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sumário A contenção física do paciente portador de transtorno mental foi técnica usada de modo inadequado e abusivo ao longo da evolução da assistência psiquiátrica, muitas vezes como castigo e mera subjugação do paciente de acordo com a vontade do profissional. Essa prática indevida tem mudado e precisa ser extinta. Vale ressaltar que o emprego dessa técnica tem indicação para situações específicas e quando outros recursos terapêuticos forem ineficazes ou oferecerem maior risco de dano. Ainda hoje nos deparamos com muitos erros e consequências desastrosas da aplicação da técnica, principalmente em razão da falta de conhecimento dos profissionais e da inadequação das técnicas empregadas na prática institucional.

Introdução, 1

A técnica descrita nesta obra foi realizada pelo autor ao longo dos anos de sua experiência profissional e, desde 1991, tem sido ensinada em treinamentos e cursos pelo país. Dentre os temas abordados, destacam-se: técnica de comunicação terapêutica, principais quadros psicopatológicos que configuram emergências, agressividade, técnica da contenção física, assistência a ser prestada, uso da técnica em idosos, crianças e no atendimento móvel de urgência, situações específicas envolvidas no procedimento e aspectos ético-legais.

7 | Cuidados ao Paciente após a Contenção Física por Faixas, 117

Técnica Terapêutica da Contenção Física vem, portanto, suprir uma lacuna na literatura nacional a respeito do tema e apresentar uma técnica de contenção física que resguarda a intenção terapêutica do procedimento, a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos na ação.

12 | Considerações sobre a Capacitação da Equipe, 159

1 | Abordagem Terapêutica do Paciente, 7 2 | Técnicas de Comunicação Terapêutica, 11 3 | Definições Básicas sobre Algumas Alterações Psiquiátricas, 33 4 | Emergências Psiquiátricas, 43 5 | Agressividade, 53 6 | Contenção Física do Paciente, 61

8 | Duração e Retirada da Contenção Física, 127 9 | Tipos de Faixa de Contenção, 135 10 | Contenção Física no Atendimento Pré-hospitalar, 143 11 | Contenção Física da Criança e do Idoso, 153

13 | Situações Específicas, 167 14 | Contenção Química, do Espaço e pela Comunicação, 175 15 | Aspectos Ético-legais Envolvidos na Contenção Física, 181 Bibliografia, 203 Índice Alfabético, 207

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Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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João Fernando Marcolan Professor da Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

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 O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.  Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2013 pela EDITORA ROCA LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Rua Dona Brígida, 701 – Vila Mariana São Paulo – SP – CEP 04111-081 Tel.: (11) 5080-0770 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br  Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora roca ltda.  Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica:

Anthares

 Ficha catalográfica M267t Marcolan, João Fernando Técnica Terapêutica da Contenção Física / João Fernando Marcolan. - 1. ed. - São Paulo: Roca, 2013. il. ISBN 978-85-412-0270-1 1. Enfermagem. 2. Saúde Mental. I. Título. 13-02215

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 O autor deste livro e a editora roca ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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João Fernando Marcolan é enfermeiro e professor universitário. É graduado em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina, atual Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) e titulado Doutor em Enfermagem e Mestre em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Desenvolve atividades na área de Saúde Mental desde a conclusão da graduação em 1983, com atuação assistencial em unidades hospitalares e extra-hospitalares. Em 1987, iniciou sua atuação como docente em cursos de graduação e pós-graduação em instituições universitárias públicas e privadas. Atua como docente na Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) desde 2006, desenvolvendo atividades de ensino, extensão e pesquisa na área de Saúde Mental. É Coordenador do curso de especialização em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria e das disciplinas curriculares na área de Saúde Mental. Também atua na residência multiprofissional em Saúde Mental, no programa de pós-graduação stricto sensu, bem como em treinamentos e cursos para os diversos profissionais que atuam nas unidades prestadoras de assistência psiquiátrica. Pesquisador líder do Grupo de Estudos e Pesquisas Interdisciplinares em Saúde Mental (GEPISM). Endereço eletrônico: jfmarcolan@uol.com.br

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Sobre o autor

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Esta obra foi elaborada com o objetivo de ajudar os profissionais da ­área da saú­de, em especial os que ­atuam no ramo da Saú­de Mental, a prestar atendimento qualificado ao portador de transtorno mental quando da aplicação da contenção física. Para isso, foi demonstrada uma técnica de contenção física que preserva ao máximo o paciente e os profissionais, técnica essa que foi estudada e aprimorada com base em ampla experiência profissional, bem como divulgada em cursos e palestras desde o início dos anos 1990. Sabe-se que existem outras técnicas terapêuticas de contenção física, e é importante que sejam divulgadas e defendidas com as devidas argumentações técnicas. O que se deseja é que, com a divulgação mais ampla por meio deste livro, seja possível a inovação de técnicas, a discussão aprofundada do tema e a criação de fóruns de discussão multiprofissionais. Também se espera que seja criada uma legislação específica, que as instituições de assistência normatizem em protocolos a aplicação do procedimento e, principalmente, que os profissionais e pacientes tenham atenuado o sofrimento pelo qual passam quando se defrontam com essa situação. Não há pretensão de que a técnica e os pontos de vista apresentados nesta obra sejam unânimes quanto à escolha dos profissionais, porém eles são apresentados para que possibilitem a reflexão de todos os envolvidos e a ajuda norteadora para aqueles que não têm base teó­rica para aplicar o procedimento, agindo pelo aprendizado errático das práticas institucionais. Tenta-se preencher uma lacuna relativa à falta de produção e publicação de cunho nacional sobre a temática e à necessidade de os profissionais adquirirem conhecimento a respeito. A primeira semeadura é lançada e aguarda-se com expectativa o florescer de profícua produção. Espera-se que as escolas universitárias, que proclamam produzir e deter o saber, saibam incluir a temática nos mais diversos currículos de formação profissional da ­área da saú­de e criem novas técnicas e tecnologias. Acreditamos e norteamos nossa vida profissional no respeito aos in­di­ví­duos em sofrimento psíquico, e almejamos que a humanização da assistência seja a prática de todos nós. Na aplicação da técnica de contenção física, que a abordagem terapêutica do paciente se torne o princípio essencial que permeia as ações. Coloquemos em prática aquilo em que acreditamos, temperando com paixão as coisas que fazemos, e que o novo dia que se inicia pleno de estímulos revigore a energia vital que nos mantém. Que novos ventos tragam novas sementes para a renovação da terra e que as novas espécies transformem o ambiente e o mundo em que vivemos.

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Apresentação

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Técnica Terapêutica da Contenção Física vem preencher uma lacuna na literatura nacional sobre o tema, tendo em vista os sérios problemas observados na aplicação da contenção física e na abordagem ao paciente, resultantes da falta de conhecimento técnico adequado. Ao longo da vida profissional, algumas vezes nos deparamos com a necessidade da contenção física de pacientes com alterações comportamentais, e, por meio da participação ou da observação, foi possível verificar as mais diferentes maneiras de aplicação. Em regra, não havia planejamento para a ação nem coordenação, sincronismo ou alguma técnica apurada para tal; houve momento em que se tornou lugar comum a ocorrência da contenção física com o abuso na aplicação dessa medida, deixando de ser terapêutica para ser medida punitiva, de castigo, à vontade de quem a aplicava. Em virtude das mudanças ocorridas no campo da assistência psiquiá­trica, da legislação pertinente e da maior vigilância por parte dos familiares e profissionais, reduziu-se consideravelmente esse abuso. Tem sido observado nos últimos anos, na cidade de São Paulo, o crescente número de abertura de processos, em órgãos fiscalizadores de profissões e na justiça comum, referentes às lesões e sequelas transitórias ou definitivas provocadas por técnicas inadequadas de contenção física. No decorrer dos anos de nossa vida profissional vivenciamos, em várias instituições prestadoras de assistência psiquiá­ trica, diversas formas de contenção que variavam na maneira de segurar o paciente, sem ser a “gravata” (em desuso por ser proibida atualmente), porém que con­ti­nuavam a provocar lesões nos pacientes e funcionários. Com a permanência desse quadro por anos, passamos a pensar em algumas novas maneiras de rea­li­zar a contenção física, para atenuar o sofrimento do paciente e evitar que ele e os profissionais se ferissem. Em 1991, após desenvolvermos algumas adaptações das técnicas por nós observadas, testarmos e novamente rearranjá-las, pensando onde, como e o ­que imobilizar, chegamos ao desenvolvimento da técnica que é descrita neste livro. O segundo passo foi aplicá-la na prática profissional, visando à rea­li­zação de ajustes específicos, principalmente quando da verificação de pequenos desacertos na sincronização dos membros da equipe de contenção física.

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Prefácio

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Realizamos número considerável de treinamentos da nova técnica de contenção física em simulados para depois aplicá-la na dura realidade da prática institucional (intra-hospitalar e no serviço de atendimento pré-hospitalar). Concomitantemente à técnica, desenvolvemos a confecção de faixas adequadas para a fixação do paciente, pois a prática também mostrava o quão inadequadas eram (e ainda são) as faixas usadas, provocando lesões de pele, garroteamento ou ineficácia da ação. Por fim, pensamos nos aspectos técnicoético-legais envolvidos na técnica de contenção física e as implicações que têm para os diversos profissionais da equipe. Neste livro, discutimos esses aspectos e levantamos pontos que envolvem a aplicação da técnica e o desempenho profissional, mas ainda não delineados por legislação específica, assim como não estão definidos por um apropriado aprofundamento técnico-científico. Esperamos que o conteú­do produzido nesta obra, embasado em nossa experiência prática, ofereça luz e debate acerca da contenção física e do trabalho em equipe multiprofissional. Evidenciamos por meio da exposição dessa técnica em aulas, palestras, cursos e seminários, que havia grande aprovação da plateia e a geração de expectativa para aplicá-la, provocadas pela maneira de demonstrar a técnica em dramatização e pelo novo conhecimento apresentado. Contudo, o maior problema encontrado é que não havia um grupo ou líder de equipe pronto a colocar em prática a modificação, dada a acomodação e resistência à transformação que se faz necessária. É preciso fortalecer a prática, valorizar o fazer e prevenir riscos por meio do adequado saber fazer, com o aproveitamento do conhecimento científico gerado em prol da qualidade da assistência prestada. Devemos nos apropriar e valorizar o uso da técnica terapêutica de contenção física como fazemos com outras técnicas utilizadas, pois em momentos específicos ela é tão necessária e fundamental quanto a medicação, o relacionamento interpessoal, a psicoterapia, as atividades ocupacionais e recreacionais. O profissional deve deixar de lado o preconceito quanto ao uso da contenção, preparar-se para dominar os conhecimentos e a técnica adequada para a sua aplicação, visando à proteção do paciente, de outros in­di­ví­duos e dos próprios membros da equipe, além de evitar erros que possam provocar dificuldades ao prosseguimento de sua vida profissional e comprometimento do paciente. Devemos ter em mente que, em algum momento da prática, a técnica da contenção física deverá ser aplicada e precisamos estar aptos a promovê-la de modo terapêutico, pois de modo errado e inadequado há muito ela se cristalizou. Saber fazer para fazer bem! Boa leitura! João Fernando Marcolan São Paulo, fevereiro de 2013

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Introdução, 1 1 Abordagem Terapêutica do Paciente, 7 2 Técnicas de Comunicação Terapêutica, 11 3 Definições Básicas sobre Algumas Alterações Psiquiá­tricas, 33 4 Emergências Psiquiá­tricas, 43 5 Agressividade, 53 6 Contenção Física do Paciente, 61 7 Cuidados ao Paciente após a Contenção Física por Faixas, 117 8 Duração e Retirada da Contenção Física, 127 9 Tipos de Faixa de Contenção, 135 10 Contenção Física no Atendimento Pré-hospitalar, 143 11 Contenção Física da Criança e do Idoso, 153 12 Considerações sobre a Capacitação da Equipe, 159 13 Situações Específicas, 167 14 Contenção Química, do Espaço e pela Comunicação, 175 15 Aspectos Ético-legais Envolvidos na Contenção Física, 181 Bibliografia, 203 Índice Alfabético, 207

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Sumário

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Contenção Física do Paciente

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Aspectos gerais A contenção física do paciente envolve a técnica usada para de forma adequada segurar, conduzir e restringir os movimentos físicos do paciente no leito, devido ao grau de risco que apresenta para si e os demais que convivem com ele, em conse­quência das alterações psíquicas e comportamentais que apresenta. A indicação do uso dessa técnica deve ser bem restrita aos quadros psicopatológicos que coloquem em risco de vida o paciente, as pessoas que estão convivendo com ele ou ambos. A contenção física deve ser o último recurso terapêutico a ser usado e quando todos os outros se mostraram ineficazes ou não tiveram chance de serem aplicados (quando o paciente já chega promovendo agressão física). Stuart e Laraia (2001) definem a contenção física como o uso de dispositivos mecânicos ou manuais que são interpostos para limitar a mobilidade física do in­di­ví­duo, e tem como principal indicação o controle do comportamento violento contra o meio e o próprio paciente, desde que não possa ser controlado por outro meio. A American Psychiatric Association, em 1999, apresentou cinco critérios para o uso apropriado da intervenção da contenção física e do isolamento (Stuart; Laraia, 2001): •• evitar dano iminente ao paciente ou outras pessoas, quando outros meios se mostram ineficazes •• evitar grave alteração do tratamento ou dano importante ao ambiente •• manter a intervenção como parte da terapia comportamental em curso •• diminuir os estímulos ambientais que pioram o quadro psíquico alterado •• atender à solicitação vinda do paciente. Para a rea­li­zação da contenção física, é fundamental fazer a avaliação rigorosa da necessidade desse procedimento de acordo com cada caso, evitando-se definir previamente situações específicas para tal. A avaliação do risco que o paciente representa deve ser muito bem feita, levando-se em consideração, além do estado do paciente, as condições ambientais, os recursos técnicos e os profissionais à disposição para prestarem a assistência ao paciente. Na maioria das vezes, os profissionais que fazem o atendimento não dão valor ou sequer prestam atenção para a avaliação global da situação, valorando mais os aspectos comportamentais do paciente. É de fundamental importância que os profissionais também avaliem os riscos implícitos no local em que prestam o atendimento, como focar nas possibilidades de fuga, objetos próximos que possam servir de arma, queda de lugares altos, posse de armas; especificamente em residências pode ocorrer de o paciente se isolar em algum cômodo, ou manter um familiar sob jugo; na rua, os riscos oferecidos pelo tráfego de pessoas e automóveis e de haver agressão a transeuntes e a si próprio.

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  65

É imperativo tomar decisão rápida quanto ao rumo da abordagem para não se correr o risco da iniciativa de agressão por parte do paciente; sempre que possível, e embasados pelo exame da situação, é desejável que os profissionais se antecipem e tomem a iniciativa de conter o paciente antes que ele expresse a agressão física. Por outro lado, o paciente, quando se torna agressivo, usa do mecanismo de exteriorizar a violência que recebeu, recebe ou percebe como tal. Comumente, quando ouvimos ou verificamos a história do paciente, encontramos dados que apontam ou constatam a agressão que o mesmo sofreu. Essa agressão pode ter ocorrido em tempos remotos ou recentes, pode ter sido perpetrada no seio familiar, no local de trabalho, pelo preconceito e processo de estigmatização social que sofre, pelo profissional que o atende em algum momento (transporte até a unidade, recepção, consulta, procedimento técnico etc.). Devido às alterações psíquicas que apresenta, também pode ocorrer de o paciente interpretar alguma situação ocorrida como lhe sendo de agressão, quando na verdade não o foi. Por exemplo, o paciente pode interpretar a limitação que lhe é comunicada como agressão (não poder usar o telefone, sair do quarto, horário para desligar a televisão, regras de convivência comuns a todos etc.); pode ouvir vozes que o xingam e lhe falam coisas ruins a seu respeito, interpretando que o profissional ao seu lado é quem fala e querer agredi-lo pela suposta agressão que sofre; pode ouvir vozes que comandam as suas ações e lhe mandam agredir alguém especificamente. O instinto de agressividade se faz presente no ser humano e o utilizamos para nos defender, nos preservar e para conseguirmos atingir objetivos predeterminados para melhorar a nossa condição de vida. Isso aponta para quando cometemos atos agressivos sob forte impacto emocional e depois de ocorrido ficamos a pensar como pudemos fazer aquilo. Ou quando o paciente sob alterações psíquicas e comportamentais age comandado por forte impulso agressivo e ficamos assustados e incrédulos com tamanha força física gerada para a agressão. Essa agressividade existe em nós e quando ocorrem estímulos sob a guarda de determinado quadro psiquiá­trico, resulta na explosão de violência que observamos quando da assistência aos pacientes. Pensando nessa argumentação, devemos tomar algumas medidas preventivas para abortar o comportamento agressivo ou, quando não for possível, manejar a situação para que o paciente e os profissionais não corram riscos. As medidas estão ligadas às técnicas de comunicação discutidas no Capítulo 2; lembrando que o profissional deve tentar controlar sua comunicação não verbal e observar a comunicação não verbal do paciente, extraindo o máximo de informação para ter a avaliação e tomar medida cabível. Na abordagem ao paciente, gradativamente usam-se as técnicas de abordagem até chegar ao uso da contenção física, iniciando-se pela comunicação, incluindo a imposição de limites, a restrição de espaço e se essas não surtirem efeito, usar da contenção física e quí­mica; não se deve discutir nem

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É fundamental que seja feita a avaliação do local onde se encontra o paciente e se verifiquem os riscos que oferece: fuga, objetos perigosos, agressão a outras pessoas, pular de lugar alto, quebrar objetos que possam virar arma, acidente de trânsito, entre outros. O coordenador deve indicar o melhor local para tentar isolar o paciente e em seguida deve ser feito o posicionamento da equipe. Devemos sempre privilegiar a possibilidade de deixar o paciente ficar com as costas voltadas para uma parede onde não tenha nada que ofereça risco. Na impossibilidade disso acontecer, devemos avaliar qual o lado que ofereça o menor risco para a situação e voltar o paciente para lá. Como exemplos: •• se em todos os lados do local onde se atende o paciente existem portas e janelas, deve-se escolher o lado onde o paciente tenha maior dificuldade para alcançá-las: a janela mais alta ou cuja abertura dificulte a passagem do paciente ou a porta que vá dar acesso a outro local que seja mais adequado •• deve-se evitar que o paciente tenha acesso a: saí­da para a rua; janelas de fácil passagem, principalmente em lugares altos; vias que dão acesso a outros pacientes. Em pronto-socorro, tomar muito cuidado com o acesso a pacientes clínicos e cirúrgicos; salas de emergência, de curativos, de medicação e de Enfermagem, rede de gases medicinais; grandes portas e janelas de vidro, pelo risco de quebrar e o vidro se tornar uma arma •• em atendimento prestado nas casas e apartamentos também se deve avaliar os riscos de pular janelas, sair pelas portas, utilizar objetos que ofereçam riscos (vidro, gás de cozinha, faca, madeira etc.) •• em atendimento prestado na via pública, devem ser avaliados os riscos de ser atropelado, pular viadutos e pontes, de sair correndo, de agressão a outros, de objetos que ofereçam riscos etc. Essa é uma situação de muito risco para o paciente e equipe, pois envolve muitos estímulos e alternativas do paciente se livrar da situação, por isso devem ser evitadas longas abordagens e o mais rápido possível convencer o paciente ou decidir pela sua contenção física. O posicionamento da equipe deve ser no sentido de fazer um semicírculo ao redor do paciente (Figura 6.1). A distribuição dos profissionais da equipe deve ser feita para que em cada lado do paciente, em sua linha de cintura, se posicione um profissional; em diagonal ao seu centro, em cada lado, se posicione um profissional e outro fique no centro, de frente para o paciente, devendo esse último ser o coordenador da equipe. Nenhum profissional deve se posicionar atrás do paciente, pois isso provoca estado natural de autopersecutoriedade no mesmo, acionando desconfiança do que vai ser feito a ele por quem está atrás. Nessa situação, é comum, o desenvolvimento de agressividade contra esse profissional postado atrás dele.

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  71

paciente interpretará a distância oferecida como medo que os profissionais têm dele. Se a distância for muito próxima ao paciente, passa ao mesmo a sensação de que invadimos o seu espaço pessoal e isso pode detonar a agressividade; por outro lado, teremos dificuldades em nos movimentar e defender caso o paciente tome a iniciativa de partir para o ataque. Devemos pensar na distância a ser mantida, levando-se em conta que na maioria das vezes que o paciente parte para a agressão, o faz com as mãos. Precisamos olhar para o braço do paciente e usá-lo como medida, calculando cerca de um braço e meio do paciente para mantermos a distância dele, o que nos colocará provisoriamente fora do alcance da agressão com as mãos. É evidente que no momento de avaliar essa distância não nos é possível calculá-la ou pedir ao paciente para estender o braço, isto ocorrerá somente pelo olhar; para cada paciente será mantida a distância específica levando-se em conta que uns têm braços curtos e outros os têm longos (Figura 6.3). Caso o paciente diminua a distância, não devemos retroceder, porque ele irá usar dessa forma para nos encurralar ou abrir espaço ou se aproximar de alguma saí­da para fugir. Nessa situação de diminuir a distância proceda como o indicado a seguir no item sobre o toque.

Figura 6.3 Distanciamento do paciente.

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Figura 6.5 Bloqueio do chute.

apesar da imposição, é mecanismo de testar a reação do profissional e não de agredi-lo. Se o paciente com a limitação da mão em seu tórax forçar para reduzir a distância, mas não esboçar movimento de agressão, o profissional deve manter-se lateralizado, ser ágil para retirar a mão do tórax e segurar com ambas as mãos os respectivos pulsos do paciente. Esse é o segundo limite a ser colocado e caso o paciente queira se desvencilhar, movimentando os membros superiores para se livrar das mãos que o seguram, deve de pronto ser aplicado o terceiro e definitivo limite: a contenção física. No momento em que se encontra segurando os pulsos do paciente, o profissional que assim procede deve estar muito atento para a possibilidade de o paciente lhe aplicar cabeçada, chute, mordida ou tentar empurrá-lo. Os demais profissionais que estão ao redor também devem estar muito atentos ao paciente, para contê-lo antes que agrida o profissional que o segura. O coordenador e o profissional escolhido pelo paciente para a aproximação devem avaliar adequadamente a forma como isso ocorre, para escolher a ação a ser tomada: se é referente à testagem ou à agressão. Não há fórmula mágica para detectarmos isso, dependendo muito do conteú­do e de como ocorre a situação nesse momento específico, além do preparo do profissional em detectar a conjuntura e agir adequadamente. No caso de dúvida ou insegurança em como agir, é melhor fazer a contenção física do paciente, pois no desenrolar da ação o paciente deve dar

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São usadas em nossa vivência profissional frases como: “percebo que o(a) Sr.(a) não está bem”, “o(a) Sr.(a) necessita de cuidados específicos”, “precisamos tomar medidas imediatas”, “o(a) Sr.(a) não tem condições de ficar sem tratamento”, entre outras. É aconselhável que de forma regular seja feita a mudança da senha para evitar que o paciente venha a perceber a manobra que utilizamos. Também é aconselhável que ao proferir a senha não haja mudança na entonação da voz e que seja mantida a mesma inflexão do transcurso da conversação, evitando que o paciente reaja à mudança de voz. Devem ser evitadas que as senhas contenham ordens específicas e claras para a contenção, pois também serão percebidas e ganharão reação imediata do paciente ao ouvi-las: “vai”, “agora”, “pega”, “agarra”, “já” etc. Outro mecanismo inadequado de senhas é o uso da comunicação não verbal por meio de gestos corporais: piscadas, mexer a cabeça de modo característico, entortar a boca, mostrar a língua, apontar o dedo ou balançar a cabeça, entre outras. Ao ser aplicado um gesto corporal pelo coordenador, todos os outros profissionais da equipe terão que ficar olhando para o mesmo para saber quando terão que iniciar a contenção. Os profissionais apresentando essa postura correm alguns riscos, pois perdem o contato ­visual com o paciente, ocorrendo a possibilidade de receber um tapa ou murro no lado do rosto que se volta para o coordenador, sendo postura estimulante para o paciente agredir, porque pode se sentir rejeitado e que as pessoas lhe são indiferentes. Algumas vezes, pode-se usar de estratégia mais arriscada como a de elevação ou redução do tom de voz ou enfatizar frase ou palavra previamente combinada, o que pode provocar a percepção do paciente para a mudança e ele reagir, mesmo sem saber que vai ser contido. Devemos tomar cuidado para que a palavra ou frase combinada como senha não seja comum ao contexto da conversação e que não implique a intenção da contenção. Entre alguns exemplos podemos citar: “o(a) Sr.(a) não está se sentindo bem hoje”, “é necessário retomar a sanidade “, “fique tranquilo e em paz”, “o(a) Sr.(a) não sabe nem que dia é hoje nem onde está”, “vamos cuidar do Sr.(a)”, “malevolência”, “periculosidade”, “agressividade”. A equipe deve decidir pela senha antes de começar qualquer atendimento e ficar atenta quando ela for mudada ao longo da jornada de trabalho.

Onde segurar A ­área corporal do paciente a ser contida será sempre a mesma, com a variação do profissional que vai segurar determinada ­área dependendo de duas situações: se a ordem para contenção parte do coordenador ou se o paciente se dirige a algum profissional para agredi-lo. Quando o coordena-

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  77

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Figura 6.9 Impedimento da agressão.

De imediato, os demais profissionais devem assumir a contenção dos outros membros do paciente levando em conta a proximidade deles; o tórax e a cabeça serão seguros por aquele profissional que sobrou após a contenção de membros superiores e inferiores. A facilidade para segurar a cabeça e o tórax depende de qual posição se encontrava o profissional inicialmente escolhido pelo paciente para ser agredido, podendo o profissional se encontrar atrás do paciente ou não. Quando o paciente ataca um profissional com as duas mãos, ele deve conter as duas mãos do paciente e o profissional que se encontra à esquerda do que foi agredido deve segurar o membro superior direito do paciente, assim que isso ocorrer o profissional alvo da agressão deve largar o membro superior direito e segurar somente o membro superior esquerdo, se posicionando para liberar espaço para os outros profissionais conterem as demais ­áreas (Figuras 6.10 e 6.11). A exceção a essa regra é quando o paciente escolher para agredir o profissional que se encontra em sua linha de quadril à direita, pois não restará nenhum profissional à esquerda desse profissional, devendo o que está à direita desse que foi agredido conter o membro superior esquerdo do paciente e ambos abrirem espaço para os demais profissionais agirem. Quando o paciente ataca, não há mais a configuração pré-definida e ela vai depender da posição em que se encontra o profissional a ser agredido.

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  83

O profissional que segura a perna do paciente não deve em nenhuma hipótese levantá-la para desequilibrar e derrubar ao chão o paciente. Além de ser violência desnecessária, há sérios riscos de lesões e fraturas para o paciente (bater a cabeça, fraturar as costelas, a coluna vertebral e o quadril). Esse profissional deve manter a posição dessa perna elevada e aguardar que os demais profissionais segurem os outros membros, o tórax e a cabeça, para em seguida abaixar a perna e segurá-la nas ­áreas e na forma predeterminada (ver item Como segurar). Se não for possível segurar a perna quando da agressão com esse membro, o profissional deve se esquivar dando um passo para trás e os demais profissionais, sempre muito atentos, devem o mais rápido possível partir para a contenção da ­área que estiver mais próxima de si e o profissional que retrocedeu deve de imediato retornar à ação e também conter a ­área corporal mais próxima. Os profissionais devem se aproveitar do rápido desequilíbrio que acometerá o paciente quando chutar e estiver com a perna no ar, para de forma sincronizada rea­li­zar a contenção dos outros membros e da cabeça e tórax. Vale ressaltar novamente que também nessa situação deve-se sempre priorizar a proximidade e a facilidade do profissional para segurar o respectivo membro e a cabeça e o tórax do paciente. Em regra, quando o paciente escolhe para chutar com o membro inferior direito o profissional que está na sua diagonal à esquerda do coordenador, o profissional à esquerda desse que foi agredido irá segurar o membro superior direito do paciente, o profissional que recebeu o chute segura o próprio membro inferior que serviu para a ação, o profissional à direita do que foi agredido segura o outro membro inferior e o que estiver a sua direita segura o membro superior esquerdo, por fim o profissional que estiver sobrando (o da linha de cintura à esquerda do paciente) vai segurar a cabeça e o tórax (Figura 6.13). Quando for agredido o profissional na diagonal à direita do coordenador, faz-se o mesmo procedimento, com o profissional à direita do agredido segurando o membro inferior esquerdo, porém não haverá outro profissional à direita, devendo aquele que se encontrava na linha de cintura do paciente e à esquerda do coordenador rapidamente se deslocar para segurar o membro superior esquerdo do paciente; o coordenador deve segurar o membro superior direito e o que sobrar (linha diagonal à direita do paciente) irá segurar o tórax e a cabeça. Caso o paciente venha a chutar com o membro inferior esquerdo, simplesmente se invertem as posições descritas anteriormente para facilitar a contenção (Figura 6.14). Nas situações em que o paciente vai chutar com o membro inferior esquerdo ou direito, o profissional que se encontra em sua linha de cintura à direita, o profissional agredido deve se afastar e em seguida segurar o membro superior direito, quem está na diagonal à direita do paciente segura o membro inferior direito, o coordenador irá para o membro inferior esquerdo. Como efeito dominó, o profissional ao lado direito do coor-

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Figura 6.15 Como segurar o membro superior.

inferior esquerdo. O membro superior contido deverá ficar posicionado repousando ao longo do tórax do profissional e deve ser evitada a movimentação das mãos do paciente e que fiquem próximas do rosto do profissional (Figura 6.16). Profissionais do gênero feminino que irão conter os membros superiores do paciente devem tomar cuidado ao posicionarem a ­área de ar­ticulação do cotovelo do paciente em sua parede lateral torácica, não permitindo que a ­área contida entre em contato com a sua mama, o que poderá provocar lesão e com certeza fortes dores caso seja atingida. Quanto à contenção dos membros inferiores, para cada lado, também se deve adotar posicionamento de fixação do profissional ao solo e de contenção das ­áreas que dificultem e, se possível, inviabilizem o movimento das ar­ticulações. Os profissionais devem se posicionar agachados, lateralizados ao membro inferior escolhido, debaixo e à frente dos profissionais que estão contendo os membros superiores, facilitando a posteriori o levantamento dos membros inferiores e do paciente. O profissional, ao se agachar, deve manter um de seus membros inferiores com o joelho dobrado em relação ao seu pé; a ­área do joelho e a ponta do pé devem permanecer em contato com o solo. O outro membro inferior deve

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  89

Figura 6.18 Contenção do tórax e da cabeça do paciente.

Quando da contenção do tórax e da cabeça, o profissional deve se posicionar de modo que a maior ­área possível de seu corpo entre em contato com a parte posterior do corpo do paciente, principalmente toda a ­área das costas e glúteos do paciente deve ser escorada pela ­área correspondente do tórax, abdome e pelve do profissional. Além da contenção e fixação do paciente, esse posicionamento é fundamental para quando se for desequilibrá-lo, levantando os membros inferiores, levando-o para a contenção no leito, pois o profissional que ficar atrás do paciente receberá o maior impacto do peso a ser transportado (Figura 6.19). Desse modo, o paciente estará contido e preparado para ser transportado e contido no leito (Figura 6.20). Quando o paciente é contido dessa forma, na maioria das vezes ele reage para tentar se liberar e a força a ser usada pelo profissional deve ser proporcional para neutralizar a do paciente. É comum ao profissional aumentar a força exercida inicialmente quando o paciente tenta se liberar, devendo atentar para não usá-la de forma excessiva que machuque o paciente desnecessariamente. Em algumas vezes, ao ser seguro como aqui descrito, o paciente não oferece resistência e facilita a prestação da assistência. É fundamental usar essa técnica para minimizar ao máximo os riscos de ferir os in­di­ví­duos envolvidos na contenção, devendo-se evitar posicionamen-

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Figura 6.22 Enforcamento.

Figura 6.23 Chave de braço.

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em direção ao local onde o paciente será fixado ao leito. Quem fica posicionado nos membros inferiores deve segurar com as duas mãos os tornozelos do paciente enquanto se locomovem. O paciente, nesse momentâneo estado de desequilíbrio, terá maior dificuldade em tentar se soltar, facilitando a contenção e encaminhamento o fato de não ter apoio para tentar se liberar. É prioritário ao profissional que se posiciona atrás do paciente, de forma rápida, avalie sua estatura em relação à do paciente, pois se deve alterar o procedimento quando o paciente for mais alto do que o profissional que vai segurar sua cabeça e tórax. Não há problemas quando o paciente é da mesma altura ou mais baixo que o profissional, e o procedimento a ser feito é o padronizado, descrito a seguir. Nessa ocasião, o profissional que fica atrás do paciente deve posicionar seu corpo de forma que a maior parte de seu tórax, abdome e pelve entre em contato com a parte posterior do paciente, com isso vindo a facilitar muito quando o mesmo for puxado pelos membros inferiores e escorregar seu corpo ao encontro desse profissional. O profissional que se posiciona atrás do paciente deve de pronto segurar com uma das mãos a testa do paciente, pegando toda a extensão frontal, e com o outro membro superior deve passá-lo sempre por baixo da axila do paciente e estendê-lo sobre a maior ­área torácica possível. Deve o profissional segurar a cabeça e o tórax do paciente, puxando e prendendo essas ­áreas junto ao seu tórax, ao mesmo tempo em que os demais profissionais venham a suspender o corpo do paciente, de tal forma que a parte das costas e cabeça do paciente escorreguem para o tórax do profissional que se posiciona por trás. O modo de segurar a cabeça do paciente com a mão prendendo-a contra o tórax do profissional é medida de segurança, impeditiva de o paciente usá-la como arma e desferir cabeçadas contra o rosto do profissional que se encontra atrás ou ao lado, também evitando que possam ser aplicadas mordidas. Ancorado por esse profissional, o paciente poderá ser transportado até a maca ou leito para a contenção por faixas. Ocorre pequena e providencial modificação no procedimento quando o paciente tiver altura superior à do profissional posicionado atrás de si. O profissional deve se posicionar como já descrito, porém sem puxar a cabeça e o tórax para si, pois devido à diferença de altura e à rapidez do movimento podem ser provocadas lesões à região cervical do paciente, correndo-se riscos de se obter a fratura. Os profissionais que seguram os membros inferiores do paciente devem perceber a situação de o paciente ser mais alto e de imediato devem puxar e levantar os seus membros inferiores, fazendo o mesmo deslizar para o profissional, que por sua vez, após receber a cabeça e o tórax do paciente em seu tórax, faz a fixação dos mesmos. Ressaltamos mais uma vez ser fundamental para o bom andamento do procedimento a sincronização, a atenção e a agilidade dos profissionais da equipe em perceber essa situação e, de forma incisiva, variar a ação para

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Figura 6.24 Posição paralela ao leito.

por isso a importância de suspensão do paciente sobre o leito e o deslocamento de lado, sem soltar a ­área corporal que seguram (Figura 6.25). O adequado é colocar o paciente em uma cama, pois o mesmo terá conforto, há facilidade de espaço para atuação da equipe na contenção por faixas e em outras atividades, e é praticamente inexistente a probabilidade de o paciente conseguir deslocar a cama por ­área extensa ou virá-la consigo. Porém, quando colocado em maca, devemos tomar alguns cuidados, pois além do desconforto e da falta de espaço para o paciente (às vezes o paciente é maior que a maca), há a dificuldade de espaço para os profissionais rea­li­ zarem a contenção com as faixas. Após a contenção do paciente, a maca sempre deve ser reduzida ao nível do chão, para se evitar que o paciente possa virá-la consigo, caindo ao chão e correndo riscos de fraturas no rosto, cabeça, costelas e ossos longos. Também se deve fixar a maca na lateral da parede, prendendo-a em argolas previamente fixadas na parede e sem que possam chamar a atenção, passando uma faixa em cada extremidade da maca e amarrando-as às argolas, evitando a possibilidade do paciente se levantar e movimentar, mesmo estando atado à maca. Em relação às argolas fixadas em paredes ao nível do chão, devem ser pensadas quando do planejamento das unidades de prestação de assistência,

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  101

Haverá mudança na contenção rea­li­zada pelos profissionais que seguram os membros superiores, pois, além desses membros, terão agora que conter parte do tórax e também evitar que a cabeça se levante. Ao ser colocado no leito, o paciente deve ter seus pulsos seguros por uma das mãos do profissional e serem empurrados e fixados contra o colchão; com a outra mão livre devem segurar parte do hemitórax correspondente. A técnica para se rea­li­zar essa fixação do tórax ao leito deve ser feita com cuidado, de acordo com os passos descritos a seguir. O profissional deve manter a mão em posição com todos os dedos unidos e em sua metade deve haver leve arqueamento, como se a mão estivesse em concha para fazer o tamponamento. A base da mão deve ser colocada na ­musculatura torácica abaixo da clavícula; o meio da mão que se encontra arqueado deve passar sobre a clavícula e em nenhum momento encontrá-la, evitando assim possível fratura; os dedos devem ser apostos na ­musculatura acima da clavícula (Figura 6.27). Com o paciente deitado, é comum acima da clavícula (em direção as costas) abrir uma fossa (buraco) na ­musculatura e devemos nos guiar por ela para posicionar os dedos, se possível acima dessa fossa (Figura 6.28). Ao posicionar a mão, deve-se tomar cuidado para que o dedo polegar não fique aberto e durante a movimentação do paciente se desloque para

Figura 6.27 Como segurar membros superiores e tórax com o paciente no leito.

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Figura 6.30 Imobilização do paciente no leito.

caso ocorra de o paciente estar bem contido pelo tórax e membros superiores e membro inferior esquerdo, mas com chance de soltar o membro inferior direito, iniciaremos a aplicação das faixas por esse membro. Existe a possibilidade de o paciente soltar ambos os membros inferiores ou os superiores e, somente nessa situação, deve-se de pronto amarrar os dois membros juntos, com única faixa, permanecendo assim temporariamente até a completa contenção por faixas das outras á­ reas corporais (Figura 6.31). Após a contenção por faixas das demais ­áreas corporais, dois profissionais devem se posicionar de cada lado do paciente para refazer a contenção, com a retirada da faixa única dos dois membros inicialmente amarrados juntos. Quando forem os membros inferiores, dois profissionais no lado direito e outros dois no lado esquerdo do paciente devem segurar, respectivamente de cada lado e com ambas as mãos, o joelho e o tornozelo do paciente. Essa manobra duplica a força empregada pelos profissionais e fica mais seguro para imobilizar o paciente; o profissional que está livre irá desamarrar a faixa que segura conjuntamente os membros e iniciar a aplicação de uma faixa por vez para cada membro específico (Figura 6.32). Não se podem deixar os dois membros do paciente serem amarrados por uma só faixa, pois há complicações sérias que podem advir desse procedimento: atrito das ­áreas contidas que piora com a tentativa de o paciente se

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Nos membros inferiores o procedimento é igual ao do membro superior, devendo o profissional que segura o tornozelo deixar correr sua mão para posição acima, no sentido do joelho, liberando o tornozelo para ser envolvido pela faixa e a posterior fixação da mesma na parte inferior do leito (Figura 6.34). No caso de o paciente con­ti­nuar a se movimentar, os profissionais devem se manter segurando o joelho e a perna do mesmo (“canela”) até a completa contenção por faixas de todas as ­áreas. Se o paciente não estiver oferecendo resistência, os profissionais que seguram os membros inferiores podem deixar de segurá-los e ajudar a conter outras ­áreas corporais ou rea­li­zar outras atividades referentes à contenção física (providenciar medicação prescrita, avaliar a perfusão sanguí­nea periférica etc.). O envolvimento dos membros e do tórax por faixas dos tipos imantada e de laço se dá de forma mais rápida e fácil, em que simplesmente se envolve com uma parte da faixa o punho ou tornozelo, ajusta-se a faixa para permitir a aderência à ­área corporal sem oferecer folga e se amarra a extremidade da faixa na lateral do leito. No caso da faixa imantada, após a rea­li­zação do ajuste, procede-se à colocação da esfera de metal no cós adequado, conduzida pelo guia imantado, retira-se a imantação do guia provocando a liberação da esfera no cós e o bloqueio da faixa, para em seguida ser feita a amarração da faixa junto ao leito. Quando da faixa em laço, há abertura próxima de uma das extremidades por onde será passada a outra extremidade, após o envolvimento da

Figura 6.34 Como passar a faixa por baixo do membro inferior.

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  113

Em geral, o paciente contido tenta se livrar da contenção por faixas até a medicação ministrada fazer efeito, fazendo movimentos e usando de força, o que muitas vezes provoca garroteamento dos membros e lesões na pele ou ambas as coisas. Com o uso da técnica inadequada, de passar a faixa por sob as axilas e puxá-la para trás, e com a tentativa de o paciente se soltar, temos observado ser comum ocorrer a compressão da região axilar. Quanto maior o tempo decorrido em relação a essa compressão, maior a chance de sequelas graves para o paciente. A compressão da região axilar pode promover a compressão do plexo braquial, consequentemente o paciente terá dificuldades de movimentação do membro superior atingido e em casos de lesão do plexo pode ocorrer a perda definitiva ou transitória da sensibilidade e do movimento do membro superior. Outro sério problema que pode advir é relacionado com a circulação sanguí­nea do membro superior, pois na região axilar temos vasos importantes para a irrigação do membro (como a veia e artéria axilar), que ao serem comprimidos poderão diminuir ou cessar a irrigação do local, que por sua vez também podem proporcionar complicações envolvendo a veia e artéria subclávia e a respectiva ligação dessas com o coração. É comum, quando ocorre a compressão desses vasos, o aparecimento de dor e edema na região axilar e, a posteriori, a dor acompanhada de parestesias na extensão do membro superior. Essa técnica inadequada deve ser banida da prática institucional devido a esses importantes e sérios riscos que proporciona. Ao longo dos anos e em diferentes locais, temos ouvido relatos e acompanhado fatos ocorridos com o emprego dessa técnica incorreta. Há casos em que o paciente sofreu lesões definitivas com a perda de movimentação do membro superior, o aparecimento de lesões graves pelas escoriações provocadas e a instalação de processo infeccioso, ou ainda devido à má ou à falta de circulação sanguí­nea. Em função das lesões provocadas em algumas dessas situações, o paciente e seus familiares promoveram a instalação de processo criminal por lesão corporal contra os profissionais envolvidos na aplicação da contenção física e de processo civil contra a instituição. Os profissionais também podem sofrer as conse­quências de processo no respectivo conselho de classe. São motivos técnicos e legais em quantidade e qualidade suficientes para que os profissionais não utilizem dessa forma de contenção física do tórax. Outra questão importante a ser destacada é a contenção torácica de mulheres, pois devido ao fato de terem mamas há que se fazer modificação no emprego da faixa. A faixa não deve ser passada sobre as mamas porque com a compressão e o passar do tempo haverá o aparecimento de dor e edema. Em mulheres com mamas grandes deve-se proceder empurrando-as para cima com as mãos e ao colocar a faixa embaixo das mesmas devolver as mamas à posição original, ficando coberta parcialmente a faixa. Nesse procedimento deve-se tomar cuidado com a manipulação das mamas para não

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Capítulo 6  |  Contenção Física do Paciente  115

Não há necessidade de se manter forte compressão do tórax devido aos riscos respiratórios que podem advir. Quando bem feita a contenção por faixa dos membros, a contenção por faixa do tórax passa a ser auxiliar e por isso não deve ser feita uma forte tração e amarração. Uma forma de medir o quanto deve ser a intensidade da tração para a faixa de tórax é a de se tentar colocar de maneira conjunta os dedos médio e indicador entre a faixa e o tórax: se houver dificuldade para a entrada dos dedos é porque a faixa está muito justa e deve ser relaxada a tração, porém se os dedos entrarem com facilidade a faixa necessita ser ajustada. Essa avaliação também deve ser usada para os membros amarrados. O paciente pode e deve movimentar a cabeça e também pode levantar a parte superior do tronco, desde que não ultrapasse um ângulo de 30°. A contenção física deve ser planejada por perío­do determinado, que depende de algumas va­riá­veis, porém destacamos que, quanto maior for o perío­do da imobilização do paciente, maiores são as chances de surgirem problemas, principalmente os de fundo circulatório e respiratório e os de agressão à pele e à ­musculatura. Precauções devem ser tomadas para que não haja comprometimento da expansão da caixa torácica e, quando no ambiente hospitalar, deve-se levar em conta a presença de mi­cror­ga­nis­mos específicos que podem provocar infecções, em especial as respiratórias.

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sumário A contenção física do paciente portador de transtorno mental foi técnica usada de modo inadequado e abusivo ao longo da evolução da assistência psiquiátrica, muitas vezes como castigo e mera subjugação do paciente de acordo com a vontade do profissional. Essa prática indevida tem mudado e precisa ser extinta. Vale ressaltar que o emprego dessa técnica tem indicação para situações específicas e quando outros recursos terapêuticos forem ineficazes ou oferecerem maior risco de dano. Ainda hoje nos deparamos com muitos erros e consequências desastrosas da aplicação da técnica, principalmente em razão da falta de conhecimento dos profissionais e da inadequação das técnicas empregadas na prática institucional.

Introdução, 1

A técnica descrita nesta obra foi realizada pelo autor ao longo dos anos de sua experiência profissional e, desde 1991, tem sido ensinada em treinamentos e cursos pelo país. Dentre os temas abordados, destacam-se: técnica de comunicação terapêutica, principais quadros psicopatológicos que configuram emergências, agressividade, técnica da contenção física, assistência a ser prestada, uso da técnica em idosos, crianças e no atendimento móvel de urgência, situações específicas envolvidas no procedimento e aspectos ético-legais.

7 | Cuidados ao Paciente após a Contenção Física por Faixas, 117

Técnica Terapêutica da Contenção Física vem, portanto, suprir uma lacuna na literatura nacional a respeito do tema e apresentar uma técnica de contenção física que resguarda a intenção terapêutica do procedimento, a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos na ação.

12 | Considerações sobre a Capacitação da Equipe, 159

1 | Abordagem Terapêutica do Paciente, 7 2 | Técnicas de Comunicação Terapêutica, 11 3 | Definições Básicas sobre Algumas Alterações Psiquiátricas, 33 4 | Emergências Psiquiátricas, 43 5 | Agressividade, 53 6 | Contenção Física do Paciente, 61

8 | Duração e Retirada da Contenção Física, 127 9 | Tipos de Faixa de Contenção, 135 10 | Contenção Física no Atendimento Pré-hospitalar, 143 11 | Contenção Física da Criança e do Idoso, 153

13 | Situações Específicas, 167 14 | Contenção Química, do Espaço e pela Comunicação, 175 15 | Aspectos Ético-legais Envolvidos na Contenção Física, 181 Bibliografia, 203 Índice Alfabético, 207

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