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La Société Tunisienne de Médecine Interne

18 èm e

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rébin h g a s  ongrè ne r e t n e ecin d é 014 2 l e i d r v 9a 1 u a 7 Hôtel Du 1

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STMI

HOTELS & RESORTS-HAMMAMET

Yasmine Hammamet - Tunisie

Thèmes principaux: Hypertension artérielle Maladie de Behçet Urgences gériatriques

Ateliers:

Interprétation d'une MAPA Scores de sévérité de la maladie de Behçet Conflits d'intérêt

Programme scientifique et résumés des posters


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Chères collègues, Chers collègues, Bienvenue au XVIII

ème

congrès maghrébin.

a dernière édition en terre tunisienne , couplée au V ème congrès franco- maghrébin, s‟était tenue en mars 2011, quelques semaines à peine après le 14 janvier. Ce n‟était pas sans fierté que nous avions réussi à tenir la première manifestation scientifique d‟envergue malgré les circonstances que connaissait alors la Tunisie. La réussite de notre manifestation ouvrait ainsi la voie, les autres sociétés savantes n‟avaient pas tardé à suivre l‟exemple des internistes. Nos amis maghrébins et français, nous avaient fait l‟amitié de partager avec nous des moments exceptionnels qui nous ont laissé le goût exquis de la liberté et de la dignité fraîchement reconquises.

L

Trois années sont déjà passées, mais ni la crise socio - économique, ni les assassinats politiques ni le terrorisme n‟ont eu raison de l‟euphorie initiale. Nous avons gardé intacte notre soif de liberté et notre détermination à défendre nos droits de citoyens et notre « tunisianité ». Nous avions formulé l‟espoir à Oran l‟année dernière qu'à l‟occasion de ce congrès nous puissions fêter avec nos amis maghrébins la fin de la période transitoire et la réussite des élections législatives. Ce n‟est certes pas encore le cas, mais nous avons accompli un pas décisif dans voie de la démocratie par l‟adoption d‟une Constitution consensuelle tournée vers la modernité et le progrès. Le programme est riche et varié. Nous espérons qu‟il répondra à vos attentes en termes de formation et de maintien des compétences. Il est articulé autour de 3 thèmes principaux. Le premier jour, nous aborderons les actualités de l‟HTA. Il était difficile d‟éviter de programmer ce thème tant ces derniers mois ont été particulièrement prolifiques en recommandations et guidelines pas tout à fait identiques et parfois même contradictoires. Nous aurons sûrement les idées plus claires à l‟issue de nos travaux. Nous ferons ensuite le point sur la maladie de Behcet, « notre » vascularite que désormais plus aucune discipline ne nous conteste vraiment. Enfin nous nous pencherons sur un problème de pratique courante : les urgences gériatriques. La Conférence Hassouna B Ayed qui est à sa seconde édition, sera assurée cette année, par Pr Mohamed Belhaj. C‟est dans la logique des choses. L‟idée de cette conférence lui revient, il nous l‟avait proposée à la réunion du bureau maghrébin en marge du congrès de Casablanca en 2010. Trois ateliers sont prévus: l‟interprétation d‟une MAPA, les scores d‟activité et de sévérité de la Maladie Behçet et nous avons aussi programmé, non sans courage diraient certains, un atelier sur les conflits d‟intérêt. Il est temps pour les internistes d‟approfondir la réflexion sur cette problématique, d‟une brulante actualité. Nous avons quitté Tunis et sa banlieue pour Hammamet. Nous sommes convaincus que le micro climat et le charme d‟Hammamet donneront encore plus d‟éclat à la convivialité habituelle de nos rencontres. Je ne peux terminer ce message sans remercier toutes celles et tous ceux qui ont permis l‟organisation de ce congrès, notamment le Comité d‟Organisation qui s‟est dépensé sans compter. Volontariat et bénévolat ne sont pas encore de vains mots au sein de la famille des internistes! Pr Skander M’RAD

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La Société Tunisienne de Médecine Interne

En collaboration avec

La Société Maghrébine de Médecine Interne

Organisent le

18ème Congrès Maghrébin de Médecine Interne

17 Ŕ 19 avril 2014 Hôtel Le Royal Ŕ Hammamet Ŕ Tunisie


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie

BUREAUX

SOCIETE MAGHREBINE DE MEDECINE INTERNE Président : Skander M‟RAD Vice-présidents : Mohamed ADNAOUI Rachid MALEK Secrétaire Général : Hicham HARMOUCHE Secrétaires Généraux Adjoints Lamia B HASSINE Saïd TAHARBOUCHT Trésorier : L MAKHLOUF Trésoriers adjoints : Bassem LOUZIR Zoubida TAZI

SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE INTERNE Président : R. MALEK Vices Président : A.Tebaibia F.Bouali A.Yahia Berouigat M.Lahcene Secrétaire Général : S.Taharboucht Secrétaire Général Adjoint : A.Boudjlida Trésorier : L.Makhlouf Trésorier-Adjoint : A.Taleb Membres : A.Larbi Bouamrane B.Taharbouchet A .Salah Mansour

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie

SOCIETE MAROCAINE DE MEDECINE INTERNE Présidents Honoraires Abdellatif Berbich M.Idriss Archane Abdelaziz Maaouni Président : Mohammed Adnaoui Vice- Président : Aziz Kharchafi Serétaire Général : Hicham Harmouche Secrétaire Adjoint : Amina Missaoui Trésorier Général : Zoubida Mezalek Tazi Trésorier Adjoint : Samir Bettal Assesseurs : Wafa Bono Mohamed Maskani Leila Benjilali

SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE INTERNE Présidents d'Honneur et past présidents Hassouna B AYED, Mohamed B DRIDI, Lilia ROKBANI, Narjes KHALFALLAH Président : Skander M‟RAD Vice – Présidents Fethi BAHRI, Imène KSONTINI Silvia MAHJOUB Secrétaire Général Lamia B HASSINE Secrétaire Général Adjoint Monia KHANFIR Trésorier : Bassem LOUZIR, Trésorier Adjoint Khaoula B ABDELGHENI Membres Faïda AJILI Makram FRIGUI Web Master : Med Néjib TOUGOURTI

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie

COMITE D’ORGANISATION Faida Ajili, F. Bahri, Khaoula Ben Abdelghani, Lamia Ben Hassine, Monia Khanfir, Imène Ksontini, Bassème Louzir, Silvia Mahjoub, Skander Mrad. COMITE SCIENTIFIQUE Abdallah Meya, Abdelhadi Haykel, Mohammed Adnaoui, Ajili Faida, Aydi Zohra, Bahri Fethi, Baili Lilia, Bellakhal Syrine, Ben Abdelghani Khaoula, Ben Abdelhafidh Nadia , Ben Fraj Fatma, Ben Hassine Lamia, Ben Salah Raida, Ben Salem Thouraya, Boukhriss Imene, Boussetta Najeh, Chebbi Wafa, Cherif Eya, Frikha Faten, Haji Raouf, Hammami Sonia, Hamzaoui Amira, Harmel Ali, Jallouli Moez, Jaziri Fatima, Kechaou Ines, Khanfir Monia, Klii Rim, Larbi Thara, Louzir Bassem, Mahfoudhi Madiha, Malek Rachid, Mzabi Anis, Neila Kaddour, Said Fatma, Tougourti Nejib Coordinateur : Mohamed Nejib Tougourti

INFORMATIONS GENERALES

Affichage Posters 1 Ŕ 140

Présentation

Du jeudi 17 avril à 12h jusqu‟au vendredi 18 avril à 12h

Posters 141 Ŕ 284

Du vendredi 18 avril à 13h jusqu‟au samedi 19 avril à 12h

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Remise des attestations (Secrétariat du congrès)

Jeudi 17 avril

Vendredi 18 avril

14h – 15h

à partir de 12h

vendredi 18 avril

Samedi 19 avril

14h – 15h

à partir de 12h


Jeudi 17 avril 201 14h - 19h 30

12h

Accueil des congressistes – Inscriptions – Affichage des posters

14h - 15h

Visite guidée des posters / Visite des stands

L’HYPERTENSION ARTERIELLE Séance 1 : Conférences d'actualité Présidents : S. Mrad, M. Belhadj, A. Hda 15h – 15h 30

Interprétation de la pression artérielle de consultation

S. GUERMAZ – Alger 15h 30- 16 h

Sel et hypertension artérielle : le point

A. HDA - Marrakech 16 h – 16h 30 Hypertension artérielle et vie sexuelle K. BOUSLAMA – Tunis

16h 30 – 17h PAUSE – CAFÉ Séance 2 : Conférences d'actualité Présidents : K. Bouslama, R. Malek, M. Maamar 17h - 17h 30

Stratégie d’exploration de l’hypertension artérielle secondaire en 2014

F. JARRAYA – Sfax 17 h 30 - 18 h

La dénervation rénale

D. LAHIDHEB – Tunis 18 h - 18 h 30

Les dernières recommandations sur l’hypertension artérielle

I. KSONTINI – Tunis

SYMPOSIUM EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES SANOFI

18 H 30

HTA ET DIABETE

Présidents : LB. Louzir, L. Ben Hassine

Pr Fayçal Jarraya

19H30 : COCKTAIL DINATOIRE 6


Vendredi 18 avril 2014 8h30 – 9h 30

8h 30 – 19h30

ATELIERS: séances parallèles/inscription préalable

Atelier 1 Les scores d’activité et de sévérité de la Maladie de Behçet K. BEN ABDELGHANI, E. CHERIF - Tunis Atelier 2 Interprétation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) A. MOKADDAM - Tunis

9h30 – 10h PAUSE CAFÉ Visite des stands et des posters

MALADIE DE BEHCET Séance 1 : Conférences d'actualité Présidents : S. Othmani, Z. Bahloul, Z. Tazi -Mezalek 10 h – 10h 30 Etiopathogénie de la maladie de Behcet M. KHANFIR – Tunis

10 h 30- 11 h

Particularités thérapeutiques de l’angiobehçet Z. TAZI-MEZALEK – Rabat 11 h - 11h 30 L’oculobehçet M. KHAIRALLAH – Monastir

11 h 30- 12 h

Faut-il de nouveaux critères pour la maladie de Behçet? A. HAMZAOUI - Tunis SYMPOSIUM EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES NOVARTIS

12h – 13h

Place des Inhibiteurs de la DPP4 dans la prise en charge du diabète de Type 2 Pr Leila Ben Salem Présidents : B. Louzir, K. Ben Abdelghani

13h – 14h DEJEUNER 14h-15h Visite des stands et des posters

MALADIE DE BEHCET Séance 2 : Conférences d'actualité Présidents : M. Miled, C. Laouani, D. Hakem 15h – 15h 30 Maladie de Behçet / Maladie de Crohn: les détails qui font la différence M. FEKIH – Tunis 15h 30 – 16h Difficultés et pièges diagnostiques des manifestations neuropsychiatriques de la maladie de Behçet D. HAKEM - Alger 16h – 16h 30 Le point sur les essais thérapeutiques concernant la maladie de Behçet. S. BCHIR- Tunis

16h30 - 17 h PAUSE – CAFÉ 7


Vendredi 18 avril 2014

8h 30 – 19h30

CONFERENCE HASSOUNA BEN AYED Présidents : S. Mrad, A. Hda, R. Malek De la fourmi au sensor ou l’histoire d’une maladie Mohamed BELHADJ – Oran

SYMPOSIUM EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES JANSSEN

18 H 30 – 19H 30

MALADIE DE BEHCET Cas cliniques interactifs Pr B. Louzir – Pr N. Abdelhafidh Présidents : F. Bahri, M. Khanfir

20H30 DINER GALA

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Samedi 18 avril 2014

8h 30 – 13h

08h30 – 9h 30 ATE LIER : Les conf lits d’intérêt N. KAFFEL - Tunis

9h30 – 10h PAUSE CAFE Visite des posters et des stands

LES URGENCES GERIATRIQUES Présidents : Dr R. Gouia, Dr S. Hajjam, S. Guermaz 10h – 10h 30 Les confusions mentales chez le sujet âgé M. MAAMAR - Rabat 10h 30 – 11h Les dénutritions en gériatrie C. LAAOUANI-KECHRID - Sousse 11h – 11h 30 Les urgences infectieuses chez le sujet âgé R. MALEK - Setif 11h 30 – 12h Les chutes en gériatrie S. AZZABI - Tunis

SYMPOSIUM EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES PFIZER

12h – 13h

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Pr C. Laouani-Kechrid Présidents : B. Louzir, H. Tarzi

13h Annonce des prix des trois meilleurs posters

Clôture

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CONFERENCES


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie SEL ET HTA Pr Ali HDA Ŕ Marrakech. Les relations entre l‟homme et le sel sont complexes. De multiples facteurs interviennent ou s‟intriquent : des besoins physiologiques, des habitudes alimentaireset gustatives, installées au fil des âges, un rôle pathogène indiscutable, dans certains cas,posant un problème de santé publique. S‟il fût une denrée rare et chère, le sel est devenu bon marché depuis près de 2 siècles entrainant sa surconsommation. L‟alimentation industrielle tient une grande place dans les habitudes alimentaires de la population, avec une consommation moyenne de prés de 10gr/j. La corrélation entre consommation de sel et HTA fait l‟objet de controverse d‟autant que les lobbys du sel entretiennent la polémique et défendent mordicus leurs intérêts. Cependant,de nombreuses études épidémiologiques montrent une relation croissante entre niveau de consommation de sel et niveau de PA .De fait, selon l‟OMS, la consommation accrue de sel est un facteur essentiel de l‟HTA. Indépendamment de l‟effet sur la pression artérielle, la surconsommation de sel a des effets sur les maladies cardiovasculaires (accidents vasculaires cérébraux, masse ventriculaire gauche). La réduction de la consommation de sel est efficace et coût-effective.Les recommandations actuelles préconisent de réduire la consommation de 9-12 g/j à 5-6 g/j et la relation dose-réponse a été démontrée dans des études contrôlées. Cette réduction ne peut se faire, hélas, sans la participation de l‟industrie agroalimentaire.De sérieux efforts devraient être faits dans ce sens.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie HYPERTENSION ARTERIELLE ET VIE SEXUELLE Pr BOUSLAMA K

I-Introduction Une hypertension artérielle élevée peut favoriser le développement de l‟athérosclérose, elle-même susceptible d‟entraîner avec les années une dysfonction érectile chez l‟homme. Le traitement antihypertenseur lui-même peut par ailleurs favoriser la dysfonction sexuelle chez l‟homme et la femme. Un interrogatoire ciblé de la part du médecin, orienté vers les problèmes sexuels, revêt une importance particulière chez les patients hypertendus. En effet, La santé sexuelle est aujourd‟hui considérée comme partie intégrante de la santé “Les personnes présentant des troubles des fonctions sexuelles ont droit à un diagnostic et à une prise en charge médicale adaptés.” II-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle A-La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’hypertension artérielle 1-Chez l’homme La dysfonction érectile (DE) est un symptôme fréquent avec une prévalence moyenne très variable selon les populations étudiées et les critères retenus. S‟agissant d‟un sujet « tabou » et d‟un diagnostic d‟interrogatoire, ces chiffres peuvent être sous-évalués. D‟une manière générale, la DE touche ou va toucher la moitié de tous les hommes âgés de 40 à 70 ans. Dans le monde, 150 millions de personnes sont touchées par la dysfonction érectile. Le risque relatif de dysfonction érectile est, selon les travaux, deux à six fois plus élevé chez les patients hypertendus que chez les sujets normotendus du même âge. 2-Chez la femme L‟hypertension artérielle favorise la dysfonction sexuelle chez la femme. Les femmes hypertendues avaient moins d‟orgasmes et plus souvent des douleurs lors des rapports que les femmes normotendues. B-La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’hypertension artérielle Les modifications structurelles et fonctionnelles des vaisseaux dues à l‟athérosclérose associée à une hypertension artérielle peuvent ainsi perturber significativement, comme chez l‟homme, la fonction sexuelle normale. 1-Chez l’homme Le tissu érectile qui est une espèce d‟éponge sèche à l‟état flaccide, elle se gorge de sang artériel quand il y a stimulation sexuelle. Les pores de l‟éponge sont représentés par des espaces sinusoïdes qui se dilatent et peuvent accueillir le sang artériel qui arrive en grande quantité. Ces espaces sont circonscrits par des fibres musculaires lisses (FML) qui se relâchent quand il y a stimulation sexuelle. A l‟état flaccide, les cellules musculaires lisses du tissu érectile limitant les espaces sinusoïdes sont contractées. Elles se relâchent en réponse à une stimulation sexuelle, en même temps que se produit un considérable afflux de sang artériel. Ainsi les corps caverneux se remplissent de sang, le pénis 12


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie augmente ainsi de volume et acquiert sa rigidité.Il y a un acteur extrêmement important au cours de l‟érection, c‟est les cellules endothéliales qui tapissent l‟espace sinusoïde, elles sont identiques aux cellules endothéliales qui tapissent la paroi endothéliale de toutes les artères de l‟organisme. Les cellules endothéliales participent à la régulation de l‟homéostasie locale et à la libération d‟un certain nombre de substances en particulier le monoxyde d‟azote (N0). Ce dernier, libérépar la cellule endothéliale et les terminaisons nerveuses est capablede relâcher les FML. Toute pathologie qui affecte les cellules endothéliales va retentir sur la santé cardiovasculaire mais également sur les mécanismes locaux de l‟érection. Ainsi, le vieillissement en dehors de toute autre pathologie est une des principales cause de DE. Le diabète qui accumuleplusieurs mécanismes (altération de la cellule endothéliale, neuropathie végétative, iatrogénie…) représente

une cause fréquente de DE.Des

données expérimentales démontrent que les modifications structurelles et fonctionnelles des vaisseauxdues à l‟athérosclérose associée à une hypertension artérielle sont susceptibles d‟entraîner une dysfonction érectile en raison de l‟insuffisance de l‟afflux de sang artériel consécutive au rétrécissement vasculaire. Il n‟est pas forcément nécessaire pour cela qu‟il y ait de véritables sténoses macroangiopathiques; une dysfonction endothéliale avec diminution de la libération de NO par les cellules endothéliales peut à elle seule suffire à induire une dysfonction érectile. Les concentrations sanguines élevées d‟angiotensine II propres à l‟hypertension artérielle et s‟accompagnant d‟une augmentation des concentrations intracellulaires de calcium semblent constituer un obstacle supplémentaire à l‟érection. 2-Chez la femme On admet que ce sont les mêmes médiateurs (NO, catécholamines) qui interviennent chez la femme et chez l‟homme, en agissant sur la musculature lisse du vagin. On pense que le relâchement des cellules musculaires lisses vasculaires est essentiel pour la tuméfaction du clitoris et des lèvres, l‟augmentation de la sensibilité clitoridienne et une lubrification normale. C-Etiopathogéniede la dysfonction sexuelle dans l’hypertension artérielle 1. Rôle de l’athérosclérose La DE n‟est pas seulement un symptôme isolé, elle est actuellement considérée comme un révélateur précoce (sentinelle) d‟une maladie cardiovasculaire, un signe avant-coureur un marqueur de risque et non un véritable facteur de risque cardiovasculaire. La courbe de fréquence des événements cardiovasculaires après la survenue d'une DE incidente, montre que le délai entre le premier signe de DE et le développement d'une maladie vasculaire est relativement long. Ainsi, la première année, le risque d'événements vasculaires n'est que de 2 %, tandis qu'il atteint 11 % 5 ans après les premiers troubles érectiles. L‟idée-force est de tirer profit d‟une « fenêtre d‟opportunité » évaluée entre 2 à 4 ans pour reconnaître précocement les sujets à risque cardiovasculaire significatif d‟où le récent concept du « triple ED » ; dysfonction érectile, détection précoce et dysfonction endothéliale. 2. Rôle des médicaments antihypertenseurs Face à unedysfonction sexuelle, le médecin traitant devra toujours se poser la question du rôle éventuel de son traitement antihypertenseur.Les patients sous traitementantihypertenseur présentent 13


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie un risque relatif accru de dysfonction sexuelle par rapport aux sujets hypertendus non traités. Les essais randomisés ayant porté sur les différentes classes d‟antihypertenseurs ont apporté quelqueséclaircissements et ont aussi permis de mieux comprendre leurs effets favorables ou défavorables sur la fonction sexuelle. 2-1-Bêtabloquants De nombreuses études ont montré que presque tous les bêtabloquants sont associés à un risque accru de dysfonction érectile. Les bêtabloquants ont significativement diminué la libido et l‟activité sexuelle dans plusieurs essais, tant chez l‟homme que chez la femme. Un effet négatif sur la fonction érectile a de plus été constaté chez les hommes. Les mécanismes d‟action sont variés (diminution du débitcardiaque à l‟effort, troubles vasomoteursartériels, modification de la pression veineuse). La seule exception semble être le fait desbêtabloquantscardiosélectifs notamment le nébivolol, qui a certes un effet bêtabloquant,mais qui stimule de plus la NO-synthétase. 2-2-Diurétiques Les essais chez l‟homme ont en majorité trouvé que les diurétiques produisent des effets négatifs sur la fonction sexuelle. Une perte de libido a été décrite chez des femmes sous diurétiques thiazidiques. Dans l‟étude TAIM, les troubles de l‟érectionsont notés dans 28% avec la Chlortalidone,11% avec l‟aténololet 3% avec le Placebo. Il en est de même dans l‟étude MRC avec le bendrofluazide(22,6% à 2 ans contre 10,1% sous placebo). 2-3-Antagonistes du calcium Les antagonistes du calcium n‟influencent pas la fonction sexuelle. 2-4-Antagonistes du récepteur de l’angiotensine Lesessais cliniquesréalisés jusqu‟ici avec les antagonistes du récepteur del‟angiotensine ont pour l‟instant confirmé leur effet favorable sur la fonction érectile et sur la dysfonction sexuelle chez la femme. Les IEC sont très bien tolérés sur le plan sexuel, sauf de rares cas de troubles de l‟érection lors de l‟association avec un diurétique thiazidique.LES ARA II Une étude menée par Fogary R en 2004 chez 120 femmes hypertendues etménopausées avec comparaison entre Valsartanet Aténolol.Dans le groupe Valsartanon note une nette amélioration des paramètres de libido (désir sexuel(+38%), changements de comportement(+45%), fantaisies sexuelles (+51%),à l‟inverse du groupe aténolol(désir : -18%, fantaisies sexuelles :-23%). 2-5-Antagonistes de l’aldostérone Les spironolactones se fixent notamment aux récepteurs des androgènes et peuvent par conséquent diminuer la libido aussi bien chez l‟homme que chez la femme. 2-6-Alphabloquants Les alphabloquants peuvent perturber la sexualité chez l‟homme en favorisant les éjaculations rétrogrades par relâchement du sphincter urétral ou par l‟induction d‟un priapisme. 2-7-Antihypertenseurs centraux Les antihypertenseurs centraux peuvent donner une DE et des troubles de la libido.En dehors du monoxidine, ils sont actuellement peu prescrits (alpha-méthyl-dopa et clonidine.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie D-Implications thérapeutiques 1-Prévention et traitement Le traitement de l‟hypertension et de l‟ensemble des autres facteurs de risque cardiovasculaires, permet de retarder la progression de l‟athérosclérose et la survenue d‟une dysfonction érectile. Diverses études ont montré qu‟une dysfonction sexuelle peut être réversible chez les fumeurs et les diabétiques lors de l‟arrêt de la consommation de tabac et d‟un traitement approprié du diabète. 2-Psychothérapie de soutien A côté de ses atteintes somatiques et le retentissement social de sa maladie, l‟hypertendu est également à risque de complications psychiatriques, comme c‟est souvent le cas dans les pathologies chroniques. Le risque de dépression parmi les patients hypertendus est plus élevé que la population générale. Ce risque est corrélé à la durée d‟évolution del‟hypertension et à l‟existence de complications chroniques. 3-traitement symptomatique Si une dysfonction érectile ne répond pas à l‟optimisation du traitement antihypertenseur chez un patient, il ne reste souvent plus que le traitement symptomatique. Nous disposons pour cela depuis quelques temps des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5. Ils ne sont contreindiquésqu‟en présence d‟un traitement concomitant de nitrés, en raison du risque d‟hypotensions significatives, potentiellement associées à des événements cardiovasculaires indésirables.Le petit nombre d‟essais effectué à ce jour sur les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 dans le traitement de la dysfonction sexuelle chez la femme n‟a en revanche montré que des effets marginaux. III-influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle Chez des sujets en bonne santé, on observe une augmentation tout au plus modérée de 10Ŕ20 mm Hg de la tension artérielle durant un rapport sexuel [10]. Les élévations de la tension artérielle mesurée chez les patients hypertendus sont en revanche nettement plus conséquentes [11]. Le risque d‟événement cardiaque indésirable au cours et jusqu‟à 2 heures après un rapport sexuel est près de 10 fois plus élevé chez les patients avec hypertension mal contrôlée que chez les sujets en bonne santé [12]. Il convient donc de déconseiller à ces patients d‟avoir des rapports sexuels avant que leur hypertension artérielle ne soit correctement contrôlée. IV-Conclusion La fonction sexuelle se trouve au carrefour de ces différents paramètres somatiques, iatrogènes, psychologiques, sociaux et relationnels. Et s‟il est bien établi que la prévalence des dysfonctions sexuelle se trouve plus élevée chez les patients hypertendus en comparaison à la population générale, il n‟est pas aisé, par contre, de déterminer le rôle joué par chacun des facteurs impliqués. Sans oublier le rôle de l‟association fréquente avec les autres facteurs de risque de l‟athérosclérose. Références 1. AsifMuneer, Jas Kalsi, Irwin Nazareth, ManitArya; Erectile dysfunctionBMJ 2014;348:129 2. Della Chiesa A, Pfiffner D, Meier B, Hess OM. Sexual activity in hypertensive men. J Hum Hypertens. 2003;17(8):515Ŕ21.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 3. Duncan LE, Lewis C, Jenkins P, Pearson TA. Does hypertension and its pharmacotherapy affect the quality of sexual function in women? Am J Hypertens. 2000;13(6 Pt 1):640Ŕ7. 4. Fogari R, Preti P, Zoppi A, Corradi L, Pasotti C, Rinaldi A, Mugellini A. Effect of valsartan and atenolol on sexual behavior in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens. 2004;17(1):77Ŕ81. 5. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 2002;288(3):351Ŕ7. 6. Palmeri ST, Kostis JB, Casazza L, Sleeper LA, Lu M, Nezgoda J, Rosen RS. Heart rate and blood pressure response in adult men and women during exercise and sexual activity. Am J Cardiol. 2007;100(12):1795Ŕ801. 7. Selvin E, Burnett AL, Platz EA. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in the US. Am J Med. 2007;120(2):151Ŕ7. 8. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294(23):2996Ŕ3002. 9. Zuber M, Erne P. Changes in peak respiratory flow and quality of life during nebivolol therapy. Heart Drug. 2004;4:103Ŕ8.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie LES DERNERES RECOMMANDATIONS SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE Pr Imène KSONTINI Plusieurs nouvelles recommandations sur l‟hypertension artérielle (HTA) ont vu le jour récemment et ont été publiés à des intervalles proches. En effet en 2013, on se retrouve avec les recommandations de la Société Française d‟HTA publiés en Janvier 2013 (SFHTA), avec les recommandations européennes publiées en Juin 2013 (ESH/ESC) et les recommandations américaines publiées en Décembre 2013 par 2 sociétés (JNC VIII et American Society oh Hypertension/ International Society of Hypertension). Plusieurs recommandations en même temps mais qu‟est ce qui les différencie ? 1. LES EXAMENS PREALABLES : Où

Quelle Reco

Quels examens

FRANCE

SFHTA 2013

Protéinurie

(non

diab),

Microalb (Diab) USA

JNC VIII 2013

NP

ASH/ISH 2013

Urée,

Bilan

ECBU,

hépatique, Hémoglobine,

Hématocrite EUROPE

ESH/ESC 2013

HGPO,

acide

urique,

Hémoglobine, HVG (écho) IMT < 0,9, VOP > 10m/sec Microalbuminurie (tous)

2. AUTO-MESURE TENSIONNELLE (AMT)- MAPA : Où

Quelle Reco

Avant

Contrôle

instauration tt

sous

PA HTA réisitante

traitement FRANCE

SFHTA 2013

Systématique

Systématique

Systématique

USA

JNC VIII 2013

NP

NP

oui

USA

ASH/ISH 2013

NP

NP

oui

EUROPE

ESH/ESC 2013

Indication large Indication large Inication large

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 3. PRISE EN COMPTE DE L’ESTIMATION DU RISUQE CV GLOBAL : Où

Quelle Reco

Situation

FRANCE

SFHTA 2013

Non

USA

JNC VIII 2013

Non

USA

ASH/ISH 2013

Non

EUROPE

ESH/ESC 2013

Sommation FDR CV et/ou score de risque (SCORE)

4. QUELLES CIBLES TENSIONNELLES ?  Sujets de moins de 80 ans Où

Quelle Reco

Situation

Cibles PAS PAD mmHg

FRANCE

SFHTA 2013

Tous à 6 mois

130-139 < 90 (+concordonance PA ambulatoire)

USA

USA

EUROPE

≥ 60 ans

< 150/90

< 60 ans

< 140/90

ASH/ISH

Tous

< 140/90

2013

IRC et protéinurie

< 130/80 « à discuter »

Jeunes adultes

< 130/80 « raisonnable »

ESH/ESC

< 80 mais âgé

< 150 /90

2013

Diabète

<140/85

IRC avec protéinurie

< 130/80

IRC sans protéinurie

< 140/90

JNC VIII 2013

 Sujets de 80 ans et plus Où

Quelle Reco

Situation

Cibles PA mmHg

FRANCE

SFHTA 2013

80 ans +

< 150 sans hypoTAO

USA

JNC VIII 2013

≥ 60 ans

< 150/90

USA

ASH/ISH

80 ans +

< 150/90

80 ans +

< 150 /90

2013 EUROPE

ESH/ESC 2013

18


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 5. QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE ?  SFHTA :

Stratégie simplissime : Une consultation par mois pendant 6 mois -

MHD + mnothérapie parmi les 5 classes

-

Echec→ MHD + Bithérapie Fixe

-

Echec→MHD + autre obithérapie ou trithérapie si besoin

-

Consultation du 6 ème mois : PA contrôlée ou non ?

 JNC VIII

 ASH/ISH 2013 19


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie

 ESH 2013

20


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 6. TRITHERAPIE PREFERENTIELLE

Quelle Reco

Situation

4ème si nécessaire

FRANCE

SFHTA 2013

bSRA-D-ICa

Aldactone, sino β-

USA

JNC VIII 2013

bSRA-D-ICa

β- ou antialdostérone ou autre

USA

ASH/ISH

bSRA-D-ICa

Aldactone ou central ou β-

2013

EUROPE

ESH/ESC

IEC(ou

2013

ICa

ARA2)-D- Anti-aldostérone ou alpha- ou↑dose D ou amiloride

21


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie ETIOPATHOGENIE DE LA MALADIE DE BEHÇET Smiti Khanfir Monia Service de Médecine Interne Ŕ Hôpital la Rabta - Tunis La maladie de Behçet, ou de plus en plus appelée syndrome de Behçet en raison de son grand polymorphisme étiopathogénique et clinique, appartient au groupe des pathologies autoinflammatoires. Son étiopathogénie est complexe, multifactorielle et partiellement connue. Néanmoins, en raison des découvertes récentes, plusieurs hypothèses se sont confirmées et il est de plus en plus possible de proposer une représentation schématique des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la survenue de cette pathologie. Ainsi, schématiquement, il est actuellement admis que sur un terrain génétiquement prédisposé, des facteurs environnementaux vont induire des anomalies de la réponse inflammatoire (protéines du choc thermique, dysrégulation de la production de NO) et des anomalies dysimmunitaires se traduisant essentiellement par une modification des lymphocytes T en TH1 avec un profil cytokinique particulier caractérisé par une synthèse accrue d‟interleukine 1, interleukine 6, interféron et tumor necrosis factor (TNF) [1, 2]. Le rôle prépondérant des facteurs génétiques n‟est plus à démontrer comme en témoigne l‟existence de cas familiaux, la prévalence plus élevée chez les jumeaux homozygotes et surtout la distribution géographique particulière le long de la « route du commerce de la soie ». De nos jours, aucun gène candidat de la maladie de Behçet n‟a encore été identifié. Une méta analyse récente a confirmé la forte association avec l‟allèle HLA B 51 du complexe majeur d‟histocompatibilité et cette association était de loin plus marquée dans les groupes ethniques du pourtour du bassin méditerranéen et du sud de l‟asie [3]. La fréquence de l‟antigène HLA-B51 varie de 40 à 80 % chez les patients atteints de maladie de Behçet et en fonction du groupe ethnique [1]. Le risque relatif de la maladie de Behçet chez les sujets ayant l‟allèle B51 est multiplié par 1,18 à 34,62 [3]. Le rôle pathogène du HLA B51 n‟est pas actuellement démontré. En revanche, il est admis que les neutrophiles des patients HLA-B51 et des souris transgéniques HLA-B51 ont une production accrue d‟ions superoxydes [1]. L‟hypothèse la plus plausible ferait intervenir le HLA B51 dans le dysfonctionnement des polynucléaires neutrophiles mais il n‟en demeure pas moins que cet allèle à lui seul ne peut pas être le seul facteur de susceptibilité à la maladie de Behçet [4]. En effet, nombreux autres polymorphismes génétiques ont été étudiés, surtout ceux des gènes situés à proximité de celui du HLA B51 sur le chromosome 6. Nous citons principalement les gènes MIC A (pour MHC Class I Chain related gene). Comme les molécules du CMH de classe I, les molécules MIC présentent un polymorphisme allélique [1]. L‟interaction de MICA avec le complexe NKG2DDAP10 provoque l‟activation des lymphocytes T cytotoxiques et des cellules Natural killer en déclenchant des mécanismes de cytotoxicité, de sécrétion cytokinique et de prolifération cellulaire [2]. Les résultats quant à l‟association de certains allèles du MICA avec la maladie de Behçet sont très variables selon les groupes ethniques et souvent discordants [5]. Il semblerait qu‟il s‟agit plutôt d‟un déséquilibre de liaison avec le HLA B5. 22


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Mise à part le gène du MICA, plusieurs autres ont fait l‟objet d‟études (Interleukine 1, Interleukine 10, TNF, molécule d‟adhésion cellulaire (ICAM-1), oxyde nitrique synthétase endothéliale (ENOs) …) avec là aussi des résultats variables et discordants selon le type de polymorphisme et le groupe ethnique étudié [6]. Sur ce terrain génétiquement prédisposé, des facteurs environnementaux et particulièrement infectieux vont induire le déclenchement de la réaction inflammatoire et dysimmunitaire. Les agents les plus incriminés sont le streptocoque (principalement le S sanguis), le virus de l‟herpes symplex et les protéines du choc thermique (HSP). L‟implication du streptocoque a été suggérée par la récurrence des aphtes buccaux suites aux infections otorhinolanryngologiques, l‟induction d‟une réaction d‟hypersensibilité lors de l‟injection d‟extraits d‟antigènes streptococciques en intradermique et surtout la diminution de la fréquence et de l‟intensité des poussées d‟aphtoses lors de l‟utilisation d‟une prophylaxie antistreptococcique au long cours [7]. Ces agents environnementaux et particulièrement infectieux vont induire des anomalies de la réponse inflammatoire : Ainsi les protéines du choc thermique et particulièrement celle de 60 Kda (HSP-60) serait un ligand des récepteurs Toll-Like 2 et 4 et pourrait stimuler l‟immunité innée [1]. Il s‟en suit une réponse inflammatoire rapide avec production d‟interleukine 6, interleukine 12, interleukine 15 et TNFα ainsi que l‟expression de molécules d‟adhésion comme la E selectine, VCAM et ICAM [8]. D‟autre part, une synthèse accrue de monoxyde d‟azote a été rapportée dans le sang, le liquide synovial et l‟humeur aqueuse des patients atteints d‟une maladie de Behçet. L‟augmentation du monoxyde d‟azote intratissulaire inhiberait la migration des polynucléaires neutrophiles présents au sein des lésions de la maladie de Behçet entraînant la persistance in situ de ces cellules activées [1]. L‟hyper réactivité des polynucléaires neutrophiles et l‟augmentation de leur chimiotactisme a été bien démontrée au cours de la maladie de Behçet. Cette activation des polynucléaires neutrophiles se fait en réponse à un antigène infectieux induite par le complément et la reconnaissance des antigènes bactériens par les phagocytes [8]. Les monocytes à leur tour sont aussi activés et vont produire des cytokines pro-inflammatoires (essentiellement Interleukine 1, interleukine 6 et TNFα) qui vont recruter et activer les polynucléaires neutrophiles [9]. D‟autres facteurs sont de plus en plus incriminés tel que l‟interféron (bien que son rôle demeure toujours controversé), les molécules d‟adhésion cellulaire, CXCL-8 et GM-CSF (granulocyteŔmonocyte colony stimulating factor) et surtout l‟interleukine 17 [9]. Les lymphocytes T (gamma) (delta) ont été impliqués dans la pathogénie de la maladie de Behçet. Leurs taux étaient plus élevés chez les patients atteints d‟une maladie de Behçet que chez les témoins et corrélés à l‟activité de la maladie [10, 11]. L‟implication des lymphocytes T régulateurs (responsables du maintien de la tolérance au soi) et des lymphocytes natural killer est encore un sujet de discorde au cours de la maladie de Behçet, leurs taux étaient élevés dans certaines études et bas dans d‟autres [10, 12]. Etant donné que le primum movens au cours de la maladie de Behçet étant une lésion vasculaire intéressant plus particulièrement la paroi veineuse, un dysfonctionnement de la cellule endothéliale est de plus en plus étudié. Les facteurs les plus incriminés étant une hyperhomocystéinémie qui a été 23


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie retrouvée dans la plupart des études comme le démontre une méta-analyse publiée en 2010 avec un odds ratio variant de 0.76 à 25.54 [13]. De même le VEGF (vascular endothelial growth factor) [14], et l‟endothéline 1 ont été impliqués [15]. Bien que l‟étiopathogénie de la maladie de Behçet ne soit pas complètement élucidée, de nouvelles découvertes affluent et les pistes à suivre ne tarissent pas. Ainsi, l‟endocan qui une nouvelle molécule spécifique de la cellule endothéliale pourrait constituer un marqueur de l‟activité de la maladie [16], de même l‟angiotensine ou le bFGF (basic fibroblast growth factor) [17] ou l‟angiopoéitine 1 [18] pourrait constituer des marqueurs témoignant du dysfonctionnement de la cellule endothéliale. Tous ces éléments ne font que confirmer le caractère complexe et multifactoriel de l‟étiopathogénie de la maladie de Behçet.

Références : 1. Amoura Z, Guillaume M, Caillat-Zucman S, Wechsler B, Piette JC. Physiopathologie de la maladie de Behçet. Rev Med Interne 2006; 27: 843-53. 2. Houman MH, Bel Feki N. Physiopathologie de la maladie de Behçet. Rev Med Interne 2014; 35: 90-6. 3. De Menthon M, Lavalley MP, Maldini C, Guillevin L, Mahr A. HLA-B51/B5 and the risk of Behçet's disease: a systematic review and meta-analysis of case-control genetic association studies. Arthritis Rheum 2009; 61: 1287-96. 4. Hughes T1, Coit P, Adler A, Yilmaz V, Aksu K, Düzgün N et al. Identification of multiple independent susceptibility loci in the HLA region in Behçet's disease. Nat Genet 2013; 45: 319-24. 5. Ben Ahmed M, Houman H, Abdelhak S, Ben Ghorbel I, Miled M, Dellagi K et al. MICA transmembrane region polymorphism and HLA B51 in Tunisian Behçet's disease patients. Adv Exp Med Biol 2003; 528: 225-8. 6. Mendes D1, Correia M, Barbedo M, Vaio T, Mota M, Gonçalves O et al. Behçet's disease--a contemporary review. J Autoimmun 2009; 32: 178-88. 7. Togashi A1, Saito S, Kaneko F, Nakamura K, Oyama N. Skin prick test with self-saliva in patients with oral aphthoses: a diagnostic pathergy for Behcet's disease and recurrent aphthosis. Inflamm Allergy Drug Targets 2011; 10: 164-70. 8. Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, Saadoun D. New insights into the pathogenesis of Behçet's disease. Autoimmun Rev 2012; 11: 687-98. 9. Neves FS, Spiller F. Possible mechanisms of neutrophil activation in Behçet's disease. Int Immunopharmacol 2013; 17: 1206-10. 10. Mendoza-Pinto C, García-Carrasco M, Jiménez-Hernández M, Jiménez Hernández C, RiebelingNavarro C, Nava Zavala A. Etiopathogenesis of Behcet's disease. Autoimmun Rev 2010; 9: 241-5. 11. Parlakgul G1, Guney E, Erer B, Kılıcaslan Z, Direskeneli H, Gul A, Saruhan-Direskeneli G. Expression of regulatory receptors on γδ T Cells and their cytokine production in Behcet's disease. Arthritis Res Ther 2013; 15: R15. 12. Yamaguchi Y, Takahashi H, Satoh T, Okazaki Y, Mizuki N, Takahashi K, Ikezawa Z, Kuwana M. Natural killer cells control a T-helper 1 response in patients with Behçet's disease. Arthritis Res Ther 2010; 12: R80.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 13. La Regina M, Orlandini F, Prisco D, Dentali F. Homocysteine in vascular Behcet disease: a metaanalysis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30: 2067-74. 14. Bozoglu E, Dinc A, Erdem H, Pay S, Simsek I, Kocar IH. Vascular endothelial growth factor and monocyte chemoattractant protein-1 in Behçet's patients with venous thrombosis. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 42-8. 15. Hamzaoui K, Chelbi H, Kamoun M, Ben Dhifallah I, Hamzaoui A. Increased endothelin-1 levels of BAL fluid in patients with Behçet's disease. Mediators Inflamm. 2007;2007:93726. 16. Balta I, Balta S, Koryurek OM, Demirkol S, Mikhailidis DP, Celik T et al. Serum endocan levels as a marker of disease activity in patients with Behçet disease. J Am Acad Dermatol. 2014 Feb;70(2):291-6. 17. Yalçındağ A1, Gedik-Oğuz Y, Yalçındağ FN. The relationship between serum levels of angiogenin, bFGF, VEGF, and ocular involvement in patients with Behçet's disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 1807-12. 18. Choe JY, Park SH, Kim SK. Serum angiopoietin-1 level is increased in patients with Behçet's disease. Joint Bone Spine 2010; 77: 340-4.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie OCULO-BEHCET Moncef Khairallah, Rim Kahloun, Nesrine Abroug, Anis Mahmoud Service d‟Ophtalmologie, Hôpital Universitaire Fattouma Bourguiba Faculté de Médecine, Université de Monastir Monastir, Tunisie I-

Introduction

-

L‟atteinte oculaire est fréquente au cours de la maladie de Behçet

-

Typiquement: UVEITE évoluant par poussées avec des exacerbations et des rémissions, autres manifestations (rares)

II-

Important critère diagnostique, gravité: potentiellement cécitante Epidémiologie

-

Adultes jeunes : 25-30 ans, sexe ratio (H/F): 2.6:1 (formes plus sévères)

-

Fréquence de l‟atteinte oculaire: 48,5%-80%

-

Délai de survenue: 3 à 4 ans après l‟ulcération orale / génitale

-

Atteinte oculaire inaugurale : 10-15%, ce qui peut poser un problème diagnostique

-

Maladie de Behçet: cause majeure d‟uvéite dans les pays situés sur l‟ancienne route de la soie: Turquie: 30%, Japon: 20%, Taiwan: 18%, Tunisie: 12%

III-

Circonstances de l’examen ophtalmologique Signes fonctionnels: baisse de la vision avec œil rouge et douloureux, baisse de la vision avec œil blanc, patient déjà suivi ou non en médecine interne

-

Examen systématique chez un patient sans symptômes oculaires : Behçet connu, adressé par l‟interniste

IV-

Examen clinique Acuité visuelle, annexes: paupières, conjonctive, glande lacrymale…, segment antérieur, segment postérieur après dilatation pupillaire, vitré: quantification de la hyalite, fond d‟œil: pôle postérieur, périphérie, papille

V-

Examens complémentaires ophtalmologiques En pratique, non indiqués si examen clinique strictement normal, indiqués si l‟examen révèle des signes cliniques d‟uvéite, impératifs: choix judicieux, technique rigoureuse, interprétation/données cliniques

1- Angiographie à la fluorescéine: permet de détecter une vasculite rétinienne infraclinique,évaluation précise de la vasculite, détection de complications vasculaires rétiniennes, suivi thérapeutique 2- Angiographie au vert d’indocyanine: évaluation de l‟atteinte vasculaire choroïdienne, intérêt limité dans la maladie de Behçet 3- Tomographie en cohérence optique (OCT): examen non invasif indispensable audiagnostic et à une quantification précise de l‟œdème maculaire (+++), du décollement séreux rétinien, suivi de l‟œdème maculaire sous traitement (+++)

26


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 4- Photométrie au laser (Laser flare photometry): quantification automatisée et objective de l‟inflammation intraoculaire (chambre antérieure), de plus en plus utilisée dans le suivi thérapeutique de l‟uvéite de la maladie de Behçet 5- Autres examens complémentaires a. Tests d‟évaluation de la fonction visuelle: champ visuel, électrophysiologie, etc.. b. Echographie oculaire en mode B : si fond d‟œil inaccessible (cataracte, synéchies, hyalite dense, hémorragie intravitréenne, décollement rétinien, tractions vitréo-rétiniennes….) VI-

Manifestations oculaires : uvéite avec des caractéristiques cliniques précises (+++), autres manifestations A- Uvéite de la maladie de Behçet

-

Forme anatomoclinique: uvéite antérieure isolée: < 5-10%, uvéite postérieure: 30-35%, panuvéite: 60-65%

-

Atteinte bilatérale: 80%, unilatérale: 20% (se bilatéralisant le plus souvent au cours de l‟évolution) 1- Uvéite antérieure

-

Isolée (rarement) ou associée (le plus souvent) à une atteinte inflammatoire du segment postérieur

-

Signes fonctionnels: douleur, rougeur, baisse de vision, peut être asymptomatique

-

Examen : tyndall de chambre antérieure, dépôts rétrocornéens très fins (non granulomateux), synéchies postérieures, hypopion: 5-12 % : chaud (œil rouge) ou froid (rougeur absente ou minime), positionnel (bouge avec le changement de positions de la tête), typiquement associé à une inflammation sévère du segment postérieur, rapidement résolutif (en quelques jours) 2- Atteinte postérieure

-

Fréquente: 85-90%, isolée ou associée à une uvéite antérieure, menace pour le pronostic visuel

-

Principales lésions: hyalite (inflammation du vitré), vasculite rétinienne, rétinite, papillite

a- La hyalite -

Présente dans 85-90% des cas, réaction cellulaire et protéique dans le vitré (tyndall vitréen généralement sévère) associée à l‟atteinte rétinienne,

-

Après la résolution de la hyalite: précipités blancs perlés à la surface de la rétine inférieure (30%): signe très évocateur de la maladie de Behçet

b- Vasculite rétinienne: 80-90 % -

Signes cliniques: engainement vasculaire: veineux (périphlébite, +++) ou artériel (périartérite), segmentaire ou diffus, floconneux (vasculite aiguë, active) ou sec (vasculite ancienne, séquellaire), hémorragies rétiniennes

-

Signes angiographiques : imprégnation vasculaire pariétale (staining), diffusion (leakage): veinules, capillaires (capillarite le plus souvent diffuse), artérioles (rare) ;

-

Vasculite rétinienne occlusive : occlusion de branche veineuse rétinienne, occlusion de branche artérielle rétinienne (rare), ischémie rétinienne plus ou moins étendue 27


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie -

Vasculite rétinienne compliquée 

Néovacularisation prérétinienne ou prépapillaire secondaire à une ischémie rétinienne étendue Traitement au laser en plus du traitement médical

Néovascularisation (typiquement papillaire) sans ischémie rétinienne associée à l‟angiographie rétinienne Pas de laser, régresse sous l‟effet du traitement médical seul

c- Rétinite: 30-55% : infiltrats rétiniens blanchâtres: apparition brutale, nombre, taille et siège variables, typiquement résolution rapide sans laisser de cicatrices résiduelles Rétinite nécrosante simulant une rétinite virale : possible, signe de gravité d- Papillite: 65-85% : Œdème papillaire, hyperfluorescence papillaire, exsudat prépapillaire. La papillite doit être différenciée de la neuropathie ischémique aiguë et de l‟œdème papillaire bilatéral de stase dans le cadre d‟un neuro-Behçet. 3- Evolution de l’uvéite -

Rémission spontanée possible

-

Récurrences quasi-constantes: présentation clinique et sévérité variables

-

Poussées multiples  risque de complications, stade terminal de pseudorétinite pigmentaire de la maladie de Behçet, cécité 4- Complications

-

Fréquentes et multiples, expliquent la gravité de l‟uvéite de la maladie de Behçet

-

Principales complications: maculopathie (œdème maculaire: 20-50%, ischémie maculaire, trou maculaire, membrane épirétinienne, atrophie maculaire), atrophie optique : 15-25%, complications vasculaires (néovascularisation), cataracte : 30-40%, glaucome secondaire : 815%, décollement de rétine, phtise du globe 5- Pronostic

-

Uvéite liée à la maladie de Behçet classiquement associée à un mauvais pronostic visuel

-

Anciennes données: perte d‟une fonction visuelle utile dans 75% des yeux

-

Données récentes: amélioration du pronostic: 16-25%: atteinte oculaire moins sévère? diagnostic plus précoce et plus précis, meilleure connaissance des facteurs de risque de morbidité oculaire, utilisation plus précoce et plus appropriée des immunosuppresseurs, meilleur pronostic visuel avec l‟utilisation des agents biologiques pour les cas sévères ou réfractaires

-

Facteurs de risque de mauvais pronostic visuel: âge jeune, sexe masculin, lésions cutanées, manifestations articulaires, manifestations neurologiques, thrombose vasculaire, uvéite postérieure ou panuvéite sévère, récurrences multiples, présence d‟une complication

6- Diagnostic différentiel -

Uvéite antérieure : uvéite antérieure à HLA B27 (+/- SPA, maladie de Crohn, RCH, etc…), uvéite antérieure herpétique, autres causes infectieuses (syphilis, tuberculose, brucellose, 28


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie …), lymphome, leucémie. Une uvéite antérieure granulomateuse (précipités rétrocornéens de taille moyenne ou grande) exclut la maladie de Behçet comme cause de l‟uvéite. -

Hyalite isolée : SEP, sarcoïdose, TINU syndrome, LES, maladie de Crohn, RCH, causes infectieuses (syphilis, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme, maladie de Whipple,…), lymphome, leucémie, amylose

-

Vasculite rétinienne : tuberculose, syphilis, SEP, maladie de Crohn, LES, idiopathic retinal vasculitis aneurysms and neuroretinitis (IRVAN), angéite givrée, périartérite noueuse, granulomatose de Wegener

-

Rétinite :Tuberculose, rickettsioses, maladie des griffes de chat, syphilis, toxoplasmose, chikungunya, rétinite nécrosante virale, lymphome B- Autres atteintes ophtalmiques 1- Atteinte du nerf optique

-

Œdème inflammatoire (associé à l‟uvéite) : quasi-constant, hyperhémie papillaire, hyperfluorescence papillaire à l‟angiographie en fluorescence, avec ou sans retentissement fonctionnel (papillite, névrite optique)

-

Neuropathie ischémique aigue : rare, baisse brutale de la vision, œdème papillaire ischémique

-

Œdème papillaire bilatéral de stase en rapport avec un neuro-Behçet : chez un patient avec ou sans uvéite avec ou sans uvéite, avec ou sans neuro-Behçet 2- Paralysies oculomotrices

-

Souvent dans le cadre d‟un neuro-Behçet, atteinte périphérique ou centrale

-

Origine: vasospastique, inflammatoire, nécrotique, tous les nerfs oculomoteurs peuvent être atteints 3- Ulcérations conjonctivales (0,9-2,6%)

-

Disparaissent sans laisser de cicatrice, siègent au niveau du limbe ou de la conjonctive bulbaire, cortico-sensibles 4- Autres manifestations de la maladie de Behçet: sclérite, épisclérite, pseudotumeur inflammatoire de l‟orbite C- Cas particulier : Behçet de l’enfant

-

Uvéite plus rare : 0,4 à 47%

-

Atteinte oculaire: panuvéite (86,2%), vasculite rétinienne (83,3%), rétinite (68,2%)

-

Complications fréquentes: cataracte (46,9%), maculopathie (45,4%), atrophie optique (39,4%), acuité visuelle finale: < 1/10 (22,7%)

VII-

Traitement A- Buts

-

Éradiquer la poussée inflammatoire en cours

-

Prévenir ou diminuer la fréquence des récurrences

-

Limiter les séquelles dans les formes sévères

-

Prévenir la malvoyance et la cécité

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie B- Principes -

Précoce et agressif, adapté à la sévérité de l‟atteinte oculaire

-

Basé sur l‟association de corticoïdes et d‟immunosuppresseurs /agents biologiques

-

Ne jamais utiliser les corticoïdes seuls

-

Suivi ophtalmologique clinique et paraclinique rigoureux

-

Monitoring étroit en collaboration avec l‟interniste (efficacité du traitement, effets secondaires) C- Moyens thérapeutiques

-

Corticoïdes

-

Immunosuppresseurs conventionnels : azathioprine, ciclosporine A, autres agents

-

Agents biologiques : interféron Alpha 2a, anti TNF alpha (Infliximab, Adalimumab), autres 1- Corticothérapie a- Corticothérapie systémique

-

Amélioration immédiate de l‟inflammation oculaire

-

Voie systémique: bolus de méthylprednisolone 3 jours de suite, per os: 1 à 1,5 mg/Kg/j puis dégression progressive

-

Précautions: bilan avant traitement, ostéodensitométrie, traitement adjuvant, surveillance +++ (collaboration avec l‟interniste: complications iatrogènes), guetter une corticodépendance, corticorésistance b- Corticothérapie locale

-

Topique : uvéite antérieure + traitement cycloplégique

-

Injections péri-oculaires (sous-conjonctivales, sous-ténoniennes, latérobulbaires) atteinte unilatérale, hyalite, œdème maculaire

-

Dispositifs intravitréens de corticoïdes Complications iatrogènes: cataracte, glaucome 2- Immunosuppresseurs conventionnels a- Azathioprine (Imurel)

-

Le plus utilisé, traitement de première intention

-

Dose: 2,5 mg/kg/j, ne pas dépasser 3 mg/Kg/j

-

Nécessite 2-3 mois pour être actif: doit être associé aux corticoïdes pour contrôler l‟inflammation

-

Efficacité, suppression de l‟inflammation intraoculaire, amélioration de l‟acuité visuelle à moyen et à long terme, prévention du développement et de la progression de l‟atteinte oculaire

-

Doit être utilisé précocement, bonne tolérance, effets indésirables: toxicité hépatique et hématologique, troubles digestifs

-

Surveillance régulière: NFS (toutes les 4-6 Sem), enzymes hépatiques (tous les 3 mois) b- Ciclosporine A

-

Fréquemment utilisé, posologie: 2-5 mg/kg/j

30


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie -

Commencer une dégression progressive (10% tous les 2 à 3 mois) lorsque l‟inflammation est contrôlée par une faible dose de corticoïdes (< 10 mg/j) afin d‟éviter les récurrences sévères

-

Peut être associée à l‟azathioprine en en 2ème ou 1ère intention

-

Efficacité de la ciclosporine: amélioration rapide de l‟acuité visuelle, diminution de la sévérité des poussées, diminution du nombre de récurrences, efficacité supérieure à celle du cyclophosphamide

-

Effets indésirables: HTA, néphrotoxicité, neurotoxicité, troubles digestifs, hyperplasie gingivale, tumeurs induites

-

Surveillance régulière: tension artérielle (chaque visite, tous les mois), fonction rénale (toutes les 2 semaines, puis tous les mois)

-

Contre-indication: Neuro Behçet ++++ c. Agents alkylants : cyclophosphamide, chlorambucil, utilisation très limité de nos jours dans le traitement de l‟uvéite de la maladie de Behçet du fait de leur toxicité 3- Agents biologiques a- Interféron α-2a

-

Immunomodulateur, utilisé en injections sous-cutanées

-

Posologie: variable : dose faible : 3 MUI/j ou 3 fois/Sem ou 6 MUI/j x 2 Sem, puis dégression progressive

-

Indications : en 2ème ou 1ère intention en cas d‟atteinte sévère

-

↓ du nombre de rechutes, amélioration de la vasculite, néovascularisation papillaire et de l‟œdème maculaire, amélioration de l‟acuité visuelle, bonne tolérance

-

Effets indésirables: syndrome pseudo-grippal/Fatigue, dépression, toxicité hépatique, neutropénie, alopécie/Epilepsie

-

Bilan pré-thérapeutique: sérologies hépatite B et C, éliminer une tuberculose (Radio thorax, IDR, quantiféron) et une dépression b- Anti-TNF α (Infliximab)

-

Posologie: IV 3-5 mg/kg (2h), semaine 0, 2, 6, puis toutes les 8 semaines

-

Utilisé dans les formes sévères ou réfractaires

-

Nette régression de l‟inflammation, amélioration de l‟acuité visuelle, diminution du nombre de récurrences

-

Effets indésirables: tuberculose+++, infections respiratoires, production d‟auto-AC, réactions allergiques

-

Bilan pré-thérapeutique: sérologies hépatite B et C, éliminer une tuberculose (Radio thorax, IDR, quantiféron) c- Anti TNF α: Adalimumab

-

Posologie: SC 40 mg toutes les 2 semaines

-

Utilisé le plus souvent en 2ème intention en cas de résistance ou d‟effets indésirables avec l‟infliximab, peut être utilisé de première intention, efficacité similaire à celle de l‟infliximab

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie D- Stratégie thérapeutique 1- Dépend de:la latéralité de l‟atteinte oculaire, forme anatomo-clinique et sévérité de l‟uvéite, degré du dommage visuel, manifestations systémiques associées, effets indésirables potentiels, coût et conditions socio-économiques 2-

Recommandations de l’EULAR

a- Si atteinte du segment postérieur Azathioprine (2,5 mg/kg/jour) + corticothérapie systémique b- Si atteinte sévère (baisse de l‟acuité visuelle> 2 lignes et/ou atteinte rétinienne (vasculite, participation maculaire..))Azathioprine et corticothérapie + ciclosporine A ou infliximab Alternativement Interféron-α avec ou sans corticoïdes L‟utilisation des antiTNF alpha (Infliximab, Adalimumab) est de plus en plus recommandée en 1ère intention dans le traitement de l‟uvéite associée à la maladie de Behçet. L‟interferon est préféré aux anti TNF alpha sur le long terme par certaines équipes. Autres traitements : photocoagulation de territoires d‟ischémie rétinienne compliquée de néovascularisation, injection intravitréenne d‟anti-VEGF, vitrectomie pour les complications vitréo-rétiniennes, chirurgie de la cataracte, chirurgie du glaucome VIII-

Conclusion

La maladie de Behçet demeure une importante cause d‟uvéite en Tunisie. Le diagnostic requiert une analyse clinique rigoureuse:

Diagnostic facile si atteinte oculaire typique + critères extraoculaires

Possible même si atteinte oculaire isolée

Mais attention aux pièges diagnostiques

-

De la précocité du diagnostic et de la mise en route d‟un traitement approprié et bien conduit (étroite collaboration entre ophtalmologiste et interniste) dépend le pronostic visuel: corticostéroïdes + immunosuppresseurs, utilisation de plus en plus précoce et large des agents biologiques, apport de nouvelles approches thérapeutiques dans le futur : Voclosporin, Sirolimus, Daclizumab, Anakinra, Canakimumab, Tocilizumab, Anti-IL-17, Gevokizumab, etc…. Références 1- Khairallah M, Ben Yahia S, Kahloun R, Khairallah-Ksiaa I, Messaoud R. The eye and Behçet's disease. J Fr Ophtalmol. 2012 Dec;35(10):826-37. 2- Khairallah M, Accorinti M, Muccioli C, Kahloun R, Kempen JH. Epidemiology of Behçet disease. Ocul Immunol Inflamm. 2012 Oct;20(5):324-35. 3- Khairallah M, Attia S, Yahia SB, Jenzeri S, Ghrissi R, Jelliti B, Zaouali S, Messaoud R. Pattern of uveitis in Behçet's disease in a referral center in Tunisia, North Africa. Int Ophthalmol. 2009 Jun;29(3):135-41. 4- Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu M. Uveitis in Behçet disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol. 2004 Sep;138(3):373-80.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 5- Tugal-Tutkun I. Behçet disease in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010 Spring;50(2):8798. 6- Wakefield D, Cunningham ET Jr, Tugal-Tutkun I, Khairallah M, Ohno S, Zierhut M. Controversies in Behçet disease. Ocul Immunol Inflamm. 2012 Feb;20(1):6-11. 7- Tugal-Tutkun I. Behçet's Uveitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009 Oct;16(4):219-24. 8- Tugal-Tutkun I, Urgancioglu M. Childhood-onset uveitis in Behçet disease:a descriptive study of 36 cases. Am J Ophthalmol. 2003 Dec;136(6):1114-9. 9- Tugal-Tutkun I, Gupta V, Cunningham ET. Differential diagnosis of behçet uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2013 Oct;21(5):337-50. 10- Tugal-Tutkun I. Imaging in the diagnosis and management of Behçet disease. Int Ophthalmol Clin. 2012 Fall;52(4):183-90. 11- Hatemi G1, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, Houman MH, Kötter I, Olivieri I, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A, Stanford MR, Stübiger N, Yurdakul S, Yazici H; EULAR Expert Committee. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis. 2008 Dec;67(12):1656-62. 12- Zierhut M, Abu El-Asrar AM, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I. Therapy of ocular behçet disease. Ocul Immunol Inflamm. 2014 Feb;22(1):64-76. 13- Hazirolan D, Stübiger N, Pleyer U. Light on the horizont: biologicals in Behçet uveitis. Acta Ophthalmol. 2013 Jun;91(4):297-306. 14- Benitah NR, Sobrin L, Papaliodis GN. The use of biologic agents in the treatment of ocular manifestations of Behcet's disease. Semin Ophthalmol. 2011 Jul-Sep;26(4-5):295-303. 15- Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, Rosenbaum JT, Vitale A, Van Gelder RN. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):785-796.e3. 16- Gül A, Tugal-Tutkun I, Dinarello CA, Reznikov L, Esen BA, Mirza A, Scannon P, Solinger A. Interleukin-1β-regulating antibody XOMA 052 (gevokizumab) in the treatment of acute exacerbations of resistant uveitis of Behcet's disease: an open-label pilot study. Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie FAUT-IL DE NOUVEAUX CRITERES POUR LA MALADIE DE BEHCET ? Dr Hamzaoui Amira La maladie de Behcet (MB), décrite depuis 1937[1], est une vascularite systémique caractérisée par l‟association d‟aphtose buccale et génitale, et d‟atteinte systémique dont les plus fréquentes sont oculaires et articulaires et les plus graves sont neurologiques et vasculaires. L‟absence de manifestations cliniques ou d‟anomalies biologiques et immunologiques spécifiques rendent compte de l‟importance des critères de diagnostic et/ou de classification. Avant 1990, plusieurs critères ont été proposés depuis ceux de Masson et Barnes et O‟Duffy [2,3] ; ils sont à peu prés au nombre de 14. Les critères du groupe international d‟étude sur la MB (ISG) ont été proposés en 1990 [4] a but diagnostic et aussi afin d‟homogénéiser les travaux. Ce sont les critères qui ont été les plus utilisés durant les 3 dernières décennies ; le groupe d‟étude a inclus 914 patients avec le diagnostic de MB dans 12 centres issus de 7 pays ; un groupe control contenait 309 patients avec d‟autres diagnostics (Lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde….). Leur sensibilité est de 95% et leur spécificité est de 98%. Des critiques depuis ont été portés vis-à-vis de ces critères. D‟où la nécessité d‟élaborer de nouveaux critères. [5,6,7, 8] De nouveaux critères internationaux de la MB ont été élaborés en 2010 (ICBD) ; étude dans laquelle ont participé 27 pays, incluant 2556 patients avec un diagnostic certain de MB selon les critères du groupe international de la MB (ISG) et 1163 patients avec un diagnostic probable de MB. Les ICBD montraient une sensibilité 94,8%, supérieure a celle de ISG qui était de 85%, et une spécificité de 90,5% inferieure a celle de ISG qui était de 96%.[9]. Des comparaisons entre les critères ISG et ICBD ont été réalisées dans plusieurs études. [7,10] Références [1]- Behçet H. Über rezidivierende aphthöse, durch ein Virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Monatsschr 1937;105:1152-7. [2]- Mason RM, Barnes CG. Arthritis of Behçet‟s disease. Ann Rheum Dis 1969;28: 95-103. [3]-O‟Duffy JD. Suggested criteria for diagnosis of Behçet‟s disease. J Rheumatol 1974;1(Suppl. 1):18 [abstr]. [4]- International study group for Behçet's disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990;335:1078Ŕ80. [5]-Tunç R, Uluhan A, Meliko_glu M, Ozyazgan Y, Ozdo_gan H, Yazici H. A reassessment of the International Study Group criteria for the diagnosis (classification) of Behçet‟s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2001;19(5Suppl. 24):S45e7. [6]- Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shahram F, Nadji A, Chams-Davatchi C, Shams H, et al. Validation of the International Criteria for Behçet‟s disease (ICBD) in Iran. Int J Rheum Dis 2010;13:55e60. [7]- di Meo N, Bergamo S, Vidimari P, Bonin S, Trevisan G. Analysis of diagnostic criteria in adamantiades-Behçet disease: a retrospective study. Indian J Dermatol 2013;58:275e [8]-Yazici H, Yazici Y. Criteria fo Behcet‟s disease with reflection in all disease criteria. J Autoimmunity 2014; 48-49. [9]- The International Criteria for Behçet‟s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Dermatol 2013 [10]- Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shahram F, Nadji A, Chams-Davatchi C,

Shams H, et al. Validation of the

International Criteria for Behçet‟s disease (ICBD) in Iran. Int J Rheum Dis 2010;13:55e60.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie DIFFICULTES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES DES MANIFESTATIONS NEUROPSYCHIATRIQUES DE LA MALADIE DE BEHÇET» D. Hakem, A Boudjelida, F Kessaci*, M Bendib-Abada**, M Mati**, B Mansouri*, N Ouadahi, A.Berrah Médecine Interne; Centre National d‟Imagerie Médicale*, Neurologie** Hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger. La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire chronique multisystémique dont l‟étiopathogénie reste imparfaitement élucidée. C‟est une affection qui sévit dans les pays du pourtour méditerranéen et au Maghreb et source de ce fait de nombreux travaux et de publications dans nos pays. Son substratum anatomique est une vascularite dont le tropisme veineux est démontré mais qui touche également les artères de tous calibres. L'atteinte neurologique est diversement appréciée selon les séries et les populations ciblées et représente de 4 à 49 %. Parfois méconnue elle conditionne le pronostic fonctionnel et vital de la maladie et en fait toute la gravité. L‟atteinte neurologique revêt est un grand polymorphisme clinique expliquant la complexité et la difficulté tant du diagnostic que de la prise en charge thérapeutique. Néanmoins il est convenu aujourd‟hui de différencier 2 grands mécanismes physiopathologiques dans les atteintes neurologiques cérébrales centrales (prédominantes au cours de cette affection) et de les regrouper sous le nom de neuro-Behçet pour les atteintes de type méniningo-encéphalite, myélite ou méningoencéphalomyélites et sous le nom d‟angio-Behçet pour les atteintes

de type thrombophlébites

cérébrales (sinus duraux, système veineux cérébral profond) ou les atteintes des artères à destinée cérébrales (anévrismes cérébraux). Les autres atteintes neurologiques sont mal évaluées et seraient plus rares et moins caractéristiques de la MB telles que les atteintes musculaires (myosites inflammatoires) et les atteintes du système nerveux périphérique. Les tableaux cliniques en fonction de ces différents mécanismes, de la topographie et de l‟extension des lésions, du mode d‟installation et d‟évolution (aigu, progressif, poussées-rémissions…) revêtent de ce fait un large spectre clinique. Quoique que rarement révélatrices les manifestations neurologiques peuvent survenir dans une MB non encore diagnostiquée en dépit des signes cardinaux de la maladie souvent négligés par le patients lorsqu‟ils sont réduits à des manifestations cutanéo-muqueuses (aphtes buccaux, pseudo folliculites, phlébites superficielles …) considérées à tort comme banales. Il est de ce fait reconnu de penser à la MB devant toute manifestation neurologique et neuropsychiatrique dont l‟étiologie reste indéterminée (après exclusion d‟une cause infectieuse, tumorale, iatrogène…) et plus particulièrement devant une tendance à la récurrence. Les pièges classiques de ces atteintes neurologiques sont l‟apanage des neuro-Behçet ou les diagnostics de processus tumoraux sont faits par excès et revêtent 2 types. Le premier type prend l‟aspect d‟un processus infectieux (avec souvent l‟instauration de traitement antituberculeux sur un diagnostic présomptif du fait du contexte épidémiologique et des signes généraux associés à ces manifestations..) et le second celui d‟un processus néoplasique (amenant alors dans des situations 35


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie d‟urgence à des biopsies stéréotaxiques) particulièrement lorsque les aphtes sont absents au moment du diagnostic. Les manifestations psychiatriques sont encore plus souvent une source d‟errance diagnostique particulièrement lorsqu‟elles émaillent l‟évolution des MB sous corticoïdes au longs cours et leur sont imputables (directement ou indirectement à l‟occasion d‟une infection concomitante) ou lorsqu‟elles surviennent dans le péripartum et sont alors assimilées à des psychoses puerpérales ignorant des thromboses des sinus corticaux. Enfin la survenue de manière successive d‟une névrite optique et d‟une myélite peuvent faire errer le diagnostic longtemps en faveur d‟une sclérose en plaque, ou d‟une neuromyléite optique et ceux d‟autant plus que les critères diagnostic de la MB ne sont pas encore réuni) et que les données de l‟imagerie par résonance magnétique „IRM‟ cérébrales visualise des hypersignaux de la substance blanche. Ainsi le but de notre présentation est de revoir les difficultés cliniques et les pièges diagnostiques de manifestations neurologiques au cours de la MB et les moyens que nous avons aujourd‟hui pour les contourner. Nous insisterons essentiellement sur l‟apport des explorations, et plus spécifiquement de l‟IRM cérébrale (voire cérébro-médullaire), dans le diagnostic et le suivi de ces différentes présentations neurologiques et psychiatriques de la MB et ce à travers quelques observations cliniques colligées dans le service.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie LES ESSAIS THERAPEUTIQUES DANS LA MALADIE DE BEHÇET. Saloua Hamzaoui, Thara Larbi.

La prise en charge thérapeutique de la maladie de Behçet (MB) est variable en fonction de la présentation clinique. En 2008, ont été publiées les recommandations de l'EULAR pour la prise en charge de la MB (1), mais ces dernières ne sont pas unanimement reconnues et font l'objet de nombreuses controverses car nombre d'entre elles repose sur l'avis d'experts ou sur le résultat d'essais ouverts ou d'études d'observation (2). En effet, les études contrôlées sur le traitement de la MB sont rares et ont essentiellement intéressé l'atteinte cutanéo-muqueuse et oculaire (3). Mon propos se limitera aux traitements pharmacologiques de la MB exclusion faite des traitements topiques et locaux et aux molécules ayant fait l‟objet d‟études contrôlées. Après une première étude qui n'a démontré son efficacité que sur les arthralgies et l'érythème noueux (4), la colchicine a été testée sur un plus grand nombre de patients versus placebo et un suivi plus long (5). Son action n'était significative que sur les aphtes génitaux, l'érythème noueux et les arthralgies chez les femmes et sur les arthralgies chez les hommes. Dans une étude croisée plus récente, l'aphtose buccale, l'aphtose génitale, la pseudo-folliculite ainsi que l'IBDDDAM se sont significativement améliorés par la colchicine (6). Une étude contrôlée a confirmé l'efficacité de la Thalidomide sur l'aphtose buccale et génitale et les folliculites. En revanche, l'érythème noueux s'est aggravé pendant les 2 premiers mois de traitement (7). La dapsone a également fait l'objet d'un essai contrôlé randomisé en double insu. Elle améliorait les aphtes buccaux et génitaux et diminuait l'incidence des lésions cutanéo-muqueuses et des arthrites (8). Parmi les anti-infectieux, l'Acyclovir et la Pénicilline retard ont fait l'objet d'études contrôlées. Les résultats étaient négatifs avec l'Aciclovir (9). L'association Pénicilline Retard colchicine s'avérait plus efficace que la colchicine seule sur les manifestations cutanéo-muqueuses (10). Plus récemment, le Rebamipide et le Sulfate de Zinc ont été étudiés dans des essais contrôlés pour l'atteinte cutanéomuqueuse avec des résultats positifs (11,12). Même si les corticoïdes constituent la pierre angulaire du traitement des atteintes graves de la MB, ils n'ont fait l'objet que d'une seule étude contrôlée randomisée pour tester leur efficacité sur l'atteinte cutanéo-muqueuse. Ils n'étaient efficaces que sur l'érythème noueux chez les femmes (13). L'azathioprine (AZA) est recommandée en traitement initial dans les atteintes oculaires et a un effet bénéfique sur le pronostic à long terme de la MB. En 1990, Yazici et al. ont démontré dans un essai contrôlé contre placebo que l'AZA prévenait la survenue d'une atteinte oculaire chez des patients nouvellement diagnostiqués (sans atteinte oculaire) et limitait sa progression chez des patients avec atteinte oculaire préexistante (14). Dans des études contrôlées, la ciclosporine A était plus efficace que le chlorambucil sur l'atteinte oculaire, en diminuant significativement le nombre de rechutes et améliorant plus rapidement l'acuité visuelle (15)]. Comparée à la colchicine, elle était plus efficace sur les signes cutanéo-muqueux et diminuait la fréquence et la sévérité des poussées oculaires (16). La ciclosporine était également 37


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie supérieure au cyclophosphamide avec une amélioration significative de l'acuité visuelle à 6 mois (17). Cependant, sa néphrotoxicité ainsi que l'augmentation du risque d'atteinte neurologique en limitent l'emploi. Utilisé depuis 1986, l'efficacité de l'Interféron est maintenant bien établie, notamment dans les atteintes oculaires sévères. A la dose de 6 MU/jour 3 fois/semaine, il était plus efficace que le placebo sur la durée et la douleur occasionnée par les aphtes buccaux, sur la fréquence des aphtes génitaux et l‟atteinte cutanée et sur la sévérité et la fréquence des poussées oculaires (18). Les anti TNF α sont de plus en plus utilisés dans la MB, principalement l'Infliximab. Une seule étude contrôlée randomisée en double insu a montré l'efficacité de l'Etanercept sur les manifestations cutanéo-articulaires de la MB (19). Dans une revue récente de la littérature et parmi 174 patients résistants aux traitements conventionnels et traités par Infliximab, une réponse était obtenue chez 90 % des patients avec atteinte cutanéo-muqueuse, 89 % des patients avec atteinte oculaire, 100 % des patients avec atteinte gastro-intestinale et 91 % des patients avec atteinte du SNC (20). Désormais, l‟émergence des agents biologiques ciblant spécifiquement les voies pathogènes de la maladie offre de nouvelles perspectives thérapeutiques. Ces dernières semblent particulièrement intéressantes dans les formes résistantes aux immunosuppresseurs conventionnels. Toutefois, malgré les avancées thérapeutiques, le traitement reste non codifié en raison de la rareté des études contrôlées. De plus, ces dernières, même si elles existent ont exclusivement intéressé l‟atteinte cutanéomuqueuse, articulaire et oculaire tandis que l‟atteinte vasculaire, neurologique et intestinale n‟ont fait l‟objet d‟aucune étude contrôlée. Références bibliographiques 1-Hatemi G et al. EULAR recommendations for the management of Behçet‟s disease : report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67:1656-1662 2-Wechsler B et al. Maladie de Behçet et recommandations de l‟EULAR: medicine fondée sur les preuves ou sur l‟expérience Clinique. Rev Med Interne 2009 ;30 :939-941 3-Barry RJ et al. Evidence-based practice in Behçet‟s disease: identifying areas of unmet need for 2014. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014;9:16 4-Aktulga E et al.A double blind study of colchicine in Behçet‟s disease. Haematologica 1980;65:399-402 5-Yurdakul Set al. Double-blind trial of colchicines in Behçet‟s syndrome. Arthritis Rheum 2001;44:2686-2692 6-Davatchi F et al. Colchicine versus placebo in Behçet‟s disease: randomized double-blind, controlled crossover trial. Mod Rheumatol 2009;19:542-549 7-Hamurydan V et al. Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behçet syndrome.A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:443-450 8-Sharquie KE et al. Dapsone in Behçet‟s disease: a double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002;29:267-279 9-Davies UM et al. Treatment with acyclovir does not affect orogenital ulcers in Behçet‟s syndrome: a randomized double-blind trial. Br J Rheumatol 1988;27:300-302 10-Calguneri M et al.Effect of prophylactic benzathine penicillin on mucocutaneous symptoms of Behçet‟s disease. Dermatology 1996;192:125-128

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 11-Matsuda T et al. Efficacy of rebamipide as adjunctive therapy in the treatment of recurrent oral aphtous ulcers in patients with behçet‟s disease: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Drugs in R and D 2003.4/19-28 12-Sharquie KE et al. Oral zinc sulfate in the treatment of Behçet‟s disease: a double blind cross-over study. J Dermatol 2006;33:541-546 13-Mat C et al. Double-blind trial of depot corticosteroids in Behçet‟s syndrome. Rheumatology 2006; 45:348352 14-Yazici et al.A controlled trial of azathioprine in Behçet‟s syndrome. N Engl J Med 1990;322:281-285 16-BenEzra D et al. Evaluation of conventional therapy versus cyclosporine A in Behçet‟s syndrome. Transplantation Proceedings 1988;20:136-143 15-Masuda K et al. Double-masked trial of cyclosporine versus colchicines and long-term open study of cyclosporin in Behçet‟s disease. Lancet 1989;1:1093-1989 17-Ozyazgan Y et al. Low dose cyclosporin A versus pulsed cyclophosphamide in Behçet‟s syndrome: a single masked trial. British J Ophtalmol 1992;76:241-243 18-Alpsoy et al. Interferon alpha-2a in the treatment of Behçet‟s disease: a randomized placebo-controlled and double blind study. Arch Dermatol;138:467-471 19-Melikoglu M et al. Short term trial of etanercept in Behçet‟s disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005;32:98-105 20-Arida A et al. Anti-TNF Agents for Behçet‟s disease: Analysis of Published Data on 369 Patients. Semin Arthritis Rheum 2011;41: 61-70

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie LES CONFUSIONS MENTALES CHEZ LA PERSONNE AGEE M Maamar Service de Médecine Interne CHU Ibn Sina Rabat MAROC

Les confusions mentales sont fréquemment rencontrées chez le sujet âgé avec une prévalence de l‟ordre de 30 à 55% après 80 ans. Elles constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Il s‟agit d‟une modification brutale

de la vigilance avec une altération de l‟attention et de la

concentration qui a la particularité d‟être fluctuante et transitoire.

Ses causes en sont multiples

dominées par les causes neurologiques, les désordres métaboliques, sans oublier les causes iatrogéniques. La survenue d‟un syndrome confusionnel au cours de l‟évolution d‟une démence est très fréquente et pose le problème de son diagnostic. A l‟inverse, elle fait souvent le lit inaugural d‟une démence chez les patients indemnes de troubles cognitifs. Le pronostic reste péjoratif avec une perte d‟autonomie et une augmentation de la morbi-mortalité. La prise en charge reste axée sur l‟identification des causes et sa prévention primordiale chez les sujets à risque.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie LA DENUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE DU SUJET AGE Dr Chedia Laouani Kechrid Service de Medecine interne - CHU Sahloul Sousse

Fréquente, elle constitue le problème nutrition-nel majeur du sujet âgé avec des conséquences importantes sur la morbi-mortalité. Elle concerne 2 à 4 % des sujets de 60 à 80 ans à domicile, plus de 10 % des plus de 80 ans, 25 % de ceux en perte d‟autonomie ou aide à domicile, mais surtout 30 % des sujets en institution et plus de 50 % des entrants à l‟hôpital. Les risques de la dénutrition protéino-énergétique sont une augmentation de la mortalité (RR x 4), de la morbidité (RR x 5) et de la survenue d‟in-fections (RR x 2,5) chez les sujets dénutris par rapport aux non-dénutris. Les conséquences chez la personne âgée sont également importantes aux plans fonctionnel (très précocement : troubles de la marche, fatigabilité), métabolique, immunitaire, neuropsychiatrique, cutané et sociocognitif.Or, il s‟agit d‟une pathologie réversible grâce aux traitements nutritionnels, efficaces par voie orale ou entérale. Il est donc important de la détecter tôt.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie CHUTES EN GERIATRIE Dr Azzabi Samira Service de Médecine Interne B - Hôpital Charles Nicolle Tunis

I INTRODUCTION La chute est définie par l‟Organisation Mondiale de la Santé comme étant « la conséquence de tout événement faisant tomber le patient à terre contre sa volonté ». Chez la personne âgée, les chutes sont fréquentes et graves. En effet, on estime qu'un tiers des sujets de plus de 65 ans et la moitié de ceux de plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an. En gériatrie, la chute doit être considérée comme un signe d‟alerte, de mauvais pronostic et un marqueur de fragilité. A côté de ses complications traumatiques ou physiques directes associées à une augmentation de la morbimortalité, la chute présente le plus souvent, à cet âge, des lourds retentissements psychomoteurs : 30 % des personnes âgées présentent une anxiété majeure et 26 % se compliquent d‟un syndrome de stress post traumatique qui ne fait qu‟augmenter le risque de récidive de chute et de perte de l‟autonomie. Les chutes sont rarement fortuites chez le sujet âgé. Qu'elle soit la conséquence d'une perte progressive des mécanismes d'adaptation à l'équilibre, d'une affection aiguë, d'un effet indésirable d'un médicament, toute chute chez un sujet âgé doit être prise en charge non comme un simple accident, mais comme une affection potentiellement grave nécessitent une démarche étiologique et une prise en charge rapide, adaptée et multidisciplinaire. II FACTEURS DE RISQUE DE LA CHUTE EN GERIATRIE Les facteurs de risque de chute peuvent être classés en deux catégories : • les facteurs prédisposants qui correspondent le plus souvent au cumul de facteurs de risque dits intrinsèques, c'est-à-dire dépendant le plus souvent de l'état de santé de la personne ; • les facteurs précipitants qui sont des facteurs qui interviennent ponctuellement dans le mécanisme de la chute. -1- Facteurs de risque prédisposants : - Le vieillissement des différentes fonctionsest, en lui-même,un facteur prédisposant aux chutes. En effet, les altérations de la vision (diminution de l'acuité, du champ visuel), de la proprioception (sensation vibratoire, conduction nerveuse, seuil d'excitabilité, dégénérescence des propriorécepteurs cervicaux), des muscles (masse, force, sarcopénie), du temps de réaction centrale sont des facteurs de risque « physiologiques » de chutes en gériatrie. - la poly pathologie, fréquente en gériatrie, représente un facteur indépendant de chute. Il s‟agit essentiellement : - Des affections neurologiques engendrant des troubles de la marche et/ou de l'équilibre et/ou un déficit musculaire : séquelles d'AVC, maladie de Parkinson, les démences, les états confusionnels, les troubles vestibulaires….les causes neurologiques, sont sur le plan fréquence, les plus incriminées. - Des affections cardio-vasculaires : hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, pathologies valvulaires, décompensation cardiaque ou hypersensibilité du sinus carotidien. 42


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie - Des affections musculo-squelettiques: faiblesse musculaire générale ou localisée, arthrose sévère des articulations des membres inférieurs, affections des pieds : cals, durillons, hallux valgus sévère… - Des affections neurosensorielles : cataracte, réduction de l'acuité visuelle, les vertiges… Par ailleurs, toute pathologie chronique peut être, à elle seule ou associée à d‟autres facteurs, à l‟origine directe ou indirecte d‟une chute chez la personne âgée. Un mauvais état nutritionnel, un isolement social et une poly médication ne font que précipiter l‟accident. - Les médicaments incriminés sont ceux qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique, une baisse de la vigilance, des troubles visuels, une pollakiurie. Il s‟agit des médicaments à visée cardiovasculaire, des analgésiques et des psychotropes. Le risque semble particulièrement plus élevé dans les 15 premiers jours pour les psychotropes. La prise concomitante de plus de 3 ou 4 médicaments de ces 3 classes augmente le risque de chute. -2- Facteurs précipitants : Les facteurs précipitants (FACTEURS INTRINSEQUES) sont des facteurs qui interviennent ponctuellement dans le mécanisme de la chute. Il s‟agit le plus souvent d‟une affection aiguë qui peut favoriser une chute par altération de l'état général ou par une baisse brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives avec ou sans la notion de malaise et/ou de perte de connaissance: anémie aigue, fièvre, hypoglycémie, hypovolémie par déshydratation…. - Les facteurs environnementaux : il peut s‟agir de chaussures inadéquates, d‟un éclairage insuffisant, d‟un revêtement de sol glissant, escaliers sans rampes ou d‟un mobilier inadapté (lit haut, à roues non fixées).Des activités réalisées précédemment sans difficultés (jardinage, faire son lit, préparer les repas, utiliser les transports en commun) deviennent, en raison du vieillissement, des risques de chute plus importants.

L'étiologie d'une chute est souvent multifactorielle. Le risque de chute augmente de manière linéaire avec le nombre de facteurs de risque, de 8 % sans facteur de risque à 78 % pour 4 facteurs de risque ou plus. Facteurs de risque intrinsèques de chute avec preuves fortes : - un âge supérieur à 80 ans - des difficultés dans les activités de la vie quotidienne - une mobilité réduite - une maladie de Parkinson - une démence - une incontinence - une perte de force des membres inférieurs - une acuité visuelle réduite - des anomalies de la marche - une vitesse de marche réduite - un équilibre dynamique altéré - une difficulté de se lever d'une chaise - une confusion mentale 43


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie - un état dépressif - l‟utilisation de sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques, antidépresseurs. III CONDUITE A TENIR Toute chute chez la personne âgée doit être considérée comme un signal d‟alarme. La démarche clinique doit avoir pour objectif d‟une part la recherche de signes de gravité secondaire à la chute et indiquant

une

conduite

thérapeutique

urgente

d‟autre

part

la

recherche

des

causes

possibles : facteurs précipitants, facteurs prédisposants à fin de mettre en place des stratégies préventives des récidives. -1- Interrogatoire : le clinicien doit insister auprès du patient ou d‟un autre témoin sur les circonstances de la chute, l‟heure et le lieu (à l‟extérieure ou à domicile : salle de bain, cuisine, escaliers), le mode de début des troubles : insidieux, brutal, ou progressif, les signes fonctionnels associés : douleurs thoracique, dyspnée d‟effort, vertiges, notion de malaise ou de perte de connaissance juste avant la chute, douleurs articulaires (hanches, genoux, rachis). A l‟interrogatoire de la famille, on cherche l‟existence de troubles associés : troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles praxiques, désorientation temporo-spatiale, troubles du jugement) mais aussi démotivation, dépression. La notion de chutes antérieures, préciser les caractères de celles-ci : nombre, fréquence, conséquences traumatiques, possibilité de se relever seul ou avec aide, durée de la station au sol. Il est aussi obligatoire d‟étudier tous les antécédents pathologiques du patient et également la liste des médicaments prescrits par les différents médecins traitants ou pris par automédication. -2- Examen physique : Cet examen clinique doit être complet ; il permet de rechercher : • les signes cliniques liés aux complications directes de la chute : les conséquences d‟une chute peuvent être graves et menacer même le pronostic vital en cas de traumatisme crânien, de fracture grave, de brulures profondes ou de rhabdomyolyse. L‟examen commence par une évaluation globale de l‟état général avec la prise de la tension artérielle et des constantes hémodynamiques, la recherche d‟un trouble de la conscience, d‟un traumatisme de la face, des douleurs aiguës à la palpation du rachis, des côtes, une impotence fonctionnelle et/ou une déformation d‟un membre inférieur, une lacération cutanée. L‟examen permettra aussi d‟évaluer la capacité à maintenir une posture stable en position debout, en condition statique et dynamique. • les signes cliniques orientant vers l‟éventuelle pathologie responsable de la chute Ausculter le cœur à la recherche d‟un souffle, d‟une arythmie ou d‟une bradycardie, prendre la tension artérielle en position couchée et debout, ausculter les vaisseaux du cou, prendre la température rectale et évaluer l‟état d‟hydratation. Faire un examen neurologique à la recherche d‟un déficit musculaire ou

sensitif, d‟un syndrome extrapyramidal, d‟une ataxie, d‟un trouble de la marche ou d‟une

altération de l‟équilibre. Il existe des tests faciles et validés pour objectiver les anomalies de l‟équilibre : le timed up and go test : une anomalie est retenue si le score au timed up and go test est ≥ 20 secondes et la station unipodale : une anomalie est retenue si la personne ne peut pas se

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie maintenir sur une jambe au-delà de 5 secondes. A la fin de l‟examen, le clinicien doit rassurer le malade, habituellement anxieux, afin de prévenir au maximum le syndrome post chute et la régression psychomotrice. En effet, La peur de tomber est elle-même un facteur de récidive de chute. Le risque de récidive sera apprécié par : Le nombre de chutes antérieures, les anomalies des tests validés pour l‟étude de l‟équilibre (timed up and go test, station unipodale) et l‟impossibilité de se relever seul après la chute : facteur de risque de récidive mais surtout facteur pronostique : 40% des sujets restés plus de 3 heures au sol sans pouvoir se relever décèdent dans les 6 mois après la chute. -3- Examens complémentaires : la demande d‟examens complémentaires est orientée en fonction des résultats de l‟examen clinique : s‟il y a une douleur aiguë et/ou une impotence fonctionnelle : faire des radiographies osseuses de la zone suspecte, si la personne est restée au sol plus d'une heure : doser les CPK et la créatinine sérique. Faire un ECG en cas de notion de malaise et/ou de perte de connaissance. Le bilan minimal comportera un ionogramme sanguin à la recherche d‟une hyponatrémie, une glycémie, un hémogramme en cas de signes d‟appel d‟anémie et le dosage sérique de la vitamine D (25OHD). D‟autres explorations sont à faire selon le contexte clinique. -4- Conduite thérapeutique : Au terme d‟une évaluation globale des complications de la chute, le clinicien commence par traiter les problèmes les plus urgents (hémorragie cérébrale, fracture du col du fémur, brulure étendue ou profonde…), Dans un second temps, et dans un but préventif de récidive, une évaluation gériatrique standardisée et une synthèse de tous les facteurs de risque s‟imposent (révision de l‟ordonnance médical, réaménagement des lieux de vie, correction d‟une baisse de l‟acuité visuelle, encourager une activité physique régulière et adapter à l‟état de santé….). cette prise en charge doit être que multidisciplinaire (clinicien, kinésithérapeute, ergothérapeute), elle doit être à la fois personnalisée et structurée avec des interventions ciblées en fonction des facteurs de risque. Sur le plan médicamenteux, des études récentes ont souligné l‟intérêt de la vitamine D dans la prévention des chutes et des récidives de chute chez la personne âgée ; cet effet, n‟a pas été confirmé par d‟autres études. Références : -1- Recommandations 2009 HAS. Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées 2009 www.has-sante.fr -2- Ming-Hung, How-Ran Guo. Nutritional Status and Falls in Community-Dwelling Older People: A Longitudinal Study of a Population-Based Random Sample. www.plosone.org PLOS ONE 2014 -3- Shobha S, Rao M.D.Prevention of Falls in Older Patients.American Family Physician.2005;72, 81-88 -4- Homann B, Plaschg A.The impact of neurological disorders on the risk for falls in the community dwelling elderly: a case-controlled study. BMJ Open 2013 ;3 -5- M. Uhart,E. Odouard, C. Carlier et al Relation entre consommation de benzodiazépines et chutes en gériatrie : étude multicentrique dans trois établissements gériatriques .Annales Pharmaceutiques Françaises

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 2012 ;70 : 46Ŕ52 -6- Cougnaud et al.Facteurs de risque de chute chez le sujet âgé : quelle prévalence en court séjour gériatrique.La revue de gériatrie2008 ;33:469-480 -7- Bloch F, Blandin M, Ranerison R et al.Anxiety after a fall in elderly subjects and subsequent risk of developing post traumatic stress disorder at two months. A pilot study.J Nutr Health Aging 2014;18:303-6. 1

-8- Beauchet O , Fantino B, Allali G, Muir SW, Montero-Odasso M, Annweiler C.Timed Up and Go test and risk of falls in older adults: a systematic reviewJ Nutr Health Aging. 2011;15:933-8 -9- Stevens JA, Rudd RA. Circumstances and Contributing Causes of Fall Deaths among Persons Aged 65 and Older.J Am Geriatr Soc.2014;62:470-5. -10- Kmietowicz Z.Antihypertensives are associated with falls in elderly people, study finds.BMJ. 2014; 24:348 1

-11- Ungar A , Rafanelli M, Iacomelli I, Fall prevention in the elderly Mini-review.Clin Cases Miner Bone Metab. 2013;10:91-95 -12- Donald R. Noll, DO.Management of Falls and Balance Disorders in the Elderly The Journal of the American Osteopathic Association. 2013;113:17-22 -13- Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC and al.Interventions for preventing falls in elderly people (Review). Cochrane review, 2012, Issue 2 http://www.thecochranelibrary.com -14- Kalyani RR, Stein B and al.Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis.J Am Geriatr Soc. 2010;58:1299-310 -15- McMahon S, Talley KM, Wyman JF. Older people's perspectives on fall risk and fall prevention programs: a literature review.Int J Older People Nurs. 2011;6:289-98.

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POSTERS


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 1. CNAM : Evaluation des dépenses de l’HTA durant la période 2008-2012 Dr S. Ben abdallah ; Dr l. Bayoudh ; Dr N.Mejri controle médical. CNAM 2. HTA : quand et comment rechercher une cause sous-jacente ? W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Boukhris, I. Kchaou, Z. Kaouech, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis. 3. Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique de l’hydroxychloroquine : résultats d’une étude préliminaire chez 12 patients tunisiens M. Ben Sassi, E.Gaies, H. El Jebari, N. Jebabli, R. Charfi, I. Salouage, S. Trabelsi, A. Klouz, M. Lakhal. Service de Pharmacologie Clinique. Centre National de Pharmacovigilance de Tunis 4. Scintigraphie rénale avec test au captopril : examen non invasif dans l’exploration de l’hypertension artérielle rénovasculaire T. Ben Ghachem, I. Yeddes, I.Meddeb, A. Bahloul, I. Slim, A. Mhiri, MF. Ben Slimène Service de Médecine Nucléaire. Institut Salah Azaeiz, Tunis 5. Hypertension chez les patients atteints de polykystose rénale : une étude rétrospective et comparative M.Hajji, S.Barbouche, S.Hajri, A.Harzallah, H.Kaaroud, F.Ben Hamida, H.Hedri, A. Kheder Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 6. ULICK Syndrome : à propos d’1 cas. W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, I. Boukhris, Z. Kaouech, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 7. Etude des caractéristiques cliniques d’une HTA secondaire à un phéochromocytome A. Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, I. Boukhris2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis 8. L’HTA endocrine : à propos de 12 cas. W. Ben Ghezala, E. Cherif, S. Azzabi, I. Boukhris, I. Kchaou, Z. Kaouech, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis

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9. L’hypertension artérielle au cours de l’Acromégalie: Fréquence et facteurs de risque M.Mokaddem, M.Yazidi, I.Rojbi, F.Chaker, N.Hebaili, N.Sahli, R.Gharbi, M.Chihaoui, F.Kanoun, H.Slimane Service d'endocrinologie-diabétologie. Hôpital La Rabta, Tunis 10. Profil sécrétoire des phéochromocytomes A. Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, S. Azzabi2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, L. Ben Hassine N. Khalfalhah2, S. Ben Ammar1 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis 11. Maladie de Takayasu et hypertension artérielle M. El Abed, A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 12. Hypertension arterielle secondaire : expérience du service de médecine interne de l’hôpital militaire de Tunis A.Tliba , Y. Ben Ariba, F. Ajili, S. Sayhi, N. Boussetta, R. Battikh, B. Louzir, N. Ben Abdelhafid, J. Labidi, S. Othmani. Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis 13. L’impact de l’hypertension artérielle sur l’aptitude au travail du personnel roulant (À propos de 32 cas) N.Khouja, A.Benzarti Mezni, J.Hsinet, S.Ayari, H.Touaïti, B.Chérif, M.Zaidi, A.Ben Jemâa Service de Médecine du travail et Maladies Professionnelles. CHU la Rabta 14. Prévalence de l’obésité et de l’hypertension artérielle chez les adolescents scolarisés de la ville de Monastir S. El Mhamdi S, F. Trimeche F, N. Ben Mansour, H. Essid, K. Ben Salem, M. Hsairi, J. El Ati, H. Aounallah-Skhiri Département de Médecine Communautaire, Faculté de Médecine de Monastir. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir 15. Profil étiologique de l’hypertension artérielle en médecine interne : a propos de 435 cas F. Ajili , B. Arfaoui , Y. Ben Arbia , N. Bousetta , S. Sayhi , R. Battikh , B. Louzir , N. Abdelhafid , J. Labidi , S. Othmani. Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis. TUNISIA


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 16. Hypertension artérielle secondaire à une sténose athéromateuse de l'artère rénale chez un sujet jeune J. Baroudi, A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, M. Karmani, C. Laouani Kechrid. SERVICE DE MEDECINE INTERNE. Hopital Sahloul, Sousse

Mahfoudhi, S. Turki, S. Barbouch, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis

17. Hyperaldostéronisme au cours d’une HTA secondaire au phéochromocytome A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1,I. Kechaou2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis 18. Prevalence de l’HTA chez les patientes porteuses d’un sopk. I. Oueslati, A. Rached, M. Bennasr, K. Khiari, N. Mchirgui, Y. Lakhoua, N. Ben Abdallah. Service de Médecine Interne- Unité d’Endocrinologie et de Diabétologie. Hôpital Charles Nicolle, TunisTunisie

23. HTA et lupus érythémateux systémique : quel lien ? W. Ben ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, S. Azzabi, I. Boukhris, Z. Kaouech, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine L, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 24. Profil clinique et pronostique des SCA chez les hypertendus Étude comparative sur 100 patients Allouche E, Azaiez Ma, Ben Ahmed H, Ouechtati W, Sidhom S, Marouen S, Bezdah L, Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle 25. Le pronostic rénal au cours de l’Hypertension artérielle maligne M. Hajji,A. Harzallah,H. Kaaroud,I. Hlel,F. Ben Hamida,S. Barbouche,A. Kheder service de Médecine Interne A. Hôpital Charles Nicolle,Tunis 26. Hpertension arterielle renovasculaire dans un service de medecine interne : a propos de 8 cas A. Tliba , Y. Ben Ariba, F. Ajili, S. Sayhi, N. Bousetta, R. Battikh, B. Louzir, N. Ben Abdelhafid, J. Labidi, S. Othmani. Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis

19. Faut-il encore croire le dosage des

VMA ? A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, Z. Kaouech2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis 20. La malignité d’un phéochromocytome est-elle prévisible ? A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, L. Ben Hassine2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis 21. Apport de la scintigraphie rénale au MAG 3 avec test au Captopril dans le diagnostic d’HTA rénovasculaire A. Sellem, S. Melki, W. Elajmi, H. Hammami Médecine nucléaire. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis

27. Hypertension artérielle du sujet jeune révélant des affections systémiques S. El Guedri, A. Mzabi, M. El Abed, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 28. Comment en pratique rechercher et explorer une hta d’origine rénale ? W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, Z. Kaouech, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 29. Etude épidémiologique de l’hypertension artérielle et de ses déterminants sociaux chez l’adulte Tunisien. Résultats d’une enquête nationale. Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes 30. L'hypertension artérielle endocrine dans un service de Médecine Interne S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid

22. Grossesse et artérite de Takayasu: rôle de l'HTA K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 31. Hypertension artérielle gravidique révélant un phéochromocytome J. Anoun, A. Mzabi, M. El Abed, M. Karmani, A. Rezgui, F. Ben Fredj, C. Laouani Service de Médecine Interne. Hopital Sahloul, Sousse 32. HTA et phéochromocytome surrénalien : à propos de six cas F. Boubaker , W. Ben Salem , R. Klii .,O. Harzallah ,S. Hammami,S. Mahjoub,I. Khochtali Service de médecine interne et d'endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir 33. L’hypertension arterielle au cours de la nephropathie lupique A.Tliba, F.Ajili, M.Maiza, Y.Ben Ariba, N.Boussetta, N. Ben Abdelhafidh, J.Laabidi, S.Othmani Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis 34. Phéochromocytome sous rénal : à propos d’un cas Gabbouj A, Rezgui A ; El Guedri S ; Daadaa S ; Mzabi A ; Karmani M ; Ben fredj Ismail F ; Louani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse

40. Place des Biothérapies dans l'oculo behçet Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene, Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani médecine interne. hôpital militaire Tunis 41. Atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet : profil clinique et évolutif. Kechaou I, Hamdi MS, Kaouech Z, Cherif E, Boukhris I, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle 42. Maladie de Behçet chez la femme : A propos d’une série tunisienne de 135 patientes T. Ben Salem, A. El Ouni, N. Bel Feki, F. Said, A. Hamzaoui, M. Smiti-Khanfir, M. Lamlom, I. Ben Ghorbel, M.H Houman. Médecine Interne. Hôpital La Rabta 43. L’angio-Behçet: à propos de 31 cas L BAILI, I RACHDI,Z AYDI, F DAOUD, B BEN DHAOU, S KOCHBATI, F BOUSSEMA Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis

35. La sclérose tubéreuse de Bourneville : une cause rare d’hypertension artérielle Sahar El Aoud, Faten Frikha, Raida Ben Salah, Mouna Snoussi, Hanen Loukil, Yosra Cherif, Moez Jallouli, Sameh Marzouk, Zouhir Bahloul Service de Médecine Interne. CHU Hédi Chaker Sfax

44. Atteinte rénale au cours de la Maladie de Behçet Ben Abdelghani K, Jaziri F, Mahfoudhi M, Ben Naceur M, Ounissi M, Barbouch S, Kheder A. Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis

36. L’hypertension artérielle résistante : penser à l’hypothyroïdie infra clinique ! H. Nouma, S. Bouomrani, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie

45. La neuropathie optique au cours de la maladie de Behçet : une série de 20 cas. M.Snoussi, H.Loukil, F.Frikha, M. Jallouli, R. Ben Salah, Y.Cherif, C.Damak, S.Garbaa, H.Mesrati, S.Marzouk, Z. Bahloul. médecine interne. Hôpital Hédi Chaker, Sfax.

37. Association d’une hypertension artérielle rénovasculaire et d’un adénome de Conn: une nouvelle observation H. Zoubaidi, F. Daoud, Z. Aydi, L. Baili, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis

46. Entéro-Behçet : A propos de 2 cas N. Boussetta, F. Agili, A. Tliba, I. Gharsallah, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis 47. Thromboses veineuses : Maladie de Behçet versus thrombophilie constitutionnelle A. Laanani, F. Saïd, M. Khanfir, T. Ben Salem, I. Ben Ghorbel, M. Lamloum, A. Hamzaoui, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta

38. Non invasive ambulatory blood pressure monitoring (abpm) in chronic dialysis patients Allouche E, Ben Ahmed H, Ouechtati W, Sidhom S, Marouene S, Bezdah L,Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle 39. HTA rénovasculaire : Réflexion de l’interniste. W. Ben Ghezala, E. Cherif, Z. Kaouech, S. Azzabi, I. Boukhris, I. Kchaou, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis

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48. Manifestations cardiaques au cours de la maladie de Behçet : 14 observations dans une cohorte de 469 malades S El Aoud 1, A Tounsi 2, F Frikha 1, L Abid 2, M Snoussi 1, R Ben Salah 1, H Loukil 1, YCherif 1, M Jallouli 1, S Marzouk 1,S Kammoun 2, Z Bahloul 1


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 1-Service de Médecine Interne 2-Service de Cardiologie. CHU Hédi Chaker Sfax 49. Maladie de Behçet : à propos de 76 malades. Kechaou I, Hamdi MS, Cherif E, Boukhris I, Kaoueche Z, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis 50. Anti-TNFα et oculo-Behçet Khedher Mayssa, Mahfoudhi Madiha, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 51. Maladie de Behçet juvénile : A propos de 38 patients A. Laanani, T. Ben Salem, F. Said, A Hamzaoui, M. Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman. Médecine interne. Hôpital La Rabta

57. Manifestations artérielles au cours de la maladie de Behçet : à propos de 18 cas. Sahar El Aoud, Faten Frikha, Ahmed Tounsi, Leila Abid, Raida Ben Salah, Mouna Snoussi, Hanen Loukil, Yosra Cherif, Moez Jallouli, Sameh Marzouk, Samir Kammoun, Zouhir Bahloul 1-Service de Médecine interne- 2- Service de cardiologie. CHU Hédi Chaker Sfax 58. Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la maladie de Behçet dans la région du Cap Bon Tunisien R. Amri, F. Ben Dahmen, I. Ben Ahmed, A. Ben Amor*, K. Bouzeidi**, S Azzabi, H. Harrane, R. JAzzi, F. Marzouki Service de Médecine interne, * service endocrinologie Souse, ** service radiologie. hôpital Mohammed Taher El Maamouri , Nabeul 59. Occlusions veineuses rétiniennes au cours de la maladie de Behçet : à propos de 7 cas. H.Loukil, M. Snoussi, F.Frikha, R. Ben Salah, M. Jallouli, Y.Cherif, C.Damak, S.Garbaa, H.Mesrati, S.Marzouk, Z. Bahloul. Médecine interne. Hôpital Hédi Chaker, Sfax.

52. Les atteintes artérielles au cours de la maladie de Behçet : A propos de trois cas N. Boussetta, F. Agili, A.Tliba, I. Gharsallah, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis

60. Amylose rénale compliquant la maladie de Behçet A. Harzallah, H. Kaaroud, R. Ben Dhia, M. Mahfoudhi, R. Goucha, S. Turki, F. Ben Hamida, A. Kheder Service de Médecine A, Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis

53. Localisations insolites des thromboses au cours de la maladie de Behçet : à propos de 12 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, N. Baccouche, F. Frikha, M. Jallouli, M. Snoussi, H. Loukil, S. Garbaa, C. Dammak, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax 54. Thromboses caves au cours de la maladie de Behçet : à propos de 9 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, F. Frikha, N. Baccouhe, M. Snoussi, M. Jallouli, H. Loukil, S. Garbaa, E. Bahloul, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax 55. Les anévrysmes artériels au cours de la maladie de Behçet : à propos de 6 cas. H.Loukil, M.Snoussi, F.Frikha, R.Ben Salah, M.Jallouli, Y.Cherif, S.Garbaa, C.Damak, E. Bahloul, H.Mesrati, S.Marzouk, Z.Bahloul. Médecine interne. Hôpital Hédi Chaker 56. Maladie de Behçet révélée par un infarctus du myocarde: A propos 3 cas. T. Ben Salem, M. Lajmi, F. Said, A. Hamzaoui, M. Smiti-Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman. Médecine Interne. Hôpital La Rabta

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61. Pseudotumeur inflammatoire au cours de la maladie de Behçet : à propos de deux observations L Baili, H Zoubaidi, I Rachdi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, S Kochbati, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie 62. La maladie de Behçet: série de 69 cas. S Toujani, Z Aydi, F Daoud, L Baili, B Ben Dhaou, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis 63. Particularités de la Maladie de Behçet chez la femme Bouzgarrou Radhia, Jebali Amna, Gharsallah Ghada, Ben Aicha Hamida, Klaii Rim, Hammami Sonia. Service de Médecine interne. Hôpital Fattouma Bourguiba, Monastir 64. Entéro-Behçet : à propos de huit cas A. Laanani, S. Fatma, T. Ben Salem, M. Khanfir, I. Ben Ghorbel, M. Lamloum, A. Hamzaoui, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 65. Complications neurologiques au cours de la maladie de Behçet Kechaou I, Hamdi MS, Cherif E, Boukhris I, Kaouech Z, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis

Laabidi, S Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire d'Instruction de Tunis 74. L’atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet : A propos de 16 cas I Rachdi, N Ben Abdelhafidh, S Toujani, F Ajili, N Boussetta, J Laabidi, S Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire d'Instruction de Tunis

66. Les manifestations oculaires au cours de la maladie de Behçet : série de 24 cas H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud,B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis 67. Oculo-Behçet : étude retrospective à propos de 20 cas. MS. Hamdi, Z.Kaouech, I. Kchaou, E. Cherif, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 68. La maladie de behçet à l'ouest Algérien Mohammed El Amine .Ghembaza, Mohammed .Kendouci Tani Médecine interne. CHU de Tlemcen Algérie

75. Maladie de Behçet compliquée d’une néphropathie à IgA Hajji Mariem, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 76. Formes tardives de la maladie de Behcet: A propos de deux observations W.Chebbi *, W. Ben Salem* , S. Arfa* , O. Berriche* , S. Jerbi S**, MH. Sfar * *Service de médecine interne **Service de Radiologie. CHU Taher Sfar, CHU Mahdia 77. Les Complications de l’oculobehcet en fonction de la conduite thérapeutique Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene,Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. hôpital militaire Tunis

69. Atteinte neurologique au cours de la Maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M. Mahfoudhi, S. Turki, S. Barbouch, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis 70. Anévrysme de l’artère pulmonaire au cours de la maladie de Behçet Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Hajji Mariem, Khedher Mayssa, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 71. Manifestations articulaires au cours de la maladie de Behçet. Kechaou I, Hamdi MS, Kaouech Z, Boukhris I, Cherif E, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle 72. Thrombus intra-cardiaque compliquant une maladie de Behçet : 3 observations S El Aoud, F Frikha, L Abid, A Tounsi, M Snoussi, R Ben Salah, H Loukil, Y Cherif, M Jallouli, S Marzouk, S Kammoun, Z Bahloul Service de Médecine interne - Service de Cardiologie. CHU Hédi Chaker 73. Les thromboses vasculaires au cours de la maladie de Behçet: A propos de 31 cas I Rachdi, N Ben Abdelhafidh, F Ajili, N Boussetta, J

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78. Neuro-Behçet : expérience du service de médecine interne de l’hôpital Sahloul J. Anoun, A. Rezgui, W. Ben Yahia, A. Mzabi, M. Karmani, F. Ben Fredj, C. Laouani Service de Médecine Interne. Hopital Sahloul, Sousse 79. Angio-Behçet: A propos de 10 cas. Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 80. Atteinte rhumatologique au cours de la Maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Mahfoudhi, M. Ben Naceur, Ch. Ben Taarit, S. Turki, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis 81. Maladie de Behçet associée à un syndrome myélodysplasique H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 82. Multiples anévrysmes des artères pulmonaires ayant bien évolué sous traitement médical au cours d’unemaladie de Behçet : A propos d’une observation H Zoubeidi, Z Aydi, L Baili, F Daoud, B Ben Dhaou, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis 83. Manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet. W. Garbouj, F. Daoud, L. Baili, Z. Aydi, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis 84. Maladie de behçet et manifestation vasculaires : a propos de 200 cas G.Gharsallah, H.Ben aicha, A.Jebali,R.Bouzgarrou, R.Klii, S.Hammami Service Medecine Interne. EPS Fattouma Bourguiba Monastir 85. Association maladie de Behçet et endocardite tricuspidienne à Candida Albicans Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 86. Thromboses veineuses caves (TVC) compliquant une maladie de Behçet : trois nouvelles observations F. Ben Dahmen, R Amri, I.Ben Ahmed, A. Ben Amor* , K Bouzeidi** , R. Jazi S. Azzabi, F Marzouki Service de Médecine interne ,*Service Endocrinologie Sousse , **Service de Radiologie. l‟hôpital Mohammed Taher El Maamouri , Nabeul; 87. Comparaison des patients atteints d’oculo behçet traités par infliximab versus traitement immunosuppresseur conventionnel Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene,Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. hôpital militaire Tunis

89. Traitement par MMF de l’uvéite au cours de la MB : à propos de 2 nouveaux cas. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, I. Kchaou, C. Kooli, Z. Kaouech, E. Chérif, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 90. Maladie de Behçet et leucémie myélomonocytaire. MS. Hamdi, I. Boukhris, S. Azzabi, E. Chérif, A. Hriz, I. Kchaou, C. Kooli, Z. Kaouach, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 91. Les thromboses caves au cours de la maladie de Behçet F.Ajili, A. Laanani, N.Boussetta, J. Laabidi, L.Métoui, I.Gharsallah, B.Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire , Tunis 92. Anévrismes artériels pulmonaires compliquant une maladie de Behçet R.Khalfallah, I.Boukhris, S.Azzabi, A.Hariz, I.Kéchaou, E.Chérif, C.Kooli, Z.Kaouech, L.Ben Hassine, N.Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle 93. Infarctus du myocarde compliquant une maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M. Mahfoudhi, S. Turki, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis 94. Les thromboses caves au cours de la maladie de Behçet Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Hajji Mariem, Khedher Mayssa, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 95. Une maladie de Behçet avec une complication neurologique rare : la sténose de l’aqueduc de Sylvius H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis

88. Comparaison des caractéristiques thérapeutiques et évolutives des patients ayant un oculo Behçet selon la période. Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene,Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. hôpital militaire Tunis

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96. Maladie de Behçet et cancer : à propos d’un cas. Y. Cherif, R. Ben Salah, F. Frikha, M. Jallouli, H. Loukil, M. Snoussi, N. Baccouche, C. Dammak, H. Mesrati, S. Marzouk, Z. Bahloul. Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax 97. Association d’une maladie de Lobstein et d’une maladie de Behçet. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, S. Azzabi, E. Cherif, A. Hariz, I. Kechaou, L. Ben Hassine, Z. Kaouech, C.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Kooli, N. Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis

Service de Médecine Interne. Hôpital Régional de Bizerte

98. Les manifestations psychiatriques au cours du neuro-Behçet H Ben Aicha, A Jebali, G Gharsallah, R Bouzgarrou, B Iraqui, R Klii, S Hammami, F Zaafrane *Service de rhumatologie de psychiatrie ** Service de médecine interne de Monastir. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir

106. Analyse de l’efficacité d’un deuxième anti-TNF alpha versus rituximab chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec ou intolérants au premier anti-TNF alpha A. Ben Tekaya, K. Ben Abdelghani, L. Souabni, S. Kassab, S. Chekili, A. Laatar, L. Zakraoui Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie

99. Manifestations pulmonaires associés à la maladie de Behçet : à propos de 9 cas S.Blel, S. Joobeur, N. Skhiri, A. Kacem, R. Waja, I. Elmjendel, S. Cheikh Mhamed, H. Mribah, N. Rouetbi, A. EL Kamel Service pneumologie. CHU Fattouma Bourguiba Monastir 100. Manifestations neurologiques inaugurales au cours de la maladie de Behçet : à propos de 9 patients Anis Riahi, Mariem Messelmani, Hajer Derbali, Nahla Touati, Ines Bedoui, Malek Mansour, Jamel Zaouali, Ridha Mrissa Service de Neurologie. Hôpital Militaire de Tunis, Tunisie 101. Embolie pulmonaire au cours de la maladie de Behçet Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 102. Cancer du colon au cours de la maladie de Behçet S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 103. Maladie de Behçet en milieu rhumatologique Jguirim M*, Alaya R*, Mhenni A*, Mani L*, Jebali A**, Zrour S*, Bejia I*, Touzi M*, Bergaoui N*. *Service de rhumatologie de Monastir ** Service de médecine interne de Monastir. EPS Fattouma Bourguiba 104. Anévrysmede l’aorte abdominale révélant une maladie de Behçet I.Gharsallah, A. Laanani, L.Métoui, F.Ajili, N.Boussetta, J. Laabidi, B.Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire, Tunis 105. Une tamponnade révélant une maladie de behcet à propos d’un cas S.Dargouth, S.Bouzir, S. El Ouardi, , Ch. Ben Said, S. Sarsar, L.Dhaouadi, S.Kalboussi

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107. Les rémissions au cours des néphropathies lupiques A. Harzallah, H. Feriani, I. Gorsane, H. Kaaroud, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Médecine A, Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis 108. Le lupus erythemateux systemique chez l’enfant : a propos de 22 cas O.Naija, A.Boussetta, M.Jellouli, K. Abidi , C.Zarrouk, R.Goucha-Louzir*, T.Gargah Pédiatrie. Charles Nicolle 109. Risque cardio-vasculaire et hypothyroïdie infra clinique. Etude prospectiveobservationnelleà propos de 50 cas S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 110. Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique de l’Acide mycophénolique chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique Senda Elferjani, Emna Gaies, Nadia Jebabli, Rim Charfi, Issam Salouage, Hanene El Jebari, Sameh Trabelsi, Mohamed Lakhal, Anis Klouz Service de pharmacologie clinique. Centre National de Pharmacovigilance 111. Impact de la c reactive proteine sur le pronostic et la survie des cancers digestifs : a propos de 283 cas Sabbah M, Trad D, Ouakaa A , Bibani N, Elloumi H, ,Kochlef A, Gargouri D, Kharrat J Gastroentérologie. Habib Thameur Tunis 112. Corrélation entre les variations des paramètres cliniques et variations des paramètres biologiques au cours du suivi de la polyarthrite rhumatoïde S Jemmali ,Dr.L.Souebni, Dr.K.Ben Abdelghani , R Dahri,Dr.S.Kassab , Dr.S.Chkili ,Dr.A.Laater,Dr.L.Zakraoui. Service de rhumatologie. Hopital Mongi Slim,La Marsa


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 113. Amylose rénale au cours des maladies néoplasiques A. Harzallah, R. Ben Dhia, H. Kaaroud, R. Aoudia, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Medecine A; Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hopital Charles Nicolle, Tunis. 114. Pachyméningite cranienne: à propos de 3 observations M Mrouki, T Larbi, S Hamzaoui, M Abdallah, A Harmel, K Bouslema, S M‟rad Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis 115. Les anomalies du metabolisme osseux au cours de la cirrhose M Béjaoui, M Serghini, N Ben Mustapha, A Laabidi, S Matri, J Boubaker, H Sahli*, M Fekih, L Kallel, A.Filali. Service de Gastro-entérologie A.*Service de Rhumatologie. Hôpital la Rabta. Tunis. 116. Particularites de la steatose hepatique non alcoolique chez le sujet age Y.Mahmoud, H.Romdhane, N.Elleuch, M.Cheikh, R.Hfaiedh, R.Ennaifer, W.Bougassass, H.Ben Nejma, N.Bel Hadj Brik Gastro-entérologie. Hopital Mongi Slim La Marsa, Tunis 117. Manifestations orl au cours de la sarcoidose Mezri S, Zgolli C, Dimassi H, Nefzaoui S, Mathlouthi N, Akkari K, Ben M‟Hamed R, Benzarti S Service ORL et CCF. Hôpital militaire de Tunis 118. La cholangite à IgG4 : une cause inhabituelle de cholestase chez un sujet jeune K. Belkhadir, S.Boughabi, H.Harmouche, Z.Tazi Mezalek, H.Bennesser Alaoui, M. Maamar, M. Adnaoui Service de Médecine interne. CHU Ibn Sina, Rabat 119. Goitre plongeant : à propos de 56 cas O. Ben Gamra, W. Abid, A. Ben Younes, A. Kaabi, S. Mannoubi, S. Zribi, I. Hariga, Ch. M‟barek. Service d‟oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale Hôpital Habib Thameur, Tunis. Hôpital Habib Thameur, Tunis

Service de Gastro-Entérologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis 122. Statut tensionnel au cours de l'hypothyroïdie infra clinique. S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 123. Manifestations thoraciques révélant le myélome multiple : à propos de 4 cas Gharsalli.H¹, Bayoudh.A¹, Aouadi.S¹, Sebai A1, Yaalaoui .S2, Neji.H3, Maâlej.S¹,Elghargi. L1 1-Service de Pneumologie D, 2-Service d‟Immunologie, 3-Service de Radiologie. Hôpital Abderrahmen Mami. Ariana. 124. Profil étiologique du purpura vasculaire dans un service de médecine interne Abdelkefi C, Hamzaoui S, Larbi T, Abdallah M, Harmel A, Bouslema K, M‟rad S. Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis 125. Un syndrome des antiphospholipides primaire familial Larbi (1); C Abdelkefi (1) ; S Hamzaoui (1);M Abdallah (1); K Bouslema(1); A Harmel (1); S M'Rad (1); Médecine interne, Hôpital Mongi slim La Marsa 126. Artérite de Takayasu familiale : A propos de deux cousins Tunisiens et revue de la littérature. Thara Larbi, Saloua B‟chir Hamzaoui, Asma Kéfi, Maya Abdallah, Kamel Bouslama, Ali Harmel, Skander M‟rad Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis 127. Reactivation d’une tuberculose au cours du traitement de l’hepatite chronique c : a propos de trois cas. M Mahmoudi, M Serghini, N Ben Mustapha, Y Kardouss, J Boubaker, M Fekih, L Kallel , A Filali Gastro entérologie "A". Hopital la Rabta; Tunis; Tunisie

120. Les echecs therapeutiques dans la prise en charge de l’hyperparathyroidie secondaire K. Khamassi, S. Nefzaoui, H. Dimassi , R. Lahiani, L. Bougacha, N. Kaffel, M. Ben Salah, M. Ferjaoui Service d‟ORL et de chirurgie cervico-faciale. Hôpital Charles Nicolle, Tunis

128. Ascite exsudative revelant une thrombocytemie essentielle. N. Elleuch, Ennaifer R, Hefaiedh R, Romdhane H, Cheikh M, Ben Nejma H, Bel Hadj N. Service d‟Hépato-gastro-entérologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie.

121. Manifestations hepatiques au cours de la maladie coeliaque M.Mahmoudi,K.El Jeri, Y. Said, L.Mouelhi, F.Houissa, R. Debeche, S.Bouzaidi, H. Mekki, S. Khedher, S. Khedher, M. Salem, T. Najjar

129. Pancréatites médicamenteuses induites par les médicaments cardiovasculaires N. Ben Fadhel, A. Zaïem, G. Lakhoua, H. Zayani, R. Sahnoun, S. Kastalli, R. Daghfous, S. El Aidli Service de recueil et d'analyse des effets indésirables. Centre National de Pharmacovigilance, Tunis

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 130. Corrélation entre les paramètres cliniques et biologiques de la polyarthrite rhumatoide S. Jemmali, Dr.L.Souabni, Dr.K.Ben Abdelghani, S. Miladi, Dr.S.Kassab, Dr.S.Chkili, Dr.A.Laater, Pr.L.Zakraoui. Service de rhumatologie. Hopital Mongi Slim, La Marsa

Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 138. Apport de l’endoscopie digestive haute au cours des anémies ferriprives Berriche O, Cherif Y, Chebbi w, Younes s , Sfar MH Medecine interne. taher sfar Mahdia

131. Les atteintes rénales au cours des cryoglobulinémies Mami I, Harzallah A, Chargui S, Barbouch S, Kaaroud H, Goucha R, Ben Hamida F, Kheder A Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie 132. Manifestations systémiques et auto-immunes des syndromes myélodysplasiques : Etude rétrospective de 13 cas B Achour (1); M Romdhani (1); H Regaieg (1); N Bensayed (1); Y Ben Youssef (1); A Bouatay Bouzouita (2); N Jmili (2); M Kortas (2); A Khelif (1); Hématologie Clinique. Hopital Farhat Hached, Sousse 133. Efficacité de la rotation des anti-TNF alpha dans les Spondyloarthrites K. Ben Abdelghani, A. Ben Tekaya, L. Souabni, S. Kassab, S. Chekili, A. Laatar, L. Zakraoui Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie

139. Decouverte histologique d’une microangiopathie thrombotique au cours du syndrome de goodpasture : a propos de 3 cas I. Handous, S. Chouchi, M. Jerbi, I. Aouichri, H. Gaied*, S. Barbouch, H. Hedr,i I. Helal, K. Boubaker, M.Ounissi, E. Abderrahim, T. Ben Abdallah, R. Goucha*, A. Kheder. Service de Médecine A. *service de Néphrologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis. * Hôpital Mongi Slim, La Marsa* 140. Comment identifier les sujets âgés à risque de dénutrition en milieu hospitalier S El Mhamdi, I Bouanene, A Sriha Belguith, O Harzallah, S Mahjoub, F Najjar, MS Soltani Service de Médecine Préventive et d'épidémiologie. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir 141. Dépendance chez les sujets âgés W. Chebbi, S. Arfa, S. Chaabane, W. Ben Salem, O. Berriche, B. Zantour, MH. Sfar Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie

134. Le rhupus : à propos de 8 cas et revue de la littérature Jguirim M*, Jebali A**, Mhenni A*, Mani L*, Alaya R*, Zrour S*, Bejia I*, Touzi M*, Hammami S**, Bergaoui N*. *Service de rhumatologie de Monastir ** Service de médecine interne de Monastir. EPS Fattouma Bourguiba 135. Déficit en IgA symptomatique: Etude de 32 cas Tunisiens M. Ben Khaled1, A. Haoua1, M. Ouederni1, N. Dhouib1, S. Thraya1, R. Hassouna1, F. Mellouli1, M. Bejaoui1. 1 Service d‟Immuno-Hématoloie Pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunis 136. Ulcérations cutanées étendues et nécrotiques révélant une hémoglobinurie paroxystique nocturne : un cas N.Bouigua, H.Harmouche, Z.Tazi Mezalek, M.Mammar, M.Adnaoui. Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc. 137. Maladie de Takayasu compliquée d’une sténose des artères rénales : à propos de 6 cas Hajji Mariem, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani

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142. Les accidenes vasculaies cerebraux du sujet age admis a salle d’accueil des urgences vitales : etude des facteurs pronostiques M.Mekki, A. Sayhi, K*. Bouzaidi, Y Guerbouj, A Lamouchi, Y Kalai, M Daoud, A Khelil. Service des Urgences-SMUR *: Service d‟Imagerie Médicale. Hôpital M.T. Maamouri Nabeul 143. Etude des facteurs pronostiques du coma non traumatique chez le sujet age K. Mehrez, Y. Guerbouj, N. Ridene, K*. Bouzidi, A. Lamouchi, M. Daoud, Y. Kalai, A. Khelil. Service des Urgences-SMUR * : Service d‟Imagerie Médicale. Hôpital M.T Maamouri Nabeul 144. Profil etiologique d’une fievre prolongee du sujet age dans un service de medecine interne : a propos de 50 cas S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. Karmani, F. Ben Fradj Ismail, C. Laouani Kechrid service de medecine interne. Hpital Sahloul, Sousse 145. Maladies auto-immunes du sujet âgé : Etude rétrospective de 85 cas W. Chebbi, S. Arfa, W. Alaya, W. Ben Salem, O. Berriche, B. Zantour, MH. Sfar


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie 146. Sujets âgés et urgences toxicologique : profil épidémiologique du service des urgences du CAMU N.Brahmi, I.Fathallah, M.Mezghenni, N.Kouraichi, K.Charbeji, A.Kharoui, A.Mhamdi, H.Thabet Service des urgences. Centre d'assistance médicale urgente de Tunis 147. L’hématome sous dural chronique du sujet âgé : à propos d’une série de 120 cas A. Romdhane, M. Bouchaala, N. Abdedayem, H. Jemel Neurochirurgie. Institut national mongi ben hmida de neurologie, tunis 148. Surdosage aux anti-vitamines k chez le sujet âgé : à propos d’une série hospitalière A Atig, H Aroui, N Ghannouchi, A Guiga, M Khalifa, E Ben Jazia, F Bahri Médecine Interne. Hôpital Farhat Hached de Sousse 149. Hypercalcemie chez le sujet age : profil clinique et etiologique. a propos de 45 cas B. Arfaoui, I.Gharsallah, N. Boussetta, F. Agili, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis 150. Profil étiologique de la thrombose veineuse du sujet âgé A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 151. Iatrogénie chez la personne âgée vue en Médecine Interne S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. Karmani, F. Ben Fredj Ismail, C Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 152. Iatrogénie et thrombose veineuse de la personne âgée A. Mzabi, J. Anoun, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 153. Comparaison de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée et l’insuffisance cardiaque systolique chez le sujet âgé Allouche E, Ben Ahmed H, Bezdah L, Sidhom S, Marouene S, Ouechtati W, Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle

154. Hypercalcémie du sujet âgé : à propos de 24 cas A Guiga, A Atig, N Ghannouchi, S Dadaa, M Khalifa, E Ben Jazia, F Bahri Médecine Interne. Hôpital Farhat Hached de Sousse 155. Ladénutrition des personnes âgées hospitalisées au service de médecine interne dans la région du Cap Bon I.Ben Ahmed, F. Ben Dahmen, R. Amri, A Ben Amor, Azzabi S, R. Jazi Medecine interne. Hopital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul 156. La tuberculose du sujet âgé : à propos de 40 cas L BAILI L, I RACHDI, Z AYDI, F DAOUD, B BEN DHAOU, S KOCHBATI, F BOUSSEMA Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis 157. Intérêt des marqueurs tumoraux dans le dépistage des tumeurs malignes chez les sujets âgés : Etude rétrospective de 33 cas W. Chebbi, S. Arfa , O. Berriche , W. Ben Salem , B. Zantour, MH. Sfar Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie 158. Sepsis sévère en gériatrie : une nouvelle série. R. Khalfallah, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hariz, I. Kéchaou, E. Chérif, C. Kooli, Z. Kaouech, L. Ben Hassine L, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 159. Lesurgences gériatriques à l’hôpital de circonscription Oudhref Études épidémiologiques Sghaier.S- Ghoudbane.Z-Ettoumi.R- Salah.S-Borji.ASassi.L-Jemaii.K-Bardi.i-Fourati.f-Jerbi.J Service des urgences. hôpital de circonscription Oudhref 160. Profil étiologique des infections chez le sujet âgé M. El Abed, A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 161. Lacomorbidité chez le sujet âgé A Jebali, H Ben Aicha, G Gharsallah, R Bouzgarrou, B Iraqui, R Klii, S Hammami, F Zaafrane Service de médecine interne, Service de psychiatrie. EPS Fattouma Bourguiba 162. L’hypertension artérielle : première cause d’épistaxis chez le sujet âgé. A.Mardassi, N.Mathlouthi, S.Nefzaoui, H.Dimassi, S.Mezri, C.Zgolli, G.Chebbi, R.Ben Mhamed,

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie K.Akkari, S.Benzarti Service ORL et Chirurgie maxillo-faciale. Hôpital Militaire de Tunis 163. Etude du profil epidimiologique des patients ayant une fracture du col de femur/ apropos de 80 cas. Zaraa M. Jerbi I. Dougaz H. Dridi M. Annabi H. Hadj Salah M., Mbarek M. chirurgie orthopedique et traumalogique. centre de traumatologie et des grands brulent de ben arous 164. Thrombose veineuse chez le sujet âgé A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, A. Gabboug, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 165. Evaluation des facteurs prédisposants et précipitants de la confusion mentale chez les sujets âgés. Azzabi S, Kechaou I, Khalfallah R, Cherif E, Kaouech Z, Boukhris I, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis

171. Obésité et comorbidités chez le sujet âgé dans un service de médecine interne : à propos de 25 cas Abdelhedi H, Mhenni A, Khammassi N, Hammami R, Kort Y, Cherif O Service de Médecine Interne. Hôpital Razi, Manouba 172. Confusion aigue en gériatrie, à propos de 23 cas M.El Abed, A.Rezgui, W.Ben Yahiya, M.Karmani, A.Mzabi, F.Ben Fredj, C.Laouani Médecine interne. CHU Sahloul Sousse 173. Etude descriptive des dermohypodermites infectieuses chez le sujet âgé: A propos de 158 cas W. Ben Yahia, A. Mzabi, M. El Abed, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 174. Dialyse peritoneale chez le sujet age B. Manjour, I. Gorsane, J. Meddeb, N. Chtioui, T. Ben Abdallah, A. Kheder Service de Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie

166. Caractéristiques de l’hémorragie digestive haute dans la population âgée N Elleuch, H. Romdhane, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, M.Cheikh, W.Bougassas, H. Ben Nejma, N. Bel Hadj. Service d‟Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie.

175. Pancytpénie chez le sujet âgé : étude de 22 cas Berriche O, cherif Y, chebbi w, Younes S, EL arbi F, Sfar MH medecine interne. taher sfarMahdia- EPS Fattouma Bourguiba

167. Surdosage aux AVK chez les sujets âgés Rezgui A ; Daadaa S; Braham D ; Mzabi A ; Karmani M ; Ben Fredj Ismail F ; Laouani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse

176. Etude de la mortaite et de l’autonomie chez les patients traites pour une fracture du col du femur Zaraa M., Jerbi I., Nefiss M., Dridi M., Annabi H., Hadj Salah M., Mbarek M. chirurgie orthopedique et traumalogique. centre de traumatologie et des grands brules de ben arous

168. CIVD et hémophagocytose révélant une leishmaniose viscérale chez un sujet âgé. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, E. Cherif, S. Azzabi, I. kechaou, A. Hriz, C. Kooli, Z. Kaouech, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis 169. L’endocardite du sujet âgé : étude de sept cas Baili L, Dridi M, Zairi I*, Mzoughi K*, Ben Moussa F*, Jabeur m*, Daoud F, Aydi Z, Ben Dhaou B, Kochbati S, Kraiem S*, Boussema F Service de Médecine Interne. *Service de Cardiologie. Hôpital Habib Thameur. Tunis 170. Lesparticularités de l’hypercalcémie chez la personne âgée W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, W Garbouj, Z Aydi, F Daoud, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. hôpital Habib Thameur Tunis Tunisie

177. Complications métaboliques du diabète chez le sujet âgé: A propos de 56 cas S. El Guedri, A. Mzabi, Daada S, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie 178. Troubles psychiatriques attribués à un déficit en vitamine B12 chez le sujet agé F. Boubaker, S. Boubaker, A. Jbali, W. Ben Salem, R. Klii ., O. Harzallah ,S. Hammami,S. Mahjoub,I. Khochtali service de médecine interne et d‟endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir 179. Les pneumopathies infectieuses du sujet âgé J. baroudi, A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie

Médecine interne. Hopital mohamed lamine debaghine CHU bab el oued alger algérie

180. La corticothérapie au long cours : quelles complications chez le sujet âgé ? W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, F Ben Dahmen, Z Aydi, W Garbouj, H Zoubeidi, F Daoud, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. Hôpital Habib Thameur Tunis Tunisie

188. Maladie cœliaque révélée par une anémie ferriprive chez un sujet âgé. I.Ben Hafsa, S. Ben Kamla, S. Jalel, R. Derbali, A. Souissi. Service de médecine générale. Hôpital Régional de Siliana.

181. Profil clinique et étiologique de l’hypercalcémie en gériatrie. N. Alouane, S. Azzabi, I. Kéchaou, A. Hariz, I. Boukhris, E. Chérif, Z. Kaouech, C. Koôli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis

189. Fracture sous trochanterienne du femur:particularites de la prise en charge des patients osteoporotiques I.Jerbi,M.zaraa,H.Dougaz,R.Lafram,W.sayed,M.Abdel kefi,M.Dridi,H.Annabi,M.Hadj Salah,M.M'barek Service orthopedie. Centre de trumatologie et des grands brulés, Ben Arous

182. Dermatomyosite du sujet âgé : un train peut en cacher un autre. A propos de deux cas. A. Kefi, Z. Kaouech, E. Cherif, I. Kechaou, I. Boukhris, S. Azzabi, C. Kooli, A. Harzi, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Service de médecine interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

190. Manifestations révélatrices exceptionnelles de la maladiedeTakayasu : diabète insipide, compression médullaire. À propos d’une observation A.Laanani, I.Ben Ghorbel, T.Ben Salem, A.Hamzaoui, F.Said, M.Khanfir, M.Lamloum, H.Houman Service de Médecine Interne. Hôpital La Rabta, Tunis

183. Déficit en vitamine B12 et accidents vasculaires dans une population gériatrique (thromboses veineuses/embolie pulmonaire/AVC) F. Boubaker, S.Boubaker, W. Ben Salem, R. Klii. O. Harzallah, S. Hammami, S. Mahjoub,I. Khochtali Service de médecine interne et d'endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir

191. Caractéristiques cliniques, immunologiques et évolutives du syndrome de Sjögren chez les sujets âgés T. Ben Salem, A. El Ouni, F. Said, A. Hamzaoui, M. Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta

184. Hémorragie intra-alvéolaire révélant une vascularite à ANCA du sujet âgé H Zoubeidi, L Baili, A Berraies*, F Daoud, Z Aydi, B Ben Dhaou, S Kochbati, K. Ben Miled M‟rad*, F Boussema Service de Médecine Interne. * Pavillon B. Hôpital Habib Thameur, Tunis. * Hôpital Abderrahmen Mami, Ariana 185. Antalgiques et arthrose chez une population âgée vivant à domicile G Gharsallah, A Jebali, M Jguirim, R Klii, N Bergaoui, S Hammami Service de Médecine Interne, Service de Rhumatologie. EPS Fattouma Bourguiba 186. L’atteinte oculaire : l’urgence type au cours de la maladie de Horton W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, F Ben Dahmen, F Daoud, H Zoubeidi, Z Aydi, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. Hôpital Habib Thameur Tunis 187. La Spondyloarthrite ankylosante du sujet âgé (à propos d’un cas) K Abbaci Daghor, S Akouche, D Hakem, A Berrah

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192. Les manifestations rénales au cours de la sclérodermie M.Hajji, A.Harzallah, H.Kaaroud, I.Hlel, R.Goucha, F.Ben Hamida, S.Barbouche, A.Kheder Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 193. Fibrose rétro-péritonéale : à propos de 10 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, N. Baccouche, F. Frikha, M. Jallouli, M. Snoussi, H. Loukil, E. Bahloul, H. Mesrati, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax 194. La maladie de Crohn et la sarcoïdose systémique: association fortuite ou filiation ? A propos d'un cas A.Laabidi, M.Serghini, N.Ben Mustapha, Y.Kardous, S.Matri, J.Boubaker, L.Kallel, M.Fekih, A.Filali Service de Gastroentérologie « A » ; Hopital la Rabta ; Tunis ; Tunisie 195. Dactylite sarcoïdosique : A propos de deux cas Larbi T, Ben ghezala W, Saloua B‟chir Hamzaoui, Maya Abdallah, Kamel Bouslama, Ali Harmel, Skander M‟rad.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 204. Myélome multiple associé à un lupus érythémateux systémique : 3 cas. K. Belkhadir, H Bachir, H Harmouche, M Maamar, M Adnaoui, Z Tazi-Mezalek, Service de Médecine Interne CHU. Ibn Sina Rabat

Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis 196. Quels sont les déterminants sociaux de l’obésité en Tunisie ? Résultats d’une enquête nationale. Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes 197. Etude épidémiologique du diabète en Tunisie. Résultats d’une enquête nationale .Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes 198. La fibrose retroperitoneale idiopathique : un cas familial M. Mahmoudi, M. Serghini, N. Ben Mustapha, M. Bejaoui, J.Boubaker, M.Fekih, L.Kallel, A.Filali Service de Gastroentérologie A . Hopital la Rabta, Tunis, Tunisie

205. Lupus à début tardif : Etude rétrospective de 25 cas W. Mounfalouti, M Maamar, Z Tazi-Mezalek, H Harmouche, H Bachir, W Ammouri, M Adnaoui Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc 206. Amylose rénale au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques A. Harzallah, H. Kaaroud, R. Ben Dhia, I. Hlel, R. Aoudia, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Médecine A; Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis 207. Accident vasculaire cérébral chez le sujet jeune : la maladie cœliaque, une cause potentielle à ne pas méconnaitre M.A.Ghembaza, M.Kendouci Tani Médecine interne c

199. Prise en charge de l’hypocalcémie après thyroïdectomie totale W. Abid, I. Hariga, W. Elleuch, A. Kaabi, S. Manoubi, S. Zribi, O. Ben Gamra, Ch. M‟barek ORL. Habib Thameur

208. Lupus et grossesse : expérience du service de médecine interne du CHU ibn Sina de Rabat W.Mounfaloti, H.Bachir, Z.Tazi-Mezalek, H.Harmouche, M.Maamar, M.Adnaoui Service de Médecine Interne. Hopital Ibn Sina, Rabat

200. Le syndrome d’activation macrophagique : profil observé en médecine K Abbaci Daghor, D.Hakem, S.Médaoud, A.Boudjelida, A.Hamadane, M.Boucelma, N.Ouadahi, K.Bouslimani, H.Kerouche, A Taibi, N.Boucena, A.Berrah Médecine interne. Hopital mohamed lamine debaghine CHU bab el oued alger algérie

209. Conception d’une brochure educative pour les patients sous antivitamine k au service de medecine interne de l’hopital mohamed taher el maamouri de nabeul I.Ben Ahmed, R Amri, F. Ben Dahmen, A. Ben Amor, S. Azzabi , R. Jazi , F.Marzougui Medecine interne. Hopital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul

201. Transmission de maladies auto-immunes après allogreffe de moelle osseuse Ouederni M, Haoua A, Ben Khaled M, Dhouib N, Thraya S, Hassouna R, Mellouli F, Bejaoui M Service d‟Immuno-Hématologie pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis

210. Une métastase péricardique d’un adénocarcinome broncho-pulmonaire révélée par une temponnade: A propos d’un cas O.Zerouale, H.Harmouche, M.Maamar, Z.TaziMezalek, M.Aouni, M.Adnaoui Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc.

202. « CUTIS LAXA » ET CONNECTIVITE Derbali F, Hajji R, Kammoun N, Zribi S, Elleuch M Service de médecine interne, Hôpital régional de Sidi Bouzid 203. Ostéomalacie oncogénique secondaire à un adénome surrénalien : A propos d’un cas K. Belkhadir, O. Zerouale, Z. Tazi-Mezalek, H. Harmouche, M. Maamar, M. Adnaoui Service de Médecine Interne. CHU Ibn Sina. Rabat

211. INSUFFISSANCE RENALE AIGUE AU COURS DU TROISIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE ET DU POST PARTUM Z.Elloumi, I.Gorsane, A Harzallah, H Kaaroud, I Helal, A.Kheder Service de Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie 212. AVC ischémique et thrombophlébite cérébrale au cours d’une hépatite auto immune type I

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie S. Bouomrani, H. Nouma H, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 213. Nephropathie lupique et vascularite renale S. Chouchi1 ; R. Aoudia1; M. Jerbi1; C. Karoui 1; H. Gaied2 ; A. Harzallah1; H. Kaaroud1; S. Barbouch1; F. Ben Hamida1; F. El Younsi 1; F. Ben Moussa 3; R. Goucha 2 ; A. Khedher1 1 Service de médecine interne A, 2 et 3 Service de néphrologie. 1Hôpital Charles Nicolle, 2 Hôpital Mongi Slim, 3 Hôpital La Rabta 214. TAFRO syndrome : Une observation chez une patiente tunisienne H.Mesrati, C.Dammak, Y. Cherif, M. Jallouli, F.Frikha, M. Snoussi, S. Marzouk, Z.Bahloul Service de Medecine Interne. CHU Hedi Chaker Sfax Tunisie 215. Les anomalies du bilan hépatique au cours de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : manifestation extra-digestive ou iatrogénicité ? N. Elleuch, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, H. Romdhane, M. Cheikh, W.Bougassas, H. Ben Nejma, N. Bel Hadj Service d‟Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. 216. L'anémie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : une complication fréquemment rencontrée ? R. Ennaifer, N. Elleuch, H. Romdhane, M. Cheikh, R. Hefaiedh, W.Bougassass, H. Ben Nejma, N. Belhadj Service d‟Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie.

T. Ben Ghachem, I.Meddeb, I. Yeddes, A. Bahloul, A. Mhiri, I. Slim, MF. Ben Slimène Service de Médecine Nucléaire. Institut Salah Azaeiz, Tunis 221. Syndrome de fahr a propos de deux observations R.Amri, F.Ben Dahmen, A.Ben Omor, I.Ben Ahmed, S.Azzabi, R.Jazi Médecine interne. Mohamed Taher Maamouri, Nabeul 222. Les tumeurs malignes de la parotide I.Hariga, W.Abid, A.B.Azzouz, I.Nacef, S.Atallah, S.Zribi, O.Ben Gamra, Ch.M‟barek ORL. Hopital Habib Thameur 223. Epidémiologie de l’obésité en Tunisie. Résultats d’une enquête nationale. Tunisie2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes 224. Déterminants de la néphropathie diabétique débutante au niveau des centres de santé de base de la ville de Monastir El Mhamdi S ; Sriha Belguith A ; Bouanene I ; Ben Salah A; Bellaleh A; Kooba A; Soltani M. Service de Médecine Préventive et d'épidémiologie. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir 225. Faut-il encore réaliser des biopsies des glandes salivaires accessoires ? R.Fdhila, R.Bouzguenda, H.Ben chikha, R.BenHammouda, F.Dahmene*, E.Chelbi**, R.Amri*, S.Mansour, R.Daoud, K.Charada, Bessoumi.L Service d'ORL et CCF *Service de Médecine interne **Service de Cytologie et d'Anatomie pathologiques. Hôpital Mohamed Taher Maamouri, Nabeul, Tunisie

217. Les corticoïdes sont-ils efficaces dans la prise en charge des hépatites auto-immunes sévères ? R. Ennaifer, N. Elleuch, H. Romdhane, M. Cheikh, R. Hefaiedh, H. Ben Nejma, N. Belhadj Service d‟Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie.

226. L’arthrite goutteuse de l’épaule chez le sujet âgé I. Mtar ¹, S. Bouomrani², W. Gharbi ¹, Y. Arous3, S. Troudi¹, Beji M.¹ ¹Service de Médecine Interne, 3 Service de Radiologie, Hôpital Militaire Bizerte 2Service de Médecine Interne, Hôpital Militaire Gabès.

218. Hepatites aigues : caracteristiques epidemiologiques et etiologiques. N. Elleuch, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, H. Romdhane, M. Cheikh, H. Ben Nejma, W. Bougassas, N. Belhadj Service d‟Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. 219. Névrite optique rétrobulbaire : manifestaion inaugurale d’un Syndrome de Gougerot Sjogren Touati Nahla, Derbali Hajer, Messelmeni Mariem, Mansour Malek, Zaouali Jamel, Mrissa Ridha Service de neurologie. Hopital militaire principal d'instruction de Tunis 220. Place de la scintigraphie au Gallium 67 dans la prise en charge des pathologies inflammatoires et infectieuses

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227. Association d’une sarcoïdose systémique à une polyarthrite rhumatoïde : quels liens éthiopathogéniques ? H Zoubaidi, F. Daoud, L. Baili, Z. Aydi, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis 228. L'atteinte coronarienne dans la maladie de takayasu. a propos d'un cas


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie T. Larbi, M. Mrouki, M. Abdallah, A. Harmel, M Ennafaa, K Bouslama, S. Hamzaoui, S M‟rad. Service Medecine Interne. CHU Mongi Slim Sidi Daoud La Marsa 229. L’encéphalite rabique : une zoonose émergente H. Harrabi1, A. Essid1, E. Turki2, I. Kharrat1, S. Samet1 1. Médecine Interne 2. Médecine Légale 1. Hôpital Ibn ElJazzar, Kairouan, 2. Hôpital Les Aghlabites, Kairouan 230. Panniculite mésentérique idiopathique: A propos d’un cas et revue de la littérature Arfa S, Berriche O, Chebbi W, Younes S , Hammami S, Sfar MH Medecine interne. Taher sfar Mahdia

238. Manifestations hématologiques au cours du lupus du sujet âgé Cherif Y, Berriche O, Chebbi w, Hammami s, Sfar MH Medecine interne. Taher sfar Mahdia- EPS Fattouma Bourguiba 239. Les Hypercalcémies en Gériatrie Rezgui A ; Anoun J ; Karmani M ; Mzabi Anis ; Ben fredj Ismail F ; Louani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse 240. Atteinte intestinale au cours d’une thromboangéite oblitérante A. Kefi, S. Hamzaoui, T. Larbi, M. Abdallah, K. Bouslama, A. Harmel, S. M'rad Service de médecine interne. Hôpital Monji Slim la Marsa, Tunis, Tunisie. 241. Association d’un lupus érythémateux systémique à une maladie de Lobstein A.Laanani, I.Ben Ghorbel, T.Ben Salem, A.Hamzaoui, F.Said, M.Khanfir, M.Lamloum, H.Houman Service de Médecine Interne. Hôpital La Rabta, Tunis

231. Maladie gélatineuse du péritoine : à propos d'un cas Balti.M , Fendri. S , Ayari.J , Ben Nasr.S ,Ben Mansour.H oncologie medicale militaire. hopital militaire tunis 232. Association cancer rénal et myélome multiple: causalité ? S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 233. Bilan martial chez la femme enceinte impact sur le déroulement de la grossesse Abaza hajer, Hana khenina, Arij ben chaabene, Douik hayet, harzallah latifa, Guemira fethi Service de biologie Clinique. Institut salah azaiz 234. Mode de révélation inhabituel d'un lupus : A propos d'un cas M.L Djama, K. Abbaci Daghor, D.Hakem, A. Berrah Médecine Interne. CHU Bab El Oued, ALGER

242. L’Anémie au cours de la maladie de Wegener M.Hajji, K.Ben Abdelghani, F.Jaziri, R.Aouidia, M.Mahfoudhi, S.Barbouche, S.Turki Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle 243. Entérite inaugurale d’un lupus érythémateux systémique A Jebali, H Ben Aicha, G Gharsallah, R Bouzgarrou, R Klii, S Hammami Service de médecine interne. EPS Fattouma Bourguiba 244. Troubles lipidiques dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : M.Hajji,S.Khedher,M.Salem,Y.Said,L.Mouelhi,H.Ben Tmim,K.El Jery F.Houissa,S.Bouzaidi,H.Mekki,R.Debbeche,T.Najjar Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis

235. Les tumeurs brunes en hemodialyse J Meddeb, I Gorsane, F Younsi, A Kheder Service de Néphrologie et de Médecine Interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie

245. Variant myéloïde du syndrome hyperéosinophilique à transcrit de fusion FIP1L1PDGFR Positif : Une nouvelle observation B Arfaoui, S Bellakhal, A Mestiri, I Abdelaali, F Yengui, H Smida, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa

236. Cancers au cours de la Fièvre Méditerranéenne Familiale à propos d'une observation et revue de la littérature. S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie

246. Présentation pseudo tumorale d’un syndrome de larva migrans viscéral Y Fekih, A Mestiri, S Bellakhal, T Jomni, H Smida, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa.

237. Obésité et comorbidités en milieu psychiatrique : à propos de 25 cas Abdelhedi H, Hammami R, Mhenni A, Khammassi N, Kort Y, Cherif O Service de Médecine Interne. Hôpital Razi, Manouba

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 247. Association d’une cirrhose biliaire primitive, d’un syndrome de Gougerot-sjögren et d’une hyperparathyroïdie primaire chez une même patiente. Z Teyeb, A Mestiri, S Bellakhal, H Smida, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa

staphylocoque: à propos d’une observation I. Mahmoud1, S. Younes1, H. Haj Kacem1, H. Sik Ali2, Y. Cherif, S. Atrous2, M. Fkih Hassan2, M.H Sfar1. 1- Service de Médecine interne-Endocrinologie 2- Service de Réanimation médicale CHU Tahar Sfar de Mahdia-TUNISIE

248. Obésité et PMA : Font- elles ménage ? M. Kheleifi, I.Ben Youssef,S. Saoudi,MN. Bouyahia, M. Khrouf,M. Kdous, A.Chaker, M. Ferchiou, F. Zhioua. Gynécologie obstétriques et PMA. Hopital Aziza Othmena

256. Profil clinique, étiologique et évolutif des anémies macrocytaires dans un service de médecine interne BerricheO, Cherif Y, Chebbi w, Younes S, ZantourB Sfar MH Medecine interne. taher sfar Mahdia

249. 11 fausses couches successives en rapport avec une immunisation "anti public " :à propos d'une observation et revues de littérature. A Bouzid , A Ayachi, A Ben Said. Maternité de Bizerte. Hopital Régionale de Bizerte

257. Goitre amyloide Mezri S, Zgolli C, Mbarek H, Hlila N, Mathlouthi N, Merdessi A, Akkeri K, Ben M'Hamed R, Benzarti S ORL et CCF. Hôpital Militaire de Tunis 258. La nephropathie non diabetique chez le diabetique Mami I, Harzallah A, Khadhar M, Barbouch S, Kaaroud H, Goucha R, Ben Hamida F, Kheder A Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

250. Place de la biopsie cutanee au cours du syndrome d’alport : a propos de deux observations S. Chargui, Y. Ben Ariba, S. Aridhi, F. Ajili, S. Sayhi, N. Ben Abdelhafidh, B. Louzir, J. Labidi, S. Othmani Service de médecine interne. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis

259. Convulsions induites par l’isoniazide O. Charfi, A. Zaïem, R. Sahnoun, G. Lakhoua, H. Zayani, S. Kastalli, R. Daghfous, S. El Aidli Service de recueil et d'analyse des effets indésirables. Centre National de Pharmacovigilance

251. Diabete et cancer digestif : prevalence et impact pronostic Sabbah M, Trad D, Bibani N, Elloumi H, Ouakaa A, Kochlef A, Gargouri D, Kharrat J Gastroentérologie. Habib Thameur Tunis

260. Quel antagoniste calcique choisir lors d’une allergie à une dihydropyridine O. Charfi, A. Zaïem, R. Sahnoun, G. Lakhoua, N. Alaya, H. Zayani, S. Kastalli, R. Daghfous, S. El Aidli Service de recueil et d'analyse des effets indésirables. Centre National de Pharmacovigilance

252. Métastases ganglionnaires : Penser aux tumeurs cutanées eccrines F Letaief-Ksontini , S Bellakhal, A Mestiri, D Ben Ghachem, F Derbel, A Jallouli, H Smida, K Bellil, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa 253. L’encéphalopathie de Gayet Wernicke : une complication redoutable de l’alimentation parentérale Y Kardous, M Serghini, N Ben Mustapha, K Boughoula, J.Boubaker, M.Fekih, A.Filali Gastroentérologie A. Hopital la Rabta ; Tunis; Tunisie 254. Une atteinte hépatique au cours d’une polyangéite avec granulomatose : A propos d’un cas T Larbi, W Ben Ghezala, S Hamzaoui, M Adballah, K Bouslema, S M'Rad Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis

261. Le lupus érythémateux systémique induit par l’isoniazide : à propos de deux cas Jguirim M*, Jebali A**, Mhenni A*, Mani L*, Alaya R*, Zrour S*, Bejia I*, Touzi M*, Bergaoui N*. *Service de rhumatologie de Monastir** Service de médecine interne de Monastir. EPS Fattouma Bourguiba 262. Lupus érythémateux systémique révélant un déficit immunitaire commun variable: à propos de un cas M. Ben Khaled1, S. Thraya1, M. Ouederni1, L Bouzidi, N. Dhouib1, A. Haoua1, R. Hassouna1, F. Mellouli1, M. Bejaoui1. 1 Service d‟Immuno-Hématoloie Pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunis 263. Déficit immunitaire avec hypopigmentation: A propos de 15 enfants M. Ben Khaled1, A. Haoua1, M. Ouederni1, L.

255. Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible secondaire à une septicémie à

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Bouzidi, N. Dhouib1, R. Hassouna1 S. Thraya1, , F. Mellouli1 , M. Bejaoui1. 1 Service d‟Immuno-Hématoloie Pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunis

M.A.Ghembaza, M.Kendouci Tani Médecine interne. CHU de Tlemcen Algérie 273. Granulomatose avec polyangeite secondaire à l'exposition au silice S.Akkouche, N.Hamzaoui, Pr N Ouadahi,Pr A Berrah medecine interne. bab el oued alger algerie

264. granulomatose systemique et déficit immun commun variable: à propos d'un cas. A. Essid, H Mechlia, F Ameri, H Harrabi, I Kharrat, S Samet Médecine. Hôpital Ibn Jazzar, Kairouan 265. Le purpura thrombotique thrombocytopénique acquis (PTT) : A propos de 8 patients W. Mounfalouti, M. Bourkia, M. Maamar, Z. TaziMezalek, H. Harmouche, M. Aouni, M. Adnaoui Service de Médecine Interne. CHU Ibn Sina. Rabat 266. Manifestations atypiques revelant une granulomatose avec polyangeite S.AKKOUCHE,DE BENKALI,M IBRIR,N HAMZAOUI,N OUADAHI,A BERRAH MEDECINE INTERNE. BAB EL OUED ALGER ALGERIE 267. Tuberculose pulmonaire et syndrome d’activation macrophagique : à propos d’un cas S.DARGOUTH, S.BOUZIR, S. EL OUARDI, CH. BEN SAID, S. SARSAR, L.DHAOUADI, S.KALBOUSSI Service de Médecine Interne. Hôpital Régional de Bizerte 268. Sarcoidose gastro intestinale rvue d’une observation Benkali Dj, Djama M.L, Medaoud S, Hakem Dj, Berrah A MEDECINE INTERNE. Hopital Mohamed Debaghine CHU BAB EL OUED Ŕ Alger 269. Thrombophlébite cérébrale révélant une maladie cœliaque M.A.Ghembaza, M.Kendouci Tani Médecine interne. CHU de Tlemcen Algérie 270. Atteinte valvulaire révélant une maladie de TAKAYASU : Revue de 02 observations M.L Djama, N. Bellabiod, H. Djerrah, S. Lassouaoui, A. Boumenir, A. Hamadene, A. Boudjelida, D Hakem, A. Berrah, A Habouchi, B. Mansouri Médecine Interne. CHU Bab El Oued, ALGER 271. Association maladie de Crohn et maladie cœliaque : A propos d’une observation L. Bouatba, M. Maamar, Z. Tazi-Mezalek, H. Harmouche, M. Adnaoui Service de Médecine Interne. CHU Ibn Sina. Rabat 272. Une crise aigue hypercalcémique révélant un carcinome parathyroïdien

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274. Associationd’une drépanocytose à un lupus systémique : Une observation W Mounfaloti, M Maamar, H Harmouche, M Adnaoui, Z Tazi-Mezalek. Service de Médecine Interne. CHU Ibn Sina Rabat 275. Un purpura vasculaire révélant un lupus avec atteinte multi systémique associé a une tuberculose pleuro-pulmonaire dans sa forme pseudo tumorale. Benlabidi Fatiha, A.Kherra, F.Djemam Médecine interne. Centre hospitalo universitaire mustapha pacha, alger, algerie 276. Pancytopénié sévère révélant une carence en vitamine B12 C. Boubekeur; M.S Kendouci Tani Médecine Interne. CHU TLEMCEN Ŕ Algérie 277. lupus et insuffisance ovarienne precoce : point de vue du biochimiste Khansa Chaabouni1, 2, Nada Rekik1, Aida Elleuch1, 2, Sameh Marzouk3, Frigui Makram3, Zouhair Bahloul3, Fatma Ayedi1,2 1 : Laboratoire de Biochimie, Centre HospitaloUniversitaire H. Bourguiba, Sfax-Tunisie 2 : Unité de Recherche Bases Moléculaire. CHU SFAX 278. Complications thromboemboliques au cours du syndrome de Gougerôt-Sjögren primitif. S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie 279. Risque cardio-vasculaire chez les diabétiques de type 2 : rôle de la microalbuminurie Ben Abdelghani Kh, Mchirgui Nadia, Mahfoudhi Médiha, Jaziri Fatima, Ben Naceur Maha, Khiari Karima, Turki Sami, Ben Abdallah Néjib, Barbouch Samia, Kheder Adel Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis 280. Quand on est entre le marteau et l’enclume : un angiobehçet difficile à traiter. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, S. Azzabi, A.Hriz, I. Kchaou, C. Kooli, Z.Kaouech, E. Chérif, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 281. Particularités sémiologiques des douleurs abdominales aigues chez le patient âgé aux urgences. Modhaffer M, Majed K, Zaouche K, Meghaieth N, Maghraoui H, Baccouche R, Meganem A, Bramli M, Hamouda C, Borsali-Falfoul N. Service des Urgences, hôpital La Rabta, Tunis 282. Particularités du traumatisme du sujet âgé aux urgences. Bhouri A, Modhaffer M, Maghraoui h, Majed K, Chargui A, Khelil H, Bouali C, Ben Hamida A, Hamouda C, Borsali Falfoul N. Service des Urgences hôpital la Rabta, Tunis. 283. La pyélonéphrite emphysémateuse, complication souvent méconnue. Nouira N, Modhaffar M, Othmani S, Majed K, Doghri f, Chiboub D, Bedhief S, Hamouda C, Borsali Falfoul N. Service des Urgences, hôpital la Rabta de Tunis. 284. Pertinence des scores de gravite dans les pneumonies aigues communautaires du sujet age aux urgences. Bedhief S, Modhaffar M, Bouali C, Majed K, Meganem A, Boubaker R, Maghraoui H, Hamouda C, N. BorsaliFalfoul. Service des Urgences, hôpital la Rabta, Tunis.

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RESUMES DES POSTERS


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 1. CNAM : evaluation des depenses de l’hta durant la periode 2008-2012 S. Ben Abdallah ; L. Bayoudh ; N.Mejri Controle Medical. CNAM Buts L‟hypertension artérielle est intégralement prise en charge par la CNAM (APCI 005) pour l‟assuré social et ses ayants droit et ce quelque soit la filière. L'objectif du travail est l'évaluation du coût direct de la maladie. Matériel et Méthodes Recueil des données de la consommation médicale des assurés sociaux et de leurs ayant droit admis en APCI "HTA" durant les années 2008-2012. Résultats L‟évolution du nombre de bénéficiaires est en nette augmentation, elle est passée de 99 681 en 2008 à 346 936 en 2012. L‟HTA occupe la première place en matière de dépenses par rapport à l‟ensemble des APCI (38% en 2011). Elles sont passées de 29 337 millions de dinars en 2008 à 80 842 en 2012 pour les filières privés et remboursement. Discussion Ces valeurs sont sous-estimées puisqu‟elles n‟incluent pas les dépenses concernant les prises en charge pour les médicaments soumis à l‟accord préalable, celles de la filière publique et des soins exceptionnels (TDM, IRM…..). Une étude de la consommation médicamenteuse et une évaluation de la qualité du suivi s'avère nécessaire Conclusion L‟HTA est une maladie lourde et coûteuse. Elle demeure un réel problème de santé publique, d‟où l‟intérêt de la prévention. 2. HTA : quand et comment rechercher une cause sous-jacente ? W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Boukhris, I. Kchaou, Z. Kaouech, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis. Buts L‟hypertension artérielle (HTA) secondaire est rare. Mais, il est important de la chercher pour ne pas méconnaître une cause curable. Son dépistage doit être économe car les HTA secondaires sont minoritaires. Le but de notre travail est de déterminer la fréquence, les caractéristiques anamnestiques et cliniques de l‟HTA secondaire, de dégager les éléments para cliniques retrouvés au bilan systématique d‟une HTA, en faveur du caractère secondaire de l‟HTA et d‟analyser les différentes étiologies d‟HTA. Matériel et Méthodes Il s‟agissait d‟une étude rétrospective à propos de 62 patients ayant une HTA secondaire, hospitalisés dans un service de Médecine Interne sur une période de 15 ans. Résultats La prévalence de l‟HTA secondaire était de 6%. Notre série comportait 42 femmes (67,7%) et 20 hommes (32,3%). L‟âge moyen de nos patients était de 38,7 ans ± 14,4 avec des extrêmes de 15 ans et 71 ans. Dans 7 cas, une cause sous jacente était découverte chez des patients hypertendus âgés de plus de 60 ans. L‟HTA était de découverte récente dans 77,4% et ancienne dans 22,6%. Elle était de grade 3 chez 22 patients (35,5%) et de grade 2 chez 30 patients (48,4%). L‟origine secondaire de l‟HTA était orientée devant l‟âge jeune des malades ≤ 40 ans dans 35 cas (56,5%), la

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sévérité des chiffres tensionnels dans 22 cas (35,5%) et le caractère réfractaire de l‟HTA dans 5 cas (8,1%). L‟interrogatoire et l‟examen physique avaient fourni une orientation étiologique dans respectivement 26% et 67,7% des cas. A la biologie, une hypokaliémie était notée dans 16,1% des cas. L‟exploration par imagerie avait objectivé un nodule surrénalien dans 12 cas et une sténose des artères rénales dans 6 cas. Les causes parenchymateuses rénales occupaient le 1er rang des étiologies de l‟HTA secondaire (64,5%). Une origine surrénalienne était notée dans 19% des cas. L‟HTA d‟origine rénovasculaire était observée chez 9,6% des cas. Une HTA d‟origine iatrogène (cortico-induite) et une HTA secondaire à un syndrome d‟Ulick, étaient des causes rares, notées respectivement dans 4,9% et 1,6% des cas. Conclusion L‟HTA secondaire a souvent une présentation clinique évocatrice et elle est dominée par les causes rénales. Sa découverte permet d‟effectuer un traitement étiologique, le plus souvent curateur. 3. Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique de l’hydroxychloroquine : résultats d’une étude préliminaire chez 12 patients tunisiens M. Ben Sassi, E.Gaies, H. El Jebari, N. Jebabli, R. Charfi, I. Salouage, S. Trabelsi, A. Klouz, M. Lakhal. Service de Pharmacologie Clinique. Centre National de Pharmacovigilance de Tunis Buts Introduction : l‟hydroxychloroquine (HCQ) a été utilisée pendant de nombreuses années uniquement pour le traitement du paludisme. Actuellement et avec la découverte de ses propriétés anti-inflammatoires, elle est de plus en plus prescrite dans le lupus érythémateux disséminé (LED) et dans d‟autres maladies inflammatoires. Sa pharmacocinétique est caractérisée par sa longue demi-vie et par sa variabilité interindividuelle. Elle est également caractérisée par une corrélation entre des concentrations sanguines cibles de 1000 ng/mL et l‟efficacité clinique et biologique. But : L‟objectif de notre travail est de montrer l‟importance du dosage plasmatique de l‟HCQ chez des patients tunisiens traités par ce médicament. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective (Avril 2011-Février 2014) réalisée au Service de Pharmacologie Clinique portant sur des patients traités par l‟HCQ. Les dosages ont été faits par HPLC sur des prélèvements sanguins effectués douze heures après la prise du médicament. Résultats Nous avons effectué 19 dosages chez 12 patients. Le sexe ratio (F/M) est de 9/3, la médiane d‟âge est de 40 ans et la moyenne de poids est de 55 kg. La dose moyenne est de 5,79 mg/kg/j. L‟analyse des résultats a montré une concentration moyenne de 294,7 ng/ml (cible thérapeutique = 1000 ng/mL) avec deux concentrations nulles. Le coefficient de corrélation entre la dose d‟HCQ et la concentration est de 0,206. Discussion Malgré la prescription de doses usuelles, tous nos patients ont une concentration infra-thérapeutique. Ceci confirme la variabilité interindividuelle rapportée dans la littérature. Conclusion


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie La grande variabilité interindividuelle de l‟HCQ, l‟absence de corrélation entre la dose et la concentration et les résultats infrathérapeutiques de tous nos dosages justifient le monitorage de l‟HCQ. Par ailleurs ce monitorage permet d‟éliminer un problème d‟observance. Ce travail nécessite d‟être complété par un nombre plus important de patients et par une évaluation clinique et biologique en fonction de la concentration sanguine du médicament. 4. Scintigraphie rénale avec test au captopril : examen non invasif dans l’exploration de l’hypertension artérielle rénovasculaire T. Ben Ghachem, I. Yeddes, I.Meddeb, A. Bahloul, I. Slim, A. Mhiri, MF. Ben Slimène Service de Médecine Nucléaire. Institut Salah Azaeiz, Tunis Buts Une sténose de I„artère rénale chez un hypertendu n‟est pas synonyme d'une HTA rénovasculaire. Avant d'envisager une angioplastie ou un pontage, il faudra prouver I‟imputation de cette sténose à I‟origine de I'HTA. Celle-ci, actuellement, repose essentiellement sur deux examens: la mesure simultanée de la rénine dans les veines rénales par cathétérisme et l'étude de la fonction rénale par scintigraphie objet de notre étude. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective sur une durée de 5 ans colligeant 33 patients (10 hommes et 23 femmes) d‟âge moyen 37 ans avec des extrêmes allant de 11 à 61 ans. Tous ces patients nous ont été adressés pour suspicion d‟hypertension artérielle réno-vasculaire (HTARV). 8 patients présentaient une HTA associée à une sténose d‟au moins une artère rénale, 4 une HTA associée à une insuffisance rénale et les autres avaient une HTA sévère ou résistante au traitement médical. La scintigraphie s‟est déroulée en 2 temps : un 1er examen de base après injection de 40 MBq de MAG3-Tc99m, suivi d‟une ingestion de 25 à 50 mg de Captopril avec un contrôle de la tension artérielle toutes les 15 minutes pendant une heure. Un 2ème examen est pratiqué après injection de 200 à 400 MBq de MAG3-Tc99m. Résultats 4 examens (12%) étaient en faveur de la fonctionnalité de la sténose de l‟artère rénale. 3 patients avaient un grade 1 sur l‟analyse du néphrogramme tandis qu‟un patient avait un grade 2. Tous ces patients avaient une sténose quantifiée angiographiquement supérieure ou égale à 40%. Les critères de positivité retenus étaient : une détérioration du néphrogramme avec score supérieur ou égal à 2, une captation relative inférieure à 40 % et qui diminue de plus de 5 %, un T max entre 2 mn et 10 mn avec majoration de plus de 2 mn. Discussion La scintigraphie rénale dynamique au Mercapto Acyl Triglycine marqué au technétium 99 métastable (99mTc MAG3) avec épreuve au captopril constitue un procédé d‟imagerie fonctionnelle non invasive pour l‟exploration de l‟HTARV. Elle permet de distinguer la sténose artérielle rénale responsable de l‟hypertension rénovasculaire de la sténose de rencontre associée à une hypertension artérielle primitive. Par rapport aux techniques morphologiques (échographie Doppler, artériographie, angiographie numérisée), elle permet d‟affirmer l‟incrimination de la sténose artérielle rénale dans la genèse de l‟hypertension artérielle mais également de prédire la guérison ou l‟amélioration de

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l‟hypertension après revascularisation par angioplastie transluminale ou chirurgie réparatrice. En effet, la comparaison des néphrogrammes isotopiques de chacun des deux reins avant et après administration de l‟inhibiteur de conversion permet d‟objectiver la(es) sténose(s) hémodynamiquement significative(s). Une scintigraphie rénale avec épreuve au captopril positive confirme l‟origine rénovasculaire de l‟hypertension et rend légitime une angioplastie transluminale ou un geste chirurgical de revascularisation. Conclusion La scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril est un examen non invasif et peu irradiant, mais relativement onéreux, qui a la meilleure sensibilité (76%) et la meilleure spécificité (90%) dans le bilan des HTRV. Il permet en outre une prédiction des résultats tensionnels de la revascularisation. 5. Hypertension chez les patients atteints de polykystose rénale : une étude rétrospective et comparative M.Hajji, S.Barbouche, S.Hajri, A.Harzallah, H.Kaaroud, F.Ben Hamida, H.Hedri, A. Kheder Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Nous voulons montrer des différences dans la présentation clinique , l'impact sur la fonction rénale , la progression de la maladie et la survie globale entre les patients atteints de la maladie polykystique des reins avec et sans hypertension . Matériel et Méthodes Nous procédons à une analyse rétrospective regroupant 336 patients admis pour maladie polykystique des reins (PKR) entre Janvier 1970 et Décembre 2013. Nous les avons divisés en deux groupes avec et sans hypertension . Nous avons considéré les patients avec une hypertension ceux qui ont présenté une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg à l'admission ou qui ont des antécédents d'hypertension , nous avons étudié les caractéristiques cliniques , la fonction rénale et la survie dans chaque groupe. Résultats L'âge moyen de nos patients est 49,8 ans [ 8 ; 79 ] avec un sex-ratio H / F à 1,03 . Le premier groupe (avec hypertension ) a inclut 139 patients , la pression artérielle moyenne à l'admission était de 123,74 mm Hg [ 110-206 ] , 115 patients avaient une hypertension déjà chronique (82% ) , 70 d'entre eux ont été admis pour insuffisance rénale (50 % ) . La créatinine moyenne initiale est estimée à 673 pmol / l [ 60 ; 2457 ] , l' insuffisance rénale en phase terminale est retenue dans 70% des cas (98 cas). Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont été les plus utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle soit dans 44 % des cas , les bloqueurs de canaux calciques : 30,2% , les antagonistes de l‟angiotensine II 5,3%. L'hypertension artérielle est bien contrôlée sous traitement dans 73% des cas . Parmi les 139 patients , 48 sont décédés par des causes cardio-vasculaires, trente-neuf patients (28% ) ont été perdus de vue. Le taux de survie , calculé après un recul de 5 ans est estimé à 52 % des cas. 6 patients ont reçu une greffe de rein avec une bonne évolution clinique . Pour le deuxième groupe , qui comprend 197cas , la créatinine moyenne initiale est estimée à 118 µmol / l [


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 60 ; 198 ] , la pression artérielle moyenne était de 92,4 [76-126], l'insuffisance rénale en phase terminale est retenue dans 41 % des cas (82 patients ) et 14 patients ont reçu une greffe de rein. 17 sont décédés par des causes cardio-vasculaires, vingt-quatre patients (12% ) ont été perdus de vue. Le taux de survie , calculé après un recul de 5 ans est estimé à 64% des cas. Discussion Il a été suggéré que la pathogenie de l'hypertension dans la PKR est dûe à une expansion du kyste , conduisant à des zones focales de l'ischémie rénale et une libération accrue de rénine qui est en grande partie responsable d'au moins la première cause d'HTA. Le traitement précoce et rigoureux de l'HTA dans la PKR est bénéfique à plus d'un titre : d‟une part pour la prévention des complications cardiovasculaires , y compris le risque de rupture d'un anévrisme intracérébrale et probablement le ralentissement de la progression de la maladie rénale d‟autre part. Conclusion L'hypertension artérielle est un facteur pronostique important de la fonction rénale et il représente une complication fréquente et redoutable au cours de la PKR. Une surveillance attentive de la fonction rénale et un traitement efficace de l'HTA est obligatoire chez ces patients. 6. ULICK Syndrome : à propos d’1 cas. W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, I. Boukhris, Z. Kaouech, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts L‟excès apparent de minéralocorticoïdes (AME) ou syndrome d‟Ulick, est une maladie rare, de transmission autosomique récessive, comportant une HTA sévère, précoce, variable dans le temps, souvent compliquée et difficile à traiter. L‟HTA est associée à une néphrocalcinose et un retard de croissance anté- et postnatal. L‟affection est due à des mutations du gène codant pour la 11-β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 (11β-HSD2). A ce propos, nous rapportons une observation. Matériel et Méthodes Résultats Patiente âgée de 26 ans, aux antécédents de retard de croissance staturo-pondéral et d‟accès paralytiques récidivant depuis le jeune âge. Elle avait une HTA ancienne évoluant depuis 6 ans. A l‟examen physique, la patiente avait un retard staturo-pondéral avec un BMI à 19 kg/m2. L‟HTA était de grade 2. A la biologie, il y avait une hypokaliémie à 2,7 mmol/L compliquée d‟une rhabdomyolyse. L‟ionogramme urinaire a montré une hyperkaliurèse. Devant cette HTA associée à un tableau ionique d‟hyperaldostéronisme, un bilan hormonal a été pratiqué. Il a objectivé une baisse de l‟aldostéronémie et de la rénine plasmatique. L‟échographie abdominale a révélé un aspect de néphrocalcinose. Il n‟y avait pas de nodules surrénaliens. Le doppler des artères rénales a permis d‟éliminer une sténose rénovasculaire. Devant ce tableau associant des signes d‟hyperminéralocorticismes, une néphrocalcinose et un retard de croissance, le diagnostic de pseudohyperminéralocorticisme secondaire à un syndrome d‟Ulick, a été retenu. L‟interrogatoire n‟a pas retrouvé de cas similaire dans la famille. L‟évolution était favorable

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sous traitement associant un régime sans sel, un inhibiteur de l‟enzyme de conversion, la spirinolactone, et une supplémentation potassique. Conclusion Le pronostic de l‟AME est très sévère conduisant en l‟absence de traitement à une hypertension maligne, une insuffisance rénale et cardiaque, ou encore à des accidents vasculaires cérébraux. Néanmoins, diagnostiquée et traitée précocement, le pronostic de cette affection s‟améliore. 7. Etude des caractéristiques cliniques d’une HTA secondaire à un phéochromocytome A. Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, I. Boukhris2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 services de Médecine Interne B, 3 services de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) est le signe cardinal du phéochromocytome (PH). Elle est présente dans 80% des cas, témoignant de l‟hypersécrétion de catécholamines. Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques cliniques de l‟HTA secondaire à un phéochromocytome. Matériel et Méthodes Il s‟agit de 33 patients présentant un phéochromocytome confirmé par l‟examen anatomopathologique. Le profil de la tension artérielle et les complications de l‟HTA ont été analysés. Résultats L‟âge moyen des patients était de 44 ans. Le sexe ratio (F/H) était de 5,6. Parmi les circonstances de découverte, l‟HTA était inaugurale dans 82% des cas. Il s‟agissait d‟une HTA réfractaire dans 24% des cas et d‟une HTA du sujet jeune dans 21% des cas. Elle était associée à la triade classique dans 36% des cas. L‟HTA était de découverte récente dans 85% des cas et paroxystique chez 62% des patients. La tension artérielle moyenne était de 150,3/ 89,6 mm Hg. Elle était supérieure à 160/100 mmHg dans 60% des cas. La rétinopathie hypertensive a constitué la complication la plus fréquente (39,4%). Un accident vasculaire cérébral hémorragique a été observé chez 2 patients. Dans 6 cas (18,1%), le PH était découvert lors d‟une exploration d‟un incidentalome surrénalien. Discussion La présentation classique du PH est une crise hypertensive paroxystique accompagnée de troubles vasomoteurs. Elle est très évocatrice mais elle ne se rencontre que dans 25 à 50% des cas. L‟HTA secondaire au PH est le plus souvent systolo-diastolique, instable, parfois maligne et résistante au traitement. Elle est paroxystique dans 20-30% des cas. Conclusion Notre étude a montré que la présence d‟ HTA paroxystique, sévère ou associée à la triade doit faire penser à la recherche systématique d‟un phéochromocytome.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 8. L’HTA endocrine : à propos de 12 cas. W. Ben Ghezala, E. Cherif, S. Azzabi, I. Boukhris, I. Kchaou, Z. Kaouech, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts Les HTA d‟origine endocrine sont dominées par les causes surrénaliennes. Mais, d‟autres endocrinopathies, en particulier, l‟acromégalie, l‟hyperthyroïdie et l‟hyperparathyroïdie peuvent être à l‟origine d‟une HTA. Le but de notre travail est de déterminer les causes endocriniennes d‟HTA secondaire Matériel et Méthodes Il s‟agissait d‟une étude rétrospective à propos de 62 patients ayant une HTA secondaire, hospitalisés dans un service de médecine interne sur une période de 15 ans. Nous avons étudié la présentation clinique, para clinique, ainsi que l‟évolution sous traitement des HTA endocrines. Résultats Dans notre série, l‟HTA d‟origine surrénalienne était observée chez 12 patients. Le phéochromocytome était trouvé dans 7 cas. Sa prévalence était de 0,7% dans la population des hypertendus et de 11,2% parmi les patients ayant une HTA secondaire. Il s‟agissait de 5 femmes et de 2 hommes. L‟âge moyen était de 43 ans. L‟HTA était de grade 3 dans 71,4 % et de grade 2 dans 28,6 % des cas. Elle était de découverte récente dans 2 cas. Chez 5 patients, l‟HTA était ancienne avec un délai d‟évolution de 9,6 ans. Sur le plan clinique, la triade caractéristique était retrouvée chez les 7 patients. L‟échographie abdominale et surrénalienne a permis d‟objectiver un nodule surrénalien dans 6 cas (85,7%). La tomodensitométrie (TDM) abdominale a montré une masse surrénalienne hypodense, se rehaussant après injection de produit de contraste. La taille moyenne du nodule était de 40 ± 27 mm (8mm-80mm). La confirmation du diagnostic était basée sur le dosage des dérivés méthoxylés dans les urines de 24h. Un hyperaldostéronisme primaire (HAP) était retrouvé dans 4 cas. Sa prévalence était de 0,4% dans la population des patients hypertendus et de 6,4% parmi les patients ayant une HTA secondaire. Il s‟agissait de 2 hommes et 2 femmes. L‟âge moyen était de 42,5 ans. L‟HTA était de grade 3 dans 75% des cas et de grade 2 dans 25% des cas. Elle était de découverte récente dans 1 cas. Chez 3 patients, l‟HTA était ancienne avec un délai moyen d‟évolution de 7,3 ans. A la biologie, tous les patients avaient une hypokaliémie confirmée à plusieurs reprises. La kaliémie moyenne était de 2,7 mmol/l. L‟échographie abdominale et surrénalienne était sans anomalies dans tous les cas. C‟est la TDM abdominale qui a permis de révéler la présence d‟un nodule surrénalien hypodense bien limité se rehaussant après injection de PDC dans 3 cas. Dans un cas, la TDM des surrénales était normale. C‟est l‟IRM des surrénales, pratiquée en seconde intention, qui a objectivé la présence d‟un nodule surrénalien de 5 mm. Le diagnostic d‟HAP était confirmé dans les 4 cas devant une élévation de l‟aldostérone plasmatique en position couchée (&gt;150 g/ml), associée à une baisse de l‟activité rénine plasmatique (&lt;10 ng/ml) et non stimulable par l‟orthostatisme. Le syndrome de cushing était noté dans 1 cas. Sa prévalence était de 0,1% dans la population des hypertendus et de 1,6% parmi les patients ayant une HTA secondaire. Le diagnostic du syndrome de Cushing

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était retenu devant l‟élévation de la cortisolémie (8h et 16h) et du cortisol libre urinaire des 24 heures avec absence de freination sous faible dose de dexaméthasone. L‟origine surrénalienne de l‟hypercorticisme était déterminée devant un taux bas de l‟ACTH plasmatique. L‟exploration radiologique, par l‟échographie abdominale et la TDM abdominale, a montré une masse surrénalienne droite de 30 mm de diamètre. Chez cette patiente, le bilan de retentissement de l‟HTA était négatif. Conclusion Dans notre série, les causes endocriniennes de l‟HTA étaient uniquement d‟origine surrénalienne, retrouvée chez 19,3% de nos patients. Aucun cas d‟acromégalie, d‟hyperthyroïdie, ni d‟hyperparathyroïdie n‟a été observé dans notre travail. Dans certain cas, c‟est l‟acharnement diagnostique du clinicien qui a permis de rattacher le tableau clinique et biologique à une cause endocrinienne curable. 9. L’hypertension artérielle au cours de l’Acromégalie : Fréquence et facteurs de risque M.Mokaddem, M.Yazidi, I.Rojbi, F.Chaker, N.Hebaili, N.Sahli, R.Gharbi, M.Chihaoui, F.Kanoun, H.Slimane Service d'endocrinologie-diabétologie. Hôpital La Rabta, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) fait partie des complications cardio-vasculaires de l‟acromégalie. L‟objectif de notre travail était d‟évaluer la fréquence de l‟HTA au cours de l‟acromégalie et d‟étudier les facteurs de risque associés à sa survenue. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective s‟intéressant à 16 patients acromégales hospitalisés, au service d‟endocrinologie-diabétologie de l‟hôpital « la Rabta » entre 1998 et 2014. Résultats Nos patients étaient répartis en 9 hommes et 7 femmes. L‟âge moyen au moment du diagnostic de l‟acromégalie était de 49 ± 13,5 ans [26-71]. L‟acromégalie était en rapport avec un macroadénome hypophysaire à GH dans tous les cas. Une HTA était présente chez 10 patients sur 16. Cette HTA était sévère dans 2 cas. Le délai moyen entre le diagnostic de l‟HTA et de l‟acromégalie était de 3,4 ±6,5 ans [0-20]. Parmi les 10 patients acromégales hypertendus : 4 avaient des antécédents familiaux d‟HTA, un seul était tabagique, 7 étaient diabétiques et 7 étaient en surpoids ou obèses avec un BMI moyen de 33,2 Kg/m². Le taux moyen d‟IGF1 était légèrement plus élevé dans le groupe des acromégales hypertendus (722,3 µg/l contre 679 µg/l). Il en est de même pour le taux moyen de GH de base (45,7 mUI/l contre 28,9 mUI/l). En post opératoire, nous avons pu suivre 7 des 16 patients acromégales, dont 3 hypertendus. L‟HTA était guérie dans un cas et le nombre d‟antihypertenseurs a été diminué dans un autre cas. Discussion Nos résultats suggèrent que l‟HTA est fréquente au cours de l‟acromégalie. Sa survenue semble être favorisée aussi bien par la présence des facteurs de risque habituels de l‟HTA (tels que l‟âge, les antécédents familiaux d‟HTA et l‟obésité) que par la sévérité de la maladie attestée par les taux des IGF1 et de GH de base.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Conclusion Au cours de l'acromégalie, la recherche de l'HTA doit être systématique. Sa prise en charge devrait comprendre le traitement spécifique de l'acromégalie et des mesures non spécifiques similaires à celles de l'HTA essentielle. 10. Profil sécrétoire des phéochromocytomes A. Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, S. Azzabi2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, L. Ben Hassine N. Khalfalhah2, S. Ben Ammar1 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts Le phéochromocytome (PH) est une cause rare d‟hypertension artérielle (HTA). Il S‟agit d‟une tumeur neuroendocrine capable de sécréter les catécholamines et de les métaboliser en métanéphrines. Le but de ce travail est d‟étudier le profil sécrétoire de cette tumeur. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 33 cas de phéochromocytomes confirmés par l‟examen anatomopathologique hospitalisés sur une période de 15 ans. Résultats La valeur moyenne des métanéphrines (MN) urinaires était de 1368±559 nmol /mmol créatinine, celle des normétanéphrines (NMN) urinaires était de 4337±1751 nmol/mmol créatinine. Alors que la valeur moyenne de la 3-méthoxytyramine (3MT) urinaire était 1089±341nmol/mmol de créatinine. On n‟a pas noté de différence significative entre les valeurs des dérivés méthoxylés sur les jours successifs. Dans notre série, une valeur seuil de la NMN à 2 fois la normale a permis de faire le diagnostic du PH dans 97% des cas.Nous avons observé une relation significative entre le taux de NMN et l‟ HTA. La NMNu et MNu étaient corrélées avec la présence des signes cliniques de phéochromocytome (céphalées, sueurs, palpitations). Par contre, aucune relation statistiquement significative entre la 3 MT et l‟ensemble des signes cliniques n‟a été noté. Discussion Le diagnostic de PH repose sur l'augmentation des dérivés méthoxylés plasmatiques ou urinaires. La rareté du PH ne justifie pas sa recherche systématique devant la présence d'une HTA isolée. Néanmoins, un dépistage doit s'adresser aux hypertendus qui rapportent des céphalées, des sueurs et des palpitations, et à ceux qui dont l'HTA est paroxystique ou résistante au traitement. Conclusion Cette étude a confirmé que les cellules immatures du phéochromocytome sécrètent le plus souvent la NMN et la MN en concomitance. La nature et le taux de sécrétion des phéochromocytomes modifient la présentation clinique du phéochromocytome. 11. Maladie de Takayasu et hypertension artérielle M. El Abed, A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre travail est d‟étudier les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives de l‟hypertension

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artérielle (HTA) au cours de la maladie de takayasu (MT). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de dossiers médicaux de patients porteurs de MT, suivis au service de Médecine Interne de l‟hopital Sahloul de Sousse entre 1999 et 2013,ayant présenté une HTA. Résultats Parmi 18 patients porteurs de MT, 10 patients ont présenté une HTA (55‟%). L‟âge moyen au moment du diagnostic de la MT était de 35 ans (16 à 54 ans). L‟HTA comptait parmi les signes révélateurs de la MT dans 7 cas et était apparue au cours de l‟évolution dans 3 cas. Les mécanismes de l‟HTA sont compliqués et souvent intriqués : l‟HTA est souvent rénovasculaire ( 3 cas), l‟hypo sensibilité des barorécepteurs par lésions carotidiennes contribuait à la genèse de l‟HTA dans 2 cas. Le rôle nocif des corticoïdes était évoqué dans 2 cas et l'HTA était de mécanisme indéterminé dans 3 cas. Le traitement de l'HTA était médical dans tous les cas avec un bon équilibre des chiffres tensionnels dans 8 cas. La MT était considérée comme évolutive et nécessitant un traitement par corticothérapie etun traitement immunosupresseurs dans 4 cas. Discussion Dans notre série, l‟HTA est fréquente, notée chez environ 60 % des malades porteurs d'une MT, souvent sous-estimée du fait des sténoses vasculaires qui réduisent les valeurs mesurées. La mesure de la pression artérielle doit être effectuée, en conséquence, aux quatre membres chez les patients ayant une MT, et seul le chiffre le plus élevé doit être pris en compte. L'HTA est le plus souvent d'origine rénovasculaire. Conclusion L‟HTA est fréquente au cours de la MT. Elle reste un facteur de mauvais pronostic. Un diagnostic précoce et une thérapeutique adaptée contribueront à éviter à l‟avenir certains handicaps parfois majeurs à ces malades, jeunes pour la plupart. 12. Hypertension arterielle secondaire : expérience du service de médecine interne de l’hôpital militaire de Tunis A.Tliba , Y. Ben Ariba, F. Ajili, S. Sayhi, N. Boussetta, R. Battikh, B. Louzir, N. Ben Abdelhafid, J. Labidi, S. Othmani. Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) est une affection particulièrement fréquente touchant plus de 27% de la population mondiale, elle n‟est secondaire que dans 5 à 10% des cas et ses étiologies sont variables : cardiaques, endocriniennes, rénovasculaires, rénales et toxiques. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 240 malades suivis au service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis de l‟an 2000 jusqu‟à l‟an 2013 atteints tous d‟une HTA secondaire mais avec des étiologies variables. Le diagnostic de HTA secondaire chez ces malades a été suspecté devant un faisceau d‟arguments clinico-biologiques et confirmé par les explorations complémentaires orientant vers une attitude thérapeutique convenable. Résultats Les causes rénales étaient la principale étiologie des HTA secondaires étudiées (233 patients) avec une


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie néphropathie glomérulaire aigue (GNA) dans 4 cas, une néphropathie glomérulaire chronique primitive( GNC) dans 14 cas dont 2 cas de glomérulonéphrite extramembraneuse, deux cas de hyalinose segmentaure et focale et 4 cas de glomérulonéphrite membranoproliférative. Les nephropathies glomérulaires chronique secondaires étaient dominées par la nephropathie diabétique dans 174 cas, le lupus dans 10 cas et le purpura rhumatoïde dans un seul cas. Les néphropathies héreditaires étaient représentées par la polykystose rénale chez 20 patients et le syndrome d‟Alport chez 2 patients. L‟hypertension artérielle rénovasculaire était notée dans 8 cas. Les causes endocriniennes étaient présentes chez 6 patients (2 cas de syndrome de Conn, 2 cas de hyperthyroidie , 1 cas d‟hyperplasie bilatérale des surrénales et un cas de phéochromocytome). Un seul patient avait une HTA secondaire à une cause cardiaque qui était la coarctation d‟aorte. Discussion La prévalence des HTA secondaires est aux alentours de 5 à 10% de l‟ensemble des hypertendus et dépasse 30 % chez les hypertendus véritablement résistants au traitement. La recherche d‟une HTA secondaire est indiquée à chaque fois que l‟examen clinique fourni une orientation étiologique, en cas d‟HTA chez un sujet jeune ou en cas d‟HTA véritablement résistante. Leur découverte permet d'effectuer un traitement etiologique, le plus souvent curateur, qui évite ainsi un traitement plurimedicamenteux à vie. Les causes de cette HTA sont multiples. L‟association de plusieurs pathologies responsables d‟HTA chez un même individu est possible mais reste rare. Dans notre travail, le diabète est la cause la plus fréquente des HTA secondaires. Certains bilans sont à réaliser dans le cadre de recherche étiologique tel une angiographie numérisée des artéres rénales en cas de suspicion d'HTA rénovasculaire, un dosage de la renine active et de I'aldosteronémie devant une HTA avec hypokaliemie par fuite rénale, un dosage des métanephrines et normétanephrines urinaires des 24 heures en cas de suspicion de phéochromocytome. L‟imagerie à la recherche d'une étiologie surrénalienne ne devra être réalisee qu'une fois le diagnostic de phéochromocytome ou d'hyperaldosteronisme primaire confirmé. Conclusion L‟HTA secondaire est sous la dépendance d‟une étiologie parfois accessible à un traitement curatif, permettant de prévenir chez ce groupe de malade un facteur de risque d‟accident cardio-cérébro-vasculaire. 13. L’impact de l’hypertension artérielle sur l’aptitude au travail du personnel roulant (À propos de 32 cas) N.Khouja, A.Benzarti Mezni, J.Hsinet, S.Ayari, H.Touaïti, B.Chérif, M.Zaidi, A.Ben Jemâa Service de Médecine du travail et Maladies Professionnelles. CHU la Rabta Buts La décision d‟aptitude médicale chez les chauffeurs de transport en commun, constitue une mission délicate pour le médecin du travail qui engage sa responsabilité et justifie la mise en place d‟un protocole d‟investigations cliniques et paracliniques de certaines pathologies chroniques telles que l‟Hypertension artérielle (HTA) qui constitue le facteur de risque cardio-vasculaires le plus fréquent.

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Les objectifs de cette étude sont d' étudier les caractéristiques cliniques et para-cliniques de l‟HTA chez cette catégorie professionnelle, et d'analyser les décisions d‟aptitude médicale au poste de chauffeur. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective ayant intéressé les chauffeurs de bus en milieu urbain adressés au service de médecine du travail et des maladies professionnelles du CHU Rabta, entre 2007 et 2013, pour avis d‟aptitude au travail au vu d‟une HTA. Le recueil des données s‟est basé sur les dossiers de la consultation externe de notre service. Résultats Notre étude a concerné 32 chauffeurs de sexe masculin ayant un âge moyen de 39,31 ans. L‟ancienneté moyenne dans le poste de travail variait entre 1 et 22 ans avec une moyenne de 8,75 ans. Notre population assure des déplacements dans le grand Tunis, avec un trajet de 51,56 km/jour en moyenne et 40,42 Heures/semaine avec un horaire alterné dans 68,75% des cas. Plus que les deux tiers des patients (71,87%) étaient tabagiques avec en moyenne 16,5 PA. Outre l‟HTA, la plupart des patients étaient suivis pour d‟autres pathologies chroniques notamment le diabète (28,13% des cas), une dyslipidémie (50% des cas) et une coronaropathie (15,63% des cas). L‟HTA était découverte à l‟occasion d‟une symptomatologie fonctionnelle notamment des céphalées (62,5%), des palpitations (53,37%), des vertiges (28,13%), des acouphènes (18,75%) et un flou visuel (18,75%). Toutefois, la découverte de l‟HTA était fortuite dans 34,37% des cas. L‟examen physique a révélé un surpoids chez 46,87% des cas, une obésité chez 46,87% des cas, une pression artétérielle systolique moyenne de 14,78 cmHg et une pression artétérielle diastolique moyenne de 8,65 cmHg. L‟Holter rythmique réalisé chez 17 malades était pathologique dans 15 cas (46,87%). Par ailleurs, le bilan biologique a objectivé une hypercholestérolémie dans 18,75% des cas, une hypertriglycéridemie dans 34,37% des cas et un bilan glycémique perturbé chez 21,87% des cas. L‟hypertension artérielle a justifié un aménagement des horaires de travail (9,37% des cas), un aménagement des trajets (3,13%), une inaptitude temporaire au poste de chauffeur de transport (21,87% des cas) et définitive (50% des cas). Discussion Le travail des conducteurs de transport en commun expose à des nombreuses contraintes à la fois psychologiques et organisationnelles ayant une influence, épidemiologiquement prouvée par plusieurs études, sur la mortalité cardiovasculaire ainsi que sur l‟HTA. D'autre part, l'hypertension artérielle constitue un risque sur la santé des salariés, occupant un tel poste de sécurité, que l'entreprise doit prévenir par des campagnes de prévention et soutenir des actions de sensibilisation. Conclusion La décision d‟aptitude médicale nécessite une démarche exhaustive en concertation avec le médecin traitant visant la prévention du risque à l‟échelle de l‟individu et de la société. En effet, l‟HTA mal équilibré peut constituer une contre indication aux postes de sécurité et notamment au poste de chauffeur de bus.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 14. Prévalence de l’obésité et de l’hypertension artérielle chez les adolescents scolarisés de la ville de Monastir S. El Mhamdi S, F. Trimeche F, N. Ben Mansour, H. Essid, K. Ben Salem, M. Hsairi, J. El Ati, H. Aounallah-Skhiri Département de Médecine Communautaire, Faculté de Médecine de Monastir. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir Buts La transition épidémiologique et socioéconomique que subit la Tunisie a fait hisser les maladies cardiovasculaires au premier rang des soucis de santé. L‟objectif de ce travail était d‟évaluer la prévalence de l‟hypertension artérielle (HTA) et de l‟obésité chez les adolescents scolarisés de la ville de Monastir. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude transversale réalisée auprès d‟un échantillon représentatif des collégiens et lycéens scolarisés au niveau des structures publiques de la ville de Monastir. L‟outil d‟investigation était un questionnaire auto-administré comportant les caractéristiques sociodémographiques et comportementales des élèves. Les mesures anthropométriques (poids, taille, tour de taille) et trois prises de la tension artérielle étaient également enregistrées. La corpulence évaluée selon l‟IMC et seuils OMS 2007. L‟hypertension : pressions artérielles systolique/diastolique moyennes : ≥ 95ème percentile spécifique selon l‟âge, le sexe et la taille, pour les 11-17 ans et ≥140/90 mmHg pour les 18-22 ans (JNC7). Résultats Au total 1759 élèves ont été inclus dans ce travail dont 54 % étaient des filles. L‟âge moyen était de 15,5 ± 2,3 ans avec des extrêmes de 11 à 22 ans. La prévalence de l‟obésité était de 13,5 %. La pression artérielle systolique moyenne était de 105,6 ± 8,7 mmHg chez les filles et 110,7 ± 10,9 mmHg chez les garçons avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes (p &lt; 10-3). La prévalence de l‟HTA était de 10,9 %. Discussion Nos résultats suggèrent qu‟en plus des mesures de prévention primaire par la promotion d‟une bonne hygiène de vie, le dépistage de l‟HTA devrait s‟élargir aux adolescents et aux jeunes. Conclusion Une sensibilisation des praticiens de première ligne et la fourniture d‟un outil facile de dépistage de l‟HTA chez cette population s‟avèrent utiles. 15. Profil étiologique de l’hypertension artérielle en médecine interne : A propos de 435 cas F. Ajili , B. Arfaoui , Y. Ben Arbia , N. Bousetta , S. Sayhi , R. Battikh , B. Louzir , N. Abdelhafid , J. Labidi , S. Othmani. Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis. TUNISIA Buts L'hypertension artérielle par sa fréquence élevée, ses complications cardio-vasculaires et son coût économique constitue un problème de santé publique en Tunisie . Elle touche 15-20% de la population adulte âgée avec une nette augmentation en fonction de l‟âge. Notre travail avait pour objectif de ressortir le profil épidemioclinique et étiologique de l'hypertension arterielle dans un service de médecine interne.

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Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 435 malades suivis au service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis sur 13 ans (2000-2013) ce qui correspond à une prévalence de 2,94% (n=435 /15795). L‟HTA secondaire était retrouvée chez 240 patients (55,2%). Le diagnostic de HTA secondaire a été suspecte devant un faisceau d‟arguments clinicobiologiques et confirme par les explorations complémentaires adaptés. Le diagnostic d‟HTA essentielle a été retenu chez 195 patients (44,8%). Résultats L‟hypertension artérielle rénovasculaire était notée dans 4% des cas. Un seul patient avait une HTA secondaire à une cause cardiaque soit une coarctation d‟aorte. Les autres causes se répartissaient comme suit : diabète (75%), polykystose rénale (9%), lupus (5%), causes endocriniennes (3%), syndrome d‟Alport (2%), purpura rhumatoïde (1%). Apres une enquête étiologique clinicobiologique négative, le diagnostic d‟HTA essentielle a été retenu chez 195 patients (44,8%). Il s‟agit de 77 hommes (40%) et 118 femmes (60%) dont l‟âge moyen était 61,3 ans. Une dyslipidémie était trouvée dans 9% des cas , une hyper uricémie dans 9% des cas , une hypothyroïdie dans 4% des cas , une anémie dans 11% des cas , une insuffisance coronarienne dans 5% des cas , un accident vasculaire cérébral dans 4% des cas , une thrombose veineuse profonde dans 4% des cas et une néoplasie dans 7% des cas . Conclusion L‟HTA est une situation fréquemment rencontrée dans les services de médecine interne à cause de sa prévalence élevée dans la population générale. Sa prise en charge est basée sur la recherche de la cause et l‟instauration d‟un traitement précoce adapté. 16. Hypertension artérielle secondaire à une sténose athéromateuse de l'artère rénale chez un sujet jeune J. Baroudi, A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, M. Karmani, C. Laouani Kechrid. service de medecine interne. Hopital Sahloul, Sousse Buts La sténose de l'artère rénale est une cause classique d'hypertension artérielle (HTA) secondaire. Chez le sujet jeune, elle est habituellement d'origine dysplasique, chez le sujet âgé elle est d'origine athéromateuse. Nous rapportons un cas inhabituel de sténose athéromateuse de l'artère rénale (AR)) chez un sujet jeune. Matériel et Méthodes Résultats Un homme âgé de 30 ans, aux antécédents de néphrectomie droite post traumatique, était admis pour exploration de chiffres tensionnels élevés. L'examen clinique était sans particularités avec un indice de masse corporelle normal. le bilan biologique standard trouvait une insuffisance rénale modérée. le bilan étiologique de l'HTA avait montré un ionogramme normal, une activité rénine plasmatique normale et l'absence d'élévations de métabolites urinaires des cathécolamines. L'échoDoppler de l'AR gauche avait mis en évidence une sténose tronculaire assez sérrée avec présence de surcharge athéromateuse. Au cours de l'hospitalisation, le patient a eu un épisode d'angor mésentérique spontanément résolutif. L'artériographie avait confirmé la sténose de l'AR gauche


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie qui était en diaphragme avec dilatation post-sténosique importante et la présence d'une plaque d'athérome calcifiée à l'origine de l'artère mésetérique supérieure non sténosante. le bilan étiologique de cette maladie athéromateuse chez un sujet jeune avait montré une hyperhomocystéinémie à 27,8 micromol/l, le bilan lipidique était par ailleurs normal. Discussion L'homocystéine est un acide aminé soufré synthétisé au cours du métabolisme de la méthionine. Les principaux facteurs limitants sont les activités enzymatiques et de leurs cofacteurs vitaminiques (vitamine B9 , vitamine B6 , vitamine B12 ). Depuis une vingtaine d'années, les données s'accumulent sur des modèles cellulaires in vitro, des modèles expérimentaux, et à partir d'études cliniques, suggérant qu'une hyperhomocystéinémie modérée est un facteur de risque indépendant pour le développement d'une athérosclérose précoce. Chez l'homme, plus d'une vingtaine d'études ont trouvé une hyperhomocystéinémie chez 23 à 47 % des patients présentant des lésions des troncs supra-aortiques ou une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et chez 10 à 24 % des patients avec atteinte coronaire, contre 7 % dans la population témoin. Cette thrombose lorsqu‟elle siège au niveau de l‟artère rénale peut étre à l‟origine d‟une HTA souvent sévère et résistante au traitement médical. son dosage doit etre systématique lors de l'exploration de la maladie athéromateuse chez le sujet jeune. Conclusion Le bilan étiologique d'une HTA doit être systématique chez un sujet jeune à la recherche d'une cause curable intégrant le dosage de l'homocystéinémie souvent associée au dévéloppement de la maladie athéromateuse. 17. Hyperaldostéronisme au cours d’une HTA secondaire au phéochromocytome A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1,I. Kechaou2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts Le tableau clinique d‟un phéochromocytome (PH) peut s‟enrichir d‟un certain nombre de symptômes liés aux sécrétions satellites de la tumeur. Le but de notre travail est d‟étudier les perturbations hormonales au cours du phéochromocytome. Matériel et Méthodes Notre étude a porté sur les dossiers de 33 patients atteints de PH, hospitalisés sur une période de 15 ans. Résultats Les patients avaient des taux très élevés de normétanéphrines urinaires dépassant 4 fois la normale chez 68% des patients. Un seul patient avait des taux normaux de dérivés méthoxylés (3%). Le dosage de l‟aldostéronémie réalisé chez 7 malades a révélé un hyperaldostéronisme secondaire dans 2 cas. Le dosage de la cortisolémie de base, pratiqué chez 10 patients, était pathologique dans 2 cas. L‟ACTH réalisé chez 2 patients était pathologique dans 1 cas.

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Discussion Le phéochromocytome est responsable d‟une élévation des dérivés méthoxylés sanguins et urinaires. L‟essentiel des dérivés méthoxylés provient du métabolisme intratumoral des catécholamines. La détermination de l‟excrétion urinaire des métanéphrines urinaires est un test diagnostique sensible pour le PH. Par ailleurs, le PH peut aussi être responsable de sécrétions satellites. L‟hyperaldostéronisme observé chez les 2 patients peut être en rapport avec une hypovolémie relative induite par l‟hypertension artérielle et par la stimulation des récepteurs adrénergiques des cellules juxtaglomérulaires. L‟apparition d‟un syndrome de Cushing en rapport avec une sécrétion ectopique d‟ACTH peut être observée. Conclusion L‟HTA au cours du PH est la conséquence d‟une hypersécrétion de catécholamines tumorales et aussi de la cosécrétion éventuelle d‟autres hormones notamment l‟ACTH et l‟aldostérone. 18. Prevalence de l’hta chez les patientes porteuses d’un sopk. I. Oueslati, A. Rached, M. Bennasr, K. Khiari, N. Mchirgui, Y. Lakhoua, N. Ben Abdallah. Service de Médecine Interne- Unité d’Endocrinologie et de Diabétologie. Hôpital Charles Nicolle, TunisTunisie Buts Le syndrome des ovaires poly-kystiques (SOPK) s‟associe à un risque élevé de pathologies cardiovasculaires par le biais de l‟obésité et de l‟insulinorésistance. L‟association d‟une HTA au SOPK entraine une potentialisation de ce risque. On s‟est intéressé dans ce travail à déterminer la prévalence ainsi que les particularités de l‟HTA chez les patientes avec un SOPK. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective ayant intéressé 20 patientes porteuses d‟un SOPK. Leur âge moyen était de 25,15 ± 7 (16-41). Chez ces patientes, un profil tensionnel, une mesure du poids, un calcul de l‟IMC ainsi qu‟un bilan métabolique et hormonal ont été pratiqués. Résultats Nos résultats ont montré la présence d‟une obésité chez 12 patientes (60%), d‟un surpoids chez 4 patientes (20%), d‟un diabète de type 2 chez 2 patientes (10%), d‟une intolérance au glucose chez 2 patientes (10%), d‟un hyperinsulinisme chez 9 patientes (45%) et d‟une dyslipidémie chez 5 patientes (25%). La pression artérielle systolique (PAS) moyenne était de 131 ± 14 mmHg (Extrêmes : 110-170) et la pression artérielle diastolique (PAD) moyenne était de 82,7 ± 9,9 cmHg (Extrêmes : 70-110). Une HTA définie par une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 14/9 cmHg a été diagnostiquée chez 6 patientes, ce qui correspondait à une prévalence de 30%. Il s‟agit d‟une HTA systolique chez une patiente (16.6%) et de type systolo-diastolique chez 5 patientes (83.4%). L‟HTA était légère à modérée chez 5 patientes et elle était sévère chez une seule patiente. La PAS ainsi que la PAD augmentaient significativement avec l‟âge (respectivement : r=0,6, p=0,005 ; r=0,55, p=0,01) et avec le poids (respectivement : r=0,49, p=0,02 ; r=0,51, p=0,02). Par contre, on n‟a pas trouvé de corrélation significative entre


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie la pression artérielle (PA) et l‟IMC ni entre la PA et l‟insulinémie. Conclusion L'HTA est assez fréquente au cours du SOPK. Ainsi, son dépistage et sa prise en charge sont d‟une grande importance afin de réduire le risque cardiovasculaire chez ce groupe de patiente. 19. Faut-il encore croire le dosage des VMA ? A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, Z. Kaouech2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, L. Ben Hassine2, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts L‟acide vanylmandélique (VMA), produit terminal majeur du métabolisme des catécholamines était le premier dosage réalisé pour le diagnostic du phéochromocytome (PH). Le but de cette étude est d‟étudier la sensibilité de ce test au diagnostic du PH. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 22 cas de PH pour lesquels un dosage des VMA et de dérivés méthoxylés urinaires ont été réalisés. Résultats Il s‟agit de 22 patients d‟âge moyen de 40 ans et de sexe ratio F/H = 4,5.Quarante-six pour cent des patients avaient un taux franchement positif supérieur à 24mg/l. Quatre patients (18%) avaient un taux positif compris entre 12 et 24 mg/l. Quatre patients soit 18% avaient un taux limite compris entre 6 et 12 mg/l. Quatre patients (18%) avaient un taux ≤6mg/l. Ces patients avaient des taux de dérivés méthoxylés franchement positifs : moyenne des normétanéphrines à 2000 nmol/mmolcréat, moyenne des métanéphrines à 620nmol/mmolcréat et moyenne des 3 méthoxytyramine à 680nmol/mmolcréat. Discussion Le diagnostic biologique du PH repose sur la mise en évidence d'une hypersécrétion de métabolites des catécholamines lors de dosages statiques. Le dosage des VMA est peu sensible. Les meilleurs examens sont les dosages des métanéphrines plasmatiques ou urinaires des 24 heures. Conclusion Le dosage des VMA a manqué de sensibilité dans cette étude par rapport aux dérivés méthoxylés. . En effet, la majorité du VMA provient essentiellement de la voie neuronale sympathique et non pas de la voie métabolique de la médullosurrénale. 20. La malignité d’un phéochromocytome est-elle prévisible ? A.Bachali1, E. Chérif2, S. Bahri1, L. Ben Hassine2, S. Mbarek3, H. Lamouchi1, A. Chaabane1, K. Khiari3, N. Ben Abdallah3, S. Ben Ammar1, N. Khalfalhah2 1 service de Biochimie Clinique, 2 service de Médecine Interne B, 3 service de Médecine Interne A 1 Institut Pasteur de Tunis, 2 et 3 Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts Le phéochromocytome (PH) est une tumeur le plus souvent bénigne. La prévalence de la forme maligne est estimée à 10%. Les critères prédictifs de la malignité sont importants à étudier car l‟apparition secondaire de

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métastases ou d‟une récidive locale ont été observées après une exérèse chirurgicale de tumeurs « apparemment bénigne ». Le but de cette étude est d‟étudier le profil clinique, biologique et radiologique de 3 cas de PH malins. Matériel et Méthodes Nous rapportons 3 cas de phéochromocytomes malins. Résultats 1er cas : Patiente âgée de 36 ans opérée pour un phéochromocytome surrénalien droit en 1997 suite à la découverte d‟un incidentalome. Elle a eu une tumorectomie surrénalienne droite. L‟étude histologique était en faveur d‟un PH bénin sans signes de malignité. L‟évolution après 4 ans a été marquée par l‟augmentation des normétanéphrines (NMNu) à 3 fois la normale. La patiente a été alors réopérée en 2002 pour récidive droite. L‟examen anatomopathologique a conclue à un PH avec envahissement de la graisse avoisinante. Le contrôle des métanéphrines urinaires en octobre 2003 puis en février 2005 a montré une ascension remarquable des NMNu à 2N puis à 22N. La patiente a reçu une dose de MIBG thérapeutique en Mars 2006. Le contrôle par le dosage métanéphrines urinaires a montré une élévation encore des NMNu à 30N en 2006 et en 2013. 2ème cas : Patiente âgée de 60 ans opérée pour PH en 1996. Les taux de MNu sont restés élevés après la surrénalectomie à 3N. Une récidive tumorale a été confirmée par le scanner abdominal 9 mois après la chirurgie. 3ème cas : Patiente âgée de 49 ans, opérée en 1970 pour PH surrénalien gauche , a présenté une récidive après 10 ans de la chirurgie confirmée par une élévation des métanéphrines urinaires. La patiente a été réopérée et l‟évolution postopératoire immédiate et à long terme était favorable. Après 17 ans d‟évolution, deux nodules hépatiques métastasiques ont été diagnostiqués. Les dérivés méthoxylés urinaires dosés trois jours de suite étaient normaux. La patiente a eu une métastectomie et l‟examen anatomopathologique a apporté la preuve histologique de métastases hépatiques de phéochromocytome. L‟évolution postopératoire était favorable avec un recul de trois ans. Discussion Le diagnostic de malignité est posé en présence d‟adénopathies envahis ou de métastases. Il a été évoqué chez les 3 cas malins devant une augmentation progressive des métanéphrines urinaires pendant le suivi. L‟examen anatomopathologique a trouvé un envahissement locorégional chez deux patientes sur trois. Conclusion Les critères de malignité ne sont pas toujours présents en cas de PH malin. D‟où l‟intérêt de continuer la surveillance des patients opérés pour PH par le dosage des dérivés méthoxylés. 21. Apport de la scintigraphie rénale au MAG 3 avec test au Captopril dans le diagnostic d’HTA rénovasculaire A. Sellem, S. Melki, W. Elajmi, H. Hammami Médecine nucléaire. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis Buts Le but de notre est de rappeler l‟apport de la scintigraphie au 99mTc- MAG3 sensibilisée par un test


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie au Captopril dans le diagnostic de l‟hypertension rénovasculaire (HTARV). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une rétrospective colligeant 15 patients hypertendus. Il s‟agit de 9 femmes et 13 hommes âgés de 32 à 74 ans avec un âge moyen de 43 ans. Une sténose de l‟artère rénale a été objectivée par echodoppler dans 10 cas et par angio-TDM dans 5 cas. Tous ont bénéficié de deux scintigraphies rénales au MAG3 : une de base et une après l‟ingestion de 50 mg de Captorpil. Résultats La scintigraphie rénale au 99mTc- MAG3 sensibilisée par un test au Captopril était : - positive, avec une forte probabilité d‟HTARV, dans 3 cas. - non concluante, avec une probabilité intermédiaire d‟HTARV, dans 2 cas. - négative dans 10 cas. Discussion La scintigraphie rénale au MAG3 avec test au captopril nécessite un tri clinique préalable, de façon à sélectionner les patients à risque d'HTRV et l'arrêt des thérapeutiques anti-hypertensives qui peuvent fausser l'examen. Lorsque ces conditions sont respectées, la scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril est l'examen non invasif présente la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité dans le bilan des HTRV. Elle permet de plus de sélectionner les patients qui répondront au traitement chirurgical. Conclusion La scintigraphie rénale dynamique au 99mTc- MAG3 avec test au captopril constitue un procédé fonctionnel non invasif, permettant d'affirmer l'incrimination hémodynamique de la sténose rénovasculaire dans la genèse de l'HTA et de déterminer quels patients hypertendus , avec une sténose artérielle rénale, pourront être traités avec succès par revascularisation chirurgicale ou endoscopique du rein. 22. Grossesse et artérite de Takayasu: rôle de l'HTA K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M. Mahfoudhi, S. Turki, S. Barbouch, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis Buts Le but de ces observations étant de démontrer le rôle de l'HTA dans le déroulement des grossesses chez des patientes avec une maladie de Takayasu Matériel et Méthodes Nous rapportons 4 grossesses sur une série de 11 patientes atteintes de Takayasu. Résultats 1ère observation : Le diagnostic de maladie de Takayasu a été retenu en 1999 chez une patiente de 30 ans sur une HTA sévère, souffles vasculaires, sténoses et/ou occlusion des troncs supra-aortiques, des sous clavières, de l‟aorte thoraco-abdominales, des artères rénales, associées à un anévrysme de 2 cm de l‟artère rénale gauche. La VS était supérieure à 50mm. Une cure de l‟anévrysme a été effectuée 5 ans plus tard suite à une augmentation de sa taille. Cette cure s‟est compliquée d‟une nécrose ischémique du rein aboutissant à une néphrectomie gauche. La 1ère grossesse chez cette patiente est survenue en 2005, alors que la créatinine était à 168 µmol/l. Une interruption thérapeutique de la grossesse a été effectuée au 5ème mois de la grossesse suite à un syndrome polymalformatif du fœtus. Le stade

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terminal de l‟insuffisance rénal a été atteint en 2007 avec passage à l‟hémodialyse chronique. Deux autres grossesses ont été entamées en 2007 et 2010 dont une gémellaire, mais une ITG a été effectuée à chaque fois à cause d‟une aggravation importante de l‟HTA. 2ème observation : maladie de Takayasu diagnostiquée à l‟âge de 17 ans. Le bilan initial de la maladie a trouvé une abolition des pouls du membre supérieur gauche avec une tension artérielle imprenable à gauche. Le bilan radiologique a objectivé une infiltration diffuse des axes supra-aortiques avec un épaississement des parois artériels, une occlusion de la sous clavière gauche et une sténose serrée des carotides. L‟artère rénale gauche est discrètement infiltrée. Un syndrome inflammatoire avec une VS à 60 a été mis en évidence à la biologie. Sous corticothérapie et antiagrégants plaquettaires, il y a eu une stabilisation des lésions. Sa grossesse est survenue 2009 qui s‟est bien déroulée sans complications maternelles ni fœtales. Discussion La fertilité chez les femmes atteintes d‟artérite de Takayasu est normale. La grossesse ne paraît pas influencer la maladie. Par contre certaines complications obstétricales peuvent émailler le cours évolutif de la grossesse. La corticothérapie, donnée généralement à faibles doses, doit être poursuivie et l‟emploi des immunosuppresseurs est inhabituel. Conclusion La sévérité et la fréquence de l‟hypertension artérielle favorisée par l‟aortite abdominale et/ou rénale expliquent la fréquence de l‟hypotrophie fœtale (près d‟un tiers des enfants nés vivants), le retard de croissance et la mortalité in utero chez les patients avec une artérite de Takayasu. 23. HTA et lupus érythémateux systémique : quel lien ? W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, S. Azzabi, I. Boukhris, Z. Kaouech, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine L, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) est une manifestation fréquente au cours du lupus érythémateux systémique (LES). Son mécanisme est multifactoriel. Le plus souvent, elle est secondaire à l‟atteinte rénale glomérulaire, à la corticothérapie. Par ailleurs, elle peut être associée au syndrome des antiphospholipides. Des microthromboses des artères rénales semblent être le mécanisme le plus fréquent. Le but de notre travail est d‟étudier les HTA au cours du lupus érythémateux systémique, de déterminer sa présentation clinique, para clinique, ainsi que l‟évolution sous traitement. Matériel et Méthodes Il s‟agissait d‟une étude rétrospective à propos de 13 patients ayant une HTA secondaire au LES, hospitalisés au service de Médecine interne sur une période de 15 ans. Résultats Il s‟gissait de 13 patientes lupiques. Toutes validaient au moins 4 critères de l‟American College of Rhumathology (ACR). L‟âge moyen des malades au moment de l‟apparition de l‟HTA était de 32,3 ans. L‟HTA était de découverte récente dans tous les cas. Elle était de grade 2 dans 6 cas et de grade 3 dans 4 cas. Chez 10 patients le diagnostic de LES était déjà connu au moment de la découverte de l‟HTA. Le délai moyen de l‟apparition de


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie l‟HTA par rapport au diagnostic de lupus était de 5,6 ans. Des antécédents de poussées rénales, sans HTA, étaient retrouvés dans 5 cas. Les patients étaient sous traitement par antipaludéens de synthèse (APS) dans tous les cas, associés aux corticoïdes (dose moyenne de 0,5 mg/kg/j) et aux immunosuppresseurs dans 3 cas. Dans 3 cas, la découverte de l‟HTA était concomitante à la découverte du LES. Chez ces patientes, le diagnostic d‟HTA secondaire était évoqué devant une HTA associée à des signes de néphropathies glomérulaires. Chez les 13 patientes lupiques, l‟HTA était associée à une poussée rénale dans tous les cas. Il s‟agissait d‟une première poussée dans 8 cas et d‟une deuxième poussée dans 5 cas. Dans 10 cas, les patientes étaient sous corticothérapie au moment de l‟apparition de l‟HTA depuis une durée moyenne de 5 ans, à une dose moyenne de 0,5 mg/kg/j. L‟atteinte rénale était révélée par un syndrome œdémateux dans tous les cas. La protéinurie moyenne était à 5,2 g/24h. Une hématurie microscopique et une insuffisance rénale étaient retrouvées dans respectivement 10 cas et 5 cas. La PBR confirmait le diagnostic de néphropathie lupique dans 12 cas, en montrant une atteinte rénale de classe III dans 2 cas, de classe IV dans 9 cas, et de classe V dans 1 cas. Concernant le traitement, une prise en charge de la néphropathie lupique était indiquée dans tous les cas. Pour le traitement de l‟HTA, toutes les patientes étaient mises sous des IEC, associés aux inhibiteurs calciques dans 5 cas, aux antihypertenseurs centraux dans 4 cas, aux bétabloquants dans 2 cas et aux diurétiques dans 7 cas. Conclusion Au cours du lupus, il faut rechercher l‟HTA systématiquement. Lors de la consultation, elle peut être le signe indiquant une poussée rénale qui nécessitera une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente. 24. Profil clinique et pronostique des SCA chez les hypertendus Étude comparative sur 100 patients Allouche E, Azaiez Ma, Ben Ahmed H, Ouechtati W, Sidhom S, Marouen S, Bezdah L, Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle Buts l‟HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire bien établi. Son impact sur le pronostic immédiat et à moyen terme après un SCA n‟a pas été bien étudié et les résultats des études effectuées dans ce contexte n‟ont pas été uniformes. Dans cette étude, nous essayons de comparer le profil clinique, le pronostic immédiat et l‟évolution à 6 mois de patients admis pour un SCA avec ou sans antécédent d‟HTA, ainsi que la qualité de la prise en charge en prévention secondaire. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective comparant un groupe de 50 patients hypertendus à un groupe de 50 patients non-hypertendus, admis consécutivement pour un SCA avec ou sans sus-décalage du ST dans le service de cardiologie de l‟hôpital Charles Nicolle de Tunis entre les mois de décembre 2009 et mars 2010. Résultats Dans le groupe des hypertendus, l‟âge médian et le nombre de femmes sont plus élevés. Par ailleurs, les FRCV associés et les antécédents coronaires sont plus fréquents.

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Les hypertendus font moins de SCA avec sus-décalage de ST et ont un taux moindre des troponines élevées. Concernant les données de la coronarographie et de l‟ETT, nous n‟avons pas remarqué de différence significative entre les deux groupes. Durant l‟hospitalisation, les hypertendus ont reçu plus de diurétiques de l‟anse et d‟inhibiteurs calciques, ont bénéficié de la mise en place plus fréquente de stents actifs et ont eu tendance à recevoir plus de ponts aortocoronariens que les non-hypertendus. L‟évolution intra-hospitalière de nos patients se caractérise par une survenue plus fréquente de FA et d‟insuffisance cardiaque dans le groupe des hypertendus. L‟évolution à 6 mois a été marquée par un taux plus important de survenue d‟insuffisance cardiaque chez les hypertendus qui présentaient des Chiffrestensionnels plus élevés que les non- hypertendus. Par contre, à 6 mois, nous ne retrouvons pas de surmortalité ni de survenue accrue des autres complications cardiovasculaire parmi les hypertendus. Discussion Dans la littérature, la majorité des études révèlent que les antécédents d‟HTA aggravent le pronostic à moyen terme chez les patients hospitalisés pour un SCA. En effet, la mortalité et le taux de survenue d‟événements cardiovasculaires à 6 mois et à un an sont significativement plus élevés parmi les HT. Conclusion l‟HTA aggrave le pronostic immédiat et à court terme des patients ayant eu un SCA. Dans le cadre de la prévention secondaire, sa prise en charge optimale et la correction des facteurs de risque associés doivent constituer une préoccupation constante car elles améliorent le pronostic. 25. Le pronostic rénal au cours de l’Hypertension artérielle maligne M. Hajji, A. Harzallah, H. Kaaroud, I. Hlel, F. Ben Hamida, S. Barbouche, A. Kheder Service de Médecine Interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts Le but de cette étude est de décrire les aspects cliniques de l'hypertension artérielle (HTA) maligne et d'évaluer l'impact de l‟atteinte rénale sur la survie des patients. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective incluant les patients pris en charge dans notre service pour une HTA maligne, entre janvier 1990 et décembre 2013. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques, biologiques et la survie des patients. Résultats 36 cas d'hypertension artérielle maligne ont été diagnostiqués avec un âge moyen de 41 ans [23-63] et un sex-ratio H/F de 2,5. Une hypertension artérielle préexistante est présente dans 68% des cas. Le délai moyen entre la présentation clinique et la prise en charge des patients est de 5 jours [1, 15]. La pression artérielle moyenne est de 150,47 mm Hg [14, 20]. Une asthénie, des céphalées et un flou visuel sont les principaux symptômes rapportés. Une rétinopathie hypertensive de grade III à IV au fond d‟œil est retrouvée dans tous les cas. Une insuffisance cardiaque gauche est présente dans 42 % des cas avec une atteinte neurologique dans 8 % des cas. Une insuffisance rénale est notée dans 99% des cas avec une créatinémie


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie moyenne initiale à 847 µmol/l [84, 2087]. L‟Hypertension artérielle est essentielle dans 74 % des cas et secondaire dans 26 % des cas. L‟évolution est marquée par le décès par cause cardiovasculaire dans 33% des cas. Le stade terminal de l‟insuffisance rénale est retenu dans 80% des cas. Le taux de survie calculé après un recul de 5 ans est estimé à 66 % des cas. Une transplantation rénale a été réalisée par la suite dans 16% des cas avec une bonne évolution clinique. Discussion l‟HTA maligne est une urgence thérapeutique en raison du risque évolutif vers une encéphalopathie hypertensive, une insuffisance rénale progressive ou une défaillance cardiaque. Le retentissement rénal est un facteur de pronostic majeur. Le contrôle de la pression artérielle est un facteur prédictif modifiable important non seulement du pronostic rénal mais également du taux de survie globale. Conclusion L‟hypertension artérielle (HTA) maligne est rare mais grave. Ses complications notamment rénales sont souvent associées à un pronostic sévère.Une surveillance attentive du fonctionnement rénal et un traitement efficace de la pression artérielle sont ainsi nécessaires chez les patients avec HTA maligne. 26. Hpertension arterielle renovasculaire dans un service de medecine interne : a propos de 8 cas A. Tliba , Y. Ben Ariba, F. Ajili, S. Sayhi, N. Bousetta, R. Battikh, B. Louzir, N. Ben Abdelhafid, J. Labidi, S. Othmani. Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis Buts L‟hyertension artérielle rénovasculaire (HTARV) est considérée comme la plus fréquente des HTA secondaires chirurgicalement curables. On propose par notre travail d‟étudier le profil épidémiologique, diagnostique, étiologique, et thérapeutique de cette entité chez 8 patients suivis dans le service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective réalisée sur la période allant de janvier 2000 à Decembre 2013 colligeant 8 cas de HTARV. Résultats Il s‟agit de 8 aptients ( 5 femmes et 3 hommes). L‟âge moyen était de 55 ans avec des extrêmes allant de 23 à 63 ans. Le diagnostic était évoqué devant une HTA résistante dans 5 cas, un tableau d‟anasarque, une HTA avec insuffisance rénale sous IEC et une HTA maligne d‟apparition tardive chacun dans un cas. L‟insuffisance rénale était présente dans 2 cas. Une hypokaliémie était présente chez 3 patients. Tous les patients ont bénéficié d‟examens radiologiques. Les échographies dopller des artères rénales étaient toutes pathologiques. Une asymétrie des tailles des riens étaient présentes dans tous les cas. La sténose artérielles rénales étaient bilatérales dans 2 cas. Le scanner multibarette était réalisé et ayant militer en faveur du diagnostic dans tous les cas. La scintigraphie rénale était faite dans tous les cas. La sténose était d‟origine athéromateuse dans 6 cas et fibrodysplasique dans 2 cas. Le traitement était chirurgical dans 5 cas avec un pontage aorto-artériel dans 4 cas et une nephrectomie dans un seul cas. Une angioplastie avec stent était réalisée dans 3 cas.

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L‟amélioration des chiffres tensionnels était constatée chez tous les malades. Discussion L‟HTA rénovasculaire représente 0,5% des HTA secondaires et un tiers des HTA malignes. Cependant, le diagnostic d'hypertension avec une sténose artérielle rénale ne suffit pas au diagnostic d'HTARV. Ce terme reste réservé aux hypertensions réversibles par la revascularisation. L‟HTARV est donc potentiellement contrôlée soit par un traitement médical ou par une angioplastie avec rarement le besoin d‟une intervention chirurgicale. La sélection des patients peuvant bénéficier d'une revascularisation repose sur I'exploration des fonctions excrétoire et endocrine du rein ischémique et une exploration vasculaire permettant d‟estimer I'utilité et la sécurité de la revascularisation. La revascularisation repose en première intention sur la dilatation endoluminale, la chirurgie est réservée aux cas difficiles, les oblitérations artérielles et les échecs de la dilatation. Conclusion Compte tenu de l‟astreint du traitement médical à vie de l‟HTA d‟une part et du poids des investigatiosn étiologiques d‟autre part, il est justifié d‟identifier l‟origine rénovasculaire de toute HTA survenant sur un terrain particulier surtaout quand elle prend le caractère résistant ou malin s‟associant à des signes cliniques ou morphologiques évocateurs. 27. Hypertension artérielle du sujet jeune révélant des affections systémiques S. El Guedri, A. Mzabi, M. El Abed, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre travail est d'identifier les maladies systémiques prédispoant à l'hypertension artérielle (HTA) du sujet jeune. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective des dossiers des sujets hypertendus de moins de 40 ans, colligés entre 2000 et 2013 au service de Médecine Interne du CHU Sahloul. Les paramètres cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutif sont été recueillis sur une fiche préétablie. Résultats Cinquante-cinq cas ont été recensés. 17 patients (30,1%)ont été diagnostiqués porteur d‟une maladie systémique. Il s‟agit de 2 hommes et 15 femmes. L‟âge moyen était de 29 ans (extrêmes 16 -40 ans). Les affections systémiques identifiées étaient : un lupus érythémateux systémique (8 cas), une maladie de Takayasu (4 cas), une sclérodermie systémique (1 cas), un syndrome de Sjogren (1cas), une maladie de Behçet (1cas), une maladie de du Buerger (1 cas) et une cryoglobulinémie( 1cas). Discussion Dans notre série, le lupus érythémateux systémique est la connectivite la plus fréquente à l'origine de l'HTA du sujet jeune. Parmi les vascularites, la maladie de Takayasu est le plus souvent à l'origine de l'HTA chez le jeune patient. Conclusion L‟HTA du sujet jeune révélant une affection systémique est rare, de mécanismes complexes (vasculaire, sténose ou thrombose de l‟artère rénale, néphropathie glomérulaire). Son traitement étiologique se base, en fonction du traitement spécifique à chaque affection


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie identifiée, sur un traitement chirurgical et/ ou un traitement médical au long court. 28. Comment en pratique rechercher et explorer une hta d’origine rénale ? W. Ben Ghezala, E. Cherif, I. Kchaou, Z. Kaouech, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La néphropathie parenchymateuse représente la 1ère cause d‟HTA secondaire (3 à 5% dans la population des hypertendus). Selon la néphropathie en cause, l'HTA peut apparaître précocement ou survenir au cours de l‟évolution de la maladie. Elle est la conséquence d‟une rétention hydro sodée et/ou d‟une stimulation du système rénine angiotensine. Le but de notre travail est d‟étudier les caractéristiques cliniques, paracliniques et étiologiques des HTA secondaires à une néphropathie parenchymateuse. Matériel et Méthodes Il s‟agissait d‟une étude rétrospective à propos de 40 patients ayant une HTA d‟origine rénale, secondaire, hospitalisés au service dans un service de médecine interne B sur une période de 15 ans. Résultats Dans notre série, 40 patients avaient une HTA secondaire à une néphropathie glomérulaire. La prévalence de cette HTA était de 64,5% parmi les patients ayant une HTA secondaire. L‟âge moyen des malades était de 35,6 ans. Les malades étaient répartis en 27 femmes et 13 hommes. L‟HTA était d‟installation récente dans tous les cas. Elle était de grade 1 dans 17,5% des cas, de grade 2 dans 57,5% des cas et de grade 3 dans 25% des cas. Chez 35 patients, la découverte de l‟HTA était concomitante à celle de la néphropathie. Chez 5 patients, l‟HTA est apparue au cours de l‟évolution d‟une néphropathie déjà connue. Il s‟agissait d‟une atteinte rénale d‟origine lupique d‟aggravation récente. En dehors de l‟HTA, tous les patients avaient à l‟admission une symptomatologie clinique évocatrice d‟une origine rénale. Des œdèmes des membres inférieurs blancs, mous, gardant le godet étaient retrouvés dans 37 cas (92,5%). Un syndrome néphritique associant des œdèmes, une HTA, une hématurie macroscopique et une oligurie étaient observés dans 3 cas. La bandelette urinaire a révélé une protéinurie supérieure à une croix chez tous les patients. Un dosage de l‟albuminurie de 24 h chez ces patients a confirmé la présence d‟une macroprotéinurie supérieure à 1g par 24h dans tous les cas et orientant vers une atteinte glomérulaire. Une insuffisance rénale était retrouvée dans 17 cas. Elle était modérée dans 10 cas et sévère dans 7 cas. Devant ces anomalies, une enquête étiologique de néphropathie était pratiquée. Elle variait en fonction des antécédents et des manifestations extra-rénales associées (sérologie virale, bilan immunologique, cryoglobulinémie, ….). Une PBR était pratiquée chez 26 patients (65% des cas). Dans 19 cas, l‟origine de la néphropathie était évidente, devant l‟existence dans les antécédents personnels d‟une pathologie connue pourvoyeuse d‟atteinte rénale glomérulaire au cours de son évolution : diabète type 1 (n=9) et LES (n=13).

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Au terme de l‟enquête étiologique, le diagnostic de néphropathie glomérulaire secondaire à un diabète de type 1 était retenu dans 9 cas, de néphropathies lupiques dans 13 cas, de GNA dans 3 cas, de cryoglobulinémie dans un cas et d‟une maladie de Berger dans un cas. Dans 13 cas, l‟enquête étiologique était négative. Le diagnostic de néphropathie glomérulaire primitive était retenu chez ces patients. Conclusion L‟HTA est fréquente et souvent sévère lors des néphropathies glomérulaires. Elle fait partie intégrante du syndrome néphritique aigu qu‟elle peut révéler. Ailleurs, elle accompagne les glomérulonéphrites chroniques. Néanmoins, l‟apparition d‟une HTA est un facteur de mauvais pronostique puisqu‟elle joue un rôle déterminant sur l‟évolution de la néphropathie et exerce une influence défavorable sur le pronostic rénal. 29. Etude épidémiologique de l’hypertension artérielle et de ses déterminants sociaux chez l’adulte Tunisien. Résultats d’une enquête nationale. Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes Buts L‟hypertension artérielle est un problème de santé publique de part sa fréquence, les couts qui lui sont associés et du fait qu‟ elle représente un facteur de risque important de nombreuses pathologies .Une analyse de la situation épidémiologique de l‟hypertension artérielle et de ses déterminants s‟impose afin de mettre en place les mesures de prévention et de contrôle adéquates. Dans ce contexte, notre travail se propose d‟estimer la prévalence nationale et régionale de l‟hypertension artérielle ainsi que ses déterminants socio-économiques et environnementaux. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une enquête transversale nationale populationnelle auprès des ménages incluant des adultes tunisiens des deux sexes âgés de 34 à 70 ans moyennant un questionnaire ainsi que la prise de la tension artérielle. Tout sujet présentant une tension artérielle systolique ≥ 140mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥90 mm Hg était considéré hypertendu. Résultats Au total 8007 sujets ont été étudiés. La prévalence de l‟HTA était de 30,4% et différait significativement selon le sexe : 32,2% chez les femmes et 28,5% chez les hommes. Les prévalences les plus élevées ont été retrouvées au District de Tunis, du Centre Est et du Sud Est (respectivement de 34,6%, 32,4% et 33,2%). La prévalence était significativement plus élevée en milieu urbain 32% contre 27% en milieu rural. Chez les hommes, la prévalence était de 32,6% pour les non scolarisés, 25,9% pour ceux ayant atteint un niveau secondaire et de 32,2% pour les sujets de niveau supérieur. Chez les femmes cette prévalence était de 40,6% pour celles non scolarisées et 15,6% pour celle ayant un niveau d‟étude supérieur. Conclusion Nos résultats reflètent la transition épidémiologique que vit la Tunisie qui semble s‟exercer de façon plus précoce chez les femmes, résultat de l‟urbanisation et du


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie changement de mode de vie qui ne s‟opèrent pas de la même façon pour les deux sexes. Les disparités relevées devraient nous pousser à consolider les mesures de lutte et de prévention de l‟hypertension artérielle en prenant en compte les inégalités sociales afin de cibler les groupes a risque élevé 30. L'hypertension artérielle endocrine dans un service de Médecine Interne S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre étude est d'établir le profil épidémiologique, étiologique et évolutif des hypertensions artérielles (HTA) endocrinines chez les patients hospitalisés dans le service de Médecine Interne du CHU Sahloul de Sousse. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective descriptive portant sur les dossiers des patients hospitalisés dans le service de Médecine Interne du CHU Sahloul de Sousse pour exploration d‟une HTA endocrine. Résultats Au total, 17 cas d‟HTA endocrines ont été étudiés. Il s‟agit de 8 hommes et 9 femmes d‟âge moyen de 43 ans avec des âges extrêmes de 23 et 74 ans. L‟ancienneté de l‟HTA variait de un mois à 20 ans. Le bilan étiologique de l‟HTA était indiqué par la constatation d‟une HTA résistante ou devant des signes fonctionnels évocateurs d‟une HTA secondaire. Nous avons colligés : - 10 cas de phéochromocytome, le diagnostic était orienté par la clinique et confirmé par le dosage des blocs métanéphrines urinaires, le scanner surrénalien et l‟examen anatomopathologique après chirurgie ; - 5 patients présentant un syndrome de Conn, le diagnostic était orienté par un hypokaliémie et confirmé par l‟imagerie, le dosage de l‟aldostéronémie et l‟anatomopathologie après chirurgie ; - 1 cas d‟hyperplasie surrénalienne bilatérale, le diagnostic a été retenu devant un hyperaldostéronisme primaire et l‟imagerie surrénalienne ; - 1 cas d‟hyperaldostéronisme secondaire à la prise de l‟ergot de seigle. Sur la série de 17 patients, 8 patients étaient guéris de leur HTA après chirurgie et 2 en instance de traitement chirurgical. Discussion Dans notre série, le phéocromocytome est la cause la plus fréquente à l'origine de l'HTA endocrine. Le dépistage de ces formes secondaires d‟HTA doit être proposé à tout patient ayant : une HTA résistante au traitement ou une HTA grade 3 ou un nodule surrénalien associé à l‟HTA ou en présence de signes cliniques ou biologiques évocateurs. Le diagnostic repose sur la réalisation de dosages hormonaux et d‟une tomodensitométrie permettant d‟étudier la morphologie des glandes surrénale. La régression de l'HTA est toutefois d'autant plus fréquente que le traitement est précoce et le patient jeune Conclusion Les HTA endocrines peuvent révéler une maladie curable dont le traitement repose essentiellement sur la chirurgie.

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31. Hypertension artérielle gravidique révélant un phéochromocytome J. Anoun, A. Mzabi, M. El Abed, M. Karmani, A. Rezgui, F. Ben Fredj, C. Laouani Service de Médecine Interne. Hopital Sahloul, Sousse Buts L'association phéochromocytome et grossesse est rare et peut poser des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. En effet, le phéochromocytome peut se manifester comme une hypertention arterielle (HTA) gravidique banale. Le but de notre observation est de rappeller les éléments du diagnostic clinique et biologique, de l'imagerie, du traiement et du pronostic maternel et foetal. Matériel et Méthodes Résultats Il s'agit d'une patiente âgée de 29 ans, ayant été hospitalisée pour des chiffres tensionnels élevés sur une grossesse de 25 semaines sans oedème ni protéinurie. Un phéochromocytome a été évoqué devant l'association de signes cliniques à type de sueurs, palpitations et céphalées, et à l'échographie: découverte d'une masse surrénalienne gauche. Le dosage des cathécholamines et leurs métabolites urinaires était normal. l'IRM surrénalienne a confirmé la présence de la masse surrénalienne gauche de 5 cm, faisant suspecter un phéochromocytome. durant ces explorations, les chiffres tensionnels étaient mal controlés par la bithérapie à base d'alpha-methyl-dopa et inhibiteur calciques, d'où l'association du Labétolol. l'évolution a alors été marquée par la stabilisation des chiffres tensionnels et l'accouchement s'est fait par césarienne à 32 SA après corticothérapie pour maturation pulmonaire. l'exérèse de la masse surrénalienne a été programmée 4 semaines après l'accouchement et l'anatomo-pathologie a confirmé le phéochromocytome. L'évolution en post opératoir immédiate a été marquée par la normalisation des chiffres tensionnels, le pronostic néonatal était excellent. Discussion La découverte d'un phéochromocytome au cours de la grossesse est rare. La rareté de cette association et sa similitude avec l'HTA gravidique expliquent la fréquence des diagnostics méconnus pendant la grossesse mettant en jeu le pronostic viatl maternet et foetal. la démarche diagnostique et thérapeutique actuellement bien codifiées conditionnent le pronostic. Conclusion Le phéochromocytome est une étiologie rare de l'HTA qu'il faudrait savoir chercher même dans un contexte gravidique. 32. HTA et phéochromocytome surrénalien : à propos de six cas F. Boubaker, W. Ben Salem, R. Klii .,O. Harzallah ,S. Hammami,S. Mahjoub,I. Khochtali Service de médecine interne et d'endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir Buts Le phéochromocytome est une tumeur neuroendocrine rare (prévalence de 0,1-0,6% chez les sujets hypertendus), caractérisée par la diversité de ses localisations, le plus souvent au niveau de la médulla des glandes surrénale, par le fait qu‟elle peut être bénigne ou maligne et qu‟elle s‟intègre parfois dans le cadre des syndromes de prédisposition familiale. La


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie clinique est dominée par l‟HTA (constante ou paroxystique, mais parfois absente). Le but de ce travail est d'étayer les caractéristiques clinico-biologiques et évolutives de notre série de malades souffrant de cette pathologie. Matériel et Méthodes Notre étude porte sur cinq cas de phéochromocytomes surrénaliens au sein du service d‟endocinologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir, attestés tous biologiquement et trois anatomopathologiquement . Le but étant de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives du phéochromocytome, tout en détaillant un cas familial syndromique. Résultats Il s‟agissait de trois femmes et de trois hommes hospitalisés au service entre les années 2005 et 2013. La moyenne d‟âge au moment du diagnostic était à 51,2 ans (deux ayant 51 ans, une à 27 ans, une autre à 49 ans, un à 58 ans et les dernier à 38ans). Tous avaient des antécédents familiaux chargés de diabète et d‟HTA, un patient avait des antécédents d‟IDM chez ses deux parents à 60 ans, une autre des antécédents chargés de mort subite. On avait aussi une hyperthyroïdie chez une sœur et des lithiases rénales chez un père. On n‟a malheureusement pas d‟idée si nos patients sont issus de mariages consanguins ou pas. Comme antécédents personnels, on retrouve un ulcère bulbaire dans un cas, des lithiases rénales suivies pour 12 années et émises spontanément dans un cas et dans un autre traitées par lithotripsie extracorporelle avec une dyslipidémie associée diagnostiqués 5 ans auparavant. Une malade avait une épilepsie généralisée évoluant depuis 17 ans avec une hystérectomie pour métrorragies post ménopausiques 9 ans avant l‟hospitalisation. Trois de nos patients étaient symptomatiques avec présence de la triade classique évocatrice et une hypertension (associée à un diabète et à une hypotension orthostatique dans un cas) découverte au décours de la même année dans deux cas et évoluant depuis 7 ans dans le troisième cas. Pour les trois autres, le diagnostic était fait lors d‟un bilan de dépistage dans le cadre de l‟exploration d‟un incidentalome surrénalien unilatéral droit. Deux étaient hypertendus (depuis 7 ans et 4 mois respectivement), le dernier était normotendu mais présentait des accès de sueurs et de palpitations depuis 3 ans, suivi en cardiologie pour extrasystoles ventriculaires depuis 5 ans révélées par un épisode syncopal. Ces trois derniers avaient des douleurs lombaires, mais on retrouve parmi eux les deux porteurs de lithiases. A l‟examen : on avait des taches cutanées café au lait et des lentigines %ce qui a confirmé la maladie de Recklinghausen dans un cas, des angiomes de la queue des sourcils dans un autre ayant évoqué dans le contexte de comitialité un syndrome de sturge weber mais sans anomalies retrouvées à l‟imagerie et au fond d‟oeil , une érythrose faciale dans un troisième et un goitre multinodulaire avec euthyroidie dans un quatrième . Une obésité androïde était retrouvée dans 3 cas. On avait dans trois cas un seul pic sur l‟holter tensionnel de 24heures à 17/ 10, à 17/ 09 et à 24/11 sans traitement dans le premier cas et sous b-bloquants dans les deux derniers, on avait dans le troisième plusieurs pics à entre 15 et 16 pour la systolique ; dans le quatrième , une

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HTA sévère avec des pics à 24/11 sans traitement, dans le cinquième des chiffres stables à 15 /09 sous ARA II et dans le sixième on avait pas d‟hta sous b-bloquants (ESV). Un bloc de branche gauche incomplet était retrouvé sur l‟ECG dans deux cas, une cardiomégalie radiologique dans un cas, et les données des échographies cardiaques avaient révélé une insuffisance aortique dégénérative modérée dans ce cas et une HVG concentrique avec troubles de la relaxation et maladie aortique minime dans un autre. Comme autres retentissements de l‟HTA, on avait au fond d‟œil un flou des bords papillaires dans un cas avec une atrophie choriorétinienne diffuse ; une microalbiminurie était présente chez deux malades. A la biologie : les ionogrammes avaient montré une hypokaliémie légère dans deux cas avec une hyperkaliurèse dans un cas et les blocs métanephrines urinaires avaient confirmé le diagnostic dans tous les cas avec une valeur à 1,5 ;3 ;5 ; 20 et 80 fois la normale, l‟élévation avait porté sur la normétanephrine seule dans trois cas. A l‟imagerie (tdm), on avait des masses hétérogènes : mesurant respectivement 5×3 cms (évolutive), 2,8×3×4,8 cms, 6×5,5×3 , 06 cms et 04 cms. L‟étude du wash out était en faveur d‟un adénome dans deux cas et il y avait une hypertrophie de la surrénale controlatérale dans un cas. Pour une patiente déjà opérée, on n‟a pas d‟idée sur la taille. L‟exploration était débutée par une échographie dans deux cas. Un complément par irm était réalisé dans deux cas et une scintigraphie au MIBG dans un cas. Quatre malades étaient opérés, et deux malades le seront prochainement ; Il n‟ y avait pas d‟incidents périopératoires. Trois malades étaient guéris en postopératoire de leur HTA, une avait normalisé aussi ses chiffres glycémiques. Une malade avait gardé une HTA paroxystique avec la triade de ménard. Avec un recul actuel de 2, 7 (deux malades) et 11 ans, les contrôles clinico-biologico-radiologiques avaient dépisté l‟apparition de métastases osseuses malignes 3 ans après l‟acte avec un tableau fait de la récidive d‟un diabète et une HTA sévère avec des malaises orthostatiques. Discussion Les signes cliniques du phéochromocytome induits par la sécrétion excessive des catécholamines comprennent classiquement une hypertension artérielle et une perte de poids associée à la triade symptomatique typique mais inconstante (présente chez la moitié de nos malades) associant des céphalées pulsatiles, des palpitations cardiaques et des sueurs profuses. Divers symptômes dont des malaises, des signes cardiaques (cardiopathie congestive, hypertrophique, troubles du rythme), des signes d‟intolérance aux glucides…peuvent être retrouvés. Pour la moitié de nos malades, le diagnostic s'est fait lors de l'exploration hormonale minimale d'un incidentalome surrénalien. Le dépistage dans ce cas est systématique , justifié et par la gravité et par la fréquence de cette pathologie dans ce cadre. L'holter tensionnel fournit un plus pour le diagnostic sans qu'il soit indispensable. Les troubles ioniques ne sont ni constants ni spécifiques comme le montre notre série. Le diagnostic est basé sur les nouvelles techniques de dosage , les méta- et normétanéphrines dans les urines de 24 heures et plasmatiques semblent offrir le meilleur rapport sensibilité/spécificité ; l‟imagerie est d‟un grand


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie apport pour localiser de la tumeur, une fois affirmée, (CT ou IRM des surrénales ± scintigraphie au 123I-MIBG).. La prise en charge péri-opératoire est actuellement bien codifiée. La recherche d'une origine génétique est impérative, des éléments qui pourraient faire suspecter une maladie de Von Hippel-Lindau (comme dans le cas d'un de nos malades), une néoplasie endocrinienne multiple, ou une neurofibromatose de type 1 ou maladie de Recklinghausen devraient etre décelés. Conclusion L‟imprévisibilité de l‟évolution rend compte de l'importance du suivi au long cours de ces malades ; la malignité ou la bénignité étant seulement attestées par l‟évolution à long terme. Les formes malignes posent un problème thérapeutique complexe. 33. L’hypertension arterielle au cours de la nephropathie lupique A.Tliba, F.Ajili, M.Maiza, Y.Ben Ariba, N.Boussetta, N. Ben Abdelhafidh, J.Laabidi, S.Othmani Médecine Interne. Hôpital militaire, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) est une manifestation fréquente au cours de lupus érythémateux systémique (LES), elle est présente dans 20 à 50% des cas en cas d‟atteinte rénale sévère, de forte corticothérapie voire de micro-thromboses intra-rénales. Le but de notre travail est de décrire les caractéristiques cliniques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une HTA associée à une néphropathie lupique (NL). Matériel et Méthodes Les patients inclus dans cette étude répondaient aux critères corrigés de l‟ARA pour le diagnostic du LES. La NL a été retenue sur la base des critères de l‟International Society of Nephrology (ISN) et the Renal Pathology Society. Nous avons revu 120 cas de LES hospitalisés dans le service de médecine interne de l‟Hôpital Militaire de Tunis durant une période de 13 ans de 1999 à 2012 et on a retenu 41 cas de NL. Résultats L‟HTA était retrouvée chez 10 patients parmi les 41 cas étudiés soit 25%. Il s‟agissait de 2 hommes et 8 femmes. L‟âge moyen de ces patients était de 34 ans. Une HTA menaçante avec encéphalopathie hypertensive était notée chez un seul patient. L‟HTA était associée à une glomérulonéphrite proliférative diffuse (classe IV) dans 6 cas, associée à une extramembraneuse (IV+V) dans un cas. Parmi ces cas, 4 patients présentaient des signes clinico-biologiques de microangiopathie thrombotiques dont un est confirmée histologiquement. Les autres patients (4 cas) ont présenté une HTA secondaire au traitement corticoïde. Le traitement consistait à un régime sans sel associé au traitement antihypertenseur dans tous les cas. Les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion étaient utilisés dans tous les cas, diurétiques essentiellement de l‟anse dans 2 cas, les β bloquants et les inhibiteurs calciques chez deux autres patients. Après traitement étiopathogénique, l‟évolution était marquée par la persistance d‟une HTA dans 4 cas. Discussion La NL est une des atteintes les plus fréquentes du lupus (50 à 80%). L‟HTA en cas de NL est rapportée chez 18 à

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52 % des cas publiés. Elle a été observée chez 25% de nos patients. Dans la littérature, les classes histologiques I et II atteignent au maximum 19 % et la classe V varie entre 7 et 25 % (10% dans notre série). Bien que les manifestations cliniques les plus graves ont tendance à s‟associer aux formes histologiques les plus sévères, le tableau clinique ne peut pas prédire avec certitude les lésions histologiques, d‟où l‟indication large de la ponction biopsie rénale au cours de NL, voire selon certains auteurs en l‟absence de signes rénaux. Le traitement de la NL dépend principalement des lésions histologiques observées avec une utilisation large des immunosupresseurs. Le contrôle de l‟HTA en cas de NL est d‟une importance capitale. Le régime hypo-salé et les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion sont prescrits de prime-abord avec des résultats tensionnels satisfaisants. Conclusion L‟HTA au cours de la NL constitue un facteur de mauvais pronostic. Elle est multifactorielle, son traitement repose sur les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion et son évolution est souvent favorable. 34. Phéochromocytome sous rénal : à propos d’un cas Gabbouj A, Rezgui A ; El Guedri S ; Daadaa S ; Mzabi A ; Karmani M ; Ben fredj Ismail F ; Louani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Buts Le phéochromocytome est une tumeur chromaffine, productrice de catécholamines, de siège surrénalien (médullosurrénalome) ou extrasurrénalien (paragangliome). Il est une cause rare, mais curable d‟hypertension artérielle. Matériel et Méthodes Le phéochromocytome extrasurrénalien est une entité rare, nous en rapportons un cas. Résultats Il s‟agit d‟une patiente âgée de 24 ans qui présentait depuis 2 ans des crises hypertensives associées à des céphalées intenses, des sueurs profuses et des palpitations. Un holter tensionnel avait alors objectivé chez elle une hypertension artérielle (HTA) paroxystique. Dans le cadre du bilan étiologique de cette HTA, un scanner abdominal a été demandé et a mis en évidence une masse tissulaire rétro péritonéale se projetant en regard du pole inférieur du rein gauche mesurant 6 x 4 cm, les loges surrénaliennes étaient libres. Le dosage des catécholamines dans les urines 3 jours de suite et de l‟acide vanylemandélique est revenu élevé. Une scintigraphie à la MIBG a montré la présence d‟un phéochromocytome para vertébral lombaire gauche. La patiente a initialement été mise sous alpha et bétabloquant (labétalol) et a été adressée au service d‟urologie. Elle a bénéficié d‟une tumérectomie totale dont l‟examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic de paragangliome. A un an de recul, l‟examen clinique ainsi que les bilans biologiques et radiologiques se sont normalisés. Discussion Le phéochromocytome est une tumeur rare. Sa fréquence réelle est difficile à apprécier. Dans une population d‟hypertendus, elle varie entre 3% et 6% selon les études. Le phéochromocytome est extra surrénalien (paragangliome) dans 10 a 15% des cas.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Il est le plus souvent bénin, il est malin dans 10% des cas. Les phéochromocytomes, notamment extra surrénaliens, peuvent être associés à une phacomatose ou à des tumeurs endocrines (NEM I / NEM II). Son diagnostic est suspecté sur la présentation clinique et confirmé par la biologie sanguine et urinaire. Quant au diagnostic topographique, il est classiquement facilité par la tomodensitométrie, mais, dans le cas de localisations extra surrénalienne, le recours à la scintigraphie au MIBG s‟avère nécessaire aussi bien pour le localiser que pour s‟assurer de l‟absence d‟autres localisations associées. Le traitement du phéochromocytome isolé et bénin est plus ou moins facile par exérèse chirurgicale en fonction de la localisation et de l‟accessibilité anatomique de la tumeur Conclusion Le paragangliome est une entité rare. Son diagnostic doit être évoqué devant le tableau clinique et biologique d'un phéochromocytome avec absence de tumeur surrénalienne. 35. La sclérose tubéreuse de Bourneville : une cause rare d’hypertension artérielle Sahar El Aoud, Faten Frikha, Raida Ben Salah, Mouna Snoussi, Hanen Loukil, Yosra Cherif, Moez Jallouli, Sameh Marzouk, Zouhir Bahloul Service de Médecine Interne. CHU Hédi Chaker Sfax Buts La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est une phacomatose héréditaire de transmission autosomique dominante . Elle atteint la peau (angiofibromes, tumeurs de Koenen), le cerveau (épilepsie, tumeurs cérébrales), les reins (angiomyolipomes multiples), le cœur (rhabdomyomes cardiaques) et les yeux (hamartomes rétiniens). L‟expressivité de la maladie est extrêmement variable. Deux gènes sont impliqués dans la STB : TSC1 au niveau du chromosome 9q et TSC2 au niveau du chromosome 6p. Cette maladie peut être responsable de plusieurs complications dont l‟hypertension artérielle (HTA). Matériel et Méthodes Nous rapportons l‟observation d‟une jeune femme présentant une HTA secondaire à la STB, colligée dans le service de Médecine Interne de Sfax. Résultats Une patiente de 25 ans, sans antécédents familiaux particuliers, a consulté pour des coliques nephrétiques. L‟examen clinique objectivait une tension artérielle à 170/100 mmHg , une auscultation cardiaque normale, des lésions papulonodulaires rosées de la face ( joues , nez, sillons nasogéniens et menton ) , des plaques surélevées de surface granitée au niveau de la région lombosacrée, des lésions hypochromiques de l‟abdomen, des lésions pédiculées du cou et des proliférations périunguéales des orteils .L‟examen ophtalmologique montrait une lésion tumorale sous rétinienne. L‟examen stomatologique révélait une lésion bourgeonnante vestibulaire inférieure gauche. L‟électrocardiogramme montrait un rythme sinusal sans signes d‟hypertrophie ventriculaire associée. A la biologie, l‟ionogramme sanguin était correct, le bilan rénal objectivait une créatinine sanguine à 83.5 mmol/l. Il n‟y avait pas d‟anomalies du sédiment urinaire. Une échographie doppler rénale objectivait des artères rénales perméables, elle montrait par ailleurs des

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angiomyolipomes rénaux confirmés par un complément scannographique. L‟échographie cardiaque était normale. L‟imagerie cérébrale objectivait des calcifications associées à des nodules sous épendymaires. Le diagnostic de la STB a été retenu devant la présence de six critères majeurs : angiofibromes faciaux , fibromes périunguéaux , plaques peau de chagrin , macules hypopigmentées, angiomyolipomes rénaux , nodules sous épendymaires. Après élimination des étiologies cardiaques et endocrines, l‟HTA était rattachée à l‟atteinte rénale de sa STB. La patiente était mise sous inhibiteurs de l‟enzyme de conversion (IEC) avec une bonne équilibration de sa tension artérielle. Discussion La STB est une maladie héréditaire rare touchant plusieurs organes et tissus. Après l‟atteinte neurologique, qui est la première cause de mort, c‟est l‟atteinte rénale qui conditionne le pronostic de la maladie. Elle est la seconde cause de morbi-mortalité tous âges confondus et la première cause de mortalité après l‟âge de 30 ans. Elles concerne 48 à 80 % des patients et est dominée par l‟apparition d‟angiomyolipomes (34-80%), de kystes corticaux (14-45%), de lésions malignes ou à potentiel malin (carcinome à cellules rénales , angiomyolipomes épithélioides) (0.5-4.2%) et/ou d‟une insuffisance rénale chronique (2-5%). L‟HTA est l‟une des manifestations rénales de la STB .Elle est retrouvée dans 37% des cas. Elle peut être secondaire à la compression du parenchyme rénal par les angiomyolipomes rénaux, à une hypersecrétion de rénine par la tumeur , à une destruction progressive du parenchyme par la néphrite interstitielle ou à une ischémie rénale. Elle est la manifestation la plus fréquente et grave, en plus de l‟insuffisance rénale, des formes bilatérales et diffuses des kystes rénaux. Elle répond bien aux IEC et aux antagonistes des récepteurs de l‟angiotensine II. L‟atteinte rénale doit être dépistée systématiquement et régulièrement chez les patients ayant une STB par la mesure de la tension artérielle, la recherche de l‟hématurie et de la protéinurie, le dosage de la créatininémie, la mesure du débit de filtration glomérulaire et la réalisation d‟une échographie rénale. Conclusion La STB est une maladie familiale héréditaire .C‟est l‟atteinte rénale avec les différentes complications qu‟elle engendre notamment l‟HTA qui augmente la morbidité de la maladie .Un diagnostic fait suffisamment tôt améliore la prise en charge de la maladie et le pronostic. 36. L’hypertension artérielle résistante : penser à l’hypothyroïdie infra clinique ! H. Nouma, S. Bouomrani, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts Malgré qu‟elle soit la pathologie thyroïdienne la plus fréquente, l‟hypothyroïdie fruste ou infra-clinique (HIC) se définissant par une TSH peu élevée avec une FT4 normale et une clinique absente, reste encore peu connue et souvent négligée en pratique médicale courante. La relation entre HIC et hypertension artérielle (HTA) est restée longtemps débattue et controversée. Certaines études plus récentes ont montré un retentissement tensionnel non négligeable de cette endocrinopathie dite « asymptomatique » ! Nous rapportons un cas illustrant ces effets.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Homme de 38 ans, suivi pour HTA primaire depuis 5 ans et qui était équilibré sous Sectral® et lasilix®. Depuis quelques consultations, son médecin traitant constatait des chiffres tensionnels élevées imposant un ajustement thérapeutique avec Bopress8®, Loxen50Lp® et LasilixR® mais sans amélioration. Sa tension artérielle persistait élevée (160/90) amenant son médecin à l‟envoyer en consultation spécialisée de deuxième ligne. Résultats L‟examen somatique, la prise de la pression artérielle en consultation ainsi qu‟un profil tensionnel pendant une semaine en ambulatoire confirmait le diagnostic d‟une HTA résistante selon les recommandations internationales. Dans le cadre de la recherche d‟un facteur de résistance : l‟observance était bonne, il n‟y avait pas de prise de poids récente (IMC stable à29 kg/m2), il n‟avait pas été noté de consommation excessive de sels, d‟alcool, de toxiques ni de traitement concomitant susceptible d‟induire une hypertension artérielle. Un syndrome d‟apnées obstructives de sommeil était aussi écarté. Dans l‟idée d‟une HTA secondaire: une échographie avec un doppler rénal, une angio-TDM thoracique, un ionogramme, une calcémie, et une glycémie étaient normaux. Le bilan hormonal trouvait une TSH à 6.25 µui/ml avec une FT4 normale compatible avec le diagnostic d‟une hypothyroïdie fruste. L‟échographie cervicale était normale et la recherche des anticorps anti thyroïdiens négative. Le patient était mis sous Lévothyroxine® graduelle jusqu‟à la dose de 50 µg/j normalisant la TSH. L‟évolution était favorable avec stabilisant progressive de la tension artérielle au fur et à mesure de la normalisation de la TSH. Après un mois on a pu arrêté le loxen Lp et l‟HTA restait équilibrée sous Blopress8+: 1 cp/j. Discussion L‟HIC est actuellement considérée comme une cause possible à l‟HTA, et le traitement hormonal substitutif permet de prévenir et de traiter, si installée, l‟hypertension artérielle chez l‟HF (Cai Y. Hypertens Res. 2011;34:1098-105). Le traitement hormonal substitutif normalisant la TSH au cours de l‟HIC permet une réduction nette voir même une normalisation des chiffres tensionnels (Faber J. Thyroid. 2002;12:319-24). Conclusion Un dosage de la TSH parait utile devant toute anomalie tensionnelle même si le patient ne présente pas de signes cliniques d‟hypothyroïdie. 37. Association d’une hypertension artérielle rénovasculaire et d’un adénome de Conn: une nouvelle observation H. Zoubaidi, F. Daoud, Z. Aydi, L. Baili, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis Buts L‟hypertension artérielle (HTA) secondaire est relativement rare. Sa fréquence au sein d‟une population d'hypertendus tout venant est d'environ 10 %. L‟étiologie la plus incriminée est l‟hyperaldostéronisme soit primaire en rapport le plus souvent à un adénome de Conn soit secondaire notamment à une sténose de l‟artère rénale. Ces deux étiologies doivent être évoquées devant toute HTA résistante surtout s‟associant à une hypokaliémie. Bien que ces deux pathologies hypertensives soient

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fréquentes, leur association chez une même patiente reste rare. Nous rapportons une nouvelle observation d‟une telle association. Matériel et Méthodes Résultats Une femme âgée de 56 ans, aux antécédents d‟HTA traitée par de la nifédipine (Adalate20® à la dose de 60 mg/j) et d‟une hypercholéstérolémie primaire traitée par statine (Vascor20® 1 cp/j), était admise pour prise en charge d‟une HTA mal équilibrée. Elle ne se plaignait pas d‟accès paroxystiques de sueurs ou de palpitations. L‟examen physique était sans anomalies en dehors d‟un indice de masse corporelle (IMC) à 31 Kg/m2 et d‟une tension artérielle à 150/80 mm Hg symétrique aux deux bras. La glycémie à jeun et le bilan lipidique étaient corrects. La biologie avait montré une insuffisance rénale débutante avec une clairance de la créatinine à 62 ml/mn. La protéinurie de 24 heures était négative. On avait objectivé une hypokaliémie oscillant entre 2,6 à 3.1 mmol/l sans hyperkaliurèse. Devant l‟association d‟une HTA et d‟une hypokaliémie, un hyperaldostéronisme était suspecté. Le bilan hormonal avait montré un taux d‟aldostérone sanguin en position couchée élevé à deux fois la normale avec un taux de rénine normal. Le rapport aldostérone/ rénine était élevé à 28 fois ; témoignant du caractère primaire de cet hyperaldostéronisme. L‟angioscanner abdominal avait objectivé un nodule surrénalien gauche de 16 mm, de densité spontanée élevée et sans réhaussement aux différents temps. Il était associé à une sténose serrée ostiale et post ostiale de l‟artère rénale gauche, étendue sur environ 6 mm et estimée à 75 %. L‟artère rénale droite était perméable. Les deux reins étaient de taille normale avec une fonction sécrétrice et excrétrice conservée et symétrique. Par ailleurs, les dérivés méthoxylés urinaires étaient normaux. Le diagnostic d‟un hyperaldostéronisme primaire du à un adénome de Conn et en même temps secondaire à une sténose de l‟artère rénale gauche était retenu. La patiente est proposée pour une surrénalectomie gauche avec une angioplastie chirurgicale de cette sténose artérielle. Discussion L‟HTA secondaire doit être évoquée de principe devant toute HTA ; notamment lorsqu‟elle est résistante au traitement. Chez notre patiente, l‟association à une hypokaliémie était le point d‟appel d‟orientation biologique qui nous avait incités à rechercher une étiologie sous-jacente, bien que son HTA ne répondait à la définition d‟une HTA résistante. Les étiologies sont multiples mais dominées par les états d‟hyperaldostéronisme soit primaire ou secondaire. Notre observation est singulière par cette association inhabituelle. S‟agit il en fait d‟une simple relation de cause à effet ou existe Ŕil un réel line éthiopathogénique de ces deux étiologies? En fait il existe plusieurs hypothèses physiopathologiques. Pour certains auteurs, l‟hyperréninisme observé lors d‟une sténose de l‟artère rénale peut à long terme induire un hyperaldostéronisme primaire autonome. Pour d‟autres, la stimulation prolongée des surrénales par des taux élevés d‟angiotensine II secondaire à l‟hyperréninisme entraine la prolifération des cellules musculaires et l‟apparition d‟adénomes surrénaliens autonomes. Inversement, l‟hyperaldostéronisme primaire était incriminé dans l‟apparition de lésions d‟athérosclérose des artères rénales expliquant leur sténose. Chez notre patiente, la présence de facteurs de risque d‟athérosclérose


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie notamment l‟obésité et la dyslipémie étaient des arguments en faveur de l‟origine athéromateuse de cette sténose. La prise en charge thérapeutique est conditionnée par le terrain mais surtout par l‟état fonctionnel des reins. Contrairement à l‟angioplastie percutanée, la chirurgie permet de traiter de façon concomitante les deux étiologies et permettant ainsi un meilleur contrôle des chiffres tensionnels. Conclusion L‟HTA est souvent multifactorielle. Plusieurs mécanismes peuvent coexister chez un même patient, souvent de façon fortuite mais des liens de cause à effet ont également été décrits. Rappelons que la prise en charge de l‟hypertendu doit être globale contrôlant tous les facteurs de risque cardiovasculaires et permettant de limiter le retentissement de l‟HTA sur les organes nobles notamment le cœur, le cerveau et le rein qui demeure au centre de la physiopathologie de l‟HTA. 38. Non invasive ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in chronic dialysis patients Allouche E, Ben Ahmed H, Ouechtati W, Sidhom S, Marouene S, Bezdah L,Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle Buts Hypertension is a potent factor of cardiovascular death in chronic dialysis patients. Pre- or postdialysis BP recordings are imprecise, can be biased, and have poor testŔretest reliability in patients on dialysis. We aimed to examine the possible differences between pre- and postdialysis BP levels and 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) in diagnosis of hypertension (HTN) and to evaluate the clinical application of the ABPM in chronic dialysis patients. Matériel et Méthodes Retrospective study of 28 chronic dialysis patients divided into 3 groups according to pre dialyses blood pressure: Group1: chronic dialysis patients with controlled hypertension (n=8) Group2: chronic dialysis patients with un-controlled hypertension (n=12) Group3: chronic dialysis patients without hypertension (n=8). They had 24 hours ABPM after dialysis. Résultats ABPM findings are correlated to clinical blood pressure measurements before and after dialysis. ABPM identifies several blood pressure profiles in chronic dialysis patients. Mean ambulatory systolic blood pressure is lower than pre dialysis clinical blood pressure measurements. 82% of the patients loose the blood pressure circadian cycle. Echocardiographic left ventricular hypertrophy is present in 64,3 % of patients in chronic dialysis and in 83,3% of ones with hypertension. Left ventricular mass grows significantly with blood pressure load. It is also correlated with the severity of the anemia, the loss of the circadian cycle and the use of acetate in dialysis bath. Discussion Hypertension is highly prevalent in adults receiving dialysis therapy and is one of the major contributors to morbidity associated with ESRD.

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ABPM provides data regarding BP circadian rhythms and allows one to classify patients as “dippers” or “nondippers” . Nondipping in chronic HD patients may be an independent predictor of poor clinical cardiovascular outcomes and is associated with a worsened cardiovascular survival rate compared with dipping . The meta analysis by Covic and Goldsmith reported that 58% of adults with ESRD and advanced chronic kidney disease showed the nondipper profile. Data generated by ABPM seem to provide a superior estimate of the “burden” associated with hypertension compared with casual-BP monitoring. We found that elevated BP loads are associated with greater LVM and the presence of LVH. Conclusion ABPM is more informative than pre- and postdialysis BPs and improves the predictability of BP as a risk factor for target organ damage. Diagnosis, treatment monitoring and prognosis evaluation of HTN among dialysis patients is enhanced with addition of ABPM. 39. HTA rénovasculaire : Réflexion de l’interniste. W. Ben Ghezala, E. Cherif, Z. Kaouech, S. Azzabi, I. Boukhris, I. Kchaou, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts L‟HTA rénovasculaire vient en deuxième rang parmi les HTA secondaires. Les sténoses d‟origine athéromateuse sont de loin les plus fréquentes, observées dans 60 à 90% des cas. D‟autres causes sont plus rarement rapportées. Il s‟agit de la dysplasie fibromusculaire (DFM), la maladie de Takayasu, des artérites radiques et de la neurofibromatose de type 1. Le but de notre travail est d‟étudier les caractéristiques cliniques et paracliniques des HTA d‟origine rénovasculaire. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective à propos de 6 patients ayant une HTA d‟origine rénovasculaire, hospitalisés dans un service de médecine interne sur une période de 15 ans. Résultats Il s‟agissait de 2 hommes et 4 femmes. L‟âge moyen des patients était de 52 ans. Un seul patient était âgé de moins de 40 ans. Dans 2 cas, l‟HTA d‟origine rénovasculaire était découverte chez des patients âgés de plus de 70 ans. L‟HTA était de découverte récente dans 1 cas. Elle était associée à claudication intermittente du membre supérieur gauche avec une asymétrie des pouls chez une jeune patiente âgée de 33 ans. Chez cinq patients, l‟HTA était ancienne, avec une durée moyenne d‟évolution de 12,7 ans. Le diagnostic d‟HTA secondaire était évoqué devant une aggravation récente de l‟HTA dans 4 cas et devant l‟apparition de douleurs lombaires dans un cas. Une cause rénovasculaire était suspectée devant un terrain athéromateux dans 4 cas, une HTA associée à des signes d‟artériopathie ischémique des MI dans 1 cas. Un patient a présenté une dégradation de la fonction rénale à l‟introduction des IEC. Au bilan biologique, une insuffisance rénale et une hypokaliémie étaient notées dans respectivement 4 cas et 2 cas. Une exploration par écho-doppler a confirmé la présence d‟une sténose des artères rénales dans les 6 cas. Elle était unilatérale dans 3 cas et bilatérales dans 3 cas. Cette atteinte était confirmée par l‟angio-TDM des artères rénales dans 4


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie cas et par l‟artériographie rénale dans 2 cas. L‟atteinte était estimée à plus de 60% dans tous les cas. Elle était serrée à 90% dans un cas. Une atrophie rénale homolatérale était notée dans 1 cas. Dans notre série, les étiologies de la sténose des artères rénales étaient l‟athérosclérose dans 5 cas (83,3%) et l‟artérite de Takayasu dans 1 cas (16,7%). Concernant la sténose d‟origine athéromateuse, en dehors de l‟HTA, d‟autres facteurs de risque d‟athérosclérose étaient retrouvés chez tous les patients : diabète de type 2 (n=2), dyslipidémie (n=3), tabagisme (n=4), surpoids (n=1). Le diagnostic d‟artérite de Takayasu avec atteinte des artères rénales était retenu chez une jeune patiente âgée de 33 ans, présentant une HTA grade 2 de découverte récente avec une claudication récente du membre supérieur gauche et une asymétrie tensionnelle. L‟examen physique retrouvait une diminution des pouls axillaire, huméral et radial du membre supérieur gauche et une diminution du pouls fémoral droit. A l‟auscultation abdominale, elle avait un souffle para-ombilical droit. Le bilan biologique a révélé un syndrome inflammatoire biologique (VS à 100 mm). L‟exploration par un écho doppler et angio-scanner a révélé une sténose de l‟artère sous-clavière gauche estimée à 50% et une sténose de l‟artère rénale droite estimée à 60%. L‟épaississement pariétal homogène et circonférentiel était très en faveur d‟une maladie de Takayasu. Conclusion Le diagnostic d‟une maladie rénovasculaire est important car il peut aboutir à un geste de revascularisation (chirurgicalement ou par radiologie interventionnelle), pour traiter l‟HTA (potentiellement curable) et empêcher l‟évolution vers l‟insuffisance rénale. 40. Place des Biothérapies dans l'oculo behçet Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene,Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani médecine interne. hôpital militaire Tunis Buts Les avancées récentes dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie de Behçet ont suggéré l‟implication des lymphocytes Th1 dans les lésions de la maladie de Behçet et l‟augmentation des cytokines de profil Th1 dont l‟interleukine 2, l‟IFN gamma et le TNF alpha. Ces données ont amené à utiliser des molécules immunomodulatrices telles que l‟anti TNF alpha dans le traitement des formes d‟uvéite et de vascularite rétinienne réfractaires aux immunosuppresseurs conventionnels. Les anti TNF alpha utilisés sont l‟infliximab, l‟etanercept et l‟adalimumab, parmi ces trois molécules, l‟infliximab est l‟agent le plus utilisé. L'anti CD 20 (mabthéra) a été aussi testé par certaines équipes. A ce propos nous rapportons une étude portant sur des patients atteints d‟oculo Behçet et traités par Biothérapies ( infliximab, mabthéra). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective sur une période s‟étendant sur 18 ans de 1995 à 2013 portant sur des patients atteints d‟oculo Behçet qui ont reçu un traitement à base de Biothérapies ( infliximab, mabthéra) devant la résistance aux immunosuppresseurs conventionnels. Résultats

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Quatre vingt quatre patients suivis pour maladie de Behçet ont été recensés dont 33 patients avec un oculo Behçet. Sept patients ont reçu une biothérapie. Il s‟agissait exclusivement d‟hommes avec un âge moyen de 36.7 ans. Cinq patients étaient traités antérieurement par du cyclophosphamide puis ciclosporine A. Un patient était antérieurement traité par cyclophosphamide seul et un patient par azathioprine et cyclophosphamide. Chez deux patients un Switch vers les anti CD20 a été effectué devant la récidive des poussées sous anti TNF. L‟évolution était favorable chez trois patients, un patient avait présenté des poussées sous anti TNF alpha, un patient a présenté une cécité de l‟œil droit. Conclusion Les biothérapies ont améliorées la prise en charge de l‟atteinte oculaire de la maladie de Behçet mais certains patients présentent des rechutes à l‟espacement ou à l‟arrêt des perfusions. 41. Atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet : profil clinique et évolutif. Kechaou I, Hamdi MS, Kaouech Z, Cherif E, Boukhris I, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle Buts Le tropisme vasculaire de la maladie de Behçet (MB) est connu depuis longtemps et fait toute l‟originalité de cette affection dont le mécanisme de base est une vascularite touchant tous les types de vaisseaux. L‟atteinte veineuse est plus fréquente. Néanmoins, l‟atteinte artérielle, qui est plus rare, est plus grave et conditionne le pronostic. Le but de cette étude est d‟analyser les complications vasculaires au cours de la MB. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant 76 patients atteints de MB colligés dans notre service de Médecine Interne et qui répondent aux critères du groupe international d‟étude sur la MB. Résultats Une atteinte vasculaire était retrouvée chez 21 patients (27,6%). Il s‟agissait de 18 hommes et de 3 femmes. L‟âge moyen de nos patients était de 36 ans (± 20). Les complications vasculaires ont intéressées le réseau veineux dans 18 cas : thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (14 cas), thrombose de la veine cave inférieure (1 cas) et thrombose veineuse cérébrale (3 cas). L‟atteinte veineuse constituait la circonstance de découverte de la MB dans 13 cas et compliquait l‟évolution chez les 4 autres patients avec un délai moyen de 4 ans. Le territoire artériel était intéressé chez 3 patients. Il a constitué la circonstance de découverte dans 1 cas et il a compliqué l‟évolution de la MB chez les 2 autres patients avec un délai moyen de 3 ans. Il s‟agissait d‟une thrombose artérielle du membre inférieur droit dans un cas, d‟anévrysmes des artères pulmonaires dans un cas et de l‟aorte abdominale dans un cas. Tous les patients étaient traités par corticothérapie orale à la dose de 0,5mg/kg/j associée à une anticoagulation par antivitamine K. L‟évolution était favorable dans tous les cas. Une récidive des thromboses veineuses était rapportée dans 3 cas. Aucun cas d‟embolie pulmonaire n‟a été noté dans notre série. Discussion La fréquence des manifestations vasculaires dans notre série était de 27, 6% ce qui rejoint les résultats rapportés


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie dans la littérature ou elle varie entre 2 et 46%.Ces manifestations se développent le plus souvent durant les 10 premières années d‟évolution de la maladie, ce qui rejoint les résultats retrouvés dans notre série où le délai moyen était de 3 à 4 ans. L‟atteinte veineuse a été de loin la plus fréquente dans notre série comme dans la littérature ou elle est rapportée dans 60 à 70% des cas. Conclusion Les complications vasculaires au cours de la MB sont variées et méritent d‟être connus. Leur connaissance en permettant un diagnostic précoce pourrait améliorer le pronostic et la survie globale des patients. Le traitement par anticoagulant est actuellement discuté en cas de thrombose veineuse survenant au cours de la MB vu son caractère exceptionnellement emboligène. La corticothérapie constitue la base du traitement de l‟angiobehçet. 42. Maladie de Behçet chez la femme : A propos d’une série tunisienne de 135 patientes T. Ben Salem, A. El Ouni, N. Bel Feki, F. Said, A. Hamzaoui, M. Smiti-Khanfir, M. Lamlom, I. Ben Ghorbel, M.H Houman. Médecine Interne. Hôpital La Rabta Buts Le but de notre travail était de déterminer les caractéristiques cliniques et génétiques de la maladie de Behçet (MB) chez les femmes et de les comparer à celles des hommes. Matériel et Méthodes 430 dossiers de patients atteints d‟une MB étaient analysés. Les caractéristiques cliniques et génétiques des patientes atteintes d‟une MB étaient notées. Nous avons comparé ces données à celles observées chez les patients de genre masculin en utilisant le test Chi2 corrigé par le test exact de Fisher (logiciel SPSS.17). Résultats Il s‟agissait de 135 femmes, d‟âge moyen au début de la maladie de 28,7 ans. L‟âge moyen au moment du diagnostic de la MB était de 34,64 ans. L‟aphtose génitale était notée chez 71,9% des patientes et les atteintes cutanées chez 83% (pseudofolliculite : 63,7%, érythème noueux : 28,9% et test pathergique positif : 56,6%). L‟atteinte oculaire à type d‟uvéite était objectivée chez 43% des patientes et de vascularite rétinienne chez 23,7% d‟entre elles. 65% des femmes se plaignaient d‟arthralgie alors qu‟uniquement 7,4% parmi elles ont présenté des arthrites. Les manifestations neurologiques étaient objectivées chez 31,9% des patientes. Les thromboses veineuses profondes (TVP) et l‟atteinte artérielle étaient notées respectivement chez 15,6% et 0,7% des cas. Le HLA B51 était présent chez 47,7% des femmes atteintes d‟une MB dans notre série. Par rapport aux sujets du sexe masculin, les femmes avaient présenté significativement moins d‟aphtose génitale (71,9% vs 83%; p= 0,008), de pseudofolliculite (63,7% vs 79,6%; p&lt;0,0001), de TVP (15,6% vs 33,2%; p&lt;0,0001) et d‟atteinte artérielle (0,7% vs 9,2%; p=0,001). Au contraire, les arthralgies (65% vs 47,5%; p= 0,007) et l‟érythème noueux (28,9% vs 11,6%; p&lt;0,0001) étaient significativement plus fréquents chez les femmes. Discussion Nos résultats rejoignent celles des autres séries de MB en ce qui concerne la fréquence élevée de l‟érythème noueux et des manifestations articulaires chez les femmes, ainsi que la moindre fréquence des aphtes

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génitaux et des manifestations vasculaires par rapport aux hommes Conclusion Le pronostic de la MB chez la femme est plutôt d‟ordre fonctionnel vu l‟atteinte oculaire et neurologique. Le pronostic vital est exceptionnellement engagé puisque l‟atteinte artérielle est rare. 43. L’angio-Behçet: à propos de 31 cas L Baili, I Rachdi,Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, S Kochbati, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique d‟éthiopathogénie encore mal élucidée. Les atteintes vasculaires au cours de la MB, regroupées sous le terme d‟angio-Behçet, réalisent le substratum anatomique de la maladie. Tous les types de vaisseaux quel que soit leur taille, peuvent être touchés. L‟atteinte artérielle, à type de thrombose et/ou d‟anévrisme, est rare. L‟objectif de notre travail est d‟étudier les caractéristiques cliniques, pronostiques et thérapeutiques de l‟angio-Behçet dans un groupe de patients tunisiens. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de 31 dossiers de patients atteints d‟angio-behçet à partir d‟une série de 69 patients atteints de MB, suivis sur une période allant de Janvier 2000 à Janvier 2014. Les critères d‟inclusion étaient ceux du groupe international d‟étude sur la MB. Résultats Trente et un patients ayant un angio-behçet étaient inclus dans le groupe d‟étude (44,9%). Il s‟agissait de 25 hommes et 6 femmes. L‟âge moyen au moment de l‟atteinte vasculaire était de 32,4± 2,3 ans. L‟angioBehçet a révélé la MB chez sept patients (22,5%). Les thromboses veineuses concernaient 26 patients (83,8%). Elles étaient superficielles chez 5 patients et profondes chez 21 patients. Le siège le plus fréquent des thromboses veineuses profondes était les membres inférieurs chez 24 patients, associé à une thrombose cave inférieure chez 4 patients. Une thrombose cave supérieure était diagnostiquée chez un patient et un syndrome de Budd-chiari chez deux autres. L'atteinte artérielle concernait 6 patients tous de sexe masculin, dont un avait à la fois une atteinte anévrismale et une thrombose artérielle. Les thromboses artérielles siégeaient au niveau des artères pulmonaires. Les anévrismes artériels siégeaient sur les artères pulmonaires chez trois patients et sur l'aorte abdominale chez un patient. Le traitement était basé sur la colchicine, les anticoagulants et la corticothérapie dans les thromboses veineuses. Dans les atteintes artérielles, les corticoïdes en association avec les anticoagulants et les immunosuppresseurs étaient prescrits. Une embolisation artérielle était indiquée dans deux cas. L‟évolution était favorable dans 25 cas. Une récidive des thromboses veineuses a été notée dans quatre cas. Deux patients étaient décédés. Le premier, qui avait présenté une embolie pulmonaire proximale associée à des anévrismes pulmonaires, était décédé dans un tableau d‟hémoptysie de grande abondance. Le deuxième patient était décédé dans un tableau d‟encéphalopathie hépatique. Discussion


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Plusieurs études ont mis en évidence le caractère extensif et récidivant des thromboses veineuses au cours de la maladie de Behçet. La gravité de cette l‟atteinte veineuse réside dans l‟atteinte des veines caves, et dans l‟embolie pulmonaire. L‟atteinte artérielle moins fréquente peut mettre en jeu le pronostic vital. Conclusion Dans notre série, les manifestations vasculaires de la MB étaient assez fréquentes et sont représentées surtout par les thromboses veineuses avec une prédominance du sexe masculin. Les anévrismes artériels qui étaient plus fréquents que les thromboses artérielles peuvent mettre en jeu le pronostic vital car ils exposent au risque de rupture spontanée. 44. Atteinte rénale au cours de la Maladie de Behçet Ben Abdelghani K, Jaziri F,Mahfoudhi M, Ben Naceur M, Ounissi M, Barbouch S, Kheder A. Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis Buts Le but de notre étude était d‟analyser les différents aspects clinico biologiques, histologiques et thérapeutique de l‟atteinte rénale au cours de la maladie de Behçet et de les comparer aux données de la littérature. Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur une période de 20 ans ayant colligé 300 cas de maladie de Behçet (MB), diagnostic retenu sur les critères du groupe international étude. L'atteinte rénale, suspectée sur des anomalies du sédiment urinaire et les examens biologiques, était confirmée par l‟examen histologique. Une protéinurie était considérée pathologique si elle était supérieure ou égale à 0,3g/24h. Une fonction rénale normale était définie par une clairance de la créatinine égale à 100±20 ml/min. Résultats Nous avons retenu 6 cas d'atteinte rénale soit une fréquence de 2%. Il s'agissait de 5 hommes et d'une femme d'âge moyen de 35 ans+/-12 ans. Le délai d'apparition de la néphropathie était de 18 mois après le diagnostic de la MB. L'étude histologique a mis en évidence 2 cas d'amylose, 2 cas d néphropathie à IgA, un cas de glomérulonéphrite endo et extracapillaire et un cas de néphropathie interstitielle. Le traitement était à base de corticothérapie dans la majorité des cas associé dans quelques cas aux immunosuppresseurs. Discussion Les types histologiques rénales au cours de la MB sont divers et faits essentiellement de néphropathies glomérulaires. L‟amylose rénale et la néphropathie à dépôts masangiaux d‟Ig A sont les plus rapportées. La pathogénie de ces atteintes est obscure et le traitement est très controversé. L‟examen néphrologique de tout patient atteint d‟une MB reste le meilleur moyen pour dépister des anomalies du sédiment urinaire et diagnostiquer de façon précoce une néphropathie pouvant évoluer vers l‟insuffisance rénale chronique conditionnant le pronostic de la maladie. Conclusion L'atteinte rénale au cours de la MB est rare et peu documentée. Ceci est dû probablement à la fréquence élevée des formes

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45. La neuropathie optique au cours de la maladie de Behçet : une série de 20 cas. M.Snoussi,H.Loukil, F.Frikha, M. Jallouli,R. Ben Salah, Y.Cherif, C.Damak, S.Garbaa, H.Mesrati, S.Marzouk, Z. Bahloul. médecine interne. Hôpital Hédi Chaker, Sfax. Buts L‟atteinte oculaire au cours de la maladie de Behçet (MB) est fréquente, grave et peut affecter toutes les structures oculaires. La neuropathie optique (NO) est peu fréquente et fait partie des atteintes neuroophlamiques de la maladie. Le but de notre étude est de préciser les particularités de la NO au cours de la MB : épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective menée au service de médecine interne du CHU Hédi Chaker de Sfax colligeant les patients ayant une MB retenue selon les critères du Groupe international d‟étude sur la MB. Les patients présentant une NO confirmée par l‟examen ophtalmologique spécialisé et /ou l‟angiographie rétinienne et/ou les potentiels évoqués (PEV) ont été inclus à l‟étude. Résultats La NO était notée chez 20 cas parmi 463 behçetiques soit (4.3%). Il s‟agissait de 14 hommes et 6 femmes (SR H/F=2.3) et leur âge moyen était de 32 ans (extrêmes : 14-59). La NO inaugurait la MB chez 14 patients et elle survenait au cours du suivi de la maladie après un délai moyen de 36 mois (extrêmes : 3-48) chez les 6 patients restants. La NO était bilatérale dans 15 cas et d‟installation aigue chez 9 patients. Les signes cliniques oculaires révélateurs étaient : une baisse de l‟acuité visuelle (AV) (16 cas), un flou visuel (8cas) et une douleur oculaire (4cas). Les autres signes extraoculaires de la maladie étaient : cutanéomuqueux (20 cas), neurologiques et articulaires (4cas). L‟AV moyenne au moment du diagnostic était de 3/10 (extrêmes : 19/10). La NO était souvent dans le cadre d‟une panuvéite (14cas) associée à une vascularite rétinienne (12cas). Le fond d‟œil initial montrait un œdème papillaire (14cas), une atrophie optique (4cas) et il était normal (2cas). L‟angiographie rétinienne pratiquée chez 13 patients a confirmé la NO avec la présence de lésions de vascularite associée chez 10 patients. La NO était rétrobulbaire dans 2cas et objectivée par les PEV. L‟angio IRM cérébrale réalisée chez 12 patients révélait une thrombophlébite cérébrale (3cas) et des lésions de vascularite cérébrale (un cas), aucune lésion du nerf otique n‟était signalée. Au plan thérapeutique, tous nos patients ont reçu la colchicine (1mg/j) associée à une corticothérapie à forte (18 cas) précédée par des bolus de solumédrol (15cas). Les immunosuppresseurs (cyclophosphamide) étaient indiqués chez 11 patients devant la panuvéite associée. Après un suivi moyen de 4 ans (extrêmes : 1-16), la récupération de l‟acuité visuelle était complète chez un seul patient et elle était partielle chez les autres avec une AV moyenne de 3/10 (1-9/10). Discussion La NO au cours de la MB est rare, trois aspects sont décrits selon le mécanisme physiopathologique : la NO antérieure, la forme la plus fréquente secondaire à une vascularite des capillaires péripapillaires, l‟œdème papillaire de stase et la NORB très rare dans toutes les séries de la littérature ainsi que la notre. La NO est une atteinte neuro-ophtalmique sévère nécessitant un


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie traitement agressif associant les corticoïdes et parfois des immunosuppresseurs. Conclusion La NO au cours de la MB bien qu‟elle soit rare, est une manifestation grave de la maladie engageant le pronostic visuel. Elle doit être diagnostiquée et traitée précocement pour préserver au maximum la fonction visuelle. 46. Entéro-Behçet : A propos de 2 cas F. Agili, A. Tliba, I. Gharsallah, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis Buts L‟entéro-Behçet représente l‟atteinte digestive au cours de la maladie de Behçet . Il s‟agit d‟une complication rare mais grave qui peut engager le pronostic vital. Elle se manifeste le plus souvent par une entérocolite inflammatoire avec des ulcérations multiples Matériel et Méthodes Nous étudions le cas de deux patients atteints de maladie de Behçet retenue devant les critères du groupe international d‟études et qui avaient une atteinte digestive. Résultats 1er cas : Il s‟agissait d‟une patiente âgée de 39 ans, aux antécédants d‟une hépatite B chronique, atteinte d‟une maladie de Behçet retenue devant une aphtose buccale récidivante, une aphtose génitale et des lésions de pseudofolliculite. Au cours de l‟évolution, la patiente avait présenté une hématémèse de moyenne abondance associée à des douleurs abdominales et une diarrhée profuse avec des rectorragies de faible abondance. Elle rapportait aussi des douleurs anales concomittantes à la poussée d‟aphtose buccale. L‟examen proctologique avait montré une ulcération anale aphtoïde à 4h et à 7h. La coproculture ainsi que l‟examen parasitologique des selles (EPS) étaient négatifs. La fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) avait montré la présence d‟une ulcération oesophagienne circulaire dont la biopsie avait conclu à une oesophagite aigue ulcérée. La colonoscopie avec biopsies coliques et iléales étaient normales. Le diagnostic d‟entérobehçet était retenu devant les ulcérations oesophagiennes et les lésions aphtoïdes anales. La patiente était traitée par 3 boli de solumédrol à la dose de 1 gramme/j relayés par de la prednisone à la dose de 0 ,5 mg/kg/j associés à un traitement immunosupresseur à base d‟azathioprine à la dose de 150 mg/j démarré après 3 mois de traitement antiviral avec une bonne évolution clinique et endoscopique. La surveillance de la charge virale était régulière et était toujours négative. 2ème cas : Il s‟agissait d‟un patient âgé de 33 ans suivi pour maladie de Behçet diagnostiquée devant une aphtose bipolaire récidivante, des lésions de pseudofolliculite et un test pathergique positif. Le patient était alors traité par colchicine avec une surveillance régulière. Trois ans après , il avait présenté une diarrhée glairo-sanglante de moyenne abondance. La coproculture et l‟EPS étaient négatifs. La colonoscopie avait montré des ulcérations au niveau du coecum et le reste du cadre colique était normal. L‟étude anatomopathologique avait conclu à une colite inflammatoire aigüe. Le patient était traité par une corticothérapie générale à la dose de 1 mg/kg/j avec disparition de la diarrhée. La coloscopie de contrôle était normale. Par ailleurs, l‟évolution était marquée par la

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survenue d‟une atteinte oculaire et neurologique centrale. Discussion L‟entéro-Behçet est une manifestation rare (2-6%). Les signes cliniques (douleurs abdominales, diarrhée) sont non spécifiques. Les ulcérations peuvent toucher tous les segments du tube digestif, mais préférntiellement l'iléon et le coecum. Le diagnostic différentiel se pose principalement avec les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et en particulier la maladie de Crohn. Conclusion L‟atteinte digestive au cours de la maladie de Behçet engage souvent le pronostic vital car se complique de perforations et d‟ hémorragie et de ce fait il ne faut pas négliger des sypmtômes digestifs même minimes chez ces patients. 47. Thromboses veineuses : Maladie de Behçet versus thrombophilie constitutionnelle A. Laanani, F. Saïd, M. Khanfir, T. Ben Salem, I. Ben Ghorbel, M. Lamloum, A. Hamzaoui, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta Buts La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une maladie multifactorielle. Le profil étiologique de la MVTE varie selon la tranche d‟âge du patient atteint. Il est caractérisé par la fréquence de la maladie de Behçet et de la thrombophilie constitutionnelle chez le sujet jeune par rapport au sujet plus âgé. Le but de notre travail est de comparer les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de ces 2 groupes étiologiques chez les sujets âgés de moins de 45 ans. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective, descriptive et comparative intéressant les patients suivis dans notre service pour une thrombose veineuse(TV) entre 2005 et 2012. On a sélectionné les sujets âgés de moins de 45 ans. Ces patients ont été par la suite, répartis en deux groupes selon l‟étiologie retenue de la thrombose : un premier groupe pour ceux ayant maladie de Behçet (groupe 1), et un deuxième groupe pour ceux ayant une thrombophilie constituttionnelle (groupe 2). On a réalisé une étude épidémiologique comparative entre ces deux groupes. Résultats Parmi 952 patients ayant eu une TV, 329 (34,5%) sont âgés de moins de 45 ans Le nombre de patient inclus dans le groupe 1 était de 81 patients (78,6% des cas) versus 22 patients dans le groupe 2 (21,4%). L‟âge moyen pour le premier groupe était 31,28 ans versus 33,73 ans pour le second groupe sans différence significative. Le sex-ratio homme/ femme était à 9,2 versus 1 (p &lt;0,05). Le délai moyen de diagnostic de TV était comparable dans les 2 groupes (22,78 jours pour le premier groupe versus 6,65 jours pour le second groupe). Par contre, le délai du diagnostic étiologique était plus important pour le groupe 2 (p à 0,008). Les TV étaient révélatrices de façon comparable dans les 2 groupes (16 cas versus 10 cas). Par contre, elles étaient initialement idiopathiques chez un seul patient du groupe 1 versus 3 patients pour le groupe 2 (p à 0,003). La comparaison des fréquences des différents facteurs de risque de la MTVE n‟avait pas montré de différence significative pour le tabagisme (43 cas dans le groupe 1 versus 9 cas dans le groupe 2), pour l‟insuffisance veineuse (2 cas versus 1 cas), pour les varices des


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie membres inférieurs (5 cas versus 4 cas), ainsi que pour l‟alitement (6 cas versus 4 cas). Par contre, l‟obésité et la notion de chirurgie récente étaient plus fréquentes dans le groupe 2 (p respectivement de 0,004 et 0,001). Les TV avaient de multiples localisations pour 10 patients du premier groupe versus 3 patients du second groupe sans différence significative. Les TV étaient de siège inhabituel dans 13 cas pour le premier groupe versus 2 cas pour le second groupe sans différence significative. La comparaison des fréquences des complications à distance de la TV dans les 2 groupes n‟avait pas montré de différence significative : le syndrome post phlébitique était noté chez 21 patients du groupe 1 versus 6 patients du groupe 2, alors que les récidives étaient observées chez 31 patients pour le groupe 1 versus 4 patients pour le groupe 2. Discussion Dans notre série, la MB était caractérisée par une nette prédominance masculine retrouvée dans la littérature. La thrombophilie était diagnostiquée significativement plus tard que la maladie de Behçet au cours d‟une TV expliquant la fréquence plus importante des formes initialement idiopathiques. Ceci est expliqué par le diagnostic purement clinique de la maladie de Behçet, alors que le bilan de thrombophilie est de préférence réalisé à distance du traitement par anti-vitamines K. Conclusion Les différences entre les 2 groupes étiologiques de TV du sujet jeune retrouvées dans notre série sont expliquées par les caractéristiques épidémiologiques et cliniques spécifiques de chaque maladie. 48. Manifestations cardiaques au cours de la maladie de Behçet : 14 observations dans une cohorte de 469 malades S El Aoud 1, A Tounsi 2, F Frikha 1, L Abid 2, M Snoussi 1, R Ben Salah 1, H Loukil 1, YCherif 1, M Jallouli 1, S Marzouk 1,S Kammoun 2, Z Bahloul 1 1-Service de Médecine Interne 2-Service de Cardiologie. CHU Hédi Chaker Sfax Buts Au cours de la maladie de Behçet, l‟atteinte cardiaque est rare (1 à 6 %). Les 3 tuniques du coeur peuvent être touchées, avec atteinte péricardique, myocardique, valvulaire, coronarienne et du tissu de conduction. Le but de ce travail est de préciser la fréquence de l‟atteinte cardiaque au cours de la maladie de Behçet, ses caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective d‟une cohorte de 469 cas de maladie de Behçet, menée au service de médecine interne du CHU Hédi Chaker Sfax (Tunisie), sur une période allant de 1996 à 2013. Tous nos patients répondent aux critères diagnostics du groupe international d‟étude de la maladie de Behçet. Quatorze cas d‟atteinte cardiaque ont été colligés (2.98 %). Résultats Il s‟agissait de trois femmes et de onze hommes. Leur âge moyen lors du diagnostic de l‟atteinte cardiaque était de 36,3 ans (extrêmes : 19 et 57 ans). Cette atteinte cardiaque était inaugurale de la maladie chez 11 patients. Elle est survenue au cours de son évolution (3 cas) avec respectivement un délai de 6 mois, 10 ans et 18 ans. Les présentations cliniques étaient variées: une péricardite (4 cas ; 28.57 %), de grande abondance (1 cas), de moyenne abondance (2 cas) et de faible

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abondance (1 cas) ; une thrombose intracardiaque (3 cas ; 21.42 %) intéressant le ventricule gauche et le ventricule droit (1 cas), l‟oreillette droite (1 cas), le ventricule droit (1 cas) ; un infractus du myocarde (5 cas ; 35.7%), antérieur (4 cas), postérieur (1 cas), récidivant chez deux patients et un angor d‟effort (2 cas ; 14.28%). Cette atteinte cardiaque était associée à une thrombose veineuse (4 cas), une embolie pulmonaire (4 cas), un anévrysme de l‟artère pulmonaire (2 cas), une thrombose de l‟artère iliaque externe (1 cas) et un infarctus mésentérique (1 cas). Le traitement était basé sur la corticothérapie (5 cas). Un immunosuppresseur était instauré chez les 3 cas présentant une thrombose intracardiaque. L‟héparinothérapie était associée chez tous les patients présentant un accident thrombotique. Les 5 patients ayant une insuffisance coronarienne avaient bénéficié d‟un traitement médical associé à une angioplastie transluminale (2 cas). L‟évolution était favorable dans 9 cas. Deux décès ont été déplorés : le premier dans un tableau d‟insuffisance cardiaque, le deuxième secondaire à un état de choc suite à des hémoptysies de grande abondance. Discussion La maladie de Behçet est une vascularite systémique caractérisée par l‟association d‟une aphtose buccale ou buccogénitale à des manifestations systémiques diverses dont les plus importantes sont cutanées, oculaires, neurologiques et vasculaires. L‟atteinte cardiaque au cours de la maladie de Behçet est rare puisqu‟elle concerne environ 6 % des patients. Elle était présente chez 2,98 % des patients de notre cohorte. Comme dans notre série, le sexe masculin, les atteintes artérielles et veineuses sont significativement associées à l‟atteinte cardiaque. Cette atteinte cardiaque assombrit le pronostic. Selon la littérature, les atteintes artérielles et cardiaques représentent indéniablement des facteurs de mauvais pronostic associés à un risque accru de décès. L‟anti-coagulation et les immunosuppresseurs semblent efficaces. Conclusion L‟atteinte cardiaque est rare dans notre série, elle est dominée par l‟atteinte coronarienne qui constitue l‟atteinte la plus sévère pouvant engager ainsi le pronostic vital. 49. Maladie de Behçet : à propos de 76 malades. Kechaou I, Hamdi MS, Cherif E, Boukhris I, Kaoueche Z, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire chronique caractérisée cliniquement par une aphtose buccale récidivante ou le plus souvent buccogénitale, associée à des manifestations systémiques dont les plus fréquentes sont cutanées, oculaires, articulaires et neurologiques. Le substratum anatomique commun de ces différentes atteintes est une vascularite pouvant toucher tous les vaisseaux, quels que soient leur nature et leur calibre, avec néanmoins une prédominance pour l‟atteinte veineuse. Le but de cette étude est d‟analyser les caractéristiques cliniques et paracliniques de la MB.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant 76 patients suivis pour MB. Tous les patients répondaient aux critères du groupe international d‟étude sur la MB. Résultats Notre étude incluait 56 hommes et 20 femmes. L‟âge moyen au moment du diagnostic était de 31 ans (+/-17,5 ans). Les manifestations cliniques étaient dominées par l‟atteinte cutanéo-muqueuse avec une aphtose buccale dans 95% des cas, une aphtose génitale dans 85.5% des cas, une pseudofolliculite dans 59.2 % des cas et des nodules dermo-hypodermiques dans 5.2 % des cas. Le test pathergique était positif chez 22% des patients. Une atteinte articulaire à type de polyarthralgies des grosses articulations était notée dans 30 %. Une arthrite était observée dans 9.2% des cas. Une atteinte oculaire à type d‟uvéite était retrouvée dans 56% des cas. Un angiobehçet a été notée dans 27,6% des cas avec une prédominance pour le réseau veineux. Une atteinte neurologique était observée dans 14.4% des cas. Le typage de la spécificité HLA B51 était positif chez 47,5% des patients. Discussion La MB constitue la vascularite la plus fréquente dans notre pays. Dans notre série, les manifestations cutanéomuqueuses sont les plus constamment retrouvées comme dans les données de la littérature. Conclusion Notre série confirme la prédominance masculine de la maladie de Behçet retrouvée dans les autres pays méditerranéens et les pays du Moyen-Orient. Les fréquences des thromboses veineuses et de l‟atteinte oculaire étaient plus élevées, comme celles des pays méditerranéens. En revanche, l‟atteinte neurologique était moins fréquente dans notre série. 50. Anti-TNFα et oculo-Behçet Khedher Mayssa, Mahfoudhi Madiha, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de l‟étude est d‟insister sur l‟efficacité thérapeutique des anti-TNFα dans les formes réfractaires d‟oculo-Behçet. Matériel et Méthodes Nous rapportons deux cas d‟oculo-Behçet réfractaire qui ont bien évolué sous anti-TNFα. Résultats Le premier cas est un patient de 32 ans, sans antécédents pathologiques notables, suivi dans notre service pour maladie de Behçet dont le diagnostic a été retenu devant l‟aphtose bipolaire, les lésions de pseudofolliculite et la panuvéite gauche. Le patient a été donc traité par 3 boli de Solumédrol avec relais par corticothérapie orale à la dose de 1mg par Kg et azathioprine avec amélioration partielle de l‟atteinte de l‟œil gauche. L‟évolution était marqué par la survenue de 3 poussées. La décision était de démarrer un anti-TNF α (Rémicade). Le patient a reçu 7cures passées sans incidents avec une bonne évolution clinique et disparition des poussées. Le 2eme cas est un patient âgé de 35 ans, sans antécédents pathologiques notables, suivi dans notre service pour maladie de Behcet avec oculo-Behcet à type de panuvéite bilaterale. Le patient a été traité initialement par corticothérapie orale à la dose de 1mg

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par Kg associée à 6 cures de cyclophosphamide. L‟évolution était marquée par une amélioration transitoire entrecoupée par des poussées à type de polyarthralgies et vascularite rétinienne active bilatérales malgré l‟introduction de l‟azathioprine. La conduite était donc d‟introduire un anti-TNF α (Rémicade) avec une bonne évolution sur le plan oculaire et disparition des poussées. Discussion La maladie de Behçet est une vascularite inflamatoire des gros vaisseaux ayant plusieurs manifestations systémiques. L‟oculo-Behcet vient au deuxième rang par sa fréquence et conditionne le pronostic fonctionnel. Le traitement de l‟oculo-Behçet par les anti- TNF α fait actuellement l‟objet de plusieurs études en cas de résistance aux immunosuppresseurs usuels et qui ont prouvé leur efficacité. Conclusion Les anti-TNF α représentent une alternative thérapeutique prometteuse concernant l‟uvéite réfractaire au cours de la maladie de Behçet permettant d‟améliorer le pronostic visuel et de diminuer le nombre des poussées. 51. Maladie de Behçet juvénile : A propos de 38 patients A. Laanani, T. Ben Salem, F. Said, A Hamzaoui, M. Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman. Médecine interne. Hôpital La Rabta Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique avec un pic de fréquence entre 20 et 40 ans, les extrêmes d'âge peuvent aussi être touchés. Le but de notre étude était de déterminer les caractéristiques cliniques, génétiques et évolutives de la MB à début précoce. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective et comparative effectuée dans un service de médecine interne, sur une période de 10 ans, incluant les malades suivis pour une MB (critères du groupe international d‟étude de la MB). Les patients ont été divisés en deux groupes (groupe 1 : sujets âgés de 16 ans ou moins au début de la maladie et groupe 2 : sujets âgés de plus de 16 ans à ce moment). Nous avons analysé les caractéristiques cliniques, génétiques et thérapeutiques des sujets à début précoce de la MB et nous les avons comparés à celles du groupe 2. Résultats Trente huit patients avaient présenté les premiers signes de la MB à un âge égal ou inférieur à 16 ans ; 24 hommes et 14 femmes (sex-ratio H/F= 1,7). Trois patients avaient des antécédents familiaux de MB. L‟âge moyen de début de la maladie était de 12,87 ± 2,9 et l‟âge moyen au moment du diagnostic était 21,55 ± 7,47. Tous nos patients présentaient une aphtose buccale et 71,1% avaient présenté une aphtose génitale. L‟atteinte cutanée était la manifestation la plus fréquente de la MB (76,3%): 29 cas de pseudo-folliculite (76,3%), 7 cas d‟érythème noueux (18,4%) et le test pathergique était positif chez 70,4% des patients. L‟atteinte oculaire était présente chez 19 patients (50% des cas): 18 avaient une uvéite et 10 avaient une vascularite rétinienne (9 associé à l‟uvéite et une vascularite rétinienne isolée), avec deux patients (10,5% des cas) qui ont évolué vers une cécité. Les arthralgies étaient signalées dans 39,3% des cas avec une arthrite dans 3 cas (10,7%). L‟atteinte neurologique était notée dans 8 cas (21,1% des cas)


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie avec : une atteinte parenchymateuse confirmée par IRM cérébrale (n=6), une méningite lymphocytaire (n=3), une hypertension intracrânienne (n=4). L‟angio-Behçet était trouvé chez 8 patients (21,1%) avec 5 cas de thromboses veineuses superficielles (TVS) et 3 cas de thromboses veineuses profondes (TVP) (un patient avait une thrombose cave) et aucun cas d‟atteinte artérielle n‟a été noté. Un seul cas d‟entéro-behçet était diagnostiqué. Le HLA B51 était retrouvé chez 62,5% des patients. La comparaison des 2 groupes a montré que les sujets à début précoce de la MB avaient significativement plus de thrombose veineuse superficielle et significativement moins de TVP. Le traitement se basait sur des corticoïdes dans 28 cas (73,7%), le cyclophosphamide et l‟azathioprine étaient prescrit respectivement chez 10 et 17 patients. Le recours au cyclophospahmide était significativement plus fréquent dans le groupe 2. Discussion Dans notre étude, la MB juvénile avait comme particularité la fréquence des TVS. Les immunosuppresseurs en particulier le cyclophosphamide était significativement moins utilisé, ceci peut être expliqué par une fréquence plus faible (même si pas significative, en dehors des TVP) des manifestations graves de la maladie comme l‟atteinte neurologique et l‟absence d‟atteinte artérielle. Le pronostic visuel reste l‟enjeu majeur puisqu‟il y avait 15,4% de cécité. Conclusion La maladie de Behçet est une maladie de l‟adulte jeune, un traitement adapté et instauré précocement permettrait d‟éviter la survenue de complications ophtalmiques ou viscérales graves chez ces patients. 52. Les atteintes artérielles au cours de la maladie de Behçet : A propos de trois cas F. Agili, A.Tliba, I. Gharsallah, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis Buts La maladie de Behçet est une vascularite à tropisme essentiellement veineux. L‟atteinte artérielle au cours de cette maladie est rare et représente un facteur de mauvais pronostic. Matériel et Méthodes Nous avons procédé à une étude rétrospective de tous les cas de maladie de Behçet qui répondaient aux critères du groupe international suivis à l‟hôpital militaire de tunis entre 2000 et 2013 et ayant présenté une atteinte artérielle confirmée radiologiquement. Résultats Patient n°1 : : il était âgé de 27 ans. Le diagnostic de maladie de Behçet était retenu devant une aphtose bipolaire et des lésions de pseudofolliculite. Après 3 ans de traitement par colchicine , le patient se plaignait d‟une claudication intermitente des deux membres inférieurs génant son activité quotidienne. L‟angioscanner de l‟aorte et ses branches avait montré une sténose serrée des deux artères iliaques droite et gauche avec un anévrysme de l‟aorte sous rénale de 51 mm de longueur et de 19 mm de plus grand diamètre. Le patient était traité par 3 boli de solumédrol relayés par de la prednisone à la dose de 1 mg/kg/j associée à un traitement anticoagulant. Il a eu aussi 6 boli de cyclophosphamide à la dose de 800 mg/ bolus relayés par 150 mg/j d‟azathioprine. Le patient avait bénéficié

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d‟une d‟angioplastie avec pose d‟un stent. L‟évolution était marquée par la disparition de la claudication des membres et l‟angioscanner de contrôle avait montré une dissection minime en regard de la dilatation. Patient n°2 : il était âgé de 21 ans suivi pour maladie de Behçet traitée par colchicine. Il avait présenté, deux ans après, des douleurs abdominales diffuses. L‟examen physique était normal à part une aphtose buccale. L‟amylasémie et le bilan hépatique étaient normaux. L‟angio scanner abdominal avait montré un anévrysme de l‟aorte abdominale faisant 5 cm de diamètre. Le patient était traité par une corticothérapie génarale et six boli mensuel de cyclophosphamide à la dose de 800mg/cure relayés par l‟azathioprine. Un traitement chirurgical, avec mise à plat de l‟anévrysme, était pratiqué. L‟angioscanner de contrôle avait montré une récidive de l‟anévrysme après 4 mois. Le patient était alors réopéré avec une bonne évolution. Patient n°3 : Il était âgé de 38 ans admis pour des douleurs intenses au niveau de la cuisse gauche avec une augmentation importante de son volume. L‟échographie doppler veineux et artériel des membres inférieurs avait montré un anévrysme rompu de l‟artère fémorale superficielle gauche et une thrombose veineuse poplitée bilatérale. Le patient était opéré en urgence au service de chirurgie vasculaire. Par ailleurs , il présentait une aphtose bipolaire récidivante et des lésions de pseudofoliculite. Le diagnostic de maladie de Behçet avec angiobehçet était retenu et le patient était traité par une corticthérapie par voie orale à la dose de 1 mg/Kg/j associée à un traitement anticoagulant avec une bonne évolution. Les immunosuppresseurs étaient contre-indiqués en raison d‟une hypofertilité. Un angio-scanner thoraco-abdominal et une angio-IRM cérébrale étaient pratiqués à la recherche d‟autres anévrysmes et étaient normaux. Discussion Les complications vasculaires de la maladie de Behçet (angio-Behçet) sont assez fréquentes. Il s‟agit essentiellement de thromboses veineuses, qui s‟observent dans 30% des cas. L‟atteinte artérielle est plus rare (2,7% à 7% selon les séries) mais plus grave .Elles est représentée essentiellement par l'anévrisme de l'aorte abdominale. Les anévrismes à localisations carotidiennes, iliaques et au niveau du tronc cœliaque sont rares. L‟angio-TDM joue un rôle important dans l'approche diagnostique et topographique de ces lésions. Conclusion Les atteintes artérielles au cours de la maladie de Behçet s‟expriment par des thromboses, des sténoses et des anévrysmes. Ces derniers constituent la manifestation la plus fréquente et ils sont de mauvais pronostic car ils ont une croissance rapide et sont exposés à la rupture dans 60% des cas. Leur prise en charge est à la fois médicale et chirurgicale. 53. Localisations insolites des thromboses au cours de la maladie de Behçet : à propos de 12 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, N. Baccouche, F. Frikha, M. Jallouli, M. Snoussi, H. Loukil, S. Garbaa, C. Dammak, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax Buts La thrombose veineuse profonde(TVP) des membres inférieurs constitue la localisation la plus fréquente au cours de la maladie de Behçet (MB) mais des localisations insolites peuvent survenir et constituent un élément pronostic majeur. L'objectif de ce travail est de


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie décrire les différentes localisations insolites de TVP, leurs modalités thérapeutiques et évolutives au cours de la MB. Matériel et Méthodes Etude rétrospective descriptive de 12 dossiers de patients ayant une TVP de localisation insolite à partir d‟une cohorte de 462 patients atteints d‟une MB sur une période de 17 ans (1996Ŕ2013). Une localisation insolite des TVP est définie par un siège autre que les membres inférieurs (thrombose du membre supérieur, veine cave, tronc porte, veines sus hépatiques, veines rénales et veines cérébrales). Résultats Douze patients (2,5%) avaient des TVP insolites avec 17 localisations inhabituelles. Le siège était la veine cave inférieure dans 7 cas (58,3%), les veines cérébrales dans 3 cas (25%), la veine cave supérieure dans 2 cas (16,7%),%), les veines sus-hépatiques dans 2 cas (16,7%), la veine jugulaire dans un cas (8,3%), le tronc porte dans 1 cas (8,3 tronc brachio-céphalique dans 1 cas (8,3%), la veine rénale dans 1 cas (8,3%), la veine azygos dans 1 cas (8,3%). Tous nos patients étaient de sexe masculin. L‟âge moyen était de 29±10 ans (17-54 ans). Une thrombose du membre inférieur a été associée dans 7 cas (58,3%). La TVP était révélatrice de la MB dans 6 cas (50%). Les autres manifestations systémiques de la MB étaient comme suit : une aphtose buccale dans 7 cas (58,3%), une aphtose génitale dans 5 cas (41,7%), une aphtose bipolaire dans 2 cas (16,7%), une atteinte oculaire dans 4 cas (33,3%) et une atteinte neurologique dans 1 cas (8,3%). Tous les patients ont reçu un traitement anticoagulant : l‟héparine non fractionnée a été prescrite dans 9 cas (75%) pendant 18±6 jours (15-30 jours), l‟héparine de bas poids moléculaire dans 5 cas (41,7%) relayée par l‟anti-vitamine K dans tous les cas. Dix patients ont été traités par des corticoïdes avec ou sans des immunosuppresseurs. Les indications étaient comme suit : une atteinte vasculaire dans 5 cas (41,7%), une atteinte oculaire dans 4 cas (33,3%), une atteinte neurologique dans 1 cas (8,3%) et une atteinte rénale dans 1 cas (8,3%). Le suivi médian était de 90±107 mois (4Ŕ330 mois). La récidive a été notée dans seulement 3 cas (25%). Un seul cas de décès a été noté. Discussion L‟atteinte veineuse au cours de la MB a été attestée par plusieurs études et elle varie de 14 à 39%. Les localisations insolites de la TVP restent encore peu fréquentes (3 à 7%) tel est le cas de notre série. Le pronostic dans notre série est favorable contrairement aux données de la littérature. Conclusion Dans notre série, les localisations insolites de TVP au cours de la MB sont peu fréquentes et de bon pronostic. Néanmoins, elles étaient révélatrices de la MB dans 50% des cas. Cela nous incite à rechercher une telle maladie chez tout homme jeune ayant une thrombose veineuse en particulier des gros vaisseaux. De plus, le traitement anticoagulant associé aux corticoïdes et immunosuppresseurs semble efficace. 54. Thromboses caves au cours de la maladie de Behçet : à propos de 9 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, F. Frikha, N. Baccouhe, M. Snoussi, M. Jallouli, H. Loukil, S. Garbaa, E. Bahloul, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax

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Buts Le tropisme vasculaire au cours de la maladie de Behçet (MB) est bien connu. L‟atteinte veineuse est la plus fréquente. Néanmoins, la thrombose de la veine cave (TC) reste encore rare et grave. Le but de ce travail est de décrire les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives des TC au cours de la MB. Matériel et Méthodes Nous rapportons 9 cas de MB compliquée d‟une thrombose cave supérieure (TCS) et/ou inférieure (TCI). Le diagnostic de la TC a été confirmé par une échographie doppler et/ou un angio-scanner. Résultats Parmi 462 cas de MB, seulement 9 cas de TC ont été notés dans notre série (2%) : 7 cas de TCI (77,8%) et 2 cas de TVC supérieure (22,2%). Tous les patients étaient de sexe masculin d‟âge moyen de 30±11ans (1754 ans). La TC a été révélatrice de la MB dans seulement 4 cas (44,4%). Les TVC supérieure ont été révélées par un comblement des culs-de-sac sus claviculaires et/ou une circulation veineuse collatérale (CVC) thoracique. Les TCI ont été révélées par des oedèmes des membres inférieurs, une douleur abdominale et/ou une CVC abdominale. La TCS a été associée à une thrombose du tronc veineux brachiocéphalique et de la veine azygos dans 1 cas (11,1%). Elle était isolée dans 1 seul cas (11,1%). La TCI a été associée à une thrombose des membres inférieurs chez 7 patients (77,8%), à une thrombose des veines rénales chez 2 patients (22,2%), à un syndrome de Budd-Chiari chez 2 autres patients (22,2%) et à une thrombose de la veine porte chez 1 autre patient (11,1%). une poussée cutanéo-muqueuse au cours de l‟atteinte vasculaire était constante (100%) : il s‟agissait d‟une aphtose buccale dans tous les cas, une aphtose génitale dans 5 cas (55,6%), des pseudofolliculites nécrosantes dans 3 cas (33,3%). Les autres atteintes systémiques de la MB étaient comme suit : une atteinte oculaire dans 2 cas (22,2%), une atteinte articulaire dans 1 cas (11,1%) et une atteinte rénale dans 1 cas (11,1%). Tous les patients ont été traités par un anticoagulant au long cours. Une corticothérapie a été indiquée dans 3 cas (33,3%) pour l‟atteinte vasculaire, dans 3 cas pour l‟atteinte oculaire et dans 1 cas pour l‟atteinte rénale (11,1 %). L‟évolution clinique a été favorable dans 5 cas (55,6%) et a été marquée par la survenue d‟une embolie pulmonaire dans 2 cas (22,2%) et la récidive dans 3 cas (33,3%). Le recul évolutif était de 99±119 mois (4-330 mois). Discussion L‟atteinte des gros vaisseaux constitue une localisation encore rare de thrombose veineuse chez les patients atteints d‟une MB dans les différentes séries. Nos résultats concordent avec les données de la littérature. Le risque de survenue d‟embolie pulmonaire, complication la plus redoutable au cours de toute thrombose veineuse, est élevé dans notre série (22%). Les récidives sont aussi fréquentes (33,3%). Il n‟y avait aucune complication hémorragique. Conclusion Les TC sont rares dans notre série, mais le risque de complication mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel est assez important. Un traitement anticoagulant efficace s‟avère ainsi indispensable. L‟origine inflammatoire supposée des atteintes veineuses de la MB nous conduit à associer un


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie traitement par corticoïdes et immunosuppresseur dans les atteintes des gros troncs. 55. Les anévrysmes artériels au cours de la maladie de Behçet : à propos de 6 cas. H.Loukil, M.Snoussi, F.Frikha, R.Ben Salah, M.Jallouli, Y.Cherif, S.Garbaa, C.Damak, E. Bahloul, H.Mesrati, S.Marzouk, Z.Bahloul. Médecine interne. Hôpital Hédi Chaker Buts L‟atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet (MB) est dominée par les thromboses veineuses. L‟atteinte artérielle en particulier anévrysmale est rarement rapportée. On se propose dans ce travail d‟étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des anévrysmes artériels au cours de la MB. Matériel et Méthodes Nous avons analysé rétrospectivement tous les cas de MB répondant aux critères du groupe international d‟étude sur la MB et diagnostiqués dans le service de médecine interne de l'hôpital Hédi Chaker de Sfax sur une période de 17 ans entre 1996 et 2013. Les patients présentant des lésions anévrysmales confirmées par les explorations vasculaires ont été inclus à l‟étude. Résultats L‟atteinte artérielle anévrysmale était notée chez 6 patients. Il s‟agissait de 6 hommes âgés en moyenne de 40,3 ans (19-54ans). L‟atteinte anévrysmale était inaugurale de la MB dans 4 cas et elle survenait dans le suivi de la maladie après un délai moyen de 13 mois (extrêmes : 2-24 mois) pour les 2 autres cas. Les sièges d‟anévrysmes étaient : l‟artère fémorale (3 cas), l‟artère pulmonaire (2 cas) et l‟aorte abdominale (un cas). Les manifestations cliniques étaient non spécifiques et variables selon la localisation de l‟anévrysme : une douleur et une tuméfaction de la face interne de la cuisse (anévrysme fémoral), des hémoptysies et une dyspnée aigue (anévrysme pulmonaire) et des douleurs abdominales aigues (anévrysme aortique). Les anévrysmes étaient thrombosés dans 6 cas et l‟association à une thrombose veineuse était notée dans 4cas (Veine iliaque externe, veine fémorale et veine mésentérique) et à une thrombose artérielle dans 2cas (artère pulmonaire et artère iliaque gauche). La corticothérapie à forte dose et la colchicine étaient instaurées dans 5 cas associées à l‟azathioprine (150 mg/j) dans un cas. L‟anticoagulation curative était prescrite dans 5 cas. La résection chirurgicale de l‟anévrysme thrombosé était indiquée chez 4 patients. L‟évolution était favorable chez 5 patients et un décès était déploré suite à la rupture de l‟anévrysme de l‟artère pulmonaire. Discussion Conformément aux données de la littérature, l‟artère fémorale est la localisation la plus fréquente des anévrysmes artériels au cours de la MB. De point de vue épidémiologique, ces anévrysmes touchent surtout les behçetiques jeunes et de sexe masculin. Dans notre étude, les anévrysmes artériels étaient souvent révélateurs de la maladie et de présentation clinique aspécifique. Dans cette situation, le diagnostic de la MB doit etre évoqué en fonction du terrain, de l'age jeune et de l'existence de signes cutanéomuqueux. L‟association des corticoïdes, des immunosuppresseurs et parfois le

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traitement chirurgicale est recommandée pour améliorer le pronostic et éviter les récidives. Conclusion Les anévrysmes artériels au cours de la MB sont rares et se voient surtout chez l‟homme jeune. Le diagnostic et la prise en charge thérapeutiques précoces sont les meilleurs garants d‟un bon pronostic. 56. Maladie de Behçet révélée par un infarctus du myocarde: A propos 3 cas. T. Ben Salem, M. Lajmi, F. Said, A. Hamzaoui, M. Smiti-Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman. Médecine Interne. Hôpital La Rabta Buts Reporter 3 cas de maladie de Behçet (MB) révélée par un infarctus de myocarde (IDM) survenant chez des sujets jeunes Résultats Il s‟agissait de 3 patients de sexe masculin, d‟âge moyen au moment de la survenue de l‟IDM de 30 ans. L‟atteinte coronarienne était révélatrice de la MB chez les 3 patients. L‟atteinte coronarienne était de type anévrysmal chez 2 patients (un anévrysme de l‟artère interventriculaire antérieure et l‟autre de l‟artère circonflexe) et il s‟agissait d‟une thrombose isolée du tronc commun chez le troisième patient. Les 3 patients présentaient une aphtose bipolaire avant la survenue de l‟atteinte cardiaque. Le test pathergique était positif dans 2 cas. L‟atteinte oculaire était objectivée chez un patient (une panuveite). Un seul patient a présenté des thromboses veineuses profondes; une thrombose du membre inférieur 1 an avant le diagnostic de la MB et une thrombose veineuse cérébrale survenue une année après, à l‟occasion d‟un arrêt de son traitement. Un autre patient a fait un anévrysme de l‟artère fémorale alors qu‟il était traité depuis 11 mois. Les 3 patients ont été traités par sintrom, colchicine et des corticoïdes (bolus de solumédrol puis cortancyl à la dose de 1 mg/kg/jour) associés à des cures mensuelles de cyclophosphamide. L‟évolution était favorable dans un cas avec disparition de l‟anévrysme coronarien, compliquée d‟une insuffisance cardiaque gauche dans les 2 autres cas (malgré la diminution de la taille de l‟anévrysme et la disparition du thrombus. Actuellement, les 3 patients n‟ont aucun signe de la MB. Discussion L‟atteinte artérielle est rare au cours de la MB (ne dépassant pas 5% dans la plupart des séries), en particulier l‟atteinte des coronaires est exceptionnelle .Il s‟agit le plus souvent d‟une atteinte anévrysmale. Elle n‟est pas récidivante au niveau des coronaires après traitement, mais le pronostic reste réservé sur le plan fonctionnel vu les séquelles cardiaques. Conclusion L‟atteinte coronarienne est exceptionnelle au cours de la MB, on doit y penser devant la survenue d'un syndrome coronarien chez un patient jeune connu ou non ayant une MB. 57. Manifestations artérielles au cours de la maladie de Behçet : à propos de 18 cas. Sahar El Aoud, Faten Frikha, Ahmed Tounsi, Leila Abid, Raida Ben Salah, Mouna Snoussi, Hanen Loukil, Yosra Cherif, Moez Jallouli, Sameh Marzouk, Samir Kammoun, Zouhir Bahloul


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 1-Service de Médecine interne- 2- Service de cardiologie. CHU Hédi Chaker Sfax Buts La maladie de Behcet (MB) est une maladie systémique dont le tropisme vasculaire se manifeste essentiellement par des thromboses veineuses. Par ailleurs, L‟atteinte artérielle est plus rarement décrite. L‟objectif de notre travail est d‟étudier les caractéristiques épidémiologiques, les modes de présentation, les formes topographiques et morphologiques ainsi que le traitement de l‟atteinte artérielle au cours de la MB. Matériel et Méthodes Notre étude est rétrospective à propos d‟une cohorte de 469 cas la maladie de Behçet menée au service de médecine interne du CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), sur une période de 18 ans (1996Ŕ2013). Tous nos patients répondent aux critères diagnostiques du groupe international d‟étude de la MB. Nous avons étudié les cas ayant présenté une atteinte vasculaire artérielle. L‟atteinte des vaisseaux rétiniens a été exclue. Résultats Dix-huit cas d‟atteinte artérielle ont été colligés soit une fréquence de 3.8 %. Il s‟agissait de 16 hommes et 2 femmes. L‟âge moyen de nos patients au moment du diagnostic de la MB était de 32 ans (extrêmes : 19Ŕ48 ans) et l‟âge au moment de la survenue de l‟atteinte artérielle était de 37 ans. Les manifestations artérielles étaient survenues après une durée moyenne d‟évolution de la maladie de 80 mois (extrêmes : 4 moisŔ20 ans). Elles étaient révélatrices de la MB chez les deux tiers des patients. L‟atteinte artérielle a touché : les artères coronaires (7 cas ; 38.8 %), les artères pulmonaires (5 cas, 27.7 %), l‟aorte (2 cas, 11.1 %), l‟axe artériel carotidien (2 cas, 11.1 %), l‟artère sylvienne (1 cas, 5.55 %), l‟artère iliaque externe (1 cas, 5.55 %), l‟artère fémorale commune (3 cas, 16,66 %) et l‟artère rénale (1 cas). L‟atteinte artérielle a consisté à une occlusion (13 cas) et à un anévrysme (8 cas) dont 5 cas d‟anévrysmes partiellement thrombosés. L‟atteinte artérielle était associée à une thrombophlébite profonde (9 cas) et à une thrombose intra cardiaque (2 cas). Le traitement médical comportait une anticoagulation curative (12 patients, 66.66 %), un traitement par anti-agrégant plaquettaire (5 cas), une corticothérapie à forte dose (6 patients, 33,3 %), des faibles doses de corticoïdes (2 patients, 16,6 %) et de l‟azathioprine (2 cas, 11.1 %). Cinq patients (27.77 %) avaient bénéficié d‟un traitement chirurgical ou d‟un geste endovasculaire (3 cas d‟anévrysme, 1 pontage iliofémoral et 1 cas d‟angioplastie transluminale). Des récidives de l‟atteinte artérielle étaient survenues chez 7 patients. Discussion Les manifestations vasculaires de la MB (ou angioBehçet) sont assez fréquentes (20 à 62% selon les séries). Elles sont dominées par l‟atteinte veineuse. L‟atteinte artérielle est par contre beaucoup plus rare puisqu‟elle concerne 4 à 17 % des cas selon les séries, mais cette incidence est probablement sous-estimée. Dans notre cohorte, elle est estimée à 3.8 %. L‟atteinte artérielle pouvant être révélatrice, la MB doit être envisageable de principe devant une artériopathie inflammatoire et/ou anévrysmale survenant chez un homme jeune. L‟atteinte des gros troncs artériels est corrélée à une mortalité très importante. Elle doit être connue en raison de son incidence pronostique, notamment en cas de lésions anévrysmales. Conclusion

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Les atteintes artérielles sont des complications de la MB touchant particulièrement les hommes jeunes, dans les premières années d‟évolution de la maladie. Ces types d‟atteinte sont particulièrement graves, assombrissant nettement le pronostic de la maladie et nécessitent le recours aux immunosuppresseurs et/ou à un traitement chirurgical. 58. Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la maladie de Behçet dans la région du Cap Bon Tunisien R. Amri, F. Ben Dahmen, I. Ben Ahmed, A. Ben Amor*, K. Bouzeidi**, S Azzabi, H. Harrane, R. JAzzi, F. Marzouki Service de Médecine interne, * service endocrinologie Souse, ** service radiologie. Hôpital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie systémique ayant pour substratum anatomique une vascularite diffuse. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective et descriptive sur une période de 9 ans (de Janvier 2005 à Février 2014) et ayant recensé tous les patient suivi pour une maladie de Behçet. Les critères d‟inclusion étaient ceux du groupe international d‟étude sur la MB. Résultats Notre étude a porté sur 51 patients d‟âge moyen 34,37 ans ± 10,94 (extrême allant de 15 à 57 ans). Il s‟agissait de 36 hommes et de 15 femmes (sexe ratio = 2,4). Des antécédents familiaux de MB ont été notés dans 7,8 % des cas. La maladie était révélée dans 68,3 % par une aphtose buccale. L‟atteinte cutanéomuqueuse était présente dans 98 % des cas (aphtose buccale : 98 %, génitale : 74,5 %, pseudofolliculite : 58,8%, érythème noueux, vascularite et aphte cutanée dans 2 cas respectivement). Le test pathergique était positif chez 27,5 % de nos patients. Les arthralgies (62,7%) et les arthrites (15,7 %) étaient les seules manifestations articulaires dans notre série. Une atteinte ophtalmologique observée chez 17 patients, était inaugurale dans 33,3 % des cas. Il s‟agissait d‟uvéite (56%), le plus souvent bilatérale (27,5 %) et totale (23,5 ù). Une vascularite rétinienne était retrouvé chez 9 patients (associée à une rétinite pigmentaire chez une patiente). Un neurobehçet était inaugurale chez 8 patients parmi 9 représenté essentiellement par un syndrome pyramidal, des céphalées (17,6 %). Les thromboses veineuses profondes étaient observées chez 21,6 % siégeant aux membres inférieurs. 3 cas de thrombose cave ont été notés.96 % de nos patients étaient traités par la colchicine, 21,6 % ont reçu des anti inflammatoires non stéroïdiens. Une corticothérapie était prescrite dans 33,3 % associée aux immunosuppresseurs (23,5 %). L‟évolution était marquée par une amélioration des lésions dans 56,3%, une stabilisation dans 5,9 % et une aggravation dans 5,9 %. Nous déplorons 1 décès suite à une septicémie. Le recul moyen dans notre étude est de 10,285 ± 10,13 ans (extrêmes allant de 1 mois à 42 ans). Discussion Nos résultats sont comparables à ceux rapportés par les autres auteurs. En effet, nous retrouvons la prédominance masculine de la maladie de Behçet retrouvée dans les autres séries. Par contre, Les


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie atteintes neurologiques et articulaires étaient plus fréquentes dans notre série Conclusion Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives de la maladie de Behçet dans la région de Nabeul sont comparables à ceux rapportés par les autres auteurs. Main des cohortes avec de plus grand effectifs sont nécessaire pour une meilleure analyse 59. Occlusions veineuses rétiniennes au cours de la maladie de Behçet : à propos de 7 cas. H.Loukil, M. Snoussi, F.Frikha, R. Ben Salah, M. Jallouli, Y.Cherif, C.Damak, S.Garbaa, H.Mesrati, S.Marzouk, Z. Bahloul. Médecine interne. Hôpital Hédi Chaker, Sfax. Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique à tropisme veineux. Les thromboses veineuses rétiniennes (TVR) au cours de cette maladie sont rarement rapportées. Elles peuvent siéger au niveau de la veine centrale de la rétine ou au sein d‟une branche veineuse rétinienne. Le but de notre travail est de rapporter les cas d'occlusions veineuses rétiniennes observées chez nos patients behçetiques et de déterminer leur fréquence ainsi que leurs particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives. Matériel et Méthodes Nous avons analysé rétrospectivement les cas de MB colligés au service de médecine interne du CHU Hédi Chaker Sfax de Janvier 1996 à Décembre 2013. Tous ces malades répondaient aux critères diagnostiques du groupe d‟étude international sur la MB. La TVR a été retenu en se référant aux données de l‟examen ophtalmologique spécialisé (fond d‟œil) et de l‟angiographie rétinienne. Résultats Une TVR était notée chez 7 patients parmi 463 cas de MB (soit 1.5%). L'âge moyen de nos patients était de 41 ans (24-59) avec une prédominance masculine (sexe ratio H/F =6/1). La TVR était révélatrice de la MB dans 6 cas et elle était découverte au cours du suivi de la maladie chez un seul patient après un délai de 3 ans. La TVR était confirmée par l‟angiographie rétinienne chez tous nos patients, elle intéressait la veine centrale de la rétine dans 2 cas (28,6%) et une branche veineuse rétinienne dans 5 cas (71,4%). L‟atteinte était unilatérale dans tous les cas et révélée par une baisse brutale de l‟acuité visuelle (AV) avec une AV moyenne (3/10) (extrêmes : 1 /10 - 8 /10). Le FO objectivait un œdème maculaire dans 5 cas et un œdème papillaire dans 2 cas. La TVR était associée à une panuvéite avec une vascularite rétinienne dans 5 cas, à une vascularite rétinienne isolée et à une névrite optique rétro bulbaire dans un cas respectivement. Les autres signes de la MB étaient : des aphtes buccaux (7cas), des aphtes génitaux (6cas), des pseudofolliculites nécrosantes (2cas) et un test d‟hypersensibilité cutanée positif (2cas). Les anticorps anti cardiolipine étaient positifs chez un seul patient. Une anticoagulation curative était instaurée chez 5 patients : une héparinothérapie pendant 7 jours relayée par les antivitamines K pendant une durée moyenne de 9 mois (extrêmes : 3- 36 mois) et les antiagrégants plaquettaires étaient prescrits dans 2 cas. La colchicine était indiquée chez tous les malades et la corticothérapie à forte dose initiée par des bolus de solumédrol était introduite chez 5 patients devant : une panuvéite avec une vascularite (3cas) et une panuvéite

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(2cas). Après un recul moyen de 6 ans (2-20), on n‟a pas noté d‟autres récidives thrombotiques ni de complications rétiniennes à type de néo vascularisation ou d‟hémorragie. Discussion La panuvéite et la vascularite rétinienne sont les atteintes oculaires les plus fréquemment rapportées au cours de la MB. Les TVR sont relativement rares, notées dans 2 % des cas et peuvent affecter aussi bien la veine centrale de la rétine que ses branches rétiniennes. Dans notre série, leur fréquence était moindre de l‟ordre de 1.5% des cas. Le mécanisme des TVR au cours de la MB fait intervenir la vascularite en plus d‟un état de thrombophillie tel la présence d‟anticorps anti cardiolipines comme le cas d‟un de nos patients. Le traitement est mal codifié basé sur l‟anti coagulation et les corticoïdes selon les autres atteintes inflammatoires oculaires associées. Contrairement à nos patients, la TVR au cours de la MB se caractérise par les récidives fréquentes et le risque de bilatéralisation. Conclusion Les TVR étaient rares chez nos patients behçetiques et révélatrices de la maladie. Une prise en charge thérapeutique précoce basée sur l‟anti coagulation curative et les corticoïdes est impérative pour améliorer le pronostic visuel et éviter les récidives. 60. Amylose rénale compliquant la maladie de Behçet A. Harzallah, H. Kaaroud, R. Ben Dhia, M. Mahfoudhi, R. Goucha, S. Turki, F. Ben Hamida, A. Kheder Service de Médecine A, Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Behçet est une vascularite touchant plusieurs organes. Une atteinte rénale est rarement décrite. Il s‟agit le plus souvent d‟une amylose rénale Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective descriptive concernant les patients suivis dans notre service pour une maladie de Behçet ayant présenté une amylose rénale Résultats Il s‟agit de 4 hommes âgés en moyenne de 38,25 ans. L‟atteinte rénale a été révélée après un délai moyen de 5,7 ans par un syndrome néphrotique dans tous les cas. Une insuffisance rénale est notée dans 3 cas avec une créatinémie moyenne à 587 µmol/l [127-1490]. Le typage de l‟amylose est de type AA dans 2 cas. Le traitement a comporté la colchicine dans tous les cas. L‟évolution est marquée par la dégradation de la fonction rénale avec le recours à l‟épuration extra-rénale dans 3 cas et par la survenue d‟un décès dans 1 cas. Un patient a été perdu de vue Discussion Une amylose rénale peut compliquer l‟évolution d‟une maladie de Behçet. Elle apparait généralement 1 à 10 ans après le début de la maladie. Une fois installée, elle évolue généralement vers l‟insuffisance rénale chronique et peut conditionner le pronostic de la maladie de behçet Conclusion L‟amylose est une complication rare de la maladie de Behçet mais grave. Son dépistage est ainsi souhaitable afin d‟améliorer le pronostic de ces patients.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 61. Pseudotumeur inflammatoire au cours de la maladie de Behçet : à propos de deux observations L Baili, H Zoubaidi, I Rachdi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, S Kochbati, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie Buts La pseudotumeur inflammatoire est une entité rare décrite initialement au niveau du poumon mais pouvant intéresser différents organes. Elle est responsable d‟une symptomatologie variable selon sa localisation. Elle est rarement décrite au niveau du système nerveux central ou du médiastin. Matériel et Méthodes Nous rapportons le cas d‟une pseudotumeur inflammatoire de siège cérébral chez un patient et médiastinale chez un deuxième patient. Résultats Observation 1 : Nous rapportons l‟observation d‟un patient âgé de 38 ans, ayant une surdité bilatérale depuis l‟enfance, présentant des troubles du langage et une hémiplégie gauche régressive et récidivante rattachés initialement à une pathologie vasculaire cérébrale. La tomodensitométrie cérébrale révélait un processus expansif capsulo-thalamique droit prenant fortement le contraste avec un œdème péri-lésionnel. La biopsie stéréotaxique montrait une infiltration inflammatoire non spécifique sans signes de malignité, en rapport avec une pseudo-tumeur inflammatoire. Le processus avait disparu sous corticothérapie et on notait une amélioration clinique en quelques mois. Le diagnostic de maladie de Behçet était retenu 6 mois plus tard devant l‟apparition d‟aphtose bipolaire et de pseudo-folliculite. Trois ans plus tard, il avait présenté une symptomatologie faite de céphalée et œdème du visage en rapport avec une thrombose massive de la veine cave supérieure étendue à la crosse de la veine azygos et une thrombose de la veine jugulaire interne droite et gauche. L‟examen ophtalmologique était normal. L‟angio-IRM cérébrale avait éliminé une thrombophlébite cérébrale. Le patient était mis sous anticoagulants et corticothérapie à la dose de 1mg/Kg/j. Il avait reçu six cures de cyclophosphamide justifiées par la thrombose de la veine cave supérieure, relayées par azathioprine à la dose de 150 mg/j. L‟évolution était marquée par la persistance du syndrome cave supérieur vu la non observance du traitement par le patient. Observation 2 : Nous rapportons le cas d‟un patient âgé de 32 ans, sans antécédent, admis pour une baisse de l‟acuité visuelle de l‟œil gauche, associée à une poly-arthralgie inflammatoire des grosses articulations et un œdème du creux sus-claviculaire droit. L‟anamnèse retrouvait la notion de fièvre depuis six mois. Le diagnostic de maladie de Behçet était retenu chez ce patient devant l‟aphtose bipolaire et la pseudofolliculite objectivées à l‟examen clinique, le test pathergique positif et la thrombose veineuse profonde de la veine humérale étendu jusqu‟au tiers moyen de la veine jugulaire interne confirmée à l‟échographie doppler. L‟angio-TDM thoracique visualisait la thrombose étendue des veines jugulaire, sous clavière, axillaire et humérale droites et montrait par ailleurs une masse médiastinale antérieure spontanément hypodense, non rehaussée après injection du produit de contraste siégeant au niveau de la loge thymique. L‟examen ophtalmologique révélait une

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acuité visuelle à 1/10 des deux yeux. Le fond d‟œil montrait du coté gauche une hémorragie intra-vitréenne avec de multiples foyers hémorragiques rétiniens au pole postérieur. L‟angiographie rétinienne montrait une papillite avec une capillarite périphérique sectorielle. Le patient avait reçu une corticothérapie pleine dose associée à une anticoagulation efficace. Les immunosuppresseurs n‟étaient pas initialement prescrits devant la probabilité d‟une origine lymphomateuse à cette masse. Une biopsie chirurgicale par médiastinotomie identifiait une masse graisseuse friable et vascularisée dont l‟examen histopathologique concluait à un tissu fibro-adipeux siège d‟un remaniement inflammatoire sans signes histologiques de malignité. Le diagnostic de pseudotumeur inflammatoire du médiastin était retenu conforté par la diminution de la taille de la masse sous corticothérapie à l‟imagerie de contrôle. Concernant l‟atteinte ophtalmologique, le patient était traité par azathioprine à la dose de 150mg/j. Discussion L‟association maladie de behçet et pseudotumeur inflammatoire n‟est qu‟exceptionnellement rapportée dans la littérature mondiale. Quelques localisations ont été signalées : Iléum, cœur,et orbite.Elle est rarement décrite au niveau du système nerveux central ou du médiastin. Conclusion Une hémiplégie régressive et récidivante chez un sujet jeune doit faire évoquer le diagnostic d‟une pseudotumeur inflammatoire du système nerveux central et de maladie de Behçet même en l‟absence d‟une prédisposition ethnique ou géographique. De même, la découverte d‟une masse médiastinale chez un sujet connu porteur d‟une maladie de Behçet doit faire évoquer le diagnostic de pseudotumeur inflammatoire, mais ce dernier reste un diagnostic d‟élimination et la preuve histologique s‟impose. 62. La maladie de Behçet: série de 69 cas. S Toujani, Z Aydi, F Daoud, L Baili, B Ben Dhaou, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique d‟éthiopathogénie encore mal élucidée. C‟est une maladie fréquente dans le bassin méditerranéen et touche essentiellement l‟homme jeune de 30 ans. Le but de notre travail est d‟analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives de la MB dans notre service. Matériel et Méthodes Etude rétrospective dans le service de médecine interne de l‟hôpital Habib Thameur intéressant les patients hospitalisés entre 2000 et 2014 pour MB dont le diagnostic était retenu selon les critères du Groupe international d‟étude sur la MB. Résultats Nous avons colligé 69 cas répartis en 52 hommes (75,4%) et 17 femmes (24,6%). L‟âge moyen de nos malades au moment de la première hospitalisation était de 36,64 ans, avec des extrêmes de 17 ans et de 95 ans. L‟atteinte cutanéo-muqueuse était retrouvée dans 100% des cas à type d‟aphtose buccale dans 98 % des cas, d‟aphtose génitale dans 72%, de pseudo folliculite dans 70% des cas et de nodules dermohypodermiques dans 5% des cas. Le test pathergique était positif dans


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 33,33% des cas. L‟atteinte articulaire était notée dans 26% des cas à type d‟arthralgies inflammatoires dans 17 cas et d‟arthrite aseptique dans 6 cas. L‟atteinte oculaire était retrouvée dans 34,78 % des cas dominée par la panuvéite dans 12 cas. Un angio Behçet était observé dans 44,92% des cas à type de thromboses veineuses dans 26 cas et d‟une atteinte artérielle dans 6 cas dont 4 cas d‟anévrysme artériel. L‟atteinte neurologique était retrouvée dans 21,73% des cas. Un seul cas d‟entéro Behçet était noté dans notre série. Le typage de la spécificité HLA B 51 était positif chez 13 patients parmi les 23 cas testés. Le traitement était à base de colchicine dans tous les cas, de corticoïdes dans 68,11% des cas et d‟immunosuppresseurs dans 37,68% des cas. Un traitement anticoagulant était indiqué dans 33,3% des cas et une embolisation artérielle était pratiquée dans 2 cas. Quinze patients ont été perdus de vue après un recul de 7 mois. On déplore 2 décès par angio Behçet. Discussion Nos résultats confirment la prédominance masculine retrouvée par des études tunisiennes antérieures et les séries maghrébines. La fréquence des atteintes cutanées, oculaires et thrombo-emboliques était élevée, comme celles des autres pays méditerranéens. En revanche, l‟atteinte digestive et neurologique était moins fréquente. Conclusion La MB est caractérisée par un large spectre clinique. Le pronostic est conditionné par l‟angio et le neuro Behçet. La prise en charge thérapeutique de la maladie dépend de la manifestation clinique et de sa sévérité. 63. Particularités de la Maladie de Behçet chez la femme Bouzgarrou Radhia, Jebali Amna, Gharsallah Ghada, Ben Aicha Hamida, Klaii Rim, Hammami Sonia. Service de Médecine interne. Hôpital Fattouma Bourguiba, Monastir Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique touchant avec prédilection le sujet jeune de sexe masculin, à l‟origine parfois de complications sévères. Elles se rencontrent également chez la femme, qui classiquement n‟aurait pas les mêmes risques. Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective (1995 Ŕ 2013) concernant 200 cas (122 hommes (GI) et 78 femmes (GII) suivis au service de Médecine Interne du CHU de Monastir pour MB, diagnostiquée selon les critères du Groupe International d‟Etude de la MB. Il s‟agit d‟une analyse comparative des particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques entre les 2 sexes. Résultats Il n‟y avait pas de différence significative concernant l‟âge moyen au moment de diagnostic de la MB (29,83 ± 10,1 ans dans GI vs 28,08 ± 8,84 dans GII ; p = 0,76). Parmi les manifestations cutanées, l‟érythème noueux ainsi que l‟aphtose génitale étaient plus fréquents chez les femmes (p &lt;0,01). Par contre, la population masculine se caractérisait par la présence des formes plus graves de la MB : atteinte ophtalmique (40 % vs 24 % ; p &lt; 0,01), vasculaire (38 % vs 12% ; p &lt; 0,01) et neurologique centrale (34% vs 6 % ; p &lt; 0,01). Les complications cardiaques, digestives, pleuropulmonaires et rénales étaient plus fréquentes chez le sexe masculin. Deux cas de MB néonatales ont été colligés dans notre série. Les complications

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thromboemboliques étaient plus fréquentes au moment de la grossesse et en post partum. Discussion La MB touche avec prédilection l‟homme, mais la prédominancemasculine est de degré variable selon les pays. Dans notre série,la prédominance masculine était inférieure à celles rapportées parles autres études tunisiennes; ces mêmes résultats étaient notés dans les séries marocaines (sex-ratio de 2,43 à 3,26), algériennes (sex-ratio à 2,6)et du Moyen Orient (sex-ratio de 1,03 à 3,4). En revanche, au Japon, il semble que ce rapport soit en train de s‟inverser en faveur d‟une prédominanceféminine, comme dans la plus part des séries turques, anglo-saxonnes, coréennes et singapouriennes. La prédominance masculine de la MB dans notre pays, ainsi que dans les autres pays arabes semble surestimée. Cela pourrait être expliqué par le fait que les femmes consultent moins fréquemment compte tenu de formes moins sévères de la MB. Il est admis dans la plupart des séries de la littérature que l‟érythème noueux est plus fréquemment retrouvé chez la femme alors que l‟aphtose génitale et les pseudofolliculites sont plus fréquentes chez les hommes comme cela est montré dans notre étude. Conclusion Notre série illustre bien que la MB est habituellement moins grave chez la femme. des complications redoutables, en particulier thromboemboliques sont fréquente particulièrement au moment de la grossesse et en post partum. Un suivi médical étroit s‟impose afin d‟éviter les complications. 64. Entéro-Behçet : à propos de huit cas A. Laanani, S. Fatma, T. Ben Salem, M. Khanfir, I. Ben Ghorbel, M. Lamloum, A. Hamzaoui, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique qui peut toucher les vaisseaux de tout calibre expliquant ses manifestations cliniques variées. La prévalence de l‟atteinte digestive au cours de la MB est évaluée à 10 %. Elle peut concerner la totalité du tube digestif avec une prédilection de l‟atteinte intestinale. Le but de notre travail est de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de l‟entéro-behçet dans notre série. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective et descriptive incluant les patients suivis pour MB retenue selon les critères du groupe d‟étude de la maladie de Behçet sur une période de 10 ans et qui ont présenté au cours de leur évolution un entéro-Behçet. Résultats Nous avons retenu huit patients atteints d‟un entéroBehçet parmi 930 patients suivis pour maladie de Behçet. Notre série comportait quatre hommes et quatre femmes (sex-ratio=1), l‟âge moyen de découverte de la MB était de 32,87 ans [9-53ans]. Le délai moyen du diagnostic de l‟atteinte digestive était de 5 ans (avec un âge moyen de 38,75 ans). L‟atteinte cutanée était associée dans 87,5% des cas. Il s‟agissait d‟une aphtose buccale dans 7 cas, d‟une aphtose génitale dans 6 cas, de lésions de pseudofolliculite dans 3 cas et d‟un érythème noueux dans 2 cas. Le test pathergique était positif dans deux cas.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Une uvéite était présente dans 50% des cas. L‟atteinte articulaire était associée dans 25% des cas. L‟atteinte vasculaire était présente dans 25% des cas avec un cas d‟embolie pulmonaire et un cas d‟anévrysme de l‟aorte abdominale sous rénale. Le neuro-Behçet était présent dans 12,5% des cas. L‟entéro-Behçet était révélateur de la maladie dans 25% des cas. Les signes révélateurs étaient à type de douleurs abdominales dans 4 cas, d‟une diarrhée glaireuse dans 5 cas, d‟une diarrhée sanglante dans 3 cas, d‟une perforation digestive dans 2 cas et d‟une hémorragie digestive dans un cas. La coloscopie était contributive au diagnostic en montrant les ulcérations intestinales dans 4 cas, avec un aspect de pan-colite dans un cas. L‟examen anatomopathologique avait montré une vascularite leucocytoclasique dans 3 cas. Tous les patients ont été traités par de la colchicine et des boli de corticoïdes relayés par la voie orale à la dose de 1mg/Kg/jour. Cette corticothérapie était associée au cyclophosphamide dans 62,5% des cas, à l‟azathioprine ou à la ciclosporine dans 12,5% des cas chacune. L‟évolution était bonne dans tous les cas, un seul cas de rechute était noté. Discussion La rareté de l‟atteinte digestive rapportée dans la littérature était retrouvée dans notre série, ainsi que la prédilection de l‟atteinte intestinale à type d‟ulcérations se manifestant par des signes aspécifiques pouvant prêter à confusion avec une maladie inflammatoire chronique de l‟intestin. Seuls certains signes extradigestifs associés (aphtose génitale, atteinte vasculaire et neuro-behçet) et la présence d‟une vascularite leucocytoclasique à l‟examen anatomopathologique permettent d‟orienter le diagnostic. Conclusion L'atteinte digestive au cours de la MB est rare. Cette localisation, parfois latente, peut se révéler par une complication d'évolution rapidement mortelle. 65. Complications neurologiques au cours de la maladie de Behçet Kechaou I, Hamdi MS, Cherif E, Boukhris I, Kaouech Z, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Behçet est une maladie inflammatoire chronique d‟étiologie inconnue. Son substratum anatomique est une vascularite dont le tropisme veineux est bien connu. L‟atteinte neurologique a été décrite dans 5,3 à plus de 50% des cas selon les séries. Elle conditionne le pronostic fonctionnel et vital de la maladie. Le but de notre travail est d‟étudier les particularités cliniques et radiologiques des manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant 76 cas de maladie de Behçet qui ont étés colligés dans un service de médecine interne entre les années 2000 et 2013. Tous les patients répondaient aux critères du groupe international d‟étude sur la maladie de Behçet. Résultats Une atteinte neurologique était notée chez 11 patients (14,4%). Il s‟agissait de 5 femmes et de 6 hommes. L‟âge moyen de nos patients était de 37 ans (± 9).

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L‟atteinte neurologique était inaugurale dans 4 cas et venait compliquée l‟évolution de la maladie de Behçet dans 7 cas avec un délai moyen de 3 ans. La symptomatologie fonctionnelle inaugurale était à type de céphalées dans tous les cas, trouble de la marche dans 1 cas et troubles sphinctériens dans 1 cas, des signes en rapport avec une hypertension intra crânienne dans 2 cas et une diplopie dans 1 cas. L‟examen clinique a révélé un syndrome pyramidal dans 4 cas, un syndrome méningé dans 1cas, un syndrome pseudo-bulbaire dans 1 cas. L‟atteinte neurologique était parenchymateuse chez 5 patients au niveau du tronc cérébral (3 cas), médullaire (1 cas), et une méningo-encéphalite (1 cas). Il s‟agissait d‟une atteinte vasculaire à type de thrombose veineuse cérébrale dans 2 cas. Le traitement était basé sur une corticothérapie : bolus de solumédrol relayé par une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j et immunosuppresseurs de type cyclophosphamide chez 4 patients et chez un patient le recours aux anti-TNF alpha était nécessaire. Discussion L‟atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet survient en général dans la troisième décennie de la vie, dans les 10 ans après le premier symptôme. Dans notre série, elle est apparue dans les 3 ans suivant le diagnostic de MB. Cette atteinte neurologique peut inaugurer la maladie posant alors le problème de diagnostic différentiel avec la sclérose en plaques. Conclusion La survenue de manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet constitue un élément de mauvais pronostic fonctionnel et vital. Un diagnostic précoce permet d‟instaurer un traitement efficace permettant d‟éviter les séquelles et améliorer la qualité de vie des patients. 66. Les manifestations oculaires au cours de la maladie de Behçet : série de 24 cas H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud,B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts Les manifestations oculaires au cours de la maladie de Behçet (MB) viennent en troisième place par leur fréquence qui est de 50 à 60%. Elles sont révélatrices dans 8 à 50% des cas selon les séries. La MB touche tous les segments de l‟œil, mais souvent il s‟agit d‟une uvéite postérieure ou totale associée à une vascularite rétinienne. Le but de notre travail est de déterminer les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives de l‟atteinte oculaire au cours de la MB. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur les dossiers de patients pris en charge au service de médecine interne de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis pour maladie de Behçet entre 2000 et 2013 et ayant une atteinte oculaire. Résultats Parmi 69 dossiers de patients hospitalisés pour prise en charge d‟une MB, 24 patients (34.7%) avaient une atteinte oculaire répartis en 20 hommes et 4 femmes et d‟âge moyen de 33.8 ans. L‟atteinte oculaire était révélatrice de la maladie dans deux cas. Les signes fonctionnels étaient dominés par la baisse de l‟acuité visuelle et le flou visuel. L‟atteinte oculaire était bilatérale


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie dans neuf cas. L‟uvéite était l‟atteinte oculaire la plus fréquente dans 19 cas (79.16%) à type de panuvéite dans 12 cas (50%), uvéite antérieure isolée dans un cas et à type d‟uvéite postérieure dans six cas. La vascularite rétinienne était présente dans 14 cas (58.33%). Les manifestations extraoculaires associées étaient une atteinte neurologique dans six cas (25%), vasculaire dans un quatre cas (16.6%) tandis que les manifestations cutanéo-muqueuses étaient toujours présentes. Sur le plan thérapeutique, une corticothérapie était prescrite chez tous nos patients à la dose de 1mg/Kg/j. La sévérité des lésions oculaires justifiaient l‟utilisation des immunosuppresseurs dans 15 cas (62.5%). La cyclophosphamide et l‟azathioprine étaient les deux immunosuppresseurs les plus utilisés. Dans un seul cas, on avait recours à la ciclosporine puis au méthotrexate et à l‟interféron devant la non amélioration de l‟acuité visuelle. Pour l‟ensemble des cas étudiés, l‟évolution était marquée par une amélioration dans neuf cas (37.5%), une stabilisation dans dix cas (41.66%) et une aggravation dans cinq cas (20.83%). Des complications oculaires étaient notées dans 12 cas représentées essentiellement par les synéchies iridocristalliniennes et l‟atrophie optique dans 10 cas. La cécité était notée dans deux cas (8.33%). Dans notre série, on avait retrouvé deux cataractes secondaires aux poussées répétées des uvéites et à la corticothérapie. Discussion Les manifestations oculaires au cours de la maladie de Behçet sont très polymorphes. Elles peuvent être révélatrices de la maladie comme elles peuvent apparaitre au cours du suivi. Bien que fréquente, l‟uvéite antérieure est rarement isolée puisqu‟elle s‟associe souvent à une atteinte du segment postérieur. Le traitement à la phase initiale est basé sur la corticothérapie puis les immunosuppresseurs dans les formes sévères permettant ainsi de prévenir les rechutes et facilitant le sevrage cortisonique. La prise en charge des complications oculaires notamment la cataracte, le glaucome et parfois l‟ischémie rétinienne, est également importante pour le pronostic visuel des patients. Conclusion L‟atteinte oculaire est un facteur pronostique important au cours de la M B. Sa prise en charge doit être précoce et adaptée à la forme anatomo-clinique. Son suivi doit être rigoureux permettant d‟éviter les complications. 67. Oculo-Behçet : étude retrospective à propos de 20 cas. MS. Hamdi, Z.Kaouech, I. Kchaou, E. Cherif, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, C. Kooli, L. Ben hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Behçet(MB) est une vascularite multisystémique dont l‟étiologie reste encore inconnue L‟atteinte oculaire représente l‟un des critères diagnostiques et des facteurs pronostiques de la maladie . Le but de ce travail est d‟étudier les particularités cliniques , thérapeutiques et évolutifs de l‟atteinte oculaire au cours de la maladie de Behçet. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective colligée entre 2005 et 2013 portant sur 20 patients présentant une MB avec manifestations oculaires .le diagnostic de la MB était retenu selon les critères diagnostics internationaux de l‟International Study Group.L‟atteinte oculaire était

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documentée par un fond d‟œil et une angiographie rétinienne. Résultats Il s‟agissait de 20 patients dont 17 hommes et de 3 femmes. L‟âge moyen au moment de l‟installation des manifestations oculaires était de 30 ans. Elle était révélatrice chez 16 patients et compliquant l‟évolution de la maladie chez 4 patients avec un délai moyen de survenue après le diagnostic de 2,5 ans. Cliniquement une baisse de l‟acuité visuelle était retrouvée chez 18 patients, la rougeur oculaire chez 10 patients. L‟atteinte oculaire était bilatérale dans (16cas).Une pan uvéite était retrouvée dans 13cas, une uvéite postérieure dans 1cas, une uvéite antérieure dans 2cas, une vascularite rétinienne était présente chez 15 patients. De façon concomitante à l‟atteinte oculaire 19 patients présentaient des signes cutanés (aphtoses bipolaires, pseudo folliculite, érythème noueux), une thrombose veineuse (2cas) et un patient présentait des signes neurologiques. Le traitement était basé sur la corticothérapie générale et /ou utopique chez tous les patients associée à un immunosuppresseur chez 18 patients .Une biothérapie a été prescrite dans 3cas. L‟évolution était favorable chez 14 patients, une récidive était observée chez 4 patients avec synéchies iridovitréenne, une cécité (2cas). Conclusion L‟atteinte oculaire constitue une circonstancefréquente de révélation de la maladie de Behçet, négligée elle peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel du malade avec un risque de cécité. Une coopération entre interniste et ophtalmologue permettra un diagnostic plus précoce, une meilleure prise en charge et un meilleur suivi. 68. La maladie de behçet à l'ouest Algérien Mohammed El Amine .Ghembaza, Mohammed .Kendouci Tani Médecine interne. CHU de Tlemcen Algérie Buts Le but de ce travail est d‟analyser les caractéristiques cliniques, facteur pronostiques, et les modalités thérapeutiques des patients atteints de maladie de Behçet, admis au service de médecine interne au CHU de Tlemcen, ouest algérien pendant l‟année 2012-2013. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude descriptive incluant une série de 18 patients hospitalisés dans le service de médecine interne au CHU de Tlemcen, et présentant une maladie de Behçet, tous remplissant les critères du groupe international d‟étude de la maladie de Behçet et/ou les critères le l‟ACR 2007. Résultats On note une nette prédominance masculine (17 hommes/1 femme) avec une moyenne d‟âge de 33,5 ans avec des extrêmes allant de 21 à 57 ans. On note une frome sévère chez presque tous les patients avec, une atteinte oculaire chez 15 cas, avec trois cas de cécité monoculaire au diagnostic de la maladie, une atteinte vasculaire chez 7 cas, neurologique chez 4 cas et digestive sévère chez 4 cas. Cinq patients regroupent au moins trois atteintes sévères concomitantes :(oculaire, vasculaire, neurologique et/ou digestive) Un recours à l‟azathioprine était nécessaire chez 10 cas, au cyclophosphamide chez un patient, aux anti-TNF type infliximab chez trois patients.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Les anti-vitamine K étaient prescrits chez quatre patients. Discussion La maladie de Behçet est une vascularite multisystémique pouvant intéresser plusieurs organes dont l‟atteinte peut compromettre le pronostic fonctionnel et/ou vital. Comme dans toutes les séries, on note la prédominance masculine, dans cette série on note la prédominance des formes sévères avec la coexistence de plusieurs localisations, surtout oculaires, mettant en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel. Ceci peut être expliqué par un retard diagnostique chez la plupart de nos malades. Devant ces atteintes graves, une thérapeutique agressive était d‟emblée nécessaire pour stabiliser la maladie voir faire régresser les lésions. Conclusion Cette série illustre une forme assez particulière de cas de maladie de Behçet caractérisée par la coexistence chez le même patient de plusieurs localisations sévères pouvant mettre en jeu le pronostic vital, d‟ou la nécessité d‟entreprendre une thérapeutique immunosuppressive pour stabiliser voire faire régresser la poussée. 69. Atteinte neurologique au cours de la Maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M. Mahfoudhi, S. Turki, S. Barbouch, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis Buts Analyser les caractéristiques cliniques et paracliniques de l‟atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet (MB). Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur 15 ans de 152 dossiers de patients atteints d‟une MB répondant aux critères diagnostiques du groupe international. Nous avons colligé 22 cas de manifestations neurologiques (MN). Tous nos patients ont eu un examen ophtalmologique et un bilan immunologique (Latex Waaler Rose, anticorps antinucléaires, anti DNA). La PL a été faite dans 9 cas. Une TDM cérébrale a été réalisée 13 fois et l'IRM dans 4 cas. Résultats L'atteinte neurologique a été diagnostiquée chez 22 patients, soit une fréquence de 14,5%. le système nerveux central a été touché dans les 22 cas, associée à une atteinte paralysie récurrentielle gauche apparue sous ciclosporine et une polynévrite sensitivomotrice des membres inférieurs chez un patient. Les signes neurologiques ont été inauguraux dans 2 cas et sont survenus après 1 à 7 ans après le début de la MB dans les autres cas. Le mode d'installation des MN a été brutal dans un cas et progressif dans les autres cas. Les céphalées étaient le symptome annociateur dans 15 cas. Dix patients avaient un déficit moteur, Neuf avaient une HTIC, 7 avaient une méningite lymphocytaire, un syndrome pseudobulbaire, 2 patients avaient des troubles psychiques, les convulsions ont été notées chez 2 patients. Nos malades ont été traités par des corticoïdes seuls ou associés à des immunosuppresseurs. L'évolution des manifestations neurologiques, précisée dans 12 cas, s'est faite vers la rémission complète dans 2 cas, la rémission avec séquelles dans 2 cas, et vers l‟aggravation dans 5 cas. Trois patients sont décédés.

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Discussion La fréquence de l‟atteinte neurologique au cours de la MB dans notre série est comparable aux chiffres décrits dans la littérature. Conclusion La méningo-encéphalite et l'hypertension intracrânienne sont les deux formes majeures. La méningite aseptique est de bon pronostic. Le traitement se base sur les corticoïdes pour prévenir les lésions inflammatoires. Les immunosuppresseurs sont préconisés pour prévenir les rechutes. 70. Anévrysme de l’artère pulmonaire au cours de la maladie de Behçet Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Hajji Mariem, Khedher Mayssa, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de notre étude est de déterminer à travers quatre observations les différents aspects cliniques, radiologiques, les modalités thérapeutiques et le pronostic de l‟anévrysme de l‟artère pulmonaire compliquant une maladie de Behcet. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective à travers laquelle nous rapportons quatre observations de malades atteints d‟une maladie de Behçet ayant présenté des anévrysmes des artères pulmonaires. Tous les patients ont été explorés par une radiographie du thorax et d‟un angio-scanner. Résultats Il s‟agit de 4 patients : 3 hommes et une femme dont l‟‟âge moyen était 27 ans. Le diagnostic de maladie de Behcet était retenu devant la présence d‟aphtes bipolaires, un test pathergique positif dans tout les cas, la présence de lésion de pseudofolliculite dans 2 cas et d‟uvéite dans 2 cas. Le délai moyen de survenue de l‟anévrysme de l‟artère pulmonaire par rapport au diagnostic de la maladie était de 5 ans. L‟anévrysme de l‟artère pulmonaire était révélateur de la maladie dans un cas. Deux patients avaient présenté une hémoptysie de moyenne abondance et une douleur basi-thoracique et les deux autres étaient asymptomatiques. La radiographie standard a révélé des opacités hilaires et intra parenchymateuses bilatérales dans 3 cas, unilatérale dans un seul cas. La TDM thoracique avait montré un anévrysme de l‟artère lobaire inferieure droite dans 1cas, anévrysme de l‟artère pulmonaire siscurale lobaire supérieure gauche dans un cas, et une atteinte bilatérale des 2 artères pulmonaires droites et gauches dans un cas. L‟angiographie était pratiquée dans 3 cas confirmant la nature vasculaire des lésions. L‟anévrysme des artères pulmonaires était associé à une thrombose de la veine cave inferieure sous rénale et sous hépatique et de la de la veine cave supérieure dans un cas et d‟infarctus pulmonaire dans un cas. Une thrombose de l‟anévrysme était rapportée dans un seul cas. Tout les patients avaient bénéficié des bolus de solumedrol 1g/j pendant 3 jours, puis relais par prédnisone 1 mg/Kg/j et des bolus mensuels de cyclophosphamide associés avec des anticoagulants. Le traitement chirurgical était pratiqué dans un seul cas. Un seul patient était décédé par un état de choc hypovolémique. Discussion L‟atteinte artérielle au cours de la maladie de Behçet est plus rare que celle touchant le système veineux. Sa


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie fréquence se situe entre 2 et 7 %. Elle a un pronostic plus sombre que l‟atteinte veineuse. Les anévrismes des artères pulmonaires sont plus fréquents et de plus mauvais pronostic car ils exposent au risque de rupture. Conclusion L‟atteinte artérielle au cours de la maladie de Behcet est un facteur de mauvais pronostic qu‟il faut rechercher systémiquement même en absence des signes évocateurs pour débuter un traitement précoce. 71. Manifestations articulaires au cours de la maladie de Behçet. Kechaou I, Hamdi MS, Kaouech Z, Boukhris I, Cherif E, Azzabi S, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle Buts La maladie de Behçet (MB) est une entité anatomo-clinique qui peut être définie comme étant une aphtose buccale ou, le plus souvent bucco-génitale, associée à des manifestations systémiques diverses dont les plus importantes sont oculaires, cutanées, articulaires, nerveuses et vasculaires, ayant comme substratum anatomique une vascularite.Le but de notre travail est de décrire les manifestations articulaires au cours de la maladie de Behçet. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant 30 malades ayant une manifestation articulaire parmi 76 malades présentant une maladie de Behçet qui ont étés colligés entre les années 1995 et 2013. Tous les patients ont répondu aux critères de classification du groupe international d‟étude sur la maladie de Behçet. Résultats L‟atteinte articulaire était retrouvée dans 39,47% des patients. Elle constituait une circonstance de découverte dans 5% des cas. Des poly arthralgies étaient retrouvés dans 76 % des cas intéressant les grosses articulations surtout les genoux et les chevilles. Elles étaient à type de monoarthrite dans 16 % des cas et de polyarthrites dans 3,5% des cas. Des lombalgies étaient retrouvées dans 4% des cas. Le typage de la spécificité HLA B51 était positif chez 57,17 % des 14 patients testés. Une association à une maladie de Lobstein était notée dans 1 cas. Les manifestations inhabituelles à type de kyste poplité n‟ont pas été retrouvées de même que l‟association à une spondylarthrite ankylosante. Discussion La fréquence des manifestations articulaires dans notre série rejoint les résultats retrouvées dans la littérature ou elle a été rapportée dans 50 à 70% des cas. Conclusion Les manifestations articulaires au cours de la maladie de Behçet sont fréquentes. Leurs aspects inhabituels méritent d‟être connus, d‟autant plus qu‟ils peuvent être inauguraux posant ainsi des problèmes de diagnostic. 72. Thrombus intra-cardiaque compliquant une maladie de Behçet : 3 observations S El Aoud, F Frikha, L Abid, A Tounsi, M Snoussi, R Ben Salah, H Loukil, Y Cherif, M Jallouli, S Marzouk, S Kammoun, Z Bahloul Service de Médecine interne - Service de Cardiologie. CHU Hédi Chaker Buts L‟atteinte cardiaque est rare au cours de la maladie de Behçet (MB), sa fréquence est estimée entre 1 et 6 %. Les trois tuniques cardiaques peuvent être touchées : péricardite, atteintes myocardiques, valvulaires, coronariennes et du tissu de conduction. La thrombose intra-cardiaque (TIC) constitue une manifestation

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exceptionnelle et grave de la maladie. Le thrombus se localise le plus souvent dans le cœur droit. Matériel et Méthodes Nous rapportons 3 observations de TIC parmi une cohorte de 469 cas de la maladie de Behçet colligés dans le service de médecine interne du CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), sur une période de 18 ans (1996Ŕ2013). Tous nos patients répondent aux critères de l‟International Study Group for Behçet‟s disease. Résultats Observations n°1= Homme âgé de 39 ans, ayant une MB retenue devant une aphtose bipolaire, un test d‟hypersensibilité cutanée (THSC) positif, des nodules dermohypodermiques, était hospitalisé pour une hémoptysie de faible abondance. L‟examen clinique objectivait un comblement du creux susclaviculaire, une circulation collatérale thoracique, un souffle systolique xiphoïdien, une hépatomégalie avec des œdèmes des membres inférieurs. Le scanner thoracique trouvait une obstruction complète des troncs veineux brachiocéphaliques, de la portion initiale de la veine cave supérieure et la présence d‟un anévrysme thrombosé de l‟artère pulmonaire droite. L‟échographie cardiaque transthoracique (ETT) concluait à une thrombose ventriculaire droite mobile. Le patient décédait dans un tableau de d‟hémoptysie foudroyante. Observation n°2= Un homme âgé de 19 ans, chez qui une MB était retenue devant une aphtose bipolaire avec un THSC positif. Deux mois après le diagnostic, il présentait une hémoptysie de faible abondance dans un contexte fébrile. L‟auscultation pulmonaire objectivait des râles crépitants basithoraciques. Un angioscanner thoracique montrait un anévrysme de l‟artère pulmonaire droite, de 3 cm de diamètre, partiellement thrombosé avec un chenal circulant excentré antérieur et une thrombose pariétale hémi circonférentielle qui s‟étendait à l‟artère lobaire inférieure et au niveau des branches segmentaires de la pyramide basale. Il objectivait de multiples defects artériels au niveau des branches segmentaires des deux poumons confirmant le diagnostic d‟embolie pulmonaire. L‟ETT montrait la présence de deux thrombi de l‟oreillette droite. Le patient était traité par une une anticoagulation curative, une corticothérapie à forte dose (CTFD) associéé à un traitement immunosupresseur à base d‟azathioprine à la dose de 150 mg/j. Après six mois d‟évolution, on notait une régression complète des thrombi intra-auriculaire droits et la disparition totale de l‟anévrysme et de l‟embolie pulmonaire. Observation n°3= Un homme âgé de 20 ans, était hospitalisé pour fièvre au long cours. L‟examen clinique objectivait une fièvre à 38°C, une auscultation cardiopulmonaire normale. L‟électrocardigramme révélait une tachycardie sinusale avec un bloc de branche droit. La radiographie thoracique montrait un élargissement médiastinal. Il avait un syndrome inflammatoire biologique. L‟enquête infectieuse était négative. L‟ETT objectivait une fraction d‟éjection du ventricule gauche à 50%, avec un ventricule droit modérément dilaté siège d‟un thrombus apical faisant 1.5x2 cm bien vascularisé au doppler couleur avec une hypertension artérielle pulmonaire ( HTAP) à 54

mm Hg. Un angioscanner thoracique révélait une embolie pulmonaire. Le bilan immunologique, de thrombophilie ainsi que les marqueurs tumoraux étaient normaux. Le patient recevait une héparinothérapie curative. Au cours de son hospitalisation, le patient développait une aphtose bipolaire et des lésions de pseudofolliculite nécrosante. Le typage HLA B 51 était positif. Le diagnostic de la MB révélée par une TIC était porté. Le traitement consistait à une CTFD initiée par 3 boli de méthylprednisolone associée à des boli mensuels de cyclophosphamide (1g). Après deux mois d‟évolution, on notait une disparition du TIC et de l‟HTAP.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Discussion La Thrombose intra cardiaque est une manifestation exceptionnelle. Elle était présente chez 0.64 % des patients. Elle a été décrite pour la première fois par Buge en 1977 et depuis une cinquantaine de cas a été rapportée. Elle est rarement révélatrice de la MB tel est le cas de la troisième observation. La TIC peut se manifester cliniquement par une fièvre, une hémoptysie ou une dyspnée. L‟échographie cardiaque constitue un examan clé pour le diagnostic positif. L‟évolution est généralement favorable sous traitement médical (corticothérapie, anticoagulation, immunosupresseurs). La chirurgie devrait être réservée aux échecs du traitement médical ou à certaines situations particulières. Conclusion La thrombose intracardiaque est une complication rare de la MB, qui peut se présenter comme une tumeur intracardiaque. La survenue d‟un TIC chez un sujet jeune doit faire rechercher une MB. Une prise en charge thérapeutique précoce et bien appropriée conditionne le pronostic vital. 73. Les thromboses vasculaires au cours de la maladie de Behçet: A propos de 31 cas I Rachdi, N Ben Abdelhafidh, F Ajili, N Boussetta, J Laabidi, S Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire d'Instruction de Tunis Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie systémique à tropisme vasculaire. Tous les vaisseaux peuvent être atteints. Les thromboses veineuses sont les atteintes vasculaires les plus fréquentes au cours de la MB. L‟atteinte artérielle, en particulier les thromboses artérielles sont beaucoup plus rares. Matériel et Méthodes Nous avons analysé rétrospectivement tous les cas de thromboses veineuses et artérielles survenus chez des patients atteints de MB. Les critères d‟inclusion étaient ceux du groupe international d‟étude sur la MB. Cette étude a été colligée au service de Médecine Interne de l‟Hôpital Militaire de Tunis entre Janvier 2000 et Décembre 2013. Résultats Nous avons recensé 160 cas de maladie de Behçet. Les manifestations thrombotiques on été notées dans 31 cas : à type de thromboses veineuses chez 29 patients (18,12 %) et de thromboses artérielles chez 2 patients (1,25%). Concernant les thromboses veineuses, il s‟agissait de 27 hommes et 2 femmes. L‟âge moyen au moment du diagnostic était de 33,7 ans avec un délai de diagnostic moyen de 2 ans. La thrombose veineuse avait révélé la MB dans 12 cas. Les thromboses artérielles ont été diagnostiquées chez 2 patients âgés respectivement de 27 et de 50 ans dans un délai moyen de 6 ans. Les thromboses veineuses chez nos patients étaient plus fréquentes au niveau des membres inférieurs (24 cas). Le membre inférieur gauche était le plus touché (18 cas). ll s‟agissait de la veine poplitée dans 10 cas, de la veine surale dans 9 cas, de la veine fémorale dans 6 cas et la veine iliaque dans 3 cas. Cinq patients ont présenté une thrombose de la veine cave supérieure, deux autres ont présenté une thrombose de la veine cave inférieure associée à une

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thrombose veineuse profonde dans un cas et à un syndrome de Budd-Chiari dans un autre cas. Deux patients ont présenté une thrombophlébite cérébrale, un patient a présenté une thrombose de la veine sus hépatique isolée et un autre une thrombose de la veine hypogastrique. Les thromboses artérielles étaient localisées au niveau des 2 artères iliaques primitives chez un patient et révélée par une claudication intermittente des MI. L‟autre patient avait des thromboses artérielles multiples au niveau de l‟aorte abdominale, de l‟artère rénale droite et des artères iliaques. Tous nos patients ont été mis sous colchicine, Le traitement de la thrombose chez nos patients a consisté dans tous les cas à une anticoagulation par une héparine à bas poids moléculaire relayée par des anti-vitamines K. La durée moyenne de l‟anticoagulation était de 4 ans. La tolérance du traitement a été bonne et il n‟y avait pas d‟accident hémorragique. La corticothérapie à faible dose était indiquée dans tous les cas. Un traitement immunosuppresseur (cyclophosphamide) a été instauré chez les patients ayant des thromboses artérielles et ceux ayant une thrombose cave supérieure. Une cure chirurgicale a été proposée chez un patient ayant une thrombose artérielle. La thrombose veineuse s‟est compliquée d‟une embolie pulmonaire dans quatre cas et de récidive dans cinq cas. Un décès par embolie pulmonaire massive est survenu chez un patient ayant une thrombose cave supérieure. Discussion La fréquence de l‟atteinte veineuse au cours de la MB varie de 7 à 46 % selon les séries. La diffusion des thromboses veineuses à l‟ensemble des territoires veineux avec une prédominance au niveau des veines des membres inférieurs ressort clairement dans nos résultats, confirmant ainsi le caractère ubiquitaire de l‟atteinte veineuse et le tropisme veineux de la maladie. Au cours de la maladie de Behçet, l‟originalité tient à l‟atteinte fréquente des gros troncs veineux, qui est très inhabituelle au cours des autres causes de TVP. La gravité de cette entité réside dans l‟atteinte des veines caves, et dans l‟embolie pulmonaire. Le traitement repose sur les anticoagulants, la corticothérapie en cas de poussée vasculaire concomitante de la MB Conclusion L‟atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet se manifeste surtout par des thromboses veineuses. La gravité de cette entité réside dans l‟atteinte des veines caves, et dans l‟embolie pulmonaire. Les thromboses artérielles, de loin moins fréquentes, doivent être recherchées surtout qu‟elles peuvent être multiples et étagées, et peuvent engager le pronostic vital. 74. L’atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet : A propos de 16 cas I Rachdi, N Ben Abdelhafidh, S Toujani, F Ajili, N Boussetta, J Laabidi, S Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire d'Instruction de Tunis Buts Les manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet (MB), sont polymorphes et graves. L‟atteinte neurologique est actuellement subdivisée en deux formes: une atteinte myélo-parenchymateuse ou neuroBehçet (NB) secondaire à une atteinte inflammatoire du système nerveux central et une atteinte non parenchymateuse entrant dans le cadre de l‟angio-


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Behçet touchant les gros vaisseaux cérébraux et les artères à destinée cérébrale. L‟objectif de notre travail est de préciser les caractéristiques cliniques et évolutives des atteintes neurologiques de la MB. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective menée sur 160 patients atteints de maladie de Behçet au service de Médecine Interne de l‟Hôpital Militaire de Tunis durant la période allant de Janvier 2000 à Décembre 2013. Tous ces patients répondaient aux critères diagnostiques du Groupe d‟étude international sur la maladie de Behçet. Les patients inclus avaient des manifestations neurologiques au cours de leur suivi après avoir écarté les causes infectieuses, métaboliques et iatrogènes Résultats L‟atteinte neurologique était observée chez 10 % (16/160) de nos malades. Il s‟agissait de 13 hommes et de 3 femmes. L‟âge moyen lors du diagnostic de la maladie de Behçet était de 27,8 ans et lors de l‟apparition des signes neurologiques de 33,7 ans avec un délai moyen de 8 ans. Tous les patients avaient une atteinte centrale. La principale manifestation clinique était une atteinte motrice (syndrome pyramidal avec ou sans déficit focalisé) (13 cas). Les autres manifestations observées étaient des céphalées dans 9 cas, des syndromes psychosomatiques à type de dépression et d‟anxièté (2 cas), des mouvements anormaux à type d‟hémiballisme (1 cas) et des convulsions (1 cas). Les atteintes centrales comportaient une méningoencéphalite (7 cas), associées dans 2 cas à une atteinte du tronc cérébral, une atteinte du tronc cérébral sans méningo-encéphalite (4 cas), et une thrombose veineuse cérébrale (2 cas), des accidents ischémiques à répétition (2 cas) et une neuropathie optique rétrobulbaire (1 cas). Le LCR était anormal dans 7 cas avec une pléiocytose à prédominance lymphocytaire dans 4 cas et une polynucléose dans 3 cas. L‟IRM cérébrale, réalisée dans 10 cas, était anormale dans 8 cas, montrant des lésions multiples du tronc cérébral en hypersignal T2 (6 cas) et des signes en faveur d‟une thrombose du sinus latéral (2 cas). Une corticothérapie à forte dose a été indiquée dans tous les cas associée un traitement immunosuppresseur (Azathioprine, ou Cyclophosphamide) dans 12 cas et à un traitement anticoagulant dans 2 cas. L‟évolution était bonne dans 14 cas. Une rechute tardive a été observée dans 2 cas. Discussion La fréquence de l‟atteinte neurologique est diversement appréciée. Elle varie de 2 à 48 % avec une moyenne de 15,25 % .Notre travail rapporte une fréquence de 10%. Chez nos patients, la moyenne d‟âge au moment du diagnostic de l‟atteinte neurologique, est de 33, 8 ans cela est en accord avec les autres séries de la littérature. Actuellement, on individualise deux formes essentielles : l‟atteinte myélo-parenchymateuse caractérisée par une inflammation directe du SNC et l‟atteinte non parenchymateuse dominée par les thromboses veineuses cérébrales. Dans notre série tous les patients avaient une atteinte centrale dominée par l'atteinte du tronc cérébral. Conclusion Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont polymorphes. Les anomalies observées à l‟IRM cérébrale, par leur localisation notamment au

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niveau du tronc cérébral et leurs aspects multiples, doivent faire évoquer le diagnostic. La corticothérapie, débutée précocement, améliore le pronostic mais son association aux immunosuppresseurs est à envisager dans les atteintes parenchymateuses. 75. Maladie de Behçet compliquée d’une néphropathie à IgA Hajji Mariem, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Nous rapportons le cas d‟un patient atteint d‟une maladie de Behçet ayant présenté plusieurs poussées de néphrite à IgA. Le but de notre étude est de passer en revue, les différentes atteintes glomérulaires au cours de la maladie de Behçet à travers cette observation et une étude de la littérature en insistant sur la rareté de la néphropathie à IgA au cours de cette maladie. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agit de Mme R.M âgée de 50 ans aux antécédents d‟hépatite C, hypertendue sous traitement antihypertenseur quadruple : Bétabloqueur , inhibiteur calcique , inhibiteur de l‟enzyme de conversion et un diurétique anti-aldostérone , diabétique sous insuline et suivie pour maladie coeliaque. Le diagnostic de maladie de Behçet est retenu devant l‟association : aphtose buccale récidivante, aphtose génitale , Uvéite , pseudofolliculite , polyarthralgies, HLA B51. L‟évolution était émaillée par l‟installation de plusieurs complications : Neuro-Behçet du type atteinte endocochléaire avec surdité de perception, Angio-Behçet type thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche , Entéro-Behçet du type colite ulcéro-congestive , une vascularite oculaire bilatérale . Elle était mise sous corticothérapie forte dose et a reçu 11 boli de cyclophosphamide mensuels. Une néphropathie à IgA a été découverte à l‟occasion de d‟une hématurie macroscopique concomitante à un épisode infectieux ORL. A la biologie : une protéinurie à 3,4g/24h, la fonction rénale étant normale avec 82 µmol de créatinine. Le dosage pondéral de immunoglobulines montre une hyper IgA. La ponction biopsie rénale a objectivé : une néphropathie glomérulaire proliférative avec 10% de croissants et des dépôts mésangiaux d‟IgA . Un traitement par amoxicilline au long cours a été associé avec de l‟azthioprine mais il n‟a pas empêché des poussées d‟aphtoses, moins sévères qu‟auparavant. Il n‟y a pas eu de récidive de l‟hématurie. Discussion La maladie de Behçet est une maladie systémique associant des atteintes cutanéo-muqueuses, oculaires, articulaires, neurologiques, vasculaires et plus rarement rénales. Les principales manifestations rénales décrites sont l‟amylose, les glomérulonéphrites, les néphrites interstitielles et les atteintes vasculaires. L'atteinte glomérulaire est rare au cours de cette maladie. Conclusion La maladie de Behçet est une étiologie rare de glomérulonéphrite à IgA. Une participation infectieuse dans la pathogénie de la maladie n‟est pas exclue. 76. Formes tardives de la maladie de Behcet : A propos de deux observations


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie W.Chebbi *, W. Ben Salem*, S. Arfa*, O. Berriche*, S. Jerbi S**, MH. Sfar * *Service de médecine interne **Service de Radiologie. CHU Taher Sfar, CHU Mahdia Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie systémique inflammatoire chronique d‟étiologie inconnue. Elle affecte l‟adulte jeune, avec un pic de fréquence entre 20 et 40 ans, et des extrêmes allant des premiers mois de la vie jusqu‟à l‟âge de 72 ans. Le diagnostic d‟une MB est beaucoup moins fréquent au-delà de 50 ans et exceptionnel chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes A travers deux observations de MB d‟installation tardive, après l‟âge de 65 ans, nous discutons les particularités de cette forme tardive et les diagnostics différentiels, tout en insistant sur la nécessité d‟évoquer ce diagnostic et d‟instaurer un traitement précoce. Résultats Observation 1 : Un patient âgé de 70 ans, aux antécédents de diabète type 2 et hypertension artérielle, était hospitalisé pour une thrombose de la veine fémorale commune droite. A l‟interrogatoire, le patient rapportait la notion d‟une aphtose buccale récidivante évoluant depuis trois ans, associée à des polyarthralgies des grosses articulations de type inflammatoire. L‟examen clinique trouvait des multiples aphtes buccaux au niveau de la langue et des lésions de pseudofolliculites nécrosantes au niveau du dos et des cuisses. Il n‟y avait pas d‟aphtes ni de cicatrices au niveau des organes génitaux. Le pathergy test était positif. L‟examen ophtalmologique était normal. Le typage HLA B51 était positif. L‟évolution sous un traitement associant une anticoagulation, une corticothérapie par voie orale à la dose 30mg/j, et colchicine (1 mg/j) était favorable. Observation 2 : Patiente âgée de 67 ans, sans antécédents pathologiques notables, consultait pour une aphtose bipolaire douloureuse évoluant dans un contexte fébrile. L‟interrogatoire notait la notion d‟une aphtose buccale récidivante (6 fois/an) depuis un an associée à des polyarthralgies des grosses articulations de type inflammatoire. L‟examen physique trouvait une fièvre à 38°C, des aphtes au niveau des faces internes des joues, des multiples ulcérations génitales surinfectées siégeant au niveau des petites lèvres. Il n‟y avait pas des signes d‟arthrite ni des lésions de pseudofolliculites. Le pathergy test était positif. L‟examen ophtalmologique était normal. Le typage HLA B51 était positif. Toutes les lésions avaient régressé après un traitement symptomatique, antibiothérapie et colchicine (1mg/j). Discussion Les deux cas rapportés répondent aux critères de classification établis par le Groupe international d‟étude sur la maladie de Behçet en 1990. L‟installation tardive de la symptomatologie, après l‟âge de 65 ans, est cependant inhabituelle au cours de cette maladie. La rareté de l‟installation tardive de la maladie rend difficile l‟analyse des particularités d‟une telle installation. Seul un traitement adapté et instauré précocement permettrait d‟éviter la survenue de complications ophtalmiques ou viscérales graves chez ces patients. Conclusion La MB est une maladie de l‟adulte jeune, mais elle doit être évoquée même à un âge avancé, en vue d‟une prise en charge adaptée, afin d‟éviter les complications graves de la maladie.

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77. Les Complications de l’oculobehcet en fonction de la conduite thérapeutique Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene, Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. Hôpital militaire Tunis Buts Les complications de l‟atteinte oculaire de la maladie de Behçet sont nombreuses, dominées par la cataracte, les synéchies, l‟œdème maculaire, l‟atrophie optique et le glaucome. La cécité étant la complication la plus redoutée. La comparaison de notre prise en charge de l‟atteinte oculaire a montré un changement de notre conduite thérapeutique après 2002. L‟infliximab étant utilisé exclusivement après 2002. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective s‟étendant sur 18 ans de 1995 à 2013 intéressant 33 patients atteints d‟oculobehçet suivis au service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis et nous comparons la fréquence des complications oculaires avant et après 2002. Résultats Parmi 84 patients suivis pour une maladie de Behçet, trente trois patients présentant un oculo-behçet ont été recensés, il s‟agissait de 28 hommes et 5 femmes, l‟âge moyen des patients lors du diagnostic était de 35.5 ans. La fréquence des complications oculaires était plus importante avant 2002. La cataracte et la cécité étaient significativement plus fréquentes avant 2002 (44.4% versus 6.7% et 33.3% versus 0%) avec un p à 0.01. les synéchies étaient observées dans 38.9% des cas avant 2002 contre 13.3 après 2002.l‟atrophie optique était notée dans 16.7% des cas avant 2002 et dans 6.7% des cas après 2002. Conclusion Cette étude illustre la fréquence et la sévérité des complications oculaires de l‟atteinte oculaire de la maladie de Behçet. La cataracte et la cécité étaient significativement plus fréquentes avant 2002 vu les limites thérapeutiques. 78. Neuro-Behçet : expérience du service de médecine interne de l’hôpital Sahloul J. Anoun, A. Rezgui, W. Ben Yahia, A. Mzabi, M. Karmani, F. Ben Fredj, C. Laouani Service de Médecine Interne. Hopital Sahloul, Sousse Buts Le but de notre étude est de décrire les aspects épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif du neuro-Behçet (NB). Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur les dossiers des patients suivis pour NB parmi une plus grande série regroupant tous les patients suivis pour maladie de Behçet (MB) dans le service de médecine interne de l‟hôpital Sahloul sur une période de 16 ans (1997 Ŕ 2013). Résultats 46 patients sont suivis dans notre service pour MB répartis en 40 hommes et 6 femmes dont l‟âge moyen au moment du diagnostic était de 32.26 ans [13-57 ans]. 14 patients présentaient un NB (30%), 11 hommes/3 femmes, âgés moyennement de 37.28 ans au moment du diagnostic. Le délai moyen d‟apparition du NB par rapport au diagnostic de MB était de 69 mois chez 10 patients et l‟atteinte neurologique était concomitante au


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie diagnostic de MB chez 4 patients. Le NB était associé à une atteinte cutanéo-muqueuse dans tous les cas, à une atteinte vasculaire dans 9 cas, à une atteinte articulaire dans 3 cas et à un occulo-Behçet dans 3 cas. Les manifestations cliniques du NB se répartissaient comme suit : des céphalées dans 8 cas (57%), des convulsions dans 2 cas (14%), des troubles visuels (diplopie/nystagmus/flou visuel) dans 7 cas (50%), un déficit moteur dans 9 cas (64%), des troubles de la consciencedans 2 cas (14%) et un tableau de HTIC dans 2 cas (14%). Le type de l‟atteinte neurologique était réparti en 3 groupes dans notre série : 9 cas ayant des lésions de vascularite cérébrale (64%), 8 cas de thrombose veineuse cérébrale (57%) et 1 cas de méningite aseptique. Tous les patients ont reçu une corticothérapie à fortes doses, tous ceux ayant eu une thrombose veineuse cérébrale ont reçu une héparinothérapie relayée par les AVK et 6 patients ont bénéficié d‟un traitement immunosuppresseur (boli de Cyclophosphamide ± relayés par de l‟Azathioprine) parmi lesquels 2 ont eu des rechutes de leur maladie. Discussion Dans la littérature, le NB est observé dans 5 à 35% des MB selon les études et la région où elles ont été menées. Les résultats de notre étude rejoignent ceux de la littérature concernant les données épidémiologiques. Nous avons noté un taux fort d‟association entre l‟atteinte neurologique et vasculaire aggravant le pronostic vital et fonctionnel chez ces patients. La taille peu importante de notre série expliquerait la constatation de seulement 3 types de NB. Ceci dit, les thromboses veineuses et les vascularites amputables à la MB sont les plus fréquemment décrites dans la littérature. Le pronostic du NB a été vraisemblablement amélioré par l‟utilisation des immunosuppresseurs. Conclusion L‟atteinte neurologique est assez fréquente au cours de la maladie de Behçet (MB) et peut mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. 79. Angio-Behçet: A propos de 10 cas. Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique, clinique et thérapeutique de l‟angioBehçet et d‟insister de sa gravité nécessitant une prise en charge rapide pour améliorer le pronostic. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective descriptive de 10 dossiers des malades suivis pour une maladie de Behçet dans le service de médecine interne A. Résultats Il s‟agit de 10 patients 9 hommes et une femme d‟âge moyen 36 ans chez qui la maladie de Behçet était retenue devant la présence d‟aphtose bipolaire dans 10 cas, une uvéite dans 5 cas, des lésions cutanées dans 7 cas et pathergy test positif dans 10 cas. Le délai moyen de survenue des atteintes vasculaires par rapport au diagnostic de la maladie de Behçet était 6 ans.les atteintes vasculaires étaient révélatrices de la maladie dont 3 cas : L‟anévrysme de l‟artère pulmonaire, une thrombose de veine cave inférieure et un syndrome de Budd Chiari. Quatre patients avaient une thrombose de

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veine cave inferieure associée dont un cas avec un anévrysme de l‟artère pulmonaire et une thrombose de la veine cave supérieure, dont 2 cas avec une thrombophlébite profonde de membre inférieur et dont un cas avec une thrombose des veines sus hépatiques. Quatre patients avaient un anévrysme de l‟artère pulmonaire dont 3 étaient symptomatiques avec des douleurs thoraciques, une dyspnée et des hémoptysies. Les anévrismes pulmonaires étaient unilatéraux dans 1cas et multiples dans 3 cas. Deux patients présentaient une embolie pulmonaire. Deux patients avaient un syndrome de Budd Chiari. L‟un des deux patients était asymptomatique, l‟autre avait présenté des signes d‟hypertension portale : ascite, splénomégalie, hépatomégalie et des varices œsophagiennes avec une hépatite aigue fulminante. Tous les patients avaient bénéficié d‟un traitement médicale à base de corticothérapie 1mg/kg/j, des bolus de cyclophosphamide associée à une anticoagulant et un antiagrégant plaquettaire. 2 patients sont décédés l‟un par un syndrome de Budd chiari compliqué par une hépatite fulminante et une insuffisance hépatocellulaire et l‟autre ayant un anévrysme de l‟artère pulmonaire et thrombose de veine cave inferieure décédé par un état de choc hypovolémique. Discussion Les atteintes vasculaires au cours de la maladie de Behçet sont fréquentes. Elles sont graves et peuvent engager le pronostic vital ; elles nécessitent de ce fait un diagnostic rapide et une thérapeutique spécifique intensive, seuls garants d‟une amélioration de leur pronostic. Une meilleure connaissance des patients à risque permettra également une meilleure prise en charge de ces patients. Conclusion Les atteintes veineuses des gros troncs, loin d‟être rares, sont particulièrement graves, assombrissant nettement le pronostic de la maladie. Ces manifestations nécessitent, dans bon nombre de cas, le recours aux immunosuppresseurs, notamment dans les, les atteintes artérielles et cardiaques. Si une prise en charge chirurgicale s‟avère nécessaire, il reste néanmoins indispensable de contrôler l‟inflammation en périopératoire afin de limiter le nombre de complications post-opératoires, fréquentes dans cette maladie. 80. Atteinte rhumatologique au cours de la Maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Mahfoudhi, M. Ben Naceur, Ch. Ben Taarit, S. Turki, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis Buts Le but de notre travail est de préciser les différentes manifestations rhumatologiques au cours de la maladie de Behçet (MB) Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur 20 ans menée au service de Médecine Interne ayant concerné 300 patients avec une MB. Le diagnostic a été retenu sur les critères du groupe international de la MB Résultats Une atteinte articulaire a été retenue chez 250 patients (83% des cas). Cette atteinte était inaugurale dans 30% des cas. Les arthralgies inflammatoires étaient les manifestations les plus fréquentes observées dans 81% des cas, interessant essentiellement les grosses articulations. les arthrites étaient plus rares: oligoarthrite:


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 35%, monoarthrite 25% et polyarthrite dans 15% des cas. Les sacro-iliites ont été objectivées dans 7% des cas. Les formes atypiques comme les polyarthrites destructrices, Les kystes poplités, les ostéonécroses aseptiques et les myosityes étaient rares. Discussion Les atteintes articulaires sont fréquentes au cours de la maladie de Behçet et peuvent l'inaugurer. Dans la plupart des cas il s'agit d'arthralgies de type inflammatoire non destructrices touchant les grosses articulations. Conclusion L'évolution de cette atteinte est généralement favorables sous traitement symptomatique, les complications et l'évolution vers la destructions sont très rares. 81. Maladie de Behçet associée à un syndrome myélodysplasique H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts Le syndrome myélodysplasique (SMD) peut s‟associer de façon non fortuite à des maladies systémiques. Les plus fréquentes sont les vascularites leucocytoclasiques, la polychondrite atrophiante et le syndrome de Sweet. L‟association à une maladie de Behçet est rarement décrite. Matériel et Méthodes Nous rapportons un cas de syndrome myélodysplasique survenant chez un patient suivi pour maladie de Behçet. Résultats Monsieur BM, âgé de 66 ans, aux antécédents de diabète de d‟hypertension artérielle, admis dans notre service pour une altération de l‟état général avec une fièvre au long cours. L‟anamnèse retrouvait la notion de fièvre chiffrée à 38°-38.5°C évoluant depuis 3 mois, avec un amaigrissement non chiffré. L‟examen physique notait une aphtose bipolaire avec une hypersensibilité aux points d‟injection confirmée par un test pathergique positif, ainsi qu‟un œdème du membre inférieur gauche en rapport à l‟échographie doppler veineux avec une thrombose veineuse profonde de la veine fémorale superficielle, la veine poplitée et la veine saphène externe. La biologie montrait un syndrome inflammatoire biologique avec une cholestase hépatique anictérique. Le diagnostic de maladie de Behçet était alors retenu devant ces quatre critères et après avoir éliminé les autres étiologies de fièvre au long cours. Le patient était mis sous colchicine avec un antivitamine K. Un an plus tard, il était ré hospitalisé pour un fléchissement de l‟état général avec un état fébrile prolongé. La biologie montrait outre le syndrome inflammatoire biologique, une pancytopénie avec une anémie normochrome normocytaire à 8 g/dl, une leucopénie à 2300/mm₃ et une thrombopénie à 77000/mm₃, Une enquête de pharmacovigilance était menée innocentant la colchicine. Les dosages vitaminiques des folates et de la vitamine B12 était normaux. La ponction sternale pratiquée était en faveur d‟un syndrome myélodysplasique. Le caryotype sur moelle était normal. La prise en charge était basée sur des transfusions régulières avec une bonne réponse initiale et une amélioration des chiffres d‟hémoglobine. L‟évolution ultérieure était défavorable et le patient est décédé dans un tableau d‟altération profonde de l‟état général.

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Discussion Les relations entre syndromes myélodysplasiques(SMD) et maladies autoimmunes, y compris la maladie de Behçet sont multiples. Les liens évoqués étaient les traitements immunosuppresseurs utilisés au cours des maladies systémiques, mais surtout une prédisposition génétique commune. En effet, des maladies de Behçet avec localisations digestives sont décrites au cours des SMD avec trisomie 8. De même, d‟authentiques SMD sont rapportés au cours de la maladie de Behçet avec un caryotype confirmant les anomalies du chromosome 8. Conclusion L‟apparition d‟une pancytopénie au cours de la maladie de Behçet doit faire penser au SMD et doit inciter à pratiquer un myélogramme avec une étude cytogénétique. Inversement, la recherche de signes évocateurs de maladie systémique au cours des SMD doit être attentive car leur apparition peut être un signe prédictif de transformation rapide vers une leucémie aigue. 82. Multiples anévrysmes des artères pulmonaires ayant bien évolué sous traitement médical au cours d’une maladie de Behçet : A propos d’une observation H Zoubeidi, Z Aydi, L Baili, F Daoud, B Ben Dhaou, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts L‟anévrysme de l‟artère pulmonaire est la manifestation la plus grave au cours de l‟angiobehçet puisque sa rupture est encore une principale cause de décès dans cette maladie. Plusieurs alternatives thérapeutiques ont été proposées allant du traitement médical à l‟embolisation artérielle et la chirurgie. Matériel et Méthodes Nous rapportons le cas de multiples anévrysmes des artères pulmonaires qui ont été totalement résolus après un traitement médical. Résultats Monsieur KB âgé de 41 ans, suivi pour une maladie de Behçet dans sa forme cutanéo- muqueuse depuis 14 ans, traité par colchicine. Il était admis dans notre service pour une hémoptysie de grande abondance. L‟examen clinique notait une stabilité des constantes hémodynamiques. La biologie était sans particularités. L‟angiotomodensitométrie (l‟angio-TDM) thoracique concluait à un aspect d‟anévrysmes des artères pulmonaires droite et gauche segmentaires et sous segmentaires prédominant du coté gauche. Ces anévrysmes sont par endroit thrombosés avec un comblement alvéolaire du lobe supérieur gauche d‟origine hémorragique. Le patient était initialement traité par trois boli de solumédrol relayés par prednisone 1mg/Kg/j per os associé à des boli mensuels de cyclophosphamide. Le relais par azathioprine était fait après six cures de cyclophosphamide. L‟angio-TDM thoracique de contrôle à six mois de traitement révélait la persistance d‟un anévrysme centimétrique de l‟artère culminale associée à des thromboses des branches des artères pulmonaires. A neuf mois de traitement, l‟imagerie thoracique de contrôle objectivait la reperméabilisation des thromboses anciennement décrites avec persistance d‟une dilatation anévrysmale des deux troncs des pyramides basales droite et gauche. Une embolisation artérielle était impossible à réaliser vu


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie l‟accès difficile de l‟anévrysme. L‟angio-IRM thoracique faite à un an et demi de recul montrait l‟absence totale d‟anévrysmes des artères pulmonaires et d‟occlusion artérielle. Discussion L‟atteinte artérielle représente 2.2 à 34% selon les séries d‟angiobehçet se répartissant entre anévrysmes et thrombose. Les anévrysmes pulmonaires sont rares mais souvent multiples, récidivants et graves. Leur diagnostic repose sur l‟imagerie notamment l‟angiotomodensitométrie et l‟angio-IRM thoracique. Le traitement est variable. La chirurgie est de moins en moins indiquée au profit de l‟embolisation artérielle qui constitue une alternative thérapeutique intéressante lorsque les lésions sont accessibles. Le traitement médical est basé sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs à base de cyclophosphamide et azathioprine. De nombreux cas de régression d‟anévrysmes des artères pulmonaires sous traitement médical ont été rapportés. Conclusion Au cours de la maladie de Behçet, le pronostic des anévrysmes des artères pulmonaires demeure réservé du fait du risque de rupture. Ils sont de diagnostic difficile et doivent être recherchés systématiquement devant toute anomalie radiologique ou toute hémoptysie même de faible abondance. Le traitement médical est indispensable avec des résultats favorables moyennant un suivi régulier vu le caractère récidivant de ces anévrysmes. 83. Manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet. W. Garbouj, F. Daoud, L. Baili, Z. Aydi, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis Buts La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique pouvant atteindre les vaisseaux artériels ou veineux de différents calibres. Les manifestations neurologiques au cours cette pathologie sont rares et d‟expression clinique polymorphe. Elles ne sont pas nécessaires au diagnostic de la MB mais peuvent faire toute sa gravité. Elles constituent justement l‟une des principales causes de morbidité et de mortalité de la maladie. Notre but était de déterminer le profil épidémiologique et de décrire les différents aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs du Neurobehçet (NB). Matériel et Méthodes Il s‟agissait d‟une étude descriptive, rétrospective et s‟étalant sur une période de 14 ans (2000-2013). Soixante-neuf dossiers de patients suivis au service de Médecine Interne de l‟hôpital Habib Thameur et atteints d‟une MB étaient revus. Le diagnostic positif était retenu selon les critères diagnostiques du groupe international d‟étude sur la MB. L‟atteinte neurologique était diagnostiquée devant des signes neurologiques et/ou des anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR) et/ou des anomalies radiologiques à l‟imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale. Résultats L‟atteinte neurologique était diagnostiquée dans 13 cas, soit 19% des patients. Ils étaient répartis en 8 hommes (H) et 5 femmes (F) avec un sex ratio de 1,6 H/F. L‟âge moyen au moment du diagnostic de du NB était de 36.9

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ans [21-65 ans]. Les signes neurologiques étaient révélateurs de la vascularite dans 4 cas (31%). Ils étaient concomitants au diagnostic de la MB dans 4 cas (31%) et compliquaient son évolution chez 5 patients (38%) après un délai moyen d‟évolution de 8 ans [4-25 ans]. Les signes fonctionnels révélateurs étaient variés de type de céphalées isolées dans 3 cas (23%), un syndrome pyramidal dans 4 cas (31%) et un syndrome cérébelleux dans 2 cas (15%). Un déficit moteur isolé était retrouvé chez 1 seul patient (8%). Une atteinte des paires crâniennes II et VIII était notée chez respectivement 2 et 1 cas. Aucun cas d‟atteinte neurologique périphérique n‟était décrit. Une ponction lombaire avec étude du LCR était réalisée chez seulement 3 patients. Elle objectivait une méningite lymphocytaire aseptique dans tous les cas. Tous les patients étaient explorés par une Angio-IRM cérébrale. L‟atteinte était d‟origine parenchymateuse dans tous les cas. En effet, l‟imagerie cérébrale avait objectivé des anomalies de type hypersignal en séquence T2 et flair dans 8 cas (61%). Les lésions siégeaient au niveau de la substance blanche cérébrale dans 4 cas (31%), du tronc cérébral dans 3 cas (23%) et de la région capsulothalamique dans 1 cas (8%). L‟atteinte cutanéomuqueuse était constamment retrouvée. Par ailleurs, le NB était associé à une atteinte oculaire dans 6 cas (4 uvéites et 2 vascularites rétiniennes), une atteinte articulaire dans 5 cas et à une thrombose veineuse profonde dans 2 cas. Tous les patients étaient traités par de la colchicine. Une corticothérapie systémique à la dose moyenne de 1mg/kg/j d‟équivalent de prednisone était instaurée chez la majorité des patients (92%). On avait eu recours d‟emblée aux immunosuppresseurs dans 7 cas (54%). Le cyclophosphamide était prescrit sous forme de boli mensuels dans 5 cas (38%) ; dont 3 avec un relais oral par de l‟azathioprine. Celui-ci était prescrit d‟emblée dans 2 cas. L‟évolution était variable mais dominée par l‟amélioration ou la stabilisation des lésions après traitement. Discussion La fréquence des manifestations neurologiques dans notre série est de 19% ; se conformant aux données de la littérature ; où elle varie entre 2,3 à 44% selon les critères d‟inclusion et l‟origine ethnique des patients. Elles sont séparées en deux grands types d‟atteintes : les formes «parenchymateuses», correspondant à des lésions de méningo-encéphalites, par opposition aux formes «extra-parenchymateuses», incluant les thromboses veineuses cérébrales et les anévrismes artériels. Les atteintes médullaires et les atteintes périphériques sont exceptionnelles. Dans notre travail, on note l‟absence de formes vasculaires du NB. Un NB doit être évoqué devant la survenue de troubles neurologiques, en particulier des céphalées et une atteinte pyramidale, chez un homme jeune suivi pour une MB. Néanmoins, sa reconnaissance est difficile lors des formes inaugurales (un tiers des cas), et nécessite une connaissance des lésions morphologiques. Notre série illustre bien cet aspect clinique polymorphe du NB. Comme ça é a était rapporté dans notre étude, les lésions de NB parenchymateux sont classiquement inflammatoires en IRM et situées à la jonction mésodiencéphalique, ainsi que dans le tronc cérébral, avec rarement une extension sus-tentorielle. Une méningite associée n‟est pas systématique, absente dans environ 30 % des cas. Les principaux diagnostics différentiels concernent les pathologies infectieuses (herpès,


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie listériose, tuberculose), et inflammatoires (sclérose en plaques, sarcoïdose) qui doivent être systématiquement évoquées. Une corticothérapie débutée précocement améliore le pronostic. Son association aux immunosuppresseurs est à envisager dans les atteintes parenchymateuses. La plupart de nos patients ont bien évolué malgré la variabilité du délai de prise en charge. Conclusion L‟atteinte neurologique constitue un élément de gravité de la MB. Son pronostic est certes lié à la topographie des lésions mais dépend surtout d‟un traitement précoce et adapté. Une prise en charge multidisciplinaire entre neurologue, interniste, radiologue et médecins physique est souvent indispensable pour améliorer la qualité de vie des NB. 84. Maladie de behçet et manifestation vasculaires : a propos de 200 cas G.Gharsallah, H.Ben aicha, A.Jebali, R.Bouzgarrou, R.Klii, S.Hammami Service Medecine Interne. EPS Fattouma Bourguiba Monastir Buts Analyser les aspects épidémiologiques, cliniques, évolutives et thérapeuutiques des manifestatios données avec ceux de la littérature. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective qui regroupe 200 cas de maladie de Behçet colligés sur une période de 18 ans (1995-2005) dans le service de Médecine Interne du CHU Fattouma Bourguiba de Monastir. Résultats L‟atteinte vasculaire a été retrouvée chez 50 patients (25%). L‟âge moyen des patients était de 29,5 ans avec des extrêmes de 16 à 43 ans. L‟atteinte vasculaire était plus fréquente chez l‟homme (40 cas) par rapport aux femmes (10 cas), avec un sex-ratio de 4. Elle était révélatrice de la maladie de Behçet chez 22 patients. Elle a compliquée la grossesse dans 5 cas. L‟atteinte veineuse est de loin la plus fréquente (88%), retrouvée chez 44 patients. Alors que l‟atteinte artérielle a été retrouvée chez 12 patients (24 %). L‟atteinte était double chez 6 patients. L‟atteinte veineuse était retrouvée dans 76 localisations : phlébite du membre inférieur (31 cas), phlébite du membre supérieur (3 cas), thrombose de la veine cave inférieure (VCI) (7 cas), thrombose de la veine cave supérieure associée à une thrombose du tronc veineux brachio-céphalique (3 cas), thrombose concomitante de la VCI et de la VCS associée à un syndrome de Budd Chiari (1 cas), phlébite cérébrale (7 cas), thrombose de la veine splénique (1 cas) et une thrombose de la veine ovarienne (1 cas). L‟atteinte artérielle était présente chez 12 patients : 6 patients avaient une thrombose artérielle (5 embolies pulmonaires et une thrombose coronaire), 3 patients avaient un anévrysme (artère pulmonaire, artère poplité et artère mésentérique supérieure) et 3 patients avaient une association de thrombose et d‟anévrysme (deux embolies pulmonaires associées à deux anévrysmes pulmonaires et une thrombose associée à un anévrysme coronarien). Un Syndrome de Hughes Stovin a été retrouvé chez un patient associant une thrombose veineuse cave supérieure et un anévrysme de l‟artère pulmonaire. A la biologie, le bilan d‟hémostase était normal chez tous les patients. L‟hyperhomocystéinémie était plus élevée chez les patients avec embolie

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pulmonaire sans différence significative. Les anticorps anti-phospholipides étaient positifs chez 15 patients dont 9 avaient une atteinte vasculaire. Discussion L‟atteinte vasculaire est plus importante dans les pays méditerranéens. Sa fréquence varie entre 8 à 62,3% selon les études. Elle touche plus fréquemment les hommes avec un sex-ratio variable de 2 à 9. Dans notre série le sex-ratio était à 4. Elle inaugurale de la maladie dans 5% pour Tohmé et de 14, 7% dans notre série. L‟atteinte veineuse profonde était la plus fréquente dans la plupart des séries : 97% pour Mahjoub, 95% pour Filali, 77% pour Kabbaj et 88% dans notre série ; intéressant principalement l‟artère poplité. L‟atteinte veineuse est unique dans 55 à 56,8 % des cas. Les thromboses des membres supérieurs et de la veine cave restent rares. La thrombose de la veine cave supérieure reste une complication redoutable. la fréquence de l‟atteinte artérielle est de 24 % avec une nette prédominance masculine. La thrombose est rare, touchant avec prédilection l‟artère pulmonaire. L‟atteinte coronaire reste rare mais garde un intérêt du fait de sa gravité. Les atteintes anévrysmales garde leurs gravité du fait de leurs localisations et le risque de rupture. Les troubles de l‟hémostase sont exceptionnels au cours de la maladie de Behçet. Le rôle des anticorps anticardiolipines est discutable. L‟hyperhomocystéinémie semble agir par son effet délétère sur la paroi vasculaire. Conclusion L‟atteinte vasculaire conditionne le pronostic de la maladie de Behçet, par la sévérité de ces localisations en particulier pulmonaire avec un risque accru d‟hémoptysie foudroyante. 85. Association maladie de Behçet et endocardite tricuspidienne à Candida Albicans Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de ce travail est d‟insister sur la rareté de l‟association maladie de Behçet et endocardite tricuspidienne à Candida Albicans, de discuter la nécessité d‟éradiquer toute porte d‟entrée pouvant entrainer une complication infectieuse redoutable qui peut aggraver le pronostic d‟une maladie de Behçet surtout si le patient est sous traitement immunosuppresseur et enfin de poser le diagnostic rapidement pour éviter la survenue de complications cardiaques, septiques et systémiques. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agit d‟un patient de 39ans, sans antécédents pathologiques notables, suivi dans notre service pour maladie de Behcet dont le diagnostic a été retenu devant l‟association d‟aphtose bipolaire et de lésions de pseudofolliculite. Il a été admis dans le service pour prise en charge d‟une thrombose veineuse profonde. A l‟admission, il avait une aphtose buccale surinfectée avec une mycose linguale. Il a été mis donc sous Augmentin, Flagyl et Fungysone. L‟évolution était marquée par l‟apparition à J10 de traitement d‟une fièvre à 40°avec suppuration des points de piqure sans autres signe accompagnateurs en particulier il n‟avait pas de souffle à l‟auscultation cardiaque. La conduite était de changer l‟antibiothérapie par Vancomycine et Oflocet.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Devant la persistance de la fièvre et l‟absence d‟autres points d‟appel, une endocardite infectieuse a été suspectée. L‟échographie transthoracique a montré une endocardite tricuspidienne avec végétation flottant dans le ventricule droit et le patient a été mis initialement sous Vancomycine, Imipinème et Amiklin. Devant la positivité de l‟antigénémie à Candida et la présence d‟anticorps ant- candida, le Triflucon a été mis en route avec une bonne évolution clinique biologique et échographique. Discussion La maladie de Behçet est une vascularite inflammatoire des gros troncs artériels associant plusieurs manifestations cliniques dont la pathogénie reste encore inconnue. L‟association à une endocardite infectieuse tricuspidienne est rarement rapportée dans la littérature. L'éradication de toute porte d'entrée peut faire éviter cette complication redoutable. En outre, la recherche de l'antigénémie et des anticorps anti-candidosique ont un grand apport diagnostique. Conclusion L‟association maladie de Behçet et endocardite tricuspidienne à Candida Albicans a été rarement décrite dans la littérature nécessitant un diagnostic rapide et la mise en route d‟un traitement efficace pour éviter des complications graves. 86. Thromboses veineuses caves (TVC) compliquant une maladie de Behçet : trois nouvelles observations F. Ben Dahmen, R Amri, I.Ben Ahmed, A. Ben Amor*, K Bouzeidi**, R. Jazi S. Azzabi, F Marzouki Service de Médecine interne,*Service Endocrinologie Sousse, **Service de Radiologie. L’hôpital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul; Buts L‟atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet est fréquente et représente 14 à 40 % des cas selon les séries. L‟atteinte veineuse est la plus fréquente. Dans un tiers des cas, on observe des thromboses des « gros troncs » (thromboses veineuses cérébrales, embolies pulmonaires, thromboses de la veine cave inferieure et supérieure, etc.) Matériel et Méthodes Nous rapportons 3 observations de thromboses des veines caves (TVC) parmi une série de 51 patients atteint d‟une MB diagnostiquée selon les critères du groupe international d‟étude de cette maladie. Résultats Nous avons récences 3 cas de TVC parmi 51 patients. Ce qui représente 5,9 % des cas. Il s‟agit de 3 hommes âgés au moment du diagnostic de la MB de 38, 48 et 40 ans respectivement. La TVC était révélatrice de la maladie dans 2 cas. Elle est survenue au cour de l‟évolution (2 ans après) chez le 3ème patient. De point de vue topographique, la TVC était supérieur dans 2 cas et inférieure dans l 'autre cas. Tous nos patients ont bénéficié d‟une anticoagulation précoce et efficace pendant une durée prolongée associée à une corticothérapie à forte dose et de la colchicine (1 mg/j). Un seul patient a reçu en plus un traitement immunosuppresseur. L‟évolution était favorable dans les 3 cas avec un recul moyen de 4,5 ans (extrêmes allant de 3 à 7 ans). Discussion Un diagnostic précoce d‟une thrombose cave supérieure et/ou inférieure compliquant une maladie de Behçet et un traitement rapide et adéquat sont seuls garant d‟une amélioration du pronostic. Conclusion A travers ces 3 observations et une revue de la littérature, les auteurs discuterons les particularités épidémiologiques, cliniques, évolutives et thérapeutiques de cette atteinte particulière

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87. Comparaison des patients atteints d’oculo behçet traités par infliximab versus traitement immunosuppresseur conventionnel Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene, Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. Hôpital militaire Tunis Buts L‟atteinte oculaire au cours de la maladie de Behçet est fréquente. Les anti TNF représentent une alternative thérapeutique dans le traitement de l‟atteinte oculaire de la maladie de Behçet. Nous proposons dans ce contexte une étude comparant des patients traités ou non par Infliximab. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective des patients atteints d‟oculobehcet menée dans le service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis sur une période de 18 ans (1995- 2013). Résultats Parmi 84 patients atteints de maladie de Behcet, trente trois patients avaient une atteinte oculaire. L‟âge moyen lors du diagnostic était de 35.5ans. Il s‟agissait se 28 hommes et 5 femmes avec un sex ratio H/F de 5.6. Parmi les 33 patients, sept patients avaient reçu un traitement à base d‟infliximab après échec des autres thérapeutiques ( cyclophosphamide , ciclosporine A). La comparaison des patients des groupes a conclu : à une uvéite récidivante dans 100% des cas des patients traités par infliximab versus 42.3 % chez les patients non traités par infliximab et la plus grande fréquence de l‟atteinte neurologique 42,9% chez les patients traités par infliximab versus 15.4% chez les patients non traités. Conclusion Parmi 84 patients atteints de maladie de Behcet, Trente trois patients avaient une atteinte oculaire. L‟âge moyen lors du diagnostic était de 35.5ans. Il s‟agissait se 28 hommes et 5 femmes avec un sex ratio H/F de 5.6. Parmi les 33 patients, sept patients avaient reçu un traitement à base d‟infliximab après échec des autres thérapeutiques (cyclophosphamide, ciclosporine A). La comparaison des patients des groupes conclu : à une uvéite récidivante dans 100% des cas des patients traités par infliximab versus 42.3 % chez les patients non traités par infliximab et la plus grande fréquence de l‟atteinte neurologique 42,9% chez les patients traités par infliximab versus 15.4% chez les patients non traités. 88. Comparaison des caractéristiques thérapeutiques et évolutives des patients ayant un oculo Behçet selon la période. Faida Ajili, Syrine Bellakhal, Chérifa Abdelkefi, Najeh Bousetta, Saihi Sameh, Métoui leila, Gharsallah Imene, Laabidi Janet, Bassem Louzir, Nadia ben Abdelhafidh, Salah Othmani Médecine interne. Hôpital militaire Tunis Buts Les modalités thérapeutiques dans l‟oculo- Behçet sont différentes en fonction de la période de prise en charge selon les disponibilités des molécules et les recommandations. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective menée dans le service de médecine interne de l‟hôpital militaire de Tunis s‟étendant entre 1995 et 2013. L‟année 2002 a été choisie comme référence car elle se situe au milieu de la période d‟étude. Les patients diagnostiqués et traités pour oculo Behçet avant et après 2002 ont fait l‟objet d‟une comparaison sur le plan thérapeutique et évolutif. Avant 2002 le cyclophosphamide remplacé par la ciclosporine était la thérapeutique la plus utilisée (6 cas/ 28). Après 2002, le


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie cyclophosphamide relayé par l‟azathioprine était le schéma le plus adopté (7/28).

Résultats Quatre vingt quatre patients suivis pour maladie de Behçet ont été recensés dont trente trois patients avec atteinte oculaire. L‟âge moyen était de 35.5ans. Il s‟agissait se 28 hommes et 5 femmes. Les patients diagnostiqués et traités avant 2002 étaient 15 et après 2002 = 18. Les patients ont été évalués sur l‟acuité visuelle. Avant 2002, l‟AV à 6 mois était inférieure à 1/10dans 23.5 % alors qu‟après 2002 elle était de 8.3 %. A un an l‟AV &gt; 5/10 était vue chez 54% des cas contre 35.3 % avant 2002. Conclusion Cette étude illustre l‟efficacité des thérapeutiques utilisées après 2002 dans le traitement des atteintes oculaires. 89. Traitement par MMF de l’uvéite au cours de la MB : à propos de 2 nouveaux cas. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hriz, I. Kchaou, C. Kooli, Z. Kaouech, E. Chérif, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts Le mycophénolate mofétil (MMF) est un immunosuppresseur qui appartient à la classe des agents anti-prolifératifs. Il a été prescrit dans le traitement des uvéites réfractaires. Au cours de l‟uvéite de la maladie de Behçet, son efficacité a été rapportée dans une petite série de la littérature. À ce propos, nous rapportons notre expérience dans 2 cas. Matériel et Méthodes Résultats 1er cas : Homme âgé de 22 ans, aux antécédents de monophtalmie de l‟œil droit depuis l‟âge de 5 ans (posttraumatique), admis pour prise en charge d‟une diminution brutale de l‟acuité visuelle et flou visuel en rapport avec une panuvéite. La maladie de Behçet a été retenue devant l‟aphtose buccale récidivante, la cicatrice d‟aphte génital, les pseudo folliculites et la panuvéite. Le patient a reçu 3 boli de Solumédrol relayés par de la Prednisone per os et de l‟Imurel. Cependant l‟examen ophtalmologique de contrôle après 3 mois a noté une vascularite rétinienne avec hyalite de l‟œil unique gauche signant l‟échec thérapeutique par Imurel. Le patient a reçu 3 cures d‟Endoxan sans amélioration. La décision thérapeutique était d‟introduire le MMF. L‟examen ophtalmologique de contrôle note, 3 mois après, une uvéite active témoignant de l‟échec. Le traitement par Remicade est discuté. 2ème cas : Homme âgé de 42 ans, suivi depuis 2001 pour panuvéite avec vascularite rétinienne récidivante. La maladie de Behçet a été retenue devant l‟aphtose buccale, l‟antécédent de pseudo folliculite, et la panuvéite. Le patient a d‟abord été traité par des boli de corticoïdes, relayés par voie orale (1 mg/kg/j), avec introduction d‟Endoxan dès le premier épisode. L‟évolution a été marquée par la baisse de l‟acuité visuelle avec apparition d‟une hyalite bilatérale qui a nécessité la reprise des boli de corticoïdes avec relai par voie orale (1 mg/kg/j). Mais devant l‟absence d‟amélioration (hyalite celluleuse bilatérale), l‟Imurel a été introduit à la dose de 3mg/kg/j avec apparition d‟une cytolyse hépatique à 3 fois la

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normale nécessitant son arrêt. L‟indication au passage au MMF a été posée. L‟évolution après 8 mois de traitement est favorable et le patient n‟a pas refait de poussée. Conclusion Le MMF ne semble pas faire mieux que l‟Imurel dans le traitement des uvéites de la maladie de Behçet puisque l‟échec thérapeutique peut également se voir sous ce traitement. Cependant, en cas d‟intolérance à l‟Imurel, le MMF paraît être une bonne alternative. 90. Maladie de Behçet et leucémie myélomonocytaire. MS. Hamdi, I. Boukhris, S. Azzabi, E. Chérif, A. Hriz, I. Kchaou, C. Kooli, Z. Kaouach, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Behçet est une vascularite d‟étiologie inconnue qui évolue par poussées. Son association à un syndrome myéloproliferatif est exceptionnelle. Nous rapportons l‟observation d‟une maladie de Behçet associée à une leucémie myélomonocytaire chronique. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agit d‟un patient âgé de 63 ans, chez qui la maladie de Behçet a été initialement diagnostiquée devant l‟association d‟une aphtose buccale récurrente, une aphtose génitale, une thrombose cave inferieure et un HLA B51. Il a été traité par Colchicine 1cp /j et Sintrom 1cp/j). Il a été ensuite ré-hospitalisé pour thrombophlébite du membre inferieur droit. Par ailleurs sa maladie était calme avec des poussées d‟aphtose buccale espacées. Il n‟avait pas d‟atteinte ophtalmologique ni neurologique. L‟évolution a été marquée par l‟apparition d‟une hépato-splénomégalie avec à la biologie une hyperleucocytose à 91000/ml avec polynucléose et monocytose à 20400/ml. Le myélogramme a confirmé la monocytose à 20% sur une moelle riche polymorphe. Ainsi le diagnostic d‟une leucémie myélomonocytaire chronique a été posé. Les différentes chimiothérapies était inefficaces (hydrea puis aracytine et purinithol) avec un syndrome tumoral inchangé (rate à l‟ombilic), une hyperleucocytose toujours supérieure à 30000/ml, une anémie à 7 g/dl et une thrombopénie à 27000. Conclusion Les cas rapportés dans la littérature d‟association de maladie de Behçet et de leucémie myélomonocytaire correspondent plutôt à des symptômes mimant la maladie de Behçet induits par les thérapeutiques prescrites au cours de la leucémie myéloïde chronique (Interféron et moins fréquemment l‟hydroxyurée), mais un syndrome myéloproliferatif qui se développe sur une maladie de Behçet (d‟autant plus qu‟elle n‟a pas été traitée par immunosuppresseurs) n‟a pas, à notre connaissance, été décrit. 91. Les thromboses caves au cours de la maladie de Behçet F.Ajili, A. Laanani, N.Boussetta, J. Laabidi, L.Métoui, I.Gharsallah, B.Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire, Tunis Buts Etudier les caractéristiques cliniques et évolutives de la thrombose de la veine cave (TVC) au cours de la


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie maladie de Behçet (MB), ainsi que leur association avec d'autres manifestations graves. Matériel et Méthodes Parmi 160 patients atteints de la MB, nous avons sélectionné ceux qui ont présenté une TVC. Tous les patients répondaient aux critères de diagnostic du groupe d'étude international de la maladie de Behçet. Des différents paramètres cliniques et paracliniques ont été utilisés pour évaluer la gravité de BD chez ces patients. On a pratiqué le dosage de la Protéine C, la protéine S, l‟antithrombine, l‟homocycteine et les anticorps anticardiolipine (ACL). Résultats Dix patients ont eu une thrombose de la veine cave (6%). Ils étaient tous des hommes avec un âge moyen de 44 ans (intervalle: 28-58). Nous avons eu 8 cas de thrombose de la veine cave supérieure, 2 cas de TVC inférieure avec un cas associé à un syndrome de Budd Chiari et un cas associé à une thrombose veineuse profonde. Le délai moyen de diagnostic de la TVC par rapport au diagnostic de la MB était de 11 ans (extrêmes: 9 mois-17 ans). Tous les patients étaient symptomatiques et l'installation des signes cliniques étaient progressive et insidieuse dans tous les cas. La protéine C, la protéine S et les taux de l'antithrombine et l‟homocycteine étaient normaux dans tous les cas. Aucun patient n‟avait des anti cardiolipines (IgG) ou de la bêta 2GPI positives. Tous nos patients ont été traités par des anticoagulants associeés à la prednisone à dose élevée et à la colchicine. Un patient était décédé à cause d'une embolie pulmonaire. Les neuf autres se sont améliorés cliniquement, avec un recul moyen de 10 ans. Discussion L‟atteinte vasculaire au cours de la maladie de Behçet touche aussi bien les veines que les artères de tout calibre, et survient chez des sujets jeunes, souvent de sexe masculin. Da fréquence est variable d‟une série à l‟autre. Très souvent, elle apparait en moyenne 3 ans après le premier signe de la maladie, mais elle peut être révélatrice. Elle revêt une gravité potentielle, puisqu‟elle engage aussi bien le pronostic vital que fonctionnel. Conclusion Les TVC au cours de la MB restent une pathologie grave. Son étiopathogénie reste encore inconnue. Un diagnostic précoce et un traitement efficace pourrait réduire cette complication gravissime. 92. Anévrismes artériels pulmonaires compliquant une maladie de Behçet R.Khalfallah, I.Boukhris, S.Azzabi, A.Hariz, I.Kéchaou, E.Chérif, C.Kooli, Z.Kaouech, L.Ben Hassine, N.Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle Buts La maladie de Behçet est une vascularite systémique d étiologies inconnue .Les anévrismes artériels pulmonaires (AAP) constituent une complication rare et grave de la maladie. Nous rapportons 5 nouveaux cas. Matériel et Méthodes Etude rétrospective des cas d‟AAP entrant dans le cadre d‟une maladie de Behçet, hospitalisés au service de Médecine Interne B de l‟hôpital Charles Nicolle de Tunis. Le diagnostic d‟AAP était confirmé par angiotomodensitométrie thoracique (TDM). Résultats

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Parmi 74 cas de maladie de Behçet, 5 cas d‟AAP ont été colligés. Il s‟agissait de 4 hommes et d‟une femme d‟âge moyen de 37.2 ans .Le délai moyen entre le début des symptômes de la maladie de Behçet et le diagnostic des AAP était de 11.4ans (avec des extrêmes entre 2 et 19 ans ).Trois de nos malades étaient symptomatiques, deux ont présenté des hémoptysies et des douleurs thoraciques et un chez un autre patient l‟hémoptysie était le seul signe révélateur. Dans les deux autres cas, les AAP étaient asymptomatiques, de découvertes fortuites suspectées sur la radiographie thoracique .La confirmation du diagnostic était faite par la TDM thoracique dans les 5 cas. Pour nos 5 patients, il n‟y avait pas d‟autres atteintes vasculaires associées. Le traitement médical était à base de colchicine (1 mg/jour) et de Prednisone à une dose entre 0.5 et 1 mg/Kg/jour. On avait recours au Cyclophosphamide dans 2 cas .L‟évolution était favorable chez 4 patients, alors que le cinquième était perdu de vue. Conclusion Les AAP peuvent compliquer une maladie de behçet. Leur recherche doit être systématique en raison des problèmes évolutifs qu‟ils risquent de poser et de leur gravité menaçant le pronostic vital. 93. Infarctus du myocarde compliquant une maladie de Behçet K. Ben Abdelghani, F. Jaziri, M. Ben Naceur, M. Mahfoudhi, S. Turki, A. Kheder Médecine Interne A. Charles Nicolle. Tunis Buts L'infarctus du myocarde est rare au cours de la maladie de Behçet. Toute douleur thoracique doit être explorée à la recherche non seulement d'embolie pulmonaire mais aussi d'un IDM même chez un sujet jeune Matériel et Méthodes Nous présentons une observation d'un jeune de 25 ans ayant présenté un IDM au cours d'une maladie de Behçet Résultats Patient âgé de 25 ans, n'ayant aucun facteur de risque coronarien, est suivi pour un maladie de Behçet, diagnostic retenu devant une thrombophlébite récidivante, une aphtose bipolaire, une uvéite postérieure, un test pathergique positif et un typage HLAB51. Deux ans après le diagnostic de sa maladie, il se présente aux urgences pour des doulleurs thoraciques et palpitation. Les explorations concluent à un infarctus de myocarde antérieur compliqué d'une fibrillation ventriculaire. La coronarographie montre un réseau coronaire sain. Discussion Dans la littérature, une trentaine de cas d'infarctus du myocardea été rapportée au cours de la maladie de Behçet. Conclusion L'étiopathogénie, l'imputabilité diagnostique ainsi que le traitement sont encore difficiles à préciser. 94. Les thromboses caves au cours de la maladie de Behçet Ben Nasr Maha, Mahfoudhi Madiha, Hajji Mariem, Khedher Mayssa, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Le but de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif chez 4 patients atteints d‟une maladie de Behçet compliquée par une thrombose des veines caves. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de 4 dossiers de malades suivis au service médecine interne A pour une maladie de Behçet associée à une thrombose des veines caves.Il s‟agit d‟une étude rétrospective de 4 dossiers de malades suivis au service médecine interne A pour une maladie de Behçet associée à une thrombose des veines caves. Résultats Nous rapportons quatre observations de patients atteints d‟une maladie de Behçet compliquée par une thrombose des veines caves. Il s‟agit de quatre hommes d‟âge moyen de 34 ans. Le diagnostic de maladie de Behcet était retenu devant la présence d‟aphtes bipolaires, un test pathergique positif dans tous les cas, la présence de lésion de pseudofolliculite dans 2 cas et d‟uvéite dans 2 cas. Le délai moyen de survenue des thromboses des veines caves par rapport au diagnostic de la maladie de Behcet était de 10 ans. Les thromboses de la veine cave inferieure étaient révélatrices de la maladie dans un cas. Tous les patients avaient une thrombose de la veine cave inferieure associée avec un syndrome de Budd Chiari et une thrombose porte dans un cas, une thrombose des veines des membres inférieurs dans deux cas et un anévrysme de l‟artère pulmonaire et une thrombose de la veine cave supérieure dans un seul cas. Les symptômes révélateurs d‟une thrombose de la veine cave inférieure étaient les circulations veineuses collatérales dont tous les cas, les douleurs abdominales dans 2cas. L‟échographie doppler était pratiquée chez tous les patients montrant le siège de thrombose, complétée par un angioscanner. L‟artériographie était pratiquée dans un seul cas. L‟évolution était favorable sous une corticothérapie à 1mg/kg/j associée un anticoagulant (héparine puis relais à l‟AVK). Un seul patient ayant une thrombose des veines sus hépatiques et thrombose porte est décédé par un tableau d‟une encéphalopathie hépatique grave. Discussion Les thromboses caves correspondent à la deuxième localisation de l‟atteinte veineuse par leur fréquence au cours de la maladie de Behçet. Elles sont rapportées dans 2 à 10 % des cas de maladie de Behçet et regroupent près d‟un quart des cas des manifestations thrombotiques. Elles sont souvent associées avec une thrombophlébite des membres inférieurs et une thrombose des veines sus hépatiques. Conclusion La thrombose de la veine cave inférieure est fréquemment associée à celle de la veine cave supérieure et des veines sus hépatique. Il s‟agit d‟une localisation grave de la maladie de Behçet pouvant rapidement engager le pronostic vital. 95. Une maladie de Behçet avec une complication neurologique rare : la sténose de l’aqueduc de Sylvius H Zoubeidi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, L Baili, L Rokbani, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis

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Buts La maladie de Behçet est une vascularite systémique d‟origine multifactorielle. Ses manifestations neurologiques connaissent un grand polymorphisme clinique. Matériel et Méthodes Nous rapportons une complication neurologique rare au cours de la maladie de Behçet, à savoir une hydrocéphalie par sténose de l‟aqueduc de Sylvius. Résultats Un homme âgé de 49 ans, aux antécédents familiaux de maladie de Behçet chez la sœur, présentait une aphtose bipolaire. L‟examen clinique confirmait l‟aphtose buccale et génitale active et séquellaire et montrait par ailleurs des lésions de pseudofolliculite. L‟examen neurologique était sans particularités en dehors des réflexes ostéotendineux vifs et symétriques. L‟examen ophtalmologique spécialisé ne révélait pas de séquelles d‟uvéite. Le diagnostic de maladie de Behçet était retenu et le patient était initialement traité par colchicine. Devant l‟apparition au cours du suivi de céphalées persistantes, une angio-IRM cérébrale était pratiquée concluant à une hydrocéphalie sus tentorielle modérée par sténose de l‟aqueduc de Sylvius. Les neurologues avaient recommandé une surveillance étroite de l‟état neurologique. Actuellement, le patient garde un état stationnaire. Il est sous colchicine et traitement antalgique. Discussion Les mécanismes de l‟hydrocéphalie sont variables. Chez l‟adulte, elle est due essentiellement à une obstruction des voies d‟écoulement du liquide céphalorachidien(LCR) pouvant être d‟origine tumorale, infectieuse, hémorragique ou inflammatoire. L‟atteinte inflammatoire du tronc cérébral, fréquente au cours de la maladie de Behçet, pourrait expliquer l‟hydrocéphalie par obstruction de l‟aqueduc de Sylvius, qui n‟est autre qu‟une cavité du tronc cérébral et une voie majeure d‟écoulement du LCR. Concernant notre patient, nos données sont insuffisantes pour dire si cette association est fortuite ou s‟il existe une relation de cause à effet surtout qu‟il n‟y avait pas d‟atteinte clinique ni radiologique évidente du tronc cérébral. Conclusion Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont graves du fait de leur morbi-mortalité importante. Elles doivent être recherchées au moindre signe d‟appel du fait de leurs implications thérapeutiques. L‟hydrocéphalie est une complication rare au cours de cette vascularite. Ses mécanismes physiopathologiques restent à élucider. 96. Maladie de Behçet et cancer : à propos d’un cas. Y. Cherif, R. Ben Salah, F. Frikha, M. Jallouli, H. Loukil, M. Snoussi, N. Baccouche, C. Dammak, H. Mesrati, S. Marzouk, Z. Bahloul. Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax Buts L‟assoociation de la maladie de Behçet (MB) et des tumeurs malignes a rarement été rapportée. Toutefois, la fréquence du cancer chez des patients BD reste inconnue. L'objectif de ce travail est de discuter l'association de la MB et néoplasie. Matériel et Méthodes Nous rapportons un cas de MB associée à un carcinome hépato-cellulaire.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Résultats Il s‟agit d‟un homme âgé de 25 ans, sans antécédents pathologiques notables, admis pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur. Le diagnostic de la MB a été retenu devant l‟aphtose buccale récidivante, l‟aphtose génitale, la thrombose et l‟atteinte articulaire. Le patient a été traité par Colchicine et anti-vitamine K avec une bonne évolution cliniique. Le patient présentait 9 ans après une altération de l‟état général avec amaigrissement, une douleur de l‟hypochondre droit. Le bilan biologique a montré une thrombopénie chiffrée à /mm3 et une cytolyse hépatique. Un écho doppler a objectivé une thrombose portale et de la veine cave inférieure avec des signes d‟hypertension portale. L‟échographie abdominale a révélé une volumineuse masse du 8ème segment hépatique. L‟IRM a montré un volumineux processus tumoral au dépend du foie droit et se prolongeant dans la loge surrénalienne droite engainant la veine cave inférieure et associé à une thrombose porte et infiltrant le pilier du diaphragme droit. La sérologie de l‟hépatite B était positive. L‟alcoolisation a été indiquée et l‟évolution était fatale au bout de 6 mois. Discussion L‟association de la MB et cancer reste rare. Sa fréquence est estimée de 1,8 à 2,17% selon les différentes séries. Les néoplasies solides associés à la MB les plus rencontrés dans la littérature sont les tumeurs digestives cancer du sein, de la thyroïde, pulmonaire et les hémopathies. Un seul cas dans la littérature de MB associée à un carcinome hépatocellulaire a été rapporté. Le délai de surevenue de néoplasie est variable jusqu‟à 15 ans après le diagnostic de la MB. Le méchanisme reste mal élucidé. Quelques études ont incriminé le traitement immunosuppresseur et la réactivation virale dans la transformation maligne. Conclusion La possibilité de développement de tumeurs malignes chez les patients atteints de la MB ne doit être écartée surtout en présence de localisation inhabituelle de thrombose veineuse profonde. D'autres études seront nécessaires pour déterminer le lien entre ces deux entités. 97. Association d’une maladie de Lobstein et d’une maladie de Behçet. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, S. Azzabi, E. Cherif, A. Hariz, I. Kechaou, L. Ben Hassine, Z. Kaouech, C. Kooli, N. Khalfallah Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie de Lobstein ou ostéogénèse imparfaite (OI) de type I est une maladie héréditaire caractérisée par l‟existence d‟une fragilité osseuse dûe à une anomalie du collagène de type I. Elle est rare, de transmission autosomique dominante. Les formes sporadiques d‟OI de type I sont exceptionnelles. Nous en rapportons 1 cas de découverte tardive. Matériel et Méthodes Résultats Patiente âgée de 27 ans, adressée pour maladie de Behçet (aphtose bipolaire récidivante, pseudofolliculite, érythème noueux). A l‟examen, l‟attention est d‟emblée attirée par des sclérotiques bleues. L‟interrogatoire révèle la notion de fractures et de luxations à répétition survenues dans l‟enfance. La dentition est normale mais l‟audiogramme objective une surdité de transmission.

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Malgré l‟absence de cas familiaux, le diagnostic d‟OI de type I est retenu. La mesure de la densité osseuse montre une ostéoporose sévère. L‟analyse génétique est en cours. La patiente est proposée à un traitement par bisphosphonates. Discussion La maladie de Lobstein est une forme bénigne d‟OI, ce qui explique son diagnostic tardif dans ce cas. Le risque fracturaire est néanmoins réel chez cette patiente du fait de l‟ostéoporose. Il justifie un traitement par bisphosphonates bien que ce dernier n‟ait pas fait l‟objet d‟études validées. Conclusion L‟association à une maladie de Behçet n‟a jamais été rapportée et est probablement fortuite. 98. Les manifestations psychiatriques au cours du neuro-Behçet H Ben Aicha, A Jebali, G Gharsallah, R Bouzgarrou, B Iraqui, R Klii, S Hammami, F Zaafrane *Service de rhumatologie de psychiatrie ** Service de médecine interne de Monastir. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir Buts Etudier les les manifestations psychiatriques qui sont rapportées au cours de la maladie e Behçet (MB) Matériel et Méthodes Etude rétrospective (1990-2013) colligeant 200 patients suivis pour MB selon les critères e l‟ISGBD. Résultats trente patients dont 21 hommes et 9 femmes avait es signes neurologiques. L‟âge moyen de survenue du neuro-Behçet était de 32.23 ans. Cinq de nos patients ont présentée des manifestations psychiatriques où dominait la composante dépressive :4 cas de dépression et un cas d‟excitation psychomotrice.Les manifestations psychiatriques isolées sans anomalies neurologiques à l‟examen physique et sans lésions neurologiques décelable à l‟imagerie n‟étaient pas prise en considération. Discussion Les manifestations psychiatriques suggestives d‟un désordre comportemental, affectif ou psychotique sont retrouvées chez 50 % des sujets avec atteinte neurologique de la MB. Cette atteinte peut précéder les autres signes de la MB et être parfois la première manifestation traduisant l‟atteinte du système nerveux central alors que pour Yamada, les signes psychiatriques surviennent généralement 1 à 8 ans après le début des manifestations neurologiques. Une forme inhabituelle d‟un trouble bipolaire récurrent et résistant au traitement de 62 ans suivi pour MB sans anomalies à la TDM et l‟IRM cérébrale en dehors d‟une atrophie corticale sénile. Conclusion Trois composantes peuvent expliquer les manifestations psychiatriques au cours de la MB le caractère chronique de cette maladie et sa survenue chez un sujet jeune (angoisse-dépression) la corticothérapie souvent prescrite (euphorie) l‟atteinte neurologique propre à la maladie. 99. Manifestations pulmonaires associés à la maladie de Behçet : à propos de 9 cas S.Blel, S. Joobeur, N. Skhiri, A. Kacem, R. Waja, I. Elmjendel, S. Cheikh Mhamed, H. Mribah, N. Rouetbi, A. EL Kamel


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Service pneumologie. CHU Fattouma Bourguiba Monastir Buts Etudier les caractéristiques des pathologies pulmonaires associées à la maladie de behcet Matériel et Méthodes Etude retrospective des 9 cas de maladie de behcet hospitalisés dans le service de pneumologie monastir Résultats Introduction : La maladie de Behçet est une vascularite à atteinte multisystémique. Les manifestations respiratoires sont rares (12 %), dominées par les anévrysmes des artères pulmonaires et les maladies thromboemboliques. Nous rapportons dans ce travail les particularités des manifestations respiratoires associées à la maladie de Behçet dans 9 cas colligés au service pneumologie CHU Fattouma Bourguiba Monastir. Il s‟agit de 9 patients, 7 hommes et 2 femmes, d‟âge moyen de 39,8 ans (extrême entre 20 ans et 62 ans). 6 patients sont connus porteurs de maladie de Behçet sous traitement. Chez les 3 autres patients, les manifestations respiratoires sont révélatrices de la maladie de Behçet. Les signes fonctionnels sont la douleur thoracique, la dyspnée dans 6 cas et l‟hémoptysie dans 3 cas. L‟angioscanner thoracique montre une embolie pulmonaire bilatérale dans 3 cas dont un patient a un anévrysme de l‟artère pulmonaire droite et un thrombus du ventricule droit et de la veine cave supérieur. Les 2 autres patients ont une thrombophlébite étendue des membres inférieurs. Les autres atteintes respiratoires sont l‟asthme allergique dans 2 cas, la pneumopathie bactérienne dans 2 cas, la tuberculose pulmonaire dans 1 cas et l‟adénocarcinome broncho-pulmonaire dans 1 cas. Le traitement est à la base de colchicine et aspirine pour tous les patients. Trois patients ont été mis sous une anticoagulation curative. L‟asthme est contrôlé sous corticothérapie inhalée en association à une corticothérapie orale prescrite pour la maladie de Behçet. Le patient porteur d‟adénocarcinome a été opéré. Pour le cas de la tuberculose pulmonaire l‟évolution est favorable sous traitement antituberculeux. Discussion La maladie de Behçet est une vascularite systémique à tropisme veineux. C‟est une affection touchant avec prédilection le sujet jeune de sexe masculin, le syndrome de Behçet est caractérisé par une aphtose buccale récurrente, pouvant s'associer à de nombreuses manifestations systémiques, notamment génitales, oculaires, cutanées, neurologiques, et vasculaires. La maladie de behcet peut donner des anévrysmes des artères pulmonaires ou lobaires ou des obstructions vasculaires pulmonaires, compliquées ou non d'infarctus. L‟angéite pulmonaire à détermination essentiellement vasculaire composée d‟anévrysme artériel pulmonaire, engage le pronostic vital par le risque de rupture d‟hémoptysie massive, la thrombose cave supérieure domine l‟atteinte médiastinale et expose au risque d‟embolie pulmonaire. Les pathologies respiratoires associées sont variées. Les pathologies respiratoires associées sont rapportés dans la littérature sous forme de case report. Conclusion

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Les atteintes respiratoires dans la maladie de Behçet, bien que rares, peuvent dans certains cas menacer la vie des patients et nécessitent donc une intervention thérapeutique précoce. L'association de la maladie de Behçet à d'autres pathologies respiratoires telles que la tuberculose, l'asthme et le cancer bronchique, présente certaines particularités étiopathogéniques. 100. Manifestations neurologiques inaugurales au cours de la maladie de Behçet : à propos de 9 patients Anis Riahi, Mariem Messelmani, Hajer Derbali, Nahla Touati, Ines Bedoui, Malek Mansour, Jamel Zaouali, Ridha Mrissa Service de Neurologie. Hôpital Militaire de Tunis, Tunisie Buts La maladie de Behçet (MB) est une affection inflammatoire, systémique, d‟étiopathogénie encore méconnue. Les manifestations neurologiques sont variables et peuvent inaugurer la maladie. Nous rapportons une série de 9 patients ayant une MB à révélation neurologique et nous discutons leurs caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de 9 patients ayant une MB avec atteintes neurologiques inaugurale diagnostiqués entre 1999 et 2013. Résultats Neufs patients (sex ratio=2) ont été inclus. L‟âge de début moyen était de 33 ans (19-45 ans). Huit patients (88%) ont présenté des troubles de système nerveux central : tableau rémittent mimant une sclérose en plaques (4/8), tableau d‟encéphalopathie diffuse et des troubles psychiatriques (2/8), tableau pseudo-tumoral ayant eu une biopsie cérébrale (1/8), des AVC à répétition du sujet jeune (1/8). Une seule patiente a présenté une atteinte du système nerveux périphérique (Polyradiculoneuropathie (PRN) chronique de type axonal, confirmée par l‟EMG et la biopsie neuromusculaire). Une méningite lymphocytaire aseptique a été trouvée chez 5 patients (55%). Le test pathergique était positif chez 77% des cas et le type HLA B51 a été trouvé chez 66% des patients. Sur le plan thérapeutique, des cures de Cyclophosphamide relayées par de l‟azathioprine était le protocole de choix, en association avec la colchicine et des corticoïdes. Des immunoglobulines en IV ont été utilisées chez la patiente ayant une PRN. Discussion Les manifestations neurologiques peuvent être inaugurales dans 30% des cas et sont polymorphes. Dans notre série, l‟atteinte centrale parenchymateuse représente le mode d‟inauguration le plus fréquent, ce qui est similaire au données de la littérature. Des manifestations exceptionnelles comme la forme pseudotumorale et la PRN chronique peuvent aussi inaugurer la maladie. Conclusion Notre série souligne la variété clinique du neuro-Behçet. Une reconnaissance rapide de ces manifestations est nécessaire et doit conduire à l‟instauration sans délai d‟un traitement immunosuppresseur, afin de limiter le risque de séquelles à long terme et de rechutes.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 101. Embolie pulmonaire au cours de la maladie de Behçet Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Hajji Mariem, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de notre étude est d‟insister sur la necessité d'évoquer le diagnostic de la maladie de Behçet( par la pratique d‟un test pathergique , d‟un examen ophtalmologique et la recherche de signes cutanéomuqueux à ntype de pseudo-folliculite ou d‟aphtose bipolaire) chez tout jeune présentant une embolie pulmonaire avec un bilan de thrombophilie constitutionnel négatif. Matériel et Méthodes Résultats Le premier cas est un patient de âgé de 48 ans, sans antécédents pathologiques notables, suivi depuis 1998 dans notre service pour maladie de Behçet dont le diagnostic a été retenu devant l‟aphtose bipolaire, les lésions de pseudofolliculite et le test pathergique positif. Son angio-Behçet a consisté en 4 épisodes de thrombophlébite des membres inferieurs suivis par deux épisodes d‟embolie pulmonaire en 1995 et 1998 malgré la prise d‟anti-vitamine K nécessitant sa mise sous héparine puis sous anti-vitamine K et une corticothérapie orale à la dose de 0.5 mg par Kg avec une bonne évolution et absence de récidive de phlébite. Le 2ème cas est un patient âgé de 50 ans sans antécédents pathologiques notables, qui est suivi dans notre service pour maladie de Behçet depuis 2008 dont le diagnostic était retenu devant l‟aphtose buccale et les cicatrices de l‟aphtose génitale. L‟embolie pulmonaire est survenue en 2007 pour laquelle le patient a été donc traité par corticothérapie orale à la dose de 0.5mg par Kg avec une bonne évolution clinique et radiologique. Discussion L‟angio-Behçet survient en moyenne dans 30% des cas. L‟embolie pulmonaire fait partie de cette entité et pose une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle peut parfois être révélatrice retardant ainsi le diagnostic de la maladie de Behçet. Conclusion Une embolie pulmonaire survenant chez un sujet jeune sans thrombophilie constitutionnelle, ni autre facteur de risque, doit faire évoquer la maladie de Behçet dont le traitement repose essentiellement sur l‟héparinothérapie associée à la corticothérapie. 102. Cancer du colon au cours de la maladie de Behçet S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire chronique systémique dont le substratum anatomique est une vascularite. L‟association à des néoplasies n‟est qu‟exceptionnellement rapportée (Ahn JK. 2011), elle est dominée par les lymphomes malins non hodgkiniens. A travers cette observation, nous discutons les différentes hypothèses de carcinogenèse avancées au cours de la MB. Matériel et Méthodes Patiente âgée de 42 ans connue ayant la maladie de Behçet depuis l‟âge de 25 ans (aphtose bipolaire,

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pseudofolliculite nécrotique, test pathergique positif et HLA B51) sans atteintes viscérales systémiques et traitée par colchicine et aspirine fût explorée pour douleur abdominale non spécifique avec deux épisode de méléna faisant craindre une localisation digestive de sa maladie (entéro-Behçet). Résultats Le bilan biologique montrait une anémie ferriprive à 9g/dl et un syndrome inflammatoire marqué (VS à 100 mm/H1 et une hyper gammaglobulinémie polyclonale). Les explorations digestives (fibroscopie et coloscopie) ainsi que la TDM abdominale ont permis de retenir le diagnostic d‟une tumeur colique ulcéro bourgeonnante caecale. L‟examen histologique confirmait la nature maligne de cette tumeur. Le bilan de métastases à distance est resté négatif. La patiente fût opérée avec des suites favorables. Discussion L‟association d‟une néoplasie à la MB demeure exceptionnelle (Tuttle MS. 2010) : elle n‟est retrouvée que dans 1.8% dans la grande série sud coréenne de 1769 patients (Ahm JK. 2010) et de pathogénie obscure faisant incriminer la maladie elle-même et l‟action oncogène des différents traitements immunosuppresseurs utilisés (Hamza M. 1999, Tttle MS. 2010, Ozodogu H. 2007, Zackheim HS. 1999). Le cancer colique n‟est qu‟exceptionnellement rapporté dans la littérature mondiale (Yamada M. 2011). Conclusion Les lésions d‟entéro-Behçet, rares elles mêmes: 1.4 à 1.5%, peuvent faire le lit pour le développement secondaire d‟un néoplasie sur ce terrain. 103. Maladie de Behçet en milieu rhumatologique Jguirim M*, Alaya R*, Mhenni A*, Mani L*, Jebali A**, Zrour S*, Bejia I*, Touzi M*, Bergaoui N*. *Service de rhumatologie de Monastir ** Service de médecine interne de Monastir. EPS Fattouma Bourguiba Buts La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire chronique dont le substratum anatomique est une vascularite capable de toucher tous les vaisseaux. Le but de notre travail était d'étudier les caractéristiques cliniques et thérapeutiques des patients atteints de maladie de Behçet. Matériel et Méthodes C'est une étude rétrospective de tous les cas de MB diagnostiquée dans le service de rhumatologie sur une période de 15 ans entre 1998 et 2013. Résultats Il s'agit de 23 patients dont 14 hommes et 9 femmes. L'âge moyen au diagnostic était de 41 ans. Les manifestations cutanéomuqueuses étaient retrouvées chez 100 % des patients avec les fréquences suivantes : aphtose buccale (95.5%), aphtose génitale (69,4 %), pseudo folliculite (77,8 %), érythème noueux (13 %), lésions papulonodulaires acnéiformes (8.6%), nodules dermohypodermiques (4.1 %) et aphtes péri anaux (0%). Le test pathergique fait chez 13 patients était positif dans 7,6 % des cas. Les manifestations articulaires étaient le motif de consultation le plus fréquent et rapportées chez 82.6 % des patients : arthralgies dans 52.1 % des cas, mono- ou oligoarthrites dans 26 % des cas et polyarthrites dans 21.7%. Ces manifestations articulaires étaient significativement plus fréquentes chez les femmes. Les manifestations ophtalmologiques ont été


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie observées chez une patiente, soit une fréquence de 4.3 % à type d‟uvéite antérieure. Les thromboses veineuses profondes ont été notée chez 3 patients de sexe masculin soit 13 % des cas. Le siège de la thrombose était la veine poplitée et surale. Quatre patients soit 17.3 % ont présenté une atteinte neurologique : céphalées dans 12% des cas, paralysie nerveuse périphérique dans 4% des cas et une atteinte neurologique centrale dans 8,6 % des cas. Un patient a présenté des troubles psychiatriques de type dépressif. Aucune atteinte cardiaque n‟a été observée. Sur le plan thérapeutique : 78,2% des patients étaient traités par de la colchicine. 52 % ont bénéficié d'une corticothérapie associée dans 18.6% des cas à un traitement immunosuppresseur. Discussion Notre série rejoint, par les résultats retrouvés, les autres études tunisiennes et séries maghrébines. Conclusion Notre série confirme la prédominance masculine de la maladie de Behcet retrouvée dans les autres pays méditéranéens, elle se caractérise par la fréquence relativement élevée des manifestations articulaires, de l'aphtose génitale, des lésions pustuleuses et de la positivité du test pathergique. 104. Anévrysme de l’aorte abdominale révélant une maladie de Behçet I.Gharsallah, A. Laanani, L.Métoui, F.Ajili, N.Boussetta, J. Laabidi, B.Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.Othmani Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire, Tunis Buts L‟atteinte vasculaire est fréquente au cours de la maladie de Behçet. Elle essentiellement représentée par les thromboses veineuses alors que l‟atteinte artérielle est plus rare. L‟atteinte de l‟aorte abdominale est trompeuse se manifestant par une par une symptomatologie atypique responsable d‟un retard diagnostique. Matériel et Méthodes Nous rapportons une observation d‟un anévrysme de l‟aorte abdominale sous rénale symptomatique révélant une maladie de Behçet. Résultats Il s‟agit d‟un patient âgé de 21 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui a consulté aux urgences pour douleurs péri ombilicales paroxystiques sans notion d‟arrêt des matières et des gaz, sans trouble du transit le tout évoluant dans un contexte fébrile. L‟examen clinique soigneux a montré une masse abdominale battante amenant à la pratique d‟un bilan morphologique (échographie et tomodensitométrie abdominales) concluant au diagnostic d‟anévrysme sacciforme de l‟aorte abdominale sous rénale. Un anévrysme d‟origine mycotique a été écarté et le bilan étiologique a conclu à une maladie de Behçet devant : aphtose buccale récidivante, test pathergique positif et l‟angio-Behçet. Le patient a été traité par 3 boli de méthylprednisolone 1g/J relayés par une corticothérapie orale à la dose de 1mg/Kg/jour associées à des boli mensuels de cyclophosphamide à la dose de 900 mg/jour. Devant l‟aspect sacciforme de l‟anévrysme et le risque de rupture, le patient a été opéré. Il a eu une anévrisectomie avec interposition d‟un tube prothétique avec des suites opératoires simples. Discussion Au cours de la maladie de Behçet, l‟atteinte artérielle est rare et de survenue tardive. Elle peut intéresser tus les

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territoires avec une prédilection pour l‟aorte abdominale. Les anévrysmes au cours de la maladie de Behçet constituent une cause majeure de mortalité à cause du risque de rupture. L‟atteinte de l‟aorte abdominale est trompeuse se manifestant par une symptomatologie atypique responsable d‟un retard diagnostic. Au contraire, dans notre observation, des douleurs périombilicales paroxystiques ont amené le patient a consulté rapidement. L‟enquête étiologique a conclu à un angio-Behçet. Le traitement des anévrysmes de l‟aorte abdominale associe un traitement chirurgical faisant le plus souvent appel à un traitement chirurgical faisant le plus souvent appel à une anévrisectomie associée à un traitement médical à base de corticoïdes et d‟immunosuppressurs. Conclusion Devant un abdomen aigu chez un jeune patient, il faut toujours se méfier d‟un anévrysme de l‟aorte abdominale insistant à une recherche étiologique minitieuse. 105. Une tamponnade révélant une maladie de behcet à propos d’un cas S.Dargouth, S.Bouzir, S. El Ouardi, Ch. Ben Said, S. Sarsar, L.Dhaouadi, S.Kalboussi Service de Médecine Interne. Hôpital Régional de Bizerte Buts La maladie de Behcet est une vascularite systémique caractérisée par une aphtose bucco-génitale associée à des manifestations systémiques diverses dont les plus importantes sont les atteintes oculaires, cutanées articulaires, neurologique et une vascularite. Les manifestations cardiaques sont très rares et peuvent intéresser toutes les tuniques. La péricardite volontiers inaugurale et récidivante est la manifestation la plus fréquente représentant 40% des atteintes cardiaque. Habituellement elle se traduit par un tableau de péricardite aigue. La survenue d‟une tamponnade est exceptionnelle. Matériel et Méthodes Résultats Monsieur G.B. âgé de 40 ans, sans antécédents pathologiques notables, a été hospitalisé en cardiologie en Janvier 2014 dans un tableau de tamponnade. A la biologie GB à 12980 ; Hb à 15.4 ; Plq à 267000 ; CRP à 51.02mg ; AAN (-) ; FT4-TSH normale. L‟IDR à la tuberculine (-), le patient a bénéficié d‟un drainage péricardique ramenant 3.8l d‟un liquide jaune citrin. Il a été mis sous Ibuprofène et Colchicine. Deux semaines plus tard, on a constaté l‟ apparition d‟une aphtose buccale et génitale. Le test pathologique était négatif et l‟examen ophtalmologique ne montrait pas d‟uvéite. Le diagnostic d‟une péricardite révélant une maladie de Behçet a été retenu une corticothérapie à la dose de 1 inj/kg/j a été instaurée avec une évolution favorable. Conclusion L‟étude des différentes séries rétrospectives retrouve une péricardite chez 29% des patients. Elle demeure néanmoins rare, cette recherche doit être systématique. 106. Analyse de l’efficacité d’un deuxième anti-TNF alpha versus rituximab chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en échec ou intolérants au premier anti-TNF alpha A. Ben Tekaya, K. Ben Abdelghani, L. Souabni, S. Kassab, S. Chekili, A. Laatar, L. Zakraoui


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie Buts Evaluer l‟efficacité de la rotation vers un 2ème anti-TNF alpha (ATF) (groupe1) versus rituximab (RTX) (groupe2) chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) après échec ou intolérance à un premier anti-TNF alpha. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude monocentrique observationnelle et transversale, menée entre Avril 2002 et Avril 2013. L‟évaluation de l‟efficacité de la 2ème biothérapie a été faite à 12semaines selon les critères EULAR (variation du DAS28). Nous avons aussi comparé le taux de répondeurs EULAR entre les deux groupes en fonction du motif du 1er switch. Résultats Parmi 67 patients atteints de PR et traités par biothérapie anti-TNF alpha et/ou RTX, 25patients ont bénéficié d‟une 2ème biothérapie (37%). 9patients ont été recensés dans le groupe 1 regroupe versus 16 dans le groupe 2. Ils s‟agissaient de 23 femmes et 2 hommes, d‟âge moyen 51,1±10,4ans [31-69]. La durée d‟évolution de la PR avant la seconde biothérapie était de 13,8±8,6ans. La PR était séropositive dans 18cas et érosive dans 22cas. Les causes d‟arrêt du 1er switch étaient l‟inefficacité dans 9cas (2échecs primaires et 7 échappements secondaires), les effets indésirables dans 14cas et 2 fautes de couvertures sociales, regroupées dans la rubrique « autre». A l‟inclusion, le nombre moyen des articulations douloureuses et tuméfiées étaient respectivement 11,6 [0-32] et 4,3 [0-20]. Un syndrome inflammatoire biologique initial était noté dans 92%. Le DAS28moyen initial était de 5,55 [2,55-7,95], dont 17 avaient une forte activité de la maladie. A 12semaines, dans le groupe 1, 5patients étaient répondeurs EULAR dont 3 avec une bonne réponse. Dans le groupe2, 12 étaient répondeurs EULAR dont 7 avec une bonne réponse. En comparant le pourcentage de répondeurs entre les deux groupes, aucune différence significative n‟a été notée (p=0,39). Si le motif du 1er switch était l‟Inefficacité (échappement ou échec primaire), un patient a été recensé dans le groupe 1. Celui-ci a présenté une bonne réponse EULAR. Le groupe 2 a inclus 8patients, dont 6étaient répondeurs. Il n‟existait pas de différence significative entre les deux groupes étudiés (p=1). Si la cause du 1er switch était autre que l‟inefficacité (effets indésirables ou autres), le groupe 1 se composait de 8 patients dont 4 étaient répondeurs. Le groupe 2 contenait de même 8 patients dont 6 étaient répondeurs. De même, il n‟existait pas de différence significative entre les deux groupes étudiés (p=0,6). Conclusion Dans cette étude, aucune différence significative de réponse n‟a été mise entre un 2ème anti-TNF alpha versus RTX, et ceci quelque soit la cause du switch. Le faible nombre de patients pourrait être une limite à l‟interprétation des résultats 107. Les rémissions au cours des néphropathies lupiques A. Harzallah, H. Feriani, I. Gorsane, H. Kaaroud, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Médecine A, Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts

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L‟atteinte rénale est une complication fréquente au cours du lupus érythémateux systémique qui en modifie le pronostic. Le but du traitement d‟une néphropathie lupique est l‟induction d‟une rémission à court et à long terme, tout en limitant les effets secondaires. Matériel et Méthodes Nous avons colligé 250 cas de néphropathies lupiques de 1975 à 2013. Nous avons identifié 71 cas de rémission complète, définie par une négativation de la protéinurie avec une fonction rénale normale. Nous avons analysé chez ces patients les caractéristiques cliniques, histologiques et thérapeutiques Résultats Il s‟agit de 65 femmes et 6 hommes âgés en moyenne de 31.5 ans. L‟atteinte rénale a été révélée par un syndrome néphrotique dans 56% des cas. Une insuffisance rénale est notée dans 22,5 % des cas avec une créatinémie moyenne à 350 µmol/l. A l‟histologie rénale, il s‟agit d‟une glomérulonéphrite proliférative diffuse (classe IV) dans 47% des cas, d‟une glomérulonéphrite segmentaire et focale (classe III) dans 23 % des cas, d‟une glomérulonéphrite extramembraneuse (classe V) dans 16 % des cas et d‟une glomérulonéphrite mésengiale (classe II) dans 14 % des cas. Le traitement a comporté une corticothérapie dans tous les cas, associée au cyclophosphamide dans 36,6 % des cas. Le traitement d‟entretien a compris l‟azathioprine dans 4 % des cas et le MMF dans 3 % des cas. Après un suivi moyen de 63 mois, tous les malades sont en rémission Discussion Dans la littérature, le taux de rémission de la néphropathie lupique varie de 30 à 81 %. Il est de 28,3 % dans notre étude. Ce faible taux est expliqué principalement par la sévérité des lésions histologiques de nos malades. Ces rémissions on été obtenues après un traitement immunosuppresseur. La rémission de la néphropathie au cours du lupus reste l‟un des meilleurs éléments prédictifs de l‟évolution à long terme de la maladie rénale. Conclusion L‟existence d‟une néphropathie au cours du lupus modifie la survie des patients lupiques. L‟obtention d‟une rémission est ainsi primordial afin d‟améliorer le pronostic rénal de ces malades 108. Le lupus erythemateux systemique chez l’enfant : a propos de 22 cas O.Naija, A.Boussetta, M.Jellouli, K. Abidi , C.Zarrouk, R.Goucha-Louzir*, T.Gargah Pédiatrie. Charles Nicolle Buts Etudier les caractéristiques cliniques, para cliniques et évolutives des enfants lupiques Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective concernant des patients âgés de moins de 15 ans, suivis pour un LES durant la période allant de 1998 à 2013. Tous les patients ont au moins 4 critères de l‟ARA. Résultats Vingt deux enfants ont été colligés, dont 91% sont des filles. L‟âge moyen était de 10,5 ans. Deux cas ont une connectivite mixte. Les motifs de consultation les plus fréquents étaient une atteinte articulaire et cutanée. L‟atteinte hématologique a intéressé tous les malades et l‟atteinte rénale a été observée dans 20 cas. L‟atteinte


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie neurologique a été observé dans 2 cas. Les anticorps anti-nucléaires étaient positifs dans tous les cas et l‟ hypocomplémentémie a été notée dans 22 cas. Les anticorps anti-DNA natifs étaient positifs dans 63% des cas, et les antiphospholipides ont été retrouvés chez 27,2 % des cas. Sur le plan thérapeutique, ont été prescrits les antipaludéens de synthèse, les corticoïdes et les immunosuppresseurs : Mycophénolate mofétil (13 cas), Cyclophosphamide (10 cas) et Azathioprine(3 cas). Après un recul moyen de 35,29 mois, la rémission a été obtenue chez la majorité des patients et le décès est survenu dans 3 cas. Discussion Dans notre série, l'atteinte rénale au cours du lupus érythémateux systémique est trés fréquente en raison d'un biais de sélection. Le LES chez l'enfant demeure plus sévère que celui de l'adulte. Conclusion L'atteinte rénale fait toute la séverité de lupus érythémateux systémique. Dans notre série, malgré la fréquence élévée de l'atteinte rénale, la rémission est obtenue dans la majorité des cas. 109. Risque cardio-vasculaire et hypothyroïdie infra clinique. Etude prospective observationnelle à propos de 50 cas S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts Les formes frustes ou infra cliniques de l‟hypothyroïdie (HIC) s‟associent à un risque particulièrement élevé de morbi-mortalité cardiovasculaire. L‟ensemble des complications cardiovasculaires liées à l‟HIC passe par l‟athérosclérose et donc par un vieillissement artériel prématuré et accéléré faisant de sorte que l‟âge vasculaire du patient ayant cette affection soit souvent en décalage net par rapport à son âge chronologique réel. L‟objectif de notre travail était d‟étudier l‟évolution de l‟âge vasculaire au cours de l‟HIC. Matériel et Méthodes Etude prospective réalisée sur deux ans (2011-2012) colligeant les cas d‟HIC nouvellement diagnostiqués chez les adultes de plus de 20 ans. Le protocole consistait à les mettre sous traitement hormonal substitutif normalisant la TSH, suivre l‟évolution de l‟âge de leur artères selon l‟équation de d‟Agostino à 6 et 12 mois et comparer l‟âge vasculaire initial (t0) à celui obtenu à une année après le traitement (M12) et les comparer à l‟âge chronologique réel. Résultats Nous avons colligé 50 patients avec une HIC confirmée par une TSH sérique &gt;5 mUI/l. Le sexe ratio étant de 4/1. Le taux moyen de la TSH était de 14,55 mU/l (7,4 à 19,9 mU/l). L‟âge chronologique des patients était de 54.50±33.5 ans, alors que l‟âge vasculaire initial au moment du diagnostic de l‟HIC était de 58.28±19.74 ans expliquant une discordance entre l‟âge des artères et celui chronologique chez 80% de nos patients. L‟écart moyen était de 13.9 (1 à 34 ans). On notait aussi une amélioration de l‟âge vasculaire après la normalisation de la TSH avec un gain d‟âge vasculaire noté chez 30 sujets parmi les 50 quelque soit leur âge vasculaire initial ; soit 60%. Le gain moyen était de 14.13 ans ±10.41 (1 à 38 ans). Chez les patients ayant initialement un âge vasculaire supérieur à l‟âge chronologique, un gain était retrouvé à une année de traitement chez 27 d‟entre eux,

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soit 67.5%. Ce gain moyen était de 15.07 ±10.33 ans (1 à 38 ans). Grâce au seul traitement hormonal substitutif on est arrivé à ramener l‟âge des artères à l‟âge chronologique, voir même à un âge plus jeune chez 16 patients. Discussion L‟amélioration de l‟âge vasculaire était particulièrement significative pour les sujets âgés de plus de 40 ans (72.58±11.77 ans à t0 Vs 62.00±16.89 ans à M12, p=0.016) et il n‟a pas été noté de différence significative quant à l‟évolution de l‟âge vasculaire selon le sexe pour tous les âges. De même on n‟a pas noté de différence significative quant à l‟évolution de l‟âge vasculaire en fonction du taux initial de la TSH (supérieure ou inférieure à 10 mUI/l). L‟amélioration de l‟âge des artères était significative chez les hypothyroïdiens frustes qui sont en plus diabétiques, dyslipidémiques ou hypertendus comparativement à ceux non diabétiques, non dyslipidémiques et normotendus : p&lt;0.01, &lt;0.01 et =0.04 respectivement. Le statut initial fumeur/non fumeur n‟influençait pas significativement l‟évolution de l‟âge vasculaire dans notre échantillon. Conclusion Ces résultats rendent compte d‟un vieillissement vasculaire accéléré au cours de l‟HIC et de l‟effet bénéfique du traitement hormonal substitutif qui améliore nettement l‟âge des artères en agissant sur les différents facteurs accélérateurs du vieillissement vasculaire. Cet effet bénéfique est plus net chez les sujets âgés de plus de 40 ans, les diabétiques, hypertendus ou dyslipidémiques. 110. Intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique de l’Acide mycophénolique chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique Senda Elferjani, Emna Gaies, Nadia Jebabli, Rim Charfi, Issam Salouage, Hanene EL Jebari, Sameh Trabelsi, Mohamed Lakhal, Anis Klouz Service de pharmacologie clinique. Centre National de Pharmacovigilance Buts Le mycophénolate mofétil (MMF) est un traitement immunosuppresseur, qui agit par son métabolite actif, l‟acide mycophénolique (AMP).Il est utilisé en traitement d‟attaque de la glomérulonéphrite lupique proliférative en association avec des corticoïdes à fortes doses, et également en traitement d‟entretien de la néphropathie lupique associé à une corticothérapie et probablement à l‟hydroxychloroquine (1). Ce médicament est caractérisé par une grande variabilité inter-individuelle de sa pharmacocinétique et son suivi thérapeutique pharmacologique (STP) par la détermination de son Aire Sous la Courbe (ASC) est soutenu par l‟existence d‟une corrélation entre l‟activité de la maladie et l‟ASC0-12h de l‟AMP (2). Notre but est d'évaluer les résultats de dosage de l‟AMP (concentration résiduelle (C0) et ASC) chez des patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES) et évaluer la corrélation entre la C0 et l‟ASC. Matériel et Méthodes Nous avons effectué une étude rétrospective sur 5 ans (Janv 2009-Janv 2014) au service de pharmacologie clinique du Centre National de Pharmacovigilance. Elle a concerné tous les prélèvements adressés au service pour dosage plasmatique de l‟AMP chez des patients


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie atteints de LED. Les dosages concernaient des concentrations résiduelles (C0) et des aires sous la courbe (ASC0-12h) et étaient effectués par chromatographie liquide à haute performance (HPLC). Les intervalles thérapeutiques étaient de [1,5-3 µg/ml] pour les C0 et [30-60 h.mg/l] pour l‟ASC0-12h. Résultats Nous avons collecté 59 prélèvements de 14 patients (11 C0 et 16 ASC0-12h). Le sexe ratio H/F était de 0,27. L‟âge a varié de 9 à 64 ans avec une médiane de 16 ans. La dose a varié entre 1000 et 3000 mg/j avec une moyenne de 1825±474 mg/j. Le MMF était associé à une corticothérapie seule chez 5 patients, et à l‟hydroxychloroquine+corticothérapie chez 9 patients. La C0 a varié de 0,21µg/ml à 6,91µg/ml avec une moyenne de 1,74±1,29 µg/ml. Les C0 étaient dans l‟intervalle thérapeutique dans 50% des cas et infra-thérapeutiques dans 43,33% des cas. L‟analyse statistique a montré une absence de corrélation (r=0,336) entre les doses pondérales de MMF et les C0. L‟ASC0-12h a varié de 9,61 à 70,49 h.mg/l avec une moyenne de 31,37±15,39 h.mg/l. Les ASC0-12h étaient dans l‟intervalle thérapeutique dans 31,25% des cas et infrathérapeutiques dans 62,5% des cas. L‟analyse statistique a montré une tendance à la corrélation (r=0,49) entre les doses pondérales de MMF et l‟ASC012h. L‟analyse statistique a également montré une absence de corrélation entre l‟AUC0-12h et la C0 (r=0,49). Discussion Dans nos résultats, la dose moyenne administrée était de 1825 mg/j, conformément aux doses thérapeutiques recommandées (1g x 2/j) pourtant 43,33% des C0 et 62,5% des ASC0-12h étaient infra-thérapeutiques. Ce résultat a été confirmé par une absence de corrélation entre les C0 et les doses administrées de MMF comme cité dans la littérature (4). Par ailleurs, notre étude a montré l‟absence de corrélation entre la C0 et l‟ASC012h, comme décrit dans la littérature (1). Conclusion Ainsi, le suivi thérapeutique du MPA devrait reposer essentiellement sur la détermination de l‟ASC0-12h d‟autant plus que nous avons trouvé une tendance à la corrélation entre Les doses pondérales de MMF et l‟AUC0-12h. 111. Impact de la c reactive proteine sur le pronostic et la survie des cancers digestifs : a propos de 283 cas Sabbah M, Trad D, Ouakaa A , Bibani N, Elloumi H, , Kochlef A, Gargouri D, Kharrat J Gastroentérologie. Habib Thameur Tunis Buts Le but de notre étude était d‟évaluer l‟impact d‟une élévation de la CRP sur le pronostic et la survie des cancers digestifs. Matériel et Méthodes Type d‟étude : étude rétrospective comparative réalisée au service de gastro-entérologie de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis sur une période de 11 ans de 2002 à 2012. Critères d‟inclusion : tous les patients ayant un cancer digestif (gastrique, grêlique, colorectal, carcinome hépatocellulaire, cancer du pancréas, ampullome vatérien ou cholangiocarcinome) ont été inclus dans l‟étude et répartis en deux groupes Groupe 1 : patients

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ayant une CRP élevée &gt;10mg/L Groupe 2 : patients ayant une CRP normale ≤10mg/L Paramètres étudiés : les facteurs pronostiques étudiés étaient l‟extension locorégionale, ganglionnaire et à distance, le type de traitement curatif ou palliatif. La mortalité et la durée de survie étaient également relevées. Etude statistique : les données ont été saisies par le logiciel SPSS 18.0. Les variables ont été comparées par le test khi 2 de Pearson. La survie a été étudiée selon la méthode de Kaplan Meier. Une association de variable était considérée comme statistiquement significative si p &lt;0,05. Résultats Deux cent quatre vingt trois patients ont été inclus , l‟âge moyen était de 63,7 ans (29-96) et le sexe ratio de 1,35 (H/F = 163/120)). Le type de cancer était dominé par le cancer colorectal dans 77 cas (27%) puis gastrique dans 65 cas (23%). Le groupe 1 comportait 90 patients (32%) tandis que le groupe 2 comportait 193 patients (68%). Les deux groupes étaient comparables concernant l‟âge, le sexe, les antécédents, les habitudes tabagiques ou alcooliques, le type de tumeur, et les paramètres histologiques. Dans notre étude, l‟élévation de la CRP était corrélée à un plus mauvais pronostic : l‟extension distance était plus fréquente dans le groupe 1 (p=0,03) et par conséquent, le traitement était plus souvent palliatif (p=0,008). Aucune différence n‟était notée entre les deux groupes concernant l‟extension locorégionale ou à distance. La mortalité était également supérieure dans le groupe 1 avec une survie à 1 an de respectivement 75% et 60% dans les groupes 1 et 2 (p=0,004). Il en est de même pour la survie à 2 ans (60% versus 40% avec p=0,002). Discussion La C-réactive protéine (CRP) est un marqueur systémique de l‟inflammation. Au cours de la dernière décade, son utilisation a été étendue à la prédiction du pronostic des maladies cardio-vasculaires et des cancers, suggérant un lien entre cancer et inflammation. En effet, la CRP est produite par les hépatocytes en réponse aux cytokines inflammatoires, et notamment à l‟interleukine 6 retrouvée dans le microenvironnement tumoral. Conclusion L‟élévation de la CRP est un marqueur pronostic déterminant au cours des cancers digestifs pouvant renseigner sur la survie potentielle des patients. Sa mesure est un examen simple, peu onéreux et disponible en pratique courante. Son utilisation devrait être généralisée dans la surveillance des patients. Les molécules inhibant sa synthèse pourraient dans le futur, être bénéfiques pour le traitement et la prévention des cancers digestifs. 112. Corrélation entre les variations des paramètres cliniques et variations des paramètres biologiques au cours du suivi de la polyarthrite rhumatoïde S Jemmali ,Dr.L.Souebni, Dr.K.Ben Abdelghani , R Dahri , Dr.S.Kassab , Dr.S.Chkili ,Dr.A.Laater,Dr.L.Zakraoui . Service de rhumatologie. Hopital Mongi Slim,La Marsa Buts Evaluation de la variation de l‟activité de la PR à travers l‟étude des corrélations entre les variations des paramètres cliniques et biologiques.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude prospective sur une période de deux ans effectuée sur 30 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde suivis au service de rhumatologie de l‟hôpital Mongi Slim ; les examens biologiques (dosage de la VS ;CRP ainsi que les huits protéines du profil protéique) ont été réalisés à l‟institut Pasteur de Tunis, le test de corrélation utilisé était le test de Spearman. les patients ont été vu à 3 reprises à 2-3mois d‟intervalle, à chaque visite l‟activité de la maladie a été évaluée par des scores cliniques(EVA, indice de Ritchie, raideur matinale, et nombre de réveils nocturnes)ainsi que deux indices de qualité de vie(Lee et HAQ).Un prélèvement sanguin a été effectué à chacune de ces trois visites(dosage de la VS,CRP ainsi que les huit protéines du profil protéique). Résultats La série s‟est présentée ainsi : 27 femmes (90%)et 3 hommes(10%),l‟âge moyen est de 46ans, durée d‟évolution moyenne de la maladie est de 139 mois, la sérologie rhumatoide est positive chez 23 patients et tous les patients étaient sous traitement de fond (24 sous méthotrexate, 5 sous salazopyrine,1 sous Dpenicillamine et 1 sous antipaludéens de synthèse).vingtdeux malades ont bénéficié des 3 visites prévues. six malades avaient été vus à deux reprises et 2 malades n‟ont eu qu‟une seule visite.il a été trouvé une corrélation significative positive importante entre EVA et CRP(p&lt;0.001 et r=0.65).Il n‟a pas été relevé de corrélation significative entre les variations des paramètres biologiques et les variations de l‟indice de Ritchie. la seule corrélation significative retrouvée pour ΔRaideur matinale était celle avec Δorsomucoide (p=0.04 et r=0.28) ;l‟étude des corrélations n‟a pas été réalisée pour les réveils nocturnes, le HAQ et l‟indice de Lee par manque de données. Discussion la CRP et l‟orsomucoide présentent des corrélations aussi faibles mais offrent l‟avantage de varier proportionnellement à l‟importance de la poussée .La réalisation d'un profil inflammatoire composé de CRP et orsomucoide semblait plus intéressante que la VS et CRP seules. Conclusion L'appréciation de l'activité de la maladie est un élément essentiel pour le suivi de la maladie et l'ajustement du traitement.Le dosage d'un seul paramètre s'avère souvent insuffisant pour apprécier l'activité de la PR 113. Amylose rénale au cours des maladies néoplasiques A. Harzallah, R. Ben Dhia, H. Kaaroud, R. Aoudia, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Medecine A; Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hopital Charles Nicolle, Tunis. Buts L‟amylose rénale est une complication connue des néoplasies et notamment du myélome multiple. Cette association a un impact majeur sur la prise en charge du patient et sur son pronostic Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective descriptive portant sur les patients suivis dans notre service pour une amylose rénale. Nous avons analysé les caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques des patients ayant présenté une maladie néoplasique Résultats

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Il s‟agit de 33 patients âgés en moyenne de 60 ans avec un sex ratio à 1,35. L‟atteinte rénale a été révélée par un syndrome néphrotique intense dans 75% des cas et une insuffisance rénale dans 55% des cas avec une créatininémie moyenne à 657 µmol/l. L‟amylose rénale a été diagnostiquée avant la maladie néoplasique dans 82 % des cas. Le typage de l‟amylose a été fait dans 75% des cas, de type AA dans 40% des cas. La maladie causale est une hémopathie dans 88% des cas et notamment un myélome multiple dans 48,5% des cas, un cancer pulmonaire dans 6% des cas, un cancer gastrique dans 3% des cas et un cancer vésical dans 3% des cas. Le traitement a associé une corticothérapie dans 42% des cas. L‟évolution a été marquée par la survenue d‟un décès dans 40% des cas et une stabilisation clinique et biologique dans 23% des cas. 37% des patients sont perdus de vue Discussion Le myélome reste l‟étiologie la plus fréquente de l‟amylose rénale dans notre série ainsi que dans la littérature suivi des lymphomes puis des tumeurs solides. Le traitement de la maladie néoplasique reste très difficile quand elle s‟associe à l‟amylose. La chirurgie risquant d‟induire une insuffisance rénale et la chimiothérapie doit être prescrite avec prudence Conclusion L‟amylose est une complication fréquente des maladies néoplasiques et notamment des hémopathies. Le pronostic des malades se trouve ainsi aggravé avec une importante mortalité 114. Pachyméningite cranienne: à propos de 3 observations M Mrouki, T Larbi, S Hamzaoui, M Abdallah, A Harmel, K Bouslema, S M’rad Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis Buts La pachyméningite est une pathologie inflammatoire rare qui consiste en un épaississement focal ou étendu de la dure-mère.Les manifestations neurologiques sont variables. Elle peut être secondaire à une étiologie infectieuse, néoplasique ou inflammatoire mais demeure le plus souvent idiopathique. Matériel et Méthodes Nous rapportons 3 observations de pachyméningite illustrant les difficultés du diagnostic étiologique. Résultats Femmes âgées respectivement de 25, 43 et 57 ans, aux antécédents personnels respectifs de Lupus érythémateux systémique (LES), d‟hyperprolactinémie et familiaux de tuberculose abdominale pour la 3ème patiente. Toutes se sont plaintes de céphalées persistantes et rebelles aux antalgiques du premier palier. Les autres manifestations ont inclus des vomissements (n=3), des paresthésies de la face (n=1), une anosmie (n=1), une agueusie (n=1), une hypoacousie (n=1), des vertiges (n=1), un strabisme convergeant de l‟œil gauche (n=1) et un état de mal convulsif (n=1). L‟imagerie par résonnance magnétique (IRM) avait montré une pachyméningite sus et sous-tentorielle (n=2) et sus-tentorielle (n=1).Il existait des lésions infiltrantes de la base du crâne chez la 3ème patiente. L‟examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) était normal chez la1ère patiente. Ailleurs, une pleocytose avec hyperprotéinorrachie ont été noté. La recherche de BK dans le LCR était négative dans tous les cas ainsi que la


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie PCR. La biopsie durale, réalisée chez la 3ème patiente, a montré un granulome avec nécrose caséeuse. Les sérologies de la syphilis, de la maladie de lyme et de l‟HTLV1 étaient négatives. Il n‟existait pas d‟arguments pour une néoplasie solide ou une hémopathie chez nos patientes. Une corticothérapie orale à la dose de 0.5mg/Kg/J a été instauré chez la patiente lupique. La seconde a été traitée par des antalgiques de pallier 2 et la 3ème par des antituberculeux pendant 15 mois puis associés à une corticothérapie à la dose de 1mg/kg/j devant la récidive de la symptomatologie à l‟arrêt du traitement et la présence de signes d‟activité radiologique. L‟évolution a été favorable pour les 2 premières patientes. La 3ème patiente a gardé des crises convulsives séquellaires. Discussion La pachyméningite est caractérisée par un épaississement inflammatoire et fibreux de la dure-mère. Elle est à l‟origine de diverses manifestations neurologiques en fonction du siège des lésions.Ces manifestations sont dominées par les céphalées et l‟atteinte des paires crâniennes comme c‟est le cas dans nos observations. Son diagnostic a bénéficié du progrès de l‟IRM qui apprécie l‟étendu des lésions et les éventuelles complications. Nos observations illustrent la diversité des étiologies rencontrées. En effet, chez la patiente lupique, le diagnostic d‟une atteinte neurologique spécifique du LES, bien que rare, a été retenu en l‟absence d‟autres signes en faveur d‟une cause infectieuse ou néoplasique. Le diagnostic de pachyméningite idiopathique a été retenu chez la 2ème patiente devant la négativité du bilan étiologique, cependant le dosage des IgG 4 aurait dû être fait avant de retenir ce diagnostic. La corticothérapie reste le traitement de choix. Notre patiente n‟a eu qu‟un traitement symptomatique du fait du délai tardif de consultation. La tuberculose est une cause classique de pachyméningite mais les données de la littérature restent rares. Son pronostic dépond de la rapidité du diagnostic, d‟où les séquelles notées chez notre patiente. Conclusion La pachyméningite peut être secondaire à plusieurs étiologies qu‟il convient de rechercher pour instaurer un traitement efficace. Cette pathologie a bénéficié du progrès de l‟imagerie et des données anatomopathologiques qui constituent une aide considérable pour le diagnostic étiologique de cette entité. 115. Les anomalies du metabolisme osseux au cours de la cirrhose M Béjaoui, M Serghini, N Ben Mustapha, A Laabidi, S Matri, J Boubaker, H Sahli*, M Fekih, L Kallel, A.Filali. Service de Gastro-entérologie A.*Service de Rhumatologie. Hôpital la Rabta. Tunis. Buts Il est établi que la cirrhose biliaire primitive s‟associe à des troubles du métabolisme osseux et plus particulièrement à une ostéoporose dans 15 à 50 % des cas. De même, il a été constaté que ces anomalies sont également retrouvées au cours de la cirrhose et ce indépendamment de son étiologie avec une fréquence variant entre 20 et 50 %.But du travail : Déterminer chez un groupe de patients ayant une cirrhose la fréquence des différentes anomalies du métabolisme osseux à

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savoir l‟ostéoporose et l‟ostéopénie et déterminer les facteurs de risque cliniques ou biologiques associés à ces anomalies. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude prospective incluant les patients ayant une cirrhose d‟étiologie virale ou alcoolique. Nous avons exclus les patientes ménopausées, les malades ayant une cirrhose biliaire primitive et ceux ayant une cirrhose d‟origine métabolique ou auto immune. Nous avons réalisé une ostéodensitométrie osseuse à tous les patients inclus de même qu‟un bilan phosphocalcique sanguin et urinaire et hépatique. Résultats Vingt cinq patients ont été inclus. Il s‟agissait de 14 hommes et de 11 femmes d‟âge moyen 52,16 ans. Nos patients avaient un index de masse corporelle moyen de 25 ,9 Kg/m2, un taux de tabagisme et d‟alcoolisme estimés respectivement à 36 % et à 16 %. La durée moyenne de la maladie était de 4 ans (extrêmes : 1-9 ans). L‟étiologie post virale C et le score B de Child-Pugh prédominaient chez nos patients et uniquement 2 avaient une cirrhose dégénérée. L‟ostéodensitométrie était normale chez 5 patients (20%).Une ostéopénie et une ostéoporose ont été observées chez respectivement 11 (44%) et 9 (36%) des cirrhotiques avec une densité osseuse moyenne de 0,981gr/cm2 au niveau de la 2ème et 4ème vertèbre lombaire et de 0,905gr/cm2 au niveau du col fémoral. Aucune caractéristique clinique n‟était associée à un risque statistiquement significatif d‟une anomalie du métabolisme osseux. Seuls des paramètres biologiques étaient prédictifs de survenue d‟ostéopénie ou d‟ostéoporose, représentés par l‟hypocalcémie, la cytolyse et l‟urée urinaire. Discussion L‟ostéoporose constitue une complication sévère au cours de la cirrhose surtout à un stade avancé. Une corrélation entre cette anomalie du métabolisme osseux et le BMI a été rapportée. Parmi les explications rapportées figurent l‟hypogonadisme et le déficit en vitamine D observés au cours de la cirrhose. Conclusion Les troubles du métabolisme osseux sont fréquents au cours de la cirrhose et peuvent être responsables d‟une morbidité surajoutée. La réalisation systématique d‟une ostéodensitométrie chez ces patients pourrait contribuer à une meilleure prise en charge. 116. Particularites de la steatose hepatique non alcoolique chez le sujet age Y.Mahmoud, H.Romdhane, N.Elleuch, M.Cheikh, R.Hfaiedh, R.Ennaifer, W.Bougassass, H.Ben Nejma, N.Bel Hadj Brik Gastro-entérologie. Hopital Mongi Slim La Marsa, Tunis Buts Préciser les particularités de la stéatose hépatique non alcoolique chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude prospective menée au service d‟hépato-gastro-entérologie de l‟hôpital Mongi Slim la Marsa sur une période de 2 ans entre 2010 et 2012 incluant tous les patients porteurs d‟une stéatose hépatique non alcoolique qui ont été répartis en deux groupes comme suit :


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie - Groupe 1 : patients ayant une stéatose dont l‟âge est inférieur à 60 ans. - Groupe 2 : patients ayant une stéatose dont l‟âge est supérieur à 60 ans. Les données ont été saisies sur le logiciel SPSS 15.0. Les variables ont été analysées par le test khi 2 de Pearson et le test t de Fisher. Une association de variables était considérée comme statistiquement significative si p &lt;0,05. Résultats 61 patients ont été inclus. Le groupe 1 comportait 46 patients qui ont un âge moyen de 45.7 ans tandis que le groupe 2 comportait 15 patients qui ont un âge moyen de 67 ans. Les circonstances de découverte étaient dominées par la découverte fortuite sans différence significative entre les 2 groupes (groupe 1 : 56% versus groupe 2 : 60 %). Les données cliniques et biologiques dans les deux groupes sont résumées dans le tableau ci dessous: Paramètres Groupe 1 (n=46) Sexe (H/F 13/33 Body Mass 31 Index moyen (kg/m²)

Groupe 2 (n=15) 0/15 32.8

p 0.026 0.31

Périmètre 109.5 ombilical moyen (cm)

113.6

0.32

Tabagisme (n) Diabète (n) Hypertension artérielle (n)

8 22 16

0 8 11

0.18 0.55 0.019

Dyslipidémie (n) Syndrome métabolique (n) Hépatomégalie (n) Cytolyse (n)

29 44

11 15

0.34 0.56

6 12

1 1

0.47 0.48

Discussion Dans notre étude, les patients âgés de plus de 60 ans ayant une stéatose hépatique non alcoolique étaient plutôt des femmes et avaient plus de co-morbidités à savoir l‟hypertension artérielle.L'analyse des données de la litérature a conclu à la grande fréquence de la surcharge pondérale ou de l'obésité ce qui en fait la condition le plus souvent associée à la stéatose hépatique non alcoolique.Le diabète ou l'hyperglycémie représente la deuxième affection la plus fréquemment associée à la stéatose hépatique non alcoolique. Il s'agit presque exclusivement d'un diabète de type II associé à l'obésité.Chez les patients obèses, l'hyperglycémie ou le diabète augmente la prévalence et les complications de la stéatose hépatique non alcoolique. Conclusion La Stéatose hépatique représente un problème mondial majeur de santé publique qui touche aussi bien les vieux que les jeunes. Il n'existe actuellement pas suffisament d'évidence pour justifier un dépistage de la stéatose dans la population générale. 117. Manifestations orl au cours de la sarcoidose Mezri S, Zgolli C, Dimassi H, Nefzaoui S, Mathlouthi N, Akkari K, Ben M’Hamed R, Benzarti S Service ORL et CCF. Hôpital militaire de Tunis Buts La sarcoïdose est une granolumateuse chronique systémique d‟étiologie inconnue. C‟est une maladie à expression médiastino-pulmonaire préférentielle mais qui peut être multiviscérale avec notamment des atteintes de la sphère oto-rhino-laryngée (ORL). Ces manifestations ORL surviennent dans moins de 3% des cas. Elles

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peuvent être le mode de découverte de la maladie ou apparaitre au cours de l‟évolution. Matériel et Méthodes Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers des patients dont le diagnostic de sarcoïdose a été posé à l‟occasion de manifestations ORL au cours de la période (2000-2014) dans le service d‟ORL de l‟hôpital militaire de Tunis. Résultats Il s‟agit de 22 patients (16 femmes et 6 hommes). L‟âge moyen était de 41 ans. Une seule des patientes était suivie pour sarcoïdose pulmonaire et cutanée. Dans les 3 autres cas, la localisation ORL était le mode de découverte de la maladie. Dans le premier cas, il s‟agissait d‟un patient de sexe masculin présentant un goitre thyroïdien opéré et dont l‟anatomopathologique était en faveur de lésion granulomateuse. Le bilan étiologique a permis de poser le diagnostic de sarcoïdose. Dans le 2eme cas, il s‟agissait d‟une femme de 72 ans admise pour dyspnée aigue trachéotomisée en urgence et dont la laryngoscopie avec biopsie a permis de poser le diagnostic de sarcoïdose laryngée. La paralysie faciale périphérique à bascule dont un cas et diplégique dans un cas était le mode inaugurale de la sarcoïdose dans deux cas. Le dernier cas intéressant une femme suivie pour sarcoïdose pulmonaire et cutanée qui se plaint de symptomatologie rhinologique non spécifique. L‟examen clinique objective une lésion bourgeonnent de la cloison nasale, les différents examens complémentaires étaient en faveur d‟une atteinte nasosinusienne de la sarcoïdose. Dans les autres cas (17 patients), le diagnostic était posé après cervicotomie pour adénopathies cervicales chroniques Discussion L‟atteinte ORL est notée dans 1 à 6% des cas de sarcoïdose. Elle peut être révélatrice de la maladie. Elle pose un problème de diagnostic différentiel principalement avec la tuberculose, la granulomatose de Wegener et les lymphomes. Le diagnostic positif nécessite des éléments cliniques, anatomopathologiques, radiologiques et un IDR à la tuberculine et conduit à la recherche d‟une atteinte systémique et neurologique Conclusion Les localisations ORL au cours de la sarcoïdose sont rares. Elles peuvent être le mode de découverte. Cependant, elles peuvent apparaitre au cours de l‟évolution. 118. La cholangite à IgG4 : une cause inhabituelle de cholestase chez un sujet jeune K. Belkhadir, S.Boughabi, H.Harmouche, Z.Tazi Mezalek, H.Bennesser Alaoui, M. Maamar, M. Adnaoui Service de Médecine interne CHU Ibn Sina, Rabat Buts La cholangite à IgG4 est une atteinte fibro-inflammatoire entrant dans le cadre d‟une nouvelle entité : « la maladie systémique associée aux Ig G4 ». Elle est caractérisée par un infiltrat lympho-plasmocytaire IgG4 positif associé à une élévation inconstante du taux sérique des IgG4. Elle survient habituellement chez le sujet âgé. Nous en rapportons un cas particulier par l‟age de survenue.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟un patient de 21 ans, admis pour bilan étiologique d‟un ictère d‟allure cholestatique. L‟examen clinique retrouve un ictère franc, un prurit, une hépatomégalie douloureuse, une polyadénopathie et un syndrome hémorragique associant épistaxis, d‟ecchymoses et réctorragies. Le bilan biologique objective une cholestase avec hyper-bilirubinémie mixte, une cytolyse modérée et une hypergammaglobulinémie polyclonale, au dépend des IgG. Une TDM abdominale montre une dilatation des voies biliaires intra hépatiques, avec un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et une coulée ganglionnaire s‟étendant du hile hépatique à la région cœlio-mésentérique et lombo-aortique. Une bili-IRM va montrer des sténoses et des dilatations de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques évocatrices d‟une cholangite sclérosante. Une biopsie hépatique et ganglionnaire mettent en évidence un infiltrat lympho-plasmocytaire riche en IgG4. Le taux des IgG4 plasmatique est normal. Le patient avait reçu une corticothérapie orale diminuée progressivement et maintenue à 10 mg/j. L‟évolution était marquée par la normalisation rapide du bilan hépatique ; avec un recul d‟une année. Résultats Discussion Le syndrome d‟hyper-IgG4, ou maladie systémique associée aux IgG4, est une entité récemment individualisée, caractérisée par la présence d‟une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires, associée le plus souvent à une élévation des IgG4 sériques. Elle est diagnostiquée essentiellement entre les 6ème et 7ème décades et sa survenue chez un sujet jeune est inhabituelle. L‟atteinte biliaire représente la 2ème atteinte après la pancréatite à laquelle elle est associée dans pré de 80 % des cas. Elle se voit classiquement chez des hommes plus jeunes (3ème décade). L‟atteinte d‟autres d‟organes doit être recherchée : sialadénite, aortite, néphrite interstitielle, fibrose rétropéritonéale ou pseudotumeurs inflammatoires. Celles-ci peuvent être présentes au diagnostic, ou encore apparaître successivement au cours de l‟évolution. Le diagnostic est retenu devant un tableau clinique et radiologique évocateur associé à une hyper-IgG4 plasmatique ou devant la présence de lésions tissulaires caractérisées par une fibrose et un infiltrat inflammatoire lymphocytaire et plasmocytaire, avec prédominance de plasmocytes IgG4+, même en l‟absence d‟hyper-IgG4. En effet, l‟augmentation du taux des IgG4 sériques n‟est pas constante et est non spécifique ; absente dans pré de 20% des cas et retrouvée au cours de la cholangite sclérosante primitive dans 12%. Le principal diagnostic différentiel est en effet la cholangite sclérosante primitive dont l‟histologie est différente et l‟évolution de moins bon pronostic. En effet, la bonne réponse à la corticothérapie est un bon argument en faveur du diagnostic de la cholangite à IgG4. La survenue de rechutes à la baisse des corticoïdes n‟est pas rare et peut justifier le recours à un traitement par immunosuppresseurs. Conclusion La cholangite à IgG4 est une nouvelle entité à évoquer devant une cholestase non expliquée par les diagnostics usuels. Le diagnostic sera fortement orienté par la mise en évidence d‟un infiltrat plasmocytaire riche en IgG4. En faire le diagnostic est particulièrement important car à l‟inverse de la cholangite sclérosante primitive, l‟évolution

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est favorable sous corticothérapie chez la quasi totalité des patients. M. Ebbo et al. Rev Med Interne 2012; 33: 23-34. Volume 33, Issue 1, January 2012, Pages 23Ŕ34 119. Goitre plongeant : à propos de 56 cas O. Ben Gamra, W. Abid, A. Ben Younes, A. Kaabi, S. Mannoubi, S. Zribi, I. Hariga, Ch. M’barek. Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale Hôpital Habib Thameur, Tunis. Hôpital Habib Thameur, Tunis Buts Le but de ce travail est d‟étudier les caractéristiques cliniques et para cliniques des goitres plongeants ainsi que leurs modalités de prise en charge thérapeutique. Matériel et Méthodes Etude rétrospective portant sur une série de 56 patients opérés d‟un goitre plongeant colligés au service d‟ORL et de chirurgie cervico faciale de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis sur une durée de 12 ans (2001-2012). Résultats Nous avons retenus 56 patients dont 51 femmes et 5 hommes d‟âge moyen de 56 ans. Le motif de consultation est la masse cervicale antérieure pour 78% des patients, la dysphagie pour 23% des patients, la dysphonie pour 25% des patients et la dyspnée dans 20% des cas. Les patients étaient en euthyroïdie clinique et biologique dans 91% des cas. Tous les patients ont eu une exploration par échographie cervicale et par radiographie du thorax qui a montré une déviation trachéale dans 73% des cas. La taille moyenne du nodule était de 52mm. Un scanner cérvico-thoracique était pratiqué dans 98% des cas, il a objectivé le prolongement endothoracique du goitre et il a précisé ses rapports avec la trachée l‟œsophage et les gros vaisseaux. L‟intervention consistait en une thyroïdectomie totale dans 46 cas, subtotale dans 1 cas et une loboisthmectomie dans 8 cas. Discussion Est considéré comme plongeant tout goitre ayant un prolongement inférieur à plus de deux travers de doigt sous le manubrium sternal en position opératoire. Le diagnostique est devenu aisé par la tomodensitométrie et le traitement se base sur la chirurgie. dans notre serie, tous les goitres ont été abordés par voie cervicale. En post-opératoire 3 patients ont eu une dysphonie persistante dont un cas en rapport avec une paralysie d‟une corde vocale. 14 patients ont eu une hypocalcémie post-opératoire. A l‟examen anatomopathologique le goitre était malin dans 32% des cas ; il s‟agissait d‟un carcinome papillaire dans 9 cas, vésiculaire dans 1 cas, indifférencié ou anaplasique dans 4 cas et un lymphome dans 3 cas. 5 patients ont une ira thérapie, et la radiothérapie externe postopératoire a été indiquée pour 3 patients. Conclusion Les goitres plongeants représentent une pathologie assez fréquente. Le scanner cervico-mediastinal permet d‟évaluer les prolongements thoraciques et reste indispensable pour l‟exérèse chirurgicale. 120. Les echecs therapeutiques dans la prise en charge de l’hyperparathyroidie secondaire K. Khamassi, S. Nefzaoui, H. Dimassi, R. Lahiani, L. Bougacha, N. Kaffel, M. Ben Salah, M. Ferjaoui Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. Hôpital Charles Nicolle, Tunis


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Buts Les échecs de la prise en charge de l‟hyperparathyroïdie secondaire chez les patients hémodialysés sont essentiellement liés à l‟existence de glandes ectopiques ou surnuméraires. Le but de ce travail est de préciser l'intérêt de l'imagerie pour localiser la ou les glandes parathyroïdes responsables de cet échec. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective à propos de 15 patients, colligés sur une période de 7 ans (2006-2012). Ces patients avaient une insuffisance rénale au stade d‟hémodialyse et ont été opérés dans notre service pour hyperparathyroïdie secondaire. L'examen anatomopathologique a confirmé l'hyperplasie parathyroïdienne dans tous les cas. L'échec thérapeutique a été défini par la persistance de chiffres élevés de parathormonémie en post-opératoire. Une imagerie a été ainsi réalisée. Résultats Il s‟agit de 7 femmes et de 8 hommes. L‟âge moyen est de 40 ans. L'imagerie a été pratiquée à la recherche d‟une éventuelle glande ectopique ou surnuméraire, responsable de la persistance de parathormonémie élevée. Une scintigraphie au MIBI, une échographie cervicale, une IRM et une angio-TDM cervico-thoracique ont été pratiqués respectivement chez 14, 4, 3 et 1 patients. Ces moyens ont permis de localiser une glande ectopique dans 8 cas et surnuméraire dans 3 cas, permettant ainsi de cibler la reprise opératoire. Discussion La persistance d‟une hyperparathyroïdie après parathyroïdectomie constitue un échec thérapeutique. Elle est souvent due à une ectopie glandulaire ou à une glande parathyroïdienne surnuméraire. Dans ce cas, les reprises chirurgicales doivent être guidées par une localisation préopératoire. La scintigraphie au MIBI-Tc 99m semble être actuellement l‟examen qui a la meilleure efficacité diagnostique pour le bilan des hyperparathyroïdismes persistants, a fortiori lorsqu‟il s‟agit de localisations ectopiques ou de glandes parathyroïdes multiples. L‟IRM trouve actuellement de plus en plus sa place et permet, en couplage à la scintigraphie, de mieux localiser la glande en cause. Conclusion La scintigraphie au MIBI représente actuellement l‟examen de choix dans l‟exploration des hyperparathyroïdies persistantes après chirurgie, permettant de localiser la quasi-majorité des glandes. L‟association scintigraphie MIBI et IRM présente une meilleure sensibilité et permet d‟améliorer encore plus le diagnostic topographique. 121. Manifestations hepatiques au cours de la maladie coeliaque M.Mahmoudi,K.El Jeri, Y. Said, L.Mouelhi, F.Houissa, R. Debeche, S.Bouzaidi, H. Mekki, S. Khedher, S. Khedher, M. Salem, T. Najjar Service de Gastro-Entérologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts La maladie cœliaque, caractérisée par une atrophie des villosités de la muqueuse intestinale et par la présence d'anticorps anti-endomysium, peut s'accompagner de diverses manifestations extra-intestinales. L'atteinte hépatique est l'une des plus fréquentes. L'objectif de notre travail est de déterminer les manifestations hépatiques associées à la maladie cœliaque, d‟évaluer

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leur fréquence et de préciser l‟évolution du bilan hépatique sous régime sans gluten (RSG). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective, menée au service de Gastro Entérologie de l‟Hôpital Charles Nicolle, de janvier 2006 à Décembre 2012, colligeant les patients pris en charge pour une maladie cœliaque. Résultats Nous avons inclus 32 patients. Il s‟agissait de 18 femmes et 14 hommes (sexe ratio de 1.2). L‟âge moyen était de 37 ans (19-61 an). Seize patients (50%) avaient une manifestation hépatique. Six malades (19%) avaient une perturbation du bilan biologique à type de cytolyse et/ou de cholestase. Une stéatose hépatique était retrouvée chez 4 malades (12.5%). Trois patients (9%) avaient une cirrhose non virale non immunologique et 3patients avaient un syndrome d‟hypertension portale. Une hépatite auto-immune était retrouvée chez 1 patient (31%). Une hépatomégalie isolée était notée chez un patient. Une hépatite virale B associée était retrouvé chez un seul malade. Une amélioration du bilan hépatique sous régime sans gluten était notée chez 3patients (18%). Une mauvaise observance du régime sans gluten était notée chez 11 patients (34%). Discussion Les anomalies du bialn hépatique sont l‟une des principales manifestations extra-intestinales de la maladie cœliaque (MC). Les principales atteintes hépatiques sont: CBP et HAI stéatose, CSP, cytolyse transitoire, Elles peuvent conditionner le pronostic, mais peuvent être améliorées sous régime sans gluten. Conclusion Les manifestations hépatiques son fréquentes au cours de la maladie cœliaque. Il s‟agit essentiellement de perturbations du bilan hépatique. Ceux-ci doivent faire évoquer le diagnostic de MC même en l‟absence de troubles digestifs. Le bilan hépatique s‟améliore sous régime sans gluten bien suivi. 122. statut tensionnel au cours de l'hypothyroïdie infra clinique. S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts La relation entre hypothyroïdie fruste et hypertension artérielle est restée longtemps débattue et controversée [Liu D et al. 2010, Nakata Y et al. 2011] mais les études récentes ont bien démontré l‟existence de cette relation dans les deux sens : la prévalence de l‟hypertension artérielle au cours de l‟HIC est particulièrement augmentée [Chopra S et al. 2011]. Cette liaison pourrait expliquer, en partie, le risque cardivasculaire particulièrement élevé au cours de cette endocrinopathie occulte. Matériel et Méthodes Etude prospective menée entre 2011 et 2012 consistant à réaliser un dosage systématique de la TSH pour tout patient adulte se présentant à la consultation externe ou qui se trouvait hospitalisé dans le service pour une pathologie quelconque. Tout patient présentant une TSH &gt; à 5 mUI/l en l‟absence de plaintes fonctionnelles et/ou de signes cliniques spécifiques d‟hypothyroïdie était considéré ayant une hypothyroïdie fruste et retenu pour l‟étude. Tous les patients étaient mis sous traitement hormonal substitutif normalisant de la TSH. Chaque patient était revu et examiné à 6 puis à 12 mois.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie A chaque visite le profil tensionnel (systolique et diastolique) était évalué et les resultants initiaux (t0) étaient comparés à ceux mesurés à 6 et 12 mois (M12) Résultats Nous avons colligé 50 patients avec une hypothyroïdie fruste confirmée. Le taux moyen de la TSH était de 14,55 mU/l avec des extrêmes allant de 7,4 à 19,9 mU/l. . Il a été observé une baisse remarquable des chiffres tensionnels diastoliques et systoliques chez la plupart des patients mais les résultats globaux n‟étaient pas statistiquement significatives; p à 0.226 et 0.977 respectivement pour les pressions artérielles systolique et diastolique. l‟analyse statistique montre l‟effet bénéfique du traitement hormonal substitutif sur la pression systolique avec une reduction nette chez nos patients sans que la différence ne soit significative : 134.20±22.13 mmHg à t0 Vs 128.30±13.40 mmHg à M12, p=0.226, alors que nous n‟avons pas trouvé de changement remarquable des pressions artérielles diastoliques après la normalisation de la TSH : 75.50±10.50 mmHg à t0 Vs 75.30±8.53 mmHg à M12, p=0.977. L‟évolution comparative de l‟âge vasculaire chez nos patients hypothyroïdiens frustes, selon leur statut initial hypertendus/non hypertendus a montré une différence significative aussi concernant l‟âge vasculaire initial (72.25±11.50 ans chez les hypertendus contre seulement 53.86±19.84 ans chez les normotendus, p=0.04) que celui à une année du traitement par thyroxine (59.83±15.98 ans chez les hypertendus contre seulement 47.00±19.38 ans chez les normotendus, p=0.04). Cette différence est le témoin du rôle direct de l‟hypertension artérielle dans le dommage vasculaire. Discussion L‟hypothyroidie fruste est actuellement considérée comme une cause possible à l‟hypertension artérielle systolique, et le traitement hormonal substitutif permet de prévenir et de traiter, si installée, l‟hypertension artérielle chez l‟hypothyroïdie fruste [Cai YF et al. 2011]. L‟augmentation significative de la pression artérielle diastolique chez les hypothyroidiens frustes comparativement aux euthyroïdiens est aussi prouvée[Velkoska Nakova V et al. 2009]. Le traitement hormonal substitutif permet de normaliser ou minimiser les retentissements tensionnels de l‟HIC [Adrees M et al. 2009]. Conclusion Notre étude montre bien l‟effet bénéfique du traitement hormonal substitutif normalisant la TSH au cours de l‟hypothyroïdie fruste principalement sur la pression artérielle systolique et par conséquence sur le dommage vascualire encouragent une fois de plus l‟hormonothérapie substitutive, encore trop controversée, au cours de cette endocrinopathie. 123. Manifestations thoraciques révélant le myélome multiple : à propos de 4 cas Gharsalli.H¹, Bayoudh.A¹, Aouadi.S¹, Sebai A1, Yaalaoui .S2, Neji.H3, Maâlej.S¹, Elghargi. L1 1-Service de Pneumologie D, 2-Service d’Immunologie,3-Service de Radiologie. Hôpital Abderrahmen Mami. Ariana. Buts Le Myélome multiple (MM) est une affection maligne du système plasmocytaire à expression essentiellement médullaire. Les atteintes thoraciques au cours du MM sont diverses pouvant toucher la paroi, le médiastin, le

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parenchyme et la plèvre. Nous rapportons quatre différentes manifestations thoraciques révélant le MM. Matériel et Méthodes Etude rétrospective portant sur les patients hospitalisés dans le pavillon D pour explorations de manifestations thoraciques révélant le MM. Résultats Nous rapportons les observations de 4 patients dont 2 hommes et 2 femmes d‟âge moyen 62 ans. La manifestation thoracique était révélatrice du MM pour tous les patients. Il s‟agissait pour le premier cas d‟une pleurésie droite exsudative isolée et le diagnostic de MM a été confirmé par biopsie pleurale. Pour le deuxième cas le MM a été révélé par une hémorragie intraalvéolaire (HIA) associant une hémoptysie avec des plages d‟hyperdensités en verre dépoli à l‟imagerie thoracique et un score de GOLD à 150 au lavage bronchioloalvéolaire. Le bilan étiologique de cette HIA révèle un MM. Pour le 3ème cas, le tableau avait associé une condensation de la pyramide basale gauche avec une pleurésie de faible abondance et de multiples lésions ostéolytiques (scapulaire, vertébrale, sternale, fémorale et iliaque)mimant une néoplasie bronchique. Concernant le 4ème patient, le diagnostic a été évoqué devant une masse sternale. Le diagnostic de MM a été établi par myélogramme dans 3 cas et par biopsie pleurale pour le 4ème cas. Trois patients ont été adressés en hématologie et ont bénéficie d'un protocole de chimiothérapie. Celle-ci n‟a pas été indiquée pour le dernier patient vu l‟altération importante de l‟état général. Discussion Le myélome multiple est une prolifération maligne plasmocytaire affectant essentiellement la moelle osseuse. D'autres organes peuvent être atteints . Les atteintes thoraciques décrites sont diverses pouvant toucher la paroi, le médiastin, le parenchyme pulmonaire. L 'épanchement pleural ,l 'hémorragie intraalvéolaire et un tableau mimant une néoplasie bronchique sont rarement décrits comme révélateurs de la maladie. Conclusion Biens qu‟elles manquent de spécificité, les manifestations thoraciques du myélome multiple doivent être connues par le pneumologue car elles peuvent être le mode de révélation du myélome. 124. Profil étiologique du purpura vasculaire dans un service de médecine interne Abdelkefi C, Hamzaoui S, Larbi T, Abdallah M, Harmel A, Bouslema K, M’rad S. Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis Buts Si le diagnostic clinique du purpura vasculaire est facile, le diagnostic étiologique est en revanche plus difficile, compte tenu de la multiplicité des mécanismes et des étiologies. A ce propos, nous avons revu les dossiers des patients hospitalisés au service de médecine interne de l‟hôpital Mongi Slim entre 2000 et 2013 pour purpura vasculaire. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective à partir de renseignements recueillis des dossiers médicaux. Les explorations étaient variables en fonction de la présentation clinique initiale et de l‟orientation diagnostique. Parmi ces bilans, un bilan immunologique (AAN, ANCA, dosage du complément, cryoglobulinémie)


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie a été réalisé dans 25 cas, des sérologies virales et / ou bactériennes ont été effectuées chez 15 patients. Une enquête de pharmacovigilance a été effectuée dans 2 cas. Huit patients ont eu une biopsie cutanée avec IFD. Résultats Trente deux patients ont été recensés. Il s‟agissait de 16 femmes et de 16 hommes. L‟âge moyen était de 50,8 ans. Les signes extra cutanés ont été retrouvés dans 26 cas. Au terme de l‟enquête étiologique, les diagnostics retenus étaient comme suit : Cause médicamenteuse (6 cas), purpura rhumatoïde de l‟adulte (5 cas), endocardite infectieuse (2 cas), purpura hypergammaglobulinémique (2 cas), LES (1 cas), hépatite virale C (2 cas) syndrome de Gougerot Sjogren primitif (1cas), amylose AL (1cas), cryoglobulinémie (1 cas), carcinome rénal à cellules claires (1 cas).Enfin, aucun diagnostic certain n‟a été retenu chez 11 patients dont l‟évolution a été spontanément favorable. La durée moyenne d‟hospitalisation était de 14,5 jours. Discussion Pour certains patients, plus d‟un facteur étiologique a été retrouvé. Pour d‟autres, malgré une enquête étiologique quoique, hétérogène, aucun diagnostic formel n‟a été retenu. La durée d‟hospitalisation et les délais diagnostiques reflètent les difficultés de l‟enquête étiologique. Conclusion Notre série illustre la multiplicité des étiologies des purpuras vasculaires dominées par les causes médicamenteuse et le purpura rhumatoïde de l‟adulte 125. Un syndrome des antiphospholipides primaire familial Larbi (1); C Abdelkefi (1); S Hamzaoui (1);M Abdallah (1); K Bouslema(1); A Harmel (1); S M'Rad (1); Médecine interne, Hôpital Mongi slim La Marsa Buts L‟étiopathogénie du syndrome des antiphospholipides (SAPL) demeure inconnue. Parmi les hypothèses évoquées, une prédisposition génétique a été suggérée par certaines études familiales ou la découverte dans la famille d‟un patient atteint de porteurs sains d‟anticorps antiphospholipides ou d‟anticoagulants circulants de type upus. Certains sous groupes HLA de classe II pourraient être déterminants. Cependant les cas familiaux de SAPL primaire restent rares. Matériel et Méthodes Nous rapportons une observation à ce propos Résultats Un jeune étudiant de 24 ans est hospitalisé pour une thrombose veineuse du membre supérieure droit. A l‟anamnèse, il n‟y avait pas de notion d‟effort, de traumatisme, de prise de toxique ou d‟aphtose. Sa soeur âgée de 36 ans était suivie pour un SAPL primaire révélé par 3 fausses couches précoces et successives. L‟examen physique était normal en dehors des signes de thrombose. L‟échographie doppler veineux a montré une thrombose de la veine jugulaire interne, du tronc innominé, la veine sous clavière, axillaire et les veines brachiales droites associée à une thrombose de la veine basilique homolatérale. Les anticorps anticardiolipines et les anti β2GP1 de type Ig G étaient positifs respectivement à 117UI/ml et 47UI/ml et confirmés par un 2éme prélèvement. Les AAN étaient positifs à 1/160 avec des anti-DNA et des anti-ENA négatifs.

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Conclusion Nous rapportons un syndrome des antiphospholipides primaire chez une sœur et un frère révélé dans un cas par des incidents obstétricaux et dans l‟autre par une maladie thromboembolique. Une expression phénotypique différente a été décrite chez des jumeauxmonozygotes. Bien que des associations avec certains haplotypes HLA aient été identifiées notamment DR4, DR7 et DRw52, celles-ci sont variables en fonction des populations étudiées. Le typage de la spécificité HLA n‟a pas été réalisé chez nos patients. 126. Artérite de Takayasu familiale : A propos de deux cousins Tunisiens et revue de la littérature. Thara Larbi, Saloua B’chir Hamzaoui, Asma Kéfi, Maya Abdallah, Kamel Bouslama, Ali Harmel, Skander M’rad Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis Buts L‟étiopathogénie de l‟artérite de Takayasu (AT) reste inconnue. Parmi les hypothèses évoquées, la prédisposition génétique a été suggérée par la disparité de la répartition géographique de la maladie qui, quoique ubiquitaire, touche avec prédilection le Japon, l‟Inde, le Mexique et l‟Afrique du Nord. L‟association avec certains haplotypes HLA a été retrouvée, mais non toujours confirmée et est variable en fonction de l‟origine ethnique. Les cas familiaux d‟AT ne sont pas si rares, appuyant davantage l‟hypothèse de la prédisposition génétique. Matériel et Méthodes Nous rapportons le cas de deux cousins maternels, explorés respectivement pour un syndrome inflammatoire biologique et une hypertension artérielle et chez qui le diagnostic d‟AT a été retenu. Résultats La première observation concerne un jeune homme âgé de 17 ans, hospitalisé en décembre 2002 pour l‟exploration d‟un amaigrissement, asthénie, lombalgies associées à un syndrome inflammatoire biologique. L‟examen physique notait une asymétrie tensionnelle et la présence d‟un souffle carotidien, paraombilical et fémoral. L‟imagerie vasculaire a objectivé un rétrécissement circonférentiel des parois des deux artères carotides primitives et du tronc artériel brachiocéphalique, un épaississement circonférentiel de la paroi de l‟aorte abdominale sous rénale et une sténose de l‟artère rénale gauche. Son typage HLA est comme suit : A1 A3 B53. La deuxième observation concerne sa cousine maternelle, hospitalisée en Mars 2012, alors qu‟elle était âgée de 17 ans, pour bilan d‟une hypertension artérielle. Au terme des explorations, le diagnostic d‟AT a été retenu avec atteinte de l‟aorte abdominale et de l‟artère mésentérique supérieure à type d‟épaississement régulier et circonférentiel et sténose serrée des deux artères rénales. Discussion Nos deux patients cousins présentent une AT selon les Critères de l‟American College of Rheumatology, avec des similitudes sémiologiques quant à l‟âge du début la maladie et l‟atteinte de l‟aorte abdominale et des artères rénales. Le premier patient avait en plus une atteinte des troncs supra-aortiques. Une revue de la littérature des cas familiaux d‟AT a permis de retrouver 30 familles avec des cas apparentés d‟AT, dont 3 couples de jumeaux monozygotes. La majorité de ces familles sont


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie japonaises, et ces cas concernaient surtout des sœurs (12 familles) ou des couples mère-fille (5 familles). Il a même été rapporté une famille pakistanaise consanguine de 5 enfants atteints parmi une fratrie de 7 enfants, faisant discuter une transmission autosomique récessive. Des associations avec certains haplotypes HLA ont été identifiés notamment HLA A10, B5, Bw52, DR2, DR4, B21 et B22, mais ces associations sont variables en fonction de l‟origine ethnique. Le typage de la spécificité HLA n‟a pas été réalisé chez nos deux patients, mais le premier ne présente pas un allèle HLA à risque. Conclusion Même s‟ils ne sont pas clairement identifiés, l‟implication de facteurs génétiques dans l‟AT a toujours été supportée par la prédilection de la maladie pour certains groupes ethniques et l‟existence de cas familiaux, dont nous rapportons une nouvelle famille tunisienne. 127. Reactivation d’une tuberculose au cours du traitement de l’hepatite chronique c : a propos de trois cas. M Mahmoudi, M Serghini, N Ben Mustapha, Y Kardouss, J Boubaker, M Fekih, L Kallel, A Filali Gastro entérologie "A". Hopital la Rabta; Tunis; Tunisie Buts L‟association de l‟hépatite chronique virale C à la tuberculose a été décrite avec une prévalence de 3,3 %. La réactivation d‟une tuberculose induite par le traitement antiviral a été rapportée dans la littérature mais le lien reste controversé. Nous rapportons trois observations de réactivation tuberculeuse survenue au cours du traitement antiviral pour une hépatite chronique virale C. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agissait de 3 patientes d‟âge moyen 56 ans. L‟une d‟elle avait des antécédents de tuberculose ganglionnaire traitée. Elles présentaient une hépatopathie chronique virale C avec une forte charge initiale avec une indication thérapeutique: bithérapie pegylée chez deux malade et de l‟interféron naturel avec de la ribavirine chez la troisième. Toutes les malades ont présenté une réponse virologique à la douzième semaine. Les trois patientes ont présenté une réactivation tuberculeuse sous traitement antiviral. La localisation était pulmonaire chez deux patientes et ganglionnaire chez 1 patiente. Le délai de survenue moyen de tuberculose sous traitement antiviral était de 3mois. La conduite était de reconduire la bithérapie anti virale et d‟entamer un traitement antituberculeux quadruple. (isoniazide, rifadine, Ethambutol et pyrazinamide) chez deux malades et une trithérapie sans pyrazinamide pour la patiente qui était au stade de cirrhose. Discussion La réactivation d‟une tuberculose au cours du traitement antiviral pour une hépatite chronique virale C est exceptionnelle. Deux observations seulement ont été précédemment rapportées dans la littérature. Plusieurs hypothèses expliquant la réactivation de la tuberculose par le traitement antiviral ont été avancées. L‟éradication du virus par le traitement pourrait avoir une influence sur l‟infection mycobactérienne par le biais d‟un arrêt de la stimulation de l‟interféron-α endogène. Enfin, le traitement antiviral pourrait agir en diminuant le nombre et en altérant la fonction des lymphocytes T CD4+

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Conclusion La réactivation d‟une tuberculose par le traitement antiviral d‟une hépatite chronique virale C est possible, bien qu‟exceptionnelle. Posant le problème de poursuite ou non du traitement antiviral. Le dépistage de la tuberculose dans les pays à forte endémie, chez les sujets ayant des antécédents de tuberculose ou une notion de contage pourrait prévenir une réactivation chez les sujets candidats à un traitement antiviral. 128. Ascite exsudative revelant une thrombocytemie essentielle. N. Elleuch, Ennaifer R, Hefaiedh R, Romdhane H, Cheikh M, Ben Nejma H, Bel Hadj N. Service d’Hépato-gastro-entérologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts Introduction: Les ascites exsudatives sont le plus souvent d‟origine tumorale, infectieuse ou cardiaque. Elles surviennent classiquement en l‟absence d‟hypertension portale sauf en cas d‟obstruction des veines sus-hépatiques Matériel et Méthodes Résultats Une femme de 84 ans consultait pour une ascite exsudative associée à une splénomégalie nodulaire et des varices oesophagiennes, sans thrombopénie. La biopsie ostéo-médullaire conclut à une thrombocytémie essentielle. Il n‟y avait pas de thrombose portale ni des veines sus-hépatiques, en revanche la ponction biopsie du foie montrait une infiltration des sinusoïdes hépatiques par les mégacaryocytes tumoraux. Les biopsies péritonéales ne montraient pas d‟hématopoièse extra-médullaire. Le diagnostic d‟hypertension portale non cirrhotique par obstruction sinusoïdale secondaire à une thrombocytémie essentielle et révélé par une ascite exsudative était retenu. Discussion Cette observation présente 2 particularités : une thrombocytémie essentielle latente révélée par une atteinte hépatique et une ascite exsudative secondaire à une hypertension portale par bloc intra-hépatique. Conclusion Cette observation présente 2 particularités : une thrombocytémie essentielle latente révélée par une atteinte hépatique et une ascite exsudative secondaire à une hypertension portale par bloc intra-hépatique. 129. Pancréatites médicamenteuses induites par les médicaments cardiovasculaires N. Ben Fadhel, A. Zaïem, G. Lakhoua, H. Zayani, R. Sahnoun, S. Kastalli, R. Daghfous, S. El Aidli Service de recueil et d'analyse des effets indésirables. Centre National de Pharmacovigilance, Tunis Buts Le but de notre travail était d‟analyser les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des cas de pancréatites associés aux MCV notifiées au centre de pharmacovigilance de Tunis. Matériel et Méthodes Notre étude était rétrospective et elle a concerné toutes les notifications de pancréatites confirmées biologiquement ou radiologiquement, rapportées sur une période 5 ans (2009 - 2013) Nous avons inclus les cas où le score d‟imputabilité des MCV était le plus élevé


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie (qu‟ils étaient seuls ou associés à d‟autres produits). Nous avons utilisé la méthode française d‟imputabilité. Résultats Nous avons retenu pour cette étude 6 cas : 4 hommes et 2 femmes (sex-ratio=2). L‟âge de nos patients a varié de 34 à 84 ans avec une médiane de 50 ans. Dans 4 cas, la classification radiologique était précisée : stade C (n=1) stade D (n=2) et stade E (n=1). Dans 4 cas, un seul MCV était impliqué. Dans les 2 cas restants, plus de 2 MCV étaient considérés. Les MCV suspectés étaient : captopril dans 3 cas, furosémide dans 3 cas, méthyldopa, fénofibrate, atorvastatine et hydrochlorothiazide dans un cas chacun. L‟évolution était favorable dans 2 cas et non précisée pour le reste des cas. L‟imputabilité des MCV était évaluée comme plausible (I2) dans 2 cas et douteuse (I1) pour les 4 cas restants. Discussion La pancréatite est une pathologie de pronostic grave nécessitant une prise une charge rapide incluant une enquête étiologique. L‟origine médicamenteuse reste une éventualité rare mais non exceptionnelle. Parmi les médicaments les plus rapportés comme inducteurs de pancréatites, nous citons : l‟acide valproique, l‟azathiopirine. Les médicaments cardiovasculaires (MCV), notamment les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion, les statines sont également associés à ce type d‟atteinte. Conclusion Notre étude a permis de colliger 6 cas seulement de pancréatites associées aux MCV sur les 5 dernières années confirmant la rareté de cet effet, mais aussi la possible sous-notification de ce type d‟effet indésirable. 130. Corrélation entre les paramètres cliniques et biologiques de la polyarthrite rhumatoide S. Jemmali, Dr.L.Souabni, Dr.K.Ben Abdelghani, S. Miladi, Dr.S.Kassab, Dr.S.Chkili, Dr.A.Laater, Pr.L.Zakraoui. Service de rhumatologie. Hopital Mongi Slim, La Marsa Buts Etudier la corrélation entre les paramètres cliniques de la douleur au cours de la polyarthrite rhumatoide (PR) (EVA, indice de Ritchie , la raideur matinale, le nombre de réveils nocturnes ,l‟indice de Lee et le HAQ) et les paramètres biologiques de l'inflammation. Matériel et Méthodes il s‟agit d‟une étude prospective effectuée sur 30 patients atteints de polyarthrite rhumatoide suivis au service de rhumatologie Mongi Slim La Marsa effectuée sur deux ans ;les examens biologiques (dosage de la VS ;CRP ainsi que les huits protéines du profil protéique) ont été réalisés a l‟institut Pasteur de Tunis, le test de corrélation utilisé était le test de Spearman. Résultats La série s‟est présentée ainsi : 27 femmes (90%) et 3 hommes (10%), l‟âge moyen est de 46 ans, durée d‟évolution moyenne de la maladie est de 139 mois, la sérologie rhumatoïde est positive chez 23 patients et tous les patients étaient sous traitement de fond (24 sous méthotrexate, 5 sous salazopyrine, 1 sous Dpenicillamine et 1 sous antipaludéens de synthèse).Nous avons trouvé des corrélations positives statistiquement significatives entre L‟EVA d‟une part et la VS (p = 0.02), l‟orosomucoide (ORO) (p = 0.01) et la C3 (p = 0.04) d‟autre part .Le taux d‟IgG était le seul paramètre

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biologique qui a présenté une corrélation significative avec l‟indice de Ritchie (p = 0.014).La VS et l‟albuminémie étaient corrélées de façon significative avec la raideur matinale : la corrélation était positive avec la VS et négative avec l‟albumine . Il n‟existe pas de corrélation significative entre le nombre de réveils nocturnes, l‟indice de Lee, le HAQ et les paramètres biologiques. Discussion L' appréciation des paramètres cliniques est basée sur des méthodes de mesures subjectives ,reste étroitement liée à la variabilité interindividuelle et interinvestigateur.les signes cliniques réflètent généralement la douleur qui est en rapport avec deux mécanismes : l'inflammation mais aussi les destructions osseuses survenues au fil de l 'évolution de la PR.En effet ,la douleur peut avoir un horaire inflammatoire et/ou mécanique. Conclusion Nous avons constaté que le dosage d‟un seul paramètre biologique s‟avère le plus souvent insuffisant pour apprécier l‟activité de la PR car il n‟existe pas un marqueur idéal de l‟inflammation, toutefois la VS avait le coefficient de corrélation le plus élevé à la clinique. 131. Les atteintes rénales au cours des cryoglobulinémies Mami I, Harzallah A, Chargui S, Barbouch S, Kaaroud H, Goucha R, Ben Hamida F, Kheder A Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Buts Les cryoglobulinémies sont des immunoglobulines qui précipitent au froid. La cryoglobulinémie peut rester une anomalie biologique isolée ou être responsable d‟une vascularite des vaisseaux de petit calibre avec une atteinte préférentielle de la peau, des articulations, du système nerveux périphérique et du rein. Nous nous intéressons au cours de ce travail à l‟atteinte rénale au cours de la cryoglobulinémie. Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective descriptive concernant les patients pris en charge dans notre service pour une cryoglobulinémie avec une atteinte rénale. Résultats Il s‟agit de de 5 femmes et 9 hommes d‟âge moyen de 51,14 ans. Le mode de révélation initial est un syndrome néphrotique impur par l‟hématurie dans 9 cas et une protéinurie dans 5 cas. Le tableau clinique associe une atteinte cutanée dans 2 cas, une atteinte du système nerveux périphérique dans 1 cas et une hypertension artérielle dans 8 cas. Une insuffisance rénale sévère est notée dans 4 cas. Le complément est consommé dans 5 cas : baisse de C4 et de CH50. La cryoglobulinémie est de type II mixte dans 13 cas, liée au virus de l‟hépatite C dans 6 cas et elle est de type I dans 1 seul cas liée à une gammapathie monoclonale. La ponction biopsie rénale, pratiquée chez 6 patients, a montré une glomérulonéphrite membranoproliférative à double contours dans tous les cas associée à des lésions de microangiopathie thrombotique dans 1 cas. Discussion Seuls les cryoglobulinémies de type I et II sont certainement pathogènes pour le rein. L‟atteinte rénale est retrouvée dans 20 à 50% des cas ayant une vascularite cryoglobulinémique. Elle est le plus souvent liée à une cryoglobulinémie mixte de type II dans le


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie cadre d‟une infection par le virus de l‟hépatite C. Ceci correspond aux données de notre étude où la cryoglobulinémie est essentiellement de type II et elle est liée au virus de l‟hépatite C dans la moitié des cas. Conclusion L‟atteinte rénale au cours de la cryoglobulinémie peut rester bien tolérée en dehors des poussées et ne nécessite pas de traitement autre que symptomatique ou celui de l‟affection causale. 132. Manifestations systémiques et auto-immunes des syndromes myélodysplasiques : Etude rétrospective de 13 cas B Achour (1); M Romdhani (1); H Regaieg (1); N Bensayed (1); Y Ben Youssef (1); A Bouatay Bouzouita (2); N Jmili (2); M Kortas (2); A Khelif (1); Hématologie Clinique. Hopital Farhat Hached, Sousse Buts Les syndromes myélodysplasiques (SMD), peuvent s‟accompagner de maladies systémiques ou de manifestations auto-immunes. La présence des manifestations auto-immunes et/ou systémiques au cours des syndromes myélodysplasiques (SMD) est rare. Matériel et Méthodes A travers une étude rétrospective étalée sur une période de 6 ans nous rapportons les manifestations dysimmunitaires ou systémiques chez 82 patients atteints de SMD diagnostiqués au service d‟hématologie à l‟hopital farhat hached de sousse. Le diagnostic de SMD est posé sur les données du myélogramme et/ou de la ponction-biopsie osseuse (PBO), les patients sont classés selon la classification IPSS-R et les composants dysimmunitaire ont étés notés. Résultats Quatre vingt deux patients (42 hommes et 40 femmes), d‟âge moyen de 63 ans, atteints de SMD avec un IPSSR (très faible : 2 ; faible : 25 ; intermédiaire : 24 ; élevé : 14 ; très élevé : 14) ont été recrutés et 13 d‟entre eux avaient une maladie de systéme ou une composante dysimmunitaire. Les associations observées étaient 2 cas de polyarthrite rhumatoide, une pseudopolyarthrite rhizomélique, 3 arthrites séronégative, une anémie de biermer, 4 TCD positifs, 2 anticorps anti-nucléaires positifs. Discussion L‟association des syndromes myélodysplasiques avec des manifestations systémiques semble ne pas être occasionnelle et suggère la possibilité d‟un désordre immunologique primitif commun. Des études prospectives des perturbations immunologiques au cours des SMD sont nécessaires, elles permettront probablement une meilleure approche des SMD tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Conclusion L‟association des syndromes myélodysplasiques avec des manifestations systémiques semble ne pas être occasionnelle et suggère la possibilité d‟un désordre immunologique primitif commun. Des études prospectives des perturbations immunologiques au cours des SMD sont nécessaires, elles permettront probablement une meilleure approche des SMD tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

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133. Efficacité de la rotation des anti-TNF alpha dans les Spondyloarthrites K. Ben Abdelghani, A. Ben Tekaya, L. Souabni, S. Kassab, S. Chekili, A. Laatar, L. Zakraoui Service de Rhumatologie. Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunisie Buts Evaluer l‟efficacité de la rotation des anti-TNF alpha dans une population tunisienne atteinte de Spondyloarthrite (SpA) après échec ou intolérance au premier anti-TNF alpha. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude monocentrique observationnelle et transversale menée entre Avril 2002 et Avril 2013. Une revue des dossiers des patients atteints de SpA et traité par au moins 2anti-TNF alpha a été faite. Les recommandations de la société française de rhumatologie (SFR2007) ont été adoptés pour l‟initiation des anti-TNF alpha et l‟évaluation de la réponse thérapeutique (à 12semaines). Les causes d‟arrêt d‟un anti-TNF alpha ont été classées en inefficacité (échec primaire et échappement) et effets indésirables. Résultats Parmi 66 patients atteints de SpA (9 spondylarthrites ankylosantes/ 2rhumatismes psoriasiques/ 3rhumatismes des entérocolopathies) et ayant bénéficié d‟une biothérapie anti-TNFα, 14 patients ont été recensé (21%), répartis en 10 hommes et 4 femmes. Deux antiTNF alpha ont été administrés chez 14 patients et trois anti-TNF alpha chez quatre patients. L‟étude du 2ème switch n‟était pas possible vu le faible nombre des patients. Lors du 1er switch, l‟âge moyen était de 40,3ans [25-60]. Ils ont été classés en forme axiale (n=12) et forme périphérique (n=2). La durée d‟évolution de la SpA avant la seconde biothérapie était de 11ans [2-24]. A l‟inclusion, l‟EVA douleur moyenne était de 51,4 mm [0-100]. Le BASDAI moyen initial était de 4,36±2,5, dont sept avaient un BASDAI initial supérieur ou égal à 4. Le NAD moyen était de 7,5 [0-15]. Le NAT moyen était de 5,5 [0-11]. Les motifs du 1er switch étaient l‟inefficacité et les effets indésirables, chacun dans la moitié des cas. A 12semaines, le taux de répondeurs BASDAI50 était de 79%. On a noté une diminution significative de l‟activité de la maladie comparativement à l‟inclusion pour les formes axiales (BASDAI moyen à 3mois à 2,4±2,8, p=0,02). Il n‟existait pas de différence de réponse en fonction de la cause d‟arrêt du 1er antiTNF alpha (p=0,25). Cependant, en comparant l‟activité de la maladie en fonction du type de séquences thérapeutiques, la diminution de l‟activité de la maladie est meilleure au cours des rotations anticorps monoclonal vers récepteur soluble versus anticorps monoclonal vers un 2ème anticorps (p=0,02). Les NAD et NAT à 3mois étaient respectivement 1 [0-2] dans les deux cas. Conclusion Notre étude a mis en évidence une réponse satisfaisante au 2ème anti-TNF alpha. cette réponse n'a pas été conditionnée par le motif d'arrêt du 1er anti-TNF alpha


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 134. Le rhupus : à propos de 8 cas et revue de la littérature Jguirim M*, Jebali A**, Mhenni A*, Mani L*, Alaya R*, Zrour S*, Bejia I*, Touzi M*, Hammami S**, Bergaoui N*. *Service de rhumatologie de Monastir ** Service de médecine interne de Monastir. EPS Fattouma Bourguiba Buts Le terme « rhupus " est utilisé pour étiqueter les patients présentant des signes de lupus érythémateux disséminé (LES) et de polyarthrite rhumatoïde (PR). Nous présentons une série de cas qui analysent les caractéristiques cliniques et sérologiques de patients ayant reçu un diagnostic de rhupus. Matériel et Méthodes Nous présentons 8 cas de rhupus , classés selon Simon et al (association d‟une polyarthrite symétrique et érosive à des signes qui accompagnent de LES , et la présence des anticorps anti- ADN ou anticorps anti- sm). Résultats Huit patients étaient classés comme " rhupus ". Ils étaient 7 femmes et 1 homme avec un âge moyen de 44,8 années (35-58). Les signes de LES ont précédé l'apparition de l'arthrite chez 2 patients (25 %), tandis que chez les autres patients, l'arthrite est apparue avant ou simultanément (4 et 2 patients respectivement). Le délai moyen entre les deux diagnostics était de 5,6 années lorsque le diagnostic de la PR a précédé celui du LES et ce délai passait à 8 ans dans la situation inverse. Les signes de la PR dominaient le tableau clinique, avec une polyarthrite symétrique érosive. Les signes les plus communs du LES étaient cutanés (éruption malaire, photosensibilité et alopécie), hématologiques (leucopénie, thrombocytopénie) et sérites (épanchements pleuraux et péricardiques). Tous les patients présentaient une polyarthrite symétrique chronique bilatérale et érosive, Les manifestations rénales, neuropsychiatriques, cutanées et hématologiques étaient présents chez un, deux, quatre et six patients. Le syndrome de Sjögren était présent chez tous les patients (100%). Tous les patients avaient des ANN positifs avec des titres allant de 1/200-1/3200. Les antiENA étaient positifs dans 50 % (anti Ŕ SSA, SSB : 37,5 %, contre 25% pour les anti-Sm) et les anti- ADN étaient positifs chez 75% des patients. Les anticorps anti-CCP et les facteurs rhumatoïdes sont positifs dans respectivement 75% et 50 % des cas. Nous avons trouvé des anticorps antiphospholipides positifs dans 50 % des cas, sans manifestation du syndrome des antiphospholipides. Tous les patients de prenaient glucocorticoïdes. En outre, 3 patients recevaient de l‟hydroxychloroquine et le méthotrexate était le plus couramment prescrits (5 patients). Discussion Le rhupus est une entité clinique rare. La revue de la littérature trouve plutôt des cas isolés. Une seule série Mexicaine a rapporté un nombre élevé de 22 cas de rhupus. Les principaux diagnostics différentiels sont la PR avec des atteintes extra articulaires, LES avec polyarthrite ou bien une connectivite mixte. Le diagnostic de rhupus est alors porté quand l‟une de ces pathologies ne valident leurs critères diagnostiques. Certains auteurs considèrent que le rhupus est un état de chevauchement entre PR et LES

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puisque les anti-CCP qui sont hautement spécifiques de la PR et les anti DNA/Sm qui sont hautement spécifiques du LES existent tous les deux dans le rhupus.Les critères diagnostiques du rhupus selon certains auteurs sont : la présence de polyarthrite symétrique érosive, de manifestations cliniques de LES et la présence d‟anticorps anti DNA ou anti Sm [3,7]. Son étiopathogénie est un sujet de controverse et fait inclure des facteurs génétiques avec une fréquence élevée des allèles HLA DR1/ HLA RD2, des facteurs hormonaux surtout les hormones sexuelles et des facteurs environnementaux. Sur le plan clinique, les patients sont le plus souvent déjà suivis pour PR puis développent secondairement des signes de LES. Parfois, ils se présentent pour des signes de PR et de LES simultanés. Rarement des signes de LES sont au premier plan. Les symptômes classiques de la PR sont prédominants et précédent ceux du LES dans le temps. Particulièrement, les nodules rhumatoïdes sont fréquents et se voient dans 40 % des cas. Les manifestations cliniques du LES qui se voient fréquemment dans le rhupus sont l‟atteinte cutanée avec photosensibilité, l‟érythème du visage, l‟alopécie ; l‟atteinte hématologique avec leucopénie et thrombopénie et la sérite avec pleurésie ou péricardite. Les atteintes neurologique et rénale sont rapportées plus rares [3,4,11,12]. A la biologie, la prévalence des antiCCP au cours de la PR (86 %) est significativement supérieure à leur prévalence au cours du rhupus (57 %) qui est significativement supérieure à leur prévalence au cours du LES (4,5 %). Une fréquence élevée des anticorps anticardiolipines a été rapportée, cependant le risque thromboembolique paraît faible. Sur le plan thérapeutique, il n‟y a pas de consensus. Cependant, ces cas de rhupus doivent être reconnus car le pronostic peut être différent d‟un LES seul ou d‟une PR isolée. Conclusion La coexistence de deux ou plusieurs maladies du tissu conjonctif chez un même patient est un phénomène rare en particulier pour la coexistence de SLE et RA , qui a été estimée entre 0,01 % et 2%. 135. Déficit en IgA symptomatique: Etude de 32 cas Tunisiens M. Ben Khaled1 , A. Haoua1, M. Ouederni1, N. Dhouib1, S. Thraya1, R. Hassouna1, F. Mellouli1 , M. Bejaoui1. 1 Service d’Immuno-Hématoloie Pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse, Tunis Buts Le déficit en immunoglobuline A (IgA) est un déficit immunitaire primitif (DIP) caractérisé par l'absence partielle ou totale d'IgA sériques. C‟est le plus fréquent des DIP. Dans 85 à 90% des cas, les patients sont asymptomatiques. Les formes symptomatiques, plus rares sont souvent associées à un déficit en IgA sécrétoires. Elles se manifestent ainsi par des troubles infectieux et gastro-intestinaux récurrents, des allergies et des maladies auto-immunes. L‟objectif de ce travail est d‟étudier les circonstances de découverte, les manifestations cliniques, les caractéristiques biologiques et les formes évolutives du déficit en IgA symptomatique.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective étalée sur 25 ans (1987-2011) enrôlant 32 malades présentant un déficit en IgA parmi 710 patients suivis pour DIP. Résultats La fréquence des déficits en IgA symptomatiques est de 4% de l‟ensemble des DIP et 25% des déficits prédominants en anticorps. Il s‟agissait de 21 filles et de 11 garçons (sex-ratio= 0,5) une consanguinité parentale a été trouvée dans presque la moitié des cas (n=17). L‟âge moyen de début des signes cliniques était de 2 ans 4 mois, l‟âge moyen au diagnostic était de 4 ans et demi soit un retard diagnostique de 2 ans. Les principales manifestations cliniques étaient dominées par les manifestations infectieuses (n=25), auto-immunes (n=4) et allergiques (n=4). Les pneumopathies étaient la localisation infectieuse la plus fréquente (n=23) avec évolution vers la dilatation des bronches dans 6 cas. Le profil biologique a montré une baisse des IgA chez tous les patients avec absence d‟IgA chez 24 d‟entre eux (77%). Les taux d‟IgG étaient supérieurs à la normale pour l‟âge chez cinq patients (16%) et normaux dans les autres cas. Une augmentation des IgM a été remarquée chez trois patients. Le marquage des lymphocytes B circulants a été effectué dans 14 cas. Il était normal chez 13 malades (93%). Un déficit en sous classe d‟IgG (IgG2 et IgG 4) a été trouvé chez un patient. Outre le traitement symptomatique, une substitution par immunoglobulines polyvalentes a été indiquée chez le patient ayant un déficit en sous classes d‟IgG associé. L‟évolution était favorable. Aucun décès n‟a été noté. Conclusion Le déficit en IgA est certainement sous diagnostiqué dans notre pays vu le phénotype asymptomatique dans la majorité des cas. Le pronostic est bon et dépend des maladies associées. La corrélation au déficit en sous classes d‟IgG a été décrite. Dans ce cas, un traitement par les Ig pourrait être bénéfique.

symptômes. Les bilans biologiques ont révélé une anémie normochrome normocytaire régénérative à 9 g / dL, une thrombopénie à 33.103 / mm3; une CRP à 195 mg/l et une vitesse de sédimentation à 101 mm la première heure. Les stigmates biologiques d‟hémolyse etaient presents, le test de combs direct négatifs. La fonction rénale était normale, la protéinurie de 24h à 0.28 g et une hématurie positive. Le reste du bilan biologique était normal, les sérologies virales négatives (hépatite B, hépatite C et VIH) et les dosages immunologiques (AAN, ANCA, APL) négatifs. Un échographie Doppler abdominale était normal. L‟étude histologique de la biopsie cutanée a révélé une nécrose de l‟épiderme, une infiltration du derme par des plasmocytes, lymphocytes et des neutrophiles, mais pas de véritables signes de vascularite. La cytométrie en flux a révélé la présence d'un clone HPN sur les populations de leucocytes testées estimée à 95% de neutrophiles et de 91% sur les monocytes. Le patient a reçu 3 jours de bolus de méthylprednisolone 15 mg/ kg/j avec relais orale. L‟évolution est marquée par l'amélioration des lésions cutanées et du bilan biologique, y compris la correction de l'anémie et de la thrombopénie, la disparition de l‟hémolyse et la diminution de la CRP 16 mg/l. Discussion Les manifestations cutanées de la PNH sont connus mais rares, constituées de cas sporadiques de pétéchies, ecchymoses, pyoderma gangrenosum , et des bulles hémorragiques . Nous rapportons un cas de purpura étendu avec nécrose cutanée au niveau des oreilles, le cuir chevelu et le cou. Les événements thrombotiques dans l‟HPN affectent souvent des sites atypiques et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les thromboses cutanées y sont extrêmement rares, et ces cas constituent environ 0.6 % des cas de HPN avec manifestations thrombotiques. Malgré sa rareté, ce diagnostic devrait être évoqué en cas de microthrombose cutanée.

136. Ulcérations cutanées étendues et nécrotiques révélant une hémoglobinurie paroxystique nocturne : un cas N.Bouigua, H.Harmouche, Z.Tazi Mezalek, M.Mammar, M.Adnaoui. Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc. Buts L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava - Micheli est une maladie clonale acquise rare. Elle associe généralement une hémolyse, une insuffisance médullaire et des thromboses. Les événements thrombotiques dans l‟HPN affectent souvent des sites atypiques, comme les veines sus- hépatique (syndrome de Budd -Chiari), les sinus caverneux, la veine mésentérique et sont une cause majeur de morbidité et de mortalité. Les thromboses cutanées sont extrêmement rares. Matériel et Méthodes thalassémie connue avec des besoins transfusionnels peu important, est hospitalisé pour un purpura nécrotique progressif (4 jours) avec notion d‟urine foncée matinale. L'examen clinique a trouvé des lésions purpuriques nécrotiques débutantes au niveau du lobe de l'oreille droite, extensives vers la nuque, le cuir chevelu et l'oreille gauche. On ne retrouvait pas d‟autres

137. Maladie de Takayasu compliquée d’une sténose des artères rénales : à propos de 6 cas Hajji Mariem, Mahfoudhi Madiha, Khedher Mayssa, Ben Nasr Maha, Jaziri Fatima, Ben Abdelghani Khaoula, Turki Sami, Kheder Adel. Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts Le but de notre étude est de déterminer les critères épidémioloques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs d'une maladie de Takayasu compliquée d'une HTA en rapport avec une sténose de l'artère rénales chez 6 patientes. Matériel et Méthodes Nous avons colligé de façon rétrospective, 6 cas d‟artérite de Takayasu compliquée de sténose des artères rénales sur une période de 43 ans (1970 Ŕ 2013). Les critères d‟inclusion étaient ceux du collège américain de rhumatologie (ACR) avec en plus la présence d‟une sténose confirmée d‟une ou des deux artères rénales. Résultats Il s‟agissait de 6 femmes, d‟âge moyen au moment du diagnostic de 33,6 ans (extrêmes : 27 Ŕ 40 ans). Nous avons relevé une atteinte des troncs supra-aortiques dans 6 cas et de l‟aorte abdominale dans 4 cas. Une insuffisance aortique et une hypertension artérielle pulmonaire étaient notées dans un cas. Une hypertension artérielle (HTA) rénovasculaire a été notée

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie dans tous les cas, elle est souvent sévère et difficilement équilibrée, on a noté à l‟admission une moyenne pour la pression artérielle systolique(PAS) de 175 mmHg et une moyenne pour la pression artérielle diastolique (PAD) de 110 mmHg . Dans un cas, il s‟agissait d‟une hypertension maligne révélatrice de la maladie avec des signes ophtalmologiques à type de flou visuel avec au fond d‟oeil une rétinopathie hypertensive stade III. La moitié des patientes étaient sous traitement antihypertenseur quadruple, les deux autres étaient sous un inhibiteur calcique et un bétabloquant. La corticothérapie a été instaurée chez 4 patientes. Deux patientes ont nécessité un traitement immunosuppresseur. Trois patientes ont bénéficié d‟une revascularisation chirurgicale. Après un suivi moyen de 8 ans, l‟évolution était marquée par la persistance de l‟hypertension artérielle, l‟installation d‟une insuffisance rénale chronique terminale nécessitant le recours à l‟épuration extra-rénale dans 4 cas, une néphrectomie pour anévrysme de l‟artère rénale gauche dans un cas, un cas de décès par accident vasculaire cérébral hémorragique a été retrouvé en rapport avec un pic hypertensif. Discussion La maladie de Takayasu est une artérite inflammatoire des gros vaisseaux touchant avec prédilection l‟aorte et ses branches principales. C‟est une maladie vasculaire rare qui touche en général la femme avant l‟âge de 40 ans. L‟hypertension artérielle (HTA) est fréquente, parfois révélatrice de la maladie mais souvent sousestimée du fait des sténoses vasculaires qui réduisent les valeurs mesurées. Conclusion La mise en évidence d‟une HTA au cours de la maladie de Takayasu doit systématiquement faire rechercher une sténose des artères rénales. Dans plusieurs études, l‟HTA est considérée comme l‟un des principaux facteurs de mauvais pronostic au cours de la maladie de Takayasu. 138. Apport de l’endoscopie digestive haute au cours des anémies ferriprives Berriche O,Cherif Y, Chebbi w, Younes s , Sfar MH Medecine interne.taher sfar Mahdia Buts Introduction Plusieurs affections peuvent être à l‟origine d‟anémies ferriprives, parmi lesquelles figurent les causes digestives hautes. Dans ce cadre, la fibroscopie oesogastro-duodénale(FOGD) occupe une place importante Objectif : Déterminer l‟apport de la FOGD au cours des anémies ferriprives d‟étiologie inconnue. Matériel et Méthodes Etude rétrospective portant sur les dossiers des malades consultant entre 2010 et 2013 et présentant une anémie ferriprive sans aucune orientation étiologique Résultats Nous avons colligé 130 cas de patients ayant une anémie ferriprive et qui ont bénéficié d‟une endoscopie digestive haute avec biopsie dans le cadre d‟un bilan étiologique. Il s‟agissait de 82 femmes et 48 hommes. L‟âge moyen de notre population est de 40 ± 18 ans. L‟aspect endoscopique était normal dans 81% des cas, une gastrite (avec ou sans hélicobacter pylori) était retrouvé dans 7% des cas, un ulcère gastro-duodénal dans 4% des cas, une atrophie villositaire en rapport avec une

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maladie coeliaque dans 2% des cas, une sténose œsophagienne en rapport avec un syndrome de plummer Vinçon dans 2% des cas, une infiltration tumorale était constatée dans le reste des cas. Discussion Notre étude met le point sur la nécessité d'une exploration digestive haute devant une anémie ferriprive d'étiologie non retrouvée , car une cause sous jacente peut etre retrouvée chez des patients totalement asymptomatiques. Conclusion La FOGD avec biopsie pratiquée dans le cadre du bilan étiologique des anémies ferriprives isolées est d‟un apport considérable puisque le traitement étiologique est souvent nécessaire en complément du traitement martial. 139. Decouverte histologique d’une microangiopathie thrombotique au cours du syndrome de goodpasture : a propos de 3 cas I. Handous, S. Chouchi, M. Jerbi, I. Aouichri, H. Gaied*, S. Barbouch, H. Hedr,i I. Helal, K. Boubaker, M.Ounissi, E. Abderrahim, T. Ben Abdallah, R. Goucha*, A. Kheder. Service de Médecine A. *service de Néphrologie. Hôpital Charles Nicolle, Tunis. * Hôpital Mongi Slim, La Marsa* Buts Le terme de microangiopathie thrombotique (MAT) définit une lésion histologique commune à de nombreuses maladies, caractérisée par une lésion de l'endothélium des artérioles terminales et des capillaires avec formation de microthrombi contenant plaquettes et fibrine. Elle a rarement été décrite au cours du syndrome de Goodpasture (SGP). A travers l‟observation de 3 ponctions biopsies rénales (PBR) nous rapportons la découverte d‟une MAT chez 3 patients atteints du SGP. Matériel et Méthodes Le 1er patient est un homme âgé de 20 ans, sans antécédents, ayant présenté un syndrome pneumo-rénal avec hémoptysie et glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP), associé à une hypertension maligne avec retentissement oculaire et cérébral. La PBR (compliquée d‟un hématome) a objectivé outre les dépôts linéaires d d‟IgG des lésions de MAT sévères artériolaires et glomérulaires. Le reste des lésions évoque un rein terminal La 2ème patiente est une femme de 79 ans, hypertendue qui a présenté une GNRP avec hémoptysie, et des épisodes de convulsions. La PBR n‟a pas pu être réalisée de son vivant en raison d‟une anémie profonde et d‟une thrombopénie. Elle est décédée d‟une hémorragie intra- alvéolaire massive et la PBR post-mortem a montré une glomérulonéphrite extracapillaire diffuse nécrotique à dépôts linéaires d‟IgG associée à d‟importantes lésions vasculaires de MAT. La recherche des Ac anti-membrane basale glomérulaire est positive chez les 2 patients. Résultats Le 3ème cas est celui d‟une femme de 53 ans, sans antécédents, ayant eu une PBR pour GNRP avec des CANCA ŔPR3 positifs. Sa PBR a montré une prolifération extra-capillaire dans 8 glomérules parmi 9 perméables (50 sclérosés), des dépôts linéaires d‟IgG et des lésions de MAT artériolaires dont une est siège d‟une nécrose pariétale.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Discussion L‟association entre une glomérulonéphrite à Ac anti membrane basale et MAT a déjà été décrite en particulier au cours du purpura thrombotique et thrombocytopénique (PTT), qui est secondaire à un déficit congénital ou acquis d‟ ADAMTS13. Est-ce qu‟il s‟agit de la même association chez nos 3 patients ? Conclusion Ce qui semble certain est que l‟association des deux entités (MAT et SGP) est à l‟origine d‟une morbi-mortalité plus importante. 140. Comment identifier les sujets âgés à risque de dénutrition en milieu hospitalier S El Mhamdi, I Bouanene, A Sriha Belguith, O Harzallah, S Mahjoub, F Najjar, MS Soltani Service de Médecine Préventive et d'épidémiologie. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir Buts La dénutrition est une pathologie fréquente chez le sujet âgé et responsable d‟une importante morbidité et mortalité hospitalière. En Tunisie, rares sont les études qui se sont intéressés à l‟évaluation de l‟état nutritionnel de la personne âgée à l‟hôpital. Dépistage de la dénutrition des sujets âgés hospitalisés et identification de ces principaux déterminants. Matériel et Méthodes Nous avons réalisé une étude descriptive transversale au niveau des services de Pneumologie, Cardiologie, Endocrinologie et Médecine Interne du CHU de Monastir. L‟outil d‟investigation était le questionnaire MNA (short form et complet) qui était traduit en arabe dialectal et validé dans notre contexte Tunisien. Un score MNA complet &lt; 17 justifie le recours au dosage de quatre marqueurs biologiques (C-reactive protein, albumine, Transthyrétine et Orosomucoide). A partir de ces marqueurs nous avons calculé les indices de risque de complications (le Geriatric nutritional risk index et le Pronostic Inflammatory and Nutritional index d'Ingelbleek). Résultats L‟âge moyen des patients était de 73,3 ± 5,7 ans avec une légère prédominance masculine (sex ratio = 1,04). Les co-morbidités étaient observées dans 94 % des cas et dominés par le diabète et l‟hypertension artérielle (18 et 20 % des cas respectivement). L'analyse multivariée a montré que lespatients hospitalisés, célibataires et ayant des comorbidités étaient significativement plus susceptibles de développer une malnutrition (odds ratio ajusté variait entre 2,18 à 7,25). Les résultats des scores pronostics ont montré que 25% des patients dénutris étaient à risque de développer des complications. Discussion Nos résultats soulignent la nécessité d‟un dépistage systématique du statut nutritionnel chez les personnes âgées à haut risque ainsi que la mise place d‟interventions nutritionnelles ciblées. Conclusion Les résultats obtenus permettent d‟identifier le profil nutritionnel de la personne âgée au niveau de la région de Monastir afin de prévenir les complications.

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141. Dépendance chez les sujets âgés W. Chebbi, S. Arfa, S. Chaabane, W. Ben Salem, O. Berriche, B. Zantour, MH. Sfar Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie Buts Les objectifs de cette étude étaient d‟évaluer la prévalence de dépendance chez les patients âgés hospitalisés au service de Médecine interne du CHU Taher Sfar Mahdia et de déterminer les facteurs de risque associés. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude transversale descriptive et analytique. Les données ont été répertoriées sur une fiche d‟exploitation incluant l‟âge, le sexe, l‟origine géographique, les caractéristiques sociales, les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux et la prise médicamenteuse. L‟échelle d‟autonomie selon Katz (ADL) a été utilisée pour évaluer l‟autonomie. Un patient était défini comme dépendant lorsque le score d‟activités domestiques de la vie quotidienne (ADL) était inférieur à 3. Les patients ont été divisés en deux groupes (groupe 1 : dépendants, groupe 2 : autonomes). Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives ont été comparées au moyen de test de Chi 2 corrigé par le test exact de Fisher ou par le test de Student. Résultats Notre population d‟étude a inclus 102 patients ; Il s‟agissait de 44 hommes et 58 femmes, d‟âge moyen de 74,7±6,3 ans avec des extrêmes allant de 65 à 91 ans. La tranche d‟âge la plus fréquemment représentée était celle des 65-70 ans (30,4%). Dix neuf patients (18,6%) étaient dépendants. Il s‟agissait de 10 femmes et neuf hommes. Tous les patients vivaient à domicile avec leurs familles. La plupart des patients, soit 78,9% des cas, étaient d‟un niveau socio-économique bas. Dix sept patients (89,4%) étaient polypathologiques (≥ 3 pathologies chroniques). La comparaison des deux groupes montrait une corrélation significative entre la prévalence de la dépendance avec l‟âge, le bas niveau socio-économique et le nombre de pathologies chroniques associées. Discussion La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s'adapter à son environnement. La dépendance des personnes âgées suscite des inquiétudes à la fois sur le plan individuel et sur le plan collectif. Les causes sont variées avec l‟intrication de facteurs médicaux, psychiques et sociaux. L‟évaluation de la dépendance exige une méthode et des outils fiables. Conclusion La survenue d'une dépendance est un tournant évolutif majeur au cours du vieillissement. Les conséquences de la dépendance intéressent la personne âgée, son entourage et les acteurs médico-sociaux. La prévention primaire repose sur la prise en charge sanitaire précoce de la population adulte mais aussi sur la prise en charge psycho-sociale des populations retraitées de façon à les maintenir intégrées dans la société et à leur apporter les stimuli nécessaires pour qu'elles maintiennent activités et échanges ; la prévention secondaire consiste à dépister des stades très précoces d'incapacité et à proposer des programmes d'exercices physiques adaptés pour limiter le déclin fonctionnel.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 142. Les accidenes vasculaies cerebraux du sujet age admis a salle d’accueil des urgences vitales : etude des facteurs pronostiques M.Mekki, A. Sayhi, K*. Bouzaidi, Y Guerbouj, A Lamouchi, Y Kalai, M Daoud, A Khelil. Service des Urgences-SMUR *: Service d’Imagerie Médicale. Hôpital M.T. Maamouri Nabeul Buts L‟accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie grave, invalidante et de plus en plus fréquente avec le vieillissement de la population. C‟est l‟urgence neurologique la plus fréquente mettant en jeu le pronostic vital et susceptible d‟entraîner une morbimortalité non négligeable si la prise en charge médicale n‟est pas optimale dés les premières heures. Le but de notre travail est d‟analysé les aspects épidémiologiques, cliniques, tomodensitométriques et de dégager les facteurs pronostiques des AVC du sujet âgé admis à la SAUV. Matériel et Méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective s‟étalant sur 2 ans (1ier Janvier 2012 au 31 décembre 2013), portant sur 44 patients admis à la salle d‟accueil des urgences vitales de l‟HMTM de Nabeul pour un AVC. Résultats L‟âge moyen de nos patients est de 76,8±12 ans avec prédominance masculine (SR=2,4). Les antécédents de nos patients sont essentiellement l‟hypertension artérielle (68,2%), le diabète (56,8%) et les cardiopathies (50%). L‟altération de l‟état de conscience était le principal motif de consultation dans 95,5% des cas. 77,3% de nos patients étaient comateux (SGS ≤8) dés l‟admission. Les patients étaient classés grave d‟emblé dans 79,5% des cas. Une hyperglycémie était observée chez 75% de nos patients, dont 45,5% des patients n‟étaient pas diabétiques. La tomodensitométrie était pathologique dans 84,1% des cas. Le diagnostic d‟AVC hémorragique était retenu chez 59,1% de nos patients. La mortalité était de 81,8% avec comme facteur de mauvais pronostic les sujets âgé de plus que 65 ans (p&lt;0,001), le sexe masculin (p&lt;0,01), les antécédents de diabètes (p&lt;0,025), de cardiopathies (p&lt;0,025) et d‟AVC (p&lt;0,05), un IGSA&gt;8 (p&lt;0,001) avec un SCG≤8 (p&lt;0,001) à l‟admission, présence d‟une hyperglycémie (p&lt;0,01), des lésions tomodensitométriques étendues (des lésions hémorragiques de plus de 55 millimètre avec inondation des ventricules, des lésions cérébrales hémisphériques) associée ou non à un effet de masse (p&lt;0,01) et la nature hémorragique de l‟AVC (p&lt;0,025). Discussion Problème de santé publique, responsable de 10 à 20% des décès dans les pays industrialisés. L‟âge est un facteur pronostic déterminant la mortalité précoce. Le sexe masculin prédispose à un pronostic plus sombre. Le diabète augmente le risque de mortalité par AVC de 1,4 à 6,7 fois. Pour certains, le risque de mortalité précoce est multiplié par 3 fois en présence d‟une ↑Gmie à la phase initiale d‟un AVC chez les non diabétiques, ce risque est de 8,9 fois dans notre étude. Les sujets aux ATCDS de cardiopathies avaient un risque de mortalité plus important que ceux indemnes de ces maladies, il est multiplié par 9,8 fois dans notre série. L‟altération de l‟état de conscience après un AVC est un facteur de mauvais pronostic, la mortalité varie de 67 à 97%. l‟IGSA a été identifié comme facteur prédictif de mortalité. Certaines lésions TDM sont considérées de mauvais

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pronostic/ lésions hémorragiques(+ 55 mm), inondation ventriculaire, des lésions hémisphériques et un effet de masse, ceci a été confirmé dans notre série Conclusion L‟AVC du sujet âgé est une pathologie grave, de pronostic sévère avec un taux de mortalité importante. 143. Etude des facteurs pronostiques du coma non traumatique chez le sujet age K. Mehrez,Y.Guerbouj ,N. Ridene ,K*. Bouzidi ,A. Lamouchi ,M. Daoud ,Y. Kalai ,A. Khelil. Service des Urgences-SMUR * : Service d’Imagerie Médicale. Hôpital M.T Maamouri Nabeul Buts Le coma est une urgence diagnostique et thérapeutique. Certaines causes imposent des mesures d‟urgence. L‟urgentiste doit apprécier rapidement la profondeur du coma et le retentissement ventilatoire, cardiocirculatoire et neurovégétatif. Le coma chez le sujet âgé pose plusieurs difficultés diagnostiques qui entravent de manière constante la prise en charge de cette catégorie de patients. Le but de notre travail est d‟analyser les aspects épidémiologiques, cliniques et d‟en dégager les facteurs pronostiques du coma non traumatique chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective et descriptive portant sur 63 patients consultant nos urgences de l‟HMTM de Nabeul durant l‟année 2012 pour un coma non traumatique d‟emblé ou une dégradation progressive de l‟état de conscience dans les six heures qui suivent l‟admission. Résultats : L‟âge moyen est 75,69±15 ans (extrême allant de 65 à 95 ans), nous avons noté une prédominance masculine (SR=2). Les antécédents de cardiopathie sont les plus fréquemment retrouvés (57,2%). La pathologie endocrinienne occupe le second plan (44,4%). L‟hypertension (66,7%) et le diabète (64,3%) sont les pathologies les plus rencontrés. Le tableau clinique était grave d‟emblé dans 47,6%. Les étiologies sont dominées par les causes neurologiques (50,8%) et métaboliques (44,4%), les causes toxiques étaient présentes dans 4,8%. Le traitement est a visé étiologique dans 61%. Dans notre étude, nous avons noté un long séjour à la salle de déchoquage avec one moyenne de 72±21h et une difficulté d‟hospitalisation, seulement 14,3% de nos patients étaient admis en réanimation. La mortalité était de 41,3%. Nous avons constaté l‟existence d‟une corrélation fortement positive de 0,82 entre le décès et la gravité du tableau clinique Dans notre série, nous avons retenu comme facteurs de mauvais pronostiques : l‟âge ≥65 ans (p&lt;0,001), un IGSA&gt;8 (p&lt;0,001), un coma profond (p&lt;0,001) à l‟admission, présence d‟une mydriase ou une anisocorie (p&lt;0,001), les patients ayant nécessité une intubation (p&lt;0,001) et leurs misent sous drogues vasoactives (p&lt;0,001), les AVC hémorragiques avec coma d‟emblé (p&lt;0&lt;001). Discussion Peu d‟études se sont intéressées au coma non traumatique chez le sujet âgé. De nombreuses pathologies peuvent être à l‟origine d‟une altération de l‟état de conscience. Les causes vasculaires prédominent chez les sujets âgés de sexe masculin. Dans la majorité des séries, l‟AVC est retenu responsable du coma dans la plupart des cas. La fréquence de cette pathologie est liée essentiellement à


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie la présence de facteur de risque tel que le diabète et l‟HTA qui sont retrouvés dans la plupart des études. Les patients étaient classés graves dés leur admission dans 47,6% avec une probabilité de décès égale à 83,3%. Nos résultats sont proches de l‟étude de Tchoua, qui a montré que la mortalité augmente avec la valeur de l‟IGS, quelque soit le type de malade. Conclusion Le tableau clinique du coma non traumatique chez les sujets âgés est d‟emblé grave, mettant en jeu le pronostic vital immédiat et nécessitant une prise en charge adéquate et des examens complémentaires plus approfondis. 144. Profil etiologique d’une fievre prolongee du sujet age dans un service de medecine interne : a propos de 50 cas S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. Karmani, F. Ben Fradj Ismail, C. Laouani Kechrid SERVICE DE MEDECINE INTERNE. Hpital Sahloul, Sousse Buts Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) continuent à poser au clinicien un véritable challenge diagnostique malgré l‟important progrès des techniques de diagnostic innovantes. Elles représentent un réel défi diagnostique vu qu‟il y a plus de 200 causes rapportées dans la littérature et qu'il n'existe aucun algorithme ni aucune recommandation pour faciliter la démarche diagnostique. Le but de notre travail est de préciser le profil étiologique des fièvres prolongées chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective et descriptive portant sur 50 dossiers de fièvres prolongées du sujet âgé (âge supérieur à 65 ans) colligés au service de Médecine Interne de l‟Hôpital Sahloul de Sousse entre 2002 et 2011. Nous avons exclus de notre travail les sujets infectés par le VIH, les patients neutropéniques ainsi que les fièvres prolongées nosocomiales. Résultats Il s‟agissait de 50 patients (30 hommes et 20 femmes) dont l‟âge moyen était de 77 ans (65 - 88 ans).Vingt quatre patients avaient au moins une tare type HTA, diabète type 2, dyslipidémie. Mise à part la fièvre, les principales manifestations cliniques associées étaient l‟altération de l‟état général dans 31 cas (62%), les polyarthralgies dans 20 cas (40%), les douleurs abdominales dans 8 cas (16%), les céphalées dans 6 cas (12%), la toux dans 5 cas (10%), et une éruption cutanée dans un seul cas. Biologiquement un syndrome inflammatoire était présent dans 43 cas (86%), une anémie inflammatoire était notée dans 30 cas (60%), une thrombopénie dans 7 cas (14%), une cytolyse hépatique dans 8 cas (16%) et une cholestase anictérique dans 4 cas (8%).Le diagnostic étiologique avait conclu à une cause infectieuse dans 6 cas soit 12% (brucellose 4 cas, tuberculose 1cas, endocardite infectieuse 1 cas).Les causes tumorales étaient notées dans 24 cas (48%) surtout d‟origine broncho-pulmonaire, digestive et génitourinaire. Les hémopathies malignes type lymphome, myélome multiple, leucémie lymphoïde chronique étaient notées dans 9 cas (18%) et les maladies inflammatoires systémiques étaient notées dans 6 cas (12%). Dans 5 cas la fièvre est restée d‟étiologie inexpliquée. Dans notre série, l‟apport de l‟histologie était décisif dans 26 cas (52%) par des biopsies ganglionnaires, bronchiques, coliques et artérielle temporale.

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Discussion On note dans notre série une prévalence élevée des causes non infectieuses chez le sujet âgé. Ceci est probablement dû à un biais de sélection, mais démontre aussi la grande place des causes néoplasiques à l‟origine des fièvres prolongée chez le sujet âgé. Conclusion La fièvre prolongée représente un défi diagnostique pour le clinicien malgré l'énorme évolution de nos moyens diagnostiques, sourtout sur un terrain fragilisé tel que le sujet âgé. 145. Maladies auto-immunes du sujet âgé : Etude rétrospective de 85 cas W. Chebbi, S. Arfa, W. Alaya, W. Ben Salem, O. Berriche, B. Zantour, MH. Sfar Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie Buts Les objectifs de notre étude est de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives des maladies auto-immunes (MAI) du sujet âgé. Matériel et Méthodes s‟agit d‟une étude rétrospective incluant 85 patients dont l‟âge était ≥ 65 ans suivis pour une MAI au service de Médecine interne du CHU Taher Sfar Mahdia, durant une période de 6 ans allant de janvier 2007 au Décembre 2013. Résultats Il s‟agissait de 61 femmes et 24 hommes, d‟âge moyen 72,4 ans (67-80 ans). Le délai diagnostic moyen était de 22 mois (3-60 mois). Les MAI étaient : une thyroïdite chronique auto-immune atrophique dans 19 cas, une maladie de Biermer dans 18 cas, un syndrome de Gougerot Sjogren dans 17 cas, un purpura thrombopénique auto-immun dans 11 cas, un lupus érythémateux systémiques dans 8 cas, une anémie hémolytique auto-immune dans 5 cas, une polyarthrite rhumatoïde dans 3 cas et une sclérodermie systémique dans 2 cas, une cirrhose biliaire primitive dans un cas et une hépatite auto-immune dans un cas. Une association de deux ou plusieurs maladies auto-immunes était notées dans 9 cas. Les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient les signes généraux et les atteintes articulaires. Les anticorps anti-nucléaires étaient positifs dans 14 cas. Un syndrome inflammatoire biologique était noté dans cas 24 cas. Des complications iatrogènes étaient observées chez 24 cas. Les corticoïdes étaient à l‟origine de 83,3 % de l‟ensemble des complications iatrogènes répertoriées dans notre série. Six patients sont décédés. Discussion Le vieillissement du système immunitaire s‟associe à la survenue d‟un émoussement de l‟immunité à médiation cellulaire et de modification importante du répertoire immunologique. Ces modifications ont pour conséquence une susceptibilité accrue aux infections, une efficacité moindre des vaccins et une augmentation de l‟incidence des cancers. En revanche, si la prévalence de certains auto-anticorps augmente avec l‟âge, il n‟est pas évident que l‟incidence des MAI est plus élevée chez les sujets àgés. Conclusion La symptomatologie des MAI du sujet âgé est souvent atypique, évoluant dans un contexte d‟altération franche de l‟état général, orientant vers d‟autres affections. Le


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie respect des particularités du sujet âgé est indispensable pour une prise en charge optimale. L‟accentuation des complications iatrogènes chez les sujets âgés peuvent être expliquée par la présence des facteurs de risque liés à l‟âge, les comorbidités associées et à la polymédication. 146. Sujets âgés et urgences toxicologique : profil épidémiologique du service des urgences du CAMU N.Brahmi, I.Fathallah, M.Mezghenni, N.Kouraichi, K.Charbeji, A.Kharoui, A.Mhamdi, H.Thabet Service des urgences. Centre d'assistance médicale urgente de Tunis Buts Préciser les motifs de consultation des sujets âgés dans notre urgence. la déscription des paramétres démographiques et les antécédents. décrire les intoxications :les types, les toxiques en cause. décrire le présentation clinique et détailler la prise en charge. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 1 an au service des urgences du CAMU. Nous avons colligé tous les consultants âgés de plus de 65ans et analysé leurs présentations cliniques et la prise en charge conséquente. Résultats Nous avons colligés 183 patients âgés en moyenne de 74 ans. Le sexe ration était de 0,78 avec une prédominance féminine. Pour les antécédents pathologiques l‟HTA était en chef de fil (n=73), suivie par le diabète (n=48). Le transport à nos urgences était médicalisé dans 5% (n=9). Le motif de consultation le plus fréquent était Les intoxications médicamenteuses (n=24) suivi par les intoxications au CO dans 10 % des cas; seulement 32 patients ont consulté pour intoxication volontaire ; également on note les intoxications accidentelles de type intoxication aux CO et ingestion de produits ménagers dans 15 % des cas ou de surdosage par erreur thérapeutique dans 5 % des cas. Le délai médian de consultation particulièrement des intoxications était de 7 heures. On a noté aussi d‟autre motif de consultation en dehors des intoxications comme les manifestations neurologiques (n=12) et les troubles digestifs (n=9).La symptomatologie clinique à l‟arrivée était marquée par l‟altération de l‟état de conscience dans 5% des cas, la présence d‟une détresse respiratoire dans 8%des cas et l‟altération de l‟état hémodynamique chez seulement trois patients.Le recours à l‟intubation était nécessaire chez 7 patients. La décontamination digestive était pratiquée chez seulement deux patients. Le traitement antidotique était administré dans 13%des cas. En ce qui concerne l‟orientation des patient, 52 étaient orientés vers une autre urgence spécialisée 33 étaient hospitalisés au service de réanimation du CAMU. Discussion Bien que notre urgence soit spécialisée les motifs de consultations étaient variés, on cite les accidents vasculaires cérébraux, les urgences chirurgicales... qui ont nécessité dans la majorité des cas l‟orientation des patients vers d‟autre centre spécialisés. C est ce qui fait la particularités de notre service 9 de nos patients ont consulté pour erreurs thérapeutique et surdosages ceci est en rapport avec

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l'augmentation de la préscription médicamenteuse et la polymédication des sujets âgés . les intoxications étaient volontaires dans la majorité des cas, ces patients avaient soit un suivi psychiatrique soit des difficultés sociales.Pour les toxiques , on trouve en chef de fils les médicaments notamment les psychotropes ,ce qui concorde avec les données de la littérature, suivi par le monoxyde de carbone.On a noté une fréquence élevée des intoxications involontaires par les produits ménagers. la prise en charge doit être globale des sujets âgés, en tenant compte des modifications physiologiques. Conclusion Même si notre urgence est spécialisée les motifs de consultations sont variés. Les intoxications involontaires, surtout par les produits ménagers et les erreurs thérapeutiques chez les sujets âgés représentent une part non négligeable des consultations. La prévention de ces évènements par une assistance psychologique, un support familial et surtout une prise en charge globale et vigilante par les cliniciens s‟avère nécessaire. 147. L’hématome sous dural chronique du sujet âgé : à propos d’une série de 120 cas A. Romdhane, M. Bouchaala, N. Abdedayem, H. Jemel Neurochirurgie. INSTITUT NATIONAL MONGI BEN HMIDA DE NEUROLOGIE, TUNIS Buts L‟hématome sous dural chronique est une urgence fréquente en neurochirurgie dont l‟incidence augmente avec l‟âge. La symptomatologie est souvent trompeuse, la difficulté étant de constater l‟aggravation neurologique chez un sujet âgé et de penser à cette pathologie. Le but de notre travail est d‟analyser les aspects cliniques, étiologiques et radiologiques de cette pathologie , d'évaluer les résultats post opératoires et de discuter les facteurs pronostiques. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 120 patients, pris en charge au service de neurochirurgie à l‟institut national de neurologie de Tunis entre 2010 et 2012. Nous avons inclus dans notre travail uniquement les sujets dont l'âge était supérieur ou égal à 65 ans. Résultats Notre série a comporté 89 hommes et 31 femmes, avec un âge moyen de 72 ans. Parmi les facteurs étiologiques, le traumatisme crânien était le facteur le plus souvent retrouvé (59% des cas). Les céphalées étaient le motif de consultation le plus fréquent (62% des cas). Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste a permis de poser le diagnostic positif dans la majorité des cas. L‟hématome sous dural chronique était unilatéral dans 79,2% des cas. 98% des patients ont eu une évacuation chirurgicale de l'hématome. Le taux de morbidité était de 11%. Le taux de succés de la chirurgie était de 80%. Discussion L‟HSD chronique est considéré comme une pathologie post-traumatique mais peut se rencontrer en dehors de telle circonstance. Il s'agit essentiellement d'une pathologie du sujet âgé qui peut mettre en jeu le pronostic vital dont la prise en charge, chirurgicale dans la majorité des cas, doit être urgente.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Les symptomatologies révélatrices de l‟HSD chronique chez les sujets âgés ne diffèrent pas de celles rencontrées dans les autres tranches d‟âge. Toutefois, leur répartition montre la nette prédominance des formes neuropsychiques et, en particulier dans cette série, de la confusion. La chirurgie permet dans la majorité des cas une récupération spectaculaire et souvent immédiate des déficits neurologiques pré opératoires avec une faible morbidité. Conclusion L‟hématome sous dural chronique est une pathologie qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une prise en charge chirurgicale rapide est nécessaire pour éviter une évolution défavorable. 148. Surdosage aux anti-vitamines k chez le sujet âgé : à propos d’une série hospitalière A Atig, H Aroui, N Ghannouchi, A Guiga, M Khalifa, E Ben Jazia, F Bahri Médecine Interne. Hôpital Farhat Hached de Sousse Buts Le traitement par les anti-vitamines K (AVK) chez les personnes âgées pose toujours des difficultés en pratique gériatrique. Ces personnes âgées sont, en effet, plus vulnérables aux effets néfastes des anticoagulants. Le surdosage en AVK est le risque le plus redoutable. Le but de ce travail est de déterminer la fréquence des effets indésirables au cours du traitement par AVK et de dégager les facteurs prédisposants chez la personne âgée. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective descriptive colligeant les patients âgés de plus de 65 ans traités par AVK et hospitalisés au service de médecine interne du CHU Farhat Hached à Sousse entre 2009 et 2012. Résultats Il s‟agit de 45 patients dont 19 hommes et 26 femmes. L‟âge moyen est de 76 ans avec des extrêmes de 65 et 92 ans. L‟hypertension artérielle est la comorbidité la plus fréquente (49%). La principale indication du traitement par AVK est la maladie thrombo-embolique veineuse (91%). Un surdosage en AVK est constaté au moins une fois dans 43% des cas. Il s‟agit d‟un surdosage biologique asymptomatique dans 20% des cas et compliqué d‟hémorragie majeure ou mineure dans 13% des cas. Discussion L‟utilisation des anticoagulants chez la personne âgée doit être bien contrôlée vu le risque hémorragique chez ces personnes vulnérables. La comorbidité et la polymédication fréquemment rencontrées dans cette population jouent un rôle important dans l‟augmentation du risque hémorragique. Conclusion La surveillance biologique rapprochée d'un traitement par AVK chez le sujet agé est indispensable en raison de la variabilité et de la sensibilité individuelle et des interactions médicamenteuses et alimentaires. 149. Hypercalcemie chez le sujet age :profil clinique et etiologique . a propos de 45 cas B. Arfaoui, I.Gharsallah, N. Boussetta, F. Agili, L. Metoui, R. Battikh, B. Louzir, N.Ben Abdelhafidh, S.othmani Service de médecine interne. Hôpital militaire de Tunis

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Buts L‟hypercalcémie est fréquente chez le sujet âgé et elle est souvent responsable d‟une symptomatologie peu spécifique et invalidante. Notre objectif était de préciser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et étiologiques de l‟hypercalcémie chez le sujet âgé et de comparer nos résultats à la littérature. Matériel et Méthodes Nous rapportons dans ce travail une étude rétrospective colligeant 45 sujets âgés de plus de 65 ans sur une période de 27 ans (1986 Ŕ2013). Résultats Il s‟agissait de 23 hommes et de 22 femmes, âgés en moyenne de 71,9 ans (extrêmes 65-88 ans). Les signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement) (73,3%) avaient dominé le tableau clinique, suivis des douleurs osseuses (42,2%). Les manifestations articulaires (arthralgies, rachialgies, chondrocalcinose) étaient trouvées dans 28,8% des cas et l‟HTA était présente dans 31,1% des cas. Ailleurs, il s‟agissait de signes urinaires (lithiases, coliques néphrétiques) dans (15,5%), digestifs (douleurs abdominales, constipation) dans (13,3%) et musculaires dans 4% des cas. La découverte fortuite de l‟hypercalcémie était notée dans 3 cas. Une hypercalcémie modérée était notée dans 68% des cas, elle était importante dans 28% des cas et sévère dans un cas. Les principales étiologies étaient les pathologies malignes dans 55, 5% des cas et l‟hyperparathyroïdie primaire dans 28,8% des cas. L‟iatrogénie était notée dans 4,4% des cas, l‟hyperthyroïdie dans 1 cas, la tuberculose dans 1 cas et l‟hyperparathyroïdie tertiaire dans 1 cas. L‟hypercalcémie était de cause indéterminée dans 4,4% des cas. Discussion Nos résultats étaient globalement comparables à ceux de la littérature, en effet la pathologie néoplasique et l‟hyperparathyroïdie primaire étaient les étiologies les plus fréquentes. Néanmoins la recherche d‟une iatrogénie s‟impose surtout que les patients âgés sont souvent polymédiqués. Conclusion Le but de ce travail est de montrer l‟intérêt de la pratique d‟un bilan phosphocalcique systématique chez le sujet âgé compte tenu de la fréquence de la pathologie tumorale. 150. Profil étiologique de la thrombose veineuse du sujet âgé A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de ce travail est de déterminer les différents aspects étiologiques de la thrombose veineuse du sujet âgé (TVSA). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 219 dossiers de patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés dans le service de Médecine Interne du centre hospitalouniversitaire Sahloul de Sousse pour thrombose veineuse. Résultats Il s‟agissait de 92 hommes (42 %) et 127 femmes (58 %). L‟âge moyen était de 76,6 ans. La TV des membres inférieurs était la localisation la plus fréquente (99,1 %). La TV insolite était notée dans 2,7 % des cas.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie L‟alitement était le facteur de risque (FDR) le plus fréquent (65,3 %). Une étiologie était retenue dans 38,4% des cas dominée par l‟hyperhomocystéinémie (HH) dans 22,8 % suivie par la néoplasie (14,6 %) et la maladie inflammatoire chronique (3,1 %). Un déficit en antithrombine était noté dans 2 cas. L‟iatrogénie était retrouvé dans un seul cas. Les cancers le plus souvent rencontrés étaient : le cancer de la prostate (5 cas), du poumon (4 cas), de la vessie (3 cas) et colo rectal (3 cas). La TV était idiopathique chez 135 malades (61,6 %). Discussion L‟HH est la cause la plus fréquente de TV chez la personne âgée. La TV insolite est fréquemment associée à une néoplasie. La TVSA reste d‟origine indéterminée dans la majorité des cas, seul le FDR est retrouvé. Conclusion La TVSA est multifactorielle. L‟enquête étiologique doit être exhaustive en cas de TV récidivante ou de siège insolite. 151. Iatrogénie chez la personne âgée vue en Médecine Interne S. El Guedri, A. Mzabi, J. Baroudi, A. Rezgui, M. Karmani, F. Ben Fredj Ismail, C Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre travail est de déterminer les facteurs de risque de l‟iatrogénie chez la personne âgée (PA) suivie en Médecine Interne ; préciser les circonstances de découverte de l‟événement iatrogène et son retentissement sur ce terrain, mettre en évidence les difficultés de la prise en charge. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective, descriptive portant sur 56 patients de PA de de 65 ans et plus ayant présenté des effets indésirables des médicaments (EIM) soit avant leur hospitalisation et motivant celle-ci et/ou au cours de leur séjour dans le service de Médecine Interne au CHU Sahoul de Sousse. Résultats Durant la période d‟étude, 56 admissions ( 2,8% de l‟ensemble des admissions dans le service) étaient liées à un EIM dont 27 hommes et 29 femmes. L‟âge moyen était de 74 ans et 3 mois. Vingt et un patients vivaient au sein de leur famille et trois en couple. Quatre patients avaient déjà présenté un antécédent d‟événement iatrogénique. Seize patients avaient une insuffisance rénale chronique et neuf avaient une insuffisance cardiaque. Cinquante patients étaient poly pathologiques. La moyenne du nombre de médicaments consommés par patient par jour était de 5,78 médicaments avec des extrêmes de 1 et 14 médicaments. 38 patients étaient polytraités. Vingtquatre patients étaient en nomadisme médical avant leur admission dans notre service. Les médicaments les plus consommés étaient à visée cardiovasculaire, anti inflammatoire et psychotrope. Les événements les plus observés étaient le surdosage biologique en anti vitamine K (AVK), l‟hypothyroïdie à l‟amiodarone, la rhabdomyolyse biologique aux fibrates et aux statines, la toxidermie, l‟hypoglycémie à l‟insuline et aux antidiabétiques oraux et l‟hypokaliémie aux diurétiques. Les signes cliniques les plus observés étaient le syndrome hémorragique, l‟asthénie et les signes

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cutanés. Les médicaments les plus incriminés étaient les anticoagulants, les autres médicaments à visée cardiovasculaire, les antibiotiques, les corticoïdes, les anti inflammatoires non stéroïdiens et les psychotropes . Nous avons déploré un seul décès suite à un syndrome hémorragique diffus fatal sous AVK et héparine prescrits pour thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire. Discussion Les anticoagulants restent les plus incriminés dans la survenue d'accidents iatrogènes chez le sujet âgé. L'hémorragie est redoutable sur ce terrain fragile. Une surveillance régulière s'impose afin d'assurer la sécurité de la personne âgée Conclusion L' iatrogénie est un effet indésirable pouvant être parfois fatal surtout chez la PA. Des mesures préventives impliquant tous les acteurs de santé doivent être appliquées que ce soit en soin primaire ou en milieu hospitalier . 152. Iatrogénie et thrombose veineuse de la personne âgée A. Mzabi, J. Anoun, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre travail est de préciser les complications liées au traitement de la thrombose veineuse du sujet âgé (TVSA) , les causes favorisantes ainsi que la conduite à tenir. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 219 dossiers de patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés dans le service de Médecine Interne du centre hospitalouniversitaire Sahloul de Sousse pour thrombose veineuse. Résultats Il s‟agissait de 92 hommes (42 %) et 127 femmes (58 %). L‟âge moyen était de 76,6 ans. La TV était confirmée par une échographie en mode doppler veineux dans tous les cas. Le traitement était basé, essentiellement, sur : une héparine non fractionnée (chez 21 % des malades), une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) chez 78,5% et les anti-vitamine K (AVK) dans 97,7% des cas. Les complications liées au traitement étaient : un surdosage asymptomatique en AVK (50,2 %), une hémorragie (17,4 %), une thrombopénie à l‟héparine (1,4 %) et une nécrose aux AVK (0,5 %). Les accidents hémorragiques étaient en rapport avec l‟HNF (2,6 % des cas) et les AVK (97,4 %). L‟hématurie était le saignement le plus fréquent (10 cas). Un état de choc (EDC) hémorragique était constaté chez 2 malades, il était non récupérable dans les 2 cas. La conduite à tenir dépendait de la nature de l‟accident iatrogène. Discussion L‟AVK reste l‟une des thérapeutiques les plus impliquées dans les accidents iatrogènes notamment chez le sujet âgé. Dans notre série, les complications inhérentes au traitement étaient principalement le surdosage asymptomatique en AVK et l‟hémorragie. Conclusion L‟anticoagulation demeure à nos jours le traitement de choix de la TVSA mais son instauration doit être prudente et sa surveillance doit être régulière.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie L‟hémorragie reste la complication la plus redoutable sur ce terrain fragile. 153. Comparaison de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée et l’insuffisance cardiaque systolique chez le sujet âgé Allouche E, Ben Ahmed H, Bezdah L, Sidhom S, Marouene S, Ouechtati W, Baccar H Service de Cardiologie. Hôpital Charles Nicolle Buts L‟insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) est de plus en plus diagnostiquée soit parce qu‟elle est mieux reconnue soit parce que les modifications du profil étiologique font que cette forme physiopathologique devient de plus en en plus fréquente, au point de représenter plus de 50% des cas d‟IC chez le sujet âgé. Nous nous proposons dans ce travail de comparer les caractéristiques cliniques et paracliniques des sujets âgés hospitalisés pour ICFSP et IC systoliques (ICS). Matériel et Méthodes Etude rétrospective descriptive et analytique portant sur 30 patients âgés de plus de 65 ans ayant été hospitalisés au service de cardiologie de l‟hôpital Charles Nicolle durant la période comprise entre le mois de d‟Avril 2009 et le mois de février 2010 pour prise en charge d‟une IC. Résultats Dans notre série l‟ICFSP représente 63% des cas et l‟ICS 37% des cas. Dans notre étude, il n‟y avait pas de différence significative entre les deux types d‟IC en termes d‟âge, de sexe, de pression artérielle et d‟antécédents. Une différence significative dans le mode d‟installation et la présentation clinique entre les deux types d‟IC a été enregistrée (p=0,018). La présentation clinique permettait de prédire le type d‟insuffisance : un OAP prédisait l‟ICFSP avec un p=0,017 tandis que une IC globale progressive est liée à une ICS (p=0,008). La cardiomégalie à la radiographie thoracique est plus fréquente dans l‟ICS (p=0,003). Selon les données de l‟ECG l‟HVG électrique permettait de prédire de façon significative l‟ICFSP tandis que la présence d‟onde Q pathologique est significativement liée à l‟ICS (p=0,027). L‟HVG échocardiographique est plus fréquente dans l‟ICFSP par rapport à l‟ICS (p=0,029). Par contre la dilatation des cavités gauches était surtout observée dans l‟ICS (p=0,02). Discussion Classiquement l‟ICFSP est un syndrome d‟IC qui affecte le sujet âgé, en effet, selon Hogg 40 à 70% des patients étudiés avaient une fonction systolique préservée. L‟ICFSP augmente avec l‟âge et elle était estimée à 15%, 30% et 50%chez les patients âgés respectivement de moins de 50 ans, 50 à 70 ans et plus de 70 ans. Les patients atteints d‟ICFSP sont plus susceptibles de présenter des antécédents d‟HTA, de diabète, de néphropathie chronique et d‟obésité. Les comorbidités associées sont plus fréquentes notamment la FA. L‟HTA et le diabète étaient fortement prédictifs d‟ICFSP selon Masoudi. Même si l‟ischémie coronaire est moins fréquente dans l‟ICFSP que dans l‟ICS, une atteinte isolée mais aigue de la fonction diastolique après un IDM peut être responsable d‟une IC. Ainsi, l‟ICFSP est tout aussi fréquente que l‟ICS. Elle évolue le plus souvent sur un mode aigu et doit être évoquée en cas de dyspnée aigue isolée notamment un

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OAP sans signes d‟insuffisance cardiaque globale chez une femme présentant une cardiopathie hypertensive avec HVG sur l‟ECG et parfois compliquée de FA. L‟ICS s‟observe plus chez l‟homme ayant des antécédents de cardiopathie ischémique avec séquelles de nécrose myocardique à type d‟onde Q sur l‟ECG et présentant un tableau d‟insuffisance cardiaque globale d‟installation progressive avec cardiomégalie franche à la radiographie du thorax. Enfin selon les résultats de notre courte série et à l‟image de ce qui ressort de la littérature, le pronostic de l„ICFSP semble aussi grave que celui de l‟ICS. Conclusion Malgré le grand nombre de données disponibles concernant les facteurs de risque sous-jacents et les caractéristiques cliniques des patients souffrants d‟ICFSP, il est difficile de distinguer l‟ICFSP de l‟ICS sur la base d‟une évaluation clinique uniquement d‟où le recours impératif à l‟échocardiographie. 154. Hypercalcémie du sujet âgé : à propos de 24 cas A Guiga, A Atig, N Ghannouchi, S Dadaa, M Khalifa, E Ben Jazia, F Bahri Médecine Interne. Hôpital Farhat Hached de Sousse Buts L‟hypercalcémie est fréquente chez le sujet âgé. Les manifestations cliniques sont diverses et peu spécifiques. Le but de ce travail est de décrire les principales caractéristiques cliniques et paracliniques des hypercalcémies du sujet âgé et de rechercher les étiologies en cause. Matériel et Méthodes Etude rétrospective colligeant les patients agés hospitalisés pour hypercalcémie du janvier 2009 au décembre 2013 au service de médecine interne du CHU Farhat Hached de sousse. Résultats Vingt quatre cas d‟hypercalcémie ont été colligés dont 13 femmes et 11 hommes. L‟âge moyen des malades au moment du diagnostic était 75 ans avec des extrêmes de 65 et 97 ans. La valeur moyenne de la calcémie était à 3,12mmo/l avec des extrêmes de 2,66 et 5,02 mmol/l. L‟hypercalcémie était symptomatique dans 19 cas et asymptomatique dans 5cas. Il s‟agissait de douleur abdominale (n= 6), de douleur osseuse (n= 8), de confusion mentale (n=1), de déshydratation (n=1), de syndrome polyuropolydipsique (n=1). Des lésions ostéolytiques ont été retrouvées chez 4 patients et des anomalies à l‟électrocardiogramme chez 1 patient. Les étiologies étaient dominées par les pathologies néoplasiques (n=13). Il s‟agissait de métastases osseuses de tumeurs solides dans 7 cas, de myélome multiples dans 5 cas et de lymphome malin non hodgkinien dans 1 cas. Les autres étiologies consistaient à une hyperparathyroidie dans 4 cas, une sarcoidose dans 2 cas , une prise de diuritiques thiazidiques dans 2 cas, une hypercalcémie hyper-calciurique familiale dans 1 cas. Discussion contrairement aux données de la littérature qui montrent que l'hyperparathyroidie est la plus pourvoyeuse d'hypercalcémie dans la population gériatrique, notre étude montre que les néoplasies sont les étiologies les plus fréquentes d'hypercalcémie. Les causes iatrogènes sont également non négligeables selon la littérature.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Conclusion l'hypercalcémie constitue une urgence thérapeutique chez la personne agée vulnérable car elle peut menacer le pronostic vital à court terme. l'enquête étiologique est entammée secondairement. 155. La dénutrition des personnes âgées hospitalisées au service de médecine interne dans la région du Cap Bon I.Ben Ahmed, F. Ben Dahmen , R. Amri, A Ben Amor, Azzabi S, R. Jazi Medecine interne. Hopital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul Buts La dénutrition protéino-énergétique constitue un problème majeur dans la population des sujets âgés et apparait comme principal facteur de mauvais pronostic au regard des variables morbidité, mortalité et perte d‟autonomie. Notre objectif est d‟établir le statut nutritionnel des personnes âgés hospitalisées et identifier les facteurs de risque et les étiologies de cette malnutrition afin d‟assurer une stratégie thérapeutique appropriée. Matériel et Méthodes Notre étude a porté sur 30 patients âgés de 65 ans et plus hospitalisés au service de médecine de l‟hôpital Mohammed Taher El Maamouri de Nabeul, durant une période de 3 mois. Nous avons utilisés l‟échelle francoaméricaine « Mini Nutritional Assessment (MNA) »qui est un outil composé de 18 critères simples permettant une évaluation du statut nutritionnel à l‟aide d‟un système de points Résultats L‟âge moyen des patients était de 76,9 ±7,4 ans avec une nette prédominance masculine (60%).Seulement 23,3% des patients avaient un état nutritionnel satisfaisant ( MNA&gt;23, 5 points).On a noté un risque de malnutrition (MNA entre 17 et 23, 5 points ) chez 46,5% des séniors et une dénutrition sévère (MNA‹17) dans 30% des cas. Les motifs d‟hospitalisations sont par ordre de fréquence : les anémies ( 56,6%), les infections( 33,3%), la déshydratation (13,3%), les néoplasies( 10%).Les foyers infectieux les plus fréquemment rencontrés sont bronchopulmonaires et urinaires (60%) .La survenue d‟escarre a été notée dans 6,6 % des cas La durée de séjour moyen était de 9,06±5,9 jours avec des extrêmes de 1 à 30 jours . Discussion Selon l‟évaluation nutritionnelle ont été indiqués des conseils nutritionnels (16,6%) et des compléments alimentaires enrichis en protéines (ptotifar, fortimel, cubitan) ( 46%). La nutrition entérale par sonde nasogastrique (gravitation goutte à goutte) a été prescrite chez 30% des patients présentant une dénutrition sévère avec insuffisance des apports alimentaires spontanés Conclusion Le dépistage de la dénutrition chez le sujet âgé hospitalisé est impératif justifiant une prise en charge nutritionnelle rapide et approprié par une équipe multidisciplinaire avertie 156. La tuberculose du sujet âgé : à propos de 40 cas L Baili L, I rachdi, Z Aydi, F Daoud, B Ben Dhaou, S Kochbati, F Boussema Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur. Tunis

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Buts La tuberculose est un problème majeur de santé publique. L‟allongement de l‟espérance de vie est associé à une augmentation de l‟incidence de la tuberculose dans ses formes pulmonaire et extrapulmonaire. Les sujets âgés constituent un groupe à grand risque vu l‟importance des co-morbidités. L‟objectif de notre étude est d‟étudier les particularités cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives de la tuberculose dans un groupe de patients âgés. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective de 40 dossiers de patients âgés de plus de 65 ans et présentant une tuberculose dans ses formes pulmonaire et extra-pulmonaire. Cette étude a été menée sur une période de 13 ans allant de Janvier 2000 à Janvier 2014. Le diagnostic de tuberculose était retenu devant la mise en évidence du Bacille de Koch et/ou un granulome avec nécrose caséeuse. Il était aussi retenu devant un granulome sans nécrose caséeuse ou en cas de tableau clinique évocateur de tuberculose associés à une bonne évolution clinico-biologique et radiologique après traitement antituberculeux. Résultats Il s‟agissait de 29 femmes et 11 hommes. L‟âge moyen au moment du diagnostic était de 71 ans avec des extrêmes allant de 65 à 90 ans. Le délai diagnostic moyen était 2 mois. Plus de la moitié des patients avaient des comorbidités en particulier un diabète dans 16 cas. Il s‟agissait de 9 cas de tuberculose pulmonaire dont 5 femmes et 4 hommes et de 31 cas de tuberculose extra-pulmonaire dont 24 femmes et 7 hommes. Les principaux signes révélateurs étaient l‟altération de l‟état général dans 26 cas et la fièvre dans 10 cas. A la biologie, Il y avait une hyperleucocytose dans 5 cas et une élévation de la CRP dans 12 cas. L‟IDR était positive dans 29 cas et phlycténulaire dans 6 cas. Le diagnostic bactériologique était positif dans 7 cas. Concernant les cas de tuberculose pulmonaire, les images radiologiques étaient essentiellement d‟allure excavées (4 cas) et alvéolaires (4 cas), le plus souvent bilatérales (4 cas), les lobes inférieurs sont atteints dans 5 cas. Concernant les cas de tuberculose extra-pulmonaire, l‟examen anatomo-pathologique de la ponction biopsie a montré un granulome avec nécrose caséeuse dans 18 cas et sans nécrose caséeuse dans 12 cas. La tuberculose était unifocale dans 33 cas et disséminée dans 7 cas. Les principales localisations de tuberculose extrapulmonaire étaient ganglionnaires (14 cas), osseuse (8 cas) et intestinale (4 cas). Les autres localisations moins fréquentes étaient uro-génitale (2 cas), pleurale (1 cas), péricardique (1 cas), hépatique (1 cas) et oculaire (1 cas) Tous les patients étaient traités par quadrithérapie antituberculeuse. Le recours à l‟Ethambutol était indiqué dans le groupe des sujets âgés dans 30 cas. Le traitement a inclut une corticothérapie dans deux cas. Il s‟agissait d‟un cas de tuberculose hépato-péritonéale et oculaire dans l‟autre cas. La durée moyenne du traitement était de 9 mois en fonction de la présentation clinique. Le suivi moyen était de 13 mois. Une évolution favorable était objectivée dans 38 cas. Un seul cas de récidive était noté chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire. Des effets secondaires du traitement antituberculeux étaient notés chez 6 patients à type de cytolyse hépatique dans 5 cas et d‟hyperuricémie dans un cas. Un cas de décès par tuberculose péritonéale était noté chez une patiente âgée de 89 ans.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Discussion Les co-morbidités fréquentes et souvent multiples chez la personne âgée, contribuent à la difficulté du diagnostic en masquant les symptômes. De plus, elles favorisent l‟émergence de la maladie et finalement augmentent la morbidité de la tuberculose. Conclusion Les co-morbidités et les particularités immunitaires liées à l‟âge, sont responsables d‟un tableau radio-clinique peu spécifique chez le sujet âgé. Le diagnostic de la tuberculose doit être évoqué même en l‟absence de signes spécifiques à fin d‟améliorer le pronostic de cette affection. 157. Intérêt des marqueurs tumoraux dans le dépistage des tumeurs malignes chez les sujets âgés : Etude rétrospective de 33 cas W. Chebbi, S. Arfa , O. Berriche , W. Ben Salem , B. Zantour, MH. Sfar Service de Médecine Interne. CHU Taher Sfar, Mahdia, Tunisie Buts Les objectifs de cette étude étaient de rechercher l'intérêt des marqueurs tumoraux dans le dépistage des tumeurs malignes chez les patients âgés de 65 ans et plus dans un service de Médecine interne. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective incluant 33 patients âgés de 65 ans et plus qui ont eu au moins une demande de dosage des marqueurs tumoraux. Résultats Il s‟agissait de 23 hommes et 10 femmes, d‟âge moyen de 68,2ans avec des extrêmes allant de 65 à 77 ans. Les motifs de demande des marqueurs tumoraux étaient : une altération de l‟état général dans 12 cas, un syndrome inflammatoire biologique dans 11 cas, des signes digestifs dans 6 cas, une anémie dans 8 cas, des thromboses veineuses dans 7 cas. Treize patients avaient des marqueurs tumoraux élevés à type d‟ACE dans 7 cas, PSA dans 3 cas et CA19-9 dans 3 cas. Une tumeur maligne n‟était diagnostiquée que dans 6 cas. Il s‟agissait de tumeur colique dans 5 cas et prostatique dans un cas. Discussion La grande diversité des marqueurs tumoraux rend leur choix difficile lors d‟une recherche des pathologies malignes en clinique. Les demandes inutiles de ces marqueurs sont constatées régulièrement. Conclusion Notre étude confirme que les marqueurs tumoraux ont un faible intérêt dans le dépistage des tumeurs malignes chez le sujet âgé. 158. Sepsis sévère en gériatrie : une nouvelle série. R. Khalfallah, I. Boukhris, S. Azzabi, A. Hariz, I. Kéchaou, E. Chérif, C. Kooli, Z. Kaouech, L. Ben Hassine L, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La pathologie infectieuse demeure une cause de mortalité et de morbidité importante chez le sujet âgé, d‟une part à cause d‟une symptomatologie clinique souvent trompeuse, pouvant être responsable d‟un retard diagnostique, d‟autre part à cause des comorbidités associées et de la malnutrition fréquente sur ce terrain avec l‟immunodépression résultante. A ce propos, on se propose par ce travail de rapporter une

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nouvelle série, étudiant la présentation clinico-biologique et étiologique des sepsis dans une population de sujets âgés. Matériel et Méthodes Etude rétrospective de dossiers de patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés entre 2002 et 2012 au service de médecine interne B de l‟hôpital Charles Nicolle de Tunis pour un sepsis. Nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, bactériologiques, thérapeutiques et évolutives des patients. Nous avons réparti nos patients en 3 groupes selon la gravité en : sepsis, sepsis sévère et état de choc septique, selon les recommandations 2013 «Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock ». Résultats Nous avons retenu 11 cas. Il s‟agissait de 3 hommes et de 8 femmes, soit un sex-ratio H/F à 0.3, d‟âge moyen de 73 ans (66-80 ans). Les antécédents de nos patients étaient les suivants : diabète (6 cas), HTA (7 cas), cardiomyopathie dilatée (1 cas), hyperthyroïdie (1 cas), immunodépression (2 cas : dont un cas de maladie de Hodgkin et un cas de corticothérapie pour maladie de Horton). Deux de nos patients étaient sans antécédents pathologiques. Sur le plan clinique : la fièvre était objectivée dans 8 cas, (3 patients étaient apyrétiques), il y avait une tachycardie supérieure à 90 bpm dans 8 cas, une hypotension artérielle dans 2 cas, une polypnée supérieure à 30 cycles/min dans 4 cas, une déshydratation extracellulaire dans 4 cas, une confusion mentale aigue dans 3 cas et des marbrures dans 1 cas. Sur le plan biologique, il y avait une hyperleucocytose dans 6 cas (GB entre 13000 et 22000 EB/mm3 avec une moyenne de 16650 EB/mm3), une leucopénie dans 2 cas (GB entre 1100 et 1900EB/mm3), une thrombocytose dans 2 cas (plaquettes entre 680000 et 744000 pf), une anémie inflammatoire dans 8 cas (hémoglobine variant entre 5.6 et 11.3g/ dl ), une hyperfibrinémie dans 6 cas (de 4,32 à 7,59 g/L), une augmentation de la CRP dans 11 cas (chiffres de 21 à 289 mg/L avec une moyenne de 155 mg/L), une augmentation de la VS dans 10 cas (de 85 à 150mm à H1). Il s‟agissait d‟un syndrome inflammatoire biologique dans tous les cas. A la bactériologie, on avait une bactériémie confirmée avec des hémocultures positives dans 7 cas. Au total, on avait noté 2 cas de choc septique, 4 cas de sepsis sévère et 5 cas de sepsis. Une porte d‟ entrée a pu être mise en évidence dans 7 cas : il s‟agissait d‟ une pyélonéphrite aigue (PNA) dans 5 cas, dont 3 cas à E.Choli, un cas à Klebsiella Oxytoca et un cas à Enterobacter Cloacae, une porte d‟entrée pulmonaire dans 1 cas (une pneumonie à Staphylocoque), une porte d‟entrée cutanée (à streptocoque A). Chez les quatre autres patients aucune porte d‟entrée n‟a pu être identifiée. Un traitement antibiotique à base de C3G + Ofloxacine a été administré dans 9 cas, à base d‟acide clavulanique-Péni + Ofloxacine dans le cas de pneumopathie et à base d‟acide clavulanique-Péni + Pyostacine® dans le cas d‟infection cutanée. L‟évolution a été marquée par l‟amélioration dans 7 cas et le décès dans 4 cas. Conclusion Les septicémies sont remarquables en gériatrie par leur gravité (3ème cause de mortalité après les causes cardio-vasculaires et néoplasiques). La symptomatologie peut être atypique, la fièvre peut manquer, l‟évolution


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie peut être mortelle d‟où la nécessité d‟une prise ne charge rapide et multidisciplinaire. 159. Les urgences gériatriques à l’hôpital de circonscription Oudhref Études épidémiologiques Sghaier.S- Ghoudbane.Z-Ettoumi.R- Salah.S-Borji.ASassi.L-Jemaii.K-Bardi.i-Fourati.f-Jerbi.J Service des urgences. hôpital de circonscription Oudhref Buts selon l‟oms sujet âgé 65 ans et plus. Avec l‟âge, les organes vieillissent, certaines fonctions se maintiennent alors que d‟autres déclinent de manière hétérogène chez le même individu et variable d‟un individu à l‟autre. Qu'il s'agisse de sauver une vie, préserver une fonction ou soulager la douleur, les situations requérant une intervention urgente sont nombreuses en gériatrie. Il convient de les avoir en tête, car leur reconnaissance n'est pas toujours évidente Matériel et Méthodes il s‟agit une étude rétrospective portant sure une période d‟un an 2013 pendant cette période nous avons colligé 7500 consultant l‟urgence dont l‟âge supérieur ou égale a 65 ans, on a analysé les caractères démographique des patients pathologie vécue et conduite à tenir en urgence Résultats les urgences gériatriques représente 51% de nombre totale de consultants, nette prédominance féminine sexe ratio1.2 âge moyenne 75 ans pic de consultant en moie de février, couverture sociale 30% cnss ; 15%cnrps ; catI et II 50% et sans couverture 4%. Les antécédent 12% seulement sont San antécédent pathologique. les Pathologie évoqué : urgence vitale 10%de cas , pathologie cardiopulmonaire 40% pathologie métabolique 20% de cas, pathologie neurologie 15%, traumatique 10% et psychologique 5%cas. Evolution 39,5% des patient ont bénéficié d‟un traitement a domicile ; 40% admis au service de médecine 20% adressé a l‟hôpital régionale de Gabes ; 20 cas de décès au service d‟urgence Discussion l‟urgence en gériatrie est trop souvent sous estimée pour deux ordres de raisons. Le retard au diagnostic a plusieurs causes possibles. Ilya tout d‟abord la crainte de l‟hospitalisation chez le vieillard, le fatalisme ambiant tant du coté du médecin que de son patient âgé, et la difficulté du recueil de l‟anamnèse. Mais il ya surtout le caractère fréquemment atypique de la sémiologie. Quatre types d‟urgences : Urgence « classique » (IDM,EP….)Ce qui de vient urgent chez la PA fragilité. Perte autonomie et Urgence sociale Conclusion la Spécificité et fragilité de cette catégorie d‟âge imposent vigilance, systématisation et prévention 160. Profil étiologique des infections chez le sujet âgé M. El Abed, A. Mzabi, W. Ben Yahia, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre étude est d‟étudier le profil étiologique des infections chez le sujet âgé dans un service de médecine interne.

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Matériel et Méthodes Il s‟agit étude rétrospective à propos de 250 patients âgés, ayant présenté une infection colligés dans le service de médecine interne Sahloul sur une période de 11 ans(2002-2013). Résultats L‟âge moyen de nos patients était de 75 ans, 27% étaient âgés de plus de 80 ans avec une prédominance masculine (47%). Les étiologies étaient dominées par les infections urinaires (30%) ,les dermohypodermites (28%),les pneumopathies (10%), les abcès cérébraux (4%) et les infections sur matériel (2%). Des comorbidités étaient présentes chez plus de 90% des patients. Le diabète était retrouvé chez 64% des patients, HTA (32%), insuffisance rénale (15%) ret insuffisance cardiaque (14%). L‟évolution était favorable dans la majorité des cas sous une antibiothérapie précoce et adéquate. Discussion L'infection urinaire et la dermohypodermite infectieuse sont les pathologies infectieuses le plus souvent rencontrées chez la personne âgée. Le diabète demeure un facteur favorisant et important dans l'apparition des ces infections sur ce terrain fragile. Conclusion La pathologie infectieuse demeure une cause de morbidité importante chez le sujet âgé, du fait d'une symptomatologie clinique souvent trompeuse, du terrain fragile (polypathologie, dénutrition) et du déficit immunitaire.C'est dire l'importance d'une prise en charge médicale et sociale de la personne âgée malade, afin d'éviter des complications qui peuvent être lourdes pour le malade et la société. 161. La comorbidité chez le sujet âgé A Jebali, H Ben Aicha, G Gharsallah, R Bouzgarrou, B Iraqui, R Klii, S Hammami, F Zaafrane Service de médecine interne, Service de psychiatrie. EPS Fattouma Bourguiba Buts évaluer la comorbidité auprès des personnes âgées résidant dans une maison de repos du centre tunisien. Matériel et Méthodes L‟étude a porté sur l‟ensemble des personnes vivant dans un centre de protection de personnes âgées situé dans la ville de Sousse. Notre population comprenait 39 hommes (62.9%) et 23 femmes (37.1%) avec un sexe ratio égal à 0.58. l‟âge moyen était de 76 ± 7.7 ans (60 Ŕ 93 ans). Nous avons réparti la population en deux groupes en utilisant la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) : G1 dépendants et G2 autonomes. Pour l‟évaluation de la comorbidité ainsi que son influence sur le degré d‟autonomie on a utilisé le score de CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale- version Gériatrique). Résultats Le score de CIRS-G global moyen était de 9.91% (2à22). Les hommes sont les plus concernés par la comorbidité. Les pathologies les plus fréquentes étaient les atteintes ostéoarticulaires (77.8%), les atteintes sensorielles (74.2%), les atteintes neuropsychiatriques (58%) et les pathologies cardiovasculaires (50%). Il existe un lien direct entre la comorbidité et la dépendance : en effet, le poids des comorbidités parait plus lourd chez les sujets les plus dépendants G1 (12.3 ± 4.6 vs 8.4 ± 4.03). L‟indice de sévérité du CIRS-G est


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie aussi plus important chez les sujets les plus dépendants (2.1 ± 0.5 vs 1.6 ± 0.4). Discussion Les comorbidités représentent l‟une des caractéristiques de la prise en charge gériatrique. Leur évaluation a donc un intérêt pronostique en termes de dépendance et de mortalité, ainsi que sur le plan économique, elle permet d‟anticiper les complications responsables d‟hospitalisations et de coûts importants. Conclusion L‟évaluation de la poly pathologie ou la comorbidité des sujets âgés est une étape très importante pour une meilleure prise en charge qui reste un challenge primordial pour un «vieillissement réussi ». 162. L’hypertension artérielle : première cause d’épistaxis chez le sujet âgé. A.Mardassi, N.Mathlouthi, S.Nefzaoui, H.Dimassi, S.Mezri, C.Zgolli, G.Chebbi, R.Ben Mhamed, K.Akkari, S.Benzarti Service ORL et Chirurgie maxillo-faciale. Hôpital Militaire de Tunis Buts L‟épistaxis est une pathologie fréquente en ORL. Elle constitue une urgence thérapeutique pouvant mettre en danger le pronostic vital. L‟HTA en constitue une des causes les plus fréquentes chez le sujet âgé et son équilibration demeure un pilier principal de la prise en charge de cette affection. Nous nous proposons de présenter les particularités de cette affection chez le sujet âgé hypertendu. Matériel et Méthodes Nous rapportons une série rétrospective à propos de 15 patients hospitalisés pour épistaxis en rapport avec un pic hypertensif au service ORL et chirurgie cervicofaciale de l‟hôpital militaire de Tunis sur une période de 3 ans (2011 à 2013). Résultats Durant la période de l‟étude, quinze patients ont été hospitalisés pour une épistaxis. L‟âge moyen était de 60 ans et le sex ratio était de 13H /2F. Quatre-vingt pour cent des patients étaient connus hypertendus et 33% parmi eux étaient non équilibrés malgré la prise de 2 antihypertenseurs. Par ailleurs, 25 % des patients connus hypertendus ne prenaient aucun traitement à visée anti hypertensive et dans 20% des cas, l‟hypertension artérielle était découverte au cours de l‟hospitalisation. Un tiers des patients avaient d‟autres facteurs cardiovasculaires et 30 % des sujets étaient sous antiagrégants plaquettaires. A l‟admission, 40 % des sujets présentaient une épistaxis antérieure de grande abondance associée dans 54 % des cas à une épistaxis postérieure. Les chiffres tensionnels variaient entre 140 et 230 mmHg avec une moyenne de 165 mmHg pour la pression systolique et 94,7 mmHg pour la pression diastolique. Tous nos patients ont bénéficié d‟un tamponnement antérieur associé dans 46,7 % à un méchage postérieur avec équilibration dans tous les cas de la tension artérielle. La récidive du saignement a été observée chez 26,7 % des patients au cours de l‟hospitalisation ce qui a nécessité la reprise du tamponnement dans la majorité des cas. On a eu recours à un geste opératoire d‟hémostase avec transfusion sanguine dans seulement un cas. La durée moyenne d‟hospitalisation était de 4,4 jours. Discussion

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l‟épistaxis est une pathologie courante en ORL. Elle affecte les sujets de tout âge. Cependant, chez le sujet âgé le premier diagnostic est un pic hypertensif. Ce dernier doit être systématiquement recherché. L‟épistaxis survenant sur ces terrains est souvent de grande abondance avec un retentissement vital. La prise en charge doit être hospitalière avec l‟équilibration de la tension artérielle et le tamponnement des fosses nasales. La prévention des récidives implique une bonne régulation de la tension artérielle. Conclusion Chez le sujet âgé, une étiologie hypertensive doit être systématiquement recherchée devant toute épistaxis. La prévention des récidives de l‟épistaxis jugée grave surtout chez des patients âgés multitarés passe obligatoirement par une bonne équilibration de la tension artérielle. 163. Etude du profil epidimiologique des patients ayant une fracture du col de femur/ apropos de 80 cas. Zaraa M., Jerbi I., Dougaz H., Dridi M., Annabi H. , Hadj Salah M., Mbarek M. Chirurgie orthopedique et traumalogique. Centre de traumatologie et des grands brules de ben arous Buts Nous nous sommes intéressées à dresser le profil épidémiologique des patients âgés de plus de 65 ans ayant une fracture du col de fémur et à décrire leur prise en charge. Matériel et Méthodes Etude descriptive rétrospective de 80 patients (43 hommes, 37 femmes, âge moyen 80 ans de 65 ans à95ans) hospitalisés en 2009, pour fracture du col du fémur, pris en charge dans notre service. Résultats 97.5% des traumatismes étaient causés par un accident domestique. 75% des patients présentaient une dépendance physique antérieure au traumatisme (katz&gt;3). 72.5 % avaient des tares associées et 45% présentaient des troubles sensoriels, 60% des patients avaient un score MMS&lt;8. 31.25% des patients étaient opérés dans les 24 heures. La durée moyenne d‟hospitalisation étai de 09 jours. Les complications précoces étaient dominées par la luxation de la prothèse. Les complications tardives étaient présentes dans 12.5% des cas. Discussion La fracture du col du fémur chez le sujet âgé est secondaire à un traumatisme minime. Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser la survenue de ces fractures comme la chute, les troubles sensoriels, les troubles de l‟équilibre, les troubles cognitifs et l‟inactivité physique. D‟autant plus que ces fractures sont imputables à l‟ostéoporose. Conclusion L‟incidence de ces fractures continue à augmenter de manière significative, notamment à cause du vieillissement de la population. Le nombre grandissant de ces fractures chez des patients souvent en mauvaise santé, ostéoporotiques et grabataires, est un défi pour les services de traumatologie qui sont amenés à traiter non seulement la fracture, mais également les nombreuses conditions médicales associées.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 164. Thrombose veineuse chez le sujet âgé A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, A. Gabboug, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de ce travail est d‟analyser les particularités cliniques, paracliniques, étiologiques, évolutives et thérapeutiques de la thrombose veineuse du sujet âgé (TVSA). Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 219 dossiers de patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés, entre 1999 et 2012, dans le service de Médecine Interne du centre hospitalo-universitaire Sahloul de Sousse pour thrombose veineuse. Résultats Il s‟agissait de 92 hommes (42 %) et 127 femmes (58 %). L‟âge moyen était de 76,6 ans. La TV des membres inférieurs était rencontrée chez 217 malades (99,1 %). La TV insolite était notée dans 2,7 % des cas. L‟œdème était retrouvé chez 99,1 % des malades. L‟alitement était le FDR le plus fréquent (65,3 %). Une étiologie était retenue dans 38,4% des cas dominée par l‟hyperhomocystéinémie (22,8 %) suivie par la néoplasie (14,6 %). La TV était idiopathique chez 135 malades (61,6 %). L‟évolution était favorable dans 27,4 % des cas. Les complications étaient, fréquemment, le surdosage asymptomatique en anti-vitamine K (AVK) dans 50,2 % des cas, l‟hémorragie (17,4 %), l‟embolie pulmonaire (12,8 %) et la récidive (9,1 %). Quatre décès (1,8 %) étaient déplorés. Le traitement était basé, essentiellement, sur l‟héparinothérapie et /ou AVK. Discussion L‟œdème reste le signe clinique le plus fréquent. L‟alitement est le FDR transitoire le plus prépondérant. L‟embolie pulmonaire et l‟hémorragie sont des complications fréquentes et potentiellement léthales. Conclusion La TVSA est multifactorielle. L‟anticoagulation demeure le traitement de choix mais son instauration doit être prudente et sa surveillance doit être régulière. 165. Evaluation des facteurs prédisposants et précipitants de la confusion mentale chez les sujets âgés. Azzabi S, Kechaou I, Khalfallah R, Cherif E, Kaouech Z, Boukhris I, Hriz A, Kooli C, Ben Hassine L, Khalfallah N. Service de Médecine Interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts La confusion mentale aigue du sujet âgé est une pathologie grave qui survient souvent sur un terrain prédisposé suite à un facteur précipitant. L'objectif de notre travail est de rechercher les facteurs prédisposants et précipitants de la survenue d‟une confusion mentale aigüe. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant les patients hospitalisés dans notre service de médecine interne entre 2009 et 2012, âgés de plus de 65 ans et ayant présenté une confusion mentale aigue. Résultats Il s'agit de 8 patients, 3femmes et 5hommes, d'âge moyen de 80 ans (85-91). Le tableau clinique de confusion mentale était pluri-symptomatique et fluctuant.

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Il comprenait une désorientation temporo-spatiale dans 7 cas, une agitation dans 2 cas, une somnolence dans 3 cas et un coma dans un cas. La TDM cérébrale, pratiquée chez 4 patients, avait montré des lacunes ischémiques multiples dans 3cas avec une hydrocéphalie à pression normale associée dans 1 cas. Elle était normale dans 1 cas. Des facteurs prédisposants ont été retrouvés chez tous les patients et étaient multiples dans tous les cas : un âge supérieur à 65ans (tous les patients), un sexe masculin (n=5), une polymédication (n=4), un antécédent d'accident vasculaire cérébral (n=2), une néoplasie métastasée (n=2), une dénutrition (n=2), une dépendance sévère (n=2), un antécédent de confusion(n=1), des troubles fonctionnels à type d'incontinence urinaire et fécale(n=1), un éthylisme(n=1), une hypercalcémie (n=1) et un trouble sensoriel à type de baisse de l'acuité visuelle (n=1) et une fracture pertrochantérienne (n=1). Les facteurs précipitants étaient notés chez tous les patients et étaient le plus souvent multiples (n=4). Il s'agissait d'une infection (n=3) à type d'arthrite septique dans un cas, d'infection pulmonaire dans un cas et de septicémie à salmonella thyphi dans l'autre cas. Comme autre facteur précipitant, on a noté une déshydratation (n=2), troubles du rythme cardiaque (n=2) à type de fibrillation auriculaire (n=1) et de bradycardie sinusale sévère par hypothyroïdie méconnue (n=1), une chirurgie récente (n=2) oculaire dans 1 cas et articulaire dans l'autre cas, pic hypertensif (n=2), une anémie profonde à 5,3g/dl d'hémoglobine (n=1), d'une encéphalopathie hépatique (n=1), une hypercalcémie maligne (n=1) et d'un sondage urinaire (n=1). Le traitement était celui du facteur déclenchant. L'évolution était marquée par le retour à un état de conscience normal chez 5 patients, la persistance d'un état fluctuant chez un patient ayant un état général altéré par une néoplasie métastasée, un décès et dans le dernier cas, l'évolution était inconnue (patient sorti contre avis médical). Discussion Chez nos patients, les facteurs prédisposants ainsi que les facteurs déclanchants étaient multiples et variés rejoignant les données de la littérature. Conclusion La confusion mentale chez le sujet âgé est une pathologie à symptomatologie riche mais qui reste difficile à distinguer lorsque des troubles neuropsychiques chroniques existent déjà. La détermination du facteur déclenchant permet l'instauration d'un traitement efficace avec retour à un état de conscience normale. 166. Caractéristiques de l’hémorragie digestive haute dans la population âgée N Elleuch, H. Romdhane, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, M.Cheikh, W.Bougassas, H. Ben Nejma, N. Bel Hadj. Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts Introduction : L‟hémorragie digestive haute (HDH) est une des principales urgences digestives dont l‟incidence n‟a pas baissé dans la population âgée. Chez ces sujets, la cause, la sévérité et l‟évolution sont influencés par l‟existence de comorbidités et les traitements en cours. Le but de notre étude est d‟analyser les caractéristiques des HDH des patients âgés.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur une période de 3 ans colligeant tous les cas des HDH (méléna +/- hématémèse) explorés dans l‟unité d‟endoscopie du service de gastroentérologie de l‟hôpital Mongi Slim. Tous les patients étaient répartis en deux groupe selon leur âge : - Groupe 1 : patients âgés de plus que 60 ans (N=70). -Groupe 2 : patients âgés de moins que 60 ans (N=78). Les caractéristiques épidémiologiques et les constations endoscopiques ont été comparées entre les deux groupes. Résultats L ʼâge moyen était respectivement de 74 ans et 39 ans dans les 2 groupes. Le groupe 1 était caractérisé par une fréquence plus élevée des comorbidités associées (60% vs 27%, p&lt;0,001), une prise plus fréquente de traitement interférant avec l‟hémostase notamment un antiagrégant plaquetaire et ou l‟aspirine (19%vs 12%, p=0,007). Le mode de révélation de l‟HDH était dominé par l‟hématémèse pour les patients du groupe 1 avec une différence significative (74,2% vs 44,8% ;p=0,03). L'endoscopie n'a pas été contributive dans 17,1% dans le groupe 1 versus 20,5% dans le groupe 2 sans différence significative. Aucune différence significative concernant la contribution de l‟endoscopie au diagnostic étiologique de l‟HDH, ainsi que le type des lésions endoscopique n‟a été retrouvée entre les deux groupes. Néanmoins 4 cas de néoplasies digestives révélées par une HDH ont été notées dans le groupe 1. Discussion Dans notre série, les HDH chez les sujets âgés, se caractérisent par une fréquence plus élevée de comorbidité et par la prise plus fréquente des médicaments interférant avec lʼhémostase. Conclusion De même, l‟endoscopie digestive peut être réalisée sans risque particulier chez le sujet âgé avec une performance diagnostique satisfaisante. 167. Surdosage aux AVK chez les sujets âgés Rezgui A ; Daadaa S; Braham D ; Mzabi A ; Karmani M ; Ben Fredj Ismail F ; Laouani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Buts Les sujets âgés représentent une population à haut risque à la fois thromboembolique et hémorragique. Les principales indications du traitement anticoagulant sont la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et la fibrillation auriculaire Matériel et Méthodes Une étude rétrospective descriptive de 57 dossiers de patients âgés de plus de 65 ans ayant présenté des effets indésirables médicamenteux observés soit avant leur hospitalisation et/ou au cours de leur séjour dans le service de médecine interne à l‟hôpital Sahloul Sousse Résultats Dans notre série, 18 patients ont été traités par des anticoagulants. Il s‟agissait de 8 hommes et 10 femmes. Un antécédent d‟effet indésirable lié aux médicaments était retrouvé chez 2 patients. Une poly pathologie chronique était notée chez 10 patients. Six malades consommaient plus de 5 médicaments. Tous les patients recevaient des anti vitamine K, associées chez un patient à une héparine. L‟indication des anticoagulants était : une thrombose veineuse avec ou sans embolie pulmonaire (n=10), une arythmie complète par fibrillation auriculaire (n=7) et une ischémie digitale (n=1). Les

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complications du traitement anticoagulant étaient : un surdosage biologique (18 cas), une hématurie (2 cas), une hémorragie digestive (2 cas), un hématome de la paroi abdominale (1 cas), un hémopéritoine (1 cas), une épistaxis (1 cas) et une nécrose cutanée aux AVK (1 cas) Discussion L‟évaluation du rapport bénéfice/risque de l‟anticoagulation chez un patient âgé peut représenter un véritable défi pour le clinicien, les patients à plus haut risque hémorragique étant souvent ceux qui tireraient les plus grands bénéfices du traitement anticoagulant. Il est donc crucial, chez ces patients, de porter la plus grande attention aux facteurs influençant la sécurité d‟utilisation de ces traitements : altération de la fonction rénale, comorbidités et risque de chute, variations de la pharmacodynamie des anticoagulants (AVK surtout), association aux antiplaquettaires et éducation thérapeutique des patients. Conclusion En plus de l‟âge, les comorbidités et la polymédication constituent des facteurs de risque hémorragique, donc une évaluation individuelle et objective du rapport bénéficeŔrisque permettrait d‟optimiser la prise en charge thérapeutique de ces patients. 168. CIVD et hémophagocytose révélant une leishmaniose viscérale chez un sujet âgé. W. Ben Ghezala, I. Boukhris, E. Cherif, S. Azzabi, I. kechaou, A. Hriz, C. Kooli, Z. Kaouech, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts La leishmaniose viscérale est fréquente chez l‟enfant et rare chez l‟adulte voir exceptionnelle chez le sujet âgé. Son diagnostic doit être rapide car cette parasitose peut être responsable de complications hématologiques graves notamment une hémophagocytose ou une réelle CIVD pouvant engager le pronostic vital. A ce propos, nous rapportons une nouvelle observation d‟une hémophagocytose compliquée d‟une CIVD révélant une leishmaniose viscérale chez un sujet âgé. Matériel et Méthodes Résultats Un patient âgé de 60 ans, diabétique et hypertendu, coronarien connu, traité par Adalate®, Lopril®, Tildiem®, Corvasal® et Aspirine®, a été hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis 10 jours avec une altération de l‟état général. A l‟examen, la fièvre était chiffrée à 39°C. L‟examen abdominal trouvait une splénomégalie modérée. Le reste de l‟examen physique était sans anomalies. A la biologie, on objectivait un syndrome inflammatoire biologique et une pancytopénie. La fibrinémie était diminuée à 0,6 g/L. Le TP était à 77% et le rapport malade/témoin du TCA était à 1,2. Les Ddimères étaient élevées à 12 μg/mL. Le diagnostic de CIVD était retenu (score de JAAM à 5 points). Au bilan hépatique, il y avait une cholestase avec des GGT à 157 UI/L sans cytolyse. Les LDH étaient élevées à 486 UI/L. les triglycérides étaient augmentés à 6,29 g/L. La ferritinémie était élevée à 10600 UI/L. La fonction rénale était conservée. L‟échographie abdominale a montré une splénomégalie. Devant ce tableau de pancytopénie fébrile avec une splénomégalie, une ponction sternale a été pratiquée, mettant en évidence une moelle pauvre, avec une réaction macrophagique. Une relecture des lames a montré la présence de corps de leishmanies en


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie extracellulaire. La sérologie de la leishmaniose était positive à 1/400 en IFI, ainsi que la PCR mettant en évidence de l‟ADN de Leishmania sp (charge parasitaire à 1,65 p/mL). Le diagnostic de leishmaniose viscérale de l‟adulte avec SAM, compliquée de CIVD était retenu. Par ailleurs, les hémocultures, l‟examen cytobactériologique des urines, la recherche de BK dans les crachats, les sérologies des hépatites B, C et VIH, les sérologies de Wright et Widal et les AAN étaient négatifs. Un traitement étiologique par Glucantime® a été démarré, à la dose de 60 mg/kg/j. Les antiagrégants plaquettaires ont été arrêtés et le patient a reçu 2 g de fibrinogène. L‟évolution était marquée par l‟amélioration clinique et biologique. Néanmoins, au huitième jour de traitement par Glucantime®, le patient a présenté des douleurs abdominales avec ascension des enzymes pancréatiques à 2 fois la normale. A la TDM, il y avait une infiltration de la graisse péri pancréatique en rapport avec une pancréatite stade C. Le Glucantime® a été réintroduit progressivement, sans récidive de la pancréatite. Le patient a totalisé 21 jours de traitement. L‟évolution était favorable. La sérologie et la PCR de la leishmaniose, pratiquées au quinzième jour de traitement, étaient négatives. Conclusion Le diagnostic de leishmaniose viscérale est difficile à la phase initiale d‟un syndrome hémophagocytaire vu la présence d‟atteinte commune : cachexie, organomégalie, pancytopénie. Devant toute hémophagocytose, un diagnostic étiologique est nécessaire et doit être établi rapidement afin de pouvoir démarrer précocement un traitement curatif, seul moyen d‟éviter les complications mortelles. 169. L’endocardite du sujet âgé : étude de sept cas Baili L, Dridi M, Zairi I*, Mzoughi K*, Ben Moussa F*, Jabeur M*, Daoud F, Aydi Z, Ben Dhaou B, Kochbati S, Kraiem S*, Boussema F Service de Médecine Interne. *Service de Cardiologie. Hôpital Habib Thameur. Tunis Buts L‟endocardite infectieuse intéresse un nombre croissant de sujets âgés du fait de la fréquence des valvulopathies et des poses prothétiques dans cette tranche d‟âge. La mortalité élevée de l‟ordre de 45 %, reste préoccupante. La connaissance des facteurs de mauvais pronostic chez ces patients pourrait permettre d‟améliorer la prise en charge de ses patients. Nous nous proposons à partir d‟une étude bicentrique d‟étudier les caractéristiques cliniques, bactériologiques, thérapeutiques et évolutives de l‟endocardite infectieuse dans un groupe de patients âgés. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de dossiers de patients âgés de plus de 65 ans qui ont été hospitalisés pour une endocardite infectieuse durant la période allant de Janvier 2000 à Décembre 2013. Le diagnostic de l‟endocardite infectieuse était retenu devant des anomalies évocatrice à l‟échographie cardiaque et/ou les résultats de l‟hémoculture et/ou les donnés cliniques et biologique selon les critères de Duckes. Résultats Sept cas d‟EI du sujet âgé étaient inclus dans l‟étude dont quatre hommes et trois femmes. La moyenne d‟âge des patients lors du diagnostic de l‟EI était de 71 ans avec des extrêmes de 69 et 77 ans. Parmi les antécédents, une insuffisance rénale chronique au stade

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de dialyse était notée dans quatre cas et un diabète de type 2 dans deux cas. Quatre patients avaient bénéficié d‟une chirurgie à cœur ouvert : un remplacement valvulaire (n : 2) et un pontage des coronaires (n : 1). Une porte d‟entrée était retrouvée chez quatre malades : caries dentaires (n : 2), iatrogène (n : 2). Le tableau clinique révélateur de l‟EI était : un œdème aigu des poumons (n : 3), un syndrome fébrile avec altération de l‟état général (n : 4). Un souffle cardiaque était notée seulement chez trois patients. La biologie montrait un syndrome inflammatoire biologique dans tous les cas. L‟électrocardiogramme montrait une arythmie complète par fibrillation auriculaire (n : 2), un bloc de branche gauche (n :1). Une échographie cardiaque couplée à une échographie trans-œsophagienne était réalisée chez tous les patients. Elles montraient des végétations cardiaques chez trois patients. Les hémocultures n‟étaient positives que chez deux cas (klebsiella Pneumoniae, staphylocoque). Tous les patients avaient bénéficié d‟antibiothérapies élargies. L‟évolution était marquée par la survenue de complications : embolique par accident vasculaire cérébrale (n : 2) et insuffisance cardiaque globale (n : 3). L‟évolution était favorable chez deux patients. Discussion L'El se distingue par une symptomatologie clinique trompeuse, où fièvre et souffle sont inconstants. Au plan cardiaque, les valvulopathies dégénératives calcifiantes responsables d'El sont à prendre en considération. Sur le plan bactériologique, si les El à streptocoques dominent, les greffes d'origine nosocomiale, provoquées par d'autres espèces bactériennes, sont en augmentation. Enfin, en matière de thérapeutique, on tend à restreindre la place des aminosides en traitement curatif, et à majorer celle de l'antibioprophylaxie. Conclusion L‟endocardite infectieuse du sujet âgé est une infection d‟autant plus sévère qu‟il existe une tare préexistante, une valvulopathie ou une greffe staphylococcique ou la survenue d‟une embolie cérébrale ou d‟une insuffisance cardiaque. Elle se distingue par une symptomatologie trompeuse pouvant conduire à des erreurs diagnostiques. L‟antibioprophylaxie et la prise en charge adéquate et précoce tenant compte de la réduction de la fonction rénale permettrait de diminuer la morbimortalité. 170. Les particularités de l’hypercalcémie chez la personne âgée W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, W Garbouj, Z Aydi, F Daoud, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. Hôpital Habib Thameur Tunis Tunisie Buts Le but de notre travail est de préciser les particularités de l‟hypercalcémie chez la personne âgée et d‟établir une stratégie de prise en charge urgente adaptée à cette tranche d‟âge. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective réalisée dans le service de médecine interne de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis sur une période de 13 ans (2000 à 2012). Les critères d‟inclusion étant l‟âge supérieur ou égal à 65 ans et l‟hypercalcémie, 44 dossiers de patients ayant ce codage à la sortie ont été étudiés.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Résultats Il s‟agissait de 30 femmes et 14 hommes dont l‟âge moyen était de 72,6 ans. Les signes généraux (59%) avaient dominé le tableau clinique suivis des signes cardiaques (43,1%), articulaires (38.6%), digestifs (36.3%), osseux (27.2%), neuromusculaires (25%) et rénaux (22.7%). La découverte fortuite était notée dans 11.3% des cas. 72.7% de nos patients avaient une hypercalcémie modérée, 15.9% une hypercalcémie importante et 11.3% une hypercalcémie sévère. Les principales étiologies étaient les pathologies malignes (31.8%), l‟hyperparathyroïdie primaire (27.2%), l‟hyperparathyroïdie secondaire (4.5%), l‟hyperthyroïdie (2.27%), la sarcoïdose (2.27%) et l‟hypercalcémie iatrogène (2.27%). Dans 22.7% l‟hypercalcémie était sans étiologie connue. Discussion L‟évaluation gériatrique a pour but de repérer les pathologies susceptibles d‟altérer l‟autonomie de la personne âgée afin de proposer des actions correctives précoces. L‟hypercalcémie peut retentir sur l‟autonomie de la personne âgée, particulièrement lorsqu‟elle est « fragile » ou poly-pathologique. Il est donc intéressant de la repérer. L‟interprétation de la calcémie doit être nuancée par le contexte, ce qui implique de connaître les particularités cliniques et biologiques liées à l‟âge avancé et aux comorbidités. Conclusion Les répercussions rénales, osseuses, neuromusculaires et psychiatriques de l‟hypercalcémie fréquemment observées chez le sujet âgé sont partiellement réversibles après traitement, conduisant ainsi à une amélioration de la qualité de vie du patient. Cependant il faut rechercher l‟hypercalcémie devant toute symptomatologie atypique chez le sujet âgé afin d‟éviter les complications en l‟occurrence l‟hypercalcémie sévère qui peut être fatale à cet âge. 171. Obésité et comorbidités chez le sujet âgé dans un service de médecine interne : à propos de 25 cas Abdelhedi H, Mhenni A, Khammassi N, Hammami R, Kort Y, Cherif O Service de Médecine Interne. Hôpital Razi, Manouba Buts L'obésité est une maladie chronique qui correspond à un excès de masse grasse ayant des conséquences néfastes sur la santé. Elle entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité. L‟obésité du sujet âgé est devenue un problème préoccupant, cumulant les conséquences du vieillissement aux conséquences de l‟obésité. L'objectif de notre travail est d'évaluer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et les comorbidités de l‟obésité chez les sujets âgés. Matériel et Méthodes Nous avons colligé de façon rétrospective 25 sujets âgés de plus de 65 ans, ayant un BMI ≥30kg/m2, hospitalisés dans le service de médecine interne à l‟hôpital RAZI durant la période entre janvier 2011 jusqu‟à septembre 2013. Résultats L‟âge moyen est de 72 ans avec des extrêmes allant de 65 ans à 85 ans. Le sexe ratio H/F est de 0.38 (7hommes et 18 femmes). Toutes les femmes sont ménopausées avec un âge moyen de ménopause de 51ans. 24 patients sont sédentaires (96%). Le poids moyen est de 85.85kg. Le BMI moyen est de 36.14 avec des extrêmes allant de 30 kg/m2 à 44 kg/m2. 9 patients ont une obésité modérée, 10 patients présentent une obésité sévère et 6 patients présentent une obésité

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morbide. Le tour de taille moyen est de 115 cm avec des extrêmes allant de 97 cm à 136 cm. 2 présentent un facteur (8%) selon le score de Framingham, 3 présentent 2 facteurs (12%), 8 présentent 3 facteurs (32%), 11 présentent 4 facteurs (44%), 1 présentent 5 facteurs (4%). 3 femmes et 1 homme ont une hypothyroïdie. Nous avons relevé 12 patients anémiques (48%), 18 cas de diabète type 2 (72%), 21 cas d‟hypertension artérielle (84%), 17 cas de dyslipidémie (68%), 23 cas de syndrome métabolique (92%), 5 cas de syndrome d‟apnée de sommeil (20%), 9 cas d‟insuffisance cardiaque gauche (36%), 1 cas d‟insuffisance cardiaque droite (4%), 1 cas d‟accident vasculaire cérébral ischémique (4%), 5 cas d‟insuffisance veineuse (20%) et 1 cas de thrombose veineuse profonde (4%). 9 patients présentent une coronaropathie (36%), dont 2 cas d‟angor d‟effort, 2 cas de cardiopathie ischémique et 5 cas de syndrome coronarien aigue. 10 patients ont bénéficié d‟une échographie abdominale, parmi eux 4 ont une stéatose hépatique (40%) et 3 ont une lithiase biliaire (30%). Nous avons noté 2 cas de cancers du col de l‟utérus (8%). 18 patients présentent une arthrose (72%), les localisations les plus fréquente sont genou (66%) et lombaire (50%). 4 patients ont une goutte (16%). 2 patients aussi ont un syndrome du canal carpien (8%). Pour les pathologies psychiatriques nous avons relevé 5 cas (20%) répartit comme suit : 2 trouble de l‟humeur, 1 syndrome dépressif, 2 schizophrénie. Discussion L'obésité est un problème majeur de santé publique. Elle est fréquente chez les personnes âgées et s‟accompagnent d‟un risque accru de perte d‟autonomie. Les complications de la maladie sont nombreuses et peuvent mettre en jeu le pronostic vital surtout en cas d'obésité androïde. Les conséquences psychologiques et sociales de la maladie sont susceptibles de diminuer la qualité de vie. Conclusion Ceci impose la mise en place d'une politique adaptée en matière de traitement et de prévention, la surveillance nutritionnelle des personnes âgées constitue un enjeu de santé publique important. En revanche, l‟augmentation de l‟activité physique semble bénéfique. 172. Confusion aigue en gériatrie, à propos de 23 cas M.El Abed, A.Rezgui, W.Ben Yahiya, M.Karmani, A.Mzabi, F.Ben Fredj, C.Laouani Médecine interne. CHU Sahloul Sousse Buts MLe syndrome confusionnel est fréquent chez le sujet âgé, peut révéler un grand nombre de pathologies non neurologiques et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. L‟objectif de notre travail est d‟étudier le profil étiologique de la confusion aigue chez le sujet âgé, ses principaux facteurs de risque et ses modalités évolutives dans un service de médecine interne. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective de dossiers de sujets âgés pris en charge pour un syndrome confusionnel dans le service de médecine interne au CHU Sahloul sur une période de 10 ans (2003-2013). Résultats Il s‟agissait de 23 patients dont l‟âge moyen était de 79 ans avec une prédominance masculine (60%). La majorité des patients (n= 21) ont présenté un syndrome confusionnel dès le premier jour de l‟admission, les deux autres patients l‟ont présenté durant le séjour hospitalier. La durée moyenne de la confusion était de 3 jours (entre 1 et 6 jours). Dans le cadre du bilan étiologique un scanner cérébral a été réalisé chez tous les patients, revenu normal chez 16 patients. Cinq patients avaient des lésions ischémiques


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie anciennes .Trois avaient des lésions évolutives en rapport avec un AVC récent. Le principal facteur de risque était les comorbidités multiples (essentiellement le diabète chez 16 patients et l‟HTA chez 11 patients) et la polymédication (hypotenseurs chez 11 patients et neuroleptiques chez 3 autres). Des antécédants psychiatriques ont été retrouvés chez 2 patients. Le syndrome confusionnel traduit un dysfonctionnement cérébral aigu en rapport dans notre série avec une pathologie infectieuse chez 14 patients, une pathologie métabolique chez 10 patients (une acidocétose diabétique dans 4 cas, une hypercalcémie dans 3 cas, une hyponatrémie dans 2 cas et une hypoglycémie dans un seul cas) et une pathologie neurologique lésionnelle chez 3 patients. L‟étiologie était multifactorielle dans 4 cas. L‟évolution était favorable avec normalisation de l‟état neurologique et retour à domicile chez 16 patients, 3 patients ont été transférés dans d‟autres services après amélioration de l‟état neurologique. Par ailleurs on déplore 3 décès. Discussion La confusion chez le sujet est complexe et souvent multifactorielle. La majorité des travaux montre une augmentation de la mortalité au décours de l‟épisode confusionnel chez les sujets âgés hospitalisés. Conclusion Le syndrome confusionnel est une urgence gériatrique nécessitant une prise en charge rapide en raison du pronostic qui peu être sévère. Il peut être à l‟origine d‟un déclin fonctionnel, de l‟apparition d‟autres complications somatiques ou aboutir à l‟institutionnalisation du patient. 173. Etude descriptive des dermohypodermites infectieuses chez le sujet âgé: A propos de 158 cas W. Ben Yahia, A. Mzabi, M. El Abed, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre étude est d'identifier les facteurs de risque, les signes cliniques et les modalités de la prise en charge d‟une dermohypodermite infectieuse (DHDI) chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective incluant 158 patients hospitalisés au service de Médecine Interne, hôpital Sahloul entre 1999 et 2013 pour une DHDI et âgés de 65 ans et plus. Ce groupe d‟étude représente 33% du nombre total de tous les patients hospitalisés pour cette pathologie infectieuse. Résultats Il S'agissait de 94 hommes et 64 femmes. L'âge moyen était de 73 ans avec des extrêmes de 65 et 94 ans. La dermohypodermite était bilatérale dans 4 cas. Elle siégeait au membre inférieur dans 155 cas, au membre supérieur dans 1 cas et au niveau de la face dans 2 cas. Les facteurs de risque de la DHDI étaient: un lymphœdème dans 7 cas (4,4%), une insuffisance veineuse chronique dans 7 cas (4,4%), un diabète type II dans 81 cas (51%), une obésité chez 52 patients (33%). Les formes compliquées étaient rencontrées chez 25 malades (15,8%): des phlyctènes (21 cas), des lésions purpuriques (3 cas) et une fasciite nécrosante (1 cas). La porte d‟entrée était retrouvée dans 114 cas (72%): Intertrigo inter orteils (53 cas), plaies et eccorchures (28 cas), ulcération (11 cas), onychomycose (7 cas), hyperkératose plantaire et fissures macérées (7 cas) et gangrène humide (4 cas). Une thrombose veineuse profonde était associée à la DHDI dans 6 cas. Un syndrome inflammatoire biologique était présent chez 143 patients (90%). L‟évolution était marquée par l‟amélioration de l'état local et général sous antibiothérapie dans la majorité des

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cas. Chez 14 patients (8,8%), le traitement a nécessité une chirurgie pour excision ou mise à plats d‟une collection. Le traitement préventif des récidives de la dermohypodermite a été prescrit chez 13 patients à base d'extencilline (12 cas) et d'érythromycine (1 cas). Discussion Selon notre travail, les dermohypodermites ne se distinguent pas de celles observées dans la population générale. Le siège au niveau des membres inférieurs est le plus fréquent (95%). Le lymphœdème, les insuffisances veineuses, l‟obésité et le diabète sont des facteurs favorisants. La porte d‟entrée est retrouvée dans la majorité des cas (72%). Mais les récidives sont plus fréquentes (33%) ainsi que les formes graves imposant d‟intensifier les protocoles de prévention. Conclusion La DHDI reste fréquente chez la personne âgée. Elle nécessite une prise en charge précoce et adéquate pour limiter les complications pouvant survenir sur ce terrain fragile. 174. Dialyse peritoneale chez le sujet age B. Manjour, I. Gorsane, J. Meddeb, N. Chtioui, T. Ben Abdallah, A. Kheder Service de Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie Buts La dialyse péritonéale (DP) est de plus en plus utilisée comme traitement de suppléance de l‟insuffisance rénale chronique terminale chez les sujets âgés et son efficacité et sa bonne tolérance ont été démontrées. Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective incluant une série de 12 malades âgés de plus de 65 ans et traités par DP. Nous avons étudié leur profil épidémio-clinique et les complications de la technique. Résultats Il s‟agit de 7 hommes et 5 femmes âgés en moyenne de 69,8 ± 3,5 ans et représentant 11,7 % de la totalité des malades en DP. Parmi ces patients, 7 sont en dialyse péritonéale automatisée (DPA) et 5 sont en dialyse péritonéale chronique ambulatoire (DPCA). Les néphropathies initiales sont diabétiques dans 58,3 % des cas et vasculaires dans 41,6 % des cas. Les deux tiers des patients n'étaient pas autonomes, ils étaient aidés par leurs enfants dans 62,5 % des cas et leur conjoint dans 38,5 % des cas. La comorbidité est importante : HTA : 11 cas (91,6 %), Diabète 8 cas (66,6 %) Cardiopathie 4 cas (33,3 %), Hepatite C 1 cas (8,3 %), Myélome 1 cas (8,3 %) et Hypothyroidie 1 cas (8,3 %). La péritonite était présente dans 5 cas, récidivante dans 1 cas. Le staphylocoque était le germe en cause dans 3 cas. Les valeurs biologiques moyennes sont : Hb : 9,6±0,9 g/dl, Albumine 27±2,6 g /l, Calcémie 2,21±0,28 mmol/l, Phosphorémie 1,79±0,15 mmol/l, PTH 524±378 pg/ml. Discussion La dialyse péritonéale est de plus en plus utilisée comme traitement de suppléance de l‟insuffisance rénale chronique terminale chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Le choix de la technique est médical et la majorité des malades nécessite un soutien familial. Les péritonites sont fréquentes dans cette tranche d‟âge et le staphylocoque est le germe le plus incriminé. Leur incidence, non liée au mode de dialyse péritonéale est comparable à la totalité des dialysés et supérieure à celle des malades plus jeunes. Les complications mécaniques sont dominées par le dysfonctionnement du cathéter et sont la première cause de transfert en hémodialyse.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie La mortalité est lourde due à des problèmes cardiovasculaires et infectieux. Conclusion La DP est une méthode préférentielle chez les sujets âgés. La possibilité d'effectuer le traitement à domicile, la qualité de vie et la meilleure tolérance hémodynamique pourraient être impliqués dans le choix de cette méthode. 175. Pancytpénie chez le sujet âgé : étude de 22 cas Berriche O, cherif Y, chebbi w, Younes S, EL arbi F, Sfar MH medecine interne. taher sfar Mahdia- EPS Fattouma Bourguiba Buts Introduction Les pancytopénies sont fréquentes en milieu gériatrique, elles peuvent être centrales, périphériques ou mixtes. Elle peuvent se limiter à une bicytopénie et imposent la même démarche diagnostique. A travers cette série nous essayons de préciser les particularités de la pancytopénie chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Etude rétrospective des sujets âgés de plus de 65 ans, suivis en médecine interne pour bicytopénie ou pancytopénie sur une période de deux ans. Résultats Il s‟agissait de 22 patients (12 femmes et 10 hommes), l‟âge moyen est de 74 ans (extrêmes 66 à 98 ans). Nous avons colligé 8 cas de bicytopénie (36.36%) et 14 cas (63.63%) de pancytopénie. Les modes de découverte étaient un syndrome anémique (81%), une altération de l‟état général (45%), une fièvre (13.63%) et une complication hémorragique (4 .5%). L‟examen physique trouvait un syndrome pyramidal (2 cas), une fièvre (3 cas), des stigmates de saignement (3cas), une splénomégalie (3 cas). L‟enquête étiologique à trouvé une anémie mégaloblastique (9 cas : 40,9%), un syndrome myélodysplasique (8cas : 36,6%) , une leucémie myéloide chronique (1cas :4.5%), une aplasie médullaire (1cas : 4.5%), une cause infectieuse (2cas :9%) ,l‟étiologie était indéterminée (1cas : 4.5%). Discussion Notre série met le point sur les principales étiologies des cytopénies du sujet agé, l'anémie mégaloblastique s'est revelée la plus fréquente. Conclusion Dans notre série on insiste sur la fréquence des causes centrales de la pancytopénie chez le sujet âgé et la nécessité d‟une enquête étiologique rigoureuse. 176. etude de la mortaite et de l’autonomie chez les patients traites pour une fracture du col du femur Zaraa M., Jerbi I., Nefiss M., Dridi M., Annabi H. ,Hadj Salah M., Mbarek M. Chirurgie orthopedique et traumalogique. centre de traumatologie et des grands brules de ben arous Buts Nous nous sommes intéressés à étudier, chez les patients ayant une fracture du col du fémur , la mortalité et l‟autonomie à un an. Matériel et Méthodes Etude descriptive rétrospective de 80 patients de 65 ans et plus, hospitalisé en 2009, pour fracture du col du fémur dans notre service. Résultats A un an : Le taux de mortalité était de19% ( les 2/3 étaient de sexe masculin, 61%avaient 80 ans et plus, 75% présentaient des troubles cognitifs et tous présentaient une dépendance physique antérieure au traumatisme.)

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La marche était autonome dans 34% des cas, se faisait avec aide dans 54.4% des cas et était impossible dans 11.5% des cas. Discussion La mortalité à un an est inférieure aux taux relevés dans certaines études. Nous n‟avons pas trouvé de corrélation entre le délai d‟hospitalisation ou le délai opératoire et la mortalité. L‟âge n‟est pas le seul critère de mauvais pronostic ; le sexe masculin, les troubles cognitif et la mobilité réduite en préopératoire constituent également des facteurs prédictifs. Conclusion L‟évaluation de l‟état général des patients représente une étape nécessaire de la prise en charge des sujets âgés. En effet, certains signes de gravité ou encore certains facteurs prédictifs de mauvais pronostic, peuvent influencer la décision thérapeutique. 177. Complications métaboliques du diabète chez le sujet âgé: A propos de 56 cas S. El Guedri, A. Mzabi, Daada S, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts

Le but de notre étude est d'analyser les différents aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des complications métaboliques (CM) survenant au cours du diabète chez les sujets âgés (SA) hospitalisés au service de Médecine Interne du CHU Sahloul de Sousse. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective, descriptive concernant 56 patients diabétiques d‟âge supérieur ou égal à 65 ans colligés au service de Médecine Interne du CHU Sahloul. Résultats Il s‟agit de 56 diabétiques dont 16 hommes et 40 femmes. L‟âge moyen était de 74 ans (extrêmes : 6590ans). Le diabète était de type 1 dans 2 cas (3,5%), de type 2 dans 54 cas (96,5%). L‟indice de masse corporelle moyen (IMCM) était de 28,6 Kg /m2. Il était normal dans 27 cas, une surcharge pondérale était notée dans 21 cas, une obésité modérée dans 5 cas, une obésité morbide dans 2 cas, un état de maigreur dans un seul cas.Une décompensation cétosique était notée dans 41 cas avec une glycémie moyenne de 23,2 mmol/l et une hémoglobine glyquée (HG) moyenne de 9,7%.. Les facteurs de décompensation cétosique sont dominés de loin par l‟infection (38 cas).Une décompensation hyperosmolaire dans 8 cas avec une glycémie moyenne de 38,7 mmol /l et une HG de 11,1%. Les facteurs de décompensation hyperosmolaire étaient : infection urinaire (3 cas) , un arrêt du traitement (3 cas) et une broncho-pneumopathie (2 cas). Une acidocétose diabétique a été observée chez 7 cas avec une glycémie moyenne de 14,3 mmol/l et une HG moyenne de 8,4%. Elle était inaugurale d‟un diabète méconnu dans 2 cas Le traitement était basé sur la réhydratation et l‟insulinothérapie. Huit patients ont présenté une hypoglycémie. L‟évolution était favorable dans la majorité des cas avec un seul décès (gastroentérite avec déshydratation). Discussion La décompensation cétosique est la complication métablique aigue la plus fréquente dans notre travail. l'infection reste le facteur de décompensation cétosique le plus retrouvé. Une prise en charge précoce et


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie adéquate de toute pathologie infectieuse s'impose chez le SA diabétique. Conclusion Malgré l'amélioration de la prise en charge du sujet diabétique, les complications métaboliques du diabète restent relativement fréquentes et nécessitent un traitement urgent et adéquat surtout chez le sujet âgé. 178. Troubles psychiatriques attribués à un déficit en vitamine B12 chez le sujet agé F. Boubaker , S. Boubaker ,A. Jbali, W. Ben Salem, R. Klii .,O. Harzallah ,S. Hammami,S. Mahjoub,I. Khochtali service de médecine interne et d’endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir Buts Les manifestations cliniques de la carence en B12 cobalamine sont dominées généralement par les troubles hématologiques, d‟autres signes moins évocateurs ont également été rapportés comme les manifestations psychiatriques. Une dépression, des états maniaques, des psychoses, des troubles obsessionnels compulsifs et des troubles du sommeil, ont été décrites. Le but de ce travail est de rappeler cette étiologie qui reste peu évoquée surtout en l'absence de signes d'appel hématologiques; ces présentations atypiques sont encore plus trompeuses chez le sujet agé vue la fréquence d'expression sous un mode psychiatrique de diverses autres pathologies. L‟intérêt du diagnostic réside en un traitement étiologique adapté et précoce par supplémentation en cobalamine qui entraîne souvent la disparition quasi complète des symptômes. Certains troubles avancés secondaires à des déficits ancien ne disparaitront que partiellement. Matériel et Méthodes A travers une série exhaustive de trois malades hospitalisés au service de médecine interne et d‟endocrinologie agés de 65 ans et plus, nous nous proposons de détailler les caractéristiques épidémiocliniques et évolutives de l‟association d‟un déficit en B12 à des manifestations psychiatriques. Résultats L‟observation 01 : Concerne un malade de 76 ans ayant eu au décours d‟un érysipèle, une thrombose veineuse profonde de la jambe droite compliquée d‟une embolie pulmonaire au niveau de la portion distale de l‟artère pulmonaire droite. Mis sortant sous acénocoumarol du service de cardiologie. Un mois et demi après, il a été réadmis dans un tableau d‟agitation extrême, hétéroagressivité avec pâleur cutanéomuqueuse. A l‟examen : un syndrome cordonal postérieur et pyramidal. A la biologie : NFS : anémie macrocytaire (qui existait déjà lors de son hospitalisation en cardiologie) : Hb à 9,1 g /dl avec un VGM à 111,3 fl, LDH à 758 ui/l, avec un test de coombs direct négatif, une insuffisance rénale modérée (clairance à 39 ml/min), un syndrome de malabsorption avec une hypocholestérolémie à 2, 26 mmol/l, des protides totaux à 59 g /l, une hypoalbuminémie à 21,4 g /l et un pic gamma monoclonal à 21,2 g /l avec une vs à 140 à la première heure et une calcémie normale, , il y avait une hypothyroïdie fruste avec une TSH à 6,05 mIU/L. Son taux de prothrombine était dans les normes. A la fibroscopie : une gastrite chronique active de la région fundique avec présence d‟hélicobacter pylori. A la

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ponction sternale : une mégaloblastose modérée et des signes de dysmyélopoièse. Les marqueurs tumoraux étaient normaux et les anticorps antiphospholipides étaient positifs (anti B2 GP1 avec des Ig G à 292 Ugpl/l et Ig M à 82). La vitamine B12 était basse (&lt; à 60 pg/mL ). L‟irm cérébrale avait montré un AVC ischémique ancien sylvien superficiel droit. Les signes psychiatriques ont complètement disparu au bout de deux semaines de traitement par B12 mais l‟hémogramme n‟a pas évolué. L‟observation 02 : Concerne un patient de 74 ans, admis pour exploration d‟une pancytopénie avec une Hb à 3,5 g/dl, un vgm à 112 fl, des globules blancs à 1300/mm3 et des plaquettes à 39000/mm3 sans saignement extériorisé. Il a déjà été hospitalisé au service de gastrologie pour exploration d‟un ictère à bilirubine libre. Il était agité et confus, ictérique, son examen neurologique était sans anomalies et il était apyrétique. Sur le frotti sanguin, il avait révélé des polynucléaires neutrophiles hypersegmentés, une anisocytose et une poikilocytose avec une erythromyélémie. Sa bilrubinémie était élevée à 43,4 µmol/L avec des lacticodéshdrogénases à 2257 ui/l, il avait une hypoprotidémie à 65, une hpoalbuminémie à 32 g/l, une hypocholéstérolémie et un taux de prothrombine à 71%, le fer sérique ainsi que la B12 étaient bas. La ponction sternale avait révélé un aspect de moelle bleue très riche avec une hyperplasie de la lignée erthrocytaire avec une mégaloblastose et un excès de formes jeunes. L‟IRM cérébrale était sans anomalies. Au huitiéme jour de supplémentation vitaminique, on a noté une régression totale des signes psychiatriques avec apparition d‟une crise réticulocytaire, l‟hémoglobine était à 6,1 g/dl, le vgm à 116 fl et les plaquettes à 172000/mm3. Une fibroscopie était réalisée à titre externe. Observation 03 : C‟est un malade de 65 ans, suivi pour des symptômes psychotiques depuis l‟âge de 25 ans et mis sous haldopéridol, valproate de sodium et chlorpromazine qui a été transféré du service de psychiatrie ou il a été admis pour un accès aigu de sa maladie pour exploration d‟une pancytopénie (Hémoglobine à 4 g/dl, vgm à 123 fl, globules blancs à 2800 /mm 3 et thrombopénie à 36000 /mm 3 avec au fond d‟œil, une hémorragie rétinienne superficielle bilatérale; Il était pale et on avait retrouvé une hépatomégalie à 20 cms à l‟examen avec une cytolyse biologique à 1,5 fois la normale ce qui a motivé l‟arrêt de la dépakine et sa réintroduction après normalisation du bilan . La vitamine B12 était dosée à un taux inférieur à 37 pg /ml. L‟évolution hématologique était bonne au bout de dix jours de traitement par B12 ; le patient avait un discours et un comportement organisés et aucun symptome délirant, négatif ou autre n‟a été noté; il est sorti sous son traitement de fond psychiatrique habituel. Discussion La carence en vitamine B12 s‟est manifestée par un syndrome hématologique au premier plan dans tous nos cas mais il faut maintenir en tête que des signes psychiatriques peuvent être présents de manière isolée et révélatrice sans aucune perturbation de l‟hémogramme (un quart des cas). Une dépression, des états maniaques, des psychoses, des troubles obsessionnels compulsifs et des troubles du


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie sommeil, ont été décrites, mais le rapport de causalité n‟est pas encore démontré. Un lien statistique a été mis en évidence entre la carence en cobalamine et la présence de troubles cognitifs. Néanmoins, les résultats quant à l‟amélioration des altérations des fonctions supérieures après supplémentation sont discordants. Ainsi, 30 % des manifestations neuropsychiatriques ne réponderaient pas à un traitement, et trouvent peut-être leur explication dans une autre cause qui expliquerait elle-même la suvenue du déficit ; ainsi pour notre dernier patient schizophrène, une malnutrition chronique due à sa pathologie psychiatrique serait à l‟origine du déficit vitaminique et aurait été en cause de l‟épisode aigu ( ?) mais on ne s‟attend bien évidemment pas à une guérison de sa maladie psychiatrique chronique sous B12. Chez des sujets âgés aux nombreuses comorbidités (comme notre premier malade), une hypothyroïdie, des troubles ioniques ou des accidents ischémiques cérébraux secondaires à un terrain d‟athérosclérose accentuée par une éventuelle hyperhomocystéinémie secondaire au déficit en B12 (dû à malabsorption, malnutrition…) peuvent entrainer divers symptômes psychiatriques. Une hémorragie ou une infection cérébro-méningée dues à une thrombopénie ou une neutropénie profonde pourraient aussi donner des symptômes similaires. La non amélioration de sa numération sanguine serait probablement due à une autre hémopathie associée (une VS accélérée à interpréter en fonction de l‟anémie, pic gamma monoclonal alors que celui associé au déficit vitaminique est généralement polyclonal). En contrepartie, on a eu une régression des signes psychiques évoluant alors depuis un mois et demi ; Il faut rappeler que nos deux premiers malades avaient déjà été hospitalisés dans d‟autres services et malgré les anomalies hématologiques, neurologiques et la thrombose dans le premier cas et les signes d‟hémolyse dans le deuxième, le diagnostic n‟a pas été posé avant la survenue de troubles psychiques. Conclusion En pratique, des manifestations neuropsychiatriques avec une thrombose associée, une anémie arégénérative, une macrocytose ou une hémolyse doivent faire rechercher une carence en vitamine B12. D‟une manière générale, l‟amélioration est d‟autant plus médiocre que l‟atteinte est ancienne et avancée, d‟où le caractère impératif d‟un diagnostic et d‟une supplémentation précoces. Une non-amélioration pose la question du lien entre la manifestation rapportée et la cause carentielle retenue. 179. Les pneumopathies infectieuses du sujet âgé J. baroudi, A. Mzabi, S. El Guedri, A. Rezgui, M. karmani, F Ben Fredj Ismail, C. Laouani Kechrid Service de Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Tunisie Buts Le but de notre travail est de déterminer les caractéristiques épidémologiques, clinico-biologiques, radiologiques et évolutives des infections bronchopulmonaires des sujets âgés. Matériel et Méthodes Etude rétrospective de 30 sujets âgés hospitalisés au service de Médecine Interne sahloul durant la période (2012_2013), pour une pneumopathie infectieuse

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Résultats Il s'agissait de 30 sujets âgés. L'âge moyen était de 72 ans (65-91 ans). Les comorbidités étaient: un diabète type II (30% des cas), une hypertension artérielle (47% des cas) et une cardiopathie (17 % des cas). La pneumopathie était présumée bactérienne dans 96 % des cas, une bronchite aigue dans 3 cas et une pneumopathie virale dans 1 cas. La triade: dyspnée, douleur thoracique et fièvre n‟était présente que chez 6,6% des malades.Une atteinte alvéolaire peu systématisée à la radiographie du thorax était notée dans 50 % des cas un complément scannographique était pratiqué dans 25% des cas Une évolution favorable sous bithérapie probabiliste était constatée dans 80 % des cas. La durée moyenne d‟hospitalisation était de 14 jours . Discussion Chez le sujet âgé, le tableau clinique reste toujours assez typique par la présence de signes respiratoires associéss aux signes infectieux (fièvre, toux ,frissons). Le syndrome inflammatoire biologique est présent dans la majorité des cas de pneumopathie infectieuse. L‟antibiothérapie probabiliste était efficace chez la plupart de nos malades vu que toutes les pneumopathies étaient communautaires .La durée moyenne d‟hospitalisation était prolongée à 14 jours à cause d'une infection associée et une disparition lente du syndrome infectieux. Conclusion La pneumopathie bactérienne est fréquente chez le sujet âgé et reste distinctive mais pas toujours atypique. 180. La corticothérapie au long cours : quelles complications chez le sujet âgé ? W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, F Ben Dahmen, Z Aydi, W Garbouj, H Zoubeidi, F Daoud, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. Hôpital Habib Thameur Tunis Tunisie Buts Le but de notre étude était de préciser les complications de la corticothérapie au long cours chez la personne âgée et leurs particularités sur ce terrain. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective ayant inclus 28 observations de patients âgés de 65 ans et plus et présentant une maladie de Horton, hospitalisés au service de médecine interne de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis entre Janvier 1994 et Décembre 2013. Tous nos patients ont bénéficié d‟une corticothérapie par voie générale à une dose variant entre 0.7 et 1 mg/Kg/j. Résultats 14 patients ont présenté des complications au cours du suivi. Il s‟agit de 11 femmes et 3 hommes dont l‟âge moyen était de 74,7 ans. La durée moyenne de la dose d‟attaque était de 6.5 semaines. La durée totale moyenne de la corticothérapie était de 34.75 mois. Nous avons retenu 23 complications. Les complicationsinfectieuses ont été rapportéesdans 6 cas : 2 infections virales, 2 infections urinaireset 2 cas de réactivation d‟une tuberculose latente. Nous avons relevé un diabète cortico-induit dans 2 cas, une hypertension artérielle dans un cas, une ostéoporose dans 7 cas, une gastrite dans 2 cas et un ulcère gastroduodénal dans un cas et enfin un cas d‟hypercorticisme. Discussion Les effets secondaires des corticoïdes administrés par voie systémique sont d‟autant plus nombreux et d‟autant plus fréquents que le traitement est délivré de manière prolongée et à dose importante. Ils ne sont pas spécifiques aux sujets âgés mais s‟intègrent dans un contexte multifactoriel avec


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie des conséquences parfois sévères. Ces effets indésirables, pourtant bien connus, sont en pratique souvent négligés. Conclusion Les corticoïdes, souvent utilisés au long cours, ne sont pas dénués d‟effets indésirables et de complications particulièrement chez la personne âgée du fait des modifications physiologiques de la sénescence. C‟est dire l‟importance de définir avec précision le choix, les indications et la conduite thérapeutique particulièrement en gériatrie. 181. Profil clinique et étiologique de l’hypercalcémie en gériatrie. N. Alouane, S. Azzabi, I. Kéchaou, A. Hariz, I. Boukhris, E. Chérif, Z. Kaouech, C. Koôli, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Médecine Interne B. CHU Charles Nicolle, Tunis Buts L‟hypercalcémie est une anomalie biologique potentiellement grave par son propre retentissement et par certaines de ses étiologies. Le but de cette étude est d'étudier les étiologies et le retentissement de l'hypercalcémie qui constitue une urgence thérapeutique chez le sujet âgé. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant les dossiers des patients âgés de plus de 65 ans, présentant une hypercalcémie, hospitalisés dans notre service durant la période entre 2009 et 2013. Résultats Nous avons retenu 11 cas. Il s‟agissait de 8 femmes et 4 hommes. Le sex-ratio était égal à 2. L'âge moyen était de 68 ans. L‟hypercalcémie variait entre 2,8 et 4,1mmo/l chez nos patients. Une insuffisance rénale était notée dans 4 cas. L'hypercalcémie était en rapport avec une hyperparathyroïdie dans 5 cas, d‟origine métastatique dans 3 cas (métastases osseuses des cancers suivants: colon 1 cas, sein 1 cas et prostate 1 cas), entrant dans le cadre d‟un myélome multiple dans deux cas et d‟origine paranéoplasique dans un cas (en rapport avec une PTH-rp chez un patient ayant un hémangioendothélium du foie. L‟hypercalcémie était asymptomatique de découverte fortuite dans 5 cas. Dans les six autres cas, les circonstances de découverte étaient les suivantes : une altération de l'état général avec douleurs osseuses dans 3 cas, un syndrome polyuro-polydypsique avec amaigrissement dans 1 cas, des vomissements dans 1 cas et un tableau de confusion mentale dans 1 cas. Le bilan radiologique et/ou l‟ostéodensitométrie avaient mis en évidence une ostéoporose chez 4 patients, des géodes osseuses chez 1 patient. Des signes d‟hypercalcémie électriques n‟ont été notés que chez un seul patient. Le traitement avait consisté sur un protocole de réhydratation seule dans 6 cas, d‟hyperhydratation avec diurétiques associée à la calcitonine, aux corticoïdes et à l‟acide zolédronique dans 5 cas. En plus du traitement symptomatique de l‟hypercalcémie, les hypercalcémies d‟origine maligne ont nécessité un traitement palliatif ou curatif de la tumeur, les nodules parathyroïdiens ont été traités chirurgicalement. Conclusion La découverte de l'hypercalcémie chez le sujet âgé est une urgence thérapeutique vu le risque de complications notamment neurologiques et cardiaques. Notre série, malgré son faible effectif, illustre la variabilité clinique, biologique, radiologique et étiologique de l‟hypercalcémie chez le sujet âgé.

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182. Dermatomyosite du sujet âgé : un train peut en cacher un autre. A propos de deux cas. A. Kefi, Z. Kaouech, E. Cherif, I. Kechaou, I. Boukhris, S. Azzabi, C. Kooli, A. Harzi, L. Ben Hassine, N. Khalfallah. Service de médecine interne B. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie. Buts L‟association dermatomyosite (DM) néoplasie a été rapportée dans plusieurs études avec une fréquence entre 10 et 50% selon les études. Cette association est d‟autant plus importante à considérer chez le sujet âgé et constitue une vraie urgence diagnostique. Le but de ce travail est de souligner l‟importance de la recherche minutieuse et répétée de néoplasie chez les personnes âgées ayant une DM. Matériel et Méthodes Nous rapportons deux observations de DM associée à une néoplasie survenant chez des patients âgés de plus de 65 ans. Résultats Observation 1 : Il s‟agit d‟un patient âgé de 65 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui présentait depuis janvier 2011 des myalgies diffuses, un déficit moteur de la ceinture scapulaire évoluant dans un contexte d‟altération de l‟état général. L‟examen physique a objectivé un érythème lilacé

des paupières supérieures, un érythroedème du visage, des papules de Gottron en regard du 3ème doigt droit et un déficit moteur symétrique et bilatéral des ceintures scapulaire et pelvienne. Le reste de l‟examen était sans particularités. La biologie a montré une myolyse avec des CPK à 4000 UI/L et une cytolyse. La recherche d‟anticorps anti nucléaire était positive à 1/800.L‟EMG a montré un tracé myogène. Le patient a été mis sous corticothérapie avec amélioration clinico biologique. Devant la notion de récidive avec des fausses routes et altération profonde de l‟état général, le patient nous a été transféré en aout 2011. Dans le cadre du bilan paranéoplasique, la Tomodensitométrie thoraco abdomino pelvienne a objécyivé une tumeur de la vésicule biliaire avec présence de coulées ganglionnaires du hile hépatique. Une biopsie scannoguidée de la masse ganglionnaire a conclu à un adénocarcinome de type excréto biliaire. Le diagnostic retenu était un calculo cancer de la vésicule biliaire. Devant l‟évolutivité de la tumeur, une abstention thérapeutique a été préconisée. Le patient est décédé 2 mois après. Observation 2 : Monsieur A.A. âgé de 66 ans, tabagique, était hospitalisé en septembre 2008 pour myalgies des membres supérieurs avec déficit moteur proximal. L‟examen a objectivé un déficit moteur symétrique des ceintures scapulaire et pelvienne, avec un œdème péri orbitaire, un érythème péri unguéal et des papules de Gottron. Le bilan biologique a montré une myolyse avec CPK à 1069 UI/L. La recherche d‟anticorps anti nucléaire ainsi que des ANCA était négative. L‟EMG a objectivé un tracé myogène et la biopsie musculaire a confirmé la dermatomyosite. Dans le cadre de la recherche d‟une néoplasie associée, des explorations biologiques, radiologiques et endoscopiques notamment un examen du cavum sont revenus normales. Le patient a été donc mis sous corticothérapie puis immunoglobulines intra veineuses devant les fausses routes et l‟altération de l‟état général. Un bilan paranéoplasique refait est revenu négatif. Une amélioration du déficit moteur et de la biologie a été notée sans disparition des signes cutanés.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie En septembre 2011, le patient a consulté pour poly adénopathies cervicales. L‟examen histologique des biopsies ganglionnaires a conclu à une localisation d‟un carcinome indifférencié évoquant en 1er lieu un primitif nasopharyngé, diagnostic confirmé par la biopsie du cavum. Le patient a reçu de la chimio radio thérapie avec bonne évolution. Discussion L‟association DM néoplasie chez le sujet agé a fait l‟objet de plusieurs publications. Le type de la néoplasie associée à la DM varie selon l‟étude et l‟origine géographique du patient. Ainsi dans notre travail, on a rapporté le cas d‟un cancer du nasopharynx, sachant que la Tunisie est un pays d‟endémie de ce type de néoplasie. Le diagnostic de néoplasie peut précéder, accompagner ou suivre la DM. Dans notre travail, la DM a précédé le diagnostic de la néoplasie de 7 mois dans le premier cas et de 3 ans dans le second ; d‟où l‟importance de la surveillance rigoureuse, répétée et surtout prolongée au cours des DM du sujet âgé. Conclusion Bien que rare, la DM du sujet âgé ne doit pas être méconnue. Elle impose une recherche rigoureuse et répétée de néoplasie associée. Les DM associées aux cancers sont de pronostic plus réservé que les autres formes de myosites ; d‟où l‟urgence diagnostique de cette entité. 183. Déficit en vitamine B12 et accidents vasculaires dans une population gériatrique (thromboses veineuses/embolie pulmonaire/AVC) F. Boubaker ,S.Boubaker, W. Ben Salem , R. Klii .,O. Harzallah ,S. Hammami,S. Mahjoub,I. Khochtali Service de médecine interne et d'endocrinologie. Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir Buts L‟hyper-homocystéinémie, malgré ses liens physiopathologiques avancés avec l‟athérosclérose et les accidents vasculaires et cérébraux associés à la carence vitaminique en B12 n‟est que rarement rapportée comme facteur de risque d‟AVC et de thromboses veineuses qui posent en pratique un réel problème de recherche étiologique.Une hyperhomocystéinémie acquise, secondaire au déficit en vitamine B12 expliquerait cette association macrocytose et thrombophlébite ou AVC qui ne semble pas du tout hasardeuse. C'est ce que souligne ce travail. Nous nous interessons aussi aux données de littérature concernant l'impact positif sur l‟infarctus du myocarde, l‟accident cérébral vasculaire et la mortalité cardiovasculaire d'une supplémentation en vitamine B12. Matériel et Méthodes On se propose de rechercher les caractéristiques clinicobiologiques, étiologiques et évolutives d‟un déficit en B12 associé à quatre cas rétrospectifs de thromboses veineuses dont une compliquée d‟embolie pulmonaire et trois cas d‟accidents vasculaires cérébraux, hospitalisés au service de médecine interne Monastir. Résultats AVC : Observation 1 Il s‟agit d‟un homme âgé de 65 ans ayant des antécédents familiaux chargés de diabète avec une anémie de biermer chez le père. Diabétique lui-même depuis 30 ans insulinonécessitant, hypertendu depuis 07 ans bien équilibré sous ARAII, tabagique 04 paquets/année, suivi pour ACFA sous cordarone, ayant eu un AVC ischémique cinq ans auparavant avec une

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hémiplégie droite séquellaire, hospitalisé dans un tableau anémique (asthénie, paleur, dyspnée stade 2) avec constipation et paresthésies au niveau des membres inférieurs évoluant depuis deux mois. NFS : pancytopénie avec Hb à 5,2 g /dl, VGM à 101fl, GBs à 3300 et plaquettes à70000 /mm3. Il a été transfusé aux urgences (2culots globulaires) avec une hémoglobine devenue à 6,7 .A l‟examen : une fièvre à 39,7°c, une langue dépapillée, quelques lésions purpuriques au niveau des membres, une hypoesthésie et un discret œdème de membres inférieurs de type rénal. A la biologie : un taux effondré de vitamine B12 avec des LDH élevés à 814 sans élévation de la bilirubinémie, un test de coombs direct était positif (type Igs G), il y avait un syndrome de malabsorption (hypoalbuminémie à 31,4 g/ l, avec hypochléstérolémie à 1,9 mmol /l). La calcémie corrigée était normale. A la ponction sternale : aspect d‟anémie mégaloblastique. A la radiologie pulmonaire : des opacités bilatérales ; A la tomodensitométrie cérébrale :plage hypodense pariétale gauche en rapport avec un avc ishémique ancien et multiples lacunes ischémiques anciennes du centre semi-ovale droit, thalamiques et lenticulaires droites et du bulbe cérébral avec atrophie cortico et sous corticale. Mis sous vitamine B12 et antibiothérapie avec apyréxie au bout de 48 heures et crise réticulocytaire à J8 du traitement. Observation 02 : Concerne un monsieur de 76 ans aux antécédents familiaux de diabète et d‟HTA, hypertendu depuis 06 ans, suivi pour bronchopneumopathie chronique obstructive post tabagique (70 PA), sous corticoïdes et b2 mimétiques inhalés, hospitalisé pour altération de l‟état général, fièvre, dyspnée stade 3, dysarthrie, impotence fonctionnelle et oedèmes des membres inférieurs évoluant depuis deux semaines ; A l‟examen : il était apyrétique, il y avait un œdème du visage, une pâleur cutanéo-muqueuse avec un teint sub-ictérique, une glossite atrophique et une hémiplégie gauche. A la biologie : NFS : pancytopénie avec Hb à 3,9 g / dl, VGM : 123 fl, TCMH à 38 pg, GBs à 1500, plaquettes à 32000/ mm 3 avec présence de shizocytes (0,3%), une insuffisance rénale (Créatinine à 164 umol/l), une hypocalcémie à 2,02 mmol/l, une hémolyse avec des LDH à 618 ui/l, une hyperbilirubinémie mixte à 95,9 µmol/L, un taux de B12 effondré à moins de 60 pg /ml. Aux explorations radiologiques une pleurésie modérée bilatérale et une ascite de faible abondance. Le bilan thyroïdien était correct. Le patient était malheureusement perdu de vue. L‟observation 03 : concerne un malade de 76 ans ayant eu au décours d‟un érysipèle, une thrombose veineuse profonde de la jambe droite compliquée d‟embolie pulmonaire au niveau de la portion distale de l‟artère pulmonaire droite. Il a développé une allergie à l‟héparine à type de prurit généralisé avec hyper éosinophilie et augmentation des Igs E totales. Mis sortant sous acénocoumarol du service de cardiologie. Un mois et demi après, il a été réadmis dans notre service dans un tableau d‟hétéroagressivité avec pâleur cutanéomuqueuse. A l‟examen : un syndrome cordonal postérieur et pyramidal avec multiples séquelles de lésions de grattage. A la biologie : NFS : anémie macrocytaire (qui existait déjà lors de son hospitalisation en cardiologie) : Hb à 9,1 g /dl avec un VGM à 111,3 fl, LDH à 758 ui/l, avec un test de coombs direct négatif, une insuffisance rénale modérée (clairance à 39 ml/min),


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie un syndrome de malabsorption avec une hypocholestérolémie à 2, 26 mmol/l, des protides totaux à 59 g /l, une hypoalbuminémie à 21,4 g /l et un pic gamma monoclonal à 21,2 g /l avec une vs à 140 à la première heure et une calcémie normale, la protéinurie de Bence Jones était perdue, il y avait une hypothyroïdie fruste avec une TSH à 6,05 mIU/L. A la fibroscopie : une gastrite chronique active de la région fundique avec présence d‟hélicobacter pylori. A la ponction sternale : une mégaloblastose modérée et des signes de dysmyélopoièse. Les marqueurs tumoraux étaient normaux et les anticorps antiphospholipides étaient positifs (anti B2 GP1 avec des Ig G à 292 UI et Ig M à 82). La vitamine B12 était basse et les signes neurologiques ont disparus mais l‟hémogramme n‟a pas évolué sous supplémentation vitaminique. L‟irm cérébrale avait montré un AVC ischémique ancien sylvien superficiel droit. Thromboses veineuses isolées: Observation 01 : Il s‟agissait d‟un malade âgé de 74 ans aux antécédents de thrombose veineuse profonde deux ans auparavant sous acénocoumarol, admis dans un tableau de vertiges et d‟asthénie remontant à quelques mois avec une agitation depuis quelques jours. A l‟examen, on avait une paleur cutanéo-muqueuse avec des placards hyperpigmentés lichénifiés au niveau de la jambe gauche et du bras droit et un signe de babinski à droite. A la NFS : une anémie arégénérative à 7 g /dl avec un VGM à 124 fl. Au reste du bilan, une hypocalcémie à 2,02 et une hypocholéstérolémie à 2,49 mmol/l; Au myélogramme : une mégaloblastose. L‟anémie de biermer était retenue devant un taux bas de B12 et une gastrite atrophique à la fibroscopie. L‟imagerie cérébrale était normale et l‟évolution était marquée par la régression de tous les signes cliniques et l‟apparition d‟une crise réticulocytaire avec une Hb 8,3 et un VGM à 117,4 à J6 du traitement. Observation 02 : Il s‟agissait d‟une patiente âgée de 68 ans, ayant des épigastralgies chroniques, opérée pour un oncocytome rénal gauche de 3,5 cms avec une néphrectomie partielle gauche et mise sous en post-opératoire à cause d‟une thrombose veineuse superficielle au niveau de la saphène gauche, admise un mois après pour bicytopénie avec une anémie ( Hb à 5, 3 g /dl) macrocytaire (VGM à 107 fl), et une thrombopénie à 122000/mm3. A l‟examen : une pâleur et des varices des membres inférieurs. A la biologie : LDH à 5977 ui/l avec une hyperbilirubinémie à prédominance non conjuguée avec un taux de B12 bas à 60,9 pg/ml et un taux normal de folates. Il y avait une hyperhomocystéinémie à 73,76 umol/l. Le myélogramme était en faveur d‟une anémie mégaloblastique et les anticorps anti-cellules pariétales étaient négatifs. Elle est sortie sous vitamine B12 et avec un rendez- vous de fibroscopie gastrique. Observation 0 3 : C‟est une malade de 78 ans, hypertendue sous inhibiteurs calciques, ARA II et diurétiques de l‟anse, transférée du service cardiologie ou elle a été hospitalisée pour un OAP secondaire à un pic hypertensif, pour exploration d‟une pancytopénie, ( Hb à 6,9 g/L, VGM à 106,7 fl). Elle avait une langue dépapillée Le taux de B12 était à 62,78 pg /ml, les folates étaient à des taux normaux. Elle avait une hypoprotidémie,

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hypocholéstérolémie et une insuffisance rénale sévère avec une clairance à 24 ml/min, devenue modérée après réhydratation. Au myélogramme : une mégaloblastose était retrouvée. Malgré sa mise sous vitamine B12 avec héparinothérapie relayée par l‟Aspégic à la sortie, elle a développé cinq ans après une thrombose de la veine fémorale superficielle droite avec un aspect d‟infiltration athéromatheuse artérielle; Comme on avait une Hb à 6,6 avec un VGM à 107,6, et des plaquettes à 2000/mm3 (passés à 138 000 une semaine après) , l‟observance thérapeutique était mise en doute et le traitement repris au cours de l‟hospitalisation. Discussion Il s‟agit d‟une série à prédominance masculine (5 /6), de sujets âgés de plus de 65 ans, il y avait une anémie macrocytaire dans deux cas, une bicytopénie dans un cas et une pancytopénie dans trois cas avec des signes d‟hémolyse dans trois cas et de malabsorption dans quatre cas, les patients avaient au moins un autre facteur de risque cardiovasculaires dans trois cas (hormis l‟insuffisance rénale) ; il y avait dans trois cas un autre facteur thrombotique favorisant ( chirurgie, érysipèle, SAPL) Le diagnostic de l‟événement vasculaire était fait dans trois cas avant le diagnostic du déficit vitaminique (cinq ans, deux ans et un mois avant), après cinq ans dans un cas mais avec une mal observance probable ; le diagnostic était simultané dans deux cas. Le début des signes était daté à des jours dans deux cas, et remontant à plus d‟un mois dans les autres. Tous les malades étaient déjà vus par d‟autres médecins avant le diagnostic mais la découverte fortuite des troubles hématologiques, révélatrice de la maladie ne s‟est faite que dans un cas ce qui prouve encore une fois le caractère méconnu de cette pathologie. L‟existence de signes neuro-psychiques devrait appeler à faire encore plus d‟attention à la lecture de l‟hémogramme surtout devant un sujet âgé qui à risque de déficit vitaminique et qui tolère mal une anémie. Un hypergammaglobulinémie (troisième observation) a été décrit au cours du déficit en B12 et de l‟hypothyroidie, cependant un myélome peut aussi donner une fausse macrocytose par phénomène de rouleaux globulaire et se compliquer de pancytopénie. La VS reste à interpréter en fonction du degré de l‟anémie. La supplémentation en vitamine B a été comparée au placebo et à une prise en charge standard dans huit essais cliniques menés auprès de 24 000 personnes, et les résultats montrent que cette supplémentation n‟a pas eu d‟impact positif sur l‟infarctus du myocarde, l‟accident cérébral vasculaire ou la mortalité cardiovasculaire. L‟évolution clinique était favorable pour tous nos cas et celle hématologique pauvre dans deux cas (SMD associé et mal observance probables). Conclusion Sur le plan thérapeutique, le traitement d‟une pathologie vasculaire secondaire à une carence en vitamine B12 fait appel à l‟anticoagulation classique ainsi qu‟à la supplémentation en cobalamine dont les modalités pratiques ne sont pas bien codifiées et qui aurait un rôle protecteur contre les récidives thrombotiques.La survenue d'un accident vasculaire chez un sujet agé est un facteur de morbi-mortalité non négligeable, malheureusement l'effet préventif de la vitaminothérapie n'a pas été prouvé.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 184. Hémorragie intra-alvéolaire révélant une vascularite à ANCA du sujet âgé H Zoubeidi, L Baili, A Berraies*, F Daoud, Z Aydi, B Ben Dhaou, S Kochbati, K. Ben Miled M’rad*, F Boussema Service de Médecine Interne. * Pavillon B. Hôpital Habib Thameur, Tunis. * Hôpital Abderrahmen Mami, Ariana Buts Les vascularites à ANCA sont actuellement plus souvent reconnues chez le sujet âgé. Leurs circonstances de découverte sont variables. Les manifestations respiratoires révélatrices des vascularites sont très polymorphes. Matériel et Méthodes Nous rapportons l‟observation d‟une femme de 81 ans chez qui une hémorragie intra-alvéolaire (HIA) a révélé une vascularite à ANCA. Résultats Une patiente, âgée de 81 ans, aux antécédents d‟insuffisance rénale chronique au stade de dialyse et de coronaropathie, consultait pour une hémoptysie de moyenne abondance. L‟anamnèse retrouvait la notion d‟hémoptysie évoluant depuis quatre mois devenant de moyenne abondance depuis une semaine sans notion de fièvre, ni de signes oculaires, ni articulaires, ni cutanés et ni otorhinolaryngologiques (ORL). L‟examen physique confirmait l‟apyrexie et notait une pâleur cutanéomuqueuse, un état hémodynamique stable avec une saturation artérielle en oxygène à l‟air ambiant à 95% et un souffle systolique aux quatre foyers d‟allure fonctionnelle. La biologie révélait une anémie normochrome normocytaire à 6.1g/dl, avec un taux normal des polynucléaires éosinophiles et des plaquettes, un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à prédominance neutrophile, une vitesse de sédimentation (VS) accélérée à 98 mm à la première heure et une protéine C réactive à 101 mg/l avec une insuffisance rénale terminale. Après traitement symptomatique à base d‟hémostatiques et de nébulisations de vasoconstricteurs locaux, un angioscanner thoracique était pratiqué montrant des plages d‟hyperdensité en verre dépoli multifocales pulmonaires bilatérales réalisant l‟aspect d‟une hémorragie intraalvéolaire. La fibroscopie bronchique objectivait un saignement en nappe bilatéral provenant de tout l‟arbre bronchique. La patiente n‟avait pas d‟anomalie de la crase sanguine pouvant expliquer le saignement puisque le bilan d‟hémostase était correct. Il n‟y avait pas de cause locale telle qu‟une néoplasie ou des métastases pulmonaires. Ainsi, un bilan immunologique pratiqué révélait des ANCA positifs d‟aspect périnucléaire (p-ANCA) et de spécificité antigénique MPO. On avait retenu le diagnostic d‟une vascularite à ANCA révélée par une hémorragie alvéolaire. La patiente était traitée par une corticothérapie pleine dose suivie d‟une dégression progressive et un traitement immunosuppresseur à base de mycophénolate mofétil. L‟évolution était initialement favorable mais aux dépens d‟une iatrogénie à type de diabète cortico-induit et de complication infectieuse à type d‟érysipèle. Discussion Les vascularites à ANCA du sujet âgé sont caractérisées par une gravité plus importante et un pronostic plus réservé expliqués par le terrain sous-jacent et les maladies associées, l‟importance du délai diagnostique devant des manifestations cliniques peu évocatrices, le

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caractère péjoratif de l‟atteinte rénale et des complications respiratoires majeures dans ce groupe de malades et l‟iatrogénie liée au traitement dominée par les infections. Conclusion Bien qu‟elles partagent souvent la même présentation clinique initiale, les vascularites à ANCA du sujet âgé gardent des particularités comparativement au sujet jeune. En effet, elles sont caractérisées par une gravité plus importante et un pronostic plus réservé. Cependant, la rémission est possible imposant ainsi de penser au diagnostic devant des situations évocatrices afin de planifier une prise en charge adéquate. 185. Antalgiques et arthrose chez une population âgée vivant à domicile G Gharsallah, A Jebali,M Jguirim, R Klii, N Bergaoui, S Hammami Service de Médecine Interne, Service de Rhumatologie. EPS Fattouma Bourguiba Buts Evaluation de l‟usage des antalgiques au cours de l‟arthrose du sujet âgé vivant à domicile dans la région de Monastir. Matériel et Méthodes Les données de ce travail sont tirées des résultats de l‟étude sur l‟état de santé et les conditions de vie des personnes âgées vivant à domicile dans le gouvernorat de Monastir. Résultats Au total 598 personnes âgées ont été enquêté à domicile (396 femmes), d‟age moyen (72.3 ans). Nous avons recensé une consommation d‟antalgique chez plus que 90 % de la population. La consommation a été jugé régulière (3 fois par semaine) chez 29 % des participants, parmi eux 89% recevaient des antalgiques du palier1. Aucun ne recevait des antalgiques du palier3. Les femmes consommaient plus d‟antalgique 31 % vs 25 %. La consommation d‟antalgique concernait tous les patients arthrosiques, elle est régulière chez un patient sur deux. Elle est statistiquement plus fréquente chez les sujets dépendants selon le score de Katz (35 % vs 26 %) et présentant une arthrose invalidante (48 vs 20 %). Discussion cette étude confirme que l‟usage des antalgiques est bien un enjeu de santé publique en population âgée présentant une pathologie ostéo-articulaire. Conclusion L'effet cumulatif de l'utilisation des antalgiques souligne l‟intérêt d‟un programme visant une meilleure maîtrise de ces traitements. 186. L’atteinte oculaire : l’urgence type au cours de la maladie de Horton W Ben Ghezala, B Ben Dhaou, F Ben Dahmen, F Daoud, H Zoubeidi, Z Aydi, L Baili, F Boussema Service de médecine interne. Hôpital Habib Thameur Tunis Buts Le but de notre étude était d'évaluer la fréquence de l'atteinte oculaire au cours de la maladie de Horton et de préciser les particularités cliniques et évolutives de cette atteinte. Matériel et Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective descriptive ayant inclus 28 observations de patients âgés de 65 ans et plus et présentant une maladie de Horton, hospitalisés


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie au service de médecine interne de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis entre Janvier 1994 et Décembre 2013. Tous nos patients ont répondu à au moins 3 critères diagnostiques des 5 critères de l‟ACR. Résultats L‟Age moyen au moment du diagnostic de la maladie de Horton était de 79 ans avec des extrêmes allant de 65 ans à 93ans. Notre série a comporté 19 femmes et 7 hommes, soit un sex-ratio de 0,36. Des manifestations oculaires ont été retrouvées chez 15 patients soit 53% des cas. Il s‟agit de 9 femmes et 6 hommes dont l‟âge moyen était de 75 ans. Les signes fonctionnels oculaires se résumaient à baisse de l‟acuité visuelle dans 9 cas, un flou visuel dans 6 cas et une limitation des mouvements latéraux dans un cas. L‟examen ophtalmologique avec un fond d‟œil (FO) et angiographie rétinienne a objectivé une neuropathie optique ischémique antérieure aigue localisée à l‟œil gauche dans un cas, une névrite optique rétrobulbaire dans un cas et une occlusion de l‟artère centrale de la rétine dans deux cas. Ailleurs, l‟examen ophtalmologique a montré un œdème papillaire dans un cas, des dilatations veineuses dans un cas, une atrophie choriorétinienne bilatérale dans un cas, une atrophie avec pâleur papillaire dans 2 cas. Tous ces patients ont bénéficié d‟une corticothérapie par voie générale à une dose variant entre 0.7 et 1 mg/Kg/j. L‟évolution était favorable dans 6 cas et une rechute secondaire à l‟arrêt volontaire du traitement était notée dans un cas sans aggravation des manifestations oculaires. Huit patients étaient perdus de vue. Discussion La maladie de Horton est la plus fréquente des vascularites primitives chez le sujet âgé. La cécité irréversible, parfois bilatérale, est la complication grave la plus fréquente et la plus redoutée de cette vascularite. La fréquence des complications ophtalmologiques reste élevée pour deux raisons principales : le retard au diagnostic en premier lieu et l'existence de complications ophtalmologiques inaugurales de la maladie. Conclusion Le pronostic visuel de la maladie est améliorable par un diagnostic plus précoce nécessitant la connaissance de sa sémiologie et le fait de savoir « y penser », y compris dans le cas d'une atteinte oculaire inaugurale pour prévenir la bilatéralisation de cette atteinte. 187. La Spondyloarthrite ankylosante du sujet âgé (à propos d’un cas ) K Abbaci Daghor, S Akouche, D Hakem, A Berrah Médecine interne. Hopital mohamed lamine debaghine CHU bab el oued alger algérie Buts Rapporter les particularités de la SPA chez le sujet agé Matériel et Méthodes Résultats S.A, âgé de 85 ans, connu pour hypertension artérielle depuis plusieurs années et insuffisance rénale chronique modérée, est hospitalisé pour cervicalgies, douleurs de la ceinture scapulaire et rachialgies. L‟interrogatoire révèle la notion de rachialgies évoluant par poussée débutant après l‟âge de 65 ans L‟examen clinique retrouve un état général conservé : Poids : 58 kg IMC : 23 PA : 130/85 mmhg T: 37°c

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L‟examen ostéoarticulaire met en évidence des douleurs de la ceinture scapulaire sans limitation des mouvements des articulations des épaules, un rachis raide douloureux de façon diffuse avec une tête projetée en avant, les articulations sacro-iliaques sont également douloureuses et raides. L‟examen urogénital retrouve une dysurie avec pollakiurie sans douleurs lombaires. Le reste de l‟examen clinique est sans particularité. Sur le plan para clinique : VS : 108 mm 1ère H, CRP : 48 mg/l EPP : hyper alpha 2 et hyper gamma poly clonale, créatinine : 20 mg/l clearance : 23 ml/min NFS : globules blancs : 5000elt/mm Hémoglobine : 10 g/dl VGM : 90fl CCMH : 32 plaquettes : 155000. Médullogramme : normal L‟écho doppler vasculaire des troncs supra aortiques et des artères temporales est revenu normal, ainsi que l‟echodoppler cardiaque et la radiographie du thorax. Le bilan radiologique retrouve une ankylose des articulations sacroiliaques et un rachis en colonne de bombeau avec une déminéralisation osseuse diffuse importante. DMO T-score :-2.8 Un traitement corticoide à raison de 0.5 mg/kg/j associé aux règles hygiénodiététiques adaptées a nettement amélioré le patient avec une évolution favorable. Une supplémentation vitamino calcique est prescrite sans traitement spécifique de l‟ostéoporose à cause de l‟insuffisance rénale chronique. Discussion nCAPLAN en 1997 a comparé la SPA tardive (&gt; 50 ans) et précoce(&lt;40 ans) : -L‟age moyen au diagnostic est de 65 ans au cours de SPA tardive alors qu‟il est de 26 ans au cours de SPA précoce -Cervicalgies sont plus fréquente chez le sujet âgé: 63 % versus 18% -Féssalgies sont plus fréquente chez le jeune: 47% versus 11% nle syndrome inflammatoire est plus fréquent chez le sujet âgé(45%) que chez le jeune (25%) en matière de SPA nL‟ostéoporose est multifactorielle en présence d‟un rhumatisme inflammatoire chronique, un âge avancé et un traitement corticoïde nLa plus part des thérapeutiques spécifiques de l‟ostéoporose sont contre indiqués en présence d‟insuffisance rénale chronique Conclusion La SPA, la PPR et l‟ostéoporose du sujet âgé reste un challenge pour le clinicien entre les thérapeutiques indispensables et leurs contre indications, en présence de tares fréquentes à cette âge notamment l‟insuffisance rénale chronique. 188. Maladie cœliaque révélée par une anémie ferriprive chez un sujet âgé. I.Ben Hafsa, S. Ben Kamla, S. Jalel , R. Derbali, A. Souissi . Service de médecine générale. Hôpital Régional de Siliana. Buts La maladie cœliaque est le plus fréquemment révélée chez l‟adulte par des signes digestifs, moins fréquemment par des signes carentiels. Il importe d‟en faire un diagnostic précoce, afin de prévenir par un régime sans gluten la survenue éventuelle d‟un lymphome ou d‟un carcinome épidermoïde digestif. La


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie rareté et le polymorphisme de la maladie chez le sujet âgé rendent son diagnostic difficile. Matériel et Méthodes Résultats Nous rapportons le cas d‟un homme de 80 ans, hospitalisé pour un diagnostic étiologique d‟une anémie ferriprive avec dénutrition. Six mois plus tôt, on a découvert une anémie microcytaire mal tolérée avec une Hb=4g/dl et un VGM=57µ3. Apres une transfusion sanguine et un traitement martial prolongée et bien suivie, il y a eu correction incomplète de l‟anémie avec persistance de la microcytose. La biologie révélait un fer sérique bas (5µmol/l) ainsi qu‟un taux de cholestérol bas (2,98mmol/l). Devant ces signes de malabsorption le malade a bénéficié d‟une fibroscopie digestive qui a montre une duodénite érosive avec à la biopsie duodénale une atrophie villositaire totale. On a complété par un bilan immunologique qui a révélé des anticorps anti-gliadines positifs (Ig A à 37, N&lt;27). On a ainsi conclut à une maladie cœliaque. Apres deux mois de régime sans gluten, il y a eu normalisation des signes biologiques de malabsorption et particulièrement correction complète de l‟anémie. Les nouvelles biopsies duodénales ont montré une diminution nette de l‟atrophie villositaire. Discussion La fréquence de l‟anémie chez les patients présentant une maladie cœliaque de l‟adulte (MCA) est environ de 60%. En revanche le pourcentage de MCA révélées par une anémie est très variable selon les séries allant de 3 à 33%. Ces variations sont certainement dues au mode de recrutement et au faible nombre de patients dans les séries. La révélation d‟une MCA par une microcytose isolée est exceptionnelle. Dans notre observation, c‟est la persistance d‟une carence martiale qui a fait évoquer le diagnostic. Il est important de faire des biopsies duodénales chez tous les malades présentant une anémie carencielle d‟étiologie imprécise.La maladie cœliaque se traduit classiquement par un tableau de malabsorption lié à une atrophie villositaire totale ou subtotale de l‟intestin grêle. Cependant l‟existence de formes frustes silencieuses ou extradigestives rend le diagnostic difficile. Conclusion Le diagnostic de MCA doit systématiquement être évoqué devant toute anémie carentielle en fer ou en folates. Chez le sujet âgé, il faut évoquer le diagnostic devant toute dénutrition inexpliqué et profiter des marqueurs immunologiques pour faciliter le diagnostic. 189. Fracture sous trochanterienne du femur: particularites de la prise en charge des patients osteoporotiques I.Jerbi,M.zaraa,H.Dougaz,R.Lafram,W.sayed,M.Abdelkefi ,M.Dridi,H.Annabi,M.Hadj Salah,M.M'barek Service orthopedie. Centre de trumatologie et des grands brulés ,Ben Arous Buts Evaluer les particularités épidémiologique de la fracture sous trochanterienne chez les patients ostéoporotiques. Analyse objective des résultats post opératoire à court et long terme. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective incluant 36 patients âgés de plus que 60 ans opérés pour fracture sous trochantérienne .La classification de Singh de la structure de l‟os trabéculaire fémorale a été utilisée comme une mesure d‟ostéoporose. Le recul moyen de l‟étude était de

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18 mois. La densitomètre osseuse a été pratiquée après consolidation. L‟évaluation fonctionnelle a été cotée selon MERLE d‟AUBIGNE . Résultats L‟âge moyen des patients était de 76 ans avec une prédominance féminine, le sexe ratio est égale à 0,2 .Les accidents domestiques étaient la cause dans 35 cas .L‟ostéoporose a été classée grade 4 selon Singh dans 26 cas. Le délai opératoire était de 48h .Les complications mécaniques post opératoire ont été notées chez trois patients 1 cas de balayage et 2 cas de protrusion de la vis céphalique. Le délai de consolidation est de 5,5 mois pour l‟ostéosynthèse extra-médullaire et de 3,4mois pour l‟ostéosynthèse endo-médullaire Le résultat fonctionnel est jugé excellent et bon dans 75% des cas. 16 patients ont bénéficié d‟une ostéodensitométrie et d‟un traitement substitutive . Discussion L‟ostéoporose n‟est pas une maladie exclusivement féminine ,les hommes sont également touchés ; la perte d‟autonomie et la détérioration de la qualité de vie sont également plus importantes que chez les femmes. L‟ostéosynthèse endo-médullaire est meilleure sur le plan autonomie et délai de consolidation . Le retard de consolidation des fractures sous trochantérienne ainsi que les complications mécaniques sont imputables à l‟ostéoporose. Conclusion Dépister les hommes de plus de 60 ans à haut risque d‟ostéoporose, et donc de fracture, constitue un impératif de santé publique. La découverte d‟une fracture vertébrale sans traumatisme, le tabagisme ou l‟alcoolisme chronique, des antécédents de fracture, des troubles neuromusculaires, un faible poids ou des traitements à base de corticoïdes sont autant de facteurs de risque qui doivent inciter le chirurgien orthopédiste à rechercher l‟éventualité d‟une ostéoporose et à prescrire un traitement. 190. Manifestations révélatrices exceptionnelles de la maladie de Takayasu : diabète insipide, compression médullaire. À propos d’une observation A.Laanani, I.Ben Ghorbel, T.Ben Salem, A.Hamzaoui, F.Said, M.Khanfir, M.Lamloum, H.Houman Service de Médecine Interne. Hôpital La Rabta, Tunis Buts Les manifestations neurologiques de l‟artérite de Takayasu vont de la simple céphalée à des complications neurologiques graves telles que la cécité ou les accidents vasculaires cérébraux transitoires ou définitifs. La compression médullaire a été peu décrite au cours de l‟artérite de Takayasu Matériel et Méthodes Nous rapportons une observation révélée par une compression médullaire par une épidurite inflammatoire cervicale et dorsale et d‟évolution inhabituelle. Résultats Il s‟agit d‟une patiente âgée de 49 ans, ayant présenté des troubles de la marche d‟installation progressive, associés à des troubles de la sensibilité des membres inférieurs et des dorsalgies d‟intensité modérée évoluant depuis 7 mois. L‟évolution a été marquée par l‟aggravation de la symptomatologie avec installation d‟une claudication des membres supérieurs, des troubles de l‟équilibre, une marche dandinante et des douleurs dorsales intenses. Elle se plaignait d‟un syndrome polyuro-polydipsique (&gt;8 litres/jour). La patiente présentait une asymétrie tensionnelle, une abolition des pouls du membre supérieur droit, le pouls radial et cubital gauche étaient faibles. Le test à la desmopressine était positif. L‟IRM hypophysaire a montré un épaississement focal de la tige pituitaire avec


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie absence de visualisation de l‟hyper-signal T1 de la post hypophyse. L‟angio-scanner a monté un épaississement régulier et circonférentiel des troncs supra aortiques de l‟aorte thoracique et abdominale, associée à une embolie pulmonaire segmentaire et sus segmentaire. L„IRM rachidienne a mis en évidence une épidurite siégeant à deux niveaux : cervical de C3 à C4 et dorsal de D3 à D4, réalisant une compression médullaire strictement antérieure avec refoulement et écrasement de la moelle dorsale. La patiente a bénéficié d‟une laminectomie avec une biopsie épidurale dont l‟examen anatomopathologique a montré un infiltrat inflammatoire lymphocytaire. Le diagnostic d‟une maladie de Takayasu avec diabète insipide central, épidurite et compression médullaire compliquée d‟embolie pulmonaire a été retenu. La patiente a reçu 3 boli de méthylprednisolone relayés par une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j associée à des boli mensuels de cyclophosphamide. L‟évolution était bonne avec amélioration de l‟état neurologique et récupération partielle de la marche. Le recul actuel est de six mois. Discussion L‟artérite de Takayasu est connue par l‟atteinte des gros vaisseaux, mais aussi par celles les petits vaisseaux, bien que l‟atteinte des vaisseaux épiduraux n‟a pas été rapportée. Le mode de révélation de la maladie de Takayasu chez notre patiente n‟a été décrit que rarement dans la littérature. Conclusion La particularité de notre observation réside dans le fait d‟être associée à un diabète insipide et à une embolie pulmonaire. 191. Caractéristiques cliniques, immunologiques et évolutives du syndrome de Sjögren chez les sujets âgés T. Ben Salem, A. El Ouni, F. Said, A. Hamzaoui, M. Khanfir, M. Lamloum, I. Ben Ghorbel, MH. Houman Médecine Interne. Hôpital La Rabta Buts Le syndrome de Gougerot Sjogren (SGS) est une pathologie auto-immune fréquente qui touche essentiellement les femmes avec un pic de fréquence autour de 50 ans, les 2 extrêmes d‟âge peuvent être touchés. Le but de cette étude étaient de comparer les caractéristiques cliniques, biologiques, immunologiques et évolutives du SGS chez les sujets âgés par rapport au moins âgés. Matériel et Méthodes Nous avons inclus les dossiers des patients suivis dans notre service de médecine interne entre 2000 et 2012. Tous les patients avaient les critères américano-européens qu‟il s‟agissait d‟un SGS primitif ou associé à une autre pathologie auto-immun. Les patients étaient divisés en deux groupe en fonction de l‟âge de début de la maladie (groupe 1 : âge supérieur ou égal à 65 ans et groupe 2 : âge inférieur à 65 ans). Les caractéristiques cliniques, biologiques, immunologiques et évolutives des 2 groupes ont été comparées en utilisant le test du X2 corrigé par le test exact de Fisher. Résultats 118 patients étaient inclus : 14 patients étaient âgés de 65 ans ou plus au début de la maladie et 104 étaient âgés de moins de 65 ans. L‟âge moyen du début de la maladie était respectivement de 67 et 46 ans dans le groupe 1 et 2. L‟âge moyen au moment du diagnostic du SGS était respectivement de 69 et 46 ans dans le groupe 1 et 2. Chez les patients à début tardif du SGS, le syndrome sec était quasi constant (92,9% avaient une xérostomie et 100% des patients avaient une xérophtalmie), une kératite superficielle était objectivée chez 35,7% des patients et une hypertrophie parotidienne était notée dans 14,3% des cas. Les

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arthralgies étaient signalées par 71,4% des patients et 7,1% avaient présenté des arthrites. Un seul patient avait une atteinte pulmonaire et un autre avait un purpura vasculaire. Une neuropathie périphérique était objectivée dans 3 cas et l‟atteinte du système nerveux central était confirmée chez un patient. Sur le plan biologique, 46,2% des patients avaient une lymphopénie, 23% avaient une anémie, 61,5% avaient une hypergammaglobulinémie et 38,5% avaient un syndrome inflammatoire biologique. Les anticorps antinucléaires (AAN), anti-SSa et anti-SSb étaient positifs respectivement chez 63,6%, 40% et 20% des patients. La comparaison avec les patients moins âgés n‟a pas révélé de différence significative quant aux différentes manifestions cliniques et biologiques de la maladie. Les 2 groupes étaient aussi comparables sur le plan immunologique. Concernant le traitement, les antipaludéens de synthèse et les corticoïdes étaient plus fréquemment utilisés chez les patients âgés de moins de 65 ans. Il n‟y avait de différence quant au caractère primitif ou associé du SGS (35,7% vs 50,5% ; p=NS). Aucun cas de lymphome n‟a été noté dans le groupe patient âgé (1 seul cas dans le groupe 1). Discussion Le diagnostic du SGS chez le sujet âgé peut être difficile vu la fréquence du syndrome sec chez ses sujets, la multitude des médicaments qui peuvent être responsable d‟un syndrome sec et enfin la fréquence des AAN sans signification pathologique chez les sujets âgés. La présence de manifestations viscérales et la positivité des anticorps anti-SSa et anti-SSb facilite le diagnostic. De même l‟association à une autre pathologie auto-immune rend le diagnostic plus probable, mais dans notre série cette association était moins fréquente dans le groupe sujet âgé. Conclusion Le SGS n‟avait pas de particularités cliniques, biologiques ni immunologiques chez les sujets âgés. 192. Les manifestations rénales au cours de la sclérodermie M.Hajji,A.Harzallah,H.Kaaroud,I.Hlel,R.Goucha,F.Ben Hamida,S.Barbouche,A.Kheder Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts La sclérodermie systémique est une affection généralisée du tissu conjonctif, des artérioles et des microvaisseaux. L‟atteinte rénale au cours de cette maladie se voit essentiellement au cours des cinq premières années d‟évolution. Il s‟agit le plus souvent d‟une crise rénale aigue. Les autres atteintes rénales sont beaucoup plus rares. L'objectif est de décrire le profil clinique , biologique et évolutif de l'atteinte rénale au cours de la sclérodermie . Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective descriptive portant sur les patients suivis dans notre service pour une sclérodermie systémique. Nous avons étudié chez les patients ayant présenté une atteinte rénale leurs caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives. Résultats Il s‟agit de 11 femmes âgées en moyenne de 49 ans [30 70]. Le délai moyen de survenue de l‟atteinte rénale est de 5,7 années [2-12]. Il s‟agit d‟une crise rénale aigue dans 6 cas, d‟une insuffisance rénale chronique dans 4 cas et d‟une glomérulonéphrite extracapillaire dans un cas. Une HTA maligne est objectivée dans 5 cas. Une hématurie microscopique est retrouvée dans 6 cas avec une protéinurie moyenne à 1,78 g /24h [1,6-2,3]. Une insuffisance rénale rapidement progressive est notée dans cinq cas avec une créatinémie moyenne à 622 µmol/l [1671479]. On note la présence d'anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) dans un cas. Une sténose des artères rénales a été objectivée dans 3 cas. L‟histologie rénale a montré une microangiopathie


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie thrombotique dans deux cas et d‟importantes lésions vasculaires et tubulo-interstitielles dans trois cas. Le traitement a associé des IEC dans la crise rénale aigue et une corticothérapie dans 81% des cas associée à un traitement immunosuppresseur dans 63% des cas. L‟évolution est marquée par le recours à l‟épuration extrarénale dans 4 cas et la survenue d‟un décès dans 3 cas en rapport avec une complication cardio-vasculaire. Discussion La crise rénale sclérodermique est caractérisée par une HTA maligne et une insuffisance rénale aiguë oligoanurique. Elle se voit surtout au cours des premières années d‟évolution de la maladie et elle est favorisée par une corticothérapie à forte dose. L'insuffisance rénale chronique peut être dépistée par un contrôle régulier de la créatinémie et de la protéinurie. Conclusion La crise rénale sclérodermique est la manifestation néphrologique la plus fréquemment observée au cours de la sclérodermie systémique. Son pronostic dépend du contrôle précoce de l‟hypertension artérielle par les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion. Le recours à l‟épuration extrarénale en cas d‟insuffisance rénale ou d‟HTA sévères permet de contrôler rapidement la surcharge vasculaire et la pression artérielle. La transplantation rénale peut être envisagée chez les patients dialysés depuis plus de 2 ans. 193. Fibrose rétro-péritonéale : à propos de 10 cas Y. Cherif, R. Ben Salah, N. Baccouche, F. Frikha, M. Jallouli, M. Snoussi, H. Loukil, E. Bahloul, H. Mesrati, S. Marzouk, Z. Bahloul Médecine Interne. CHU Hédi Chaker, Sfax Buts Etudier le profil clinique, radiologique, étiologique, thérapeutique et évolutif de la fibrose rétropéritonéale (FRP). Matériel et Méthodes Etude rétrospective comportant 10 cas FRP colligés dans notre service de Médecine Interne sur une période de 14 ans (2000-2014). Résultats Il s‟agissait de 4 hommes et de 6 femmes, sans antécédents pathologiques notables, d‟âge moyen de 44 ans (16- 65 ans). Des douleurs lombaires ont révélé la maladie dans 3 cas, des douleurs péri-ombilicales ont été notées dans 3 cas, des oedèmes des membres inférieurs ont été notés dans 3 cas, une masse péri-ombilicale a été

objectivée dans 1 cas et une fièvre dans 3 cas. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire biologique (SIB) dans 6 cas (60%), une insuffisance rénale aiguë dans 3 cas (30%). L‟enquête infectieuse a été négative en particulier le bilan tuberculeux chez tous les patients. Le diagnostic a été confirmé par la TDM et/ou l‟IRM abdominale dans 10 cas. Elle a objectivé une masse tissulaire rétro-péritonéale de densité homogène et de contours réguliers engainant les gros vaisseaux dans 8 cas (80%). Une urétéro-hydronéphrose unilatérale ou bilatérale a été notée dans 7 cas (70%) et une thrombose de la veine cave inférieure dans 1 cas. La FRP était localisée dans 2 cas (20%), engainant les vaisseaux iliaques et l‟uretère gauche dans 1 cas et le hile rénal gauche dans l‟autre cas. La biopsie scano-guidée ou per-opératoire a été réalisée dans 7 cas (70%) et l‟examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic. La FRP était idiopathique dans 8 cas (80%), associée à une tumeur myofibroblastique dans 1 cas et post-radique dans 1 cas. Huit patients ont été traités par une corticothérapie forte dose de 1 mg/kg/jour pendant 5 ±1 semaines (4-8 semaines). Dans 6 cas, une urétérolyse a été réalisée. Le traitement corticoïde a été arrêté dans 5 cas après une durée totale moyenne de 6 mois (3- 8mois). L‟évolution, après un délai moyen de suivi de 25 mois (50-

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129 mois), a été marquée par la disparition des douleurs abdominales dans 4 cas et du SIB dans 6 cas ainsi qu‟une correction de la fonction rénale dans 3 cas et régression partielle de la FRP dans 2 cas. Une rechute a été notée dans 2 cas et a été traitée par une corticothérapie forte dose. Un patient a été atteint d‟une tuberculose pulmonaire après 2 ans de diagnostic de la FRP. Trois patients ont été perdus de vue. Discussion La présentation clinique et l‟évolution de la FRP sont variables. La prédominance masculine a été notée dans les différentes séries. Dans notre série, on note une légère prédominance féminine. Dans la grande majorité des cas, elle est primitive tel est le cas de nos patients, souvent étendue et englobant les gros vaisseaux. Dans notre série, 2 cas de FRP localisée ont été notées. L‟imagerie permet de poser le diagnostic positif, de guider la biopsie, d‟apprécier l‟extension et le retentissement sur les voies excrétrices, et la surveillance après traitement. Conclusion La FRP est rare dont la forme idiopathique est la plus fréquente. Le diagnostic est basé sur les données de l'imagerie et de l‟examen anatomopathologique. Son pronostic reste imprévisible. 194. La maladie de Crohn et la sarcoïdose systémique: association fortuite ou filiation ? A propos d'un cas A.Laabidi, M.Serghini, N.Ben Mustapha, Y.Kardous, S.Matri, J.Boubaker, L.Kallel, M.Fekih, A.Filali Service de Gastroentérologie « A » ; Hopital la Rabta ; Tunis ; Tunisie Buts La Sarcoïdose et la maladie de Crohn sont deux pathologies inflammatoires spécifiques dont les mécanismes éthiopathogéniques ne sont pas encore clairement élucidés. Nous rapportons un cas exceptionnel de sarcoïdose systémique suivie par une maladie de Crohn. Matériel et Méthodes Résultats Il s'agit d'une patiente suivie depuis l'âge de 27 ans pour maladie de Crohn iléo-colique sténosante symptomatique pour laquelle une résection iléo-caecale a été indiquée. Dans ses antécédents, on trouve une sarcoïdose systémique diagnostiquée à l'âge de 19 ans. Le diagnostic de sarcoïdose a été retenu devant une sialadénite granulomateuse, une splénomégalie, une hypercalcémie avec au lavage bronchoalvéolaire un rapport CD4/CD8 élevé, une atteinte interstitielle pulmonaire et des adénopathies abdominales profondes. Le dosage de l'enzyme de conversion n'a pu être pratiqué. L'évolution favorable des anomalies cliniques et biologiques sous corticothérapie orale a conforté le diagnostic de sarcoïdose systémique. Sur le plan digestif, la maladie de Crohn avait un génie évolutif sévère marqué par l'apparition de multiples fistules entéro-entérales et entéro-cutanées ayant nécessité le recours à un traitement par anti-TNF Discussion La sarcoidose et la maladie de Crohn sont deux pathologies inflammatoires spécifiques granulomateuses d‟étiologie non encore déterminée. Malgré leur caractère granulomateux commun, leur association n‟a pas été décrite auparavant. Toutefois, un locus à risque a été récemment identifié pour la sarcoidose et est localisé sur 11q13.1 (rs479777). Ce locus est commun à d‟autres pathologies granulomateuses telles que la maladie de Crohn et la cirrhose biliaire primitive. Ce constat pourrait plaider en faveur d‟un lien éthiopathogénique commun entre la sarcoïdose et la maladie de Crohn ce qui expliquerait leur association chez notre patiente. Toutefois, le caractère fortuit de cette association reste également possible. Conclusion


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie L‟association de ces deux pathologies chez une même patiente permettrait d'aborder de nouvelles pistes éthiopathogéniques pour ces deux pathologies. Une étude des polymorphismes génétiques associés à ces maladies pourrait apporter probablement expliquer cette association. 195. Dactylite sarcoïdosique : A propos de deux cas Larbi T, Ben ghezala W, Saloua B’chir Hamzaoui, Maya Abdallah, Kamel Bouslama, Ali Harmel, Skander M’rad. Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis Buts Décrites par Perthes et Jungling, l‟atteinte osseuse de la sarcoïdose est rare, rapportée avec une fréquence variant entre 1 et 15% descas. Elle touche essentiellement les petits os tubulaires des mains et des pieds, la forme la plus fréquente étant la dactylite. Les ténosynovites des extenseurs des doigts ou des tendons fléchisseurs sont également rapportées. Matériel et Méthodes Nous rapportons deux observations de sarcoïdose systémique révélées dans le premier cas par une dactylite avec ténosynovite des fléchisseurs et dans le deuxième cas par une dactylite associée à un lupus pernio. Résultats 1er cas : Femme âgée de 51 ans, aux antécédents de diabète de type 2 a été explorée pour une tuméfaction de la face palmaire de ladeuxième phalange du cinquième doigt gauche évoluant depuis trois ans. L‟imagerie par résonnance magnétique a montré unépaississement nodulaire de la gaine des fléchisseurs avec ostéolysede la deuxième phalange. L‟examen histologique d‟un prélèvementde la gaine synoviale et osseux a mis en évidence un infiltrat inflammatoire granulomateux, sans nécrose caséeuse. Le scanner thoracique a montré une pneumopathie infiltrante diffuse associée à des adénomégalies des chaines médiastinales antérieures, latérotrachéales droites et gauches, hilaires et interbronchiques. La recherche de bacille de Koch dans le

liquide de lavagebronchoalvéolaire et l‟intradermoréaction à la tuberculine étaient négatives. Le diagnostic de sarcoïdose médiastino-pulmonaire avec dactylite et ténosynovite a été retenu. Etant donné le caractère non douloureux et peu symptomatique, la dactylite n‟a pas justifié de traitement spécifique chez notre patiente. 2ème cas : Femme âgée de 67 ans, sans antécédents pathologiques a présenté une lésion mal limitée, rouge violacée, infiltrée du nez ainsi qu‟une tuméfaction douloureuse des interphalangiennes distales et proximales des mains. A la biologie, il existait une hypercalcémie et une hypergammaglobulinémie polyclonale. Les radiographies des mains ont montré de nombreuses géodes métaphyso-diaphysaires, asymétriques et diffuses à tous les doigts. L‟examen ophtalmologique a objectivé une uvéite antérieure séquellaire. Il existait une pneumopathie interstitielle au scanner thoracique avec une alvéolite lymphocytaire à l‟examen cytologique du produit de lavage bronchoalvéolaire. La biopsie labiale a révélé une sialadénite granulomateuse. Le diagnostic de sarcoïdose systémique révélée par un lupus pernio et une dactylite sarcoïdosique a été retenu. La patiente a été traitée par une corticothérapie en raison de l‟hypercalcémie et l‟atteinte pulmonaire. L‟évolution était favorable.

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Discussion Chez nos deux patientes, le diagnostic de sarcoïdose a été retenu devant l‟association d‟un tableau clinique compatible comprenant notamment l‟atteinte médiastinopulmonaire, la mise en évidence de lésions granulomatoses sans nécrose caséeuse et l‟élimination d‟une tuberculose. La particularité de nos observations est le caractère révélateur de l‟atteinte osseuse qui, classiquement, s‟observe dans des formes diffuses et chroniques de sarcoïdose systémique. Etant donné le caractère non douloureux et peu symptomatique, la dactylite n‟a pas justifié de traitement spécifique chez nos patientes. Conclusion L‟atteinte osseuse de la sarcoïdose est rare. 196. Quels sont les déterminants sociaux de l’obésité en Tunisie ? Résultats d’une enquête nationale. Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes Buts L‟obésité qui représente un problème majeur de santé publique, est un phénomène global qui accompagne le développement social, économique et culturel de la société Tunisienne. La prévention de l‟obésité fait donc appel à l‟analyse des modalités et de l‟impact des déterminants socio-économiques afin d‟élaborer une politique de prévention ciblant les inégalités sociales dans le domaine de la santé. Dans ce contexte, notre travail se propose d‟analyser les déterminants sociaux de l‟obésité en Tunisie. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une enquête transversale nationale populationnelle, menée auprès des ménages, réalisée entre avril et septembre 2005 ; incluant des adultes tunisiens âgés de 35 à 70 ans des deux sexes, moyennant un questionnaire standardisé et une prise de mesures anthropométriques. Résultats Au total 8007 sujets ont été questionnés. Le milieu urbain constitue un facteur de risque de l‟obésité pour les deux sexes avec un OR de 1 ,98 chez les hommes et 2,41 chez les femmes. Le risque de l‟obésité augmente avec le niveau économique des sujets et ce pour les homme et les femmes ( OR correspondant au 2ème ,3ème,4èmeet 5ème quintiles par rapport au 1er quintile étaient respectivement de 2,42 ;3,39 ;4,41 et 6,52 chez les hommes et respectivement de 1,91 ;3,48 ;4,26 et 4,46 chez les femmes ).Le risque d‟obésité était associé avec le niveau d‟éducation primaire (OR de 2, 45) et secondaire( 2 ,01 chez les hommes. Pour les femmes ce risque augmentait avec le niveau primaire (OR=1,28) et secondaire et diminuait avec le niveau supérieur (OR=0,59). Conclusion Notre étude a montré que l‟obésité suit parallèlement les gradations de l‟échelle sociale et que les femmes semblent avoir entamé précocement leur transition épidémiologique. Il en sort qu‟il est essentiel de renforcer la conscience des dangers de l‟obésité auprès des catégories sociales les plus touchées grâce à l‟élaboration d‟une stratégie nationale intégrant une politique de santé publique et d‟éducation sanitaire.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 197. Etude épidémiologique du diabète en Tunisie. Résultats d’une enquête nationale .Tunisie 2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes Buts La Tunisie a connu au cours des trois dernières décennies une transition épidémiologique avec un recul des maladies transmissibles au profit des maladies chroniques non transmissibles tel que le diabète, dont la prévalence est actuellement en progression alarmante dans les pays en voie de développement .On se propose dans ce travail d‟estimer la prévalence nationale et régionale du diabète chez l‟adulte tunisien âgé de 35 à 70 ans Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une enquête nationale populationnelle réalisée auprès des ménages entre Avril et Septembre 2005 incluant des adultes tunisiens âgés de 35 à 70 ans des deux sexes , basé sur un questionnaire standardisé et une mesure de la glycémie capillaire (après une jeune de 12heures).Toute personne diabétique connue ou ayant une glycémie capillaire≥6,1 mmol/l a été considérée comme diabétique de type 2. Résultats Au total 8007 sujets ont été enquêtés. La prévalence du diabète était de15, 1% : 16,1% chez les hommes et 14,1% chez les femmes. Les régions du sud-est, du district de Tunis et du centre-est avaient les prévalences les plus élevées (respectivement de 15,9%, 17,9% et 21,1%).La distribution géographique du diabète différait significativement selon le sexe : les prévalences les plus élevées étaient observés au Centre-Est, au District de Tunis et au Sud-est (chez les hommes respectivement de 24,4%, 18,6% et 14,3% ; chez les femmes respectivement de 18,1%,17,3% et 17,4%). Conclusion Le diabète constitue donc un problème de santé publique de part sa fréquence et ses conséquences socio-économiques. Nos résultats nous incitent à renforcer les mesures de prévention du diabète en particulier la promotion des habitudes alimentaires saines et les mesures de dépistage. 198. La fibrose retroperitoneale idiopathique : un cas familial M. Mahmoudi, M. Serghini, N. Ben Mustapha, M. Bejaoui, J.Boubaker, M.Fekih, L.Kallel, A.Filali Service de Gastroentérologie A . Hopital la Rabta, Tunis, Tunisie Buts La fibrose rétro péritonéale (FRP) a été décrite pour la 1ère fois par l'urologue français Albaran en 1905 . C‟est une entité rare caractérisée par une fibrose recouvrant les structures rétro péritonéales. Une étiologie à cette fibrose est trouvée dans en moins de 30% des cas. La forme familiale est exceptionnelle. On rapporte l‟observation d‟une jeune patiente ayant une fibrose rétro péritonéale idiopathique, dont le père a présenté quelques années plutôt la même pathologie. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agit d‟une patiente âgée de 26 ans, aux antécédents familiaux de FRP idiopathique chez le père, découverte suite à une hydronéphrose bilatérale secondaire à un

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engainement des 2 uretères, et qui a bien évolué sous corticothérapie orale. Dans ses antécédents personnels, on trouve ded coliques néphrétiques non explorées. Elle a été admise pour une hémorragie digestive haute par rupture de varices œsophagiennes, jugulée par une réanimation médicale. Au bilan biologique , on a trouvé une insuffisance rénale organique, une pancytopénie et un syndrome inflammatoire biologique. L‟échographie abdominale a montré une thrombose porte étendue, des signes d‟hypertension portale, un rein gauche dédifférencié et une dilatation pyélocalicielle du rein droit fonctionnel. La patiente a bénéficié d‟un drainage urinaire en urgence par une sonde JJ. L‟évolution a été marquée par une récupération progressive de la fonction rénale Le scanner abdominal a montré les mêmes aspects avec en plus un aspect de fibrose rétro péritonéale engainant les 2 uretères. Le rein gauche était non fonctionnel. Dans le cadre du bilan étiologique de la fibrose, les bilans suivants ont été réalisés : le bilan tuberculeux était négatif, il n‟existait pas de signe en faveur d‟une néoplasie ou d‟une maladie de système. La biopsie de la fibrose n‟a pas montré de signes de spécificité ni de malignité. Dans le cadre du bilan étiologique de la thrombose porte, un déficit en protein es S et C a été objectivé et la malade fut mise sous antagonistes de la vitamine K. Le traitement de la fibrose a été une corticothérapie (1mg/Kg/j) pendant 6 mois , suivie d‟une dégression progressive de la dose. Le scanner abdominal à 3 mois, a objectivé une stabilité des lésions. Discussion La fibrose rétro péritonéale est une maladie rare. Son incidence est de 1 / 200,000. Elle atteint surtout les hommes (un sex ratio : 3 hommes / 1 femme). L‟age moyen de découverte est 56 ans (7- 85 ans) La forme idiopathique représente plus des 2/3 des cas. Chez notre patiente, aucune étiologie n‟a été retrouvée. L‟ATCD de FRP chez le père, la négativité du bilan et les résultats de la biopsie de la fibrose nous ont amené à conclure à une forme familiale dont la fréquence est de 3 % des formes idiopathiques. Un support génétique à la FRP a été récemment évoqué avec le concept de maladie sclérosante à IgG4 qui peut affecter divers organes (rétro péritoine, pancréas, voies biliaires, rein, glande salivaire). La présentation clinique de la FRP est généralement insidieuse (d‟où le diagnostic tardif) avec de vagues symptômes fonctionnels dont surtout les douleurs lombaires, l‟asthénie…. Une insuffisance rénale est souvent présente lors du diagnostic : 2/3 des cas. Le diagnostic radiologique est posé à l‟échographie abdominale, mais mieux au scanner abdominal qui permet une évaluation exacte du siège de la fibrose, son étendue et son impact sur les organes adjacents et les structures vasculaires. Le scanner peut éventuellement mettre en évidence une lésion néoplasique associée. Plusieurs auteurs soulignent l‟intérêt de la biopsie de la fibrose pour éliminer une cause maligne ou chercher des signes de spécificité. Le traitement est basé sur deux approches : médicale et chirurgicale. En cas d‟engainement urétéral, la mise en place d‟une sonde urétérale ou d‟une néphrectomie doit se faire en urgence pour éviter la destruction des reins. Parfois,


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie l‟urétérolyse chirurgicale s‟avère nécessaire surtout en cas de sténose serrée. Vu l‟absence d‟essais contrôlés, le traitement médical de la FRP n‟est pas standardisé. Les avis sont partagés quant à la prescription des corticoides seuls ou associés à des immunosuppresseurs. La durée de la corticothérapie pleine dose varie entre six et douze mois. La poursuite d‟une faible dose de corticoïdes est maintenue jusqu'à deux ans. Le pronostic des patients atteints de fibrose rétro péritonéale idiopathique est bon en dehors de l‟insuffisance rénale organique qui peut être irréversible. Conclusion La fibrose idiopathique rétro péritonéale est une maladie inflammatoire chronique qui aurait probablement un support immunologique. Son diagnostic est souvent tardif, en raison de la nature insidieuse de la maladie. Les corticoïdes sont habituellement efficaces. 199. Prise en charge de l’hypocalcémie après thyroïdectomie totale W. Abid, I. Hariga, W. Elleuch, A. Kaabi, S. Manoubi, S. Zribi, O. Ben Gamra, Ch. M’barek ORL. Habib Thameur Buts Etudier les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de l'hypocalcémie post thyroidectomie totale ainsi que les modalités thérapeutiques adoptées dans notre service. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective à propos de 49 patients opérés d‟une thyroïdectomie et ayant présenté une hypocalcémie postopératoire, sur une période de 15 ans de 1997 à 2011. Tous les patients avaient une calcémie et un bilan hormonal thyroïdien normaux en préopératoire. Résultats L‟âge moyen de nos patients était de 48 ans avec une prédominance féminine (89%). L‟incidence de l‟hypocalcémie était de 11,6% par rapport à l‟ensemble des thyroïdectomies totales pratiquées durant cette période. La calcémie moyenne à J3 postopératoire était de 1,78 mmol/l. Seulement 48% des patients avaient des signes cliniques d‟hypocalcémie à type de paresthésies (75%), crises de tétanie (16%) et de crampes (9%). En cas de crises de tétanie ou de crampes, une correction rapide du déficit calcique par voie intraveineuse était réalisée avec bonne réponse. Un traitement substitutif per os soit d‟emblée ou en relai à la voie intraveineuse était prescrit dans 76% des cas avec des doses variables de 2 à 6g/j. La vitamine D était associée au calcium dans 15% des cas. La durée moyenne du traitement était de 2,3 mois avec une calcémie normale récupérée après un délai moyen de 2,1 mois. Seulement 8% des patients (soit 1% sur l‟ensemble des thyroïdectomies totales) une hypocalcémie permanente après un recul moyen de 16 mois. Discussion L‟hypocalcémie est la complication la plus fréquente après une thyroïdectomie totale. Son incidence varie de 1,6 à 60%. Elle pose un problème de définition mais la plupart des auteurs la définit comme étant un taux de calcium sérique &lt; 2mmol/l. Elle est dans la majorité des cas transitoire ne dépassant pas 6 mois. L‟hypocalcémie permanente (au delà de 6 mois) varie de 0 à 3,5% des cas dans les séries. Plusieurs facteurs sont impliqués dans la survenue d‟une hypocalcémie post

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thyroïdectomies totale, tels que l‟hémodilution, la libération de la calcitonine, le stress opératoire… Son traitement est basé sur la supplémentation calcique associée ou non à la vitamine D. Conclusion Plusieurs schémas thérapeutiques étaient décrits dans la littérature ; cependant, la prévention par une chirurgie raffinée et une préservation des glandes parathyroïdes permet de réduire l'incidence de cette complication. 200. Le syndrome d’activation macrophagique : profil observé en médecine K Abbaci Daghor, D.Hakem, S.Médaoud, A.Boudjelida, A.Hamadane, M.Boucelma, N.Ouadahi, K.Bouslimani, H.Kerouche, A Taibi, N.Boucena, A.Berrah Médecine interne. Hopital mohamed lamine debaghine CHU bab el oued alger algérie Buts Etude des cas se SAM observés en médecine interne: le profil étiologique, thérapeutique et évolutif Matériel et Méthodes Résultats 1-Mme B Z, 29 ans admise pour altération fébrile de l‟état général, des polyadénopathies superficielles, un érythème fugace et des arthromyalgies T :39° PA : 100/90mmhg BMI : 25. Le bilan biologique montre une pancytopénie, un syndrome inflammatoire sévère (VS accélérée, CRP positive), D Dimères élevés, le bilan hépatique, rénal et immunologique sont normaux, triglycéride élevé. Le médullogramme montre des macrophages activés avec une hémophagocytose médullaire. Les sérologies virales Ag HBS, HCV, HIV sont négatives, la férrétinémie est très élevée, la sérologie de la leishmaniose viscérale est négative. la TDM thoraco-abdominale est revenue normale. Le diagnostic de la maladie de Still est retenue selon les critères de fautrel. Un traitement mis en route en urgence par immunoglobuline est mal toléré, les corticoides à forte dose ont permis d‟améliorer la patiente. 2-Melle M H, une jeune fille de 23 ans aux antécédents familiaux de lympho histiocytose familiale à l‟origine de deux décès dans la fratrie, est hospitalisée en médecine interne pour une poussée de SAM. Cette patiente est suivie en pédiatrie depuis l‟âge de 09 ans pour un SAM avec 3 à 4 poussées annuelles, déclenchées par des infections virales (EBV, CMV..) justifiant des hospitalisations et une thérapeutique antivirale associée à une corticothérapie. Le tableau clinique à son admission associe une altération de l‟état général, une fièvre à 40°C, un rash cutanée érythémateux, un purpura diffus, une diarrhée aigue et une splénomégalie de type 5. L‟examen neurologique met en évidence une amyotrophie du pied gauche avec un steppage à la marche. PA : 80/60 mmhg BMI : 17 Il n‟y a pas de syndrome méningé et l‟auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors d‟une tachycardie régulière Le bilan biologique montre une pancytopénie profonde, un syndrome inflammatoire, une perturbation des tests hépatiques, un taux de fibrinogène bas, un taux de TG et de férritinémie élevé, et des signes de CIVD ( TP bas, DDimères élévés) . Les sérologies virales HBS HCV HIV CMV et MNI sont négatives. Les hémocultures et la coproparasitologie des selles sont négatives


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Le médullogramme montre une activation macrophagique, complété par une biopsie osseuse avec étude immunohistochimique décèle un lymphome splénique T. Le traitement symptomatique entrepris dans l‟urgence à base d‟antibiothérapie, d‟antiviraux, d‟une corticothérapie à forte dose et de transfusions de culots globulaire et de PFC est suivi d‟une évolution favorable. La patiente est confiée en hématologie pour prise en charge spécialisée. 3-Melle O.S, 22 ans admise pour prise en charge d‟un lupus systémique avec atteinte multi viscérale grave : néphropathie lupique au stade d‟insuffisance rénale sévère, thrombose veineuse cérébrale en infarcissement hémorragique, une péricardite de moyene abondance et une pneumopathie. PA : 140/90 BMI : 20. Le bilan biologique montre : une pancytopénie sévère, associée à une hypertriglycéridémie à 5g/dl. Le médullogramme fait objective des macrophages activés sans corps de leishmanes identifiables. Le traitement corticoïde et immunosuppresseur associé à l‟hémodialyse a nettement amélioré la patiente. L‟évolution est cependant fatale suite à un arrêt cardio-respiratoire brutal. 4- Mme C R, 42 ans, connu pour insuffisance rénale terminale en hémodialyse depuis 2008 et hypothyroidie sous traitement substitutif, est admise pour bilan étiologique d‟adénopathies chroniques abdominales et médiastinales. A l‟admission la patiente est en état général moyen, apérytique, PA : 120/80, BMI : 26, l‟examen clinique est pauvre hormis des épisodes de sub-OAP avant chaque séance d‟hémodialyse. Au cours de son hospitalisation la patiente développe un purpura vasculaire et une diarrhée fébrile. Le bilan paraclinique retrouve une pancytopénie sévère (GB : 2800 HB : 4.7 g/dl PTTE : 46000) avec des macrophages activés au médullogramme sans corps de leishmanes, férretinémie : 2000, ALAT : 74 UI/l TP : 52% , les sérologies hépatiques B et C sont négatives ainsi que le HIV et l‟ ECBU : urine est stérile. L‟enzyme de conversion est normal à 54 ui/ml. L‟évolution est rapidement fatale et la patiente est décédée dans un tableau de défaillance multi viscérale, ne permettant pas un diagnostic étiologique. Discussion nos cas de SAM reflètent aussi bien les étiologies diverses du SAM (un lymphome splénique, un lupus, un Still et un sepsis) que sa gravité (deux de nos patientes sont décédées). Conclusion Le SAM est une dysrégulation immunitaire sévère et grave, un processus complexe d‟étiologies diverses (infectieuses, néoplasiques, systémiques…) nécessitant un diagnostic précoce et une prise en charge thérapeutique urgente symptomatique et étiologique multidisciplinaire (hématologie, réanimation….). Il est un indicateur d‟affection grave et est associé dans 50% à une évolution fatale. 201. Transmission de maladies auto-immunes après allogreffe de moelle osseuse Ouederni M, Haoua A, Ben Khaled M, Dhouib N, Thraya S, Hassouna R, Mellouli F, Bejaoui M Service d’Immuno-Hématologie pédiatrique. Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis Buts Rapporter la possibilité de transmission de maladies auto-immunes par l'allogreffe de moelle osseuse. Matériel et Méthodes

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Dans notre étude, nous avons rapporté 2 cas de maladies auto-immunes transmises après greffe de moelle osseuse, un cas de diabète de type 1 et un cas de vitiligo. Résultats Cas 1 : H.A est un garçon âgé de 7 ans, atteint d‟une aplasie médullaire. Il a été greffé de moelle osseuse à partir de sa sœur HLA géno-identique, porteuse d‟un diabète type 1. Une prise totale du greffon avec un chimérisme moléculaire 100% de type donneur a été documentée 48 jours après la greffe. Trois ans après la greffe il a développé un diabète type 1. Une étude rétrospective des auto- anticorps (GAD, ilots de langerhans, IA-2A) a été faite sur une série d‟échantillons. Les résultats ont révélé que seulement les 2 derniers échantillons étaient positifs pour les Ac anti GAD, et anti-ilots de langerhans. La cinétique d‟apparition des auto-anticorps, suggère une éventuelle transmission du diabète type 1 chez ce patient. Cas 2 : I.G est un garçon âgé de 11 ans, atteint d‟une drépanocytose homozygote. Il a été greffé de moelle osseuse à partir de son père HLA géno-identique, ayant un vitiligo. Une GVH aigue grade 1 à manifestation digestive et cutanée s‟est développée dans les suites de la greffe. Une prise totale du greffon a été obtenue avec un chimérisme moléculaire à 100% donneur à partir de J 31 post greffe. 13mois après la greffe, de multiples macules dépigmentées au niveau du visage, au cou, et au niveau des mains et des pieds sont apparues. Le diagnostic de vitiligo a été posé chez notre patient. Discussion La transmission de maladies auto-immunes après greffe de cellules souches hématopoïétiques a été déjà décrite. Le conditionnement et l‟irradiation corporelle totale avant la greffe, ainsi que la corticothérapie et la GVH aigue en post greffe sont considérés comme facteurs favorisants. Les types d‟auto anticorps et leur cinétique d‟apparition dans le diabète type 1, suggèrent fortement une transmission de cette maladie auto-immune. Un chimérisme 100% donneur précoce et avant le début de la maladie, chez nos deux patients suppose la transmission de l‟ensemble des lymphocytes T autoréactifs du donneur. Conclusion Dans le cadre d‟une greffe allo génique, les lymphocytes de l‟hôte ne se développent pas si le chimérisme est 100% donneur, alors que les lymphocytes du donneur subissent l‟expansion homéostatique, on peut alors conclure à la transmission de l‟auto-immunité après greffe de moell e osseuse. Ceci impose une recherche d'autoimmunité chez le donneur et une vigilance particulière dans ce cas chez le receveur en post greffe. 202. « CUTIS LAXA » ET CONNECTIVITE Derbali F, Hajji R, Kammoun N, Zribi S, Elleuch M Service de médecine interne, Hôpital régional de Sidi Bouzid Buts La Cutis Laxa (Peau Lâche ou Relachée) est une maladie du tissu conjonctif dans laquelle la peau perd son élasticité et pend en grands plis. On peut estimer cependant qu‟il y a probablement moins de 1000 cas dans le monde entier. A ce jour, 5 formes différentes ont pu être identifiées : Cutis Laxa liée à l‟X, Cutis Laxa Autosomale Dominante, Cutis Laxa Autosomale Récessive de Type I, Cutis Laxa Autosomale Récessive de Type II, Cutis Laxa Acquise.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Nous rapportons, à propos de cette dernière forme, une observation. Matériel et Méthodes une observation Résultats Mademoiselle BA âgée de 29 ans suivie depuis 8 ans pour une dermatopolymyosite traitée par corticoïdes et méthotrexate. Elle était stable jusqu‟à 2012. Elle a été hospitalisée en février 2012 pour fièvre, arthralgie, déficit musculaire des ceintures avec une myalgie, érythème en lunette, rash malaire, thrombopénie et leucolymphopénie. Le bilan immunologique a objectivé des AAN (+) à 1/640, AC anti-DNA (+) et des AC anti-SSA (+). L‟histologie des glandes salivaires accessoires a montré une scialadénite lyphocytaire grade III de chisholme. Le diagnostic d‟un lupus érythémateux systémique et un syndrome de Sjogren secondaire a été retenu. La patiente a été traitée par du corticoïde à la dose de 1 mg/kg, méthotrexate, nivaquine et bissolvan. L‟évolution était marquée par la stabilisation de la maladie. Un an apres, la patiente a présenté un vieillissement cutané qui a commencé au niveau des mains qui s‟est rapidement étendu au visage. Le diagnostic d‟un « Cutis Laxa » a été retenu et le traitement esthétique est proposé. Discussion "Cutis Laxa" est une maladie tres rare et grave, essentiellement, par ses consequences psychologiques. Conclusion « Cutis Laxa » est une maladie rarissime du tissu conjonctif dont le premier symptôme évident est un relâchement cutané. Son apparition à l‟âge adulte doit faire évoquer la forme acquise qui rend le pronostic des maladies sous-jacentes encore plus mauvais. 203. Ostéomalacie oncogénique secondaire à un adénome surrénalien : A propos d’un cas K. Belkhadir, O. Zerouale, Z. Tazi-Mezalek, H. Harmouche, M. Maamar, M. Adnaoui Service de Médecine Interne. CHU Ibn Sina. Rabat Buts Introduction : L‟ostéomalacie oncogénique dite aussi ostéomalacie tumorale (OT) est une entité clinicobiologique rare associant les symptômes d‟une ostéomalacie,une hypophosphatémie, un taux bas de 1Ŕ 25 (OH)2 vitamine D et une tumeur habituellement bénigne. La résection de la tumeur s‟accompagne d‟une régression de l‟ostéomalacie et d‟une normalisation des perturbations biologiques. Nous présentons le cas d‟un patient présentant une ostéomalacie oncogénique en rapport avec un adénome surrénalien. Matériel et Méthodes Observations : Il s‟agit d‟un patient de 45 ans, sans antécédent pathologique notable, admis au service en février 2013, pour des douleurs osseuses diffuses évoluant depuis 3ans, accompagnées d'arthralgies mécaniques, de myalgies et d'asthénie intense. L'examen clinique retrouve un patient grabataire avec des douleurs déclenchées à la palpation des épineuses ainsi qu'à la mobilisation des articulations. Les clichés radiologiques mettent en évidence une déminéralisation diffuse des os longs et du rachis avec des tassements vertébraux étagés. Le bilan phosphocalcique retrouve une hypophosphorémie, une phosphaturie normale et une baisse des dérivés de la

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vitamine D. La calcémie, la calciurie, les phosphatases alcalines, la cortisolémie de 8h,16h,le CLU ainsi que la parathormone sont normaux. La densitométrie osseuse confirme la forte déminéralisation osseuse (T score Ŕ4,1 au niveau lombaire etŔ3,6 au niveau fémoral) et la scintigraphie osseuse montre une fixation exagérée du traceur au niveau des côtes, des têtes fémorales et du rachis. Aucune étiologie évidente de l‟hypophosphorémie n‟est retrouvée (fonction rénale et ionogramme urinaire normaux, pas de fuite digestive ni de prise médicamenteuse ou de toxique particulière).La réalisation d‟un scanner abdominal a montré une masse surrénalienne, une surrénalectomie unilatérale a été réalisée dont l‟histologie conclue à un adénome surrénalien. L'évolution est marquée par la normalisation de la phosphorémie dans les 72 heures suivant l'ablation de la tumeur, et par une amélioration progressive de la symptomatologie clinique et après 3 mois une normalisation des dérivés de la vitamine D. Discussion Discussion : L‟ostéomalacie oncogénique fait partie du groupe hétérogène des syndromes paranéoplasiques. Elle fait également partie des rachitismes et des ostéomalacies vitaminorésistants. Le premier cas est rapporté en 1947 par McCance. Depuis, près de 150 cas sont rapportés dans la littérature. Dans près de 50 % des cas décrits, la tumeur est intra-osseuse, le reste des localisations est rapporté au niveau des tissus mous en tout site anatomique. Le pronostic de cette affection est généralement bon et lorsque la résection chirurgicale est complète, les anomalies cliniques et biologiques se normalisent rapidement. La réversibilité des anomalies à l‟exérèse de la tumeur suggère l‟existence d‟un ou de plusieurs facteurs humoraux dits phosphatonines, produits par la tumeur, inhibant la réabsorption tubulaire des phosphates. Parmi ces facteurs, le FGF-23(fibroblast growth factor-23) est le plus étudié. Conclusion Cette observation exceptionnelle doit inciter le clinicien à rechercher,devant toute ostéomalacie et/ou hypophosphatémie en absence d‟étiologie définie, une origine paranéoplasique. 204. Myélome multiple associé à un lupus érythémateux systémique : 3 cas. K. Belkhadir, H Bachir , H Harmouche, M Maamar, M Adnaoui, Z Tazi-Mezalek, Service de Médecine Interne CHU. Ibn Sina Rabat Buts L‟apparition d‟une néoplasie notamment d‟un lymphome chez les patients atteints de lupus a déjà été rapportée. Mais la survenue d‟un myélome multiple est exceptionnelle au cours du lupus. Les auteurs rapportent cette association chez trois patientes. Matériel et Méthodes Observationn°1 : Patiente de 50 ans suivie pour un lupus avec atteinte cutanéo-muqueuse et péricardique bien contrôlé sous faibles doses de corticoïdes. Six années plus tard elle se présente pour des douleurs osseuses avec un syndrome anémique et une altération de l‟état général. La biologie oriente rapidement vers le diagnostic de myélome multiple selon les critères de SWOG. Elle est d‟abord traitée par 3 cures d‟Alexanian (3 cures) puis par poly chimiothérapie (3 cures de VAD) en l‟absence de


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie réponse. La patiente décéda dans les suites d‟une pneumopathie sévère. Observationn°2 : Patiente de 35 ans suivie pour un lupus avec atteinte articulaire, cutanée et hématologique (thrombopénie et lymphopénie). Elle est traitée par corticoïdes et antipaludéens de synthèse. Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée à IgG Lambda est présente à la présentation initiale. Trois années plus tard, elle est hospitalisée pour anémie sévère et douleurs osseuses. Le taux de la gammapathie à significativement augmenté et le médullogramme retrouve une infiltration plasmocytaire chiffrée à 30% sans lyse osseuse ni hypercalcémie. La patiente reçoit 6 cures de chimiothérapie de type VAD avec une rémission complète. Le recul actuel est de 9 ans sans rechute du lupus et du myélome. Observation n°3 : Patiente de 37 ans, suivie pour un lupus avecatteinte articulaire, cutanée, hématologique et rénale a bien évolué initialement sous corticothérapie et traitement immunosuppresseur (cyclophosphamide 9 g). Cinq années plus tard, elle se présente avec une anémie profonde (Hb 4 g/dl) non hémolytique et une masse parasternale droite soufflante et lytique. Le bilan complémentaire met en évidence une gammapathie monoclonale à IgG Kappa, une plasmocytose médullaire à 19% et de multiples lacunes osseuses. Elle est traitée par protocole Alexanian avec deux mois de recul. Le thalidomide n‟est pas introduit devant la positivité des anticorps antiphospholipides. Discussion Il existe une incidence plus élevée de gammapathies monoclonales au cours du lupus en comparaison à la population générale (5.4%). Cependant, l‟apparition d‟un myélome multiple chez ces patients reste exceptionnelle (une vingtaine d‟observations). L‟hypothèse éthiopathogénique avancée est une prolifération anormale de lymphocytes B au cours du lupus à l‟origine du développement d‟un clone malin. Un traitement immunosuppresseur préalable ne semble pas jouer un rôle dans cette association. Le traitement de cette association reste non codifié. Bien que, la coexistence d‟un myélome et d‟un lupus systémique soit très rare, la détection de gammapathie monoclonale chez les patients lupiques n'est pas rare et doit être incité la recherche d‟une prolifération plasmocytaire maligne. 205. Lupus à début tardif : Etude rétrospective de 25 cas W. Mounfalouti, M Maamar, Z Tazi-Mezalek, H Harmouche, H Bachir, W Ammouri, M Adnaoui Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc Buts Le lupus est une maladie auto-immune d‟expression variable survenant chez la femme en période d‟activité génitale. Cependant son début peut être plus tardif. L‟objectif de cette étude est d‟évaluer les caractéristiques clinico-biologiques et évolutives du lupus survenant audelà de 50 ans chez la population marocaine et de les comparer à la population lupique plus jeune. Matériel et Méthodes Cette étude rétrospective inclut les patients ayant au moins 4 critères de l‟ACR et âgés de plus de 50 ans au moment du diagnostic parmi une cohorte de 358 patients

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lupiques suivis au CHU de Rabat entre janvier 1996 et décembre 2011. Les patients inclus doivent avoir au moins 4 critères de l‟ACR pour le lupus et être âgés de plus de 50 ans au moment du diagnostic. Les caractéristiques démographiques, cliniques, biologiques, évolutives ont été analysées et comparées avec celle des patients lupiques âgées de moins de 50 ans. Résultats Parmi les 358 dossiers de patients lupiques, vingt-cinq sont âgés de plus de 50 ans au moment du diagnostic soit une prévalence de 6%. Il s‟agit de 20 femmes et de 5 hommes âgés de 59.5 + 6 ans (51- 78 ans). Les manifestations les plus fréquentes sont l‟atteinte articulaire notée dans 95% des cas, l‟atteinte cutanée notée dans 90%. L‟atteinte rénale est notée chez 8 patients dont 3 avaient une classe III et 4 une classe IV. Le lupus à début tardif se caractérise par un délai de consultation plus long (2 ans en moyenne), une moindre fréquence de l‟atteinte rénale (28.5 versus 46.8% p<0.005), de l‟anémie hémolytique auto-immune (19% versus 37.2% p <0.005) et de la lymphopénie (66.7% versus 81.7%). Par contre, l‟atteinte des séreuses et la thrombopénie sont plus fréquentes (42.8% versus 26.7% et 38 versus 28% respectivement). Au plan immunologique, les anticorps anti-nucléaires sont notés dans 96%, les anticorps anti-DNA dans 71,4% et les anti-Sm dans 28.5%. Les antiSSA et les anti-SSB sont présents chez un seul patients et les anti-phospholipides chez 5 patients. Le lupus est associé à un syndrome des antiphospholipides dans 5 cas , à une maladie de Biermer dans deux cas, un syndrome myélodysplasique dans deux cas, à une thyroïdite dans un cas et à une hépatite virale C au stade de cirrhose dans un cas. Dix-huit patients ont reçu une corticothérapie entre 0.5 et 1 mg/kg précédée par un bolus de méthylprednisolone dans 4 cas. Tous les patients ont eu des anti-paludéens de synthèse. Trois patients ont été mis sous cyclophosphamide et quatre sous anti-agrégants plaquettaires. La survie globale est de 90,4% (94,5%). Deux patients sont décédés suite à une pneumopathie sévère. Conclusion Le lupus du sujet âgé se caractérise un début insidieux, une moindre fréquence des atteintes viscérales graves. Son pronostic est lié aux co-morbidités ainsi qu‟aux complications infectieuses inhérentes au traitement immunosuppresseur. References 1- Gaujard S, Broussolle C, Cathebras P, Dupond JL, Massot C, Ninet J, Perrot H, Vital Durand D, Rousset H. Systemic lupus erythematosus with disease onset at 65 and older. Rev Med Int 2003; 24: 288-94. 2- Boddaert J, Le Thi Huong, Amoura Z, Weschler B, Godeau P, Piette JC. Late onset systemic lupus erythematosus. A personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine 2004 ; 83: 348-59. 3- Lalani S, Pope J, Leon F, Peschken C and the members of CaNIOS 1000 faces of lupus. Clinical features and prognosis of late-onset systemic lupus erythematosus: results from the 1000 faces of lupus study. J Rheumatol 2010; 37: 38-44.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 206. Amylose rénale au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques A. Harzallah, H. Kaaroud, R. Ben Dhia, I. Hlel, R. Aoudia, R. Goucha, F. Ben Hamida, S. Barbouch, A. Kheder Service de Médecine A; Laboratoire de pathologie rénale LR00SP01. Hôpital Charles Nicolle, Tunis Buts L‟amylose rénale est une complication fréquente des maladies inflammatoires et notamment des rhumatismes inflammatoires chroniques. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur les patients suivis dans notre service pour une amylose rénale et ayant un rhumatisme inflammatoire chronique. Nous avons analysé chez ces patients les caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques Résultats Il s‟agit de 43 patients âgés en moyenne de 40,5 ans avec un sex ratio H/F= 1,38. L‟atteinte rénale a été révélée après un délai moyen de 11,6 ans, par un syndrome néphrotique dans 86% des cas avec une protéinurie moyenne à 5,57 g/24h. Une insuffisance rénale est notée dans 46% des cas avec une créatinémie moyenne à 415 µmol/l. Le rhumatisme chronique est une polyarthrite rhumatoïde dans 39,5% des cas, une spondylarthrite ankylosante dans 27,9 % des cas, une polyarthrite chronique juvénile dans 23,3 % des cas et une maladie de still dans 9,3 % des cas. Le traitement a compris une corticothérapie dans 30 % des cas et de la colchicine dans 12 % des cas. L‟évolution est marquée par la dégradation de la fonction rénale et le recours à l‟épuration extra-rénale dans 12% des cas et une stabilisation clinique et biologique dans 33% des cas. Un décès est survenu dans 7% des cas et 48 % des patients ont été perdus de vue. Discussion L‟amylose secondaire est une complication grave apparaissant chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques mal contrôlées se développant lentement, principalement au cours de la polyarthrite rhumatoïde et des spondylarthropathies. En l‟absence de traitement, elle est associée à une forte mortalité. Conclusion Le contrôle de la maladie inflammatoire est essentiel afin d‟améliorer le pronostic rénal. De nouvelles perspectives thérapeutiques telles que les biothérapies sont actuellement possibles. 207. Accident vasculaire cérébral chez le sujet jeune : la maladie cœliaque, une cause potentielle à ne pas méconnaitre M.A.Ghembaza, M.Kendouci Tani Médecine interne c Buts La maladie cœliaque est une pathologie auto-immune déclenchée par l‟ingestion du gluten chez des sujets génétiquement prédisposés. Les manifestions cliniques sont variées, et les formes extra-intestinales sont de plus en plus fréquentes. L‟atteinte neurologique est présente dans 10% des cas et est souvent méconnue. Nous rapportons un cas d‟accident vasculaire cérébral chez une jeune femme avec une maladie cœliaque.

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Matériel et Méthodes Patiente âgée de 52 ans aux antécédents de deux accidents vasculaires transitoires, et une notion de diarrhées chromiques avec amaigrissement négligés par la patiente, admise aux urgences médicales pour troubles du langage avec céphalées d‟installation brutale. L‟interrogatoire n‟a pas retrouvé la notion d‟HTA, de diabète, ou de dyslipidémie. L‟examen clinique a objectivé une aphasie avec une hémiparésie de l‟hémicorps droit. Le scanner cérébral a révélé des zones d‟hypodensité cérébelleuse et pariéto-occipitale gauche. Le bilan cardiovasculaire était sans particularité. Un bilan de thrombophilie a été demandé. Résultats Le bilan de thrombophilie objectivait un déficit en protéine S avec un titre moyen d‟anticorps anti-β2 GPI de type IgM. Les anticorps anti-transglutaminase de type IgA étaient à plus de dix fois la limite supérieure de la normale avec une histologie duodénale compatible. La patiente a été mise sous régime sans gluten avec un traitement antiagrégant plaquettaire et supplémentation vitaminique. Discussion La présentation classique de la maladie cœliaque, avec des diarrhées chroniques et malabsorption, est devenue de plus en plus rare laissant place aux formes pauci symptomatiques ou purement extra-intestinales. L‟accident vasculaire cérébral est une manifestation neurologique rare au cours de la maladie cœliaque contrairement à l‟ataxie et la neuropathie périphérique. Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués pour expliquer l‟atteinte artérielle thrombotique, entre autre, la vasculopathie cérébrale auto-immune induite par des IgA anti-transglutaminases, ou encore un syndrome des anti-phospholipides associé ou un déficit en un inhibiteur de la coagulation vitamine K dépendant qui semblent plus probable dans le contexte de cette patiente. La mise en route d‟un régime sans gluten permet de faire régresser la symptomatologie neurologique dans la majorité des cas. Conclusion Bien que rare, l‟AVC ischémique fait partie des manifestations neurologiques de la maladie cœliaque. Devant tout AVC ischémique du sujet jeune, la recherche d‟une maladie cœliaque doit faire partie du bilan thrombophilique. 208. Lupus et grossesse : expérience du service de médecine interne du CHU ibn Sina de Rabat W.Mounfaloti, H.Bachir, Z.Tazi-Mezalek, H.Harmouche, M.Maamar, M.Adnaoui Service de Médecine Interne. Hopital Ibn Sina, Rabat Buts Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie autoimmune complexe, touchant principalement les jeunes femmes en âge de procréer. En raison du risque de poussée parfois sévère de LES au cours de la grossesse et du risque de complications obstétricales, il est primordial d‟établir une approche multidisciplinaire, obstétricale et médicale, pour le suivi de ces grossesses. Le but de notre étude est d‟évaluer l‟impact du LES sur l‟évolution de la grossesse et la survenue de complications maternelles. Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective monocentrique ayant concerné 16 grossesses chez 16 patientes lupiques sur une période allant de janvier 2008 à janvier 2013. Le


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie diagnostic de lupus a été posé selon les critères de l‟ACR, ont été précisé la présence d‟un Sd des APL, ainsi que les différentes thérapeutiques reçues. Nous avons exclu toutes les grossesses antérieures à la maladie lupique. Résultats L‟âge moyen des patientes au moment du diagnostic du lupus était de 26,1ans (20-35ans), la durée moyenne d‟évolution du lupus avant la survenue d‟une grossesse était de 14,4mois (0-120mois) dans 12 cas sur16, il s‟agissait d‟un lupus a déterminisme cutané, articulaire et hématologique avec neuf cas d‟atteinte rénale avec preuve histologique sans insuffisance rénale et cinq cas de neurolupus. Un Sd des APL était noté chez 4 patientes. Toutes les grossesses étaient spontanées et non programmées avec cinq cas de multiparité antérieure au diagnostic de la maladie lupique. Une poussée était contemporaine de la grossesse dans 14 cas, de type rénal dans quatre cas dont une avec insuffisance rénale sévère et neurologique dans trois cas. Un traitement par corticothérapie et APS était prescrit chez 12 patientes sur 16. Sur les 16 grossesses étudiées, il y‟a eu un accouchement par césarienne, nous avons noté 12 naissances vivantes avec deux cas de prématurité ayant bien évolué, deux MFIU respectivement à 10 et 12 SA, une interruption thérapeutique de grossesse pour prise d‟AVK, et un décès en néonatal par souffrance fœtale aigue. Une patiente à été perdue de vue. Pour les complications maternelles, il a été noté deux décès et un cas de pré éclampsie. Discussion La maladie lupique conditionne en partie le déroulement de la grossesse, inversement la grossesse peut être un facteur aggravant de la maladie. Dans notre série, le taux de poussée du LES au cours de la grossesse était pratiquement de 81,25 %, ceci peut s‟expliquer en partie par le fait que le lupus était découvert au décours de la grossesse dans près de 47% des cas et par le fait qu‟aucune grossesse n‟ait été programmée. Le risque de poussée lupique est clairement établi au cours de la grossesse et le postpartum, pouvant atteindre jusqu‟à 50%. Un facteur qui semble conditionner la survenue de poussée ainsi que le déroulement de la grossesse c‟est l‟état d‟activité de la maladie avant la conception, ceci peut expliquer les résultats de notre étude ou une rémission de 06mois au moins avant la conception n‟était observée que dans 25% des cas. Il semble impératif de programmer une grossesse chez les patientes lupiques en tenant compte de l‟état d‟activité de la maladie avec une surveillance régulière afin d‟éviter la survenue de complications materno-foetales pouvant être fatales. 209. Conception d’une brochure educative pour les patients sous antivitamine k au service de medecine interne de l’hopital mohamed taher el maamouri de nabeul I.Ben Ahmed, R Amri, F. Ben Dahmen, A. Ben Amor, S. Azzabi, R. Jazi, F.Marzougui Medecine interne. Hopital Mohammed Taher El Maamouri, Nabeul Buts L‟indication des antivitamine K est large dans les spécialités médicochirurgicales avec comme objectifs la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique . Cependant, ils peuvent présenter des effets indésirables par surdosage ou interaction

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médicamenteuses .Les accidents hémorragiques sont souvent un motif d‟hospitalisation de ces patients souvent âgés et multitarés .Dans la majorité des cas , ces patients sont mal informés sur la nature du traitement et les risques encourus lors des accidents de surdosage Matériel et Méthodes Dans ce contexte , nous avons conçu une brochure éducative personnalisée pour les patients hospitalisés au service de médecine interne .Cette brochure est en langue arabe et comporte des illustrations simples permettant une éducation thérapeutique adaptée à nos patients ayant souvent un faible niveau d‟instruction ou encore analphabètes Résultats Les principaux thèmes abordés dans cette brochure sont : nom et posologie exacte du médicament , calendrier d‟administration du traitement , objectifs thérapeutiques (TP ,INR) bien individualisés sur une réglette illustrée Discussion Les mesures diététiques sont expliquées par des images et des illustrations montrant l‟intérêt de réduire la consommation des aliments riches en vitamine K (les choux, légumineuses, laitue, épinards et certaines crudités . Les interactions médicamenteuses ont été abordés dans cette brochure ainsi que les précautions à prendre en cas de soins dentaires , de grossesse et d‟incidents domestiques Conclusion Cette brochure éducative est un outil intéressant pour les professionnels de santé qui soignent les patients traités par les antivitamines K .L‟éducation thérapeutique est en effet essentielle afin de réduire le nombre d‟hospitalisations et la morbidité liées aux effets indésirables des antivitamines K . 210. Une métastase péricardique d’un adénocarcinome broncho-pulmonaire révélée par une temponnade: A propos d’un cas O.Zerouale,H.Harmouche, M.Maamar, Z.TaziMezalek,M.Aouni,M.Adnaoui Service de médecine interne. Hôpital Ibn Sina. Rabat. Maroc. Buts Les métastases cardiaques sont rares avec une incidence estimée à 1% lors des autopsies ; elles sont 20 fois plus fréquentes que les tumeurs primitives.L‟envahissement cardiaque peut être péricardique, myocardique ou endocardique. Nous présentons le cas d‟un patient présentant une péricardite métastatique d‟un adénocarcinome bronchopulmonaire Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟un patient de 27 ans, sans antécédent pathologique notable, admis au service en mai 2013, pour bilan étiologique d‟une péricardite.Le bilan thyroidien,immunologique,phtysiologique,le bilan phosphocalcique,l'enzyme de conversion à l'angiotensine et le scanner thoraco-abdomino-pelvien était normaux,La biopsie péricardique avec étude immunohistochimique était en faveur d‟une métastase d‟un adénocarcinome broncho-pulmonaire. Résultats Il s‟agit d‟un patient de 27 ans, sans antécédent pathologique notable, admis au service en mai 2013, pour bilan étiologique d‟une péricardite.Le bilan thyroidien,immunologique,phtysiologique,le bilan


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie phosphocalcique,l'enzyme de conversion à l'angiotensine et le scanner thoraco-abdomino-pelvien était normaux,La biopsie péricardique avec étude immunohistochimique était en faveur d‟une métastase d‟un adénocarcinome broncho-pulmonaire. Discussion Les tumeurs broncho-pulmonaires et mammaires, les mélanomes et les lymphomes sont les principaux responsables de métastases cardiaques. L'implication péricardique avec épanchement est fréquente. L'envahissement peut se faire par une des 4 voies : 1) extension lymphatique rétrograde, 2) diffusion hématogène, 3) extension par contiguité de voisinage et 4) extension par le drainage de retour veineux. Le liquide péricardique est souvent abondant et hémorragique. La tamponnade est très fréquente. L'épanchement péricardique malin survient habituellement en phase préterminale. Le traitement du cancer primitif doit toujours être tenté en cas de tumeurs sensibles. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent être utiles car elles permettent parfois une diminution du volume de l‟épanchement péricardique.En cas d'inefficacité et si tamponnade un drainage péricardique soit par ponction simple soit par drainage chirurgical, permet habituellement la levée des symptômes. Différentes méthodes destinées à éviter la récidive de l'épanchement : instillation de produits sclérosants, drainage prolongé ou réalisation d'une fenêtre péricardopéritonéale ont toutes obtenues des résultats excellents au prix d'une toxicité très modérée.La péricardectomie a des indications très limitées étant donné la lourdeur du geste et la faible durée de vie estimée du malade. Conclusion Les cancers broncho-pulmonaires sont des tumeurs ayant une grande affinité pour les tissus cardiaques au cours de leur dissémination métastatiques.Cette observation souligne également l‟importance de la biopsie péricardique dans le bilan étiologique d‟une péricardite. 211. Insuffissance renale aigue au cours du troisieme trimestre de la grossesse et du post partum Z.Elloumi, I.Gorsane, A Harzallah, H Kaaroud , I Helal, A.Kheder Service de Médecine interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie Buts L‟insuffisance rénale aiguë (IRA) survenant au cours de la grossesse fait partie des complications graves mettant en jeu le pronostic vital materno-foetal. Matériel et Méthodes C‟est une étude rétrospective concernant 12 cas d'IRA survenant au cours du troisième trimestre de grossesse et du post partum. Nous avons analysé les paramètres cliniques [âge, hypertension artérielle (HTA), diurèse], biologiques (créatinine, hémoglobine, taux de plaquettes, acide urique, bilan hépatique, protéinurie), obstétricaux (parité, consultation prénatale, âge gestationnel, type d'accouchement, état du nouveau-né), les causes d'IRA, les moyens thérapeutiques et l‟évolution. Résultats L'âge moyen de nos patientes est de 27,8 ± 7,4 ans. La durée moyenne de gestation est de 30,3 ± 5,8 semaines d'aménorrhée. La grossesse est gémellaire chez 1 patiente. L'accouchement s'est déroulé par voie basse dans 1 cas seulement. Le nombre de nouveaux nés est

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de 13 dont 2 à terme, 4 prématurés et 7 morts fœtales in utero. Dix patientes étaient oligo anuriques et 11 étaient hypertendues. La créatininémie moyenne est de 790 µmol /l, le taux moyen d'hémoglobine est de 7± 2,1 g/dL et l'uricémie moyenne est de 312 µmol/L. Les 12 patientes ont nécessité le recours à l'hémodialyse. La transfusion de culots globulaires était indiquée dans 9 cas. L'étiologie de cette IRA est une prééclampsie dans 5 cas compliquée d‟hématome rétroplacentaire dans 3 cas, un choc hémorragique dans 3 cas, un HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) syndrome dans 1 cas, un syndrome hémolytique et urémique dans 1 cas et une nécrose corticale dans 1 cas. Trois patientes ont eu une biopsie rénale en post partum. La récupération de la fonction rénale était totale dans 3 cas. La persistance d'une insuffisance rénale est notée dans 9 cas. Une patiente a été transplantée rénale. Discussion Les IRA du troisième trimestre s‟accompagnent d‟une hypertension artérielle sévère, et peuvent être associées à un HELLP syndrome. Dans le post-partum, peuvent apparaître des microangiopathies thrombotiques. Conclusion La qualité de l‟accès aux soins et du suivi pendant la grossesse et sutout, la collaboration entre néphrologue et gynéco-obstétricien, s‟accompagne d‟une diminution du nombre d‟IRA compliquant la grossesse. 212. AVC ischémique et thrombophlébite cérébrale au cours d’une hépatite auto immune type I S. Bouomrani, H. Nouma H, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts Les hépatites auto-immunes (HAI) sont des affections chroniques du foie d‟origine dysimmunitaire. Parmi les HAI classables, celle de type I est la plus fréquente. Elle survient particulièrement chez l‟enfant et la femme jeune et se caractérise par la présence d‟auto anticorps antinucléaires et/ou anti anti muscles lisses de spécificité anti actine. Les complications thrombo-embolique ne sont pas habituelles au cours de cette affection; elles doivent faire rechercher principalement une greffe néoplasique sur foie de cirrhose ou une autre affection thrombogène associée. Nous rapportons une observation particulière associant un AVC ischémique et une thrombophlébite cérébrale survenant au décours d‟une HAI type 1 non compliquée qui, à notre connaissance, n‟a pas été rapportée auparavant. Matériel et Méthodes Patiente de 50 ans connue ayant une dermatose hépatite auto immune de type I diagnostiquée depuis 19 ans devant des coliques hépatiques avec élévations des transaminases, un épisode d‟ictère spontanément résolutif et des tests immunologiques spécifiques positifs. Elle a reçu une corticothérapie systémique avec une évolution favorable: stabilisation clinique, biologique et radiologique de l‟atteinte hépatique. Elle fut hospitalisée via les urgences pour des céphalées avec flou visuel et hémiparésie gauche. Résultats La TDM complétée par une IRM cérébrale objectivait un AVC ischémique cortical gauche associée à une thrombophlébite du sinus latéral droit. Pour l‟AVC le bilan lipidique, l‟électrocardiogramme, le profil tensionnel, l‟échographie cardiaque et le doppler des vaisseaux du


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie cou étaient sans anomalies. Le bilan étiologique de thrombose veineuse est resté aussi négatif (anticorps anti phospholipides, bilan de thrombophilies primaires, marqueurs tumoraux, bilan radiologique, endoscopies digestives). De même il n‟y avait pas de signes cliniques, biologiques, endoscopiques ou radiologiques de cirrhose ni de dégénérescence maligne hépatique. Elle était efficacement antigoagulée par les agonistes de la vitamine K. Discussion La survenue d‟une thrombose chez un patient porteur d‟une HAI peut résulter de deux mécanismes : L‟association à d‟autres affections auto immunes caractérisées par un risque thrombogène élevé; en particulier un lupus érythémateux systémique ou un syndrome des anti phospholipides retrouvées dans 4050% des HAI (Fallatah IH. 2010, Branger S. 2007) ou bien l‟installation d‟une cirrhose avec ou sans dégénérescence cancéreuse. Cette éventualité reste rare puisque le pouvoir cirrhogène des HAI type I est faible comparativement à celui des HAI type 2 (Yamazaki K. 1999, Meza-Junco J. 2007, Hakem D. 2005). Conclusion Dans notre observation le bilan étiologique; aussi exhaustif que possible, de cette complication thromboembolique complexe était négatif, éliminant en particulier une cirrhose, une dégénérescence maligne et un syndrome des anti phospholipides associé et permettant de la rattacher directement à l‟hépatopathie chronique auto immune. 213. Nephropathie lupique et vascularite renale S. Chouchi1 ; R. Aoudia1; M. Jerbi1; C. Karoui 1; H. Gaied2 ; A. Harzallah1; H. Kaaroud1; S. Barbouch1; F. Ben Hamida1; F. El Younsi 1; F. Ben Moussa 3; R. Goucha 2 ; A. Khedher1 1 Service de médecine interne A, 2 et 3 Service de néphrologie. 1Hôpital Charles Nicolle, 2 Hôpital Mongi Slim, 3 Hôpital La Rabta Buts Les atteintes vasculaires rénales sont très variées et fréquentes au cours du lupus érythémateux systémique (LES).Par contre, la vascularite rénale est une entité rare, peu décrite dans la littérature. Matériel et Méthodes Nous rapportons les observations de 12 patients suivis pour LES dont la biopsie rénale a révélé l‟existence d‟une vascularite. Il s‟agit de 3 hommes et 9 femmes d‟âge moyen 33,3 ans (10 - 57 ans). Ils présentaient 4 à 7 critères de l‟ARA. Résultats Sur le plan rénal, l‟hématurie était constante ; un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale (IR) étaient présents chez 83 % des patients. Une hypertension artérielle a été retrouvée dans 66 % des cas. La biopsie rénale a révélé : une glomérulonéphrite(GN) classe IV 83 % et une classe III 17 %. Une GN extramembraneuse (GEM) et une micro-angiopathie thrombotique étaient associée dans respectivement 41 et 25 % des cas. Une prolifération extra-capillaire a été retrouvée dans 83 % des biopsies. Plusieurs stigmates histologiques d‟activité du LES étaient présents : des débris nucléaires 66 %, des dépôts mésangiaux et/ou endomembraneux 66 %, une nécrose 25%, des thrombi 66%, des wire loops 33 %, des corps hématoxyliques de Gross 8 %. Au niveau des

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vaisseaux des petits et moyens calibres, il existait des lésions de nécrose fibrinoïde pariétale parfois associée à une réaction inflammatoire péri-vasculaire. Discussion Les vascularites associées au lupus sont le plus souvent cutanées, les atteintes viscérales sont rares en particuliers au niveau du rein. Elles sont le plus souvent associées à des glomérulonéphrites lupiques prolifératives sévères dont elles assombrissent le pronostic. Conclusion Les vascularites rénales étant rares et en étroite corrélation avec l'activité clinique de la maladie et le pronostic rénal ; l‟apport de l‟histologie rénale est primordial pour mettre en évidence cette entité distincte. 214. TAFRO syndrome : Une observation chez une patiente tunisienne H.Mesrati, C.Dammak,Y. Cherif, M. Jallouli, F.Frikha,M. Snoussi, S. Marzouk,Z.Bahloul Service de Medecine Interne. CHU Hedi Chaker Sfax Tunisie Buts TAFRO syndrome, acronyme pour Thrombocytopenia, Anasarca, myeloFibrosis, Renal dysfunction, Organomegaly, est une entité associée à un aspect histologique de maladie de Castleman multicentrique (MCM) récemment décrite au Japon. Nous en rapportons une observation chez une patiente tunisienne bien évoluée sous corticothérapie. Matériel et Méthodes Résultats Observation : Madame HT, âgée de 33 ans, originaire du sud tunisien, sans antécédent notable était hospitalisée en octobre 2013 pour fièvre prolongée évoluant depuis 2 mois associée à des œdèmes du visage et des 2 membres inferieures. A l‟examen, on notait des adénopathies axillaires de 2 cm, une ascite et une pleurésie bilatérale. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire (CRP : 69 mg/l, VS : 52mm H1), une anémie (hémoglobine : 9 g/dl), une thrombopénie (plaquettes : 73000/mm3) une insuffisance rénale (clairance de la créatinine 54 ml/mn), une protéinurie à 1 g/24H. Le bilan immunologique était négatif. Les sérologies virales (CMV, EBV, VHB, VHC, VIH) et bactériennes étaient négatives. La tomodensitométrie thoracoabdominale a montré une pleurésie bilatérale, une ascite et des multiples adénopathies retro péritonéales. La biopsie ostéomédullaire était normale. La biopsie ganglionnaire (axillaire) a conclu à un aspect de MCM dans sa forme vasculohyaline.La patiente était mise sous corticothérapie à raison de 1 mg/kg/ jour de prednisone entrainant une amélioration spectaculaire, avec disparition des œdèmes, de la pleurésie, de l‟ascite, normalisation de l‟Hb à 14 g/dl, des plaquettes à 194000/mm3, de la CRP à 4 mg/l et de la créatinémie. Discussion Le syndrome de TAFRO, aussi décrit sous le nom de « Castleman-Kojima disease », était rapporté récemment par plusieurs auteurs japonais. Ce syndrome comporte les critères suivants : thrombopénie, anasarque (œdème, ascite, pleurésie), myelofibrose, dysfonction rénale et organomégalie. Ce tableau s‟accompagne d‟histologie compatible avec une MCM et les sérologies de VIH et de HHV8 sont toujours négatives. Notre cas présente la plupart des critères spécifique de syndrome de TAFRO


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie (thrombopénie, anasarque, insuffisance rénale et adénopathies) à l‟exception de la myélofibrose.Le bilan immunologique était négatif dans notre cas. Des anomalies « auto-immunes » (présence de facteur rhumatoïde, FAN, anticorps anti thyroïde, test de Coombs positif) peuvent s‟associer au syndrome de TAFRO.Le traitement n‟est pas codifié. La corticothérapie parait efficace, au moins en première intention. Quelques patients ont été traités avec succès par tocilizumab. Conclusion Nous rapportons une observation d‟une patiente tunisienne répondant aux critères du TAFRO syndrome, un tableau jusqu‟à présent décrit au Japon. 215. Les anomalies du bilan hépatique au cours de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : manifestation extra-digestive ou iatrogénicité ? N. Elleuch, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, H. Romdhane, M. Cheikh, W.Bougassas, H. Ben Nejma, N. Bel Hadj Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts La prévalence des anomalies hépatobiliaires associées aux maladies inflammatoires de l‟intestin (MICI) est élevée. L‟atteinte la plus fréquente est la stéatose et la plus spécifique est la cholangite sclérosante primitive. Par ailleurs, la toxicité hépatique de certains médicaments utilisés au cours des MICI occupe une place importante. Le but de notre étude est de décrire les anomalies du bilan hépatique au cours des MICI. Matériel et Méthodes Etude rétrospective menée sur une période de 3 ans (janvier 2011-décembre 2013) ayant inclus tous les patients hospitalisés au service de gastro-entérologie de l‟hôpital Mongi Slim pour une MICI. Les données recueillies pour chaque malade étaient l‟âge, le sexe, le type de MICI et son activité, le traitement prescrit, l‟activité des enzymes hépatiques, l‟anomalie hépatobiliaire retenue et l‟évolution. Un bilan étiologique a été effectué pour les patients présentant des anomalies du bilan hépatique, comportant une évaluation de la consommation d‟alcool, une évaluation du syndrome métabolique, un bilan immunologique, des sérologies virales voire une imagerie radiologique. Résultats Il s‟agissait de 56 patients d‟âge moyen de 37,8 ans [1770] avec un sex ratio égal à 1. La maladie intestinale était une réctocolite hémorragique dans 21,4% et une maladie de Crohn dans 78,6%. Des anomalies du bilan hépatique ont été notées dans 6 cas, soit une prévalence de 10,7%. L‟anomalie du bilan hépatique était à type de cytolyse 2 cas et de cholestase dans 4 cas. Il s‟agissait d‟une anomalie transitoire dans 3 cas et chronique dans 3 cas. L‟enquête étiologique de ces anomalies hépatiques a mis en évidence 2 cas de stéatose, un cas d‟hépatite auto-immune, et 3 cas d‟hépatotoxicité médicamenteuse. Les médicaments incriminés dans l‟hépatotoxicité médicamenteuse étaient la salazopyrine, l‟azathioprine et l‟infliximab. Discussion Dans notre série, les anomalies des tests hépatiques sont retrouvées dans 10% des cas.

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Conclusion Elles sont dans plus de la moitié des cas d‟origine iatrogène, soulignant l‟importance de la surveillance du bilan hépatique sous immunosuppresseurs. 216. L'anémie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : une complication fréquemment rencontrée ? R. Ennaifer, N. Elleuch, H. Romdhane, M. Cheikh, R. Hefaiedh, W.Bougassass, H. Ben Nejma, N. Belhadj Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts L‟anémie est un problème fréquent dans les maladies inflammatoires chroniques de l‟intestin (MICI), elle a un impact considérable sur la qualité de vie des patients. La pathogénie de l‟anémie des patients atteints de MICI est multifactorielle et fait intervenir plusieurs mécanismes notamment la perte de fer, l'inflammation et la malabsorption. Son diagnostic étiologique n‟est pas toujours évident. Le but de cette étude était de déterminer la prévalence de l'anémie chez les patients atteints de MICI et préciser ses origines ainsi que sa prise en charge thérapeutique. Matériel et Méthodes Etude rétrospective menée sur une période de 3 ans (janvier 2011-décembre 2013) ayant inclus tous les patients hospitalisés au service de gastro-entérologie de l‟hôpital Mongi Slim pour une MICI. L'anémie était définie selon la définition de l'organisation mondiale de la santé (Hémoglobine &lt; 12 g/dL pour les femmes et &lt; 13 g/dL pour les hommes). L‟anémie était considérée sévère lorsque le taux d‟hémoglobine était inférieur à 10g/dL. Les données démographiques, le type de MICI, le statut martial, la présence d‟un syndrome inflammatoire ou carentiel et les traitements en cours ont été recensés. Résultats Sur 63 patients, 49 (77,7%) avaient maladie de Crohn et 14 (22,3%) rectocolite hémorragique. L'âge moyen était de 37,6 ans et 34 (53,9 %) étaient de sexe masculin. Une anémie était présente chez 33 patients (52,3%) avec une Hb moyenne à 9,7g/dl et un volume globulaire moyen à 82Fl. Vingt six patients avaient une maladie de Crohn et 7 une rectocolite hémorragique. L‟anémie était sévère dans 48,4%. L'anémie était significativement plus fréquente chez la femme par rapport à l'homme (24,2 % vs 75,8%). L‟étiologie de l‟anémie était ferriprive chez 16 patients (48,4%), inflammatoire chez 13 patients (39,3%) ; 3 patients (9%) présentaient une anémie due à une malabsorption et un patient avait une anémie hémolytique auto-immune. Une anémie avec des mécanismes multiples a été observée chez 7 patients (21,2%). Aucun cas d'anémie mégaloblastique n'a été retrouvé dans cette série. Six pourcent des patients ont été transfusés, 12 % ont reçu des perfusions intraveineuses du fer et 79 % ont pris du fer oral. Un patient a été mis sous corticothérapie orale pleine dose pour son anémie hémolytique auto-immune, avec une bonne évolution clinique et biologique. Discussion Dans cette série, une anémie a été observée dans plus la moitié des MICI avec une prédominance de l‟origine ferriprive.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Conclusion Celle-ci soulève des difficultés thérapeutiques en raison des données actuelles conflictuelles sur l‟effet du traitement martial oral sur la MICI.

La transplantation hépatique doit néanmoins toujours être envisagée : au départ si l‟insuffisance hépatique est déjà avancée et au cours de l‟évolution en l‟absence d‟amélioration rapide sous corticoïdes.

217. Les corticoïdes sont-ils efficaces dans la prise en charge des hépatites auto-immunes sévères ? R. Ennaifer, N. Elleuch, H. Romdhane, M. Cheikh, R. Hefaiedh, H. Ben Nejma, N. Belhadj Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts Au cours des hépatites auto-immunes, le traitement immunosuppresseur, en particulier la corticothérapie associée ou non à l‟azathioprine permet d‟obtenir une rémission dans la majorité des cas. En revanche, son efficacité dans les formes sévères fait encore objet de controverses. Le but de notre étude est d‟évaluer l‟efficacité de la corticothérapie dans les formes sévères de l‟hépatite auto-immune (HAI). Matériel et Méthodes Etude rétrospective descriptive menée sur une période de 3 ans (Janvier 2010 - Mai 2013) colligeant tous les patients ayant une HAI sévère admis dans le service. Le diagnostic d‟HAI était retenu en présence de 2 critères sur 3 : cytolyse &gt;5 fois la normale; immunoglobulines G &gt;2 fois la normale ou anticorps anti-muscles lisses positifs; hépatite d‟interface modérée à sévère à l‟histologie. L‟hépatite était considérée sévère quand le TP était &lt;50% et fulminante lorsqu‟il existait une encéphalopathie associée à un TP &lt;50%. Les données cliniques, biologiques, thérapeutiques et évolutives des patients ont été étudiées. Résultats Parmi 21 patients ayant une HAI, 5 avaient une forme sévère (24%). Il s‟agissait de 4 femmes et d‟un homme, d‟âge moyen de 52,7 ans (Extrêmes : 45-63 ans). L‟HAI était de type I dans tous les cas. À l'admission, 2 patients avaient une encéphalopathie hépatique stade I. Une hypergammaglobulinémie avec un taux moyen égal à 27 g/dl ainsi que des anticorps anti nucléaires positifs étaient retrouvés dans tous les cas. Le taux moyen du ratio international normalisé (INR) était de 2,4 (extrêmes 2.2-2.6). Une ponction biopsie hépatique a été pratiquée dans 3 cas montrant des lésions histologiques compatibles avec le diagnostic d‟HAI. Tous les patients ont reçu une corticothérapie : orale dans les 3 cas d‟HAI sévère sans encéphalopathie et intra-veineuse dans les 2 formes fulminantes avec un délai moyen de 2,5 jours par rapport l‟admission (1-7 jours). Une réponse clinique et biologique a été observée pour les 3 formes non fulminantes et pour un cas d‟HAI fulminante, il s‟agissait d‟une patiente dont le TP était proche de 50%. L‟autre cas d‟hépatite fulminante est décédé par aggravation de l‟insuffisance hépatique associée à une complication septique grave, dans ce cas, le TP à l‟admission était à 32%. Aucun patient n‟a été transplanté. Discussion Dans cette petite série, il semblerait que la corticothérapie pourrait être efficace dans les formes sévères d‟HAI, et peut être même dans les formes fulminantes lorsque le TP est proche de 50%. La transplantation hépatique doit néanmoins toujours être envisagée : au départ si l‟insuffisance hépatique est déjà avancée et au cours de l‟évolution en l‟absence d‟amélioration rapide sous corticoïdes. Conclusion

218. Hepatites aigues : caracteristiques epidemiologiques et etiologiques. N. Elleuch, R. Ennaifer, R. Hefaiedh, H. Romdhane, M. Cheikh, H. Ben Nejma, W. Bougassas, N. Belhadj Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Mongi Slim, La Marsa, Tunis, Tunisie. Buts Les anomalies du bilan hépatique sont une situation fréquente en pratique clinique, cependant l‟élévation des transaminases au-delà de 10 fois la normale est en réalité une situation plus rare, et posant le problème du diagnostic d‟une hépatite aigue. Les étiologies les plus fréquemment rapportées sont médicamenteuses et virale, mais dans 15 % des cas, la cause demeure inconnue. La complication la plus redoutée est l‟insuffisance hépatique. Le but de notre étude est d‟étudier le profil épidémiologique et étiologique des hépatites aigues dans un centre tunisien. Matériel et Méthodes Etude rétrospective descriptive menée sur une période de 3 ans (Janvier 2010 - Mai 2013) colligeant tous les patients ayant consulté pour une hépatite aigue. Les données cliniques, biologiques et évolutives des patients ont été étudiées ainsi que l‟étiologie. Résultats Vingt-cinq cas d‟hépatites aigues ont été recensés. Il s‟agissait de 4 hommes et 21 femmes d‟âge moyen de 39,3 ans avec des extrêmes de 14-79 ans. Des facteurs de risque hépatitiques ont été retrouvés dans 10 cas. Un syndrome pseudo grippal a été noté dans 12 cas. Un ictère conjonctival avec des urines foncées ont été retrouvé dans 18 cas. Quatre patients avaient une encéphalopathie hépatique attestée par la présence de flapping tremor. Le taux moyen d‟ASAT et d‟ALAT étaient de 910 UI/l et de 1068 UI/l. Un TP inférieur à 50% a été noté dans 4 cas. Une ponction biopsie hépatique a été faite chez 5 patients et était contributive au diagnostic étiologique dans 3 cas. Il s‟agissait d‟une hépatite virale (A, B, Herpes) dans 5 cas, auto-immune dans 4 cas, médicamenteuse dans 4 cas, toxique liée au paracétamol dans 1 cas, hypoxique dans 1 cas et de cause inconnue 10 cas. L‟hépatite aigue était fulminante dans 4 cas. L‟évolution était favorable dans 85% des cas. Aucun patient n‟a bénéficié d‟une transplantation hépatique. Discussion Dans notre série, les hépatites aigues se caractérisaient par la fréquence de l‟origine auto-immune et la rareté des cause toxique comparé aux les séries occidentales. Conclusion De plus, dans près de 45%, l‟étiologie n‟était pas identifiée, justifiant la réalisation d‟un bilan plus exhaustif.

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219. Névrite optique rétrobulbaire : manifestaion inaugurale d’un Syndrome de Gougerot Sjogren Touati Nahla, Derbali Hajer, Messelmeni Mariem, Mansour Malek, Zaouali Jamel, Mrissa Ridha Service de neurologie. Hopital militaire principal d'instruction de Tunis Buts Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une maladie auto-immune caractérisée par une infiltration


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie lymphocytaire du parenchyme glandulaire et extraglandulaire. Il peut être primitif ou secondaire à une autre affection auto-immune.La névrite optique rétrobulbaire (NORB) est une atteinte rare au cours du syndrome de Gougerot Sjögren primitif (SGS) et exceptionnellement révélatrice. le but de notre travail est d'insister sur l'importance de penser au SGS devant toute névrite optique rétrobulbaire. Matériel et Méthodes Résultats Nous rapportons le cas de la patiente B.E âgée de 19 ans, aux antécédents d‟anémie ferriprive, ayant présentée de façon brutale une baisse de l‟acuité visuelle avec une douleur à la mobilisation du globe oculaire gauche. A noter que la patiente rapporte une sécheresse buccale. A l‟examen, elle avait une baisse de l‟acuité visuelle à gauche et un signe de Marcus Gunn du même côté. L‟IRM cérébrale a montré l‟existence de lésions punctiformes en hypersignal T2 et Flair touchant la substance blanche et grise à l‟étage sus-tentoriel. Les potentiels évoqués visuels étaient en faveur d‟un neuropathie de mécanisme axonal. L‟étude du liquide céphalo-rachidien a montré une méningite lymphocytaire avec une normoglucorrachie et une normoproteinorrachie. Le bilan infectieux était négatif. Le bilan immunologique a montré des AAN positifs à 1/1280. Les Anticorps anti-SSA et anti-SSB étaient négatifs ainsi que les anti- les anticardiolipines et les anti-β2 glycoprotéine 1. Le Break-up time (BUT) test était altéré au niveau des 2 yeux. La scintigraphie des glandes salivaires était normale. La biopsie des glandes salivaires a montré une sialadénite stade 4 de Chisholm. Ainsi, le diagnostic de SGS a été retenu selon les critères diagnostiques du groupe du consensus européano-américain de 2002. La patiente a été traitée par des bolus de Méthylprédnisolone relayés par voie orale à dose dégressive. L‟évolution clinique était favorable. Un an plutard, la patiente présente une autre poussée de sa maladie faite de lourdeur de l‟hémicorps droit avec apparition à l‟IRM médullaire de nouvelles lésions. La décision thérapeutique a été de mettre la patiente sous Endoxan pendant 3 mois (3 cures mensuelles) puis sous Mycophénolate Mofetil (MMF). Discussion Le SGS est une exocrinopathie auto-immune associée à une atteinte extra-glandulaire multisystémique : rénale, cutanée, pulmonaire et neurologique. La NORB peut révéler un SGS et le précéder de plusieurs années. La physiopathologie de cette atteinte pourrait faire discuter une vascularite du nerf optique. Conclusion En conclusion, le SGS doit être évoqué devant une NORB même en l‟absence d‟un syndrome sec. Le diagnostic doit être fait précocément afin de préserver le pronostic visuel. 220. Place de la scintigraphie au Gallium 67 dans la prise en charge des pathologies inflammatoires et infectieuses T. Ben Ghachem, I.Meddeb, I. Yeddes, A. Bahloul, A. Mhiri, I. Slim, MF. Ben Slimène Service de Médecine Nucléaire. Institut Salah Azaeiz, Tunis Buts

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Le diagnostic de certitude ainsi que le suivi des pathologies bénignes inflammatoires et infectieuses sont difficiles en raison d‟une clinique très polymorphe et parfois atypique. Parmi les nombreux procédés d‟imagerie morphologique et fonctionnelle et les différents marqueurs biologiques utilisés, nous visons grâce à ce travail à évaluer la place de la scintigraphie au Gallium 67 dans la prise en charge de ces pathologies. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude ayant colligé 24 patients (12 hommes et 12 femmes), d‟âge moyen 62.75 ans ± 18.48. Seize patients nous ont été adressés dans le cadre de l‟évaluation post thérapeutique d‟une otite externe nécrosante, et deux d‟une ostéite de la base du crâne. L‟examen a été indiqué dans un but diagnostique devant une suspicion de granulomatose non tuberculeuse chez trois patients, et de descellement de prothèse chez un patient. Un patient nous a été adressé pour bilan d‟extension d‟une sarcoïdose confirmée et enfin un dernier patient pour bilan étiologique d‟une fièvre au long cours. Des acquisitions planaires du corps entier ont été réalisées 48 heures après l‟injection d‟une activité moyenne de 3 mCi de Citrate de Gallium et ont été associées chez vingt patients à une SPECT/CT : associant une tomoscintigraphie à un scanner de repérage. Résultats La scintigraphie au Gallium a permis d‟objectiver une otite externe nécrosante active dans 9 cas, alors que la rémission a été constatée chez 7 patients. Elle a permis aussi de confirmer l‟extension des lésions d‟ostéite de la base du crâne jusqu‟aux premières vertèbres cervicales dans un cas et de confirmer la guérison dans l‟autre cas. Un descellement d‟une prothèse totale de la hanche a été mis en évidence dans un cas, elle a aussi permis de faire le bilan d‟évolutivité d‟une sarcoïdose hépatosplénique, et de diagnostiquer la cause d‟une fièvre au long cours dans un dernier cas. Discussion L'imagerie au Ga est connue pour la détection de lésions inflammatoires et infectieuses, en fait différents mécanismes de concentration de ce radio isotope sont évoqués: fixation par les granulocytes, fixation par les bactéries, par la transferrine et la lactoferrine. Le gallium 67, développé initialement comme marqueur osseux puis tumoral, reste un des traceurs inflammatoires les plus employés ; il présente de nombreux avantages : simplicité d‟utilisation, possibilité de couplage dans la même journée à une scintigraphie osseuse du fait des énergies différentes des photons émis, disponibilité et moindre coût. En revanche, les résultats ne sont pas toujours faciles à interpréter, ils sont influencés par la prise d‟antibiotiques, par une chirurgie récente, une chimiothérapie... Le Ga pourrait être plus sensible que le Tc pour la détection des lésions osseuses et sa fixation serait plus précoce que celle du Tc. L'utilité du Ga est donc établie, non seulement pour le diagnostic d'une ostéite aigue, mais aussi pour le diagnostic de rechute en cas d'ostéite chronique. La fixation du gallium 67 par les granulomes sarcoïdosiques est bien connue. Cette captation est non spécifique de la sarcoïdose puisqu'elle est retrouvée dans d'autres lésions inflammatoires ou tumorales. Elle n'est donc pas utilisée dans un but diagnostique mais


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie pour apprécier la diffusion de la maladie ainsi que son activité. Concernant la fièvre au long cours; la scintigraphie au Ga 67 est d‟un apport considérable en orientant la démarche diagnostique et en évitant le recours à certains examens complémentaires très spécifiques quand ceux de première intention sont peu contributifs. Conclusion Le citrate de Gallium un traceur bien connu de l‟inflammation et de l‟infection, se fixe sur tout foyer inflammatoire actif qu‟il soit limité aux parties molles ou étendu à l‟os. La scintigraphie au gallium 67 semble tout aussi sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse. Couplée au scanner, elle associe l‟apport de l‟imagerie fonctionnelle à celui de la localisation anatomique. Sa normalisation aurait une excellente valeur prédictive de guérison, permettant l‟arrêt de l‟antibiothérapie dans les pathologies infectieuses telles que les otites nécrosantes. 221. Syndrome de fahr a propos de deux observations R.Amri, F.Ben Dahmen, A.Ben Omor, I.Ben Ahmed, S.Azzabi, R.Jazi Médecine interne. Mohamed Taher Maamouri, Nabeul Buts Le syndrome de Fahr est caractérisé par des calcifications intracérébrales bilatérales et symétriques, localisées dans les noyaux gris centraux et est souvent associé à des dysparathyroïdies. Le but de ce travail, est de ne pas méconnaitre cette entité rare, devant un trouble du métabolisme phosphocalcique associé éventuellement à des troubles neurologiques. Matériel et Méthodes Nous rapportons deux nouvelles observations originales de syndrome de Fahr. Résultats Observation 1 : Patiente âgée de 55 ans, ayant des antécédents de diabète, thyroïdectomie depuis 10 ans suite à une hyperthyroïdie, troubles psychiatriques irrégulièrement suivis sous traitement psychotrope, consultant à nos urgences pour convulsions. L‟examen clinique portait le diagnostic de coma post critique sans signes de localisation. La biologie révélait une hypocalcémie. La glycémie ainsi que le bilan rénal étaient normaux aux urgences. L‟ECG : allongement du QT. La tomodensitométrie mettait en évidence des calcifications intracérébrales bilatérales et symétriques. Le complément d‟exploration a conclu à une hypoparathyroïdie post opératoire. Le diagnostic de syndrome de Fahr révélant une hypoparathyroïdie a été retenu et la patiente a été mise sous traitement substitutif associant du calcium, de la vitamine D et un anticonvulsivant. L‟évolution était marquée par la correction du bilan phosphocalcique ainsi que des troubles psychotiques. La TDM cérébrale de contrôle était inchangée. Observation 2 : Patient âgé de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables qui consulte pour des crampes musculaires évoluant depuis une année d‟aggravation progressive, l‟examen physique était normal à part des signes d‟hypocalcémie (signe de chvosteck et manœuvre de trousseau), la biologie confirmait une hypocalcémie sévère. On n‟a pas objectivé d‟anomalies à l‟ECG. Des calcifications bilatérales et massives des noyaux gris centraux et des noyaux dentelés étaient notées à la tomodensitométrie. L‟examen ophtalmologique objectivait des calcifications

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étendues de la capsule postérieure au niveau des deux yeux avec une cataracte secondaire. Le bilan étiologique a conclu à une hypoparathyroïdie sans dysthyroïdie. Discussion Le syndrome de Fahr est défini par l‟existence de calcifications cérébrales bilatérales et symétriques touchant les NGC. Il survient préférentiellement chez les patients présentant des dysparathyroïdies, en particulier l‟hyperparathyroïdie, plus rarement en association avec une hypoparathyroïdie ou une pseudoparathyroïdie. La maladie de Fahr peut être génétique ou sporadique. Sur le plan histologique, le SF correspond à des dépôts minéraux de la paroi des vaisseaux des NGC, dont le mécanisme reste mal élucidé. Sur le plan neuropathologique, les calcifications intéressent le parenchyme nerveux périvasculaire et les petits vaisseaux des NGC. A` l‟imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, elles se traduisent par des hypersignaux sur les séquences pondérées T2. Le syndrome de Fahr est généralement difficile à suspecter cliniquement car il peut rester asymptomatique ou se traduire par des manifestations polymorphes ne correspondant à aucun tableau spécifique. Le syndrome de Fahr est une entité rare. L‟analyse des signes clinicobiologiques et radiologique est à la base de la prise en charge thérapeutique. La constatation d‟un syndrome de Fahr doit faire rechercher des signes cliniques et biologiques en faveur d‟une dysparathyroïdie jusqu‟alors méconnue et asymptomatique. De même, un examen neurologique systématique chez les patients atteints de dysparathyroïdie est toujours nécessaire. Conclusion Notre observation souligne l‟intérêt de rechercher de calcifications intracérébrales devant des troubles du métabolisme phosphocalcique, et en particulier en cas de pathologies neurologiques ou endocrinienne associées. 222. Les tumeurs malignes de la parotide I.Hariga, W.Abid, A.B.Azzouz, I.Nacef, S.Atallah, S.Zribi, O.Ben Gamra, Ch.M’barek ORL. Hopital Habib Thameur Buts Le but de ce travail est de préciser la présentation clinique de ces lésions, d'énumerer les différents types histologiques et des facteurs pronostiques Matériel et Méthodes Etude rétrospective sur une période de 20 ans entre 94 et 2014 colligeant 19 patients éxplorés et pris en charge au service d‟HHT. Résultats l‟âge moyen de nos patients était de 47 ans avec un sexe- ratio de 1,1. L‟intoxication tabagique a été notée chez 11 patients et alcoolique dans 7 cas. Un patient avait des antécédants de chirurgie parotidienne pour une tumeur bénigne. Le délai moyen de consultation était de 27 mois et le motif de consultation le plus fréquent était la tuméfaction parotidienne. L‟examen a montré une tuméfaction parotidienne de 3,48 cm en moyenne. Un tiers de ces tumeurs étaient fixes au plan profond. Un patient présentait un nodule de perméation cutanée. Deux patients avaient un orifice du canal de Sténon inflammatoire et huit patients avaient une paralysie faciale complète. Cinq de nos patients avaient des adénopathies palpables. Tous nos patients ont eu une écographie cervicale et 10 patients ont été explorés par une IRM qui montrait dans


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie la majorité des cas un processus expansif tissulaire mal limité en hyposignal T1 et T2 se rehaussant après injection de gadolinium . La cytoponction a été pratiquée chez six de nos patients , elle était suspecte de malignité dans 3cas et non contributive dans les 3 cas restants. Le bilan d‟extension était négatif chez tous nos patients. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas faisant appel aune parotidectomie totale dans tous les cas et un curage ganglionnaire dans 14 cas . L‟anatomopathologie définitive a montré 14 tumeurs épithéliales malignes , 2 liposarcomes et 3 lymphomes. Dix patients ont eu un complément thérapeutique par radiothérapie externe à la dose de 70 à 74 Gy sur le lit tumoral et de 45 à54 Gy sur les aires ganglionnaires. Deux patients ont eu une chimiothérapie le premier pour un lymphome et le second pour un carcinome sur adénome pléomorphe Discussion La présentation et l‟évolution clinique opposent les tumeurs malignes à présentation clinique bénigne aux tumeurs à malignité clinique avérée. Les tumeurs malignes à présentation clinique bénigne justifient la réalisation d‟un bilan diagnostique basé sur la triple approche associant clinique, cytologie et IRM afin d‟adapter la stratégie thérapeutique. Conclusion l‟imagerie moderne et la cytoponction sont d‟un apport considérable dans la démarche diagnostic des tumeurs parotidiennes, mais seule la parotidectomie exploratrice avec examen anatomopathologique apporte le diagnostic de certitude. 223. Epidémiologie de l’obésité en Tunisie. Résultats d’une enquête nationale. Tunisie2005 Hejer Letaief, Wafa Aissi, Nissaf Bouafif Ben Alaya, Souha Bougatef, Hajer Aounallah Skhiri, Pierre Traissac, Nouredine Achour, Habiba Ben Romdhane Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes Buts L‟obésité représente un problème majeur de santé publique compte-tenu des co-morbidités qui lui sont associés et du fait qu‟elle ait atteint des proportions épidémiques à l‟échelle mondiale ; aussi bien dans les pays développés que dans les payes en voie de développement. La Tunisie qui connait une transition épidémiologique ne fait pas l‟exception. Dans ce contexte, notre travail se propose d‟estimer la prévalence nationale et régionale de l‟obésité chez l‟adulte Tunisien âgé de 35 à 70 ans. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude effectuée dans le cadre de l‟enquête santé 2005 ; réalisée entre avril et septembre 2005 incluant des adultes tunisiens âgés de 35 à 70 ans, des deux sexes, moyennant un questionnaire standardisé ainsi que la réalisation de mesures anthropométriques. Toute personne ayant un IMC&gt; 30kg/m (critères de 1995 de l‟Organisation Mondiale de la Santé) est considéré comme obèse. Résultats Au total 8007 sujets ont été enquêtés .La prévalence de l‟obésité était de 27,2% : 38,4% chez les femmes et 15,7% chez les hommes. La prévalence différait significativement selon les région : les plus élevés étaient observées au district de Tunis (35,4%) , au Centre Est

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(28,7%) et au Sud Est (27,6%) , et les prévalences les plus faibles au niveau du Centre Ouest (20%) et du Nord Ouest (19,1%). La différence de prévalence femme-homme était remarquable surtout au niveau du district de Tunis et du Sud Est. Pour les deux sexes, la prévalence de l‟obésité était significativement plus élevée chez les sujets vivant en milieu rural par rapport à ceux vivant en milieu urbain : chez les hommes 18,2% contre 10,1% et chez les femmes 44,9% contre 25,2%.La comparaison de la prévalence de l‟obésité de notre étude avec les résultats des études nationales plus anciennes montrent une augmentation de la prévalence pour les deux sexes et pour toutes les tranches d‟âgés. Conclusion Notre étude a permis de mettre l‟accent sur l‟ampleur du problème de l‟obésité en Tunisie et la vulnérabilité des femmes face à ce fléau. Sa prévalence semble être en nette augmentation. Le renforcement de la stratégie nationale de la lutte contre les maladies cardiovasculaires par des actions ciblées sur les zones et les groupes les plus à risque s‟impose. 224. Déterminants de la néphropathie diabétique débutante au niveau des centres de santé de base de la ville de Monastir El Mhamdi S ; Sriha Belguith A ; Bouanene I ; Ben Salah A; Bellaleh A; Kooba A; Soltani M. Service de Médecine Préventive et d'épidémiologie. CHU Fattouma Bourguiba, Monastir Buts La néphropathie diabétique(ND) représente la complication micro-angiopathique la plus redoutable du diabète de type 2. Son dépistage précoce permet d‟assurer le contrôle de la micro-albuminurie (MIA) et de réduire la progression de cette complication. L‟objectif de notre étude était de mesurer la prévalence de la MIA chez les (DT2) consultants en ambulatoire et d‟étudier les facteurs qui lui sont associés. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude transversale portant sur les patients atteint de DT2 suivis dans 2 centres de santé de base de la ville de Monastir au cours de l‟année 2013. La recherche de micro-albuminurie était réalisée au service de biochimie de l‟Hôpital universitaire Fattouma Bourguiba de Monastir. Résultats Notre population d‟étude avait inclue 154 patients DT2. Trente trois sujets avaient une ND débutante (21,4 %) et 8 patients avaient une ND patente (5,2 %). La moyenne d‟âge dans notre population d‟étude était de 61,4 ± 12 ans. Le sexe ratio était de 0,45. Les facteurs liés à la ND débutante, selon l‟analyse multi-variée, étaient par ordre d‟importance : le déséquilibre glycémique (HbA1c&gt;7%) avec un OR de 7,59 (p=0,005) ; le tabagisme avec un OR de 5,89 (p=0,02) ; le sexe masculin avec un OR de 4,98 (p=0,009), l‟hyperuricémie avec un OR de 5,49 (p = 0,007) ; l‟ hypertriglycéridémie avec un OR de 3,39 (p =0,02) et l‟obésité avec un OR de 3,37 (p=0,02). Discussion La prévalence de la MIA dans notre série était équivalente à certains résultats menée en Tunisie dans des services spécialisés. Conclusion la prise en charge du DT2 en première assure une meilleure accessibilité géographique et économique. Cependant une amélioration continue de la qualité de


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie suivi permet une prévention efficace des complications particulièrement rénale ainsi que ses facteurs associés. 225. Faut-il encore réaliser des biopsies des glandes salivaires accessoires ? R.Fdhila, R.Bouzguenda, H.Ben chikha, R.BenHammouda, F.Dahmene*, E.Chelbi**, R.Amri*, S.Mansour, R.Daoud, K.Charada, Bessoumi.L Service d'ORL et CCF *Service de Médecine interne **Service de Cytologie et d'Anatomie pathologiques. Hôpital Mohamed Taher Maamouri, Nabeul, Tunisie Buts La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un examen de pratique courante dans notre discipline. De nombreux resultats reviennent normaux et on peut se poser la question de son utilité. Nous avons cherché à répondre à 2 questions: quel est l'interêt diagnostique de la BGSA en fonction de la pathologie recherchée et existe-t-il une corrélation entre le résultat histologique de la BGSA et le diagnostic final. Matériel et Méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective sur une période allant de 2004 jusqu'à 2013. 250 BGSA ont été effectuées chez des patients suspects de maladie de Gougerot Sjogren, de sarcoidose, d'amylose ou d'autre maladie autoimmune. L'histologie a mesuré le score de Chisholm, recherché l'amylose et les granulomes sacoidosiques. Le diagnostic final a été fourni par le service prescripteur. Résultats Les résultats anatomo-pathologiques seront détaillés selon le score de Chisholm. Il n'avait aucun faux positif et la spécificité était de 100% . La sensibilté était affectée par le grand nombre d'examens normaux ou peu contributifs. Discussion La BGSA est recommandée dans les syndromes de Gougerot- Sjogren; elle est également utile dans le diagnostic de l'amylose. Son intérêt pour la sarcoidose paraît modéré. La BGSA effectuée chez des patients ciblés à la recherche d'un seul diagnostic, améliore nettement la spécificité et la sensibilité de cet examen. Conclusion Notre étude montre l'importance de la sélection des patients. La BGSA n'est pas un examen de débrouillage. Les malades doivent être orientés avec une recherche diagnostique précise. 226. L’arthrite goutteuse de l’épaule chez le sujet âgé I. Mtar ¹, S. Bouomrani², W. Gharbi ¹, Y. Arous3, S. Troudi¹, Beji M.¹ ¹Service de Médecine Interne, 3 Service de Radiologie, Hôpital Militaire Bizerte 2Service de Médecine Interne, Hôpital Militaire Gabès. Buts La pathologie non traumatique de l‟épaule est dominée chez le sujet âgé par la pathologie abarticulaire en rapport avec des lésions ligamentaires ou des muscles de la coiffe. L‟arthrite isolée de l‟épaule est souvent d‟origine septique ou microcristalline. L‟atteinte de l‟épaule reste rare dans la goutte, celle-ci est en légère augmentation sous l‟effet de l‟évolution des modes de vie et du vieillissement de la population. Matériel et Méthodes Nous rapportons l‟observation d‟une patiente âgée de 65 ans, aux antécédents de maladie de Horton, diabète

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insuliné, hypothyroïdie et hypertension artérielle. Elle présentait depuis un mois une douleur de l‟épaule droite d‟horaire inflammatoire à recrudescence nocturne. Résultats L‟examen a objectivé une épaule tuméfiée douloureuse avec limitation de la mobilité, associée à une fébricule. L‟interrogatoire trouve la notion de crise de goutte du gros orteil, elle présentait un syndrome inflammatoire biologique et une hyperuricémie. Le diagnostic d‟arthrite goutteuse de l‟épaule était retenu devant un aspect inflammatoire du liquide de ponction articulaire contenant des cristaux d‟urate de sodium et l‟amélioration de la symptomatologie sous colchicine. Discussion Les auteurs discutent le diagnostic différentiel de l‟atteinte de l‟épaule chez notre patiente en particulier l‟atteinte rhizomélique et l‟algodystrophie. Conclusion L‟accès goutteux de forme typique est le plus souvent monoarticulaire et touche le gros orteil. Dans notre cas la patiente présente une atteinte rare de la goutte se manifestant par une polyarthrite goutteuse avec atteinte du gros orteil et de l‟épaule. 227. Association d’une sarcoïdose systémique à une polyarthrite rhumatoïde : quels liens éthiopathogéniques ? H Zoubaidi, F. Daoud, L. Baili, Z. Aydi, B. Ben Dhaou, F. Boussema. Service de Médecine Interne. Hôpital Habib Thameur, Tunis Buts L‟atteinte articulaire au cours de la sarcoïdose systémique (SS) est décrite notamment dans le syndrome de Löfgren. Cependant, elle peut dans de rares cas être liée à une authentique polyarthrite rhumatoïde (PR) associée. Notre observation illustre les particularités de cette association. Matériel et Méthodes Résultats Madame DR, âgée de 28 ans, sans antécédents personnels particuliers, était hospitalisée pour exploration de polyarthralgies inflammatoires chroniques bilatérales et symétriques touchant les grosses et les petites articulations (les coudes, les genoux et les chevilles) s‟accompagnant de raideur matinale. Elle se plaignait d‟un syndrome sec oculobuccal. L‟examen physique ne révélait pas d‟arthrite ni de déformation articulaire. La biologie ne montrait pas de syndrome inflammatoire biologique. Il n‟y avait pas d‟anémie ni de lymphopénie à l‟hémogramme. Les radiographies des articulations atteintes et des mains ne montraient pas de signes de destruction osseuse. Le facteur rhumatoïde (FR) était fortement positif à 3.5 fois la valeur normale (VN). Les anticorps anti-protéines cycliques citrullinées (Anti CCP) étaient positifs à deux fois. Il s‟agissait donc d‟une PR non destructrice et séropositive. Une biopsie des glandes salivaires accessoires était pratiquée à la recherche d‟un syndrome de Goujerot Jögren associé. Elle montrait des lésions de sialadénite granulomateuse évoquant une SS. Un ensemble d‟explorations était alors pratiqué pour étayer ce diagnostic. L‟imagerie thoracique mettait en évidence des adénopathies médiastinales, hilaires et interbronchiques avec une atteinte parenchymateuse minime faite d‟épaississements septaux. Le lavage bronchoalvéolaire objectivait une alvéolite lymphocytaire avec un rapport CD4/CD8 à 1.4.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Le dosage de l‟enzyme de conversion de l‟angiotensine (ECA) montrant un taux élevé à 82 UI/ml (VN: 12-68 UI/ml). Le bilan phosphocalcique sanguin et urinaire était normal. Il n‟y avait pas d‟autres d‟atteintes viscérales de la SS. Nous avons retenu comme diagnostic positif une PR débutante associée à une SS dans sa forme labiale et médiastino-pulmonaire asymptomatique. La patiente était traitée par corticothérapie faible doses associée au méthotrexate à la dose de 15 mg/semaine. Discussion Le diagnostic de l‟association sarcoïdose-PR demeure difficile. De nombreux symptômes sont en commun entre ces deux pathologies. En effet, les manifestations ostéoarticulaires de la sarcoïdose peuvent mimer en tout point une PR. En plus, une positivité du FR est possible au cours de la sarcoïdose. Rappelons également qu‟une atteinte pulmonaire et même des adénopathies intrathoraciques sont décrites au cours de la PR. En dehors de la similitude de leurs présentations cliniques, le lien entre ces deux pathologies a été évoqué notamment avec le rôle connu des anti-TNF, traitement utilisé dans la PR, dans le déclenchement de maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose. Ceci explique en partie que la majorité des cas rapportés développaient d‟authentiques cas de SS induite par les médicaments de la PR. Conclusion La SS est une maladie granulomateuse d'étiologie inconnue. Son association à un rhumatisme inflammatoire chronique est rare. Il existe de nombreux symptômes en commun entre ces 2 pathologies, ce qui rend parfois leur diagnostic difficile. 228. L'ATTEINTE CORONARIENNE DANS LA MALADIE DE TAKAYASU. A PROPOS D'UN CAS T. LARBI, M. MROUKI, M. ABDALLAH, A. HARMEL, M Ennafaa, K Bouslama, S. Hamzaoui, S M’rad. Service Medecine Interne. CHU Mongi Slim Sidi Daoud La Marsa Buts La maladie de TAKAYASU (MT) est une artérite inflammatoire chronique idiopathique, non spécifique touchant l'adulte jeune. Elle intéresse préférentiellement l'aorte et ses branches principales et représente une cause exceptionnelle d'insuffisance coronaire. Nous en rapportons une observation où l‟atteinte artérielle est quasi-exclusivement coronarienne. Matériel et Méthodes Résultats Patiente âgée de 45 ans, sans facteur de risque cardiovasculaire, hospitalisée à plusieurs reprises dans un tableau de syndrome coronarien aigu ayant nécessité initialement un pontage aorto-coronaire en avril 2009, puis la mise en place d‟un stent en juillet 2011, mars 2012 et janvier 2013. Il n‟existe pas d‟autre symptomatologie hormis la notion de polyarthralgies. La biologie note un syndrome inflammatoire (CRP à 45 et VS à 90 mm). Une Angio-IRM des troncs supra aortiques, de l'aorte thoracique, abdominale et des artères rénales ne montre qu‟un épaississement circonférentiel au niveau de l‟aorte. Le bilan exhaustif réalisé a permis d‟écarter l‟hypothèse d‟une thrombophilie constitutionnelle ou acquise notamment secondaire à un syndrome des anti-phospholipides ou à un syndrome d‟hyper Ig4. Devant la négativité de l‟enquête étiologique, le relatif jeune âge de la patiente,

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le syndrome inflammatoire, l'atteinte coronaire le diagnostic de la maladie de Takayasu est retenu. Discussion 10% à 30% des patients atteints de MT sont susceptibles de développer une atteinte coronaire cliniquement significative. Elle est caractérisée par sa localisation très souvent ostiale (73% des cas) conditionnant le pronostic de MT. Les angioplasties percutanées avec stents actifs constituent l'alternative thérapeutique la mieux appropriée dans l'urgence en attendant que l'inflammation soit contrôlée. Conclusion Notre observation est singulière par l‟absence du caractère diffus de l‟artériopathie avec un tropisme quasi-exclusivement coronarien. 229. L’encéphalite rabique : une zoonose émergente H. Harrabi1, A. Essid1, E. Turki2, I. Kharrat1, S. Samet1 1. Médecine Interne 2. Médecine Légale 1. Hôpital Ibn ElJazzar, Kairouan, 2. Hôpital Les Aghlabites, Kairouan Buts Rapporter les cas de rage humaine et de chercher les causes de persistance de cette maladie Matériel et Méthodes Les données épidémio-cliniques ont été recueillies rétrospectivement sur dossier des patients hospitalisés dans le service de Médecine de l‟hôpital régional Ebn ElJazzar à Kairouan pour rage humaine. La confirmation biologique a été effectuée à l‟institut Pasteur, après autopsie Résultats Cinq cas de rage humaine ont été notés, de 1996 à 2012, survenant suite à une morsure par un chien errant. Il s‟agit de 2 femmes et 3 hommes d‟âge moyen 55 (45 73) ans. Le siège de la morsure était la face (2 cas) et la main (3 cas). Le délai moyen de survenue de l‟encéphalite après la morsure était de 55 (12 - 90) jours. La présentation clinique était une hydrophobie dans tous les cas, un hoquet (1 cas), une stupeur (2 cas), une agitation (3 cas) et une méningo-encéphalite (3 cas). La vaccination antirabique était faite de façon complète avec sérothérapie (2 cas), incomplète (1 cas) et absente (2 cas). Le traitement était symptomatique dans tous les cas. Le décès était survenu dans un délai moyen de 2 (0 - 4) jours avec agitation dans 3 cas (rage furieuse) et paralysie dans 2 cas (rage paralytique). Aucun des chiens enragés n‟était capturé. La déclaration obligatoire de la rage a été effectuée. Aucun cas incident n‟a été déclaré dans l‟entourage des patients. Discussion Malgré la présence d‟un programme national de lutte antirabique, de nouveaux cas de rage sont rapportés chaque année. Le chien est le réservoir de la rage dans notre pays. L‟éradication totale de la maladie animale reste difficile à atteindre en Tunisie. La négligence de la morsure animale et le non recours à la vaccination sont les principales causes du décès. Conclusion Le traitement de la rage humaine reste jusque là préventif. La lutte contre la rage canine doit être plus proactive, de même que le rappel via les médias du risque rabique face à toute morsure animale.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 230. Panniculite mésentérique idiopathique: A propos d’un cas et revue de la littérature Arfa S, Berriche O, Chebbi W, Younes S , Hammami S, Sfar MH Medecine interne. Taher sfar Mahdia Buts Introduction : La panniculite mésentérique (PM) est un processus inflammatoire bénin aspécifique rare, caractérisée par une inflammation et/ou une nécrose et/ou une fibrose du tissu adipeux mésentérique. Sa signification primitive ou secondaire à une autre affection est un sujet de controverses. Matériel et Méthodes Nous rapportons le cas d‟une patiente âgée de 59 ans, hospitalisée pour exploration d‟un syndrome inflammatoire biologique et dont le bilan étiologique a révélé une panniculite mésentérique idiopathique. Résultats Observation : Patiente B.Z âgée de 59 ans aux antécédents de: tuberculose pleuro pulmonaire à l‟âge de 20 ans traitée par des antituberculeux pendant 6 mois, diabète de type 2 sous régime et HTA sous Aldomet, hospitalisée pour exploration d‟un syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite (VS: 94 mmH1, CRP: 87 mg/l, Fibrinémie: 6,8 g/l). A l‟interrogatoire, la patiente rapportait : des arthralgies de type mécaniques touchant le rachis cervical et lombaire et les genoux, une toux sèche intermittente, des céphalées holocraniennes chroniques et des épigastralgies intermittentes. L‟examen physique était sans particularités. Un bilan de première intention lui a été pratiqué ayant révélé une anémie (Hb à 9,8 g/dl), une hypoalbuminémie à 35g/l, une hyperα2 globulinémie à 13,6g/l et une hyper gammaglobulinémie à 14,7g/l. Par ailleurs, la créatinine, le bilan hépatique, la calcémie, la LDH la radio thorax, l‟échographie abdominale ainsi que l‟examen ORL, ophtalmologique et stomatologique, étaient sans anomalies. En outre, l‟ECBU, la RBK dans les crachats et les urines, les sérologies virales, les marqueurs tumoraux étaient négatifs. On a complété par un bilan de 2ème intention qui a montré des AAN, ANCA, Anticorps anti-phospholipides négatifs, une BAT, une échographie cardiaque et une FOGD sans anomalies. Une TDM thoraco-abdominale était pratiqué a monté: une infiltration de la graisse mésentérique péri colique transverse jusqu‟à la racine du mésentère avec des nodules infra centimétriques sans paroi propre ni effet de masse sur les structures digestives et vasculaires. Aspect évocateur d‟une panniculite mésentérique. Une recherche étiologique était pratiquée permettant d‟éliminer une cause traumatique, une ischémie mésentérique, un DICV, une Cause inflammatoire (LES, cholangite sclérosante, maladie cœliaque), une cause néoplasique (lymphome, myélome, cancer du sein, poumon) et une tuberculose péritonéale. Vue que la patiente était asymptomatique, elle était traitée par colchicine 1cp /jour. Discussion La panniculite mésentérique (PM) est un processus inflammatoire .Les signes cliniques sont principalement des douleurs mais la moitié des patients restent asymptomatiques. Une masse abdominale est palpable dans 50 % des cas. Il peut exister un syndrome inflammatoire d‟intensité variable. La panniculite est

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évoquée devant une hyperdensité du mésentère au scanner . La panniculite peut être secondaire à des pathologies diverses et en particulier aux pathologies inflammatoires intra-abdominales ou être idiopathique. Les complications sont rares à type de compression digestive ou vasculaire. Le traitement reste empirique et n‟est utile que chez les patients symptomatiques. Il peut comporter de la colchicine, des corticoïdes parfois associés à un immunosuppresseur peuvent être indiqués chez les patients symptomatiques. Conclusion La PM idiopathique, histologiquement confirmée, est une pathologie complexe, rare et mal connue. Les manifestations cliniques sont très variables. Le diagnostic est le plus souvent évoqué sur l‟imagerie. Seules les formes symptomatiques nécessitent la mise en route d‟un traitement. L‟évolution naturelle de la PM est bonne. En cas de PM isolée, une surveillance clinique et tomodensitométrique annuelle semble devoir être recommandée. 231. Maladie gélatineuse du péritoine : à propos d'un cas Balti.M , Fendri. S , Ayari.J , Ben Nasr.S ,Ben Mansour.H oncologie medicale militaire. hopital militaire tunis Buts Le but de cette observation est de dégager les principales caractéristiques anatomo-cliniques et paracliniques, de préciser les moyens diagnostiques et les différentes modalités thérapeutiques, pour en évaluer les résultats et connaitre le pronostic. Matériel et Méthodes observation d'un patient agé de 64 ans qui presente une atteinte gelatineuse du péritoine Résultats Il s‟agit d‟un patient âgé de 64 ans, s‟est présenté dans un tableau clinique dominé par la douleur abdominale avec augmentation du volume abdominal dans le contexte d‟altération de l‟état général. L‟exploration échographique révèle une masse abdominopelvienne. La TDM abdominale a montré une ascite cloisonnée et une masse abdomino-pelvienne, avec aspect en gâteau épiploique. Une chimiothérapie intra-péritonéale préconisée à base de 5 FU / ENDOXAN en peropératoire et poursuivie durant 5 jours. Les suites opératoires immédiates étaient simples. La médiane de survie globale était de 24 mois. Discussion Maladie gélatineuse du péritoine ou appelée le pseudo myxome péritonéal est une maladie rare le plus souvent développée aux dépens de l‟appendice intestinal et de l‟ovaire. Elle est caractérisée par la présence d‟une ascite gélatineuse. Le mucus à faible contenu cellulaire est l‟élément constitutionnel principal. Il présente les caractéristiques histologiques d‟un adénocarcinome de bas grade. Le risque de la maladie est le plus souvent la récidive après évacuation. Conclusion Le pseudo myxome péritonéal est une entité anatomoclinique rare, principalement d‟origine appendiculaire et rarement ovarienne. Les moyens modernes d‟imagerie permettent une bonne approche diagnostique de pseudo myxome péritonéal. Les


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie avancées thérapeutiques notamment la chirurgie de réduction tumorale combinée à la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale reste un espoir thérapeutique. 232. Association cancer rénal et myélome multiple: causalité ? S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts L‟association entre carcinome rénal (KR) et autres tumeurs solides ou hémopathies malignes fut remarquée depuis plusieurs années. Celle entre KR et myélome multiple (MM) est par contre plus exceptionnelle et peu connue. Elle suscite de plus en plus de l‟intérêt et certains mécanismes pathogéniques communs sont évoqués. Matériel et Méthodes Patient de 55 ans, opéré en Novembre 2008 pour carcinome a cellules claires du rein gauche Stade PT2, fut hospitalisé pour lombosciatique gauche hyperalgique et invalidante datant de quatre jours et déclenchée par un effort physique important. Résultats A l‟examen, le patient était apyrétique, algique et présentait un syndrome rachidien manifeste. La biologie révélait une anémie normocytaire à 8,4 g/dl, une leucopénie a 3800/mm3 et une hypercalcémie a 2,78 mmol/l, VS a 122mm /H1 et une créatinine à 99 µmol/l. Le bilan radiologique (radiographie standards et scanner lombaire) concluait à des lésions ostéolytiques du rachis lombaire et des ailes iliaques en rapport vraisemblablement avec des lésions secondaires. Ces lésions sont à l‟origine de tassements vertébraux de L5 et D10. L‟échographie et la TDM rénales étaient normales. L‟IRM lombaire concluait a un aspect probable de myélome multiple dans sa forme infiltrante diffuse. Les électrophorèses des protéines sériques et urinaires confirmaient la présence d‟une gammapathie monoclonale. Les protides totaux étaient à 138g/l avec présence d‟une protéine de Bence Jones de type Kappa. La ponction sternale montrait des plasmocytes dystrophiques à 25%. Le tout confirmait le diagnostic de myélome multiple à chaines légères Kappa stade IIIA. Le patient a bénéficié d‟une chimiothérapie anti myélomatuese avec des biphosphonates en vue d‟une greffe de moelle. Discussion Plusieurs publications ont soulevé l‟hypothèse d‟un lien de causalité entre le KR et le MM. Néanmoins, cette hypothèse reste insuffisamment explorée à cause de la taille limitée des séries. Les analyses révèlent une relation bidirectionnelle entre ces deux néoplasies qui sont influencés par des facteurs de risques en commun (Rohit P. et al. 2010) ; l‟interleukine 6 se trouve au centre de cette physiopathogénie (Trikha M. Et al. 2003). La recherche d‟un MM se trouve indiquée chez les patients traités pour KR et présentant des lésions osseuses lytiques évoquant des métastases. De même, une masse rénale chez un patient suivi pour MM n‟est pas forcement un plasmocytome et doit faire recherché un KR associé. Dans les deux cas la ponction biopsie s‟impose (Toni K. Et al. 2008). Conclusion L‟association KR et MM est significative et loin d‟être un simple hasard. Les explications possibles comprennent

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les anomalies génétiques, les expositions environnementales ou les mécanismes liés au système immunitaire prédisposant à la deuxième malignité. Le diagnostic de MM peut être dans le spectre de 2ème tumeur maligne chez les patients atteints de carcinome rénale et inversement. 233. Bilan martial chez la femme enceinte impact sur le déroulement de la grossesse Abaza hajer, Hana khenina, Arij ben chaabene, Douik hayet, harzallah latifa, Guemira fethi Service de biologie Clinique. Institut salah azaiz Buts Le fer est un oligoélément indispensable en nutrition humaine vu son implication dans des réactions métaboliques vitales. La grossesse est une situation physiologique au cours de laquelle varie le taux des oligoéléments notamment le fer malgré la diversification du régime et la supplémentation. on se propose dans ce travail d‟étudier la variation du bilan martial au cours de la grossesse ainsi que l‟impact materno-fœtale Matériel et Méthodes On a recensé 56 patientes enceintes indemnes de toutes maladies métaboliques à partir de d‟Août 2010 jusqu‟à Août 2011, en comparaison avec 30 femmes non enceintes choisies comme témoin . L‟évaluation du bilan martial a été faite une seule fois chez les témoins, et d‟une façon trimestrielle chez les parturientes, avec un suivie de l‟évolution de la grossesse. On a effectué le dosage de fer sérique, du ferritine ainsi que des récepteurs solubles de la transferrine (Rs tf) L‟étude statistique a été faite par le test de chi 2. Résultats Age moyen :- parturiente :31.04 ans plus on moins 4,3 -témoins : 32 ans plus ou moins 5 On a objectivé chez les parturientes un déficit martial plus marqué au 3ème trimestre de la grossesse révélé par un taux bas de fer sérique et de ferritinémie avec un taux élevé de Rs tf Le suivie de la grossesse a révélé la survenue de complications chez 69% des femmes enceintes dont la principale est la pré éclampsie soit 32% des parturientes. La comparaison du bilan martial entre les femmes enceintes normales et les pré- éclamptiques a montré un réserve de fer sous forme de ferritine plus important chez le 2ème groupe ainsi qu‟un taux de fer sérique plus marqué et un taux de Rs tf plus bas au 3ème trimestre Discussion Le bilan martial subit des variations biologiques importantes lors de la grossesse, vu l‟augmentation des besoins, malgré les mécanismes physiologiques d‟adaptation et la supplémentation Le rôle inducteur du fer dans la peroxydation lipidique et la synthèse des radicaux libres a été incriminé dans le déclenchement et la pérennisation des lésions vasculaires du pré éclampsie. Notre étude met en évidence la tendance à l‟hypersédérimie chez les pré- éclamptiques Conclusion Si le risque d'accouchement prématuré est multiplié par deux ou trois chez les mères anémiques carencées en fer dont l'anémie est découverte précocement, d‟autres complications, tel que la pré éclampsie, sont liées à l‟excès en fer. Un bon équilibre du bilan martial est nécessaire, alors, pour le bien être materno-fœtal.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 234. Mode de révélation inhabituel d'un lupus : A propos d'un cas M.L Djama, K. Abbaci Daghor, D.Hakem, A. Berrah Médecine Interne. CHU Bab El Oued, ALGER Buts Nous illustrons à travers cette observation, les particularités cliniques d‟une atteinte oculaire inaugurant une maladie lupique. Matériel et Méthodes Melle G.W, 22ans, sans antécédents particuliers, est orienté de l‟ophtalmologie pour exploration d‟une papillite avec vascularite rétinienne.Le début de la symptomatologie remonte à un an, marqué par une baisse progressive de l‟acuité visuelle.L‟examen clinique retrouve une patiente en bon été général, BMI : 25, PA : 120/80 mm hg, pouls 75 bat/min, T :37° L‟examen ophtalmologique met en évidence une baisse de l‟acuité visuelle à 1/10 de l‟œil droit, et à 9/10 à gauche. Une uvéite antérieure gauche, et au fond d‟œil une vascularite rétinienne périphérique avec hyperhémie papillaire bilatérale. Les Potentiels évoqués visuels et l‟électrorétinogramme sont normaux. Sur le plan systémique l‟examen clinique est pauvre. On note la notion de photosensibilité, un urticaire et quelques arthralgies des grosses articulations. Le reste de l‟examen clinique est sans particularité. Résultats •un syndrome inflammatoire modéré : VS à 58 mm 1H, CRP à 6 mg/l électrophorèse des protéines : hypergammaglobulinémie à 18 g/l. •La formule de numération sanguine objective une atteinte hématologique à type d‟anémie normocytaire normochrome à 10g/dl, une leucopénie à 3200 avec lymphopénie sans thrombopénie • la fonction rénale est conservée, la protéinurie/24H : 0.2 g/24H •Les anticorps antinucléaires sont positifs à 1/640, les antiDNA natifs à 1/128, les ANCA, les Antiphospholipides sont négatifs et le complément est normal. •L‟enzyme de conversion est normal. •La recherche d‟antigène HLA B27 est négative. •Les sérologies de l‟hépatite B, C, HIV, CMV, TPHA, VDRL, Toxoplasmose, rickettsiose et LYME sont négatives. •L‟IDR est négative, la recherche de BK est négative, ainsi que le quantiféron TB. Discussion •L‟atteinte oculaire au cours du lupus est rare et reste grave. •Dans notre expérience les manifestations oculaires sont survenues chez des patients lupiques connues. •L‟atteinte oculaire est inaugurale chez notre patiente, le pronostic visuel est mis en jeu alors que les autres manifestations systémiques du lupus sont discrètes. •Selon la littérature l‟atteinte oculaire accompagne une poussée grave du lupus notamment rénale et neurologique. •Toutes les étiologies infectieuses doivent être éliminées en premier lieu avant de conclure à une atteinte spécifique du lupus et d‟initier un traitement immunomodulateur. Conclusion Une atteinte oculaire doit faire évoquer un LES à l‟instar des autres affections systémiques (sarcoïdose, Gougerot, Susac, SAPL, polychondrite …) particulièrement si elles apparaissent isolées et surviennent chez un sujet jeune Le diagnostic précoce permet une prise en charge thérapeutique adaptée et améliore le pronostic visuel qui peut être rapidement et définitivement compromis.

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235. les tumeurs brunes en hemodialyse J Meddeb, I Gorsane, F Younsi, A Kheder Service de Néphrologie et de Médecine Interne A. Hôpital Charles Nicolle, Tunis-Tunisie Buts Les complications osseuses de l‟hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) à l‟insuffisance rénale chronique sont variées, les tumeurs brunes font partie des manifestations rares et sévères. Ce sont des lésions ostéolytiques rarement révélatrices des hyperparathyroïdies. Elles surviennent habituellement lors de formes sévères accompagnées de signes de résorption osseuse souspériostée. Nous rapportons notre expérience de tumeurs brunes chez les hémodialysés. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur 16 patients qui ont développé une tumeur brune due à l‟HPTS au cours de leurs suivis dans un service de néphrologie. C‟est une étude faite sur une période de 20 ans allant de 1993 jusqu‟à 2013. Le but de notre travail est l‟étude épidémiologique, les caractéristiques cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des tumeurs brunes chez ces patients. Résultats Nous rapportons une série de 16 patients hémodialysés chroniques qui ont développé une tumeur brune. Le sexe ratio est 0.7 (7H/9F). L‟âge moyen au moment de découverte de la tumeur est de 34 ans (18-59 ans) avec un délai moyen de 7 ans (1-15 ans) entre le début de l‟hémodialyse et le diagnostic de la tumeur. Les localisations de la tumeur sont : costale multiple et/ou claviculaire dans 7 cas, maxillaire dans 4 cas, le reste des patients ont des localisations variées. Sur le plan biologique, la PTH était supérieur à 1000 pg/ml chez tous les patients avec une hypercalcémie moyenne à 2,6 mmol/l. l‟hyperphosphorémie était associée dans 11 cas. Huit patients ont nécessité une exploration scannographique associée aux radiographies standards. Tous les patients ont reçu initialement un traitement médical à base de vitamine D avec un bain calcique d‟hémodialyse à 1.5 mmol/l. La para thyroïdectomie (PTX) subtotale était réalisée chez 15 patients et un patient a eu une PTX totale d‟emblée. L‟étude histologique a montré une hyperplasie parathyroïdienne dans tous les cas. Un seul patient a eu une intervention sur la tumeur de localisation maxillaire supérieure. L‟évolution était favorable chez 12 patients et 4 patients ont récidivé et nécessité une réintervention sur les parathyroïdes avec une PTX totale. Discussion L'hyperparathyroïdie est une production anormalement élevée d'hormone parathyroïdienne (PTH) par les glandes parathyroïdes. L'augmentation de PTH entraîne une augmentation du taux de calcium plasmatique. Cette hypercalcémie est due à l'augmentation de la résorption osseuse par les ostéoclastes, la réduction de l'élimination rénale du calcium et l'augmentation de l'absorption intestinale de calcium. Les tumeurs brunes sont retrouvées chez 3 % des patients en hémodialyse, prédominantes chez la femme jeune. Le traitement efficace de l'HPTS entraîne l'involution de ces tumeurs. Conclusion Les tumeurs brunes chez les hémodialysés sont actuellement rarement observées grâce aux examens biologiques de routine qui permettent le diagnostic de HPTS avant l‟apparition des lésions secondaires


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie associées et grâce aux nouveaux traitements disponibles (chélateurs calciques ou non calciques du phosphore, vitamine D, calcimimétiques). Malheureusement, cet arsenal thérapeutique n‟est pas disponible dans sa totalité dans notre pays, et nous continuons à observer des cas de tumeurs brunes chez nos patients hémodialysés. 236. Cancers au cours de la Fièvre Méditerranéenne Familiale à propos d'une observation et revue de la littérature. S. Bouomrani, H. Nouma, A. Slama & M. Béji Service de Médecine Interne. Hôpital Militaire de Gabes 6000-Tunisie Buts La Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) est une maladie auto-inflammatoire causée par la mutation du gène « MEFV» situé sur le bras court du chromosome 16. Certaines publications font état d‟un risque particulièrement augmenté de dégénérescence maligne au cours de cette affection. L'objectif de ce travail est d'étudier la carcinogenèse au cours de la FMF et discuter ses mécanismes possibles. Matériel et Méthodes Une observation personnelle de myélome multiple (MM) survenant au cours d‟une FMF, ainsi qu‟une revue de la littérature mondiale rapportant des néoplasies (cancers solides et/ou hémopathies malignes) associées à la FMF. Résultats Nous rapportons un cas personnel de MM de type IgA Kappa, stade IIIB, très agressif, à progression très rapide et à issue fatale, survenant chez un homme tunisien de 53 ans suivi depuis son jeune âge pour une FMF confirmée génétiquement avec une mutation homozygote de type M694V du gène MEFV. Par ailleurs, la revue de la littérature n‟a permis de retrouver que seulement 22 cas de néoplasies associées à la FMF dont 19 cancers solides (mésothéliome malin: N=12, cancer colique: N=1, cancer pulmonaire: N=2, cancer rénal: N=1, cancer des voies urinaires excrétrices: N=1, tumeur carcinoïde: N=1, sarcome des tissus mous: N=1) et 3 hémopathies malignes (MM: N=2 dont notre observation personnelle et lymphome digestif: N=1). L‟association FMF et MM est exceptionnelle. Elle n‟était rapportée qu‟une seule fois au paravent. Notre observation en est, à notre connaissance, la deuxième. Discussion Le caractère « favorisant » de la greffe néoplasique que présente la FMF parait fort probable; particulièrement pour le mésothéliome malin péritonéal dont l‟incidence au cours de cette affection est significativement plus importante que celle dans la population générale dans les pays concernés. Cette hypothèse se trouve aussi renforcée par la coexistence de plusieurs néoplasies chez le même patient atteint de FMF. Le mécanisme pathogénique exact de cette carcinogenèse est encore incertain. Plusieurs hypothèses sont émises; en particulier: L‟inflammation chronique sous jacente via l‟hypercytokinémie (en particulier l‟hyper interleukinémie 1β, 6, 10 et 18), un effet carcinogène direct du gène MEFV, en particulier pour le développement des hémopathies malignes, un rôle carcinogène probable de la pyrine via l‟altération structurale ou fonctionnelle de son domaine de « mort » nommé PYD impliqué dans la régulation de la mort cellulaire programmée conduisant à une prolifération cellulaire non contrôlée, le stress

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oxydatif, qui se trouve augmenté au cours de la FMF, et qui potentialise la promotion et la progression tumorale maligne, le dérèglement immunitaire surtout de l‟immunité innée avec une perte ou altération de la surveillance immunologique et une modulation de la réponse immune cellulaire (entre autre anti tumorale) qui est bien objectivée au cours de la FMF et certains traitements immunosuppresseurs et biologiques, en particulier l‟anti TNF-α dont le pouvoir carcinogène est démontré pour les hémopathies malignes. Conclusion Bien que ses mécanismes exacts ne soient pas encore bien élucidés, l‟association entre FMF et cancer parait loin d‟être un simple hasard. Une surveillance particulière clinique et biologique se trouve ainsi justifiée chez les patients avec FMF afin de dépister à temps les néoplasies. 237. Obésité et comorbidités en milieu psychiatrique : à propos de 25 cas Abdelhedi H, Hammami R, Mhenni A, Khammassi N, Kort Y, Cherif O Service de Médecine Interne. Hôpital Razi, Manouba Buts L'obésité est fréquente et responsable d‟une épidémie mondiale. Sa prévalence semble élevée en milieu psychiatrique augmentant ainsi la morbidité et la mortalité des patients suivis en psychiatrie déjà fragilisés par d‟autres facteurs liés à leurs maladies. L'objectif de notre travail est d'évaluer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et les comorbidités chez les sujets obèses ayant une pathologie psychiatrique. Matériel et Méthodes Nous avons colligé de façon rétrospective 25 sujets suivis en psychiatrie et ayant un BMI ≥30kg/m2, hospitalisés dans le service de médecine interne à l‟hôpital RAZI durant la période entre janvier 2011 jusqu‟à septembre 2013. Résultats L‟âge moyen est de 51 ans avec des extrêmes allant de 26 ans à 80 ans. Le sexe ratio Homme/Femme est de 0.28 (7 hommes et 18 femmes). 13 femmes étaient ménopausées. 15 patients sont sédentaires (60%). Le BMI moyen était de 36.61 kg/m2 avec des extrêmes allant de 30 kg/m2 à 57.4 kg/m2. Le tour de taille moyen était de 113.85 cm avec des extrêmes allant de 94 cm à 142 cm. Les pathologies psychiatriques étaient réparties comme suit : 2 cas de retard mental, 2 troubles psychotiques non spécifiés, 12 dépressions, 1 trouble bipolaire, 3 schizophrénie, 2 troubles schizo-affectifs et 3 trouble anxieux. La prise de valproate de sodium a été notée chez 6 malades. 12 patients étaient sous traitement neuroleptique classique et un seul sous neuroleptique atypique type rispéridone. 9 patients étaient sous traitement anti dépresseur. 2 patients étaient en arrêt de traitement depuis plus qu‟une année. Nous avons relevé 13 cas de diabète type 2 (52%), 16 cas d‟hypertension artérielle (64%), 16 cas de dyslipidémie (64%), 19 cas de syndrome métabolique (76%), 4 cas de syndrome d‟apnée de sommeil (16%), 7 cas d‟insuffisance cardiaque gauche (28%), 1 cas d‟insuffisance cardiaque droite (4%), 2 cas d‟accident vasculaire cérébral ischémique (10%), 1 cas d‟accident ischémique transitoire (7.5%), 7 cas d‟insuffisance veineuse (28%) et 3 cas de thrombose veineuse profonde (12%). 7 patients présentent une


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie coronaropathie (28%). 9 patients ont bénéficié d‟une échographie abdominale, parmi eux 2 ont une stéatose hépatique (11.25%) et 2 ont une lithiase biliaire (20%). 10 patients présentaient une arthrose (40%), les localisations les plus fréquente étaient la lombaire (80%) et les genoux (20%). 1 seul patient avait une goutte et un autre un syndrome du canal carpien. Discussion L‟obésité, en milieu psychiatrique, a des comorbidités importantes dominées par le syndrome métabolique. Conclusion La susceptibilité de la population psychiatrique à l‟obésité doit faire réfléchir la prescription des psychotropes et envisager la mise en place de mesures hygiéno-diététiques afin de prévenir les complications et notamment les maladies cardio-vasculaires. 238. Manifestations hématologiques au cours du lupus du sujet âgé Cherif Y, Berriche O, Chebbi w,Hammami s, Sfar MH Medecine interne. Taher sfar Mahdia- EPS Fattouma Bourguiba Buts Introduction Le lupus érythémateux systémique (LES) est maladie auto immune rare chez le sujet âgé, nous avons essayé a travers cette étude et une revue de la littérature de détailler les différentes manifestations hématologiques afin de conclure aux principales particularités. Matériel et Méthodes Etude rétrospective incluant 6 patients parmi une cohorte de 53 patients lupiques suivis pour LES découvert après 65 ans, entre 2005 et 2010. Nous avons étudié les Différentes manifestations hématologiques chez cette population. Résultats Six patients ont été inclus dans cette étude, il s‟agissait de 5 femmes et un homme. L‟âge moyen était de 76 ans. Le délai diagnostique était de 20 mois (extrêmes de 6-48 mois). L‟anémie était notée dans 4 cas (66,6%), il s‟agissait d‟une anémie inflammatoire dans 3 cas et hémolytique auto immune dans un cas. Une thrombopénie était observée dans un seul cas (16.6%), elle était associée à une anémie hémolytique auto immune, définissant le syndrome d‟Evans. Une leuco lymphopénie était observée chez une seule patiente. Discussion Notre série rejoint les données de la littérature, en effet l‟anémie était la manifestation hématologique la plus fréquente tout comme au cours du LES du sujet jeune. L‟anémie hémolytique auto immune semble être rare au cours du LES du sujet âgé. La fréquence de la thrombopénie dans cette population varie entre 12 et 26 %selon les séries , elle était de 16.6% dans notre étude. Conclusion Le début du LES chez le sujet âgé est souvent insidieux, les manifestations hématologiques sont fréquentes et leur prise en charge semble nécessaire vu la comorbidité associée. 239. Les Hypercalcémies en Gériatrie Rezgui A ; Anoun J ; Karmani M ; Mzabi Anis ; Ben fredj Ismail F ; Louani Kechrid C Médecine Interne. Hôpital Sahloul Sousse Buts

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L‟hypercalcémie est particulièrement fréquente chez le sujet âgé, elle est le plus souvent responsable d‟une symptomatologie peu spécifique et invalidante, incitant ainsi sa recherche de façon large dans la population gériatrique. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective portant sur des dossiers de patients âgés de plus de 60 ans admis au service de Médecine Interne CHU Sahloul Sousse entre 2005 et 2013 et chez lesquels une hypercalcémie a été objectivé. Résultats Notre étude a regroupé huit patients (5 femmes et 3 hommes). La moyenne d‟âge de notre population d‟étude est de 67.12 ans. Les motifs d‟hospitalisations étaient une altération de l‟état général (n=4), une cellulite (n=1), une cétose diabétique (n=1), une asthénie (n=1) et une ostéoporose secondaire. Il s‟agissait d‟une origine néoplasique chez trois patients : myélome multiple (n=1), des métastases osseuses secondaires à une tumeur rénale (n = 1) et un lymphome B à grandes cellules (n=1), une hyperparathyroïdie primitive dans quatre cas et une hyperparathyroïdie tertiaire chez un patient. L‟hypercalcémie a bien évolué sous une hyperhydratation avec diurèse forcée chez cinq patients. Trois de nos patients ont été traité par des biphosphonates associé au traitement de l‟étiologie. Discussion Le diagnostic de l‟hypercalcémie est un diagnostic biologique. Les manifestations cliniques sont polymorphes. Les circonstances de découverte de l‟hypercalcémie chez nos patients montrent que la symptomatologie est peu évocatrice en gériatrie. Dans notre étude comme dans la littérature, les étiologies dominantes sont l‟hyperparathyroïdie primaire et les pathologies néoplasiques. Le traitement symptomatique de l‟hypercalcémie repose sur la réhydratation et l‟utilisation des bisphosphonates qui représentent actuellement la thérapeutique hypocalcémiante de choix. Le traitement de fond dépend de l‟étiologie. Conclusion L‟hypercalcémie est le plus souvent de découverte fortuite. Ses étiologies sont dominées par l‟hyperparathyroïdie et les néoplasies. 240. Atteinte intestinale au cours d’une thromboangéite oblitérante A. Kefi, S. Hamzaoui, T. Larbi, M. Abdallah, K. Bouslama, A. Harmel, S. M'rad Service de médecine interne. Hôpital Monji Slim la Marsa,Tunis, Tunisie. Buts La maladie de Buerger ou thromboangéite oblitérante (TAO) est une angéite inflammatoire rare, non athéromateuse, touchant essentiellement les vaisseaux distaux des membres. Les atteintes intestinales au cours de cette angéite sont rares, n‟ayant fait l‟objet que des cas isolés ou de courtes séries.Le but ce notre travail est de décrire chez un patient atteint de TAO, les manifestations cliniques de perforations digestives et de discuter l‟imputabilité de cette atteinte rare à sa maladie. Matériel et Méthodes Nous rapportons le cas d‟un patient atteint de TAO qui a présenté des perforations iléales récidivantes.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Résultats Il s‟agit d‟un patient âgé de 40 ans, tabagique à 26 paquets année, hospitalisé pour suspicion de vascularite. Dans ses antécédents on note une panuvéite bilatérale traitée par corticoïdes, des syndromes subocclusifs récidivants et une péritonite aigue par perforation iléale ayant nécessité une résection iléale, double stomie et un rétablissement de la continuité 6 mois après. L‟examen anapathomopathologique a conlu à une iléite ulcérée sans signes de spécificité ni de malignité. Au cours de son hospitalisation, il a présenté une ischémie critique du pied droit en rapport avec une artériopathie distale très sévère ne permettant pas de geste de revascularisation. Les examens biologiques et immunologiques n‟ont pas permis d‟identifier une thrombophilie constitutionnelle ou acquise. Un angioscanner a objectivé de multiples sténoses et occlusions segmentaires des artères jambières au niveau des deux membres inférieurs. Une amputation de la jambe droite a été indiquée. L‟examen anatomopathologique de la pièce d‟amputation a montré des lésions de péri artérite lymphocytaire et leucocytaire avec une thrombose luminale et une discrète hyperplasie endothéliale. Des lésions similaires ont été objectivées au niveau du prélèvement veineux. Sept jours après son amputation, notre patient a présenté une péritonite aigue avec une reperforation de l‟anse anastomosée ayant nécessité une résection iléale avec double stomie. L‟examen anathomopathologique de la pièce de résection iléale a objectivé une paroi grêlique épaissie par une importante sclérolipomatose de la sous séreuse une muqueuse présentant des ulcérations fissuraires et absence de lésion d‟angéite au sein de la paroi grêlique. Devant la récidive de l‟uvéite, le patient a été mis sous Azathioprine. Le rétablissement de la continuité digestive, réalisé 5 mois après, s‟est soldé d‟un lâchage anastomotique. Depuis, il a été décidé de garder une stomie définitive chez notre patient. Le sevrage tabagique n‟a pu être obtenu. Le recul actuel est de 3 ans sans récidive des douleurs abdominales ni de l‟uvéite. Discussion Chez notre patient, le diagnostic de TAO a été retenu devant le tabagisme, l‟age jeune du début des signes, l‟occlusion artérielle sous poplitée et l‟absence de facteurs de risque cardiovasculaire, à part le tabagisme, et d‟autres vasculopathies. Les atteintes intestinales au cours de la TAO ont fait l‟objet de publications de cas isolés sans véritable série vu la leur rareté d‟une part et la difficulté d‟obtenir une histologie précise d‟autre part. L‟atteinte digestive peut toucher de façon isolée ou associée l‟intestin grêle, le colon ou le rectum. Les douleurs abdominales sont quasi constantes, pouvant être associées à une diarrhée. Ces douleurs abdominales peuvent révéler une péritonite aigue, une occlusion intestinale ou un infarctus mésentérique. La laparotomie exploratrice pouvait objectiver des perforations, des infarcissements ou des sténoses ischémiques du tube digestif. Dans les cas typiques, l‟histologie met en évidence des thromboses des artères de petit et moyen calibre avec un infiltrat inflammatoire périvasculaire. Des thromboses veineuses sont aussi possibles. Chez notre patient, il n‟a pas été objectivé de signe de vascularite à l‟examen histologique de la pièce de résection iléale, ce qui rend l‟imputabilité de l‟atteinte intestinale à la TAO incertaine. Une maladie de Crohn a été également discutée devant l‟association de cette atteinte digestive à l‟uvéite ; jamais rapportée au cours

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de la TAO. Une revue de la littérature n‟a permis de retrouver aucun cas d‟association TAO maladie de Crohn. Conclusion Notre cas illustre les difficultés diagnostiques et thérapeutiques d‟une atteinte intestinale sévère révélée par une perforation iléale et compliquée de perforation de l‟anse anastomosée puis d‟un lâchage anastomotique chez un patient atteint d‟une TAO. 241. Association d’un lupus érythémateux systémique à une maladie de Lobstein A.Laanani, I.Ben Ghorbel, T.Ben Salem, A.Hamzaoui, F.Said, M.Khanfir, M.Lamloum, H.Houman Service de Médecine Interne. Hôpital La Rabta, Tunis Buts L‟ostéogenèse imparfaite (OI) ou maladie de Lobstein est une ostéopathie rare du tissu conjonctif, génétiquement déterminée et à transmission autosomique dominante. Elle est secondaire à une anomalie de la synthèse du collagène. Parmi les quatre types, le type 1 constitue la forme la plus fréquente (environ 60 % des cas). C‟est une forme modérée qui associe une sclérotique bleue, une perte de l‟audition dans 50 % des cas, peu de fractures et des déformations osseuses et une taille proche de la normale. Matériel et Méthodes Nous rapportons une association de la maladie de Lobstein à un lupus érythémateux systémique. Résultats Patiente âgée de 49 ans, atteinte d‟un lupus érythémateux systémique, dont le diagnostic a été retenu devant l‟association d‟un érythème en vespertilio, une pleurésie et péricardite de grande abondance, une lymphopénie à 300 éléments par mm³, des AAN positifs à 1/1600, des anti DNA positifs et une atteinte rénale avec un syndrome néphrotique impur avec à la biopsie rénale une glomérulonéphrite segmentaire et focale lupique. Le scanner abdominal a montré une hépatosplénomégalie avec de multiples géodes au niveau de l‟omoplate et des corps vertébraux du rachis dorsal. L‟échographie cardiaque a conclu à une dysfonction systolique du ventricule gauche avec une hypokinésie pariétale globale. La coronarographie a montré un anévrysme du tronc commun prenant les ostia de l‟interventriculaire antérieure et de l‟artère circonflexe. Le diagnostic de maladie de Lobstein a été évoqué devant l‟association d‟une atteinte osseuse lytique, l‟ostéopéne à la tomodensitométrie osseuse, une sclérotique bleue, l‟anévrysme de l‟artère inter-ventriculaire et l‟hépatomégalie. L‟examen ORL n‟a pas montré de surdité de perception ou de conduction, la scintigraphie osseuse n‟a pas montré d‟autre lésion osseuse. La patiente a été traitée pour son lupus par trois boli de méthylprednisone relayée par une corticothérapie à 1 mg/Kg/j associée à des boli mensuels de cyclophosphamide avec amélioration de l‟atteinte rénale. Discussion Notre patiente, présentant une association fortuite de deux pathologies aggravant la perte osseuse, possédant ainsi un risque fracturaire élevé. L‟OI est aujourd‟hui une maladie pour laquelle une prise en charge et un traitement sont possibles grâce aux bisphosphonates et aux progrès des traitements orthopédiques. Conclusion Plusieurs facteurs peuvent influencer la perte osseuse observée chez les lupiques en pré-ménopause : les


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie médiateurs de l'inflammation dans les formes actives de lupus, l'inactivité physique secondaire à l'atteinte articulaire, l'absence d'exposition solaire (photosensibilité), l'atteinte rénale, la ménopause souvent précoce, les traitements en particulier la corticothérapie. 242. L’Anémie au cours de la maladie de Wegener M.Hajji,K.Ben Abdelghani, F.Jaziri, R.Aouidia, M.Mahfoudhi, S.Barbouche, S.Turki Service de Medecine interne A. Hôpital Charles Nicolle Buts L‟objectif de notre étude est de décrire le profil étiologique des anémies au cours de la maladie de Wegener. Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective colligeant les dossiers de malades hospitalisés dans notre service au cours de la période s‟étalant entre Janvier 1973 à Décembre 2013. Nous avons inclus 35 patients chez qui le diagnostic de maladie de Wegener a été retenu sur des critères cliniques, immunologiques et histologiques. Nous avons considéré une anémie, un taux d‟hémoglobine inférieur à 12 g/dl. Résultats Vingt-huit patients avaient une anémie (80%). L‟âge moyen était de 45 ans avec un sexe ratio de 1,4. -Vingt-trois patients avaient une anémie normocytaire arégénérative en rapport d‟une part avec l‟insuffisance rénale chronique soit dans 82% des cas, l‟Hb moyenne est de 7,3 g/dl et le VGM est de 83,7 et d‟autre part avec le syndrome inflammatoire quasi constant dans la maladie de Wegener avec une ferritine moyenne de 478 µg/l -Trois patients avaient une anémie microcytaire ferriprive soit 10% des cas. -Deux patients avaient une anémie normocytaire régénérative en rapport avec l‟hémorragie intraalvéolaire, l‟hémoglobine était de 3,2g/dl chez le 1er patient et de 2,8g/dl chez le 2ème. L‟administration de l‟érythropoïétine a nettement amélioré les chiffres d‟hémoglobine pour les 11 patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Des transfusions de culots globulaires (CG) étaient nécessaires dans 11 cas. Une aggravation brutale de l‟anémie était notée dans 2 cas en rapport avec la survenue d‟une hémorragie intra-alvéolaire cataclysmique qui malgré la réanimation et les transfusions multiples a amené au décès des 2 patients. Discussion La granulomatose de Wegener est une vascularite systémique rare associant une angéite aiguë à un granulome nécrotique à cellules géantes. Les lésions touchent préférentiellement les voies aériennes supérieures, le poumon et les reins. L‟anémie constitue une manifestation biologique fréquente dont les mécanismes sont variés et intriqués : l'insuffisance rénale chronique , l'inflammation ,la carence martiale , l'hémorragie intra-alvéolaire . Conclusion L‟anémie au cours de la maladie de Wegener peut être expliquée par plusieurs mécanismes, elle peut être grave voire fatale surtout si elle est secondaire à une hémorragie alvéolaire. Le traitement de l‟anémie est à la fois symptomatique et étiologique.

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243. Entérite inaugurale d’un lupus érythémateux systémique A Jebali, H Ben Aicha, G Gharsallah, R Bouzgarrou, R Klii, S Hammami Service de médecine interne. EPS Fattouma Bourguiba Buts Montrer que le lupus peut etre inauguré par une entérite Matériel et Méthodes Nous rapportons une observation. Résultats Patiente âgée de 34 ans, sans antécédents pathologiques notables, est hospitalisée pour exploration de douleurs abdominales paroxystiques associées à des vomissements et des diarrhées évoluant pendant 4 à 5 jours et ceci depuis 6 mois. A l‟interrogatoire, la patiente rapportait des arthralgies de type inflammatoire touchant les petites et les grosses articulations, un phénomène de Raynaud et une photosensibilité. A l‟examen, la patiente est apyrétique, l‟abdomen était souple mais douloureux dans son ensemble. On notait par ailleurs, des arthrites des deux poignets, un acrosyndrome digitale sans lésion de nécrose et une pâleur cutanéo-muqueuse. A la biologie on notait, une anémie de type inflammatoire (Hb à 11 gr/dl). Une leuco-lymphopénie (3200 elets/mm3 /800 élets/mm3), Une protéine C réactive à 45 mg/dl. Le bilan hépatique et pancréatique étaient normaux. Le bilan rénal notait une protéinurie à 1,2 gr/24h. L‟enquête infectieuse (recherche de BK, sérologie cytomégalovirus, salmonelle, recherche de maladie de whipple) était négative. Le scanner abdominal notait une ascite discrète sans signe d‟ischémie. L‟exploration endoscopique notait un aspect inflammatoire de la muqueuse colique. L‟examen anatomo-pathologique montrait une infiltration lymphoplasmocytaire sans granulome ni nécrose caséeuse. Le bilan immunologique revient positif avec des anticorps antinucléaires, anti-DNA natifs et anti-RNP positifs. La biopsie rénale a confirmé l‟atteinte rénale stade 4. La patiente a bénéficié d‟un traitement à base de corticothérapie forte dose initié par 3 boli de solumédrol et cyclophosphamide avec une bonne amélioration. Discussion L‟entérite est une complication rare (0.2-2.1%), potentiellement grave au cours du Lupus Erythémateux Systémique (LES). Elle peut exceptionnellement inaugurer la maladie. Conclusion L‟entérite comme manifestation initiale de la maladie lupique est exceptionnelle, son diagnostic est difficile, orienté par l‟examen tomodensitométrie. Un traitement adapté permet d‟éviter la chirurgie inappropriée. 244. Troubles lipidiques dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : M.Hajji,S.Khedher,M.Salem,Y.Said,L.Mouelhi,H.Ben Tmim,K.El Jery F.Houissa,S.Bouzaidi,H.Mekki,R.Debbeche,T.Najjar Service de Gastroentérologie. Hôpital Charles Nicolle,Tunis Buts Etudier le profil lipidique au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) englobant la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH) et relever les facteurs influençant la dyslipidémie chez ces malades.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Nous avons réalisé une étude prospective entre le 30 Juin 2013 et le 31 Décembre 2013 incluant tous les patients hospitalisés pour MICI. Pour chaque patient, on a recueilli les données démographiques, la localisation inflammatoire, la présence ou l‟absence de traitement chirurgical et on a pratiqué chez eux un bilan lipidique comportant le cholestérol total et le taux des triglycérides. Résultats Nous avons inclus successivement 40 patients d‟âge moyen de 40 ans [20 ans ; 70 ans] répartis en 23 femmes et 16 hommes avec un sexe ratio F/M à 1,43 dont 34 cas de RCH et 6 cas de MC. Ces patients avaient un BMI moyen à 20 [13 ; 32] et un indice de Best moyen à 248[128 ; 421]. Quinze (37.5%) d‟entre eux ont subi un traitement chirurgical et 25 (62.5%) ont été stables sous un traitement médical. Au profil biologique, le taux moyen de cholestérol sanguin était de 2,7 mmol/l [1,2-3,98] et celui des triglycérides de 0,95mmol /l [0,222,76]. En effet, une hypocholestérolémie était présente dans 70% des cas de MICI et elle était plus fréquente au cours de la maladie de crohn (71% des cas) notamment dans les poussées graves. L‟ hypotriglycéridémie était moins présente au cours des MICI (17.5%) ; elle était objectivée pour les deux pathologies avec des fréquences équivalentes respectivement 42% et 45% pour la MC et la RCH. Toutefois, une dysthyroidie a été diagnostiquée chez 9 patients (22.5%).La résection intestinale a perturbé à son tour significativement (X2 :0,02) le bilan lipidique avec une moyenne d‟hypocholestérolémie de 1,46 mmol/l (71% des cas), et d‟hypotriglycéridémie de 1,3 mmol/l (57% des cas). Discussion La survenue d‟une poussée de MICI a des conséquences rapides sur l‟état nutritionnel .Elles sont liées à la diminution des apports alimentaires telle l‟anorexie ( les symptômes étant exagérés en période postprandiale) , à l‟augmentation des dépenses énergétiques et à l‟entéropathie exsudative. Les patients qui avaient subi une résection intestinale, ont amélioré leur statut inflammatoire ainsi que la récurrence de leur maladie mais l'étendue de la résection intestinale reste un facteur prédictif important de l'altération du métabolisme des lipides. Conclusion La dénutrition est une complication des poussées graves des MICI. Ces dernières peuvent être associées à des troubles métaboliques telles que l‟altération du métabolisme des lipides qui a été décrite chez les patients gravement malades. L‟hypocholestérolémie serait associée à un mauvais pronostic.

PDGFRA. La détection de ce transcrit est primordiale puisque les malades positifs pour ce transcrit peuvent bénéficier d‟un traitement par imatinib avec une évolution souvent favorable. Matériel et Méthodes Nous rapportons l‟observation d‟un patient âgé de 23 diagnostiqué pour syndrome hyperéosinophilique chez qui l‟étude en biologie moléculaire a conclu à la positivité du transcrit de fusion FIP1L1ŔPDGFRA. Résultats Un patient âgé de 24 ans était adressé pour toux sèche persistante évoluant depuis 7 mois associée à une sensation de pesanteur de l‟hypochondre gauche. L‟examen clinique notait une splénomégalie importante avec une flèche splénique à 20 cm et une discrète hépatomégalie. La numération formule sanguine (NFS) trouvait une hyperleucocytose à 12000 éléments/mm3 avec une hyperéosinophile à 6300 éléments/mm3 confirmée sur 3 NFS et une anémie normochrome normocytaire avec un taux d‟hémoglobine à 10,5 g/dl. Le bilan hépatique était normal. L‟examen parasitologique des selles était négatif, la recherche des anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles était négative, la sérologie de la toxocarose était négative. Le myélogramme montrait une hyperéosinophilie médullaire à 33%. La ponction biopsie du foie revalait une hyperéosinophile à prédominance portale sans signes en faveur d‟un lymphome T ou B à l‟immunohistochimie. Le scanner thoraco-abdominal objectait en plus de la volumineuse splénomégalie et de l‟hépatomégalie une pneumopathie interstitielle bilatérale des deux bases. Il n‟y avait pas d‟adénopathies profondes. L‟échographie cardiaque était normale. Devant la négativité du bilan initial, l‟hyperéosinophilie importante et persistante et l‟infiltration tissulaire le diagnostic de syndrome hyperéosinophilique était évoqué, la biologie moléculaire sur sang périphérique était demandé et confirmait la positivité du transcrit de fusion FIP1L1ŔPDGFRA cadrant avec le diagnostic de variant myéloïde du syndrome hyperéosinophilique. Le patient était alors traité par Imatinib à la dose de 100 mg/j avec une amélioration rapide de la toux et normalisation de l‟hémogramme. Discussion Notre observation confirme l‟efficacité déjà prouvée de l‟imatinib dans la prise en charge des syndromes hyperéosinophiliques exprimant le transcrit FIP1L1Ŕ PDGFRA. Conclusion La recherche du transcrit FIP1L1ŔPDGFRA devrait être systématique chez les patients présentant un syndrome hyperéosinophilique, afin de faire bénéficier ces derniers d‟un traitement par imatinib dont l‟efficacité et la tolérance sont actuellement prouvées.

245. Variant myéloïde du syndrome hyperéosinophilique à transcrit de fusion FIP1L1PDGFR Positif : Une nouvelle observation B Arfaoui , S Bellakhal , A Mestiri , I Abdelaali , F Yengui , H Smida , MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa Buts La caractérisation moléculaire du SHE a permis d‟identifier deux variants myéloïde et lymphoïde d‟évolution et de pronostic différents. Les progrès récents en biologie moléculaire ont permis d‟identifier au sein du variant myéloïde un transcrit de fusion FIP1L1Ŕ

246. Présentation pseudo tumorale d’un syndrome de larva migrans viscéral Y Fekih, A Mestiri, S Bellakhal, T Jomni, H Smida, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa. Buts La toxocarose est la cause la plus fréquente de syndrome le larva migrans. Les manifestations cliniques traduisent la migration des parasites bloqués au stade larvaire au sein de l‟organisme. La présentation clinique est polymorphe et pose lorsqu‟elle est atypique des problèmes diagnostiques.

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18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Matériel et Méthodes Nous rapportons un cas de toxocarose polyviscérale mimant des localisations hépatiques secondaires. Résultats Une femme de 42 ans était explorée pour de multiples lésions nodulaires du foie objectivées sur l‟échographie abdominale. Cet examen était justifié par des douleurs abdominales atypiques. L‟interrogatoire révélait une géophagie depuis le jeune âge et l‟examen clinique était pauvre en dehors d‟une sensibilité de l‟hypochondre droit. Les explorations biologiques montraient une hyperleucocytose à 43000 éléments/mm3 avec une hyperéosinophilie à 25000 éléments/mm3, une anémie hypochrome microcytaire arégénérative. Le bilan hépatique et le taux des LDH étaient normaux. Il n‟y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L‟examen parasitologique des selles était négatif. L‟étude du myélogramme notait une hyperéosinophilie médullaire sans anomalies des autres lignées. Les transcrit de fusion FIP1L1-PDGFRA ainsi que le transcrit bcr-abl sur moelle étaient absents. La tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale confirmait la présence des nodules hypodenses multiples au niveau foie et montrait en plus de multiples nodules pulmonaires entourés d‟un halo hyperdense. La fibroscopie bronchique et l‟échographie cardiaque étaient normales. La sérologie de la toxocarose était fortement positive et la patiente était traitée par albendazole à la dose de 400mg x3 par jour pendant trois semaines. Le taux d‟éosinophiles était à 1600 éléments/mm3 après un mois de traitement. La TDM thoraco-abdominale de contrôle réalisée après un mois montrait une disparition complète des lésions hépatiques et spléniques. Discussion La principale difficulté diagnostique chez notre patiente était de rattacher les manifestations poly viscérales observées à la toxocarose. La présentation initiale par des nodules hépatiques isolés faisait évoquer l‟origine secondaire. L‟association à une notion de géophagie, à une hyperéosinophilie, à une atteinte pulmonaire et la négativité du reste du bilan a permis de retenir le diagnostic de syndrome de larva migrans de l‟adulte. Conclusion Les formes cliniques de la toxocarose chez I „adulte sont souvent trompeuses. Les formes poly viscérales peuvent égarer le diagnostic et imposent à I„interniste une attention particulière pour ne pas méconnaitre cette parasitose cosmopolite. 247. Association d’une cirrhose biliaire primitive, d’un syndrome de Gougerot-sjögren et d’une hyperparathyroïdie primaire chez une même patiente. Z Teyeb, A Mestiri, S Bellakhal, H Smida, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa Buts L‟implication du système immunitaire aussi bien dans la cirrhose biliaire primitive (CBP) que dans syndrome de Gougerot- sjögren (SGS) explique en partie l‟association de ces deux pathologies. Des anomalies du métabolisme phosphocalcique ont été rapportées au cours de la CBP et au cours du SGS. Cependant leur association à une hyperparathyroïdie primaire est exceptionnellement rapportée.

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Matériel et Méthodes Nous rapportons un cas d'association d'un SGS, d'une CBP et d'une hyperparathyroidie chez une même patiente Résultats Une patiente âgée de 67 ans était adressée pour exploration d‟une asthénie profonde. L‟interrogatoire retrouvait en plus de l‟asthénie une sécheresse buccale et oculaire et un prurit évoluant depuis un an. A l‟examen le test de schirmer était positif. Le bilan biologique notait une hypergammaglobulinémie polyclonale, une cytolyse à 2 fois la normale, une cholestase hépatique ainsi qu‟une hypercalcémie à 2,9 mmol /l. La phosphorémie et la créatinine étaient normales. Les sérologies des hépatites virales étaient négatives et le bilan immunologique retrouvait la positivité des anticorps anti-mitochondries de type M2, les anticorps anti nucléaires, anti-SSA et SSB étaient négatifs. La parathormone était élevée à 305 pg/ml. L‟échographie abdominale montrait des voies biliaires fines et un foie de morphologie normale. L‟échographie cervicale révélait un nodule parathyroïdien lobaire inférieur. L‟examen anatomopathologique de la biopsie des glandes salivaires accessoires mettait en évidence une sialadénite lymphocytaire chronique cotation 4 de Chisholm. Il n‟y avait pas de granulome à l‟examen de cette biopsie. La patiente était opérée pour l‟hyperparathyroïdie avec normalisation de la calcémie en post opératoire et était traitée symptomatiquement pour le SGS et la CBP. Discussion Chez notre patiente la présence d‟une hypercalcémie, anomalie inhabituelle au cours du SGS et de la CBP à motivé le dosage de la PTH et la demande de l‟échographie cervicale. L‟association d‟une hypercalcémie, d‟une augmentation de la PTH et la correction de l‟hypercalcémie en post-opératoire ont permis de retenir l‟hyperparathyroïdie primaire. Conclusion La recherche de l‟hyperparathyroïdie ne devrait pas être systématique au cours du syndrome de SGS ou de la CBP. Il faut tout de même garder ce diagnostic à l‟esprit en présence d‟anomalies cliniques ou biologiques évocatrices. 248. Obésité et PMA : Font- elles ménage ? M. Kheleifi, I.Ben Youssef,S. Saoudi,MN. Bouyahia, M. Khrouf,M. Kdous, A.Chaker, M. Ferchiou, F. Zhioua. Gynécologie obstétriques et PMA. Hopital Aziza Othmena Buts L‟objectif de notre étude a été d‟évaluer l‟impact de l‟obésité sur la réserve ovarienne, les résultats de stimulation en FIV/ICSI et la fertilité assistée. Matériel et Méthodes Etude rétrospective descriptive comparative portant sur 65 femmes incluses en PMA et soumises à une stimulation ovarienne sur une période de deux ans menée au service de gynecologie-obstetriques et biologie de la reproduction de l‟hôpital Aziza Othmena. On a divisé ces femmes en deux groupes : un groupe d‟obèses avec BMI&gt; 30 et un autre groupe avec BMI &lt;= 30 et on comparé les réponses ovariennes respectives et leurs résultats.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Résultats Aucune différence significative n'est observée entre les deux groupes en ce qui concerne la concentration sérique de FSH, le CFA et le nombre d'ovocytes ponctionnés. Cependant, les patientes en surpoids ou obèses nécessitent des doses plus élevées de FSH (2319 U vs 2147 U, p=0.018). Le nombre d'embryons obtenus est également plus faible chez ces patientes (4.62 vs 5.16 ; p=0.036) mais la qualité embryonnaire au 3ème jour est équivalente. Concernant les issues de cycle, il existe une tendance non significative à une augmentation des taux de fausses-couches spontanées et d'annulation de transfert dans le groupe de femmes en surpoids ou obèses. Discussion nos résultats sont comparables à la majorité des séries dans la lliterature en terme de doses requises se FSH et nombre de naissances vivantes Conclusion Notre étude montre, qu'à bilan de réserve ovarienne équivalent, l'obésité ne compromet pas les résultats de la stimulation ovarienne lorsqu'une adaptation des doses de FSH injectée est effectuée. 249. 11 Fausses couches successives en rapport avec une immunisation "anti public " : à propos d'une observation et revues de littérature. A Bouzid, A Ayachi, A Ben Said. Maternité de Bizerte. Hopital Régionale de Bizerte Buts Le but de notre travail est de faire une mise au point sur le retentissement obstétrical de cette immunisation anti public , d'insister sur la difficulté diagnostic et de prise en charge.et pour notre patiente nous soulèverons le problème du retard diagnostic et de son retentissement psychologique sur la patiente. Matériel et Méthodes Nous présentons le cas d'une patiente âgée de 33 ans , sans antécédents médicaux notables , ayant eu une transfusion à l'âge de 12 ans suite à un accident de la voie publique , mariée depuis 8 ans , avec une lourde histoire obstétricale faite de 11 fausses couches successives . les grossesses ayant duré en moyenne 8 semaines avec des extrêmes entre 5 et 11 semaines . Résultats Un bilan d'exploration exhaustive de fausses couches à répétition a conclu à une cause immunologique avec des anticorps anti public type Ig G dont la spécificité n'est pas encore définie. Discussion Un phénotype érythrocytaire rare est le plus souvent défini par l'absence d'expression d'un antigène de fréquence élevée normalement exprimé à la membrane des globules rouges, de telle sorte que la fréquence de ce phénotype érythrocytaire soit inférieure à 4/1 000 dans la population prise en référence. L'antigène érythrocytaire de fréquence élevée, dit « antigène public » peut appartenir à l'un des 26 systèmes de groupe sanguin connus Les patients présentant un phénotype érythrocytaire rare peuvent s'immuniser vis-à-vis de l'antigène de fréquence élevée qu'ils n'expriment pas. La responsabilité des anticorps produits (« anti-public ») a été montrée dans les accidents immuno-hémolytiques transfusionnels et dans la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN)

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Le diagnostic d'un phénotype érythrocytaire rare chez un sujet, immunisé ou non immunisé, fait appel à des réactifs rares non commercialisés Cependant au terme du diagnostic précis de la spécificité de l'anticorps, on peut distinguer trois situations : l'anticorps ne présente aucun risque transfusionnel ou obstétrical ; l'anticorps présente un risque transfusionnel et/ou obstétrical ; la dangerosité de l'anticorps ne peut être évaluée du fait de sa rareté et de l'absence de données bibliographiques. Conclusion Plus de 250 antigènes de groupes sanguins ont été identifiés dont 196 regroupés au sein de 22 systèmes de groupes. Près de 100 d‟entre eux ont été impliqués dans des l'immunisation foetomaternelle. L‟observation d'immunisation anti public rapportée dans la littérature sont peu nombreuses.Il s'agit d'une situation délicate tant de diagnostique que de prise en charge. 250. Place de la biopsie cutanee au cours du syndrome d’alport : à propos de deux observations S. Chargui, Y. Ben Ariba, S. Aridhi, F. Ajili, S. Sayhi, N. Ben Abdelhafidh, B. Louzir, J. Labidi, S. Othmani Service de médecine interne. Hôpital Militaire Principal d'Instruction de Tunis Buts Le syndrome d‟Alport est une affection héréditaire rare touchant 1/50000de la population caractérisée par l‟association d‟une néphropathie hématuriante et d‟une surdité de perception. Ce syndrome est secondaire à une anomalie du collagène IV principale constituant des membranes basales glomérulaires. Matériel et Méthodes En ce propos, nous rapportons deux observations d‟un syndrome d‟Alport confirmé par une biopsie cutanée. Résultats Il s‟agissait de deux hommes âgés respectivement de 19 et 33 ans. Le diagnostic du syndrome d‟Alport est évoqué devant les antécédents familiaux, l‟association d‟une néphropathie hématuriante à une surdité de perception et confirmé par une biopsie cutanée montrant l‟absence de chaine α5 du collagène IV. Discussion L‟étude d‟une petite biopsie de peau avec des anticorps reconnaissant les différentes chaînes de collagènes permets dans environ ¾ des cas de faire le diagnostic de syndrome d‟Alport lié à l‟X en mettant en évidence une absence de chaîne alpha 5 dans la peau des hommes, et une présence « discontinue » de cette chaîne chez les femmes comme est le cas de nos 2 patients. Dans certains cas cet examen permet d‟éviter la biopsie rénale. Malheureusement l‟inverse n‟est pas vrai : la présence normale de cette chaîne ne permet pas d‟éliminer le diagnostic de syndrome d‟Alport lié à l‟X. Conclusion La biopsie cutanée peut être considérée comme une des premières étapes dans un arbre décisionnel conduisant au diagnostic du syndrome d‟Alport lié à X. 251. Diabete et cancer digestif : prevalence et impact pronostic Sabbah M, Trad D, Bibani N, Elloumi H, Ouakaa A, Kochlef A, Gargouri D, Kharrat J Gastroentérologie. Habib Thameur Tunis Buts


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Le but de notre étude était d‟évaluer la prévalence des cancers digestifs chez les patients diabétiques et l‟impact de celui-ci sur le pronostic et la survie. Matériel et Méthodes Type d‟étude : étude rétrospective descriptive réalisée au service de gastro-entérologie de l‟hôpital Habib Thameur de Tunis sur une période de 11 ans de 2002 à 2012. Critères d‟inclusion : tous les patients ayant un cancer digestif (gastrique, grêlique, colorectal, carcinome hépatocellulaire, cancer du pancréas, ampullome vatérien ou cholangiocarcinome) ont été inclus dans l‟étude et répartis en deux groupes Groupe 1 : patients diabétiques Groupe 2 : patients non diabétiques Paramètres étudiés : les deux groupes ont été comparés concernant l‟extension locorégionale, ganglionnaire et à distance, le traitement curatif ou palliatif et la survie. Etude statistique : les données ont été saisies par le logiciel SPSS 18.0. Les variables ont été comparées par le test khi 2 de Pearson. La survie a été étudiée selon la méthode de Kaplan Meier. Une association de variable était considérée comme statistiquement significative si p &lt;0,05. Résultats Deux cent quatre vingt trois patients ont été inclus (âge moyen 63,7 ans (29-96) et sexe ratio 1,35 (H/F = 163/120)). Le type de cancer était dominé par le cancer colorectal dans colorectal dans 77 cas (27%) puis gastrique dans 65 cas (23%). Un diabète était retrouvé chez 95 patients (33,6%). Aucune différence statistiquement significative n‟était notée entre les deux groupes concernant l‟âge, le sexe, le type de tumeur, les paramètres histologiques et le type de traitement (chirurgical ou systémique). En outre, il n‟y avait pas de différence concernant l‟extension locorégionale, ganglionnaire ou métastatique chez les patients diabétiques par rapport au patients non diabétiques. Cependant, la mortalité était significativement plus importante chez les patients diabétiques avec une survie moyenne à 12 mois de 75% dans le groupe des patients diabétiques contre 45% dans le groupe des patients non diabétiques avec un p&lt;0,00001. Enfin, dans notre étude, cet effet sur la survie serait plus important chez les patients sous insuline par rapport aux patients sous antidiabétiques oraux (p=0,03). Discussion L‟élévation de l‟incidence de certains cancers digestifs à été observée au cours du diabète notamment les cancers pancréatiques, hépatiques, colorectaux. Par ailleurs, le diabète parait influencer le pronostic et l‟évolution après traitement de ces cancers. Plusieurs mécanismes ont été incriminés, parmi lesquels l‟effet mitotique associé au diabète, l‟inflammation liée à l‟hyperglycémie, ou l‟effet de certains médicaments notamment l‟insuline. Conclusion Notre étude trouve une association entre diabète et cancers digestifs chez plus d‟un tiers des patients. En outre, elle montre que le diabète n‟est pas associé à une extension tumorale plus importante mais qu‟il constitue un facteur pronostic au cours des cancers digestifs qui pourrait être expliquée par la survenue plus fréquente de complications notamment per opératoires. Cet effet semblerait médié par l‟insuline.

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252. Métastases ganglionnaires : Penser aux tumeurs cutanées eccrines F Letaief-Ksontini , S Bellakhal, A Mestiri, D Ben Ghachem, F Derbel, A Jallouli, H Smida, K Bellil, MH Dougui Médecine Interne. Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, La Marsa Buts Les tumeurs cutanées eccrines sont rares, L‟hidradénocarcinome (HDC) est une tumeur eccrine maligne développée aux dépens des glandes sudoripares, il survient classiquement de novo et résulte rarement de la dégénérescence d‟un hidradénome bénin préexistant. L‟histoire naturelle de l‟HDC est caractérisée par les récidives locales dans plus de 50 % des cas et les métastases à distance dans environ 60 % des cas. Matériel et Méthodes Nous rapportons l‟observation d‟un patient chez qui le diagnostic d‟HDC développé sur un hidradénome préexistant a été retenu au stade de métastases ganglionnaires. Résultats Un Homme de 77 ans était adressé pour exploration d‟un magma d‟adénopathies inguinales droites. Il avait dans ses antécédents, une tumeur cutanée du talon droit opérée il y a 6 ans avec à l‟examen anatomopathologique un aspect en faveur d‟un hidradénome bénin. L‟examen du patient retrouvait le magma d‟adénopathies inguinales droites, une cicatrice de résection de la tumeur du talon sans signes de récidive. Une douleur à la pression des côtes et du rachis cervical et une hypoesthésie du membre supérieur gauche. A la biologie il y avait un syndrome inflammatoire biologique, une hypercalcémie à 2,9 mmol/l, une hyppergammaglobulinémie polyclonale, la créatinine et le bilan hépatique étaient normaux. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne montrait la présence de multiples adénopathies inguinales et iliaques droites ainsi que de multiples lésions osseuses costales, iliaques et du rachis cervico-dorso-lombaire. La biopsie ganglionnaire inguinale concluait à une métastase inguinale d‟une tumeur annexielle à diférentiation eccrine : HDC exprimant en immunohistochimie l‟EMA (antigène épithélial de membrane), la vimentine et la cytokératine. La biopsie osseuse au niveau de l‟os iliaque retrouvait le même type histologique. Compte tenu des antécédents du patient, cette tumeur serait développée sur un hidradénome préexistant. Le patient était traité par des antalgiques morphiniques, l‟acide zolédronique et par une chimiothérapie à base de capécitabine. Discussion La recherche de la tumeur primitive chez notre patient aurait été très difficile en l‟absence d‟éléments d‟orientation. La cure chirurgicale d‟un hidradénome ne doit pas dispenser d‟une surveillance régulière étant donné la possibilité de dégénérescence de ce type de tumeur. Conclusion KLa particularité de notre observation, est l‟évolution émaillée de métastases ganglionnaires et osseuses d‟un hidradénome du talon après 6 ans d‟un traitement chirurgical.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie 253. L’encéphalopathie de Gayet Wernicke : une complication redoutable de l’alimentation parentérale Y Kardous, M Serghini, N Ben Mustapha, K Boughoula, J.Boubaker, M.Fekih, A.Filali Gastroentérologie A. Hopital la Rabta ; Tunis; Tunisie Buts L‟encéphalopathie de Gayet Wernicke est une encépalopathie par carence en vitamine B1 et B6 qui constitue une complication de l‟alimentation parentérale prolongée.Nous nous proposons à travers cette observation de rappeler le tableau clinique et les modalités de prise en charge de cette entité. Matériel et Méthodes Résultats Il s‟agit d‟une patiente âgée de 38 ans suivie depuis 2001 pour maladie de Crohn colique qui a déjà présenté 2 poussées modérées traitées par de la salazopyrine. Elle a été hospitalisée pour une colite aigue grave avec des critères clinico-biologiques et endoscopiques de gravité. Elle a été mise sous corticoïdes à pleine dose par voie intraveineuse, triple antibiothérapie et alimentation parentérale exclusive à base d‟une poche de Clinomel 4N par 24 heures sans supplémentation vitaminique et ce pendant 28 jours. L‟évolution était marquée sur le plan digestif par la régression des selles sanglantes et par une amélioration des paramètres du syndrome inflammatoire biologique. Au sixième jour après la reprise d‟un régime liquide sans résidus, la patiente a présenté des vomissements en jet associés à un nystagmus bilatéral, une diplopie, une paralysie de la 6ème paire crânienne gauche, une abolition des réflexes ostéo-tendineux et un syndrome cérébelleux statique et cinétique. Le fond d‟œil a montré un œdème papillaire stade I bilatéral. Le scanner cérébral et l‟angio-IRM n‟ont pas montré de signes en faveur d‟une thrombophlébite cérébrale. Devant le terrain et le tableau clinique, le diagnostic d‟encéphalopathie de Gayet Wernicke a été posé et la patiente a été mise sous vitamine B1 et B6 en perfusion pendant 3 semaines. L‟évolution était marquée par la régression de tous les signes neurologiques en dehors de la persistance de l‟abolition des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs. Elle a été explorée par un électromyogramme et une étude de la vitesse de conduction nerveuse qui étaient normaux aux 4 membres.La patiente est suivie depuis à la consultation externe et ne pose pas de problème particulier. Discussion Depuis sa 1ère description en 1881, l‟encéphalopathie de Gayet Wernicke reste souvent un diagnostic méconnu. Il s‟agit d‟une affection neuro-psychiatrique aigue secondaire à déficit en thiamine (vitamine B1). Les étiologies de cette entité sont multiples mais dominées par l‟alcoolisme chronique, les stades terminaux des néoplasies, les vomissements incoercibles et la nutrition parentérale exclusive prolongée quoique notre patiente n‟a eu que 6 jours d‟alimentation. Le diagnostic de cette affection est difficile, et est souvent retenu à l‟autopsie. En effet, le tableau clinique classique constitué par la triade : confusion, ataxie et ophtalmoplégie ou nystagmus peut manquer et ne s‟observe que dans 10 à 38% des cas. Notre patiente a présenté une symptomatologie faite de nystagmus bilatéral, de diplopie, de paralysie du 6ème nerf crânien gauche et d‟un syndrome cérébelleux statique et cinétique.

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C‟est une affection grave avec une morbidité importante et une mortalité allant de 17 à 33% selon les séries. L‟IRM cérébrale occupe la place de choix pour un diagnostic précoce. Les images typiques de la phase aigue sont une prise de contraste symétrique de la région péri ventriculaire du 3ème ventricule, de la région périaqueducale ainsi que des corps mamillaires et des noyaux thalamiques para médians. Ces 2 dernières atteintes sont de mauvais pronostic. Les images de la phase sub-aigue sont plutôt évidents en séquence T2 avec des corps mamillaires et des noyaux thalamiques para médians hyper-intenses. Chez notre patiente, l‟imagerie n‟a pas été contributive probablement du fait de l‟absence d‟orientation diagnostique. Malgré un tableau clinique relativement bruyant, l‟encéphalopathie de Gayet Wernicke répond dans la majorité des cas à un traitement substitutif de la vitamine B1 en IV à fortes doses . C‟est le cas de notre patiente, qui a vu régresser tous ses symptômes neurologiques aprés une perfusion de vitamines B1 et B2 pendant 3 semaines Conclusion Le recours à l‟alimentation parentérale exclusive est une situation fréquente en milieu hospitalier et qui n‟est pas dénuée de risques si elle est de prescription prolongée.L‟encéphalopathie de Gayet Wernicke représente l‟une de ses complications à laquelle il faudra penser afin de poser à temps le diagnostic pour proposer une prise en charge adaptée. 254. Une atteinte hépatique au cours d’une polyangéite avec granulomatose : A propos d’un cas T Larbi, W Ben Ghezala, S Hamzaoui, M Adballah, K Bouslema, S M'Rad Service de Médecine Interne. CHU Mongi Slim La Marsa Tunis Buts La polyangéite avec granulomatose (PAG), est une vascularite granulomateuse et nécrosante ayant un tropisme pour les voies aériennes supérieures, inférieures et le parenchyme rénal. L‟atteinte hépatique est exceptionnellement décrite. Matériel et Méthodes Nous rapportons à ce propos une observation. Résultats Homme âgé de 54 ans exploré pour une pneumopathie bilatérale nécrosante compliquée d‟une détresse respiratoire aigue. Il s‟y associé des signes généraux, une rhinite crouteuse et ulcérée dont la biopsie n‟était pas contributive et une hématurie microscopique. La protéinurie de 24h était négative avec une créatinémie à 183 μmol/l. L‟enquête bactériologique était négative. La ponction biopsie rénal n‟a pu être réalisée. L‟hypothèse d‟une PAG a été réconfortée par la présence d‟anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type c-ANCA et de spécificité antigénique anti-protéinase 3. Il existait, par ailleurs, une cholestase anictérique (PAL : 848 U/L, γGT : 549 U/L), une cytolyse à 2 fois la normale sans signe d‟insuffisance hépatocellulaire. L‟échographie abdominale et l‟IRM hépatique ont objectivé une lithiase vésiculaire simple et un arbre biliaire d‟aspect normal. Les sérologies de l‟hépatite B, C, CMVet les anticorps anti nucléaires, anti mitochondries, anti GP210 et anti SP 100 étaient négatifs. Le patient a été traité par corticothérapie (1 mg/kg/j de prédnisone), des boli de cyclophosphamide et Bactrim forte. L‟évolution étaitfavorable, notamment normalisation du taux des PAL et des transaminases et baisse des γGT à 2 fois la normale. Le recul actuel est de 8 mois. Discussion Chez notre patient, l‟existence d‟une atteinte hépatique a fait discuter une cause iatrogène, une hépatite virale, une


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie intoxication éthylique ou une cirrhose biliaire primitive associée avant de retenir une atteinte spécifique de la PAG. Cette atteinte est probablement sous estimée. En effet une série nécropsique a montré une vascularite nécrosante hépatique dans 18,5 % des cas. Dans notre observation, La ponction biopsie hépatique aurait pu apportée la confirmation diagnostique en montrant des lésions de vascularite et/ou de granulome. Cependant, en raison de l‟absence de sanction thérapeutique celle-ci n‟a pas été réalisée. Conclusion L‟atteinte hépatique au cours de la PAG est rare mais probablement sous estimée. Elle pose un diagnostic différentiel avec une comorbidité hépatique. Elle se caractérise par une bonne réponse thérapeutique. 255. Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible secondaire à une septicémie à staphylocoque: à propos d’une observation I. Mahmoud1, S. Younes1, H. Haj Kacem1, H. Sik Ali2, Y. Cherif, S. Atrous2, M. Fkih Hassan2, M.H Sfar1. 1- Service de Médecine interne-Endocrinologie 2Service de Réanimation médicale CHU Tahar Sfar de Mahdia-TUNISIE Buts Le syndrome d‟encéphalopathie postérieure réversible (SEPR) est une entité clinicoradiologique de description récente. Il se caractérise par l‟association de signes cliniques neurologiques variés et d‟un œdème cérébral vasogénique bilatéral, prédominant dans la région postérieure des hémisphères cérébraux, habituellement réversible en neuroimagerie. Les causes les plus fréquentes sont l‟encéphalopathie hypertensive, la prééclampsie/éclampsie, l‟insuffisance rénale et les immunosuppresseurs. Les infections et les sepsis sont rarement rapportés comme cause de ce syndrome.

Matériel et Méthodes Nous en rapportons une nouvelle observation de SEPR secondaire à une septicémie à Staphylocoque. Résultats Mr T. N., âgé de 35ans, aux antécédents d‟un léger retard mental, évoluant depuis l‟enfance, était hospitalisé au mois de juin dans un tableau de septicémie à staphylocoque aureus avec localisations secondaires : abcès de psoas gauche puis ostéo-arthrite gauche et endocardite infectieuse, les homocultures étaient positives à staphylocoque coagulase négative. Le patient a été traité par une antibiothérapie à base de vancomycine, rifadine et gentamycine. L‟évolution était marquée par une nette amélioration: apyrexie, négativation de la CRP et normalisation des globules blancs, mais le patient était sorti contre avis médical. Le tableau s‟était aggravé de façon rapidement progressive sur quelques semaines avec apparition d‟une dysarthrie, des troubles de la marche et d‟une incontinence urinaire le tout évoluant dans un contexte fébrile d‟aggravation rapide entrainant une tétraplégie flasque. A l‟examen physique, le patient était conscient, apyrétique avec une tension artérielle à 12/06. L‟examen neurologique montrait une tétraplégie flasque, un signe de Babinski bilatéral, une diplégie faciale, un syndrome bulbaire avec des troubles de la déglutition, de la phonation et des troubles respiratoires nécessitant une ventilation assistée. Le scanner cérébral était sans anomalies. L‟IRM cérébrale avait montré des hypersignaux en diffusion, T2 et FLAIR, étendues de la substance blanche périventriculaire, cérébelleuses et du tronc cérébral bilatérales et symétriques. Le coefficient de diffusion était bas. L‟IRM médullaire était normale. Le

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LCR prélevé par ponction lombaire était sans anomalies. Le patient était mis sous antibiothérapie pour une pneumopathie d‟inhalation, anticoagulation préventive, avec une rééducation motrice et respiratoire. L‟évolution était favorable avec amélioration nette des troubles bulbaires mais une discrète amélioration de la tétraplégie qui avait évolué vers la spasticité. Le diagnostic de SEPR était retenu devant le tableau clinico-radiologique, l‟évolution favorable et l‟élimination des autres diagnostics différentiels. Discussion Le SEPR est une entité clinique et radiologique réversible associant des troubles neurologiques, des troubles visuels et des hypersignaux à l'IRM de localisation postérieure prédominante. La physiopathologie est dominée par la création d'un vasospasme avec ischémie et oedème cérébral cytotoxique. Ce syndrome est rarement rapporté au décours d'une septicémie. Conclusion Le SEPR doit être évoqué devant l‟apparition de troubles neurologiques dans un contexte septicémique. L‟IRM cérébrale est l‟examen essentiel pour son diagnostic. Son pronostic est, en général, favorable après une prise en charge précoce et adaptée. 256. Profil clinique, étiologique et évolutif des anémies macrocytaires dans un service de médecine interne BerricheO, Cherif Y,Chebbi w, Younes S, ZantourB Sfar MH Medecine interne.taher sfar Mahdia Buts Introduction L‟anémie macrocytaire est définie par un VGM supérieur à 100fl. Le but de notre étude est de décrire le profil étiologique ainsi que les caractéristiques cliniques et évolutives des anémies macrocytaires dans un service de médecine interne. Matériel et Méthodes Etude rétrospective colligeant les patients ayant une anémie macrocytaire sur une période de deux ans (2011-2013). Résultats Vingt quatre patients ont été colligés durant la période d‟étude. Il s‟agissait de 13 femmes et 11 homme avec un âge moyen de 63 ans (25-98 ans).L‟anémie macrocytaire était isolée dans dix cas, associée à une diminution d‟une autre lignée (14cas). Les pathologies associées étaient : une dysthyroidie (2cas), un problème néoplasique (colon, estomac, sein) dans trois cas et un sepsis (2cas). L‟anémie était mal tolérée nécessitant alors une transfusion dans 7 cas (25%). Les étiologies étaient : une anémie mégaloblastique dans 17 cas (70.3%), un syndrome myélodysplasique dans 3 cas (12%), une hypothyroidie dans 2 cas (8.3%), une aplasie médullaire dans un cas (4.16%) et un envahissement métastatique médullaire dans le cas restant. Le traitement était étiologique. Discussion Notre série met le point sur la fréquence des anémies mégaloblastiques au cours des anémies macrocytaires et rejoint ainsi les données de la littérature. Conclusion L‟enquête étiologique représente un temps essentiel basé sur l‟interrogatoire, un examen physique rigoureux,


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie et des examens complémentaires orientés. Le traitement est ssentiellement étiologique. 257. Goitre amyloide Mezri S, Zgolli C, Mbarek H, Hlila N, Mathlouthi N, Merdessi A, Akkeri K, Ben M'Hamed R, Benzarti S ORL et CCF. Hôpital Militaire de Tunis Buts L'atteinte cervicale notamment thyroidienne au cours de l'amylose est peu connue et rare. Cependant les conséquences peuvent être sérieuses si le dépôt amyloîde soit important car l'atteinte devient compressive Matériel et Méthodes Il s'agit d'une étude retrospective ayant retenu un patient dont le diagnostic d'amylose systémique était retenu à l'occasion de manifestations ORL (goitre thyroïdien) Résultats Mr A.A, âgé de 37 ans suivi pour maladie de Crohn depuis 2007 nous a été adressé pour un goitre apparu 2 mois auparavant ayant rapidement augmenté de taille sans signes de compression ni de dysthyroïdie. La palpation avait trouvé un goitre homogène ferme et indolore sans adénopathies cervicales. L‟échographie avait objectivé un goitre hétérogène à contours irréguliers avec un nodule totolobaire droit hypervascularisé. A la scintigraphie, il s‟agissait d‟une thyroïde augmentée de taille surtout au dépend du lobe droit de fixation hétérogène et le bilan hormonal était correct. Le patient était opéré d‟une lobo-isthmectomie droite. L‟examen anatomopathologique avait conclu à une amylose. Multiples biopsies étaient effectuées dont la biopsie salivaire, revenues positives. Discussion L‟amylose systémique est liée au dépôt de protéines présentant une structure fibrillaire anormale. Tous les organes peuvent être atteints, la localisation thyroïdienne est peu fréquente. La quantité de dépôt amyloïde est rarement suffisante pour modifier le volume de la glande. La découverte necessite de pratiquer des examens complémentaires à la recherche d'atteintes d'autres arganes et de confier le malade à un service specialisé de medecine interne. Conclusion La localisation thyroïdienne de l‟amylose peut être grave par le fait de l‟augmentation rapide de la taille entrainant une compression, le traitement repose dans ce cas sur la thyroïdectomie totale. 258. La nephropathie non diabetique chez le diabetique Mami I, Harzallah A, Khadhar M, Barbouch S, Kaaroud H, Goucha R, Ben Hamida F, Kheder A Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Buts La néphropathie diabétique est l‟une des principales causes d‟insuffisance rénale chronique. Elle se manifeste après 5 à 15 ans d‟évolution du diabète et elle se traduit sur le plan histologique par une glomérulosclérose nodulaire de kimmelstil Wilsson. Cependant, une atteinte rénale autre que la néphropathie diabétique n‟est pas rare surtout chez le diabétique de type 2 et peut revêtir différents aspects histologiques.

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Matériel et Méthodes Il s‟agit d‟une étude rétrospective concernant les patients diabétiques pris en charge dans notre service et présentant une néphropathie autre que la glomérulonéphrite diabétique. Nous avons étudié chez ces patients, leurs caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques. Résultats Il s‟agit de 30 patients avec un sexe ratio de 3 femmes/ 7 hommes et un âge moyen de 52,3 ans. Parmi eux, 27 patients ont un diabète de type 2 et 3 patients ont un diabète de type 1. L‟ancienneté du diabète est inférieure à 5 ans dans 60% des cas, de 5 à 9 ans dans 16,66% des cas et de plus de 10 ans dans 23,33% des cas. Le mode de révélation initial est un syndrome néphrotique dans 12 cas, une protéinurie dans 8 cas, une glomérulonéphrite rapidement progressive dans 4 cas, une insuffisance rénale aigue dans 3 cas, une insuffisance rénale chronique dans 1 cas et un syndrome néphrétique aigu dans 1 cas .Une rétinopathie diabétique est retrouvée dans 16,66% des cas. L‟histologie rénale montre une glomérulonéphrite extramembraneuse dans 6 cas, une glomérulonéphrite endo et extracapillaire dans 6 autres cas, une néphropathie à IgA dans 5 cas, une hyalinose segmentaire et focale dans 2 cas, une atteinte tubulo-interstitielle dans 7 cas, une néphropathie vasculaire dans 2 cas, une amylose dans 1 cas et une tubulopathie myélomateuse dans 1 cas. Discussion La prévalence de la néphropathie non diabétique chez les patients diabétiques varie entre 9 et 30% surtout chez le diabétique de type 2. Différents facteurs prédictifs d‟une néphropathie non diabétique sont rapportés dans la littérature et notamment l‟absence de rétinopathie diabétique au fond d‟œil avec une sensibilité de 68 à 87%. Dans notre série, une rétinopathie diabétique est retrouvée dans seulement 31,5% des cas. La biopsie rénale est ainsi indiquée devant tout tableau clinique atypique. La glomérulonéphrite extramembraneuse reste l‟atteinte histologique la plus fréquente comme c‟est le cas dans notre étude : 1cas sur 5. Conclusion La néphropathie non diabétique n‟est pas rare surtout en cas de diabète de type 2. La ponction biopsie rénale reste donc incontournable devant toute situation clinique ou évolutive atypique. 259. Convulsions induites par l’isoniazide O. Charfi, A. Zaïem, R. Sahnoun,G. Lakhoua, H. Zayani, S. Kastalli, R. Daghfous, S. El Aidli Service de recueil et d'analyse des effets indésirables. Centre National de Pharmacovigilance Buts Nous rapportons un cas d‟intoxication par isoniazide causé par une erreur de délivrance ayant causé des convulsions. Matériel et Méthodes Un patient âgé de 40 ans, pesant 55 kg, a été mis pour tuberculose ganglionnaire sous 4 comprimés par jour de HRZE (une association d‟isoniazide 75 mg, de rifampicine 150 mg, d‟éthambutol 275 mg et de pyrazinamide 400mg). Lors de la réception du médicament, le patient a reçu au lieu de cette association du Niazid100® (isoniazid) à raison de 4 cp/j.


18ème Congrès Maghrébin de Médecine InterneDu 17 au 19 avril 2014 Hôtel Le Royal-Hammamet- Tunisie Résultats Au 18ème jour du traitement, le patient a présenté deux épisodes de convulsions tonico-cloniques généralisées spontanément résolutives en quelques minutes. Le patient n‟a pas rapporté ni fièvre, ni céphalées, ni vomissement et ni traumatisme. Il n‟avait pas présenté de convulsions auparavant et n‟avait pas d‟antécédents médicaux ni de consommation de drogue ou d‟alcool. L‟examen clinique et les paramètres biologiques étaient normaux. Le test d‟acétylation a montré un profil d‟acétyleur lent (I3 = 0,71) avec une dose reco