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TRATAMIENTO DEL REFLUJO URETERO-VESICAL.


INTRODUCCIÓN:

DEFINICION:

El reflujo vesico-ureteral (RVU) es el flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el Tracto urinario superior (TUS) causado por alteraciones en la unión uretero-vesical.

TIPOS:

-Congénito / Adquirido.

-Activo / Pasivo. -Primario / Secundario. -Unilateral / Bilateral.


INTRODUCCIÓN:

INCIDENCIA: -0.4-1.8 % en niños sanos (15-50% en ITUS). -Pico de incidencia a los 2-5 años. -Más frecuente en niñas:

.igual en ambos sexos al nacer. .4:1 en edad escolar.

-Más frecuente en la raza blanca (10:1). -Predisposición genética (HLA A9/B12).


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: ANATOMÍA:


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: ANATOMÍA:

Uréter Terminal: -Uréter Yuxtavesical.

-Uréter Intravesical. -Uréter intramural. -Uréter Submucoso.


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: ANATOMÍA:


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: ANATOMÍA: FORMAS DEL MEATO URETERAL (Lyon): -En cráter. (1) -En anfiteatro. (2) -En herradura. (3) -En hoyo de golf.

(3)

(1)

Forma normal. Generalmente no se asocia a reflujo.

(2)

Se asocia a reflujo que suele revertir con el crecimiento.

(3)

Reflujo de difícil resolución de manera espontánea.


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: FISIOLOGÍA:

Teorías del mecanismo antirreflujo: 1.- Sampson: Mecanismo valvular por la presión intravesical. 2.- Stephens y Lenaghan: Musculatura intrínseca.

3.- Dabled: Musculatura ureterotrigonal. Desplazamiento del uréter submucoso. 4.- Faccioli: Musculatura del uréter intravesical (no trigonal).


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: FISIOLOGÍA:

Elementos a tener en consideración: 1.- Presión intravesical. 2.- Longitud del trayecto submucoso.

3.- Relación longitud / diámetro del uréter intravesical. 4.- Tono de la musculatura intrínseca del uréter. 5.- Integridad del músculo detrusor.


NEFROPATÍA POR REFLUJO: DEFINICIÓN: Presencia de lesiones renales cicatriciales asociadas al RVU (término acuñado por Barley en 1973 en sustitución del clásico “Pielonefritis crónica atrófica”).

La afectación renal en el RVU se produce por: -Transmisión de las altas presiones vesicales. -Contaminación retrógrada.


NEFROPATÍA POR REFLUJO: GRADOS: La clasificación más utilizada es la de Smellie, que clasifica la nefropatía en función de las imágenes de la Urografía i.v: - I (A): Menos de 2 cicatrices. - II (B): Más de 2 cicatrices, con engrosamiento del parénquima (seudotumor). - III (C): Caliciectasis y adelgazamiento del parénquima. - IV (D): Riñón pequeño y atrófico.


NEFROPATÍA POR REFLUJO: FISIOPATOLOGÍA:

1.- Teoría de la displasia renal (MacKie y Stephens). 2.- Teoría del reflujo estéril (Hodson). 3.- Teoría del Big-bang (Ramsley y Risdon).

4.- Teoría inmunológica.


NEFROPATÍA POR REFLUJO: CONSECUENCIAS:

1.- Hipertensión arterial. 2.- Proteinuria.

3.- Insuficiencia renal. -3-25% de las insuficiencias renales en niños. -10.15% de las insuficiencias renales en adultos.


CLASIFICACIÓN DEL RVU:

-Según la patogenia: -RVU primario (alteración embriológica). -RVU secundario (ectopia, duplicidad, estenosis, válvulas, yatrogenia quirúrgica, vejiga neurógena.... ). -Según las imágenes Rx:

-Smellie y Hudson. -Dowskin y Perlmutter. -Heikel. -Parkulainen. -Clasificación internacional


CLASIFICACIÓN DEL RVU:

Clasificación Internacional del comité internacional para estudio del reflujo: Se basa en las imágenes de la Cistografía, clasificando el RVU en cinco grados.


CLASIFICACIÓN DEL RVU:

Normal

Grado 3

Grado 1

Grado 4

Grado 2

Grado 5


DIAGNÓSTICO DEL RVU: CLÍNICA:

-El RVU generalmente es asintomático. -Dolor lumbar durante la micción o durante el llenado vesical (patognomónico). -Generalmente debuta en el contexto de una ITU (85%).


DIAGNÓSTICO DEL RVU: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Para evidenciar / descartar RVU: -CUMS.

-Cistografía isotópica.

-Para valorar la morfología / función renal: -Urografia iv.

-Ecografía.

-Ganmagrafía.

-Para ver la etilogía / pronóstico: -Cistoscopia. -Estudio urodinámico.


DIAGNÓSTICO DEL RVU:


DIAGNÓSTICO DEL RVU:


DIAGNÓSTICO DEL RVU:


DIAGNÓSTICO DEL RVU:


TRATAMIENTO DEL RVU: - El primer objetivo es evitar el daño renal o su progresión. - Para decidir el tipo de tratamiento hay que valorar: -1.- Características anatómicas de la unión ureterovesical.

-2.- Presencia de reflujo intrarrenal. -3.- Presencia o aumento de cicatrices renales. -4.- Edad / sexo / bilateralidad. -5.- Grado y clase de RVU. -6.- Anomalías asociadas. -7.- Asociación a inestabilidad vesical. -8.- Paciente y entorno familiar. -9.- Fracaso de tratamientos previos.


TRATAMIENTO DEL RVU: 1.- Tratamiento Médico: Se fundamenta en la alta tasa de resolución espontánea del RVU: - 85% en grados I, II y III. - 40-50% en grados IV y V. 1.- Medidas higiénicas: -Vaciado vesical frecuente. -Evitar el estreñimiento. -Higienen vulvoperineal ( en niñas).


TRATAMIENTO DEL RVU: 1.- Tratamiento Médico: 2.- Tratamiento farmacológico: -Quimioprofilaxis antibiótica (1/2-1/3 de la dosis terapéutica en una sola toma). -Asociar anticolinérgicos si vejiga inestable. 3.- Revisiones: -Cultivos de orina periódicos. -Controles con Ecografía, Cistográfía, CUMS...


TRATAMIENTO DEL RVU: 2.- Tratamiento Endoscรณpico: Se basa en la creaciรณn de un soporte submeรกtico que aumente la resistencia al reflujo. -Eficacia:

-70% con una sola sesiรณn. -80% con dos sesiones. -85% con tres o mรกs sesiones.


TRATAMIENTO DEL RVU: 2.- Tratamiento Endosc贸pico:


TRATAMIENTO DEL RVU: 2.- Tratamiento Endosc贸pico:


TRATAMIENTO DEL RVU: 2.- Tratamiento Endoscópico: -Materiales:

1.- Autólogos:

Grasa, colágeno, músculo...

2.- Heterólogos: -Ventajas:

Teflon, silicona, microesferas, macroplastique..

- Bajo coste.

-Menor riesgo.

- Sencillez.

-Menor hospitalización.

- Posibilidad de repetir el proceso.


TRATAMIENTO DEL RVU: 3.- Tratamiento Quirúrgico: Se basa en la creación de un mecanismo valvular que permita la compresión ureteral con el llenado y contracciones vesicales. -Eficacia: Superior a un 90-95%. -Indicaciones:

-Reflujos de alto grado (IV,V). -Presencia de daño renal. -Alteraciones anatómicas asociadas.

-Fracasos terapéuticos previos.


TRATAMIENTO DEL RVU: 3.- Tratamiento Quirúrgico: -Clasificación de las técnicas quirúrgicas:

-Según la vía de abordaje (intra/extra-vesical/combinada). -Según la posición del túnel (supra/infrahiatales). -Según el tipo de intervención (de reimplante/de avance). -Principios comunes a todas las técnias: -Aumetar la longitud del trayecto submucoso ureteral. -Evitar pliegues en el uréter terminal. -Desechar la porción terminal del uréter (devascularizada).


TRATAMIENTO DEL RVU: 3.- Tratamiento Quirúrgico: TECNICAS SUPRAHIATALES (de reimplante): -Hutch (primera técnica). -Mathisen. -Politano-Leadbetter. -Paquin. -Lich-Gregoir.

TECNICAS INFRAHIATALES (de avance): -Plastia mucosa de Bischoff -Hutch (segunda técnica).

-Ines Williams. -Glen Anderson. -Cohen.

-Gil-Vernet.


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas extravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas extravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas extravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas intravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas intravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas intravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Técnicas intravesicales:


TRATAMIENTO DEL RVU: Remodelaje ureteral:


TRATAMIENTO DEL RVU: 3.- Tratamiento Quirúrgico: -Complicaciones:

-Precoces:

-Fistula urinaria. -Estenosis. -Sepsis.

-Tardías:

-Obstrucción. -Persistencia del reflujo. -Reflujo contralateral.

-Divertículo paraureteral.


REVISIONES:

-Mantener la profilaxis antibiótica.

-Ecografía al mes para descartar estenosis secundaria. -Cistografía o CUMS a los 6 meses. -Suspender profilaxis antibiótica si ha desaparecido el reflujo.

-Repetir Cistografía al año y si ha desaparacido el RVU dar de alta para control por Nefrología (si hay daño renal)

Reflujo vesico ureteral resumido  
Reflujo vesico ureteral resumido  
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