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O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM Uma Abordagem Ético-Legal

Oguisso | O exercício da Enfermagem. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2010 Editora Guanabara Koogan Ltda. zero-Oguo.indd 1

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM Uma Abordagem Ético-Legal 3.ª Edição, Atualizada e Ampliada

Taka Oguisso Enfermeira, Advogada e Sanitarista

e Maria José Schmidt Enfermeira Obstetra, Advogada e Sanitarista

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As autoras e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondose a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040 Tels.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 gbk@grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br

Editoração Eletrônica:

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O31e 3.ed. Oguisso, Taka O exercício da enfermagem : uma abordagem ético-legal / Taka Oguisso e Maria José Schmidt. - 3.ed., atualizada e ampliada. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013. il. Apêndices Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-277-1583-6 1. Ética da enfermagem - Brasil. 2. Enfermagem - Legislação - Brasil. I. Schmidt, Maria José. II. Título. 09-3028.

CDD: 74.961073 CDU: 174:616-083

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Autoras

Taka Oguisso Enfermeira, Advogada e Sanitarista. Professora Titular de História e Legislação de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira Consultora e Diretora Executiva Adjunta do Conselho Internacional de Enfermeiras em Genebra, Suíça (1987-1998). Autora de várias dezenas de artigos de atualização e de pesquisa publicados em revistas indexadas nacionais e internacionais. Autora dos Livros O exercício da enfermagem, uma abordagem ético-legal, Editora LTr, São Paulo, 1999, 2a edição, pela Editora Guanabara Koogan, 2007, e em 3a edição, 2010, pela mesma editora; Trajetória histórica e legal da enfermagem, Editora Manole, 2005, e, em 2a edição, em 2007; Ética e Bioética — Desafios para a enfermagem e a saúde, Editora Manole, 2006; 1a edição; e Cruz Vermelha Brasileira — Formação em tempos de paz, pela Editora Manole, 2009

Maria José Schmidt Enfermeira Obstetra, Advogada e Sanitarista. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem. Professora da Disciplina de Enfermagem Obstétrica, Ginecológica e Neonatal da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica (1973-1998), Cursos de Graduação, Habilitação em Obstetrícia e de Pós-Graduação em Enfermagem. Professora dos Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu, desde 1987, da Universidade Estadual do Ceará (UECE), em Programas de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Obstétrica e Terapia Intensiva. Advogada Militante na Área de Direito Civil, da Família e Sucessões há mais de 20 anos. Autora de inúmeros trabalhos publicados em periódicos nacionais e internacionais. Coautora do Livro O exercício da enfermagem, uma abordagem ético-legal, Editora LTr, São Paulo, 1999, 2a edição, pela Editora Guanabara Koogan, 2007, e em 3a edição, 2010, pela mesma editora

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Colaboradores

Genival Fernandes de Freitas Enfermeiro e Advogado. Mestre e Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Especialista em Direito do Trabalho. Diretor de Assuntos Profissionais da Associação Brasileira de Enfermagem-Seção São Paulo (2004-2007). Presidente da Comissão de Ética de Enfermagem do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (1992‑2002). Pós-Doutorado (2007) sob Supervisão do Professor Jose Siles Gonzalez, em Alicante, Espanha. Professor de Enfermagem do Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Paulo Fernando de Souza Campos Historiador. Doutor em História pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Professor de História da Enfermagem das Faculdades Integradas Einstein, Limeira (2004-2006). Pesquisador do Grupo de Pesquisa História e Legislação da Enfermagem, ENO/EEUSP/CNPq. Professor Visitante no Programa de Pós-Graduação em Cultura dos Cuidados da Universidade de Alicante, Espanha (2008). Pós-Doutorado em História da Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Departamento de Orientação Profissional (2006-2009), com bolsa da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), sob Supervisão da Professora-Doutora Taka Oguisso. Coautor do Livro Cruz Vermelha Brasileira — Formação em tempos de paz, pela Editora Manole, 2009

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Prefácio da 3.ª Edição

Por se tratar de um livro didático volumoso sobre temas complexos da legislação, ética profissional e história da Enfermagem, a 3a edição já me parece um sinal de aprovação dos colegas e membros da equipe de enfermagem, que buscaram em suas páginas uma palavra ou orientação para as situações práticas ou problemáticas do cotidiano. A qualidade do conteúdo pode ser assegurada pela qualificação das autoras, Taka Oguisso e Maria José Schmidt, enfermeiras que atuaram longos anos em serviços de saúde, no campo hospitalar e em saúde pública, na administração, no ensino, na pesquisa e também na vida associativa, assumindo cargos e funções sem temor de sacrifícios ou dificuldades. Assim, a trajetória de vida de ambas as recomenda pela dedicação à profissão e à classe. Tive meu primeiro contato com Taka Oguisso em 1963, quando integrava o corpo docente da Escola de Enfermagem Job Lane, do Hospital Samaritano, em São Paulo. Já nessa época demonstrava ser pessoa disciplinada, de grande capacidade intelectual, fácil comunicação, sorriso franco e amigo. Confiável. Desenvolveu-se como docente da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, mostrando desde logo seu interesse pelo crescimento pessoal e profissional ao lado do progresso científico e social da profissão. Suas atividades práticas e científicas e seus trabalhos já publicados impressionam pela quantidade de informações neles contidas. Assim, o interesse pela publicação da 3a edição pela Editora Guanabara Koogan do livro O Exercício da Enfermagem – Uma Abordagem Ético-Legal, em parceria com Maria José Schmidt e a colaboração do Dr. Genival Fernandes de Freitas e do historiador Dr. Paulo Fernando de Souza Campos, somente confirma seu profundo conhecimento dos problemas da profissão e da necessidade de sua divulgação. Apesar de estar longe das atividades profissionais e do ensino por tanto tempo, pela aposentadoria da Universidade de São Paulo, não pude recusar o singelo pedido das autoras de prefaciar esta 3a edição. Pela minha experiência anterior, ao escrever Associação Brasileira de Enfermagem, 1926-1976, Documentário, publicado pela primeira vez em 1976 e em 2a edição em 2009, reeditado pela própria Associação, posso avaliar o volume de trabalho e dedicação necessários, além de competência, idealismo, capacidade e persistência para alcançar o fim proposto. As colegas que me precederam nesta função já discorreram sobre outras qualidades do conteúdo do livro, com base não apenas em pesquisas e estudos, como na vivência do próprio e correto exercício da enfermagem, inclusive com ativa participação em órgãos da classe, na Associação Brasileira de Enfermagem e no Conselho Federal de Enfermagem. O estilo da escrita em muito ajuda o leitor, mesmo leigo em enfermagem, pois a utilização de exemplos e ilustrações com casos de situações práticas da vida profissional elucida o conteú-do e facilita a compreensão, mesmo que se trate de linguagem jurídica, que é sempre complicada para leigos. Pelo teor do conteúdo diversificado, pela atualidade e abrangência dos temas tratados, espero que esta obra possa ser amplamente utilizada por professores e alunos de enfermagem, assim como pelos profissionais que trabalham na assistência e na administração dos serviços de saúde.

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Conteúdo

Parte I Generalidades sobre o Exercício da Enfermagem, 1 Capítulo 1 Bases Legais para o Exercício da Enfermagem, 3 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 3 Evolução Histórica da Legislação, 3 Importância do Estudo da Legislação, 6 Legislação Atual, 7 Legislação Profissional de Enfermagem, 9 Os Vetos ao Projeto de Lei, 10 Conclusões, 11 Referências, 12

Capítulo 2 Enfermeiro como Trabalhador Autônomo, 13 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 13 Conceituação de Trabalhador Autônomo, 14 Trabalhador Autônomo e Legislação Civil e Previdenciária, 14 Enfermeiro como Profissional Liberal, 16 Referências, 19

Capítulo 3 Descrição de Funções do Enfermeiro, 20 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 20 Resenha Histórica nos Âmbitos Internacional e Nacional, 21 Estrutura e Universo da Classificação Brasileira de Ocupações-94, 22 Metodologia Aplicada para o Setor Saúde, 23 O Enfermeiro na Classificação Brasileira de Ocupações, 24 Conclusões, 25 Referências, 25

Capítulo 4 Direitos da Família como Base da Sociedade, 27 Maria José Schmidt e Taka Oguisso

Introdução, 27 Modalidades de Família, 27

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Conteúdo

A Família Quanto à Autoridade, 28 Casamento, 29 Habilitação para o Casamento, 29 Celebração do Casamento (CC, arts. 1.533 a 1.542), 30 Casamento Nuncupativo, 31 Conversão da União Estável em Casamento, 31 Efeitos Jurídicos do Casamento (CC, arts. 1.565 a 1.570), 31 Regime de Bens Patrimoniais (CC, arts. 1.639 a 1.688), 32 Regime de Comunhão Parcial de Bens, 32 Regime de Comunhão Universal de Bens (CC, arts. 1.667 a 1.671), 33 Regime de Participação Final nos Aquestos (CC, arts. 1.672 a 1.687), 33 Regime de Separação Total de Bens (CC, arts. 1.687 e 1.688), 33 Cônjuges Não Podem, sem a Autorização do Outro (CC, arts. 1.647 a 1.652), 33 Dissolução da Sociedade e do Vínculo Conjugal, 33 Separação Judicial Não Consensual, 33 Processo de Separação Judicial, 34 Divórcio (CC, arts. 1.579 a 1.582), 35 Processo de Divórcio, 35 Pensão Alimentícia (CC, arts. 1.694 a 1.710), 35 Relações de Parentesco (CC, arts. 1.591 a 1.595), 36 Poder Familiar, 36 Guarda (ECA, arts. 32/35), 37 Tutela (CC, arts. 1.728 a 1.766), 38 Curatela (CC, arts. 1.767 a 1.783), 38 Nascimento e Suas Implicações, 39 Registro de Nascimento, 40 Nacionalidade, 42 Adoção, 42 Apadrinhamento Civil, 43 Sucessão Hereditária, 43 Vocação Hereditária, 44 Sucessão Testamentária, 45 Óbito, 45 Doação de Órgãos, 48 Óbitos Ocorridos no Exterior, 48 Seguro Funerário, 48 Cerimônias Religiosas, 48 Conclusão, 48 Referências, 48

Capítulo 5 Direitos de Enfermeiros e Pacientes, 50 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 50 Direitos dos Enfermeiros, 52 Direitos dos Pacientes, 54 Deveres e Responsabilidades dos Pacientes, 56 Referências, 57

Capítulo 6 Histórico dos Códigos de Ética de Enfermagem no Brasil, 58 Taka Oguisso

Introdução, 58 Código de Deontologia de Enfermagem (1975), 59 O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE‑1993), 61

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O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE‑2000), 63 O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE‑2007), 64 Infrações e Penalidades Éticas, 66 Considerações Finais, 67 Referências, 67

Parte Ii Dimensões Ético-Legais na Enfermagem, 69 Capítulo 7 Responsabilidade Legal do Enfermeiro, 71 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 71 Conceituação de Responsabilidade, 72 Responsabilidade Civil do Enfermeiro, 74 Responsabilidade Civil e Penal na Legislação Brasileira, 76 Responsabilidade Profissional, 77 Conclusão, 79 Referências, 79

Capítulo 8 Exercício da Enfermagem e Normas Penais e Éticas, 80 Maria José Schmidt e Taka Oguisso

Introdução, 80 Enfermagem e Normas Penais e Éticas, 81 Atos Lesivos à Vida, 82 Lesões Corporais, 85 Periclitação da Vida e da Saúde, 86 Atos Lesivos à Liberdade Individual, 88 Atos Lesivos ao Estado de Filiação, 89 Atos Lesivos à Saúde Pública, 89 Falsidade Ideológica, 92 Conclusões, 93 Referências, 93

Capítulo 9 Ética e Bioética na Enfermagem, 94

Taka Oguisso, Maria José Schmidt e Genival Fernandes de Freitas

Introdução, 94 Conceituação de Ética e Bioética, 96 Princípios Éticos, 97 Enfoques da Bioética, 99 A Tomada de uma Decisão Ética, 100 Conclusão, 100 Referências, 101

Capítulo 10 Comissão de Ética de Enfermagem em Instituições de Saúde, 102 Genival Fernandes de Freitas e Taka Oguisso

Interface Entre Aspectos Éticos e Legais na Ação Gerencial do Enfermeiro, 102 Ocorrências Éticas de Enfermagem: Direitos e Deveres do Paciente, 104 Características de uma Comissão de Ética de Enfermagem, 105 Organização e Funcionamento da Comissão de Ética de Enfermagem, 106

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Das Eleições, 106 Competências da Comissão de Ética de Enfermagem, 107 Estrutura, Composição e Funcionamento da Comissão de Ética de Enfermagem, 108 Sindicância Ética: Como se Faz e Quando se Faz Necessária?, 110 Medo de Punição 3 Processo Educativo Eficaz, 111 Caminhos para Atuação da Comissão de Ética de Enfermagem, 112 Referências, 114

Capítulo 11 Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional, 116 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 116 Questões Ético-legais das Anotações de Enfermagem, 118 Responsabilidade Legal e Ético-profissional, 119 Falsidade Ideológica, 122 Anotações de Enfermagem em Home Care, 123 Conclusão, 124 Referências, 124

Capítulo 12 Exercício da Enfermagem em Centro Cirúrgico, 126 Taka Oguisso, Maria José Schmidt e Genival Fernandes de Freitas

Introdução, 126 Exercício da Enfermagem em Centro Cirúrgico, 127 Outros Problemas no Exercício da Enfermagem em Centro Cirúrgico, 132 Conclusão, 135 Referências, 136

Capítulo 13 A Questão dos Transplantes de Órgãos ou Tecidos, 137 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 137 Fundamentos Ético-legais do Transplante de Órgãos, 139 Enfermagem e Transplantes, 143 Referências, 144

Capítulo 14 Exercício da Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva, 145 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 145 Eventos Adversos na Enfermagem (Iatrogenias), 147 Aspectos Ético-legais, 148 Conclusão, 149 Referências, 150

Capítulo 15 Exercício da Enfermagem Obstétrica e Neonatal, 151 Maria José Schmidt e Taka Oguisso

Introdução, 151 Períodos Pré-concepcional e Concepcional, 152 Abortamento, 156 Pré-natal, 157 Assistência ao Parto, 158 Berçário, 161 Puerpério, 161 Questões Legais, 161

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Engenharia Genética, 162 Status Legal dos Embriões Congelados, 162 Crimes Contra o Estado de Filiação, 162 Crimes de Periclitação da Vida, 163 Omissão de Socorro, 164 Maus-tratos, 164 Infanticídio, 164 Sigilo Profissional, 164 Falsidade Ideológica, 165 Mutilação Genital Feminina, 166 Referências, 166

Capítulo 16 Exercício da Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica, 168 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Uma Dimensão Mundial da Assistência Psiquiátrica, 168 Antecedentes Históricos da Assistência e da Enfermagem Psiquiátrica, 171 Legislação Atual da Assistência Psiquiátrica no Brasil, 172 Responsabilidade Ético-legal e Profissional do Enfermeiro, 174 Considerações Finais, 177 Referências, 177

Capítulo 17 Exercício da Enfermagem e Paciente Terminal, 179 Maria José Schmidt e Taka Oguisso

Introdução, 179 Final de Vida, 181 Profissionais de Enfermagem e Morte, 181 Como Ajudar a Morrer?, 182 Como Ajudar Familiares e Amigos do Paciente Terminal?, 183 Conclusão, 183 Referências, 184

Capítulo 18 Exercício da Enfermagem na Assistência ao Idoso, 185 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 185 Características da Pessoa de Idade, 188 Legislação Sobre o Idoso, 190 Questões Éticas Sobre o Idoso, 194 Conclusões, 195 Referências, 196

Capítulo 19 Exercício da Enfermagem Domiciliária (Home Care), 197 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 197 Home Care em Outros Países, 199 A Legislação de Home Care no Brasil, 201 Conclusão, 205 Referências, 206

Capítulo 20 Questões Ético-legais na Pesquisa em Enfermagem, 207 Taka Oguisso, Maria José Schmidt e Genival Fernandes de Freitas

Introdução, 207 Ética e Pesquisa de Enfermagem, 207

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Princípios Éticos, 208 Bioética e Pesquisa, 212 Direitos dos Sujeitos, 213 Vulnerabilidade e Grupos Vulneráveis, 214 Consentimento Livre e Esclarecido, 217 Docência, Realização e Comunicação da Pesquisa, 218 Considerações Finais, 221 Referências, 222

Parte Iii Desafios e Perspectivas na Enfermagem, 223 Capítulo 21 Desafios Ético-legais e Profissionais Contemporâneos na Enfermagem, 225 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 225 Desafios Éticos e Bioéticos, 225 Biotecnologia e Bioética em Saúde, 226 Biotecnologia e Biossegurança, 229 Desafios Legais, 230 Desafio Profissional: Prescrição de Medicamentos por Enfermeiros — Uma Reflexão, 233 Experiência da Prescrição de Medicamentos por Enfermeiros, 235 Dilemas Ético-legais na Enfermagem, 235 Referências, 239

Capítulo 22 Perspectivas Sobre os Rumos da Enfermagem, 240 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 240 Enfermagem no Mundo Atual, 241 Mudança de Rumos, 242 Especialistas ou Generalistas na Enfermagem?, 243 Perspectivas e Tendências da Enfermagem, 245 Referências, 247

Capítulo 23 Certificação Profissional na Enfermagem, 248 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 248 Certificação, Acreditação ou Revalidação?, 250 Certificação Profissional na Enfermagem, 252 Que Caminho Seguir?, 252 Referências, 253

Capítulo 24 Identidade e Exercício Profissional, 254 Paulo Fernando de Souza Campos e Taka Oguisso

Introdução, 254 Definição de Identidade Profissional, 255 Identidade Profissional e Enfermagem Brasileira, 256 Identidade e Prática Profissional, 259 Institucionalização do Cuidado, 261 Considerações Finais, 263 Referências, 263

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Parte Iv Organizações de Saúde e de Enfermagem, 265 Capítulo 25 Organizações Internacionais de Saúde, 267 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Organização Mundial da Saúde, 267 Organização Pan-Americana de Saúde, 269 Referências, 269

Capítulo 26 Organizações Internacionais de Enfermagem, 271 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Conselho Internacional de Enfermeiras, 271 Introdução, 271 Breve Histórico, 271 Mudanças Estruturais no ICN, 273 Como Funciona o ICN?, 274 Federação Pan-Americana de Profissionais de Enfermagem (FEPPEN) e Comitê Internacional Católico de Enfermeiras e Assistentes Médico-Sociais (CICIAMS), 275 Referências, 276

Capítulo 27 Organizações Nacionais de Enfermagem, 277 Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 277 Entidades de Fins Científicos, Técnicos e Culturais — Associação Brasileira de Enfermagem — ABEn, 278 Entidade Disciplinadora do Exercício Profissional — COFEN/COREN, 280 Resenha Histórica, 280 Papel do COFEN, 282 Entidade de Defesa Econômica da Classe — Federação e Sindicatos de Enfermeiros, 283 História do Sindicalismo no Brasil, 283 Organização Sindical no Brasil, 285 Sindicalismo na Enfermagem, 287 Considerações Finais, 288 Referências, 288

Capítulo 28 A Lei e a Sociedade, 289

Taka Oguisso e Maria José Schmidt

Introdução, 289 Conceituação do Direito, 290 Organização da Sociedade, 292 Hierarquia das Normas, 292 Processo de Elaboração de uma Lei, 294 Normas Gerais Brasileiras que Afetam a Enfermagem e sua Equipe de Trabalho, 296 Referências, 300

Legislação Referida, 304 Apêndice 1 Ministério do Trabalho — Secretaria de Políticas de Emprego e Salário — Classificação

Oguisso | O exercício da Enfermagem. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2010 Editora Guanabara Koogan Ltda. Brasileira das Ocupações — CBO-94 Páginas: 101-105, 138, 145, 282-285, 310

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Conteúdo

Ministério do Trabalho — Secretaria de Políticas de Emprego e Salário — Classificação Brasileira das Ocupações — CBO‑2002, 318 Apêndice 2 Declaração de Helsinque (Outubro de 2008), 324 Apêndice 3 Experimentação Humana (Código de Nuremberg — 1947), 328 Apêndice 4 Conselho Nacional de Saúde — Resolução 196, de 10 de Outubro de 1996, 329

Índice Alfabético, 339

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C APÍTULO

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A Questão dos Transplantes de Órgãos ou Tecidos Taka Oguisso e Maria José Schmidt

INTRODUÇÃO Os transplantes constituem hoje um sofisticado recurso terapêutico utilizado em pacientes com insuficiência de um ou mais órgãos. Tal procedimento tem trazido benefícios em termos de melhora da qualidade de sobrevida para esses pacientes. Condição imprescindível para a realização da retirada de certos órgãos, como o coração, córneas, ossos para fins de transplante, é, evidentemente, a morte do doador. Historicamente, o transplante adquiriu notoriedade na mídia, em dezembro de 1967, quando Christian Barnard realizou o primeiro transplante cardíaco entre dois seres humanos na Cidade do Cabo, África do Sul, e, no Brasil, o Dr. Euriclydes de Jesus Zerbini, seis meses depois, em maio de 1968, realizou a mesma cirurgia no Hospital das Clínicas, em São Paulo, em João Ferreira da Cunha, que se celebrizou como “João Boiadeiro”, e que sobreviveu 27 dias. O grande problema era a rejeição de órgãos, pois mais de 100 pacientes operados entre 1968 e 1969 estavam quase todos mortos em dezembro de 1969. Eram necessários critérios mais rígidos de seleção dos pacientes, melhorar técnicas de cuidados pós-operatórios de forma intensiva e, sobretudo, aprofundar estudos sobre mecanismos de rejeição e desenvolver drogas imunossupressoras. Com a introdução do medicamento imunossupressor ciclosporina no final da década de 1970, recomeçaram os transplantes, e hoje, no Brasil, como em diversas partes do mundo, existem milhares de pacientes em filas de transplante dos diversos órgãos sólidos, especialmente rins, coração, fígado, pâncreas e pulmão, e de tecidos como córnea, medula óssea e ossos. Parizi e Silva1 referem que a “maior liberalidade na doação intervivos tem também suscitado polêmica, pois acredita-se que a comercialização de órgãos tornar-se-á incontrolável”. Portanto, é preciso cuidado para não comercializar o direito de vida e morte, embora a questão da compatibilidade restrinja a condição de doadores. No entanto, no futuro, essa carência de órgãos poderá ser superada em parte pela utilização de órgãos de origem animal, como fígado, rim e coração de porco e de babuíno (caso baby Fae), e por causa de avanços no projeto Genoma Humano e das células-tronco, e ainda com o emprego de dispositivos mecânicos tipo marca-passo, coração artificial, ou minúsculos hemodialisadores produzidos pela nanotecnologia,* que se encontram em experiência e processo de aperfeiçoamento. Além do aspecto clínico-biológico2 relacionado com a compatibilidade entre doador e receptor de órgãos, pode existir ainda um aspecto cultural e religioso para a doação de órgãos, como, por exemplo, entre os membros do grupo religioso Testemunhas de Jeová, em que é proibido doar ou receber sangue ou órgãos. Outro aspecto a considerar é o “transplante ser realizado com órgãos de doadores mortos ou vivos, sendo nestes últimos limitados a órgãos duplos ou parte

*Nanotecnologia é um setor emergente que poderá beneficiar a genética e a medicina com a miniaturização de máquinas e criação de robôs minúsculos ou nanorrobôs capazes de destruir micróbios infecciosos, matar células tumorais uma a uma, patrulhar a corrente sanguínea, remover placas de colesterol das artérias, retirar substâncias tóxicas do ambiente, construir outras máquinas minúsculas, fazer reparos e consertos em células e órgãos, revertendo até o processo de envelhecimento. (Henriques MP. A revolução dos pequenos. Medicis, 2001; 2(11):25-26.)

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gência, a fim de possibilitar agilidade aos procedimentos, garantindo-se maior viabilidade dos órgãos a serem utilizados.

FUNDAMENTOS ÉTICO-LEGAIS DO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS A Constituição brasileira de 1988, no art. 199, parágrafo 4o, afirma que “a lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento,… sendo vedado todo tipo de comercialização”. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (1991), o termo órgão humano inclui órgãos e tecidos que não se relacionam com a reprodução humana e não se estendem a tecidos reprodutivos como óvulos, esperma, ovário, testículos ou embriões, nem com sangue ou seus constituintes. À época em que foi realizado o primeiro transplante cardíaco brasileiro, em 1968, na verdade o cirurgião havia incorrido em crime ao retirar o coração do doador, sem o diagnóstico convencional de morte do paciente por parada cardiorrespiratória. Como refere Dupas,3 muitas vezes “o avanço da tecnologia tem feito a ciência médica adquirir uma auréola mágica que inibe a crítica e a coloca acima da razão e da moral. Discursos laudatórios sobre o aumento da expectativa de vida média da humanidade, novas competências na cura de alguns cânceres e os maravilhosos transplantes de órgãos parecem desqualificar como absolutamente sem sentido qualquer restrição à maneira como avançam as tecnologias da saúde”. De fato, o impacto social causado e a notoriedade na imprensa mundial fizeram com que se aprovasse apressadamente a Lei 5.479, no dia 10/08/1968, dispondo sobre a retirada e o transplante de tecidos, órgãos e partes de cadáver para finalidade terapêutica e científica. Essa Lei, já revogada, estipulava que a retirada e o transplante de tecidos, órgãos e partes de cadáver somente poderiam ser realizadas por médico de capacidade técnica comprovada, em instituições públicas ou particulares, reconhecidamente idôneas. Foi essa lei que introduziu também a possibilidade de pessoa, maior e capaz, dispor de órgãos e partes do próprio corpo para fins humanitários e terapêuticos. Destacava que essa retirada seria possível quando se tratasse de órgãos duplos ou tecidos, vísceras ou partes, desde que não implicassem prejuízo ou mutilação grave para o disponente. De fato, o conceito clássico da morte era a cessação da respiração e a parada cardíaca. Atualmente, o critério decisivo para se dizer que alguém está morto é o cérebro, que veio trazer uma série de problemas do ponto de vista técnico e ético. A Declaração sobre a Morte, aprovada na 22a Assembleia Médica Mundial, realizada em Sidney, Austrália, em 1968, e emendada em outubro de 1983, na 35a Assembleia Médica Mundial, de Veneza, Itália, reconhece que os modernos avanços na medicina tornaram necessário um estudo mais minucioso da questão relativa ao momento da morte, para manter por meios artificiais a circulação e o sangue oxigenado nos tecidos do corpo e o uso de órgãos para transplante. Uma complicação é que a morte é um processo gradual em nível celular, e o momento da morte das células não é tão importante como a certeza de que o processo se tornou irreversível. O essencial é saber determinar a cessação de todas as funções de todo o cérebro, com base em exames complementares de diagnóstico e no juízo do profissional médico. No caso de transplante de um órgão, o estado de morte deve ser determinado por dois ou mais médicos não pertencentes à equipe de transplante. A realização de transplantes cardíacos obrigou o próprio Conselho Federal de Medicina a rever o seu Código de Ética e incluir um capítulo específico sobre doação e transplante de órgãos e tecidos. Prossegue essa declaração que a determinação do estado de morte de uma pessoa permite, do ponto de vista ético, suspender as tentativas de ressuscitação e, em países onde a lei permite, extrair órgãos do cadáver sempre que se tenham cumprido os requisitos legais de consentimento. A Lei 8.501, de 30/11/1992, dispõe sobre utilização de cadáver não reclamado para fins de estudo ou pesquisa científicas. O cadáver não reclamado junto às autoridades públicas no prazo de 30 dias poderá ser destinado às faculdades de medicina, para fins de ensino e pesquisa de caráter científico. Como se vê, a retirada de órgãos do cadáver sempre dependia e ainda depende de uma autorização. O Código de Ética Médica, aprovado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM 1.246, de 08/01/1988, que revogou a anterior de 1965 e também o Código Brasileiro de Deontologia Médica de 1984, ao tratar da doação e do transplante de órgãos, afirma que é vedado ao médico:

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neste artigo será admitido para fins de transplante, na forma estabelecida em lei especial”. No art. 14, dispõe que “é válida, com objetivo científico, ou altruístico, a disposição gratuita do próprio corpo, no todo ou em parte, para depois da morte”. Entretanto, salvaguarda em seu parágrafo único que “o ato de disposição pode ser livremente revogado a qualquer tempo”. Vilaça Azevedo4 ensina que “existe direito da personalidade ao corpo vivo e morto, só disponível com a manifestação expressa da vontade de seu titular...” Citando De Cupis,5 afirma que “não sendo a pessoa, enquanto viva, objeto de direitos patrimoniais, não pode sê-lo também o cadáver, o qual, apesar da mudança de substância e de função, conserva o cunho e o resíduo da pessoa viva”. Considerando que o direito à integridade física é parte dos direitos da personalidade, acentua Bitar6 que ela “acompanha o ente humano desde a concepção à morte, ultrapassando as barreiras fisiológicas e ambientais para alcançar tanto o nascituro como o corpo sem vida (cadáver). Mas, ao contrário do direito à vida, é disponível, sob certos condicionamentos, ditados pelo interesse geral”. Conclui Vilaça Azevedo4 que “essa disponibilidade não será possível sem o exercício efetivo, por parte do titular, desse direito da personalidade; nunca poderá a lei dispor desse direito, criando consentimento presumido do donatário de órgãos ou tecidos”. Ainda segundo Vilaça Azevedo,4 “ato jurídico é a manifestação de vontade, em razão da qual a relação jurídica, que é um complexo de direitos e de deveres, nasce, modifica-se e se extingue”. Essa manifestação de vontade pode ser expressa, pela palavra falada ou escrita, tácita (atos que demonstram a intenção), pelo gesto (como em leilão) ou pelo silêncio, quando o interessado tem o dever de manifestar-se. Não seria possível uma lei criar vontade presumida de doação de órgãos e tecidos. A regra nesse caso seria a manifestação expressa da vontade, por escrito, e nunca pelo silêncio. Todos os que não tivessem manifestado sua vontade, em sentido contrário, tornar-se-iam doadores presumidos de seus órgãos e tecidos após sua morte “independentemente de consentimento expresso da família”, conforme estipulava o art. 14 do Decreto 2.268/97. Apesar dessa cláusula, dizia-se que profissionais de saúde conscienciosos haviam consagrado o princípio de consulta às famílias, mas, com a regulamentação, não haveria mais essa obrigatoriedade. Felizmente, essa regulamentação foi revogada. Os direitos da personalidade são garantidos pela Constituição brasileira, que, no art. 5o, afirma “a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade”. Assim, se o direito à integridade física deve acompanhar o ser humano desde a concepção até a morte, deve alcançar mesmo o corpo sem vida, isto é, o cadáver, como referia Bitar.6 Realmente, a Lei dos Transplantes criou um novo conceito jurídico de morte – a morte encefálica –, segundo o qual se admite que, estando todos os órgãos ainda em pleno funcionamento, ainda que sob a ação de drogas, esses mesmos órgãos podem ser retirados e transplantados em outro indivíduo, acarretando fatalmente a morte do doador. Fundamentando-se em diversos autores, Püschel7 especifica os critérios clínicos da morte encefálica, que estão baseados na ausência de função do tronco cerebral, assim considerados: coma arreativo e aperceptivo em que o traçado do eletroencefalograma aparece com linhas isoelétricas ou retas, ausência de reflexo óculo-motor (ou ausência de resposta reflexa à luz), apneia (ausência total de respiração espontânea) e midríase paralítica (dilatação completa da pupila). Para se caracterizar a irreversibilidade do quadro, é necessário ter conhecimento da causa primária da morte; relatar a persistência da falência das funções encefálicas por período superior a seis horas de observação e tratamento; excluir possibilidade de condições de hipotermia e de uso de drogas depressoras do sistema nervoso central e de intoxicação endógena. O diagnóstico clínico deverá ser respaldado por exame complementar e ser assinado por neurologista responsável pela avaliação que não faça parte da equipe de transplante. Dixon8 menciona que “por causa do chamado dilema da morte cerebral, os britânicos têm decidido não proceder à remoção de órgãos para fins de transplante, mesmo que o paciente, doador em potencial, tenha manifestado esse desejo em vida, se o parente ou seu responsável legal objetar a utilização do corpo ou partes do corpo para esse fim, de acordo com uma regulamentação de 1961”. O Código Civil vigente prevê, no art. 6o, que “a existência da pessoa natural termina com a morte; presume-se esta, quanto aos ausentes, nos casos em que a lei autoriza a abertura de

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tênue, mas a diferenciação oferece conforto aos teólogos, médicos e enfermeiros envolvidos na tomada de decisão sobre a morte. Diniz e Liongo11 afirmam que é nessa redescrição moral que se entende a morte de Eluana como natural – foi dado a ela o direito de morrer. E, associado ao direito de morrer, existe também o direito ao luto da família, representado pela figura do pai de Eluana, que lutou 12 anos para conseguir autorização judicial para desligar as máquinas que a mantinham viva, sem sinais de recuperação. As autoras referem que “a morte pode ser um ato de cuidado para quem sofre e para quem cuida”. As famílias brasileiras, em geral, ainda não aceitam com facilidade procedimentos quase corriqueiros como a prática de autópsia para determinação da causa mortis ou a retirada de órgãos de um familiar falecido, por entender que se trata de desrespeito ou violação do corpo da pessoa. Mesmo assim, tal procedimento tem ocorrido e algumas vezes até sem consulta à família, como foi no caso da retirada do coração enfartado de um parlamentar muito conhecido que havia falecido, sob alegação de interesse científico.12

ENFERMAGEM E TRANSPLANTES No Brasil, o primeiro transplante de órgãos ocorreu em São Paulo, em 1965, com o transplante de rim. A evolução tecnológica possibilitou transplantes de órgãos e tecidos como: coração, pâncreas, pulmão, fígado, rins, córneas, pele, veia, osso e tendão, até o momento. Porém o transplante que causou maior impacto popular foi, evidentemente, o transplante de coração, porque alterou inclusive o conceito de morte e criou toda essa polêmica jurídica antes mencionada. Antes da aprovação da Lei dos Transplantes, a busca de órgãos era feita de maneira individualizada pelos centros transplantadores até que, de maneira pioneira, foi criada em 1991, na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, uma central de notificação de órgãos e tecidos, mais conhecida como Central de Transplantes, composta por enfermeiros inicialmente. Essa Central, segundo Püschel,7 ao receber as notificações dos potenciais doadores de órgãos, era encarregada de fazer a manutenção desses doadores, além de abordar a família e distribuir os órgãos doados às equipes cadastradas. Assim, em muitas unidades de transplante eram os enfermeiros que estavam incumbidos de explicar a situação e obter das famílias o consentimento formal para a doação. O profissional estava pressionado, de um lado, pela equipe de transplantes e pelo paciente receptor ou donatário, por vezes mais de um, que necessitava de um órgão, e, de outro, pela família do doador, que se encontrava em um momento muito dramático para tomar uma decisão tão crucial. Nessas circunstâncias, o profissional tinha que se acautelar para não “forçar” uma decisão precipitada ou indesejada da família. Um outro aspecto a considerar é o da religião, pois, segundo Pessini,13 “dentro da perspectiva cristã católica, doar órgãos é um gesto de amor, de solidariedade que gera nova vida”, e cita o Papa João Paulo II, que, em uma alocução aos participantes de um congresso sobre doação de sangue e órgãos, em agosto de 1984, teria dito que “o gesto de doar é profundamente louvável, não pelo desejo de ganho terreno, mas pelo generoso impulso do coração, pela solidariedade humana e cristã – amar o próximo, que é a motivação fundamental da mensagem evangélica e que se constitui na verdade como o novo mandamento”. Com a aprovação da Lei dos Transplantes (Lei 9.434/97) e do respectivo Decreto 2.268/97, coube ao Ministério da Saúde o detalhamento técnico, operacional e normativo do Sistema Nacional de Transplantes, através de sua Coordenação Nacional. Esse detalhamento foi estabelecido, em agosto de 1998, com a aprovação do Regulamento Técnico de Transplantes, que definiu as atribuições das coordenações estaduais, inclusive o sistema de lista única e os critérios específicos para a distribuição de cada tipo de órgão ou tecido para os receptores, entre outras atribuições. As equipes cirúrgicas necessitam do consentimento expresso da família, pois remoções sem consentimento podem acarretar sérios problemas legais, especialmente criminais. Os profissionais de enfermagem conhecem de perto o problema. Além disso, é necessário estar alertado para dúvidas e questionamentos de familiares, que precisam ser esclarecidos em linguagem clara e acessível.

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Por vezes, dúvidas podem surgir até mesmo entre os enfermeiros. Será que o diagnóstico de morte encefálica foi correto? Será que o estado de coma em que o paciente se encontra é realmente irreversível e que ele não tem mais chance alguma de sobrevivência, por mais remota que seja? Será que pacientes oriundos das camadas sociais menos favorecidas não serão os doadores preferenciais das equipes de transplante? Será que enfermeiros e outros profissionais do Centro Cirúrgico e das unidades de captação de órgãos não são assaltados por essas dúvidas e outras, talvez mais específicas, como a eutanásia ou o “dilema da morte cerebral” mencionado por Dixon?8 Será que para as famílias a simples ideia de ajudar outra pessoa desconhecida a viver com um órgão que pertenceu a alguém de sua família é consolo suficiente? Estão as pessoas de nossa sociedade, de fato, preparadas a tal espírito de solidariedade? Parece que, gradualmente, nossa sociedade está respondendo positivamente a esses apelos de solidariedade.

REFERÊNCIAS 1. Parizi RR, Silva NM. Transplantes. In: Costa SIF, Oselka G, Garrafa V. Iniciação à bioética. Brasília, Conselho Federal de Medicina, 1998. 2. Pessini L, Barchifontaine CP. Problemas atuais de bioética. São Paulo, Centro Univers. São Camilo, Loyola, 2005. 3. Dupas G. Tecnologia médica, vida e morte dignas. Espaço aberto. In: O Estado de São Paulo. São Paulo, edição de 17/06/2006, Caderno A, p. 2. 4. Vilaça Azevedo A. A Lei dos Transplantes e doação presumida de órgãos e tecidos. J Advogado OAB (São Paulo), março de 1998; 23(212):13. 5. De Cupis A. Os Direitos da Personalidade. Lisboa, Livr. Morais, 1961. Do original I Diritti della personalita. Milano, 1942, p. 93. 6. Bitar CA. Os Direitos da Personalidade. São Paulo, Forense, 1989. p. 70. 7. Püschel VAA. A atuação da enfermeira na Central de Transplantes da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. 49o Congresso Brasileiro de Enfermagem. Belo Horizonte-MG, dezembro de 1997. 8. Dixon E. The Theatre Nurse and the Law. United Kingdom, Croom Helm, Beckenham, Kent, 1984, p. 101 e 128. 9. Leite PD. Corte adia decisão sobre remoção de tubo de paciente. Presidente Bush sanciona lei que federaliza caso; pais de Terri Schiavo entram com recurso para reinserir aparelho. In: Folha de São Paulo. (São Paulo), edição de 22/03/2005. Caderno A, p. 13. 10. Bush assina lei de madrugada, mas juiz não encerra caso Terri. In: O Estado de São Paulo. São Paulo, edição de 22/03/2005. Caderno A, p. 17. 11. Diniz D, Liongo T. Morte digna e luto: direitos a considerar. Pai quis assegurar a Eluana a concretização de um desejo calado havia 17 anos pelo silêncio do coma. In: O Estado de São Paulo. São Paulo, edição de 15/02/2009. Caderno J, p. 13. 12. Paiva E. Espanto depois da morte. Revista Veja, edição 1569, ano 31, no 42, p. 38-40. 21/10/98. 13. Pessini L. Morrer com Dignidade. Aparecida, São Paulo, Santuário, 1990.

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