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[ TRATAMIENTO DEL REFLUJO URETERO-VESICAL. ] http://www.iurologico.com


Introducción

Definición: El reflujo vesico-ureteral (RVU) es el flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el Tracto urinario superior (TUS) causado por alteraciones en la unión uretero-vesical. Tipos: • • • •

Congénito / Adquirido. Activo / Pasivo. Primario / Secundario. Unilateral / Bilateral.


Introducción

Incidencia: • • •

0.4-1.8 % en niños sanos (15-50% en ITUS). Pico de incidencia a los 2-5 años. Más frecuente en niñas: – –

• •

igual en ambos sexos al nacer. 4:1 en edad escolar.

Más frecuente en la raza blanca (10:1). Predisposición genética (HLA A9/B12).


Anatomía y Fisiología

Anatomía


Anatomía y Fisiología

Anatomía

Uréter Terminal: •Uréter Yuxtavesical. •Uréter Intravesical. •Uréter intramural. •Uréter Submucoso.


Anatomía y Fisiología

Anatomía


Anatomía y Fisiología

Anatomía FORMAS DEL MEATO URETERAL (Lyon): • • • •

En cráter. (1) En anfiteatro. (2) En herradura. (3) En hoyo de golf. (3)

(1)Forma normal. Generalmente no se asocia a reflujo. (2)Se asocia a reflujo que suele revertir con el crecimiento. (3)Reflujo de difícil resolución de manera espontánea.


Anatomía y Fisiología

Fisiología Teoría del mecanismo antirreflujo: 1. Sampson: Mecanismo valvular por la presión intravesical. 2. Stephens y Lenaghan: Musculatura intrínseca. 3. Dabled: Musculatura ureterotrigonal. Desplazamiento del uréter submucoso. 4. Faccioli: Musculatura del uréter intravesical (no trigonal).


Anatomía y Fisiología

Fisiología Elementos a tener en consideración: 1. Presión intravesical. 2. Longitud del trayecto submucoso. 3. Relación longitud / diámetro del uréter intravesical. 4. Tono de la musculatura intrínseca del uréter. 5. Integridad del músculo detrusor.


Nefropatía por reflujo

Definición Presencia de lesiones renales cicatriciales asociadas al RVU (término acuñado por Barley en1973 en sustitución del clásico “Pielonefritis crónica atrófica”). La afectación renal en el RVU se produce por: • Transmisión de las altas presiones vesicales.

• Contaminación retrógrada.


Nefropatía por reflujo

Grados: La clasificación más utilizada es la de Smellie, que clasifica la nefropatía en función de las imágenes de la Urografía i.v: • I (A): Menos de 2 cicatrices. • II (B): Más de 2 cicatrices, con engrosamiento del parénquima (seudotumor). • III (C): Caliciectasis y adelgazamiento del parénquima.

• IV (D): Riñón pequeño y atrófico.


Nefropatía por reflujo

Fisiopatología: 1.- Teoría de la displasia renal (MacKie y Stephens). 2.- Teoría del reflujo estéril (Hodson). 3.- Teoría del Big-bang (Ramsley y Risdon). 4.- Teoría inmunológica.


Nefropatía por reflujo

Consecuencias: 1.- Hipertensión arterial . 2.- Proteinuria.

3.- Insuficiencia renal.

• 3-25% de las insuficiencias renales en niños. • 10.15% de las insuficiencias renales en adultos.


Clasificación del RVU

Según la patogenia: • RVU primario (alteración embriológica). • RVU secundario (ectopia, duplicidad, estenosis, válvulas, yatrogenia quirúrgica, vejiga neurógena.... ).

Según las imágenes Rx: • • • • •

Smellie y Hudson. Dowskin y Perlmutter. Heikel. Parkulainen. Clasificación internacional


Clasificación del RVU

Clasificación Internacional del comité internacional para estudio del reflujo: Se basa en las imágenes de la Cistografía, clasificando el RVU en cinco grados.


Clasificaci贸n del RVU

Normal

Grado 3

Grado 1

Grado 4

Grado 2

Grado 5


Diagnóstico del RVU Cínica: • El RVU generalmente es asintomático.

• Dolor lumbar durante la micción o durante el llenado vesical (patognomónico). • Generalmente debuta en el contexto de una ITU (85%).


Diagnóstico del RVU Pruebas complementarias: •Para evidenciar / descartar RVU: -CUMS. - Cistografía isotópica. •Para valorar la morfología / función renal: -Urografia iv. -Ecografía. -Ganmagrafía. •Para ver la etilogía / pronóstico: - Cistoscopia. -Estudio urodinámico.


Diagn贸stico del RVU


Diagn贸stico del RVU


Diagn贸stico del RVU


Diagn贸stico del RVU


Tratamiento del RVU

El primer objetivo es evitar el daño renal o su progresión. Para decidir el tipo de tratamiento hay que valorar: 1.- Características anatómicas de la unión ureterovesical. 2.- Presencia de reflujo intrarrenal. 3.- Presencia o aumento de cicatrices renales. 4.- Edad / sexo / bilateralidad. 5.- Grado y clase de RVU. 6.- Anomalías asociadas. 7.- Asociación a inestabilidad vesical. 8.- Paciente y entorno familiar. 9.- Fracaso de tratamientos previos.


Tratamiento del RVU 1.-Tratamiento Médico: Se fundamenta en la alta tasa de resolución espontánea del RVU: - 85% en grados I, II y III. - 40-50% en grados IV y V. 1.- Medidas higiénicas: - Vaciado vesical frecuente. - Evitar el estreñimiento. - Higienen vulvoperineal ( en niñas).


Tratamiento del RVU 1.-Tratamiento Médico: 2.- Tratamiento farmacológico:

- Quimioprofilaxis antibiótica (1/2-1/3 de la dosis terapéutica en una sola toma). -Asociar anticolinérgicos si vejiga inestable. 3.- Revisiones: -Cultivos de orina periódicos. -Controles con Ecografía, Cistográfía, CUMS...


Tratamiento del RVU 2.-Tratamiento Endoscópico: Se basa en la creación de un soporte submeático que aumente la resistencia al reflujo.

Eficacia: • 70% con una sola sesión. • 80% con dos sesiones. • 85% con tres o más sesiones.


Tratamiento del RVU 2.-Tratamiento Endosc贸pico:


Tratamiento del RVU 2.-Tratamiento Endosc贸pico:


Tratamiento del RVU 2.-Tratamiento Endoscópico: Materiales: 1.- Autólogos: Grasa, colágeno, músculo... 2.- Heterólogos: Teflon, silicona, microesferas, macroplastique..

Ventajas: - Bajo coste. -Menor riesgo. - Sencillez. -Menor hospitalización. - Posibilidad de repetir el proceso.


Tratamiento del RVU 3.-Tratamiento Quirúrgico: Se basa en la creación de un mecanismo valvular que permita la compresión ureteral con el llenado y contracciones vesicales.

Eficacia : Superior a um 90-95% Indicaciones:

-Reflujos de alto grado (IV,V). -Presencia de daño renal. -Alteraciones anatómicas asociadas. -Fracasos terapéuticos previos.


Tratamiento del RVU 3.-Tratamiento Quirúrgico: Clasificación de las técnicas quirúrgicas: -Según la vía de abordaje (intra/extra-vesical/combinada). -Según la posición del túnel (supra/infrahiatales). -Según el tipo de intervención (de reimplante/de avance). Principios comunes a todas las técnias: -Aumetar la longitud del trayecto submucoso ureteral. -Evitar pliegues en el uréter terminal. -Desechar la porción terminal del uréter (devascularizada).


Tratamiento del RVU 3.-Tratamiento Quirúrgico: Tecnicas suprahiatales (de reimplante): -Hutch (primera técnica). -Mathisen. -Politano-Leadbetter. -Paquin. -Lich-Gregoir.

Tecnicas infrahiatales (de avance): -Plastia mucosa de Bischoff -Hutch (segunda técnica). -Ines Williams. -Glen Anderson. -Cohen. -Gil -Vernet.


Tratamiento del RVU TĂŠcnicas extravesicales:


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Tratamiento del RVU Remodelaje ureteral:


Tratamiento del RVU 3.-Tratamiento Quirúrgico: -Complicaciones: -Precoces: -Fistula urinaria. -Estenosis. -Sepsis. -Tardías:

-Obstrucción. -Persistencia del reflujo. -Reflujo contralateral. -Divertículo paraureteral.


Revisiones

•Mantener la profilaxis antibiótica. •Ecografía al mes para descartar estenosis secundaria. •Cistografía o CUMS a los 6 meses. •Suspender profilaxis antibiótica si ha desaparecido el reflujo. •Repetir Cistografía al año y si ha desaparacido el RVU dar de alta para control por Nefrología (si hay daño renal) .


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Tratamiento reflujo uretero vesical  
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