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neuropatias diabéticas representam as formas mais comuns de complicações entre os pacientes com diabetes mellitus uma vez que comprometem diferentes partes do sistema nervoso. A maioria dos casos evolui sem sintomas, o que favorece traumas despercebidos, principalmente nos pés, levando ao tripé: insensibilidade, deformidade e trauma. A doença compromete em torno de 50% dos diabéticos e acarreta dor crônica, amputações e internações hospitalares. Acredita-se que, de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores, 40% a 70% são realizadas em diabéticos e, dessas, 85% são precedidas por úlceras nos pés. Portanto é fundamental o reconhecimento precoce da doença, prevenção e o tratamento adequados e em tempo hábil.

• Mecanismos fisiopatológicos • Diagnóstico precoce • Aspectos psicossociais • Ulcerações • Tratamento cirúrgico • Doença arterial • Atuação da equipe multidisciplinar no tratamento • As dire­trizes práticas recomendadas pelos organismos internacionais de referência Sem dúvida este será, de agora em diante, o livro de consulta dos profissionais de saúde que desejarem cuidar bem das neuropatias e do pé diabético.

NEUROPATIAS E PÉ DIABÉTICO

Neuropatias e pé diabético constitui uma ferramenta útil trazendo conhecimento sobre esses temas tão relevantes e coloca à disposição dos leitores informações atualizadas e embasadas sobre essas doenças:

Pedrosa · Vilar · Boulton

As

NEUROPATIAS E PÉ

DIABÉTICO Hermelinda C. Pedrosa Lucio Vilar Andrew J. M. Boulton

Hermelinda C. Pedrosa Endocrinologista. Coordenadora do Diabetic Foot Programme/Step-by-Step (IDF, International Diabetes Federation) para as Américas do Sul e Central. Representante do Brasil do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF-IDF), do Grupo de Neuropatia da América Latina (NeurALAD) e do Grupo Latino-Americano de Estudos de Pé Diabético (GLEPED). Membro do Board de Diretores da World Wide Diabetes Foundation (desde 2012). Coordenadora do Departamento de Pé Diabético (desde 2005) e Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2012/2013 e 2014/2015). Fellowship em Diabetes no Hospital Radcliffe Infirmary, University of Oxford (Reino Unido). Ex-docente em Medicina da ESCS-FEPECS-SES-DF. Lucio Vilar Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor-associado e Coordenador da Disciplina de Endocrinologia da UFPE. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), Fellowship em Diabetes e Endocrinologia no Hospital Radcliffe Infirmary, da Universidade de Oxford (Reino Unido).   Andrew J.M. Boulton Professor de Medicina na University of Manchester (Inglaterra). Professor Con­ vidado da University of Miami (EUA) e da Manchester Royal Infirmary (Reino Unido). Presidente da European Association for the Study of Diabetes (EASD). Fundador do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

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Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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Neuropatias e pé diabético Copyright © 2014 by AC FARMACÊUTICA Uma editora integrante do GEN |Grupo Editorial Nacional Direitos exclusivos para a língua portuguesa Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ – CEP 20040-040 Alameda Arapoema, 659 – Sala 06 Tamboré – Barueri, SP – CEP 06460-080 Esta é uma publicação da Diretor executivo e comercial: Silvio Araujo | André Araujo Editora executiva: Natalie Gerhardt Analistas editoriais: Christine Dieguez | Vivian Albuquerque Ortiz Contatos: acfarmaceutica@grupogen.com.br | www.acfarmaceutica.com.br São Paulo: (11) 5641-1870 | Rio de Janeiro: (21) 3543-0770

Editoração Eletrônica: Design Monnerat Capa: Design Monnerat CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P414n Pedrosa, Hermelinda C. Neuropatias e pé diabético / Hermelinda C. Pedrosa, Lucio Vilar, Andrew J.M. Boulton. - 1. ed. - São Paulo : AC Farmacêutica, 2014. il. Apêndice Inclui bibliografia 1. Endocrinologia. 2. Diabetes - Paciente. 3. Diabetes - Tratamento. I. Vilar, Lucio. II. Boulton, Andrew J.M. III. Título. 13-05177

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Os autores deste livro e a AC FARMACÊUTICA LTDA., uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional, empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas (p. ex. site da Anvisa, do Bularium ou dos laboratórios farmacêuticos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Hermelinda C. Pedrosa Endocrinologista. Coordenadora do Diabetic Foot Programme/Step-byStep (IDF, International Diabetes Federation) para as Américas do Sul e Central. Representante do Brasil do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF-IDF), do Grupo de Neuropatia da América Latina (NeurALAD) e do Grupo Latino-Americano de Estudos de Pé Diabético (GLEPED). Membro do Board de Diretores da World Wide Diabetes Foundation (desde 2012). Coordenadora do Departamento de Pé Diabético (desde 2005) e Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2012/2013 e 2014/2015). Fellowship em Diabetes no Hospital Radcliffe Infirmary, University of Oxford (Reino Unido). Ex-docente em Medicina da ESCS-FEPECS-SES-DF.

Lucio Vilar Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor-Associado e Coordenador da Disciplina de Endocrinologia da UFPE. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Fellowship em Diabetes e Endocrinologia no Hospital Radcliffe Infirmary, da Universidade de Oxford (Reino Unido).

Andrew J. M. Boulton Professor de Medicina na University of Manchester (Inglaterra). Professor Visitante da University of Miami (EUA). Consultant Physician na Manchester Royal Infirmary (Reino Unido). Presidente da European Association for the Study of Diabetes (EASD). Fundador do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

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Editores

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Antônio Carlos de Souza Professor da Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília (UCB). Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Médico especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular. Ex-Diretor da Escola Superior em Ciências da Saúde/FEPECS/SES-DF.

tious Disease Society of America (IDSA). Foi o mais jovem ganhador do prêmio científico Pecoraro Lecture, da American Diabetes Association.

Edward B. Jude

Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular, do Departamento de Cirurgia da University of Arizona Health Sciences (EUA). Membro da Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA).

Endocrinologista e Diabetologista. Médico Consultor do Tameside General Hospital-NHS (Reino Unido). Professor de Medicina e Leitor Honorário da University of Manchester. Lidera o Core Medical Trainee in Medicine in Endocrinology/Diabetes da Manchester University e o North West Diabetes Group. Membro do UK Charcot Register-Diabetes. Presidente do Executive Committee of the Diabetes Foot Study Group/EASD.

Cejana Souza Hamu Aguiar

Emilcy Nery

Brian Leykum

Pesquisadora bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) no Estudo Nacional de Diabetes Tipo 1. Coinvestigadora do Polo de Pesquisa da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga, da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Graduada em Medicina pela Escola Superior em Ciências da Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da SES-DF. Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital Regional de Taguatinga.

Enfermeira do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Atua na Atenção Básica junto à Coordenação Regional de Diabetes de Taguatinga da SES-DF. Pós-graduada em Saúde do Adulto pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pioneira na área de enfermagem e cuidados podiátricos, premiada pelo Projeto Salvando o Pé Diabético durante o III Joint Post-Graduation Course EASD-ADA, em Brasília, 2007.

Erika Baptista Gomes David G. Armstrong Podiatra. Professor da Disciplina de Cirurgia na University of Arizona (EUA). Doutor e Professor convidado de Medicina pela University of Manchester College of Medicine. Mestre em Cicatrização de Feridas e Reparo Tecidual pela University of Wales College of Medicine. Co-fundador da Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA) e Fundador e Presidente da International Diabetic Foot Conference (DF-Con, Los Angeles, EUA). Atua no Diabetic Foot Advisory Committee da Infec-

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Fisioterapeuta. Docente e Supervisora de Estágio da Universidade Católica de Brasília (UCB). Doutora em Ciências Médicas pela UCB. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UNB). Especialista em Neurologia pelo Centro Universitário do Triângulo Mineiro e UNB. Membro do Comitê de Ética e Pesquisa da UCB.

Fabio Batista

Chefe do Grupo de Pé Diabético da Disciplina de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina (EPM)

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Colaboradores

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Neuropatias e pé diabético

da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor doutor afiliado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp. Doutor visitante no Serviço de Pé Diabético da Universidade de Miami/Jackson Memorial Hospital (EUA). Professor-assistente visitante no Centro de Ciências da Saúde na Universidade do Texas (EUA). Pesquisador acadêmico no Serviço de Pé Diabético e Amputação da Loyola University, Chicago (EUA). Professor consultor do Serviço de Pé Diabético do Hospital Universitário Belén/ Trujillo (Peru). Coordenador do Programa Saúde no Esporte/Atenção Básica da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de São Paulo. Doutor do Programa de Prevenção e Tratamento do Pé Diabético/Saúde do Adulto da SMS de São Paulo.

Fernanda S. Tavares Endocrinologista. Docente em Clínica Médica e Endocrinologia no Curso de Medicina da Universidade de Católica de Brasília (UCB). Médica Assistente do Ambulatório de Neuropatia e Pé Diabético da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Mestre em Gerontologia pela UCB. Membro do Grupo Brasileiro de Pé Diabético (BrasPEDI) e Coordenadora do Programa Step-by-Step/IWGDF/IDF-SBD no Distrito Federal.

Frances L. Game Endocrinologista/Diabetologista no Departamento de Diabetes e Endocrinologia do Derby Hospitals NHS Trust, Derby (Reino Unido). Coordenadora do Grupo de Diretrizes do Manuseio de Feridas do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

de Endocrinologia e Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco (SUS-PE). Pósgraduada no Queens Medical Centre, Nottingham (Inglaterra). Membro do Grupo Brasileiro de Pé Diabético (BrasPEDI) e Coordenadora do Programa Step-by-Step/IWGDF/IDF-SBD em Pernambuco.

Gorki Grinberg Doutorando em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Infectologia pela Unifesp. Especialista em Infectologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp).

Hassan Fadavi Divisão de Medicina Cardiovascular da Central Manchester Foundation Trust da Universidade de Manchester (Reino Unido).

Helena Schmid Endocrinologista. Professora do Departamento de Medicina Interna e de Clínica Médica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Hospital Santa Casa de Porto Alegre da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Consultora do CNPq.

Jeffrey S. Gonzalez Professor-assistente em Psicologia no Ferkauf Graduate School of Psychology of Yeshiva University e em Medicina e Epidemiologia e também Saúde Pública no Albert Einstein College of Medicine (EUA). É especialista em Psicologia Clínica com foco em Saúde Mental e tratamento para pacientes com doenças crônicas, particularmente HIV/AIDS e diabetes mellitus.

Francisca Vanuza Sena de Medeiros Enfermeira da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Curso de Especialização em Curativos pela Universidade Gama Filho (RJ). Atua na Atenção Básica na Coordenação Regional de Diabetes de Taguatinga e Programas de Hanseníase e Tuberculose. Exerceu atividades no Centro de Pé Diabético da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga (1995-2009).

Geísa Maria C. Macedo Endocrinologista. Autora e coordenadora do Programa de Prevenção e Tratamento do Pé Diabético (REVPED). Preceptora da Residência Médica

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José Augusto Nogueira-Machado Doutor, Mestre e Bacharel em Ciências-Imunologia (BSci, MSci, DSci). Professor titular e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Medicina/Biomedicina da Santa Casa de Belo Horizonte (BH). Professor de Imunologia egresso da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Ganhador do Prêmio Silva Lima pela Academia Nacional de Medicina. Foi assessor científico CNPq, CAPES, FAPEMIG , FAPEAL, FAPERJ, FINEP, CONEP e do corpo editorial do Recent Patent on Endocrine, Metabolic & Immune Drug Discovery. Consultor ad hoc de diversas Revistas internacionais (12).

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Membro do Conselho Superior de Ensino e Pesquisa da Santa Casa BH.

Especialista em Medicina Interna pela Associação Médica Brasileira (AMB).

José Sérgio Tomaz de Souza

Maria Aparecida Caires Saigg

Neurologista da Policlínica Salomão Kelner da Prefeitura de Recife (Pernambuco). Neurologista do Hospital Agamenon Magalhães. Mestrando da Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Enfermeira da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Preceptora da Residência Médica em Enfermagem da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (FEPECS -SES-DF). Coordenadora de Enfermagem do Centro de Pé Diabético da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga da SES-DF. Membro do Grupo Brasileiro de Pé Diabético (BrasPEDI), vinculado à Sociedade Brasileira de Diabetes.

Joseph Fiorito Departamento de Medicina do Montefiore Medical Center (EUA).

Karel Bakker Fundador e Presidente do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) desde 1996. Consultor em Pé Diabético da International Diabetes Federation (IDF). Editor do International Consensus e Practical Guidelines (1999-2011) do IWGDF. Presidente do International Symposium on the Diabetic Foot (1991-2003).

Maria Cândida Ribeiro Parisi Departamento de Clínica Médica Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), São Paulo. Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Maria Regina Calsolari Lílian Assumpção Paes Leme Endocrinologista. Coordenadora de Endocrinologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Preceptora do Internato do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS) da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (Fepecs), vinculada à Secretaria de Saúde do Distrito Federal SES-DF. Coordenadora do Ambulatório de Úlcera e Neuropatia do Hospital Regional da Asa Norte da SES-DF. Coordenou o Programa de Educação e Controle de Diabetes – HRT-SES-DF (2008-2009).

Loretta Vileikyte Médica, Doutora e Senior Lecturer em Medicina pelo School of Clinical and Laboratory Sciences, University of Manchester (Reino Unido). Professsora-associada visitante de Medicina da Divisão de Endocrinologia da University of Miami Miller School of Medicine (EUA).

Luiz Clemente Rolim Responsável pelo Setor de Neuropatias Diabéticas do CD da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Endocrinologia pela Unifesp. Título de

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Endocrinologista. Doutora em Endocrinologia, Mestre em Biomedicina e Professora permanente do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte (BH). Médica e Coordenadora do Ambulatório de Pé Diabético do Centro de Especialidades da Santa Casa BH. Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas Doutor José Antônio Garcia Coutinho e Residência Médica pela Santa Casa BH. Membro do Grupo Brasileiro de Pé Diabético (BrasPEDI) e Coordenadora do Programa Step-by-Step/IWGDF/ IDF-SBD em Minas Gerais.

Mariani Carla Prudente Batista Endocrinologista. Preceptora do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Médica assistente do Ambulatório de Endocrinologia de Gônadas e Adrenais do Hospital Regional de Taguatinga, DF. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) com Residência em Clínica Médica pela UFMT e em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital Regional de Taguatinga.

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Colaboradores

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Neuropatias e pé diabético

Marília Brito Gomes Endocrinologista. Professora-associada da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e coordenadora da Disciplina de Diabetes e Metabologia. Coordenadora do Estudo Nacional de Diabetes Tipo 1 (CNPq-UERJ). Doutora em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Endocrinologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Graduação em Medicina pela UERJ.

Mitra Tavakoli Divisão de Medicina Cardiovascular da Central Manchester Foundation Trust da Universidade de Manchester (Reino Unido). É Optometrista graduada pela Mashad University of Medical Sciences. Tem mestrado pela University of Bradford e doutorado pela University of Manchester, Reino Unido. É Editora associada da BMC Ophthalmology e revisora de Diabetic Medicine, Diabetes Care e Cornea.

Mônica Gamba Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Enfermagem. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP) e Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora Adjunta da Unifesp e Orientadora do Programa de Pós-graduação de Cuidado na Dimensão Coletiva. Aperfeiçoamento técnico em diabetes mellitus (com ênfase na prevenção e cuidados com as complicações de extremidades inferiores) pela Radcliffe Infermary, Oxford e pelo King College Hospital, Londres (Inglaterra). Especialista em Administração e Serviços de Saúde Pública pela Fundação Getúlio Vargas.

Monica Tolentino Felix Coordenadora de Pesquisas Clínicas fases 2-3-4 em Endocrinologia e Diabetes do Polo de Pesquisa da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Fisioterapeuta da SES-DF. Atua no Ambulatório de Fisioterapia e Diabetes.

Nilce Botto Dompieri Enfermeira. Coordenadora do Tratamento de Feridas e do Programa de Insumos para Diabetes da Prefeitura Municipal de Jundiaí (São Paulo). Pós-graduada em Podiatria Clínica pela Universi-

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dade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro do Grupo de Pé Diabético do Brasil (BrasPEDI) vinculado à Sociedade Brasileira de Diabetes.

Patrícia Souza Carvalho Preceptora da Residência em Clínica Médica e Coordenadora de Diabetes da Regional de Saúde de Taguatinga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Médica graduada pela Universidade Federal de Alagoas e estagiária da Unidade de Endocrinologia do Hospital Regional de Taguatinga. Coordena o Matriciamento em Diabetes e Endocrinologia na Atenção Básica de SES-DF.

Rayaz Malik Professor de Medicina, Médico Consultor da Divisão de Medicina Cardiovascular da Manchester Royal Infirmary e Doutorado pela University of Manchester, Mestrado pela University of Aberdeen, Reino Unido. É membro do comitê de Curriculum and Progress and Interview Committees para graduação da Manchester Medical School. É Editor associado da Diabetic Medicine e do Journal of Brachial Plexus and Peripheral Injury e Revisor de vários periódicos científicos como Neurology, Diabetes, Diabetologia, Lancet. Indicado como Lecturer da American Diabetes Association e European Association for the Study of Diabetes no Reino Unido (EASD). Faz parte do Executive Committee do Neurodiab (The Neuropathy Study Group – EASD). É membro do Royal College of Physicians (Reino Unido).

Robert G. Frykberg Chefe da Seção de Podiatria e Diretor da Resiência Médica em Podiatria no Carl T. Hayden Veterans Affairs Medical Center (EUA). Professor adjunto do Programa de Medicina Podiatrica na Midwestern University. Mestre em Saúde Pública pela Harvard School of Public Health. Especialista em Podiatria pelo California College of Podiatric Medicine. Residência Médica em Cirurgia Podiátrica pelo New England Deaconess Hospital/Harvard Medical School. Ex-Presidente do Foot Care Council da American Diabetes Association e do American College of Surgeons of Foot and Ankle Surgeons.

Roberta Arnoldi Cobas Professora adjunta da disciplina de Diabetes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Co-coorde-

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nadora do Estudo Nacional de Diabetes Tipo 1. Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela UERJ. Pós-graduada em Nutrologia pelo Instituto de Pós-Graduação Carlos Chagas. Residência Médica em Endocrinologia pela UERJ. Graduada em Medicina pela UERJ.

Rodica Pop-Busui Professora-assistente do Departamento de Medicina Interna da Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Diretora Associada do Centro de Neuropatia a (University of Michigan, EUA). Membro do Peer Review Committees of the American Heart Association, do Editorial Board of Experimental Diabetes e do Review Endocrinology. Revisora do Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism e do Journal of the Peripheral Nervous System. É Investigadora Principal (PI) de importantes estudos com suporte do NIH (ACCORD, BARI 2D, DDCT/EDIC e NEUROEDIC) e da Juvenile Diabetes Research Foundation (EUA).

Rodrigo O. Moreira Médico Colaborador do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro (IEDE). Doutorado em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Medicina Translacional do Departamento de Medicina. Pós-Doutorado em Endocrinologia pela Harvard University (EUA). Doutor e Mestre em Endocrinologia Clínica pela Unifesp.

Solomon Tesfaye Endocrinologista e Diabetologista, Médico consultor e Professor honorário de Medicina e Diabetes, Chefe de Pesquisa em Diabetes (Royal Hallamshire Hospital, University of Sheffield, Reino Unido). Coordenador do International Expert Consensus Group on Diabetic Neuropathy e Ex-Presidente do Neurodiab (EASD, European Association for the Study of Diabetes), o maior grupo de estudo em neuropatia diabética do mundo. Coordenador do Consenso de Toronto. Membro do Royal College of Physicians (Reino Unido).

Stella C. Campos Médica Colaboradora do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro (IEDE).

Uazman Alam Divisão de Medicina Cardiovascular da Central Manchester Foundation Trust da Universidade de Man-chester (Reino Unido).

Sérgio Atala Dib Endocrinologista. Professor-associado livre-docente da disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor Orientador em Mestrado e Doutorado do Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia e Ciências Endocrinológicas e da Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp e do Curso de Pós-Graduação em

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William Jeffcoate Endocrinologista/Diabetologista. Investigador Foot Ulcer Trials Unit, Departamento de Diabetes e Endocrinologia do Nottingham University Hospitals Trust (Reino Unido). Coordenador de Registro do Charcot’s Disease in the UK (CDUK). Membro e Coordenador de Diretrizes do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

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Neuropatia e complicações no pé são muito comuns em pacientes com diabetes mellitus: a prevalência da polineuropatia sensitivomotora crônica em pacientes idosos com diabetes mellitus tipo 2 situa-se em 50%. Estima-se que mais de 5% dos pacientes com diabetes terão uma história de úlceras nos pés e que a incidência cumulativa de desenvolvimento de úlcera ao longo da vida seja 25%. Uma vez que 85% das amputações são precedidas por úlceras, presume-se com segurança que qualquer iniciativa de sucesso na redução na incidência de úlcera será acompanhada de uma redução em amputação. As neuropatias diabéticas compreendem um grupo diverso de condições que afetam quaisquer partes do sistema nervoso periférico somático e autonômico: a causa predominante e principal de neuropatia é a hiperglicemia crônica e persistente. A disfunção autonômica pode envolver qualquer parte do corpo que receba inervação autonômica. O sistema cardiovascular e os tratos geniturinário e gastrointestinal são os mais comumente afetados, embora a neuropatia simpática periférica contribua para a gênese da ulceração no pé. Esta nova publicação em neuropatia e problemas nos pés relacionados ao diabetes envolve autores especialistas nesses tópicos, não apenas do Brasil, como também dos Estados Unidos e da Europa. A primeira parte deste livro focaliza as neuropatias diabéticas, a fisiopatologia, a avaliação, o diagnóstico e o manuseio. O envolvimento do sistema nervoso central também é considerado e os aspectos psicossociais desses problemas são discutidos detalhadamente. Evidentemente que a contribuição da neuropatia para as complicações do pé diabético são abordadas, assim como as vias para a ulceração nos pés e o potencial de prevenção. Outros aspectos do manuseio da ulceração, como a neurosteoartropatia de Charcot e a doença arterial periférica, também são discutidos, e nos últimos capítulos, o processo do Consenso Internacional e a implemen-

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Prefácio

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Neuropatias e pé diabético

tação das Diretrizes Práticas sobre o Pé Diabético são apresentadas pelo presidente do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Dr. Karel Bakker. Desejamos que este livro seja útil em sua prática clínica e, mais importante, que possa ajudar a reduzir a morbidade e até mesmo a mortalidade causada pelas complicações diabéticas tardias que comprometem o sistema nervoso e predominantemente os membros inferiores.

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Eu era apenas um menino quando minha avó, diabética, me ensinou a pesquisar glicose na sua urina utilizando o reagente de Benedict. Foi meu primeiro contato com a doença. Viúva cedo, criou os filhos sozinha. O diabetes não a impediu de realizar todas as suas tarefas. Para mim, portanto, diabetes nunca foi sinônimo de derrota ou deformidades. Comecei, há 43 anos, a me sensibilizar com os pacientes diabéticos ao vê-los nas enfermarias da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro com úlceras de perna, amputados ou com graves lesões nos pés. Entendi que a doença era grave e que precisava ser enfrentada. Naquele momento, pouco se conhecia da etiopatogenia e a maioria das medidas preventivas e dos tratamentos disponíveis não era eficiente o bastante para impedir ou curar tais sequelas. Nos anos seguintes, testemunhei o progresso. Os conhecimentos sobre as causas aumentaram, medicamentos foram gradualmente sendo disponibilizados e a educação foi incluída como parte importante do tratamento. O diabetes passou a ser entendido como um problema de saúde pública. Nas inúmeras campanhas da Sociedade Brasileira de Diabetes e das associações de pessoas diabéticas das quais participei conseguimos induzir o governo a disponibilizar medicamentos e a divulgar conhecimentos para as equipes de saúde deste nosso imenso país. Nossos pacientes tiveram sua expectativa de vida aumentada e muitos, mesmo das classes menos favorecidas, têm hoje vidas ativas e produtivas. Progredimos, é verdade, mas não resolvemos tudo. A doença continua a aumentar dramaticamente e já se pode falar de epidemia de diabetes. E, ainda hoje, nem mesmo os conhecimentos estão acessíveis a todos os que cuidam de pacientes diabéticos no país, por causa das disparidades regionais de qualidade e da cobertura de serviços. A cada passo, nova luta se impõe. Um dos maiores problemas ainda são as lesões dos pés. Não só aqui, mas em todo o mundo. Infelizmente, o progresso no

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Apresentação

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Neuropatias e pé diabético

tratamento não é comparável aos avanços terapêuticos na saúde pública. Não se consegue evitar essas graves lesões em um enorme contingente de pessoas. Reconheço que é muito difícil transferir conhecimentos para populações e para equipes de saúde com diferentes níveis de formação e interesse. Precisamos de políticas públicas preventivas. A neuropatia diabética está entre as complicações mais comuns, entretanto, é subdiagnosticada e mal tratada, compromete metade dos pacientes dos diabéticos e representa nada menos que dor crônica, amputações e internações hospitalares. Acredita-se que de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores, 40% a 70% são realizadas em em pessoas com diabetes e a maior parte é resultante de uma úlcera nos pés. Estimativas norte-americanas indicam que amputações e úlceras dos pés custaram ao sistema de saúde dos Estados Unidos, em 2007, US$ 29 bilhões. Ainda são escassos dados sobre amputações relacionadas ao diabetes no Brasil. Na cidade do Rio de Janeiro, entre 1992 e 1994, a taxa de amputação pela doença foi 13 vezes maior do que outras causas, atingindo a significativa incidência de 180,6 por 100.000 pacientes-ano. O que esses números assustadores não mostram são as pessoas que sofrem de depressão, má qualidade do sono, dor, restrição da participação nas atividades do dia a dia e péssima qualidade de vida. Por tudo isso se torna fundamental reconhecer precocemente a neuropatia diabética e implementar medidas de prevenção e tratamento adequado e em tempo hábil. Na minha gestão como presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2004-2005, entendi que se fazia necessário criar um Departamento que se dedicasse ao que conhecemos como “pé diabético”. Entre os nossos associados ficou fácil identificar a colega Hermelinda Cordeiro Pedrosa como a liderança da área. Faz muito tempo que essa médica dedicada escolheu esse campo espinhoso. E o faz com conhecimentos, responsabilidade, ética e, sobretudo, com compromisso social. Há duas décadas divulga o conceito de pé diabético à frente do projeto Salvando o Pé Diabético, que tem como objetivo conscientizar profissionais e gestores de saúde do país e realizar treinamento de profissionais de saúde. O projeto foi desenvolvido pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (DF), e recebeu o apoio do Ministério da Saúde até 2002. Desde àquela época, Hermelinda vem se mantendo à frente do departamento e, por seu notório saber, a incentivei a elaborar esta obra. É verdade que também nesse campo avançamos muito no nosso arsenal de conhecimentos, técnicas, medicamentos e na

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valorização da abordagem multidisciplinar. E é isso que ela trata neste livro, com a importante parceria de Lucio Vilar e Andrew Boulton. Os leitores encontrarão capítulos sobre mecanismos fisiopatológicos das neuropatias, diagnóstico precoce, aspectos psicossociais, ulcerações, tratamento cirúrgico, doença arterial, atuação da equipe multidisciplinar e diretrizes práticas. Coloca à disposição informações atualizadas, imprescindíveis para enfrentar essas complicações terríveis. Sem dúvida, será de agora em diante o livro a ser consultado pelos profissionais de saúde que desejarem cuidar bem das neuropatias e do pé diabético. Saúde para todos!

Leão Zagury Fellow of the American College of Physicians Titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro Professor da Pós-graduação em Endocrinologia da PUC-RJ Chefe do Serviço de Diabetes do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - Rio de Janeiro (1996-2003) Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2004-2005) Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes Membro honorário da Sociedade Argentina de Diabetes

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Apresentação

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Capítulo 1

Neuropatias diabéticas ......................................................................................... 1 Andrew J. M. Boulton

Capítulo 2

Mecanismos fisiopatológicos envolvidos na neuropatia diabética .................................................................................... 17 Maria Regina Calsolari José Augusto Nogueira-Machado Lucio Vilar Hermelinda C. Pedrosa

Capítulo 3

Neuropatia de fibra fina: novas abordagens diagnósticas ............................................................................................................30 Rayaz Malik Uazman Alam Mitra Tavakoli Hassan Fadavi

Capítulo 4

Neuropatia autonômica cardiovascular.................................................42 Rodica Pop-Busui Helena Schmid

Capítulo 5

Neuropatia autonômica cardiovascular: diagnóstico precoce, metodologia e relevância clínica .............73 Luiz Clemente Rolim José Sérgio Tomaz de Souza Sérgio Atala Dib

Capítulo 6

Dados brasileiros de neuropatia diabética ..........................................78 Roberta Arnoldi Cobas Marília Brito Gomes

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Sumário

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Neuropatias e pé diabético

Capítulo 7

Tratamento farmacológico da neuropatia diabética dolorosa ...............................................................................................85 Solomon Tesfaye

Capítulo 8

O cérebro e o diabetes: inter-relações entre hiperglicemia, resistência à insulina e sistema nervoso central ........................ 103 Rodrigo O. Moreira Stella C. Campos

Capítulo 9

Reconhecimento e manuseio das questões psicossociais na neuropatia diabética ...................................................................................118 Loretta Vileikyte Jeffrey S. Gonzalez

Capítulo 10 As vias para a ulceração............................................................................. 142 Hermelinda C. Pedrosa Fernanda S. Tavares

Capítulo 11

Rastreamento do pé em risco de ulceração ................................... 158 Hermelinda C. Pedrosa Lílian Assumpção Paes Leme Cejana Souza Hamu Aguiar

Capítulo 12 Atualização no diagnóstico e tratamento da ulceração ......... 172 Maria Cândida Ribeiro Parisi Frances L. Game William Jeffcoate

Capítulo 13 Osteomielite e pé diabético: diagnóstico e tratamento ............. 184 Gorki Grinberg Hermelinda C. Pedrosa Geísa Maria C. Macedo

Capítulo 14 Abordagem em equipe ao tratamento cirúrgico: como agilizar a intervenção .....................................................................202 David G. Armstrong Brian Leykum Joseph Fiorito

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Capítulo 15 Pé de Charcot: abordagem clínica e cirúrgica ..............................207 Edward B. Jude Robert G. Frykberg

Capítulo 16 Biomecânica funcional e fundamentos da descarga .................220 Fabio Batista

Capítulo 17 Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético ............................................................................................229 Antônio Carlos de Souza Mariani Carla Prudente Batista Lucio Vilar

Capítulo 18 O papel da enfermagem na educação e nos cuidados com os pés dos pacientes com diabetes mellitus ................................245 Mônica Gamba Nilce Botto Dompieri Emilcy Nery Hermelinda C. Pedrosa Maria Aparecida Caires Saigg Francisca Vanuza Sena de Medeiros

Capítulo 19 O papel da fisioterapia na avaliação das limitações da polineuropatia diabética ........................................................................260 Erika Baptista Gomes Monica Tolentino Felix Hermelinda C. Pedrosa Lucio Vilar

Capítulo 20 Consenso internacional: atualização ................................................... 275 Karel Bakker

Capítulo 21 Diretrizes práticas sobre o tratamento e a prevenção do pé diabético .................................................................................................... 281 Karel Bakker, em nome do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)

Anexo ........................................................................................................................295

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Sumário

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Neuropatia de fibra fina: novas abordagens diagnósticas Rayaz Malik Uazman Alam Mitra Tavakoli Hassan Fadavi

INTRODUÇÃO Estudos da velocidade de condução nervosa (VCN) continuam a ser defendidos para o diagnóstico e o estabelecimento da gravidade da polineuropatia diabética sensitivo-motora (PNSD),1 que será referida neste capítulo como polineuropatia diabética (PND). A defesa tem por base a facilidade da quantificação, reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade aparentes.2 No entanto, dados recentes demonstraram agravamento mínimo3 e até mesmo melhoria acentuada4 na eletrofisiologia em placebo, e coortes epidemiológicas sugerem que a condução nervosa (CN) não é tão sólida como um indicador para avaliar a progressão da PND. Além disso, demonstrou-se que ela tem sensibilidade/especificidade comparável aos indicadores das fibras finas e função autonômica para detectar a PND.5 Fibras finas constituem 79,6%6 a 91,4%7 das fibras nervosas periféricas e são a base da gênese da neuropatia diabética dolorosa.8 A perda de sensação por meio da disfunção das fibras grossas desempenha um papel-chave no desenvolvimento da ulceração, predispondo os pacientes diabéticos a lesões. Entretanto, na verdade, é a disfunção das fibras finas que é fundamental para a gênese da ulceração do pé por meio do efeito sobre a função sudomotora,9 vasodilatação induzida por pressão10,11 e, claro, a percepção de calor e dor.12 Portanto, pode-se argumentar que, como indicadores substitutos da PND de fato a avaliação da disfunção das fibras finas tem mais validade do que a avaliação das lesões das fibras grossas. Porém, devido a dificuldades históricas para quantificar a disfunção e a lesão às fibras finas, elas não foram defendidas como parâmetros para avaliação da PND. Um corpo crescente de dados mostra que lesões nas fibras finas agora podem ser quantificadas com relativa facilidade utilizando uma série de novas técnicas e poderiam preceder as lesões nas fibras grossas na PND.13-15 Há, portanto, um argumento convincente para incluir indicadores da disfunção e da lesão nas fibras finas em qualquer definição da PND. Para os propósitos deste capítulo, consideraremos as evidências disponíveis para os indicadores estabelecidos e emergentes da “lesão nas fibras finas” a fim de diagnosticar e estratificar a

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CAPÍTULO

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cificidade mais alta (98% e 95%, respectivamente), mas uma sensibilidade muito baixa (31% e 35%, respectivamente) em comparação com a análise ROC (especificidade de 64%, sensibilidade de 78%).37 Esses resultados sugerem que o resultado diagnóstico da biópsia da pele talvez dependa dos valores de referência e do ponto de corte selecionados e da definição adotada de NDFF. A IENFD correlaciona-se inversamente com os limiares térmicos. Alguns autores informaram maior correlação com os limiares de dor por calor35,38-40 em comparação com os limiares de frio,41,42 enquanto outros relataram o oposto, com maior correlação ao frio em vez dos limiares de detecção de calor.17,43 Um estudo recente não demonstrou nenhuma correlação entre IENFD e o escore dos sintomas neuropáticos, porém, interessantemente, mostrou uma correlação inversa com a gravidade da dor avaliada utilizando o VASmax.44 A correlação entre o teste sensitivo quantitativo e a IENFD continua, portanto, controversa.

A

B Figura 3.1 Biópsia da pele com imunocoloração PGP 9.5 para IENF mostrando IENF normais (→) em um indivíduo de controle (A) e ausência de IENF com apenas fibras nervosas dérmicas (→) em um paciente diabético com neuropatia grave (B).

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várias terapêuticas previnem reduções na IENFD nesses modelos.62 Vários estudos com ratos63-65 mostraram uma redução na inervação intraepidérmica, tanto da pele lateral como na pele das patas.66 Vários estudos recentes também mostraram uma redução significativa na IENFD em ratos bastante obesos com hiperglicemia moderada.67,68 Existe um consenso interobservador em relação ao momento em que 2 especialistas usam o protocolo utilizado em seres humanos para quantificar a IENFD.69 Em um estudo em primatas não humanos com ocorrência natural de obesidade e DM2 foram encontradas IENF hipertrofiadas em macacos com tempo curto de hiperglicemia, porém, demonstrou-se uma redução acentuada das IENF naqueles com uma duração do DM superior a 8 anos.70 Em ratos diabéticos, embora o total de inervação epidérmica pareça inalterado no DM precoce, a coloração para fibras peptidérgicas é significativamente menor.71 Essas alterações precoces podem ter uma relevância funcional, uma vez que estudos anteriores com roedores demonstram déficits comportamentais, antes da perda quantificável das IENF.72 Assim, a IENFD pode ser confiavelmente quantificada na pata dos ratos saudáveis e neuropáticos e, curiosamente, correlaciona-se significativamente com a VCN final.69 Esses resultados apoiam o uso da quantificação de IENFD como um indicador de resultado em neuropatias experimentais.

MICROSCOPIA CONFOCAL DA CÓRNEA A microscopia confocal da córnea (MCC) é uma técnica oftalmológica não invasiva que permite a visualização em vivo do plexo nervoso sub-basal na camada de Bowman da córnea e mostrou detectar pequena perda de fibra nervosa sensitiva da córnea na neuropatia diabética (Figura 3.2),73 neuropatia idiopática de fibras finas e doença de Fabry.74 As lesões nas fibras nervosas da córnea correlacionam-se com a perda de IENF e gravidade da neuropatia em pacientes diabéticos14,75 e são mais acentuadas em pacientes com PND dolorosa.14 Também foi demonstrada a correlação entre a perda de fibras nervosas da córnea e o estágio da retinopatia diabética.76 A MCC também pode ser mais sensível do que a IENFD para detectar lesões precoces14 e reparação após o TSPR. 60,77 Assim, a densidade das fibras nervosas da córnea melhora depois de 6 meses do TSPR.78 A MCC apresentou uma alta reprodutibilidade,78,79 com sensibilidade e especificidade razoáveis.80 Para aprimorar a capacidade e, consequentemente, a velocidade da quantificação da patologia nas fibras finas, um sistema automatizado de análise de imagem também foi desenvolvido recentemente para quantificar rapidamente a patologia no nervo da córnea.81,82 Além disso, uma perda progressiva da sensibilidade da córnea ocorre com o aumento da gravidade da PND, fornecendo uma correlação funcional da perda das fibras nervosas da córnea em pacientes diabéticos.83-85 Portanto, a MCC pode ser uma técnica ideal para avaliar alterações na patologia das fibras nervosas finas em relação à PDN e à progressão ou regressão dos déficits neuropáticos.

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alta, mas com especificidade mais baixa para detectar a PND.92-94 Um estudo recente mostrou que o Neuropad pode ter validade preditiva importante, uma vez que um teste Neuropad anormal em pessoas com NDS normal pode prever o desenvolvimento da PND depois de 5 anos.95 Isso parece refletir o envolvimento inicial das fibras finas, que não é percebido usando o NDS como um indicador da PND.

Inervação sudomotora Recentemente, uma nova técnica estereológica foi aplicada nas biópsias da pele e mostrou uma correlação entre a densidade das fibras nervosas da glândula sudorípara, sintomas neuropáticos, déficits neurológicos e produção de suor.96 O mesmo grupo desenvolveu também a técnica da dupla imunocoloração, para demonstrar a co-localização das fibras nervosas adrenérgicas simpáticas e fibras nervosas colinérgicas simpáticas nas glândulas sudoríparas cutâneas e sistemas vasomotores e pilomotores.97 Uma técnica automatizada de quantificação também foi desenvolvida para acelerar a quantificação da inervação sudomotora.9

DEFINIÇÃO DA NEUROPATIA DE FIBRAS FINAS Atualmente, não é possível sugerir critérios para definir a gravidade da NDFF na PND. Entretanto, à medida que os limites dos valores sejam normatizados para os diferentes testes da disfunção e da lesão das fibras finas, talvez seja possível criar um indicador da gravidade utilizando diferentes percentis ou quartis como pontos de corte.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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neuropatias diabéticas representam as formas mais comuns de complicações entre os pacientes com diabetes mellitus uma vez que comprometem diferentes partes do sistema nervoso. A maioria dos casos evolui sem sintomas, o que favorece traumas despercebidos, principalmente nos pés, levando ao tripé: insensibilidade, deformidade e trauma. A doença compromete em torno de 50% dos diabéticos e acarreta dor crônica, amputações e internações hospitalares. Acredita-se que, de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores, 40% a 70% são realizadas em diabéticos e, dessas, 85% são precedidas por úlceras nos pés. Portanto é fundamental o reconhecimento precoce da doença, prevenção e o tratamento adequados e em tempo hábil.

• Mecanismos fisiopatológicos • Diagnóstico precoce • Aspectos psicossociais • Ulcerações • Tratamento cirúrgico • Doença arterial • Atuação da equipe multidisciplinar no tratamento • As dire­trizes práticas recomendadas pelos organismos internacionais de referência Sem dúvida este será, de agora em diante, o livro de consulta dos profissionais de saúde que desejarem cuidar bem das neuropatias e do pé diabético.

NEUROPATIAS E PÉ DIABÉTICO

Neuropatias e pé diabético constitui uma ferramenta útil trazendo conhecimento sobre esses temas tão relevantes e coloca à disposição dos leitores informações atualizadas e embasadas sobre essas doenças:

Pedrosa · Vilar · Boulton

As

NEUROPATIAS E PÉ

DIABÉTICO Hermelinda C. Pedrosa Lucio Vilar Andrew J. M. Boulton

Hermelinda C. Pedrosa Endocrinologista. Coordenadora do Diabetic Foot Programme/Step-by-Step (IDF, International Diabetes Federation) para as Américas do Sul e Central. Representante do Brasil do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF-IDF), do Grupo de Neuropatia da América Latina (NeurALAD) e do Grupo Latino-Americano de Estudos de Pé Diabético (GLEPED). Membro do Board de Diretores da World Wide Diabetes Foundation (desde 2012). Coordenadora do Departamento de Pé Diabético (desde 2005) e Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2012/2013 e 2014/2015). Fellowship em Diabetes no Hospital Radcliffe Infirmary, University of Oxford (Reino Unido). Ex-docente em Medicina da ESCS-FEPECS-SES-DF. Lucio Vilar Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor-associado e Coordenador da Disciplina de Endocrinologia da UFPE. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), Fellowship em Diabetes e Endocrinologia no Hospital Radcliffe Infirmary, da Universidade de Oxford (Reino Unido).   Andrew J.M. Boulton Professor de Medicina na University of Manchester (Inglaterra). Professor Con­ vidado da University of Miami (EUA) e da Manchester Royal Infirmary (Reino Unido). Presidente da European Association for the Study of Diabetes (EASD). Fundador do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

ISBN 978-85-811-4194-7

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