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CAPÍTULO 1

1. Introdução 2. Anatomia 3. Principais patologias das vias aéreas superiores 4. Pneumonia 5. Normas do Ministério da Saúde para as In fecçõeses Respiratórias Agudas 6. Resumão da véspera. 7. Respostas questões de fixação

Infecções Respiratórias


ATENÇÃO DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA Ao final deste capítulo você deverá estar apto para: (Sabendo o que tem que aprender você aprende melhor) - Diferenciar as principais síndromes clínicas das doenças das vias aéreas superiores com base nos sintomas. (++) - Diferenciar as principais síndromes clínicas das doenças das vias aéreas inferiores com base nos sintomas. (++) - Nas otites, saber quais achados otoscópicos são importantes, reconhecer os tipos clínicos, os agentes etiológicos principais e estabelecer corretamente o tratamento. (+++) - Nas amigdalites, reconhecer os principais agentes em cada faixa de idade, as formas clínicas e o tratamento. (++) - Saber reconhecer clinicamente um quadro de epiglotite e o que deve ser feito. (++) - Saber reconhecer o quadro de laringite e estabelecer a gravidade da mesma para instituir o tratamento correto de acordo com a gravidade dos sintomas. (++) -Você deve saber quais os agentes etiológicos mais comuns das sinusites, seu quadro clínico em cada faixa de idade, em que idade os seios da face se formam e quando o raio X é necessário. (++) -Saber reconhecer quando existe a possibilidade de um corpo estranho em narina, laringe ou traqueia/brônquios. (+) -Você deve saber tratar um quadro de bronquiolite como ninguém. (+++) -Você deve ser mestre em pneumonias: saber a etiologia principal de acordo com a faixa de idade e seu tratamento específico, reconhecer o derrame pleural e quando deve ser puncionado e drenado, saber como se trata a pneumonia afebril do lactente, suas características e os microorganismos envolvidos. Acima de tudo, você deve saber as normas do ministério da saúde para reconhecer clinicamente a pneumonia, sua gravidade e estabelecer a conduta. (+++)


Infecções respiratórias

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 1. INTRODUÇÃO As infecções respiratórias agudas da infância podem ser subdivididas clinicamente em síndromes das vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores. O termo vias aéreas intermediárias (laringe, epiglote e traqueia) é pouco utilizado. As vias aéreas superiores incluem as fossas nasais, a faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), seios paranasais, laringe, epiglote, traqueia e brônquios. As vias aéreas inferiores incluem os bronquíolos e o parênquima pulmonar. Portanto, o bronquíolo respiratório é o “ponto de divisão” entre as vias aéreas superiores e inferiores. As principais síndromes clínicas das vias aéreas superiores são: resfriado, faringite, otites e sinusites, laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites. As desordens das vias aéreas inferiores incluem as bronquites, bronquiolites e pneumonias. Em geral, as desordens do aparelho respiratório são de origem infecciosa, alérgica ou congênita. Quando de origem infecciosa denominam-se genericamente de IVAS.

Fig1. Imagem dos bronquíolos

2. ANATOMIA (+) Cavidade Nasal A cavidade nasal comunica-se posteriormente com a nasofaringe através de uma abertura chamada de coana, e anteriormente com o meio externo, por orifícios denominados de narinas. O vestíbulo, uma pequena dilatação próxima a abertura de cada narina, é revestido de tecido cutâneo que contém folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. O epitélio que recobre as fossas nasais também reveste a faringe, laringe, traqueia

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e os brônquios e é denominado epitélio respiratório (pavimentoso, estratificado, não queratinizado) A parede nasal lateral é constituída pelos cornetos nasais (conchas ou meatos) superior, médio e inferior. Estas estruturas pareadas proporcionam um aumento na área de superfície da cavidade nasal, permitindo assim um adequado aquecimento, umidificação e limpeza do ar inspirado. A parede medial, ou septo nasal, é formada por uma placa perpendicular do osso etmoide (vômer) e a cartilagem septal. O muco, que reveste o epitélio nasal, é sintetizado pelas células glandulares da submucosa e contém uma glicoproteína que lhe confere propriedades viscoelásticas. Este fenômeno facilita a aderência de partículas oriundas do meio ambiente. Substâncias como a lisozima e IgA secretória que possuem ação antimicrobiana, além de IgE, histamina e lactoferrina, são outros componentes desta secreção. Na porção anterior da cavidade nasal, o fluxo turbinado e os pêlos do vestíbulo favorecem a deposição de partículas grandes, sendo as menores, de até 6µm, depositadas mais distalmente por sobre o epitélio. O batimento ciliar direciona o muco para a nasofaringe, onde a secreção costuma ser deglutida. Normalmente, a passagem de ar pelo nariz representa em torno de 50% da resistência total imposta à respiração. O batimento de asa do nariz, recurso observado em crianças com dificuldade de respirar, diminui muito esta resistência ao fluxo de ar inspirado. O exame clínico (incluindo a rinoscopia) é suficiente para avaliar a maior parte dos casos de doenças da cavidade nasal. Quando exames de imagem são necessários, a tomografia computadorizada no plano coronal é o procedimento de escolha. As radiografias simples não são empregadas. As crianças e os adultos respiram, preferentemente, através das narinas, exceto no caso de obstrução nasal. A maioria dos recém-nascidos, entretanto, são, obrigatoriamente, respiradores nasais; assim sendo, em algumas situações, condições como a atresia coanal podem representar uma emergência. Sabemos que a respiração bucal prolongada pode trazer sérias consequências à criança, devido à inspiração de um ar com pouca umidificação, aquecimento e filtragem. Além disso, o próprio ato de respirar com a boca aberta pode levar, ao longo do tempo, à deformidades faciais.

Faringe Divide-se em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe situa-se atrás da cavidade oral, acima do palato mole, e comunica-se com a cavidade nasal através das coanas. Em sua parede posterior encontram-se as tonsilas faríngeas ou adenoides. A cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe por meio da tuba auditiva. Esta região não apresenta nenhum contato com alimento. A orofaringe estende-se do palato mole, acima, até a borda superior da epiglote e se comunica com

Medaula


Infecções respiratórias a boca pelo istmo orofaríngeo. As tonsilas palatinas, ou amígdalas, localizam-se na fossa tonsilar, estando cercadas pelas pregas palatoglossas e palatofaríngeas. Elas possuem reentrâncias, as criptas, nas quais se acumulam microorganismos e partículas, aumentando a área de superfície e facilitando o contato das partículas com o sistema imunológico local. Os tecidos linfoides, representados pelas tonsilas palatinas (amígdalas) e adenoides, localizamse em posição privilegiada, estando na direção do fluxo mucociliar (onde partículas estranhas ficam aderidas) e na direção do fluxo de ar que entra nas vias aéreas superiores. Estes tecidos linfoides da nasofaringe e orofaringe distribuem-se em forma de anel, sendo denominado anel linfático de Waldeyer (amígdalas ou tonsilas palatinas, tonsilas linguais e adenoides ou tonsilas faríngeas) A hipofaringe ou laringofaringe estende-se da borda superior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricoide. Contêm os recessos piriformes, um de cada lado da abertura da laringe, local onde corpos estranhos podem se alojar.

O seio frontal começa sua expansão no osso frontal aos 2 anos, sendo identificado pela radiografia simples somente entre os 5 e 6 anos de idade. Em algumas crianças essa visualização é mais tardia. O seio esfenoide é identificado pelo exame radiológico mais ou menos na mesma época. Essas estruturas crescem durante toda a infância e adolescência do indivíduo. Assim, em radiografia de seios da face antes dos 2 anos de idade não dá para ver nada. A radiografia simples é pouco sensível para diagnóstico de sinusite em menores de 5 anos (níveis hidroaéreos e opacificações). Seios da face

Formação

Seios maxilares e etmoidais

Primeiros a se formarem

Seios frontais e esfenoidais

Inicia formação com 2 anos

Visualização radiológica 2 anos 1-6 anos

Ouvido Médio O ouvido médio, ou cavidade timpânica, encontra-se localizado no osso temporal. Seu limite anterior é constituído pelo canal carotídeo, o posterior pelas células mastoides, o lateral pela membrana timpânica e o medial pela parede medial do ouvido interno. A cavidade timpânica contém os ossículos (martelo, estribo e bigorna) responsáveis pela condução do som no ouvido médio. A membrana timpânica forma uma espécie de septo que separa o meato acústico externo (ouvido externo) do ouvido médio e está sempre tensa para estar sensível às vibrações sonoras. A sua face lateral (revestida pela epiderme) é côncava quando a observamos pela otoscopia. Por isso, um dos sinais de coleção fluida no ouvido médio é o abaulamento da membrana timpânica. A cavidade timpânica contém ar atmosférico devido a sua comunicação com a faringe (através da tuba auditiva). Este fenômeno faz com que as pressões em ambos os lados da membrana do tímpano se encontrem igualadas. Nas crianças, as tubas auditivas são mais horizontalizadas e mais curtas que nos adultos e por isso são mais propensas às infecções do ouvido médio. As adenoides podem, quando aumentadas, bloquear os orifícios da tuba auditiva, provocando episódios recidivantes de otite média aguda e prejuízo da respiração nasal.

Seios Paranasais Os seios paranasais (seios da face) se desenvolvem nos ossos da face como cavidades revestidas de epitélio ciliar e secretor de muco. Os seios maxilares e os etmóides (anterior e posterior) são os primeiros a se formarem. No neonato eles são visíveis somente pela tomografia computadorizada de alta resolução e, por volta dos 2 anos de idade, podem ser visualizados também na radiografia simples.

Medaula

FIXAÇÃO 1. Medaula - Assinale a alternativa incorreta: a) Os seios maxilares e etmoidais são os primeiros a se formarem e podem ser vistos no recém-nascido pela tomografia, mas pelo raio X apenas após os 2 anos. b) Raio X em menor de 2 anos para avaliar os seios da face são totalmente inúteis, pois nesta idade eles não são visualizados. c) Os seios frontais só são visíveis radiologicamente após os 6 anos. d) A radiografia simples dos seios da face pode ser aplicada em crianças maiores de 2 anos para o diagnóstico de sinusite quando os achados de níveis hidroaéreos e opacificações selam o diagnóstico. e) As adenoides podem, quando aumentadas, bloquear os orifícios da tuba auditiva, provocando episódios recidivantes de otite média aguda e prejuízo da respiração nasal.

3. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Rinofaringite Viral (++) A rinofaringite viral ou resfriado comum é a desordem infecciosa mais comum da infância. Resfriado não é gripe. Gripe é uma doença sistêmica epidêmica causada pelo vírus da influenza (febre alta, mialgia e prostração). Embora um grande número de casos ocorra no inverno e outono, não existem evidências que comprovem uma relação entre exposição a baixas temperaturas e uma maior suscetibilidade à doença.

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Infecções respiratórias A rinofaringite predispõe a criança a complicações, como a otite média aguda e a sinusite. A faringite bacteriana não é uma complicação do resfriado comum.

Etiologia e Epidemiologia O agente etiológico mais frequente é o rinovírus, que responde por 50% dos casos. A imunidade adquirida contra este agente pode ser duradoura. Porém não há imunidade cruzada entre os sorotipos e são conhecidos cerca de 100 sorotipos, o que na prática se traduz por mais de um episódio de resfriado em uma mesma criança ou adulto durante o ano. A média no Brasil é de 6-8 episódios por ano na criança. A resposta imune quando deflagrada por infecções pelo vírus sincicial respiratório e pelo vírus parainfluenza, não protege a criança de novos episódios. Outros agentes incluem os vírus parainfluenza (tipos 1 a 4), influenza A e B, vírus sincicial respiratório, adenovírus, coronavírus e enterovírus (cocksakievírus e echovírus). Todos estes agentes podem apresentar manifestações variáveis de rinofaringite até pneumonias virais. No entanto, o resfriado comum é ocasionado pelos rinovírus e coronavírus na maioria das vezes. Em sua primoinfecção, o parainfluenzae costuma provocar laringite e não rinofaringite. O vírus sincicial respiratório apresenta-se com sintomatologia alta, para depois comprometer vias aéreas distais, podendo ocasionar a bronquiolite. O período de incubação do rinovírus é em torno de 2 a 5 dias. Os vírus são transmitidos sob a forma de aerossol e partículas maiores, que são levados ao meio ambiente através de tosse e coriza de crianças afetadas, e, principalmente, por contato com mãos e objetos (fômites) que contenham secreções infectadas.

Patogênese Os vírus invadem as células epiteliais das vias aéreas superiores e promovem a liberação de mediadores que levam a edema e congestão da mucosa nasal. A rinorreia e a tosse resultam de estimulação de fibras colinérgicas locais. A lesão dos cílios do epitélio dificulta o clearance adequado das secreções. A dor de garganta é ocasionada por lesão direta ao epitélio da nasofaringe pelo vírus. Dentro de 24 horas após o início da infecção, uma IgA específica encontra-se presente nas secreções e, após uma semana, anticorpos das classes IgG e IgM contra o vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade, principalmente para o sorotipo de rinovírus responsável pelo quadro clínico.

Manifestações Clínicas Em lactentes, algumas vezes observamos um período prodrômico caracterizado por anorexia, inquietude, amolecimento das fezes e vômitos. A

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congestão nasal dificulta a alimentação e o sono. Principalmente em lactentes que possuem respiração nasal preferencial. Nas crianças mais velhas os sintomas iniciais incluem irritação nasal, espirros, dor de garganta e secreção nasal fina e abundante, proveniente de ambas as narinas (coriza). Irritação ocular, cefaleia, mialgias e febre de baixa intensidade são manifestações comumente encontradas. A febre pode ser alta e cerca de 60% dos afetados apresentam temperatura axilar superior a 39°C. A “altura” da febre não deve ser utilizada como critério isolado de gravidade ou de diferenciação de infecção bacteriana e viral. A tosse noturna, ocasionada por gotejamento pós-nasal de secreções, é um sintoma extremamente incômodo. Nessa situação, o decúbito faz com que as secreções “pinguem” nas vias aéreas posteriores e promovam tosse. Em torno do terceiro dia, a secreção nasal torna-se espessa e amarelo-esverdeada devido à descamação do epitélio e à intensa infiltração por leucócitos polimorfonucleares. Nesta época, o quadro clínico pode ser confundido com sinusite bacteriana. Lembre-se, então, que a cor da secreção não serve para diferenciar quadro viral de bacteriano. As manifestações regridem em 1 semana e em 10% dos casos podem durar até 14 dias A otite média aguda é a principal complicação bacteriana do resfriado comum. Outras complicações incluem sinusite, pneumonia e piora da asma que pode ser deflagrada ou agravada pela infecção viral.

Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico, não sendo necessária realização de exames laboratoriais. Os principais diagnósticos diferenciais incluem a rinite alérgica, corpo estranho nasal e sinusite.

Tratamento Atualmente, sabemos que os anti-histamínicos e a administração de ácido ascórbico (vitamina C) não influenciam a evolução de um episódio de rinofaringite viral, assim como os descongestionantes, mucolíticos e expectorantes. A terapia é baseada em sintomáticos (febre e dor). O uso de antitérmicos deve ser cauteloso, sendo recomendado na presença de temperaturas axilares superiores a 37,8°C, pois o tratamento agressivo da febre em infecções por rinovírus e VSR pode aumentar o tempo de excreção viral. O acetaminofen e a dipirona podem ser utilizados. O ácido acetilsalicílico não é o mais recomendado por causa de sua associação com a síndrome de Reye (principalmente nas infecções por influenza e varicela). Instilação de soluções salinas isotônicas nas narinas, uso de vaporizadores e uma boa hidratação, são medidas úteis para fluidificar as secreções. Os pais devem ser orientados quanto aos sinais de gravidade, retornando para reavaliação dentro de 48-72h.

Medaula


Infecções respiratórias Os antivirais podem ser úteis, mas não há evidência de custo/benefício.

Imunização A maioria dos casos de resfriado não é causada pelo vírus da Influenza. A vacina anti-influenza está indicada naqueles pacientes com idade igual ou superior a seis meses que apresentam risco aumentado de evoluir com quadros graves ou com complicações decorrentes de infecção com o vírus Influenza. Nesta situação, encontram-se as crianças com: cardiopatias ou pneumopatias crônicas (fibrose cística, asma grave, HIV e outras imunodeficiências), hemoglobinopatias, asplenia, doenças metabólicas crônicas, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, hepatopatias, transplantados e pacientes que necessitem usar aspirina cronicamente (doença de Kawasaki), pelo risco aumentado da síndrome de Reye. Pela Sociedade Brasileira de Pediatria a vacina é recomendada para todas as crianças maiores de 6 meses. Nos menores de 8 anos (inclusive) a vacina é dada em duas doses com intervalo de 4 semanas.

FIXAÇÃO

Sabemos que a presença ou ausência das amígdalas não afeta a suscetibilidade em adquirir a infecção faríngea, o seu curso clínico e o surgimento de complicações. A diferenciação entre infecção viral e bacteriana, difícil em alguns casos, é importante, uma vez que a terapia com penicilina oferece uma melhora dramática na doença bacteriana e nada acrescenta nas infecções virais. Crianças menores de três anos raramente apresentam a doença bacteriana.

Etiologia A faringite aguda com comprometimento amigdaliano geralmente é causada por vírus (adenovírus, Epstein-Barr e cocksackie A), podendo ou não fazer parte do quadro clínico do resfriado comum (também pode ser causado por rinovírus, coronavírus e influenzae). O Streptococcus beta hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) é o agente bacteriano que mais comumente causa a doença (15-30% dos casos entre 5-15 anos). Mais raramente, microorganismos como o Mycoplasma encontram-se envolvidos em episódios de faringites em adolescentes e adultos jovens. Devemos considerar o diagnóstico de difteria em casos de faringite aguda com presença de membranas acinzentadas nas amígdalas e fora delas (pilares, úvula).

2. Medaula - Assinale a alternativa correta:

Manifestações Clínicas

a) A faringite estreptocócica é a principal complicação bacteriana do resfriado comum. Outras sinusites, pneumonia e piora da asma podem ser deflagradas ou agravadas pela infecção viral. b) O resfriado e a gripe são causados pelos mesmos vírus: influenza. O tratamento pode incluir antihistamínicos, vitamina C (melhora a imunidade), descongestionantes, mucolíticos e em tosses produtivas os expectorantes. c) A cor da secreção pode servir para diferenciar quadro viral de bacteriano, neste último a secreção é esverdeada. d) O resfriado pode ser denominado rinofaringite e em geral regridem em 1 semana e em 10% dos casos podem durar até 14 dias. e) O agente etiológico mais frequente do resfriado é o parainfluenza. A média no Brasil é de 6-8 episódios de resfriado por ano na criança.

Neste tópico, versaremos sobre as manifestações clínicas das infecções virais e da faringite estreptocócica.

Faringites e Amigdalites Agudas (++) A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatinas é uma doença inflamatória da orofaringe, caracterizada por eritema e presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas. Este acometimento agudo também é denominado angina. Os agentes virais respondem pela maioria dos casos (75%).

Medaula

Infecções Virais Quando relacionada ao resfriado, a faringite não costuma estar associada à dor intensa e odinofagia e os comemorativos do resfriado comum estão presentes como corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre. Geralmente a criança apresenta dor de garganta moderada. No exame clínico, a faringe apresenta-se eritematosa e edemaciada. Eventualmente, observamos exsudato no palato e na amígdala, indistinguíveis dos encontrados na doença estreptocócica. Os linfonodos cervicais podem estar aumentados, e às vezes dolorosos, mas poliadenopatia é mais comum do que um único linfonodo doloroso. A fase crítica da doença dura em torno de 24 horas e não persiste por mais de 5 dias. A faringite por adenovírus geralmente é mais intensa, com sintomas proeminentes de mialgia, cefaleia, calafrios, tonteiras e febre alta que persiste por 5 a 6 dias. A dor de garganta é importante e exsudatos amigdalianos e eritema de toda orofaringe são notados ao exame físico. Um achado muito sugestivo de infecção pelo adenovírus é a presença de conjuntivite, do tipo folicular, encontrada em até metade dos casos (febre

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Infecções respiratórias faringoconjuntival).

glomerulonefrite aguda e a febre reumática. Apesar de ser uma doença autolimitada (cerca de 4-5 dias), devese tratar a amigdalite estreptocócica devido às possíveis complicações (3%) e para reduzir a transmissibilidade. A infecção por Streptococcus pyogenes produtor de toxina eritrogênica (tipos A, B e C) ocasiona a escarlatina e a infecção não invasiva da faringe encontra-se associada à síndrome do choque tóxico estreptocócico.

Diagnóstico Laboratorial Fig. Faringite estreptocócica com exsudato purulento sobre as amígdalas

A infecção pelo vírus coxsackie A determina uma forma incomum de faringite: a herpangina. Apresenta-se com pequenas vesículas (1 a 2 mm), localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos anteriores. As lesões geralmente se rompem e originam úlceras esbranquiçadas. As manifestações incluem febre alta, dor de garganta e disfagia. Em alguns pacientes pode haver dor abdominal e anorexia. A infecção pode evoluir com miocardite posteriormente. Dor de garganta ocasionada por uma amigdalite exsudativa ocorre em cerca de metade dos casos de mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr. Febre, linfadenopatia cervical e esplenomegalia são encontradas, e sugerem a presença desta infecção viral. Quando o diagnóstico não é realizado corretamente, a prescrição de derivado da penicilina para uma suposta amigdalite bacteriana dá origem a um rash cutâneo erroneamente interpretado como alergia à penicilina.

Faringite Estreptocócica A faringite estreptocócica se inicia com queixas pouco específicas como cefaleia, dor abdominal, e malestar, e a criança pode apresentar náuseas, vômitos e febre alta que dura cerca de 1 a 4 dias até 2 semanas. Algumas horas após, o paciente relata dor de garganta com intensidade variável. Somente um terço das crianças apresenta amígdalas aumentadas, com exsudato e faringe eritematosa. O edema de úvula pode também ocorrer. A linfadenopatia cervical anterior ou submandibular (única) é precoce e os gânglios aumentados são dolorosos. O achado clínico mais frequente é a presença de vermelhidão das amígdalas e pilares amigdalianos, acompanhada ou não de exsudato (membrana amareloacinzentada limitada ao tecido linfoide), associada ou não a petéquias em palato mole. Outros dados que sugerem a origem estreptocócica são: a idade entre cinco e 15 anos e a ausência de manifestações outras do trato respiratório superior. As principais complicações da faringite bacteriana são a formação de abscessos retrofaringeos e periamigdalianos (complicações supurativas). As complicações não supurativas incluem a

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A diferenciação da amigdalite viral e bacteriana com bases clínicas pode ser difícil. O swab de orofaringe seguido de cultura em ágar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na identificação do Streptococcus pyogenes. No entanto, tem utilidade limitada devido à demora na obtenção de resultados (18 a 36 horas). Testes de detecção rápida de antígenos estreptocócicos (imunoensaio óptico e sondas de DNA com quimioluminescência), a partir de material colhido com swab, fornecem um resultado rápido (codnome é teste rápido para estreptococo). Estes métodos apresentam elevada especificidade, mas sensibilidade limitada. Não são utilizados em larga escala no nosso país, mas estão presentes em muitos hospitais e clínicas privadas principalmente. A sorologia não é útil no manejo da amigdalite estreptocócica, uma vez que é necessária a demonstração de aumento de dois títulos na dosagem da antiestreptolisina O (ASO) entre o soro colhido na fase aguda e convalescente (2 a 3 semanas após). Até lá a doença já melhorou. As sorologias virais não costumam ser solicitadas, a não ser em casos suspeitos de mononucleose infecciosa. O leucograma não diferencia com confiabilidade entre infecções bacterianas e virais, não sendo um dado laboratorial consistente.

Tratamento A maioria das faringites agudas é ocasionada por vírus e não necessita de terapia específica, a exceção da faringite por Herpes simples em pacientes imunossuprimidos, onde deve ser usado aciclovir. Apesar da dificuldade de diferenciação entre os quadros virais e bacterianos, não se deve adiar o tratamento em crianças maiores de 3 anos com suspeita de amigdalite estreptocócica. A antibioticoterapia deve ser utilizada dentro dos primeiros 9 dias após início da faringite para prevenir as complicações (o uso de antibióticos é capaz de abreviar os sintomas, prevenir o surgimento de febre reumática, prevenir as complicações supurativas e reduzir a transmissibilidade). Infelizmente, o antibiótico NÃO PREVINE a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). O antibiótico indicado como primeira escolha é a penicilina em suas diversas formas. A penicilina benzatina é a droga de escolha utilizada em dose única,

Medaula


Infecções respiratórias intramuscular, de 600.000UI (crianças com peso < 25kg) a 1.200.000 UI (crianças com peso > 25 kg). A amoxicilina (50 mg/kg/ dia, por 10 dias), a ampicilina e a penicilina V, por via oral, também podem ser prescritas, por um período de 10 dias. Eritromicina (30 a 40 mg/ kg/dia, por 10 dias) ou a azitromicina (por 5 dias) podem ser usadas em crianças alérgicas à penicilina. Sulfametoxazol é antibiótico bacteriostático e NÃO trata amigdalite estreptocócica. O tratamento dos abscessos retrofaríngeos (mais comuns entre 3-4 anos) e periamigdalianos (crianças maiores) é realizado com internação, antibiótico e drenagem.

FIXAÇÃO 3. Medaula - Associe as colunas: A- Amigdalite estreptocócica B- Faringoamigdalite por adenovírus C- Faringoamigdalite por coxsackie vírus 1. Não ocorre em menores de 2 anos 2. Caracterizado por febre, mialgia, eritema intenso de orofaringe e conjuntivite tipo folicular. 3. Caracteriza a herpangina. Apresenta-se com pequenas vesículas (1 a 2 mm), localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos anteriores. As lesões geralmente se rompem e originam úlceras esbranquiçadas. 4. Em alguns pacientes pode haver dor abdominal e anorexia. A infecção pode evoluir com miocardite posteriormente. 5. A antibioticoterapia deve ser utilizada dentro dos primeiros 9 dias após início da faringite para prevenir as complicações. O antibiótico NÃO PREVINE a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA).

Hipertrofia de Adenoides (++)

Amígdalas

e

As adenoides crescem até os 3-6 anos, para depois regredir. As amígdalas alcançam seu crescimento máximo entre 4 a 10 anos, fase em que todo o tecido linfoide apresenta hipertrofia natural. A cirurgia, com a retirada desses tecidos linfoides, não traz consequências imunológicas significativas para as crianças. A hipertrofia de amígdalas e adenoides é secundária aos fenômenos alérgicos ou à infecção crônica destas estruturas. O tecido linfoide sofre um crescimento adicional quando surtos infecciosos agudos se instalam. Assim, não é possível avaliar corretamente a hipertrofia para indicação cirúrgica na vigência de infecção.

Amigdalite Crônica O termo amigdalite crônica significa amígdalas

Medaula

cronicamente infectadas e hipertrofiadas. Algumas crianças com amigdalite crônica apresentam também aumento de adenoides, que pode levar a obstrução das vias aéreas. Nesta situação, os pacientes apresentam roncos sonoros, respiração bucal, salivação noturna excessiva e períodos de apneia durante o sono (criança fica sonolenta e adormece facilmente durante o dia). Em alguns casos, somente a hipertrofia amigdaliana justifica os sintomas obstrutivos do trato respiratório superior. Outras manifestações menos comuns incluem enurese, mau desempenho escolar e insuficiência no ganho de peso devido ao gasto energético aumentado na respiração. Pode ocorrer raramente hipoxemia e cor pulmonale. A hiperemia persistente dos pilares anteriores, com linfadenopatia cervical associada pode ser sinal de comprometimento infeccioso crônico das amígdalas. Nesta situação, o swab de orofaringe muitas vezes nos fornece resultados pouco consistentes, pois os principais agentes etiológicos são as bactérias aeróbias (estreptococo, Haemphilus) e anaeróbias produtoras de betalactamase (resistentes à penicilina). Muitas crianças apresentam sintomas crônicos decorrentes do processo infeccioso arrastado, como adinamia, perda do apetite, linfadenopatia cervical dolorosa e ganho de peso insuficiente.

Indicações de amigdalectomia Devemos ter em mente que a amigdalectomia não impede que novos processos infecciosos ocorram na faringe, assim, quando se indica cirurgia para uma criança com amigdalites de repetição, na realidade tratam-se de crianças em que os episódios infecciosos se instalam em uma amígdala já hipertrofiada, que abriga focos infecciosos crônicos. Desta forma pode-se indicar amigdalectomia quando o número de amigdalites ultrapassa sete no último ano, ou cinco episódios anuais nos últimos dois anos, ou ainda três episódios anuais nos últimos três anos. Especialmente se houver indícios de infecção crônica entre as crises (amigdalite crônica). As indicações mais consistentes de amigdalectomia são o abscesso peritonsilar e a obstrução respiratória alta, que pode levar ao quadro de apneia obstrutiva do sono, mais comum em crianças entre os 2 e 3 anos. A apneia do sono é a única indicação absoluta para a cirurgia (geralmente realizada com adenoidectomia).

Indicações de amigdalectomia 1Sintomas obstrutivos caracterizados por episódios de apneia durante o sono em crianças pequenas. 2Hipertrofia adenoamigdalar associada a cor pulmonale, crescimento deficiente, anormalidades da fala e anormalidades craniofaciais. 3Surtos agudos, intensos e frequentes de amigdalite. Especialmente se houver indícios de infecção crônica entre as crises (amigdalite crônica). 4Abscesso peritonsilar

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Infecções respiratórias

Hipertrofia de Adenoides

Otite Média Aguda (+++)

As adenoides crescem até os 3-6 anos quando geralmente ocupam quase toda a parede pósterosuperior da nasofaringe para depois regredir (em geral após os 6-7 anos). As adenoides (que preenchem a nasofaringe) podem, quando aumentadas, bloquear as narinas e os orifícios da tuba auditiva, provocando episódios recidivantes de otite média aguda (ou otite crônica e diminuição da audição por acúmulo de líquido no ouvido médio) e prejuízo da respiração nasal (com roncos noturnos, apneia do sono, salivação noturna, respiração bucal, rinite crônica com secreção nasal persistente e diminuição do paladar). Em casos de obstrução intensa, a respiração pela boca se mantém durante o dia (facies adenoidiana), o que leva ao ressecamento da mucosa bucal e deformidade no palato com o decorrer do tempo. Ocorre ainda drenagem inadequada dos seios paranasais, ocasionando sinusite de repetição. A drenagem de material purulento das adenoides para a porção inferior da faringe é causa de tosse noturna. A obstrução ao fluxo nasal faz com que o ar inspirado pela boca (não aquecido e umidificado) irrite a laringe ocasionando ainda mais tosse. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por exames complementares. Os mais utilizados são a radiografia de cavum e a nasofibroscopia.

A otite média aguda (OMA) é uma das patologias mais frequentes na criança. A maior prevalência da OMA ocorre durante os dois primeiros anos de vida. Aproximadamente 2/3 das crianças têm pelo menos um episódio de OMA até a idade de 3 anos; 50% têm 2 ou mais episódios. O pico de incidência ocorre entre 6 e 12 meses de vida. Os agentes etiológicos identificados nos casos de otite média aguda são: S. pneumoniae (3050%), H. influenza (20-30%) e M. catarrhalis (1-5%). O estafilococos é encontrado em 1% dos casos. Também podem ser isolados alguns vírus, principalmente o sincicial respiratório. Na forma crônica, a Pseudomonas e outros gram-negativos podem estar presentes. A maioria dos episódios são complicações de infecções do trato respiratório superior (que o lactente possui em maior frequência). A base fisiopatológica clássica é a disfunção da tuba auditiva, prejudicando a ventilação do ouvido médio. Sem ventilação adequada ocorre pressão negativa que estimula a produção de muco pelo epitélio. O muco acumula-se em um espaço fechado, ideal para proliferação bacteriana. A presença de irmãos, a permanência em creches, a alimentação artificial (principalmente em posição horizontalizada), a exposição passiva à fumaça de cigarro, a alergia, a presença de hipertrofia de adenoides e anomalias craniofaciais (fenda palatina) podem influenciar o desenvolvimento de otite média. No entanto, o principal fator predisponente de OMA é a rinofaringite (resfriado comum). Os principais sintomas são otalgia e febre em uma criança com rinofaringite (resfriado). No lactente a otalgia pode ser traduzida por dificuldade para mamar e irritabilidade. Otorreia, fluida ou purulenta pode ocorrer em um terço dos casos. A febre nem sempre está presente, pois trata-se de uma infecção localizada. A otoscopia revela uma membrana timpânica hiperemiada, abaulada e com alteração de mobilidade.

Indicações de adenoidectomia São indicações para a cirurgia: episódios recorrentes de otite média aguda, a otite média crônica com efusão, respiração bucal persistente (com voz anasalada, obstrução nasal persistente e secreção contínua), além de nasofaringite e sinusite recorrentes. A presença de apneia obstrutiva do sono se constitui numa indicação absoluta para a adenoidectomia, que pode, ou não, ser acompanhada pela amigdalectomia.

FIXAÇÃO 4. Medaula - Assinale a alternativa incorreta: a) As indicações mais consistentes de amigdalectomia são o abscesso peritonsilar e a obstrução respiratória alta, que pode levar ao quadro de apneia obstrutiva do sono, mais comum em crianças entre os 2 e 3 anos. b) A apneia do sono é a única indicação absoluta para a cirurgia (geralmente realizada com adenoidectomia). c) A amigdalectomia impede a ocorrência de novos processos infecciosos ocorram, por isso é indicada em casos de infecções repetidas. d) A cirurgia, com a retirada da amígdala e adenoide, não traz consequências imunológicas significativas para as crianças. e) A apneia do sono é a única indicação absoluta para a adenoidectomia e amigdalectomia.

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Tratamento O tratamento, além das medidas gerais (analgésicos são fundamentais), deve incluir a utilização de um antimicrobiano que atue contra os agentes etiológicos mais comumente envolvidos, sendo a droga de escolha a amoxicilina (40-50mg/kg/dia) por 10 a 14 dias. Em caso de resposta inadequada pela presença de pneumococo com resistência intermediária pode-se prescrever amoxicilina em dose dobrada (90mg/Kg/dia). Quando a falha terapêutica ocorre pela provável presença de um microrganismo produtor de betalactamase utiliza-se a associação amoxicilina-clavulanato (80100mg/Kg/dia) ou ainda uma cefalosporina de 2ª geração (cefuroxima). Em caso de alergia à penicilina os macrolídeos que possuem espectro contra o H. influenza e moraxella também podem ser utilizados, como a claritromicina ou a azitromicina. Não existe razão para o uso de gotas otológicas tópicas. Em caso de perfuração, existe até mesmo o

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