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Schroeder

Knut S chroeder

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Medicina Ambulatorial

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Sobre o autor

Knut Schroeder é Honorary Senior Clinical Lecturer in General Practice na Universidade of Bristol e diretor de clínica geral. Durante o tempo em que foi Consultant Senior Lecturer em tempo integral, elaborou e aplicou, em conjunto com colaboradores, diversos cursos de graduação e pós-graduação na área de diagnóstico clínico e medicina baseada em evidências. Também foi responsável pelos exames finais de clínica geral para estudantes de medicina na Universidade of Bristol durante dois anos. Atualmente é responsável pelo treinamento de clínicos gerais e continua a ensinar os princípios e as sutilezas de exame clínico em seu consultório de clínica geral em Bristol. Knut publicou um livro para residência em clínica geral e é coautor de capítulos de vários livros, incluindo dois da série Oxford Textbook of Primary Medical Care. Escreveu artigos e trabalhos publicados em conceituadas revistas científicas internacionais. Knut foi editor e coordenador indicado do Cochrane Heart Group durante quatro anos e tem experiência na editoração e na avaliação de revisões sistemáticas da literatura clínica.

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Medicina Ambulatorial Knut Schroeder MSc PhD DCH DRCOG DGM MRCP FRCGP CertMedEd Honorary Senior Clinical Lecturer in General Practice Academic Unit of Primary Health Care University of Bristol General Practitioner and GP Trainer The Stokes Medical Center Bristol, UK Com contribuições de:

Gill Jenkins MB DRCOG DFFP BA General Practitioner, Medical Writer and Broadcaster Bristol, UK Tradução Carlos Henrique Cosendey Ivan Lourenço Gomes Revisão técnica Maria de Fátima Azevedo Clínica geral. Formada pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Pós-Graduação pela Sociedade Brasileira de Medicina Interna (Hospital da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro). Médica concursada do Ministério da Saúde. Médica concursada do Município do Rio de Janeiro. Médica do Trabalho (FPGMCC-UNIRIO).

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„ O autor deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as dosagens dos fármacos e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas. Isso é particularmente importante quando se tratar de fármacos novos ou de medicamentos utilizados com pouca frequência. „ O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de THE 10-MINUTE CLINICAL ASSESSMENT, FIRST EDITION Copyright © 2010 by K. Schroeder All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editora Guanabara Koogan S.A. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Limited. Esta edição é uma publicação por acordo com a Blackwell Publishing Limited, Oxford. Traduzida pela Editora Guanabara Koogan Ltda. da versão original na língua inglesa. A responsabilidade pela exatidão da tradução é somente da Editora Guanabara Koogan Ltda., não tendo a Blackwell Publishing Limited nenhuma responsabilidade pela mesma. Copyright © 2011 by EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 Publicado pela Editora LAB, sociedade por cotas de participação e de parceria operacional da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. Capa: Editora Guanabara Koogan Editoração eletrônica: „

ANTHARES

Ficha catalográfica

S412m Schroeder, Knut Medicina ambulatorial / Knut Schroeder ; com contribuições de: Gill Jenkins ; tradução Carlos Henrique Cosendey, Ivan Lourenço Gomes ; revisão técnica Maria de Fátima Azevedo. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. Tradução de: The 10-minute clinical assessment Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1747-2 1. Clínica médica. 2. Diagnóstico. I. Jenkins, Gill. II. Título. 10-5585.

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer a Dra. Gill Jenkins (clínica geral em tempo parcial em Bristol, escritora de livros de medicina e de divulgação científica) pela contribuição nos capítulos de obstetrícia, ginecologia e endocrinologia e pelos comentários das primeiras versões do manuscrito. Agradecimentos muito especiais a Mary Banks, Simone Heaton e todos os outros profissionais da editora Wiley-Blackwell por seu apoio atencioso, estímulo, paciência e profissionalismo. Sou grato também aos médicos e às enfermeiras do Stokes Medical Center em Little Stoke, Bristol, pelos comentários e sugestões. Gostei muito das discussões! Muitos clínicos gerais, residentes, estudantes de medicina, profissionais de enfermagem, especialistas em emergências, paramédicos e pacientes foram extremamente gentis e leram e teceram comentários sobre capítulos isolados ou seções inteiras, ou contribuíram de outras maneiras. Sou especialmente grato às pessoas arroladas a seguir, em ordem alfabética, por suas críticas construtivas e sugestões úteis, algumas das quais resultaram em modificações importantes: Dr. Andreas Baumbach, Dr. Andrew Blythe, Dra. Kate Boyd, Dr. Simon Bradley, Dr. Peter Brindle, Dr. David Cahill, Dr. Shane Clarke, Dr. Mike Cohen, Dra. Michelle Cooper, Mike Cox, Prof. Paul Dieppe, Dra. Lindsey Dow, Dr. Ian Ensum, Dr. Stuart Glover, Dr. William Hamilton, Dr. Michael Harris, Dr. John Harvey, Dra. Gayani Herath, Dra. Rachel Hilton, Dr. Rhian Johns, Dr. James Jones, Dr. David Kessler, Dra. Tina LeCoyte, Prof. Andy Levy, Dra. Anne Lingford-Hughes, Dra. Elaine Lunts, Dr. Paul Main, Dra. Kate Mather, Dr. David Memel, Lionel Nel, Mr. Desmond Nunez, Dra. Jess O’Riordan, Dra. Lucy Pocock, Dr. Robert Przemioslo, Dr. Jon Rees, Dra. Rebecca Reynolds, Dra. Hayley Richards, Dra. Ginny Royston, Dr. Trevor Thompson, Mr. Derek Tole, Dra. Antje Walker, Dra. Jane Watkins, Dr. Alistair Wilkins, Dr. Philip Williams e Dr. Wolfram Woltersdorf. Finalmente, quero manifestar meu agradecimento a minha esposa, Dra. Sharmila Choudhury, por sua compreensão, bondoso apoio e comentários construtivos durante o projeto.

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Recursos úteis selecionados

A seguir fornecemos uma seleção de excelentes fontes que utilizei como referência durante a preparação desta obra: 1. “The Rational Clinical Examination”, série do JAMA. Disponível em http://jama.amaassn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam. 2. Artigos de PatientPlus. Disponíveis em http://www.patient.co.uk/ patientplus.asp. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Normas disponíveis em http://www.nice.org.uk. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Disponível em http://www.sign.ac.uk/index.html. 5. Série “10-minute consultation” do British Medical Journal. Disponível em http://www.bmj.com. 6. Clinical Knowledge Summaries. Disponíveis em http://cks.library. mhs.uk/home. 7. Experiências de pacientes: healthtalk online. Disponíveis em http:// www.healthtalkonline.org.

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Apresentação

A profissão médica – especialmente a clínica geral – é muito gratificante, mas também extremamente complexa. Em muitas ocasiões, os pacientes ambulatoriais apresentam conjuntos desconcertantes de problemas e esperam que o médico tenha uma resposta imediata para tudo. Essa diversidade, ao mesmo tempo que torna a clínica geral muito interessante e desafiadora, pode intimidar estudantes e profissionais recémformados que, mesmo sendo competentes, ainda não estão confiantes em suas habilidades. Por isso, um guia prático e de consulta rápida como esse é tão importante. Ele se destina aos estudantes do quinto e do sexto anos de Medicina, aos médicos em início de carreira, aos residentes em clínica geral – mas certamente será útil também para profissionais experientes e para os que se preparam para concursos. Medicina Ambulatorial descreve 154 apresentações clínicas selecionadas entre as que são mais desafiadoras para os clínicos gerais. A obra reflete o desejo de melhorar o atendimento prestado ao paciente e a qualidade da clínica geral, um objetivo a ser aplaudido. Como entusiasta no exercício e no ensino da clínica geral, estou orgulhoso de recomendar esse livro de Knut Schroeder como uma excelente contribuição para a literatura científica. Professor Steve Field FRC GP Diretor, Royal College of General Practitioners

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Prefácio

Médicos, estudantes e residentes que trabalham em ambientes clínicos movimentados como os dos ambulatórios em geral dispõem de pouco tempo para avaliar os pacientes e tomar decisões. Isso é desafiador, em especial quando encaramos apresentações indiferenciadas, como “dor de cabeça”, “dor no peito”, “perda de peso” ou “tonturas”. Esse quadro, enfrentado por estudantes de medicina, residentes e mesmo médicos, não raro resulta em dificuldades para se definir o que deve ser considerado, e como, a partir de uma anamnese e um exame clínico que conduziram. Medicina Ambulatorial – que aborda as doenças mais comuns das principais especialidades médicas – foi concebido para ajudar nessas situações, fornecendo sugestões de enfoque orientado, enfatizando diagnósticos diferenciais, sinais de alerta e aspectos importantes durante a avaliação clínica, inclusive provendo indicações quanto ao porquê de esses elementos serem ou não relevantes. Apresentações clínicas importantes são tratadas de acordo com as últimas evidências e orientações, e procedimentos tradicionais são criticados em áreas em que surgiram novas evidências. O livro tem um enfoque holístico e acentua também aspectos importantes para os pacientes, incluindo suas ideias, preocupações, expectativas e problemas de qualidade de vida. Esse livro procura ser um aide memoire para clínicos gerais, residentes e estudantes de medicina que trabalham no atendimento primário. Hospitalistas também podem achar o livro útil quando os pacientes sob seus cuidados desenvolvem problemas clínicos fora de sua especialidade ou quando trabalham em setores de emergência. A obra foi elaborada para permitir a consulta rápida durante sessões clínicas movimentadas ou durante a preparação para provas orais e escritas. As informações são apresentadas de modo estruturado, condensado e de fácil acesso. Medicina Ambulatorial se baseia na experiência adquirida na prática clínica e no ensino e na formulação de provas para estudantes, apoiada por pesquisa extensa na literatura e consultas a especialistas. Partes do livro foram testadas na prática com clínicos gerais, residentes e estudantes de medicina. Além disso, cada seção foi revista por médicos do atendimento primário e do atendimento secundário, cujos comentários foram muito valiosos e geraram inúmeras melhorias e alterações. A visão dos pacientes também foi levada em conta, e vários deles foram consultados quanto a suas necessidades e expectativas. Não se pretende que o texto seja prescritivo; a avaliação clínica não é um exercício de múltipla escolha. Cada encontro clínico é diferente, tem sua própria dinâmica e

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precisa ser adaptado a uma pessoa, usando uma abordagem com foco no paciente e no atendimento humanitário. Como é impossível abordar todos os tópicos em uma única avaliação clínica, esta obra assinala os pontos que devem ser considerados quando o médico lida com apresentações clínicas importantes e potencialmente complicadas. A intenção é fornecer “peças essenciais do quebra-cabeça” que podem ajudar no reconhecimento do quadro como um todo. Esta obra só trata da avaliação clínica e, deliberadamente, não inclui investigação diagnóstica e conduta, as quais frequentemente dependem do desfecho da avaliação. Assim, Medicina Ambulatorial não substitui nem dispensa os tratados de clínica médica e os livros de semiologia, mas pressupõe que os leitores já estejam nos últimos períodos da graduação e participem dos rounds nas enfermarias. Foi tentador incluir figuras, estudo de casos e diagramas, mas isso tornaria o livro volumoso demais para uso na prática diária. Há algumas superposições e repetições inevitáveis entre alguns dos tópicos, as quais foram mantidas nos casos em que a leitura isolada e independente de cada capítulo era fundamental. Em síntese, elaborei este livro para que ele seja especialmente útil nos seguintes casos: • Aspectos importantes para os pacientes • Que perguntas devem ser feitas e o que deve ser examinado (e os motivos disso!) durante a avaliação clínica dirigida, em especial sob pressão de horário • Como reconhecer sinais de risco e padrões de doença importantes • Principais diagnósticos diferenciais e fatores de risco de cada apresentação • Como descartar diagnósticos importantes e graves com rapidez • Como reduzir a possibilidade de diagnósticos errados • Que áreas devem ser exploradas para se tomar decisões informadas sobre o tratamento do paciente • Que informações devem ser incluídas nos encaminhamentos para especialistas • Que detalhes clínicos são relevantes na apresentação dos achados da história e do exame clínico para os colegas • Que aspectos essenciais precisam ser abordados na avaliação de pacientes durante exames clínicos de graduação ou pós-graduação. Espero com sinceridade que o leitor considere proveitosos o formato do livro e as informações aqui fornecidas. Por favor, sinta-se à vontade para entrar em contato comigo (k.schroeder@bristol.ac.uk) se encontrar erros ou tiver sugestões para aprimoramento. Knut Schroeder Bristol

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Sumário



1 Apresentações Indiferenciadas e Variadas, 1 Câncer, suspeita de, 1 Cansaço, 7 X Colapso agudo, 11 X Desabrigados, 16 X Dor crônica, 20 X Insônia, 23 X Irritabilidade e estresse, 26 X Medicação, revisão de, 29 X Perda ponderal, 31 X Sintomas inexplicados, 35 X Tonteira, 39 X Usuários frequentes, 44 X Violência doméstica, 47

Quadril, problemas em crianças, 109 Retardo do crescimento, 112 X Sibilos em crianças, 115 X Tosse em crianças, 119 X Traumatismo cranioencefálico em crianças, 123 X X

X X



2 Saúde de Crianças e Adolescentes, 51 X Adolescentes,

problemas de saúde, 51 X Autismo, espectro do, 54 X Autoagressão, 56 X Câncer, suspeita em crianças e adolescentes, 59 X Cefaleia e enxaqueca em crianças, 63 X Constipação intestinal em crianças, 66 X Transtornos alimentares, 69 X Dor abdominal em crianças, 73 X Enurese noturna, 78 X Febre e/ou doença em criança, 82 X Icterícia neonatal, 87 X Joelho, problemas em crianças, 90 X Maus-tratos em crianças, 94 X Meningite e septicemia meningocócica, suspeita de, 98 X Obesidade em crianças, 101 X Perda auditiva em crianças, 106

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3 Cardiologia, 127 Dor torácica, 127 Doença vascular periférica, 131 X Fibrilação atrial, 135 X Hipertensão arterial, 138 X Insuficiência cardíaca, 142 X Palpitações, 147 X Risco cardiovascular, avaliação, 150 X X



4 Sistema Respiratório, 155 X Asma,

155 Câncer de pulmão, suspeita de, 159 X Derrame pleural, 162 X Dispneia, 165 X Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 169 X Embolia pulmonar, 174 X Hemoptise, 178 X Pneumonia, suspeita de, 182 X



5 Endocrinologia e Metabolismo, 185 Diabetes melito, 185 Hipercalcemia, 189 X Hipernatremia, 192 X Hiperpotassemia, 194 X Hipertireoidismo, 197 X X

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Hipocalcemia, 200 Hiponatremia, 202 X Hipopotassemia, 206 X Hipotireoidismo, 209 X Hirsutismo, 212 X Obesidade, 215 

Gota, 331 Lesões na mão, 335 X Lesões na virilha, 339 X Lesões no cotovelo, 343 X Lesões no ombro e no braço, 345 X Lesões no pé e no tornozelo, 350 X Lesões nos tecidos moles, 355 X Osteoporose, 359 X Poliartralgia, 362

X

X

X

X

6 Sistema Digestivo , 221 Constipação intestinal, 221 Diarreia, 224 X Disfagia, 228 X Dispepsia e refluxo, 231 X Doença celíaca, 234 X Doença intestinal inflamatória, 237 X Dor abdominal, 240 X Hemorragia digestiva alta e melena, 245 X Náuseas e vômitos, 249 X Provas de função hepática anormais, 252 X Sangramento retal e suspeita de câncer colorretal, 255 X Síndrome do cólon irritável, 259 X X



7 Doenças Infecciosas, 263



X Ataque

isquêmico transitório e acidente vascular encefálico, 367 X Cefaleia, 372 X Doença do neurônio motor, 377 X Esclerose múltipla, 381 X Neuropatia periférica, 385 X Traumatismo cranioencefálico em adultos, 389 X Tremor, 392 X Tumor cerebral suspeito ou confirmado, 395 

Febre de origem indeterminada, 263 Febre e doença do viajante, 267 X Febre reumática, 271 X HIV e AIDS, 275 X Tuberculose, 280 

X Amenorreia,

X

X Anovulatórios

401 orais, 404 X Câncer de ovário, suspeita de, 407 X Menorragia, 410 X Nódulos mamários, 413 X Perda da libido, 416 X Síndrome do ovário policístico, 419

8 Hematologia, 285 ferropriva, 285 perniciosa e deficiência de vitamina B12, 289 X Distúrbios hemorrágicos, 292 X Mieloma, 296 X Anemia



aguda, 301 Dor e/ou edema da perna, 304 X Dor musculoesquelética crônica, 309 X Dor no joelho, 313 X Dor no pescoço (cervicalgia), 319 X Dor no quadril, 323 X Dorsalgia, 327 X

12 Obstetrícia, 423 Gravidez, dor abdominal, 423 Gravidez, sangramento na fase inicial, 427 X Pré-eclâmpsia, 430 X Pré-natal rotineiro, 432 X X

9 Sistema Musculoesquelético, 301 X Artralgia

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11 Ginecologia, 401

X

X Anemia



10 Neurologia, 367



13 Urologia e Nefrologia, 437 Disfunção erétil, 437 Doença renal crônica, 441 X Escroto e testículos, problemas no, 445 X Hematúria, 449 X Incontinência urinária, 452 X X

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Infecção urinária, suspeita em mulheres, 457 X Litíase renal, 460 X Secreção uretral em homens, 463 X Sintomas urinários baixos em homens, 467

Olhos, lesões nos, 518 Perda visual aguda e indolor, 521 X Perda visual gradual e indolor, 525

X



X X



Dor de garganta, 529 Otalgia, 533 X Perda auditiva em adultos, 535 X Pescoço, aumento do, 539 X Rinossinusite e dor facial, 542 X Tinido, 545 X

X

X Alcoolismo,



X



Nevos e melanoma, 503 Úlceras de pressão, 506

18 Geriatria, 549 X Avaliação

geral de saúde em idosos, 549 Delirium e estado confusional agudo, 553 X Demência e problemas cognitivos, 558 X Depressão em idosos, 562 X Doença de Parkinson, 566 X Idosos, quedas em, 569 X Tratamento paliativo, 574 X



Índice Alfabético, 579

16 Oftalmologia, 511 X X

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15 Dermatologia, 503 X

17 Otorrinolaringologia, 529 X

14 Saúde Mental, 471 Álcool, dependência do, 471 triagem para, 474 X Ansiedade, fobias e transtorno do pânico, 478 X Autoagressão e violência contra terceiros, 481 X Depressão, 485 X Drogas ilícitas, uso de, 488 X Esquizofrenia, 492 X Mania, 496 X Transtorno obsessivo-compulsivo, 499

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Hiperemia conjuntival aguda, 511 Idosos, problemas oculares, 515

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Apresentações Indiferenciadas e Variadas

Câncer, suspeita de Considerações básicas Aspectos práticos 



Diagnóstico. O diagnóstico precoce de um câncer com base apenas nas manifestações clínicas pode ser difícil. É importante considerar a possibilidade de câncer se os sinais e sintomas forem incomuns ou persistentes. Alguns tipos de cânceres se manifestam de forma típica. Encaminhamento. Em muitos casos o diagnóstico precoce de um câncer melhora o prognóstico. O aparecimento de sinais e sintomas de câncer deve resultar em encaminhamento urgente para investigação adicional e tratamento.

Sinais de alerta 䉴 Padrões incomuns de sinais e sintomas 䉴 Não há melhora dos sinais e sintomas com o passar do tempo 䉴 Aparecimento recente de sinais e sintomas alarmantes (p. ex., hematúria, hemoptise, disfagia

ou sangramento retal) 䉴 Três ou mais solicitações de parecer de especialistas por causa do mesmo problema

História Impressões, preocupações e expectativas  

Impressões. Explore as crenças do paciente sobre câncer – existem muitos mitos sobre a doença. Preocupações. Os pacientes muitas vezes se preocupam com a possibilidade de câncer. Verifique se existem motivos especiais para a preocupação (p. ex., leitura de uma notícia de jornal, diagnóstico de câncer em um amigo ou parente ou a existência de fatores de risco, como tabagismo).

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Expectativas. O que o paciente espera em termos de investigação diagnóstica e tratamento?

Queixa principal    

Início. Os sinais e sintomas de câncer em geral se iniciam gradualmente e evoluem ao longo de semanas ou meses. Evolução. Tumores agressivos podem crescer e se disseminar com rapidez. Gravidade e qualidade de vida. Qual é a gravidade dos sinais e sintomas e o quanto eles influenciam a qualidade de vida? Há atividades que o paciente não possa mais praticar? Contexto. Como os sinais e sintomas se encaixam no contexto da vida dessa pessoa?

Sinais e sintomas inespecíficos 

 

  

Peso e apetite. Perda ponderal progressiva, não intencional e inexplicada associada ou não à redução do apetite pode indicar câncer, em especial se não houver outra causa física ou psicológica. Náuseas e vômitos. São especialmente frequentes em cânceres do trato gastrintestinal superior. Fadiga. Fadiga é um sintoma inespecífico comum em muitos cânceres (em especial os hematológicos), mas também pode ser provocada por anemia ferropriva consequente a tumores gastrintestinais. Febre e sudorese noturna. São frequentes sobretudo nos pacientes com cânceres hematológicos. Linfadenopatia. Linfonodos aumentados de tamanho constituem um achado comum em processos infecciosos, mas podem também ser causados por linfomas ou doença metastática. Infecções. O câncer influencia o sistema imunológico, aumentando o risco de infecções concomitantes ou recorrentes.

Fatores de risco de câncer   



Tabagismo. O tabagismo está relacionado com diversos cânceres (em especial os de pulmão, bexiga e colo do útero). Idade. A incidência de muitos cânceres aumenta com a idade. Toxinas. Pergunte sobre uso de medicamentos e exposição industrial ou ocupacional. Algumas substâncias químicas são fatores de risco para câncer de bexiga. Etilismo e hepatite crônica podem resultar em câncer de fígado. A exposição ao asbesto pode causar câncer de pulmão. Câncer prévio. Sempre pergunte se existe uma história pregressa de câncer porque isso aumenta o risco de recorrência.

Câncer de pulmão     

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Tosse. Tosse crônica, persistente e resistente ao tratamento é um sinal inicial comum. Hemoptise. É um sinal importante em fumantes e não fumantes com mais de 40 anos de idade. Rouquidão. Pode ocorrer se o nervo laríngeo recorrente for comprometido. Outras manifestações torácicas. Pergunte sobre dor torácica, dispneia e também sobre dor no ombro e no braço (tumor de Pancoast). Problemas respiratórios subjacentes. Pergunte sobre mudanças inexplicadas nos sintomas existentes, se houver um problema respiratório crônico subjacente, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Câncer do trato gastrintestinal superior 

 

Sinais e sintomas gastrintestinais. Sinais e sintomas importantes são dor abdominal superior inexplicada associada à perda ponderal (com ou sem dor nas costas), sangramento gastrintestinal crônico, dispepsia, disfagia e vômitos persistentes. Icterícia. A ocorrência de icterícia deve causar preocupação, em especial se associada a outras manifestações gastrintestinais. Anemia. Anemia ferropriva inexplicada sugere um possível câncer gastrintestinal alto ou baixo.

Câncer do trato intestinal inferior 



Sangramento retal. Gotejamento de sangue vermelho-vivo no vaso sanitário é comum quando a pessoa tem hemorroidas. O sangramento retal levanta a possibilidade de câncer se estiver associado a alteração do ritmo intestinal para a eliminação de fezes amolecidas (sem sinais e/ou sintomas anais) em pacientes com mais de 40 anos de idade. Qualquer sangramento retal em pacientes com mais de 60 anos de idade é suspeito. Sangue misturado com as fezes sugere uma lesão mais alta. Alteração do ritmo intestinal. “Fezes de consistência amolecida e/ou aumento da frequência de eliminação das fezes durante 6 semanas ou mais sem sinais e/ou sintomas anais são sugestivos de neoplasia maligna, especialmente em pacientes com mais de 40 anos de idade e/ou associados a sangramento retal.”

Câncer de mama    

Nódulo na mama. Considere a possibilidade de câncer de mama se houver um nódulo persistente após a última menstruação, após a menopausa ou cujo volume está aumentando. História familiar. Pode haver história familiar positiva. História anterior. Pergunte sobre uma história anterior de câncer de mama. Alterações de pele. Pergunte sobre distorção do mamilo, secreção do mamilo (em especial com sangue) ou alterações eczematosas unilaterais da pele que não respondem ao tratamento tópico.

Câncer ginecológico 

 

 

Sangramento após a menopausa. Isso levanta suspeitas se a mulher não estiver em tratamento de reposição hormonal, continuar a sangrar 6 semanas depois da suspensão do tratamento ou estiver tomando tamoxifeno. Corrimento vaginal. Mulheres com corrimento vaginal devem ser submetidas a um exame pélvico completo, incluindo avaliação visual do colo uterino. Sintomas abdominais vagos e inexplicados. Distensão abdominal, constipação intestinal, dor abdominal, dor nas costas e sintomas urinários sugerem câncer de ovário (especialmente em mulheres com mais de 50 anos de idade), embora causas benignas sejam muito mais comuns. Sangramento intermenstrual. Pergunte sobre qualquer sangramento intermenstrual persistente com alterações do ciclo menstrual. Há sangramento depois das relações sexuais? Vulva. Qualquer nódulo inexplicado ou ulceração sangrante na vulva é suspeito.

Câncer urológico 

 

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Sinais e sintomas urinários. Pergunte a homens sobre sinais e sintomas do trato urinário inferior, como hesitação urinária, jato urinário fraco e hematúria. O paciente verificou recentemente os níveis do antígeno prostático específico (PSA)? Infecção urinária recorrente ou persistente, em especial associada a hematúria, é sugestiva de câncer. Massa testicular. Qualquer aumento de volume ou massa no testículo é suspeito. Pênis. Sinais de carcinoma do pênis incluem ulceração progressiva na glande, no corpo do pênis ou no prepúcio. Nódulos nos corpos cavernosos podem indicar doença de Peyronie.

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Medicina Ambulatorial

Câncer hematológico 



Sinais e sintomas gerais. Pensar em câncer se houver manifestações clínicas como sudorese noturna, equimose, fadiga, febre, perda ponderal, prurido generalizado, dispnéia, infecções recorrentes, dor óssea, dor induzida pelo álcool ou dor abdominal, seja isoladamente ou em combinação. Dorsalgia. Compressão raquimedular ou insuficiência renal pode ocorrer no mieloma e exige encaminhamento imediato.

Câncer de pele 

        

Lesões de pele que não cicatrizam. Qualquer tumor que apresente queratinização ou crosta, tenha mais de 1 cm e seja indurado à palpação deve levantar suspeita de câncer de pele. Exposição ao sol. Pergunte detalhes sobre exposição ao sol e sobre a frequência de queimaduras solares. Características do melanoma Mudança de tamanho Mudança de cor Formato e bordas irregulares Pigmentação irregular ou escura Maior diâmetro: 7 mm ou mais Alteração da sensibilidade/prurido Sangramento

Câncer de cabeça e pescoço 









Nódulos. Qualquer nódulo inexplicado de aparecimento recente no pescoço ou nódulo previamente sem diagnóstico que apresenta modificações nos últimos 3 a 6 meses é suspeito. Também são preocupantes aumentos inexplicados e persistentes das glândulas parótidas ou submandibulares. Dor. Dor de garganta persistente e inexplicada ou dor na cabeça ou no pescoço durante mais de 4 semanas é sugestiva de câncer subjacente, em especial se associada à otalgia com otoscopia normal. Ulcerações. Ulcerações, massas ou manchas na mucosa oral inexplicadas e que persistem durante mais de 3 semanas são suspeitas, especialmente se estiverem associadas a edema ou sangramento. Aumento da tireoide. Um nódulo solitário que aumenta de tamanho, irradiação prévia do pescoço, história familiar de neoplasia maligna endócrina, rouquidão inexplicada ou alterações da voz, aumento de linfonodos cervicais e tumores em pacientes antes da puberdade ou após os 65 anos da idade sugerem a possibilidade de câncer de tireoide. Outros sintomas. Amolecimento inexplicado dos dentes ou rouquidão que persiste durante mais de 3 semanas exige investigação adicional ou encaminhamento para especialista. Etilistas inveterados e fumantes com mais de 50 anos de idade correm um risco maior.

Tumor cerebral 



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Cefaleias. Verifique se existem sinais de aumento da pressão intracraniana (p. ex., vômitos, sonolência, cefaleia relacionada com a postura), tinido sincronizado com o pulso arterial ou outras manifestações neurológicas, incluindo blackout (amnésia parcial ou total) ou alteração de personalidade ou da função cognitiva. Qualquer cefaleia que é pior pela manhã e piora progressivamente ou muda de caráter deve levantar suspeitas. Sinais e sintomas do sistema nervoso central. Deve-se aventar a possibilidade de tumor cerebral se houver déficit neurológico progressivo, crises convulsivas de aparecimento recente, alterações mentais, paralisia dos nervos cranianos ou surdez neurossensorial unilateral.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Aspectos sugestivos de metástase 







Encéfalo. Pergunte por cefaleias, crises convulsivas ou alterações de personalidade de aparecimento recente e de caráter persistente (ver também a seção sobre tumor cerebral anteriormente). Ossos. A dor óssea consequente a processo maligno é, com frequência, intermitente no início e depois se torna constante. Em geral mantém os pacientes acordados de noite. Podem ocorrer fraturas patológicas. Fígado. Metástases podem não causar nenhum sintoma. As manifestações clínicas podem incluir anorexia, febres, náuseas, icterícia, dor no quadrante superior direito do abdome, sudorese e perda ponderal. Pele. Podem ser encontrados nódulos de aparecimento recente ou lesões ulceradas que não cicatrizam.

História social  

Em casa. Pergunte sobre as circunstâncias familiares e sobre a rede familiar de suporte. A vida familiar e os passatempos foram comprometidos por algum sinal e/ou sintoma? No trabalho. Existe algum problema no trabalho? Pergunte sobre exposição a agentes carcinogênicos, incluindo asbesto, um fator de risco para câncer de pulmão e mesotelioma.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores 

 



  

Hemograma completo. Um hemograma recente mostrando anemia inexplicada, com hemoglobina (Hb) inferior a 11 g/dA em homens ou 10 g/dA em mulheres, sugere a possibilidade de câncer. Um esfregaço de sangue periférico pode sugerir câncer hematológico. Marcadores de inflamação. Aumento da viscosidade do plasma ou dos níveis da proteína C reativa (PCR) sugere uma reação inflamatória generalizada. PSA (antígeno prostático específico). Um PSA elevado pode indicar câncer de próstata, em especial quando os valores estão aumentando e quando existem sinais e/ou sintomas urinários associados. Radiografia de tórax. Procure imagens sugestivas de câncer pulmonar primário ou metástases. Derrame pleural e condensação de resolução lenta podem ser sinais de câncer de pulmão. Esfregaço de Papanicolaou. Verifique o resultado do último exame. A paciente participa de um programa de triagem? Mamografia. Os resultados da última mamografia estão disponíveis? Clister opaco (enema baritado), colonoscopia. Colite retoulcerativa e polipose colônica aumentam o risco de câncer colorretal.

Exame Geral  

Estado geral. Procure evidências de desgaste muscular e avalie o estado nutricional geral. Baqueteamento digital. Pode indicar câncer pulmonar primário ou metastático.

Sinais vitais  

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Temperatura. Pode ocorrer elevação da temperatura associada a alguns tipos de câncer ou se houver infecção associada. Frequência respiratória. Estridor e taquipneia são sinais tardios de câncer de pulmão.

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Medicina Ambulatorial

Pele 

Inspeção. Procure evidências de metástases, como nódulos ou outras lesões recentes que não cicatrizam.

Cabeça e pescoço  



Escleróticas. Verifique se existe icterícia (obstrução biliar, envolvimento do fígado). Palpação de linfonodos. Linfadenopatia cervical ou supraclavicular pode ser encontrada em processos malignos como câncer de pulmão ou linfoma. Linfonodos que persistem durante 6 semanas ou mais, cujo tamanho está aumentando, que têm mais de 2 cm de tamanho, que são disseminados e associados a esplenomegalia, com ou sem perda ponderal, podem indicar câncer hematológico. Edema da face e do pescoço. Edema facial com elevação fixa da pressão venosa jugular pode indicar obstrução da veia cava superior (câncer avançado).

Tórax  

Pulmões. Ausculte os pulmões à procura de ruídos adventícios que possam ser provocados por câncer de pulmão (p. ex., broncofonia, sibilos monofônicos). Mamas. Sempre se devem examinar as mamas de pacientes do sexo feminino. Aventar a possibilidade de câncer em mulheres de qualquer idade que apresentem nódulo de consistência dura e contornos bem definidos, associado ou não à fixação ou retesamento da pele. Há deformação do mamilo ou secreção evidente?

Abdome 

 

Palpação. Deve-se fazer um exame sistemático à procura de massa no epigástrio (p. ex., câncer de estômago) ou no quadrante inferior direito do abdome (p. ex., câncer de colo intestinal). Fígado e baço. Metástases hepáticas podem ser impossíveis de detectar clinicamente. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia em associação com cânceres hematológicos. Exame retal. O exame retal é importante para a investigação de pacientes com sinais e sintomas inexplicados relacionados com o trato gastrintestinal inferior ou com o trato urinário. Manifestações importantes são sintomas inflamatórios ou obstrutivos do trato urinário inferior, disfunção erétil, hematúria, lombalgia, dor óssea e perda ponderal (especialmente em idosos). Uma massa retal intraluminal palpável sugere câncer do reto. Uma massa pélvica extraintestinal é mais sugestiva de câncer urológico ou ginecológico. Em homens, avalie o tamanho, a consistência e a regularidade do contorno da próstata.

Exame vaginal em mulheres com sinais e sintomas sugestivos de câncer  

Inspeção. Verifique se existe alguma ulceração vulvar óbvia. Exame pélvico, incluindo avaliação com espéculo. Deve ser feito em todas as mulheres que apresentam alterações do ciclo menstrual, sangramento intermenstrual, sangramento pós-coito, sangramento ou corrimento vaginal depois da menopausa. Verifique principalmente se existem massas uterinas ou nos anexos, corrimento vaginal e sinais de câncer do colo uterino.

Membros inferiores 

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Edema de membros inferiores. Câncer é um fator de risco de trombose venosa profunda (TVP).

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

Referências básicas e leitura complementar 1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral guidelines for suspected cancer. Clinical Guideline 27, 2005. Available at www.nice.org.uk. 2. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford M. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040-1044. 3. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier, Oxford; 2007. 4. Okkes LM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family physicians. J Fam Pract 2002;51:31-36.

Cansaço Considerações básicas Aspectos práticos 

Diagnóstico. Cansaço é uma apresentação comum e raramente tem causas físicas. Uma abordagem estruturada da avaliação clínica ajuda a evitar que passem despercebidos problemas orgânicos ou psicológicos importantes, que em geral se apresentam com sinais e sintomas adicionais.

Causas possíveis 

         

Saúde mental e estilo de vida. Falta de sono, filhos pequenos, horas de trabalho prolongadas, estresse, depressão, etilismo e abuso de outras substâncias psicoativas, transtorno primário do sono. Idiopático. Síndrome de fadiga crônica, fibromialgia primária. Infeccioso. Fadiga após infecção viral, infecção por HIV, tuberculose (TB), sífilis. Anemia. Deficiência de ferro (p. ex., causada por menorragia), deficiência de vitamina B12 ou folato, gravidez, processo maligno. Respiratório. Apneia do sono obstrutiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Falência de órgãos. Insuficiência renal, cardíaca ou hepática. Endócrino ou metabólico. Diabetes melito, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison (causa rara). Medicamentos. Por exemplo, sedativos, betabloqueadores, antidepressivos. Processos malignos. Cânceres hematológicos e outros tipos de câncer. Distúrbios do tecido conjuntivo. Artrite reumatoide (AR), polimialgia reumática, miastenia grave. Outros. Doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença do neurônio motor.

Sinais de alerta 䉴 Manifestações sistêmicas, como perda ponderal, perda do apetite, febre, sudorese noturna e 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

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linfadenopatia (doenças graves, processos malignos) Depressão Anormalidades detectadas no exame físico Dor em qualquer lugar do corpo Fadiga incapacitante Poliúria e polidipsia (diabetes melito)

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Medicina Ambulatorial

História Impressões, preocupações e expectativas   

Impressões. O que a pessoa acha que está errado? Isso pode fornecer pistas importantes sobre a possível causa subjacente. Preocupações. São comuns preocupações com câncer ou pensamentos do tipo “nunca vou melhorar”. Expectativas. As pessoas podem esperar uma cura milagrosa ou apenas querem ser tranquilizadas que não há nada de errado com elas. Qual a atitude da pessoa em relação às diferentes opções terapêuticas?

Queixa principal   

 



 









 

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Contexto. Como o sintoma de cansaço se insere no contexto da vida do paciente? Qualidade de vida. Fadiga crônica pode ser muito incapacitante e comprometer significativamente a qualidade de vida. Explore o impacto dos sintomas sobre as atividades diárias. Descrição dos sintomas. O que o paciente quer dizer com estar cansado? Diferencie sonolência, cansaço, falta de energia e fraqueza muscular. A síndrome de fadiga crônica em geral se manifesta como cansaço e exaustão intensos (tanto físico como cognitivo), o que é diferente do cansaço cotidiano. Início. Início agudo é comum depois de infecções virais. O desenvolvimento lento dos sintomas pode sugerir estresse, depressão ou uma causa orgânica. Depressão. Faça perguntas sobre humor, apetite, memória, concentração, energia e pensamentos suicidas. A fadiga em si pode provocar sintomas de depressão. Transtornos cognitivos, como concentração insatisfatória, problemas de memória e dificuldades de achar palavras ou de executar tarefas múltiplas, podem ocorrer na síndrome de fadiga crônica. Sintomas musculares. Dor muscular, espontânea e aos esforços, é comum na síndrome de fadiga crônica. Deve-se aventar a possibilidade de polimiosite se houver fraqueza muscular, em especial dos grupos musculares proximais. Está mais difícil subir escadas ou pentear os cabelos? Mal-estar. Mal-estar como o associado à gripe pode ocorrer na síndrome de fadiga crônica e em condições orgânicas. Sangramento. O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva. Pergunte especialmente sobre sangramento retal, menorragia, hematêmese, hematúria ou fragilidade capilar (equimoses frequentes). Transtorno do sono. Falta de sono é um problema? Pergunte sobre despertares de madrugada, sono não reparador, hipersonia e transtorno do ciclo sono/vigília. O(a) companheiro(a) relata ronco e apneia episódica (síndrome de apneia do sono)? Problemas digestivos. A síndrome do cólon irritável frequentemente coexiste com a síndrome de fadiga crônica. Pergunte sobre indigestão, náuseas, flatulência, distensão abdominal e perda de apetite, alternância de constipação intestinal e diarreia, cólicas abdominais e intolerância a algum alimento. Exercício físico. O cansaço em geral está relacionado com exercícios físicos na síndrome de fadiga crônica, com episódios de atividade física intensa seguidos por períodos de inatividade forçada (“montanha russa”). Outros sinais e sintomas. Pergunte sobre perda ponderal não intencional, dor, linfadenopatia, febre, cefaleia, perda de apetite, sudorese noturna e dor de garganta (infecção, inflamação crônica, processos malignos). Deve-se aventar a possibilidade de câncer de intestino, doença celíaca ou outros distúrbios gastrintestinais se houver sangramento retal ou alteração persistente do ritmo intestinal. Intolerância ao frio, perda de cabelo, ganho ponderal e constipação intestinal são indícios de hipotireoidismo. Dispneia é sugestiva de processos pulmonares ou cardíacos. Dieta. Dieta inadequada pode causar anemia ferropriva ou anemia por deficiência de vitamina B12 ou folato, que pode se manifestar como cansaço. Viagens ao estrangeiro. Pergunte sobre viagens recentes (doenças infecciosas tropicais). A pessoa esteve exposta à tuberculose ou já teve essa doença?

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 

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Outros problemas não explorados. Existe algum outro problema que ainda não foi abordado que poderia ser importante?

Problemas clínicos pregressos e atuais 

Doenças anteriores significativas. Pergunte sobre condições crônicas ou agudas que possam ser relevantes (p. ex., insuficiência cardíaca, diabetes melito, distúrbios endócrinos).

Medicamentos 

Medicamentos que provocam cansaço. Muitos medicamentos podem provocar fadiga, em especial sedativos, antidepressivos, anticonvulsivantes e betabloqueadores. O paciente começou a usar recentemente algum medicamento que possa ser responsável pelo cansaço?

História familiar 

Doenças crônicas. Verifique se algum familiar tem doenças relevantes, como diabetes melito ou doença cardiovascular.

História social   

Em casa. Como o cansaço afetou a vida em casa? Há atividades que a pessoa não consiga mais realizar por causa do cansaço? Relacionamentos domésticos e conjugais. Os relacionamentos em casa foram afetados? A falta de libido pode causar problemas conjugais. No trabalho. O trabalho foi comprometido? Quantos dias o paciente faltou ao trabalho por causa do cansaço?

Etilismo, tabagismo e drogas ilícitas 





Etilismo. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode provocar fadiga crônica e irritabilidade em decorrência de fragmentação do sono. Existe algum motivo para o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, como estresse? Tabagismo. O tabagismo inveterado é um fator de risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardíaca, que podem todos se manifestar inicialmente como cansaço. Cansaço pode ser a única manifestação inicial de insuficiência cardíaca. Drogas ilícitas. Opioides e outras drogas ilícitas são causas frequentes de cansaço.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores 

   

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Hemograma completo. Verifique se existe anemia. O achado de microcitose sugeriria deficiência de ferro, enquanto macrocitose sugere deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou hipotireoidismo. Uma contagem de leucócitos elevada (leucocitose) sugere infecção ou reação inflamatória intensa. Uma contagem de plaquetas elevada ocorre em processos inflamatórios, ocasionalmente é encontrada em infecções e, algumas vezes, em câncer. Eosinofilia é um achado raro, embora valioso, de doença de Addison (rara), desde que o paciente não apresente atopia ou parasitoses. Marcadores inflamatórios. Um aumento da viscosidade do plasma ou dos níveis da proteína C reativa (PCR) pode indicar infecção, inflamação ou processo maligno. Mononucleose infecciosa. A MI pode causar cansaço que persiste por semanas ou meses. Função hepática e renal. Verifique se existem evidências de falência de órgãos. Hiponatremia pode ser encontrada na doença de Addison (rara). Glicemia. O diabetes melito de aparecimento recente comumente se manifesta como cansaço.

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Medicina Ambulatorial  

 

 

Função tireoidiana. Verifique se existem evidências de hipotireoidismo ou de hipertireoidismo. Perfil ósseo. Os distúrbios do cálcio podem se manifestar como cansaço. Anormalidades no perfil ósseo (níveis séricos de cálcio, fosfato, albumina e fosfatase alcalina) também podem ser causadas por processos malignos. Creatinoquinase (CPK). Seus níveis estão elevados na polimiosite e em outros distúrbios musculares. Pesquisa de autoimunidade. Alguém suspeitou de uma doença reumatológica no passado? Verifique se foi realizada pesquisa de doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase tecidual). Radiografia de tórax. Podem ser encontrados sinais de infecção, insuficiência cardíaca ou processos malignos. Eletrocardiograma (ECG). Verifique se existem evidências de hipertrofia cardíaca ou de arritmias cardíacas.

Exame Aspectos gerais 

 

Estado geral. A pessoa parece não estar bem ou parece deprimida? Caquexia e palidez sugerem doenças graves (p. ex., tuberculose, infecção por HIV, processos malignos). Há sinais de desidratação? Linfadenopatia. Linfadenopatia cervical ou generalizada sugere infecção ou processos malignos. Sinais de doença hepática. Verifique se há icterícia, marcas de arranhaduras, eritema palmar, aranhas vasculares e marcas de injeção.

Sinais vitais   



Temperatura. Temperatura elevada sugere infecção ou inflamação. Pulso. Verifique a frequência e o ritmo. A fibrilação atrial com frequência provoca cansaço. Pressão arterial. A pressão arterial pode estar baixa na doença de Addison (rara). Verifique se existe diferença entre as aferições da pressão arterial com o paciente deitado e em pé (hipotensão postural). Frequência respiratória. Taquipneia pode ser consequente a anemia, infecção, insuficiência cardíaca ou processos malignos.

Pele   

Cor. Palidez cutânea sugere anemia. Há um matiz amarelado, que poderia indicar insuficiência hepática ou renal? Cabelo. Procure evidências de perda de cabelos ou cabelos finos, que podem ocorrer em distúrbios metabólicos (especialmente em doenças da tireoide). Leitos ungueais. Palidez sugere anemia. Verifique se existem hemorragias subungueais (endocardite – rara).

Cabeça e pescoço 

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Olhos. Examine as conjuntivas à procura de sinais de anemia e as escleróticas à procura de icterícia. Exoftalmia é um achado raro nas doenças da tireoide.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Tórax  

Coração. Verifique se existem evidências de fibrilação atrial, cardiomegalia e valvopatia cardíaca. Pulmões. Examine e procure sinais de infecção e de obstrução das vias respiratórias. O comprometimento da inspiração sugere enfisema. Estertores nas bases pulmonares podem ser auscultados nos indivíduos com insuficiência cardíaca.

Abdome   



Órgãos. Hepatomegalia é um achado raro em pacientes com doenças hepáticas, processos malignos e condições reumatológicas. Palpe o baço à procura de esplenomegalia. Edema e massas. Examine todas as áreas à procura de massas e dor à palpação. Existe ascite? Exame retal e vaginal. Se adequado, verifique se existem sinais de processos malignos e outras fontes de sangramento (p. ex., hemorroidas). A possibilidade de câncer de próstata ou de colo intestinal deve ser aventada em homens idosos. Pense em câncer ginecológico se for encontrada alguma massa no exame físico ou se houver sangramento vaginal incomum. Genitália. Os testículos e o pênis (homens idosos) devem ser examinados à procura de sinais de câncer.

Membros inferiores 

Edema. Um discreto edema de membros inferiores é um achado comum nos idosos. Considere causas subjacentes, como insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, lesão renal ou tratamento com antagonistas do cálcio.

Exames realizados à beira do leito  

Exame de urina. Verifique se existem sinais de infecção urinária, doença renal e diabetes melito. Glicemia. Um teste rápido pode revelar hiperglicemia ou hipoglicemia.

Referências básicas e leitura complementar 1. NICE Clinical Guideline 53. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis; 2007. Available at http://www.nice.org.uk/Guidance/CG53. 2. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier; Oxford 2007. 3. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndr 2003; 11:7-115. 4. Action for M.E. www.afme.org.uk.

Colapso agudo Considerações básicas Aspectos práticos 

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Diagnóstico. A anamnese e o exame clínico conseguem identificar a causa da síncope em cerca de 40% dos casos.

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Medicina Ambulatorial 

Prognóstico. Se o paciente estiver em choque ou inconsciente, a avaliação clínica não deve retardar a reanimação e o tratamento inicial.

Causas possíveis      

Cardiovasculares. Síncope, infarto do miocárdio, ruptura de aneurisma da aorta abdominal, insolação. Respiratórias. Embolia pulmonar. Neurológicas. Acidente vascular cerebral, epilepsia, hemorragia subaracnóidea. Gastrintestinais. Sangramento gastrintestinal, pancreatite. Metabólicas. Hipoglicemia, intoxicação alcoólica. Outras. Anafilaxia, ruptura de gravidez ectópica, torção de testículo, traumatismos, exposição a toxinas, choque elétrico.

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Dor torácica Dispneia Sangue em torno da boca Usuário de droga cujo hábito é conhecido Mordida de animal Teste de gravidez positivo Cefaleia Vômitos

História Impressões, preocupações e expectativas  



Impressões. Se o paciente estiver consciente, pergunte qual ele acha que é o motivo do colapso. Preocupações. Um episódio de colapso agudo pode ser muito assustador e muitas pessoas descrevem uma sensação de morte iminente. O medo de ocorrência de outros episódios de colapso no futuro é comum. As pessoas também ficam preocupadas com as implicações no trabalho, na direção de veículos automotivos ou na vida familiar. Expectativas. Questione o paciente sobre suas expectativas com relação a investigação diagnóstica adicional e conduta. Muitas pessoas desejam fazer uma investigação cardiológica meticulosa ou tomografias computadorizadas do crânio, mesmo que não exista indicação para isso.

Queixa principal  

   

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História do paciente. O que o paciente estava fazendo no momento do colapso? Descubra o que ocorreu exatamente. Sintomas pré-síncope. Náuseas e sensação de calor sugerem síncope vasovagal. Pergunte sobre cefaleia (hemorragia subaracnóidea), dor torácica (infarto do miocárdio) ou déficits neurológicos focais (acidente vascular cerebral). Episódios anteriores. Qualquer episódio anterior ou conhecimento de um diagnóstico anterior pode fornecer indícios diagnósticos importantes. Fatores precipitantes. Algo desencadeou a perda da consciência? Luzes piscando podem causar uma crise epiléptica. Doença atual. O paciente sentiu-se mal ultimamente? Se esse for o caso, pergunte detalhes específicos considerando diagnósticos diferenciais possíveis. Perda de sangue. Pergunte sobre qualquer perda de sangue evidente. Considere ruptura de gravidez ectópica, sangramento gastrintestinal, menorragia intensa, ruptura de aneurisma da aorta ou perda de sangue decorrente de traumatismo.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 





 

 

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Perda de líquido. Causas comuns de perda de líquido incluem vômitos, diarreia profusa, grandes queimaduras ou desvio de líquido por sequestro em espaços corporais (p. ex., na pancreatite). Problemas cardíacos. Poderia haver uma causa cardiovascular? Verifique se existe história de doença cardíaca. Problemas cardíacos comuns incluem arritmias secundárias a isquemia miocárdica ou insuficiência cardíaca. Um episódio de perda aguda da consciência durante a prática de exercícios físicos sugere uma etiologia cardíaca, especialmente se estiver associado a dor torácica, dispneia, palpitações e início súbito, sem aviso. Considere ruptura de aneurisma de aorta abdominal se houver fatores de risco cardiovascular ou se houver um diagnóstico prévio de aneurisma. Exposição a toxinas. Existe história de insuficiência hepática ou renal associada a acúmulo de toxinas? Pergunte sobre exposição ambiental ou ocupacional de toxinas, se houver suspeita importante. Infecção. Considere choque séptico se houver uma infecção subjacente. O paciente usou algum medicamento? Endócrino. Aventar a possibilidade de cetoacidose diabética se o paciente for diabético e apresentar vômito, cefaléia, dor abdominal, sede, diminuição do débito urinário e hiperventilação. O episódio pode ser hipoglicemia secundária a overdose de insulina ou infecção em paciente diabético? O colapso é, em raras ocasiões, a manifestação inicial de uma crise adrenocortical (de Addison), complicações diabéticas (p. ex., cetoacidose, hipoglicemia) ou crise de hipotireoidismo. Exposição ao calor. Considere insolação ou simples desmaio se o paciente foi exposto a um ambiente quente ou desmaiou durante a prática de exercícios físicos ou logo depois. Problemas neurológicos. Avente a possibilidade de acidente vascular cerebral se houver fraqueza muscular de um dimídio ou problemas da fala. Se o paciente sentiu cefaleia intensa no início do episódio, hemorragia subaracnóidea é uma possibilidade. O paciente apresentou crise convulsiva?

Problemas clínicos pregressos e atuais 

Problemas clínicos. Pergunte se há algum problema clínico que não tenha sido considerado, para verificar se não foram esquecidas condições mais raras.

Medicamentos 





Medicação atual. Considere causas relacionadas com medicamentos (p. ex., dose excessiva de insulina). Alguns medicamentos têm efeitos adversos que podem causar depleção de líquido. Lembre-se de que os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) provocam gastrite e sangramento de úlcera péptica, os diuréticos podem provocar desidratação e o uso de esteroides pode mascarar as manifestações clínicas da úlcera péptica. Diabetes melito. Se a pessoa for diabética, pergunte se usa insulina ou hipoglicemiantes orais em seu tratamento. Houve modificação recente da dose? Os medicamentos foram tomados conforme a prescrição? Prolongamento do intervalo QT. Medicamentos como eritromicina, quinino ou antipsicóticos podem prolongar o intervalo QT.

Outros tratamentos 

Cirurgia recente. Considere a possibilidade de complicações pós-operatórias se o colapso ocorreu logo após uma alta hospitalar.

Alergias 

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Medicamentos. Considere uma reação ao medicamento se houver a possibilidade de choque alérgico.

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Medicina Ambulatorial

História social 



Vida em casa. Pergunte sobre a vida em casa e se há dependentes para os quais há necessidade de providenciar cuidados. A população de rua corre um risco maior de apresentar muitas condições que podem causar colapso. Viagem recente. Considere a possibilidade de o paciente ter contraído uma infecção incomum se ele viajou há pouco tempo.

Etilismo, tabagismo e drogas ilícitas  

Etilismo. Pergunte sobre consumo pregresso e atual de bebidas alcoólicas. Drogas ilícitas. Avente a possibilidade de overdose de narcóticos e distúrbios hidreletrolíticos após o uso de ecstasy.

Exame Avaliação geral      

Conversa. Se o paciente fala com voz normal e responde com lógica às perguntas, as vias respiratórias não estão obstruídas e há perfusão cerebral. Vias respiratórias, respiração e circulação (ABC). Devem ser avaliadas em todos os pacientes inconscientes ou em choque. Estado mental. Verifique se o paciente responde a comandos verbais e estímulos dolorosos, se houver redução da consciência. Boca. O paciente apresenta hálito cetônico na cetoacidose diabética (rara). Procure evidências de mordedura da língua, sugestiva de crises convulsivas. Perda de sangue. Há traços de sangue em torno da boca, sugerindo hemoptise ou hematêmese? Há perda sanguínea persistente? Traumatismos. Inspecione todo o corpo do paciente à procura de sinais de traumatismo relevante.

Sinais vitais  

 

Temperatura. Considere a possibilidade de sepse se a temperatura corporal estiver elevada. Pulso. Taquicardia é um sinal precoce de colapso consequente a depleção de líquido ou insuficiência cardíaca. Tonteiras posturais intensas ou elevação da frequência de pulso de mais de 30 bpm quando o paciente se levanta sugerem hipovolemia. O paciente não apresenta hipotensão arterial nem taquicardia quando a perda sanguínea é inferior a 1.000 mA de sangue. Arritmias podem sugerir uma causa cardíaca. Pressão arterial. A pressão arterial permanece normal durante muito tempo, e a hipotensão arterial é um sinal de choque iminente. Frequência respiratória. Aumentada em infecções respiratórias.

Pele 





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Hidratação. Mucosas e axilas secas sugerem desidratação em pacientes com vômitos, diarreia ou diminuição da ingestão de líquido. O turgor da pele em adultos não é um sinal confiável. Perfusão. Procure sinais de perfusão diminuída, como palidez e pele fria na periferia. Há evidências de equimoses, icterícia, cianose, queimaduras ou edema perioral? Pesquise infecções locais se a temperatura corporal estiver elevada. O tempo de enchimento capilar não tem valor comprovado em adultos. Manchas de sangue. Manchas de sangue secas ou úmidas na pele indicam perda sanguínea anterior ou persistente.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas  

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Traumatismos. Verifique se existem evidências de traumatismos, em especial fraturas dos membros e da pelve. Erupção cutânea. Uma erupção cutânea purpúrica ocorre na septicemia meningocócica.

Cabeça e pescoço  

Pupilas. Verifique a resposta das pupilas à luz. Pupilas dilatadas fixas indicam lesão cerebral grave. Avente a possibilidade de overdose de opiáceos se as pupilas forem puntiformes. Nervos cranianos. Há fraqueza evidente dos músculos faciais sugestiva de acidente vascular cerebral? Peça ao paciente para colocar a língua para fora da cavidade oral.

Membros superiores  

Aperto de mão. Ajuda a avaliar com rapidez o encéfalo e a medula espinal. Reflexos. Reflexos exagerados são sugestivos de lesão do neurônio motor superior.

Tórax 

Ausculta. Verifique se existem estertores que são um sinal de insuficiência cardíaca. Há sopros cardíacos sugerindo valvopatia?

Exame abdominal 



Palpação. Existe um aneurisma pulsátil de aorta abdominal? Pode haver perda interna de litros de sangue antes que haja sinais visíveis de distensão abdominal. Considere ruptura de apêndice ou de gravidez ectópica se houver dor espontânea e à palpação da porção baixa do abdome. Exame retal. Faça um exame retal e pélvico se houver possibilidade de sangramento retal.

Membros inferiores  

Movimentos dos dedos dos pés. Se a pessoa conseguir mover os dedos dos pés, a medula espinal está intacta. Reflexos. Reflexos exagerados são sugestivos de lesão do neurônio motor superior. Reflexos plantares de extensão (Babinski) são sinais de lesão encefálica.

Exames realizados à beira do leito  

Glicemia. Verifique o nível de glicose no sangue e na urina com tiras reagentes, que revelam hipoglicemia ou hiperglicemia grave. Teste de gravidez. Faça um teste se houver possibilidade de gravidez, porque o resultado será importante para o tratamento.

Referências básicas e leitura complementar 1. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. Is this patient hypovolaemic? JAMA 1999;281:1022-1029. 2. Reed MJ, Gray A. Collapse query cause: the management of adult syncope in the emergency department. Emerg Med J 2006;23:589-594. 3. Driscoll P, Skinner D. ABC of major trauma. Initial assessment and management – I: primary survey. BMJ 1990;300:1265-1267.

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Desabrigados Medicina Ambulatorial

Considerações básicas Aspectos práticos   

Necessidades de saúde. Morbidade múltipla é comum entre desabrigados, que têm necessidades de saúde variadas. Diagnóstico. Tente identificar quaisquer problemas clínicos e psicológicos ainda não diagnosticados. Prognóstico. É muito mais provável que desabrigados desenvolvam problemas de saúde graves que a população geral.

Problemas associados       

Dependência de drogas e de álcool Doenças mentais (p. ex., depressão, ansiedade, transtornos de personalidade, psicose) Traumatismos físicos Efeitos adversos de drogas ilícitas Infecções Problemas de pele Doenças respiratórias

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Problemas com álcool ou drogas Problemas de saúde mental Risco de suicídio Maus-tratos físicos, sexuais ou emocionais Doenças orgânicas Ruptura de relacionamentos Desemprego Baixa escolaridade e qualificação Contato com o sistema de justiça Problemas financeiros

História Impressões, preocupações e expectativas   

Impressões. Tente identificar as crenças e atitudes dos desabrigados em relação a sua saúde. Se houver sintomas, o que a pessoa acredita que seja a causa? Preocupações. São comuns preocupações com o futuro ou com problemas financeiros. Expectativas. As causas comuns de consulta são ajuda para problemas com álcool e drogas e tratamento de infecções agudas.

Queixa principal 

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Qualidade de vida. Dê tempo à pessoa para ela contar sua história do jeito que quiser. Identifique o efeito dos problemas sobre as atividades cotidianas. Explore temas sobre a qualidade de vida.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 









 



 

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Antecedentes pessoais. Há motivos específicos para a pessoa ter sido marginalizada? Idade, gênero, incapacidade, etnia ou orientação sexual pode contribuir para tornar a pessoa um morador de rua. Em que contexto da vida o paciente se tornou um morador de rua? Estado de habitação. Descubra detalhes sobre a situação atual de habitação. Há diferentes tipos de desabrigados. “Sem-teto” dorme nas ruas ou é vítima de desastres naturais ou violência. “Sem-casa” se refere a pessoas que vivem em acomodações temporárias, como albergues ou abrigos. Existem também pessoas que vivem em acomodações inadequadas, com acomodações temporárias em casas alheias ou sob risco de perder sua moradia. Problemas de saúde geral. Tente descobrir os principais motivos dos problemas de saúde. É comum a ocorrência concomitante de múltiplas doenças em decorrência de complicações do abuso de drogas ilícitas e de bebidas alcoólicas, exposição a outros fatores de risco (ver adiante) ou demora em procurar os serviços de saúde. Há problemas especiais de acesso às instituições de saúde? A pessoa cometeu crimes e/ou já foi encarcerada? Problemas de saúde mental. São comuns e incluem doenças mentais como depressão, ansiedade, transtornos de personalidade ou psicose. Diagnóstico duplo (problemas de saúde mental combinados com abuso de álcool ou drogas) é comum. Agitação psicomotora e paranoia podem ser devidas à toxicidade aguda de drogas, consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou efeitos de abstinência alcoólica. Tente avaliar o risco de suicídio. Abuso de álcool e de drogas. Pergunte sobre o consumo anterior e atual de bebidas alcoólicas. Algumas pessoas combinam drogas ilícitas, como cocaína e heroína. Há risco de uso de equipamentos de injeção contaminados? Pergunte o que está sendo usado e em que quantidade. Nutrição. Pergunte sobre a ingestão de alimentos, porque é comum a ingestão nutricional insatisfatória. Doenças infecciosas. Hepatite, HIV e tuberculose são relativamente comuns em desabrigados. Pergunte sobre mal-estar, aumento de linfonodos, febre, tosse, icterícia e perda ponderal. Prostituição. A pessoa recebe dinheiro para manter relações sexuais? Os(as) profissionais do sexo são muito vulneráveis e sofrem frequentemente maus-tratos (físicos, emocionais e sexuais). A pessoa usa preservativos? A pessoa tem acesso a métodos efetivos de contracepção? Traumatismos físicos. Desabrigados são com frequência vulneráveis a ataques físicos e maus-tratos. Outros problemas não explorados. Sempre pergunte se há problemas ou assuntos que não foram considerados e que podem ser importantes, ou que a pessoa gostaria que fossem considerados.

Revisão de sistemas  









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Sinais e sintomas cardíacos. Pergunte se a pessoa apresenta dor torácica, dispneia ou edema periférico. Os problemas cardíacos podem ser consequentes à miocardiopatia alcoólica. Sintomas respiratórios. Infecções pulmonares são mais comuns do que na população geral. A inalação tóxica de cocaína ou de outras drogas ilícitas pode provocar inflamação e edema pulmonares (p. ex., “pulmão de crack”). Problemas neurológicos. Sintomas neurológicos nas pernas podem ser consequentes à neuropatia periférica. Problemas da marcha podem sugerir ataxia alcoólica ou degeneração cerebelar. Em raros casos existem manifestações clínicas de encefalopatia de Wernicke ou psicose de Korsakoff. Houve crises convulsivas relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas? Sinais e sintomas gastrintestinais. Gastrite, úlcera péptica, hepatite, cirrose hepática, pancreatite, varizes esofágicas e carcinoma de esôfago podem ocorrer em decorrência do consumo abusivo de etanol. Problemas metabólicos. Sempre se deve aventar a possibilidade de deficiência de vitaminas (em especial tiamina). A obesidade pode ser decorrente de dieta inadequada, consumo exagerado de bebidas alcoólicas e falta de exercícios físicos. Infecções de pele. São comuns infestações por piolhos, escabiose e micoses. As infecções causadas por fungos aumentam o risco de celulite.

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Medicina Ambulatorial  

Pernas e pés. Pergunte sobre problemas nos pés e nas pernas, como dor ou edema nas pernas ou lesões por congelamento (frostbite). Insensibilidade pode ser devida à neuropatia alcoólica. Boca. A pessoa sente dor nos dentes ou apresenta outros problemas dentários?

Problemas clínicos pregressos e atuais  

Doenças anteriores significativas. Pergunte sobre quaisquer problemas de saúde significativos, como diabetes melito, problemas respiratórios ou doença cardíaca. Vacinação. Verifique o estado atual de vacinação, em especial contra tétano, gripe, pneumococos, difteria e hepatite.

Fármacos 

Doenças crônicas. A pessoa está tomando medicamentos prescritos para alguma doença crônica?

História familiar 

Doenças significativas. Pergunte sobre história familiar de doenças significativas, que possam contribuir para tornar a pessoa desabrigada (p. ex., coreia de Huntington, doença de Alzheimer).

História social  



Moradia. Obtenha informações detalhadas sobre moradias passadas e atual. Suporte. Há suporte de colegas, amigos ou parentes? Pergunte sobre o estado dos relacionamentos atuais. Houve contato ou envolvimento de serviços sociais? Que informações a pessoa recebeu sobre contatos com pessoas ou serviços para um suporte maior? Há barreiras, como falta de confiança ou analfabetismo? Finanças. Dívidas são comuns e podem ter um papel importante para tornar a pessoa desabrigada.

Tabagismo 

Tabagismo. O tabagismo ainda é muito comum e pode predispor a problemas respiratórios e cardíacos.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores     

Hemograma completo. Há história pregressa de anemia? Um volume corpuscular médio (VCM) aumentado sugere consumo exagerado de bebidas alcoólicas. Provas de função hepática. As anormalidades podem sugerir alcoolismo ou hepatite. Teste para HIV. A pessoa já fez um teste para HIV? Hepatite. Qual o estado imunológico em relação aos diversos tipos de hepatite? Radiografia de tórax. Procure evidências de tuberculose (TB) ou de outros problemas respiratórios.

Exame Geral 

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Estado geral. A pessoa parece agudamente mal? Infecções pulmonares são comuns. Caquexia, desnutrição, atrofia muscular, linfadenopatia ou depressão do nível de consciência são sugestivos de doença subjacente mais grave.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Sinais vitais   

Temperatura. Considere a possibilidade de infecção pulmonar, infecção por HIV ou tuberculose se houver febre (embora a temperatura corporal possa estar normal). Pressão arterial. A hipertensão arterial é com frequência subtratada. Frequência respiratória. Verifique se o paciente apresenta taquipneia (indício de infecção pulmonar, doença cardíaca).

Pele  

Lesões. Procure evidências de lesões ou ferimentos autoinfligidos. Infecção. Verifique se existem piolhos na cabeça e infecções por fungos ou escabiose no resto do corpo.

Cabeça e pescoço 

Boca. Procure problemas orais evidentes que possam contribuir para problemas de saúde ou desnutrição.

Tórax  

Coração. Verifique se existem sinais de doença cardíaca (p. ex., doença vascular ou cardiomegalia). Pulmões. Procure evidências de infecção ou de retenção de líquido.

Abdome 

Massas. Um abdome de volume aumentado pode ser consequente a ascite ou câncer. Verifique se existe aumento de órgãos intra-abdominais. Existe dor à palpação do abdome?

Membros inferiores 



Pele e unhas. Pode ocorrer traumatismo nos pés devido a caminhadas longas ou calçados inadequados. Edema pode ser causado por estase venosa consequente ao fato de ficar de pé ou sentado durante muito tempo. O risco de lesão por congelamento (frostbite) é maior se houver neuropatia alcoólica. Unhas muito grandes são comuns. Pode haver falta de higiene e infecções por fungos, consequentes ao uso prolongado de roupas sujas. Neurovascular. Deve-se palpar todos os pulsos arteriais dos membros inferiores à procura de sinais de vasculopatia periférica. É comum a ocorrência de anormalidades sensoriais e motoras secundárias à neuropatia alcoólica.

Referências básicas e leitura complementar 1. Wright N, Tompkins C. How can health services effectively meet the health needs of homeless people? Br J Gen Pract 2006;56:286-293. 2. Timms P, Balázs J. ABC of mental health: mental health on the margins. BMJ 1997;315:536-539. 3. Shelter. http://england.shelter.org.uk/professional_resources.

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Dor crônica Medicina Ambulatorial

Considerações básicas Aspectos práticos 



Diagnóstico. Muitos pacientes sentem dor persistente sem lesão tecidual significativa. O tratamento pode ser difícil e exige uma investigação diagnóstica estruturada física e psicológica. Impacto. É importante avaliar o impacto da dor sobre o bem-estar físico e mental, assim como avaliar a resposta ao tratamento.

Causas possíveis     

Inflamação Infecção Traumatismo Isquemia Câncer

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Perda ponderal, febre ou sudorese noturna inexplicada Doença sistêmica Relato de traumatismo violento Depressão associada e maus contatos sociais Redução de atividade com comportamento esquivo História pregressa de câncer, uso inadequado de medicamentos ou infecção pelo HIV Imunossupressão ou uso de esteroides sistêmicos

História Impressões, preocupações e expectativas 

 

Impressões. O que o paciente acredita estar provocando a dor? Quais as crenças do paciente sobre a dor? Qual a atitude em relação a diagnósticos subjacentes? O que a pessoa sabe sobre as causas da dor e seu tratamento? Foi fornecido material educacional? O paciente conhece estratégias de autoajuda? Preocupações. Explore medos relacionados com a dor. Ansiedade e depressão podem abaixar o limiar de dor. Expectativas. Qual a resposta do paciente à ajuda no passado? As expectativas sobre a efetividade do tratamento são realísticas?

Queixa principal 

 

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Contexto. Pergunte sobre as circunstâncias no momento em que a dor começou, que podem fornecer indicações diagnósticas. Houve algum traumatismo físico ou mental? Como a dor se situa no contexto da vida do paciente? Local. A localização da dor pode indicar uma causa específica. Considere dor referida de outros locais. Caráter. A dor decorrente de estimulação de nociceptores tende a ser contínua, aguda ou branda, enquanto a dor neuropática é descrita com frequência como queimação ou formigamento.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas    



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Início. O início da dor foi súbito ou gradual? Intensidade. Qual a intensidade da dor? Peça ao paciente para classificar a dor em uma escala de zero a 10, sendo zero nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. Evolução. A dor está melhorando, piorando ou não se altera? Dor piorando ou constante levanta suspeitas de causas mais graves. Fatores precipitantes. Pergunte sobre fatores que pioram ou aliviam a dor. A dor pode ser causada por uma lesão ou uma doença. Pode também haver aumento da sensibilidade basal em resposta a uma lesão aguda. A dor é chamada de má adaptação quando persiste após a recuperação da doença ou lesão original. Aspectos adicionais não explorados. Pergunte se há outros problemas ou aspectos que não foram considerados e podem ser importantes.

Impacto sobre a qualidade de vida    



Efeitos físicos. Como a dor crônica influencia a saúde e a mobilidade? O sono é afetado? Efeitos emocionais. Como a dor afeta o bem-estar mental? Pergunte sobre sintomas de depressão ou ansiedade. Atividades diárias. Pergunte detalhes sobre o impacto da dor sobre as atividades diárias, incluindo tarefas de rotina em casa, no trabalho e no lazer. Funcionamento dos papéis. Como a pessoa lida com os diferentes papéis de sua vida, como companheiro, pai, responsável ou trabalhador? Qual o impacto da dor sobre a função sexual e sobre relacionamentos em geral? Considerações sociais. A dor provoca problemas financeiros ou sociais? Explique qualquer problema familiar ou problemas de isolamento social. O quanto a autoestima é comprometida?

Problemas clínicos pregressos e atuais 

Problemas tratáveis. Existem problemas que podem ser tratados (p. ex., endometriose, artrite)?

Medicamentos 



Analgésicos. Que medicamentos foram usados até agora e quais foram mais eficientes? Há potencial de overdose de opioides? Fracassos terapêuticos anteriores podem ser decorrentes de uso inferior ao prescrito, efeitos adversos ou doses inadequadas. Medicamentos de venda livre. Considere também medicamentos de venda livre orais ou tópicos.

Outros tratamentos  

Tratamentos complementares. Foram experimentadas terapias complementares? Outros profissionais de saúde. Outros profissionais de saúde, incluindo especialistas em dor, fisioterapeutas, massoterapeutas ou acupunturistas, participaram do tratamento? Se atuaram, alguma dessas abordagens terapêuticas foi efetiva?

Alergias 

Analgesia. Pergunte sobre alergias e intolerâncias a analgésicos.

História social  

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Família. Pergunte sobre relações familiares e sobre redes de suporte. É necessária alguma ajuda adicional? O isolamento social pode exercer um efeito negativo sobre a dor. Atividade física e criatividade. Quanto a dor influencia a capacidade de exercício ou de outros interesses?

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Medicina Ambulatorial

Revisão de investigações diagnósticas anteriores  

Diagnóstico por imagens. Procure imagens anteriores, incluindo radiografias, ultrassonografias e outras técnicas de imagens. Exames de sangue. Exames de sangue recentes mostraram anormalidades (p. ex., sinais de infecção ou de inflamação)?

Exame Geral 

Identificação de uma causa tratável. Um dos principais objetivos do exame físico é o de identificar uma causa passível de tratamento.

Sinais vitais 

Temperatura. Verifique a temperatura corporal se houver possibilidade de uma infecção.

Pele 

Inspeção. Procure sinais evidentes de traumatismo, infecção ou inflamação de acordo com os dados da história.

Cabeça e pescoço  

Inspeção. Procure anormalidades de acordo com os dados da história. Movimentos. A dor com frequência provoca tensão muscular e pode provocar cefaleia e outras dores secundárias. Verifique os movimentos da coluna cervical.

Outros sintomas, de acordo com os dados da história  

 

Inspeção. Procure causas evidentes de dor. Palpação. Palpe as estruturas subjacentes, pesquisando se há sensibilidade e aumento de temperatura. Considere a possibilidade de fibromialgia se houver dor em pontos-gatilho relevantes. Movimentos. Verifique os movimentos de todas as articulações importantes. Sensibilidade. Verifique a sensibilidade nas áreas relevantes. Há evidências de alodinia (dor provocada por estímulos que normalmente não são dolorosos), disestesia (sensação anormal ou desagradável), hiperalgesia (aumento da resposta a estímulos dolorosos) ou parestesia (sensibilidade anormal)?

Referências básicas e leitura complementar 1. Royal College of Physicians, British Geriatics Society and British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. London: RCP; 2007. 2. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier; Oxford 2007. 3. Searle RD, Bennett MI. Pain assessment. Anaesth Intensive Care Med 2008;9:13-15.

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Sobre o autor

Knut Schroeder é Honorary Senior Clinical Lecturer in General Practice na Universidade of Bristol e diretor de clínica geral. Durante o tempo em que foi Consultant Senior Lecturer em tempo integral, elaborou e aplicou, em conjunto com colaboradores, diversos cursos de graduação e pós-graduação na área de diagnóstico clínico e medicina baseada em evidências. Também foi responsável pelos exames finais de clínica geral para estudantes de medicina na Universidade of Bristol durante dois anos. Atualmente é responsável pelo treinamento de clínicos gerais e continua a ensinar os princípios e as sutilezas de exame clínico em seu consultório de clínica geral em Bristol. Knut publicou um livro para residência em clínica geral e é coautor de capítulos de vários livros, incluindo dois da série Oxford Textbook of Primary Medical Care. Escreveu artigos e trabalhos publicados em conceituadas revistas científicas internacionais. Knut foi editor e coordenador indicado do Cochrane Heart Group durante quatro anos e tem experiência na editoração e na avaliação de revisões sistemáticas da literatura clínica.

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Medicina Ambulatorial Knut Schroeder MSc PhD DCH DRCOG DGM MRCP FRCGP CertMedEd Honorary Senior Clinical Lecturer in General Practice Academic Unit of Primary Health Care University of Bristol General Practitioner and GP Trainer The Stokes Medical Center Bristol, UK Com contribuições de:

Gill Jenkins MB DRCOG DFFP BA General Practitioner, Medical Writer and Broadcaster Bristol, UK Tradução Carlos Henrique Cosendey Ivan Lourenço Gomes Revisão técnica Maria de Fátima Azevedo Clínica geral. Formada pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Pós-Graduação pela Sociedade Brasileira de Medicina Interna (Hospital da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro). Médica concursada do Ministério da Saúde. Médica concursada do Município do Rio de Janeiro. Médica do Trabalho (FPGMCC-UNIRIO).

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„ O autor deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as dosagens dos fármacos e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas. Isso é particularmente importante quando se tratar de fármacos novos ou de medicamentos utilizados com pouca frequência. „ O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de THE 10-MINUTE CLINICAL ASSESSMENT, FIRST EDITION Copyright © 2010 by K. Schroeder All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editora Guanabara Koogan S.A. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Limited. Esta edição é uma publicação por acordo com a Blackwell Publishing Limited, Oxford. Traduzida pela Editora Guanabara Koogan Ltda. da versão original na língua inglesa. A responsabilidade pela exatidão da tradução é somente da Editora Guanabara Koogan Ltda., não tendo a Blackwell Publishing Limited nenhuma responsabilidade pela mesma. Copyright © 2011 by EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 Publicado pela Editora LAB, sociedade por cotas de participação e de parceria operacional da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. Capa: Editora Guanabara Koogan Editoração eletrônica: „

ANTHARES

Ficha catalográfica

S412m Schroeder, Knut Medicina ambulatorial / Knut Schroeder ; com contribuições de: Gill Jenkins ; tradução Carlos Henrique Cosendey, Ivan Lourenço Gomes ; revisão técnica Maria de Fátima Azevedo. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. Tradução de: The 10-minute clinical assessment Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1747-2 1. Clínica médica. 2. Diagnóstico. I. Jenkins, Gill. II. Título. 10-5585.

CDD: 616.075 CDU: 616-07

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer a Dra. Gill Jenkins (clínica geral em tempo parcial em Bristol, escritora de livros de medicina e de divulgação científica) pela contribuição nos capítulos de obstetrícia, ginecologia e endocrinologia e pelos comentários das primeiras versões do manuscrito. Agradecimentos muito especiais a Mary Banks, Simone Heaton e todos os outros profissionais da editora Wiley-Blackwell por seu apoio atencioso, estímulo, paciência e profissionalismo. Sou grato também aos médicos e às enfermeiras do Stokes Medical Center em Little Stoke, Bristol, pelos comentários e sugestões. Gostei muito das discussões! Muitos clínicos gerais, residentes, estudantes de medicina, profissionais de enfermagem, especialistas em emergências, paramédicos e pacientes foram extremamente gentis e leram e teceram comentários sobre capítulos isolados ou seções inteiras, ou contribuíram de outras maneiras. Sou especialmente grato às pessoas arroladas a seguir, em ordem alfabética, por suas críticas construtivas e sugestões úteis, algumas das quais resultaram em modificações importantes: Dr. Andreas Baumbach, Dr. Andrew Blythe, Dra. Kate Boyd, Dr. Simon Bradley, Dr. Peter Brindle, Dr. David Cahill, Dr. Shane Clarke, Dr. Mike Cohen, Dra. Michelle Cooper, Mike Cox, Prof. Paul Dieppe, Dra. Lindsey Dow, Dr. Ian Ensum, Dr. Stuart Glover, Dr. William Hamilton, Dr. Michael Harris, Dr. John Harvey, Dra. Gayani Herath, Dra. Rachel Hilton, Dr. Rhian Johns, Dr. James Jones, Dr. David Kessler, Dra. Tina LeCoyte, Prof. Andy Levy, Dra. Anne Lingford-Hughes, Dra. Elaine Lunts, Dr. Paul Main, Dra. Kate Mather, Dr. David Memel, Lionel Nel, Mr. Desmond Nunez, Dra. Jess O’Riordan, Dra. Lucy Pocock, Dr. Robert Przemioslo, Dr. Jon Rees, Dra. Rebecca Reynolds, Dra. Hayley Richards, Dra. Ginny Royston, Dr. Trevor Thompson, Mr. Derek Tole, Dra. Antje Walker, Dra. Jane Watkins, Dr. Alistair Wilkins, Dr. Philip Williams e Dr. Wolfram Woltersdorf. Finalmente, quero manifestar meu agradecimento a minha esposa, Dra. Sharmila Choudhury, por sua compreensão, bondoso apoio e comentários construtivos durante o projeto.

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Recursos úteis selecionados

A seguir fornecemos uma seleção de excelentes fontes que utilizei como referência durante a preparação desta obra: 1. “The Rational Clinical Examination”, série do JAMA. Disponível em http://jama.amaassn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam. 2. Artigos de PatientPlus. Disponíveis em http://www.patient.co.uk/ patientplus.asp. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Normas disponíveis em http://www.nice.org.uk. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Disponível em http://www.sign.ac.uk/index.html. 5. Série “10-minute consultation” do British Medical Journal. Disponível em http://www.bmj.com. 6. Clinical Knowledge Summaries. Disponíveis em http://cks.library. mhs.uk/home. 7. Experiências de pacientes: healthtalk online. Disponíveis em http:// www.healthtalkonline.org.

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Apresentação

A profissão médica – especialmente a clínica geral – é muito gratificante, mas também extremamente complexa. Em muitas ocasiões, os pacientes ambulatoriais apresentam conjuntos desconcertantes de problemas e esperam que o médico tenha uma resposta imediata para tudo. Essa diversidade, ao mesmo tempo que torna a clínica geral muito interessante e desafiadora, pode intimidar estudantes e profissionais recémformados que, mesmo sendo competentes, ainda não estão confiantes em suas habilidades. Por isso, um guia prático e de consulta rápida como esse é tão importante. Ele se destina aos estudantes do quinto e do sexto anos de Medicina, aos médicos em início de carreira, aos residentes em clínica geral – mas certamente será útil também para profissionais experientes e para os que se preparam para concursos. Medicina Ambulatorial descreve 154 apresentações clínicas selecionadas entre as que são mais desafiadoras para os clínicos gerais. A obra reflete o desejo de melhorar o atendimento prestado ao paciente e a qualidade da clínica geral, um objetivo a ser aplaudido. Como entusiasta no exercício e no ensino da clínica geral, estou orgulhoso de recomendar esse livro de Knut Schroeder como uma excelente contribuição para a literatura científica. Professor Steve Field FRC GP Diretor, Royal College of General Practitioners

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Prefácio

Médicos, estudantes e residentes que trabalham em ambientes clínicos movimentados como os dos ambulatórios em geral dispõem de pouco tempo para avaliar os pacientes e tomar decisões. Isso é desafiador, em especial quando encaramos apresentações indiferenciadas, como “dor de cabeça”, “dor no peito”, “perda de peso” ou “tonturas”. Esse quadro, enfrentado por estudantes de medicina, residentes e mesmo médicos, não raro resulta em dificuldades para se definir o que deve ser considerado, e como, a partir de uma anamnese e um exame clínico que conduziram. Medicina Ambulatorial – que aborda as doenças mais comuns das principais especialidades médicas – foi concebido para ajudar nessas situações, fornecendo sugestões de enfoque orientado, enfatizando diagnósticos diferenciais, sinais de alerta e aspectos importantes durante a avaliação clínica, inclusive provendo indicações quanto ao porquê de esses elementos serem ou não relevantes. Apresentações clínicas importantes são tratadas de acordo com as últimas evidências e orientações, e procedimentos tradicionais são criticados em áreas em que surgiram novas evidências. O livro tem um enfoque holístico e acentua também aspectos importantes para os pacientes, incluindo suas ideias, preocupações, expectativas e problemas de qualidade de vida. Esse livro procura ser um aide memoire para clínicos gerais, residentes e estudantes de medicina que trabalham no atendimento primário. Hospitalistas também podem achar o livro útil quando os pacientes sob seus cuidados desenvolvem problemas clínicos fora de sua especialidade ou quando trabalham em setores de emergência. A obra foi elaborada para permitir a consulta rápida durante sessões clínicas movimentadas ou durante a preparação para provas orais e escritas. As informações são apresentadas de modo estruturado, condensado e de fácil acesso. Medicina Ambulatorial se baseia na experiência adquirida na prática clínica e no ensino e na formulação de provas para estudantes, apoiada por pesquisa extensa na literatura e consultas a especialistas. Partes do livro foram testadas na prática com clínicos gerais, residentes e estudantes de medicina. Além disso, cada seção foi revista por médicos do atendimento primário e do atendimento secundário, cujos comentários foram muito valiosos e geraram inúmeras melhorias e alterações. A visão dos pacientes também foi levada em conta, e vários deles foram consultados quanto a suas necessidades e expectativas. Não se pretende que o texto seja prescritivo; a avaliação clínica não é um exercício de múltipla escolha. Cada encontro clínico é diferente, tem sua própria dinâmica e

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Medicina Ambulatorial

precisa ser adaptado a uma pessoa, usando uma abordagem com foco no paciente e no atendimento humanitário. Como é impossível abordar todos os tópicos em uma única avaliação clínica, esta obra assinala os pontos que devem ser considerados quando o médico lida com apresentações clínicas importantes e potencialmente complicadas. A intenção é fornecer “peças essenciais do quebra-cabeça” que podem ajudar no reconhecimento do quadro como um todo. Esta obra só trata da avaliação clínica e, deliberadamente, não inclui investigação diagnóstica e conduta, as quais frequentemente dependem do desfecho da avaliação. Assim, Medicina Ambulatorial não substitui nem dispensa os tratados de clínica médica e os livros de semiologia, mas pressupõe que os leitores já estejam nos últimos períodos da graduação e participem dos rounds nas enfermarias. Foi tentador incluir figuras, estudo de casos e diagramas, mas isso tornaria o livro volumoso demais para uso na prática diária. Há algumas superposições e repetições inevitáveis entre alguns dos tópicos, as quais foram mantidas nos casos em que a leitura isolada e independente de cada capítulo era fundamental. Em síntese, elaborei este livro para que ele seja especialmente útil nos seguintes casos: • Aspectos importantes para os pacientes • Que perguntas devem ser feitas e o que deve ser examinado (e os motivos disso!) durante a avaliação clínica dirigida, em especial sob pressão de horário • Como reconhecer sinais de risco e padrões de doença importantes • Principais diagnósticos diferenciais e fatores de risco de cada apresentação • Como descartar diagnósticos importantes e graves com rapidez • Como reduzir a possibilidade de diagnósticos errados • Que áreas devem ser exploradas para se tomar decisões informadas sobre o tratamento do paciente • Que informações devem ser incluídas nos encaminhamentos para especialistas • Que detalhes clínicos são relevantes na apresentação dos achados da história e do exame clínico para os colegas • Que aspectos essenciais precisam ser abordados na avaliação de pacientes durante exames clínicos de graduação ou pós-graduação. Espero com sinceridade que o leitor considere proveitosos o formato do livro e as informações aqui fornecidas. Por favor, sinta-se à vontade para entrar em contato comigo (k.schroeder@bristol.ac.uk) se encontrar erros ou tiver sugestões para aprimoramento. Knut Schroeder Bristol

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Sumário



1 Apresentações Indiferenciadas e Variadas, 1 Câncer, suspeita de, 1 Cansaço, 7 X Colapso agudo, 11 X Desabrigados, 16 X Dor crônica, 20 X Insônia, 23 X Irritabilidade e estresse, 26 X Medicação, revisão de, 29 X Perda ponderal, 31 X Sintomas inexplicados, 35 X Tonteira, 39 X Usuários frequentes, 44 X Violência doméstica, 47

Quadril, problemas em crianças, 109 Retardo do crescimento, 112 X Sibilos em crianças, 115 X Tosse em crianças, 119 X Traumatismo cranioencefálico em crianças, 123 X X

X X



2 Saúde de Crianças e Adolescentes, 51 X Adolescentes,

problemas de saúde, 51 X Autismo, espectro do, 54 X Autoagressão, 56 X Câncer, suspeita em crianças e adolescentes, 59 X Cefaleia e enxaqueca em crianças, 63 X Constipação intestinal em crianças, 66 X Transtornos alimentares, 69 X Dor abdominal em crianças, 73 X Enurese noturna, 78 X Febre e/ou doença em criança, 82 X Icterícia neonatal, 87 X Joelho, problemas em crianças, 90 X Maus-tratos em crianças, 94 X Meningite e septicemia meningocócica, suspeita de, 98 X Obesidade em crianças, 101 X Perda auditiva em crianças, 106



3 Cardiologia, 127 Dor torácica, 127 Doença vascular periférica, 131 X Fibrilação atrial, 135 X Hipertensão arterial, 138 X Insuficiência cardíaca, 142 X Palpitações, 147 X Risco cardiovascular, avaliação, 150 X X



4 Sistema Respiratório, 155 X Asma,

155 Câncer de pulmão, suspeita de, 159 X Derrame pleural, 162 X Dispneia, 165 X Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 169 X Embolia pulmonar, 174 X Hemoptise, 178 X Pneumonia, suspeita de, 182 X



5 Endocrinologia e Metabolismo, 185 Diabetes melito, 185 Hipercalcemia, 189 X Hipernatremia, 192 X Hiperpotassemia, 194 X Hipertireoidismo, 197 X X

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Hipocalcemia, 200 Hiponatremia, 202 X Hipopotassemia, 206 X Hipotireoidismo, 209 X Hirsutismo, 212 X Obesidade, 215 

Gota, 331 Lesões na mão, 335 X Lesões na virilha, 339 X Lesões no cotovelo, 343 X Lesões no ombro e no braço, 345 X Lesões no pé e no tornozelo, 350 X Lesões nos tecidos moles, 355 X Osteoporose, 359 X Poliartralgia, 362

X

X

X

X

6 Sistema Digestivo , 221 Constipação intestinal, 221 Diarreia, 224 X Disfagia, 228 X Dispepsia e refluxo, 231 X Doença celíaca, 234 X Doença intestinal inflamatória, 237 X Dor abdominal, 240 X Hemorragia digestiva alta e melena, 245 X Náuseas e vômitos, 249 X Provas de função hepática anormais, 252 X Sangramento retal e suspeita de câncer colorretal, 255 X Síndrome do cólon irritável, 259 X X



7 Doenças Infecciosas, 263



X Ataque

isquêmico transitório e acidente vascular encefálico, 367 X Cefaleia, 372 X Doença do neurônio motor, 377 X Esclerose múltipla, 381 X Neuropatia periférica, 385 X Traumatismo cranioencefálico em adultos, 389 X Tremor, 392 X Tumor cerebral suspeito ou confirmado, 395 

Febre de origem indeterminada, 263 Febre e doença do viajante, 267 X Febre reumática, 271 X HIV e AIDS, 275 X Tuberculose, 280 

11 Ginecologia, 401

X

X Amenorreia,

X

X Anovulatórios

401 orais, 404 X Câncer de ovário, suspeita de, 407 X Menorragia, 410 X Nódulos mamários, 413 X Perda da libido, 416 X Síndrome do ovário policístico, 419

8 Hematologia, 285 X Anemia

ferropriva, 285 perniciosa e deficiência de vitamina B12, 289 X Distúrbios hemorrágicos, 292 X Mieloma, 296 X Anemia



10 Neurologia, 367



Gravidez, dor abdominal, 423 Gravidez, sangramento na fase inicial, 427 X Pré-eclâmpsia, 430 X Pré-natal rotineiro, 432 X X

9 Sistema Musculoesquelético, 301 X Artralgia

aguda, 301 Dor e/ou edema da perna, 304 X Dor musculoesquelética crônica, 309 X Dor no joelho, 313 X Dor no pescoço (cervicalgia), 319 X Dor no quadril, 323 X Dorsalgia, 327 X

12 Obstetrícia, 423



13 Urologia e Nefrologia, 437 Disfunção erétil, 437 Doença renal crônica, 441 X Escroto e testículos, problemas no, 445 X Hematúria, 449 X Incontinência urinária, 452 X X

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Infecção urinária, suspeita em mulheres, 457 X Litíase renal, 460 X Secreção uretral em homens, 463 X Sintomas urinários baixos em homens, 467

Olhos, lesões nos, 518 Perda visual aguda e indolor, 521 X Perda visual gradual e indolor, 525

X



X X



Dor de garganta, 529 Otalgia, 533 X Perda auditiva em adultos, 535 X Pescoço, aumento do, 539 X Rinossinusite e dor facial, 542 X Tinido, 545 X

X

X Alcoolismo,



X





Nevos e melanoma, 503 Úlceras de pressão, 506

18 Geriatria, 549 X Avaliação

geral de saúde em idosos, 549 Delirium e estado confusional agudo, 553 X Demência e problemas cognitivos, 558 X Depressão em idosos, 562 X Doença de Parkinson, 566 X Idosos, quedas em, 569 X Tratamento paliativo, 574 X

15 Dermatologia, 503 X

17 Otorrinolaringologia, 529 X

14 Saúde Mental, 471 Álcool, dependência do, 471 triagem para, 474 X Ansiedade, fobias e transtorno do pânico, 478 X Autoagressão e violência contra terceiros, 481 X Depressão, 485 X Drogas ilícitas, uso de, 488 X Esquizofrenia, 492 X Mania, 496 X Transtorno obsessivo-compulsivo, 499

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Índice Alfabético, 579

16 Oftalmologia, 511 X X

Hiperemia conjuntival aguda, 511 Idosos, problemas oculares, 515

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Apresentações Indiferenciadas e Variadas

Câncer, suspeita de Considerações básicas Aspectos práticos 



Diagnóstico. O diagnóstico precoce de um câncer com base apenas nas manifestações clínicas pode ser difícil. É importante considerar a possibilidade de câncer se os sinais e sintomas forem incomuns ou persistentes. Alguns tipos de cânceres se manifestam de forma típica. Encaminhamento. Em muitos casos o diagnóstico precoce de um câncer melhora o prognóstico. O aparecimento de sinais e sintomas de câncer deve resultar em encaminhamento urgente para investigação adicional e tratamento.

Sinais de alerta 䉴 Padrões incomuns de sinais e sintomas 䉴 Não há melhora dos sinais e sintomas com o passar do tempo 䉴 Aparecimento recente de sinais e sintomas alarmantes (p. ex., hematúria, hemoptise, disfagia

ou sangramento retal) 䉴 Três ou mais solicitações de parecer de especialistas por causa do mesmo problema

História Impressões, preocupações e expectativas  

Impressões. Explore as crenças do paciente sobre câncer – existem muitos mitos sobre a doença. Preocupações. Os pacientes muitas vezes se preocupam com a possibilidade de câncer. Verifique se existem motivos especiais para a preocupação (p. ex., leitura de uma notícia de jornal, diagnóstico de câncer em um amigo ou parente ou a existência de fatores de risco, como tabagismo).

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Expectativas. O que o paciente espera em termos de investigação diagnóstica e tratamento?

Queixa principal    

Início. Os sinais e sintomas de câncer em geral se iniciam gradualmente e evoluem ao longo de semanas ou meses. Evolução. Tumores agressivos podem crescer e se disseminar com rapidez. Gravidade e qualidade de vida. Qual é a gravidade dos sinais e sintomas e o quanto eles influenciam a qualidade de vida? Há atividades que o paciente não possa mais praticar? Contexto. Como os sinais e sintomas se encaixam no contexto da vida dessa pessoa?

Sinais e sintomas inespecíficos 

 

  

Peso e apetite. Perda ponderal progressiva, não intencional e inexplicada associada ou não à redução do apetite pode indicar câncer, em especial se não houver outra causa física ou psicológica. Náuseas e vômitos. São especialmente frequentes em cânceres do trato gastrintestinal superior. Fadiga. Fadiga é um sintoma inespecífico comum em muitos cânceres (em especial os hematológicos), mas também pode ser provocada por anemia ferropriva consequente a tumores gastrintestinais. Febre e sudorese noturna. São frequentes sobretudo nos pacientes com cânceres hematológicos. Linfadenopatia. Linfonodos aumentados de tamanho constituem um achado comum em processos infecciosos, mas podem também ser causados por linfomas ou doença metastática. Infecções. O câncer influencia o sistema imunológico, aumentando o risco de infecções concomitantes ou recorrentes.

Fatores de risco de câncer   



Tabagismo. O tabagismo está relacionado com diversos cânceres (em especial os de pulmão, bexiga e colo do útero). Idade. A incidência de muitos cânceres aumenta com a idade. Toxinas. Pergunte sobre uso de medicamentos e exposição industrial ou ocupacional. Algumas substâncias químicas são fatores de risco para câncer de bexiga. Etilismo e hepatite crônica podem resultar em câncer de fígado. A exposição ao asbesto pode causar câncer de pulmão. Câncer prévio. Sempre pergunte se existe uma história pregressa de câncer porque isso aumenta o risco de recorrência.

Câncer de pulmão     

Tosse. Tosse crônica, persistente e resistente ao tratamento é um sinal inicial comum. Hemoptise. É um sinal importante em fumantes e não fumantes com mais de 40 anos de idade. Rouquidão. Pode ocorrer se o nervo laríngeo recorrente for comprometido. Outras manifestações torácicas. Pergunte sobre dor torácica, dispneia e também sobre dor no ombro e no braço (tumor de Pancoast). Problemas respiratórios subjacentes. Pergunte sobre mudanças inexplicadas nos sintomas existentes, se houver um problema respiratório crônico subjacente, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Câncer do trato gastrintestinal superior 

 

Sinais e sintomas gastrintestinais. Sinais e sintomas importantes são dor abdominal superior inexplicada associada à perda ponderal (com ou sem dor nas costas), sangramento gastrintestinal crônico, dispepsia, disfagia e vômitos persistentes. Icterícia. A ocorrência de icterícia deve causar preocupação, em especial se associada a outras manifestações gastrintestinais. Anemia. Anemia ferropriva inexplicada sugere um possível câncer gastrintestinal alto ou baixo.

Câncer do trato intestinal inferior 



Sangramento retal. Gotejamento de sangue vermelho-vivo no vaso sanitário é comum quando a pessoa tem hemorroidas. O sangramento retal levanta a possibilidade de câncer se estiver associado a alteração do ritmo intestinal para a eliminação de fezes amolecidas (sem sinais e/ou sintomas anais) em pacientes com mais de 40 anos de idade. Qualquer sangramento retal em pacientes com mais de 60 anos de idade é suspeito. Sangue misturado com as fezes sugere uma lesão mais alta. Alteração do ritmo intestinal. “Fezes de consistência amolecida e/ou aumento da frequência de eliminação das fezes durante 6 semanas ou mais sem sinais e/ou sintomas anais são sugestivos de neoplasia maligna, especialmente em pacientes com mais de 40 anos de idade e/ou associados a sangramento retal.”

Câncer de mama    

Nódulo na mama. Considere a possibilidade de câncer de mama se houver um nódulo persistente após a última menstruação, após a menopausa ou cujo volume está aumentando. História familiar. Pode haver história familiar positiva. História anterior. Pergunte sobre uma história anterior de câncer de mama. Alterações de pele. Pergunte sobre distorção do mamilo, secreção do mamilo (em especial com sangue) ou alterações eczematosas unilaterais da pele que não respondem ao tratamento tópico.

Câncer ginecológico 

 

 

Sangramento após a menopausa. Isso levanta suspeitas se a mulher não estiver em tratamento de reposição hormonal, continuar a sangrar 6 semanas depois da suspensão do tratamento ou estiver tomando tamoxifeno. Corrimento vaginal. Mulheres com corrimento vaginal devem ser submetidas a um exame pélvico completo, incluindo avaliação visual do colo uterino. Sintomas abdominais vagos e inexplicados. Distensão abdominal, constipação intestinal, dor abdominal, dor nas costas e sintomas urinários sugerem câncer de ovário (especialmente em mulheres com mais de 50 anos de idade), embora causas benignas sejam muito mais comuns. Sangramento intermenstrual. Pergunte sobre qualquer sangramento intermenstrual persistente com alterações do ciclo menstrual. Há sangramento depois das relações sexuais? Vulva. Qualquer nódulo inexplicado ou ulceração sangrante na vulva é suspeito.

Câncer urológico 

 

Sinais e sintomas urinários. Pergunte a homens sobre sinais e sintomas do trato urinário inferior, como hesitação urinária, jato urinário fraco e hematúria. O paciente verificou recentemente os níveis do antígeno prostático específico (PSA)? Infecção urinária recorrente ou persistente, em especial associada a hematúria, é sugestiva de câncer. Massa testicular. Qualquer aumento de volume ou massa no testículo é suspeito. Pênis. Sinais de carcinoma do pênis incluem ulceração progressiva na glande, no corpo do pênis ou no prepúcio. Nódulos nos corpos cavernosos podem indicar doença de Peyronie.

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Medicina Ambulatorial

Câncer hematológico 



Sinais e sintomas gerais. Pensar em câncer se houver manifestações clínicas como sudorese noturna, equimose, fadiga, febre, perda ponderal, prurido generalizado, dispnéia, infecções recorrentes, dor óssea, dor induzida pelo álcool ou dor abdominal, seja isoladamente ou em combinação. Dorsalgia. Compressão raquimedular ou insuficiência renal pode ocorrer no mieloma e exige encaminhamento imediato.

Câncer de pele 

        

Lesões de pele que não cicatrizam. Qualquer tumor que apresente queratinização ou crosta, tenha mais de 1 cm e seja indurado à palpação deve levantar suspeita de câncer de pele. Exposição ao sol. Pergunte detalhes sobre exposição ao sol e sobre a frequência de queimaduras solares. Características do melanoma Mudança de tamanho Mudança de cor Formato e bordas irregulares Pigmentação irregular ou escura Maior diâmetro: 7 mm ou mais Alteração da sensibilidade/prurido Sangramento

Câncer de cabeça e pescoço 









Nódulos. Qualquer nódulo inexplicado de aparecimento recente no pescoço ou nódulo previamente sem diagnóstico que apresenta modificações nos últimos 3 a 6 meses é suspeito. Também são preocupantes aumentos inexplicados e persistentes das glândulas parótidas ou submandibulares. Dor. Dor de garganta persistente e inexplicada ou dor na cabeça ou no pescoço durante mais de 4 semanas é sugestiva de câncer subjacente, em especial se associada à otalgia com otoscopia normal. Ulcerações. Ulcerações, massas ou manchas na mucosa oral inexplicadas e que persistem durante mais de 3 semanas são suspeitas, especialmente se estiverem associadas a edema ou sangramento. Aumento da tireoide. Um nódulo solitário que aumenta de tamanho, irradiação prévia do pescoço, história familiar de neoplasia maligna endócrina, rouquidão inexplicada ou alterações da voz, aumento de linfonodos cervicais e tumores em pacientes antes da puberdade ou após os 65 anos da idade sugerem a possibilidade de câncer de tireoide. Outros sintomas. Amolecimento inexplicado dos dentes ou rouquidão que persiste durante mais de 3 semanas exige investigação adicional ou encaminhamento para especialista. Etilistas inveterados e fumantes com mais de 50 anos de idade correm um risco maior.

Tumor cerebral 



Cefaleias. Verifique se existem sinais de aumento da pressão intracraniana (p. ex., vômitos, sonolência, cefaleia relacionada com a postura), tinido sincronizado com o pulso arterial ou outras manifestações neurológicas, incluindo blackout (amnésia parcial ou total) ou alteração de personalidade ou da função cognitiva. Qualquer cefaleia que é pior pela manhã e piora progressivamente ou muda de caráter deve levantar suspeitas. Sinais e sintomas do sistema nervoso central. Deve-se aventar a possibilidade de tumor cerebral se houver déficit neurológico progressivo, crises convulsivas de aparecimento recente, alterações mentais, paralisia dos nervos cranianos ou surdez neurossensorial unilateral.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Aspectos sugestivos de metástase 







Encéfalo. Pergunte por cefaleias, crises convulsivas ou alterações de personalidade de aparecimento recente e de caráter persistente (ver também a seção sobre tumor cerebral anteriormente). Ossos. A dor óssea consequente a processo maligno é, com frequência, intermitente no início e depois se torna constante. Em geral mantém os pacientes acordados de noite. Podem ocorrer fraturas patológicas. Fígado. Metástases podem não causar nenhum sintoma. As manifestações clínicas podem incluir anorexia, febres, náuseas, icterícia, dor no quadrante superior direito do abdome, sudorese e perda ponderal. Pele. Podem ser encontrados nódulos de aparecimento recente ou lesões ulceradas que não cicatrizam.

História social  

Em casa. Pergunte sobre as circunstâncias familiares e sobre a rede familiar de suporte. A vida familiar e os passatempos foram comprometidos por algum sinal e/ou sintoma? No trabalho. Existe algum problema no trabalho? Pergunte sobre exposição a agentes carcinogênicos, incluindo asbesto, um fator de risco para câncer de pulmão e mesotelioma.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores 

 



  

Hemograma completo. Um hemograma recente mostrando anemia inexplicada, com hemoglobina (Hb) inferior a 11 g/dA em homens ou 10 g/dA em mulheres, sugere a possibilidade de câncer. Um esfregaço de sangue periférico pode sugerir câncer hematológico. Marcadores de inflamação. Aumento da viscosidade do plasma ou dos níveis da proteína C reativa (PCR) sugere uma reação inflamatória generalizada. PSA (antígeno prostático específico). Um PSA elevado pode indicar câncer de próstata, em especial quando os valores estão aumentando e quando existem sinais e/ou sintomas urinários associados. Radiografia de tórax. Procure imagens sugestivas de câncer pulmonar primário ou metástases. Derrame pleural e condensação de resolução lenta podem ser sinais de câncer de pulmão. Esfregaço de Papanicolaou. Verifique o resultado do último exame. A paciente participa de um programa de triagem? Mamografia. Os resultados da última mamografia estão disponíveis? Clister opaco (enema baritado), colonoscopia. Colite retoulcerativa e polipose colônica aumentam o risco de câncer colorretal.

Exame Geral  

Estado geral. Procure evidências de desgaste muscular e avalie o estado nutricional geral. Baqueteamento digital. Pode indicar câncer pulmonar primário ou metastático.

Sinais vitais  

Temperatura. Pode ocorrer elevação da temperatura associada a alguns tipos de câncer ou se houver infecção associada. Frequência respiratória. Estridor e taquipneia são sinais tardios de câncer de pulmão.

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Pele 

Inspeção. Procure evidências de metástases, como nódulos ou outras lesões recentes que não cicatrizam.

Cabeça e pescoço  



Escleróticas. Verifique se existe icterícia (obstrução biliar, envolvimento do fígado). Palpação de linfonodos. Linfadenopatia cervical ou supraclavicular pode ser encontrada em processos malignos como câncer de pulmão ou linfoma. Linfonodos que persistem durante 6 semanas ou mais, cujo tamanho está aumentando, que têm mais de 2 cm de tamanho, que são disseminados e associados a esplenomegalia, com ou sem perda ponderal, podem indicar câncer hematológico. Edema da face e do pescoço. Edema facial com elevação fixa da pressão venosa jugular pode indicar obstrução da veia cava superior (câncer avançado).

Tórax  

Pulmões. Ausculte os pulmões à procura de ruídos adventícios que possam ser provocados por câncer de pulmão (p. ex., broncofonia, sibilos monofônicos). Mamas. Sempre se devem examinar as mamas de pacientes do sexo feminino. Aventar a possibilidade de câncer em mulheres de qualquer idade que apresentem nódulo de consistência dura e contornos bem definidos, associado ou não à fixação ou retesamento da pele. Há deformação do mamilo ou secreção evidente?

Abdome 

 

Palpação. Deve-se fazer um exame sistemático à procura de massa no epigástrio (p. ex., câncer de estômago) ou no quadrante inferior direito do abdome (p. ex., câncer de colo intestinal). Fígado e baço. Metástases hepáticas podem ser impossíveis de detectar clinicamente. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia em associação com cânceres hematológicos. Exame retal. O exame retal é importante para a investigação de pacientes com sinais e sintomas inexplicados relacionados com o trato gastrintestinal inferior ou com o trato urinário. Manifestações importantes são sintomas inflamatórios ou obstrutivos do trato urinário inferior, disfunção erétil, hematúria, lombalgia, dor óssea e perda ponderal (especialmente em idosos). Uma massa retal intraluminal palpável sugere câncer do reto. Uma massa pélvica extraintestinal é mais sugestiva de câncer urológico ou ginecológico. Em homens, avalie o tamanho, a consistência e a regularidade do contorno da próstata.

Exame vaginal em mulheres com sinais e sintomas sugestivos de câncer  

Inspeção. Verifique se existe alguma ulceração vulvar óbvia. Exame pélvico, incluindo avaliação com espéculo. Deve ser feito em todas as mulheres que apresentam alterações do ciclo menstrual, sangramento intermenstrual, sangramento pós-coito, sangramento ou corrimento vaginal depois da menopausa. Verifique principalmente se existem massas uterinas ou nos anexos, corrimento vaginal e sinais de câncer do colo uterino.

Membros inferiores 

Edema de membros inferiores. Câncer é um fator de risco de trombose venosa profunda (TVP).

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

Referências básicas e leitura complementar 1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral guidelines for suspected cancer. Clinical Guideline 27, 2005. Available at www.nice.org.uk. 2. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford M. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040-1044. 3. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier, Oxford; 2007. 4. Okkes LM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family physicians. J Fam Pract 2002;51:31-36.

Cansaço Considerações básicas Aspectos práticos 

Diagnóstico. Cansaço é uma apresentação comum e raramente tem causas físicas. Uma abordagem estruturada da avaliação clínica ajuda a evitar que passem despercebidos problemas orgânicos ou psicológicos importantes, que em geral se apresentam com sinais e sintomas adicionais.

Causas possíveis 

         

Saúde mental e estilo de vida. Falta de sono, filhos pequenos, horas de trabalho prolongadas, estresse, depressão, etilismo e abuso de outras substâncias psicoativas, transtorno primário do sono. Idiopático. Síndrome de fadiga crônica, fibromialgia primária. Infeccioso. Fadiga após infecção viral, infecção por HIV, tuberculose (TB), sífilis. Anemia. Deficiência de ferro (p. ex., causada por menorragia), deficiência de vitamina B12 ou folato, gravidez, processo maligno. Respiratório. Apneia do sono obstrutiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Falência de órgãos. Insuficiência renal, cardíaca ou hepática. Endócrino ou metabólico. Diabetes melito, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison (causa rara). Medicamentos. Por exemplo, sedativos, betabloqueadores, antidepressivos. Processos malignos. Cânceres hematológicos e outros tipos de câncer. Distúrbios do tecido conjuntivo. Artrite reumatoide (AR), polimialgia reumática, miastenia grave. Outros. Doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença do neurônio motor.

Sinais de alerta 䉴 Manifestações sistêmicas, como perda ponderal, perda do apetite, febre, sudorese noturna e 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

linfadenopatia (doenças graves, processos malignos) Depressão Anormalidades detectadas no exame físico Dor em qualquer lugar do corpo Fadiga incapacitante Poliúria e polidipsia (diabetes melito)

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História Impressões, preocupações e expectativas   

Impressões. O que a pessoa acha que está errado? Isso pode fornecer pistas importantes sobre a possível causa subjacente. Preocupações. São comuns preocupações com câncer ou pensamentos do tipo “nunca vou melhorar”. Expectativas. As pessoas podem esperar uma cura milagrosa ou apenas querem ser tranquilizadas que não há nada de errado com elas. Qual a atitude da pessoa em relação às diferentes opções terapêuticas?

Queixa principal   

 



 









 

Contexto. Como o sintoma de cansaço se insere no contexto da vida do paciente? Qualidade de vida. Fadiga crônica pode ser muito incapacitante e comprometer significativamente a qualidade de vida. Explore o impacto dos sintomas sobre as atividades diárias. Descrição dos sintomas. O que o paciente quer dizer com estar cansado? Diferencie sonolência, cansaço, falta de energia e fraqueza muscular. A síndrome de fadiga crônica em geral se manifesta como cansaço e exaustão intensos (tanto físico como cognitivo), o que é diferente do cansaço cotidiano. Início. Início agudo é comum depois de infecções virais. O desenvolvimento lento dos sintomas pode sugerir estresse, depressão ou uma causa orgânica. Depressão. Faça perguntas sobre humor, apetite, memória, concentração, energia e pensamentos suicidas. A fadiga em si pode provocar sintomas de depressão. Transtornos cognitivos, como concentração insatisfatória, problemas de memória e dificuldades de achar palavras ou de executar tarefas múltiplas, podem ocorrer na síndrome de fadiga crônica. Sintomas musculares. Dor muscular, espontânea e aos esforços, é comum na síndrome de fadiga crônica. Deve-se aventar a possibilidade de polimiosite se houver fraqueza muscular, em especial dos grupos musculares proximais. Está mais difícil subir escadas ou pentear os cabelos? Mal-estar. Mal-estar como o associado à gripe pode ocorrer na síndrome de fadiga crônica e em condições orgânicas. Sangramento. O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva. Pergunte especialmente sobre sangramento retal, menorragia, hematêmese, hematúria ou fragilidade capilar (equimoses frequentes). Transtorno do sono. Falta de sono é um problema? Pergunte sobre despertares de madrugada, sono não reparador, hipersonia e transtorno do ciclo sono/vigília. O(a) companheiro(a) relata ronco e apneia episódica (síndrome de apneia do sono)? Problemas digestivos. A síndrome do cólon irritável frequentemente coexiste com a síndrome de fadiga crônica. Pergunte sobre indigestão, náuseas, flatulência, distensão abdominal e perda de apetite, alternância de constipação intestinal e diarreia, cólicas abdominais e intolerância a algum alimento. Exercício físico. O cansaço em geral está relacionado com exercícios físicos na síndrome de fadiga crônica, com episódios de atividade física intensa seguidos por períodos de inatividade forçada (“montanha russa”). Outros sinais e sintomas. Pergunte sobre perda ponderal não intencional, dor, linfadenopatia, febre, cefaleia, perda de apetite, sudorese noturna e dor de garganta (infecção, inflamação crônica, processos malignos). Deve-se aventar a possibilidade de câncer de intestino, doença celíaca ou outros distúrbios gastrintestinais se houver sangramento retal ou alteração persistente do ritmo intestinal. Intolerância ao frio, perda de cabelo, ganho ponderal e constipação intestinal são indícios de hipotireoidismo. Dispneia é sugestiva de processos pulmonares ou cardíacos. Dieta. Dieta inadequada pode causar anemia ferropriva ou anemia por deficiência de vitamina B12 ou folato, que pode se manifestar como cansaço. Viagens ao estrangeiro. Pergunte sobre viagens recentes (doenças infecciosas tropicais). A pessoa esteve exposta à tuberculose ou já teve essa doença?

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 

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Outros problemas não explorados. Existe algum outro problema que ainda não foi abordado que poderia ser importante?

Problemas clínicos pregressos e atuais 

Doenças anteriores significativas. Pergunte sobre condições crônicas ou agudas que possam ser relevantes (p. ex., insuficiência cardíaca, diabetes melito, distúrbios endócrinos).

Medicamentos 

Medicamentos que provocam cansaço. Muitos medicamentos podem provocar fadiga, em especial sedativos, antidepressivos, anticonvulsivantes e betabloqueadores. O paciente começou a usar recentemente algum medicamento que possa ser responsável pelo cansaço?

História familiar 

Doenças crônicas. Verifique se algum familiar tem doenças relevantes, como diabetes melito ou doença cardiovascular.

História social   

Em casa. Como o cansaço afetou a vida em casa? Há atividades que a pessoa não consiga mais realizar por causa do cansaço? Relacionamentos domésticos e conjugais. Os relacionamentos em casa foram afetados? A falta de libido pode causar problemas conjugais. No trabalho. O trabalho foi comprometido? Quantos dias o paciente faltou ao trabalho por causa do cansaço?

Etilismo, tabagismo e drogas ilícitas 





Etilismo. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode provocar fadiga crônica e irritabilidade em decorrência de fragmentação do sono. Existe algum motivo para o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, como estresse? Tabagismo. O tabagismo inveterado é um fator de risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardíaca, que podem todos se manifestar inicialmente como cansaço. Cansaço pode ser a única manifestação inicial de insuficiência cardíaca. Drogas ilícitas. Opioides e outras drogas ilícitas são causas frequentes de cansaço.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores 

   

Hemograma completo. Verifique se existe anemia. O achado de microcitose sugeriria deficiência de ferro, enquanto macrocitose sugere deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou hipotireoidismo. Uma contagem de leucócitos elevada (leucocitose) sugere infecção ou reação inflamatória intensa. Uma contagem de plaquetas elevada ocorre em processos inflamatórios, ocasionalmente é encontrada em infecções e, algumas vezes, em câncer. Eosinofilia é um achado raro, embora valioso, de doença de Addison (rara), desde que o paciente não apresente atopia ou parasitoses. Marcadores inflamatórios. Um aumento da viscosidade do plasma ou dos níveis da proteína C reativa (PCR) pode indicar infecção, inflamação ou processo maligno. Mononucleose infecciosa. A MI pode causar cansaço que persiste por semanas ou meses. Função hepática e renal. Verifique se existem evidências de falência de órgãos. Hiponatremia pode ser encontrada na doença de Addison (rara). Glicemia. O diabetes melito de aparecimento recente comumente se manifesta como cansaço.

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Medicina Ambulatorial  

 

 

Função tireoidiana. Verifique se existem evidências de hipotireoidismo ou de hipertireoidismo. Perfil ósseo. Os distúrbios do cálcio podem se manifestar como cansaço. Anormalidades no perfil ósseo (níveis séricos de cálcio, fosfato, albumina e fosfatase alcalina) também podem ser causadas por processos malignos. Creatinoquinase (CPK). Seus níveis estão elevados na polimiosite e em outros distúrbios musculares. Pesquisa de autoimunidade. Alguém suspeitou de uma doença reumatológica no passado? Verifique se foi realizada pesquisa de doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase tecidual). Radiografia de tórax. Podem ser encontrados sinais de infecção, insuficiência cardíaca ou processos malignos. Eletrocardiograma (ECG). Verifique se existem evidências de hipertrofia cardíaca ou de arritmias cardíacas.

Exame Aspectos gerais 

 

Estado geral. A pessoa parece não estar bem ou parece deprimida? Caquexia e palidez sugerem doenças graves (p. ex., tuberculose, infecção por HIV, processos malignos). Há sinais de desidratação? Linfadenopatia. Linfadenopatia cervical ou generalizada sugere infecção ou processos malignos. Sinais de doença hepática. Verifique se há icterícia, marcas de arranhaduras, eritema palmar, aranhas vasculares e marcas de injeção.

Sinais vitais   



Temperatura. Temperatura elevada sugere infecção ou inflamação. Pulso. Verifique a frequência e o ritmo. A fibrilação atrial com frequência provoca cansaço. Pressão arterial. A pressão arterial pode estar baixa na doença de Addison (rara). Verifique se existe diferença entre as aferições da pressão arterial com o paciente deitado e em pé (hipotensão postural). Frequência respiratória. Taquipneia pode ser consequente a anemia, infecção, insuficiência cardíaca ou processos malignos.

Pele   

Cor. Palidez cutânea sugere anemia. Há um matiz amarelado, que poderia indicar insuficiência hepática ou renal? Cabelo. Procure evidências de perda de cabelos ou cabelos finos, que podem ocorrer em distúrbios metabólicos (especialmente em doenças da tireoide). Leitos ungueais. Palidez sugere anemia. Verifique se existem hemorragias subungueais (endocardite – rara).

Cabeça e pescoço 

Olhos. Examine as conjuntivas à procura de sinais de anemia e as escleróticas à procura de icterícia. Exoftalmia é um achado raro nas doenças da tireoide.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Tórax  

Coração. Verifique se existem evidências de fibrilação atrial, cardiomegalia e valvopatia cardíaca. Pulmões. Examine e procure sinais de infecção e de obstrução das vias respiratórias. O comprometimento da inspiração sugere enfisema. Estertores nas bases pulmonares podem ser auscultados nos indivíduos com insuficiência cardíaca.

Abdome   



Órgãos. Hepatomegalia é um achado raro em pacientes com doenças hepáticas, processos malignos e condições reumatológicas. Palpe o baço à procura de esplenomegalia. Edema e massas. Examine todas as áreas à procura de massas e dor à palpação. Existe ascite? Exame retal e vaginal. Se adequado, verifique se existem sinais de processos malignos e outras fontes de sangramento (p. ex., hemorroidas). A possibilidade de câncer de próstata ou de colo intestinal deve ser aventada em homens idosos. Pense em câncer ginecológico se for encontrada alguma massa no exame físico ou se houver sangramento vaginal incomum. Genitália. Os testículos e o pênis (homens idosos) devem ser examinados à procura de sinais de câncer.

Membros inferiores 

Edema. Um discreto edema de membros inferiores é um achado comum nos idosos. Considere causas subjacentes, como insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, lesão renal ou tratamento com antagonistas do cálcio.

Exames realizados à beira do leito  

Exame de urina. Verifique se existem sinais de infecção urinária, doença renal e diabetes melito. Glicemia. Um teste rápido pode revelar hiperglicemia ou hipoglicemia.

Referências básicas e leitura complementar 1. NICE Clinical Guideline 53. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis; 2007. Available at http://www.nice.org.uk/Guidance/CG53. 2. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier; Oxford 2007. 3. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndr 2003; 11:7-115. 4. Action for M.E. www.afme.org.uk.

Colapso agudo Considerações básicas Aspectos práticos 

Diagnóstico. A anamnese e o exame clínico conseguem identificar a causa da síncope em cerca de 40% dos casos.

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Medicina Ambulatorial 

Prognóstico. Se o paciente estiver em choque ou inconsciente, a avaliação clínica não deve retardar a reanimação e o tratamento inicial.

Causas possíveis      

Cardiovasculares. Síncope, infarto do miocárdio, ruptura de aneurisma da aorta abdominal, insolação. Respiratórias. Embolia pulmonar. Neurológicas. Acidente vascular cerebral, epilepsia, hemorragia subaracnóidea. Gastrintestinais. Sangramento gastrintestinal, pancreatite. Metabólicas. Hipoglicemia, intoxicação alcoólica. Outras. Anafilaxia, ruptura de gravidez ectópica, torção de testículo, traumatismos, exposição a toxinas, choque elétrico.

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Dor torácica Dispneia Sangue em torno da boca Usuário de droga cujo hábito é conhecido Mordida de animal Teste de gravidez positivo Cefaleia Vômitos

História Impressões, preocupações e expectativas  



Impressões. Se o paciente estiver consciente, pergunte qual ele acha que é o motivo do colapso. Preocupações. Um episódio de colapso agudo pode ser muito assustador e muitas pessoas descrevem uma sensação de morte iminente. O medo de ocorrência de outros episódios de colapso no futuro é comum. As pessoas também ficam preocupadas com as implicações no trabalho, na direção de veículos automotivos ou na vida familiar. Expectativas. Questione o paciente sobre suas expectativas com relação a investigação diagnóstica adicional e conduta. Muitas pessoas desejam fazer uma investigação cardiológica meticulosa ou tomografias computadorizadas do crânio, mesmo que não exista indicação para isso.

Queixa principal  

   

História do paciente. O que o paciente estava fazendo no momento do colapso? Descubra o que ocorreu exatamente. Sintomas pré-síncope. Náuseas e sensação de calor sugerem síncope vasovagal. Pergunte sobre cefaleia (hemorragia subaracnóidea), dor torácica (infarto do miocárdio) ou déficits neurológicos focais (acidente vascular cerebral). Episódios anteriores. Qualquer episódio anterior ou conhecimento de um diagnóstico anterior pode fornecer indícios diagnósticos importantes. Fatores precipitantes. Algo desencadeou a perda da consciência? Luzes piscando podem causar uma crise epiléptica. Doença atual. O paciente sentiu-se mal ultimamente? Se esse for o caso, pergunte detalhes específicos considerando diagnósticos diferenciais possíveis. Perda de sangue. Pergunte sobre qualquer perda de sangue evidente. Considere ruptura de gravidez ectópica, sangramento gastrintestinal, menorragia intensa, ruptura de aneurisma da aorta ou perda de sangue decorrente de traumatismo.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 





 

 

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Perda de líquido. Causas comuns de perda de líquido incluem vômitos, diarreia profusa, grandes queimaduras ou desvio de líquido por sequestro em espaços corporais (p. ex., na pancreatite). Problemas cardíacos. Poderia haver uma causa cardiovascular? Verifique se existe história de doença cardíaca. Problemas cardíacos comuns incluem arritmias secundárias a isquemia miocárdica ou insuficiência cardíaca. Um episódio de perda aguda da consciência durante a prática de exercícios físicos sugere uma etiologia cardíaca, especialmente se estiver associado a dor torácica, dispneia, palpitações e início súbito, sem aviso. Considere ruptura de aneurisma de aorta abdominal se houver fatores de risco cardiovascular ou se houver um diagnóstico prévio de aneurisma. Exposição a toxinas. Existe história de insuficiência hepática ou renal associada a acúmulo de toxinas? Pergunte sobre exposição ambiental ou ocupacional de toxinas, se houver suspeita importante. Infecção. Considere choque séptico se houver uma infecção subjacente. O paciente usou algum medicamento? Endócrino. Aventar a possibilidade de cetoacidose diabética se o paciente for diabético e apresentar vômito, cefaléia, dor abdominal, sede, diminuição do débito urinário e hiperventilação. O episódio pode ser hipoglicemia secundária a overdose de insulina ou infecção em paciente diabético? O colapso é, em raras ocasiões, a manifestação inicial de uma crise adrenocortical (de Addison), complicações diabéticas (p. ex., cetoacidose, hipoglicemia) ou crise de hipotireoidismo. Exposição ao calor. Considere insolação ou simples desmaio se o paciente foi exposto a um ambiente quente ou desmaiou durante a prática de exercícios físicos ou logo depois. Problemas neurológicos. Avente a possibilidade de acidente vascular cerebral se houver fraqueza muscular de um dimídio ou problemas da fala. Se o paciente sentiu cefaleia intensa no início do episódio, hemorragia subaracnóidea é uma possibilidade. O paciente apresentou crise convulsiva?

Problemas clínicos pregressos e atuais 

Problemas clínicos. Pergunte se há algum problema clínico que não tenha sido considerado, para verificar se não foram esquecidas condições mais raras.

Medicamentos 





Medicação atual. Considere causas relacionadas com medicamentos (p. ex., dose excessiva de insulina). Alguns medicamentos têm efeitos adversos que podem causar depleção de líquido. Lembre-se de que os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) provocam gastrite e sangramento de úlcera péptica, os diuréticos podem provocar desidratação e o uso de esteroides pode mascarar as manifestações clínicas da úlcera péptica. Diabetes melito. Se a pessoa for diabética, pergunte se usa insulina ou hipoglicemiantes orais em seu tratamento. Houve modificação recente da dose? Os medicamentos foram tomados conforme a prescrição? Prolongamento do intervalo QT. Medicamentos como eritromicina, quinino ou antipsicóticos podem prolongar o intervalo QT.

Outros tratamentos 

Cirurgia recente. Considere a possibilidade de complicações pós-operatórias se o colapso ocorreu logo após uma alta hospitalar.

Alergias 

Medicamentos. Considere uma reação ao medicamento se houver a possibilidade de choque alérgico.

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Medicina Ambulatorial

História social 



Vida em casa. Pergunte sobre a vida em casa e se há dependentes para os quais há necessidade de providenciar cuidados. A população de rua corre um risco maior de apresentar muitas condições que podem causar colapso. Viagem recente. Considere a possibilidade de o paciente ter contraído uma infecção incomum se ele viajou há pouco tempo.

Etilismo, tabagismo e drogas ilícitas  

Etilismo. Pergunte sobre consumo pregresso e atual de bebidas alcoólicas. Drogas ilícitas. Avente a possibilidade de overdose de narcóticos e distúrbios hidreletrolíticos após o uso de ecstasy.

Exame Avaliação geral      

Conversa. Se o paciente fala com voz normal e responde com lógica às perguntas, as vias respiratórias não estão obstruídas e há perfusão cerebral. Vias respiratórias, respiração e circulação (ABC). Devem ser avaliadas em todos os pacientes inconscientes ou em choque. Estado mental. Verifique se o paciente responde a comandos verbais e estímulos dolorosos, se houver redução da consciência. Boca. O paciente apresenta hálito cetônico na cetoacidose diabética (rara). Procure evidências de mordedura da língua, sugestiva de crises convulsivas. Perda de sangue. Há traços de sangue em torno da boca, sugerindo hemoptise ou hematêmese? Há perda sanguínea persistente? Traumatismos. Inspecione todo o corpo do paciente à procura de sinais de traumatismo relevante.

Sinais vitais  

 

Temperatura. Considere a possibilidade de sepse se a temperatura corporal estiver elevada. Pulso. Taquicardia é um sinal precoce de colapso consequente a depleção de líquido ou insuficiência cardíaca. Tonteiras posturais intensas ou elevação da frequência de pulso de mais de 30 bpm quando o paciente se levanta sugerem hipovolemia. O paciente não apresenta hipotensão arterial nem taquicardia quando a perda sanguínea é inferior a 1.000 mA de sangue. Arritmias podem sugerir uma causa cardíaca. Pressão arterial. A pressão arterial permanece normal durante muito tempo, e a hipotensão arterial é um sinal de choque iminente. Frequência respiratória. Aumentada em infecções respiratórias.

Pele 





Hidratação. Mucosas e axilas secas sugerem desidratação em pacientes com vômitos, diarreia ou diminuição da ingestão de líquido. O turgor da pele em adultos não é um sinal confiável. Perfusão. Procure sinais de perfusão diminuída, como palidez e pele fria na periferia. Há evidências de equimoses, icterícia, cianose, queimaduras ou edema perioral? Pesquise infecções locais se a temperatura corporal estiver elevada. O tempo de enchimento capilar não tem valor comprovado em adultos. Manchas de sangue. Manchas de sangue secas ou úmidas na pele indicam perda sanguínea anterior ou persistente.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas  

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Traumatismos. Verifique se existem evidências de traumatismos, em especial fraturas dos membros e da pelve. Erupção cutânea. Uma erupção cutânea purpúrica ocorre na septicemia meningocócica.

Cabeça e pescoço  

Pupilas. Verifique a resposta das pupilas à luz. Pupilas dilatadas fixas indicam lesão cerebral grave. Avente a possibilidade de overdose de opiáceos se as pupilas forem puntiformes. Nervos cranianos. Há fraqueza evidente dos músculos faciais sugestiva de acidente vascular cerebral? Peça ao paciente para colocar a língua para fora da cavidade oral.

Membros superiores  

Aperto de mão. Ajuda a avaliar com rapidez o encéfalo e a medula espinal. Reflexos. Reflexos exagerados são sugestivos de lesão do neurônio motor superior.

Tórax 

Ausculta. Verifique se existem estertores que são um sinal de insuficiência cardíaca. Há sopros cardíacos sugerindo valvopatia?

Exame abdominal 



Palpação. Existe um aneurisma pulsátil de aorta abdominal? Pode haver perda interna de litros de sangue antes que haja sinais visíveis de distensão abdominal. Considere ruptura de apêndice ou de gravidez ectópica se houver dor espontânea e à palpação da porção baixa do abdome. Exame retal. Faça um exame retal e pélvico se houver possibilidade de sangramento retal.

Membros inferiores  

Movimentos dos dedos dos pés. Se a pessoa conseguir mover os dedos dos pés, a medula espinal está intacta. Reflexos. Reflexos exagerados são sugestivos de lesão do neurônio motor superior. Reflexos plantares de extensão (Babinski) são sinais de lesão encefálica.

Exames realizados à beira do leito  

Glicemia. Verifique o nível de glicose no sangue e na urina com tiras reagentes, que revelam hipoglicemia ou hiperglicemia grave. Teste de gravidez. Faça um teste se houver possibilidade de gravidez, porque o resultado será importante para o tratamento.

Referências básicas e leitura complementar 1. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. Is this patient hypovolaemic? JAMA 1999;281:1022-1029. 2. Reed MJ, Gray A. Collapse query cause: the management of adult syncope in the emergency department. Emerg Med J 2006;23:589-594. 3. Driscoll P, Skinner D. ABC of major trauma. Initial assessment and management – I: primary survey. BMJ 1990;300:1265-1267.

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Desabrigados Medicina Ambulatorial

Considerações básicas Aspectos práticos   

Necessidades de saúde. Morbidade múltipla é comum entre desabrigados, que têm necessidades de saúde variadas. Diagnóstico. Tente identificar quaisquer problemas clínicos e psicológicos ainda não diagnosticados. Prognóstico. É muito mais provável que desabrigados desenvolvam problemas de saúde graves que a população geral.

Problemas associados       

Dependência de drogas e de álcool Doenças mentais (p. ex., depressão, ansiedade, transtornos de personalidade, psicose) Traumatismos físicos Efeitos adversos de drogas ilícitas Infecções Problemas de pele Doenças respiratórias

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Problemas com álcool ou drogas Problemas de saúde mental Risco de suicídio Maus-tratos físicos, sexuais ou emocionais Doenças orgânicas Ruptura de relacionamentos Desemprego Baixa escolaridade e qualificação Contato com o sistema de justiça Problemas financeiros

História Impressões, preocupações e expectativas   

Impressões. Tente identificar as crenças e atitudes dos desabrigados em relação a sua saúde. Se houver sintomas, o que a pessoa acredita que seja a causa? Preocupações. São comuns preocupações com o futuro ou com problemas financeiros. Expectativas. As causas comuns de consulta são ajuda para problemas com álcool e drogas e tratamento de infecções agudas.

Queixa principal 

Qualidade de vida. Dê tempo à pessoa para ela contar sua história do jeito que quiser. Identifique o efeito dos problemas sobre as atividades cotidianas. Explore temas sobre a qualidade de vida.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas 









 



 

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Antecedentes pessoais. Há motivos específicos para a pessoa ter sido marginalizada? Idade, gênero, incapacidade, etnia ou orientação sexual pode contribuir para tornar a pessoa um morador de rua. Em que contexto da vida o paciente se tornou um morador de rua? Estado de habitação. Descubra detalhes sobre a situação atual de habitação. Há diferentes tipos de desabrigados. “Sem-teto” dorme nas ruas ou é vítima de desastres naturais ou violência. “Sem-casa” se refere a pessoas que vivem em acomodações temporárias, como albergues ou abrigos. Existem também pessoas que vivem em acomodações inadequadas, com acomodações temporárias em casas alheias ou sob risco de perder sua moradia. Problemas de saúde geral. Tente descobrir os principais motivos dos problemas de saúde. É comum a ocorrência concomitante de múltiplas doenças em decorrência de complicações do abuso de drogas ilícitas e de bebidas alcoólicas, exposição a outros fatores de risco (ver adiante) ou demora em procurar os serviços de saúde. Há problemas especiais de acesso às instituições de saúde? A pessoa cometeu crimes e/ou já foi encarcerada? Problemas de saúde mental. São comuns e incluem doenças mentais como depressão, ansiedade, transtornos de personalidade ou psicose. Diagnóstico duplo (problemas de saúde mental combinados com abuso de álcool ou drogas) é comum. Agitação psicomotora e paranoia podem ser devidas à toxicidade aguda de drogas, consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou efeitos de abstinência alcoólica. Tente avaliar o risco de suicídio. Abuso de álcool e de drogas. Pergunte sobre o consumo anterior e atual de bebidas alcoólicas. Algumas pessoas combinam drogas ilícitas, como cocaína e heroína. Há risco de uso de equipamentos de injeção contaminados? Pergunte o que está sendo usado e em que quantidade. Nutrição. Pergunte sobre a ingestão de alimentos, porque é comum a ingestão nutricional insatisfatória. Doenças infecciosas. Hepatite, HIV e tuberculose são relativamente comuns em desabrigados. Pergunte sobre mal-estar, aumento de linfonodos, febre, tosse, icterícia e perda ponderal. Prostituição. A pessoa recebe dinheiro para manter relações sexuais? Os(as) profissionais do sexo são muito vulneráveis e sofrem frequentemente maus-tratos (físicos, emocionais e sexuais). A pessoa usa preservativos? A pessoa tem acesso a métodos efetivos de contracepção? Traumatismos físicos. Desabrigados são com frequência vulneráveis a ataques físicos e maus-tratos. Outros problemas não explorados. Sempre pergunte se há problemas ou assuntos que não foram considerados e que podem ser importantes, ou que a pessoa gostaria que fossem considerados.

Revisão de sistemas  









Sinais e sintomas cardíacos. Pergunte se a pessoa apresenta dor torácica, dispneia ou edema periférico. Os problemas cardíacos podem ser consequentes à miocardiopatia alcoólica. Sintomas respiratórios. Infecções pulmonares são mais comuns do que na população geral. A inalação tóxica de cocaína ou de outras drogas ilícitas pode provocar inflamação e edema pulmonares (p. ex., “pulmão de crack”). Problemas neurológicos. Sintomas neurológicos nas pernas podem ser consequentes à neuropatia periférica. Problemas da marcha podem sugerir ataxia alcoólica ou degeneração cerebelar. Em raros casos existem manifestações clínicas de encefalopatia de Wernicke ou psicose de Korsakoff. Houve crises convulsivas relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas? Sinais e sintomas gastrintestinais. Gastrite, úlcera péptica, hepatite, cirrose hepática, pancreatite, varizes esofágicas e carcinoma de esôfago podem ocorrer em decorrência do consumo abusivo de etanol. Problemas metabólicos. Sempre se deve aventar a possibilidade de deficiência de vitaminas (em especial tiamina). A obesidade pode ser decorrente de dieta inadequada, consumo exagerado de bebidas alcoólicas e falta de exercícios físicos. Infecções de pele. São comuns infestações por piolhos, escabiose e micoses. As infecções causadas por fungos aumentam o risco de celulite.

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Medicina Ambulatorial  

Pernas e pés. Pergunte sobre problemas nos pés e nas pernas, como dor ou edema nas pernas ou lesões por congelamento (frostbite). Insensibilidade pode ser devida à neuropatia alcoólica. Boca. A pessoa sente dor nos dentes ou apresenta outros problemas dentários?

Problemas clínicos pregressos e atuais  

Doenças anteriores significativas. Pergunte sobre quaisquer problemas de saúde significativos, como diabetes melito, problemas respiratórios ou doença cardíaca. Vacinação. Verifique o estado atual de vacinação, em especial contra tétano, gripe, pneumococos, difteria e hepatite.

Fármacos 

Doenças crônicas. A pessoa está tomando medicamentos prescritos para alguma doença crônica?

História familiar 

Doenças significativas. Pergunte sobre história familiar de doenças significativas, que possam contribuir para tornar a pessoa desabrigada (p. ex., coreia de Huntington, doença de Alzheimer).

História social  



Moradia. Obtenha informações detalhadas sobre moradias passadas e atual. Suporte. Há suporte de colegas, amigos ou parentes? Pergunte sobre o estado dos relacionamentos atuais. Houve contato ou envolvimento de serviços sociais? Que informações a pessoa recebeu sobre contatos com pessoas ou serviços para um suporte maior? Há barreiras, como falta de confiança ou analfabetismo? Finanças. Dívidas são comuns e podem ter um papel importante para tornar a pessoa desabrigada.

Tabagismo 

Tabagismo. O tabagismo ainda é muito comum e pode predispor a problemas respiratórios e cardíacos.

Revisão de investigações diagnósticas anteriores     

Hemograma completo. Há história pregressa de anemia? Um volume corpuscular médio (VCM) aumentado sugere consumo exagerado de bebidas alcoólicas. Provas de função hepática. As anormalidades podem sugerir alcoolismo ou hepatite. Teste para HIV. A pessoa já fez um teste para HIV? Hepatite. Qual o estado imunológico em relação aos diversos tipos de hepatite? Radiografia de tórax. Procure evidências de tuberculose (TB) ou de outros problemas respiratórios.

Exame Geral 

Estado geral. A pessoa parece agudamente mal? Infecções pulmonares são comuns. Caquexia, desnutrição, atrofia muscular, linfadenopatia ou depressão do nível de consciência são sugestivos de doença subjacente mais grave.

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Capítulo 1 | Apresentações Indiferenciadas e Variadas

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Sinais vitais   

Temperatura. Considere a possibilidade de infecção pulmonar, infecção por HIV ou tuberculose se houver febre (embora a temperatura corporal possa estar normal). Pressão arterial. A hipertensão arterial é com frequência subtratada. Frequência respiratória. Verifique se o paciente apresenta taquipneia (indício de infecção pulmonar, doença cardíaca).

Pele  

Lesões. Procure evidências de lesões ou ferimentos autoinfligidos. Infecção. Verifique se existem piolhos na cabeça e infecções por fungos ou escabiose no resto do corpo.

Cabeça e pescoço 

Boca. Procure problemas orais evidentes que possam contribuir para problemas de saúde ou desnutrição.

Tórax  

Coração. Verifique se existem sinais de doença cardíaca (p. ex., doença vascular ou cardiomegalia). Pulmões. Procure evidências de infecção ou de retenção de líquido.

Abdome 

Massas. Um abdome de volume aumentado pode ser consequente a ascite ou câncer. Verifique se existe aumento de órgãos intra-abdominais. Existe dor à palpação do abdome?

Membros inferiores 



Pele e unhas. Pode ocorrer traumatismo nos pés devido a caminhadas longas ou calçados inadequados. Edema pode ser causado por estase venosa consequente ao fato de ficar de pé ou sentado durante muito tempo. O risco de lesão por congelamento (frostbite) é maior se houver neuropatia alcoólica. Unhas muito grandes são comuns. Pode haver falta de higiene e infecções por fungos, consequentes ao uso prolongado de roupas sujas. Neurovascular. Deve-se palpar todos os pulsos arteriais dos membros inferiores à procura de sinais de vasculopatia periférica. É comum a ocorrência de anormalidades sensoriais e motoras secundárias à neuropatia alcoólica.

Referências básicas e leitura complementar 1. Wright N, Tompkins C. How can health services effectively meet the health needs of homeless people? Br J Gen Pract 2006;56:286-293. 2. Timms P, Balázs J. ABC of mental health: mental health on the margins. BMJ 1997;315:536-539. 3. Shelter. http://england.shelter.org.uk/professional_resources.

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Dor crônica Medicina Ambulatorial

Considerações básicas Aspectos práticos 



Diagnóstico. Muitos pacientes sentem dor persistente sem lesão tecidual significativa. O tratamento pode ser difícil e exige uma investigação diagnóstica estruturada física e psicológica. Impacto. É importante avaliar o impacto da dor sobre o bem-estar físico e mental, assim como avaliar a resposta ao tratamento.

Causas possíveis     

Inflamação Infecção Traumatismo Isquemia Câncer

Sinais de alerta 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴 䉴

Perda ponderal, febre ou sudorese noturna inexplicada Doença sistêmica Relato de traumatismo violento Depressão associada e maus contatos sociais Redução de atividade com comportamento esquivo História pregressa de câncer, uso inadequado de medicamentos ou infecção pelo HIV Imunossupressão ou uso de esteroides sistêmicos

História Impressões, preocupações e expectativas 

 

Impressões. O que o paciente acredita estar provocando a dor? Quais as crenças do paciente sobre a dor? Qual a atitude em relação a diagnósticos subjacentes? O que a pessoa sabe sobre as causas da dor e seu tratamento? Foi fornecido material educacional? O paciente conhece estratégias de autoajuda? Preocupações. Explore medos relacionados com a dor. Ansiedade e depressão podem abaixar o limiar de dor. Expectativas. Qual a resposta do paciente à ajuda no passado? As expectativas sobre a efetividade do tratamento são realísticas?

Queixa principal 

 

Contexto. Pergunte sobre as circunstâncias no momento em que a dor começou, que podem fornecer indicações diagnósticas. Houve algum traumatismo físico ou mental? Como a dor se situa no contexto da vida do paciente? Local. A localização da dor pode indicar uma causa específica. Considere dor referida de outros locais. Caráter. A dor decorrente de estimulação de nociceptores tende a ser contínua, aguda ou branda, enquanto a dor neuropática é descrita com frequência como queimação ou formigamento.

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Medicina Ambulatorial

Revisão de investigações diagnósticas anteriores  

Diagnóstico por imagens. Procure imagens anteriores, incluindo radiografias, ultrassonografias e outras técnicas de imagens. Exames de sangue. Exames de sangue recentes mostraram anormalidades (p. ex., sinais de infecção ou de inflamação)?

Exame Geral 

Identificação de uma causa tratável. Um dos principais objetivos do exame físico é o de identificar uma causa passível de tratamento.

Sinais vitais 

Temperatura. Verifique a temperatura corporal se houver possibilidade de uma infecção.

Pele 

Inspeção. Procure sinais evidentes de traumatismo, infecção ou inflamação de acordo com os dados da história.

Cabeça e pescoço  

Inspeção. Procure anormalidades de acordo com os dados da história. Movimentos. A dor com frequência provoca tensão muscular e pode provocar cefaleia e outras dores secundárias. Verifique os movimentos da coluna cervical.

Outros sintomas, de acordo com os dados da história  

 

Inspeção. Procure causas evidentes de dor. Palpação. Palpe as estruturas subjacentes, pesquisando se há sensibilidade e aumento de temperatura. Considere a possibilidade de fibromialgia se houver dor em pontos-gatilho relevantes. Movimentos. Verifique os movimentos de todas as articulações importantes. Sensibilidade. Verifique a sensibilidade nas áreas relevantes. Há evidências de alodinia (dor provocada por estímulos que normalmente não são dolorosos), disestesia (sensação anormal ou desagradável), hiperalgesia (aumento da resposta a estímulos dolorosos) ou parestesia (sensibilidade anormal)?

Referências básicas e leitura complementar 1. Royal College of Physicians, British Geriatics Society and British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. London: RCP; 2007. 2. Hamilton W, Peters T. Cancer Diagnosis in Primary Care. Churchill Livingstone Elsevier; Oxford 2007. 3. Searle RD, Bennett MI. Pain assessment. Anaesth Intensive Care Med 2008;9:13-15.

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