Issuu on Google+

Een onafhankelijke special van Reflex Uitgeverij

Het Hart Boezemfibrilleren Afgesloten kransslagaders Zelfstandige behandelcentra

Trombose Diabetes Hyperbare zuurstoftherapie

Obesitas Het belang van AED’s De kracht van het perifeer ziekenhuis

Mei 2013


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij bij De Telegraaf op 8 mei 2013.

I n h o u d Ontwikkelingen bij boezemfibrilleren

pagina 4

Spreiding en concentratie

pagina 5

Hartrevalidatie is essentieel

pagina 6

Trombose. Wat is dat eigenlijk?

pagina 7

Nieuwe antistollingsmiddelen

pagina 9

De gevolgen van NOAC’s

pagina 10

Diabetes: verhoogde kans op vaatziekten

pagina 11

Patiëntenverhaal diabetes

pagina 12

De impact van overgewicht

pagina 13

Obesitas en een tweede kans

pagina 14

Hartstilstand en AED

pagina 15

C o l o f o n Project Manager Cornelis Dubbelman cornelis.dubbelman@reflex-media.net Productie/Lay-Out Tammo Haan VDS Vormgeving!, Drachten Druk Dijkman Offset, Diemen Redactie Cor Dol (hoofdredactie), Hans-Peter Lassche, Irma van der Lubbe Foto‘s Thinkstock / Getty Images De inhoud van gastbijdragen, interviews, bedrijfsinterviews en bedrijfspresentaties geven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer. Ondanks dat bij deze uitgave veel aandacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid. Reflex Uitgeverij B.V. Max Euweplein 34 1017 MB Amsterdam 020 520 7650 info.nl@reflex-media.net Maarten le Fevre Team Manager Paul van Vuuren Directeur

Voor de menselijke maat in alle ontwikkelingen E

r zijn veel mensen die zich momenteel zorgen maken over de zorg. Veranderingen, bezuinigingen, verhalen over cardiologen die niet goed samenwerken. Het is een tijd die aarzelingen en angst met zich meebrengt. Want wat betekent het als je straks zelf iets hebt? Gelukkig leidt een crisis ook tot innovaties. En dat zijn heel patiëntgerichte en voor mij daarmee positieve punten. Er ontstaat veel patiëntgerichte zorg en begeleiding, zoals met e-health, waarmee je zelf meer grip op je ziekte kunt krijgen. Maar je ziet ook dat specialisten gemeenschappelijke consulten gaan houden. Patiënten met eenzelfde soort aandoening komen gezamenlijk op consult. Voor alle patiënten is er net zo veel tijd als in de individuele consulten, maar patiënten leren van de vragen die andere patiënten stellen in zo’n gemeenschappelijk consult. Meer kennis zorgt ervoor dat je meer grip op je ziekte krijgt. Het is leerzaam en je beseft tegelijkertijd dat je niet de enige bent met bepaalde klachten. Zo heeft zoeken naar nieuwe vormen ook heel positieve kanten.

Nog een paar voorbeelden. Mensen met hartfalen moeten goed hun gewicht, vochtgehalte en bloeddruk bijhouden. Dat kun je doen door zeer regelmatig naar de huisarts te gaan, maar inmiddels zijn er ook prachtige meetinstrumenten, waarmee een patiënt zichzelf thuis kan meten. Via een bepaald apparaat gaat het naar de speciale hartfalen-verpleegkundige. Pas als de waarden niet goed zijn, gaat het meetinstrument piepen. Zonodig kan de hartfalen-verpleegkundige dan contact opnemen met de patiënt. Van patiënten hoor ik dat ze zich hierdoor veilig voelen en het leven kunnen leiden zoals dat bij hen past. Bovendien is dit erg kosteneffectief, want er gebeurt pas iets als de waarden niet kloppen. We gaan nu inventariseren welke ziekenhuizen op deze manier werken om het verder aan te moedigen. Mensen die een hartinfarct hebben doorgemaakt, krijgen vaak de opdracht om hun levensstijl aan te passen. Dat is een zware taak, want stoppen met roken, meer bewegen en gezonder eten zijn voornemens die makkelijk te maken zijn, de uitvoering laat nog wel eens wat te wensen over. We hoeven maar naar onze goede voornemens voor elk nieuw jaar te kijken om dat te beseffen. Met een individueel zorgplan gaat een hulpverlener samen met een patiënt bekijken wat de persoonlijke doelen zijn en hoe dat te realiseren. Heel belangrijk is daarbij de juiste motivatie. De motivatie hoeft niet altijd een gezondheidsdoel te zijn, maar ook, of juist een persoonlijk doel. De kinderen of kleinkinderen zien opgroeien. Nog eens een mooie reis maken waar je een goede conditie voor nodig hebt. Het blijkt effectief te werken om juist dat persoonlijke doel als uitgangspunt te nemen.

Margo Weerts is directeur van De Hart&Vaatgroep

Ontwikkelingen als zorg op afstand en zelfmanagement zijn mooi, maar belangrijk is dat het menselijke contact bovenaan blijft staan. Het is goed dat zorg zo wordt ingericht dat een patiënt het leven kan leiden zoals hij of zij dat het liefste wil. Ook als je een chronische ziekte hebt, wil je gewoon naar je werk of je school. Dan is het fijn dat er voorzieningen zijn die dat mogelijk maken. Dat is een grote toegevoegde waarde van voorzieningen als e-health. En of we willen of niet, het kan en moet efficiënter in de zorg. Er moet bezuinigd worden. Maar laten we het dan wel doen op een manier dat je mensen juist helpt om met hun ziekte om te gaan, om er grip op te krijgen. De menselijke maat moet boven aan de agenda blijven staan. Ik vind het een taak van patiënten om zelf goed geïnformeerd, kritisch en weloverwogen een keuze te maken. Als die keuze dan eenmaal gemaakt is, dan moet je er ook vertrouwen in kunnen hebben dat de zorg inderdaad goed is. Dat is het, al kan het op onderdelen wel patiëntgerichter. Maar daar wordt aan gewerkt.”

Reflex Uitgeverij is gespecialiseerd in thematische kwaliteitsspecials in Nederlandse, Duitse en Zwitserse dagbladen. U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad. Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen. Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen. Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net

Download nu de GRATIS ‘Reflex Media App’ en lees al onze bijlagen. KennispArtners:

Het papier voor deze special van Reflex Uitgeverij is afkomstig uit verantwoord beheerde bossen.

van en voor mensen met een hart- of vaatziekte


bedrijfsinterview

3

“Afgesloten kransslagaders heropenen“ Wat is een chronische totale occlusie? “Een chronische totale occlusie of CTO is een volledige afsluiting van een kransslagader, dus een slagader die het hart zelf van bloed voorziet. Vanaf 2006 heb ik me toegelegd op het bestuderen en behandelen van CTO’s. Veel collega’s beschouwen een CTO als een complexe en lastig te behandelen afwijking. Weinig interventiecardiologen in Europa houden zich bezig met het behandelen van een CTO, dus om te proberen zo’n afgesloten bloedvat weer open te krijgen.” Hoe kan het dat een kransslagader volledig afgesloten wordt? “Het is de meest uitgesproken vorm van vaatvernauwing. Van het proces dat leidt tot aderverkalking weten we niet precies hoe het in z’n werk gaat. We kunnen wel een aantal risicofactoren vastleggen, zoals hoog cholesterol, hoge bloeddruk en diabetes. Er wordt steeds meer vetachtig materiaal opgehoopt tegen de binnenwand van een bloedvat, zodat de doorgang voor het bloed steeds nauwer wordt. Als de vernauwing uiteindelijk helemaal dichtslibt, heb je een chronische afsluiting. In tegenstelling tot een acute afsluiting, waarbij de achterliggende spier geen mogelijkheid heeft gehad om zich aan te passen aan het feit dat er geen bloedvoorziening meer is, en er een groot deel van die hartspier afsterft (hartinfarct), neemt bij de chronische afsluiting de aderverkalking langzaam toe, kan de hartspier zich aanpassen en is voor het overgrote deel vitaal. De patiënt krijgt gaandeweg bij inspanning pijn op de borst, omdat de bloedvoorziening bij inspanning niet goed door het hart verzorgd kan worden.” Nemen andere vaten de taak van het afgesloten vat niet over? “Ons lichaam heeft drie grote kransslagaders. Mensen die hier problemen mee hebben, hebben soms in één of twee vaten een vernauwing. Als oplossing wordt vaak gekozen voor het dotteren van de vernauwde vaten, zodat het bloed er weer makkelijker doorheen kan stromen. Maar het verstopte vat laten veel interventiecardiologen links liggen. Het weefsel achter de afsluiting wordt gevoed door nieuw gevormde vaatjes. Deze nieuwe vaatjes verbeteren zich gaandeweg wel, maar de bloedvoorziening wordt nooit meer zoals het was. Daarom is het

uitgangssituatie, afgesloten rechter kransslagader, die gevuld wordt via de linker kransslagader

goed om te proberen het afgesloten vat weer doorgaanbaar te maken. Uit onderzoek is gebleken dat het openmaken van de afgesloten kransslagader leidt tot een aanzienlijke verbetering van de hartfunctie. De patiënt heeft geen pijn op de borst meer, ervaart meer energie en capaciteit en heeft geen last meer van kortademigheid.” Welke voorwaarden zijn nodig voor het uitvoeren van de procedure? “Zo’n tien jaar geleden hadden we de geschikte materialen niet om dit te doen, maar dat is nu ingrijpend veranderd. Belangrijk is wel dat je een goede kennis van de materialen hebt, wat ze kunnen en hoe het werkt. Daarnaast vraagt het van de interventiecardioloog de nodige tijd en ervaring. En de omgeving moet zich er voor lenen. Ik bedoel dan de organisatie en de mogelijkheden van het ziekenhuis, zoals die hier in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis inderdaad bestaan. Het is een procedure met heel specifiek materiaal en het vraagt veel tijd en concentratie van de interventiecardioloog. Daarom gebeurt deze ingreep nu ook maar in een heel beperkt aantal centra in Nederland. Het is goed om, zoals in het OLVG, een regionaal expertisecentrum op te zetten om kennis over dit onderwerp te concentreren. En je moet je er als interventiecardioloog echt op toeleggen.” Wat is het belangrijkste in deze procedure? “Het belangrijkste onderdeel is het opvoeren van de voerdraad door de afsluiting. De voerdraad is een dunne metalen draad waarover je de katheter schuift. Als die draad eenmaal door de vernauwing is gemanoeuvreerd, kun je ook de katheter er overheen schuiven. Vervolgens rek je het bloedvat op en plaatst met een speciale katheter een stent om het vat open te houden. Dankzij de verbeterde technieken en meer ervaring in de procedure is het succes enorm toegenomen. Tussen de vijf en tien jaar geleden hadden we zo’n 60 procent succes, dat is inmiddels toegenomen tot zo’n 94 procent. Dat is erg hoog.”

Dr. René van der Schaaf is interventiecardioloog in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam, met als speciaal aandachtsgebied het dotteren van afgesloten vaten.

standaardprocedure om een katheter in te voeren via de slagader in de lies. Maar de kans op een nabloeding achteraf is veel groter in vergelijking met dezelfde procedure via de slagader in de pols. De polsslagader is veel makkelijker af te drukken, er zijn veel minder bloedingscomplicaties en de patiënt is veel sneller weer mobiel, met alle voordelen van dien.”

In het OLVG gebeuren katheterisaties bij voorkeur via de slagader in de pols. Waarom is dat? “Dat klopt. Tot voor kort, en in veel ziekenhuizen is dat nog steeds zo, is de

Van welke andere innovaties wordt in het OLVG gebruik gemaakt? “Bij heel complexe afsluitingen kunnen we vooraf een CT-scan maken van het te

Met draden wordt de chronische afsluiting van de rechter kransslagader gepasseerd

Eindresultaat, na inbrengen van stents

behandelen gebied en deze scan inlezen in een speciaal systeem. Met behulp van magneetnavigatie kunnen we de katheter dan sturen naar de plek waar hij moet zijn. Dat gebeurt met magneten aan de zijkant van het lichaam en door meer of minder aantrekkingskracht valt de katheter te sturen. Het werkt heel specifiek en als de voerdraad eenmaal op de goede plek ligt, is de procedure al voor 95 procent klaar.” Waarom hecht u persoonlijk veel waarde aan de procedure om afgesloten kransslagaders weer open te krijgen? “We zien met name dat afwijkingen als de CTO wel worden vastgesteld, maar dat onwetendheid of onmogelijkheid vaak ten grondslag liggen aan het feit dat een behandeling niet wordt aangeboden. Terwijl de afsluiting juist de reden is van de klachten van de patiënt in kwestie. Vergelijk het met een file met een omleidingsroute. Je kunt de omleidingsroute volgen en uiteindelijk kom je na veel vertraging en gedoe uiteindelijk wel op de plek van bestemming, maar het beste is om toch gewoon de snelweg te nemen. Als daar om wat voor reden dan ook een afsluiting is, is het het beste om dat op te lossen. n


4

Het Hart Een publicatie van Reflex Uitgeverij

HOOFdArtikel  Ontwikkelingen in de cardiologie

Nieuwe ontwikkelingen in cardiologie Onderzoek naar het hart en de bloedvaten staat niet stil. paratuur is duur, dus bovendien geldt dat niet iedere ziekenhuis en centrum alle beschikbare apparatuur heeft.”

Speciale poli’s

auteur: Cor Dol

B

ezuinigingen of niet, of misschien wel juist daarom: de gezondheidszorg als geheel en de cardiologie in dit specifieke geval werken voortdurend aan nieuwe ontwikkelingen, zeker als het gaat om het opsporen en behandelen van boezemfibrilleren, een hartritmestoornis. Cardioloog Robert Tieleman, onder meer verbonden aan het Groningse Martini Ziekenhuis, was zelf de bedenker van de MyDiagnostick, een zeer handzaam en eenvoudig te bedienen apparaat. Het gaat hier om een staaf met aan beide uiteinden een metalen handvat. Deze handvaten bevatten elektrodes die een hoge kwaliteit ECG kunnen leveren. Op deze manier kan iemand op elk moment, thuis of op het werk, een meting van het hartritme uitvoeren en zo hartritmestoornissen als boezemfibrilleren opsporen. “We hebben een screeningsonderzoek gedaan bij lokale huisartsenpraktijken in de omgeving”, vertelt dr. Tieleman over de laatste ontwikkelingen. “Tijdens de griepprik hebben we met de MyDiagnostick het hartritme gemeten. Er zijn in 4 uur 676 mensen getest, waaruit 11 mensen naar voren kwamen die niet wisten dat ze boezemfibrilleren hadden. Deze mensen moesten antistollingsmiddelen gaan gebruiken om een beroerte te voorkomen, want dat is de grote complicatie van boezemfibrilleren.” Elf lijkt geen groot aantal, maar als deze screening doorgezet zou worden naar de complete Nederlandse doelgroep voor een griepprik, kunnen 60.000 nieuwe patiënten met boezemfibrilleren opgespoord worden op een snelle en eenvoudige manier, verantwoordelijk voor minimaal 3.000 beroertes per jaar. “Daar valt nog veel te winnen. Zeker als je bedenkt dat je deze mensen uit de intensieve zorg na een beroerte kunt houden.”

Vervolgonderzoek Gevolg is dat nu een groot onderzoek wordt opgezet in de regio Utrecht, waarbij enkele tientallen praktijken gaan screenen. Die resultaten zullen naderhand worden vergeleken met praktijken die niet screenen. “Dan kunnen we zien of de gevonden aantallen werkelijk kloppen. Op zich vind ik het geen slecht idee om er een bevolkingsonderzoek van te maken en dat aan de organisatie van de griepprik te koppelen. Deze doelgroep is ook precies de doelgroep die we zoeken.” De betrouwbaarheid van de MyDiagnostiek, dat in België de Zorg Idee Award 2013 won, is volgens dr. Tieleman erg goed. “En het is snel en betrouwbaar, maar het blijft een momentopname. Daarom moet je het eigenlijk ook niet bij één keer laten. Het zou mooi zijn als zo’n stokje bij iedere huisarts zou liggen en langskomende patiënten op vrijwillige basis hun eigen hartritme even testen.”

Behandeling Ritmestoornissen in het algemeen en zeker boezemfibrilleren kunnen onder meer worden behandeld met een ablatie. Bij ritmestoornissen is de elektrische geleiding van het hart, dat er normaal gesproken voor zorgt dat het hart regelmatig blijft kloppen, verstoord waardoor er een snel en onregelmatig ritme ontstaat. Tijdens een ablatie worden met opzet door verhitting of bevriezing met een katheter littekens aan de binnenwand van het hart gemaakt. Omdat littekenweefsel geen elektriciteit geleidt, kunnen ritmestoornissen verdwijnen. Dr. Tieleman: “Tien jaar geleden was deze behandeling nog tamelijk experimenteel, maar het is nu gemeengoed geworden. Het is goed geschikt voor mensen die veel last hebben van boezemfibrilleren, met name voor mensen bij wie deze aandoening nog maar net gaande is, omdat het hart dan

nog relatief gezond is. De resultaten zijn dan erg goed.” Als mensen langdurig en hardnekkig boezemfibrilleren hebben, worden goede resultaten geboekt met een zogenoemde hybride benadering. Daarbij maakt een hartchirurg aan de buitenkant van het hart littekens en controleert de cardioloog van binnenuit of de ritmestoornis inderdaad wordt gevangen in het littekenweefsel. Zonodig maakt de cardioloog het werk aan de binnenkant van het hart af.

Cryoablatie De elektrische prikkels die het boezemfibrilleren veroorzaken, komen met name uit het gebied rond de aanhechting van de longaders aan de linkerboezem van het hart. “Een katheter met een ballon aan het uiteinde kan in de longader gebracht worden. Die ballon kunnen we vullen met vloeibaar stikstof. Zo wordt de inmonding van de longader bevroren. Dat geeft net als bij de ablatie een litteken, maar nu door bevriezing. Dit noemen we cryoablatie”, legt dr. Tieleman uit. Deze behandeling kan ook erg effectief blijken. “Of de ene methode beter is dan de andere? De cryoablatie is een vrij langdurige ingreep, wel effectief. De meeste ziekenhuizen die deze behandeling doen, doen er twee op een dag. Maar als je ziet hoeveel mensen er zijn met hartritmestoornissen, dan werkt het maar voor een kleine groep. De wachttijden zijn drie maanden tot een jaar, dus er is een behoefte aan snellere methodes zodat we meer mensen op één dag kunnen behandelen.” De toepassing van een techniek is afhankelijk van de patiënt, maar ook van de centra waar de patiënt wordt behandeld. De ene cardioloog heeft nu eenmaal meer ervaring met een bepaalde techniek. En: “Elke techniek vergt zijn eigen training. Het zijn complexe procedures met veel katheters met veel apparatuur. Die ap-

Ten slotte ziet dr. Tieleman veel in de oprichting van speciale boezemfibrillerenpoli’s. Zoals gezegd is een beroerte een belangrijke en tegelijkertijd dramatische complicatie van boezemfibrilleren. “Met een speciale boezemfibrillerenpoli met gerichte zorg volgens vaste protocollen kunnen we een derde van alle ziekenhuisopnames voorkomen en zijn er ongeveer driekwart minder sterfgevallen. Een heel duidelijke kostenbesparing voor de zorg.” In de boezemfibrillerenpoli krijgen patiënten standaard meer onderzoeken en de poli wordt bijna geheel gedraaid door een speciale verpleegkundige. Dus: “De cardioloog houdt supervisie en adviseert daar waar mensen afwijken van de geldende norm. Maar alle patiënten die het normale pad bewandelen worden behandeld door de verpleegkundige. Ik vind dat een plus, want de gemiddelde verpleegkunde is meestal beter in staat om een patiënt gerust te stellen dan de cardioloog. Als mensen beter voorgelicht zijn en snappen waarom ze bepaalde dingen moeten doen, zullen ze een betere therapietrouw vertonen. En ze rennen minder snel naar de dokter. Dat zijn interessante en mooie ontwikkelingen.” n


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 5

artikel  Trends in de gezondheidszorg

Trends in de gezondheidszorg In de gezondheidszorg verandert veel, al dan niet door de stijgende kosten gedwongen. auteur: Cor Dol

E

en belangrijke ontwikkeling in de gezondheidszorg is wat in de wandelgangen van de zorg ‘spreiding en concentratie’ wordt genoemd. Dat betekent dat niet alle ziekenhuizen een zo volledig mogelijk pakket van specialismen gaan bieden, maar dat de complexe zorg geconcentreerd wordt in gespecialiseerde centra. Professor Loek Winter, verbonden aan Nyenrode University met speciale aandacht voor Health Entrepeneurship, verwacht dat ziekenhuizen op de huidige locaties wel blijven bestaan, maar dat ze een andere invulling krijgen.

“Complexe zorg als kinderoncologie of cardiothoracale chirurgie zullen meer en meer geconcentreerd gaan worden. Patiënten hebben hier belang bij, want de zorg wordt beter. Het is wel mogelijk dat ze voor hun zorgvraag verder moeten reizen. Dat is de afweging, maar als de zorg op die plek van een hoog niveau is, lijkt het mij niet zo’n probleem. Die trend is al langere tijd gaande. Het is niets nieuws, maar ik verwacht wel dat het versneld ingevoerd wordt.” Perifere ziekenhuizen proberen soms wat krampachtig het aantal specialismen zo hoog mogelijk te houden. Prof. Winter ziet dit als achterhoedegevechten: “De lijn is uitgezet door de overheid, zorgverzekeraars en ook de beroepsgroep zelf. Specialisten, zoals chirurgen, stellen zelf ook toenemende eisen aan hoe vaak bepaalde handelingen moeten worden uitgevoerd om er bedreven in te blijven.” Een andere trend is dat chronische zorg dichterbij ingevuld zal gaan worden. Domotica, elektronica en e-health zullen daarbij een belangrijke rol gaan spelen. Deze ontwikkelingen maken de toegankelijkheid van de zorg groter.

Kosten beheersen De kosten in de zorg lopen flink op. Zelfs zo hoog dat velen zich afvragen

hoe het in de nabije toekomst geregeld moet worden, want de zorg wordt zo langzamerhand onbetaalbaar. Prof. Winter vindt dat door de eerdergenoemde trends de totale kosten van de zorg dalen. Maar: “Het zal ons moeite kosten om ze in ieder geval niet te laten stijgen. Per patiënt wordt de zorg goedkoper, maar het probleem is dat er steeds meer patiënten komen. We worden steeds ouder en hebben navenant meer chronische ziekten.” Hoe vallen de kosten in de zorg desalniettemin in de hand te houden? Bepaalde soorten van thuiszorg zouden meer bij familie en vrienden gelegd kunnen worden. Ook kunnen mensen worden gestimuleerd om gezonder te leven, zodat er minder ziektegevallen zijn. Het idee om zelf iets mee te betalen aan de zorg kan ook werken. In Nederland gebeurt dat door het eigen risico. Verder pleit prof. Winter voor meer ondernemerschap in de zorg. Dat impliceert meer doen voor hetzelfde geld met een hogere kwaliteit. “Door meer risicodragende zorgorganisaties op te zetten, kun je gaan ondernemen. En volgens mij wordt de kwaliteit van de zorg daar beter van. Ondernemers zullen proberen om het beter te doen dan de concurrent.” n

Bedrijfspresentatie 

Cardiologische zorg die klopt De zorg rondom hart- en vaatziekten wordt meer en meer geconcentreerd in focusklinieken.

Dr. Igor Tulevski is mede-oprichter van Cardiologie Centra Nederland. Foto: Monique Ferron.

D

e gemiddelde tijd op de wachtlijst voor een consult bij een cardioloog in Nederland was in 2006 drie tot zes weken. Eigenlijk was dat de directe aanleiding voor dr. Igor Tulevski en een aantal zielverwanten om Cardiologie Centra Nederland

op te zetten. “Wij waren van mening dat het anders kon en moest. Werken zonder wachtlijst en een sneller en efficiënter verloop van onderzoeken.” Zeven jaar later heeft Cardiologie Centra Nederland negen vestigingen op tien locaties en zien

de cardiologen die aan de organisatie zijn verbonden zo’n 1.000 nieuwe patiënten per maand. In totaal hebben zij meer dan 40.000 patiënten gezien. Daarmee is Cardiologie Centra Nederland de grootste zelfstandige cardiologische polikliniek in het land.

heid. Concentratie van hoog complexe zorg en spreiding van zorg dicht bij huis. “Wij zijn een zorgverlener die zorg dichtbij de huisarts levert, we ondersteunen de huisarts in de cardiologische zorg. De patiënt kan moeiteloos oversteken van huisarts naar specialist en vice versa.”

Beter en goedkoper

Kwaliteit is gewaarborgd: de aangesloten cardiologen werken ook in grote klinische centra. De lijnen naar superspecialistische zorg zijn daardoor heel kort. In een centrum ervaart de patiënt een hoog niveau van de dienstverlening en heeft altijd de eigen cardioloog. Een ander voordeel van de werkwijze in Cardiologie Centra Nederland is dat de patiënt zélf zijn zorgdossier heeft en dus de files beheert.

Dr. Tulevski is ervan overtuigd dat een focuskliniek zorgt voor een betere kwaliteit van de zorg tegen een lagere prijs. “Een patiënt die door de huisarts wordt verwezen kunnen wij binnen 24 uur op één van onze locaties zien. Binnen anderhalf uur kunnen we bijna alle noodzakelijke onderzoeken verrichten. Indien nodig kan de patiënt de behandeling hier ook krijgen.” Een klein percentage van de patiënten, waarbij invasief ingrijpen noodzakelijk is, kan worden verwezen naar een geaffillieerd academisch of groot ziekenhuis. Na behandeling komen deze patiënten ook weer terug naar Cardiologie Centra Nederland. “Het gaat erom de patiënt zelf de beste keuzes te bieden”, motiveert dr. Tulevski. Belangrijk is dat de centra niet op een eiland staan, maar zijn ingeweven tussen de huisarts en complexe/ superspecialistische zorg.

Voordelen De voordelen laten zich raden en zijn bovendien in lijn met het beleid van de over-

De cardiologen kunnen de files altijd bereiken en alle noodzakelijke gegevens overdragen indien de patiënt dat nodig heeft. “Als een patiënt in Maasticht zit, zijn de gegevens toch direct beschikbaar en overdraagbaar aan een specialist ter plekke.” n

Meer informatie Meer informatie over Cardiologie Centra Nederland is te vinden op www.cardiologiecentra.nl


bedrijfsinterview

“Visie op cardiologische zorg dicht bij huis“ Kunnen regionale ziekenhuizen de zorg bieden die mensen nodig hebben? Dr. C. van der Zwaan: “Zorg met een hoofdletter Z, dat is precies waar het hier om gaat. Regionale ziekenhuizen scoren op veel gebieden, behalve de weinig voorkomende, complexe chirurgische ingrepen, beter dan topklinische of academische ziekenhuizen. Ziekenhuis Rivierenland hier in Tiel scoort ook nog eens bovengemiddeld. Onze cardiologiepatiënten gaan voor interventies naar het St. Antonius in Nieuwegein, maar vrijwel allemaal willen ze na de operatie zo snel mogelijk weer terug, hier voelen ze zich op hun gemak. Dat zegt wel wat.” Als u zelf geen operaties doet, waarom dan niet alles naar Nieuwegein? “Cardiologie is veel meer dan hartoperaties of dotteringrepen. Meer dan driekwart van de reguliere cardiologische zorg in Nederland bestaat uit het vaststellen van de afwijking en vervolgens het behandelen daarvan. Daarnaast moet het effect van die behandeling gevolgd worden door de cardioloog. In regionale centra wordt al deze zorg verricht door een vaste cardioloog. Wij bieden cardiologische zorg vlak bij huis, gastvrij, nagenoeg zonder wachtlijsten, altijd goed bereikbaar. Overigens worden in regionale ziekenhuizen kleinere ingrepen

wel gedaan, zoals hartkatheterisaties en pacemakerimplantaties.” U bent dus onderdeel van een keten? “Dat klopt we werken zeer nauw samen zowel met huisartsen in de regio als met de collega’s in Nieuwegein. We hebben onze organisatie zo ingericht dat we gevoelsmatig en fysiek dicht bij de patiënt staan. Voor de zeer zieke en acute patiënten is er de Eerste Harthulp. Patiënten worden daar door de ambulance naar toe gebracht en ze worden direct onderzocht. Indien nodig volgt onmiddellijk behandeling. De polikliniek met schakelfunctie is voor de zieke, maar minder acute patiënt waarvan de huisarts vindt dat deze snel onderzocht moet worden. Deze patiënten worden op korte termijn gedurende een halve dag onderzocht. De uitslag volgt dan nog dezelfde dag. En als laatste is er het inloopspreekuur, waar patiënten terecht kunnen als ze bijvoorbeeld vragen hebben over hun medicijnen. En om de reisafstanden voor de patient te beperken, hebben we ook een poliklinisch spreekuur in Culemborg en in Beneden Leeuwen.” Maakt het feit dat u uw patiënten soms moet doorverwijzen uw werk niet saai? “Zeer zeker niet. Cardiologische ziektebeelden zijn zeer verschillend. Het

De heer E.W.M. Saat, mevrouw J. Langerveld, de heer F. A. Hillebrand en de heer C. van der Zwaan

vaststellen van de oorzaak van het ziektebeeld en de behandeling daarvan met de begeleiding van de patiënt en familie is zeer boeiend. Geen twee patiënten zijn hetzelfde. In regionale ziekenhuizen is juist ruimte voor deze vorm van zorg. Dit is in de hectiek van grote ziekenhuizen veel moeilijker haalbaar.” Heeft het ziekenhuis ook een onderzoeksfunctie? “Wij doen als regionaal ziekenhuis aan zorginnovatie en wij participeren in wetenschappelijk onderzoek naar de werking van nieuwe behandelmethodes. Op dit moment nemen wij deel aan een on-

derzoek naar een nieuw cholesterolverlagend medicijn, een medicijn dat, als de verwachtingen uitkomen, aderverkalking niet alleen zal stoppen, maar misschien zelfs terug kan dringen. Patiënten krijgen altijd de keuze of ze mee willen doen aan dergelijk onderzoek, maar meestal zijn de reacties positief. Wij staan dichtbij hen, ze kennen ons en ze vertrouwen ons. Patiënten hebben een naam, niet een nummer.” n

artikel  Hartrevalidatie

Hartrevalidatie werkt! Revalidatie na een behandeling aan het hart is essentieel, bijvoorbeeld om de kans op nieuwe hartproblemen te verkleinen. auteur: Cor Dol

N

a een behandeling aan het hart is het zaak om, zoals na elke ingreep of ziekenhuisopname, weer in goede fysieke én mentale conditie te komen. “Hartrevalidatie helpt bij het herstel na een behandeling aan het hart. Of dat nu een hartinfarct, het plaatsen van een pacemaker of behandeling voor ritmestoornissen is. Herstel is fysiek, dus weer conditie opbouwen, maar ook psychisch. Het gaat er daarbij om angst te overwinnen en weer vertrouwen te krijgen in het eigen lichaam. Er is een sociaal aspect, zoals weer aan het werk kunnen gaan. Ook is er zonodig aandacht voor een gezondere levensstijl”, vat Inge van den Broek, beleidsadviseur bij De Hart&Vaatgroep, samen.

Zelf oppakken Hartrevalidatie is iets wat patiënten in hoge mate zelf kunnen oppakken. Op basis van een intakegesprek wordt gekeken wat de individuele problemen en wensen zijn. Dat gesprek wordt meestal gedaan door een coördinator van het hartrevalidatieteam in een ziekenhuis na verwijzing door een cardioloog. Aan de hand daarvan wordt een programma op maat opgesteld, waaraan de patiënt met

hulp van het hartrevalidatieteam kan werken. Inge van den Broek: “Hartrevalidatie heeft een bewezen bijdrage aan het fysieke en psychische herstel. En het verkleint de kans op nieuwe hartproblemen of overlijden aan hartproblemen.”

Onbekend In principe komt iedere hartpatiënt na een behandeling voor hartrevalidatie in aanmerking, maar in de praktijk blijkt maar 28% van de patiënten bij de hartrevalidatie terecht te komen. “Een groot probleem”, vindt Inge van den Broek. “De cardiologen verwijzen vrij slecht en dat heeft waarschijnlijk deels te maken met onbekendheid met de indicaties van de richtlijnen die zijn opgesteld. Uit internationaal onderzoek blijkt een aantal cardiologen sceptisch tegenover hartrevalidatie te staan. Als de cardioloog er niet achterstaat, is de kans op een verwijzing natuurlijk klein. De patiënt zelf weet vaak evenmin van het bestaan af of heeft er een verkeerd beeld bij.” Er is een gebrek aan goede informatie over wat hartrevalidatie inhoudt en wat het een hartpatiënt kan opleveren. “Hartrevalidatie is een stapeling van effecten en in feite levert het alleen maar op. Een patiënt is fysiek en mentaal sterker, krijgt op termijn minder hartproblemen, kan

eerder weer aan het werk en ontlast de eventuele partner.”

Maatwerk Het is zaak om patiënten én cardiologen te attenderen op het bestaan van hartrevalidatie, bijvoorbeeld door het onderwerp aan te kaarten bij ontslag uit het ziekenhuis. “Wij pleiten ook voor een geautomatiseerd verwijssysteem. Er zijn gevallen van twijfel maar die komen er juist tijdens het intakegesprek wel uit”, kijkt Inge van den Broek vooruit. “Het is in ieder geval belangrijk om mensen een keuze te bieden voor hartrevalidatie. We streven naar maatwerk, want de individuele behoefte van patiënten kan erg verschillen. De één wil weer voetballen, de ander werk en gezin combineren of een kleinkind zien opgroeien. De een zal daarvoor meer aan het fysieke deel willen werken, de ander heeft behoefte aan goede gesprekken.” Lees meer over hartrevalidatie op www.hartenvaatgroep.nl/ hartrevalidatie. n


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 7

artikel  Trombose

Trombose: kwetsbare balans Meer dan 450.000 Nederlanders worden bij de trombosedienst gecontroleerd. Maar wat is trombose eigenlijk? farct is gelegen in atriumfibrilleren. Er kan zich een stolsel vormen in het hart dat door het bloed wordt meegevoerd naar de hersenen en zo een beroerte veroorzaakt.

In de aderen

auteur: Cor Dol

D

e bloedstolling is een prachtig proces, zuiver bedoeld om te voorkomen dat we doodbloeden bij een verwonding. “Een mooi, maar ook een ingewikkeld proces”, nuanceert dr. Felix van der Meer. Van der Meer is internist in het LUMC te Leiden, afdeling trombose én is bovendien directeur van de trombosedienst in Leiden. “Er kan dus makkelijk iets verkeerd gaan. Of het

bloed stolt te moeilijk en dan kan sprake zijn van hemofilie. Of er is sprake van trombose: het bloed stolt op een plaats en moment dat het niet hoort. Dan ontstaat er een stolsel dat een bloedvat geheel of gedeeltelijk kan afsluiten.” Een gevaarlijke situatie, want dat betekent dat het achterliggende orgaan verstoken blijft van zuurstof en voeding. Als dat orgaan het hart of de hersenen zijn, zijn de gevolgen vaak dramatisch. Een heel belangrijke oorzaak van een hersenin-

Een stolsel kan ook in de aderen ontstaan. Dr. Van der Meer: “In feite kan het in alle aderen voorkomen. Het meest bekend is trombose in een been of arm. Maar het kan ook in de aderen van het hoofd, wat veel op een herseninfarct lijkt.” Een gevaar is gelegen in het feit dat een dergelijk stolsel los kan schieten en via het hart in de kleine vaten van de longen terechtkomt. Zo kan een longembolie ontstaan, die fataal kan aflopen. Voor het ontstaan van adertrombose spelen erfelijke factoren een rol, maar er zijn ook verworven oorzaken. Dr. Van der Meer wijst in dat kader op de recentelijke publiciteit rond de dianepil. “Hormonale schommelingen hebben een rol in het ontstaan van trombose. Verder kun je denken aan zaken als immobilisatie, zoals bedrust en gips, operaties, zwangerschap en kraambed. In totaal gaat het om zo’n 420.000 Nederlanders die bij de trombosedienst gecontroleerd worden, ruim de helft daarvan vanwege atriumfibrilleren.”

Voorkomen en genezen Om trombose te voorkomen worden standaard bij grotere operaties antistollingsmiddelen gegeven. Als iemand een trombose-arm of -been of longembolie heeft gehad, krijgt hij of zij een antistollingsbehandeling in de vorm van injecties en pillen. Als één keer een trombosebeen of longembolie is opgetreden, krijgen deze mensen dit voor een beperkte periode, 3 tot 6 maanden. Mochten de klachten terugkeren, dan zijn de middelen vaak nodig voor de rest van het leven. De andere kant van de medaille van de antistollingsmiddelen is dat het omgekeerde op kan treden: er is namelijk een grotere kans op bloedingen. “Een goede balans is essentieel”, vertelt dr. Van der Meer. “Dat kan betekenen dat als mensen om bepaalde redenen toch meer bloeden dan gewenst, dat ondanks het tromboserisico toch overwogen moet worden te stoppen met de antistollingsmiddelen. Die balans is bij sommige mensen behoorlijk stabiel, bij anderen kan dat erg schommelen. Dat kan mede gebeuren onder invloed van andere medicijnen, een dieet of bijkomende ziektes. De marge in de balans is vrij klein, dus het is best een gedoe.” n

Bedrijfsinterview 

“Trombosediensten bieden nodige kwaliteit“ Wat is op dit moment de rol van de trombosediensten in Nederland? “Ze controleren meer dan 450.000 Nederlanders die behandeld worden met antistollingsmedicijnen. Deze medicijnen zijn zogenoemde vitamine K-antagonisten. Dat betekent dat ze het effect van vitamine K tegengaan. Vitamine K is belangrijk bij de aanmaak van stollingseiwitten door de lever. Door vitamine K te remmen wordt het bloed ontstold. Het grootste deel, zo’n 60% van de patiënten, zijn mensen met de hartritmestoornis boezemfibrilleren. Door boezemfibrilleren heb je een verhoogd risico op stolsels in het hart die kunnen leiden tot een herseninfarct. De vitamine K-antagonisten worden al sinds 1950 gebruikt en in Nederland wordt de controle daarop verzorgd via de trombosediensten.” Nu zijn er nieuwe middelen op de markt gekomen. Wat heeft dat voor gevolgen? “Sinds een paar jaar zijn nieuwe middelen geregistreerd, waarvan nu ook twee middelen voor een deel van de patiënten met boezemfibrilleren vergoed worden. Deze middelen vallen onder de noemer NOAC’s, wat staat voor Nieuwe Orale Anti Coagulantia, en ze werken anders dan de vitamine K-antagonisten. Het voordeel is dat ze met een vaste dosering worden voorgeschreven. De patiënten

hoeven dan ook niet meer regelmatig geprikt te worden om hun antistollingswaarde te controleren. De dosering hoeft niet meer worden aangepast. Voor de patiënten is het een praktisch voordeel. Het nadeel is dat patiënten uit het zicht verdwijnen en je moet je afvragen of ze trouw zijn aan de therapie. Dat wordt de achilleshiel van deze behandeling.”

Gaat de rol van de trombosedienst veranderen? “Belangrijk is dat veel patienten vitamine K-antagonisten zullen moeten blijven gebruiken, bijvoorbeeld omdat ze niet in aanmerking komen voor een NOAC. De trombosediensten maken deel uit van de ketenzorg voor trombose. In de zorgstandaard uit het najaar van

2012 is voor de trombosediensten een regiefunctie bedacht. Deze standaard moet nu geïmplementeerd gaan worden: alle betrokkenen in deze keten moeten er samen voor zorgen dat er niets misgaat. Het is goed dat het nu goed geregeld wordt voor de vitamine K-antagonisten en mijns inziens ligt het voor de hand dat dezelfde structuur ook benut zal worden voor de nieuwe antistollingsmedicijnen, de NOAC’s. De leidraad voor de NOAC’s moet worden ingeschoven in de zorgstandaard voor vitamine K-antagonisten, zodat het onderdeel wordt van dezelfde ketenzorg. Voor veel mensen is de trombosedienst ook een soort helpdesk, voor het beantwoorden van allerlei vragen. Het is voorstelbaar dat de trombosedienst een dergelijke taak blijft vervullen, ook voor NOAC behandeling.”

Prof. dr. Hugo ten Cate is internist, voorzitter van de FNT (Federatie van Nederlandse Trombosediensten) en verbonden aan het Maastricht UMC.

Wat is het uitgangspunt voor trombosezorg? “Laten we niet primair uitgaan van getallen en euro’s, maar van goede trombosezorg. De patiënten zijn daarin de belangrijkste factor. De huidige keten van zorg biedt kwaliteit en dat is niet onbelangrijk. Het is zaak dat ook bij de behandeling met NOAC’s die zorg kwalitatief goed blijft gaan.” n


Bedrijfspresentatie

Trombosedienst ontwikkelt zich verder Met de komst van nieuwe medicijnen wil de trombosedienst zich verder ontwikkelen.

D

e trombosedienst in Nederland bestaat al ruim vijftig jaar. Dat betekent een schat aan ervaring en kennis op het gebied van begeleiding en bewaking van de gebruikers van acenocoumarol en fenprocoumon. Tot voor kort waren deze middelen standaard bij het voorkomen en tegengaan van trombose. Met de nieuwe middelen, NOAC’s genoemd (Nieuwe Orale Anti Coagulantia), komt er een verschuiving in de dienstverlening van de trombosediensten. Bij gebruik van NOAC’s is het namelijk niet meer nodig om bloedwaardes te controleren. “De NOAC’s komen er zeker naast”, verwacht Nynke Wiersma van Diagnostisch Centrum Saltro in Utrecht. “Maar ze zijn niet voor iedereen geschikt. Daarom moet er wel ruimte blijven voor individuele begeleiding van de gebruikers van de ‘oude’ middelen. En daar ligt juist onze kracht: het begeleiden van patiënten én

bewezen uitstekende resultaten in bescherming tegen trombose.”

Zelfmanagement Saltro zet in op uitbreiding van het zelfmanagement van trombosepatiënten. Nynke Wiersma: “We willen mensen een volwaardig en veilig alternatief bieden dat ook een stuk vrijheid geeft. Via het

zelfmanagement bepalen patiënten zelf op eenvoudige wijze hun bloedwaarde en doseren ze eventueel ook de hoeveelheid tabletten. Saltro kijkt daarbij op de achtergrond mee. Zo zijn patiënten niet meer afhankelijk van de openingstijden van de trombosedienst en krijgen ze meer regie over de eigen gezondheid. Het is bovendien gebleken dat je als zelfmeetpatiënt meer betrokken raakt bij en verantwoordelijkheid neemt voor je eigen ziekteproces. Het zelfmeten en zelfdoseren levert daardoor nóg betere cijfers op qua bescherming tegen trombose dan de gewone trombosedienst. Een win-winsituatie dus!”

Speerpunten

Nynke Wiersma is medisch leider van de Trombosedienst van Diagnostisch Centrum Saltro in Utrecht.

Naast het zelfmanagement heeft Saltro een aantal andere projecten opgezet. “Zo zijn we bezig een patiëntenportaal op te zetten voor al onze trombosepatiënten,

met allerlei informatie, een forum en toegang voor de zelfmeters.” Saltro is ook bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar de invoering van e-learning in de trombosebegeleiding. “Al deze diensten zijn uiteindelijk bedoeld om de zorg voor patiënten te verbeteren en hen te helpen zelf grip op de zorg te houden. En daar gaat het om.” n

Meer informatie Meer informatie is te vinden op www.saltro.nl

Advertorial 

Boezemfibrilleren : automatisch screenen tijdens bloeddruk meten is de oplossing Subhead optional. geen boezemfibrilleren hebben juist wel een onregelmatige pols wordt waargenomen. Zowel deze vals-negatieve als de vals-positieve uitslagen vormen een groot (financieel) probleem voor de nationale gezondheidszorg.

Betrouwbaarheid en efficiëntie wetenschappelijk aangetoond Verenigd Koninkrijk loopt voorop ! NICE (National Institute of Clinical health and Excellence), het adviesorgaan van de Britse gezondheidszorg heeft onlangs de Microlife WatchBP Home A geadviseerd voor alle huisartsen in het Verenigd Koninkrijk (www.nice.org.uk/MTG13). De WatchBP Home A combineert automatische bloeddrukmeting met hartritmeanalyse en kan daardoor boezemfibrilleren opsporen tijdens de regulaire bloeddrukmeting.

Screenen op boezemfibrilleren in Nederland? De huidige methode om te screenen op (asymptomatisch) boezemfibrilleren is het voelen van de pols tijdens regulaire bloeddrukmeting, maar dat is zeer matig betrouwbaar (sensitiviteit 87% specificiteit 81%). Dit betekent in de praktijk dat bij zo’n 13% van de mensen met boezemfibrilleren geen onregelmatige pols wordt gevoeld en bij 19% van de patiënten die

Diverse wetenschappelijk studies hebben aangetoond dat de betrouwbaarheid van de WatchBP bloeddrukmeter voor het opsporen van boezemfibrilleren zeer groot is (sensitiviteit 97% specificiteit 89%). Bovendien heeft een grootschalige praktijkstudie in Engeland laten zien dat 80 huisartsen die gedurende een half jaar de WatchBP Home A gebruikten uiteindelijk twee maal zoveel nieuwe patiënten met boezemfibrilleren ontdekten binnen hun praktijken dan in dezelfde periode daarvoor.

Voorkomen van beroertes en besparing voor de gezondheidzorg NICE heeft berekend dat het gebruik van de WatchBP Home A voor regulaire bloeddrukmeting bij patiënten in de leeftijd vanaf 65 jaar zal leiden tot een significante afname van het aantal beroertes per jaar. Zo zal per 100.000 mensen gemeten in de leeftijd van 65-74 jaar een afname van 81 (waarvan 53 fatale) beroertes te zien zijn en in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder zelfs een vermindering van 182 (waarvan 117 fatale) beroertes. Tevens wordt de jaarlijkse kostenbesparing voor de gezondheidszorg geschat op €31 miljoen. n

Meer informatie www.watchbp.nl

Advertorial 

Het belang van een goed zuur-base evenwicht Ondersteun uw zuur-base evenwicht

E

en goed zuur-base evenwicht van het lichaam wordt ondermeer verkregen door goede mineraalrijke evenwichtige voeding. Van nature heeft ons lichaam een licht alkalische (basische) zuurgraad. Om dit te behouden wordt een voedingspatroon aanbevolen met een basenoverschot. De verhouding 80% basenvormende en 20% zuurvormende voeding wordt algemeen aangenomen als een goede verhouding. Een basenoverschot uit voedingsmiddelen wordt niet bepaald door de smaak. Een citroen bijvoorbeeld is zuur maar geeft een basenoverschot. Ook zegt het niets over een product of deze gezond is of niet. Zo zijn zalm en cashewnoten gezond maar tegelijkertijd ook verzurend. Het gaat om de reststof na verbranding van het product.

Het gemiddelde westerse voedingspatroon voorziet nog maar slechts in geringe mate basenvormende voedingsmiddelen. We eten te veel vetten, suikers en geraffineerde producten die de verzuring bevorderen. Bovendien bevat onze huidige voeding steeds minder basenvormende mineralen ten gevolge van verschraling van landbouwgronden en de wijze van bereiding. Daarnaast is verzuring een natuurlijk proces ten gevolgen van stofwisseling en het ouder worden. Het gebruik van een voedingssupplement is niet bedoeld ter vervanging van gezonde en evenwichtige voeding. Toch kan suppletie soms gewenst zijn. Ter ondersteuning en het in stand houden van een gezond zuur-base evenwicht kunt u gebruik maken van alkaline water. Dit is basisch water met een hoge pH-waarde.

Het drinken van alkaline water bevordert een goed zuur-base evenwicht. Met Vayuvit pH-druppels maakt u eenBEDRIJFSINTERVIEUW voudig alkaline water. Door toevoeging van 3 pH-druppels aan (bron)water heeft u een glas sterk alkaline water. Hiermee ondersteunt u uw lichaam in het behoud van een goed zuur-base evenwicht. Vayuvit pH-druppels bestaat uit de volgende ingrediënten: Aqua Purificata RO, Kaliumbicarbonaat, Kaliumhydroxide, Calcium, Magnesium, Selenium, Zink en VayutraceTM* *Vayutrace is een natriumconcentraat en bevat meer dan 72 sporenelementen. 1 flesje Vayuvit pH-druppels bevat 50ml (ca.1200 druppels) en gaat 8 tot 10 weken mee. n

V

Vayuvit

®

alkaline water

pH druppels met antioxidanten Tot 31 mei 10% korting met kortingscode: RFM10 (Te bestellen op www.vayuvit.nl)


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 9

Artikel  NOAC

Een nieuwe generatie antistollingsmiddelen NOAC’s werken direct. nodig vanwege het risico op longembolie. Deze groep zal langdurig NOAC’s moeten gebruiken. De oorzaak van diepe veneuze trombose bij mensen van 30 tot 50 is deels onbekend. Bij ouderen speelt kanker een grote rol. Een derde van de ouderen met diepe veneuze trombose heeft kanker. Voor de laatste twee groepen geldt meestal dat zij een paar maanden lang NOAC’s zullen moeten slikken.

auteur: Hans-Peter Lassche

A

ntistollingsmiddelen, ook wel anticoagulantia, worden gebruikt om de natuurlijke stollingsneiging van bloed te remmen. De neiging van bloed om te stollen is normaal gesproken een positief gegeven. Het voorkomt al te veel bloedverlies bij een verwonding. Er zijn echter gevallen waarin bloedstolling problemen oplevert, bijvoorbeeld in geval van trombose (bloedstolsels in de aderen) of boezemfibrilleren (hartritmestoornissen). In deze gevallen bieden antistollingsmiddelen uitkomst. Recent is een nieuwe generatie antistollingsmiddelen beschikbaar gekomen, de NOAC’s (Nieuwe Orale Anticoagulantia) en deze betekenen een doorbraak, zo zegt professor dr. Koos Brouwers, klinisch farmacoloog en verbonden aan het Expertisecentrum Farmacotherapie bij Ouderen van het UMC te Utrecht. “Groot voordeel van de NOAC’s in vergelijking met de vorige generatie antistollingsmiddelen is de directe werking, waardoor veel beter gestuurd kan worden. Voorheen moesten de middelen al een paar dagen voor een operatie worden gestopt om onnodig bloedverlies tijdens de ingreep te voorkomen en was er veel controle nodig. Tweede voordeel is dat NOAC’s bij alle patiënten op dezelfde manier werken; de werking van oude antistollingsmiddelen verschilde per patiënt als gevolg van erfelijke factoren.”

Zelfcontrole

Minder bijwerkingen NOAC’s worden in drie gevallen toegediend: bij heup- of knieoperaties, bij boezemfibrilleren en bij diepe veneuze trombose. Ziekenhuisopnames bij relatief eenvoudige ingrepen duren steeds korter en dan is het een groot voordeel dat de antistolling direct werkt en niet pas na een paar dagen waardoor alleen vanwege de antistolling langere opnames nodig zijn.

groter, maar die zijn, hoe vervelend ook, meestal niet dodelijk. De impact van een hersenbloeding is vele malen groter. De derde indicatie is diepe veneuze trombose. Bij jongeren is het risico op diepe veneuze trombose vaak erfelijk bepaald. Er is dan acute behandeling

Voorheen werden dosering en gebruik van antistollingsmiddelen afgestemd met de trombosedienst. Bij het gebruik van NOAC’s zijn mensen prima in staat zelf te controleren, ook omdat ze bij iedere patiënt dezelfde werking hebben. Professor Brouwers heeft veel lof voor het werk van de trombosedienst, maar hij ziet wel dat ze dwarsliggen bij de introductie van NOAC’s. Dat verklaart volgens hem waarom in de ons omringende landen de helft van de patiënten zelf het gebruik van antistollingsmiddelen controleert en in Nederland maar tien tot 15 procent. De kans op bijwerkingen is kleiner en ziekenhuisopnames kunnen korter en daarom verdienen de hogere kosten van NOAC’s zich volgens voorstanders ruimschoots terug. n

Boezemfibrilleren is een typische ouderdomsziekte en komt voor bij twintig procent van de 80-plussers; ongeveer 300.000 mensen slikken antistollingsmiddelen vanwege boezemfibrilleren en vanwege de vergrijzing blijft dat aantal groeien. Voor deze patiënten kennen NOAC’s een gelijke of zelfs betere werking, maar minder ernstige bijwerkingen: de helft minder hersenbloedingen. Het risico op maagbloedingen lijkt wel

Bedrijfspresentatie 

“Nieuw zorgprogramma bij boezemfibrilleren (hartkloppingen)“ U bent bezig met het opzetten van een speciaal zorgprogramma voor patiënten met boezemfibrilleren. Waarom? Dr. Patrick Bronzwaer: “Boezemfibrilleren is met name een ziekte van de ouder wordende mens. Met de toenemende vergrijzing neemt het aantal patiënten toe. De behandeling is tijdrovend. Wat we met het zorgmodel voor ogen hebben, is zorgen dat de behandeling zo efficiënt en goed mogelijk verloopt.” Op dit moment is 50 % van de patiënten met boezemfibrilleren nog niet bekend. Voor deze groep heeft de speciale polikliniek een grote toegevoegde waarde. Één van de risico’s die we met de boezemfibrillerenpolikliniek verwachten te kunnen verminderen, is het krijgen van een herseninfarct. Dit is uit de studie van het UMC Maastricht gebleken.

Hoe ziet het model er uit? “We hanteren een gestandaardiseerd behandelprotocol, waarbij je een aantal stappen zo organiseert dat patiënten worden behandeld volgens de richtlijnen die gelden ten aanzien van boezemfibrilleren. Deze richtlijnen zijn o.a. opgesteld door de Nederlandse Vereniging Voor cardiologie en door internationale vakverenigingen.” Wat gaat de boezemfibrillerenpatiënt hier van merken? Laura Poerbodipoero: “De patiënt kan voorafgaand aan het consult al veel vragen via een gestandaardiseerde computervragenlijst beantwoorden. Op die manier kun je als behandelaar na aanvullende vragen en lichamelijk onderzoek beter bepalen welke behandelstrategie je moet gaan volgen. In het zorgprogramma werken de physician as-

kliniek verder te onderzoeken, is het Zaans MC in de bevoorrechte positie deel te mogen nemen aan de landelijke Race 4 studie.. Welke zaken spelen nog meer een rol rondom het nieuwe zorgprogramma? Dr. Patrick Bronzwaer is cardioloog en Laura Poerbodipoero is physician Dr. Bronzwaer: “De beassistant cardiologie in het Zaans MC te Zaandam doeling is dat als patiënten sistant of verpleegkundig specialist nauw adequaat zijn behandeld, met de cardioloog samen. Uit eerder ze terug worden verwezen naar de huisonderzoek van het UMC in Maastricht arts. De huisarts moet zoveel mogelijk is gebleken dat door standaardisatie chronische patiënten blijven begeleiden. van het proces en het behandelplan de Daar gaat vaak een diagnostisch traject kwaliteit en de uitkomsten van de zorg in het ziekenhuis aan vooraf, en dat is omhoog gaan. waar wij goed in zijn.” n Om de resultaten van dit zorgprogramma en een speciale boezemfibrilleren poli-


10

Het Hart Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel  NOAC

Trombosezorg moet goed geregeld blijven De komst van nieuwe medicijnen zet de zorg rondom trombose in een ander perspectief. auteur: Cor Dol

B

ehandeling van trombose, maar vooral het voorkomen van, werd decennialang te lijf gegaan met wat inmiddels een traditioneel medicijn is: vitamine K-antagonisten. Sinds kort zijn ook andere middelen beschikbaar gekomen, die verzameld worden onder de naam NOAC’s. Dat staat voor Nieuwe Orale Anti Coagulantia. Hans van Laarhoven, beleidsadviseur bij De Hart&Vaatgroep, vertelt dat is vastgesteld dat de NOAC’s minstens zo goed werken als de vitamine K-antagonisten. “Bovendien zijn

dit pilletjes die je twee maal per dag kunt innemen. Er zit dus winst in het gebruik”, stelt hij vast. Bij het voorkomen van trombose en de behandeling daarvan is het belangrijk om de balans tussen stolling en bloeding in het oog te houden. De NOAC’s lijken daar iets beter te scoren, maar er zijn nog wat vraagtekens bij grotere bloedingen. “Daar is het laatste woord nog niet over gezegd. Een ander bezwaar is dat het lastig is om de ontstolling snel te stoppen. Dat is in acute gevallen soms nodig.”

Trombosedienst Door de introductie van de NOAC’s zal een nieuwe situatie ontstaan. “Met deze nieuwe middelen zal de regelmatige gang naar de trombosedienst niet nodig zijn. Deze middelen werken op een heel andere manier dan de traditionele vitamine K-antagonisten. Dat zorgt er wel voor dat je je moet afvragen hoe het zit met de therapietrouw, dus het goed gebriken van het geneesmiddel. Door de controles bij de trombosedienst is er regelmatig aandacht voor de trombose en het geneesmiddel. Dat helpt mensen om het niet te vergeten te gebruiken. Met de nieuwe middelen heb je dat niet.” Van Laarhoven benadrukt dat de nieuwe NOAC’s zijn toegestaan voor mensen met

boezemfibrilleren en kans op een hersentrombose. “Er zijn veel mensen die ontstolling krijgen om andere redenen, maar die deze nieuwe middelen nog niet mogen gebruiken. Maar er lopen momenteel grote onderzoeken waaruit hoogstwaarschijnlijk zal blijken dat ze ook veilig zijn te gebruiken door mensen die bijvoorbeeld een acuut hartinfarct hebben gehad en daarna ontstold moeten worden.”

Andere rol Een en ander zal een andere rol van de trombosediensten vragen. Wat betreft de therapietrouw, waar de trombosediensten tot op de dag van vandaag een rol in spelen, wordt nu gekeken naar de apothekers. Maar: “Zolang ze daar geen vergoeding voor krijgen, kunnen ze het onvoldoende organiseren en zal het te weinig gebeuren. Momenteel spelen de apothekers een beperkte rol in het onderhouden van de therapietrouw, maar in de leidraad van de Orde van Medisch Specialisten wordt de rol van de apotheker juist heel nadrukkelijk genoemd.”

Een manier om betere zorg in de keten te waarborgen ligt wellicht in de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA), een richtlijn hoe je goed moet zorgen dat mensen die antistollingsmiddelen krijgen goed begeleid worden, met name in een keten. “Dus als ze van huis naar een ziekenhuis gaan, of juist uit het ziekenhuis ontslagen worden. Op elk moment moet er iemand alert zijn op de status van de antistolling. Die keten moet regelen dat er een goede overdracht is. Maar er worden vrij veel fouten in gemaakt. Het zou netjes geregeld moeten worden”, vindt Van Laarhoven. n

artikel  Diabetes

Extra problemen voor diabetici Bij diabetes meer kans op hart- en vaatziekten. Maar waarom eigenlijk? tici ernstigere gevolgen kunnen hebben dan voor niet-diabetici, gelden voor hen strenge streefwaarden. Reden waarom ze eerder geneesmiddelen voorgeschreven zullen krijgen om deze hoge waarden te voorkomen. Een hoge bloeddruk is niet alleen schadelijk voor het hart en de bloedvaten, maar ook voor organen als de nieren en de ogen. Prompt organen die bij diabetes toch al kwetsbaar zijn.

auteur: Cor Dol

E

r zijn drie risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten die bij diabetes (ook wel ‘suikerziekte’) in verhoogde mate optreden. Dat zijn aderverkalking, een te hoog cholesterolgehalte en een hoge bloeddruk. Bij aderverkalking worden de bloedvaten stugger en dikker. Op zich is dit een proces dat bij iedereen voorkomt naarmate hij of zij ouder wordt, maar bij mensen met diabetes gebeurt dit in versnelde mate. Glucose gaat makkelijk een verbinding aan met eiwitten en bij diabetes is de hoeveelheid glucose in het bloed vaak te hoog: deze verbinding hecht zich aan de wanden van de bloedvaten waardoor deze verkalken. Cardioloog dr. Arnoud van ‘t Hof is lid van het bestuur van de Stichting NCDR, de Nationale Cardiovasculaire Data Registry. De NCDR ziet het als haar taak om de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten te helpen verbeteren. “Typisch voor diabetespatiënten is dat de aderverkalking niet op één plek is geconcentreerd, maar diffuus door het hele bloedvat verspreid is”, vertelt hij. “Dat maakt het ook zo lastig om te behandelen.” Aderverkalking wordt ook in de hand gewerkt door een te hoog cholesterolgehalte en hoge bloeddruk.

Wat te doen? Dat werkt beide kanten op: als de vaten soepel zijn, kunnen ze schommelingen in de bloeddruk makkelijk opvangen. Bij stugge vaten blijven vetten als cholesterol makkelijker aan de vaatwand kleven. Overigens komt cholesterol normaal in het lichaam voor. Sterker nog, het wordt zelfs door het lichaam aangemaakt. Een teveel aan cholesterol kan voor problemen zorgen. Het lichaam haalt ook cholesterol uit voedsel. Dit cholesterol komt voor in verzadigde vetten, dus het is zaak om deze te mijden. Verzadigde vetten zitten bijvoorbeeld in vlees, snacks, volle zuivelproducten en koek. Een te hoog cholesterolgehalte kan ook te wijten zijn aan overgewicht of een erfelijke aanleg.

Bloeddruk De bloeddruk is bij diabetes een punt van aandacht; bij deze aandoening is de bloeddruk te hoog bij een bovendruk hoger dan 130 of een onderdruk hoger dan 80. Omdat aderverkalking bij diabetes vaker dan gemiddeld voorkomt, treedt ook als gevolg daarvan vaker een hoge bloeddruk op. Ook hier geldt dat overgewicht, waar veel mensen met diabetes type 2 mee kampen, een hoge bloeddruk in de hand werkt. Dr. Van ‘t Hof: “Diabetespatiënten zonder hoge bloeddruk hebben bij wijze van spreken een twee keer zo hoog risico op een hartinfarct, maar bij de combinatie diabetes én een hoge bloeddruk is dat risico zes keer zo hoog.” Omdat een te hoge bloeddruk en een te hoge cholesterolwaarde voor diabe-

Dr. Van ‘t Hof: “Er wordt naarstig gezocht naar medicijnen om het effect van diabetes op de vaatwand tegen te gaan, maar uit studies blijkt dat erg lastig. Zelfs een intensieve controle van de glucosewaarden blijkt niet afdoende om alle complicaties te voorkomen. Wat wel een gunstig effect heeft is een verandering van leefstijl. Als deze patiënten 30 kilo afvallen en meer gaan bewegen zie je dat de diabetes verdwijnt én dat de vaatwand gezonder wordt.” Tijdig informeren van patiënten en mensen in risicogroepen is dan van essentieel. Diabetesvereniging Nederland (DVN) onderkent deze belangrijke taak en zet zich in voor goede behandeling en voorlichting. Meer lezen? Kijk eens op www.diabeteswiki.nl. n


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 11

artikel  Patiëntenverhaal diabetes

Bewijzen dat het anders kan Zijn diabetes type 1 bezorgt hem medische ongemakken, waaronder hartklachten. Toch leidt Cees Schrama zijn eigen leven. heel actief met optreden en organiseren.” De eerste twintig jaar na de diagnose kwam Cees redelijk ongeschonden door. Rond zijn veertigste kreeg hij echter complicaties, zoals een afwijking in zijn netvlies. Cees ziet nu slecht en het wordt er niet beter op.

auteur: Irma van der Lubbe

A

ls jonge jongen kon Cees Schrama (75) op de HBS slecht meekomen. Soms zat hij in de klas gewoon te slapen. Ook moest hij veel drinken en plassen. Groeistuipen, dacht de huisarts destijds. Totdat Cees in 1953 in een soort coma in het ziekenhuis belandde. De oorzaak: Cees had ongeveer twee jaar met een veel te hoge bloedsuikerspiegel rondgelopen. Hij kreeg de diagnose diabetes type 1.

Vergissing van het afweersysteem Bij iemand met diabetes is de bloedsuikerspiegel uit balans. Een ander woord voor bloedsuiker is bloedglucose. Glucose is de brandstof voor het lichaam die maakt dat alle spieren en organen functioneren. Normaal wordt de bloedsuikerspiegel geregeld door het hormoon insuline. Bij mensen met diabetes type 1 heeft het lichaam per

Bypasses ongeluk echter de cellen vernietigd die insuline aanmaken. Daardoor loopt het bloedsuikergehalte veel te hoog op. Dat kan nare gevolgen hebben, zoals dorst, veel plassen, een moe en naar gevoel en gewichtsverlies. Op langere termijn kunnen bovendien andere complicaties ontstaan zoals hartproblemen. Door diabetes type 1 raakt namelijk ook de vetstofwisseling in het bloed verstoord. Daardoor kunnen de bloedvaten dichtslibben en stijgt het risico op hart- en vaatziekten.

Dat nooit! Na de diagnose kreeg Cees het advies van de dokter om een rustige van-negen-totvijfbaan bij een bank te zoeken. ‘Dat nooit’, dacht hij echter en stopte met school om in het buitenland een carrière als muzikant op te bouwen. “Ik zou die artsen bewijzen dat het anders kon”, motiveert Cees deze keuze. “En ik ben blij dat ik dat gedaan heb. Ik heb ervan genoten en ben nog steeds

In 2004 kwamen daar hartklachten bij. “Ik was in Los Angeles voor een congres en ging met een collega een uurtje wandelen”, herinnert Cees zich. “Maar na een tijdje ging het niet meer en moest ik stoppen.” Thuis werd hij onderzocht door een cardioloog. Uit een hartkatheterisatie bleek Cees diverse vernauwingen in zijn kransslagader te hebben. Er volgde een zware operatie waarbij Cees drie bypasses kreeg. De operatie slaagde en Cees’ klachten werden acuut minder. “Mijn huisarts zegt dat ik met die bypasses zo’n tien tot vijftien jaar voort kan”, vertelt Cees. “Er bestaat dus een kans dat ik nog een keer onder het mes moet. Mijn arts is echter tevreden. Ik heb net te horen gekregen dat ik over anderhalf jaar maar eens moet terugkomen.” Bovenop de oog- en hartklachten heeft Cees ook andere complicaties. “Ik voel me verre van topfit”, concludeert hij. “Nu is dat sowieso het geval als je ouder wordt, maar als je diabetes hebt telt het extra. Toch ga ik gewoon vrolijk verder en

doe ik wat ik kan blijven doen. Zo zet ik me regelmatig in voor het Diabetes Fonds. Ik vind diabetesonderzoek heel belangrijk en daarvoor is geld nodig. Vandaag las ik in de krant dat er nu iets op komst is waarmee diabetes type 1 te genezen zou zijn. Dat zou fantastisch zijn.” n

Bedrijfsinterview 

“Naar een betere toekomst met diabetes“ Waarom bent u begonnen met Diabeter? Dr. H.J. Veeze: “Wij zijn beiden kinderarts en wij merkten dat de behandeling van diabetes type 1 bij jongeren veel beter kon. Net als bij de succesvolle aanpak van kinderkanker was concentratie van diabeteszorg en vernieuwing met nieuwe behandelingen en onderzoek nodig. Te vaak wordt gezegd dat diabetes type 1 een milde ziekte is. Niets is minder waar. Uiteindelijk is na 15 jaar de mortaliteit net zo hoog als bij kinderleukemie en niemand zal willen beweren dat leukemie een milde ziekte is. Om dat te voorkomen moet je bij type 1 diabetes als patiënt en als ouders dagelijks zelf heel veel doen. Daarvoor is continue medische coaching en persoonlijke zorg nodig. Ziekenhuizen kunnen dergelijke chronische zorg op maat minder goed bieden.” Vinden patiënten en ouders dat ook? Dr. H.J. Aanstoot: “Ja, ze zoeken chronische zorg op maat: waar je ook midden in de nacht de specialist zelf direct aan de lijn krijgt, waar zoveel ervaring en kennis beschikbaar is dat elk probleem kan worden aangepakt en waar ontwikkelingen en vernieuwing plaatsvinden. Vergeet ook niet dat we samen met patiënten en ouders soms tien of vijftien jaar op weg zijn. Afstanden zijn voor hen daarbij geen enkel bezwaar.”

Waarin verschilt de aanpak van Diabeter van gewone ziekenhuizen? Dr. Veeze: We zijn een zelfstandig behandelcentrum, maar geen particuliere kliniek. Alle noodzakelijke specialismen en beroepen zijn binnen Diabeter aanwezig in een multidisciplinair samenwerkend team. Maar doordat we zelf besturen kunnen we met dat team de zorg veel nauwkeuriger afstemmen op de persoon, gezin, mogelijkheden en behoeften. En snel schakelen bij veranderingen en ver-

nieuwingen. Technologie en eHealth, die door onszelf is ontwikkeld, speelt daarin een centrale rol. Van groot belang is dat de hulpmiddelen die deze zorgverbetering mogelijk maken dan ook in het verzekeringspakket blijven.” Leidt dat tot aantoonbare resultaten? Dr. Veeze: “Absoluut! Kijk naar ons opnamepercentage. Van onze patiënten wordt jaarlijks drie procent in het ziekenhuis opgenomen, landelijk is dat twintig

tot vijftig procent. De diabetesuitkomsten worden steeds beter en we zien nu de eerste generatie kinderen bij wie we met hulp van nieuwe insulinepomptechnologie en glucosesensors de gevreesde lange termijncomplicaties zullen voorkomen. Minder complicaties leidt tot minder kosten en dat maakt onze aanpak ook interessant voor verzekeraars. Een groot voordeel is dat we met meer dan 1400 patiënten een kritische omvang hebben bereikt die nog verdere verbetering van zorg mogelijk maakt.” Heeft die kritische omvang ook andere voordelen? Dr. Aanstoot: “Zeker, wij ontwikkelen ons ook tot een leidend kenniscentrum op ons vakgebied en doen wetenschappelijk onderzoek gericht op betere diabeteszorg door nieuwe technologie, op genezing en op het voorkomen van schade door diabetes. Zo heeft een van onze ontdekkingen tot een vaccin tegen type 1 diabetes geleid. We willen dat onderzoek ons verder helpt van de ‘persoonlijke’ zorg van nu naar ‘precisie’ behandeling met genezing straks.” n

Meer informatie Meer informatie is te vinden op Dr. Veeze en dr. Aanstoot van Diabeter

www.diabeter.nl


bedrijfspresentatie

HOOFdArtikel  Onderwerp

Zuurstof heelt wonden! Mensen met slechte vaten, zoals veel diabetici, zullen het probleem van slecht herstellende wonden herkennen.

W

onden, zoals die ontstaan door een beschadiging, kunnen normaal gesproken goed herstellen. Daarvoor is echter wel een goede doorbloeding nodig. Het probleem bij mensen met slechte vaten, zoals diabetici die vaak hebben, is dat die doorbloeding niet goed is. Diabetes, met name type 2, is een ziekte die steeds vaker voorkomt in Nederland. Vijf procent van de mensen met diabetes krijgt een zogenoemde ‘diabetische wond’. “Suikerziekte is niet alleen een stofwisselingsziekte, maar heeft ook een directe invloed op de bloedvaten. Met name kleine bloedvaten vlak onder de huid zijn hier gevoelig voor. De voeten bijvoorbeeld zijn minder goed doorbloed en als er dan een wondje ontstaat, wil dat niet goed genezen”, legt chirurg dr. van Geel uit. Het gevolg: dat het van kwaad tot erger kan gaan. Komt bij dat deze mensen last hebben van neuropathie: ook de zenuwen werken ter plekke niet goed, zodat ze niet voelen dat ze een wond hebben. De patiënt in kwestie wordt er door het gebrek aan pijn dus niet op geattendeerd dat er een wond is, die vervolgens verwaarloosd wordt. “Vaak zijn deze mensen veroordeeld tot levenslange wondverzorging. Een fors percentage verliest tenen of zelfs een onderbeen door amputatie.” Maar ook mensen die bestraald worden voor kanker krijgen te maken met moeilijk genezende wonden. Voor de diabetische wond en bij bestralingsschade heeft het College van Zorgverzekeraars (CVZ) de hyperbare zuurstoftherapie geïndiceerd, wat betekent dat de therapie voor mensen met deze aandoening volledig wordt vergoed.

Meer zuurstof Het idee achter hyperbare zuurstoftherapie is dat door het verhogen van het zuurstofaanbod wondgenezing op kan treden. Dr. van Geel: “Mensen die deze therapie volgen, nemen plaats in een compressiekamer. Hier wordt de druk in een kwartier opgehoogd naar 2,4 of 2,5 atmosfeer. In de kamer krijgen de mensen een masker op, waardoor ze drie keer 25 minuten zuivere zuurstof inademen. Tussendoor worden pauzes ingelast, zodat zuurstofvergiftiging niet op kan treden. Onder druk worden gassen beter opgenomen in vloeistof en dat geldt dus hier voor zuurstof in bloed. Door de druk in de kamer wordt twaalf keer meer zuurstof in het bloed opgenomen en dat is een belangrijk punt, want zo wordt de zuurstof veel verder in de weefsels in het lichaam verspreid.”

De hyperbare zuurstof tank

gevolg dat ze doodgaan. Een derde effect is dat op celniveau een activatie van stamcellen plaatsvindt, die nieuw weefsel genereren. Dus door een aantal processen wordt zo een halt toegeroepen aan het verslechteren van een wond.” Het uiteindelijke doel is om amputaties te voorkomen en kleinere wonden te genezen. Dr. van Geel schetst het belang: “Als iemand van 40 jaar te maken krijgt met een dergelijke wond en 80 jaar oud moet worden, zit hij 40 jaar vast aan intensieve wondverzorging. Als je dat kan voorkomen door op deze manier zo’n wond te genezen, dan is het financieel ook nog eens buitengewoon aantrekkelijk. In het buitenland zijn berekeningen gedaan die tot in de miljarden lopen.” Probleem voor de hyperbare zuurstoftherapie is dat het momenteel veel wordt aangewend als een allerlaatste redmiddel. “Dan is de schade door de wond al zo vergevorderd, dat het niet altijd meer soelaas biedt”, onderkent dr. van Geel. “Het streven is

Effecten En dat is essentieel. Het lichaam reageert hierop door een aantal processen in gang te zetten. Allereerst wordt de nieuwvorming van vaten gestimuleerd. “Er ontstaan nieuwe bloedvaatjes, zodat ook in gebieden met weinig zuurstof het zuurstofgehalte omhoog gaat. Bovendien is het zo dat veel bacteriën niet tegen een overdosis zuurstof kunnen, met als

Voor het toedienen van zuurstof is een kap of masker nodig

om met name de diabetische patiënten eerder in de hyperbare kamer te krijgen. Niet pas op het moment dat het eigenlijk al hopeloos is. De wonden zijn soms zo erg, dat het onderliggende bot ook aangetast is. Dat bot geneest eigenlijk niet meer, ook niet door hyperbare zuurstoftherapie. Daarom is het goed om het niet zo ver te laten komen en tijdig de therapie te gaan volgen. Een wond die al een paar weken bestaat en niet heelt: dat zijn bij uitstek de wonden die we hier in het Hyperbare Zuurstof Centrum Rijnmond in Zwijndrecht goed kunnen behandelen.”

Preventief Momenteel wordt ook onderzocht of hyperbare zuurstoftherapie ook preventief of voor onderhoud toegepast kan worden. Dr. Van Geel erkent dat harde gegevens over het effect daarvan nog ontbreken, maar weet wel dat het al gebeurt. Vrouwen met borstkanker krijgen tegenwoordig zoveel mogelijk een borstsparende operatie in combinatie met bestraling. “Een aantal patiënten is ontevreden over het effect van de behandeling, omdat de borst verlittekent en verhardt, waardoor ze pijn hebben. Wat we nu doen, en dat is mede omdat de hyperbare zuurstoftherapie door ziektekostenverzekeraars wordt vergoed, is dat patiënten die dat willen vóór de cosmetische operatie hyperbare zuurstoftherapie doormaken. Ik ben er zeker van dat er veel meer indicaties zijn waarvoor je een dergelijk plan zou kunnen maken en we doen daar wetenschappelijk onderzoek naar.”

Langdurig Overigens is hyperbare zuurstoftherapie een langdurige behandeling. De behandeling is elke dag, vijf dagen per week. Een serie behandelingen bedraagt zo’n 30 tot 40 keer. “Dus je zit er wel vijf, zes weken aan vast”, schetst dr. van Geel. “Een hele investering, het is bijna een dagtaak. Maar er gaan tien patiënten tegelijk in de kamer en ze kunnen iets te lezen meenemen. Uiteraard gaat er ook een begeleider mee in de tank en het hele proces wordt nauwlettend in de gaten gehouden. Er wordt door de begeleider in de kamer voor een ontspannen sfeer gezorgd.” In het HZCR (Hyperbare Zuurstof Centrum Rijnmond) in Zwijndrecht worden mensen ontvangen door een gespecialiseerde wondverpleegkundige. “Je kan patiënten niet goed behandelen zonder. Er moet iemand zijn die de regie rond de wondzorg houdt, goede zorg is een vereiste. Er zijn ook nacontroles. Als de behandeling is afgelopen moet de zorg daarna natuurlijk wel goed geregeld zijn. We hebben met het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Zwijndrecht ook afspraken: als we zien dat er patiënten de juiste zorg niet krijgen, dan kunnen zij terecht bij de chirurg en plastisch chirurg aldaar.” n

Meer informatie Meer informatie is te vinden op www.hyperbare-zuurstof.nl of tel: 078 610 61 01


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 13

artikel  Obesitas

Overgewicht brengt het hart in het nauw Overgewicht heeft op veel verschillende manieren een negatief effect op het hart en de bloedvaten. voor de conditie van de bloedvatwanden en daarmee de bloeddruk.

Voorkomen

auteur: Cor Dol

O

vergewicht is letterlijk en figuurlijk een groeiend probleem, want obesitas heeft op verschillende manieren veel effect op het hart en de bloedvaten. Obesitas is een belangrijke oorzaak voor het ontwikkelen van diabetes type 2. Bij diabetici kunnen bloedplaatjes makkelijker aan de vaatwand blijven kleven, waardoor trombose kan ontstaan. Ook wordt de wand van de bloedvaten minder soepel. Diabetici krijgen een type aderverkalking die kenmerkend is voor hun ziekte: de aderverkalking zit niet op één punt, maar is diffuus over het hele bloedvat verspreid. Daarom is het ook zo lastig te behandelen. Overgewicht beïnvloedt

bijvoorbeeld ook ontstekingsprocessen in de vaatwand. Diabetes, overgewicht en hoge bloeddruk vormen een soort drieëenheid, die elkaars effect bovendien versterken. Want diabetes werkt vaatvernauwing in de hand, wat gevolgen heeft voor de bloeddruk. Vaak ligt overgewicht hier aan ten grondslag. Een te hoog cholesterolgehalte in het bloed speelt eveneens een rol: cholesterol kan zich gemakkelijk aan de wanden van bloedvaten hechten en is zo een oorzaak voor aderverkalking en hoge bloeddruk. Mensen met overgewicht kunnen minder goed bewegen en ook dat heeft weer gevolgen voor het hart en de bloedvaten. Bewegen is uitstekend

Het tegengaan van de gevolgen van obesitas blijkt lastig te zijn. De beste remedie is afvallen. Veel diabetespatiënten die deze ziekte door hun overgewicht hebben gekregen, hebben meestal zo’n 25 tot 30 kilo overgewicht. Door verandering van levensstijl -gezonder eten, meer bewegen- verliezen zij niet alleen gewicht, maar ook de suikerziekte en dat heeft direct een gunstig effect op het lichaam. Naarmate deze mensen ouder worden, zullen ze gevoelig blijven voor wisselende bloedsuikerspiegels, maar dan zijn er toch al weer heel wat jaren gewonnen in relatieve gezondheid. Feit is dat cardiologie een specialisme is dat voor 70 tot 80% aan leefstijl gerelateerd is. Daarom is het voor cardiologen ook van belang om deze patiënten goed te kunnen motiveren hun leefstijl aan te passen, omdat daarmee op lange termijn preventief veel problemen kunnen worden voorkomen.

is dat met name allochtonen en mensen met een lager opleidingsniveau meer en meer tot deze groep patiënten gaan horen. Ze zijn lastig te bereiken voor gerichte informatie. Komt bij dat deze mensen vaak iets minder te besteden hebben en dan geldt dat goedkoop eten meestal ook veel calorierijker is. Er ligt een taak voor de overheid om een signaal af te geven en gezonde voeding aantrekkelijker te maken voor mensen die het momenteel niet kunnen betalen. Belangrijk is ook om met name de jeugd goed te informeren. Mensen van 40 met een fors overgewicht, hebben vaak al vanaf hun jeugd verkeerde eet- en leefgewoontes. Een vroeg bewustzijn kan ingrijpende problemen op latere leeftijd voorkomen. n

Jeugd informeren Het aantal patiënten met overgewicht neemt nog altijd toe, al lijkt de grote piek wel iets af te vlakken. Wel een probleem

Bedrijfsinterview 

“Obesitas verdient erkenning als ziekte“ Kunt u uitleggen waar CON voor staat? “Het Centrum voor Obesitas Nederland is onderdeel van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). Het biedt een totaalconcept van zorg, onderzoek en wetenschap in samenwerking met het UMCG. Specialisten werken samen in een multidisciplinair team, waar bijvoorbeeld psychiatrie, diëtetiek, sociaal-maatschappelijk werk, interne geneeskunde en eventueel kindergeneeskunde in participeren. Het cen-

trum helpt mensen met een overgewicht, met name als ze tegelijkertijd nog een andere aandoening hebben. Vaak is dat diabetes. We kunnen ze helpen en zo de maatschappelijke kosten van deze patiënten verminderen.” Waar richt het onderzoek in uw centrum zich op? “Bijvoorbeeld op de oerhersenen die het eet- en verzadigingsgedrag bepalen. Dat heeft ons het inzicht gegeven dat obesitas in de baarmoeder al min of

Dr. Erik Totté is chirurg en verbonden aan het MCL te Leeuwarden en het UMCG te Groningen. Foto: Jan Edwin Geertsma.

meer wordt gecreëerd door het ‘resetten’ van de hypothalamus. Er wordt gezegd dat obesitas een fenomeen van de huidige consumptiemaatschappij is, maar daar kun je een kanttekening bij plaatsen. Het is opvallend dat armoede in arme landen leidt tot magerzucht en in rijke landen juist tot vetzucht. De meest ongezonde voedingsmiddelen zijn het goedkoopst. Het onderzoek zelf staat wereldwijd nog in de kinderschoenen.” Helpt het CON bij het begrip kweken voor mensen met overgewicht? “Het klopt dat elk pondje door het mondje gaat. De vraag moet dan ook zijn: waarom blijven deze mensen eten? En waarom hebben ze geen verzadigingsgevoel? Waarom zit er geen rem op? Dat is wat mij interesseert. Dan kom je toch weer terug op die oerhersenen. Sinds kort kunnen we met een MRI-scan aantonen dat dit deel in het brein bij een obesitaspatiënt veel minder reageert op een maaltijd in vergelijking met een nietpatiënt. Obesitas is door de World Health Organization (WHO) erkend als chronische ziekte. Het is het gevolg van een neuro-hormonale disbalans, geen sociaal-maatschappelijk effect. De uitgebreide beschikbaarheid van goedkoop, calorierijk voedsel zorgt er

voor dat de ziekte zich juist nu zo kan manifesteren.” Wat is de eerste stap in oplossing van het probleem? “Volgens mij bewustwording, vooral bij kinderen. Dat hebben we in het CON in Leeuwarden gedaan met verschillende kinderopvangcentra. We informeerden de ouders over alternatieven voor snoep om uit te delen bij een verjaardag. Goed opvoeden is in dat kader erg belangrijk. Maar het zijn meerdere generaties die nu met overgewicht kampen. Het enige middel om een blijvende verbetering van de gezondheidstoestand te behouden is vooralsnog chirurgie. Als er eenmaal sprake is van obesitas hebben middelen ter aanpassing van de levensstijl meestal geen effect meer, dat is echt ter voorkoming.” n

Meer informatie Meer informatie over het CON, waaronder de wijze van behandeling, is te vinden op de website van het CON: www.centrumvoorobesitasnederland.nl


14

Het Hart Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Artikel  Patiëntenverhaal obesitas

Een tweede kans Toen Leo Peters (62) een nieuwe hartklep nodig had, was er geen hartchirurg die zich daaraan wilde wagen, met zijn overgewicht. auteur: Irma van der Lubbe

H

et eten begon in zijn diensttijd, een periode van hangen en nietsdoen. De verveling werd verdreven met lekkers. “Dat werd geleidelijk steeds meer”, herinnert Leo Peters zich. “Een kwestie van de macht der gewoonte. Ik werd zwaarder en zwaarder, maar toch belemmerde me dat niet in mijn doen en laten. Ik vond overal een oplossing voor.” Over zijn gezondheid maakte Peters zich evenmin zorgen, tot hij vier jaar geleden een burn out kreeg. “Toen realiseerde ik me dat ik beter naar mijn lichaam moest luisteren”, vertelt hij. “Ik had last van hartritmestoornissen. Tot dat moment had ik die gewoon genegeerd. Ziek zijn is een keuze, zo vond ik altijd.”

60 kilo kwijt Peters’ hartklachten bleken deels door zijn obesitas te komen, maar ook deels door een lekkende hartklep. Die moest vervangen worden. “Maar destijds woog ik bijna 200 kilo”, vertelt hij. “Geen chirurg durfde het aan, ik moest eerst flink afvallen.” Door een streng dieet viel Peters in acht maanden 60 kilo af. Die nieuwe hartklep kwam er, met alle positieve effecten. “Ik was minder snel moe, had minder last van concentratieproblemen en ook het feit dat ik minder zwaar was hielp enorm,” aldus Peters.

Maagoperatie Peters bleef bewust eten, maar kwam toch weer aan en kreeg wederom last van zijn hart. “Mijn cardioloog adviseerde me een maagverkleiningsoperatie

te ondergaan”, vertelt Peters. Hij volgde het advies op. “Op mijn ‘zwaarste’ punt had ik een Body Mass Index (BMI geeft de verhouding tussen lengte en gewicht aan, red.) van 55. Nu is mijn BMI 26”, vertelt hij opgewekt. “Ik had nooit gedacht dat dát mogelijk zou zijn. Ik heb het gevoel dat ik een tweede kans in het leven heb gekregen. Ik voel me prima en kan aan veel meer dingen meedoen. Bovendien heb ik geen hartklachten meer. Ik ben nog wel onder controle bij de cardioloog, maar er is geen reden tot ingrijpen. Eten blijft mijn valkuil, maar ik ga er nu bewust mee om en weet waarvoor ik het doe. Ik laat het nooit meer zover komen.” n

Advertorial 

“Alcoholverslaving, roken of snoepen gestopt in 25 minuten“ Het hart: de motor van het lichaam? Sander Quack, directeur van het AOT Instituut Voorschoten: “Er zijn veel verwijzingen naar het hart, zoals een hart onder de riem steken, hartelijk groeten of een hartverwarmend applaus geven,hartzeer hebben of je harteloos gedragen. Dit geeft al aan hoe belangrijk het hart is in ons leven. Hart- en bloedvaten zijn de transporteurs van bloed door ons lichaam.Ze voorzien zelfs de meest afgelegen plekken van voeding en zuurstof. Ze hebben het zwaar te verduren als je rookt of teveel eet, snoept of drinkt. Stoppen met deze verslavingen ondersteunt het hart,de bloedvaten en de longen. Waarin onderscheidt zich Uw ontwenningsmethode ? “Ze stopt allerlei verslavingen en ook gewoontes zoals haren trekken en nagels

worden gereinigd en gereset. Ook emotioneel, hormonaal en mentaal wordt een herstel bewerkt. Vergelijk het maar met een reparatie in een garage. Je hoeft er niet in te geloven. Als het maar werkt.”

Sander Quack, tevens behandelaar AOT Instituut

bijten. Het slagingspercentage is bijzonder hoog, 80%, een jaar na de behandeling gemeten: Wij controleren hiervoor jaarlijks per behandelaar een voorgeselecteerde groep van 100 cliënten. Na een kort introductiegesprek wordt in een individuele en aangename behandeling de lichamelijke en geestelijke verslaving in 25 minuten energetisch stopgezet.Zonder medicijnen, naalden, laser, apparaten, hypnose,training, dieet of huiswerk. De energievelden van verschillende organen

Is deze methode nieuw ? Drs. Barry Wentzel en Sander Quack, die zich al meer dan 25 jaar verdiepen in gezondheid, bio-energie en ontwenning brachten de methode twee jaar geleden naar Nederland. Ze bestaat al 26 jaar in Israël, is daar erg bekend en wordt ook door artsen aanbevolen. Een chirurg en hoogleraar gaf als commentaar: ”Ik ben wetenschapper. Als zodanig richt ik me op feiten en resultaten. Ik zie voortdurend dat de meerderheid van de behandelde rokers na het bezoeken van de kliniek ontwend is en dat hoewel we niet weten hoe het werkt de behandeling een extreem hoog succespercentage heeft .”

Waar worden behandelingen gegeven? Ook voor bedrijven ? “In Voorschoten, Loosdrecht (Witte Huis), Maarssen, Breda en Goes. We komen ook bij bedrijven die graag hun personeel gezond en aan het werk zien.” Is één behandeling voldoende ? “Meestal. We bellen een paar keer na om te weten hoe het met je gaat en je indien nodig te ondersteunen. Alcoholcliënten krijgen enkele nabehandelingen. Je hebt een jaar lang recht op gratis advies en ondersteuning en als je er om vraagt versterkende of nieuwe behandelingen. Ook dat werkt mee aan je succes. n

Meer informatie AOT Instituut T 0346 76 00 20 / 071 710 74 21 www.aotinstituut.nl

Advertentie 

Vragen over uw hartslag? Kijk op:

Het online platform voor mensen met boezemfibrilleren én hun omgeving Met:

Informatie over de behandeling van boezemfibrilleren Filmpjes met persoonlijke verhalen Lever uw eigen bijdrage aan de site te e

NL/PRA-121292

Blijf op de hoogte via de E-nieuwsbrief brrief

Dit is een initiatief van


Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 15

artikel  Hartstilstand en AED

Hartstilstand vraagt om snelle actie Wekelijks worden zo’n 300 Nederlanders getroffen door een hartstilstand. Snel handelen is dan het devies. wordt, wordt het ook meer en meer bij vrouwen en bij mensen jonger dan 65 geconstateerd.

Ritmestoornissen

auteur: Cor Dol

W

at populair een hartstilstand wordt genoemd, is in feite een circulatiestilstand. Het hart staat namelijk niet stil, maar is niet meer in staat om het bloed rond te pompen. Dat kan komen omdat er bijvoorbeeld een storing is in de bloedtoevoer naar het hart toe, een zuurstoftekort of ernstige hartritmestoornis. Als de pompfunctie van het hart komt te vervallen, blijven organen verstoken

van zuurstof. Zo kunnen met name de hersenen onherstelbare schade oplopen. Per dag krijgen zo’n 40 Nederlanders een hartstilstand, wat neerkomt op meer dan 15.000 per jaar. Opvallend is dat 70 tot 80% van de hartstilstanden in de thuissituatie voorkomt, in tegenstelling tot wat velen denken dat het voornamelijk in openbare gelegenheden gebeurt. De typische patiënt was tot voor kort een man van rond de 65 jaar, maar nu een hartstilstand steeds beter herkend

Hartritmestoornissen, al dan niet als gevolg van een hartinfarct, vormen de belangrijkste oorzaak voor een circulatiestilstand. Maar ook een hartspierziekte, ontstekingen aan het hart en hartfalen kunnen een circulatiestilstand veroorzaken. Externe factoren als een ongeval met elektriciteit of ademhalingsmoeilijkheden bij verdrinking kunnen eveneens als oorzaak dienen. Eén van de eerste kenmerken van een circulatiestilstand is het verlies van bewustzijn; de patiënt in kwestie reageert niet als hij of zij wordt aangesproken. Bovendien zal de ademhaling stoppen of niet normaal zijn. Doordat vitale organen als de hersenen niet zonder zuurstof kunnen, is het zaak om de patiënt zo snel mogelijk te reanimeren. Een AED, Automatisch Externe Difribillator, kan eveneens een levensreddend hulpmiddel blijken te zijn.

om de patiënt in kwestie zo snel mogelijk uit deze hartritmestoornis te krijgen. De beste manier is door middel van toediening van een elektrische schok. De overlevingskans van een patiënt neemt per minuut met ongeveer tien procent af, dus het is zaak om snel te handelen. Een patiënt die binnen drie minuten na de circulatiestilstand met een AED een elektrische schok krijgt, heeft dus een overlevingskans van 60 tot 70 procent. Om iemand een kans van 25 tot 30 procent op overleven te geven, moet binnen zes minuten een elektrische schok krijgen. Door het geven van hartmassage wordt de pompfunctie van het hart als het ware overgenomen en blijft het bloed circuleren. Als op dat moment met een AED een schok gegeven kan worden, is het mogelijk dat het hart zijn vertrouwde ritme weer aanneemt en normaal verder klopt. Soms zijn meerdere schokken nodig. Dus bij vermoeden van een hartstilstand: reanimeren. En een AED in de buurt? Gebruik ‘m. n

Snel handelen Hoe langer het duurt voordat de circulatie weer op gang is, hoe meer schade aan de hersenen kan ontstaan. In het geval van boezemfibrilleren is het zaak

Advertorial 

“AED: simpele levensredder“ Wat is een AED? Jan Smale, algemeen directeur Vivon: “AED staat voor Automatisch Externe Difribillator. Dit is een apparaat waarmee een elektrische schok aan het hart toegediend kan worden als er sprake is van een levensbedreigende hartritmestoornis. Het hart kan na de stroomstoot weer zelf proberen een hartritme te krijgen.” Is een AED simpel te gebruiken? “Ja. Je moet ‘m eerst aanzetten met een aan- en uitknop, of hij gaat automatisch aan zodra je een klepje opendoet. Als

de AED eenmaal aan is, gaat hij praten en geeft heel gerichte instructies. Als de gebruiker de handelingen niet uitvoert, dan zal de AED dat constateren en de instructies blijven herhalen totdat ze worden uitgevoerd. Dat geldt ook als een handeling verkeerd wordt uitgevoerd. Er is een bepaalde mate van intelligentie in de AED aanwezig in die zin dat hij ziet welke handelingen uitgevoerd worden. AED’s zijn zo gemaakt dat de gebruiker geen fout kan maken en dus ook niet aansprakelijk gesteld kan worden. Het idee achter het gebruik is dat een leek in staat zou moeten zijn om een AED te bedienen. Het moet intuïtief heel duidelijk zijn.” Hoeveel AED’s zijn er in Nederland? “We schatten zo’n tachtig- à vijfentachtigduizend.”

Sterker nog, dat kan juist gevaarlijk zijn omdat een elektrische schok dan júist een hartritmestoornis kan veroorzaken. Wat je in feite doet: je legt het hart tussen twee elektroden, die de elektrische activiteit van het hart meten, die wordt geanalyseerd. Als daar een chaotisch patroon uitkomt, dan spreek je van fibrilleren. Als dat in een mate gebeurt dat door de AED kan worden waargenomen, dan zal hij een elektrische schok geven. Dat hoeft dus niet altijd te gebeuren.”

Onlangs verschenen berichten in de pers dat er AED’s waren die niet goed zouden werken. Wat is uw reactie? “Een van de eerste kenmerken van een hartstilstand is het verlies van bewustzijn. Maar er zijn meer oorzaken die kunnen leiden tot het verlies van bewustzijn, dat hoeft niet per se een hartstilstand te zijn. Een AED geeft geen schok als het hart nog een gewoon ritme afgeeft.

Dus geen slecht onderhoud? “Dat bewijs is er niet. Er zijn enkele gevallen bekend waar we zien dat de batterij echt leeg is, maar een goede AED signaleert zelf een te lage batterijspanning. De eigenaar of beheerder moet daarbij zelf actie ondernemen en dan nog kun je met de AED een elektrische schok geven. Als de batterij helemaal leeg is en de AED dus niet meer werkt, dan is hij niet regelmatig gecontroleerd. Dat komt echter zeer weinig voor.”

Wat doet Vivon? “We leveren en onderhouden AED’s in Nederland en België. Vivon is altijd een voorloper geweest in innovatieve diensten en producten rondom de AED.  Zo zijn we in 2006 gestart met ‘hulp na inzet’. Na gebruik van een AED gaat het slachtoffer met een ambulance naar het ziekenhuis, maar de hulpverlener blijft achter. Ze hebben een traumatische ervaring doorgemaakt en vragen zich af of ze het wel goed hebben gedaan. Die opvang wordt nu door verschillende instanties ondersteund. Daarnaast bieden we servicecontracten voor regulier onderhoud en kunnen onze klanten volledig ontzorgen, bijvoorbeeld met controle op afstand. n

Meer informatie Meer informatie is te vinden op www.vivon.nl www.aedleverancier.nl



Bijlage 'Het Hart' bij Telegraaf 8 mei 2013