Issuu on Google+

นส.รุ จิรา วงษ์สวรรค์ รหัสนักศึกษา 08520143

SICK EUTHYROIDAL SYNDROME เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงการทางานของฮอร์โมนในระบบประสาทส่วน Hypothalamic-pituitarythyroid axis ,การขนส่ง thyroid hormone และการเมแทบอลิซึม ในผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ nonthyroidal illness (ภาวะลดการสร้าง binding protein โดยเฉพาะ transthyretinหรื อมี inhibitor ต่อการจับของฮอร์โมนไทรอยด์ (ทั้ง T3และ T4) ต่อโปรตีน ซึ่งส่งผลให้มีการเพิ่มขึ้นของ serum free T4และ T3) การที่ระดับ Thyroid hormone เกิดความผิดปกติมีสาเหตุมาจากการลดการทางานของระบบ Hypothalamic-pituitary-thyroid axis และเกิดการลดการผลิตtriiodothyronineซึ่งจะสัมพันธ์กบั ความรุ นแรง ของภาวะ nonthyroidal illness ในช่วงเริ่ มต้นของความผิดปกติที่เกี่ยวกับการทางานของ thyroid hormone จะเกิดขึ้นในภาวะที่มี ความเข้มข้นของ T3 ที่สามารถไปจับกับ Thyroid receptorแล้วสามารถออกฤทธิ์ได้ต่าลง ส่งผลให้ระดับ เอนไซม์ 5-monodeiodinase ต่าลง (เอนไซม์ตวั นี้มีหน้าที่เปลี่ยน T4 เป็ น T3) ในภาวะ nonthyroidal illness พบว่ามีระดับความเข้มข้นของcortisol hormone และกรดไขมันอิสระสูง และจะส่งผลให้ไปยับยั้งการทางาน ของเอนไซม์ 5-monodeiodinase ความผิดปกติจากการทางานของเอนไซม์ 5-monodeiodinase จะส่งผลให้มีระดับ reverseT3 เพิ่มขึ้น ซึ่งเราจะสามารถใช้ระดับ reverseT3ในการแยกภาวะ nonthyroidal illness ซึ่งเป็ นความผิดปกติที่เกิด จากต่อมไทรอยด์ ออกจากภาวะHypothyroidsm ที่เกิดจากความผิดปกติของ peripheral tissueที่ใช้ในการ ผลิตเอนไซม์ 5-monodeiodinase ได้ การเพิ่มขึ้นของระดับ reverseT3 จะสัมพันธ์กบั การเพิ่มอัตราการตายใน ผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ nonthyroidal illness ที่รุนแรง โดยส่วนใหญ่ของผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ nonthyroidal illness ที่รุนแรงจะมีระดับ Thyrotropin (TSH)ใน เลือดต่า ซึ่งอาจจะต่ามากจนไม่สามารถที่จะตรวจพบได้ ภาวะที่ระดับของ T4 และTSH ในเลือดต่าเกิดจากความผิดปกติของต่อมไทรอยด์และความผิดปกติ ของ peripheral tissue ที่ใช้ในการผลิตเอนไซม์ 5-monodeiodinase การที่ระดับ T4 และ TSH ในกระแสเลือดลดลง มีสาเหตุมาจากความผิดปกติของการทางานในต่อม ไทรอยด์แบบชัว่ คราว ซึ่งความผิดปกติน้ ีจะส่งผลให้ระดับ T3 ในเลือดลดต่าลง ซึ่งสามารถนาค่านี้ มาใช้เป็ น ตัวแทนในการศึกษาการปรับตัวของโรคได้ ,การเก็บรักษาเอนไซม์และข้อจากัดของการสลายตัวของเนื้อเยือ่ การตรวจพบระดับ TSH ที่ต่ามาก รวมไปถึงระดับT4 และ T3 ที่ต่าในกระแสเลือดจะเป็ นตัวบอกว่ามี การเปลี่ยนแปลงการทางานของ Pituitary หรื อ Hypothalamus ในการตอบสนองต่อระดับ Thyroid hormone ในกระแสเลือด ผูป้ ่ วยที่มีระดับ TSH ต่า จะสามารถรักษาได้โดยให้ Dopamine หรื อ Corticosteroids ใน


ระยะฟื้ นตัวของผูป้ ่ วย ซึ่งผลจากการให้ Dopamine หรื อ Corticosteroids จะทาให้ระดับ TSH กลับมาอยูใ่ น ภาวะปกติได้หรื ออาจจะเพิ่มระดับ TSH ขึ้นมาชัว่ คราวก่อนที่จะกลับมาเป็ นปกติ TSH ในระดับปกติจะสามารถเพิ่มขึ้นได้ในผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ nonthyroidal illness โดยเฉพาะ ในช่วงที่มีการฟื้ นตัว ในภาวะที่กระแสเลือดมีระดับ T4 ลดต่าลงและมีระดับ TSH เพิ่มขึ้น จะเป็ นตัวบอกว่าเกิดภาวะที่มี ความผิดปกติที่ต่อมไทรอยด์ (Primary hypothyroidism) ในภาวะนี้จะเห็นต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ข้ ึน ในขณะที่เกิดภาวะผิดปกติเกี่ยวกับระดับ Thyroid hormone จะทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอยูแ่ ล้ว จึง ต้องพยายามที่จะแยกภาวะ Hyprethyroidism ออกจากภาวะความผิดปกติของโรคThyroid อื่นๆ เพื่อจะได้ วินิจฉัยหาสาเหตุการเกิดโรคในผูป้ ่ วยได้อย่างเหมาะสม ภาวะที่เกิดความผิดปกติที่ต่อม Pituitary (secondary hypothyroidism) จะทาให้เกิดภาวะ nonthyroidal illness ได้ แต่จะพบได้นอ้ ยมาก ยิง่ ไปกว่านั้นหากมีระดับ TSH เพิ่มขึ้นสูงมากกว่า 20 µU/ml จะสามารถพิจารณาในการบ่งชี้ว่าเกิดภาวะ Primary hypothyroidsm แฝงอยูใ่ นผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นระยะฟื้ นตัว การวินิจฉัยผูป้ ่ วยที่มีภาวะ Secondary hypothyroidism ที่รุนแรง จะตรวจพบระดับ T4 , TSH และT3 ต่าในกระแสเลือด บ่อยครั้งจะพบว่า ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้จะได้รับยาในกลุ่มยับยั้งการหลัง่ TSH เช่น Dopaminene,Glucocorticoid ซึ่งการที่ต่อม Pituitary ทางานผิดปกติไป จะส่งผลให้มีระดับ Corticosteroid และ Thyroid hormone supplements เพิ่มสูงขึ้น ในการทดสอบรวมไปถึงการตรวจวัดปริ มาณ Cortisol , Gonadotropinและ Prolactin จะช่วยทาให้ การวินิจฉัยชัดเจนขึ้นว่ามีความผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการที่ระดับ Thyroid ต่า ถ้าระดับ Crtisol และ Prolactin สูงขึ้น จะสามารถนาไปคาดการณ์ได้ว่า เกิดสภาวะที่มีความเครี ยดและไม่มภี าวะผิดปกติอื่นๆเข้า มาแทรกแซงระดับ T3,T4และ TSH ในกระแสเลือด ซึ่งผูป้ ่ วยควรถูกตรวจซ้ าเมื่อเกิดภาวะผิดปกติเกี่ยวกับ ระดับ Thyroid hormone แม้ว่าภาวะNonthyroidal ilnessที่รุนแรงอาจจะทาให้เกิดการปรับตัวที่เปลี่ยนแปลงไป แต่ขอ้ มูลที่ สามารถนามาใช้ได้กลับมีจากัดในการที่จะนาเสนอวิธีการบริ หารยา Thyroid ให้กบั ผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ nonthyroidal illness ให้มีอาการดีข้ ึนได้ ในการศึกษาการใช้ยา T3 เป็ นระยะเวลา 1 วันหลังผ่าตัด พบว่าผลที่ ออกมาจะไม่สามารถใช้เป็ นตัวชี้วดั เกี่ยวกับภาวะโรคหัวใจได้ (Cardiac index) โดยค่า Cardiac index จะ สูงขึ้นเล็กน้อยและค่าความต้านทานของหลอดเลือดจะต่าลงเล็กน้อย เมื่อเปรี ยบเทียบกับผูป้ ่ วยที่ได้รับยาเม็ด ที่ไม่มีการใส่สารสาคัญที่ออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา อย่างไรก็ตาม ผลของการให้ยาทั้ง 2 แบบในข้างต้นจะ ส่งผลให้ผปู้ ่ วยตายหรื อพิการได้ ผูป้ ่ วยที่มีความผิดปกติของต่อมThyroid หรื อมีการผลิต Thyroid hormone ในปริ มาณต่า จะสามารถ รักษาได้โดยการให้ hormone เข้าไปทดแทน แต่จากหลักฐานที่มียงั ไม่สามารถที่จะสนับสนุนการให้ ฮอร์โมน T3 เป็ นประจา ในการรักษาผูป้ ่ วยภาวะ Euthyroidism อันมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของ Thyroid hormone


Flow chart


sick euthyroidal syndrome