilia u otras, sí que se sabe que existen familias con tendencia clara a presentar endometriosis de tal manera que sí existen factores genéticos que predisponen a padecer esta enfermedad. De hecho, cada día se conocen nuevas alteraciones genéticas que se asocian a la endometriosis.

¿Se trata de una enfermedad crónica? Sin duda. La endometriosis tiene tendencia a presentar recaídas después del tratamiento. De hecho, la tasa de recaídas puede ser de hasta el 20 al 25% a los cinco años del tratamiento. En este sentido, sí se debe considerar una enfermedad crónica por la que la paciente debe controlarse periódicamente. De hecho, al ser la característica principal de la enfermedad la aparición de tejido endometrial fuera de su lugar habitual y al ser este tejido totalmente normal y, por tanto, dependiente de la acción de las hormonas del ovario solo se considera a la mujer totalmente curada cuando ésta alcanza la menopausia.

¿Es una patología exclusivamente ginecológica? No. En muchas ocasiones, la enfermedad afecta, además de a los órganos genitales, a otros órganos vecinos como el intestino, la vejiga urinaria, los nervios de la pelvis o los uréteres. También puede afectar órganos distantes como el pulmón.

¿Con qué síntomas suele manifestarse? Los dos principales síntomas que presentan estas pacientes son el dolor y la esterilidad. El dolor puede manifestarse tanto en forma de dismenorrea (dolor con la menstruación), dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) o dolor pélvico crónico. Otras veces el dolor se manifiesta como disquezia (dolor al defecar) o dolor al orinar . En este sentido es importante destacar que aunque la mayoría de mujeres pueden presentar molestias leves con la regla que desaparecen con la toma de un analgésico suave, no es normal la presencia de dolores intensos que hacen que la mujer haya de tomar grandes cantidades de analgésicos o que le impidan hacer vida normal y cumplir con sus obligaciones escolares o laborales. El dolor con las relaciones sexuales tampoco es normal y debe ser motivo de consulta con el médico, haciendo sospechar la existencia de endometriosis sobre todo si coincide con la penetración profunda.

¿Qué otros síntomas se pueden presentar? Puede haber otros síntomas diferentes en función de la localización de los focos. Así, cuando la enfermedad afecta al intestino, puede aparecer un síntoma específico: el sangrado rectal coincidiendo con la regla (los focos intestinales sangran al igual que el endometrio normal). Cuando la afectación está en la vejiga puede aparecer menuria (sangrado por la orina coincidente con la regla).

¿Es frecuente la esterilidad en estas pacientes? La esterilidad es muy frecuente entre las mujeres con endometriosis. Esta puede ser debida a los efectos directos de la enfermedad o, en ocasiones, puede aparecer como consecuencia de los diferentes tratamientos quirúrgicos a los que son sometidas estas pacientes.

¿Aumenta la posibilidad de desarrollar la enfermedad con la edad? En cierta manera, sí. La enfermedad tiene que ver con la alteración de la función de las células de limpieza de la cavidad pélvica. Es por ello que la endometriosis suele aparecer solo después de unos años de períodos menstruales, en general después de los 20 años. Por otra parte, cuando la enfermedad se diagnóstica en épocas más tardías, suele tratarse de formas más evolucionadas de la misma con más frecuencia de casos de endometriosis profunda y afectación de órganos vecinos.

¿Es posible la detección temprana de la enfermedad? Lo más importante para lograr el diagnóstico temprano de la enfermedad es un alto grado de sospecha de la misma. Repito que considerar como normal dolores menstruales intensos, que incluso pueden inhabilitar a la paciente, es un error médico grave que no puede tolerarse.

¿Cuáles son los métodos de diagnóstico más comunes? Los principales métodos diagnósticos son, además de la exploración física, la ecografía ginecológica y la resonancia magnética nuclear. Hay que tener en cuenta que, en todos los casos, el “método diagnóstico” más importante es la sospecha del médico que visita a la paciente.

Una vez hecho el diagnóstico, ¿a qué seguimiento médico debe someterse la


paciente? El principal objetivo en las pacientes con endometriosis es conseguir que las pacientes puedan hacer vida normal: vivir sin dolor y conseguir embarazarse si es que ese es su deseo. Para ello, deberán someterse a diferentes tipos y pautas de tratamiento diseñadas específicamente para ellas. Se trata de una enfermedad en la que, claramente, el tratamiento debe individualizarse. De la misma manera, el seguimiento va a variar en cada caso, desde controles periódicos muy frecuentes a pacientes que solo precisarán los mismos controles que el resto de mujeres.

¿En qué grado el ejercicio físico ayuda a mejorar los síntomas de la endometriosis? Existe controversia en este punto. Algunos trabajos sugieren que el ejercicio físico habitual se asocia con una menor incidencia de la endometriosis. Otros estudios no confirman este punto. Sin embargo, está claro que el ejercicio físico realizado regularmente se asocia con una disminución de la necesidad de tomar analgésicos en pacientes con endometriosis.

Los beneficios del deporte Practicar ejercicio físico de forma regular es beneficioso para la salud porque contribuye a sentirse bien y mejorar el funcionamiento de los diferentes órganos y sistemas del cuerpo. Con su práctica habitual se entrenan el corazón, el sistema respiratorio, el óseo y el sanguíneo.

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¿Puede el estrés agudizar la sintomatología de la enfermedad? Sí. Es bien conocido que el estrés puede agravar no solo los síntomas presentados por la paciente sino que los parámetros bioquímicos de inflamación de las mujeres con endometriosis tienen una relación directa con el nivel de estrés presentado por estas mujeres. La endometriosis reduce la fecundidad de la mujer pero no la anula por lo que el embarazo espontáneo es perfectamente posible

Una vez diagnosticada la dolencia, ¿es posible que la mujer pueda quedarse embarazada? Por supuesto. La endometriosis reduce la fecundidad de la mujer pero no la anula por lo que el embarazo espontáneo es perfectamente posible en muchos casos. Cuando este no se da, existen tratamientos diversos para conseguirlo. Estos tratamientos consisten, por un lado, en la cirugía para extirpar los focos de endometriosis en las pacientes afectas y, por otro, en utilizar técnicas de fecundación asistida (inseminación artificial o fecundación in vitro, por ejemplo); con estos se consiguen que prácticamente todas las mujeres con endometriosis y deseo gestacional puedan conseguir sus deseos. Es importante destacar que todos los tratamientos médicos (diferentes a los puramente analgésicos) que se utilizan en el tratamiento de la endometriosis son anticonceptivos y, por tanto, no son de utilidad para conseguir la gestación.

¿Cómo afecta esta patología a la vida sexual de la mujer? Sobre todo en aquellas mujeres afectas de endometriosis profunda, el acto sexual puede resultar muy doloroso con dispareunia (dolor a la penetración, sobre todo cuando esta es profunda, es decir cuando el pene alcanza el fondo vaginal) frecuente y, a veces, tan intensa como para hacer que la mujer detenga o evite la penetración. Algunas mujeres pueden sobrellevar este problema al ser capaces de encontrar posturas en las que el coito resulte menos doloroso. En otras, el problema es mucho más grave ya que tanto la excitación sexual (con la congestión pélvica asociada) como el orgasmo resultan muy dolorosas con lo que no pueden tener ningún tipo de actividad sexual. Este dolor asociado a la actividad sexual puede ser coincidente con la regla o puede afectar a la mujer durante todo el ciclo. Es fácil comprender que este dolor, con la alteración de la vida sexual de la mujer que lleva asociada, disminuye en gran medida la calidad de vida de las pacientes, todas ellas jóvenes. Además, muchas mujeres experimentan sentimientos de culpa por no poder tener relaciones sexuales lo que también les ocasiona problemas con sus parejas que acaba muchas veces con la ruptura de sus relaciones.


Desde el punto de vista psicológico, ¿cómo puede afectar a la paciente? Un hecho bien comprobado es que las pacientes con endometriosis, al igual que otras pacientes con enfermedades crónicas, experimentan un sufrimiento psicológico intenso. En el caso de estas pacientes, que en un porcentaje muy elevado de ocasiones llevan años de sufrimiento y de incomprensión por parte de su entorno y de los profesionales médicos encargados de ayudarlas, años de tratamientos no efectivos, cirugías mal indicadas o mal practicadas, resulta fácil comprender que la afectación psicológica es muy importante. Es por ello que en todas las unidades especializadas de tratamiento de las pacientes con endometriosis la ayuda psicológica por parte de profesionales especializados debe ocupar un papel primordial.

¿Cuáles son las principales complicaciones y efectos adversos que pueden derivarse del tratamiento para el abordaje de la endometriosis? Todos los tipos de tratamiento médico utilizados para la endometriosis se asocian a efectos secundarios, complicaciones y efectos adversos de mayor o menor importancia en función del tratamiento utilizado. Así, los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroides se asocian a efectos secundarios leves, en general intolerancia digestiva. Los análogos del factor liberador de gonadotrofinas se asocian a todos los inconvenientes de la menopausia (sofocaciones, nerviosismo, insomnio, sequedad vaginal,…) y sobre todo a descalcificación y osteoporosis que impiden su uso continuado durante más de seis meses a no ser que se asocien otros tratamientos que lo impidan. Entre algunos gestágenos con actividad andrógenica (danazol) son los efectos secundarios derivados de esta actividad (salida de vello, acné, cambios de voz,…) los que aparecen con más frecuencia y son la principal causa de discontinuación del tratamiento. Otros gestágenos (sobre todo la gestrinona) producen alteraciones más o menos graves del ciclo menstrual, en forma de amenorrea, manchados pero también hemorragias abundantes y que son, en ocasiones, responsables de que la mujer suspenda el tratamiento. Todos los gestágenos, cuando se administran a largo plazo, pueden producir alteraciones metabólicas (incrementos de la glucemia, alteraciones lipídicas) que han de monitorizarse. Probablemente, uno de los fármacos con menos efectos secundarios entre los que se utilizan para tratar la endometriosis son los anticonceptivos hormonales combinados administrados tanto en la pauta estándar discontinua como cuando se administran de manera ininterrumpida. La cirugía, además de las complicaciones intra o postoperatorias inmediatas (hemorragias, infecciones, lesiones de órganos vecinos, complicaciones anestésicas, etc.) pueden producir secuelas a medio-largo plazo que pueden, por si mismas, alterar en gran manera la calidad de vida de la paciente. Entre las secuelas principales se encuentran disminución de la reserva ovárica en pacientes operadas por quistes endometriósicos del ovario, alteraciones de la función urinaria o digestiva secundarias tanto a la cirugía directa de estos órganos (resecciones intestinales, ureterales, etc.) como a la sección de las fibras nerviosas que los inervan (disfunciones del vaciado vesical, estreñimiento pertinaz). Asimismo, la cirugía puede ser causa de adherencias postoperatorias que el dolor persista a pesar de que la endometriosis esté curada.

¿Es la histerectomía la mejor solución? Solo en algunos casos muy evolucionados, en los que han fracasado otras opciones (médicas y/o quirúrgicas) más conservadoras puede estar indicada la realización de cirugías radicales con extirpación de todo el aparato genital teniendo en cuenta que, además de dichos órganos, se han de extirpar todos los focos de endometriosis.

¿Son frecuentes las recaídas tras el tratamiento? ¿Cuál es el abordaje en esos casos? Sí lo son. Se calcula que, en función de los casos, entre un 10 y un 20% de las mujeres han recaído al cabo de un año de tratamiento. Al cabo de los cinco años este porcentaje puede ascender hasta el 50%. Es muy importante, para poder situar estas cifras en contexto, entender que lo que es realmente importante es cuántas mujeres vuelven a presentar síntomas que interfieran con su calidad de vida. Afortunadamente, este número es mucho menor. El tratamiento en estos casos necesita, de nuevo, ser diseñado ad-hoc para cada paciente utilizando los fármacos y técnicas que se han citado antes volviéndolos a aplicar en combinaciones diferentes (o no) a las ya utilizadas. Es de nuevo de extrema importancia resaltar el papel crucial que aquí juegan las unidades especializadas en esta enfermedad. Es en ellas donde todos los casos de endometriosis pero sobre todos los complicados, como es el caso de la mujer con recaídas, pueden ser abordados de la manera más efectiva posible ya que cuentan con expertos en todas las facetas de la enfermedad.

¿Qué relación existe entre la endometriosis y el cáncer de ovario? Se conoce bien que la incidencia de cáncer de ovario está aumentada en mujeres con endometriosis. Así, si la incidencia de cáncer de ovario en la población general ronda el 1%, en las mujeres con endometriosis esta incidencia casi alcanza el 2%. Está claramente demostrado que la endometriosis no puede ser considerada una enfermedad premaligna y, por ello, no hay que operar ningún caso de endometriosis ovárica por este motivo (posibilidad de desarrollar una lesión maligna).

Cáncer de ovarios: Vídeos


Hay que tener en cuenta que la mayoría de los cánceres de ovario observados en mujeres con endometriosis aparecen en pacientes intervenidas previamente a las que se les ha extirpado el útero, y quizá también los ovarios, pero en las que han quedado restos de endometriosis sin extirpar (cirugía incompleta) y que siguen tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos no compensados con la administración de gestágenos. Probablemente, el nexo de unión entre la endometriosis y el cáncer de ovario sea la aparición de algunas anomalías genéticas descritas recientemente y que alteran el funcionamiento de algunos de los genes protectores contra el cáncer, que están compartidas por mujeres con cáncer endometrioide o de células claras del ovario y por mujeres con endometriosis. Sin embargo, el tejido endometrial ectópico (fuera de sitio) es un tejido idéntico al tejido endometrial de localización normal y, por tanto, al igual que este, puede sufrir cambios malignos cuando se administra terapia hormonal (estrógenos) de manera no controlada. Este hecho enfatiza aún más la necesidad de que la cirugía cuando se indica en mujeres con endometriosis sea realizada por cirujanos muy expertos.

¿Y con el cáncer de endometrio? Ninguna. A día de hoy no se ha demostrado que exista alguna relación entre el cáncer de endometrio y la endometriosis.

¿Es posible prevenir la endometriosis? No. Hoy en día no es posible prevenir la endometriosis. Sin embargo, es sin duda posible disminuir el tiempo escandaloso que algunas mujeres soportan entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad. Nadie debería considerar como normal el padecer dolor intenso, a veces invalidante, por el mero hecho de que coincida con la menstruación. El presentar este síntoma u otros síntomas dolorosos durante el ciclo menstrual debe obligar a realizar un estudio diagnóstico adecuado.

¿Considera que la endometriosis es una enfermedad infradiagnosticada? Sí. Es intolerable que el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico supere, de media los cinco años. La endometriosis es, sin duda, una enfermedad infradiagnosticada. Por H. Bakkali ¿Tienes alguna pregunta sobre ginecología? Plantea tus dudas a nuestros expertos. .

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