Issuu on Google+

MISSION!-AF SCREENING en DIAGNOSTIEK Nee

Gedocumenteerd AF ?

Reguliere Poli

Ja Voldaan aan inclusiecriteria Geen exclusiecriterium

Nee

Reguliere Poli

Ja Anamnese - klachten van AF Lichamelijk Onderzoek - duur, type AF (PPP) - Lengte, Gewicht, RR - AP, dyspnoe (NYHA) - hart, longen - voorgeschiedenis - medicatie, intoxicaties ECG - RF-HVZ, familieanamnese

>80jr of weinig vitaal of belangrijke comorbiditeit en weinig symptomatisch AF?

Ja

Op indicatie OAS Op indicatie RC

Voorlopige THERAPIE (Flowchart 2)

Beperkt lab (VBO, EL/NF/SKF) Echo, Holter, ev. ergometrie Indicatie OAS ? Aanpassing RC medicatie

Nee Laboratorium

X-thorax

- VBO, BSE - EL/NF/LF/SKF - glucose, lipidenstatus - TSH, FT4, ijzerstatus - ANP/Pro-BNP? - Activatie RAAS? - DNA onderzoek?

Echo (persistent AF: na ECV) Holter (persistent AF: na ECV Ergometrie en/of myoview Dagboek (sympt parox AF)

Terugverwijzing huisarts Aanpassing THERAPIE (Flowchart 2)

CT-angio (>30jaar)

Klachten en ev. Dagboek RR Holter: 6 mnd + 1 jaar Ergometrie: 6 mnd + 1 jaar Echo: 1 jaar

O

T X

Q

S

Aanpassing THERAPIE (Flowchart 2)

Controle bijwerkingen medicatie - ECG, TSH, FT4, EL/NF, LF-s, X-thorax

R

P

Symptomatische verbetering ? Adequate Rate Control ? Behandeling CV-lijden en “AF-RF”: - Kleplijden (overweeg chirurgie) - Diabetes Mellitus (via huisarts) - Hypertensie - COPD (via huisarts/longarts) - PHT (verwijzen naar multi-disc poli) - Hormonaal of metabole afw. (internist) - Life-style modificatie

SAMEN BETER

www.einthoven.nl

EVALUATIE na instelling THERAPIE


MISSION!-AF ALGEMENE THERAPIE Behandeling CARDIOVASCULAIR LIJDEN en RISICOFACTOREN Indien indicatie: ANTI-TROMBOTICA Indien indicatie: RATE CONTROL THERAPIE VOOR AF/AFLut Paroxysmaal AF

Persistent AF Asymptomatisch

Symptomatisch

AA ter preventie flowchart 4

- Geen AA - ev. “pill-in-pocket”

Symptomatisch

- ECV - Seriele AA therapie - Invasieve therapie

- Contra-indicatie OAS? of - ≥ 3 RF op recidief AF: * leeftijd>70 jaar * LA >50mm * Hypertensie * NYHA 3-4 Ja

Nee AA (amiodarone) + 1 x ECV

Accepteer AF Rate control

Ja Nee

Verbetering QOL/Functionele klasse Persistent AFLut

Paroxysmaal AFLut Asymptomatisch

Symptomatisch

Geen AA

AA ter preventie

Asymptomatisch

Symptomatisch

Contra-indicatie AOC?

Accepteer AFLut Rate control Nee

Rhythm Control ECV + ev. AA

1 x EVC Verbetering klachten

Recidief AFlut

Typische AFLut: CT-isthmus ablatie

R

O

T

P

X

Q

S

Atypische AFlut: Aanpassing AA, overleg t.a.v. ablatie/mapping procedure

SAMEN BETER

Ja

ww.einthoven.nl

Asymptomatisch of weing frequent


MISSION! AF ANTITHROMBOTISCHE THERAPIE Absolute contra-indicaties (actieve bloeding) Ja ECV gepland of te verwachten

OAC Minimaal 4 weken INR>2.0 voor ECV tot 6 mnd na

Nee

Algemeen: - ≥ 75 jaar - hypertensie - hartfalen - eerder TIA/non-bloedig CVA - eerdere thrombo-embolie - hyperthyreoïdie - kunstklep

Ja OAC

Echo parameters: - LA >50 mm - LVEF ≤ 35% - mitralisstenose

INR regulier: 2.0-3.0 Bij kunstklep of multipele RF minimaal 2.5-3.5 Bij mitralisstenose/kunstklep 3.0-4.0

Nee

≥ 60-75 jaar

OAC

< 60 jaar

ASA 80-100mg

Ja

Nee

< 60 jaar

≥ 60-75 jaar

overweeg ASA

ASA 80-100mg

R

O

T

P

X

Q

S

SAMEN BETER

www.einthoven.nl

Hypertensie of coronarialijden of DM


MISSION!-AF THERAPIE RATE CONTROL (RC)

Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut Doel: HF in rust <90/min, matige inspanning <120/min

- HR rust 60-80 en - Matige inspanning 90-115

Geen indicatie RC

Zowel brady- als tachycardie (<35-40 tot >180-200/min)

-HR rust 60-80 of - of matige inspanning 90-115 - of syst.diast. HF - of palpitaties/AP bij inspanning

1ste keus: β# Ca2+# (Tildiem/verapamil). bij EF<35% digoxine ± lage dosering β# bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine

Overweeg PM+RC medicatie

Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)

Adequate rate control ? Ja

Continueer therapie, vervolg middels: - ECG - Holter - o.i. Ergometrie

Nee

Overweeg: - Aanpassing dosering, combinatie therapie - His ablatie en PM-implantatie - Isthmusablatie bij AFlut

Adequate RC? Weinig klachten AF?

Na 1 jaar: - ECG - Holter - Ergometrie

Ja Terugverwijzing huisarts

Nee Aanpassing Medicatie Overweeg ablatie/PM

R

O

T

P

X

Q

S

SAMEN BETER

ww.einthoven.nl

EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE


MISSION!-AF RHYTHM CONTROL THERAPIE RHYTHM CONTROL = AA ± ECV ± INVASIEVE THERAPIE ACE/AT2 bij alle patienten met HF, LVH, hypertensie, >gr1 MI en/of LA dilatatie. Paroxysmaal/Persistent AF Onderliggend Hartijden Nee Vagaal AF

Adrenerg of geen patroon

HF

CAD/oud infarct

HCM/LVH>14mm

β#

β# Sotalol

β#

- β# - Sotalol - Flecainide - Propafenon

- Flecainide - Disopyramide

Ineffectief ACE/AT2 toevoegen

Ineffectief - ACE/AT2 toevoegen - ev. combinatie Ca2+# +IC AA

Ineffectief Amiodarone of Invasieve strategie of Rate Control Strategie

Ineffectief Amiodarone of Invasieve strategie

Paroxysmaal/Persistent AFLut Sotalol Amiodarone

Niet effectief

Invasieve strategie (CT-Isthmusablatie)

Bijwerking/contra-indicatie

EVALUATIE na instelling THERAPIE Flecainide/Propafenon

Amiodarone

R

O

T X

Q

S

Controleer LF+SKF (voor en 3mnd+6mnd+1 jaar na start) - <1 aanval/jr - Geen bijwerkingen AA

Na 1 jaar: - anamnese - ECG - NF (sotalol) - LF+SKF (amio) - o.i. Holter - o.i. Ergometrie - Ev. dagboek

P

Controleer PR, QT-tijd op ECG (2 dagen na start)

Terugverwijzing huisarts

- <1 aanval/jr met amiodarone - Bijwerkingen AA

Overweeg AA afbouwen en/of amiodarone te vervangen

- Meerdere aanvallen/jr - Symptomatisch

Evalueer RC medicatie Verander AA (incl. amiodarone) Overweeg invasieve therapie

SAMEN BETER

ww.einthoven.nl

Sotalol

Controleer PR en QRS-breedte op ECG, ev Ergometrie


MISSION!-AF THERAPIE: CARDIOVERSIE

HD-instabiel

Ja

Overweeg: - Cordarone of esmolol i.v. - direct ECV - indien duur AF>48 uur of onbekend en geen OAS: start LMWH of heparine i.v o.g.v. aptt

Analyseer oorzaak

Nee

Electrolytstoornissen (K, Mg) ?

Corrigeer en controleer

AF <48h

AF >48h of ?

AFLut >48h of ?

Infarct, HCM, IVGS, lage RR?

>4wk INR>2.0?

>4wk INR>2.0?

Nee

Nee

Flecainide iv

AF

ICD of PM ?

Start OAC

Ja

SR

AFLut <48h

Ja

AFLut

HF, HCM

ATP

IC AA + CTI-ablatie

SR

AFLut

Ibutilide i.v.

AFLut

SR

ECV Extern 150J bifasisch AL-directie Bij PM 150J AP directie Bij ICD CV-shock via ICD 20-43J

SR + IRAF

- Herhaal Shock eventueel na: * flecainide 50-150mg iv of, * {sotalol 40mg iv of}, * cordarone 150mg iv of, * bij PM/ICD + overdrive pacing (70-90/min)

AF - Hoog energie op naar max 360J - max 5 shocks, min. 1 x in AP-directie - Cordarone 150mg iv en 360J AP

AF; ECV niet succesvol

- Herhaal ECV na voorbehandeling met (ander) AA ± isoptin ± ACE/AT2 - Overweeg interne cardioversie R

O

T

P

X

Q

S

SAMEN BETER

www.einthoven.nl

SR


MISSION!-AF INVASIEVE THERAPIE Nee

Symptomatisch AF/AFLut ?

Rate Control

Ja 1e

Ja

aanval ?

Paroxysmaal: AA Persistent: Cardioversie

Nee Ja

Common AFLut?

CT-Isthmusablatie (CTI): - Recidiverend AFlut - Klasse IC/III common AFlut Catheter PVI/mini-MAZE

Nee

Ja AF

- Paroxysmaal/persistent symptomatisch AF - Therapieresistent AF (minimaal IC en III AA), of intolerantie of contra-indicatie voor AA - Leeftijd <75 jaar - LA<50mm - Geen of gering structureel lijden Chirurgische PVI/mini-MAZE - Symptomatisch AF - Indicatie voor CABG/klepchirurgie - LA >50mm: randomisatie vs Cath PVI ?

Nee

Ja Atypische AFLut/AT

Mapping (CARTO)+ablatie: - Recidiverende AFLut/AT - Therapieresistent of intolerantie AA

EVALUATIE NA INVASIEVE THERAPIE

Ablatie AF

Na 3 en 6 mnd en 1 jaar: - anamnese - ECG - o.i. Holter - o.i. Ergometrie

Ablatie AFLut/AT

R

O

T

P

X

Q

S

Geen verbetering: overweeg re-ablatie amiodarone of His ablatie + PM.

Overweeg bij succes/verbetering: - Alleen AFlut: stoppen AA (mn amiodarone) - AFlut + AF: afbouwen AA - AT: amiodarone stoppen/ AA afbouwen Geen verbetering: overweeg (re)ablatie t.a.v. AF, amiodarone,His ablatie + PM

SAMEN BETER

www.einthoven.nl

Na 3 en 6 mnd en 1 jaar: - anamnese - ECG - Holter, o.i.Ergometrie - Lab

Bij verbetering: probeer amiodarone te stoppen/AA af te bouwen


MISSION!-AF THERAPIE

RATE CONTROL (RC)

Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut Doel: HF in rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min

Nee

HR rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min, of systolische/diastolisch HF, of palpitaties of AP bij inspanning ?

Geen indicatie RC

1ste keus: β-blokker Selokeen of Ca2+-antagonist (tildiem/verapamil). bij EF<35% digoxine ± lage dosering β-blokker bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine

Zowel brady- als tachycardie (<35-40 tot >180-200/min)?

Ja

Overweeg PM+RC medicatie

Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)

Adequate rate control ?

Ja

Continueer therapie en controleer jaarlijks met Holter (ev. Ergometrie)

Nee Overweeg: - Aanpassing dosering, combinatie therapie - His ablatie en PM-implantatie - Eventueel isthmusablatie bij AFlut en inadequate rate control

Adequate RC? Weinig klachten AF?

Na 1 jaar: - ECG - 0.1.Holter - o.i. ergometrie

Ja Terugverwijzing huisarts

Nee Aanpassing Medicatie Overweeg ablatie/PM

R

O

T

P

X

Q

S

SAMEN BETER

ww.einthoven.nl

EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE


MISSIONAFflowchartskleinFinal