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OLIVEIRA • PEREIRA • BEITLER

RAIMUNDO ANTÔNIO OLIVEIRA JULIANA PEREIRA B E AT R I Z B E I T L E R

Baseado em casos clínicos comentados, Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia | Prática e Interpretação é um manual claro e objetivo cujo principal fundamento é a classificação das neoplasias hematológicas segundo a Organização Mundial da Saúde. Esta obra é dividida em três partes, que abordam temas como mielograma, imunofenotipagem em hematologia, neoplasias hematológicas e critérios de classificação. Além disso, os capítulos são ilustrados com esquemas, gráficos e fotos das diferentes células sanguíneas, possibilitando melhor compreensão do texto. Leitura fundamental a todos que estudam e trabalham na área da hematologia.

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Prática e Interpretação

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Oliveira | Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2016 Editora Guanabara Koogan Ltda. Publicado pela Editora Roca.

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As editoras que integram o GEN, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Engenharia, Enfer­ magem, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí­lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cresci­ mento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional, a maior plataforma editorial no segmento CTP (cientí­ fico, técnico e profissional), publica nas áreas de saúde, ciências exatas, jurídicas, sociais aplicadas, humanas e de concursos, além de prover serviços direcionados a educação, capacitação médica continuada e preparação para concursos. Conheça nosso catálogo, composto por mais de cinco mil obras e três mil e­books, em www.grupogen.com.br.

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Prática e Interpretação Raimundo Antônio Oliveira Mestre e Doutor em Análises Clínicas – Hematologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP). Professor Associado das disciplinas Hematologia Clínica I e II e do Estágio Supervisionado em Hematologia da Universidade Federal do Maranhão. Coordenador do Laboratório de Pesquisa Clínica do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da UFMA (CEPEC/HUUFMA). Chefe do Serviço de Imunofenotipagem e Biologia Molecular do CEPEC/HUUFMA, que presta assistência ao Instituto Maranhense de Oncologia Hospital Aldenora Bello (IMOAB). Professor Colaborador do Programa de Educação Continuada da ControlLab. Proficiência Técnica pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH).

Juliana Pereira Doutora e Livre-docente em Medicina (Hematologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora Livre-docente da disciplina Hematologia e Hemoterapia e Professora Colaboradora do Departamento de Clínica Médica da disciplina Hematologia da FMUSP. Coordenadora Médica de Hematologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Médica-assistente do Serviço de Hematologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC) da FMUSP. Responsável pelo Laboratório de Imunopatologia do Serviço de Hematologia do ICHC – FMUSP.

Beatriz Beitler Mestrado e Especialização em Hematologia pela FMUSP. Doutora em Medicina (Hematologia) pela FMUSP. Médica Hematologista do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP e da Fundação Pró-Sangue – Hemocentro de São Paulo. Professora Colaboradora da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da FMUSP. Chefe do Laboratório de Imunopatologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC) da FMUSP, até o ano de 2008.

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Os autores deste livro e a editora roca empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.

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Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2016 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Publicado pela Editora Roca, um selo integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

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Capa: Bruno Sales

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Editoração eletrônica: Imagem Virtual Editoração Ltda.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O47m Oliveira, Raimundo Antônio Mielograma e imunofenotipagem por citometria de fluxo em hematologia: prática e interpretação / Raimundo Antônio Oliveira, Juliana Pereira, Beatriz Beitler. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Roca, 2016. 440 p. : il. ; 28 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-277-2740-2 1. Hematologia. 2. Medicina. I. Pereira, Juliana. II. Beitler, Beatriz. III. Título. 15-20836

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Dedicatória

Aos meus muito amados: Maizy (mãe) e Maizy (filha), Antônio Benedito (pai) e Antônio Lucas (filho), Cláudia (esposa), Tadeu, Elze, Júnior, Maurício, Felipe e Lucas. Raimundo Antônio Oliveira

Ao meu esposo, Jorge, aos meus filhos, Gabriela e Álvaro, e aos meus cinco tesouros: Micaela, Naomi, Ariela, David e Noam. Beatriz Beitler

Aos meus familiares. Juliana Pereira

A todos os pacientes, os quais nos fazem manter acesa a chama do trabalho e da dedicação. Em especial, às crianças do Hospital Aldenora Bello.

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Agradecimentos

Nossos agradecimentos e deferências à Dra. Neusa Melo, pioneira e referência em citometria e imunofenotipagem no Brasil, personagem de grande importância em nossa formação profissional. À Isabel, pelos primeiros passos em citometria, e a todos os velhos amigos do Laboratório de Imunopatologia da Fundação Pró-Sangue e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A todos os nossos amigos do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. Antônio, Juliana e Beatriz

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Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia | Prática e Interpretação é um manual para diagnóstico e interpretação das doenças hematológicas baseado em casos clínicos, tendo como fundamento principal a classificação das neoplasias hematológicas segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O livro aborda desde a triagem morfológica até o diagnóstico diferencial, envolvendo o mielograma e a imunofenotipagem por citometria de fluxo, e é dividido em três partes. A primeira abrange o mielograma passo a passo, com seus fundamentos, indicações e roteiro técnico, incluindo a morfologia das células na medula óssea (células parenquimatosas hematopoéticas e células do estroma), sejam elas de maturação normal ou dos processos reacionais ou neoplásicos, com seu respectivo valor clínico. A segunda envolve os fundamentos das neoplasias hematológicas e os critérios utilizados pelas classificações morfológica (FAB), imunológica (EGIL) e da OMS. Já a terceira parte é dedicada à imunofenotipagem em hematologia, incluindo a descrição do citômetro de fluxo, as técnicas de marcação, a escolha dos anticorpos monoclonais e a análise comentada caso a caso, com maior ênfase para as leucemias agudas, as síndromes mielodisplásicas e as neoplasias mieloproliferativas e linfoproliferativas crônicas. É importante mencionar que esta obra traz mais de 500 fotos de células em medula óssea e em sangue periférico e mais de 400 fotos de gráficos do citômetro de fluxo, incluindo esquemas didáticos para serem utilizados no dia a dia, sempre correlacionando morfologia, imunofenotipagem e clínica.

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Apresentação

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Foi com muito prazer que recebi o convite para prefaciar esta obra. Prazer este decorrente de três motivos. O primeiro deles é o autor. O Prof. Dr. Raimundo Antônio Oliveira realizou seu mestrado e doutorado em nosso Programa de Pós-­graduação e, por essa convivência de anos, tivemos a oportunidade de conhecê-lo mais profundamente. Constatamos a dedicação e os esforços à Hematologia, de modo que se apresenta hoje como um jovem pesquisador, mas que já possui sólida formação e experiência na área. Em função de sua experiência, ele vem formando, como docente, um núcleo de pesquisa em hematologia na Universidade Federal do Maranhão (UFMA), onde é responsável pelas disciplinas de Hematologia Clínica I e II e contribui como coordenador do Laboratório de Pesquisa Clínica do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (CEPEC-HUUFMA) e responsável pelo Serviço de Imunofenotipagem. O segundo motivo refere-se às demais autoras do livro, Profa. Dra. Beatriz Beitler e Profa. Dra. Juliana Pereira, docentes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e responsáveis pelo Laboratório de  ­Imunopatologia da Fundação Pró-Sangue de São Paulo, com larga experiência tanto na área clínica como no diagnóstico laboratorial das patologias que acometem o sistema hemopoético, sendo, reconhecidamente, referências nacionais nas áreas citomorfológica e de imunofenotipagem. O terceiro motivo é ver o surgimento de mais este livro de autoria do Prof. Raimundo Antônio, que, sem dúvida, contribuirá para a formação de um acervo bibliográfico, em língua portuguesa, na área da Hematologia. A obra Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia | Prática e Interpretação consti­tui-se em um manual prático para diagnóstico baseado em casos clínicos comentados. Tem como fundamento principal a classificação das neoplasias hematológicas da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas referenciando também as classificações morfológica e imunológica. Inclui o mielograma, abordando seus fundamentos, suas indicações e o roteiro para sua realização, e a imunofenotipagem, em que são descritas as características do citômetro de fluxo, o detalhamento das técnicas de marcação, a escolha dos anticorpos monoclonais e a análise comentada caso a caso, com destaque para as leucemias agudas, síndromes mielodisplásicas, neoplasias mieloproliferativas e linfoproliferativas. Traz também fotomicrografias das diferentes células sanguíneas, tanto normais quanto de condições patológicas, e esquemas e gráficos que facilitam a compreensão do texto. Como característica peculiar do autor, os temas são abordados de forma clara, objetiva e de agradável leitura. Constitui-se, portanto, em um instrumento importante para todos aqueles que trabalham na área hematológica, possibilitando ao leitor a obtenção de conhecimentos sobre as recomendações advindas de conferências e grupos de trabalho realizados recentemente sobre o tema. Primavera Borelli Professora Titular da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP).

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Prefácio

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Parte 1 Mielograma Capítulo 1 Introdução ao Mielograma, 3 Capítulo 2 Passo a Passo do Mielograma, 17 Capítulo 3 Maturação das Células Hematológicas na Medula Óssea | Morfologia e Valor Diagnóstico, 29 Capítulo 4 Células do Estroma Medular e Células nos Processos Reacionais e Neoplásicos (Anômalas) da Medula Óssea ou do Sangue Periférico, 52 Capítulo 5 Interpretação Clínica do Mielograma, 79 Parte 2 Doenças Hematológicas | Fundamentos e Diagnóstico Capítulo 6 Leucemias Agudas | Diagnóstico e Classificações FAB, EGIL e OMS, 93 Capítulo 7 Síndromes Mielodisplásicas, Neoplasias Mielodisplásicas/Mieloproliferativas, Processos Reacionais Mieloides e Anomalias Hereditárias Associadas a Alterações Morfológicas nos Leucócitos, 170 Capítulo 8 Neoplasias Mieloproliferativas | Diagnóstico e Classificação OMS, 220 Capítulo 9 Neoplasias Linfoproliferativas Crônicas | Diagnóstico, 250

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Capítulo 10 Citoquímica Automatizada da Peroxidase na Triagem para Diagnóstico das Doenças Hematológicas, 265 Parte 3 Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo

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Sumário

Capítulo 11 Conceitos Básicos de Citometria de Fluxo e Imunofenotipagem, 283 Capítulo 12 Fundamentos para Análise Imunofenotípica por Citometria de Fluxo das Células no Sangue Periférico e na Medula Óssea, 292 Capítulo 13 Imunofenotipagem em Leucemias Agudas | Fundamentos e Casos Clínicos, 304 Capítulo 14 Análise de Casos de Imunofenotipagem em Neoplasias Mieloproliferativas, Síndromes Mielodisplásicas e Neoplasias Mielodisplásicas/Mieloproliferativas Crônicas, 354 Capítulo 15 Imunofenotipagem em Neoplasias Linfoproliferativas Crônicas | Análise de Casos, 369 Apêndice Técnicas para Colorações Hematológicas e Imunofenotipagem, 403 Bibliografia, 421 Índice Alfabético, 423

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Mielograma 1 | Introdução ao Mielograma, 3 2 | Passo a Passo do Mielograma, 17 3 | Maturação das Células Hematológicas na Medula Óssea | Morfologia e Valor Diagnóstico, 29 4 | Células do Estroma Medular e Células nos Processos Reacionais e Neoplásicos (Anômalas) da Medula Óssea ou do Sangue Periférico, 52 5 | Interpretação Clínica do Mielograma, 79

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Parte 1

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XX

Introdução ao Mielograma

Introdução

O mielograma (BMA, bone marrow aspirate) é o exame que avalia o parênquima do órgão formador das células do sangue, a medula óssea. Após sua punção (aspiração), a amostra de medula óssea é distendida em lâmina e é feita a análise morfológica do seu esfregaço corado. O exame da medula óssea torna‑se indispensável para o diagnóstico e monitoramento de muitas doenças hemato‑ lógicas. Ele envolve a avaliação de dois tipos de espécimes: • O aspirado de medula óssea distendido em um esfre‑ gaço corado, o qual oferece excelente caracterização morfológica e contagem diferencial das várias linha‑ gens das células precursoras do sangue, denominado, rotineiramente, mielograma • O tecido medular ósseo (avaliação histológica), por meio da biopsia de medula óssea, mais indicada para avaliação da celularidade total da medula, da celulari‑ dade da série megacariocítica (plaquetária), do grau de fibrose medular, da aplasia de medula e das infiltrações medulares por metástases e infecções. O propósito deste livro, que além do mielograma aborda a imunofenotipagem por citometria de fluxo (a partir do Capítulo 11), é contribuir para o diagnóstico, seja ele geral ou especializado das mais variadas doenças, com enfoque especial daquelas que envolvam primaria‑ mente as células do sangue. Este capítulo aborda os prin‑ cípios básicos do mielograma, sua execução e os aspectos clínicos de relevância para o laudo final do exame. Deste modo, preconiza e discute as diferentes interpretações com base em dados clínicos e resultados laboratoriais. A biopsia de medula óssea foge aos objetivos iniciais deste manual e, por representar uma atribuição específica da patologia clínica, não será discutida. Como o hemograma é um exame de fácil coleta e cujo perfil das células pode traduzir os órgãos de origem (local de produção) e degradação (os tecidos em que as células de‑ sempenham sua função), é sempre o primeiro passo antes de qualquer análise do aspirado de medula óssea. Além disso, o hemograma é parte indispensável no diagnóstico

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de neoplasias hematológicas crônicas, como as doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas. Composto de eri‑ trograma, leucograma e plaquetograma, o hemograma traduz o perfil quantitativo e qualitativo dos eritrócitos cir‑ culantes, dos leucócitos em trânsito da medula óssea para os tecidos e de 2/3 dos trombócitos (plaquetas) circulantes (pois 1/3 das plaquetas do sangue normalmente ficam re‑ tidas no baço). Alterações nas séries eritrocitárias, leucocitárias (granu‑ lócitos, monócitos e linfócitos) e plaquetária (trombócitos) no hemograma podem indicar distúrbios de produção da medula óssea ou dos órgãos linfopoéticos (linfonodos, baço ou tecidos linfoides associados à mucosa intestinal) ou consumo excessivo ou destruição das células maduras no sangue ou nos tecidos. Deste modo, a avaliação do mielo‑ grama deve sempre ser feita em conjunto com a avaliação do hemograma. Por exemplo, mielograma que indica medula com número elevado de megacariócitos, associado a hemo‑ grama com trombocitopenia (plaquetopenia), explica uma destruição das plaquetas no sangue e caracteriza púrpura trombocitopênica idiopática. Além disso, o hemograma serve de avaliação na possibilidade de uma amostra de as‑ pirado de medula estar hemodiluída e pouco representativa, como nos casos em que a contagem de plaquetas no hemo‑ grama está dentro dos limites de referência e não há mega‑ cariócitos no aspirado de medula. XX

Fundamentos para o laudo e a interpretação do mielograma

Aspectos práticos de fisiologia e fisiopatologia do sistema hematopoético Ontogenia das células sanguíneas Ao processo de formação das células sanguíneas dá‑se o nome de hematopoese. Suas principais funções são a renovação das células do sangue, para manutenção dos seus níveis fisiológicos circulantes e a adaptação às ne‑ cessidades patológicas eminentes. Por exemplo, os indi‑ víduos com anemia tendem a aumentar a produção de

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Autorrenovação

Célula-tronco pluripotente

SCF

SCF

IL-3

IL-3

Célula mieloide multipotente CFU-GEMM

Célula linfoide multipotente CFU-Li (B, T, NK) Maturação-NK?

GM-CSF IL-3 BFU-EMeg

BFU-E EPO IL-3 GM-CSF

CFU-GMEo

BFU-Meg TPO IL-3

SCF

*

CFU-GM

GM-CSF

IL-7

CFU-Eo

EPO

CFU-Meg TPO

Célula pró-T (progenitor T)

GM-CSF

CFU-G G-CSF

IL-2, IL-6, IL-7 IL-3

IL-3

Célula pré-tímica Célula pré-pré-B IL-7, IL-2, TNFα

CFU-M

M-CSF

Célula pró-B (progenitor B)

IL-3 IL-6

IL-3 IL-3

CFU-E

CFU-baso

SCF

IL-5

Intratímica CD4/CD8

Célula pré-B

IL-6 Pós-timo CD4

IL-11

IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 Mature B

CD8

IL-2, IL-4 Órgãos linfoides secundários

Eritrócitos

Plaquetas

Neutrófilos

Monócitos

Eosinófilos

Basófilos

Linfócitos T Helper

Macrófagos

Linfócitos B

Supressor/ citotóxico Plasmócitos

Figura 1.1 Modelo hierárquico para hematopoese e seus fatores de crescimento. BFU‑E: unidade formadora de explosão (burst) eritroide; BFU‑EMeg: unidade formadora de colônias eritroide/megacariocítica; BFU‑Meg: BFU de megacariócitos; CFU‑baso: CFU basofílica; CFU‑E: CFU eritroide; CFU‑Eo: CFU eosinofílica; CFU‑G: CFU granulocítica; CFU‑GEMM: unidade formadora de colônias granulocítica/eritroide/megacariocítica/ monocítica; CFU‑GM: CFU granulocíticas/monocíticas; CFU‑GMEo: unidade formadora de colônias grânulo/mono/eosinofílicas; CFU‑Li: CFU linfoide; CFU‑M: CFU monocítica; CFU‑Meg: CFU megacariocítica; EPO: eritropoetina; G‑CSF: fator estimulador de colônias granulocíticas; GM‑CSF: fator estimulador de colônias granulomonocíticas; IL: interleucina; M‑CSF: fator estimulador de colônias monocíticas; Pré‑T: pré‑timo; Pró‑T: pró‑timo; SCF: fator da stem cell; TNF: fator de necrose tumoral; TPO: trombopoetina.

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Capítulo 1  Introdução ao Mielograma  5

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• Caso B: segmentados = 47%, bastões = 11%, metamie‑ lócitos = 5%, mielócitos = 21%, promielócitos = 3%. Desvio à esquerda não escalonado no sangue com pico anormal em mielócitos • Caso C: segmentados = 27%, bastões = 42%, metamie‑ lócitos = 12%, mielócitos = 5%, promielócitos = 0%. Desvio à esquerda ainda escalonado no sangue, apesar de o número de bastões ser maior que o de segmen‑ tados (pois se mantém o escalonamento das demais fases). Isto reflete a exaustão (incapacidade de originar quantidade maior de segmentados) de uma medula ainda hierárquica.

Escalonamento maturativo na medula óssea Para o mielograma, o escalonamento maturativo da me‑ dula óssea, distinto ao do sangue, é quebrado apenas quando: • Para a linhagem granulocítica: o pool pós‑mitótico (composto de metamielócitos, bastonetes e segmenta‑ dos) não for maior que 2× (ou pelo menos 1,5×) o pool mitótico (composto de mieloblastos, promielócitos e mielócitos) • Para a série eritroide: quando a soma dos precursores eritroides maduros (eritroblastos policromáticos e or‑ tocromáticos) não for maior que 4× (ou pelo menos 3×) a soma dos precursores eritroides imaturos (proe‑ ritroblastos e eritroblastos basófilos). Assim, na medula óssea, a quebra do escalonamento maturativo para as séries granulocíticas (casos D a F) e eritroide é raciocinada em termos de grupos maturativos de células, mas não, como no hemograma, da maturação específica de célula contra célula (caso B): • Caso D: segmentados = 21%, bastões = 27%, metamie‑ lócitos = 11%, mielócitos = 15%, promielócitos = 3%. Série granulocítica com escalonamento maturativo preservado na medula, pois a soma de segmentados + bastões + metamielócitos = 59% é maior que 2× a soma de mielócitos + promielócitos = 2 × 17 = 34%, ou seja, 59% é maior que 34% • Caso E: segmentados = 11%, bastões = 12%, metamie‑ lócitos = 11%, mielócitos = 25%, promielócitos = 15%. Série granulocítica sem escalonamento maturativo preservado na medula, pois a soma de segmentados + bastões + metamielócitos = 34% não é maior que 2× a soma de mielócitos + promielócitos = 2 × 40 = 80% ou que 1,5 × 40 = 60%, ou seja, 34% é menor que 80% ou mesmo 60% • Caso F: segmentados = 10%, bastões = 7%, metamie‑ lócitos = 3%, mielócitos = 5%, promielócitos = 35%. Série granulocítica com bloqueio maturativo em fase de promielócitos. Consequentemente, sem escalona‑ mento maturativo na medula.

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Principais características e funções das células maduras do sangue Um adulto normal deve ter no sangue apenas células ma‑ duras circulantes: eritrócitos, leucócitos (segmentados neutrófilos com raros bastonetes, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos) e plaquetas.

Neutrófilos A principal função dos neutrófilos é a defesa do orga‑ nismo contra infecções bacterianas. Os neutrófilos são produzidos na medula, transitam pelo sangue para exer‑ cerem sua ação antibacteriana (fagocitose e lise de bacté‑ rias), no tecido, ou seja, fora do sistema vascular, exceto nos casos de septicemia (bacteriemia) em que as bactérias estejam no próprio sangue. Deste modo, vale o raciocínio de que, na maioria dos casos, o sangue apenas transporta os neutrófilos para os seus locais de ação. Correspondem, em média, a 50% a 70% dos leucócitos no sangue. Seu tempo de permanência no sangue circulante antes de ir aos tecidos varia de 8 a 10 h.

Eosinófilos Devido ao poderoso conteúdo lítico dos seus grânulos, e por serem células mais lentas e de menor poder fago‑ cítico, os eosinófilos têm a função principal de citotoxi‑ cidade contra ovos e larvas de parasitas, bem como de contrarregulação de reações anafiláticas (pois produzem substâncias anti‑histamina) nos processos de respostas autoimunes em reações alérgicas (mediadas principal‑ mente por IgE), controlando assim a ação dos basófilos (mais exatamente dos mastócitos nos tecidos). Corres‑ pondem a 1% a 5% dos leucócitos no sangue. Seu tempo de permanência no sangue circulante antes de ir aos te‑ cidos também varia de 8 a 10 h.

Basófilos Os basófilos e seus correspondentes mastócitos nos te‑ cidos são células responsáveis pela produção de subs‑ tâncias como histamina, heparina e serotonina, as quais aumentam a permeabilidade vascular no local do tecido sob ação antigênica (patógenos), aumentando assim o fluxo de células inflamatórias para esta região, ou seja, regulam a resposta inflamatória a processos localizados. Correspondem a 0% a 2% dos leucócitos no sangue. Seu tempo de permanência no sangue circulante antes de ir aos tecidos varia de 8 a 10 h.

Monócitos Os monócitos são células de defesa contra bactérias, fungos, vírus, protozoários e corpos estranhos, por meio da fagocitose, que ocorre principalmente nos tecidos. Correspondem a cerca de 2% a 10% dos leucócitos cir‑ culantes. Os monócitos são de morfologia pleomórfica no sangue (como monócitos) e com múltiplas funções,

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Equilíbrio quantitativo e qualitativo entre as células precursoras no mielograma e as células maduras no sangue A manutenção dos níveis basais das células do sangue em um indivíduo hígido em condições normais de‑ pende do equilíbrio existente entre a formação das cé‑ lulas na medula, regulada pela produção humoral das citocinas e fatores de crescimento, e a degradação (des‑ truição) celular, geralmente nos tecidos, principalmente no baço, no fígado, na medula óssea e nos tecidos reti‑ culares difusos. O aumento compensatório da produção medular ocorre quando há perda celular ou aumento da de‑ manda. Este aumento compensatório da produção pode culminar em mudanças quantitativas na composição das células do sangue, como durante a fase aguda de respostas a infecções bacterianas. Estes casos levam a um grande aumento da demanda de neutrófilos para o tecido em que houve o dano, provocando um estresse súbito de produção na medula, acima da sua capaci‑ dade de maturação celular, e o aparecimento de formas imaturas de neutrófilos no sangue (desvio à esquerda). Outro exemplo comum é o aparecimento de eritro‑ blastos circulantes em casos de: • Anemias hemolíticas graves (excesso de destruição dos eritrócitos no sangue, acima da capacidade de pro‑ dução da medula) • Grande perda sanguínea em indivíduo anteriormente hígido e com bom aporte nutricional • Aumento proeminente da necessidade de oxigenação • Restituição de nutrientes em indivíduo com carências graves.

Aumento da contagem de uma única linhagem no sangue O aumento da contagem de uma única linhagem no sangue decorre de processos reacionais (benignos), que naturalmente levam à supressão da produção de células das outras linhagens. Um exemplo comum é a dimi‑ nuição dos eosinófilos durante a fase aguda dos processos bacterianos (com neutrofilia característica), justificada em parte pela marginalização dos eosinófilos no endo‑ télio vascular, mas também pela diminuição da produção de IL‑5, um fator de crescimento indispensável para a produção de eosinófilos na medula. Outro exemplo clás‑ sico é a supressão parcial da eritropoese durante infec‑ ções, reações tóxicas orgânicas (doenças metabólicas), que afetam os leucócitos, na chamada anemia dos estados inflamatórios e infecciosos. Assim, exceção feita ao au‑ mento isolado dos linfócitos que pode ocorrer em linfo‑ proliferações crônicas (neoplasias de linfócitos maduros), a elevação de uma única linhagem celular fala mais a favor de estados reacionais benignos que de neoplasias hematológicas, principalmente as mieloproliferações crô‑ nicas (neoplasias crônicas de células mieloides).

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Deficiências metabólicas como estímulo patogênico à produção celular A influência da carência nutricional na hematopoese afeta primeiro e mais frequentemente a eritropoese que as demais linhagens hematológicas. A deficiência de ferro, por exemplo, leva rapidamente à redução da hemoglo‑ binização dos eritrócitos, diminuição de sua produção e anemia. Além disso, como o ferro é mais importante para a formação da hemoglobina e para a eritropoese do que para a trombopoese, e a colônia BFU EMeg é comum para a formação de eritrócitos e plaquetas, é fácil entender o aumento da produção de plaquetas (e possível plaquetose no sangue periférico) em indivíduos com anemia fer‑ ropriva, pois em vez da unidade bipotencial BFU EMeg se diferenciar em eritroblastos, ela se diferencia mais fa‑ cilmente em megacarioblastos (trombopoese), devido à carência de ferro ser um inibidor da eritropoese. A falta de vitamina B12 e folato também afeta inicialmente a eri‑ tropoese, mas se agrava para as outras séries, podendo levar também à leucopenia e plaquetopenia. Deficiências proteico‑calóricas a médio prazo também diminuem a formação de granulócitos e de linfócitos na medula e nos órgãos linfoides secundários.

Influência tóxica na produção celular Produtos tóxicos (toxinas) orgânicos, incluindo o álcool; produtos químicos, como o benzeno e a benzina; irra‑ diações e toxinas decorrentes de infecções crônicas e de tumores suprimem a produção de todas as linhagens ce‑ lulares em diferentes graus. Linfopoese e plaquetopoese são afetadas mais tardiamente. O efeito tóxico supressor mais grave pode culminar com aplasia de medula ou agranulocitose (< 500 neutrófilos/mm3).

Influência dos processos alérgicos e autoimunes na produção celular Processos alérgicos ou doenças autoimunes podem afetar a produção de uma ou mais linhagens celulares, nas quais se incluem a agranulocitose alérgica, caracterizada pela presença de menos de 500 neutrófilos/mm3 em decor‑ rência de problemas imunes, anemia imuno‑hemolítica e plaquetopenia desencadeada por infecções ou medica‑ mentos. Supressão autoimune das células‑tronco pluripo‑ tentes também pode levar à aplasia de medula.

Neoplasias hematológicas As neoplasias hematológicas podem se originar em uma célula de qualquer linhagem hematológica e em qual‑ quer fase maturativa capaz de se dividir, podendo causar manifestações clínicas agudas (imediatas) ou crônicas (aquelas que ocorrem a médio ou longo prazos). Estes desvios da diferenciação e maturação normal ocorrem mais frequentemente em células precursoras das séries leucocitárias que eritroide ou plaquetária, causando a maior parte das doenças conhecidas genericamente como leucemias. Policitemias, eritroleucemias, trombocitemias

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Célula-tronco pluripotente

AUL, BAL, LMC*, PV*, MF*, TE*, HPN*, AA, SMD***

CFU-Li (B, T, NK)

CFU-GEMM

LLAs ou linfoma linfoblástico Maturação-NK?

LMA (M0, M1, M2**, M3**, M6**, M7**)

BFU-EMeg

CFU-GMEo

LMAM4v** LLAs-T

BFU-E

BFU-Meg

CFU-GM LMAM4**

CFU-Eo L. Eos**

LLAs-B

Célula pró-T (progenitor T)

CFU-baso L. Baso

Célula pró-B (progenitor B)

LLA-TI

LLA-BI

APSV

CFU-E

CFU-Meg

CFU-G

Célula pré-tímica LLA-TII

CFU-M LMAM5a,M5b**

Célula pré-pré-B LLA-BII

Intratímica CD4/CD8

Célula pré-B

LLA-TIII

LLA-BIII

Pós-timo CD4

CD8 Mature B

LLA-TIV

LLA-BIV

Fase de maturação antígeno-dependente: órgãos linfoides secundários: LLC#, LNHS#, MM#

Eritrócitos

Plaquetas

Neutrófilos

Monócitos

Eosinófilos

Basófilos

Linfócitos T Helper

Macrófagos

Linfócitos B

Supressor/ citotóxico Plasmócitos

Figura 1.2 Hematopoese em doenças hematológicas clonais. Em destaque as células nas quais se originam as diferentes neoplasias, pré‑neoplasias e aplasias. Os símbolos indicam as doenças em que a célula de origem mantém sua capacidade total (* ou #) ou parcial (**) de amadurecimento para linhagem mieloide (ou linfoide #), mesmo que displásica (***). AA: anemia aplásica; APSV: aplasia pura de série vermelha; AUL: leucemia indiferenciada aguda; BAL: leucemia bifenotípica aguda; BFU‑E: unidade formadora de explosão (burst) eritroide; BFU‑EMeg: unidade formadora de colônias eritroide/megacariocítica; BFU‑Meg: BFU de megacariócitos; CFU‑Baso: CFU basofílica; CFU‑E: CFU eritroide; CFU‑Eo: CFU eosinofílica; CFU‑G: CFU granulocítica; CFU‑GEMM: formadora de colônias granulocítica/eritroide/megacariocítica/monocítica; CFU‑GM: CFU granulocíticas/ monocíticas; CFU‑GMEo: unidade formadora de colônias grânulo/mono/eosinofílicas; CFU‑Li: CFU linfoide; CFU‑M: CFU monocítica; CFU‑Meg: CFU megacariocítica. HPN: hemoglobinúria paroxística noturna; L. Baso: leucemia de basófilos; L. Eos: leucemia eosinofílica; LLA: leucemias linfoides agudas; LLC: leucemias linfoides crônicas primárias (LLC típica, LLC atípica, leucemia de células cabeludas, leucemia pró‑linfocítica etc.); LMA: leucemia mieloide aguda; LMC: leucemia mieloide crônica; LNH: linfomas não Hodgkin leucemizados (folicular, células manto, linfoplasmocítico, Sézary etc.); MF: mielofibrose; MM: mieloma múltiplo; PV: policitemia vera; SMD: síndromes mielodisplásicas; TE: trombocitemia essencial.

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Locais de coleta do mielograma Nos dias atuais, a coleta para obtenção da amostra para o mielograma é feita preferencialmente pela aspiração percutânea da crista ilíaca posterior (Figuras 1.3 e 1.4), como um procedimento relativamente seguro. Este mé‑ todo é mais fácil e menos doloroso em comparação à co‑ leta no esterno, muito utilizada no passado. Para crianças pequenas (menores de 3 anos), é comum a coleta do aspi‑ rado de medula da tíbia (Figura 1.5), pois é de fácil acesso e tem hematopoese ativa nos primeiros anos de vida. A crista ilíaca anterior pode ser uma opção para coleta em crianças e adultos obesos (Figura 1.6). A aspiração do es‑ terno (Figura 1.7) ainda pode ser útil em condições es‑ peciais, como em pacientes que receberam irradiação na região pélvica ou em pacientes extremamente obesos. Em condições patológicas específicas, como pacientes com plasmocitoma, osteoporose, devido à maior fragilidade óssea ou também maior destruição óssea, como nas me‑ tástases ou talassemias maiores, requer-se cuidado extra, independentemente do local de coleta. O aspirado de medula e a amostra para biopsia (feita com parte do material ósseo) podem ser obtidos no mesmo local de coleta, por meio de uma agulha especí‑ fica para biopsia (agulha tipo Jamshidi). A aspiração da medula (obtenção do aspirado de medula para o mielo‑ grama) é feita após a obtenção da amostra para biopsia.

Feita apropriadamente, a coleta do aspirado de me­dula não é contraindicada a pacientes com baixa imu­nidade ou com plaquetopenia. Entretanto, há um signi­ficativo risco de hemorragia na coleta de amostras em pacientes com graves distúrbios de coagulação, como hemofílicos, em pacientes com inibição da agregação plaquetária ou em certos casos de acentuada plaquetose associada a de‑ feito funcional plaquetário: o local de coleta utilizado deve ser imediatamente comprimido após a retirada da agulha, e o paciente deve ficar em observação até que haja segurança de que não mais haverá risco de hemorragia. Um aspirado de medula bem coletado distendido apropriadamente em lâmina específica (a mesma utilizada para se fazer o esfregaço no hemograma) deve ter tanto partículas ósseas (grumos) quanto a região mais delicada (cauda), os quais são importantes para, respectivamente, avaliação da celularidade total e dos megacariócitos, e contagem diferencial das células nu­cleadas do parênquima medular. Coletas demoradas com aspirações prolongadas são mais suscetíveis à diluição da medula com sangue periférico, o que muitas vezes inviabiliza o laudo, pois torna o material coletado não representativo da medula óssea. Na maioria das vezes, requerem a coleta de novo material. Quando o exame citológico do aspirado não trouxer informações suficientes, deve ser indicado um laudo histológico por biopsia.

Figura 1.3 Coleta do aspirado de medula da crista ilíaca posterior.

Figura 1.4 Crista ilíaca posterior com destaque (seta) para o local da punção.

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Figura 1.5 Tíbia com destaque (seta) para o local da punção.

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OLIVEIRA • PEREIRA • BEITLER

RAIMUNDO ANTÔNIO OLIVEIRA JULIANA PEREIRA B E AT R I Z B E I T L E R

Baseado em casos clínicos comentados, Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia | Prática e Interpretação é um manual claro e objetivo cujo principal fundamento é a classificação das neoplasias hematológicas segundo a Organização Mundial da Saúde. Esta obra é dividida em três partes, que abordam temas como mielograma, imunofenotipagem em hematologia, neoplasias hematológicas e critérios de classificação. Além disso, os capítulos são ilustrados com esquemas, gráficos e fotos das diferentes células sanguíneas, possibilitando melhor compreensão do texto. Leitura fundamental a todos que estudam e trabalham na área da hematologia.

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Oliveira | Mielograma e Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo em Hematologia  

A obra aborda temas como mielograma, imunofenotipagem em hematologia, neoplasias hematológicas e critérios de classificação. Além disso, os...

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