Über die Zusammenhänge zwischen Anfallskontrolle und nicht anfallsbedingten Symptomen
16 „An Lungenhochdruck denken“
Der niedergelassene
Bereich hat einen hohen Stellenwert im Management der pulmonal arteriellen Hypertonie
19 Impressum
Therapieschwierige Epilepsien umfassen etwa 118 Erkankungen.
IPF-Nurses können Betroffenen das richtige Inhalieren erklären.
Seltene Erkrankungen häufiger erkennen
Dank www.symptomsuche.at finden Sie Seltene Erkrankungen online! Nach Eingabe der Symptome werden mögliche Erkrankungen angezeigt und Sie können die Ursachen der Beschwerden früher eingrenzen. So ist es möglich, Seltene Erkrankungen rascher zu diagnostizieren und zu therapieren –und Sie ersparen Ihren Patient:innen unnötige Irrwege.
Für einzelne Krankheitsbildbeschreibungen gibt es DFP-Fortbildungen mittels Online-Test auf www.meindfp.at.
Rare disease ribbon
Pulmonale Hypertonie: Diagnose wird leider oft spät gestellt.
Häufig übersehen: Kardiale Amyloidose
Neues KI-System sorgt für schnellere Diagnose
Die kardiale Amyloidose, eine bislang selten und oft erst spät diagnostizierte schwerwiegende Erkrankung, kann häufiger als bisher angenommen hinter einer Herzinsuffizienz stecken. Bei jenem Leiden lagern sich fehlgefaltete Proteine (Amyloidfibrillen) im Myokard ab und beeinträchtigen die Herzfunktion.
Formen und Häufigkeit
Die häufigsten Formen mit kardialer Beteiligung sind die AL-Amyloidose (Leichtketten-Amyloidose) und die ATTR-Amyloidose (Transthyretin-Amyloidose). Transthyretin fungiert physiologisch als Transportprotein für das Schilddrüsenhormon Thyroxin sowie für Retinol (Vitamin A). Im Serum liegt es
in tetramerer Form vor – es dissoziiert in Monomere, die sich im Gewebe als Amyloidfibrillen ablagern können. Zum einen können spezifische Genmutationen zu einem defekten TransthyretinProtein führen, was der mutierten Form der ATTR-Amyloidose (ATTRm) entspricht. Zum anderen kann eine vermehrte Dissoziation im Alter eine senile ATTR-Amyloidose (ATTRwt) nach sich ziehen. Diese Wildtypform tritt deutlich häufiger auf als die mutierte. Die genaue Prävalenz und Inzidenz der kardialen Amyloidose ist bisher unbekannt – eine regionale Varianz wird vermutet. Mehrere Studien zur Häufigkeit der ATTR-Amyloidose in verschiedenen Patient:innengruppen wurden in den letzten Jahren veröffentlicht. Eine
davon ergab, dass bei bis zu 13 % der Patient:innen mit HFpEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion), einer Hinterwanddicke von mindestens 12 mm und einem Alter von über 60 Jahren eine Wildtyp-ATTR-Amyloidose vorlag.1 Auch bei Personen, die aufgrund einer Aortenstenose eine TAVI (Transkatheter-Aortenklappen-Implantation) erhalten hatten, wurde bei bis zu 16 % eine begleitende ATTR-Amyloidose festgestellt.2
Die Warnzeichen
Das klinische Erscheinungsbild der Amyloidose variiert je nach betroffenen Organen. Bei der kardialen Amyloidose treten häufig auch extrakardiale Symp-
tome auf, unter anderem Polyneuropathie, Bizepssehnenrupturen oder das Karpaltunnelsyndrom (= Red Flags). Zu den kardialen Red Flags zählen etwa unklare linksventrikuläre Hypertrophie und/oder Kardiomyopathie, AV-Block oder Niedervoltage des QRS-Komplexes. Die Verdachtsdiagnose wird anhand einer umfassenden Anamnese sowie einer körperlichen Untersuchung, eines EKGs, Laboruntersuchungen und einer Echokardiografie gestellt. Die definitive Diagnose erfolgt durch den immunhistochemischen Nachweis von Amyloidfibrillen mittels Kongorotfärbung. Mithilfe einer Skelettszintigrafie kann zwischen der AL- und ATTR-Amyloidose differenziert werden.
Neues KI-Tool zur Diagnosestellung
Ein internationales Forschungsteam unter Leitung der MedUni Wien hat ein KI-System entwickelt und getestet, das in der Lage ist, eine kardiale Amyloidose automatisch und zuverlässig zu detektieren.3 Entwickelt und validiert wurde dieses Tool anhand von Daten von 16.000 Patient:innen, die zwischen 2010 und 2020 in verschiedenen Institutionen in Asien und Europa, darunter das AKH Wien, mittels einer Szintigrafie untersucht worden waren. Das von Univ.-Prof. Dr. Marcus Hacker (Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin der MedUni Wien) und Dr. Christian Nitsche (Universitätsklinik für Innere Medizin II der MedUni Wien) geleitete Forschungsteam hat damit eine neue Technologie geschaffen, die die Diagnosestellung beschleunigen kann. In dieser Studie verglichen die Expert:innen weiters die Genauigkeit des Systems mit der diagnostischen Leistung von Ärzt:innen. Die Ergebnisse zeigen, dass die KI die Erkrankung mindestens ebenso zuverlässig erkennen kann wie medizinische Fachkräfte. Zudem stellte das Forschungsteam fest: Patient:innen, bei denen dieses Tool eine kardiale Amyloidose detektiert, weisen ein doppelt so hohes Sterberisiko und ein über 17-fach höheres Risiko eines Herzversagens auf. Die Erkenntnisse der Studie und die entwickelte Technologie könnten zukünftig dabei
helfen, ein KI-unterstütztes Screening bei allen Szintigrafiepatient:innen durchzuführen – das System würde die Bilddaten parallel zu den Ärzt:innen auswerten.
Behandlung stoppt Verlauf
Bestehende Proteinablagerungen und die Erkrankung selbst können zwar nicht rückgängig gemacht werden, jedoch gibt es seit 2020 in der Europäischen Union Therapien, die den Krankheitsverlauf stoppen können. Bei der AL-Amyloidose steht eine zeitnahe Behandlung der auslösenden Knochenmarkerkrankung durch eine Chemotherapie im Vordergrund. In ausgewählten Fällen kommt eine Herztransplantation in Frage, um den Betroffenen anschließend eine Stammzelltransplantation zu ermöglichen. Für die Therapie der ATTR-Amyloidose stehen verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Dazu gehören u. a. Tafamidis, welches seit 2011 in Europa für die Behandlung der Amyloidpolyneuropathie im Stadium 1 zugelassen ist, sowie Inotersen oder Patisiran, die beide bei ATTRm-Polyneuropathie in den Stadien I–II zugelassen sind. Der Einsatz dieser Medikamente kann also derzeit nur bei neurologischer Indikation erfolgen. Zusätzlich soll-
IM ÜBERBLICK
te bei beiden Amyloidoseformen eine symptomatische Therapie eingeleitet werden. Die chronische Herzinsuffizienz bei Kardiomyopathie wird primär mit Diuretika behandelt. Digitalis und Calciumkanalblocker könnten zu einer weiteren Verschlechterung der diastolischen Dysfunktion und Betablocker zu einer symptomatischen Hypotonie führen. Eine Behandlung der kardialen Amyloidose mit diesen drei Präparaten sollte daher zurückhaltend erfolgen.4
Eine frühe Diagnose ist unerlässlich, um die Therapie möglichst schnell zu beginnen: Die folgenschwere Erkrankung ruft unbehandelt Komplikationen wie etwa Herzinsuffizienz hervor und endet in vielen Fällen letal. Das Positive: Die Forschung läuft diesbezüglich auf Hochtouren – mit dem neuen KI-Tool etwa könnte die Diagnostik schneller vonstattengehen, eine Therapie rascher eingeleitet und weitere Folgen vermieden werden.
Mara Sophie Anmasser
Literatur:
1 González-López E et al., Eur Heart J. 2015 Oct 7;36(38):2585-94. Epub 2015 Jul 28.
2 Castaño A et al., Eur Heart J. 2017 Oct 7;38(38): 2879-2887.
3 Spielvogel CP et al., Lancet Digit Health. 2024 Apr;6(4):e251-e260.
4 Yilmaz A et al., Diagnostik und Therapie der kardialen Amyloidose. Kardiologe 2019; 13:264–291. doi.org/10.1007/s12181-019-00344-5
An eine kardiale Amyloidose sollte gedacht werden, wenn zusätzlich zu einer konzentrischen LV-Wandverdickung (≥ 12 mm) – ohne hypertensive Herzerkrankung – einer der folgenden Punkte vorliegt:
Alter > 60 Jahre, Herzinsuffizienzsymptomatik und noch normal große Ventrikel
Niedervoltage bzw. AV-Block im Ruhe-EKG
Nachweis eines Perikardergusses, einer interatrialen Verdickung, einer echoreichen Myokardtextur, einer RV-Wandverdickung bzw. einer Klappenverdickung oder eines „apical sparing“
Autonome Dysfunktion wie orthostatische Hypotension und erektile Dysfunktion
Glaskörpertrübungen sowie pathognomonische Pupillenveränderungen
* adaptierte Tabelle – Originalversion: Yilmaz A et al., Diagnostik und Therapie der kardialen Amyloidose.
Kardiologe 2019; 13:264–291
Bizepssehnenruptur?1
Vorhofflimmern im EKG1
Kurzatmigkeit und Atemnot1
Spinalkanalstenose?1
Früheres beidseitiges Karpaltunnelsyndrom1
Ein klarer Fall von Herzinsuffizienz, oder?
Wenn die Symptome einfach nicht zusammenpassen …
Scheinbar eindeutige Symptome, doch der Zustand der Patientin oder des Patienten verschlechtert sich trotz Therapie?2
HANDELN SIE SCHNELL!
Die ATTR-CM ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. 3
Eine kardiologische Abklärung wird dringend empfohlen.
3.
Neue (Therapie-)Optionen
Hypertrophe Kardiomyopathie: Der selektive kardiale Myosininhibitor Mavacamten wurde in die Leitlinienempfehlungen aufgenommen
Bei der hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) handelt es sich um eine myokardiale Erkrankung, die durch eine linksventrikuläre (LV-)Hypertrophie in Abwesenheit anderer Ursachen definiert wird. Im Vergleich zu anderen Herzkrankheiten ist sie selten. Die Prävalenz liegt bei etwa zwei von 1.000 Menschen weltweit. Wobei zwei Formen unterschieden werden: die nichtobstruktive und die – häufigere – obstruktive.
Erste Kardiomyopathie-Leitlinien der ESC bieten behandelnden Ärzt:innen eine Handlungsanleitung für die Diagnostik und Therapie.1
Kardiomyopathien sind oft genetisch bedingt und betreffen deshalb auch junge Menschen. Dementsprechend liegt der Schwerpunkt der neuen Leitlinien auf individuellen Patient:innenpfaden mit personalisierter Diagnostik, Prognoseabschätzung und Behandlung. Therapeutisch stehen die Verhinderung des plötzlichen Herztodes und die Behandlung der spezifischen Ursachen im Vordergrund.2
Die HCM stelle zwar die häufigste genetische Kardiomyopathie dar, die einem autosomal dominanten Erbgang folge, doch könne der Phänotyp auch ohne genetische Manifestation vorliegen bzw. durch andere Entitäten wie kardiale Amyloidose oder Morbus Fabry hervorgerufen werden, unterstreicht Priv.-Doz. DDr. Daniel Dalos, Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien.3
Eine sorgfältige Differenzialdiagnose sei auch deshalb wichtig, weil die unterschiedlichen Krankheitsbilder gänzlich unterschiedliche Therapien erforderten.
Zielgerichtete Behandlung
In puncto Behandlung ist neu, dass erstmals der selektive kardiale Myosininhibitor (CMI) Mavacamten in die Leitlinienempfehlungen aufgenommen wurde. Für die Praxis bedeutet das: Bei obstruktiver HCM (HOCM; ≥ 50 mmHg LV-Ausflusstraktgradient, LVOTO) und Symptompersistenz trotz Basistherapie mit β-Blocker oder Kalziumantagonist
(vom Nicht-Dihydropyridin-Typ) sollte Mavacamten erwogen werden (Klasse IIa).4 Die neue zielgerichtete Therapieoption greife aktiv in den Kontraktionsablauf des Herzens ein, indem sie die vorherrschende Hyperkontraktilität abschwäche und somit den LVOT-Gradienten reduziere, erklärt Doz. Dalos.3 Wichtig ist laut der Leitlinie die Genotypisierung des Lebermetabolismus (CYP2C19), um langsame Metabolisierer:innen zu identifizieren.1 Bei diesen Patient:innen ist eine Dosisanpassung erforderlich. Insgesamt wird die Therapie in mehreren Schritten aufdosiert. In dieser Titrationsphase muss eine echokardiographische Überprüfung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (negativ inotroper Effekt von Mavacamten, Zielwert LVEF ≥ 50 %) und der LVOTO (Dosisreduktion, wenn unter Valsalva der Gradient < 20 mmHg beträgt) in Woche 4, 8 und 12 erfolgen.4
Eine regelmäßige Therapieevaluation und ein periodisches Monitoring der Patient:innen sind essentiell. Mavacamten soll nicht bei schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen verordnet werden. Zudem muss auf mögliche Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, etwa Protonenpumpenhemmern, geachtet werden.
Invasive Therapie & Prophylaxe
Reicht die medikamentöse Behandlung nicht aus, kann eine invasive Therapie notwendig werden. Modifiziert wurde in der Leitlinie auch die Empfehlung der primärprophylaktischen ICD-Implantation, die mit dem HCM-SCD-Risikoscore abgeschätzt wird.1
Quellen:
1 Arbelo E et al., Eur Heart J 2023; 44: 3503-626.
KaM
2 Verheyen N et al., Austrian Journal of Cardiology 2024; 31 (9-10), 215-217.
3 Dalos D, Apo Krone 13/2024.
4 Meder B et al., Kardiologie 18, 241-255 (2024).
Früherkennung: Da die HCM eine chronische Erkrankung mit progredientem Verlauf ist, gestaltet sich die Früherkennung oft schwierig. Nicht wenige Patient:innen sind asymptomatisch. Die Manifestationen können vielfältig sein und die Symptome jenen anderer Erkrankungen ähneln. Leitsymptome bei symptomatischen Patient:innen sind Belastungsdyspnoe und Angina-pectoris-Beschwerden.
Diagnose: In der Leitlinie1 wird die Bedeutung von Echokardiographie und kardialer Magnetresonanztomographie für die Diagnose und das Monitoring betont, wobei Fortschritte bei der MRT eine detaillierte Gewebecharakterisierung ermöglichen, welche für die ätiologische Zuordnung und die Prognosebestimmung entscheidend ist. Eine genetische Untersuchung sollte sowohl zur Diagnosesicherung als auch für familiäre Screenings erfolgen.
Tipp 1:
Auf dem Gesundheitsportal MeinMed.at findet man umfassende Informationen zur HCM sowohl für Patient:innen als auch für Interessierte. Medizinisches Review: Priv.-Doz. DDr. Daniel Dalos FESC, Uniklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien. meinmed.at/krankheit/hypertrophe-kardiomyopathie/3074
Tipp 2:
Basierend auf den 2023 ESC Guidelines1 ist eine deutsche Pocketversion entstanden: leitlinien.dgk.org/files/33_2023_pocket_leitlinien_kardiomyopathien.pdf
(RE1)
seit 1. Oktober
* bezogen auf Zulassungsdatum
$ gemessen mittels Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ Overall Score mit einem Unterschied zwischen den Gruppen von + 9,1 (95 % KI 5,5 bis 12,8; p < 0,0001) zugunsten von CAMZYOS® in Woche 30.³ # gemessen im kombinierten primären Endpunkt bestehend aus Erfassung des Peak-VO₂ und der NYHA-Klasse mit einem Unterschied von 19,4 % (95 % KI 8,7 bis 30,1; p = 0,0005) zugunsten von CAMZYOS®.² HOCM: hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie; NYHA: New York Heart Association
Referenzen: 1) CAMZYOS® (Mavacamten) Fachinformation, aktueller Stand. 2) Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. Lancet. 2020; 396(10253):759 – 769. 3) Spertus JA, Fine JT, Elliott P, et al. Lancet. 2021; 397(10293):2467 – 2475.
CAMZYOS® verbessert die Lebensqualität § und Leistungsfähigkeit # von Patient : innen mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie.², ³ 19
Bessere Lebensqualität für Menschen mit Lungenfibrose
Eigens ausgebildete IPF-Nurses sollen
Patient:innen unterstützen
Die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) hat keine gute Prognose. Sie ist unheilbar, die mediane Überlebenszeit ab der Diagnose beträgt drei bis vier Jahre. Denn IPF wird oft lange übersehen, weil die Symptome sehr unspezifisch sind. Wenn die Krankheit erkannt wird, ist sie oft bereits mittelgradig bis fortgeschritten. Der Gesundheitszustand mancher Patient:innen bleibt über längere Zeit stabil, andere erleben eine schnelle, progrediente Verschlechterung.1 Um die Diagnostik zu beschleunigen, hat das Lungenfibrose Forum Austria die „ Zweitmeinungshelpline“ eingerichtet, wo Patient:innen Expert:innenwissen einholen können (siehe INFO).
Supportive Therapie im Fokus
Die idiopathische Lungenfibrose zeichnet sich dadurch aus, dass ohne erkennbare Ursache ein progressiver Umbau von Alveolar- zu Narbengewebe stattfindet. So geht kontinuierlich Lungenvolumen verloren, bis die Patient:innen nicht mehr ausreichend Sauerstoff aufnehmen können und es zum Lungenversagen kommt.
Wichtig ist daher, sowohl die Entzündung als auch die Fibrose gezielt zu therapieren, um die Narbenbildung einzudämmen und die Lungenfunktion möglichst lange zu erhalten (siehe INFO). Die Patient:innen sollten dauerhaft an ihrer antifibrotischen Therapie festhalten, diese also nicht vorzeitig absetzen. Denn ohne jener schreitet der Lungenfunktionsverlust stetig voran.
Heilbar ist die Krankheit medikamentös nicht. Bei jungen, ansonsten gesunden Menschen wird deshalb oft eine Lungentransplantation durchgeführt.
Neben der medikamentösen und invasiven ist die supportive Therapie eine
wichtige Säule. Dazu gehören Sauerstoffgeräte und pulmonale Rehabilitation.2 Zusätzlich zur medizinischen Versorgung brauchen IPF-Patient:innen meist auch psychischen Beistand. Denn Depressionen und Angstzustände sind unter ihnen weit verbreitet. Genau dafür hätten Ärzt:innen aber oft zu wenig Zeit, so DGKP Christine Tesch vom Lungenfibrose Forum. Deshalb habe man das Projekt „I PF-Nurses“ ins Leben gerufen. Dabei handelt es sich um eigens ausgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger:innen, die sich um Patient:innen in ihrem Zuhause kümmern, ihnen die Angst nehmen, bei der Beatmung genauso wie bei der Organisation von Unterstützungsmöglichkeiten helfen, den Gesundheitszustand im Auge behalten und bei Verschlechterungen Alarm schlagen. Das entlastet Ärzt:innen und Angehörige und ermöglicht den Betroffenen ein besseres und längeres Leben.3
Umsetzung anstoßen
Die Umsetzung läuft aber noch nicht ganz rund. Bezahlen kann die Selbsthilfeorganisation ihre Krankenpfleger:innen momentan nicht. Folglich gibt es dort derzeit nur eine IPF-Nurse, die sich ehrenamtlich um Patient:innen in ganz Österreich kümmert. Man wünscht sich die Kooperation mit Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzt:innen, doch diesbezügliche Anstrengungen blieben bislang wenig erfolgreich. Der Leiter der pneumologischen Abteilung im Landeskrankenhaus Leoben, Prim. Dr. Lorenz Erler, betont, dass er einer Zusammenarbeit offen gegenüberstünde: „Von meiner Seite her ist jede Unterstützung, die chronisch Kranke zuhause erfahren können, zu begrüßen!“ ist ihm wichtig festzuhalten.
„Ein Mensch, der allein ist und IPF hat, kann oft einfach nicht mehr“
DGKP Christine Tesch, Obmann-Stv. des Lungenfibrose Forums Österreich, im Gespräch über das Projekt IPF-Nurse und eigene Erfahrungen
HAUSÄRZT:IN: Wie ist das Projekt
IPF-Nurse beim Lungenfibrose Forum zustande gekommen?
DGKP TESCH: Ich bin selbst lungenkrank, hatte eine Lungenfibrose, und damals gab es eine IPF-Schwester, die ins Haus gekommen ist. Sie war in ganz Österreich unterwegs und hat auch mich betreut. Aber dieses Angebot gibt es heute leider nicht mehr. Deshalb haben wir uns gedacht, es wäre eigentlich eine gute Idee, persönlich zu den Patient:innen zu fahren, sie zu beratschlagen und ihnen in vielen Angelegenheiten weiterzuhelfen.
Die Patient:innen fühlen sich wohler, wenn sie auf eine IPF-Nurse wie mich zurückgreifen können.
Warum sind eigens ausgebildete Pfleger:innen gerade bei IPF so wichtig?
IPF ist eine unheilbare Krankheit und die Leute sind sehr verunsichert, weil sie nicht wissen, wie es weitergeht. Wenn ein Mensch allein ist und IPF hat, kann der oft einfach nicht mehr. Da weiß ich, wie es den Leuten wirklich geht. Es kann sich niemand so in die Patient:innen hineinfühlen, wie jemand, der das selbst mitgemacht hat.
Sie bieten ja sicher auch eine Erleichterung für die niedergelassenen Ärzt:innen. Gibt es da eine Zusammenarbeit?
Das ist sehr schwierig. Ich war schon bei mehreren Lungenfachärzt:innen und habe versucht, eine Zusammenarbeit aufzubauen, daran besteht leider kaum Interesse. Wir wollten das Projekt auch durch Krankenhäuser finanzieren las-
sen, aber das war nicht möglich. Zurzeit bin ich die einzige IPF-Nurse, und ich mache das auf ehrenamtlicher Basis.
Welche Arbeit könnten Sie den Hausärzt:innen abnehmen?
Zum Beispiel bei der Sauerstoffversorgung das Inhalieren: Die Ärzt:innen haben einfach zu wenig Zeit, das den Patient:innen hinreichend zu erklären, und dann inhalieren sie oft falsch. Ich würde mir eine enge Zusammenarbeit mit Hausärzt:innen wünschen.
Mehr Infos zum Projekt IPF-Nurse finden Sie hier: <
INSPIRATORISCHES KNISTERRASSELN IN DEN BASALEN ABSCHNITTEN DER LUNGE1,*
Jede Weichkapsel enthält 150 mg Nintedanib (als Esilat). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede 150 mg Weichkapsel enthält 1,8 mg Phospholipide aus Sojabohnen. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Mittelkettige Triglyceride; Hartfett; Phospholipide aus Sojabohnen (E322). Kapselhülle: Gelatine; Glycerol (85 %); Titandioxid (E171); Eisen(III)-oxid (E172); Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Ofev wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose (IPF). Ofev wird außerdem angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung anderer chronischer progredient fibrosierender interstitieller Lungenerkrankungen (ILDs). Ofev wird angewendet zur Behandlung einer interstitiellen Lungenerkrankung bei Erwachsenen mit systemischer Sklerose (SSc-ILD).Gegenanzeigen: Schwangerschaft; Überempfindlichkeit gegen Nintedanib, Erdnuss oder Soja, oder gegen einen der genannten sonstigen Bestandteile. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Straße 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten
Morbus Fabry rechtzeitig im Blick
Ein junger Augenarzt diagnostiziert im Rahmen der Abklärung einer Konjunktivitis mittels Spaltlampe eine Cornea verticillata. Diese Hornhauttrübung gilt als eines der wenigen typischen Symptome des Morbus Fabry. Ein einfacher Bluttest sowie die weiterführende Diagnostik, einschließlich eines Familienscreenings an einem spezialisierten Zentrum, bestätigen: Die Patientin leidet ebenso wie ihre Halbschwester an dieser lysosomalen Speichererkrankung.
Es war ein sonniger Sonntag im Mai 2024. Katharina freute sich auf einen Radausflug, vergaß jedoch ihre Schutzbrille zu Hause. Doch die 21-jährige Bürokauffrau wollte den langen geplanten Termin mit Freunden nicht absagen. Etwas Bewegung würde ihr als Abwechslung zu ihrer sitzenden Tätigkeit guttun, zumal sie nie allein Sport trieb. Sie hatte schon immer Probleme, mit den anderen mitzuhalten, vor allem im Sommer bei hohen Temperaturen. Die Wärme konnte sie auch ohne Sport kaum ertragen. Zudem hatte sie oft quälende stechend-brennende Schmerzen in den Füßen, wenn sie sich sportlich betätigte. Durch ihr neues E-Bike fiel es ihr leichter, mit ihren Freunden mitzuhalten. Nicht selten sagte sie die Termine mit ihnen dennoch kurz vorher wieder ab oder meldete sich erst gar nicht, weil sie einfach nicht die Energie dafür aufbringen konnte. Ihre Freunde sprachen sie immer wieder darauf an und meinten, dass sie sich mit diesen Problemen endlich ärztliche Unterstützung holen sollte, vor allem, weil einige eine beginnende Depression vermuteten.
Spaltlampenuntersuchung
INFO 1
Morbus Fabry: Behandlungsmöglichkeiten
Für die kausale Therapie des Morbus Fabry stehen zwei etablierte Therapieansätze zur Verfügung: die Enzymersatztherapie als Infusion, die alle 14 Tage verabreicht wird, und für Patienten mit geeigneten Mutationen auch eine pharmakologische Chaperon-Therapie in Form einer Kapsel zur oralen Einnahme jeden zweiten Tag.1
Am Tag nach dem Radausflug wachte Katharina mit einer Konjunktivitis auf. Sie wohnte noch bei ihrer Mutter, der Vater hatte sich von der Familie getrennt, als Katharina noch ein Kleinkind war, es bestand kaum Kontakt. Die Mutter brachte sie in die nächstgelegene Augenambulanz, da Katharina über starke Beschwerden klagte und die verklebten Augen kaum öffnen konnte. Zur umfassenden Abklärung und Bestätigung der Konjunktivitis-Diagnose führte der diensthabende Arzt eine Spaltlampenuntersuchung durch. Diese schmerzlose Untersuchung ist eine Leistungsposition der heimischen Sozialversicherung und wird daher bei Versicherten mit entsprechen-
der Indikation übernommen. Dabei fiel dem jungen Augenarzt ein weiterer Befund auf: Katharina hat eine Cornea verticillata (siehe auch Abbildung 2). Diese beidseitig auftretende Hornhauttrübung durch wirbelförmige Ablagerungen gilt als eines der wenigen typischen und richtungsweisenden Symptome bei Morbus Fabry, wenngleich der Befund nicht bei allen Patienten zu beobachten ist.1 Eine Cornea verticillata führt in der Regel nicht zu einer Visusminderung. Zu diesem Befund kann auch die Einnahme bestimmter Medikamente, etwa Amiodaron und Indometacin, beitragen. Da Katharina keines dieser Medikamente eingenommen hatte, riet der Augenarzt dringend zu einer weiteren Abklärung.
Abbildung 1: Klinische Präsentation.
Lysosomale Speicherkrankheit
Die Stoffwechselerkrankung Morbus Fabry zählt mit einer Inzidenz von etwa 1 : 40.000 zu den seltenen Erkrankungen („Orphan Diseases“, Web-Tipps siehe auch INFO 2).
Ursächlich für die lysosomale Speicherkrankheit ist eine X-chromosomal vererbte Mutation im alpha-Galaktosidase-A-Gen (GLA-Gen). Diese führt zu einer reduzierten oder fehlenden Aktivität der alpha-Galaktosidase A (α-GAL A), was eine Akkumulation und Ablagerung von Sphingolipiden (Globotriaosylceramid: Gb3; in der deacetylierten Form: Lyso-Gb3) in verschiedenen Organen des Körpers bewirkt. Die Folgen sind Entzündungsreaktionen, Hypertrophie und letztlich Fibrosierung mit progredienten Zell- und Organdysfunktionen sowie irreversiblen Spätschäden.1
Heterogene Frühsymptome
Die Früherkennung ist allerdings schwierig, da bis auf die Cornea verticillata, welche nicht immer zu beobachten ist, kaum typische Symptome auftreten. Erste unspezifische Fabry-Symptome können sich jedoch schon im Kindesund Jugendalter zeigen: Dazu zählen Hitzeempfindlichkeit und Akroparästhesien, wie sie auch Katharina seit ihrer Kindheit erlebte. Angiokeratome, gastrointestinale Beschwerden, Depression und Schwindel werden ebenfalls häufig beschrieben. Später manifestieren sich Organschäden vor allem an der Niere und am Herzen, es kommen aber auch zerebrovaskuläre Ereignisse (TIA, Schlaganfall) in jüngeren Jahren vor. Da Morbus Fabry eine erbliche Erkrankung ist, sollte eine Familienanamnese durchgeführt werden. 1
Durch den X-chromosomalen Erbgang können sowohl Männer als auch Frauen eine GLA -Variante weitervererben. Besonders ist, dass trotz des X-chromosomalen Erbgangs beide Geschlechter an Morbus Fabry erkranken können, wenngleich Männer meist früher und schwerer von fabryspezifischen Symptomen betroffen sind als Frauen. Das klinische Erscheinungsbild ist bei Frauen deutlich variabler. Klinisch unauffällige Verlaufsformen sind ebenso möglich wie Krankheitsausprägungen, die in ihrer Schwere mit denen von Männern vergleichbar sind.2
Diagnostik bei Männern, Diagnostik bei Frauen Katharina suchte ihre Hausärztin auf, die aufgrund der Verdachtsdiagnose des Augenarztes eine kostenlose Trockenblutkarte anforderte (Kontakt: www.archimedlife. com), um die Aktivität der α-GAL A in Leukozyten zu messen. Die Enzymaktivität der α-GAL A lag bei Katharina im unteren Normbereich. Bei Frauen schließt eine Enzymaktivität im Normbereich einen Morbus Fabry jedoch nicht aus, sodass trotz einer normalen enzymatischen Aktivität bei entsprechendem klinischem Verdacht immer eine molekulargenetische Untersuchung durchgeführt werden muss, um die Diagnose abzusichern oder auszuschließen. Bei Männern gilt eine pathologisch erniedrigte Enzymaktivität als Bestätigung. Die Mutation des GLA-Gens wird jedoch auch bei Männern ergänzend bestimmt.1
Nach der molekulargenetischen Bestätigung, dass Katharina eine pathogene GLA -Variante trägt, wurde sie von der Hausärztin an ein Fabry-Spezialzentrum
überwiesen, wo nach der Diagnose weitere Untersuchungen erfolgten, um Symptome (siehe auch Abbildung 1) und Befunde umfassend zu erheben. Im Anamnesegespräch zeigte sich, dass Katharina bereits als Kind an unspezifischen Fabry-Symptomen wie Akroparästhesien (v. a. Kribbeln in den Füßen) und Hitzeempfindlichkeit gelitten hatte. Diese Symptome wurden allerdings nie ärztlich abgeklärt. Zudem ergaben weiterführende Recherchen der Mutter, dass eine positive Familienanamnese bestand. Der Vater hat klassische Symptome eines Morbus Fabry, etwa eine frühe Niereninsuffizienz und Herzprobleme. Weitere Untersuchungen bei Katharina lieferten bereits Hinweise auf eine Nierenschädigung (eGFR 82 ml/min/1,73 m 2 , Proteinurie 226 mg/24 h).
Familienscreening, Therapiemöglichkeiten Im Zuge des weiterführenden Familienscreenings wurde auch bei der Halbschwester von Katharina, die inzwischen 14 Jahre alt ist, Morbus Fabry diagnostiziert. Diese frühzeitige Diagnose kann entscheidend für die weitere Prognose sein. Die verfügbaren spezifischen Therapieoptionen bei Morbus Fabry können umso effektiver wirken, je früher mit der Behandlung dieser chronisch progredienten Erkrankung begonnen wird.3 Katharina und ihre Halbschwester wurden schließlich mit einer geeigneten Therapie versorgt (siehe auch INFO 1).
Literatur:
1 Lenders M, Brand E. Fabry Disease: The Current Treatment Landscape. Drugs 2021; 81:635–645.
3 Überall MA, Horlemann J. Schmerzmed 2020;36(5):70–78.
INFO 2
Web-Tipps für Morbus Fabry
morbus-fabry.eu: Selbsthilfegruppe Morbus Fabry für Patienten und Angehörige orpha.net: Portal für Seltene Krankheiten und Orphan Drugs erknet.org:
Informationen zu Seltenen Erkrankungen wie Morbus Fabry aus nephrologischer Sicht (European Rare Kidney Disease Reference Network) Abbildung 2: Cornea verticillata.
Individueller Verlauf
Die spinale Muskelatrophie äußert sich unterschiedlich
Sie ist eine der häufigsten autosomal rezessiv vererbten Krankheiten und entsteht durch eine Degeneration des zweiten Motoneurons: die spinale Muskelatrophie (SMA). Typisch ist eine progrediente Muskelschwäche mit Muskelatrophien und Faszikulationen. Die Ursache liegt in einem Defekt des Survival-of-MotorNeuron-1-Gens (SMN1). In Österreich sind etwa 150–180 Menschen betroffen, wobei sich die Krankheit meist im Säuglings- oder Kindesalter manifestiert.
Verschiedene Formen
Die SMA wird in mehrere Typen eingeteilt, je nach Alter bei Symptombeginn und je nach Schwere der Erkrankung. Grob unterscheidet man zwei Hauptformen: die infantile SMA, die in den ersten sechs Lebensmonaten auftritt und etwa 50 % der Fälle ausmacht, sowie Typen mit späterem Beginn. Innerhalb der später auftretenden Formen wird weiter differenziert: Kinder, bei denen die Erkrankung zwischen dem achten und dem 18. Lebensmonat diagnostiziert wird und die oft eigenständig sitzen können, zählt man zu den Patient:innen mit intermediärer SMA. Eine weitere Variante ist die juvenile SMA, die sehr variabel einsetzt. Die Diagnose kann hier bereits mit einem Jahr oder erst im Jugendalter gestellt werden. Bei dieser Form lernen die meisten Betroffenen das Gehen ohne Hilfe. Die adulte Form ähnelt der juvenilen, beginnt allerdings erst im Erwachsenenalter.
Vielfältige Symptomatik
Die SMA äußert sich allgemein in generalisierten, vor allem die Beine und
den proximalen Bereich betreffenden schlaffen Paresen bei gleichzeitig normaler kognitiver Funktion. Die genauen Symptome variieren je nach Typ. Manchmal tritt etwa nur eine verminderte Muskelspannung auf, in anderen Fällen hingegen eine Atrophie. Auch die Atem-, Kau- und Schluckmuskeln können betroffen sein. Kinder mit infantiler SMA zeigen bereits in den ersten sechs Lebensmonaten, häufig schon bei der Geburt generalisierte Paresen mit muskulärer Hypotonie. Bei der intermediären Form ist vor allem die Bein- und Oberschenkelmuskulatur beeinträchtigt – die Kinder können oft sitzen, aber nicht stehen. Das Spektrum von Varianten dieser Form ist jedoch sehr breit: Neben Kindern, die nur kurz frei sitzen können, gibt es auch Fälle mit guter motorischer Entwicklung. Bei der juvenilen Form lernen die meisten Kinder das eigenständige Gehen. Symptome wie Stolpern und Probleme mit dem Treppensteigen treten häufig erst später auf. Schwierigkeiten mit dem Essen oder Schlucken sind selten. Insgesamt ist die Muskelatrophie gering und die Lebenserwartung kaum verkürzt. Die adulte Form betrifft anfangs v. a. die Bein- und Hüftmuskulatur, im Verlauf teils auch die oberen Extremitäten – die Motorik ist oft wenig eingeschränkt, das Fortschreiten der Symptome nur langsam und die Lebenserwartung normal.
Diagnoseverfahren
Bei Verdacht auf eine spinale Muskelatrophie wird die Diagnose durch molekulargenetische Untersuchungen gestellt. Mit ihnen kann festgestellt werden, ob das SMN1-Gen betroffen ist und
in welcher Form es vorliegt. Ergänzend dazu sollten eine ausführliche Anamnese sowie eine körperlich-neurologische Untersuchung erfolgen.
Vergleich der Behandlungsmöglichkeiten
Aktuell gilt die SMA als unheilbar, jedoch gibt es Therapien, die den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern können. Neben medikamentösen Ansätzen kommen auch nichtmedikamentöse Behandlungen aus den Bereichen der Logopädie, Physio- und Ergotherapie zum Einsatz. Seit Kurzem stehen außerdem Gentherapeutika zur Verfügung. Ein Beispiel ist Nusinersen, ein Antisense-Oligonukleotid, das intrathekal injiziert wird. Da die Erfahrungen mit diesem Medikament in der Schwangerschaft begrenzt sind, wird eine Anwendung während dieser Zeit vermieden. Ein weiteres Medikament ist Risdiplam, das ebenfalls zur Behandlung der SMA verwendet wird und im Gegensatz zu Nusinersen oral eingenommen werden kann. In tierexperimentellen Studien wurde eine embryofetale Toxizität beobachtet. Deshalb müssen weibliche Personen während der Behandlung und nach der letzten Einnahme mindestens einen Monat, männliche mindestens vier Monate lang eine äußerst zuverlässige Kontrazeption anwenden.
Seit 2021 ist die spinale Muskelatrophie Bestandteil des Neugeborenenscreenings: Ein früher Beginn der Therapie erhöht die Erfolgschancen. Letztlich machen es die Gentherapeutika möglich, die einst ungünstige Prognose der SMA zu verbessern.
Mara Sophie Anmasser
MIT SPINRAZA™ KÖNNEN PATIENT*INNEN MIT 5Q-SMA MEHR ERREICHEN VS. SCHEININTERVENTION UND NATÜRLICHEM VERLAUF1,2
Individuelle Behandlungsergebnisse von Patient*innen können unterschiedlich ausfallen und hängen vom Fortschreiten der Erkrankung und der Therapiedauer ab.
In zulassungsrelevanten, randomisierten, kontrollierten Studien führte SPINRAZA™ zu klinisch und statistisch bedeutsamen Verbesserungen der motorischen Funktion im Vergleich zur Scheinintervention.1
Unter anderem stützen Real-World-Studien bei präsymptomatischen bis hin zu erwachsenen 5q-SMAPatient*innen Verbesserungen im Vergleich zum natürlichen Verlauf.1,2
• Eine frühe SPINRAZA™-Therapie kann eine altersgerechte Entwicklung ermöglichen3
• Mit SPINRAZA™ können Patient*innen eine Verbesserung erreichen, unabhängig von Alter, 5q-SMA-Typ und Gehfähigkeit1,2,4
• In einer RWE-Studie mit SPINRAZA™ erreichten 96 % der Patient*innen nach 14 Monaten (n = 57) eine Verbesserung (68 %) oder Stabilisierung (28 %) 4
SMA: Spinale Muskelatrophie
1. SPINRAZA™ Fachinformation, Stand August 2023
2. Coratti G et al. Orphanet J Rare Dis. 2021; 16: 430
3. Crawford TO et al. Muscle and Nerve 2023; 1 – 14
4 Hagenacker T et al. Lancet Neurol. 2020; 19(4): 317 – 325
Die Darstellungen wurden in Anlehnung an Menschen mit SMA erstellt und dienen nur zur Veranschaulichung. Fachkurzinformation auf Seite
Biogen Austria GmbH Stella-Klein-Löw-Weg 15 • 1020 Wien • www.biogen.at
Beim diesjährigen Europäischen Epilepsie-Kongress in Rom standen seltene und schwer zu behandelnde entwicklungsbedingte und epileptische Enzephalopathien (DEE) wie das Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS), das Dravet-Syndrom (DS) und die Tuberöse Sklerose (TSC) im Mittelpunkt einiger Sessions.* DEE umfassten derzeit etwa 118 verschiedene Erkrankungen, berichtete Dr.in Susana Boronat, Hospital de Sant Pau in Barcelona. Betroffene leiden häufig unter einer Entwicklungsbeeinträchtigung, die durch die epileptische Enzephalopathie allein nicht erklärt werden kann.1 Krampfanfälle sind nach wie vor eine große Herausforderung für die Patient:innen – die sich aus ihnen ergebende Last verändert sich jedoch im Laufe des Lebens. Nicht anfallsbedingte Symptome können bei manchen Patient:innen die Anfälle als Behandlungspriorität verdrängen.2 Das Spektrum jener Beschwerden ist breit und reicht von Schlafstörungen über kognitive und kommunikative Beeinträchtigungen bis hin zu motorischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten.3,4
Genetische Implikationen
Wie Prof. Dr. Nicola Specchio, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù in Rom, erläuterte, gebe es ein komplexes Zusammenspiel zwischen Anfällen und nicht anfallsbedingten Symptomen bei DEE, das bidirektional sei. So könne schlechter Schlaf Anfälle provozieren, diese wiederum führten zu Schlafunterbrechungen.2,3 Einblicke in die genetischen Zusammenhänge zwischen Anfällen und nicht anfallsbedingten Symptomen gewährte Prof. Dr. Stéphane Auvin, Hôpital Robert-Debré in Paris. Am Beispiel von Dravet-Syndrom-KnockoutMäusen konnte gezeigt werden, dass der vollständige Defekt im SCN1AGen (homozygote Mäuse) die Lebenszeit verkürzt.5 Beeinträchtigt seien alle
Funktionen, die von GABAergen Interneuronen gesteuert werden. Eine gentherapeutische Behandlung dieser Strukturen führe zu einer Verbesserung des Phänotyps jener Mäuse und damit vermutlich zu einer geringeren Krankheitslast. Allerdings, so Prof. Auvin weiter, sei der genetische Defekt am SCN1AGen nicht allein für die Symptome verantwortlich. Unterschiedliche Mäuse wiesen verschiedene Phänotypen auf.6 Das genetische Umfeld spiele ebenfalls eine bedeutsame Rolle, merkte Prof. Auvin an.
Dass Anfälle dennoch wichtig für das Outcome seien, zeigten weitere Untersuchungen an Mäusen. Bei gesunden wie auch bei Knockout-Mäusen wurden hyperthermisch Anfälle provoziert. Dies führte bei den Dravet-Mäusen zu einer kürzeren Lebenszeit. Im Vergleich zu Dravet-kontrollierten Versuchstieren, bei denen keine Anfälle provoziert wurden, erlitt die Hälfte der DravetMäuse in der Provokationsgruppe spontane generalisierte Anfälle.7 Gedächtnistests fielen schlechter aus, woraus Prof. Auvin folgerte, dass Anfälle nicht anfallsbedingte Symptome verschlechtern könnten. Auch nehmen laut dem Experten kognitive und Verhaltensbeeinträchtigungen mit dem Alter von DS-Patient:innen zu.
Ein Experiment zum räumlichen Gedächtnis bei DS wurde in einer weiteren Studie untersucht: Bei Mäusen wurde die Expression des SCN1A-Gens unterdrückt, wodurch sich eine Beeinträchtigung ihrer räumlichen Erkennung zeigte. Sie erkannten neue Objekte in einem Raum, nicht aber räumlich anders angeordnete bekannte Objekte.8
Abschließend unterstrich Prof. Auvin: Anders als für das Dravet-Syndrom gebe es für das Lennox-Gastaut-Syndrom kein Tiermodell. So sei es immer
noch schwer zu beurteilen, wann welche Therapie die besten Ergebnisse für die Patient:innen zeitige. Für das LGS sei der Forschungsbedarf hoch.
Praxiserfahrungen
Dr.in Boronat beleuchtete, was es für die klinische Praxis bedeutet, Ursachen von und Einflussfaktoren auf DS, LGS und TSC zu untersuchen. Sie stellte einige therapeutische Ansätze aus ihrer Klinik in Barcelona vor und betonte, dass die komplexen DEE einen holistischen Therapieansatz erfordern würden, der sich zwischen Anfallsreduktion und Behandlung nicht anfallsbedingter Symptome bewege. So sei soziale Kompetenz seitens der Ärzt:innenschaft nötig, um eine Bindung zu den Familien aufzubauen. Die Neuropädiaterin empfahl, sich die individuellen sozialen Aspekte der Betroffenen in der Patient:innenakte zu notieren und sich auf dem neuesten Wissensstand in puncto DEE zu hal-
ten. Zeit für die Familien und Patient:innen, Erreichbarkeit, Flexibilität – dies alles sei immens wichtig und oft vom Gesundheitssystem nicht abgedeckt. Die Therapie sollte nicht nur die Anfälle, sondern auch andere Aspekte wie Schlafqualität und Verhalten berücksichtigen.
Eine der neueren Therapieoptionen, mit der das erfolgen könne, sei hochreines Cannabidiol als Fertigarzneimittel.
Prof. Dr. Adam Strzelczyk, Goethe-Universität Frankfurt am Main, stellte die Herausforderungen bei der Behandlung von DS, LGS und TSC dar. Diese seien nicht nur für die Patient:innen, sondern besonders auch für deren Betreuer:innen groß. Eine effektive Epilepsietherapie bringe eine bessere Lebensqualität mit sich.9 Das hochreine Cannabidiol sei wirksam und werde gut toleriert, führte Prof. Strzelczyk aus und präsentierte die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien, Verlängerungsstudien und Real-World-Auswertungen. Darüber hinaus hob er die Ergebnisse der BECOME-Studie hervor, bei der es sich um eine Befragung von Betreuer:innen, meist Eltern, und von Patient:innen mit DS oder LGS handelt.10 Die BECOME-Studie streiche Bereiche der LGS- und DSKrankheitslast heraus, die für Pflegekräfte wichtig seien, so Prof. Strzelczyk. Bei einem beträchtlichen Teil der Patient:innen habe sich in einer Reihe von Parametern – darunter Kognition, Sprache und Kommunikation sowie emotionale und soziale Funktionen – das Outcome in Bezug auf nicht anfallsbedingte Symptome verbessert. Somit biete das Cannabidiol-haltige Fertigarzneimittel eine Möglichkeit, sowohl Anfälle als auch nicht anfallsbedingte Symptome zu adressieren.
* Symposium von Jazz Pharmaceuticals im Rahmen des 15. European Epilepsy Congress (EEC) in Rom, 8. September 2024.
DS, Dravet-Syndrom; LGS, Lennox-Gastaut-Syndrom; TSC, Tuberöse Sklerose. 1. Fachinformation Epidyolex®, aktueller Stand. 2. Berg AT, et al. Caregiver-reported outcomes with real-world use of cannabidiol in Lennox-Gastaut syndrome and Dravet syndrome from the BECOME survey. Epilepsy Research. 2024;200:107280. 3. Wilson SML, et al. Caregiver-Reported Nonseizure Outcomes With Real-World Use of Cannabidiol in Tuberous Sclerosis Complex: Interim Results From the BECOME-TSC Survey. American Epilepsy Society Annual Meeting, 1 – 5 December 2023. Orlando, FL, USA. Poster 2.499, https://www.gwqrcodes.com/uploads/208797.pdf. 4. Scheffer IE, et al. Add-on cannabidiol in patients with Dravet syndrome: Results of a long-term open-label extension trial. Epilepsia. 2021;62(10):2505–2517. 5. Patel AD, et al. Long‐term safety and efficacy of add‐on cannabidiol in patients with Lennox–Gastaut syndrome: Results of a long‐term open-label extension trial. Epilepsia. 2021;62(9):2228–2239. 6. Thiele EA, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Add-on Cannabidiol (CBD) for Seizures Associated with Tuberous Sclerosis Complex (TSC): 3-Year Results from GWPCARE6 Open-Label Extension (OLE) (P14-1.004). Neurology. 2023;100(17_ supplement_2):2500.
Bezeichnung des Arzneimittels: Epidyolex 100 mg/ml Lösung zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder ml der Lösung zum Einnehmen enthält 100 mg Cannabidiol. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jeder ml Lösung enthält: 79 mg Ethanol, 736 mg raffiniertes Sesamöl, 0,0003 mg Benzylalkohol. Liste der sonstigen Bestandteile: Raffiniertes Sesamöl, Ethanol, Sucralose (E955), Erdbeer-Aroma (enthält Benzylalkohol). Anwendungsgebiete: Epidyolex wird als Zusatztherapie von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) oder dem Dravet-Syndrom (DS) in Verbindung mit Clobazam bei Patienten ab 2 Jahren angewendet. Epidyolex wird als Zusatztherapie von Krampfanfällen im Zusammenhang mit Tuberöser Sklerose (TSC) bei Patienten ab 2 Jahren angewendet. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit erhöhten Transaminasewerten, die das Dreifache der oberen Normgrenze (ULN) übersteigen, und deren Bilirubinwerte das Zweifache der ULN übersteigen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, ATC-Code: N03AX24. Inhaber der Zulassung: Jazz Pharmaceuticals Ireland Ltd, 5th Floor, Waterloo Exchange, Waterloo Road, Dublin 4, D04 E5W7, Irland. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sowie zu Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Darreichungsform: Eine 100-ml-Flasche; jeder ml der Lösung zum Einnehmen enthält 100 mg Cannabidiol. Die Flasche ist in einem Karton mit zwei 5-ml- und zwei 1-ml-Applikationsspritzen für Zubereitungen zum Einnehmen und zwei Flaschenadaptern verpackt. Die 5-ml-Spritzen sind in Schritten von 0,1 ml und die 1-ml-Spritzen in Schritten von 0,05 ml unterteilt. Für mehr Information kontaktieren Sie bitte: medinfo-int@jazzpharma.com AT-EPX-2300018 V2.0
Datum der Erstellung: März 2024 AT-EPX-2400011
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„An Lungenhochdruck denken“
Der niedergelassene Bereich hat einen hohen Stellenwert im Management der pulmonal arteriellen Hypertonie
Assoz.-Prof. Dr. Gabor Kovacs, PhD, Stv. Leiter der Klinischen Abteilung für Pneumologie, LKH Univ.-Klinikum Graz, im Wordrap-Interview.
Sie ist eine seltene Form des Lungenhochdrucks: die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH). Vergleichbar mit vielen anderen Rare Diseases, sollten die Patient:innen an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein. Wobei eine Diagnose und adäquate Betreuung ohne niedergelassene Ärzt:innen kaum möglich ist – wie aus dem Gespräch mit Assoz.-Prof. Dr. Gabor Kovacs, Med Uni Graz, hervorgeht. Die Hausärzt:in bat den Experten zum Wordrap-Interview, um einen Einblick in das Management von Lungenhochdruckerkrankungen und in die Besonderheiten der pulmonal arteriellen Hypertonie zu bekommen.
Klassifikation der pulmonalen Hypertonie
Prof. KOVACS: Aktuell gilt die europäische Leitlinie zur pulmonalen Hypertonie aus dem Jahr 20221, die im European Respiratory und European Heart Journal veröffentlicht wurde. Damals sind schon sehr gute Überlegungen erfolgt, zum Beispiel in Bezug auf die Klassifikation des Lungenhochdrucks. Die grundsätzliche Struktur von früheren Klassifikationen wurde übernommen, und es gibt fünf verschiedene Arten der PH (siehe INFO, S. 18).
Häufig versus selten
Zwei Formen der PH sind sehr häufig: die pulmonale Hypertonie assoziiert mit Linksherzkrankheiten und jene, die mit Lungenkrankheiten assoziiert ist. Diese zwei Gruppen machen ca. 95 Prozent der PH-Fälle aus. Und es gibt zwei seltenere, jedoch sehr wichtige Formen des Lungenhochdrucks: die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) – also den Umbau der Lungengefäße selbst als primäre Erkrankung – und die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH), welche nach rezidivierenden Lungenembolien auftreten kann. Insgesamt ist die pulmonale Hypertonie gar nicht so selten. In der ESC-/ERS-Leitlinie hat man festgelegt: Alle Formen ergeben zusammengerechnet einen häufigen Zustand, der rund ein Prozent der Weltbevölkerung betrifft.
Praxisrelevanz der ESC-/ERSGuideline 2022
In der Leitlinie sind sehr detaillierte Angaben für die Diagnostik und Therapie des Lungenhochdrucks enthalten. Man muss natürlich unterscheiden, was in einem spezialisierten Zentrum und was extramural durchgeführt wird. Ein Teil der Diagnostik sowie die Therapieeinleitung gehören ins Zentrum, aber auch alles, was im niedergelassenen oder nicht spezialisierten Bereich gemacht werden soll, ist extrem wichtig.
Diagnostische Aufgabe des niedergelassenen Bereichs
An erster Stelle steht, dass Ärzt:innen, die das erste Mal auf Patient:innen mit Atemnot oder eingeschränkter Belastbarkeit treffen, an Lungenhochdruck als möglichen Grund für die Beschwerden denken. Wenn man eine häufige allgemeine Ursache nicht gefunden und eine kardiologische oder pulmologische Grunderkrankung ausgeschlossen hat, sollte man seltenere Entitäten in
Erwägung ziehen, wie eben die PAH oder CTEPH. Beziehungsweise gibt es manchmal Fälle, wo zwar eine Herzoder Lungenkrankheit vorliegt, diese allein jedoch das Ausmaß der Symptome nicht erklärt. Hier könnte eine schwere PH assoziiert mit Lungen- oder Linksherzkrankheit bestehen.
Charakteristische Symptome
Wie bereits angeschnitten, sind die beiden häufigsten Symptome – von denen unsere PH-Patient:innen praktisch immer berichten – die Belastungsdyspnoe und eine eingeschränkte Belastbarkeit. Hinzukommen können Beschwerden wie thorakale Schmerzen und geschwollene Beine oder in fortgeschrittenen Fällen sogar Synkopen. Des Weiteren ist die Bendopnoe typisch. Wir hören von Betroffenen gar nicht so selten, dass sie Atemnot bei Aktivitäten wie Schuhebinden oder Staubsaugen haben.
Wichtige Untersuchungen
In puncto nichtinvasiver Diagnostik ist die Echokardiographie die wichtigste Untersuchung hinsichtlich Lungenhochdrucks. Diese sollte bei Verdacht auf eine PH auf jeden Fall durchgeführt werden. Eine einfache und wesentliche Laboruntersuchung stellt die Bestimmung von NT-proBNP oder BNP dar. Dieser Parameter ist bei allgemeinen Herzkrankheiten, aber auch bei pulmonaler Hypertonie oft erhöht. Schließlich muss eine PH in einem spezialisierten Zentrum mittels Rechtsherzkatheters diagnostiziert werden.
Red Flags – Überweisung im „fast track“
Wenn Patient:innen schon Hinweise auf Rechtsherzversagen zeigen oder ein begründeter Verdacht auf eine PAH oder CTEPH besteht, sollten sie sehr rasch an ein PH-Zentrum überwiesen werden. Das sind die wichtigsten Situationen.
EINE
TÖDLICHE KRANKHEIT
WIE PAH
WIRD MÖGLICHERWEISE
NICHT GLEICH ERKANNT
Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene, schwere und progressive Erkrankung, die unbehandelt zu Herzversagen und zum Tod führen kann.1 Die Vermeidung einer verspäteten Diagnose und eine frühzeitige Behandlung ist für die Zukunft Ihrer Patient:innen entscheidend.2 Verschaffen Sie sich Klarheit. Prüfen Sie. Überweisen Sie. Bevor es zu spät ist.
Weitere Informationen finden Sie auf der Janssen Medical Cloud unter www.janssenmedicalcloud.at
PAH: pulmonal arterielle Hypertonie
1. Humbert M et al. Eur Heart J 2022; 00:1-114. 2. National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Heart 2008; 94:i1–i41.
Janssen-Cilag Pharma GmbH, a Johnson & Johnson company
Risikoerkrankungen für eine PAH
Zum Beispiel sind Kollagen- oder rheumatologische Erkrankungen wie die systemische Sklerose häufig mit einer PAH assoziiert. Deswegen sollte man bei betroffenen Patient:innen mit entsprechenden Beschwerden auf jeden Fall an Lungenhochdruck denken. Bei Sklerodermie-Patient:innen wird auch eine jährliche Echokardiographie empfohlen, sodass eine eventuelle pulmonale Hypertonie rechtzeitig erkannt werden kann. Weitere häufiger mit PAH assoziierte Erkrankungen sind etwa Lebererkrankungen, portale Hypertonien, HIV-Infektionen oder angeborene Herzfehler. Darüber hinaus gibt es – neben der idiopathischen PAH – hereditäre Formen, welche familiär gehäuft vorkommen und mit genetischen Veränderungen verbunden sind.
PAH-Prognose – Faktor Zeit
Leider wird auch heute noch die Diagnose meistens spät gestellt. Deswegen bin ich Hausärzt:innen wirklich dankbar, wenn sie wachsam bezüglich dieser Erkrankung sind, bei einem Verdacht die Echokardiografie veranlassen und bei auffälligem Befund die Patient:innen an ein spezialisiertes Zentrum überweisen. Je früher die Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose bei PAH. Wir haben in den letzten 25 Jahren reichlich neue Medikamente dazugewonnen, die kombiniert in vielen Fällen einen sehr guten Therapierfolg erzielen können. Daher spielt die frühe und richtige Diagnose eine so zentrale Rolle –ein Thema, an dem wir arbeiten müssen.
Hot Topics in PAH
Bei der PAH erleben wir gerade spannende Zeiten. Insbesondere, weil es mit dem Activin-Signalweg-Inhibitor Sotatercept seit kurzem ein Medikament aus einer ganz neuen Substanzgruppe gibt. In Studien konnte es bei Patient:innen, die bereits maximal behandelt waren, zusätzliche klinische und hämodynamische Besserungen erreichen. Beim 7. Weltsymposium zur pulmonalen Hypertonie, das von 29. Juni bis 1. Juli 2024 in Barcelona stattfand, wurden u. a. die Therapieempfehlungen – auch für Sotatercept – thematisiert. Natürlich müssen wir dieses neue Medikament noch besser kennenlernen, etwa in Bezug auf Nebenwirkungen und Langzeiteffekte. Aber wir sind hoffnungsvoll, dass es eine weitere Hilfe im Management der PAH darstellen wird.
INFO
Therapeutische Aufgaben von Hausärzt:innen
Der Zustand von PH-Patient:innen, bei denen eine Therapie in einem spezialisierten Zentrum eingeleitet wurde, könnte sich im Verlauf natürlich verschlechtern. Für die Zentren ist es sehr hilfreich, wenn das im niedergelassenen Bereich erkannt wird. Leichte Dekompensationen können natürlich extramural gemanagt werden –indem man zum Beispiel die diuretische oder eine sonstige Therapie adaptiert. Hat die Hausärzt:in den Eindruck, dass sich die Lungenhochdruckkrankheit verschlechtert beziehungsweise noch nicht ausreichend behandelt ist, sollte die Patient:in im spezialisierten Zentrum wieder vorgestellt werden. Das Wordrap-Interview führte Anna Schuster, BSc.
Literatur:
1 Humbert M et al., ESC/ERS Scientific Document Group, 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022; 43(38):3618-3731. Eur Respir J. 2023; 61(1):2200879.
Die Definitionen von PH beruhen in erster Linie auf der hämodynamischen Beurteilung mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHK). Jedoch sollte die endgültige Diagnose und Klassifikation den klinischen Gesamtkontext widerspiegeln und die Ergebnisse aller durchgeführten Untersuchungen berücksichtigen. Pulmonale Hypertonie ist definiert durch einen mittleren pulmonal arteriellen Druck (PAPm) > 20 mmHg in Ruhe.
Klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie
Gruppe 1: pulmonal arterielle Hypertonie – PAH
Gruppe 2: pulmonale Hypertonie (PH) assoziiert mit Linksherzerkrankung
Gruppe 3: PH assoziiert mit Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie
Gruppe 4: PH assoziiert mit Lungenarterienobstruktionen: chronisch thromboembolische PH (CTEPH) sowie andere Obstruktionen der Lungenarterien
Gruppe 5: PH mit unklaren und/oder multifaktoriellen Mechanismen
Für weitere Informationen und alle Subgruppen siehe Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Pocket-Leitlinie: Pulmonale Hypertonie (Version 2022).
Neue Therapie für primär biliäre Cholangitis
IQIRVO® (Elafibranor) ist erster zugelassener dualer Agonist
• Die EU-Kommission erteilt die bedingte Marktzulassung für IQIRVO® (Elafibranor), den ersten oral einzunehmenden Peroxisom-Proliferatoraktivierten-Rezeptor-Agonisten (PPARAgonisten) für die Behandlung der primär biliären Cholangitis (PBC).
• Die Zulassung folgt einer positiven CHMP-Empfehlung auf Grundlage von Daten der ELATIVE®-Phase-IIIStudie, die eine signifikante Wirksamkeit von IQIRVO® gegenüber Placebo und eine gute Verträglichkeit mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil zeigte. 1,2
CAMZYOS 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg Hartkapseln ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen siehe Abschnitt 4.8. der Fachinformation. Pharmakotherapeutische Gruppe: Herztherapie, Andere Herzmittel, ATC-Code: C01EB24. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Hartkapsel enthält 2,5 mg bzw. 5 mg bzw. 10 mg bzw. 15 mg Mavacamten. Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: Siliciumdioxid-Hydrat, Mannitol (Ph.Eur.)(E421), Hypromellose (E464), Croscarmellose-Natrium (E468), Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E171); 2,5 +15 mg Hartkapseln: Eisen(II,III)-oxid (E172); 2,5 + 10 mg Hartkapseln: Eisen(III)oxid (E172); 5 mg Hartkapseln: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172).. Drucktinte: Eisen(II,III)-oxid (E172), Schellack (E904), Propylenglycol (E1520), Konzentrierte Ammoniak-Lösung (E527), Kaliumhydroxid (E525). ANWENDUNGSGEBIETE: CAMZYOS wird angewendet bei erwachsenen Patienten zur Behandlung der symptomatischen (New York Heart Association Klassifizierung, NYHA, Klasse II–III) hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. Während der Schwangerschaft und bei gebärfähigen Frauen, die keine zuverlässige Empfängnisverhütung anwenden (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6 der Fachinformation). Gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Inhibitoren bei Patienten mit CYP2C19-Metabolisierer-Phänotyp „langsam“ und nicht bestimmtem CYP2C19-Phänotyp (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Gleichzeitige Behandlung mit der Kombination aus einem starken CYP2C19-Inhibitor und einem starken CYP3A4-
IMPRESSUM
IQIRVO® ist indiziert für die Behandlung der PBC in Kombination mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) bei Erwachsenen, die nicht ausreichend auf UDCA ansprechen oder als Monotherapie bei Patient:innen, die UDCA nicht vertragen.1
Als dualer PPAR-Agonist aktiviert IQIRVO® die Rezeptoren PPARα und PPARδ, die beide mit der Entstehung von Cholestase, Entzündungen und potenziell auch Fibrose in Verbindung stehen. Durch die kombinierte Aktivierung kann die Cholestase verbessert,
Inhibitor (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). INHABER DER ZULASSUNG: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. STAND: 08/2023. Weitere Angaben, insbesondere zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Spinraza 12 mg Injektionslösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede 5 ml-Durchstechflasche enthält Nusinersen-Natrium, entsprechend 12 mg Nusinersen. Ein Milliliter enthält 2,4 mg Nusinersen. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Dinatriumhydrogenphosphat, Natriumchlorid, Kaliumchlorid, Calciumchlorid-Dihydrat, Magnesiumchlorid-Hexahydrat, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Spinraza wird zur Behandlung der 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie angewendet. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Biogen Netherlands B.V., Prins Mauritslaan 13, 1171 LP Badhoevedorp, Niederlande. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Mittel gegen Störungen des Muskel- und Skelettsystems, ATC-Code: M09AX07. Weitere Informationen sowie Angaben zu Nebenwirkungen, besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie den Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Januar 2022
Herausgeber und Medieninhaber: RegionalMedien Gesundheit – RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien, Tel. 01/74321708114, office@gesund.at.
Redaktion: Mag.a Karin Martin, Anna Schuster, BSc, Margit Koudelka, Felicia Steininger, Mara Sophie Anmasser, Justyna Frömel, Bakk. MA, Mag.a Sandra Burin, BA.
Druckerei: Bösmüller Print Management GesmbH & Co. KG. Verlags- und Herstellungsort: Wien.
Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene Ärzt:innen.
Die HAUSÄRZT:IN – Praxis-Magazin für Primärversorgung –ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.
die Gallentoxizität verringert und die Entzündung gehemmt werden.1
Referenzen: 1 Fachinformation IQIRVO® (Elafibranor), Stand 09/2024. 2 Kowdley KV et al., N Engl J Med. 2024;390(9):795-805.
Quelle: Ipsen Pharma
Wichtig
Selbstverständlich erarbeiten wir alle Inhalte unserer Ratgeber sorgfältig. Dennoch können wir nicht garantieren, dass alles vollständig und aktuell ist bzw. sich seit dem Druck keine Gesetzesänderung ergeben hat.
Unsere Ratgeber dienen Ihnen als Erstinformation. Sie enthalten die häufigsten Fragen, viele anschauliche Beispiele, Hinweise auf Stolpersteine und einen Überblick über die wichtigsten gesetzlichen Regelungen. Bei individuellen Fragen steht Ihnen unsere Hotline zur Verfügung: (01) 501 65 0
Iqirvo 80 mg Filmtabletten. ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Wirkstoff: Elafibranor. Zusammensetzung: Jede Filmtbl. enthält 80 mg Elafibranor. Sonst. Best.: mikrokristalline Cellulose, Povidon, Croscarmellose-Natrium, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, partiell hydrolysierter Polyvinylalkohol, Titandioxid (E171), Macrogol, Talkum, Eisen(III)hydroxid-oxid × H2O (E172), Eisen(III)-oxid (E172). Anw.: Iqirvo ist indiziert für die Behandlung der primär biliären Cholangitis (PBC) in Kombination mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) bei Erwachsenen, die nicht ausreichend auf UDCA ansprechen, oder als Monotherapie bei Patienten, die UDCA nicht vertragen. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; bekannte oder vermutete Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine Verhütungsmittel anwenden. Nebenwirk.: Abdominalschmerz, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Obstipation, Cholelithiasis, Myalgie, Kreatinphosphokinase im Blut erhöht, juckender Ausschlag, Kreatinin im Blut erhöht. Wirkstoffgruppe: Gallen- und Lebertherapie, andere Mittel zur Gallentherapie. Die Inform. zu Warnhinw. und Vorsichtsmaßn. für die Anw., Wechselwirk. mit and. Arzneimitteln u. sonst. Wechselwirk., Nebenwirk. sowie Fertilität, Schwangerschaft u. Stillzeit: siehe Fachinformation. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Verschreibungspflichtig (DE)/ Rezept- und Apothekenpflichtig (AT). Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, F-92100 BoulogneBillancourt. Örtl. Vertreter: Ipsen Pharma GmbH Stand d. Info.: 09/2024. Zul.-Nr.: EU/1/24/1855/001
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Artikelnummer 456
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