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PACIENTE

Daniel Guzmán Estrada

EDAD TUTOR ALUMNO

7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, DECANA de América

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA N° 25779 Curso

:

EINA II

Profesor

:

Dr. Mezarina

Alumno

:

Gustavo Mendoza Rosales

Clinica

:

7

Año

:

4toAño

2012 ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


PACIENTE

Daniel Guzmテ。n Estrada

EDAD TUTOR ALUMNO

7 Aテ前S 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

Ciudad Universitaria, Mayo del 2012

ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIテ前 Y ADOLESCENTE II


PACIENTE

Daniel Guzmán Estrada

EDAD TUTOR ALUMNO

7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II HISTORIA CLINICA N° 25779

-

Nombre del paciente:

Daniel Guzmán Estrada

-

Apelativo

Dany

-

Edad:

-

Fecha de nacimiento: 15/05/04

-

Sexo:

Masculino

-

Lugar de nacimiento:

Callao

-

Grado de instrucción:

Primaria

-

Domicilio:

jr los cedros mz “D” lote 25 pando-SAN MIGUEL

-

Teléfono:

5624345

-

Informante:

Madre

-

Nombre de la madre:

María Estrada

:

7 años y 8 meses

II. MOTIVO DE CONSULTA o La madre refiere: “Madre refiere: “deseo que le vean los dientes a mi hijo , para q lo curen, no me gusta su mal aliento“

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)

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Daniel Guzmán Estrada

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7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

Paciente de 7 años 8 meses presenta lesiones cariosa múltiples y una higiene muy deficiente.

ANTECEDENTES: Del estado de salud general de niño

A. Familiares: ( ) Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Cáncer ( ) Tuberculosis ( ) Asma ( ) Alergias ( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Otra enf. B. Del niño: Tipo de Paciente: otros ( )

bebe ( )

niño (X )

adolescente ( )

especial ( )

a. Prenatales: De la madre durante la gestación. - Edad en años: 27 años - Tomó vitaminas: ( ) No (X) Si ( ) Calcio (X) Acido fólico (x ) Fierro

-

¿Cuánto tiempo? Desde 3er mes hasta el último mes de embarazo. Tomó antibióticos (X) No () Si Enfermedades de la madre durante el embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Tuberculosis ( ) Diabetes ( ) Rubéola ( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Anemia ( ) ETS ( ) Otra enfermedad:

b. Natales (parto): (x) Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( ) Prematuro ( ) Post – término ( ) Programada

(x) A término () Emergencia

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• • • •

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Daniel Guzmán Estrada

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7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

El niño nació en la fecha programada Presentó un parto eutócico Nació con peso de 3 Kg y midió 30 cm. No presentó ninguna anomalía al nacer

c. Post natales (lactancia): Lactancia: ( ) Diurna Tipo:

( ) Nocturna

(X) Ambas

Materna exclusiva desde 0 mes hasta 8 meses. Mixta ( materna y artificial) desde 9 mes hasta 3er año

¿Usó endulzante? Sí Si usó biberón hasta el segundo año. Usó chupón Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos. No necesita agua para pasar los alimentos.

d. Enfermedades de la infancia: ( ) Respiratorias ( ) Fiebre Reumática ( ) Anemia ( ) Cardiacas ( ) Dermatológicas ( ) Alergias ( ) Convulsiones Virales ( ) Hematológicas ( ) Virales ( ) Otras enfermedades • El niño tiene todas sus vacunas completas • No ha estado hospitalizado por ningún tipo de enfermedad. • No ha tenido tratamientos neurológico o psicológico. C. Conducta psicosocial: • Del niño: Paciente de conducta colaborador. • De los padres: Determinan límites y castigan en algunas ocasiones.

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D. Del estado de Salud Estomatológico del Niño: a) Tratamientos odontológicos anteriores: De caries() De extracciones () Traumatismo() b) Experiencia del niño: Agradable () Desagradable ()

Indiferente ( )

Traumática ()

c) Hábitos: • De higiene oral: Se cepilla los dientes: Si (X) No ( ) № de veces: 1 Con pasta dental (X) Supervisado al cepillarse: Si () No (x) Usa enjuagatorios: Si ( ) No (X) •

Nocivos: Respiración: Nasal () Bucal ( ) Mixta (x) ( ) Succión digital ( ) Succión labial ( ) Interpone la lengua ( ) Rechina los dientes ( ) Se muerde el labio ( ) Onicofagia ( ) Muerde objetos ( ) Uso chupón No presenta hábitos nocivos.

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Daniel Guzmán Estrada

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa. El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos. El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.

PACIENTE SIN ODONTOLÓGICO.

RIESGO

APARENTE

AL

TRATAMIENTO

II. FISICO GENERAL

Ectoscopía : AREG, AREN, AREH Peso : 28Kg. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


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Daniel Guzmán Estrada

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Talla : 1.22m. Piel y anexos: Tez trigueña, piel humectada, textura lisa. Cabello liso bien implantado; de color negro. Uñas color rosa pálido. Tejido Celular Subcutáneo:

Disminuido.

II. FISICO LOCAL O REGIONAL :

EXTRAORAL

Cráneo Cara Perfil Fascies Respiración ATM Cuello

: Mesocéfalo : Mesofacial : Recto : Simétrico : Nasal :Apertura y cierre normales, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, ni dolor a la palpación. : Cilíndrico, delgado y tamaño mediano, no presenta lesiones ni adenopatías.

INTRAORAL

Labios: Rosado , secos, delgados, simétricos, competentes. Carrillos: Bien humectados ,bien irrigados, resilentes ,sin presencia de línea alba, conducto de Stenon permeable. Frenillos: El frenillo labial superior presenta inserción media al igual que el inferior y el frenillo lingual de inserción media. Los frenillos laterales son múltiples tanto a nivel superior como inferior y son de inserción media. Paladar Duro: Arcada en forma ovoidea, presencia de rafe medio, rugas palatinas

pronunciadas, papila conservada, fóveas palatinas

presentes. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


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Daniel Guzmán Estrada

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7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales

Paladar Blando: rosado, móvil ,depresible sin alteración aparente Orofaringe: Movil ,úvula única y central de tamaño mediano, amígdalas palatinas sin alteraciones. Lengua: Normogloso, distribución papilar homogénea, con presencia de saburra 1/3 posterior. Piso

de

Gíngiva

boca: Depresible, adecuadamente vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables,conducto de Rivinus permeable, frenillo lingual de inserción baja.

Encía libre : Eritematosa Encía adherida : Con puntillado característico.

Saliva: Abundante, fluida, transparente. Dientes: Dentición mixta. Presencia de 18 piezas dentarias . Dentición decidua: 10 piezas dentarias deciduas . Dentición permanente: 8 piezas dentarias permanentes

Oclusión: DENTICION MIXTA Relación molar Angle: RMD: Clase III

RMI: Clase III

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Daniel Guzmテ。n Estrada

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Relaciテウn canina RCD: Clase I

RCI: I

ARCO SUPERIOR e INFERIOR: De forma Ovoide RELACION INCISAL: Overjet 1mm

Overbite 16%

ODONTOGRAMA (FDI): C1 C3 C3

C3 C3

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Daniel Guzmテ。n Estrada

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CA

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON) Fecha de realizaciテウn: 25-06-11

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Superior

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Inferior

TI T

X

M

M M I M I (Pza.1.6) (Pza. 11) (Pza.2.6) (Pza.3.6) (Pza.3.1) (Pza.4.6) 3

3

0.0 a 0.6 Bueno ( )

3

3

3

0.7 a 1.8 Regular ( )

3

6

12 3

1.9 a 3.0 Malo (x )

El índice de higiene oral, da como resultado: 3, que se encuentra dentro del rango de MALO INDICE DE HIGIENE ORAL (O´Leary)

Fecha de realización: 11-05-12 = 100%

II. ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


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Pieza 16: Color blanco amarillento , presencia de material de obturación en oclusal. Pieza 14: Color blanco amarillento, con fosa y fisura no retentiva, 1/3 de corona erupcionada . Pieza 53: Color blanco amarillento, presencia de material de obturación en cara vestibulodistal. Pieza 52 : Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia dura Vestíbulo mesial, color marrón de consistencia dura. Pieza 11: Color blanco amarillento, presencia de manchas blancas en 1/3 cervical y mamelones de desarrollo.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 61: Color

amarillo oscuro, presenta lesión cavitaria de consistencia dura

Vestíbulo mesial y distal de color marron. Pieza 62: Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia dura Vestíbulo mesial. Pieza 63: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico. Pieza 26: Color Blanco amarillento, presencia de material de obturación en oclusal y palatino, se observa el tubérculo de Caravelli .

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 36: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en oclusal y vestibular. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


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Pieza 74: Color blanco amarillento, con desgaste de esmalte, con presencia de material de obturación en oclusal. Pieza 73: Color blanco amarillento, desgaste fisiologico. Pieza 31: Color blanco lechoso, presencia de mamelones de desarrollo. HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 41: Color blanco lechoso , presencia de mamelones de desarrollo. Pieza 82: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico incisal. Pieza 83: Color blanco amarillento, lesión cavitaria de consistencia dura en vestíbulo mesial. Pieza 84: Presencia de corona metalica. Pieza 46: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en oclusal y presenta una banda metalica.

a) De Salud General Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II


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b) Diagnóstico Estomatológico

1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa. 2.-TEJIDOS DUROS •

Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D), 62(VM), 74,83.

3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle. Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I

4.- CONDUCTA Paciente de conducta COLABORADOR.

IV.1

Análisis fotográfico

VISTA DE FRENTE

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Descripcion

VISTA DE PERFIL

 Mesofacial, sin facies característica, aparente simétria.  Tez trigueña.  Cabello negro, lisótrico.  Cejas pobladas, ojos medianos, negros  Labios delgados, color rosado oscuro.  Cuello corto cilíndrico delgado.

Descripcion  Perfil convexo.  Cejas medianamente pobladas, cabello negro lisótrico.  Cuello corto, cilíndrico, delgado

VISTA DE ARCADA SUPERIOR

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Descripcion TEJIDOS BLANDOS

-

Bóveda profunda.

-

Gingiva eritematosa.

-

TEJIDOS DUROS Arcada de forma ovoide.

-

VISTA DE ARCADA INFERIOR

palatina

Presencia de 5 piezas dentales deciduas 2 permanentes.

Descripcion TEJIDOS BLANDOS -

Gingiva eritematosa.

-

Frenillo lingual de inserción baja.

-

• VISTA MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

TEJIDOS DUROS Arcada de forma parabólica.

-

Presencia de 5 piezas dentales deciduas, 2 permanentes.

-

Lesiones cariosas mútiples.

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Descripcion TEJIDOS BLANDOS -

Gingiva eritematosa.

-

Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.

TEJIDOS DUROS -

Mordida profunda.

-

Lesiones cariosas múltiples.

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e


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• VISTA MIC DERECHA

Descripcion TEJIDOS BLANDOS -

Gingiva eritematosa.

-

Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.

e

TEJIDOS DUROS -

• VISTA MIC IZQUIERDA

Clase III de Angle.

Descripcion TEJIDOS BLANDOS -

Gingiva eritematosa.

-

Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.

TEJIDOS DUROS -

Mordida cruzada pzas 16-46

-

Lesiones cariosas múltiples.

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e


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IV.2 Análisis radiográfico

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA • Región nasomaxilar

-

Estructuras óseas aparentemente de características normales.

-

Línea media de maxilar superior centrada. • Región mandibular.

-

Estructuras óseas aparentemente de características normales.

-

Línea media mandibular centrada. • ATM

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-

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Cóndilos en ambos lados redondeados, simétricos. •

Estadios de Nolla Cuadrante Superior Derecho

• • • • • • •

Pieza 11: nolla 7 Pieza 12: nolla 6 Pieza 13: nolla 6 Pieza 14: nolla 7 Pieza 15: nolla 5 Pieza 16: nolla 8 Pieza 17: nolla 5

Cuadrante Superior Izquierdo

• • • • • • •

Pieza 21: nolla 5 Pieza 22: nolla 6 Pieza 23: nolla 6 Pieza 24: nolla 5 Pieza 25: nolla 5 Pieza 26: nolla 8 Pieza 27: nolla 5

Cuadrante Inferior Izquierdo • • • • • • •

Pieza 31: nolla 8 Pieza 32: nolla 7 Pieza 33: nolla 6 Pieza 34: nolla 6 Pieza 35: nolla 5 Pieza 36: nolla 9 Pieza 37: nolla 5

Cuadrante Inferior Derecho • • • • • • •

Pieza 41: nolla 8 Pieza 42: nolla 6 Pieza 43: nolla 6 Pieza 44: nolla 6 Pieza 45: nolla 5 Pieza 46: nolla 9 Pieza 47: nolla 5

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PIEZAS DECIDUAS •

Pza 53 : Con reabsorción 1/3 apical.

Pza 52 : IRL en mesial de la corona compatible con lesión cavitaria.

Pza 61: IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. Reabsorcion 1/3 apical.

Pza 62:IRL en el angulo mesioincisal compatible con lesión cavitaria.

Pza 74 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar, Reabsorcion radicular en raíz M y D .

Pza 73 : IRL en la vertiente mesial compatible con lesión cavitarial profunda, reabsorción radicular de 1/3 apical.

Pza 82 : IRL en distal coronal compatible con lesión cavitaria.

Pza 83 : IRL en mesial coronal compatible con lesión cavitaria.

Pza 84 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. IRO compatible con corona metalica.

IV. Análisis de modelos

I. EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Overbite : 16%

PLANO SAGITAL Over jet: 1mm

Relación 1° molar – Angle: Derecha Clase III

Relación canina : Derecha Clase I

Plano de oclusión

Izquierda: Clase III

Izquierda Clase I

Curva de Spee: ( ) SI

(X) NO

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( ) Normal (X) Irregular

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() Normal () Acentuada () Invertida

PLANO TRANSVERSAL Línea media: superior centrada, inferior centrada. Mordida Cruzada Posterior: pzas 16-46

IV. Análisis de ficha dietética

FICHA DIETÉTICA ALIMENTO

DESAYUNO

HORA

7.10 a.m

1° DIA 1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar 1 pan con mermelada

2° DIA

1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar. 1 pan con huevo

3° DIA

1 avena (3 chdtas) y pan con un pan con mermelada

4° DIA

1 taza de quinua con manzana (3 chdtas) con 1 pan con pollo.

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EXTRAS

10:00 a.m

ALMUERZO

1:30 pm

EXTRAS

5:00 p.m

CENA

7.00 p.m

EXTRA

8:30 p.m

TOTAL

1manzana 1 frugos

1 galleta casino 1 frugos

Tallarines con Estofado de pollo pollo con arroz. 1 taza de anís 1 vaso de limonada con 2 con 2 cucharaditas de cucharaditas de azúcar. azúcar Yogurt con cereal

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Manzana

Arroz con escabeche de pollo . con gaseosa

1 manzana

Tallarin con Estofado de pollo pollo con arroz. 1 vaso de leche 1 vaso de leche con 2 con 2 cucharaditas de cucharaditas de azúcar azúcar.

5

PACIENTE

5

Frugos

Pollo con arroz. Chicha morada (3 chdtas)

Mazamorra de zapallo

Caldo de gallina con manzanilla ( 3 chdtas)

5

Leche (3 chdtas) con 2 panes con mantequilla.

5

ANÁLISIS DIETETICO

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FORMA

SÓLIDOS

PRIMER DÍA

1 pan con mermelada

Total : 1 LÍQUIDOS

SEGUNDO DÍA

1 galleta casino

Total : 1

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TERCER DÍA

1 pan con mermelada Galleta black out

1 taza de anís con 2 cucharaditas de azúcar. Yogurt con cereal 1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar

1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de azúcar

Mazamorra de zapallo

Total : 2

avena (3 chdtas) 1 taza de quacker con 1 taza de leche con 2 2 cucharaditas de gaseosa cucharaditas de azúcar. manzanilla ( 3 chdtas) azúcar 1 frugos

1 frugos

CUARTO DÍA

Total : 1 quinua con manzana (3 chdtas) Frugos Chicha morada (3 chdtas) Leche (3 chdtas)

Total : 3

Total : 4

1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar.

Total : 4

Total : 4 TOTAL

5

5

5

5

Promedio de exposiciones a azúcares extrínsecos: 5 por día (ALTO )

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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATÓLOGICO

NO PRESENTA RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

A. PRIMER FACTOR: Odontograma B.

= 6 lesiones cariosas

ALTO

SEGUNDO FACTOR: IHO simplificado = 3

C. TERCER FACTOR: Ficha dietética = 5exp. diarias

ALTO

ALTO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

a) De Salud General

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Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, debido a la ausencia de enfermedades en los antecedentes, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico. b) Diagnóstico Estomatológico

1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa. 2.-TEJIDOS DUROS •

Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D), 62(VM), 74,83.

3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle. Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I

4.- CONDUCTA Paciente de conducta COLABORADOR.

1. FASE EDUCATIVA •

MOTIVACIÓN

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o APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos o FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres  Importancia de la salud bucal  Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar  Importancia del flúor  Técnica de cepillado y uso del hilo dental. •

CONTROL DE PLACA BACTERIANA

o Índice de O’Leary. o Profilaxis 2.- FASE PREVENTIVA  Fluorización: Aplicación de flúor protector 1%. en dosis de ataque (1 vez por semana durante un mes luego cada 3 meses) 3.- FASE CURATIVA: • Resina: Pzas: Pzas 52,53(VD),62(MD),83. • Exodoncia: Pzas 61 • Corona metalica Pza 74

4 .FASE DE MANTENIMIENTO •

Control cada 2 meses por riesgo alto.

1° CITA  Aprestamiento (educación y motivación)  Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)

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 Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Profilaxis  Aplicación de flúor protector 1%. 2° CITA

 Refuerzo de la primera cita  IHO, Fisioterapia oral, Profilaxis  Aplicación de flúor protector 1%.

3ª CITA  Fisioterapia oral, Profilaxis  Restauración con resina compuesta Pza52 y 53(VD)  Aplicación de flúor protector 1%. 4ª CITA

 Fisioterapia oral, Profilaxis  Restauración con resina compuesta Pza 62 y 83  Aplicación de flúor protector 1%.

5ª CITA  Fisioterapia oral, Profilaxis  Exodoncia Pza 61 6ª CITA  Control  Alta

RADIOGRAFIA PANORAMICA

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