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Sem tĂ­tulo-1 1

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PRátIcA de enfeRMAGeM NONA EDIÇÃO

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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PRátIcA de enfeRMAGeM NONA EDIÇÃO

SANDRA M. NETTINA, MSN, ANP-BC Nurse Practitioner, Columbia Medical Practice, Columbia, Md. Clinical Preceptor, Johns Hopkins University School of Nursing, baltimore

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Os tratamentos clínicos descritos e recomendados nesta obra são baseados em pesquisas e orientações de especialistas em enfermagem, medicina e direito. Esses procedimentos, segundo o nosso entender, refletem a prática atual. Todavia, não podem ser encarados como recomendações universais e irrevogáveis. Todas as recomendações precisam ser avaliadas em relação às condições clínicas do paciente em questão. No caso de medicamentos novos ou pouco prescritos, é essencial a leitura das informações fornecidas na bula. A autora, os colaboradores e a editora não se responsabilizam pelos eventuais efeitos adversos resultantes dos procedimentos sugeridos, nem por quaisquer erros não detectados ou decorrentes da má interpretação do texto pelo leitor. A autora e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Traduzido de: LIPPINCOTT MANUAL OF NURSING PRACTICE, NINTH EDITION Copyright © 2010 by Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2006, 2001 by Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 1996 by Lippincott-Raven Publishers. Copyright © 1991, 1986, 1982, 1978, 1974 by J.B. Lippincott Company. All rights reserved. 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2011 by editora guanabara koogan ltda.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040 Tels.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 gbk@grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br Editoração Eletrônica: CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N387p Nettina, Sandra M. Prática de enfermagem / Sandra M. Nettina ; [revisão técnica Shannon Lynne Myers ; tradução Antonio Francisco Dieb Paulo, ... et al.]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. Tradução de: Lippincott manual of nursing practice, 9th ed. Apêndices Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1817-2 1. Enfermagem – Manuais, guias, etc. I. Título. 11-0515.

CDD: 610.73 CDU: 616-083

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Revisão Técnica

Shannon Lynne Myers

Formada pela UFF em Enfermagem Médico-Cirúrgica e Obstetrícia. Habilitada em Enfermagem Médico-Cirúrgica pela UFF

Tradução

Antonio Francisco Dieb Paulo Caps. 35 a 39, 42 e 43

Fernando Diniz Mundim Caps. 1 a 6, 9 e 12

Giuseppe Taranto

Caps. 10, 18 a 27, 32, 54 e Apêndices A a D

Laura Beatriz Graeff Segal Caps. 55 e 56

Patricia Lydie Voeux

Caps. 7, 8, 11, 13 a 17, 28 a 31, 33, 34, 44 a 48, 50 a 53 e 57

Tatiane da Costa Duarte Rodrigues Caps. 40, 41 e 49

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Material Suplementar Este livro conta com o seguinte material suplementar: j

Figuras coloridas da obra

O acesso ao material suplementar é gratuito, bastando que o docente ou o leitor se cadastre em: http://gen-io.grupogen.com.br.

GEN-IO (GEN | Informação Online) é o repositório de material suplementar e de serviços relacionados com livros publicados pelo GEN | Grupo Editorial Nacional, o maior conglomerado brasileiro de editoras do ramo científico-técnico-profissional, composto por Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método e Forense Universitária.

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conteúdo

PARTE UM

UNIDADE VIII  Saúde Hematológica

PROCESSO E PRÁTICA DE ENFERMAGEM

26 Distúrbios Hematológicos, 945 27 Terapia Transfusional e Transplante de Células-tronco

 1  2   3  4

Processo de Enfermagem e Prática de Enfermagem, 2 Padrões de Cuidado, Problemas Éticos e Legais, 12 Promoção da Saúde e Cuidados Preventivos, 23 Genética e Aplicações de Saúde, 35

PARTE DOIS

ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA UNIDADE I  Considerações Gerais de Saúde  5  6  7  8  9

Avaliação Física de Adultos, 48 Terapia IV, 81 Enfermagem Perioperatória, 100 Enfermagem no Câncer, 129 Cuidado de Adultos Idosos ou Incapacitados, 159

UNIDADE II  Saúde Respiratória 10 Função e Terapia Respiratórias, 192 11 Distúrbios Respiratórios, 272

UNIDADE III  Saúde Cardiovascular 12 Função e Terapia Cardiovascular, 317 13 Distúrbios Cardíacos, 371 14 Distúrbios Vasculares, 425

UNIDADE IV  Saúde Neurológica e Sensorial 15 Distúrbios Neurológicos, 462 16 Distúrbios Oculares, 561 17 Distúrbios do Ouvido, Nariz e Garganta, 589

UNIDADE V  Saúde Gastrintestinal e Nutricional 18 Distúrbios Gastrintestinais, 624 19 Distúrbios Hepáticos, Biliares e Pancreáticos, 691 20 Problemas Nutricionais, 725

UNIDADE VI  Saúde Renal, Geniturinária e Reprodutora 21 Transtornos Renais e Urinários, 751 22 Distúrbios Ginecológicos, 814 23 Distúrbios da Mama, 862

UNIDADE VII  Saúde Metabólica e Endócrina 24 Distúrbios Endócrinos, 882 25 Diabetes Melito, 919

Sanguíneas e da Medula Óssea, 975

UNIDADE IX  Saúde Imunológica 28 29 30 31

Asma e Alergia, 993 Doença pelo HIV e AIDS, 1017 Distúrbios do Tecido Conjuntivo, 1029 Doenças Infecciosas, 1049

UNIDADE X  Saúde Musculoesquelética 32 Distúrbios Musculoesqueléticos, 1070

UNIDADE XI  Saúde Tegumentar 33 Distúrbios Dermatológicos, 1116 34 Queimaduras, 1144

UNIDADE XII  A Enfermagem na Emergência 35 Atendimento na Emergência, 1162 PARTE TRÊS

ENFERMAGEM NA MATERNIDADE E NEONATAL 36 Saúde Materna e Fetal, 1200 37 Cuidados de Enfermagem Durante o Trabalho de Parto e o Parto, 1266

38 Cuidados à Mãe e ao Recém-nascido Durante o Período Pós‑parto, 1253

39 Complicações da Gravidez, 1280 PARTE QUATRO

ENFERMAGEM PEDIÁTRICA UNIDADE XIII  Considerações Práticas Gerais 40 41 42 43

Crescimento e Desenvolvimento Pediátricos, 1326 Avaliação Física Pediátrica, 1341 Cuidados Primários Pediátricos, 1367 Cuidados à Criança Doente ou Hospitalizada, 1400

UNIDADE XIV  Saúde Pediátrica 44 45 46 47

Distúrbios Respiratórios em Pediatria, 1441 Distúrbios Cardiovasculares em Pediatria, 1483 Distúrbios Neurológicos em Pediatria, 1507 Distúrbios Oculares e Auditivos em Pediatria, 1537

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x     conteúdo

48 Distúrbios Gastrintestinais e Nutricionais em 49 50 51 52 53 54 55 56

Pediatria, 1552 Distúrbios Renais e Geniturinários Pediátricos, 1598 Distúrbios Metabólicos e Endócrinos em Pediatria, 1616 Oncologia Pediátrica, 1637 Distúrbios Hematológicos em Pediatria, 1656 Distúrbios Imunológicos Pediátricos, 1674 Problemas Ortopédicos em Pediatria, 1695 Transtornos Tegumentares Pediátricos, 1721 Incapacidades do Desenvolvimento, 1740

PARTE CINCO

ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA 57 Problemas de Saúde Mental, 1760

APÊNDICES A B C D

Exames Diagnósticos e Interpretação, 1792 Tabelas de Conversão, 1797 Valores Laboratoriais em Pediatria, 1801 Fontes de Outras Informações, 1804

Créditos das Ilustrações, 1807

Índice Alfabético, 1809

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CO L A B O R A DO R E S & R E V I S O R E S

colaboradores CAPÍTULO 1  Processo de Enfermagem e Prática de Enfermagem Sandra M. Nettina, msn, anp-bc

Nurse Practitioner

CAPÍTULO 8  Enfermagem no Câncer Carol DeClue Riley, MSN, CRNP

Nurse Practitioner

Johns Hopkins Kimmel Cancer Center Baltimore

Columbia, Md.

CAPÍTULO 9  Cuidado de Adultos, Idosos ou Incapacitados

Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore

Assistant Professor

CAPÍTULO 2  Padrões de Cuidado, Problemas Éticos e Legais

Clinical Instructor

Clinical Preceptor

Julia Olijnyk Selah, msn, rn, anp-c

Legal Nurse Consultant Herndon, Va.

Nurse Practitioner

George Washington University Washington, D.C.

CAPÍTULO 3  Promoção da Saúde e Cuidados Preventivos

Sandra M. Nettina, MSN, ANP-BC Nurse Practitioner

Elizabeth Galik, PhD, CRNP Ann A. Scheve, MS, RN Barbara Resnick, PhD, CRNP, FAAN, FAANP

Professor, Sonya Gershwitz Chair in Gerontology

University of Maryland School of Nursing Baltimore

CAPÍTULO 10  Função e Terapia Respiratórias Debra L. Dillon, MSN, APRN, BC

Director, Nursing Practice, Education, and Research Dorothy K. Brownlie, BSN, RN, CCRN

Columbia, Md.

Kristine Feller, MSN, RN

Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore

Nancy Pregnar, ScM, RN, BC

Clinical Preceptor

CAPÍTULO 4  Genética e Aplicações de Saúde Yvette P. Conley, PhD

Associate Professor

School of Nursing University of Pittsburgh

CAPÍTULO 5  Avaliação Física de Adultos Sandra M. Nettina, MSN, ANP-BC

Nurse Practitioner

Christine Grose, BSN, RN, OCN

Clinical Nurse Educators

Montgomery General Hospital Olney, Md.

CAPÍTULO 11  Distúrbios Respiratórios Chris Garvey, MSN, MPA, FNP, FAACVPR

Manager, Pulmonary and Cardiac Rehabilitation Seton Medical Center Daly City, Calif.

Nurse Practitioner

Columbia, Md.

Sleep Disorders Center University of California at San Francisco

Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore

CAPÍTULO 12  Função e Terapia Cardiovascular

Clinical Preceptor

CAPÍTULO 6  Terapia IV Sandy Hamilton, BSN, MEd, RN, CRNI

Charge Nurse, Medical-Surgical Unit

Desert View Regional Medical Center Pahrump, Nev.

CAPÍTULO 7  Enfermagem Perioperatória Beth H. Rodgers, BSN, RN, CNOR

Peri-Operative Educator

Lena Stevens, MSN, RN

Clinical Education Coordinator

University of Maryland Medical Center Baltimore

CAPÍTULO 13  Distúrbios Cardíacos Deborah J. Kraft, BSN, RN, ACLS, BLS

Cardiac Care Unit Educator Ann Marie Cullen, BSN, RN, ACLS, BLS

Nurse Clinician III Mary Grace Nayden, BSN, RN, ACLS, BLS

Nurse Clinician III Denise G. Gartrell, MSN, RN

Clinical Nurse Specialist, Cardiovascular Interventional Laboratory Mei Ching W. Lee, MS, RN

Cardiac Care Nurse

Johns Hopkins Hospital Baltimore

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xii     colaboradores & revisores

CAPÍTULO 14  Distúrbios Vasculares Janice D. Nunnelee, PhD, ANP, CVN

Medical Editor

Vascular Disease Foundation

Adjunct Professor

University of Missouri St. Louis

CAPÍTULO 15  Distúrbios Neurológicos Denise Miller Niklasch, MSN, APNP, CNRN

Neuro-critical Care Nurse Practitioner

Medical College of Wisconsin Milwaukee Angela Starkweather, PhD, ACNP, CCRN, CNRN

Assistant Professor, School of Nursing

Virginia Commonwealth University Richmond

CAPÍTULO 16  Distúrbios Oculares Don R. Hirschman, ND, MHA, CRNA

Director of Anesthesia

Associated Eye Center Wichita, Kan.

CAPÍTULO 17  Distúrbios do Ouvido, Nariz e Garganta Marian Richardson, MSN, RN, AOCN

Nurse Manager, Radiation Oncology

Johns Hopkins University Hospital Baltimore

CAPÍTULO 18  Distúrbios Gastrintestinais Bruce D. Askey, MSN, CRNP

Nurse Practitioner, Gastroenterology/Hepatology Guthrie Clinic Sayre, Pa.

CAPÍTULO 19  Distúrbios Hepáticos, Biliares e Pancreáticos

CAPÍTULO 22  Distúrbios Ginecológicos Joanne Nugent, BSN, RN

Nurse Manager, Women’s Health Amy S.D. Lee, MS, WHCRNP

Nurse Practitioner, Women’s Health Sharon D. Thompson, BSN, OCN

Nurse Coordinator

Johns Hopkins University Hospital Baltimore

CAPÍTULO 23  Distúrbios da Mama Susan Fischera, MSN

Family Nurse Practitioner

Southeastern Surgical Group Tallahassee, Fla.

CAPÍTULO 24  Distúrbios Endócrinos Charles Gilkison, MSN, RN, FNP

Family Nurse Practitioner, Certified Diabetes Educator

Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology

Adjunct Faculty, School of Nursing

University of Texas Medical Branch at Galveston

CAPÍTULO 25  Diabetes Melito Lucia M. Novak, MSN, APRN-BC, ANP

Nurse Practitioner, The Diabetes Institute

Walter Reed Army Medical Center Washington, D.C.

CAPÍTULO 26  Distúrbios Hematológicos CAPÍTULO 27  Terapia Transfusional e Transplante de Células-tronco Sanguíneas e da Medula Óssea

Jane C. Shivnan, MScN, RN, AOCN

Executive Director

The Institute for Johns Hopkins Nursing Baltimore

JoAnn Coleman, MS, RN, ACNP, AOCN

CAPÍTULO 28  Asma e Alergia

Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Baltimore

Nurse Practitioner

Coordinator of Pancreas Multidisciplinary Cancer Clinic

Cheryl McGinnis, MSN, MA, ARNP, CCTC

Nurse Practitioner, Liver Transplant Program Lyn Fort, MS, RN

Liver Transplant Coordinator

Shands Hospital at the University of Florida Gainesville

Mary Lou Hayden, MS, APRN-BC, FNP, AE-C

Asthma & Allergy Associates McLean, Va.

CAPÍTULO 29  Doença pelo HIV e AIDS

Jane Houck, MSN, CRNP Nurse Practitioner, AIDS Service

Johns Hopkins University Baltimore

CAPÍTULO 20  Problemas Nutricionais

CAPÍTULO 30  Distúrbios do Tecido Conjuntivo

Kate Willcutts, MS, RD, CNSD

CAPÍTULO 31  Doenças Infecciosas

University of Virginia Charlottesville

Nurse Practitioner

CAPÍTULO 21  Transtornos Renais e Urinários

Clinical Preceptor

Assistant Professor and Surgical Nutrition Support Specialist

Sandra M. Nettina, MSN, ANP-BC

Columbia, Md.

Leanne Schimke, MSN, FNP-C, CUNP

Johns Hopkins University Baltimore

Urological Associates of Lancaster (Pa.)

CAPÍTULO 32  Distúrbios Musculoesqueléticos

Nurse Practitioner

Susan Humphreys

Nurse Manager, Comprehensive Transplant Center Johns Hopkins University Hospital Baltimore

Susan V. Kulik, MSN, MBA, RN, ONC

Nurse Manager, Orthopedics

Johns Hopkins University Hospital Baltimore

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colaboradores & revisores     xiii

CAPÍTULO 33  Distúrbios Dermatológicos Mary Jo Sohrwide, MSN, FNP

Nurse Practitioner

Stillwater (Okla.) Skin and Cancer Medical Clinic

CAPÍTULO 34  Queimaduras

CAPÍTULO 46  Distúrbios Neurológicos em Pediatria Maria Zak, MN, ACNP

Advanced Practice Nurse, Division of Neurology Valerie W. Chan, BScN, RN, CNN

Neurology Clinic Nurse

Lana Parsons, MS, MA, ANP-BC

The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore

CAPÍTULO 47  Distúrbios Oculares e Auditivos em Pediatria

CAPÍTULO 35  Atendimento na Emergência

Yasmin Shariff, RN, SCM, RSCN, OA

Burn Trauma Coordinator

Toni G. McCallum Pardey, MN, NP

Emergency Nurse Practitioner

Tomaree Community Hospital, Hunter New England Area Health Service Nelson Bay, New South Wales, Australia

CAPÍTULO 36  Saúde Materna e Fetal CAPÍTULO 37  Cuidados de Enfermagem Durante o Trabalho de Parto e o Parto

CAPÍTULO 38  Cuidados à Mãe e ao Recém-nascido Durante o Período Pós-parto

CAPÍTULO 39  Complicações da Gravidez Keiko L. Torgersen, MS, RNC

Staff Nurse and Perinatal Educator

Mai-Su Regional Medical Center Palmer, Alaska

Adjunct Faculty for University of Alaska and University of Phoenix Carol A. Curran, MS, RNC, OGNP

High Risk Perinatal Clinical Nurse Specialist, Educator and Consultant Clinical Specialists Consulting, Inc. Virginia Beach, Va.

CAPÍTULO 40  Crescimento e Desenvolvimento Pediátricos CAPÍTULO 41  Avaliação Física Pediátrica Laurie Scudder, MS, PNP-BC

Pediatric Nurse Practitioner

NP Alternatives, Inc. Columbia, Md.

CAPÍTULO 42  Cuidados Primários Pediátricos M. Claire Walsek, MS, BSN, RN, CRNP

Pediatric Nurse

Little River (S.C.) Medical Center

CAPÍTULO 43  Cuidados à Criança Doente ou Hospitalizada Jennifer M. Siegle, MSN, CPNP

Beverley Griffiths, BA, RN, SCM, OA

Staff Nurses, Department of Ophthalmology and Vision Sciences The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada Laurie Scudder, MS, PNP-BC

Pediatric Nurse Practitioner

NP Alternatives, Inc. Columbia, Md.

CAPÍTULO 48  Distúrbios Gastrintestinais e Nutricionais em Pediatria Kathy Klopfer Sheehy, CNS, APRN

Advanced Practice Clinician

Department of Gastroenterology and Nutrition Children’s National Medical Center Washington, D.C.

CAPÍTULO 49  Distúrbios Renais e Geniturinários Pediátricos Annette Vigneux, MHSc, RN, CNN

Advanced Practice Nurse, Nephrology Catherine Daniels, MS, ACNP

Advanced Practice Nurse, Urology

The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

CAPÍTULO 50  Distúrbios Metabólicos e Endócrinos em Pediatria Diane M. Hatcher, MS, APRN, CPNP, CDE

Pediatric Nurse Practitioner

Walter Reed Army Medical Center Washington, D.C.

CAPÍTULO 51  Oncologia Pediátrica CAPÍTULO 52  Distúrbios Hematológicos em Pediatria Kathy Ruble, PhDc, CRNP, AOCN

Coordinator, Long Term Follow-Up Program

Department of Pediatric Oncology Johns Hopkins University Baltimore

Pediatric Nurse Practitioner, General Pediatric Surgery

CAPÍTULO 53  Distúrbios Imunológicos Pediátricos

CAPÍTULO 44  Distúrbios Respiratórios em Pediatria

HIV Clinic Coordinator

Children‘s Hospital of Philadelphia

Georgina MacDougall, RN

Suzan E. Smallman, MSc, RGN, RSCN, LLBHons, NDNCert

The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

Birmingham (England) City University

CAPÍTULO 54  Problemas Ortopédicos em Pediatria

CAPÍTULO 45  Distúrbios Cardiovasculares em Pediatria

Preeti Grewal, MScN, APN

Debbie Fraser Askin, MN, RNC

Janet Ahier, MN, RN

University of Manitoba Winnipeg, Canada

The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

Head of Division, Child Health

Associate Professor, Faculty of Nursing

Advanced Practice Nurses, Orthopedics

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xiv   

colaboradores & revisores

CAPÍTULO 55  Transtornos Tegumentares Pediátricos Pamela Hubley MSc, RN, ACNPdip

Associate Chief, Nursing Practice The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

CAPÍTULO 57  Problemas de Saúde Mental Matthew R. Sorensen, PhD, RN

Assistant Professor, Nursing DePaul University Chicago

Mary Jo Sohrwide, MSN, FNP

Nurse Practitioner Stillwater (Okla.) Skin and Cancer Medical Center

CAPÍTULO 56  Incapacidades do Desenvolvimento Julie Watson, MSN, RN, CPNP

Advanced Practice Nurse

Paediatric Medicine, Complex Care Service The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada

revisores Rebecca Younglove Marsden, MSN, CRNP

Rheumatologic Nurse Practitioner Baltimore

Catherine Sackett, BS, CRNP

Ophthalmic Nurse Practitioner

Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins University Baltimore

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pr e f á c i o

Nos últimos 2 anos, tive o prazer de celebrar uma série de marcos

em minha vida – 30 anos na enfermagem; 25 anos desde que me graduei; 20 anos desde que me tornei uma profissional de enfermagem e aniversários de nascimento e de casamento. Estou orgulhosa de todas essas ocasiões devido ao seu valor e pelo que representam em conquistas. É difícil determinar o número de pessoas que comovi ao longo de minha carreira. O impacto que causei sobre elas é incalculável. O impacto que elas me causaram é inestimável. É com esta história e a experiência coletiva de 70 colaboradores que nós apresentamos a nona edição do Prática de Enfermagem. Este livro objetiva orientar estudantes e enfermeiros em todos os ambientes e especialidades. O foco é na arte e na ciên­cia da Enfermagem, com evidências clínicas e científicas para darem suporte às intervenções clínicas – bem como psicossociais – que ajudem as pessoas a melhorar seu continuum de bem-estar.

ORGANIZAÇÃO

Esta nova edição mantém um formato básico para facilitar a leitura e o acesso às informações. Os subtítulos con­servam o modelo médico – Fisiopatologia e Etiologia, Manifestações Clínicas, Avaliação Diagnóstica, Tratamento e Complicações – e um modelo de processo de enfermagem – Histórico de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem, Intervenções de Enfermagem, Orientações na Saúde Pública e Domiciliar, Orientação do Paciente e Manutenção da Saú­de e Avaliação: Resultados Esperados. O modelo médico é apresentado porque os enfermeiros precisam compreender o distúrbio clínico, a investigação diagnóstica e o tratamento, que são a base para os cuidados de enfermagem. A seção de processo de enfermagem fornece uma visão geral prática dos cuidados de enfermagem passo a passo para quase todos os cenários de assistência. Esta nova edição é dividida em cinco partes, visando apresentar uma referência global para todos os tipos de cuidados de enfermagem. A Parte Um discute o papel do enfermeiro no sistema de prestação de saú­de. Essa parte compreende os capítulos sobre Prática de Enfermagem e Processo de Enfermagem, Padrões de Cuidado e Questões Éticas e Legais, Promoção da Saú­de e Cuidados Preventivos e Genética e Aplicações de Saú­de. A Parte Dois engloba a Enfermagem Médico-cirúrgica. Tópicos gerais são apresentados na Unidade I, incluindo a Avaliação Física de Adultos, Terapia IV, Enfermagem Perioperatória, Enfermagem no Câncer e Cuidado de Adultos Idosos ou Incapacitados. As Unidades II a XII lidam com a função e disfunção do sistema corporal e com os vários distúrbios encontrados na enfermagem clínica e cirúrgica do adulto. A Parte Três aborda a Enfermagem na Maternidade e Neonatal. Os capítulos incluem Saú­de Materna e Fetal, Cuidados de Enfermagem Durante o Trabalho de Parto e o Parto, Cuidados à Mãe e ao Recém-nascido Durante o Perío­do Pós-parto e Complicações da Gravidez. Os capítulos refletem a experiência de rotina com gestantes, bem como as situações de alto risco frequentemente encontradas e eventuais problemas surgidos com a mãe e com o lactente.

A Parte Quatro aborda a Enfermagem Pediá­trica. Os capítulos são divididos em duas unidades. Uma unidade aborda Considerações Práticas Gerais, compreendendo o Crescimento e Desenvolvimento Pediátricos, Avaliação Física Pediá­trica, Cuidados Primários Pediá­ tricos e Cuidados à Criança Doente ou Hospitalizada. A outra unidade contém capítulos ba­sea­dos nos sistemas orgânicos para descrever os vários distúrbios e os cuidados de enfermagem correspondentes encontrados na enfermagem pediá­trica. A Parte Cinco trata da Enfermagem Psiquiá­trica. Os tópicos seguem a classificação de distúrbios mentais do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV-TR). São discutidos os tratamentos e os cuidados de enfermagem para cada uma dessas doen­ças.

O QUE HÁ DE NOVO NESTA EDIÇÃO Conteú­do Novo e Expandido

Mais informações foram adicionadas ou extensamente atualizadas em todos os capítulos nestas á­ reas: Capítulo 1 – Liderança em enfermagem, segurança do paciente Capítulo 2 – Redução de eventos colaterais Capítulo 3 – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, Orientações de Rastreamento da U.S. Preventive Services Task Force, Orientações dietéticas e de exercícios Capítulo 4 – Competências Essenciais de Enfermagem e Orientações de Currículos para Genética e Genômica Capítulo 5 – Coleta de dados da anam­ne­se reorganizada e esclarecida Capítulo 6 – Padrões da Prática de acordo com a Infusion Nursing Society Capítulo 7 – Preparo pré-operatório da pele, medicação pré‑operatória, anestesia, The Surgical Care Improvement Project Capítulo 8 – Imunização contra o papilomavírus humano, esquemas antieméticos, novas terapias biológicas, National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines Capítulo 9 – As recomendações da U.S. Preventive Services Task Force para adultos idosos no tocante a rastreamento do câncer, sistema de estadiamento do National Pressure Ulcer Advisory Panel Capítulo 10 – Imagens diagnósticas, procedimentos respiratórios, cirurgias torácicas Capítulo 11 – Orientações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Capítulo 12 – Exame cardiovascular, intervenções coronárias percutâ­neas Capítulo 14 – Terapia anticoa­gulante, aplicação de meias de compressão gra­dual, medicamentos anti-hipertensivos Capítulo 15 – Imagens diagnósticas, controle de muitos distúrbios Capítulo 16 – Procedimentos oftalmológicos Capítulo 18 – Imagens diagnósticas, critérios diagnósticos para síndrome do intestino irritável

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xvi     prefácio

Capítulo 19 – Comparação entre pancreatite aguda e crônica Capítulo 20 – Técnicas de cirurgia de próstata Capítulo 22 – Prevenção, rastreamento e tratamento do câncer de colo Capítulo 23 – Exame por ressonância magnética, tratamento hormonal Capítulo 25 – Padrões de Cuidados da American Diabetic Association, novas insulinas e agentes antidiabéticos orais Capítulo 28 – Orientações do Expert Panel Report 3 para o Diagnóstico e Controle da Asma Capítulo 29 – Terapia antirretroviral altamente ativa, orientações atualizadas para o uso de agentes antirretrovirais contra o vírus da imunodeficiên­cia humana (HIV) Capítulo 31 – Gripe aviá­ria, infecções comunitárias por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) Capítulo 33 – Tipo e reação cutâ­nea aos raios solares Capítulo 35 – Hipotermia induzida após parada cardía­ca Capítulo 37 – Monitoramento fetal Capítulo 42 – Atualização em imunização Capítulo 44 – Orientações atualizadas em asma que dividem o tratamento por idade: 0 a 4 e 5 a 12 Capítulo 49 – Refluxo vesicoureteral Capítulo 50 – Padrões de Cuidados da American Diabetic Association para o diabetes tipo 1 Capítulo 53 – Transição para a assistência do paciente adulto com HIV Você também encontrará informações atualizadas sobre exames diagnósticos e cuidados médicos para quase todos os tópicos deste livro. Os cuidados de enfermagem também foram substancialmente

atualizados para refletir novos tratamentos e melhores informações práticas.

Base de Evidências

Esta edição, como novidade, inclui referências dentro do texto que refletem a base de evidências em apoio à maior parte dos cuidados médicos e de enfermagem. Embora este livro sempre tenha se fundamentado em uma combinação de revisão de pesquisa, pesquisa extensa na literatura e revisão clínica especializada, muitos enfermeiros e estudantes gostariam de contar com uma linha mais direta de evidências das informações fornecidas. Usamos aqui diversas fontes de evidências, incluindo diretrizes aceitas e declaração de posicionamento, grandes estudos de pesquisa e metanálises, textos especializados e artigos de revisão de fontes confiá­veis. As informações foram atualizadas e as diretrizes de procedimento foram modificadas segundo essa base de evidências. As evidências foram provenientes de fontes mundialmente consagradas.

Gráficos

Foram acrescentadas muitas figuras novas, assim como quadros e tabelas. Várias diretrizes de procedimento novas foram desenvolvidas. Todas essas características facilitarão o acesso às informações em um ambiente clínico ocupado e traduzirão essas informações para a assistência ao paciente. Tive muito prazer em preparar esta nona edição do Prática de Enfermagem para você. Espero que o livro sirva para orientá-lo nos cuidados ao paciente e para restaurar a boa saú­de de todos aqueles a quem você dedica seus cuidados. Sandra M. Nettina, MSN, ANP-BC

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PARTE DOIS

Enfermagem Médico-cirúrgica

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U N I D A D E

I

Considerações Gerais de Saúde CAPÍTULO 5

Avaliação Física de Adultos A História do Paciente Princípios Gerais Técnicas de Entrevista Componentes Terminando a História Exame Físico Princípios Gerais Abordagem ao Paciente Técnicas de Exame e Avaliação Equipamento

Sinais Vitais Altura, Peso e Circunferência da Cintura Aparência Geral Pele Cabeça Olhos e Visão Ouvidos e Audição Nariz e Seios da Face Boca Pescoço

A HISTÓRIA DO PACIENTE PRINCÍPIOS GERAIS

1. O primeiro passo no cuidado de um paciente e na obtenção da cooperação ativa é a coleta de uma história cuidadosa e completa. a. Para todas as preocupações e problemas do paciente, uma história precisa é o alicerce sobre o qual se baseiam a coleta de dados e o processo de avaliação. b. A abrangência da história obtida depende das informações disponíveis no prontuário do paciente e da confiabilidade deste. 2. O tempo gasto ao início da relação enfermeiro-paciente colhendo-se informações detalhadas sobre o que o paciente sabe, pensa e sente em relação aos problemas evita erros e mal-entendidos que causam muita perda de tempo mais tarde. 3. A habilidade de entrevistar afeta tanto a precisão das informações obtidas como a qualidade da relação estabelecida com o paciente. Nunca é demais enfatizar esse aspecto; o leitor é encorajado a consultar outras fontes para uma discussão detalhada das técnicas da entrevista de saúde. 4. O propósito da entrevista é estimular a troca de informações entre o paciente e o enfermeiro. O paciente tem de sentir que suas palavras são compreendidas e que suas preocupações estão sendo ouvidas e tratadas com sensibilidade.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA

1. Proporcionar privacidade em um local o mais calmo possível e cuidar para que o paciente fique à vontade. 2. Começar a entrevista com um cumprimento cortês e uma apresentação. Abordar o paciente como Sr., Sra. ou Srta. e apertarlhe a mão caso apropriado. Explicar quem é você e a razão de sua presença.

Linfonodos Mamas (Masculina e Feminina) Tórax e Pulmões Coração Circulação Periférica Abdome Genitália Masculina e Hérnias Reto Sistema Musculoesquelético Sistema Neurológico

3. Certificar-se de que suas expressões faciais, seus movimentos corporais e seu tom de voz sejam agradáveis, sem pressa e sem julgamento, e que eles transmitem a atitude de um ouvinte sensível, de modo que o paciente se sinta à vontade para expressar seus pensamentos e sentimentos. 4. Evitar tranquilizar prematuramente o paciente (antes de ter informações adequadas sobre o problema). Isso só corta a discussão; o paciente pode não se mostrar disposto então a falar sobre um problema que cause preocupação. 5. Por vezes, o paciente dá indicações ou sugere informações, mas não relata o suficiente. Pode ser necessário sondar por mais informações para obter uma história completa; é preciso que o paciente perceba que isso é feito em benefício dele. 6. Orientar a entrevista de modo que sejam obtidas as informações necessárias sem cortar a discussão. Controlar um paciente que divaga é com frequência difícil, mas, com a prática, isso pode ser feito sem colocar em risco a qualidade das informações obtidas.

COMPONENTES

Informações de Identificação

1. Data e hora. 2. Nome, endereço, número de telefone, raça, religião, data de nascimento e idade do paciente. 3. Nome do profissional que encaminhou o paciente. 4. Dados de seguro. 5. Nome do informante — o paciente pode ser a pessoa que está fornecendo a história; em caso negativo, registrar nome, endereço, número de telefone e relação com o paciente da pessoa que está fornecendo a história. (A instituição ou o prontuário clínico do paciente também pode ser um recurso valioso.) 6. Precisão e confiabilidade do informante — esse é um juízo baseado na consistência das respostas às perguntas e em uma comparação das informações na história com suas próprias observações no exame físico.

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CAPÍTULO 5

Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

OLHOS E VISÃO Equipamento ■ Oftalmoscópio ■ Cartaz Snellen para acuidade visual (ver Capítulo 16) Marcos anatômicos Globos oculares Fissuras palpebrais Margens palpebrais Conjuntivas Escleróticas Pupilas Íris

Pálpebra superior Esclerótica coberta pela conjuntiva Canto lateral

Canto medial Pupila

Pálpebra inferior

Inspeção 1. Globos oculares — quanto à protrusão. 2. Fissuras palpebrais (aberturas ovais entre as pálpebras superiores e inferiores) — quanto ao diâmetro e à simetria.

3. Margens palpebrais — quanto a descamações, secreções, eritema, posição dos cílios. 4. Conjuntivas bulbar e palpebral — quanto à congestão e cor. Conjuntiva bulbar — cobertura membranosa da esclerótica (contém vasos sanguíneos). Conjuntiva palpebral — cobertura membranosa da parte interna das pálpebras superiores e inferiores (contém vasos sanguíneos). 5. Escleróticas e íris — quanto à cor. 6. Pupilas — quanto ao tamanho, forma, simetria, reação à luz e acomodação (capacidade do cristalino em se ajustar a objetos em distâncias variáveis). 7. Movimentos dos olhos — movimentos extraoculares, nistagmo, convergência. (Nistagmo: movimento rápido, lateral, horizontal ou rotatório do olho.) (Convergência: capacidade do olho em se voltar para dentro e focalizar um objeto muito próximo.) (Ver sistema neurológico, adiante.)

8. Campos visuais macroscópicos — por confronto. (Ver sistema neurológico, adiante.) 9. Acuidade visual — verificar com um cartaz Snellen (com e sem óculos). Palpação 1. Determinar a força das pálpebras superiores tentando abrir pálpebras fechadas contra resistência. 2. Palpar os globos oculares através de pálpebras fechadas quanto à hipersensibilidade e tensão.

Íris

Limbo

2. Fissuras palpebrais — parecem de igual tamanho quando os olhos estão abertos. Pálpebra superior — cobre uma pequena parte da íris e da córnea. Pálpebra inferior — a margem é logo abaixo da junção da córnea com a esclerótica (limbo). Ptose — queda da pálpebra. 3. Margens palpebrais — estão livres; as aberturas dos ductos lacrimais (pontos) são evidentes nas extremidades nasais das pálpebras superiores e inferiores. Cílios — normalmente se encontram uniformemente distribuídos e voltados para fora. 4. Conjuntiva bulbar (revestimento da esclerótica) — consiste em vasos sanguíneos vermelhos transparentes, que podem dilatar-se e produzir o característico olho “injetado”. Conjuntivas palpebrais — estão rosadas e límpidas. Conjuntivite — inflamação das superfícies conjuntivas. 5. Escleróticas — devem estar brancas e claras. 6. Pupilas — contraem-se normalmente ao aumento da luz e à acomodação. As pupilas são normalmente redondas e podem variar de tamanho de muito pequenas (“puntiformes”) a grandes (ocupando todo o espaço da íris). 7. Movimentos extraoculares — movimentos dos olhos de maneira conjugada. (Seis músculos controlam os movimentos do olho.) Os olhos se movem normalmente de maneira conjugada, exceto ao convergir sobre um objeto que está aproximando-se deles. Nistagmo — pode ser visto brevemente ao movimento lateral, em consequência da fadiga ocular; um nistagmo vertical ou um nistagmo prolongado, porém, deve ser avaliado. Convergência — falha quando há visão dupla, geralmente de 10 a 15 cm de distância do nariz. 8. Visão periférica — está plena (medial e lateralmente, superior e inferiormente) nos dois olhos. 9. Visão normal — 20/20. Miopia — deficiência da visão para longe. Hipermetropia — deficiência da visão para perto. 1. O examinador não deve conseguir abrir as pálpebras se o paciente as estiver fechando vigorosamente. 2. Os globos oculares normalmente não se mostram hipersensíveis à palpação.

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AVALIAÇÃO FÍSICA DE ADULTOS

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Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

OLHOS E VISÃO (continuação) Exame fundoscópico 1. Reflexo vermelho da retina — verificar a transparência das câmaras anterior e posterior. 2. Córnea — verificar quanto à transparência. 3. Cristalino — verificar quanto à transparência. 4. Retina — verificar quanto à cor, pigmentação, hemorragias e exsudatos. 5. Disco óptico — verificar quanto à cor, nitidez das margens, pigmentação, grau de elevação, escavação em forma de cálice.

Veia e artéria nasal superior Margem do disco

1. Reflexo vermelho da retina — pode ser detectado pelo examinador de pé a 30 cm do olho. 2. Córnea — deve estar transparente, com a luz dirigida à pupila. 3. Cristalino — deve estar transparente (retina pode ser vista). 4. Retina — a cor varia de acordo com a quantidade de pigmento presente. Não deve haver hemorragias nem exsudatos. 5. Disco óptico — é circular e de cor rosa amarelada. Embora a aparência do disco possa variar, suas margens são normalmente nítidas e regulares, com quantidades variáveis de pigmento.

Artéria e veia temporal superior Mácula

Disco óptico Artéria e veia temporal inferior

6. Mácula — verificar quanto à cor. (Situa-se a uma distância de 2 diâmetros do disco óptico lateralmente em relação a este.) 7. Vasos sanguíneos — verificar quanto ao diâmetro, razão arteriovenosa; origem e trajeto; cruzamentos venoarteriais. (Tanto artérias como veias estão presentes e se movem para fora do disco, nasal e temporalmente.)

Artéria e veia nasal inferior

6. Mácula — por ser desprovida de vasos sanguíneos, tem cor mais clara que o restante da retina. 7. Artérias e veias da retina — as artérias têm aproximadamente 80% do tamanho das veias e uma cor mais clara. Em pontos em que artérias e veias se cruzam, não há comumente nenhum distúrbio no curso de qualquer uma delas. Podem ocorrer pulsações na veia nas proximidades do disco óptico.

Uso do oftalmoscópio 1. Segurar o instrumento com a mão direita e usar o olho direito para examinar o olho direito do paciente. a. Reverter o procedimento para examinar o olho esquerdo do paciente. b. Essa abordagem lhe permite aproximar-se do paciente sem esbarrar em seu nariz. 2. Segurar o instrumento de modo que seus dois últimos dedos estejam retos e não curvados em torno do cabo. Você pode apoiar esses dedos na bochecha do paciente para firmar o instrumento e evitar bater com ele no paciente.

(continua)

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CAPÍTULO 5

Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

PESCOÇO (continuação)

Palpação 1. Palpar as 10 áreas de linfonodos cervicais, tal como mostrado aqui.

Pré-auricular

1. Linfonodos cervicais — em adultos, os linfonodos cervicais normalmente não são palpáveis, a não ser que o paciente seja muito magro, caso em que os linfonodos são percebidos como massas pequenas e livremente móveis. Linfonodos hipersensíveis sugerem inflamação; linfonodos duros e fixos sugerem uma condição maligna.

Tonsilar

2

1

3 4

Submentual

6

5

Submandibular

Cadeia cervical profunda

Cervical superior

7

9

Auricular posterior Occipital

Cervical posterior 8

10 Supraclavicular

2. Traqueia — palpar na incisura esternal. Colocar um dedo ao longo da traqueia e notar o espaço entre ela e o esternomastóideo. Comparar com o outro lado. 3. Tireoide a. Ficar de pé atrás do paciente e fazer com que ele flexione ligeiramente o pescoço para relaxar os músculos. b. Colocar as pontas dos dedos de ambas as mãos de cada lado da traqueia, logo abaixo da cartilagem cricoide. Fazer o paciente deglutir e procurar perceber qualquer tecido glandular elevando-se sob as pontas de seus dedos. c. Palpar a área sobre a traqueia quanto ao istmo e lateralmente quanto aos lobos direito e esquerdo. d. Notar quaisquer dilatações, nódulos, massas, consistência.

4. Artérias carótidas a. Palpar as carótidas um lado de cada vez. b. As carótidas situam-se anterolateralmente no pescoço — evitar palpar os seios carotídeos, no nível da cartilagem tireoide, logo abaixo do ângulo do maxilar, porque isso pode causar o alentecimento da frequência cardíaca. c. Anotar a simetria das pulsações, sua força e sua amplitude, assim como qualquer frêmito anormal.

2. Traqueia — deve estar na linha média. Os espaços medidos pelos dedos devem ser simétricos. O desvio da traqueia pode ser causado por uma massa cervical ou por problemas no tórax. 3. Se for palpável, a tireoide mostra-se normalmente lisa, sem nódulos, massas nem irregularidades.

4. Um frêmito (vibração semelhante a zumbido) indica geralmente um estreitamento arterial. Osso hioide

Músculo esternocleidomastóideo Cartilagem cricoide Lobo da tireoide Istmo da tireoide Traqueia

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AVALIAÇÃO FÍSICA DE ADULTOS

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Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

PESCOÇO (continuação)

Ausculta 1. Usar o diafragma do estetoscópio para ouvir ruídos (sons semelhantes a um sopro) sobre as artérias carótidas.

LINFONODOS

1. É importante, em algum ponto do exame, palpar todas as áreas em que pode aparecer uma linfadenopatia.

2. Tipicamente, isso é feito à medida que cada região do corpo é examinada; por exemplo, os linfonodos cervicais são estudados ao se examinar o pescoço, e os linfonodos inguinais são inspecionados ao se examinar o abdome.

1. Um ruído pode indicar um estreitamento arterial com fluxo sanguíneo turbulento. Um sopro cardíaco também pode ser referido às artérias carótidas. 1. Os linfonodos normalmente não são palpáveis ou são percebidos como massas pequenas, não hipersensíveis e livremente móveis.

Inspeção Notar tamanho, forma, consistência, hipersensibilidade e presença de inflamação. Palpação 1. Linfonodos cervicais, supraclaviculares e infraclaviculares. 2. Linfonodos axilares (efetuada comumente durante o exame da mama). a. Examinar o paciente na posição sentada. b. Colocar o braço do paciente ao lado do corpo e examinar o ápice da axila do paciente. (Usar os dedos de sua mão direita para examinar a axila esquerda, e vice-versa.) c. Rodar a mão que examina para que os dedos possam palpar as fossas axilares anterior e posterior, fazendo pressão contra a parede torácica. Pressionar contra o osso úmero na axila para examinar a fossa lateral quanto a linfonodos. Concluir o exame axilar movendo os dedos do ápice da axila para baixo na linha média, ao longo da parede torácica.

3. Linfonodos inguinais — localizam-se na virilha e são geralmente examinados ao se examinar o abdome. 4. Linfonodos epitrocleares — são palpados logo acima do epicôndilo medial, entre os músculos bíceps e tríceps.

1. Linfonodos supraclaviculares e infraclaviculares — normalmente não palpáveis. O aumento de tamanho pode indicar um problema torácico. 2. Linfonodos axilares — normalmente não palpáveis. O aumento pode decorrer de um problema da mama ou do braço.

3. Linfonodos inguinais — alguns podem ser percebidos. Aumento de tamanho e hipersensibilidade aguda podem indicar um problema genital ou da extremidade inferior. 4. Linfonodos epitrocleares — normalmente não palpáveis. O aumento de tamanho pode indicar um problema sistêmico ou do braço.

MAMAS (MASCULINA E FEMININA) Mama feminina Inspeção (Com a paciente sentada, braços relaxados ao lado do corpo.) 1. Inspecionar as aréolas e os mamilos quanto à posição, pigmentação, inversão, secreção, formação de crostas e massas. Mamilos extra- ou supranumerários podem ocorrer normalmente, mais comumente na região axilar anterior ou logo abaixo de mamas normais.

1. Os mamilos devem estar ao mesmo nível e em ligeira protrusão. Um mamilo invertido (voltado para dentro) pode ser normal caso esteja presente desde a puberdade. Um mamilo supranumerário consiste habitualmente em um mamilo e uma pequena aréola, e pode ser confundido com uma verruga. (continua)

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CAPÍTULO 5

Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

MAMAS (MASCULINA E FEMININA) (continuação) Mama feminina (continuação)

Inspeção (continuação) 2. Examinar o tecido mamário quanto ao tamanho, forma, cor, simetria, superfície, contorno, características da pele e nível das mamas. Notar qualquer retração ou covinha na pele. 3. Pedir à paciente que eleve as mãos sobre a cabeça; repetir a observação. 4. Fazer a paciente pressionar as mãos contra os quadris; repetir a observação.

2. Tamanho da mama — nas mulheres, não é raro encontrar uma diferença no tamanho das duas mamas. A assimetria normal geralmente está presente desde a puberdade e não é um fenômeno recente. 3. Se houver uma massa presa aos músculos peitorais, a contração dos músculos vai causar a retração do tecido mamário.

Palpação (O melhor meio de fazer isso é com a paciente em uma posição de decúbito dorsal.) 1. A paciente com mamas pendulares deve receber uma almofada para colocar sob a escápula ipsilateral à mama que está sendo palpada, de modo que o tecido se distribua de maneira mais uniforme sobre a parede torácica. 2. O braço do lado da mama que está sendo palpada deve ser elevado acima da cabeça da paciente.

3. Palpar uma das mamas de cada vez, começando pela mama “assintomática” se a paciente se queixar de sintomas. 4. Para palpar, usar os aspectos palmares dos dedos em um movimento rotatório, comprimindo o tecido mamário contra a parede torácica. Não se esquecer de incluir a “cauda” de tecido mamário, que se estende até a região axilar nos quadrantes superiores externos da mama.

5. Notar a textura da pele, umidade, temperatura ou presença de massas. 6. Apertar delicadamente o mamilo e notar qualquer secreção passível de expressão. 7. Repetir o exame na mama oposta e comparar os achados.

3. Isso permite que o examinador palpe primeiro a mama “normal” e compare então com ela a mama “sintomática”. 4. Textura da mama — varia de acordo com a quantidade de tecido subcutâneo presente. a. Em mulheres jovens, o tecido é bastante macio e homogêneo; em mulheres pós-menopausa, o tecido pode parecer nodular ou em cordões. b. A consistência também varia com o ciclo menstrual, mostrando-se mais nodular e edemaciada imediatamente antes da menstruação. 5. Massas — se for apalpada uma massa, relatam-se sua localização, tamanho, forma, consistência, mobilidade e hipersensibilidade associada. 6. Secreção — em mulheres não grávidas ou não amamentando normais, geralmente não há nenhuma secreção pelo mamilo.

Mama masculina

O exame da mama masculina pode ser breve, mas pode ser importante. 1. Observar o mamilo e a aréola quanto a ulcerações, nódulos, tumefação ou corrimento. 2. Palpar a aréola quanto à presença de nódulos e hipersensibilidade. 3. Palpar os linfonodos axilares (ver anteriormente).

1. Não deve haver nenhum corrimento. 2. O aumento do tecido glandular é a ginecomastia, relacionada com um desequilíbrio hormonal.

TÓRAX E PULMÕES

1. A inspeção metódica do tórax requer referência a “marcos” estabelecidos para a localização de estruturas específicas e o relato de achados significativos. 2. Os mesmos marcos estruturais são usados ao se examinar tanto o pulmão como o coração. 3. É importante visualizar as estruturas e os órgãos subjacentes ao se examinar o tórax.

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AVALIAÇÃO FÍSICA DE ADULTOS

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Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA (continuação) Extremidades Inspeção 1. Observar a pele sobre as extremidades quanto à cor, distribuição dos pelos, palidez, rubor e tumefação.

2. Inspecionar quanto a quaisquer vasos superficiais.

1. As extremidades devem ser simetricamente uniformes quanto à cor, calor e umidade, sem tumefação. Pés inchados podem ocorrer após se ficar de pé ou sentado por um período longo, mas desaparecem logo ao se elevar a extremidade (edema pendente).

Palpação 1. Notar a temperatura da pele sobre as extremidades, comparando um lado com o outro. 2. Palpar os pulsos (radial, femoral, tibial posterior, dorsal do pé), comparando a simetria de um lado com o outro.

2. A ausência de pulsos periféricos indica uma doença vascular periférica.

3. Palpar a pele sobre a tíbia quanto a edema, comprimindo a pele de 30 a 60 s. Correr os coxins de seus dedos sobre a área pressionada e notar indentações. Caso seja notada alguma indentação, repetir o procedimento, subindo pela extremidade, e notar o ponto em que não há mais nenhuma tumefação presente.

3. O edema é geralmente graduado de traços a 3 ou 4 com cacifo. Os traços são uma ligeira indentação que desaparece logo. O grau 3 ou 4 é um cacifo profundo que não desaparece prontamente. Na melhor das hipóteses, estas são medidas subjetivas, que são usadas e confirmadas pela prática e a comparação de achados com colegas.

(continua)

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AVALIAÇÃO FÍSICA DE ADULTOS

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Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

SISTEMA NEUROLÓGICO (continuação) Função dos nervos cranianos (continuação)

Terceiro (oculomotor), quarto (troclear) e sexto (abducente) nervos Esses nervos são testados juntos. Eles controlam os movimentos dos músculos extraoculares do olho — os músculos oblíquo superior e oblíquo inferior e os músculos reto medial e reto lateral. O nervo oculomotor também controla a constrição pupilar. 1. Erguer seu dedo indicador a aproximadamente 30 cm do nariz do paciente. Pedir ao paciente que mantenha firme a cabeça. 2. Pedir ao paciente que acompanhe seu dedo com os olhos. 3. Mover seu dedo para a direita até onde o olho do paciente puder alcançar. Antes de trazer seu dedo de volta ao centro, movê-lo para cima e para baixo, de modo que o paciente olhe para cima e perifericamente e, depois, para baixo e perifericamente. 4. Repetir o teste movendo seu dedo para a esquerda.

4

3

1

7

6

Centro

5

2

8

Quinto nervo (trigêmeo) O nervo trigêmeo controla os músculos da mastigação e tem um componente sensorial que controla as sensações da face. Motor 1. Fazer o paciente cerrar os dentes enquanto você palpa o músculo temporal e o masseter dos maxilares com ambas as mãos. Sensorial Sensação ao toque leve. 1. Fazer o paciente fechar os olhos.

2. Tocar primeiro um lado da face do paciente e, depois, o outro (fronte, bochecha e queixo), perguntando ao paciente se a sensação está presente e se parece a mesma em ambos os lados. 3. A sensação à dor (picada de alfinete) é testada de modo semelhante. Sétimo nervo (facial) A função motora é testada observando-se a expressão facial e a simetria dos movimentos faciais. Dizer ao paciente que ele deve franzir o cenho, fechar os olhos e sorrir. Oitavo nervo (acústico) O nervo acústico tem dois ramos. Coclear (medeia a audição). (Ver exame do ouvido, anteriormente.) Vestibular (ajuda a controlar o equilíbrio). Teste de Romberg. Fazer o paciente ficar de pé ereto, com os olhos fechados e os pés juntos. Nono (glossofaríngeo) e décimo (vago) nervos Esses nervos são testados juntos, por terem ambos uma parte motora inervando a faringe. 1. Nono: Testar a presença do reflexo de ânsia.

1. A força dos músculos da face deve estar presente e ser simétrica.

1. A sensação deve estar presente e ser simétrica. Demonstrar sempre ao paciente como e com que você está testando a sensação — para evitar assustar o paciente e para encorajar sua cooperação.

Os músculos faciais devem parecer simétricos quando o paciente franzir o cenho, fechar os olhos e sorrir. Observar particularmente a simetria das pregas nasolabiais.

Pode haver uma ligeira oscilação, mas o paciente não deve cair. (Ficar próximo do paciente para poder ajudar se ele começar a cair.)

1. O reflexo de ânsia deve estar presente e não deve haver nenhuma dificuldade de deglutição. (continua)

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CAPÍTULO 5

Avaliação Física de Adultos (continuação) Técnica

Achados

SISTEMA NEUROLÓGICO (continuação) Reflexos tendinosos profundos (continuação)

Extremidades superiores (continuação) Tendão do tríceps (continuação) 2. Com o cotovelo flexionado, golpear diretamente o tendão, usando a extremidade pontuda do martelo.

2. O antebraço deve se mover um pouco.

ALERTA DE ENFERMAGEM Se os reflexos estiverem simetricamente diminuídos, fazer o paciente apertar as mãos e contrair os

músculos do braço para relaxar as extremidades inferiores ou bater os pés no solo para relaxar as extremidades superiores.

Tendão braquiorradial 1. Golpear o antebraço com o martelo cerca de 2,5 cm acima do punho, sobre o rádio. 2. Certificar-se de que o antebraço está apoiado e relaxado.

1. Pode-se observar o polegar movendo-se para baixo.

Extremidades inferiores Reflexo do quadríceps 1. Fazer o paciente se sentar com as pernas pendentes sobre a beirada da mesa e/ou deitar enquanto você apoia as pernas no joelho (ligeiramente dobrado). 2. Golpear o tendão logo abaixo da patela. Reflexo aquiliano 1. Apoiar o pé em uma posição de dorsiflexão. 2. Bater no tendão de Aquiles com o martelo de reflexos.

Reflexo plantar 1. Golpear a sola do pé do paciente com um objeto chato como um abaixador de língua.

2. O pé deve se mover para baixo em direção à sua mão.

1. Os artelhos normalmente se flexionam. A dorsiflexão do hálux e a abertura em leque dos outros artelhos são designadas como uma resposta de Babinski positiva e indicam um problema do sistema nervoso central.

REFERÊNCIAS SELECIONADAS

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Sem tĂ­tulo-1 1

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