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Algumas novidades desta nova edição As características básicas que ao longo de 30 anos fizeram com que esse livro se tornasse a principal referência brasileira em Nefrologia foram mantidas, principalmente a seção Distúrbios Hidroeletrolíticos.

O que há de novo • Texto completamente revisado, \tualizado e reescrito em grande parte • Nefrologia Intensiva, que reflete a atuação do nefrologista nas UTI e o manejo de pacientes gravemente enfermos • Nefropatia nas Doenças Tropicais, imprescindível num país tropical • Doenças Renais Associadas a Neoplasias, não só pelas consequências das neoplasias per se, mas também pelas inúmeras drogas quimioterápicas que podem lesar o rim • O Rim no Paciente Idoso e O Rim no Paciente Obeso são temas atuais, dada a perspectiva de envelhecimento e a prevalência de obesidade na população em geral • A seção Genética nas Nefropatias se inicia com uma noção básica de genética que permite melhor compreensão dos assuntos tratados em seguida • Novas Perspectivas em Nefrologia aborda temas bastante atuais: Nefrologia Intervencionista, Pesquisa Clínica, Células-tronco • Novas ilustrações coloridas

Leia no prefácio (página 12 destas amostas) acerca de outras novidades. Riella | Princípios de Nefrologia e DHE. Amostras de páginas não sequenciais.


Colaboradores

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PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS MIGUEL CARLOS RIELLA Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor Titular de Clínica Médica e Diagnóstico da Faculdade Evangélica do Paraná. Diretor do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Universitário Evangélico e do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR. Ex-Research Fellow w em Nefrologia na University of Washington, Seattle, USA. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP. Fellow w do American College of Physicians, Philadelphia, USA. Chairman n do Comitê de Nefrologia Intervencionista da International Society of Nephrology (2010). Membro do Comitê Executivo do KDIGO (2010). Presidente da International Federation of Kidney Foundations (2009-2011). Membro da Academia Nacional de Medicina e da Academia Paranaense de Medicina

QUINTA EDIÇÃO

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O autor deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. O autor e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora.

Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ CEP 20040-040 Tel.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 gbk@grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br Capa: Cristian Vidal Riella e Leonardo Vidal Riella Editoração Eletrônica: A N T H A R E S

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R419p 5.ed. Riella, Miguel Carlos Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos / Miguel Carlos Riella. – 5.ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2010. il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1649-9 1. Nefrologia. 2. Rins – Doenças. I. Título. 10-0707.

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COLABORADORES

Adriano Miziara Gonzalez Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP. Coordenador Cirúrgico dos Transplantes do Aparelho Digestivo da UNIFESP. Coordenador Cirúrgico do Programa de Transplante de Pâncreas e RimPâncreas do Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo Alexander J. Rouch Associate Professor of Physiologyy in the Departament of Physiology at Oklahoma State University Center for Health Sciences Alexandre Braga Libório Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Aluizio Barbosa de Carvalho Professor Afiliado-Doutor da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Responsável pelo Setor de Doenças Ósseas do Hospital do Rim da Fundação Oswaldo Ramos — Hospital do Rim e Hipertensão Américo Lourenço Cuvello Neto Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente do Grupo de Insuficiência Renal Aguda do Hospital das Clínicas da FMUSP Anderson Ricardo Roman Gonçalves Doutor em Nefrologia pela FMUSP. Professor de Nefrologia e Fisiologia do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville, Univille Antonio Carlos Seguro Professor Livre-Docente de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Antonio José Barros Magaldi Professor Assistente-Doutor e Professor Colaborador da USPLaboratório e Pesquisa Básica LIM 12 — Nefrologia — Hospital das Clínicas da FMUSP

Arnolfo de Carvalho Neto Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná. Médico Radiologista da Clínica DAPI, Curitiba Beatriz A. Penedo Leite Mestre em Nefrologia pela UFRJ. Médica dos Serviços de Nefrologia da UFRJ e Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ Carlos Eduardo Poli de Figueiredo Professor Titular da FAMED/IPB/HSL e da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Carlos Perez Gomes Doutor em Ciências pelo Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (UFRJ). Nefrologista do Serviço e Disciplina de Nefrologia (HUCFF-UFRJ). Nefrologista da Superintendência de Atenção Especializada (SESDEC-RJ) Carolina Maria Pozzi Nefrologista pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Coordenadora do Centro de Pesquisa da Fundação Pró-Renal Brasil. Preceptora da Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Nefrologista do Hospital Vita, Curitiba, PR Cesar Costa Professor Titular Aposentado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Médico Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Christophe Legendre Professor Adjunto da Universidade de Paris V, Université René Descartes. Faculté de Médecine Necker-Enfants Malades. Serviço de Transplante Renal do Hospital Necker, Paris, França Cibele Isaac Saad Rodrigues Professora Titular do Departamento de Medicina, Disciplina de Nefrologia, da Faculdade de Ciências da Saúde de So-

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Colaboradores

rocaba (PUC-SP). Mestrado e Doutorado em Nefrologia na UNIFESP-EPM

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Claudia M. de B. Helou Professora Assistente-Doutora, Disciplina de Nefrologia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Denise Rodrigues Simões Médica Nefrologista. Blumenau, SC

Cristian Vidal Riella Médico Formado pela Universidade Federal do Paraná (2009) Cristiane Bauermann Leitão Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS Cristiane Bitencourt Dias Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Colaboradora do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP. Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Cristina Martins Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas, Nefrologia, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Nutrição Clínica pela New York University. Dietista Registrada pela American Dietetic Association. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Paraná. Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association. Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Coordenadora do Setor de Nutrição da Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil. Diretora Geral da NUTRO Soluções Nutritivas e do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde Daltro Zunino Mestre em Pediatria. Especialista em Nefrologia Pediátrica. Responsável pelo Setor de Nefropediatria dos Serviços de Pediatria e Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR

Dirce Maria Zanetta Professora Titular da Faculdade de Saúde Pública da USP Domingos Candiota Chula Médico do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Médico do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Médico do Instituto Scribner de Nefrologia Intervencionista. Mestre em Princípios da Cirurgia pela Faculdade Evangélica de Curitiba, PR E. Barsanulfo Pereira Professor Titular de Clínica Médica, Disciplinas de Nefrologia e Farmacologia Clínica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Edivaldo Celso Vidal Professor-Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, MG Edna Regina Silva Pereira Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Elias Assad Warrak Professor Assistente de Nefrologia da Universidade Federal Fluminense Elias David-Neto Professor Livre-Docente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Elizabeth De Francesco Daher Doutora em Nefrologia pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica, Disciplina de Nefrologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC)

Dante Luiz Escussiato Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná. Médico Radiologista da Clínica DAPI de Curitiba, PR

Emerson Quintino de Lima Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP

Decio Mion Jr. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Unidade de Hipertensão

Emmanuel de Almeida Burdmann Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Adjunto da Disciplina de

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Colaboradores

Nefrologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP Eric Roger Wroclawski Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC. Chefe do Grupo de Urologia da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein Etienne Macedo Doutora em Nefrologia pela FMUSP. Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP Fernando Antonio de Almeida Professor Titular do Departamento de Medicina, Disciplina de Nefrologia, Faculdade de Ciências da Saúde de Sorocaba (PUC-SP). Doutor em Nefrologia pela Escola Paulista de Medicina. Post-Doctoral Fellow w no Cornell University Medical College, New York, USA Fernando Gerchman Médico do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS Fernando Meyer Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR. Professor Adjunto da Disciplina de Urologia (PUC-PR). Professor do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia (PUC-PR). Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Cajuru (PUC-PR). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Flávia S. R. Medeiros Doutora pelo Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Geraldo Bezerra da Silva Júnior Residente de Nefrologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) Giovanio Vieira da Silva Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Guilherme Bertoldi w em Médico Radiologista da Clínica DAPI, Curitiba. Fellow Radiologia na Duke University Medical School, Carolina do Norte, EUA, 2001 Gustavo Fernandes Ferreira Médico Nefrologista da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da FMUSP. Nefrologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo

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Heitor Naoki Sado Médico da Clínica Cermen, Curitiba. Pós-Graduando do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFPR, Curitiba, PR Henri Kreis Professor Adjunto da Universidade de Paris V, Université René Descartes, Faculté de Médecine Necker-Enfants Malades. Serviço de Transplante Renal do Hospital Necker, Paris, França Henry de H. Campos Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará. Professor Associado da Universidade de Paris V, Université René Descartes, Faculté de Médecine Necker-Enfants Malades. Serviço de Transplante Renal do Hospital Necker, Paris, França Hugo Abensur Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Humberto Rebello Narciso Médico Nefrologista. Mestre em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo. Professor de Nefrologia da Universidade Regional de Blumenau, SC Ida Maria M. Fernandes Ex-Research Fellow w da Universidade do Texas, Houston, EUA. Nefrologista do Hospital de Base/FUNFARME e do Centro de Transplante de Órgãos e Tecidos da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP Irene L. Noronha Professora Associada Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutora em Imunologia de Transplantes pela Universidade de Heidelberg, Alemanha. Responsável pelo Laboratório de Nefrologia Celular, Genética e Molecular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Transplante de Rim, Rim-Pâncreas e Pâncreas do Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP Jéssica Suller Garcia Discente Biomédica da UNIFESP Jocemir R. Lugon Professor Titular de Nefrologia da Universidade Federal Fluminense Jorge Arnaldo Valente de Menezes Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e em Nefrologia pela Sociedade Bra-

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Colaboradores

sileira de Nefrologia. Médico do CTI do Hospital dos Servidores do Estado, RJ. Diretor da CDR — Clínica de Doenças Renais de Nova Iguaçu, RJ Jorge Kalil Professor Titular de Imunologia Clínica e Alergia. Diretor do Laboratório de Imunologia do Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Jorge Luiz Gross Médico do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS Jorge Paulo Strogoff de Matos Professor Adjunto de Nefrologia da Universidade Federal Fluminense José A. R. Pedroso Médico Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS José Gastão Rocha de Carvalho Professor Associado de Nefrologia. Chefe do Departamento de Clínica Médica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná José Hermógenes Rocco Suassuna Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Mestre em Medicina, Nefrologia, pela UERJ. Doutor em Ciências, Microbiologia e Imunologia, pela UFRJ. Médico da Kidney Assistance/CDR Serviços Hospitalares. Professor Titular de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ José Luiz Monteiro Professor Assistente-Doutor da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Katia Coelho Ortega Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica do Centro de Pesquisas Clínicas do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Leonardo Vidal Riella Médico Nefrologista formado pela Universidade Federal do Paraná (2003). Residência em Clínica Médica no Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, EUA. Board Certifiedd em Medicina Interna pelo American College of Physicians (2006). Fellowshipp em Nefrologia no Brigham and Women’s Hospital e Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School. Board Certifiedd em Nefrologia pela American College of Physicians (2009). Pesquisador do Transplant Research Center, Harvard Medical School Lúcia H. Kudo Professora Aposentada pela Universidade de São Paulo. Atual Research Scientistt no OSU Center for Health Sciences, Tulsa, Oklahoma, USA Luciana Aparecida Reis Mestre em Ciências Nefrológicas e Doutoranda da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP Lucimary de Castro Sylvestre Mestre em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Nefrologista Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR Luís Gustavo Modelli de Andrade Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica. Médico da Disciplina de Nefrologia Contratada pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu, SP Luis Henrique Canani Médico do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS

José Mauro Vieira Júnior Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Intensivista do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo

Luis Yu Professor Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Responsável pelo Grupo de Insuficiência Renal Aguda do Hospital das Clínicas da FMUSP

José Nery Praxedes Professor-Doutor da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Luiz Aparecido Bortolotto Professor Livre-Docente do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Colaboradores

Luiz Estevam Ianhez Professor Livre-Docente em Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas da FMUSP. Nefrologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo Luiz Fernando Onuchic Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Luiz Otávio de Mattos Coelho Médico Radiologista da Clínica DAPI, Curitiba, PR Luiz Sergio Santos Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR. Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da UFPR

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dica da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu, SP Mario Abbud Filho Professor Adjunto de Medicina da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Diretor do Centro de Transplantes de Órgãos e Tecidos do Hospital de Base FAMERP/FUNFARME. Nefrologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de SJRP, SP Maristela Carvalho da Costa Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Responsável pela UTI de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Marcelino S. Durão Jr. Professor Afiliado da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP

Mauri Félix de Sousa Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor Assistente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da UFG. Pós-Graduando (Doutorado) da Faculdade de Medicina da USP

Marcelo Langer Wroclawski Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC. Membro da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein

Mauricio Carvalho Professor Adjunto de Medicina Interna do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor Adjunto de Nefrologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)

Marcelo Mazza do Nascimento Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Médico Chefe do Serviço de Nefrologia da UFPR. Professor Assistente de Nefrologia da Faculdade Evangélica do Paraná

Mauricio Zapparoli Médico Radiologista da Clínica DAPI, Curitiba. Pós-Graduando do Departamento de Radiologia da UFRJ

Marcus G. Bastos Mestrado e Doutorado pelo Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina e Programa de Pós-Graduação em Saúde Brasileira. Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN), Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação IMEPEN Maria Aparecida Pachally Nefrologista do Hospital Universitário de Curitiba. Especialista em Terapia Intensiva Maria Eugênia F. Canziani Professora Afiliada da Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora do Serviço de Diálise da Fundação Oswaldo Ramos Maria Fernanda C. Carvalho Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica. Docente da Disciplina de Nefrologia do Departamento da Clínica Mé-

Maurilo Leite Jr. Professor Adjunto de Nefrologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (UFRJ) Miguel Carlos Riella Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor Titular de Clínica Médica e Diagnóstico da Faculdade Evangélica do Paraná. Diretor do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico e do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR. Ex-Research Fellow w em Nefrologia na University of Washington, Seattle, USA. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP. Fellow w do American College of Physicians, Philadelphia, USA. Chairman n do Comitê de Nefrologia Intervencionista da International Society of Nephrology (2010). Membro do Comitê Executivo do KDIGO (2010). Presidente da International Federation of Kidney Foundations (2009-2011). Membro da Academia Nacional de Medicina e da Academia Paranaense de Medicina

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Colaboradores

Miguel C. Neto Professor Adjunto Livre-Docente de Nefrologia da UNIFESP Miguel Luis Graciano Nefrologista do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. Doutorado pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutorado pela Tulane University, New Orleans, USA Mirian A. Boim Professora Afiliada da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Nayda Parisio de Abreu Mestre e Doutora em Ciências Nefrológicas pela UNIFESP. Pós-Doutoranda e Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia pela UNIFESP Nélia Antunes Mestre em Nefrologia pela UFRJ. Médica do Serviço de Nefrologia da UFRJ Nestor Schor Professor Titular de Medicina/Nefrologia da UNIFESP Nicolas Panajotopoulos Pesquisador do Laboratório de Imunologia do Instituto do Coração da FMUSP Oscar F. P. dos Santos Professor Associado da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Paulo Novis Rocha Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FM-UFBA). Residência em Clínica Médica no Medical College of Pennsylvania e em Nefrologia na Duke University. Especialista em Clínica Médica e Nefrologia pelo American Boards of Internal Medicine e em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Doutor em Medicina pela UFBA. Professor Adjunto do Departamento de Medicina da FMB-UFBA Richard J. Glassock, MD Ex-Chefe do Departamento de Medicina na Universidade de Kentucky e Harbor-UCLA Medical Center. Ex-Chefe de Nefrologia da Harbor-UCLA Medical Center. Editor-Chefe Emérito e Fundador do NephSAP Journal of the American Society of Nephrology. Professor Emérito da David Geffen School of Medicine at UCLA

Roberto C. Manfro Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Roberto Camargo Narciso Médico Nefrologista. Pós-Graduando em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo Roberto Pecoits-Filho Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Doutor em Nefrologia pela Universidade de São Paulo. Pesquisador Associado ao Karolinska Institute, Estocolmo, Suécia Roberto Zatz Professor Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da FMUSP Rodrigo Peixoto Campos Médico do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Médico do Instituto Scribner de Nefrologia Intervencionista. Coordenador do Ambulatório em Acessos para Diálise da Fundação Pró-Renal. Mestre em Princípios da Cirurgia pela Faculdade Evangélica de Curitiba. Pós-Graduando (Doutorado) pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná Ronaldo Roberto Bérgamo Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina do ABC. Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ex-Fellow w em Nefrologia na University of California, Los Angeles (UCLA) Rosa Marlene Viero Doutora em Patologia. Docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu, SP Rosane Goldwasser Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Coordenadora das Unidades de Cuidados Intensivos dos Hospitais da Rede Própria da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina Intensiva pela UFRJ. Professora Colaboradora da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro Rui Toledo Barros Professor-Doutor do Departamento de Clínica Médica/Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São

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Paulo. Diretor do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

sidade de São Paulo. Docente pela Escola de Educação Física e Esportes da Universidade de São Paulo

Salmo Raskin Graduação em Medicina e Pediatria pela UFPR. Especialista em Genética Clínica pela Sociedade Brasileira de Genética Médica. Especialização em Genética Molecular pela Universidade de Vanderbilt. Doutor em Genética pela UFPR. Professor Titular da Disciplina de Genética Médica da Faculdade Evangélica do Paraná, Pontifícia Universidade Católica do Paraná e Universidade Positivo. Coordenador do Curso de Especialização em Genética Humana pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Diretor do Centro de Aconselhamento e do Genetika Laboratórios, Curitiba, PR

Tatiana Branco Graduação em Farmácia e Especialização em Bioquímica pela UFPR. Mestre em Ciências Biológicas pela UFRGS. Professora da Disciplina de Genética Bioquímica do Curso de Especialização em Genética Humana pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Coordenadora do Genetika Laboratórios

Sandra Balieiro Abrahão Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica do Serviço-Disciplina de Nefrologia do HCFMUSP Sandra Pinho Silveiro Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professora Associada do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS

Themis Zelmanovitz Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Endocrinologia, da UFRGS Thyago Proença de Moraes Nefrologista da Fundação Pró-Renal e Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Mestrando em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná Valter Duro Garcia Professor Adjunto de Medicina. Chefe do Serviço de Transplante Renal e de Pâncreas/Rim da Santa Casa de Porto Alegre, RS

Sergio A. Draibe Professor Associado da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)

Vanda Jorgetti Doutora em Nefrologia pela USP. Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Responsável pelo Laboratório de Osteodistrofia Renal e Doenças Ósseas Metabólicas

Shirley Yumi Hayashi Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Doutora em Medicina pelo Royal Institute of Technology (KTH), Estocolmo, Suécia. Médica Cardiologista do Hospital Sugisawa de Curitiba, PR

Vanessa dos Santos Silva Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica. Médica da Disciplina de Nefrologia Contratada pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu, SP

Silvia Titan Doutora em Nefrologia pela Universidade de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Verônica Torres da Costa e Silva Doutora em Nefrologia pela FMUSP. Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP

Taís Tinucci Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Nefrologia da Faculdade de Medicina da Univer-

Viktória Woronik Professora-Doutora do Departamento de Clínica Médica/ Nefrologia. Responsável pelo Ambulatório de Glomerulopatias do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

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PREFÁCIO DA QUINTA EDIÇÃO 2010 A Sociedade Brasileira de Nefrologia completa 50 anos. O Livro Princípios de Nefrologia e DHE E completa 30 anos. Sem dúvida, são dois marcos históricos que merecem reflexões e comemorações. Primeiro, porque a Sociedade Internacional de Nefrologia está também completando 50 anos, o que indica que nossa Sociedade Brasileira acompanhou pari passu a evolução da Nefrologia mundial. Segundo, porque este livro completa 30 anos no mercado nacional, está na sua 5a edição e foi seguidamente atualizado desde 1980. Os inúmeros colaboradores dos mais variados centros acadêmicos no Brasil representam a Nefrologia Brasileira, e a eles externo meus agradecimentos e com eles compartilho o sucesso desta obra. Naturalmente, a era da informática e o acesso à informação tornaram, recentemente, mais fácil o processo de atualização. Mesmo assim, a nossa atribulada vida torna esse processo muitas vezes penoso, mas, sem dúvida, gratificante. As características básicas do livro foram mantidas ao longo desses anos, principalmente a seção Distúrbios Hidroeletrolíticos. Alguns novos temas foram introduzidos nesta edição: Nefrologia Intensiva, que reflete a atuação do nefrologista nas UTI e o manejo de pacientes gravemente enfermos; a Nefropatia nas Doenças Tropicais, imprescindível num país tropical; Doenças Renais Associadas a Neoplasias não só pelas consequências das neoplasias per se, e mas também pelas inúmeras drogas quimioterápicas que podem lesar o rim. O Rim no Paciente Idoso e O Rim no Paciente Obeso são temas atuais, dada a perspectiva de envelhecimento e a prevalência de obesi-

dade na população em geral. A seção Genética nas Nefropatias se inicia com uma noção básica de genética que permite uma melhor compreensão dos assuntos tratados a seguir. Finalmente, Novas Perspectivas em Nefrologia aborda temas bastante atuais: Nefrologia Intervencionista, Pesquisa Clínica, Células-tronco, e finalizamos com uma visão futurista da Nefrologia por um amigo pessoal e expoente mundial da Nefrologia: Richard Glassock. Nesta edição foram mantidos os pontos-chave, os endereços relevantes na Internet e introduzimos imagens coloridas. Agradeço também a colaboração inestimável, ao longo desses anos, do editor Sérgio Pinto, da Editora Guanabara Koogan, agora integrante do grupo GEN. O trabalho editorial com a magnitude e duração desta obra, quando aliado às atribuições de ensino, pesquisa, atividades clínicas e administrativas, certamente nos torna menos presentes no ambiente familiar. Mas, ao longo dos anos, tenho recebido sempre o apoio e o incentivo incondicionais da minha família: Marila, minha esposa, e meus filhos, Leonardo e Cristian, ambos médicos, o primeiro também nefrologista. A eles, meu eterno agradecimento pela paciência, tolerância e apoio. Miguel C. Riella Curitiba, Março 2010

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CONTEÚDO

I. ESTRUTURA E FUNÇÃO RENAL 1 2 3 4 5 6 7

Anatomia Renal, 1 Circulação Renal, 21 Filtração Glomerular, 31 Função Tubular, 38 Mecanismos de Acidificação Urinária, 50 Mecanismo de Concentração e de Diluição Urinária, 59 Peptídeos Vasoativos e o Rim, 70

II. DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 8 9 10 11 12 13 14 15

Compartimentos Líquidos do Organismo, 96 Metabolismo da Água, 105 Metabolismo do Sódio e Fisiopatologia do Edema, 139 Metabolismo Acidobásico, 168 Metabolismo do Potássio, 194 Metabolismo do Cálcio, Fósforo e Magnésio, 219 Metabolismo do Ácido Úrico, 251 Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica, 264

III. PATOGENIA DAS NEFROPATIAS 16 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal, 277 17 Marcadores da Taxa de Filtração Glomerular e Proteinúria, 304 18 Investigação por Imagem do Aparelho Urinário, 316 19 Insuficiência Renal Aguda (Lesão Renal Aguda), 355 20 Nefrologia Intensiva, 369 21 Glomerulonefrites Primárias, 391 22 Glomerulopatias Secundárias, 417 23 Nefropatia Tóxica e Tubulointersticial, 442 24 Infecção do Trato Urinário, 482 25 Nefropatia do Refluxo, 497 26 Doenças Vasculares dos Rins, 509 27 Doença Renal e Hipertensão na Mulher, 532 28 Nefropatia Diabética, 556 29 Nefrolitíase, 571 30 Uropatia Obstrutiva, 587 31 Tumores Renais, 598 32 Nefropatia nas Doenças Tropicais, 617 33 O Rim no Paciente Idoso, 641 34 O Rim no Paciente Obeso, 652

35 Hipertensão Arterial Primária, 665 36 Hipertensão Arterial Secundária, 707 Hipertensão Renovascular, 712 Hiperaldosteronismo Primário, 721 Feocromocitoma, 725 37 Doenças Renais Associadas a Neoplasias, 731 IV. GENÉTICA NAS NEFROPATIAS 38 39 40 41

Introdução à Genética das Nefropatias, 742 Glomerulopatias Hereditárias, 754 Tubulopatias Hereditárias, 765 Doenças Císticas Renais, 788

V. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA 42 Patogênese e Fisiopatologia da Doença Renal Crônica (DRC), 804 43 Prevenção da Doença Renal Crônica, 815 44 Toxinas Urêmicas, 827 45 Anemia na Doença Renal Crônica, 836 46 Complicações Cardiovasculares na Doença Renal Crônica, 845 47 Distúrbios do Metabolismo Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica, 868 48 Hepatites e a Doença Renal Crônica, 881 VI. MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA 49 Diuréticos — Mecanismos de Ação e Uso Clínico, 888 50 Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal, 902 51 Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo, 939 52 As Fases da Doença Renal e Seu Manejo Clínico, 960 VII. DIÁLISE 53 Hemodiálise, 980 54 Métodos Hemodialíticos Contínuos para Tratamento da Insuficiência Renal Aguda, 1020 55 Diálise Peritoneal, 1032 VIII. TRANSPLANTE RENAL 56 Imunologia do Transplante Renal, 1047

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57 Preparo do Doador e do Receptor de Transplante Renal, 1061 58 Uso de Drogas Imunossupressoras e Seus Mecanismos de Ação, 1081 59 Manejo Clínico do Transplante Renal, 1099 60 Transplante para o Paciente Diabético, 1119 61 Infecções em Transplante Renal, 1133

Conteúdo

IX. NOVAS PERSPECTIVAS EM NEFROLOGIA 62 63 64 65

Nefrologia Intervencionista, 1151 Pesquisa Clínica em Nefrologia, 1166 Células-tronco em Nefrologia, 1187 Um Futuro para a Nefrologia, 1195

Índice Alfabético, 1200

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capítulo

20

Nefrologia Intensiva José Hermógenes Rocco Suassuna, Paulo Novis Rocha, Jorge Arnaldo Valente de Menezes e Rosane Goldwasser

INTRODUÇÃO A assistência a pacientes com doença crítica é uma das ocupações dominantes da prática nefrológica hospitalar. Cerca de 6% dos pacientes com doença crítica sofrem lesão renal aguda (LRA) grave, passível de necessitar de suporte renal artificial (SRA),1 e a maioria dos casos de LRA hospitalar ocorre em pacientes sob terapia intensiva.2 O atendimento a pacientes com LRA, que se associa frequentemente à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS), exige habilidades e conhecimentos oriundos tanto da nefrologia quanto da terapia intensiva. Além disso, a origem das disfunções dos rins e dos pulmões, fígado e sistema cardiovascular aparenta compartilhar aspectos fisiopatológicos. É evidente que, para atuar no contexto da doença crítica, aspectos até agora estranhos à formação usual devem integrar o currículo nefrológico. Destacam-se entre estes os processos de infecção e sepse, a avaliação e tratamento de distúrbios da dinâmica cardiovascular e as lesões pulmonares agudas que serão discutidos neste capítulo.

INFECÇÃO, SEPSE E DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Infecção e Sepse Infecções podem ser a causa da internação de um paciente ou instalar-se ao longo da hospitalização, quando consideradas de origem nosocomial. Nesses casos surgem, quase sempre, no contexto de uma doença primária grave, muitas vezes facilitada pela tecnologia de suporte à vida, que rompe as barreiras tegumentares e permite a penetração de microrganismos. Os efeitos deletérios da interação entre infecções e

hospedeiro permanecem como o principal evento adverso, o principal alvo do tratamento e a principal causa de mortalidade em pacientes com doença crítica. Bacteriemia e fungemia descrevem o isolamento, respectivamente, de bactérias e fungos em hemoculturas. Já a sepse é a resposta do hospedeiro a infecções graves, associadas ou não ao isolamento microbiano. Data de 1991 a padronização das definições de sepse e condições clínicas associadas.3 Na ocasião, criou-se um novo termo – a síndrome da resposta inflamatória sistêmica – representado em inglês pelo acrônimo SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), e para descrever o quadro de taquicardia, taquipneia, hipo- ou hipertermia, leucocitose e alterações circulatórias, observado em pacientes com respostas inflamatórias exacerbadas, com ou sem infecções associadas. A sepse foi definida como SIRS associada a infecção. O neologismo SIRS embute duas mensagens: (1) o hospedeiro emprega o mesmo sistema de reconhecimento (adiante) para detectar produtos de patógenos e para identificar sinais endógenos de dano celular, respondendo, portanto, de forma semelhante a estímulos traumáticos “estéreis” ou infecciosos; e (2) a sobrevida do paciente não depende da infecção per se, e mas da intensidade e gravidade da sua resposta inflamatória. Além de demonstrarem calibração prognóstica (i.e., e maior mortalidade conforme o aumento da gravidade da definição operacional),4 os novos critérios viabilizaram a atual era de estudos multicêntricos de intervenções dirigidas para o binômio sepse/SIRS.5 Em 2001, os critérios foram revistos durante uma conferência de atualização (Quadro 20.1). O termo SIRS foi parcialmente desqualificado, mas não eliminado.6 Critérios originalmente utilizados para configuração da SIRS foram conservados, acrescidos de outros e reunidos em um grande

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Nefrologia Intensiva

QUADRO 20.1 Terminologia e Definições para a Sepse Infecção Sepse

Sepse grave (com disfunção de órgãos) Choque séptico

Processo patológico causado pela invasão de tecidos normalmente estéreis ou cavidade corporal ou compartimento líquido, por microrganismos patogênicos ou potencialmente patogênicos. Infecção documentada ou suspeita associada a parâmetros clínicos. Estes não são específicos e só devem ser considerados quando não explicados por outras causas. A utilidade clínica dos critérios deve ter primazia sobre sua utilidade para inclusão em pesquisas. Deve-se contemplar os múltiplos parâmetros empregados por clínicos experientes para concluir que o paciente “parece séptico”. Sepse associada à disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão. Pode incluir (mas não se limita a): acidose lática, oligúria e alteração aguda do estado mental. Os critérios para disfunção orgânica podem seguir algum dos parâmetros publicados. Estado de insuficiência circulatória, que persiste após adequação da volemia, na ausência de outra explicação para a hipotensão. Pacientes com suporte inotrópico/vasopressor ou pediátricos podem não apresentar hipotensão no momento da avaliação, mas demonstram sinais de hipoperfusão periférica ou disfunção orgânica.

Adaptado da proposição da Conferência Internacional de Definições da Sepse.6

grupo de critérios diagnósticos. Foram mantidas as qualificações de sepse grave e choque séptico, que haviam sido úteis na estratificação prognóstica. O consenso foi explícito ao declarar que sepse é um diagnóstico a ser realizado na beira do leito. Nesse sentido, a sepse passou a ser definida como um conjunto de sinais, sintomas e alterações laboratoriais simples que permite a um médico experiente concluir que seu paciente apresenta uma infecção grave.

Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas A DMOS somente surgiu como entidade clínica quando a Medicina incorporou os avanços tecnológicos, farmacológicos e organizacionais que permitiram a sustentação da vida de pacientes com falências de órgãos vitais. Sob terapia intensiva, esses indivíduos passaram a sobreviver por tempo suficiente para a observação de uma nova nosologia, relacionada à resposta tardia do hospedeiro ao trauma e à infecção. Desde as descrições iniciais, destacou-se o aspecto cumulativo e temporal da falência dos órgãos, definida como múltipla, progressiva e sequencial.7 A princípio, correlacionou-se o desenvolvimento de falências orgânicas com infecções não controladas, principalmente por germes Gram-negativos.8 Porém, em pouco tempo, notou-se sua ocorrência com infecções causadas por outros germes,9 assim como em doenças graves não infecciosas, como queimaduras e pancreatite aguda.10,11 Eventualmente, o foco etiológico deslocou-se dos microrganismos para o hospedeiro. O elo comum seria uma resposta inflamatória disseminada, decorrente da ativação exacerbada de mediadores inflamatórios, após traumas graves, cirurgias de grande porte, infecções invasivas e outras enfermidades graves com grande destruição tecidual.12 Percebeu-se que infecção, trauma ou choque nem sempre eram a causa direta da falência orgânica, mas que desencadeavam reações adversas em série, as quais resultavam em lesão endotelial, extravasamen-

to vascular, incapacidade de extração periférica de oxigênio e falência sequencial dos sistemas orgânicos. Não existe unanimidade em relação aos sistemas orgânicos que devem ser avaliados no contexto da falência de múltiplos órgãos, e nem todos os pacientes desenvolvem a gama completa de falências, talvez porque a mortalidade já seja elevada após três ou mais sistemas comprometidos. Em geral, consideram-se seis sistemas: respiratório, renal, cardiovascular, hematológico, hepático e neurológico. A falência primária resulta de uma lesão orgânica específica (trauma, grande cirurgia, infecção grave). A falência orgânica secundária surge tardiamente no curso de uma doença arrastada.13 Uma das maiores dificuldades em relação ao estudo da DMOS é o grau de desajuste fisiológico necessário para caracterizar disfunção, insuficiência ou falência orgânica. Podem ocorrer formas frustras (p.ex., alterações na oxigenação pulmonar ou elevação de escórias nitrogenadas) que não necessitam de medidas de suporte, mas que já representam disfunção, mesmo com pouca repercussão clínica.14 Alguns desses pacientes se restabelecem, ao passo que outros evoluem para falência franca (p.ex., LRA, que melhora com tratamento conservador ou evolui para necessidade de diálise). Por isso, modernamente, favorecem-se sistemas dinâmicos de pontuação que permitem a gradação do comprometimento orgânico, descrevendo os estados intermediários (algo que os nefrologistas sempre utilizaram em relação à doença renal crônica). Um maior desarranjo na função fisiológica de cada órgão corresponde a uma “nota” mais alta em uma escala. Ao final, obtém-se um valor agregado total que expressa a gravidade da DMOS. Os sistemas de atribuição de gravidade são nomeados por acrônimos e podem ser divididos em sistemas gerais para a doença crítica e sistemas de gradação da DMOS. Entre os sistemas gerais mais conhecidos estão o APACHE (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation) n II e III,15,16 o SAPS (Simplified Acquired Physiological Score) e II e III17,18 e o MPM

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(Mortality Prediction Model) l II.19 Os sistemas de DMOS mais utilizados são o MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) e na versão modificada,20 o LODS (Logistic Organ Dysfunction System) m 21 e o SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment). t 22 Existem ainda sistemas específicos para um único órgão. No caso da LRA, o mais popular é o ATN-ISS de Liaño.23 Na realidade, todos os índices deixam a desejar em algum quesito, não sendo possível favorecer um sobre outro.24 Por conta disso e da falta de definições uniformes para as disfunções orgânicas individuais, não existe um sistema universal, capaz de responder a diversas questões de interesse como: a incidência real de DMOS, o custo específico do tratamento global e de cada disfunção particular e a predição da chance de recuperação da doença e de cada disfunção orgânica.25

Epidemiologia A sepse e a DMOS configuram uma das epidemias silenciosas modernas e respondem pela maior parte das mortes nas unidades de terapia intensiva (UTI). Nas estatísticas de mortalidade americanas, a sepse já ocupa a 10a posição como diagnóstico primário, logo abaixo das doenças renais.26 Além disso, a incidência bruta de bacteriemia aumentou 300% no período entre 1979 e 1999.27 Considerando-se que certas doenças infecciosas são classificadas à parte (p.ex., pneumonia, AIDS/SIDA etc.) e que a sepse é um evento secundário em muitas doenças de alta prevalência (p.ex., doenças cardíacas e cerebrovasculares, neoplasias, acidentes, diabetes e doenças renais), supõe-se que a incidência seja ainda superior à relatada em estatísticas oficiais. Em 2001, nos EUA, calculou-se uma incidência anual de 751.000 casos de sepse com 215.000 óbitos (28,6%), número equivalente ao das mortes por infarto do miocárdio.28 O incremento anual de incidência foi de 1,5% e o custo do tratamento foi estimado em 17 bilhões de dólares ao ano. Além do impacto imediato, calcula-se que cada eventual sobrevivente da DMOS necessita ainda de longo tempo de internação na UTI com significativo dispêndio econômico. Em uma análise baseada em 750 milhões de internações, concluiu-se que a incidência aumenta 8,7% ao ano.29 Ao longo dos 22 anos do estudo, o percentual de pacientes sépticos com DMOS aumentou de 19 para 34%. No mesmo período, observou-se redução na mortalidade, notadamente nos pacientes com menos de três insuficiências orgânicas. Porém, por conta da incidência crescente, a queda da mortalidade não resultou em diminuição dos óbitos. Esse estudo também forneceu dados sobre a proporção de pacientes com cada tipo de falência orgânica. A falência pulmonar ocorreu em 18% e a renal em 15% dos pacientes com sepse. Em ordem decrescente de frequência, estiveram as falências cardiovascular (7%), hematológica (6%), endócrino-metabólica (4%) e neurológica (2%).

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Aspectos Fisiopatológicos INFECÇÃO, INFLAMAÇÃO E IMUNIDADE INATA Um patógeno é definido como um organismo capaz de causar doença em outro ser vivo. A patogenicidade não depende apenas do microrganismo, mas também de características do hospedeiro. Na interação entre patógeno e hospedeiro, cada um interfere e modifica, de forma recíproca, as atividades e funções do outro. Organismos considerados não patogênicos podem causar infecção em hospedeiros da mesma espécie com comprometimento do seus mecanismos de defesa ou em outra espécie de hospedeiro.30 Todos os seres vivos vivem sob ataque constante de uma grande variedade de microrganismos. A sobrevida na natureza seria impossível sem uma “eterna vigilância” contra essa ameaça.31,32 Quando uma lesão tissular determina morte celular, o desafio imediato do hospedeiro é definir se existe infecção associada. Se, de modo inverso, o hospedeiro detecta primeiramente uma invasão microbiana, é urgente determinar se existe lesão tecidual associada.33 Se ambos, dano celular e infecção, coexistem, configura-se uma situação de risco, e o hospedeiro deflagra uma reação de pânico, que busca isolar o foco de agressão, mesmo ao custo de autoinfringir lesão adicional. A imunidade inata ou natural, cuja principal expressão é a resposta inflamatória, é um programa altamente conservado, encontrado em todos os organismos multicelulares, desencadeado em resposta à lesão tissular e à infecção. A inflamação é uma resposta rápida e intensa que compreende a integração das mensagens moleculares de patógenos e dos tecidos danificados, a emissão de sinais para atração, migração e ativação de células de defesa, a eliminação do agente patogênico e das células danificadas e o insulamento do foco de agressão. A intensidade da inflamação é determinada por um sistema binário de informação, ou seja, baseia-se na integração de dois sinais independentes. O primeiro é constituído por mensagens de lesão que emanam de células necróticas ou em sofrimento (“sinais internos de perigo”).33,34 O segundo é dado pela detecção de estruturas moleculares típicas de microrganismos patogênicos.34,35 Esses “sinais externos de perigo” são conhecidos como PAMP (acrônimo para pathogenassociated molecular patterns). s 32 Em linhas gerais, a imunidade inata baseia-se em sensores que recebem o nome de PRR (acrônimo para pattern-recognition receptors). s Dos sensores humorais, destaca-se o sistema do complemento que reconhece PAMP de bactérias e fungos.35 PAMP também são reconhecidos por moléculas expressas na superfície das células imunes. O grupo mais significativo de PRR compõe a família dos receptores tipo “Toll” (TLR para a expressão Toll-like receptor). r 36 Os TLR são expressos em tecidos linfoides e não linfoides, com variados padrões de expressão, na dependência da célula e do tecido particular. É interessante notar que TLR também reconhecem sinais de dano celular (DNA e RNA extracelular, proteínas de choque térmico, citocinas pró-inflamatórias, células necróticas e

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Nefrologia Intensiva

QUADRO 20.3 Dados que Podem Ajudar na Determinação da Volemia HISTÓRIA CLÍNICA

EXAME FÍSICO

EXAMES COMPLEMENTARES SIMPLES

HIPOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA

Sintomas da doença de base • Vômitos • Diarreia • Poliúria • Hemorragia Sintomas de hipovolemia • Fadiga, letargia • Sede • Câimbras • Tontura postural • Oligúria • Dor abdominal • Dor torácica Sintomas dos DHEAB • Fraqueza muscular: K+ • Encefalopatia: Na+ • Hipotensão • Taquicardia • Ressecamento de pele, língua e mucosas • Redução no turgor da pele • Enchimento capilar retardado • Achatamento das veias do pescoço • Extremidades frias e cianóticas • Agitação, confusão • Relação ureia/creatinina • Ácido úrico • pH, HCO3 –, lactato • ScvO2 • Índices urinários – Na urinário – FeNa – FeU – Osmolalidade.

Sintomas da doença de base • Nefropatia: hematúria, oligúria, urina espumosa, edema facial • Cardiopatia: dispneia, ortopneia, DPN, edema • Hepatopatia: icterícia, colúria, ascite Sintomas de hipervolemia • Quadro edematoso • Ganho de peso

Sinais da doença de base • Nefropatia: hipertensão, edema facial • Cardiopatia: B3, crépitos, turgência jugular, hepatomegalia, ascite, edema de MI • Hepatopatia: hipotensão, sinais periféricos de hepatopatia, ascite

• BNP • Rx tórax • PaO2

DHEAB, distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; ScvO2, saturação venosa central; FeNa, fração de excreção de sódio; FeU, fração de excreção da ureia; DPN, dispneia paroxística noturna; MI, membros inferiores; BNP, peptídeo natriurético cerebral; PaO2, pressão parcial de oxigênio arterial.

Entretanto, o diagnóstico clínico de volemia pode não ser confiável. Uma revisão da literatura entre 1966 e 1988 mostrou que, considerando o cateter de artéria pulmonar (SwanGanz) como padrão-ouro, a sensibilidade da avaliação clínica em detectar hipervolemia em pacientes clínicos foi de 73%; já em pacientes internados em UTI, a sensibilidade foi apenas de 40%.62

Avaliação Hemodinâmica Invasiva na UTI

A maioria dos pacientes internados em UTI acabam necessitando de um cateter venoso central (CVC) para administração de medicamentos e coleta de exames, e de um cateter arterial para monitorização contínua da pressão arterial (PA) e coleta de gasometrias. Esses cateteres são suficientes para a avaliação hemodinâmica invasiva da maioria dos pacientes. Em casos em que há maior dúvida, pode-se lançar mão de um cateter de Swan-Ganz, embora este seja cada vez menos popular nas UTI.

Considerando a necessidade de estabelecer o diagnóstico preciso de volemia em pacientes internados em UTI, principalmente naqueles com choque circulatório, e a dificuldade de estabelecer esse diagnóstico baseado apenas na avaliação clínica, torna-se necessária a utilização de medidas invasivas.

MEDIDAS ESTÁTICAS DE PRÉ-CARGA Pressão Venosa Central (PVC) A PVC é seguramente a medida mais largamente utilizada para avaliação de volemia. As diretrizes da Campanha So-

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utilizando-se os mesmos princípios do doppler e da ecocardiografia convencionais. Estudos de validação sugerem que estimativas do DC pelo doppler esofagiano são clinicamente úteis.68 Embora a inserção e posicionamento do aparelho sejam relativamente simples, há problemas de deslocamento da sonda com o passar do tempo e mobilização do paciente, o que pode resultar em mensurações aberrantes. Métodos Baseados no Princípio de Fick O primeiro método para estimar o DC em humanos foi descrito por Fick em 1870. Ele postulou que o oxigênio captado pelos pulmões é inteiramente transferido para o sangue. Desse modo, o DC pode ser calculado como a razão entre o consumo de oxigênio (VO2) e a diferença arteriovenosa de oxigênio (DAVO2): (1) Débito Cardíaco de Fickk =

VO O2

DAVO O2 Com isto, monitores capazes de medir o VO2 podem ser utilizados para cálculo do DC. Essa técnica é limitada em casos de instabilidade hemodinâmica grave e quando a fração de oxigênio inspirado (FiO2) é superior a 60%. Adicionalmente, há necessidade de coleta de sangue venoso central e arterial para cálculo da DAVO2. Uma nova linha de monitores vem sendo desenvolvida com o intuito de estimar o DC de forma não invasiva, aplicando o princípio de Fick ao CO2. Ainda há poucos estudos na literatura comparando essa nova técnica com métodos

mais estabelecidos de estimativa de DC, como a termodiluição, e os estudos existentes revelam certo grau de imprecisão (± 1,8 l/min).68 Análise da Curva de Pulso (Pulse Contour Analysis) A forma do traçado da curva arterial resulta da interação entre o volume sistólico e as características mecânicas da árvore arterial. Berton et al.l revisaram recentemente alguns modelos propostos para descrever essas propriedades físicas da árvore arterial.68 Recentemente, foram desenvolvidos monitores capazes de estimar o DC a partir do formato do traçado da curva de pulso arterial e de modelos da circulação sistêmica. Dois exemplos são o PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) e o PULSECO (LiDCO Ltd., Cambridge, UK); o primeiro utiliza termodiluição transpulmonar e, o segundo, cloreto de lítio como técnica de diluição para calibração do DC médio. Recalibrações frequentes (4/4 h) podem ser necessárias para medidas acuradas. Estudos comparando essa técnica com a termodiluição revelam uma imprecisão de ± 1,5 l/min (que é o habitual quando termodiluição é usada como referência na comparação com qualquer outra técnica de estimativa de DC).68 Traçados arteriais de má qualidade e arritmia cardíaca impossibilitam o uso dessa técnica. MARCADORES DINÂMICOS Os marcadores dinâmicos utilizam-se das variações do DC ou da PA que ocorrem em resposta às variações na pressão intratorácica com a VM (Fig. 20.1).

FIG. 20.1 Efeitos hemodinâmicos da ventilação mecânica.

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³

Nefrologia Intensiva

Pontos-chave

• Quadro clínico e medidas estáticas de pré-carga (PVC e POAP) não são capazes de determinar a volemia de pacientes criticamente enfermos, nem de identificar aqueles que responderão a um desafio com volume. • A fim de se integrarem à equipe da UTI na condução do paciente com doença crítica, os nefrologistas necessitam aliar os conhecimentos próprios da especialidade com os da medicina intensiva, notadamente com as práticas de adequação da volemia. • O método mais tradicional para determinação do DC na UTI é o da termodiluição, através do cateter de Swan-Ganz. • O melhor indicador de resposta a um desafio com volume é um aumento no DC, que reflete a dinâmica do estado cardiocirculatório. • Marcadores dinâmicos, como o DeltaPP, avaliam, de forma indireta, variações cíclicas no DC que ocorrem em pacientes sedados e ventilados mecanicamente. • Em pacientes ventilados com volume controlado e VC acima de 8 ml/kg, um DeltaPP acima de 13% é um bom preditor de resposta a um desafio com volume. • Técnicas minimamente invasivas, capazes de avaliar a volemia e/ou prever responsividade a desafio com volume, são a maior promessa para determinação da adequação volêmica na UTI.

Avaliação de Volemia no Suporte Renal Artificial (SRA) O SRA, contínuo ou intermitente, é frequentemente utilizado na UTI para remover volume de pacientes hipervolêmicos com LRA. Embora os equipamentos modernos sejam bastante precisos e retirem apenas a quantidade de volume prescrita pelo médico, não há nenhum cálculo sofisticado que permita ao médico decidir com precisão quantos litros de volume devem ser filtrados em determinado intervalo de tempo. Comumente, o nefrologista utiliza-se apenas da sua experiência e de dados essencialmente clínicos (Quadro 20.1) para determinar se é necessário ultrafiltração (UF) e, nesse caso, qual a sua taxa horária. Esses mesmos dados clínicos são reavaliados posteriormente para determinar se o volume de UF foi adequado ou se há necessidade de aumentar ou diminuir as perdas. Devido à complexidade do paciente com LRA na UTI e às dificuldades em diagnosticar a volemia corretamente, muitas vezes só se percebe o equívoco no cálculo da taxa de UF quando o paciente desenvolve hipotensão grave durante a diálise. É recomendável, portanto, que, além dos dados clínicos, o nefrologista lance mão das medidas de pré-carga, do DC (antes e depois do desafio com volume) e de marcadores dinâmicos, como o DeltaPP, para melhorar a acurácia do seu diagnóstico volêmico e minimizar as chances de cálculos incorretos da taxa de UF. Infelizmente, não há estudos bem conduzidos demonstrando que qualquer estratégia de avaliação de volemia no paciente com LRA está

associada a menos hipotensão durante a diálise. Na prática, o empirismo acaba predominando e tende-se a iniciar o SRA com taxas de UF mais conservadoras, tornando-se mais agressivo à medida que o paciente demonstra boa tolerância. Nesse contexto, seria extremamente útil que as máquinas de diálise contassem com equipamentos capazes de determinar a volemia com precisão, permitindo a redução da UF antes de o paciente entrar em choque hipovolêmico. Ronco et al.l publicaram, em 2001, a experiência com o Crit-Line (Hemametrics, USA), um equipamento de monitorização de volemia, durante diálise, que detecta alterações mínimas no hematócrito através de variações na reflexão de um feixe luminoso.74 À medida que a UF ocorre, há um aumento no hematócrito (por concentração), o que permite utilizar sua variação como estimativa da variação na volemia. Os autores avaliaram pacientes com ICC e hipervolemia, submetidos a duas modalidades de ultrafiltração: 2,5 l em 4 h (625 ml/h) e 2,5 l em 24 h (104 ml/h). Como esperado, houve mais instabilidade hemodinâmica no grupo submetido a UF intermitente (4 h). Essa instabilidade hemodinâmica foi acompanhada por quedas significativas na volemia determinada pelo Crit-Line, o que não ocorreu no grupo submetido a UF contínua. O trabalho, porém, não avaliou se a queda na volemia determinada pelo Crit-Line precedia a instabilidade hemodinâmica, de modo a permitir que esta última fosse evitada. Essa questão foi avaliada em pacientes com LRA na UTI, usando um aparelho semelhante (Hemoscan, Gambro).75 Embora hipotensão tenha ocorrido em 30% dos tratamentos, o Hemoscan não foi capaz de mostrar quedas na volemia antes da ocorrência de instabilidade hemodinâmica, sugerindo que essa estratégia não deve ser capaz de reduzir hipotensão em pacientes com LRA na UTI submetidos a diálise intermitente.

³

Pontos-chave

• O diagnóstico preciso da volemia de um paciente criticamente enfermo é altamente desafiador. • O objetivo de determinar a volemia com segurança é saber o que fazer com o doente: ofertar volume ou retirar volume. • É importante ressaltar que, isoladamente, nenhuma medida é absolutamente segura. • A melhor estratégia é uma combinação de dados de história, exame físico, exames laboratoriais, medidas estáticas e medidas dinâmicas. • Recomenda-se a definição de metas a serem reavaliadas com frequência, objetivando a modificação da conduta terapêutica no intuito de atingi-las. • A taxa de ultrafiltração horária nos métodos de suporte renal artificial idealmente deve ser guiada por métodos modernos de adequação da volemia, e não por estimativas empíricas baseadas em critérios clínicos, na PVC ou na POAP.

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teínas e hemorragia alveolar, membranas hialinas, atelectasia e reação fibroblástica. Pode haver infecção superposta. Macroscopicamente, os pulmões se apresentam, nas fases iniciais, congestos, edemaciados, com hemorragia e pesados.80 As lesões podem ser classificadas em três fases: EXSUDATIVA Caracterizada por edema e membranas hialinas. Pode haver reação inflamatória mínima e inespecífica. As membranas basais podem estar desnudas de células epiteliais e endoteliais. Compreende os primeiros dias de evolução da lesão (1 a 6 dias). RESPOSTA PROLIFERATIVA Caracterizada por reação fibroblástica e início de fibrose intersticial. Nessa fase há tecido pulmonar consolidado e inicia-se formação de pequenos cistos na periferia dos pulmões. Há organização das membranas hialinas nos espaços aéreos, colapso alveolar (atelectasia) e aumento do infiltrado inflamatório intersticial do tipo agudo e crônico. Nos espaços aéreos há proliferação fibroblástica e distorção dos ductos alveolares. Os pneumócitos proliferam e as membranas são incorporadas nas paredes dos espaços aéreos espessados. Esse processo é considerado ainda reversível, podendo haver reversão total das lesões. Compreende o período de 4 a 10 dias. FIBRÓTICA Caracterizada por fibrose que pode obliterar os espaços alveolar e bronquiolar. Há áreas densamente consolidadas e fibrosadas. São comuns as alterações enfisematosas. Esse aspecto assemelha-se à displasia broncopulmonar observada em neonatos, com hiperinsuflação e formação de cistos. Compreende o período a partir de 8 a 10 dias.

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ASPECTOS CLÍNICOS E EXAMES COMPLEMENTARES O exame clínico e os sinais vitais, a radiografia de tórax e a monitorização da mecânica ventilatória e da troca gasosa são fundamentais no paciente com LPA/SARA. Na SARA extrapulmonar predomina o colapso alveolar. São importantes o grau de hidratação, o estado volêmico e a presença de outras disfunções orgânicas. No exame físico, são comuns os estertores crepitantes nas regiões dependentes que tendem a diminuir com as manobras de recrutamento alveolar e PEEP. A radiografia convencional do tórax e a tomografia computadorizada (TC) são comumente utilizadas (Fig. 20.2). A primeira é o método de escolha para o diagnóstico e acompanhamento, por expressar a formação do edema e pela facilidade da realização à beira do leito. Observam-se infiltrados pulmonares bilaterais, que podem ser densos, homogêneos ou mistos. Pode haver broncograma aéreo e derrame pleural. No entanto, a radiografia de tórax é pouco precisa para identificar certas lesões. Reservam-se para a TC convencional e de alta resolução a análise mais fidedigna dos compartimentos pulmonares, a detecção de infiltrados discretos do tipo vidro fosco, a predominância das lesões nas regiões dependentes e a resposta ao recrutamento alveolar. A avaliação da troca gasosa e da mecânica pulmonar faz parte dos critérios diagnósticos e auxilia o manuseio da VM. A hipoxemia, como visto anteriormente, é caracterizada pela razão PaO2/FiO2. A PaCO2 correlaciona-se com a quantidade de alvéolos colabados que não promovem troca gasosa. Assim, o recrutamento alveolar correlaciona-se com diminuição da PaCO2. A razão do volume corrente (VC) pela pressão inspiratória (P) auxilia a monitorização da complacência pulmonar. Durante a VM, a monitorização da curva pressão × volume (P × VC) pode ser útil na determinação da PEEP, aplicada para promover abertura e recrutamento alveolar. Esses eventos podem ser acompanhados na TC (Fig. 20.3).

FIG. 20.2 Aspectos observados pela tomografia computadorizada ((A A) e radiografia simples (B) no paciente com SARA. Observa-se na

TC predomínio de lesão nas áreas dependentes. Na radiografia de tórax, há lesão difusa nos quatro quadrantes pulmonares.

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FIG. 20.3 Alterações observadas em sequência de tomografias computadorizadas no mesmo paciente com SARA e titulação da PEEP

pela curva pressão × volume (P × V). Na imagem (A) nota-se grave lesão pulmonar com colabamento dos alvéolos e PEEP = zero; (B) PEEP = 8 cm H2O foi calculada no primeiro ponto de inflexão da curva P × V, que corresponde ao início do recrutamento alveolar com mais áreas aeradas; (C) PEEP = 23 cm H2O foi calculada no segundo ponto de inflexão, que corresponde à capacidade pulmonar total. Nota-se recrutamento total pulmonar.

Tratamento e Cuidados Gerais A abordagem do paciente com LPA/SARA implica o tratamento da doença que desencadeou o processo (como a sepse) e em medidas profiláticas usuais em pacientes graves, como do tromboembolismo pulmonar, da lesão aguda da mucosa gástrica, das úlceras de pressão e da pneumonia associada a ventilação mecânica. Deve-se oferecer suporte hemodinâmico e nutricional necessário para melhorar a oferta e o consumo de oxigênio. O controle volêmico deve ser rígido para manter uma pré-carga adequada. O balanço hídrico, como mencionado, deve manter-se preferencialmente negativo. A estratégia conservadora de administração de líquidos e a redução na sobrecarga através de métodos dialíticos melhoram a função pulmonar, podem abreviar o tempo de VM e reduzir o risco de morte.76,93 O paciente mecanicamente ventilado deverá estar sedado, com objetivos e protocolos bem definidos. Atualmente não há evidências clínicas que justifiquem o uso rotineiro de surfactante em paciente adulto com LPA/SARA. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA LPA/SARA A ventilação mecânica tem como objetivo a promoção de troca gasosa adequada, ao mesmo tempo que evita a lesão pulmonar associada à VM e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas. Com base em evidências clínicas, o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica aponta alguns critérios de como proceder à VM do paciente com LPA/SARA:83 1. Quanto ao modo ventilatório, pode-se utilizar a ventilação com volume controlado (VCV) ou a ventilação a pressão controlada (PCV). Não existem dados que esclareçam a superioridade de um modo sobre o outro.94

2. Em pacientes com LPA/SARA, deve-se evitar ventilação com alto VC associada a elevadas pressões inspiratórias de platô (representando a pressão alveolar). Recomenda-se a manutenção de VC baixo (ⱕ 6 ml/kg de peso) e pressão de platô ⱕ 30 cm H2O.82,87 3. Permite-se a elevação da PaCO2 (“hipercapnia permissiva”), caso necessário para minimizar a pressão de platô e o VC.82,87 4. A PEEP deve ser sempre utilizada para minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações tóxicas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expiração. O valor ideal da PEEP ainda é motivo de controvérsia. 5. Em termos de desfecho clínico, ainda não há evidência de que as manobras de recrutamento alveolar tragam benefício às trocas gasosas. Aparentemente, a realização de recrutamento seguida de manutenção de PEEP ou a utilização da posição em pronação (“prona”) podem sustentar a oxigenação em melhores níveis.95 6. A prona deve ser considerada em pacientes que, para manter adequada saturação arterial de oxigênio (SaO2), necessitam de altos valores de PEEP e FiO2. Por exemplo, necessidade de PEEP > 10 cm H2O com FiO2 ⱖ 60%, para atingir SaO2 ⱖ 90%. A manobra não está indicada quando houver risco elevado para consequências adversas da mudança postural ou quando o paciente estiver melhorando rapidamente.96 7. A fim de minimizar a VILI e evitar outras complicações associadas à ventilação mecânica, deve-se priorizar o desmame logo que o paciente melhore do quadro que motivou a SARA, melhore a troca gasosa e apresente estabilidade hemodinâmica.

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dono dessa prática no tratamento da sepse grave.105 Embora inadequado como anti-inflamatório, mais recentemente especulou-se que doses mais baixas de corticoides poderiam ter efeito benéfico sobre a insuficiência adrenal relativa da doença crítica. Em 2002, um estudo multicêntrico francês apontou que pacientes com choque séptico irresponsivos ao ACTH beneficiavam-se de hidrocortisona (50 mg cada 6 h) no tocante à mortalidade e à resposta a vasopressores.106 Com base nesses achados, disseminou-se o uso de hidrocortisona nas UTI. Esses resultados não se sustentaram em estudos posteriores, inclusive do mesmo autor.107 Enquanto se aguardam estudos conclusivos, recomenda-se reservar o uso de esteroides àqueles pacientes com choque refratário ou com insuficiência adrenal absoluta.108 Uma queda significativa do VIVE é a regra nas fases iniciais do choque séptico. A tradicional prática de infundir um boluss de 500 ml de cristaloide é desprovida de benefício sobre a PA, as pressões de enchimento e o débito cardíaco.109 Em geral, o paciente necessita da administração rápida de volumes significativos (mais de 4.000 ml) para adequação volêmica.110 A melhor solução, se cristaloide ou coloide, permanece indefinida. Entretanto, parece haver maior risco de LRA com o emprego de coloides.102 O emprego de drogas vasoativas é um dos pilares terapêuticos da doença crítica. O Quadro 20.6 detalha as principais características dessas drogas. Surpreendentemente, existem poucos estudos comparativos, embora em anos recentes estudos tenham sugerido existir poucas diferenças de eficácia entre os diferentes vasopressores.111,112 A tendência atual é preferir a noradrenalina como vasopressor de escolha, pela boa titulação do efeito e pelo menor potencial de taquicardia. Embora ela cause intensa vasoconstrição na circulação renal normal, tal não ocorre na hipotensão associada à sepse. Ao contrário, devido à melhora hemodinâmica sistêmica, observa-se aumento na pressão de perfusão renal e no fluxo plasmático renal.113 Doses baixas de dopamina (< 3 µg/kg/min) produzem aumentos transitórios de diurese e natriurese em pacientes oligúricos sem efeito pressóricos significativos.114 Embora usada ocasionalmente, a evidência é que essa estratégia é desprovida

de efeitos duradouros e pode, ao contrário, causar graves efeitos adversos metabólicos, imunológicos e cardiovasculares.115 No estudo PROWESS, que recrutou 1.690 pacientes, a infusão da forma ativada da proteína C da coagulação (dotrecogina) foi benéfica para pacientes com sepse grave ou choque séptico (escore APACHE II ⱖ 25), reduzindo a mortalidade absoluta em 6%.116 Esse foi o primeiro estudo multicêntrico a demonstrar benefício de uma droga desenvolvida especificamente para a sepse. Essa eficácia não foi reproduzida em estudos posteriores realizados em pacientes com APACHE II ⱕ 25 (estudo ADDRESS com 2.640 adultos)117 e em pacientes pediátricos (estudo RESOLVE com 474 crianças)118 que, entretanto, mostraram risco significativo de sangramentos graves. Além disso, a mais recente de uma série de análises Cochrane sobre o tema conclui que não há evidências de que a dotrecogina seja benéfica na sepse e, em adição, que existe aumento significativo do risco hemorrágico.119 Até que os resultados de novos estudos em andamento sejam conhecidos, a decisão sobre a utilização dessa droga deve ser feita após consideração cuidadosa de seus riscos e benefícios.120

Outras Medidas Nunca é demais ressaltar a importância de medidas comuns, que não devem ser esquecidas na busca de terapias miraculosas, com maior visibilidade, mas dispendiosas e de benefício marginal.121,122 É importante a atenção permanente aos padrões de higiene, lavagem cuidadosa e repetida das mãos, cuidados minuciosos com a esterilidade, não só durante a aspiração das vias respiratórias e a inserção de cateteres, mas também durante os curativos destes e de outros pontos de comprometimento das barreiras tegumentares. Estratégias simples dotadas de impacto significativo sobre mortalidade incluem suporte nutricional precoce e adequado,123 ressuscitação volêmica rápida dirigida por objetivos predeterminados (ver adiante)110 e a ventilação mecânica protetora (já abordada).82,87 A sedação excessiva dos pacientes sob VM é deletéria.124 A suspensão diária da infusão de sedativos abrevia o tempo até o desmame ventilatório e diminui o tempo de permanência na UTI,125 enquanto a manutenção do tratamento fisioterápico, mesmo com o pa-

QUADRO 20.6 Efeitos e Doses de Vasopressores e Inotrópicos Droga Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Fenilefrina Dopexamina Vasopressina Milrinona

Receptor ␣1, ␤1, ␤2 ␣1, ␤1 ␤2, DA (␣1) ␤1, ␤2 ␣1 ␤1, ␤2, DA VP1 iFDE

DC ++ 0/+ + ++ 0 ++ 0/++

RVS ++ +++ + – +++ 0/+ +++ ––

Dose (µg/kg/min) 0,02-2 0,05-1 1-20 2-20 0,5-5 0,9-5 5-20 5-10

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ciente sedado e não responsivo, aumenta sua capacidade de recuperação funcional.126

Padronização da Atenção ao Paciente com Sepse Grave com os “Pacotes” da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) A publicação de algumas intervenções capazes de diminuir a mortalidade de pacientes com doença crítica (e controvérsias e estudos conflitantes posteriores) criou o desafio de transpor essas informações para a prática clínica de forma rápida, organizada e maximamente efetiva. A SSC é uma iniciativa global que objetiva a redução da mortalidade dos pacientes vitimados por sepse grave e choque séptico, através de roteiros de melhores práticas.63,127 Medidas essenciais foram extraídas dos roteiros da SSC e agrupadas em uma coleção de intervenções diagnósticas e terapêuticas, processos de cuidado e objetivos a serem implementadas dentro de períodos predeterminados, que receberam a denominação de “pacotes” ou “bundles”, s em inglês.128,129 A intenção dos pacotes é facilitar a transposição das medidas para a prática clínica, evitando a atuação fragmentada, desorganizada e desprovida de evidências que, infelizmente, ainda caracteriza muitos cenários de atenção ao paciente grave. Central para a criação dos pacotes foi o conceito das “horas de ouro” no atendimento ao paciente criticamente enfermo, que enfatiza a importância de intervenções precoces na redução da morbimortalidade, derivado de uma publicação de 2001.110 Nesse trabalho, um grupo de investigadores do setor de emergência de um hospital urbano nos EUA demonstrou, em pacientes com sepse grave ou choque séptico,

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o benefício de uma série de ajustes predeterminados na précarga, pós-carga e contratilidade cardíacas (terapia objetivodirigida), que visavam adequar a oferta às necessidades sistêmicas de oxigênio. Medidas semelhantes haviam sido testadas anteriormente, sem sucesso, em fase mais tardia, dias após a admissão de pacientes com sepse na UTI.130 A novidade desse estudo EGDT (Early Goal Directed Therapy) y foi a precocidade das intervenções, ainda no setor de emergência e antes da transferência para a UTI, sob o argumento de que a transição para a doença crítica e DMOS acontecia nas “horas de ouro” iniciais, quando intervenções terapêuticas teriam maior probabilidade de êxito. Estabeleceu-se, em decorrência do estudo EGDT, a necessidade de empreender uma verdadeira corrida contra o tempo, iniciada ainda na emergência, envolvendo a busca pelo diagnóstico de SIRS, a procura por eventuais focos infecciosos e a tomada de condutas terapêuticas sem vacilação. Por essa razão, a SSC caracterizou sepse grave como uma doença tempo-dependente e propôs a implementação de dois pacotes, de ressuscitação e de manuseio,129 que devem ser completados, respectivamente, no espaço de 6 e de 24 h após a identificação da sepse grave ou choque séptico (Quadro 20.7).

Terapias Extracorpóreas para a Sepse e DMOS A depuração extracorpórea é, obviamente, de grande interesse para o nefrologista. Além de facilitar o controle metabólico e o suporte renal de pacientes com LRA e sepse, existe a impressão clínica de melhora na hemodinâmica de alguns pacientes colocados sob terapia extracorpórea, um

QUADRO 20.7 Pacotes da Campanha Sobrevivendo à Sepse129 Pacote das 6 h (Ressuscitação) Completar todas as tarefas no menor prazo possível dentro das primeiras 6 h após identificação da sepse grave.

Pacote das 24 h (Manejo) Iniciar imediatamente. Objetivos completos até 24 h após identificação da sepse grave. Documentar razão para desvio de protocolo em pacientes não tratados.

1. Dosagem do lactato arterial. 2. Hemoculturas (e outras) antes da administração dos antibióticos. 3. Antibióticos EV de amplo espectro nas primeiras 3 h no setor de emergência e na primeira hora em pacientes hospitalizados. 4. No caso de hipotensão ou lactato > 4 mEq/l: 4a. Infusão rápida de um mínimo de 20 ml/kg de cristaloide ou volume equivalente de coloide. 4b. Vasopressores na hipotensão não responsiva a volume objetivando PAM > 65 mmHg. 5. No caso de hipotensão persistente, apesar da ressuscitação volêmica (choque séptico) e/ou lactato > 4 mEq/l, manter: 5a. PVC > 8 mmHg. 5b. ScvO2 > 70% ou SvO2 > 70%

1. Corticoide em dose baixa para choque séptico, de acordo com protocolo da UTI. 2. Dotrecogina de acordo com protocolo da UTI. 3. Manter glicemia entre 70 e 150 mg/dl com insulina EV contínua, se necessário. 4. Pacientes sob ventilação mecânica devem ser mantidos com pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O.

EV, endovenoso; PAM, pressão arterial média; PVC, pressão venosa central; ScvO2, saturação venosa central; SvO2, saturação venosa mista; UTI, unidade de terapia intensiva.

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comportamento oposto ao esperado em função do estresse cardiovascular do SRA. É interessante notar que, virtualmente, toda a informação disponível nesse sentido diz respeito a técnicas convectivas contínuas de depuração. Provavelmente isso decorre da contribuição irrisória do transporte difusivo para a faixa de peso molecular das citocinas e de outros mediadores partipantes da sepse. Alguns estudos demonstram passagem de mediadores para o ultrafiltrado, e outros, a adsorção desses à membrana do filtro.131-133 Entretanto, a massa removida é pequena, com pouco ou nenhum efeito duradouro sobre os níveis plasmáticos. Existe também a proposta de utilizar altos volumes de hemofiltração a fim de aumentar a depuração convectiva de citocinas. Apesar de alguns estudos unicêntricos favoráveis,134-136 o custo e a complexidade do método indicam a necessidade de aguardar estudos mais definitivos.137 É natural a busca de uma maior eficiência de remoção de mediadores da sepse. Isto tem sido investigado com hemofiltros dotados de poros com maior diâmetro,138 com plasmaférese e plasmafiltração,139-142 com sistemas de adsorção de toxinas143 e, recentemente, com um engenhoso sistema misto de hemofiltração acoplada à hemoadsorção.144 Uma das dificuldades dessas técnicas de depuração é definir qual o momento de sua aplicação ao longo da história natural de uma doença tão complexa e multifacetada como a sepse. Novamente, recomenda-se uma postura reservada, pois, apesar de relatos favoráveis, ainda não existe evidência de que qualquer dessas intervenções seja benéfica.

³

Pontos-chave

• O tratamento da LRA no contexto da doença crítica, principalmente da sepse, envolve a atenção simultânea a múltiplos órgãos e sistemas. • Estudos iniciais identificaram algumas intervenções terapêuticas capazes de diminuir a mortalidade de pacientes criticamente enfermos. Entretanto, ainda há controvérsia significativa envolvendo o controle glicêmico estrito e o emprego de corticosteroides e da dotrecogina. A utilização dessas medidas deve ser feita após consideração cuidadosa de seus riscos e benefícios. • A ausência de hipotensão não significa adequação da perfusão tissular em pacientes criticamente enfermos. O diagnóstico precoce de inadequação da perfusão periférica e o início da terapia objetivo-dirigida, ainda no setor de emergência ou o mais precocemente possível em pacientes internados, contribuem para diminuição da mortalidade por sepse. • Apesar de diversas propostas sob avaliação clínica, ainda não se definiu uma estratégia de depuração sanguínea artificial capaz de inteferir na história natural da sepse e da DMOS.

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capítulo

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Nefropatia nas Doenças Tropicais Elizabeth De Francesco Daher, Geraldo Bezerra da Silva Júnior e Alexandre Braga Libório

INTRODUÇÃO As doenças tropicais representam uma importante causa de morbimortalidade, especialmente nos países em desenvolvimento. Os rins podem ser acometidos em várias ocasiões, complicando o curso de muitas doenças infecciosas e parasitárias. Insuficiência renal aguda (IRA) secundária a doenças tropicais, como leptospirose, malária e febres virais hemorrágicas, é observada com frequência. A IRA que ocorre na leptospirose (síndrome de Weil) é bastante conhecida e bem descrita na literatura. Acometimento glomerular pode ocorrer de forma inespecífica, como na amiloidose secundária renal, sendo manifestação inespecífica de qualquer infecção crônica. Várias outras alterações histopatológicas já foram descritas em diferentes doenças infecciosas, incluindo glomerulonefrites (proliferativa difusa, membranoproliferativa, proliferativa mesangial), nefropatia membranosa e glomerulosclerose segmentar focal. As lesões tubulares também podem estar presentes nas manifestações das doenças tropicais, sendo a acidose tubular renal distal a manifestação inicial da lesão renal na leishmaniose visceral e podendo estar presente também na hanseníase. Abordaremos as características clínicas, epidemiológicas, laboratoriais e histopatológicas das alterações renais que podem ocorrer nas principais doenças tropicais de grande importância em nosso meio.

DENGUE O dengue é a arbovirose mais comum no mundo todo, sendo causada por vírus de RNA da família Flaviviridae, apresentando quatro sorotipos distintos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Todos os quatro tipos já foram associados à febre hemorrágica do dengue. O vírus é transmitido por mosquitos do gênero aedes, como o Aedes aegypti, i o principal vetor, e Aedes albopictus, s estando bem adaptados às áreas urbanas. O

acometimento renall no d dengue é raro, sendo d d descritos apenas alguns casos de insuficiência renal aguda.

Epidemiologia O dengue é a doença transmitida por mosquito (vector-borne disease) e mais importante em todo o mundo, sendo um problema de saúde pública em vários países tropicais. Aproximadamente metade da população mundial vive em áreas de risco para a transmissão do dengue. Estima-se que a doença acomete mais de 100 milhões de pessoas por ano no mundo todo. Na América Latina, de 2001 a 2006, mais de 3,4 milhões de pessoas foram acometidas pela doença, com notificação de 982 óbitos. O Brasil é o país que lidera com maior número de casos. Em 2007, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) registrou 559.954 casos suspeitos de dengue, 1.541 casos confirmados de febre hemorrágica do dengue (FHD) e 158 óbitos por FHD, com uma taxa de letalidade para FHD de 10,2%. Quase todo o território brasileiro tem registro de casos de dengue e de infestação pelo mosquito Aedes aegyptii (Fig. 32.1).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas no dengue variam de acordo com a idade do paciente. O período de incubação varia de 3 a 14 dias. A maioria dos infectados, especialmente as crianças, é assintomática ou apresenta apenas doença febril leve, em áreas endêmicas. O dengue clássico caracteriza-se por febre alta, acompanhada de cefaleia intensa, mialgia e artralgia, dor retro-orbitária, anorexia, náuseas, vômitos e rashh cutâneo macular ou maculopapular. O dengue hemorrágico tem sintomas similares ao dengue clássico, porém quadro clínico mais grave, com sangramentos, dor abdominal, desorientação, taquicardia, dispneia, elevação de hematócrito por au-

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FIG. 32.1 Incidência de dengue e de infestação por Aedes aegyptii no Brasil.

mento da permeabilidade vascular, hipotensão, podendo evoluir para choque e morte. Achados laboratoriais comumente associados ao dengue mostram a presença de neutropenia, linfocitose relativa, aumento discreto das enzimas hepáticas e trombocitopenia.

Envolvimento Renal A incidência de IRA é baixa nos pacientes com dengue (em torno de 0,3%,). Entretanto, pode chegar a 33% nos casos de pacientes com a forma grave que foram a óbito. A incidência

de IRA ainda é menor quando se trata de crianças acometidas pelo dengue. Além da IRA, são encontrados no dengue a proteinúria, glomerulonefrite e síndrome hemolítico-urêmica. A maioria dos casos de IRA no dengue está associada ao choque, à hemólise ou rabdomiólise. Pode haver também lesão renal direta pelo vírus, sugerido por paciente que não apresentava instabilidade hemodinâmica, hemólise, rabdomiólise ou uso de drogas nefrotóxicas. Nesse caso, as manifestações renais eram proteinúria, hematúria e consumo de complemento (C3 e C4), o que sugere a ocorrência de lesão imunomediada (Fig. 32.2).

FIG. 32.2 Fisiopatologia da IRA associada ao

dengue.

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Alterações urinárias, como hematúria microscópica e proteinúria não nefrótica, são mais frequentes e parecem ser devidas a alterações glomerulares. Os achados de biópsia renal mostram hipertrofia e hiperplasia das células mesangiais e endoteliais, presença de células monocíticas em alguns capilares glomerulares e espessamento focal da membrana basal glomerular. Depósitos de IgG, IgM e C3 foram encontrados nos glomérulos e arteríolas. Na microscopia eletrônica foram encontradas partículas esféricas densas sugestivas de partículas virais. Outra manifestação renal mais rara, como síndrome nefrótica, foi observada no surto de dengue do tipo 3.

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busca assistência médica. Sem tratamento apropriado, a mortalidade varia de 10 a 20%, aumentando em duas vezes nos casos em que ocorre choque.

³

Pontos-chave

• O envolvimento renal não é comum no dengue clássico. • Insuficiência renal aguda na febre hemorrágica do dengue ocorre em decorrência do choque, hemólise e/ou rabdomiólise. • Pode ocorrer glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, sem significado clínico determinado.

Evolução e Tratamento Não há tratamento específico para o dengue. As medidas de suporte devem ser instituídas de acordo com sinais e sintomas específicos das manifestações da infecção. Hidratação oral deve ser instituída precocemente em pacientes sem a forma hemorrágica. O tratamento básico consiste em repouso, hidratação oral, antipiréticos e analgésicos. Devido à febre alta, vômitos e anorexia, ocorre desidratação. O paciente deve ser orientado a aumentar a ingestão de líquidos. A solução de reidratação oral proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é recomendada. A febre e a mialgia podem ser tratadas com dipirona ou paracetamol. A febre é alta e pode não haver normalização da temperatura com o uso da medicação. Outros agentes anti-inflamatórios não esteroidais, especialmente a aspirina, devem ser evitados, pelos riscos de sangramento, devidos à inibição da função plaquetária e pelo risco de desenvolvimento de síndrome de Reye em crianças. O prurido pode ser tratado com anti-histamínicos e, caso não melhore, podem-se fazer bolsas de gelo para alívio temporário. A pronta reposição volêmica reduz de modo importante a mortalidade nos pacientes com febre hemorrágica do dengue. A forma mais barata e eficaz de reposição volêmica no dengue é com infusão de ringer lactato. Além das medidas gerais, a principal assistência ao paciente com dengue consiste em avaliá-lo meticulosamente e prestar informações precisas aos familiares quanto a sinais e sintomas que sugiram o desenvolvimento de complicações, como evidências precoces do desenvolvimento de febre hemorrágica do dengue. As manifestações hemorrágicas, mesmo sem evidências de aumento da permeabilidade plasmática, podem ser graves o suficiente para justificar transfusão sanguínea e estão geralmente relacionadas com intensa plaquetopenia e, nos casos mais graves, com coagulação intravascular disseminada. Transfusões de plaquetas raramente são efetuadas, mas podem ser benéficas em pacientes com contagem menor que 10.000/mm3 e que ainda estejam sangrando. Não há necessidade de internamento de todos os pacientes com febre hemorrágica do dengue. O prognóstico depende basicamente do reconhecimento precoce e do grau de comprometimento ou gravidade da doença quando o paciente

FEBRE AMARELA A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada por um vírus do gênero Flavivirus, s família Flaviviridae, transmitido por picadas de insetos hematófagos da família Culicidae, em especial dos gêneros Aedess e Haemagogus. Foi a primeira febre viral hemorrágica descrita no mundo. A distribuição geográfica do mosquito Aedes aegyptii no Brasil é um fator alarmante com relação ao reaparecimento de surtos urbanos de febre amarela.

Epidemiologia A febre amarela é endêmica na África tropical, América do Sul e Panamá, causando periodicamente surtos isolados ou epidemias de maior ou menor impacto em Saúde Pública. No Brasil são registrados 15 a 30 casos por ano, todos da forma silvestre, havendo importante subnotificação. No período de 1970 a 2001 foram notificados 4.543 casos de febre amarela na América do Sul, todos da forma silvestre. O Brasil ocupa o terceiro lugar, com 849 casos (18,7%) notificados no período. Na última década, o número anual de casos notificados raramente excedeu 60 notificações, mas a letalidade mostrouse elevada e a tendência tem sido de aumento do número de ocorrências. A prevenção se faz através do controle do vetor e da vacinação. As áreas epidemiológicas de febre amarela no Brasil estão ilustradas na Fig. 32.3.

Manifestações Clínicas O espectro clínico da doença varia desde um quadro assintomático, caracterizado por doença febril inespecífica, até uma doença fulminante, caracterizada por disfunção de múltiplos órgãos. A maioria dos indivíduos infectados com o vírus da febre amarela desenvolvem sintomas discretos ou não apresentam manifestações da doença. O período de incubação em geral é de 3 a 6 dias. As manifestações iniciais incluem febre alta de início súbito, sensação de mal-estar, cefaleia, mialgia, cansaço e calafrios. Em algumas horas podem surgir náuseas, vômitos e, eventualmente, diarreia. Após 3 ou 4 dias, a maio-

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FIG. 32.3 Áreas epidemiológicas de febre amarela

no Brasil em 2001.

ria dos doentes (80 a 90%) recuperam-se completamente e ficam permanentemente imunizados contra a doença. Entre 10 e 20% dos pacientes evoluem com a forma grave, com alta letalidade. Em geral, 1 ou 2 dias após um período de aparente melhora (que pode não existir), há exacerbação dos sintomas, como febre, calafrios, cefaleia intensa, dor lombossacra, mialgia generalizada, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Surgem também icterícia e manifestações hemorrágicas, como melena, epistaxe, metrorragia, petéquias, equimoses e sangramento difuso pelas mucosas, podendo evoluir com quadro de encefalopatia hepática e IRA, caracterizada por oligúria ou anúria. A evolução para a morte pode ocorrer em até 50% das formas graves, mesmo nas melhores condições de assistência médica. Os pacientes que sobrevivem recuperam-se totalmente. Na forma grave, os dados laboratoriais mostram elevações acentuadas das enzimas hepáticas (> 2.000 UI/l) e de bilirrubinas (> 10 mg/dl), sobretudo com aumento da fração direta. Distúrbio de coagulação ocorre devido à síntese deficiente dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Ocorrem também plaquetopenia, leucopenia e elevação dos níveis de ureia e creatinina. O diagnóstico é feito através de exames sorológicos (MACELISA), PCR ou do isolamento do vírus em cultura (que tem maior chance de ser feito até o quinto dia de doença).

Em modelo experimental, a IRA, nas primeiras 24 h, parece ser pré-renal e, mais tardiamente, é marcada por oligoanúria, acidose metabólica, albuminúria e cilindrúria. A identificação do antígeno viral no glomérulo, sugerindo ação direta do vírus no tecido renal, foi observada em estudos experimentais. A microscopia renal em pacientes com IRA secundária à febre amarela mostra degeneração eosinofílica do epitélio tubular, sem a presença de infiltrado inflamatório. Antígenos virais também foram identificados no tecido renal de pacientes com doença causada pela vacinação. Esses mesmos antígenos são encontrados nos glomérulos de animais infectados em modelos experimentais, 2 a 3 dias após a inoculação do vírus. A fisiopatologia da IRA associada à febre amarela está esquematizada na Fig. 32.4.

Envolvimento Renal O acometimento renal é comum na forma grave da febre amarela. A disfunção renal normalmente aparece entre o quinto e o sétimo dia da doença, e manifesta-se por redução do volume urinário e aparecimento de albuminúria. Volume urinário menor que 500 ml/dia é um achado frequente, mesmo com hidratação adequada. O paciente pode evoluir com anúria e necrose tubular aguda grave. A mortalidade é alta nessa fase. O mecanismo da lesão renal é pouco conhecido.

FIG. 32.4 Fisiopatologia da IRA associada à febre amarela.

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tuem importante problema de saúde pública na Ásia e Europa. Nessas áreas, os hantavírus causam a enfermidade denominada febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR), doença clinicamente semelhante à leptospirose e com evolução relativamente benigna. Em 1993, descreveu-se, nos Estados Unidos, nova síndrome clínica causada por esses vírus, com características clínicas diferentes da FHSR, pois acometia o trato respiratório e apresentava letalidade de 50%. A partir daí, a nova doença passou a ser reconhecida em diversos países latino-americanos, em especial Brasil, Argentina, Paraguai, Chile e Uruguai. Nas últimas décadas, a hantavirose tem se destacado como uma importante doença emergente.

Epidemiologia Todos os hantavírus isolados no mundo são transmitidos ao homem através de mecanismos semelhantes. A doença humana depende do íntimo contato com roedores, geralmente em áreas rurais com grande aglomeração populacional e baixas condições sanitárias. Nesses locais, as residências em que vive grande número de pessoas encontram-se infestadas de roedores, compartilhando espaço e alimento com os seres humanos. Outras formas mais raras de transmissão incluem a mordedura de roedores, a ingestão de alimentos contaminados com fezes ou urina desses animais. No Brasil, os estudos sorológicos de amostras das décadas passadas demonstraram a presença de anticorpos anti-hantavírus em populações da Região Norte do país. O vírus do tipo Hantaan n já havia sido isolado de ratos domésticos no Brasil. Evidências sorológicas de doença pelo vírus Seoull foram comprovadas em Recife, Pernambuco, em pacientes com suspeita inicial de leptospirose. Descreveram-se casos similares clinicamente à FHSR em Natal, Rio Grande do Norte, tendo sido a confirmação do diagnóstico obtida através de imuno-histoquímica aplicada a tecidos retirados durante a necropsia. No Brasil, foram notificados 864 casos até 2006, e 338 (39%) pacientes evoluíram para óbito.

Manifestações Clínicas Existem duas formas de hantavirose: a febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) e a síndrome cardiopulmonar (SCP). Abordaremos a febre hemorrágica com síndrome renal. Nesta, o período de incubação varia de 7 a 42 dias. Infecções subclínicas ou oligossintomáticas são comuns. Classicamente, divide-se a evolução clínica em cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de convalescença. Esses períodos podem superpor-se e, nos casos leves, nem mesmo ocorrer. O início mostra-se abrupto e manifesta-se com febre elevada, calafrios, cefaleia retro-orbitária, fotofobia, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos. Hiperemia cutânea difusa acometendo a face, o pescoço e a parte superior do tórax e petéquias no palato mole e nas axilas são achados físicos comuns. O fígado pode ser palpado em significativo número de casos. Muitos

pacientes se recuperam lentamente a partir dessa fase; alguns evoluem com hipotensão e choque, costumando ocorrer antes do quinto ou sexto dia. Alguns doentes desenvolvem choque refratário, que exige o uso de drogas vasoativas. As hemorragias são comuns nessa fase e podem ser vistas na conjuntiva ocular, na pele e mucosas, no trato digestivo e no sistema nervoso central. A função renal deteriora, em geral, 24 h após a hipotensão, surgindo oligúria ou mesmo anúria, que requer o uso de métodos dialíticos. A recuperação da função renal pode ser rápida com surgimento da fase de poliúria. A taxa de letalidade é baixa e varia de 1 a 10%, sendo as infecções causadas pelo vírus Puumala, prevalente no Norte da Europa, e tendo menor índice de óbitos (< 1%). Essa enfermidade deve ser diferenciada, clinicamente, da leptospirose e de outras febres hemorrágicas virais que ocorrem nas mesmas áreas de ocorrência das hantaviroses. O diagnóstico da hantavirose baseia-se fundamentalmente na realização de testes sorológicos. Isolamento viral não se mostra factível na prática clínica diária. A prova sorológica mais utilizada é a imunoenzimática (ELISA), que separa anticorpos das classes IgM e IgG. Outros testes sorológicos disponíveis incluem a imunofluorescência indireta, a neutralização, hemaglutinação passiva e western-blot. A presença dos anticorpos IgM, que surgem precocemente, já no início dos sintomas, ou a quadruplicação dos títulos de IgG em amostras de soro pareadas confirmam a suspeita clínica.

Envolvimento Renal Os rins são os órgãos mais afetados na FHSR, e a insuficiência renal é decorrente da combinação entre choque e alterações da circulação renal. As lesões renais ocorrem em decorrência de agressão viral direta e por diminuição do fluxo plasmático renal. Estudos clínicos mostram que 19% dos pacientes com FHSR apresentam queda do ritmo de filtração glomerular. A IRA da FHSR pode ser classificada em oligúrica e não oligúrica, podendo necessitar de suporte dialítico. IRA pode ocorrer também na hantavirose no contexto de disfunção de múltiplos órgãos. O monitoramento do volume urinário é imprescindível para a melhor abordagem terapêutica. Leucocitose, níveis elevados de transaminases e hematúria microscópica à admissão têm sido considerados como preditores do desenvolvimento de IRA oligúrica na hantavirose. Alterações urinárias incluem hematúria microscópica e proteinúria, e esta raramente ocorre em níveis nefróticos. A morfologia glomerular nesses casos é normal, e a proteinúria reduz-se em 2 semanas, o que sugere a ocorrência de lesão transitória à barreira de filtração glomerular induzida pela hantavirose. A maioria dos pacientes apresenta recuperação da função renal, sem necessidade de diálise. Disfunção glomerular e tubular (hipertensão intraglomerular, albuminúria, perda da capacidade de concentração urinária e alterações da função tubular) são descritas na FHSR. Nefrite intersticial, com infiltra-

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do inflamatório mononuclear, também tem sido descrito na hantavirose (Fig. 32.9). Alguns estudos sugerem que os pacientes que tiveram FHSR apresentam maior predisposição para o desenvolvimento de hipertensão arterial.

Tratamento Não há tratamento específico para a hantavirose. Os casos graves da doença devem ser tratados em unidades de terapia intensiva. Na FHSR, o manuseio do paciente deve focalizar o balanço hídrico, que deve ser rigoroso. A administração de fluidos, nos períodos febris e hipotensivo, deve ser cuidadosa, uma vez que grande parte dos líquidos administrados extravasa para o terceiro espaço, precipitando o edema pulmonar, particularmente nos períodos de oligúria. Os diuréticos de-

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vem ser empregados com cuidado, e a hemodiálise deve ser indicada precocemente, à semelhança do que se observa nos casos graves de leptospirose. As hemorragias incontroláveis permanecem como causa importante de morte nesses indivíduos. Com o manuseio adequado, a maioria dos doentes com FHSR se recuperam completamente. A taxa de letalidade nessa forma da virose mostra-se baixa, de cerca de 1 a 5%.

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Pontos-chave

• A hantavirose é uma doença viral emergente transmitida por roedores. • O acometimento renal é a principal manifestação da forma denominada febre hemorrágica com síndrome renal. • As lesões renais ocorrem em decorrência de agressão viral direta e por diminuição do fluxo plasmático renal. • Alterações urinárias incluem hematúria microscópica e proteinúria, que raramente ocorre em níveis nefróticos. • Disfunção glomerular, alterações tubulares e nefrite intersticial são descritas.

HISTOPLASMOSE A histoplasmose é uma doença infecciosa causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, ocorrendo de forma endêmica na América Latina, sendo caracterizada por um amplo espectro de manifestações clínicas, que vão desde formas assintomáticas até a forma disseminada, com acometimento de diferentes órgãos e sistemas. A forma disseminada é usualmente encontrada em pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com AIDS (SIDA), sendo considerada uma doença definidora de AIDS desde 1987. Na AIDS, a doença é caracterizada por sintomas inespecíficos, geralmente febre de origem indeterminada associada à perda de peso.

Epidemiologia

FIG. 32.9 Lesões renais associadas à hantavirose. ((A A) Infiltrado in-

flamatório intersticial mononuclear (seta pequena) e degeneração tubular (seta grande), cilindros proteináceos e exsudato são vistos na luz dos túbulos renais (cabeça de seta). (B) Áreas necróticas na região medular (asterisco). (Adaptado de Lokugamage et al.l © 2002 Centers for Disease Control and Prevention.)

Os primeiros casos de histoplasmose foram descritos no início do século XX nos Estados Unidos. Atualmente, a doença tem uma distribuição mundial, tendo sido descrita em mais de 60 países e diagnosticada em praticamente todas as regiões de clima tropical e temperado. A prevalência é maior na África e nas Américas, ocorrendo de forma endêmica em algumas regiões dos Estados Unidos, da Argentina e do Brasil. Estima-se uma incidência de mais de 500.000 infecções subclínicas por ano. No Brasil, a incidência de histoplasmose é desconhecida. Acredita-se que a maioria da nossa população é exposta ao H. capsulatum. Em um estudo realizado no Sul do país, 89% dos indivíduos estudados, entre 17 e 19 anos, apresentaram teste cutâneo com histoplasmina positivo.

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Manifestações Clínicas A infecção causada pelo H. capsulatum m é usualmente assintomática nos pacientes imunocompetentes. As apresentações clínicas incluem histoplasmose pulmonar aguda, infecção pulmonar crônica, forma cutânea por inoculação primária e histoplasmose disseminada, sendo esta última mais comum em indivíduos imunocomprometidos. A histoplasmose é a primeira infecção oportunista em 22 a 85% dos pacientes HIVpositivos. Aproximadamente 90 a 95% dos pacientes que entram em contato com o fungo apresentam a forma assintomática. Os outros 5% apresentam sintomas que lembram um processo gripal (influenza-like) e como febre, sudorese noturna, tosse, perda de peso, eritema multiforme e eritema nodoso. Em alguns casos, a cura espontânea não ocorre e observa-se uma persistência da tosse, com perda de peso, expectoração mucopurulenta, com hemoptise, dispneia e febre baixa vespertina. Essa forma crônica de histoplasmose assemelha-se bastante à tuberculose pulmonar. A histoplasmose disseminada é uma forma grave e pouco frequente da infecção. Esse tipo de manifestação é mais comumente observado em pacientes HIV-positivos ou pessoas com outras formas de imunossupressão. Os principais diagnósticos diferenciais da histoplasmose disseminada incluem

tuberculose miliar e doenças hematológicas. As manifestações clínicas são variáveis e incluem febre, perda de peso, astenia, diarreia, vômitos, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, infiltrados pulmonares e alterações hematológicas, como leucopenia, trombocitopenia e anemia. Insuficiência renal aguda e respiratória também é encontrada nos casos mais graves.

Envolvimento Renal Aproximadamente 10 a 20% desses pacientes apresentam, já no início do quadro, febre, hipotensão, insuficiência renal, hepática e respiratória, coagulopatia e choque séptico. O acometimento renal decorrente da histoplasmose disseminada ainda é pouco estudado, tendo sido publicados alguns relatos de caso mostrando a associação entre a infecção pelo H. capsulatum e a ocorrência de disfunção renal, sendo a maioria dos casos associada à infecção pelo HIV. O acometimento renal na histoplasmose disseminada é descrito em torno de 18% dos casos. O exame de urina mostra hematúria, proteinúria e cilindros granulares. O achado histopatológico mais frequentemente encontrado na biópsia renal é a presença de imunocomplexos e antígenos do Histoplasmaa com proliferação de células mesangiais (Figs. 32.10 e 32.11).

FIG. 32.10 Lesões renais associadas à histop plasmose disseminada. (A) Infiltrado inflamató-

rio intersticial intenso e tubulite (PAS, 1000×). (B) Células gigantes de Langhans no interstício (HE, 400×). (C) Obstrução do lúmen n tubular por um granuloma serpiginoso composto de histiócitos epitelioides e linfócitoos; destruição focal da membrana basal tubular (prata metenamina, 250×). (D) Coloraçãoo pelo método de Giemsa mostrando múltiplas estruturas ovoides uninucleadas com diâm metro de 2 a 4 mm, localizados no interstício e na periferia do epitélio tubular (1.000×), ((E). Organismos corados também pelo método PAS formando pequenos agrupamentos n no interstício peritubular (1.000×). (Adaptado de Nasr et al.l. © 2003 National Kidney Fo Foundation.)

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doença infecciosa aguda que pode causar manifestações clínicas variadas no homem, desde sinais e sintomas pouco específicos da forma anictérica até alterações clínicas intensas, como icterícia, fenômenos hemorrágicos e IRA. Essa forma mais grave é conhecida como síndrome de Weil.

Epidemiologia Nos países desenvolvidos, a leptospirose figura como causa incomum de IRA, porém, em certas regiões tropicais, como Tailândia e Cingapura, onde ocorre em forma endêmica, a leptospirose é responsável, respectivamente, por 24 e 32% das causas de IRA. No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados 33.174 casos de leptospirose. Em 2007 foram notificados 1.547 casos de leptospirose no Brasil, sendo a maioria na Região Sul (45,7%).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da doença variam desde a forma leve e anictérica até a forma grave ictérica, sendo o período médio de incubação de 5 a 14 dias. A forma anictérica é a mais comum, autolimitada, ocorrendo em 85 a 90% dos casos. Classicamente, essa forma se caracteriza por uma apresentação bifásica. A primeira fase, septicêmica ou leptospirêmica, que dura de 3 a 7 dias, inicia-se com um quadro abrupto de febre elevada, cefaleia intensa e calafrios, evoluindo com anorexia, diarreia, náuseas, vômitos, prostração e mialgia generalizada, que acomete principalmente as panturrilhas. A febre geralmente se situa entre 38 e 39°C, mas entra em remissão dentro de 4 a 7 dias após o início dos sintomas. Nessa fase, pode-se cultivar a leptospira no sangue, no líquor e no humor aquoso. A desidratação é um achado comum e pode ser exacerbada pelos vômitos. Após um período de 1 a 3 dias de melhora acentuada dos sintomas e desaparecimento da febre, ocorre a chamada fase imune, com recrudescimento da febre (38,9°C) e dos sintomas gerais. Nessa fase, que dura de 4 a 30 dias, pode haver quadro de meningite e uveíte, ocorrendo o aparecimento de anticorpos da classe IgM. No entanto, a maior parte dos casos (80%) apresenta somente a primeira fase. A forma ictérica, ou síndrome de Weil, potencialmente fatal, ocorre em 5 a 10% dos casos. A mortalidade pode alcançar de 5 até 40%. Nos casos fatais de leptospirose, a morte resulta principalmente de hemorragia pulmonar ou de falência do miocárdio irreversível. Hemoptise fatal, insuficiência renal aguda e falência respiratória têm ocorrido em nosso meio, principalmente associadas com o sorovar Icterohaemorrhagiae. e Os sintomas e sinais que precedem a icterícia são mais intensos e de maior duração do que na forma anictérica. A icterícia, que constitui a principal característica nessa forma clínica, inicia-se de maneira abrupta entre o terceiro e o sétimo dia da doença, dando ao paciente uma coloração amarelo-avermelhada, chamada de icterícia rubínica, que é

o resultado da impregnação do pigmento biliar somado ao fator vascular (hiperemia e capilarite).

Envolvimento Renal O comprometimento renal em pacientes com a forma grave da leptospirose é uma complicação frequente, com prevalência variada, sendo difícil comparar os estudos devido às diferentes definições usadas de IRA. As pesquisas com grande número de pacientes indicam disfunção renal, que varia de 40 a 80%. Vários fatores parecem estar envolvidos na patogênese da lesão renal na leptospirose, como a ação nefrotóxica direta da leptospira, a desidratação, a icterícia e a rabdomiólise. Estudos experimentais têm mostrado que a lesão está associada à presença da leptospira no tecido renal. A presença do espiroqueta no mesângio e interstício renal é descrita, em estudos experimentais, 3 a 6 h após a inoculação de L. icterohaemorrhagiae. e A passagem da leptospira através do capilar glomerular causa uma proliferação discreta e transitória do mesângio. A leptospira atinge o interstício através dos capilares peritubulares, causando reação inflamatória que se traduz por nefrite intersticial aguda (NIA). O microrganismo, migrando para as células tubulares, dá início, 6 h após a sua inoculação, a um processo de degeneração tubular proximal e, depois, também distal. Pode-se identificar a leptospira aderida à superfície epitelial dos túbulos renais (Fig. 32.15). Após a entrada da leptospira no organismo, o acúmulo do antígeno é intenso no epitélio tubular e se observam NIA e focos de necrose tubular aguda. A desidratação é um achado frequente na leptospirose e contribui para a gênese da IRA nessa doença. A volemia desses pacientes se encontra diminuída na internação, e, em torno do nono dia após reposição volêmica, há uma melhora do quadro clínico e da IRA.

FIG. 32.15 Lesão renal associada à leptospirose. Túbulo renal com

leptospira aderida à superfície epitelial (Warthin-Starry, 100×). (Adaptado de Abuauad et al.l © 2005 Sociedad Chilena de Infectología.)

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A presença de icterícia também está associada à IRA na leptospirose. Níveis elevados de bilirrubina levam a alterações da função renal. Pacientes com bilirrubina sérica total maior que 26 mg/dl apresentam diminuição da filtração glomerular e da capacidade de concentração urinária. Níveis elevados de bilirrubina são comuns na forma grave da leptospirose e estão associados à presença e gravidade da IRA. A associação de rabdomiólise e IRA está bem estabelecida. No entanto, o papel da rabdomiólise na gênese da IRA da leptospirose é menos evidente. Níveis mais elevados de creatinofosfoquinase (CPK) são encontrados mais frequentemente nos pacientes com IRA grave do que naqueles com IRA menos grave, o que sugere que a rabdomiólise possa contribuir para a gravidade da IRA. A IRA da leptospirose caracteriza-se por ser não oligúrica e normo ou hipocalêmica, em contraste com IRA associada a outras causas infecciosas, como malária, difteria e meningococcemia. Estudos experimentais e clínicos mostraram que esses achados são decorrentes da lesão do túbulo proximal e da resistência do ducto coletor medular à vasopressina. A lesão de túbulo proximal leva à diminuição na reabsorção proximal de sódio. A resistência do ducto coletor medular à vasopressina leva ao defeito de concentração urinária, causando poliúria. O aumento da secreção de potássio em túbulo distal parece ser determinado pelo aumento do fluxo urinário e pelo elevado aporte de sódio ao túbulo distal, e ser potencializado por níveis elevados de aldosterona e cortisol. Esses achados mostram haver predomínio da disfunção do túbulo proximal e uma integridade relativa dos segmentos distais do néfron quanto à manipulação tubular de sódio e potássio. Em estudo prospectivo de pacientes com IRA por leptospirose, verificou-se que a reabsorção proximal de sódio estava diminuída, comprovando pela primeira vez, em humanos, a existência de um déficit na reabsorção proximal de sódio.

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A hipocalemia é um achado frequente na IRA da leptospirose, podendo ser verificada em 45 a 74% dos pacientes no momento da admissão, sendo necessária a reposição endovenosa de potássio em 80% deles. Na IRA da leptospirose, mesmo os pacientes oligúricos não costumam apresentar hipercalemia. Dessa maneira, a IRA da leptospirose, independentemente da gravidade, do hipercatabolismo, da rabdomiólise, da acidose e da oligúria, caracteriza-se por ser normo ou hipocalêmica. Essa é uma característica importante da IRA por leptospirose no momento do seu diagnóstico, quando comparada com IRA por NTA isquêmica de outras etiologias. A fisiopatologia da IRA na leptospirose está esquematizada na Fig. 32.16. O sedimento urinário apresenta, em 80% dos casos à admissão, na fase aguda da doença, proteinúria discreta, hematúria e leucocitúria. Essas alterações do sedimento urinário tendem a normalizar entre 7 e 10 dias após a admissão. A recuperação clínica dos pacientes costuma ser rápida, sendo rápida a normalização da creatinina plasmática (em torno do oitavo dia de internação, nos pacientes com IRA oligúrica, e no quarto dia, nos não oligúricos). A filtração glomerular, reabsorção proximal de sódio, fração de excreção de potássio e capacidade de acidificação urinária normalizam-se completamente no terceiro mês. No entanto, um déficit na capacidade de concentração pode persistir por mais de 6 meses e parece ser dependente da gravidade da IRA. O tratamento com penicilina parece diminuir as manifestações clínicas e a gravidade da IRA na leptospirose. Entretanto, antibioticoterapia só tem benefício se iniciada até o sétimo dia de doença. Estudos recentes têm mostrado o benefício da diálise precoce na leptospirose, com redução das taxas de mortalidade. Na ausência de IRA, a mortalidade na leptospirose é muito baixa, porém, quando associada à IRA, torna-se mais elevada, em torno de 22%. Vários estudos avaliam os fatores de

FIG. 32.16 Fisiopatologia da IRA na leptospirose.

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riscos responsáveis pela alta mortalidade na IRA da leptospirose. A presença de oligúria, idade elevada, arritmia cardíaca e acometimento pulmonar são fatores de mau prognóstico. Porém, o principal fator de risco associado ao óbito é a presença da oligúria, observada em mais de 50% dos pacientes que vão a óbito na maioria dos estudos.

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Pontos-chave

• A leptospirose é a zoonose mais importante no mundo, ocorrendo com maior frequência nas estações chuvosas. • O acometimento renal é comum na forma grave (ícterohemorrágica). • A IRA da leptospirose caracteriza-se por ser não oligúrica e normo ou hipocalêmica. • A principal lesão tubular na leptospirose ocorre no segmento proximal.

MALÁRIA A malária ou impaludismo é uma doença infectocontagiosa de evolução crônica, com manifestações episódicas de caráter agudo, que acomete milhares de pessoas nas zonas tropicais e subtropicais. Os agentes etiológicos são do gênero Plasmodium, ao qual pertencem quatro espécies: P. vivax, x P. falciparum, P. malariaee e P. ovale, e sendo este último encontrado somente no continente africano. O P. falciparum m é o que causa maior morbidade e mortalidade, representando hoje um grave problema terapêutico, devido à crescente resistência à cloroquina e outras drogas.

Epidemiologia A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a 500 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano. No Brasil, estima-se a ocorrência de aproximadamente 500 mil casos por ano, com 99% dos mesmos concentrando-se na região amazônica, nos Estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. Em 2001, foi observado o maior declínio na ocorrência da malária nos últimos 40 anos no Brasil. Nesse ano, registraram-se 389.775 casos, o que representou 38,5% de queda em relação a 2000. Em 2003, registrou-se um aumento de 15,8% em relação ao número de casos de 2002 (348.259). Em 2006 foram registrados 540.047 casos de malária no Brasil.

Manifestações Clínicas A infecção inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados no homem pelo inseto vetor, do gênero Anopheles. Após algumas fases do ciclo evolutivo, surgem os esquizontes teciduais e milhares de merozoítos, que invadem os eri-

trócitos. Os parasitas se multiplicam dentro do eritrócito, até que causam sua ruptura (hemólise). O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie do parasita infectante. Em alguns pacientes aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doença, incluindo náuseas, vômitos, astenias, fadiga e anorexia. Ocorre anemia em graus variáveis. Adultos não imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar manifestações mais graves, podendo ser fatal no caso da infecção pelo P. falciparum, e que, em geral, é função do nível de parasitemia; entretanto, podem ocorrer casos graves com baixas parasitemias. Hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência indicam pior prognóstico e podem preceder às seguintes formas da malária grave e complicada: malária cerebral (forte cefaleia, hipertermia, vômitos e sonolência, convulsões), edema pulmonar agudo (particularmente comum em gestantes, iniciando-se com hiperventilação e febre alta e evoluindo com intensa transudação alveolar), hipoglicemia, disfunção hepática (icterícia acentuada, com aumento de três vezes dos níveis de transaminases) e disfunção renal.

Envolvimento Renal O envolvimento renal na malária é visto principalmente nas infecções causadas por P. falciparum e P. malariae, e sendo mais rara a IRA na infecção por P. vivax. x Nos rins, a malária grave pode comprometer glomérulos, túbulos e interstício. A incidência de IRA na malária varia de 0,5 a 60%, com necessidade de tratamento dialítico em muitos casos. Diversos fatores contribuem para a ocorrência dessa complicação, como hipovolemia, vasoconstrição, hemólise, com consequente hemoglobinúria, parasitemia eritrocitária, deposição de imunocomplexos em nível glomerular, disfunção da microcirculação, por citoaderência das hemácias parasitadas, e rabdomiólise, que ocorre mais raramente. A fisiopatologia da IRA na malária está esquematizada na Fig. 32.17. Na malária por P. falciparum, a hipotensão arterial, as alterações hemodinâmicas, a hiperviscosidade sanguínea e a hipovolemia, com liberação de catecolaminas e renina, têm papel fisiopatogênico importante na disfunção renal. Esses fatores levam a alterações na microcirculação renal, com diminuição do fluxo sanguíneo, queda da taxa de filtração glomerular e IRA. Uma das principais alterações que ocorrem na malária por P. falciparum é a lesão na microcirculação, causada pela alteração do revestimento vascular secundária à presença maciça do parasita, o que explica a presença de depósitos de fibrina nos capilares glomerulares. Essa alteração vascular também é causa de hemólise, que, por sua vez, leva à anemia, com a presença frequente de formas bizarras de hemácias nesses pacientes.

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FIG. 32.17 Fisiopatologia da IRA na malária.

A parasitemia alta e por tempo prolongado é o fator fisiopatogênico inicial e provocador dos casos graves de malária por P. falciparum, desencadeando hemólise maciça e alterações na microcirculação supradescritas. O tempo prolongado de doença é fator agravante no curso de uma infecção por P. falciparum. Também pode ser observada hiperviscosidade sanguínea nesses pacientes, o que leva à diminuição do fluxo sanguíneo cortical renal, com consequente desenvolvimento de IRA. A hemólise intravascular maciça que ocorre em pacientes com alta parasitemia funciona como fator vasoplégico, que pode complicar com hipotensão arterial importante, sendo um dos fatores causais da anemia e da icterícia que geralmente acompanha a malária grave. A hemoglobinúria ocorre devido à hemólise maciça, que é acompanhada por hiper-hemoglobinemia. O paciente apresenta urina “cor de coca-cola”, vômitos biliosos e icterícia intensa. A hemoglobinúria pode levar ao desenvolvimento de IRA com necrose tubular aguda, sendo uma importante causa de óbito na malária. A icterícia costuma ser intensa, com elevação de ambas as frações da bilirrubina, predominância da bilirrubina indireta, em decorrência de uma preservação parcial da função hepática, apesar da lesão do fígado, que costuma ocorrer com elevação das transaminases. Em pacientes com bilirrubina superior a 5 mg/dl, é maior a incidência de IRA. O distúrbio hidreletrolítico ocorre invariavelmente na malária por P. falciparum. A hiponatremia ocorre em 25 a 60% dos pacientes. O mecanismo seria por hemodiluição ou estímulo do hormônio antidiurético. A hipercalemia ocorre devido a oligúria, estado hipercatabólico, acidose metabólica e hemólise. A acidose lática, quando presente, é um fator de mau prognóstico.

A IRA da malária grave caracteriza-se por oligúria em 76% dos casos, persistindo por 3 a 10 dias. A deposição de imunocomplexos no glomérulo pode ser responsável pela presença de proteinúria, que geralmente é leve. O principal e mais grave comprometimento renal na malária decorre de IRA por P. falciparum, cujo substrato anatomopatológico é de necrose tubular aguda (NTA), com ou sem nefrite intersticial (ver Fig. 32.16). Observa-se infiltrado linfocítico intersticial, podendo haver fibrose focal. Verificam-se sinais de hemoglobinúria, como presença de grânulos de hemoglobina, podendo haver cilindros de hemoglobina e cilindros granulosos nos túbulos distal e coletor, bem como presença de hemossiderina. Foram relatadas evidências de proliferação mesangial e endocapilar em pacientes com alterações urinárias. O tratamento antimalárico pode reverter as alterações renais. O desenvolvimento de glomerulonefrite em pacientes com malária por P. falciparum m não é comum. As glomerulopatias são causadas principalmente pelo P. malariae, agente causal da malária quartã. Tal alteração manifesta-se de duas formas: um quadro benigno, com proteinúria discreta e transitória, sem perda da função renal, que surge na segunda ou terceira semana após a infecção, e uma forma mais grave, com proteinúria persistente ou síndrome nefrótica. Espessamento das paredes capilares glomerulares e hiperplasia mesangial também têm sido descritos na malária (Fig. 32.18). O exame de urina é inespecífico, exceto pela proteinúria, em níveis nefróticos, caracterizada pela baixa seletividade, e hematúria microscópica. A alta incidência de síndrome nefrótica em áreas endêmicas de malária e a redução da frequência de síndrome nefrótica relacionada à malária, associada à demonstração de depósitos de anticorpos e material antigênico proveniente do

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FIG. 32.18 Lesão renal associada à malária. (A (A)

Necrose tubular aguda, ruptura das células tubulares, hemácias no lúmen tubular, edema intersticial e infiltrado inflamatório. (B) Nefrite intersticial aguda. (C) Glomerulonefrite proliferativa. (D) Glomerulonefrite segmentar necrotizante. (Adaptado de Barsoum et al.l © 2000 American Society of Nephrology.)

P. malariae, e sugerem a etiologia imunológica da doença renal associada a essa parasitose. Após a primeira semana de doença, uma glomerulonefrite, com moderada hipercelularidade, mediada por imunocomplexos contendo IgM e antígenos do plasmodium, pode ser evidenciada em biópsias renais. Sua evolução é benigna, com as alterações tendendo a desaparecer em poucas semanas após a cura da infecção. Na malária crônica pelo P. malariae, e podem ocorrer lesões glomerulares proliferativas devidas a depósitos de imunocomplexos no mesângio e na membrana basal glomerular (Fig. 32.19). O estudo pela microscopia eletrônica mostra espessamento irregular da membrana basal na região subendotelial, presença de pequenas lacunas intramembranosas e depósitos eletrodensos, em

região subendotelial. A imunofluorescência mostra depósitos de IgG, IgM e C3, em padrão granular.

Evolução e Tratamento No estado hipercatabólico da IRA por P. falciparum, hemodiálise ou hemofiltração são superiores à diálise peritoneal. O procedimento deve ser instituído precoce e diariamente, até que haja controle do estado hipercatabólico. O tratamento antimalárico e a hemodiálise precoce aumentam a sobrevida dos pacientes com IRA por malária. Os que sobrevivem evoluem com completa recuperação da função renal. A IRA na malária por P. vivaxx é menos grave que a causada pelo P. falciparum, tendo um prognóstico mais favorável. A taxa de

FIG. 32.19 Lesão renal associada à malária. ((A A) Glo-

A

B

mérulo com espessamento de parede capilar e hiperplasia mesangial (H&E). (B) Ruptura da membrana basal glomerular com depósitos subendoteliais (prata). (Adaptado de Barsoum, R. S. Malarial Nephropathies. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:15881597.)

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hospitalar; entretanto, a maioria (75%) a desenvolve durante a internação. A IRA caracteriza-se por ser não oligúrica na maioria dos casos, necessitando de terapia dialítica em torno de 30% dos casos. A fisiopatologia da IRA associada ao tétano ainda não é bem compreendida; entretanto, o principal fator etiológico parece ser a disautonomia. Grandes variações pressóricas e de frequência cardíaca secundárias à liberação de catecolaminas comprometem a hemodinâmica renal. Episódios súbitos de hipotensão grave, com diminuição do débito cardíaco, diminuição do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular, contrastam com a descarga de catecolaminas sistêmica, induzindo crises hipertensivas associadas à vasoconstrição arteriolar renal e queda da filtração glomerular. Assim, estudos clínicos mostram que o fator etiopatogênico mais importante responsável pela queda da filtração glomerular é a hiperatividade do SNA. Essas alterações hemodinâmicas podem ser prevenidas com a hidratação dos pacientes e reposição adequada de volume, evitando a hipovolemia provocada pelas perdas da sudorese intensa desencadeada pela disautonomia e pelo intenso gasto metabólico. Níveis séricos elevados de CPK e mioglobina urinária, decorrentes da rabdomiólise por espasmos musculares, são observados em dois terços dos pacientes. A mioglobinúria pode contribuir, mas não parece ser o fator mais importante para a queda da filtração glomerular. Fatores como idade, período de incubação, tempo de doença, tempo de hospitalização, gravidade da doença, uso de drogas nefrotóxicas, ventilação mecânica e infecções secundárias estão associados, mas não são os desencadeantes principais da disfunção renal. A avaliação da função tubular nesses pacientes mostra um aumento na fração de excreção do sódio, sugerindo comprometimento de túbulo proximal. A fração de excreção de potássio elevada sugere porções distais preservadas. A presença de proteinúria discreta em 50% dos casos sugere que seja de origem tubular ou secundáriaa à presença da mioglobina na urina.

Tratamento O tratamento do tétano é baseado na administração de penicilina cristalina ou metronidazol e debridamento cirúrgico, para controle da infecção; administração de imunoglobulina antitetânica, para neutralizar as toxinas formadas; e vacinação antitetânica. Benzodiazepínicos e curarização podem ser necessários para o controle das contrações musculares involuntárias. Ventilação mecânica geralmente é necessária nos casos mais graves. Em todos os casos de tétano, deve-se estar atento para o equilíbrio hidreletrolítico.

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Pontos-chave

• A queda da filtração glomerular é fenômeno comum e precoce nos pacientes com tétano. • O fator etiopatogênico mais importante responsável pela queda da filtração glomerular é a hiperatividade do SNA. • São fatores associados à IRA no tétano a hipovolemia, infecções sistêmicas, uso de drogas nefrotóxicas, rabdomiólise e ventilação mecânica. • A IRA caracteriza-se por ser não oligúrica. • A fração de excreção de sódio elevada sugere lesão do túbulo proximal.

TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. É a doença mais comum da humanidade. Nos países desenvolvidos, observa-se o seu ressurgimento, devido ao empobrecimento de alguns segmentos da população e à associação dessa doença com a AIDS.

Epidemiologia No Brasil, estima-se que mais de 50 milhões de pessoas estão infectadas pelo M. tuberculosis, s com a ocorrência de aproximadamente 100 mil novos casos por ano. No ano de 2001 foram notificados 81.432 casos novos em nosso país, correspondendo ao coeficiente de incidência de 47,2/105 habitantes, dos quais 43.085 foram formas pulmonares bacilíferas (coeficiente de incidência de 24,9/105 habitantes).

Manifestações Clínicas A doença é caracterizada pela formação de granulomas nos tecidos infectados e por hipersensibilidade mediada por células. Possui um período prolongado de latência entre a infecção inicial e a doença franca. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, principalmente pela via respiratória, através da inalação de gotículas infecciosas que são lançadas no ar pela tosse. Cerca de 90% da população infectada conseguem bloquear o avanço da doença, não desenvolvendo sintomas. O quadro clínico é caracterizado por comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina, com sudorese, inapetência e emagrecimento. O indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A forma mais comum de tuberculose é a pulmonar. Depois de entrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosiss pode disseminar-se e instalar-se em qualquer órgão, por via linfática, hematogênica e por contiguidade. As formas extrapulmonares mais comuns de TB são a pleural, ganglionar, renal e miliar.

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Tuberculose Renal A tuberculose renal é a terceira forma mais frequente de TB extrapulmonar, acometendo indivíduos com média de 45 anos, e deve ser considerada em todos os casos de piúria sem bacteriúria e nos casos de infecção urinária não responsiva ao tratamento. Apresenta um grande período de latência. O tempo entre a primoinfecção e as manifestações clínicas pode demorar até 20 anos. A TB renal é sempre secundária à TB pulmonar, e esta última muitas vezes passa despercebida. O bacilo alcança o sistema urinário através de disseminação linfo-hematogênica, implantando-se no córtex renal, onde se multiplica (Fig. 32.20). O processo patológico avança pelas pirâmides até atingir o sistema coletor, com consequente comprometimento de cálices, pelves, ureteres e bexiga. O comprometimento renal é bilateral, quase sempre assimétrico. As principais manifestações clínicas são disúria e polaciúria, semelhantes a uma infecção inespecífica, aparecendo apenas no comprometimento mais baixo. A dor lombar é uma manifestação decorrente da distensão da cápsula renal, sendo incomum, exceto nas fases avançadas da doença, quando há nítida hidronefrose. Urgência urinária é observada nos comprometimentos mais graves da bexiga. Hematúria isolada não deve significar diagnóstico de TB renal a priori, i devendo-se descartar outras causas, como cálculos, cistite intersticial e neoplasias renais, vesicais e prostáticas. Sintomas constitucionais raramente estão presentes, sendo o mais comum a febre (presente em menos de 5% dos casos). Fenômenos inflamatórios e obstrutivos causados pela doença são responsáveis por sintomas inespecíficos, como cólicas nefréticas e dor lombar. A urografia excretora na TB renal varia desde normal, nas fases precoces da doença, até quadros com vários achados, incluindo calcificações, que também podem ser identificadas pela tomografia computadorizada. Quando o processo infeccioso atinge os cálices, verifica-se um pequeno serrilhado na sua borda, podendo ocorrer dilatação pielocalicial. O comprometimento ureteral leva à sua estenose, observada principalmente nas junções ureteropiélica e ureterovesical. Quando o comprometimento ocorre ao longo do ureter, há diminuição do calibre do órgão, com áreas de estenose alternandose com áreas de dilatação (padrão em “contas de rosário”), podendo levar à formação de megaureter. Quando o bacilo atinge a bexiga, inicia-se um processo inflamatório que, com o tempo, substitui o tecido elástico por tecido fibroso. A ultrassonografia mostra com mais detalhes a textura do parênquima renal, suas delimitações e relações e a presença de microcalcificações. O sumário de urina mostra desde alterações leves, como leucocitúria discreta, até piúria maciça. O achado mais comum na TB renal é a leucocitúria ou piúria de grande intensidade, com cultura negativa para os agentes usuais de infecção urinária. O pH tende a ser ácido, ao contrário das infecções urinárias inespecíficas. Pode haver hematúria, que, mais raramente, aparece isolada. O dismorfismo eritro-

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citário deve sempre ser procurado. A baciloscopia raramente é positiva, exceto quando há grandes lesões, com populações bacilares muito numerosas. O exame mais importante para o diagnóstico de TB renal é a cultura no meio de LowensteinJensen. Sua positividade também depende da quantidade de bacilos presentes. Um mínimo de 5 amostras, em dias consecutivos, deve ser solicitado para a investigação.

Patologia Renal A análise histopatológica da TB renal é difícil, pois a doença tem características focais, sendo dificilmente alcançada pela biópsia percutânea. Quando existe comprometimento vesical, a cistoscopia é de grande ajuda, pois possibilita a biópsia da mucosa da bexiga. A cistoscopia é um exame obrigatório nos casos de hematúria maciça para que se afastem outras causas de sangramento, sobretudo neoplasias. A TB renal inicia-se com a formação de um tuberculoma, que gradualmente aumenta de tamanho, forma um processo caseoso e, finalmente, ulcera-se, drenando substância para o sistema pielocalicial. As principais características histopatológicas da TB renal são a formação de necrose caseosa, atrofia tubular e cicatrizes no parênquima renal (Fig. 32.20). Pode haver o acometimento da próstata, das vesículas seminais e do epidídimo.

Evolução e Tratamento O tratamento da TB renal é o mesmo da TB pulmonar, sendo feito de acordo com o esquema terapêutico, em regime ambulatorial, proposto pela OMS. Este consiste no uso de isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina, etambutol e etionamida. O esquema usual é a combinação de rifampicina + isoniazida + pirazinamida (esquema RIP) por 2 meses, e, a seguir, rifampicina + isoniazida por 4 meses. Existem ainda esquemas para o retratamento e para a falência do tratamento. Quando o tratamento medicamentoso não é eficaz,

FIG. 32.20 Lesão renal associada à tuberculose. Parênquima renal

com atrofia tubular (setas) e área de necrose caseosa (*) (H&E, 100×). (Adaptado de Muttarak et al.l © 2005 Singapore Medical Association.)

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o que é raro, pode-se considerar o tratamento cirúrgico. Na doença bilateral, em que um dos rins encontra-se seriamente comprometido e o outro apresenta-se em um estágio inicial da doença, pode-se realizar nefrectomia. Nas lesões localizadas, pode-se realizar nefrectomia parcial.

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Pontos-chave

• A tuberculose é uma doença endêmica no Brasil, acometendo milhares de pessoas. • A forma renal é a terceira causa mais frequente de TB extrapulmonar. • O comprometimento ureteral leva à sua estenose, observada principalmente nas junções ureteropiélica e ureterovesical, com áreas de estenose alternando-se com áreas de dilatação. • As principais alterações urinárias incluem leucocitúria e hematúria, com cultura negativa para os agentes usuais de infecção urinária e pH ácido.

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capítulo

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Nós estamos descobrindo que q o envelhecimento é uma desregulação g ç progressiva da nossa rede homeostática e que a vida é mantida graças à incrível adaptabilidade e resiliência que a rede permite a todos os níveis de integração, desde a função mitocondrial até adaptações da sociedade e comunidade. Luigi Ferrucci1

INTRODUÇÃO Em 34 anos, a população brasileira praticamente dobrou em relação aos 90 milhões de habitantes da década de 1970, e, somente entre 2000 e 2004, aumentou em 10 milhões de pessoas. Em 2050, seremos 259,8 milhões de brasileiros, e nossa expectativa de vida, ao nascer, será de 81,3 anos, a mesma hoje dos japoneses. Mas o envelhecimento da população está se acentuando: em 2000, o grupo de 0 a 14 anos representava 30% da população brasileira, enquanto os maiores de 65 anos eram apenas 5%; em 2050, os dois grupos se igualarão em 18%.2 Tais números revelam a importância cada vez maior das políticas de Saúde voltadas para a Terceira Idade: se, em 2000, o Brasil tinha 1,8 milhão de pessoas com 80 anos ou mais, em 2050 esse contingente poderá ser de 13,7 milhões (Fig. 33.1). Esse aumento da proporção de idosos reflete a queda acelerada das taxas de fecundidade e mortalidade no país. O Sul e o Sudeste apresentam as estruturas etárias mais envelhecidas. Nessas regiões, a população de 40 anos e a de mais idade representam, respectivamente, 38,1 e 37,8% da população.

A GENÉTICA E O ENVELHECIMENTO Ultimamente tem havido muita ênfase na procura por genes específicos que influenciam a longevidade. Estudos de famílias geralmente têm mostrado uma fraca correlação na longevidade entre pais e filhos. Apenas um estudo foi conduzido

no qual uma coorte geneticamente conhecida foi seguida por toda a sua vida. O estudo envolveu 600 dinamarqueses, par de gêmeos, nascidos durante o período de 1870-1880 e revelou que a longevidade foi moderadamente herdada (0,22) e que fatores genéticos não aditivos (interação genética intralocus) s foram importantes.3 O maior fenótipo do envelhecimento do rim é um declínio de 25% na taxa de filtração glomerular (TFG) a partir dos 40 anos de idade. Os indivíduos mostram taxas variáveis de envelhecimento dos rins. Em um estudo, um terço dos indivíduos não mostrou nenhuma diminuição da TFG em 20 anos, enquanto os demais mostraram um declínio da TFG.4 Encontrar novos genes humanos ligados ao envelhecimento contribui para nossa compreensão dos mecanismos moleculares envolvidos no processo do envelhecimento humano. Entre indivíduos jovens, um genótipo SNP (single nucleotide polymorphism) m desfavorável pode indicar risco de um rápido declínio da função renal, e essa informação poderá ser útil na identificação de pacientes que necessitem de uma atenção mais precoce. Entre indivíduos idosos, um genótipo SNP favorável pode indicar, por exemplo, a eligibilidade para doação de um rim, embora estejam eles além da idade limite para doação. Um dos mais intrigantes avanços nessa área de genes associados com o envelhecimento foi a descoberta de um novo gene, denominado klotho, envolvido na supressão de vários fenótipos do envelhecimento. Um defeito na expressão do gene klothoo no camundongo resulta numa síndrome que se assemelha ao envelhecimento humano: vida curta, infertilidade, arteriosclerose, atrofia da pele, osteoporose e enfisema. O gene klothoo se expressa predominantemente no rim, e sua regulação está deprimida na insuficiência renal crônica. Sabese hoje que esse gene tem um papel central na homeostasia do cálcio e fósforo e regula negativamente a vitamina D.5,6

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FIG. 33.1 Modificações na estrutura etária re-

lativa da população brasileira. Nota-se o crescimento da população idosa. (A (A) 2000, (B) 2010 e (C) 2050. (Fonte: Moreira, M. de M. O Envelhecimento da População Brasileira. http://www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/BRASI015_deMeloMoreira.pdf )

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ALTERAÇÕES RENAIS ESTRUTURAIS E RELACIONADAS À IDADE

FIG. 33.2 Taxa de filtração glomerular (TFG) em função da idade

em 164 indivíduos sadios. (Obtido de Hoang, K. et al.l 33).

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Pontos-chave

• Maior fenótipo do envelhecimento do rim é um declínio de 25% na taxa de filtração glomerular (TFG) a partir dos 40 anos de idade. • Klotho, um novo gene envolvido na supressão de vários fenótipos do envelhecimento.

VULNERABILIDADE DO RIM NO IDOSO Pacientes idosos, quando sofrem um insulto renal agudo, particularmente se já tiverem doença renal crônica, têm um risco elevado de doença renal crônica terminal. Ishani et al. seguiram por 2 anos 233.803 pacientes hospitalizados cuja média de idade foi de 79 anos. Dos pacientes que deixaram o hospital após um insulto agudo, 3,1% sobreviveram e 5,3% desenvolveram insuficiência renal crônica terminal (IRCT). Após o ajuste para idade, gênero, raça, diabetes e hipertensão, o risco de desenvolver IRCT foi de 41,2 (95% intervalo de confiança 34,6-49,1) para pacientes com insulto renal agudo e doença renal crônica, e de 13,0 (95% intervalo de confiança 10,6-16,0) para pacientes com insulto renal agudo e sem DRC prévia. Esses dados sugerem que o insulto renal agudo pode acelerar a progressão da doença renal.7 Vários estudos anteriores já haviam demonstrado que sobreviventes de um insulto renal agudo têm um considerável declínio da função renal.8-10 Resultados de estudos mais recentes corroboram esses achados.11,12 Num estudo prospectivo de pacientes em diálise, Metcalfe et al. verificaram que 44% dos pacientes necessitaram de diálise devido a DRC, 36% por insulto renal agudo e 20% por insuficiência renal crônica e aguda.13 Em outro estudo prospectivo, achados similares foram encontrados: 39% dos pacientes necessitaram de diálise devido a DRC, 40% por insulto renal agudo e 21% por uma combinação de ambos.14

Os rins aumentam de volume desde o nascimento à maturidade, quando perdem massa rapidamente. Roessle e Roulet verificaram que os 2 rins pesam, ao nascimento, em torno de 50 g, atingem 270 g da 3a à 4a década e declinam para 185 na 9a década.15 Ljungqvist encontrou um número elevado de arteríolas aglomerulares (justaglomerulares) e uma forma espiralar dos vasa recta.16,17 Com a idade, as artérias interlobulares acumulam progressivamente uma fibroplasia da íntima, o que acarreta estenoses e uma heterogeneidade glomerular (glomérulos normais e glomérulos esclerosados). Renovasculopatia fibroplástica acumula-se com a idade num ritmo variável e em diferentes populações de humanos, e está relacionada com o aumento da pressão arterial com a idade.18 Há evidência também de uma arteriosclerose hialina, uma lesão vascular comum pelo acúmulo de proteínas séricas no espaço subendotelial e, frequentemente, estendendo-se para a média. A hialinose é caracterizada morfologicamente por uma coloração roxa viva pelo PAS (coloração pelo ácido periódico Schiff ). Essa lesão é encontrada em várias situações, como no envelhecimento, diabetes e hipertensão. A implicação é que essa lesão está associada à perda da autorregulação vascular renal, a qual é um processo pelo qual o rim mantém constante o fluxo sanguíneo e a taxa de filtração glomerular quando a pressão arterial média variar de 80-160 mmHg. Uma consequência da perda da autorregulação é a transmissão da pressão sistêmica elevada para o glomérulo.19

³

Pontos-chave

• Pacientes idosos, quando sofrem um insulto renal agudo, particularmente se já tiverem doença renal crônica, têm um risco elevado de doença renal crônica terminal. • Com a idade, as artérias interlobulares acumulam progressivamente uma fibroplasia da íntima, o que acarreta estenoses e uma heterogeneidade glomerular (glomérulos normais e glomérulos esclerosados).

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS RENAIS RELACIONADAS À IDADE Taxa de Filtração Glomerular Com o envelhecimento humano normal, ocorrem alterações morfológicas e funcionais em quase todos os órgãos, e os rins não são exceção. Mesmo em indivíduos sem doença renal primária, a estrutura e função renal se deterioram com o envelhecimento. Estudos recentes revelaram que essas alterações renais são ace-

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digoxina, inibidores da enzima conversora de angiotensina e trimetoprim. Muitos pacientes idosos são colocados numa dieta pobre em sal, a qual é normalmente alta em potássio. Numa intercorrência como cirurgia, trauma ou lesão de tecidos, a hipercalemia pode ocorrer e ser agravada na presença de insuficiência renal aguda. Pacientes diabéticos com hipoaldosteronismo estão mais sujeitos a hipercalemia. Além disso, não é tão efetiva no idoso a resposta da aldosterona diante de uma hipercalemia.59 Hipocalemia Como a prevalência de hipertensão e estados edematosos aumenta com a idade, muitos idosos tomam diuréticos, o que pode predispor à hipocalemia. A depleção de potássio predispõe a taquiarritmias, particularmente se estiverem digitalizados. Ácido Básico A capacidade de excreção de ácido está comprometida no idoso, tornando-o mais suscetível a uma acidose metabólica, que pode ser agravada por uma limitação da hiperventilação compensatória.60 Cálcio, Magnésio e Fósforo A concentração de paratormônio (PTH) no idoso é duas vezes maior do que no jovem. Com a infusão endovenosa de gluconato de cálcio, a concentração de PTH foi duas a três vezes maior nos idosos. Esses achados sugerem que a relação PTH e cálcio está alterada nos idosos, de sorte que, num dado nível de cálcio, a concentração de PTH é maior.61 Os idosos também são mais suscetíveis a alterações na homeostasia do magnésio e fósforo. Elevações das concentrações plasmáticas podem ocorrer na vigência de insuficiência renal e déficits podem ocorrer por pobre ingesta ou perdas. Hipocalcemia não pode ser normalizada sem correção da hipomagnesemia.62

³

Pontos-chave

• O conteúdo total de sódio determina o tamanho do volume extracelular. • Há menor secreção de renina no idoso. • Muitos idosos tomam diuréticos, o que pode predispor à hipocalemia.

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA NO IDOSO Diálise Nos Estados Unidos e na Europa, o número de pacientes idosos incidentes e prevalentes em diálise tem aumentado nos últimos anos.

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Embora a média de idade de pacientes incidentes na população em diálise tenha se alterado muito pouco desde a década de 1990 (65,0 em 2001 para 64,4 em 2007), a média de idade de pacientes prevalentess cresceu 2,7% desde 2000. No entanto, a taxa ajustada de prevalência entre os pacientes com idade de 65 a 74 anos atingiu 5.870 por milhão da população em 2007, ou seja, quase 24% maior do que em 2000. Para pacientes com 75 anos ou mais, a taxa de prevalência agora é de 5.124 pm, quase 28% maior do que em 2000. Como referência, a taxa de crescimento no período foi apenas de 17,4% (Fig. 33.3) (USRDS, 2009). Os pacientes idosos com IRCT têm características peculiares. A causa da IRCT é habitualmente hipertensão e/ou diabetes tipo 2 ou doença renal vascular, e os pacientes apresentam condições comórbidas que tornam o manejo mais difícil, requerendo uma equipe multidisciplinar e um conhecimento especial da medicina geriátrica. MANEJO NO PERÍODO PRÉ-DIALÍTICO Assim como acontece com os pacientes mais jovens, a perda progressiva da função renal ocorre de maneira silenciosa, assintomática. Prevalecem os sintomas e sinais relacionados ao processo de envelhecimento e às condições comórbidas associadas. Deve-se atentar para a pouca correlação entre a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular devido à massa muscular reduzida, que varia com a idade, gênero, raça, nutrição e atividade (ver seção sobre a função renal no idoso e Cap. 17). Evitar o uso de anti-inflamatórios não hormonais, exames de imagem com contraste iodado e ajustes da dose de medicamentos com excreção renal. É importante a interação de uma equipe multiprofissional no manejo do renal crônico idoso. ESCOLHA DA MODALIDADE DIALÍTICA: HEMODIÁLISE VERSUS DIÁLISE PERITONEAL O paciente renal crônico idoso é habitualmente tratado pela hemodiálise quando comparado com a diálise peritoneal (81% vs. 19%) de acordo com dados recentes.63 Isso estaria relacionado com as vantagens atribuídas à hemodiálise no idoso: procedimento realizado por enfermeiras, menor tempo de tratamento, socialização com o stafff e outros pacientes e um acompanhamento médico mais frequente. A hemodiálise domiciliar é uma alternativa, embora rara em nosso meio. Nessas circunstâncias, o idoso geralmente necessita de um cuidador especializado que instale a diálise e o acompanhe durante o procedimento. As complicações habituais da hemodiálise são mais frequentes no idoso: complicações relacionadas ao acesso vascular, hipotensão intradialítica, desnutrição, infecções e sangramento gastrintestinal.64 Por outro lado, muitos citam a diálise peritoneal crônica como o método de escolha para os idosos pelas vantagens associadas: independência de clínicas e hospitais; o fato de o cuidador poder ser um familiar; sim-

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FIG. 33.3 Idade média da população incidente com insuficiência renal crônica terminal (IRCT). Observe-se que não mudou muito desde 1990: de 65,0 em 2001 para 64,4 em 2007. A idade média da população prevalente (figura à direita) aumentou 2,7% desde 2000, atingindo 59,1 em 2007. (www.esrd.org/2009)

plicidade do acesso à cavidade peritoneal; bom controle da pressão arterial; melhor estabilidade cardiovascular; e remoção mais lenta de solutos.64 SOBREVIDA EM DIÁLISE A mortalidade no primeiro ano após o início da diálise excede 35% entre os pacientes idosos acima de 70 anos e 50% entre os acima de 80 anos de idade.65 Além disso, não está claro o quanto a diálise prolonga a vida e seu efeito sobre a qualidade de vida dos idosos.66-68 QUALIDADE DE VIDA EM DIÁLISE O estado funcional de um paciente em diálise – sua capacidade de desenvolver atividades como andar, tomar banho, sair da cama e usar o banheiro – é um aspecto importante da qualidade de vida, um forte preditor de sobrevida. Em pacientes idosos com curta expectativa de vida, a diálise é iniciada com o objetivo de aliviar os sintomas e melhorar a função. Tamura et al.l avaliaram, em asilos, idosos com insuficiência renal crônica terminal e iniciando o tratamento dialítico. Os autores verificaram um declínio acentuado do estado funcional no período em torno do início da diálise e após 1 ano; apenas 1 de 8 residentes tinha uma capacidade funcional que foi mantida desde o período pré-diálise.69 Uma das explicações seria o alto grau de incapacidade já existente no início da diálise devido a condições comórbidas, como acidente vascular cerebral, demência, insuficiência vascular periférica etc., condições não corrigidas pela diálise. Ademais, a insuficiência renal pode ser um reflexo da disfun-

ção multiorgânica terminal, e não a causa primária do declínio funcional. ASPECTOS ÉTICOS A decisão de iniciar diálise num paciente idoso deve ser tomada em conjunto pelo paciente e familiares e pela equipe médica. Naturalmente, fatores como expectativa e qualidade de vida devem pesar na decisão. Pacientes com comprometimento mental por acidente vascular cerebral, Alzheimer ou disfunção neurológica não devem receber diálise. Se a decisão se tornar difícil, pode-se oferecer um período de experiência em diálise de 30-90 dias.69

³

Pontos-chave

• Atentar para a pouca correlação entre a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular devido à massa muscular reduzida que ocorre com a idade. • A mortalidade no primeiro ano após o início da diálise excede 35% entre os pacientes idosos acima de 70 anos e 50% entre os acima de 80 anos de idade.

TRANSPLANTE RENAL Pacientes acima de 65 anos, nos Estados Unidos, constituem mais de 15% dos pacientes em lista de espera para transplante renal em 2009, comparado isto com 7% em 1997.70 O transplante renal geralmente é tido como o tratamento de escolha com relação à sobrevida, qualidade de vida e custos. Se bem-sucedido, as vantagens do transplante renal parecem

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ser as mesmas no idoso e nos receptores mais jovens, mas há pouca informação nos receptores acima de 70 anos.71-74 Muitos relatos que comparam a sobrevida do transplante renal com pacientes em diálise são baseados em registros de múltiplos centros e, obviamente, têm limitações: variação do processo de seleção e preparo dos receptores de transplante, uso de imunossupressores e acompanhamento. Essas variações têm importante impacto na sobrevida. No entanto, relato de um único centro na Noruega revela que, nos últimos anos, transplante renal em receptores acima de 70 anos foi benéfico e melhorou a sobrevida quando comparado com a diálise.74 Um dos argumentos contra o transplante em idosos tem sido a crônica falta de doadores e o crescente número de jovens em lista de espera. Por outro lado, idosos com IRCT têm mais chances de morte na lista de espera, sendo importante, assim, reduzir o tempo de espera ao máximo. Uma possível alternativa para aumentar o pooll de doadores seria aumentar o número de “doadores limítrofes”. A decisão de ofertar órgãos de “menor qualidade” aos idosos também enfrenta argumentos morais e éticos, mas muitos países já adotaram a conduta de “velho para velho”, e muitos idosos receptores de transplante renal podem beneficiar-se de “doadores limítrofes”.75 Pacientes idosos que recebem um transplante renal têm um maior risco de morte no primeiro ano pós-transplante, quando comparados com pacientes em diálise ainda em lista de espera.76,77 Mais recentemente, com alterações no protocolo de imunossupressão, há, sem dúvida, uma melhor sobrevida dos pacientes idosos transplantados. Wolfe et al.l notaram uma redução do risco de morte da ordem de 61% aos 18 meses de transplante, em comparação com a diálise em pacientes entre 60-74 anos de idade.73 Órgãos de pacientes idosos geralmente são alocados para receptores idosos. A noção de que o sistema imune de idosos é menos ativo e poderia ter menos rejeição foi contestada pelo estudo holandês de 2001, no qual os autores alegam que os rins idosos eram mais imunogênicos e, assim, necessitariam de maior imunossupressão.78

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capítulo

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O Rim no Paciente Obeso Maurilo Leite Jr., Beatriz A. Penedo Leite e Nélia Antunes

INTRODUÇÃO A obesidade e suas consequências à saúde são conhecidas por décadas, incidindo em várias partes do mundo, principalmente onde as populações apresentam maior desenvolvimento socioeconômico. Nos Estados Unidos, a obesidade se constitui em grave problema de saúde pública, tendo a sua prevalência aumentado de 15 a 30,5% nos últimos 20 anos e cerca de dois terços dos adultos com algum grau de sobrepeso.1,2 Na Europa, o panorama é altamente variado com alguns países, como a França, apresentando baixa prevalência de indivíduos obesos,3,4 enquanto na Inglaterra5 e nos países nórdicos6,7 a prevalência de sobrepeso e obesidade vem crescendo a cada década. No Brasil, os dados são alarmantes, com cerca de 40% da população com idade a partir de 20 anos apresentando sobrepeso.8 Estudo mais recente, feito em 2006 pelo Ministério da Saúde em todas as capitais, mostrou aumento da população de adultos com sobrepeso para 43%, com a prevalência de obesidade chegando a 11%.9 Esses índices são considerados alarmantes na medida em que a obesidade pode se manifestar no contexto da síndrome metabólica, acompanhada de diversas doenças, como aterosclerose, diabetes e hipertensão arterial. Estas são intimamente ligadas a manifestações cardiovasculares e renais de alta morbidade e mortalidade na população geral. Este capítulo irá abordar as alterações renais, como a doença glomerular, proteinúria e doença renal crônica, observadas em indivíduos obesos, as quais se desenvolvem paralelamente às consequências da obesidade como a hipertensão arterial e diabetes, intimamente associadas ao aumento do tecido adiposo. Além disso, o papel de adipocinas, ou citocinas secretadas pelos adipócitos, potencialmente relacionadas às alterações renais e condições como o diabetes e hipertensão arterial, será descrito no contexto da fisiopatologia do que podemos denominar de síndrome metabólica, hoje claramente a associação de alterações metabólico-hormonais e inflamatórias consequentes ao excesso de tecido adiposo.

Definições de Obesidade e Síndrome Metabólica Em 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou os critérios para a definição de baixo peso, ou magreza, sobrepeso e obesidade a partir do índice de massa corporal, que relaciona peso em quilogramas e altura em metros (IMC = kg/ m2). A obesidade é diagnosticada com IMC ≥ 30,00 kg/m2, e valores maiores do que 40,00 caracterizam obesidade mórbida (classe III). Os valores de IMC são independentes de idade e são os mesmos para ambos os sexos. No entanto, deve-se ter cautela quando se interpreta o IMC em diferentes populações, tendo em vista que indivíduos de diversas etnias apresentam diferentes proporções corporais. O Quadro 34.1 mostra a classificação internacional para definição de baixo peso, normal e obesidade segundo a OMS. A síndrome metabólica, ou “síndrome X”,10 é caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais decorrentes da obesidade, e que unem dislipidemia, diabetes e hipertensão, potenciais causadores de doenças renais. O Quadro 34.2 apresenta os parâmetros clínicos e laboratoriais, dos quais a presença de três deles em um indivíduo caracteriza a síndrome metabólica. Vale ressaltar que, a partir de 2005, a National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), juntamente com a American Heart Association (AHA), assim como a International Diabetes Federation (IDF), estabeleceu que indivíduos que mantêm níveis normais de triglicerídeos, HDL colesterol ou pressão arterial, mesmo à custa de medicamentos específicos, devem apresentar esses fatores como positivos para o diagnóstico. Adicionalmente, a International Diabetes Federation (IDF) estabelece que, para o diagnóstico de síndrome metabólica, é necessário que apresente perímetro abdominal acima dos valores estabelecidos e mais dois dos outros parâmetros.11

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QUADRO 34.1 Classificação Internacional de Baixo Peso e Obesidade Segundo o IMC Classificação

Índice de Massa Corporal (IMC)

Baixo peso

< 18,50

Magreza acentuada

< 16,00

Magreza moderada

16,00-16,99

Magreza leve

17,00-18,49

Normal

18,50-24,99

Sobrepeso

≥ 25,00

Pré-obesidade

25,00-29,99

Obesidade

≥ 30,00

Obesidade classe I

30,00-34,99

Obesidade classe II

35,00-39,99

Obesidade classe III

≥ 40,00

³

Pontos-chave

• No Brasil, a prevalência de pessoas com sobrepeso encontra-se em torno de 43%, enquanto a prevalência de obesos chega a 11%. • A síndrome metabólica é caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais que incluem obesidade, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial.

QUADRO 34.2 Critérios Diagnósticos para Síndrome Metabólica Fatores de Risco

Parâmetros de Definição

Perímetro abdominal Homens

≥ 102 cm (NHLBI/AHA); ≥ 94 cm (IDF)

Mulheres

≥ 88 cm (NHLBI/AHA); ≥ 80 cm (IDF)

Triglicerídeos

≥ 150 mg/dl ou medicação específica

HDL colesterol Homens

< 40 mg/dl ou medicação específica

Mulheres

< 50 mg/dl ou medicação específica

Pressão arterial

≥ 135/85 mmHg ou medicação específica

Glicemia de jejum

≥ 100 mg/dl

Critérios estabelecidos pela National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), American Heart Association (AHA) e International Diabetes Federation (IDF) (2005).

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OBESIDADE E SUAS CONSEQUÊNCIAS As alterações clínicas relacionadas à obesidade são bem conhecidas e delas decorrem a morbidade e mortalidade associadas ao excesso de peso. A hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellituss tipo II, apneia do sono, dislipidemias, esteatose e hepatite não alcoólica são complicações dos estados de obesidade que se agravam enquanto existir sobrepeso.1 Entre estas, a hipertensão arterial e o diabetes tipo II constituem, isoladamente, as causas mais prevalentes de doença renal crônica na população mundial.8 Por outro lado, a obesidade está associada, em alguns casos, à esclerose glomerular e proteinúria, alterações bem documentadas em estudos de necropsias e biópsias de indivíduos obesos, além de modelos animais. Além disso, nefrolitíase por cálculos de cristais de cálcio e ácido úrico tem sido correlacionada com a síndrome metabólica em estudos populacionais.12 Portanto, a patogênese da doença renal é vista de forma complexa em que as diversas comorbidades associadas à obesidade contribuem de forma diversa em cada indivíduo, divergindo a partir de mecanismos fisiopatológicos relacionados ao acúmulo de tecido adiposo e, ao mesmo tempo, convergindo para alterações renais afins, com consequente esclerose glomerular e progressão da doença renal, como veremos a seguir. A Fig. 34.1 ilustra de forma esquemática a fisiopatologia das alterações sistêmicas e doença glomerular secundárias à obesidade.

Hipertensão Arterial e Diabetes A hipertensão arterial tem sido relacionada à ativação do sistema renina-angiotensina no tecido adiposo e à retenção de sódio. Além disso, postula-se que a compressão física dos rins exercida pelo excesso de gordura intrarrenal e pela matriz extracelular possa também ter um papel na patogênese da hipertensão.13 Hall et al.l 13,14 documentaram que a obesidade implica alterações funcionais renais caracterizadas por aumento da reabsorção tubular de sódio e água com desvio da relação pressão-natriurese em direção ao aumento da pressão arterial sistêmica. Esse aumento na reabsorção tubular está intimamente ligado ao estímulo da atividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina. O diabetes é atribuído à resistência insulínica, cursando com hiperplasia e hipertrofia de células  das ilhotas pancreáticas e hiperinsulinemia. A resistência insulínica pode ser o resultado do acúmulo de ácidos graxos nas células da musculatura esquelética e do fígado,15 um fenômeno de lipotoxicidade. Algumas adipocinas, como a resistina, parecem estar implicadas na resistência insulínica do obeso.16 No entanto, o diabetes parece ter origem multifatorial. O TNF-, secretado por macrófagos e células adiposas, quando em grande quantidade tem sido implicado como indutor de resistência insulínica.17,18 Esses autores enfatizam a obesidade como doença inflamatória, em que macrófagos estão presentes, em

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FIG. 34.1 Representação esquemática da fisiopatologia da doença renal crônica relacionada à obesidade. SRAA: sistema renina-angioten-

sina-aldosterona; GESF: glomerulosclerose segmentar e focal; SNS: sistema nervoso simpático; HTN: hipertensão arterial.

locais de abundância de adipócitos, e são responsáveis pela síntese de mediadores inflamatórios juntamente com as células do tecido adiposo. De fato, a associação de obesidade com inflamação sistêmica tem sido mais claramente revelada. Bavbek et al.l sugerem, até mesmo, que a inflamação seja um dos componentes de ligação entre obesidade e a evolução para doença renal crônica.19

medular características da doença idiopática. As Figs. 34.2 e 34.3 mostram glomerulosclerose segmentar e focal e glomerulomegalia, respectivamente, em um paciente portador de obesidade mórbida.

Obesidade e Doença Glomerular Várias documentações de acometimento de função renal e proteinúria em indivíduos obesos datam do final da década de 1960 e início dos anos de 1970. No entanto, as primeiras citações de acometimento renal consequente à obesidade vieram dos trabalhos de Weisinger em 1974,20 o qual associou obesidade à presença de proteinúria. Em seguida, vários estudos de necropsias e biópsias de indivíduos obesos mostraram a associação de obesidade e a presença de glomerulosclerose segmentar e focal e glomerulomegalia.21,22 Kambham et al.l 23 chamam a atenção para o caráter epidêmico da doença glomerular ao constatarem aumento na incidência em avaliações de biópsias renais, de 0,2% em 1986-1990 a 2,0% em 1996-2000. Em estudo de necropsias de indivíduos obesos, Verani24 demonstrou que a glomerulosclerose apresenta o padrão segmentar e focal, embora não tenham sido observadas hiperplasia epitelial e predileção pela região cortico-

FIG. 34.2 Glomerulosclerose segmentar e focal. Homem de 38 anos

apresentando obesidade mórbida, com hipertensão arterial leve. Creatinina sérica: 1,7 mg/dl; proteinúria: 2,8 g/dia. (Cortesia do Dr. Sanjeev Sethi, Dept. Patologia, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EUA.)

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de ativação de TGF- intrarrenal,29 como veremos adiante ao descrevermos as adipocinas e seus efeitos sobre o rim.

Doença Renal Crônica

FIG. 34.3 Glomerulomegalia. Caso descrito na Fig. 34.2. (Corte-

sia do Dr. Sanjeev Sethi, Dept. Patologia, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EUA.)

Patogênese das Alterações Glomerulares Os mecanismos fisiopatológicos implicados na doença glomerular associada à obesidade ainda não foram totalmente esclarecidos. Estudos em ratos obesos Zucker vieram confirmar mecanismos fisiopatológicos ligados a hiperfiltração e dislipidemia, com atenuação das alterações glomerulares após tratamento com inibidor da enzima conversora da angiotensina e drogas hipolipemiantes.25-27 A glomerulomegalia é outra característica histopatológica, intimamente associada ao glomérulo hiperfiltrante. Hall et al.l 13,14 documentaram que a obesidade implica alterações funcionais renais caracterizadas por aumento da reabsorção tubular de sódio e água com desvio da relação pressão-natriurese em direção ao aumento da pressão arterial sistêmica. Esse aumento na reabsorção tubular está intimamente ligado ao estímulo da atividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina. Em resposta compensatória ao aumento da reabsorção tubular, ocorre vasodilatação renal com consequente hiperfiltração, a qual mantém alta pressão em capilares glomerulares, constituindo o fator hemodinâmico na patogênese da glomerulosclerose. De fato, a obesidade tem sido considerada um estado de hiperfiltração e hipertrofia glomerular em resposta às necessidades metabólicas e excretórias aumentadas nos indivíduos com superfície e índice de massa corporal igualmente altos.28 Outros fatores de grande relevância estão relacionados ao componente inflamatório, no qual citocinas secretadas pelo tecido adiposo, incluindo IL-6, TNF-, e adipocinas podem estar, ao menos parcialmente, envolvidas com o desenvolvimento da doença renal. No obeso, os níveis plasmáticos de leptina podem predispor à glomerulosclerose pelo seu efeito

A obesidade é um fator de risco independente para a doença renal crônica. Estudo extraído do registro de Framingham, entre os anos de 1978 e 1982 e, numa segunda etapa, entre 1998 e 2001, mostrou uma forte associação entre obesidade e doença renal quando o risco relativo para queda da função renal foi calculado para o aumento do índice de massa corporal (IMC), após ajuste para idade, sexo, tabagismo e diabetes.30 Outro estudo, extraído do registro da população da Suécia entre os anos de 1996 e 1998, já mostrava uma forte associação entre obesidade e doença renal quando indivíduos que viveram boa parte de suas vidas com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 35 kg/m2 apresentavam alto risco para nefropatia diabética (OR: 7,4), nefrosclerose hipertensiva (OR: 2,8) e glomerulonefrite (OR: 2,0).31 Esse estudo populacional chama a atenção para o impacto da obesidade no desenvolvimento de doença renal desde idades inferiores a 20 anos de vida. Além disso, mostra o aspecto da associação de obesidade não só com diabetes e hipertensão, mas também com as doenças glomerulares. Em particular, a obesidade central, medida pelo perímetro abdominal, vem sendo considerada como fator de risco independente para a doença renal crônica.32 Outro estudo mais recente, feito em população da China, revelou que a obesidade central apresentou uma prevalência de 14,4% e foi associada com a evolução para doença renal crônica, independentemente de hipertensão e diabetes.33 A patogênese da doença renal crônica pode estar associada somente à glomerulosclerose e sua progressão. Os primeiros sinais podem estar relacionados ao aparecimento de microalbuminúria em um indivíduo obeso. No entanto, as presenças de hipertensão arterial e diabetes devem sempre ser consideradas como fatores aditivos contribuidores e elementos de significativa participação na evolução da doença renal crônica. Sasatomi et al.l 34 chamam a atenção para o fato de que a obesidade, por si só, pode não resultar em hiperfiltração glomerular ou disfunção renal, mas a obesidade associada com hipertensão ou hiperlipidemia, traduzida em síndrome metabólica, pode acelerar a progressão para doença renal crônica. Deve-se estar atento, ainda, para o fato de que a doença renal crônica não é o destino da maioria dos indivíduos obesos. Como citado anteriormente, a evolução da glomerulosclerose apresenta algumas características que a diferem da glomerulosclerose idiopática. A hipertensão e o diabetes certamente desempenham um importante papel, muito embora, em modelos animais de obesidade, já se tenha observado que, mesmo em presença de hiperglicemia, as lesões da esclerose glomerular não se assemelham às da glomerulopatia diabética em humanos.35

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FIG. 34.4 Prevenção e tratamento da doença renal crônica na obesidade. (Adaptado de Korantzopoulos P, NDT, 2007.)

noção de que o tratamento multifatorial da síndrome metabólica pode conferir proteção contra doença cardiovascular e doença renal crônica.87 Estudos correlacionando redução de peso e melhora da lesão glomerular ainda são escassos. Recentemente, Tran observou uma significativa redução na proteinúria em pacientes obesos que experimentaram rápida perda de peso.88 Além das modificações na dieta, drogas inibidoras do apetite que atuam principalmente na inibição da recaptação da serotonina ao nível central, promovendo saciedade, e substâncias que inibem a absorção de gorduras pelo intestino, todas constituem um arsenal terapêutico auxiliar na perda de peso, devendo ser usadas quando as medidas dietoterápicas falharem. Essas substâncias têm um efeito limitado, além de apresentarem diversos efeitos colaterais, devendo ser administradas com cautela e apenas após avaliação individualizada. Outro ponto fundamental na modificação do estilo de vida é a inclusão de uma rotina de exercícios físicos atuando na melhora do metabolismo da glicose e dos lipídios, com redução da inflamação e melhora da disfunção endotelial. Além dessas modificações, pacientes que têm o hábito de fumar devem ser encorajados a abandoná-lo. Estudos mostram que o cigarro causa resistência periférica à insulina, contribuindo para o aumento de peso.89

Drogas Hipoglicemiantes A resistência periférica à insulina está associada ao aumento da gordura visceral, tendo um papel crucial na sín-

drome metabólica, e o seu tratamento é de fundamental importância. As drogas hipoglicemiantes de escolha são a metformina, as tiazolidinedionas e a ascarbose. Essas drogas reduzem a resistência periférica à insulina por diminuírem ou estabilizarem a gordura visceral.90 A metformina tem mostrado melhores resultados nesse grupo de pacientes. Sua ação reduz o desenvolvimento de diabetes em indivíduos pré-diabéticos.37,91 Estudo recente mostrou uma melhora laboratorial e histopatológica em indivíduos com esteatose hepática não alcoólica que fizeram uso de metformina.92 Entretanto, essa droga está contraindicada em pacientes com clearancee de creatinina < 60 ml/min. As tiazolidinedionas, agonistas do PPAR-, apresentam vários efeitos pleiotrópicos, além do aumento da sensibilidade à insulina. Esses efeitos incluem a redução da pressão arterial e a correção da dislipidemia, da inflamação, do estresse oxidativo, da disfunção endotelial, da fibrose, do remodelamento e da proliferação glomerular.93,94 Além disso, estudos em animais e humanos evidenciaram uma redução na excreção urinária de albumina, o que pode prevenir a progressão da doença renal crônica.94 Entretanto, seu uso pode levar ao aumento de peso e retenção hídrica, efeitos indesejáveis nesse tipo de paciente. A acarbose, um inibidor da -glucosidase, que age especificamente na hiperglicemia pós-prandial, mostrou-se eficaz na prevenção do aparecimento de diabetes mellituss tipo II, com possíveis efeitos sobre a morbidade cardiovascular.95

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Inibidores de Angiotensina II e Aldosterona No tratamento da hipertensão arterial decorrente da síndrome metabólica ou em pacientes obesos e hipertensos, recomenda-se o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA). Seus efeitos antiproteinúrico, de atenuação da progressão para estágios avançados de nefropatia diabética e doença renal crônica, além da regressão da hipertrofia ventricular esquerda, são claramente a base para a sua utilização, mesmo quando na ausência de hipertensão arterial.96 Esses agentes possuem efeitos hemodinâmicos, metabólicos e anti-inflamatórios que podem trazer benefícios adicionais a esses pacientes. Estudos com o BRA telmisartan mostraram que esse agente atua como um agonista parcial do PPAR-, regulando a expressão dos genes cuja transcrição é controlada pelo PPAR- e reduzindo os níveis de glicose, insulina e triglicerídeos. Esse fato pode explicar o efeito antidiabético dos BRA.97,98 Estudo com ratos Zucker obesos tratados com o IECA quinapril evidenciou uma diminuição de miofibroblastos em glomérulos e interstício renal.99 Em outro estudo, o IECA reduziu a hipertensão capilar glomerular e a progressão da doença renal.100 Estudos em humanos evidenciaram uma diminuição significativa do estresse oxidativo vascular com o uso de IECA, um benefício que pode atenuar a progressão das alterações cardiovasculares e renais descritas em pacientes com síndrome metabólica.101 Outro grupo de medicamentos que tem merecido estudo nessa síndrome é o dos bloqueadores dos receptores de mineralocorticoides, tais como a espironolactona. Em um modelo de síndrome metabólica em ratos, a proteinúria correlacionou-se com os níveis de aldosterona acompanhada por lesão podocitária na histopatologia. Essas alterações foram revertidas após a administração de bloqueadores dos receptores de mineralocorticoides.102-104 Em dois estudos clínicos, os bloqueadores dos receptores de mineralocorticoides reduziram significativamente a proteinúria.105,106

Diuréticos e Outras Drogas Anti-hipertensivas A utilização de outros diuréticos tem sido considerada na associação com IECA e BRA, aumentando a eficácia do efeito anti-hipertensivo. Muitos indivíduos obesos apresentam edema pelo aumento da retenção hidrossalina, como descrito anteriormente. Nesse caso, a utilização de diuréticos tiazídicos, indapamida e até mesmo de furosemida pode atenuar o excesso de volume extracelular. No entanto, deve-se estar alerta para a possibilidade de hiperuricemia e crises de gota em indivíduos que, como hipertensos e obesos, já apresentam fator de risco para o aumento de ácido úrico com agravamento da função renal e predisposição ao aparecimento de nefrolitíase. Outras consequências do uso de diuréticos são o agravamento da resistência periférica à insulina e seu efeito sobre os lipídios séricos. A utilização dessas drogas deve,

portanto, ser acompanhada de monitorização rotineira com exames de glicemia e lipidograma, além de instituí-los preferencialmente em baixas doses.84 Drogas anti-hipertensivas, como bloqueadores de canais de cálcio, bloqueadores -adrenérgicos e agentes bloqueadores 1-adrenérgicos, têm sido empregadas no tratamento da hipertensão arterial de forma generalizada. No obeso, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos devem ser preferidos por não induzirem taquicardia. Os -bloqueadores devem ser utilizados com cautela por determinarem, em alguns casos, alterações de glicemia e dislipidemia. Quanto aos bloqueadores 1-adrenérgicos, podem ser utilizados em associações com outras drogas anti-hipertensivas, considerando-se seus efeitos benéficos de atenuação da dislipidemia.

Drogas Antilipêmicas Embora as mudanças no estilo de vida sejam fundamentais no tratamento das dislipidemias, em alguns casos é necessário instituir tratamento medicamentoso. As drogas regularmente usadas são os fibratos e as estatinas. Os fibratos, que incluem o fenofibrato, genfibrozil e o clofibrato, são agonistas PPAR-. Além de seus efeitos na redução dos triglicerídeos e aumento do HDL, possuem efeitos pleiotrópicos, que incluem diminuição da resistência insulínica, hipertensão arterial, prevenindo a evolução da nefropatia diabética, a inflamação e a doença cardiovascular.107 No estudo “Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS)”, o fenofibrato reduziu o aparecimento de microalbuminúria em pacientes portadores de diabetes tipo II.108 Um estudo em animais diabéticos mostrou que o fenofibrato inibiu a expressão do TGF-1 e seu receptor, e reduziu a deposição de colágeno nos glomérulos.109 Vale ressaltar, no entanto, que o uso dessa classe de medicamentos, à exceção do genfibrozil, pode causar um pequeno mas significativo aumento da creatinina sérica.110 As estatinas, outra classe de antilipêmicos, são as drogas mais comumente usadas, levando a considerável proteção cardiovascular. Além de sua ação hipolipemiante sobre a síntese do colesterol, possui vários efeitos pleiotrópicos. Foi demonstrado que as estatinas exercem uma significativa redução na pressão arterial, principalmente na pressão sistólica.111,112 Além disso, as estatinas agem no controle do risco cardiovascular global em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, e essa ação não está relacionada às alterações no colesterol sérico durante o período de tratamento.112 O papel das estatinas na renoproteção está em estudo, já que seus efeitos pleiotrópicos, incluindo ação anti-inflamatória, antifibrótica, anti-hipertensiva e antioxidante podem ser clinicamente importantes na prevenção da progressão da doença renal crônica.113,114 Uma recente metanálise mostrou que as estatinas reduziram significativamente a albuminúria em pacientes com micro- e macroalbuminúria.115 Por outro lado, estudos recentes indicaram que o uso de estatinas pode causar pro-

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O Rim no Paciente Obeso

teinúria, possivelmente por inibir a reabsorção de proteínas pelas células do túbulo proximal.113,116 Portanto, os efeitos benéficos das estatinas sobre a progressão da doença renal crônica, não associados à sua ação hipolipemiante, merecem ainda maior investigação.

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Cirurgia Bariátrica

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A cirurgia bariátrica tem merecido especial atenção, tendo em vista trabalhos que têm demonstrado que os pacientes submetidos a esse procedimento experimentam uma gradual melhora na proteinúria de 24 h.117,118 Agrawal et al.l demonstraram, em outro estudo, uma redução nos níveis de proteína C reativa ultrassensível nesses pacientes, sugerindo uma possível redução na inflamação, com benefício renal não apenas pelo controle dos níveis pressóricos.119

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Pontos-chave

• As mudanças no estilo de vida com dieta hipocalórica e atividade física são fundamentais para a prevenção da lesão renal no obeso. • O tratamento medicamentoso deve ser multifatorial para que sejam alcançados melhores resultados. • Os IECA e BRA são as drogas de escolha para o tratamento dos indivíduos hipertensos. • A metformina tem se mostrado a droga com melhor resultado sobre a resistência periférica à insulina. • Tanto os fibratos quanto as estatinas são eficazes no controle das dislipidemias.

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