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Capítulo 1 Diagnóstico e Classificação do Diabetes, 1

Capítulo 21 Hipertensão Arterial e Doença Coronariana no Diabetes Melito, 225

Capítulo 2 Aspectos Nutricionais do Cuidado em Diabetes, 11

Capítulo 22 Depressão e Demência no Diabetes, 243

Capítulo 3 Gerenciamento do Peso, 23

Capítulo 23 Avaliação Vascular do Pé Diabético | Identificação do Pé em Risco, 251

Capítulo 4 Atividade Física, 37 Capítulo 5 Monitoramento Glicêmico, 51

Capítulo 24 Manifestações Dermatológicas no Diabetes Melito, 257

Capítulo 6 Avaliação Laboratorial do Diabetes Melito | Diagnóstico e Tratamento, 57

Capítulo 25 Transplante de Pâncreas | Realidade e Perspectivas, 269

Capítulo 7 Metas no Tratamento do Diabetes Melito, 63

Anexo 1 Valores de Pressão Arterial Referentes ao Percentil 90 para Crianças e Adolescentes, 277 Anexo 2 Gráficos de Índice de Massa Corporal para Crianças e Adolescentes, 279 Anexo 3 Plano Alimentar e Orientações Nutricionais | Sugestões, 281 Anexo 4 Lista de Substituição dos Alimentos | Diabetes, 287 Anexo 5 Tabelas de Contagem de Carboidratos por Grupos, 293 Anexo 6 Diário de Automonitoramento Domiciliar, 323 Anexo 7 Guia Prático de Cuidados para o Pé do Paciente com Diabetes, 325

O diabetes melito é uma doença que desafia a prática médica, especialmente por seu enorme impacto na morbimortalidade e no custo de assistência à saúde em todo o mundo. Pode acometer diferentes faixas etárias, tipos físicos e até gestantes, razão pela qual também são múltiplos os seus tratamentos. Assim, na tentativa de reunir o grande volume de informações essenciais sobre o tema, surge a quinta edição do Manual Prático de Diabetes, ampliada, atualizada e de fácil consulta.

Capítulo 10 Tratamento da Dislipidemia no Diabetes Melito, 97

Indicado para acadêmicos, endocrinologistas, clínicos, cardiologistas, nutricionistas e outros profissionais da área da saúde que precisem tomar decisões rápidas e assertivas na assistência ao paciente com diabetes.

Capítulo 13 Diabetes na Criança e no Adolescente, 137

Capítulo 11 Cirurgia Bariátrica na Obesidade e no Diabetes, 107 Capítulo 12 Emergências em Diabetes Melito, 123

Capítulo 14 Diabetes no Idoso, 153

Capítulo 16 Tratamento do Diabetes Melito em Pacientes Internados, 169

Anexo 9 Protocolo de Avaliação dos Pés, 329 Anexo 10 Locais Adequados para Aplicação de Insulina, 331

Capítulo 17 Uso da Tecnologia Atual no Controle do Paciente com Diabetes, 177

Anexo 11 Cuidados na Armazenagem e Transporte de Insulina, 333

Encarte Colorido, 337

Capítulo 9 Tratamento Medicamentoso no Diabetes Melito Tipo 2, 81

Capítulo 15 Acompanhamento Clínico da Gestante com Hiperglicemia, 161

Anexo 8 Investigação de Sintomas Neuropáticos, 327

Índice Alfabético, 341

Capítulo 8 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 1 e Cuidados com as Insulinas, 67

Capítulo 18 Nefropatia Diabética, 189 ISBN 978-85-277-3044-0

Capítulo 19 Retinopatia Diabética, 193 Capítulo 20 Neuropatia Diabética, 203


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As editoras que integram o GEN, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Engenharia, Enfer­ magem, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí­lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cresci­ mento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Médico. Especialista em Endocrinologia pela Santa Casa de Belo Horizonte e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Doutor em Endocrinologia pela Universidade de São Paulo. Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, EUA. Coordenador da Equipe de Endocrinonologia do Hospital Mater Dei. Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte.

5a edição

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Rodrigo Nunes Lamounier

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forços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

■ O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os

detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa

Copyright © 2016 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Publicado pela Guanabara Koogan Ltda., um selo integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou

em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da Editora Guanabara Koogan Ltda.

■ Capa: Bruno Sales ■ Editoração eletrônica: Alexandre Miasato Uehara ■ Ficha catalográfica L231m 5. ed. Lamounier, Rodrigo Nunes Manual prático de diabetes : prevenção, detecção e tratamento / Rodrigo Nunes Lamounier 5. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2016. 370 p.: il. ; 23 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-277-3044-0 1. Diabetes. 2. Diabetes - Tratamento. I. Título. 16-35324

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■ O autor deste livro e a Editora Guanabara Koogan Ltda. empenharam seus melhores es-

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Alessandra de Cássia Lovato Nutricionista. Mestre em Tecnologia de Alimentos e Doutora em Análise Clínicas e Toxicológica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Adjunto da disciplina Nutrição Clínica do departamento de Nutrição da Universidade José do Rosário Vellano. Andréia Coutinho de Faria Médica Dermatologista. Especialista em Dermatologia pela Fundação Hospitalar de Minas Gerais. Anna Theresa de Alencastro Corrêa Médica Endocrinologista. Professora de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP). Médica do Ambulatório de Diabetes Mellitus Tipo 1 do Ambulatório Escola da FMP. Augusto Pimazoni Netto Médico. Doutor em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim da Unifesp. Beatriz Diniz Gabriel Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP Nutrição Humana. Mestre em Educação em Diabetes pelo Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte. Secretária da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de Minas Gerais. Beatriz Santana Soares Rocha Médica. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital Felício Rocho. Mestre e Doutora em Farmacologia Bioquímica e Molecular pela UFMG. Professora Adjunto da disciplina Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Bruno Geloneze Neto Médico. Especialista em Endocrinologia e Metabologia e Doutor em Endocrinologia pela Universidade de Campinas (Unicamp). Professor dos cursos de Pós-graduação em Clínica Médica e Saúde da Criança e do Adolescente na área de concentração Endocrinologia na Unicamp. Coordenador do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes da Unicamp. Christian Marcellus de Camargo Campos Médico. Especialista e Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Pós-doutor em Ocular Oncology pela University of Cincinnati, EUA. Professor Voluntário do departamento de Retina do Hospital São Geraldo da UFMG. Daniel Mendes Pinto Médico. Especialista em Angiologia e Cirurgia e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Cirurgião Vascular dos hospitais Mater Dei e Felício Rocho.

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Colaboradores

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Denise Reis Franco Médica Endocrinologista. Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela Unifesp. Diretora Médica no Centro de Pesquisa Clínica (CPCLIN). Educadora em Diabetes pela International Diabetes Federation (IDF). Coordenadora do Departamento de Novas Terapias da SBD. Diretora do Programa de Educação em Diabetes na Associação Diabetes Brasil (ADJ). Denise Ludovico Costa de Castro Médica. Especialista em Endocrinologia Pediátrica pelo Instituto da Criança da Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora Clínica do Centro de Pesquisas Clínicas. Médica voluntária da ADJ. Érika Figueiredo Gomes Médica. Especialista em Endocrinologia pela SBEM. Fábio Moura Médico. Especialista em Endocrinologia pela SBEM. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE). Médico do departamento de Endocrinologia da UPE. Glauciane Mendes Enfermeira. Educadora em Diabetes pela ADJ. Coordenadora do Programa de Tecnologia e Educação em Diabetes do Centro de Diabetes de Belo Horizonte. Ivan C. Cruz Médico Endocrinologista. Mestrando em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico Colaborador do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) do Rio de Janeiro. Izabela Maíra Sena Fisioterapeuta. Mestre em Educação em Diabetes pelo Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa Belo Horizonte. Assessora de Comunicação da SBD de Minas Gerais. Capacitada em confecção de calçados especiais e palmilhas. João Eduardo Nunes Salles Médico. Doutor em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo. Professor Assistente da disciplina Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Vice-presidente (2015-2016) da SBEM. José Carlos de Lima Júnior Médico. Especialista em Clínica Médica e Doutorando em Fisiopatologia Médica pela Unicamp. Pesquisador Associado do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes da Unicamp. Juliana Baptista Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Educadora em Diabetes. Lenita Zajdenverg Professora Universitária. Especialista e Mestre em Endocrinologia e Doutora em Clínica Médica pela UFRJ. Professora Adjunto da disciplina Nutrologia e Diabetes do departamento de Clínica Médica da UFRJ.

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vi  Manual Prático de Diabetes

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Marcello Casaccia Bertoluci Médico Endocrinologista. Doutor em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor-associado da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da UFRGS. Marcio C. Mancini Médico. Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM. Doutor em Endocrinologia pela FMUSP. Médico-assistente, chefe do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica da disciplina Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Vice-presidente do departamento Obesidade da SBEM. Márcio Weissheimer Lauria Médico. Especialista em Endocrinologia pelo Hospital Felício Rocho. Mestre e Doutor em Medicina pela UFMG. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Marconi Gomes da Silva Médico. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Especialista em Medicina Esportiva pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte. Membro do Comitê de Cardiologia do Esporte da Sociedade Mineira de Cardiologia. Diretor da Sociedade Mineira de Medicina do Exercício e do Esporte. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza Médica. Mestre em Biomedicina e Doutora em Clínica Médica pela Santa Casa de Belo Horizonte. Professora permanente da Pós-graduação da Santa Casa de Belo Horizonte. Coordenadora do Ambulatório Preventivo de Pé Diabético da Santa Casa de Belo Horizonte. Patrícia A. Fulgêncio da Cunha Menezes Médica. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Santa Casa de Belo Horizonte. Professora-assistente da disciplina Clínica Médica 1 da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Paulo Dias do Nascimento Médico. Especialista em Endocrinologia pela SBEM. Paulo Jacques Monteiro Leite Médico Neurologista. Fellow em Neurogeriatria pela Universidade de Minnesota, EUA. Membro da Academia Brasileira de Neurologia e da Academia Americana de Neurologia. Neurologista do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR. Renata Freitas Nogueira Salles Médica Geriatra. Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre em Ciências pela USP. Coordenadora do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Presidente da SBGG de São Paulo (2014-2016). Rodrigo O. Moreira Médico. Doutor em Endocrinologia pela UFRJ. Professor de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Valença e da Faculdade de Medicina da Universidade Presidente Antônio Carlos. Membro da Diretoria da SBEM (2015-2016). Médico Colaborador do IEDE do Rio de Janeiro.

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Rosita Fontes Médica. Residência Médica no IEDE do Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC/RJ). Mestre em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz. PhD em Medicina/Endocrinologia pela UFRJ. Professora Associada do curso Especialização em Endocrinologia e Metabologia da PUC/RJ. Preceptora de Residência Médica em Endocrinologia do IEDE. Sérgio Vencio Médico. Especialista em Endocrinologia e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás. Associate Editor do Diabetology & Metabolic Syndrome Journal. Vice-presidente da SBD (2016-2017). Coordenador do ambulatório de Neuroendocrinologia do Hospital Araújo Jorge. Silmara Aparecida de Oliveira Leite Médica. Especialista em Endocrinologia pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo. Suélem Simão Mol Médica. Especialista em Endocrinologista pela SBEM e Ministério da Educação e Cultura. Mestre em Clínica Médica com ênfase em Endocrinologia pela UFMG. Tiago Alvarenga Fagundes Médico Endocrinologista e Metabologista. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Santa Casa de Belo Horizonte. Walter Minicucci Médico-assistente da disciplina Endocrinologia e Metabologia da Unicamp. Mestre em Medicina pela Unicamp. Presidente do departamento de Diabetes da SBEM (2015-2016) e da SBD (2014-2015).

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Para Isabella e Anita.

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Tudo o que já foi, é o começo do que vai vir [...] As pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram terminadas – mas que elas vão sempre mudando. (João Guimarães Rosa)

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Agradeço a todos os colegas colaboradores desta obra pela dedicação e pela qualidade na preparação dos capítulos. Aos meus diversos mestres, referências importantes em meu caminho profissional, como inspiração ou exemplo de dedicação à Medicina e ao estudo do diabetes. Ao meu pai, Oscar, e à minha mãe, Teresa; ela quem primeiro me apresentou ao diabetes, enquanto me apresentava também à vida. Agradeço às instituições fundamentais à minha formação e à minha jornada, como a Universidade Federal de Minas Gerais, onde me formei em Medicina; o Hospital Odilon Behrens, onde aprendi a Clínica Médica e a Medicina Interna; a Santa Casa de Belo Horizonte, que me especializou em Endocrinologia; a Universidade de São Paulo, onde cursei Pós-graduação e Doutorado; a Universidade da Pensilvânia, que me proporcionou aprender e conviver com a excelência da Academia em Medicina; o Centro de Diabetes de Belo Horizonte, incluindo a todos que por ele passaram, onde revivi os pilares do conhecimento durante a vivência do cuidado com as pessoas e o trabalho em equipe; e o Hospital Mater Dei, onde hoje posso aplicar este aprendizado, renovando o compromisso com a qualidade de vida, visão da própria instituição. A todas as pessoas com diabetes que, no aperto da realidade dura da rotina diária da vida e do tratamento, fazem prevalecer seus sonhos, sentido da vida, e assim cuidam de si e dos outros. Agradeço à minha esposa, Anita Mosca, pelo amor e pela partilha dos nossos dias, todos os dias.

Rodrigo Nunes Lamounier

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Agradecimentos

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O Manual Prático de Diabetes | Prevenção, Detecção e Tratamento chega à sua quinta edição com formato ampliado e conteúdo mais completo, sem perder, contudo, a objetividade na apresentação das informações, valorizando textos sucintos e algoritmos. O diabetes melito é uma doença multifacetada, que desafia a prática médica tanto pela incidência e prevalência crescentes, quanto por seu enorme impacto na morbimortalidade e no custo de assistência à saúde em todo o mundo. Atinge diversas realidades, visto que os pacientes são muito diferentes: crianças, adolescentes, adultos, idosos, magros, obesos, gestantes que desenvolvem diabetes ou a mulher portadora da doença e que engravida. Por essa razão também são múltiplos os tratamentos e seus impactos no controle glicêmico, no risco de hipoglicemia, no custo mensal, na tendência de ganhar ou perder peso e no risco de complicações futuras. Portanto, o impacto do diabetes na saúde é enorme, assim como o volume de informações relacionadas ao seu tratamento. Na tentativa de colaborar nas decisões do dia a dia frente a um paciente com diabetes, esta obra resume e hierarquiza grande quantidade de informações essenciais ao tratamento da doença, de forma condensada e de fácil consulta. Trata-se de conteúdo para médicos, especialistas ou não, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar em saúde, assim como deve ser a assistência ao paciente com diabetes. Dessa maneira, espera-se despertar o envolvimento e a sensibilidade de profissionais para uma visão de vida ativa, com saúde e qualidade para as pessoas.

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Apresentação

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O Dr. Rodrigo Nunes Lamounier sempre me impressionou por sua vivacidade, seu arrojo e sua iniciativa, desde quando o conheci, na época em que exercia papel de Gerente Médico de uma indústria farmacêutica. Alguns anos depois, tive outra oportunidade de conhecê-lo melhor, quando se juntou ao Laboratório de Investigação Médica (LIM-25) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Seu lado inquisitivo o instigou a percorrer os meandros da função da ilhota de Langerhans e o conduziu a estagiar com o Dr. Klaus H. Kästner, do Departamento de Genética da Universidade da Pensilvânia. A tese do Rodrigo foi publicada em revista com alto fator de impacto. Agora, como responsável pelo Centro de Diabetes de Belo Horizonte, vem organizando regularmente a Volta Monitorada de Belo Horizonte, que congrega indivíduos, em sua maioria portadores de diabetes melito tipo 1, com aptidão para percorrer 18 km sob monitoramento contínuo da glicemia. Até o momento, já foram cinco eventos que permitiram registrar 331 perfis glicêmicos de 196 pacientes. Os dados obtidos estão sendo analisados e permitirão angariar mais conhecimentos sobre o papel do exercício no tratamento do diabetes. Mas qual é a razão de uma quinta edição do Manual Prático de Diabetes? O que aconteceu desde a última edição, publicada em 2011, que pudesse justificá-la? Nesse período, o conhecimento sobre o diabetes foi ampliado e novos fármacos promissores foram lançados no mercado, revolucionando o tratamento dessa doença devastadora. Os novos agonistas dos receptores de GLP-1 mostram benefício ao diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Os novos inibidores do cotransportador de glicose e sódio de tipo 2 têm apresentado múltiplos e expressivos efeitos no combate da hiperglicemia e sobre a pressão arterial, além de promover perda ponderal benéfica aos pacientes. O Manual Prático de Diabetes, que começou como uma ferramenta prática para caber no bolso do clínico, torna-se um verdadeiro tratado. Com 25 capítulos e colaboradores com a mais alta reputação no campo de conhecimento do diabetes, este livro passa a fazer parte das prateleiras de todos que se preocupam com a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do diabetes e de suas complicações. Escrever este prefácio muito me envaidece. Com certeza, a leitura deste tratado trará a satisfação de apreciar melhor todo o conhecimento adquirido pelo Rodrigo nos longos e profícuos anos de experiência nos mais diferentes campos da Medicina Clínica.

Daniel Giannella Neto Professor do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Nove de Julho. Editor-chefe do periódico Diabetology and Metabolic Syndrome.

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Prefácio

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1 Diagnóstico e Classificação do Diabetes���������������������������������������������������������������������������1 2 Aspectos Nutricionais do Cuidado em Diabetes�����������������������������������������������������������11 3 Gerenciamento do Peso����������������������������������������������������������������������������������������������������23 4 Atividade Física������������������������������������������������������������������������������������������������������������������37 5 Monitoramento Glicêmico�����������������������������������������������������������������������������������������������51 6 Avaliação Laboratorial do Diabetes Melito | Diagnóstico e Tratamento ���������������������������57 7 Metas no Tratamento do Diabetes Melito����������������������������������������������������������������������63 8 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 1 e Cuidados com as Insulinas������������������������67 9 Tratamento Medicamentoso no Diabetes Melito Tipo 2����������������������������������������������81 10 Tratamento da Dislipidemia no Diabetes Melito�����������������������������������������������������������97 11 Cirurgia Bariá­trica na Obesidade e no Diabetes�������������������������������������������������������� 107 12 Emergências em Diabetes Melito���������������������������������������������������������������������������������� 123 13 Diabetes na Criança e no Adolescente������������������������������������������������������������������������� 137 14 Diabetes no Idoso����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 153 15 Acompanhamento Clínico da Gestante com Hiperglicemia������������������������������������ 161 6 Tratamento do Diabetes Melito em Pacientes Internados����������������������������������������� 169 17 Uso da Tecnologia Atual no Controle do Paciente com Diabetes���������������������������� 177 18 Nefropatia Diabética������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 19 Retinopatia Diabética����������������������������������������������������������������������������������������������������� 193 20 Neuropatia Diabética������������������������������������������������������������������������������������������������������ 203 21 Hipertensão Arterial e Doença Coronariana no Diabetes Melito���������������������������� 225 22 Depressão e Demência no Diabetes����������������������������������������������������������������������������� 243 23 Avaliação Vascular do Pé Diabético | Identificação do Pé em Risco����������������������� 251 24 Manifestações Dermatológicas no Diabetes Melito��������������������������������������������������� 257 25 Transplante de Pâncreas | Realidade e Perspectivas��������������������������������������������������� 269 Anexo 1 Valores de Pressão Arterial Referentes ao Percentil 90 para Crianças e Adolescentes��������������������������������������������������������������������������������������� 277 Anexo 2 Gráficos de Índice de Massa Corporal para Crianças e Adolescentes����������� 279 Anexo 3 Plano Alimentar e Orientações Nutricionais | Sugestões���������������������������������� 281 Anexo 4 Lista de Substituição dos Alimentos | Diabetes������������������������������������������������ 287 Anexo 5 Tabelas de Contagem de Carboidratos por Grupos����������������������������������������� 293 Anexo 6 Diá­rio de Automonitoramento Domiciliar������������������������������������������������������� 323 Anexo 7 Guia Prático de Cuidados para o Pé do Paciente com Diabetes��������������������� 325 Anexo 8 Investigação de Sintomas Neuropáticos������������������������������������������������������������� 327 Anexo 9 Protocolo de Avaliação dos Pés��������������������������������������������������������������������������� 329 Anexo 10 Locais Adequados para Aplicação de Insulina�������������������������������������������������� 331 Anexo 11 Cuidados na Armazenagem e no Transporte de Insulina������������������������������� 333 Índice Alfabético����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 335 Encarte Colorido����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 341

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Sumário

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Suelém Simão Mol, Érika Figueiredo Gomes, Paulo Dias do Nascimento e Rodrigo Nunes Lamounier

➤➤ Introdução

A cetoacidose diabética (CAD), estado hiperosmolar não cetótico (EHNC) e hipoglicemia são complicações graves do diabetes melito (DM) que requerem diagnóstico e tratamento imediatos. Caracterizam-se por insulinopenia e hiperglicemia grave, diferindo-se entre si pelo grau de desidratação e pela gravidade da acidose metabólica. A mortalidade geral relacionada a CAD em crianças e adultos é em torno de 1%, enquanto a mortalidade em pacientes com EHNC é 10 vezes maior. A gravidade das complicações hiperglicêmicas (CAD e EHNC) aumenta em decorrência do grau de desidratação, da presença de comorbidades e de idade acima de 60 anos. A hipoglicemia é uma complicação frequente e grave da terapia antidiabética associada a desfechos imediatos e tardios. Pacientes internados que desenvolvem hipoglicemia são mais propensos à longa permanência hospitalar e ao aumento de mortalidade. ➤➤ Hipoglicemia

É o evento adverso mais frequente e grave do tratamento do diabetes. Representa a maior barreira para que se alcance os objetivos de controle glicêmico tanto em pacientes ambulatoriais, quanto naqueles dentro do ambiente hospitalar. A hipoglicemia grave ocorre em 30 a 40% dos pacientes com diabetes melito tipo 1 (DM1) e 10 a 30% dos pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2) tratados com insulina anualmente. Muitos pacientes apresentam vários episódios de hipoglicemia grave ao ano. A frequência de hipoglicemias leves é difícil de estabelecer, já que esses episódios são subnotificados, porém há relatos de que mais de 50% dos pacientes com DM1 e DM2 tratados com insulina apresentam episódios de hipoglicemia leve pelo menos uma vez ao ano. A insulina e as sulfonilureias são os agentes farmacológicos mais frequentemente associados a admissão por hipoglicemia em serviços de emergência, sobretudo em pacientes acima de 80 anos. Esse grupo de pacientes tem cinco vezes mais chance de hospitalização por hipoglicemia em relação àqueles com menos idade. A Figura 12.1 apresenta o algoritmo de tratamento da hipoglicemia. ➤➤ Avaliação dos pacientes com cetoacidose diabética e

estado hiperosmolar não cetótico A Figura 12.2 apresenta as características de cetoacidose diabética em pacientes adultos.

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Emergências em Diabetes Melito

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Hipoglicemia

Classificação: Assintomática (glicemia < 70 mg/d) Sintomática leve (o paciente pode tratar a si mesmo) Sintomática grave (o paciente requer ajuda de terceiros) Coma

Fatores de risco: Omissão ou atraso de refeição Dose excessiva de insulina ou sulfonilureias Pós-exercício extenuante ou prolongado Ingestão excessiva de álcool Absorção variável de insulina Fármacos indutores de hipoglicemia Necessidade basal de insulina durante a noite variável Insuficiência renal ou adrenal Hipotireoidismo Síndrome de má absorção Insulinoma (raramente)

Sinais e sintomas: tremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida), palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, distúrbios visuais e de conduta, convulsões, torpor, hemiplegia e coma Paciente consciente?

Sim

Não administrar nada VO Glucagon (Glucagen®) 1 ampola, IM ou SC (extra-hospitalar) Solução hipertônica de glicose a 50%: 2 a 5 ampolas, IV (terapia de escolha)

Ingerir alimentos contendo açúcar (15 g de carboidrato): • 15 g de glicose em gel (1 sachê) • 1 copo de suco de laranja (150 m) • 1 copo de refrigerante normal (não diet, 150 m) • 1 colher de sopa de mel • 1 copo de leite (300 m) • 3 a 4 balas moles • 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar Em pacientes em uso de acarbose isolada ou combinada com sulfonilureia ou insulina, as hipoglicemias devem ser tratadas com glucagon ou comprimidos de glicose ou açúcar simples, uma vez que acarbose retarda a absorção de carboidratos

Após paciente consciente, oferecer alimentos Monitorar glicemia a cada 30 min até glicemia > 100 mg/d

Medir glicemia em 15 min: se glicemia < 70 mg/d, ingerir nova porção de 15 g de carboidratos Se glicemia > 70, antecipar refeição

Não

Quando glicemia estável: Determinar causa da hipoglicemia Reavaliar o tratamento Reforçar educação do paciente sobre tratamento e prevenção de hipoglicemias

Figura 12.1 Algoritmo de tratamento da hipoglicemia. IM: intramuscular; IV: intravenoso; SC: subcutâneo; VO: via oral.

Pesquisa da causa precipitante Realizada por meio de anamnese e exame físico, radiografia de tórax, urina rotina/gram de gota não centrifugada/urocultura, eletrocardiograma (ECG) para descartar infarto agudo do miocárdio (IAM) e alterações por distúrbios hidroeletrolíticos.

Avaliações laboratorial, da volemia e neurológica Na avaliação laboratorial, realizar hemograma, gasometria arterial na primeira avaliação e venosa nas subsequentes, testes de cetonemia e cetonúria (Tabela 12.1 e Figura 12.3), glicemia plasmática, íons, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) e creatinofosfoquinase (CPK).

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124  Manual Prático de Diabetes

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Fazer avaliação inicial completa Puncionar dois acessos venosos Passar sonda nasogástrica em pacientes torporosos ou em coma Manter O2 nasal se PO2 < 80 mmHg Controlar diurese Monitorar glicemia a cada hora

Insulina regular: • 0,15 U/kg, IV (bolus) • 0,1 U/kg/h (infusão contínua) • 250 m de SF a 0,9% + insulina regular 25 U (10 m/1 U )

Iniciar líquidos, IV (NaCl a 0,9%):* • 1  em infusão rápida • 1  em 1 h; 2 h; e 4 h

Choque

Hipotensão

1  de NaCl a 0,9% por hora Avaliar expansores plasmáticos Manter monitoramento hemodinâmico

Avaliar Na sérico corrigido

Na+ ↑

Na+ normal

NaCl a 0,45%** (250 a 500 m/h), dependendo da hidratação

Opção para casos leves a moderados: insulinas rápidas, SC, a cada 1 ou 2 h 0,3 U/kg + 0,2 U/kg a cada 2 h

Bicarbonato: • pH > 7: não administrar • pH 6,9 a 7: administrar 50 mmol de NaHCO3 (diluir em 200 m de NaCl a 0,45 % – 200 m/h) • pH < 6,9: administrar 100 mmol NaHCO3 (diluir em 400 m de NaCl 0,45 % – 200 m/h) Acrescentar no frasco KCl a 10% 20 mEq HCO3– 8,4% = 1 mmol/m

Glicemia capilar 1/1 h

Se glicemia não diminuir, 50 a 75 mg/d na primeira hora, duplicar a dose de insulina a cada hora até que a queda horária atinja estes valores

+

Potássio:*** K+ < 3,3 mEq/: parar insulina e administrar 40 mEq de K+ (2/3 KCl e 1/3 KPO4, se necessária reposição de P), por hora, até K+ ≥ 3,3

K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/: adicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF (2/3 KCl e 1/3 KPO4, se necessária reposição de P) para manter K + entre 4 e 5 mEq/

K+ > 5 mEq/: não administrar K+; dosar a cada 2 h

Repetir administração de NaHCO3 de 2/2 h até PH > 7

Na+ ↓

NaCl a 0,9% (250 a 500 m/h), dependendo da hidratação

Quando glicemia ≤ 250 mg/d Hidratação: 50 m de SGH a 50% + 500 m de NaCl a 0,45%, administrado a 150 a 250 m/h Insulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, IV Manter glicemia entre 150 a 200 mg/d até que controle metabólico seja alcançado (checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 h até estabilização)

Assim que retornar à alimentação, iniciar insulina SC e manter insulina IV por mais 1 ou 2 h Reintroduzir insulina basal (NPH, glargina, detemir ou Degludeca)

Figura 12.2 Cetoacidose diabética em adultos. * Excessiva reposição de líquidos (mais de 5 l em 8 h) pode contribuir para edema cerebral ou síndrome do desconforto respiratório agudo. Corrigir déficits estimados em 24 h, 50% nas primeiras 8 h. ** NaCl a 0,45% = ABD 1.000 ml + 23 ml de NaCl a 20%. *** Sobre k+, não exceder concentração de 40 mEq/l em veia periférica (~3 ampolas de KCl a 10% por litro). KCl a 10% = 13,4 mEq/ampola 10 ml e K2PO4 = 20 mEq/ampola 10 ml. ABD = água bidestilada; IV: intravenoso; K+: potássio; KCl: cloreto de potássio; KPO4: fosfato potássico; Na+: sódio; NaCl: cloreto de sódio; NaHCO3: bicarbonato de sódio; O2: oxigênio; P: fósforo; PO2: pressão parcial de oxigênio; SC: subcutâneo; SF: soro fisiológico; SGH: soro glicosado hipertônico.

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Capítulo 12  •  Emergências em Diabetes Melito  125

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Definição

Hiperglicemia Osmolalidade plasmática elevada Acomete quase exclusivamente portadores de DM2, sobretudo idosos

Fatores precipitantes

Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras, hemorragias digestivas Fármacos/drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina, olanzapina), fenitoí­na, cocaí­na etc. Consumo excessivo de bebida alcoó­lica Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, desidratação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar

Sintomas e sinais

Precedido por dias a semanas de poliú­ria, polidipsia, fraqueza acen­tuada e alterações de consciên­cia Taquicardia Alterações do sensório Crises convulsivas ou sinais/sintomas de AVC Hiper ou hipotermia Desidratação grave Hipotensão ou choque Coma

Anormalidades laboratoriais

Glicemia elevada (em geral, 600 a 2.400 mg/dl) Osmolalidade plasmática: > 320 pH sanguí­neo: > 7,3 Cetonemia e cetonúria: ≤ 1+ Bicarbonato: normal (> 18) Sódio sérico: normal, baixo ou alto Potássio sérico: normal ou alto Ureia/creatinina: elevadas, de acordo com grau de desidratação

Osmolalidade plasmática efetiva

Posm = 2 (Na+) + glicemia (mg/dl)/18

Na+ corrigido, em relação à glicose

Na+ corrigido = (Na+) + 1,6 × (glicose em mg/dl) – 100/100

AVC: acidente ­vascular cerebral; DM2: diabetes melito tipo 2; EHNC: estado hiperosmolar não citótico; IAM: infarto agudo do miocárdio; Posm: osmolalidade plasmática efetiva.

Avaliar volemia por meio do débito urinário e grau de desidratação. A avaliação neurológica é realizada por meio do diagnóstico diferencial com outras causas de alteração nos níveis de consciên­cia, sobretudo quando a osmolalidade plasmática for < 320 mOsm/kg. ➤➤ Cetoacidose na criança e no adolescente

Critérios diagnósticos

A hiperglicemia é geralmente > 198 mg/dl. Raramente ocorre com glicemias próximas ao normal em crianças muito novas ou parcialmente tratadas ou em adolescentes grávidas. Outros valores:

• pH venoso < 7,3 • HCO < 15 mmol/l • Cetonemia e cetonúria. 3−

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Tabela 12.1 Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.

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Fazer avaliação inicial completa Passar sonda nasogástrica em pacientes torporosos ou em coma O2 nasal se PO2 < 80 mmHg Controlar diurese Verificar glicemia de 1/1h

Iniciar líquidos, IV (NaCl a 0,9%):* • 1  em infusão rápida • 1  em 1 h

Insulina regular: • 0,1 U/kg, IV (bolus). • 0,1 U/kg/h (infusão contínua)

NaCl a 0,45%: 500 m/hora – 3 

Glicemia capilar de 1/1 h

Choque

Hipotensão

NaCl 0,9%, 1 /h Avaliar expansores plasmáticos Monitoramento hemodinâmico

Se glicemia não diminuir, administrar 50 a 70 mg/d na 1a hora, duplicar a dose de insulina a cada hora até que a queda horária atinja estes valores

Avaliar Na+ sérico corrigido

Na+ ↑

Na+ normal

NaCl a 0,45%, dependendo da hidratação 250 a 500 m/h

Potássio:** K+ < 3,3 mEq/: parar insulina e administrar 40 mEq de K+ por hora até K+ ≥ 3,3

K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/: adicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF para manter K+ entre 4 e 5 mEq/

K+ > 5 mEq/: não administrar K+; dosar de 2/2 h

Na+ ↓

NaCl a 0,9%, dependendo da hidratação 250 a 500 m/h

Quando glicemia entre 250 a 300 mg/d

Hidratação: 50 m SGH 50% + 500 m NaCl 0,45% a 150 a 200 m/hora Insulina: 0,02 a 0,05 U/kg/h, IV Manter glicemia entre 250 a 300 mg/d até que osmolalidade seja < 315 mOsm/ e paciente consciente

Dosar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 h até estabilização Assim que retornar à alimentação, iniciar insulina SC ou tratamento anterior e acompanhar controle metabólico

Figura 12.3  Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico. *Excessiva reposição de líquidos pode contribuir para edema cerebral ou síndrome de desconforto respiratório agudo. Corrigir déficits estimados em 24 h, 50% nas primeiras 8 h. **Sobre k+, não exceder concentração de 40 mEq/l em veia periférica (~ 3 ampolas KCl a 10% por litro). KCl a 10% = 13,4 mEq/ampola 10 ml e K2PO4 = 20 mEq/ampola 10 ml. IV: intravenoso; K+: potássio; KCl: cloreto de potássio; KPO4: fosfato potássico; Na+: sódio; NaCl: cloreto de sódio; O2: oxigênio; PO2: pressão parcial de oxigênio; SC: subcutâneo; SF: soro fisiológico; SGH: soro glicosado hipertônico.

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Capítulo 12  •  Emergências em Diabetes Melito  127

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Classificação

• Leve: pH venoso = 7,25 a 7,30; HCO = 10 a 15 mmol/l • Moderada: pH venoso = 7,1 a 7,24; HCO = 5 a 10 mmol/l • Grave: pH venoso ≤ 7,1; HCO ≤ 5 mmol/l. 3–

3–

3–

Manifestações clínicas Os principais sintomas são desidratação, respiração de Kussmaul (rápida, profunda e suspirosa), náu­seas, vômitos e dor abdominal (simula abdome agudo), obnubilação progressiva e perda de consciên­cia, leucocitose com desvio para esquerda, elevação inespecífica de amilase e febre, se houver infecção. Os fatores associados em crianças recém-diagnosticadas com DM1 são:

• Idade: crianças < 5 anos • Ausência de parente com DM1 • Baixo poder aquisitivo • A cetoacidose diabética (CAD) ocorre em 16 a 80% das crianças com DM1 (Figura 12.4). Os fatores associados em crianças previamente sem diagnóstico são:

• Glicocorticoide em altas doses • Antipsicóticos • Diazóxido • Imunossupressores.

Os fatores associados em crianças com DM1 há mais tempo são:

• Controle metabólico ruim ou CAD prévia • Infecção (resultado de dose inadequada de insulina) • Meninas adolescentes • Crianças com transtorno psiquiá­trico (distúrbio alimentar) • Baixo poder aquisitivo (falta de acesso a atendimento médico) • Omissão de insulina • Bomba de insulina (falha na infusão). Avaliação inicial e do nível de consciência

Quantificar grau de desidratação: tempo de reperfusão capilar (normal: 1,5 a 2 s), turgor anormal (perda de elasticidade), hiperpneia, mucosas secas, enoftalmia, ausência de lágrimas, pulsos fracos, extremidades frias. Em caso de pulsos periféricos fracos/ausentes, hipotensão e oligúria: perda superior a 10%. Avaliar nível de consciên­cia conforme:*

• Escala de coma de Glasgow ou: • Critérios maiores: alteração mental/flutuação do nível de consciên­cia; queda de frequência cardíaca (FC) > 20 bpm, inexplicável; incontinência inapropriada para idade • Critérios menores: vômitos; cefaleia; letargia; pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg; idade < 5 anos • Critérios diagnósticos: resposta verbal/motora anormal à dor, decorticação; paralisia dos nervos cranianos (especialmente III, IV e VI); padrão respiratório anormal

* Sinais anteriores ao tratamento não devem ser considerados. Edema cerebral é mais comum se houver dois critérios maiores ou um maior e dois menores.

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A cetoacidose pode ser classificada em:

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Capítulo 12  •  Emergências em Diabetes Melito  129

), ureia, creatinina, os3– molalidade, pH venoso (arterial em pacientes críticos), PCO2, Ca, P, Mg, HbA1c, hemograma, urinálise – cetonas, b-hidroxibutirato. Hemoculturas, urocultura, raios X do tórax e dos seios da face e (PCR, proteína C reativa, se houver evidência de infecção). CAD criança/adolescente

Choque (redução de pulsos periféricos) Nível de consciência reduzido Coma

Desidratação > 5%, sem choque Acidose (hiperventilação) Vômitos

1

CAD leve (pH 7,25 a 7,3) Clinicamente bem Tolerando fluidos VO: escolher opção 1 ou 2 2

Ressuscitação A (via respiratória)/passar SNE B (respiração) – O2 100% Circulação SF 0,9% Inicial: SF 0,9% 10-20 m/kg em 1 h. Repetir, se necessário Reposição residual: SF 0,9% por 4-6 h – trocar para SF 0, 45% após < 20 kg: 5 a 7 m/kg/h 0-40 kg: 4 a 7 m/kg/h > 40 kg: como adulto Manter diurese > 1,5 m/kg/h Não exceder 1,5 a 2 × o volume de manutenção nas primeiras 24 h: máximo: 2.500 m/m2 SC/24 h – inclusive VO ABD 1.000 m+ NaCl 20% 23 m Quando glicemia < 250 mg/d ou queda > 90 mg/d/h Trocar para: 450 mABD + 12 m NaCl 20% + 50 m SG 50% a 60 a 80 m/kg/d Manter glicemia 150 a 200 mg/d. Queda deve ser < 90 mg/d/h Se >: considerar aumento de SG 50%(75 a 100 m)

Terapia EV – 2 acessos venosos Calcular necessidade de fluidos – corrigir em 48 h Monitoração ECG

Iniciar insulina SC ou IM Continuar hidratação oral Sem melhora

Após 1 h de soroterapia 50 U Insulina Regular + 50 m SF 0,9%: a 0,1 U/kg/h (0,05 U/kg/h para < 5 anos) Glicemia capilar 1/1h: queda < 50 mg/d: aumentar dose (eventualmente dobrar dose) Glicemia < 270 mg/d: reduzir para metade (0,05 U/kg/h ou 0,025 U/kg/h), até pH > 7,25 e/ou AG normal

Potássio 10 m KCl 10% = 13,4 mEq 10 m KPO4 = 20 mEq Se K < 4,5 mEq/: infundir precocemente, se diurese presente, 0,3 a 0,5 mEq/kg/h (2/3 KCl e 1/3 KPO4 se necessário repor P) – parar insulina Se K > 4,5 e < 6,0 mEq/: 0,2 a 0,3 mEq/kg/h, após 4 h de diurese Se K > 6 mEq/: não infundir. Dosar de 2/2h

Insulina ultrarápida SC ou IM, de 1/1 ou 1/2h: Inicial: 0,3 U/kg a cada hora ou 0,15 a 0,2 U/kg a cada 2h.

Não exceder 40 mEq/ em veia periférica (3 ampolas KCl 10%)

Após normalização pH: Insulina SC, a cada 4 a 6 h, de acordo com glicemias capilares: > 250 mg/d: 0,2 U/kg 180 a 249 mg/d: 0,1 U/kg 150 a 179 mg/d: não aplicar – repetir glicemia em 2 h < 149 mg/d: alimentar e repetir glicemia em 2 h Se ultrarrápida: iniciar 15 a 30’ antes de suspender IV Se regular: iniciar 30 a 60’ antes de suspender IV

Iniciar insulina basal na manhã seguinte à normalização do pH, se criança hidratada e tolerando ingesta, na dose que usava

Bicarbonato: NaCO3 8,4%: 1 m = 1 mEq NaCO3 5%: 1 m = 0,6 mEq Administrar se pH < 7,0, metade da dose, diluída em ABD (1:1), em 2h Acrescentar KCl 10% no frasco Dose: BIC oferecido = (12-BIC encontrado) × 0,3 × peso (kg) Repetir a cada 2 h até pH > 7

Observação: nenhum protocolo deve ser seguido à risca. Deve-se sempre individualizar o tratamento de acordo com a evolução de cada paciente. É fundamental a monitoração glicêmica, bioquímica, além da evolução clínica Observações importantes: 1/1 h: glicemia, FC, FR, PA Balanço hídrico rigoroso (Sonda vesical se necessário) Avaliação neurológica 2/2 h – 4/4 h, após infusão EV: eletrólitos, gasometria monitorar ECG (alterações onda T)

Déficit de água livre CAD leve: 30 a 50 m/kg; CAD moderada (déficit 5 a 7%): 60 a 100 m/kg; CAD grave (déficit 7 a 10%): 90 a 150 m/kg

Figura 12.4 Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes. ABD = água bidestilada; CAD: cetoacidose diabética; ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; PA = pressão arterial; IV: intravenoso; K: potássio; KCl: cloreto de potássio; KPO4: fosfato potássico; O2: oxigênio; P: fósforo; SC: subcutâneo; SF: soro fisiológico; SG: soro glicosado; SNE: sonda nasoenteral.

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• Solicitar glicose plasmática/sérica, eletrólitos (inclusive HCO

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130  Manual Prático de Diabetes

Calcular:

• Ânion GAP: Na – (Cl + HCO ) (VR: 12 mEq/l ± 2). Se > 35, provável acidose láctica concomitante • Osmolalidade plasmática: 2 × (Na + K ) + glicose/18 • Verificar déficit de água (Na , K e corrigir Na : Na = Na medido + [1,6 × (glicose – 100)]/100 • Providenciar acesso venoso, O (se houver colapso circulatório/choque), sonda naso−

3−

+

+

+

+)

+

corrigido

+

2

enteral (SNE), se houver rebaixamento do nível de consciên­cia, e monitoramento por ECG.

Avaliação | Preenchimento de tabela de exames Checar a cada 1 h glicemia capilar, FC, fre­quência respiratória (FR), pressão arterial (PA), balanço hídrico (se necessário, usar sonda vesical) e estado neurológico. Depois, a cada 2 a 4 h após o início da soroterapia: eletrólitos, gasometria, temperatura e glicemia venosa.

• Monitorar por ECG:

Achatamento de onda T, alargamento QT e onda U sugere hipopotassemia Onda T elevada, pico, simétrica e QT reduzido sugere hiperpotassemia • Monitorar também a diurese (ver Figura 12.5). ■■ ■■

Os fatores associados a edema cerebral são:

• DM1 recentemente diagnosticado • Crianças < 5 anos • Duração prolongada dos sintomas • CAD mais grave (desidratação/acidose; ver Tabela 12.2)* • Pouco aumento do sódio sérico durante tratamento.** Tratamento Objetivos Corrigir desidratação e acidose (reverter cetose), manter glicemia próxima ao normal e evitar complicações.

Indicações de tratamento em centro de terapia intensiva Indica-se tratamento de terapia intensiva quando:***

• CAD grave (longa duração dos sintomas, comprometimento hemodinâmico, nível de consciên­cia deprimido) • Risco aumentado de edema cerebral (< 5 anos, DM de início recente, ureia elevada, baixo CO2).

Complicações As principais complicações são hidratação inadequada, hipoglicemia, hipopotassemia, acidose hiperclorêmica e edema cerebral.

* Correção da acidose (uso de HCO3−) associada a maior risco de edema cerebral.  ** Associação entre mudança do Na+ e edema: parece ocorrer por perda de sal cerebral, e não por volume excessivo de reposição. *** Dependendo da gravidade do problema, se houver profissional capacitado e estrutura adequada, pode-se tratá-lo fora do centro de terapia intensiva (CTI).

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+

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Capítulo 12  •  Emergências em Diabetes Melito  131 Paciente: ______________________________________ Data: _____________ Estado mental Sinais vitais Tax (°C)

FC (bpm)

PA (mmHg) FR (irpm)

Bioquímica Glicemia

Cetonemia (1 ×) Cetonúria (1 ×) Sódio

Potássio Cloro

Bicarbonato Ureia

Osm. efetiva Ânion gap

Gasometria

pH (a) ou (v) PO2

PCO2

Sat. O2

Insulina (UI/h) Bolus IV

SC IM

Fluidos (m) SF 0,9% SG 50% SGI 5% Outro

Débito

Urina (m)

Outros

Figura 12.5 Ficha para acompanhamento do tratamento da cetoacidose. FC: fre­quência cardía­ca; PA: pressão arterial; FR: fre­quência respiratória; Osm: osmolalidade; Sat.: saturação; UI: unidade internacional; IV: intravenoso; SC: subcutâneo; IM: intramuscular; SF: soro fisiológico; SG: soro glicosado; SGI: soro glicosado isotônico.

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Hora

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132  Manual Prático de Diabetes

Definição

Hiperglicemia Cetonemia Acidose metabólica AG elevado.

Fatores precipitantes

Deficiên­cia absoluta de insulina: diabetes de início recente; omissão do uso de insulina; mau funcionamento da bomba de infusão de insulina; pancreatite Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras, hemorragia digestiva Fármacos/drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina, olanzapina), ál­cool, fenitoí­na, cocaí­na etc. Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, desidratação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar, problemas psicológicos complicados por desordens alimentares

Sintomas e sinais

Precedido por 1 dia ou mais de poliú­ria, polidipsia, fraqueza acen­tuada, náu­seas e vômitos Taquicardia Alterações do sensório Dor abdominal Hiper ou hipotermia Respiração de Kussmaul Desidratação Hipotensão ou choque Hálito cetônico Coma

Anormalidades laboratoriais

Glicemia elevada (em geral, 300 a 600 mg/dl) Osmolalidade plasmática: em geral, normal, mas pode estar elevada pH sanguí­neo: < 7,3 Cetonemia e cetonúria: fortemente positivas Bicarbonato: < 18 mEq/l Sódio sérico: normal, baixo ou alto (valor corporal total sempre baixo), em geral normal Potássio sérico: normal, baixo ou alto (valor corporal total sempre baixo) Leucograma: em geral 10.000 a 15.000. Se > 25.000, sugere infecção (até 30.000 células/mm3, mesmo sem infecção) Ureia e creatinina: pouco elevadas Amilasemia: pouco elevada TGO/TGP, CKMB: pouco elevados

Ânion gap

AG = (Na+) - (Cl + HCO3– ) (Valor normal = 12 ± 2) Em pacientes com insuficiência renal crônica, pode-se considerar normal até 20

Osmolalidade plasmática Posm = 2 (Na+) + glicemia (mg/dl)/18 (normal 285 a 295) efetiva Na+ corrigido, em relação Na+ corrigido = (Na+) + 1,6 × (glicose em mg/dl – 100)/100 à glicose (continua)

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Tabela 12.2  Cetoacidose diabética.

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Capítulo 12  •  Emergências em Diabetes Melito  133

Diagnóstico diferencial

Situações com AG elevado: intoxicações (cianeto, etilenoglicol, salicilatos, ferro, estricnina, metanol), cetoacidose alcoó­lica, acidose láctica, uremia, acidose do jejum prolongado

AM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente ­vascular cerebral; AG: ânion gap; Posm: osmolalidade plasmática efetiva; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; CKMB: isoenzima MB da creatinoquinase.

O tratamento em caso de edema cerebral é:

• Manitol 0,25 a 1 g/kg em 20 min. Repetir após 2 h se não houver resposta • Solução salina a 3% (5 a 10 ml/kg em 30 min) • Restringir fluidos intravenosos • Transferir para CTI • Considerar ressonância magnética (RNM)/tomografia computadorizada (TC) do crânio após estabilização.

➤➤ Perda de fluidos e eletrólitos

A seguir, estão descritos os fluidos e eletrólitos que mais se perdem na cetoacidose diabética, e qual sua necessidade diá­ria (manutenção):

• Água: média de perda = 70 (30 a 100) ml/kg; manutenção = 1.500 ml/m • Na: média de perda = cerca de 6 (5 a 13) mmol/kg; manutenção = 45 mmol/m • K: média de perda = cerca de 5 (3 a 6) mmol/kg; manutenção = 35 mmol/m • Cl: média de perda = cerca de 4 (3 a 9) mmol/kg; manutenção = 30 mmol/m • P: média de perda = cerca de 0,5 a 2,5 mmol/kg; manutenção = 0,5 a 1,5 mmol/kg. 2

2

2

2

➤➤ Insulinoterapia na cetoacidose diabética

Corrigir o déficit de insulina a 0,1 U/kg/h, IV. Manter essa dose até resolução da CAD (pH >  7,3; HCO3– >  15 e AG normal). Acrescentar glicose no soro quando glicemia < 250 mg/dl. Se a CAD não melhorar, reavaliar paciente, insulinoterapia e considerar causas (infecção, erro no preparo da insulina etc.). Não é necessário bolus IV de insulina, exceto se o tratamento foi muito tardio. Na impossibilidade de usar insulina IV, utilizar SC ou IM, exceto em casos de má perfusão.

Potássio, fósforo e manuseio acidobásico

• É necessário repor o potássio com base na medida sérica:

Hipopotassemia: imediatamente; normocalemia: iniciar com a insulinoterapia; hiperpotassemia: iniciar após diurese adequada ■■ Pode-se iniciar com 40 mmol/l • Não há evidência de benefícios na reposição de fósforo. Tratar hipofosfatemia grave (pode-se usar KPO4 na reposição de K+). A reposição pode induzir hipocalcemia • No manuseio acidobásico, repor HCO3– somente se houver acidose grave, porque em geral a hidratação e a insulina corrigem a acidose (Tabela 12.3). Segurança e eficácia não estabelecidos. ■■

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Tabela 12.2 (Continuação) Cetoacidose diabética.

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134  Manual Prático de Diabetes

Peso (kg)

Manutenção (mℓ/24 h)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 45 50 55 60 65 70 75 80

325 405 485 570 640 710 780 840 890 940 990 1.030 1.070 1.120 1.150 1.190 1.230 1.300 1.360 1.430 1.490 1.560 1.620 1.680 1.730 1.790 1.850 1.980 2.100 2.210 2.320 2.410 2.500 2.590 2.690

CAD: manutenção + 5% do peso corporal/24 h mℓ/24 h mℓ/h 530 22 650 27 790 33 920 38 1.040 43 1.160 48 1.280 53 1.390 58 1.490 62 1.590 66 1.690 70 1.780 74 1.870 78 1.970 82 2.050 85 2.140 89 2.230 93 2.400 100 2.560 107 2.730 114 2.890 120 3.060 128 3.220 134 3.360 140 3.360 144 3.460 149 3.580 154 3.700 165 3.960 175 4.420 184 4.640 193 4.820 201 5.000 208 5.180 216 5.380 224

Obs.: após reanimação inicial, assumindo desidratação de 10%, a quantidade total deve ser infundida em 48 h. Essa tabela sugere volumes para reidratação e manutenção em 24 h e por hora. Se foi dado líquido para ressuscitação, não subtrair dessa quantidade. Se foi dado líquido VO após melhora, subtrair dessa quantidade. Para peso > 32 kg: volumes ajustados para não exceder duas vezes a taxa de infusão de manutenção. CAD: cetoacidose diabética; VO: via oral.

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Tabela 12.3 Exemplo alternativo de volume de fluidos para a fase de reidratação.

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Capítulo 1 Diagnóstico e Classificação do Diabetes, 1

Capítulo 21 Hipertensão Arterial e Doença Coronariana no Diabetes Melito, 225

Capítulo 2 Aspectos Nutricionais do Cuidado em Diabetes, 11

Capítulo 22 Depressão e Demência no Diabetes, 243

Capítulo 3 Gerenciamento do Peso, 23

Capítulo 23 Avaliação Vascular do Pé Diabético | Identificação do Pé em Risco, 251

Capítulo 4 Atividade Física, 37 Capítulo 5 Monitoramento Glicêmico, 51

Capítulo 24 Manifestações Dermatológicas no Diabetes Melito, 257

Capítulo 6 Avaliação Laboratorial do Diabetes Melito | Diagnóstico e Tratamento, 57

Capítulo 25 Transplante de Pâncreas | Realidade e Perspectivas, 269

Capítulo 7 Metas no Tratamento do Diabetes Melito, 63

Anexo 1 Valores de Pressão Arterial Referentes ao Percentil 90 para Crianças e Adolescentes, 277 Anexo 2 Gráficos de Índice de Massa Corporal para Crianças e Adolescentes, 279 Anexo 3 Plano Alimentar e Orientações Nutricionais | Sugestões, 281 Anexo 4 Lista de Substituição dos Alimentos | Diabetes, 287 Anexo 5 Tabelas de Contagem de Carboidratos por Grupos, 293 Anexo 6 Diário de Automonitoramento Domiciliar, 323 Anexo 7 Guia Prático de Cuidados para o Pé do Paciente com Diabetes, 325

O diabetes melito é uma doença que desafia a prática médica, especialmente por seu enorme impacto na morbimortalidade e no custo de assistência à saúde em todo o mundo. Pode acometer diferentes faixas etárias, tipos físicos e até gestantes, razão pela qual também são múltiplos os seus tratamentos. Assim, na tentativa de reunir o grande volume de informações essenciais sobre o tema, surge a quinta edição do Manual Prático de Diabetes, ampliada, atualizada e de fácil consulta.

Capítulo 10 Tratamento da Dislipidemia no Diabetes Melito, 97

Indicado para acadêmicos, endocrinologistas, clínicos, cardiologistas, nutricionistas e outros profissionais da área da saúde que precisem tomar decisões rápidas e assertivas na assistência ao paciente com diabetes.

Capítulo 13 Diabetes na Criança e no Adolescente, 137

Capítulo 11 Cirurgia Bariátrica na Obesidade e no Diabetes, 107 Capítulo 12 Emergências em Diabetes Melito, 123

Capítulo 14 Diabetes no Idoso, 153

Capítulo 16 Tratamento do Diabetes Melito em Pacientes Internados, 169

Anexo 9 Protocolo de Avaliação dos Pés, 329 Anexo 10 Locais Adequados para Aplicação de Insulina, 331

Capítulo 17 Uso da Tecnologia Atual no Controle do Paciente com Diabetes, 177

Anexo 11 Cuidados na Armazenagem e Transporte de Insulina, 333

Encarte Colorido, 337

Capítulo 9 Tratamento Medicamentoso no Diabetes Melito Tipo 2, 81

Capítulo 15 Acompanhamento Clínico da Gestante com Hiperglicemia, 161

Anexo 8 Investigação de Sintomas Neuropáticos, 327

Índice Alfabético, 341

Capítulo 8 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 1 e Cuidados com as Insulinas, 67

Capítulo 18 Nefropatia Diabética, 189 ISBN 978-85-277-3044-0

Capítulo 19 Retinopatia Diabética, 193 Capítulo 20 Neuropatia Diabética, 203

Lamounier I Manual Prático de Diabetes  

O diabetes melito é uma doença que desafia a prática médica, especialmente por seu enorme impacto na morbimortalidade e no custo de assistên...

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