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Capitaneado pelo Dr. Emerson de Andrade Lima, referenciado em todo o país como um dos mais atuantes profissionais da dermatologia clínica, cirúrgica e cosmética, este livro foi escrito com a colaboração de conceituados especialistas e oferece um conteúdo de alto nível científico. A Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®), marca registrada pelo autor após aprimorar a técnica e desenvolver nova metodologia, bem como as recém-idealizadas técnicas de Tunelização Dérmica (TD®) e Radiofrequência Pulsada com Multiagulhas (RFPM®), ambas criadas e desenvolvidas pelo autor, contribuem para a ampliação dos recursos utilizados em lesões de difícil condução, sendo seu propósito primordial beneficiar pacientes cuja qualidade de vida encontra-se afetada por condições inestéticas, como melasma, cicatrizes, rugas, estrias, alopecia, flacidez e celulite. Além da grande utilidade prática, abre uma imensa perspectiva de estudos na terapêutica de lesões extremamente desafiadoras.

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de Colágeno com Agulhas

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Lima | IPCA® Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2016 Editora Guanabara Koogan Ltda.

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As editoras que integram o GEN, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Engenharia, Enfer­ magem, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí­lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cresci­ mento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional, a maior plataforma editorial no segmento CTP (cientí­ fico, técnico e profissional), publica nas áreas de saúde, ciências exatas, jurídicas, sociais aplicadas, humanas e de concursos, além de prover serviços direcionados a educação, capacitação médica continuada e preparação para concursos. Conheça nosso catálogo, composto por mais de cinco mil obras e três mil e­books, em www.grupogen.com.br.

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de Colágeno com Agulhas

Organizador

Emerson de Andrade Lima Pós-doutorado em Imunologia Aplicada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Dermatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Preceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Recife, PE. Coordenador da Cosmiatria e Cirurgia Dermatológica da Santa Casa de Misericórdia do Recife, PE. Dermatologista Colaborador do Ambulatório de Pesquisa em Psoríase e Artrite Psoriásica do Hospital das Clínicas da UFPE. Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Associação Médica Brasileira (AMB).

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 O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.  Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2016 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br  Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.  Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica: Diretriz  Ficha catalográfica L699i Lima, Emerson de Andrade IPCA | indução percutânea de colágeno com agulhas / Emerson de Andrade Lima e cols. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. il ISBN 978-85-277-3021-1 1. Dermatologia. I. Título. 16-34570

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 O autor deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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Alessandra Ribeiro Romiti Dermatologista pelo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Colaboradora do Departamento de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. André Marques Mansano Especialista pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp). Área de Atuação em Dor pela Associação Médica Brasileira (AMB). Fellow of Interventional Pain Practice for World Institute of Pain. Membro do Comitê de Educação do World Institute of Pain. Membro do Comitê Científico da Sociedade Brasileira dos Médicos Intervencionistas em Dor. Carlos Machado Livre-docente pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Titular da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC. Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Dermatologia pela Unifesp. Daniela Schimidt Pimentel Médica-assistente e colaboradora do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP. Dermatologista do Hospital Sírio Libanês, SP. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Título de Especialista em Dermatologia pela SBD. Especialista em Dermatologia pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Residência Médica em Clínica Médica pela Unisa. Residência Médica em Dermatologia pela Unisa no Serviço do Dr. Luis Carlos Cucé. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Unisa. Daniela Takano Professora-assistente do Departamento de Patologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Patologia pela UFPE. Especialista pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).

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Dirlene Melo Palmeira Roth Professora-assistente do Departamento de Tricologia e unhas da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira (SBD/AMB). Pós-graduada em Dermatocosmiatria e Cirurgia dermatológica pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Pós-graduanda em Medicina baseada em evidência pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Eloisa Leis Ayres Coordenadora do Serviço de Dermatologia Professor Rene Garrido Neves da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, RJ. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD) e da Academia Americana de Dermatologia (AAD). Mestre e Especialista em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Joaquim Mesquita Residência em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência em Cirurgia Geral. Luciana de Abreu Preceptora do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, RJ. Mestranda em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatologista com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Luiza Pitassi Preceptora Coordenadora do Ambulatório Especializado em Cosmiatria, Divisão Dermatologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campina (Unicamp), SP. Dermatologista Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Doutora e Mestre em Clínica Médica (Dermatologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Especialista em Dermatocosmiatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP.

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Colaboradores

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Maria Claudia Almeida Issa Professora Adjunta Dermatologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD). Membro da Academia Americana de Dermatologia. Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Dermatologia pela UFF. Maria Helena Lesqueves Sandoval Preceptora de Cosmiatria dos Residentes de Dermatologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), ES. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Associação Médica Brasileira (AMB). Médica pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Coautora dos livros: Preenchedores | Guia prático de técnicas e produtos e Toxina Botulínica na Dermatologia. Mariana de Andrade Lima Coordenadora do Ambulatório de Doenças do Cabelo e Couro Cabeludo da Santa Casa de Misericórdia do Recife, PE. Preceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa Misericórdia do Recife, PE. Especialista em Dermatologia pela

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Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Fellow em doenças do Cabelo pela University of Miami, EUA. Renata Sitonio Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e regional de São Paulo. Título de Especialista em Dermatologia pela SBD. Especialista em Dermatologia no Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Residência médica em Clínica Médica pelo Hospital Getúlio Vargas, PE. Residência médica em Dermatologia pelo Hospital Heliópolis, SP. Estágio em Cirurgia Dermatológica Avançada, Estética e Laser pela Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP no Serviço Dr. Luís Carlos Cucé. Médico pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Samir Abache Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Associação Médica Brasileira (AMB). Preceptor de residentes da Universidade de Mogi das Cruzes, SP. Sarita Martins Professora Adjunto da disciplina Dermatologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Preceptora de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) (1993-1994). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD) (2003-2004). Doutora em Dermatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Medicina Tropical pela UFPE.

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Márcia Purceli Médica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Dermatoscopia e Oncologia Cutânea pela Unifesp. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira Dermatologia (SBD). Acompanhamento grupo de Microscopia Confocal, Modena, Itália. Residência Médica em Dermatologia pela Unifesp.

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À Socorro, meu amor maternal pleno. À Mariana, meu amor exclusivo. Aos meus mais inspiradores amores, Miguel e Betina.

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Dedicatória

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Aos meus pacientes, cujas dores despertam no meu íntimo a sede por conhecimento, por me darem a oportunidade de contribuir, mesmo que modestamente, para o alívio de suas angústias e a sanidade de suas emoções. Emerson de Andrade Lima

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Agradecimentos

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Caros colegas Esta obra busca oferecer um roteiro de estudo e pesquisa em técnicas inovadoras, com o objetivo de diversificar o nosso já amplo arsenal em tratamentos cosméticos. A Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®), bem como as recém-idealizadas Tunelização Dérmica (TD®) e Radiofrequência Pulsada com Multiagulhas (RFPM®) contribuem para a ampliação dos recursos utilizados em lesões de difícil condução. A intenção é compartilhar vivências e descobertas em procedimentos que empregam agulhas e microagulhas, aprofundados nos últimos 6 anos, embasado em experiência de quase 17 anos no tratamento de cicatrizes, rugas, estrias, flacidez e celulite. O propósito primordial é beneficiar pacientes cuja qualidade de vida encontra-se afetada por injúrias inestéticas, resgatando na essência o talento e a criatividade do dermatologista. Boa leitura! Emerson de Andrade Lima

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Apresentação

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Toda grande obra que envolva múltiplos colaboradores, seja ela literária, científica ou musical, só terá êxito quando coordenada por grandes organizadores, que além de conhecerem em profundidade o assunto, tenham vasta experiência didática, cunhada ao longo de muitos anos de atividade acadêmica, associativa e de clínica privada. Graças à atuação do organizador Dr. Emerson de Andrade Lima, que também subscreve vários capítulos, esses objetivos foram amplamente alcançados nesta excelente publicação, em que os temas foram bem distribuídos entre colaboradores com grande experiência e conhecimento, com textos atuais e extremamente úteis ao dermatologista e aos residentes de Dermatologia que buscam atualizar-se em Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®). Trata-se de um livro que contempla todo o universo de aplicações das microagulhas, abrangendo desde os aparelhos disponíveis no mercado, histologia do dano dérmico, preparo da pele, efeitos adversos e ações em múltiplas dermatoses, com especial destaque em algumas patologias de difícil controle, como melasma e alopecias. Uma publicação despojada de elitismos acadêmicos, que inclui como se deve a uma boa obra dirigida às dermatoses inestéticas tópicos como fotoenvelhecimento, cicatrizes de acne, cicatrizes pós-cirúrgicas, estrias, lipodistrofia ginoide e outros temas atuais que fazem parte do dia a dia do dermatologista. Creio que esta obra, além da grande utilidade prática, abre uma imensa perspectiva de estudos que poderão levar não só ao melhor tratamento e controle de várias enfermidades cutâneas como também contribuir para estudos que conduzam à melhor compreensão da fisiologia e da fisiopatologia cutânea. Carlos Machado

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Prefácio

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1

Fundamentos da Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®), 1 Emerson de Andrade Lima

2

Classificação e Características da Injúria Provocada pela IPCA®, 9 Daniela Takano ■ Emerson de Andrade Lima

3

Arsenal Disponível à IPCA®, 15 Daniela Schimidt Pimentel ■ Emerson de Andrade Lima ■ Luciana de Abreu ■ Renata Sitonio

4

Analgesia e Anestesia, 23 Márcia Purceli ■ Emerson de Andrade Lima ■ André Marques Mansano

5 6

Preparo da Pele Pré-procedimento, 33

9

IPCA® na Pele Envelhecida, 49 IPCA® e Drug Delivery, 57 Luiza Pitassi ■ Alessandra Ribeiro Romiti ■ Emerson de Andrade Lima

10

15

IPCA® em Melasma, 67

16

IPCA® em Cicatrizes de Acne, 73

17

IPCA® em Cicatrizes Pós-infecções Virais e Bacterianas, 83 Emerson de Andrade Lima

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IPCA® em Estrias, 117 Emerson de Andrade Lima

IPCA® na Lipodistrofia Ginoide | Celulite, 123 Emerson de Andrade Lima

IPCA® na Flacidez Facial e Corporal, 131 Emerson de Andrade Lima

20

IPCA® na Pele Étnica, 137 Emerson de Andrade Lima

21

IPCA® em Couro Cabeludo, 145 Emerson de Andrade Lima ■ Mariana de Andrade Lima

22

Princípios da Tunelização Dérmica (TD®), 153 Emerson de Andrade Lima

23

TD® em Cicatrizes, 159 Emerson de Andrade Lima

24

Emerson de Andrade Lima

12

IPCA® em Cicatrizes Elevadas e Hipertróficas, 109 Emerson de Andrade Lima

Emerson de Andrade Lima

11

IPCA® em Cicatrizes Pós-queimadura, 103 Emerson de Andrade Lima

19

Emerson de Andrade Lima

IPCA® em Cicatrizes Pós-acidentes, 95 Emerson de Andrade Lima

IPCA® | Cuidados da Pele no Pós-procedimento, 37

Emerson de Andrade Lima

8

14

18

IPCA® | Efeitos Esperados e Adversos, 43

IPCA® em Cicatrizes Pós-cirúrgicas, 89 Emerson de Andrade Lima ■ Joaquim Mesquita

Eloisa Leis Ayres ■ Emerson de Andrade Lima ■ Maria Helena Lesqueves Sandoval

Emerson de Andrade Lima ■ Sarita Martins

7

13

TD® em Rugas Estáticas, 167 Emerson de Andrade Lima

25

TD® na Lipodistrofia Ginoide | Celulite, 173 Emerson de Andrade Lima

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Sumário

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27

Princípios da Radiofrequência Pulsada com Multiagulhas (RFPM®), 179

33

Carlos Machado ■ Emerson de Andrade Lima

34

28 29

RFPM® em Cicatrizes, 199 Emerson de Andrade Lima

30

RFPM® em Estrias, 207 Emerson de Andrade Lima ■ Mariana de Andrade Lima

31

RFPM® em Lóbulo da Orelha, 215 Emerson de Andrade Lima

32

35

Microinfusão de Medicamentos na Pele (MMP®) | Princípios, Instrumental e Indicações, 221 Samir Abache ■ Dirlene Melo Palmeira Roth

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Microagulhas Associadas à Terapia Fotodinâmica, 253 Maria Claudia Almeida Issa

RFPM® em Rugas Estáticas e Flacidez, 193 Emerson de Andrade Lima

IPCA® Associada a Peelings, 243 Emerson de Andrade Lima

RFPM® em Pálpebras, 185 Emerson de Andrade Lima

FRAXX | Princípios, Instrumental e Aplicabilidade, 233 Carlos Machado

36

IPCA® Associada à TD®, 265 Emerson de Andrade Lima

37

IPCA® Associada à RFPM®, 273 Emerson de Andrade Lima

Apêndice, 279 Emerson de Andrade Lima

Histórico pré-tratamento cirúrgico, 279 Termo de esclarecimento e consentimento para realização de IPCA®, 280 Termo de esclarecimento e consentimento para realização de TD®, 281 Termo de esclarecimento e consentimento para realização de RFPM®, 282

Índice Alfabético, 283

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Emerson de Andrade Lima

c

Fundamentos da IPCA® nas cicatrizes de acne

Geralmente a acne cística resulta em cicatrizes difíceis de tratar. O consumo da derme e hipoderme, bem como a deterioração da epiderme resultante da ação destrutiva de citocinas inflamatórias origina lesões deprimidas, elevadas, distróficas, perda de pigmento, hiperpigmentação, além de flacidez e o desenvolvimento de rítides superficiais e profundas. Esse polimorfismo, observado comumente em pacientes pós-quadro grave e prolongado de acne inflamatória apresenta-se como um desafio terapêutico. Para tanto, há necessidade de avaliar particularmente essas lesões, examinando sua arquitetura e direcionando a opção de intervenção mais específica à correção de cada unidade cicatricial. Consideramos importante apresentar a classificação morfológica de cicatrizes de acne proposta por Kadunc e Trindade de Almeida (2003): • Cicatrizes elevadas | Hipertrófica | Queloidiana | Anetodermia-símile | Em ponte • Cicatrizes distróficas • Cicatrizes deprimidas | Distensíveis: retrações e ondulações | Não distensíveis: superficial, média e profunda. Frequentemente, observamos a necessidade de associar técnicas no mesmo indivíduo buscando otimização dos resultados. Consideramos as intervenções cirúrgicas como Subcision®, microenxertias, shavings, excisões e técnicas ablativas necessárias aos casos mais graves. Tratamentos ablativos como os peelings químicos médios e profundos trazem incontestável estímulo na produção de colágeno, o que resulta na superficialização dessas lesões e propicia melhoria da textura, brilho e coloração da superfície cutânea. Resultados muito bons também são observados com a associação dos peelings à abrasão cirúrgica-quimioabrasão, ou abrasão cirúrgica isolada. As Figuras 11.1 a 11.4 apresentam pacientes tratados por técnicas ablativas. Porém, como mencionado no Capítulo 1, Fundamentos da Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®), a recuperação desses procedimentos é longa e resulta em um tecido mais sensível à luz, sujeito a hiperpigmentação pós-inflamatória e fotossensiblidade, somado ao risco de complicações como formação de cicatrizes hipertróficas, eritema persistente e discromias. A epiderme é removida, ocorre uma retificação das papilas dérmicas e o tecido cicatricial resultante é constituído de feixes espessos de colágeno orientados paralelamente, diferentemente da rede de entrelaçamento do colágeno encontrada na pele normal. Atualmente, as intervenções utilizando tecnologias buscam um dano fracionado da pele, que permite que a integridade da microrregião adjacente ao trauma mantenha-se íntegra, favorecendo um tempo de recuperação mais curto e um risco diminuído de complicações. O laser de CO2 fracionado é um exemplo dessa proposta, bem como o é a IPCA®. A Figura 11.5 apresenta a evolução de uma paciente antes, após 5 dias da intervenção que associou abrasão cirúrgica ao ácido tricloroacético 35% e seguidos 30 dias a presença de um eritema substancial. Comparativamente, a Figura 11.6 apresenta a evolução de uma paciente submetida à IPCA® antes, 24 horas e 5 dias após a intervenção, demonstrando um período de recuperação mais curto.

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IPCA® em Cicatrizes de Acne

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IPCA® | INDUÇÃO PERCUTÂNEA DE COLÁGENO COM AGULHAS

Figura 11.1 ■ Cicatrizes de acne deprimidas tratadas com abrasão cirúrgica. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.2 ■ Cicatrizes deprimidas tratadas com abrasão cirúrgica. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.3 ■ Cicatrizes deprimidas tratadas com a associação de TCA 35% e abrasão cirúrgica. (Arquivo pessoal do autor.)

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Capítulo 11 | IPCA® em Cicatrizes de Acne

Figura 11.4 ■ Eritema persistente após 30 dias do tratamento com TCA 35% e abrasão cirúrgica. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.5 ■ Evolução do tratamento com abrasão cirúrgica e TCA 35% após 5 dias e seguidos 30 dias. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.6 ■ Evolução do tratamento com IPCA® após 24 horas e passados 5 dias da intervenção. (Arquivo pessoal do autor.)

A IPCA® oferece um estímulo na produção de colágeno, sem provocar a desepitelização total observada nas técnicas ablativas. A epiderme e a derme são perfuradas, mas não removidas. Dessa maneira, a penetração dessas agulhas na pele produz micropunturas no fundo das cicatrizes, modificando sua superfície, desestruturando o colágeno anormal, favorecendo neovascularização e neoangiogênese (Figura 11.7). As cicatrizes deprimidas, mesmo as mais largas e mais profundas, responderão às agulhas. Quanto mais superficiais e estreitas forem, melhor o resultado terapêutico obtido, sendo necessário, muitas vezes, aumentar o comprimento das agulhas para que o fundo dessas lesões seja efetivamente abordado. As elevadas também responderão à IPCA®, bem como as cicatrizes distróficas, planas e discrômicas. O grau da melhora é variável, depende da gravidade dessas lesões, ou seja, quanto mais profunda, elevada, discrômica e irregular mais modesto será o ganho cosmético. Também se observa um efeito de desprendimento ou elevação da região consumida pela inflamação e afetada por traves fibróticas que retraem o tecido, ancorando a superfície da pele em planos profundos.

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IPCA® | INDUÇÃO PERCUTÂNEA DE COLÁGENO COM AGULHAS

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A A Novas fibras colágenas

Capilares arteriais Capilares arteriais

A

Capilares venosos B Fibroblastos

B Novas fibras colágenas

Capilares arteriais Capilares venosos Fibroblastos B C

Figura 11.7 ■ Cicatriz de acne deprimida perC pela técnica de IPCA® demonstrando furada esquematicamente o processo de regeneração tecidual que se instala após o procedimento.

Grosso modo, podemos comparar essa ruptura à que ocorreria com a liberação de cordões que produzem o aspecto capitonê a uma almofada. Similar ao que ocorre com a Subcision®, que atua em movimentos de para-brisa, ou à proposta da Tunelização Dérmica (TD®), que age em movimentos de vaivém, a IPCA® agulha a epiderme e derme, levando a uma melhoria da fibrose da área tratada. Nos indivíduos com mais idade o envelhecimento intrínseco e o fotodano pioram o aspecto das cicatrizes. Somadas a flacidez e a redistribuição da gordura da face, ocorre uma acentuação do aspecto inestético. Cumpre relatar que mesmo quando o paciente é submetido a procedimentos que removam sobras de pele, atenuando flacidez e rugas, a pele resultante precisa oferecer uma boa aparência e isso traduz-se pela renovação tecidual, fruto de uma intervenção fundamentada na neocolagênese e neoangiogênese. As Figuras 11.8 e 11.9 exemplificam duas irmãs que tiveram acne C cística na adolescência, evoluíram com cicatrizes deprimidas e consumo da região geniana, provocando flacidez piorada com o envelhecimento. Observem que da análise estática (as pacientes em repouso) para a dinâmica (as pacientes sorrindo) as cicatrizes, rugas profundas e flacidez pioram marcadamente. Mesmo os preenchedores autólogos e heterólogos não conseguem cumprir bem o seu papel nesses casos, apesar dos bons resultados oferecidos de volumerização, porque há necessidade de intervir particularmente nas cicatrizes e rugas profundas. Em algumas situações, em que as traves fibróticas estão sabidamente presentes, consideramos inadequada a deposição desses produtos, antes de uma intervenção cirúrgica que as libere. O preenchedor ficará encarcerado entre essa trama, não cumprindo com excelência seu papel e oferecendo um aspecto pouco natural (Figura 11.10). O autor orienta o uso da IPCA® como etapa inicial da abordagens às cicatrizes de acne, independente das características e classificação arquitetônica. Todas irão responder às microagulhas seja significativamente, seja pobremente. Quanto maior o comprimento de agulha utilizado, mais dramática é a resposta terapêutica (ver Capítulo 2, Classificação e Características de Injúria Provocada pela IPCA®), e maior será a chance de resolução.

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Capilares venosos Fibroblastos

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Novas fibras colágenas

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Figura 11.8 ■ Avaliação estática e dinâmica da flacidez observada em paciente com acne cística. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.9 ■ Avaliação estática e dinâmica da flacidez observada em paciente com acne cística. (Arquivo pessoal do autor.) Preenchimento aplicado entre traves fibróticas

Figura 11.10 ■ Preenchedor encarcerado entre traves fibróticas comprometendo o resultado cosmético.

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Trave fibrótica

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Lima | IPCA® Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2016 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Capítulo 11 | IPCA® em Cicatrizes de Acne

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IPCA® | INDUÇÃO PERCUTÂNEA DE COLÁGENO COM AGULHAS

Aplicabilidade da IPCA® nas cicatrizes de acne

Espessura da pele

As peles muito finas irão oferecer menos resistência a comprimentos de agulhas menores, quando comparadas às peles espessas. Porém, frequentemente pacientes com cicatrizes de acne apresentam a pele espessa, daí a recomendação de comprimento de 2,5 mm. Esses indivíduos comumente apresentam reentrâncias que dificultam o rolamento das microagulhas e, consequentemente, comprometem a uniformidade da sua penetração, observando-se uma redução de até 50% de penetração do comprimento total. Nos indivíduos mais velhos, quanto mais elastótica a pele, maior a evidência à resistência. Nos tabagistas observamos esse mesmo processo, e, para compensar e vencer essa renitência, muitas vezes o operador impõe força exagerada ao instrumento, podendo traumatizar estruturas nervosas ou vasculares, e não alcançar o efeito esperado. Portanto, recomendamos que o vetor da força que imprimimos ao rolo sempre tangencie o plano horizontal que estamos trabalhando e nunca esteja perpendicular a essa superfície. ■

Característica das cicatrizes

Quanto mais profunda a cicatriz, maior o desafio. As cicatrizes em que a epiderme foi totalmente destruída com perda de melanina e resultam em cicatriz atrófica também são mais difíceis de tratar. As lesões da face são mais responsivas à IPCA®, quando comparadas àquelas encontradas no peito ou dorso; essas últimas necessitam de mais intervenções para oferecerem o mesmo resultado das primeiras. Cicatrizes localizadas em áreas mais oleosas, na experiência do autor, oferecem melhor resposta ao tratamento, quando comparadas àquelas dispostas em regiões com menos glândulas seborreicas. Isso é um diferencial da IPCA®, técnica que apenas agulha a pele, em relação à incisão. Nessa última, o alargamento e, muitas vezes, a piora da cicatriz é evidenciada, mais comumente em peles oleosas. ■

Flacidez e comprimento de agulha

A flacidez da face é mais facilmente tratada do que a flacidez corporal. O coxim adiposo mais espesso no corpo oferece um amortecimento da penetração da agulha, resultando em maior resistência. As eminências ósseas da face funcionam como superfície de apoio, o que facilita a introdução das agulhas. ■

Injúria profunda

É proposta quando o objetivo é extrair o máximo dessa intervenção em um único procedimento. Comumente, uma abordagem utilizando-se comprimento de agulha de 2,5 mm sob anestesia infiltrativa propicia um ganho cosmético compatível com as expectativas do paciente e do dermatologista, porém, caso se deseje realizar uma segunda intervenção, é prudente aguardar pelo menos 90 dias para a estabilização dos resultados. A associação com peelings como fenol 88% ou TCA 35% é uma proposta inovadora, deflagrada por Emerson Lima (2015) em publicação recente (ver Capítulo 34, IPCA® Associada a Peelings). A seguir é sugerido um sequencial para orientar a execução do tratamento, considerando uma proposta de injúria profunda no tratamento das cicatrizes de acne.

Avaliação do paciente. Mesmo fotótipos mais altos, sujeitos à hiperpigmentação pós-inflamatória

comumente transitória, poderão submeter-se a esse tratamento, porém é crucial o preparo da pele. Como já mencionado, quanto menos melanina a pele a ser tratada estiver disponibilizando, menor o risco de escurecimento.

Instrumental. Uma pele com cicatrizes responde com mais dificuldade à injúria provocada pelas microagulhas, quando comparada à pele envelhecida. Diante de maior resistência preferimos o dispositivo em forma de rolo com comprimento de 2,5 mm, apesar de agulhas mais curtas também apresentarem potencial de correção. Todo cuidado de uma intervenção cirúrgica deve

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A IPCA®, conforme registrado no Brasil por Emerson Lima (2016), oferece a proposta de melhorar a textura, coloração e relevo das cicatrizes de acne com microagulhas, preferencialmente com comprimento de 2,5 mm. Deve-se considerar os itens descritos a seguir.

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Assepsia e anestesia da área. Prefere-se a clorexidina 2% como antisséptico. A anestesia poderá associar bloqueio dos troncos nervosos e complementação com solução de lidocaína 2% sem vasoconstritor 1:2 soro fisiológico 0,9%, respeitando a dose máxima do ativo permitida (ver Capítulo 4, Analgesia e Anestesia). Após a rolagem das microagulhas observa-se um sangramento que varia a depender da friabilidade das cicatrizes e do grau de fibrose. Pós-operatório imediato. O sangramento é contido com compressas e segue-se o curativo utilizando gaze estéril em grande quantidade (a fim de conter a exsudação) e Micropore®, sem a adição de qualquer umectante. Como já mencionado anteriormente, não está indicada antibioticoterapia tópica ou sistêmica. É um procedimento limpo e, segundo normatização da Food and Drug Administration (FDA), essa precaução é desnecessária. Também não há necessidade de compressas geladas ou quentes para conter a grande quantidade de micro-hematomas, muito menos corticoterapia. Cuidados no pós-operatório. Recomenda-se um regenerador em gel, considerando que esses

pacientes comumente apresentam algum grau de oleosidade. Sua permanência até a reepitelização é descontinuada para a introdução de um clareador acompanhado de filtro solar. Restrição a luzes deve ser orientada. Apesar do edema e hematomas dos dias seguintes, se a área tratada estiver encoberta (colo, peito, dorso), o retorno ao convívio público poderá acontecer no dia seguinte. Caso a área seja exposta faz-se necessário um afastamento do convívio social de pelo menos 5 dias.

Técnicas complementares. Em cicatrizes de acne, o consumo essencialmente observado na região

geniana algumas vezes exige tratamentos complementares com preenchedores como ácido hialurônico. Nesses casos recomenda-se a realização passados pelo menos 30 dias da IPCA®, certificando-se de que o edema regrediu. Já a toxina botulínica, na experiência do autor, poderá ser utilizada após 15 dias.

Complicações. Estão muito mais relacionadas a efeitos esperados como edema, hematomas, hiperpigmentação pós-inflamatória transitória, eritema transitório. Tomados os devidos cuidados no preparo da pele, estabelecendo-se a atenção às recomendações do pós-operatório com rigor, a IPCA® apresenta-se para cicatrizes de acne como uma técnica segura e reproduzível, desde que o operador esteja devidamente habilitado e treinado. A condução por um dermatologista habilitado é mandatória. Esses casos revertem desde que tratados adequadamente (Figuras 11.11 a 11.15). Recomenda-se a mesma conduta referente à analgesia domiciliar e à profilaxia anti-herpética já orientada no Capítulo 8 desta obra.

Figura 11.11 ■ Paciente antes e após o tratamento com IPCA®. (Arquivo pessoal do autor.)

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ser tomado. É fundamental não banalizar esses critérios de segurança, que vão desde a utilização de luvas estéreis e aposição de campos cirúrgicos estéreis a um ambiente que siga normas estritas de desinfecção.

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Figura 11.12 ■ Paciente antes e após 4 anos do tratamento com IPCA® com resultados mantidos. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.13 ■ Paciente antes e após o tratamento com IPCA®. (Arquivo pessoal do autor.)

Figura 11.14 ■ Paciente antes e após o tratamento com IPCA® demonstrando após 15 dias hiperpigmentação pós-inflamatória. (Arquivo pessoal do autor.)

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Figura 11.15 ■ Paciente antes e após o tratamento com IPCA®. Avaliação dinâmica. (Arquivo pessoal do autor.)

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Considerações finais

A IPCA® tem oferecido excelentes resultados na condução das cicatrizes de acne. Oferece um diferencial de segurança substancial quando comparada às técnicas ablativas, além da capacidade de atingir a plenitude do polimorfismo lesional que abate os pacientes pós-acne cística. Dessa forma, representa uma boa opção para iniciar o tratamento dessas leões tão desafiadoras em termos de resultado cosmético. c

Bibliografia

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Capitaneado pelo Dr. Emerson de Andrade Lima, referenciado em todo o país como um dos mais atuantes profissionais da dermatologia clínica, cirúrgica e cosmética, este livro foi escrito com a colaboração de conceituados especialistas e oferece um conteúdo de alto nível científico. A Indução Percutânea de Colágeno com Agulhas (IPCA®), marca registrada pelo autor após aprimorar a técnica e desenvolver nova metodologia, bem como as recém-idealizadas técnicas de Tunelização Dérmica (TD®) e Radiofrequência Pulsada com Multiagulhas (RFPM®), ambas criadas e desenvolvidas pelo autor, contribuem para a ampliação dos recursos utilizados em lesões de difícil condução, sendo seu propósito primordial beneficiar pacientes cuja qualidade de vida encontra-se afetada por condições inestéticas, como melasma, cicatrizes, rugas, estrias, alopecia, flacidez e celulite. Além da grande utilidade prática, abre uma imensa perspectiva de estudos na terapêutica de lesões extremamente desafiadoras.

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