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DEMANDE D’ADMISSION

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APPLICATION FOR ADMISSION

Membre N°

Personne dont l’admission est demandée : (fonctionnaire en activité, ancien fonctionnaire ou fonctionnaire retraité) Person to be affiliated: (active staff member, former or retired staff member) Sexe / Sex

Masculin / Male

Féminin / Female

Nom / Family name

___________________________________________________________________

Prénom / First name

___________________________________________________________________

Date de naissance Date of birth

______________________

Etat civil Marital status

____________________________

Nationalité / Nationality ___________________________________________________________________ N° de compte postal ou bancaire Postal or Bank account N° ___________________________________________________________ Nom et adresse de la banque Bank name and address

___________________________________________________________ Adresse actuelle Present address

Adresse permanente Permanent address

Résid., Appart., C/O Resid., Apart., C/O _________________________________

_________________________________

Rue, N° Street, N°

_________________________________

_________________________________

Code postal, Ville Postcode, Town

_________________________________

_________________________________

Pays Country

_________________________________

_________________________________

Tél. privé Private tel.

_________________________________

_________________________________

E-mail privé Private e-mail

_________________________________

_________________________________ T.S.V.P. P.T.O.


Si vous êtes un fonctionnaire en activité : If you are an active staff member: Organisation Organization

________________________________________________________________________

Adresse (si hors de Genève) Address (if outside Geneva) ______________________________________________________________ Division, Service Division, Unit ___________________________________ E-mail E-mail

Bureau n° Room n° __________________________

Tél. bureau Office tel.

_______________________

Fonction Function

________________________________________________________________________

_______________________________________

Nature du contrat Contractual status

______________________________________________________________

Date d’expiration Expiration date

______________________________________________________________

Si vous êtes un ancien fonctionnaire ou un fonctionnaire retraité : If you are a former or a retired staff member: Organisation Organization

________________________________________________________________________

Adresse (si hors de Genève) Address (if outside Geneva) ______________________________________________________________ Date de cessation d’activité Termination date

______________________________________________________________

Déclaration : Declaration: Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des statuts du GPAFI et du Règlement intérieur, en particulier des dispositions concernant les litiges, et les accepter. Je m’engage à payer régulièrement les cotisations et les primes d’assurances dans les délais prévus. Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et je m’engage à communiquer au GPAFI toute modification (adresse, employeur, statut administratif, etc.) de nature à modifier la validité des contrats d’assurance souscrits. I hereby declare that I have read the statutes of the GPAFI and its internal rules, in particular the provisions concerning the disputes, and that I am in full agreement with its contents. I undertake to pay regularly and in due time the membership contributions and the insurance premiums. I certify that the answers to the questions above are correct and I undertake to communicate to the GPAFI any change in my status (address, employer, administrative status, etc.) which may affect the validity of the insurance policies.

Lu et approuvé Certified correct Date Date __________________________________________

Signature Signature ______________________________________

Application for staff  

Application form for complementary health insurance.

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