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Sistema de Historia Clínica Digital Sociedad de Cardiología de San Juan Federación Argentina de Cardiología

Dr. Roberto Lombardo CETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC Bioingeniería UNER San Juan - 2008


Sistema de Historia Clínica Digital

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Conceptos Aspectos legales Tipos de Historias Clínicas Digitales (HCD) Que información debe contener una HCD Ventajas y desventajas de la HCD Programas de HCD disponibles Conclusiones


Concepto de Historia Clínica

“Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”.

http://www.conmed.com.ar


Concepto de Historia Clínica

Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

http://enciclopedia.us.es


Concepto de Historia Clínica Según un proyecto de ley en Argentina: Conjunto de datos clínicos, catastrales y socio económicos referidos a la salud de una persona. Incluye: • Antecedentes familiares de enfermedades • Composición y hábitos del grupo familiar

Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital. Proyecto de Ley – Año 2005


Historia Clínica

Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud.

http://enciclopedia.us.es


Concepto de Historia Clínica Digital Podemos definir a la Historia Clínica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.


Concepto de Historia Clínica Digital

Según el proyecto de ley en Argentina: Historia clínica procesada y sistematizada usando medios informáticos e incorporada por los efectores a bases de datos relacionales y disponibles para su consulta.

Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital. Proyecto de Ley – Año 2005


Base de Datos

Es un sistema de gesti贸n de informaci贸n.


Base de Datos

• El verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la información.


Base de Datos En una verdadera base de datos, la información se organiza y mantiene en tablas con columnas y filas. Columna

Fila

Nombre

Apellido

Teléfono

Localidad

José

Pérez

4321555

Nogoyá

Andrés

Gómez

4322255

Cerrito

Juan

Rodríguez 4956784

Crespo

Santiago

Aldás

Seguí

4975222


Base de Datos

• Procesador de textos (Word) • Gestor de Archivos (Excel) • Gestor de Base de Datos (Access, SQL, MySQL, PgAccess)


Base de Datos Relacional

Verdadero gestor de base de datos que permite el acceso a mĂĄs de un archivo de datos, relacionados entre sĂ­ , en forma simultĂĄnea.


Base de Datos Relacional (Tabla datos de la internación)

Datos de la internación 01/01/2004 (contiene la misma clave única del paciente (Tabla datos del paciente)

Datos del Paciente (contiene una clave única que identifica a ese solo paciente)

Datos de la internación 01/06/2006 (contiene la misma clave única del paciente

Datos de la internación 01/01/2008 (contiene la misma clave única del paciente


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital •

Validez legal de los datos – –

Ley de confidenciabilidad de los datos – –

Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506 del 14/12/2001) Fecha cierta (Time Stamping) Registro de la base de dato (Ley 25.326 del 04/10/2000) Encriptación

Proyecto de Ley (Junio 2005) – –

Ley de acceso del paciente a su HC Creación del sistema de HCD


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma electrónica: • Una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una Autoridad Certificante Licenciada. • Una password o un número de pin utilizados como autenticación. • Un tono o pulso telefónico.

El que la emite debe probar su autenticidad


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma Digital: • Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada (Empresa u Organismo Público) • Consta de un Certificado digital, una clave pública y una clave privada • El documento firmado digitalmente es encriptado mediante las claves públicas y privadas

Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.


Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar


Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar


Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) • Integridad : asegura que la información contenida en el texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma. • Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. • No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho. • Confidencialidad : la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que él determine pueda descifrarla.


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Servicio de Time Stamping) • Sellado digital de fechas • Soporte cronológico a las actuaciones • Validez por muchos años de toda la documentación

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Criptografía) • Permite que los datos estén protegidos en las bases de datos • Permite que se puedan transmitir sin ser interceptados

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar


Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Esquema de Seguridad) • Duplicación de la información • Esquemas periódicos de backup • Resguardo físico de la información

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar


Niveles de complejidad de la Historia Clínica Digital • Primer nivel (médico) • Segundo nivel (secretaria – médico) • Tercer nivel (secretaria – varios médicos) – Una sola especialidad – Varias especialidades

• Cuarto nivel (institución de salud)


Elementos primarios de la HC digital

• Datos filiatorios del paciente – Nombre y apellido, documento, fecha nacimiento, obra social, etc.

• Datos médicos del paciente – Antec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.


Elementos secundarios la HC digital • Vademecum (codificado) • Diagnósticos codificados (C.I.E. 10 de la OMS) • Recetario personalizado para prescribir medicamentos y estudios complementarios • Agenda de turnos • Lista telefónica • Fichero de datos de colegas • Calendario • Módulo administrativo • Informes de exámenes complementarios • Otros datos de interés.


Ventajas de la HC digital • Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.) • Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento. • Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas. • Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión. • Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente. •

(/www.adecra.org.ar/nuevaweb/gestion/tecnologia/Tecnologia_HistoriaComputarizada.pdf) Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux

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“Desventajas” de la HC digital • Posible resistencia a utilizar una metodología distinta que obliga a estudiar cosas nuevas. • Muchas veces es lento y engorroso cargar los datos. • Hay que ingresar muchos datos para cada paciente. • Hay que invertir dinero en equipamiento informático. • Si no existe una metodología adecuada al cargar los datos, las búsquedas son inexactas


Metodología

Para la computadora no es lo mismo: Rodriguez – Rodríguez IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio Nitritos – Nitroglicerina - Isordil®


Historia clínica digital

• Software personalizado • Software prediseñado – Propietario – Open sourse • con pago de licencia • free.


Historia CĂ­nica personalizada


Historia CĂ­nica personalizada


Historia CĂ­nica personalizada


Historia CĂ­nica personalizada


Software HC Digital • Proyecto Ángel: sistema modulado de historias clínicas.(www.proyectoangel.net) • Dr. Tech – Holtech (www.doctortech.com.ar) • MedikSoft (www.mediksoft.com.ar)


Proyecto Angel • • • •

Programa cerrado Gratuito Requiere registrarse Multimodular – Historia clínica • General • Por especialidades (cardiología, traumatología, reumatología, odontología, oftalmología, etc.)

– Agenda de turnos – Facturación – Farmacia – Control de stock – Departamentos – Otro Firma digital


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Proyecto Angel


Conclusión

Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital


Conclusión

Una posible solución, aunque no la mejor, es hacer (ya sea uno mismo, o con la ayuda de un ¨informático¨), nuestra propia historia clínica digital.


historia clinica digital