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Nutrição e Metabolismo

Mudanças Alimentares e Educação Nutricional

Garcia | Nutrição e Metabolismo -Mudanças Alimentares e Educação Nutricional - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Editoração Eletrônica – Diagrama Ação (21) 3852-8419

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Nutrição e Metabolismo

Mudanças Alimenta r e s e Educação Nutricio n a l COORDENAÇÃO

Rosa Wanda Diez-Garcia Nutricionista. Mestre e Doutora em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo e com Doutorado Sanduíche em Antropologia da Alimentação na Universidade de Barcelona/Universidade Autônoma de Barcelona e Universidade Rovira i Virgili. Professora Doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ana Maria Cervato-Mancuso Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Estágio de Doutorado na Universidade de Barcelona. Professora Doutora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

EDITOR DA SÉRIE

Helio Vannucchi Professor Titular da Divisão de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. hvannucc@fmrp.usp.br

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As autoras deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pela autora até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. As autoras e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2011 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda. Capa ilustração: Helio Vannucchi Editoração eletrônica:

Diagrama Ação- Produção Editorial Diagrama Ação PRODUÇÃO EDITORIAL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. M916 Mudanças alimentares e educação nutricional / coordenação Rosa Wanda Diez-Garcia, Ana Maria Cervato-Mancuso ; editor da Série Helio Vannucchi. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. – (Nutrição e metabolismo) Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-277-1692-5 1. Nutrição. 2. Nutrição – Aspectos sociais. 3. Alimentos – Aspectos sociais. 4. Nutrição – Aspectos de saúde. 5. Hábitos alimentares. 6. Mudança de hábitos. 7. Antropologia nutricional. I. Diez-Garcia, Rosa Wanda. II. Cervato-Mancuso, Ana Maria. III. Série. 10-3024.

CDD: 306.461 CDU: 316.74:612.3

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Colaboradores Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos Nutricionista. Especialista em Saúde Pública, Nutrição Humana e Política Social pela Universidade de Brasília – UnB. Coordenadora de Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde e Técnico de nível superior III – Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação – FNDE. Ana Maria Cavalcanti Lefèvre Bióloga. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Pesquisadora do Instituto de Pesquisa do Discurso do Sujeito Coletivo (IPDSC). Ana Maria Cervato-Mancuso Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Estágio de Doutorado na Universidade de Barcelona. Professora Doutora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Andresa Marques de Mattos Nutricionista. Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Betzabeth Slater Villar Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana e Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Camila Cremonezi Japur Nutricionista do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Pesquisadora do PrátiCA – Laboratório de Práticas e Comportamento Alimentares. Christiane Gasparini Araujo Costa Cientista Social. Mestre em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Membro da equipe técnica e coordenadora de projetos de Segurança Alimentar do Instituto de Estudos, Formação e Assessoria em Políticas Sociais (Polis). Clarissa Giacomo da Motta Psicóloga. Pesquisadora do Laboratório de Estudos em Psicanálise e Psicologia Social (LAPSO) e Supervisora de campo e pesquisadora do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP).

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COLABORADORES

Cláudia Maria Bógus Pedagoga. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Livre-Docente em Promoção da Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Cristina Maria Mendes Resende Nutricionista. Mestre e Doutoranda em Investigação da Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Denise Giacomo da Motta Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Psicanalista pela Sociedade Psicanalítica Ortodoxa do Brasil. Denise Oliveira e Silva Nutricionista e Sanitarista. Mestre em Ciências da Alimentação e Nutrição pela Universidade Gand (Bélgica), Mestre em Ciência da Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília. Pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz e Coordenadora e membro da Rede Interinstitucional de Alimentação e Cultura. Elda Lima Tavares Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz. Professor Assistente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Emília Heráclito Rego Psicóloga clínica. Érika Marafon Rodrigues Ciacchi Nutricionista. Mestre em Enfermagem e Doutoranda em Educação pela Universidade Estadual de Campinas. Professora da Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS. Fábio da Silva Gomes Nutricionista. Mestre em Estudos Populacionais e Pesquisas Sociais pela Escola Nacional de Ciências Estatísticas e Doutorando em Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Analista de Programas Nacionais para Controle do Câncer da Área de Alimentação, Nutrição e Câncer – Coordenação de Prevenção e Vigilância – Instituto Nacional de Câncer. Fernanda Rodrigues de Oliveira Penaforte Nutricionista. Especialista em Nutrição Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Assistente da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Pesquisadora do PrátiCA – Laboratório de Práticas e Comportamento Alimentares.

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COLABORADORES

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Fernando Lefèvre Pedagogo. Mestre em Semiótica pela Universidade de Paris – Sorbonne e Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professor Titular da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Gardênia Abreu Vieira Fontes Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal da Bahia, Mestre em Saúde Comunitária pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia na área de Planificação e Gestão em Saúde Pública e Doutoranda em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia. Professor Assistente III da Universidade Federal da Bahia e Coordenadora do Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição do Escolar (CECANE-FNDE/UFBA). Gisela Maria Bernardes Solymos Psicóloga. Mestre em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela Universidade de São Paulo e Doutora em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica pela Universidade Federal de São Paulo. Diretora Geral do Centro de Recuperação e Educação Nutricional – CREN, Membro do Instituto de Estudos Avançados da USP e do Núcleo Interdepartamental de Segurança Alimentar e Nutricional – NISAN da Universidade Federal de São Paulo. Giseli Cristina Galati Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Nutrição Humana (Ganep) da Beneficência Portuguesa de São Paulo, Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora do Centro Universitário Claretiano de Batatais. Pesquisadora do PrátiCA – Laboratório de Práticas e Comportamento Alimentares. Hellen Daniela de Sousa Coelho Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora e Coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade Paulista e Nutricionista da Prefeitura de Cajamar. Inês Rugani Ribeiro de Castro Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Coordenadora do Núcleo Colaborador de Alimentação e Nutrição Escolar. Sanitarista do Instituto Annes Dias da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Coordenadora do Grupo de Trabalho Alimentação e Nutrição em Saúde Coletiva da ABRASCO, Membro do Grupo de Trabalho da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e Pesquisadora colaboradora do Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo. Isabel Maria Teixeira Bicudo Pereira Educadora Sanitária. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

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COLABORADORES

Jacqueline Pontes Monteiro Nutricionista. Mestre em Ciências Nutricionais pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho e Doutora em Patologia Clínica pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, com estágio pós-doutoral em Nutrigenômica pela Universidade Técnica de Munique – Alemanha. Pós-doutoranda em Nutrigenoma no National Center for Toxicological Research – Division of Personalized Nutrition and Medicine – Food and Drug Administration – USA. Professora Doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Jean-Pierre Poulain Socioantropólogo. Professor, Diretor do Centro de Estudos do Turismo e das Indústrias de Alimentação (CETIA). Universidade de Toulouse 2, França. Katia Ferreira dos Santos Dentista. Especialista em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo e Mestranda em Infecções e Saúde Pública pelo Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Lígia Amparo da Silva Santos Nutricionista e Educadora Física. Mestre em Educação Médica pela University of Dundee (Escócia) e Doutora em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, com doutorado sanduíche na Centre des Études Transdisciplinaires Sociologie, Anthropologie, Histoire na École des Hautes Études en Sciences Sociales CETSAH/ EHESS. Professora Adjunta II da Universidade Federal da Bahia. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura – NEPAC e Membro da Rede Interinstitucional de Alimentação e Cultura. Luciana Maria Cerqueira Castro Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Marcia Faria Westphal Cientista Política. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Presidente do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis do Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde. Marcia Maria Hernandes de Abreu de Oliveira Salgueiro Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Centro Universitário Adventista de São Paulo e da Universidade Paulista. Maria Angélica Tavares de Medeiros Nutricionista. Mestre em Sociologia pela Universidade Estadual de Campinas e Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas. Professora

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Adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo, Campus Baixada Santista. Editora Associada da Revista de Nutrição. Maria Aparecida Conti Psicóloga. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Assistente da Universidade Cruzeiro do Sul. Maria Aparecida Loureiro de Oliveira Nutricionista da Coordenadoria de Assistência Social (Coseas) da Universidade de São Paulo. Maria Cristina Faber Boog Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Pesquisadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação da Universidade Estadual de Campinas (NEPA/UNICAMP). Maria Denise Camargo Nutricionista da Coordenadoria de Assistência Social (Coseas) da Universidade de São Paulo. Maria do Carmo Soares de Freitas Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela Escuela de Salud Pública de México e Doutora em Saúde Pública na área de Ciências Sociais na Saúde pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal da Bahia. Membro da Rede Interinstitucional de Alimentação e Cultura. Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva Nutricionista. Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas, Especialista em Dietoterapia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Mestre em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Maria Fernanda Laus Nutricionista. Mestre em Psicologia e Doutoranda em Psicobiologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Maria Natacha Toral Bertolin Nutricionista. Especialista em Adolescência para Equipe Multidisciplinar pela Universidade Federal de São Paulo, Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília. Marina Marcos Valadão Enfermeira. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.

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Marlene Trigo Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professora da Universidade Metodista de Piracicaba. Marta Neves Campanelli Marçal Vieira Nutricionista. Mestre e Doutora em Enfermagem em Saúde Pública pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Máurea Elena Missio da Silva Boulos Nutricionista. Especialista em Administração de Serviços de Alimentação pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo e Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Supervisor técnico de serviço da Universidade de São Paulo. Paula Carolina Barboni Dantas Nascimento Psicóloga, Doutora em Psicologia e Pós-Doutoranda pelo Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Paula Garcia Chiarello Nutricionista. Mestre e Doutora em Ciência de Alimentos e Nutrição Experimental pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Paulo Gilvane Lopes Pena Médico. Mestre em Recherches Comparatives Sur Le Développement – Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales – Paris, Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia e Doutor em Socioeconômica do Desenvolvimento – Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales – Paris. Pós-Doutor pela Fundação Oswaldo Cruz. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Rachelle Amália Agostini Balbinot Advogada. Mestre em Direito pela Universidade Federal de Santa Catarina e Doutora em Integração da América Latina pela Universidade de São Paulo. Pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz e do Centro de Estudos e Pesquisas em Direito Sanitário. Rejane Rodrigues de Campos Psicóloga clínica. Rosa Wanda Diez-Garcia Nutricionista. Mestre e Doutora em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo e com Doutorado Sanduíche em Antropologia da Alimentação na Universidade de Barcelona/Universidade Autônoma de Barcelona e Universidade Rovira i Virgili. Professora Doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da Faculdade de Medicina

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da Universidade de São Paulo. Coordenadora do PrátiCA – Laboratório de Práticas e Comportamento Alimentares do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), membro da Rede Interinstitucional de Alimentação e Cultura e Editora Associada da Revista de Nutrição. Rosane Pilot Pessa Ribeiro Nutricionista. Mestre em Psicobiologia e Doutora em Saúde Mental pela Universidade de São Paulo. Professora Livre Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Vice-coordenadora do GRATA – Grupo de Assistência em Transtornos Alimentares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Rosilda Mendes Bióloga. Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Realizou Pós-Doutorado pela University of New Mexico, EUA. Professora Adjunta do Departamento Saúde, Educação e Sociedade da Universidade Federal de São Paulo, Campus da Baixada Santista. Pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis (CEPEDOC). Membro Especialista Advisory Council da Organização Mundial de Saúde (OMS) na área de promoção da saúde. Rossana Pacheco da Costa Proença Nutricionista. Mestre e Doutora em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina, com Doutorado Sanduíche no Institut National de Recherche et de Securité (França). Realizou Pós-Doutorado em Sociologia da Alimentação na Université Toulouse 2 (França). Professora Associada 3 do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina. Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina e do Fórum Nacional de Coordenadores de Programas de Pós-Graduação em Alimentação e Nutrição. Orientadora da Universidad de Alcalá – Espanha. Coordenadora do Núcleo de Pesquisas de Nutrição em Produção de Refeições (NUPPRE). Editora Associada da Revista de Nutrição e membro do corpo editorial das revistas Segurança Alimentar e Nutricional, Revue Turisme/Tourism Review (Université Toulouse 2), Revue Obésité (Springer/França) e Nutrição em Pauta. Sebastião Sousa Almeida Psicólogo. Mestre e Doutor em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Titular e Diretor da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. PósDoutorado pela Boston Medical School – USA. Membro do corpo editorial das revistas Nutritional Neuroscience (USA), Psychology & Neuroscience (Brasil) e Estudos de Psicologia (Natal/Brasil). Líder do Grupo de Pesquisa Nutrição e Comportamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Sheila Rotenberg Nutricionista. Mestre em Saúde da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz. Nutricionista da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Professora da Universidade Federal Fluminense.

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Silvia Ângela Gugelmim Nutricionista. Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição Social Coordenadora Acadêmica do Programa de Pós-Graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Silvia Henrique de Campos Nutricionista. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do Curso de Nutrição da Faculdade de Americana (FAM), da Veris Faculdades – IBTA Metrocamp e do Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio (CEUNSP) de Itu. Suzete Marcolan Nutricionista do Instituto de Nutrição Annes Dias, da Secretaria Muncipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Tatiana Yuri Assao Nutricionista. Mestranda em Saúde Pública na Universidade de São Paulo. Telma Maria Braga Costa Nutricionista. Mestre e Doutora em Psicobiologia pela Universidade de São Paulo. Pós-doutorado pela Cornell University, USA. Professora Doutora e Coordenadora do curso de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) e do curso de especialização em Terapia Nutricional da Universidade de Franca (UNIFRAN). Assessora Científica do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia da Universidade de São Paulo. Membro da Clínica do Comportamento Alimentar e de Psicologia – Psiconutri. Thais Salema Nogueira de Souza Nutricionista. Mestre em Tecnologia Educacional e Doutora em Educação em Ciências e Saúde pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Assistente do Departamento de Nutrição em Saúde Pública da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Colaboradora do Instituto de Nutrição Annes Dias da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Conselheira do Conselho de Alimentação Escolar e Conselheira do Conselho Regional de Nutricionistas – 4ª região. Viviane Laudelino Vieira Nutricionista. Mestre e Doutoranda em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Nutricionista do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública.

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Apresentação da Série O ensino de Nutrição no Brasil tem merecido atenção especial de vários profissionais ligados à área da saúde, em função do reconhecimento que essa atividade vem adquirindo em nosso meio. Os conhecimentos fundamentais para a formação dos profissionais da área estão disponíveis a cada vez com maior rapidez e eficiência, sendo útil a publicação de textos que facilitem sua obtenção e atualização. O objetivo desta Série de Nutrição e Metabolismo é servir como fonte de estudo e consulta, tanto para os estudantes no âmbito das áreas da saúde, como para profissionais da área de Nutrição, com enfoque didático de forma sistematizada e atual. Os profissionais convidados para escrever os capítulos foram escolhidos por militarem nas suas respectivas especialidades da Nutrição, encontrando-se, portanto, aptos a abordar os temas com profundidade e competência, à luz de sua experiência pessoal, o que, sem dúvida, confere confiabilidade aos assuntos tratados. Assim, mais de 10 volumes estarão à disposição dos estudantes e profissionais com as bases necessárias para sua formação e atualização, as quais tentarão estabelecer uma vinculação clara com a prática da atuação profissional. Estes volumes representam o elevado interesse e padrão de atuação de médicos, nutricionistas, farmacêuticos, biólogos e enfermeiras, cada qual em sua vivência no seio de instituições universitárias brasileiras, tendo como sede o corpo docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Cursos Médico e de Nutrição e Metabolismo). Obviamente, colaboradores renomados e de reconhecida capacitação trouxeram, de outras instituições universitárias, conhecimentos de alta relevância. Dessa forma, contribuíram de modo decisivo para a qualificação destes volumes docentes de outras unidades da Universidade de São Paulo (Faculdade de Saúde Pública, Escola Superior de Agronomia Luis de Queiroz), da Universidade Federal de Santa Catarina (Departamento de Nutrição) e da Universidade Federal de Viçosa (Departamento de Alimentos).

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APRESENTAÇÃO DA SÉRIE

Estarão à disposição dos leitores conhecimentos ligados à estrutura anatômica, morfológica e funcional de vários sistemas direta ou indiretamente envolvidos com o processo de Nutrição. Discute-se, de forma interessante, como as reações metabólicas se integram no organismo com intuito de manter o estado nutricional ou seu restabelecimento. Conceitos básicos de bioquímica e imunologia são apresentados e enfocados nos seus aspectos relevantes para o entendimento dos fenômenos relacionados com a Nutrição. A descrição didática e organizada das alterações dos tecidos e órgãos é reconhecida como de fundamental importância para o entendimento das patologias nutricionais que acometem o organismo humano. São apresentados conceitos de como os profissionais da área de Nutrição podem aplicar um grande acervo de conhecimentos para recuperar as funções de vários órgãos e conseguir sua adequação nutricional por meio de dietas planejadas, atendendo às necessidades do indivíduo sob tratamento, ou mesmo da coletividade. Oferecemos, então, aos alunos e estudiosos da área de Nutrição este material educacional, no qual será possível apreciar ou rever orientações relacionadas à importância dos alimentos no atendimento do organismo sadio ou na correção metabólica e nutricional de várias doenças. Para compor cada um destes volumes, pudemos contar com os trabalhos do Agente Literário Ramílson Almeida, cujo empenho e conhecimento das atividades editoriais (todas) foram reconhecidos com elogios. A todos os participantes dos volumes apresentados, autores e coordenadores, apresento a minha mais efusiva gratidão e congratulações pela obra realizada. Prof. Dr. Helio Vannucchi Professor Titular da Divisão de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. hvannucc@fmrp.usp.br

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Prefácio Este livro faz parte da Série Nutrição e Metabolismo, cujo perfil é produzir livros-texto voltados para o ensino da Nutrição, e foi organizado pelo Prof. Dr. Helio Vannucchi. A tarefa de organizar um livro sobre o tema Educação Nutricional colocou-nos em contato com vários tipos de trabalho desenvolvidos por colegas colaboradores, que se fundamentam em diferentes referenciais teóricos. Apesar de ter sido uma preocupação a princípio, essa diversidade trouxe, de um lado, uma riqueza de reflexões a respeito do tema e, de outro, um retrato da área, ainda incipiente em termos de arcabouço teórico, para explicar as mudanças alimentares. Há programas fundamentados em teorias psicológicas, antropológicas, sociológicas, pedagógicas; outros mais voltados para instrumentos da área de alimentação e nutrição, sem necessariamente estarem sintonizados em um referencial teórico. O livro traz esse conjunto de experiências, reflexões e técnicas que podem contribuir para a formação de nutricionistas, gerar pressupostos e proporcionar reflexões sobre os problemas relacionados às intervenções nutricionais. O próprio título foi motivado por questões teóricas que são discutidas em capítulo sobre o tema. Organizado em 6 partes, a primeira – Fundamentos Teóricos –, traz as contribuições teóricas das Ciências Humanas para a compreensão do fenômeno alimentar e das políticas que subsidiam as ações de educação nutricional; a segunda – Educação Nutricional: Políticas e Programas – aborda as diretrizes vigentes para a área específica e afins; a terceira – Contextualização das Práticas Alimentares – é dedicada a reflexões sobre a alimentação contemporânea, o corpo, a publicidade, analisados pela perspectiva socioantropológica, com vistas a apresentar ao leitor as dimensões do objeto de sua intervenção; a quarta – Aspectos Teórico-práticos da Intervenção Alimentar e Nutricional – tem como proposta instrumentar o leitor para a execução de programas e de aconselhamento nutricional; a quinta parte – Relato de Experiências de Programas de Educação Nutricional – é dedicada às experiências de programas de Educação Nutricional nos quais estão articulados aspectos teóricos e práticos; por fim, a sexta parte – Técnicas, Estratégias e Tecnologias para Educação Nutricional – apresenta meios para acompanhar, desenvolver e avaliar programas. Mudanças Alimentares e Educação Nutricional foi um título escolhido para encampar a ideia de que é necessário conhecer melhor mecanismos de mudanças alimentares para desenvolver programas e estratégias de intervenção alimentar e nutricional. Não basta buscar referenciais teóricos de outras áreas, mesmo empenhando-se em ajustes para o nosso objeto de trabalho. É necessário desenvolver uma teoria para mudanças alimentares, inevitavelmente interdisciplinar, mas própria para abordar o fenômeno alimentar. Rosa Wanda Diez-Garcia Ana Maria Cervato-Mancuso

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 Parte

Conteúdo 1

Capítulo 1

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Mudanças Alimentares: Implicações Práticas, Teóricas e Metodológicas, 3 Rosa Wanda Diez-Garcia Contexto da Alimentação que Demanda Mudanças, 4 Mudanças Alimentares e Condições Sociais, 4 O Papel da Publicidade no Consumo Alimentar, 5 Necessidades Geradas pela Vida Urbana, 5 Manifestações no Estado Nutricional, 6 Pressões para Mudanças Alimentares, 7 Mudanças Alimentares Voluntárias, 8 Inter-relações Biossociais, 12 Considerações Finais, 15 Referências Bibliográficas, 16

Capítulo 2

Ações Educativas, Programas e Políticas Envolvidos nas Mudanças Alimentares, 18 Inês Rugani Ribeiro de Castro, Luciana Maria Cerqueira Castro e Silvia Ângela Gugelmim Referenciais Teóricos, 18 Dimensões da Alimentação, 18 Sistema Alimentar, 20 Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), 20 Políticas de Alimentação, 21 Promoção da Saúde, 22 Vertentes de Ação para a Promoção da Alimentação Saudável, 23 Aspectos da Questão Alimentar na Atualidade, 23 Experiências de Promoção da Alimentação Saudável, 27 Ações de Incentivo, 27 Ações de Apoio, 28 Ações de Proteção, 29 Monitoramento, 30 Considerações Finais, 30 Referências Bibliográficas, 31

Capítulo 3

Hábitos Alimentares e os Sentidos do Comer, 35 Maria do Carmo Soares de Freitas, Paulo Gilvane Lopes Pena, Gardênia Abreu Vieira Fontes e Denise Oliveira e Silva O Hábito e Seus Componentes Dispersos, 37

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CONTEÚDO

Mudança de Hábito, 38 Conclusão, 40 Referências Bibliográficas, 41

Capítulo 4

Contribuições das Ciências Sociais e da Filosofia para a Construção de Recomendações Nutricionais, 43 Fábio da Silva Gomes Evidências e Recomendações Sobre Frutas, Legumes e Verduras, 43 “Escolha” do Risco, 44 Promoção do Consumo de FLV: O Hiato Entre o Desejado e o Desejo, 45 Barreira Agrotóxica, 48 Alimentos Competidores, 49 Lições Extraídas, 49 Referências Bibliográficas, 50

Capítulo 5

Teorias Psicológicas da Fundamentação do Aconselhamento Nutricional, 53 Denise Giacomo da Motta, Clarissa Giacomo da Motta e Rejane Rodrigues de Campos Precursores das Correntes Psicológicas, 53 O Estruturalismo, 54 O Funcionalismo, 54 A Psicologia Comportamental, 54 A Psicologia Cognitiva, 55 A Psicanálise, 55 Dissidentes da Psicanálise, 56 A Fenomenologia, 57 A Gestalt ou Psicologia da Forma, 57 O Humanismo, 58 A Nutrição e a Alimentação à Luz da Psicanálise, 58 O Aconselhamento Nutricional, 61 Referências Bibliográficas, 64

Capítulo 6

Histórico da Educação Alimentar e Nutricional no Brasil, 66 Maria Cristina Faber Boog As Primeiras Iniciativas, 67 O Pós-guerra, os Anos 1950 e 1960, 68 Um Novo Foco para o Problema Alimentar: A Renda, 70 A Educação Nutricional Retorna: Pouca Bagagem e Muitas Demandas, 71 Conclusão, 72 Referências Bibliográficas, 73

Capítulo 7

Educação Nutricional como Disciplina Acadêmica, 74 Maria Cristina Faber Boog Pesquisa Sobre Ensino – À Guisa de Exemplo da Pesquisa em Educação, 74 Intencionalidades e Paradoxos da Educação Alimentar e Nutricional, 75 A Disciplina, 78

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Contribuições de Pensadores Brasileiros da Área de Educação para a Educação Alimentar e Nutricional, 79 Algumas Aproximações Teóricas com a Educação, 80 Alguns Tópicos Norteadores para a Organização da Disciplina, 82 Referências Bibliográficas, 82

Parte

2

Capítulo 1

EDUCAÇÃO NUTRICIONAL: POLÍTICAS E PROGRAMAS Políticas Públicas como Norteadoras das Ações em Nutrição, 87 Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos Por que os Guias Alimentares Servem para Orientar Programas e Ações Educativas Descentralizados?, 87 Referências Bibliográficas, 90

Capítulo 2

Alimentação como um Direito Humano e as Políticas Sociais Atuais, 92 Ana Maria Cervato-Mancuso, Viviane Laudelino Vieira e Christiane Gasparini Araújo Costa Poder Público e Segurança Alimentar, 92 De Segurança Alimentar à Segurança Alimentar e Nutricional, 93 O Acesso ao Alimento e o Direito Humano à Alimentação, 94 A Realização do Direito à Alimentação e as Políticas Públicas, 95 Política Social e Programa de Transferência Compulsória de Renda, 96 Das Políticas para a Prática Profissional, 97 Referências Bibliográficas, 98

Capítulo 3

Alimentação e Nutrição no Contexto das Políticas de Educação em Saúde, 99 Marina Marcos Valadão Referências Bibliográficas, 105

Parte

3

Capítulo 1

CONTEXTUALIZAÇÃO DAS PRÁTICAS ALIMENTARES Da Anorexia à Obesidade: Considerações Sobre o Corpo na Sociedade Contemporânea, 109 Ligia Amparo da Silva Santos Considerações Iniciais, 109 O Corpo e Suas Dimensões Físicas, 110 O Corpo Contemporâneo e o Ideal da Magreza, 111 O Corpo e os Músculos, 113 Do Corpo Esbelto à Anorexia: Uma Patologia de Protesto?, 113 Da Anorexia à Obesidade: O Monstro Transgressor Moderno?, 115 Considerações Finais, 116 Referências Bibliográficas, 117

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Capítulo 2

Determinantes Ambientais do Comportamento Alimentar, 118 Maria Fernanda Laus, Paula Carolina Barboni Dantas Nascimento, Sebastião Sousa Almeida e Telma Maria Braga Costa Família, 118 Escola, 119 Mídia, 120 Imagem Corporal, 123 Referências Bibliográficas, 124

Capítulo 3

Publicidade e as Práticas Alimentares, 128 Rosa Wanda Diez-Garcia Publicidade: Veículo de Símbolos Associados à Comida, 128 Publicidade e a Difusão de Recomendações Alimentares e Nutricionais, 131 Considerações Finais, 135 Referências Bibliográficas, 135

Parte

4

Capítulo 1

ASPECTOS TEÓRICO-PRÁTICOS DA INTERVENÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL Comunicação e Encontro de Lógicas no Campo da Saúde e da Doença: Contribuição para uma Nova Diagnose, 139 Fernando Lefèvre, Ana Maria Cavalcanti Lefèvre, Isabel Maria Teixeira Bicudo Pereira e Rachelle Balbinot Plano Simbólico das Sociedades e Diagnose no Campo da Saúde e da Doença, 139 Contexto Histórico e de Infraestrutura, 139 Conteúdos, 139 Sujeitos Portadores, 140 Fontes e Tipos de Representações Sociais (RS), 140 A Saúde e o Princípio do Consumo, 140 Hegemonia e Contra-hegemonia, 140 Consumo, Lógica Sanitária e Lógica do Senso Comum, 140 A “Dia-gnose”, 142 Condições para a Diagnose, 142 Pesquisa e Pedagogia para a Diagnose, 143 Pesquisas com o Uso da Metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo e Intervenções Pedagógicas com Vistas à Viabilização da Diagnose em Saúde, 143 Um Exemplo: Merenda Orgânica e Alimentação Saudável, 143 Diretrizes para a Confecção de Treinamento e Materiais Educativos Produzidos com Base nas Pesquisas de Representação Social, 144 Treinamento dos Agricultores, 144 Produtos 1 e 2 – Material Multimídia Gravado em CD e Produção da Cartilha, 145 Procedimentos Utilizados na Produção dos CDs e Cartilha Tendo como Base as Informações da Pesquisa, 146 Conclusões, 147 Referências Bibliográficas, 148

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Capítulo 2

Diagnóstico das Práticas e Comportamento Alimentares: Aspectos Metodológicos, 149 Jean-Pierre Poulain, Rossana Pacheco da Costa Proença e Rosa Wanda Diez-Garcia Considerações Conceituais Sobre Práticas e Comportamento Alimentares, 149 Elementos para o Diagnóstico das Práticas e Comportamento Alimentares, 150 A Natureza dos Dados para o Estudo das Práticas e Comportamento Alimentares: Das Práticas Observadas às Representações Sociais, 151 As Práticas Observadas, 151 As Práticas Objetivadas, 151 As Práticas Reconstruídas, 152 As Práticas Declaradas, 152 As Normas, 152 Opiniões e Valores, 153 Atitudes, 153 Símbolos, 153 Métodos e Instrumentos de Coleta de Dados, 153 A Observação Participante, 154 A Observação Armada, 154 O Questionário, 154 Entrevista Pessoal, 155 Entrevista Telefônica, 155 Entrevista por Autoadministração, 155 As Entrevistas Semiestruturadas, 155 História de Vida Alimentar, 155 Tratamento de Dados Secundários, 156 Vias de Acesso ao Espaço Social Alimentar, 156 Acesso aos Dados de Compras, 156 Acesso a Dados pelas Práticas Domésticas, 157 Acesso a Dados pelas Práticas Alimentares, 157 Itinerários de Consumo Alimentar, 158 Descritores de Práticas e Comportamento Alimentar, 158 Conclusão, 161 Referências Bibliográficas, 161

Capítulo 3

Reflexões Conceituais e de Profissionais de Saúde Sobre a Promoção da Alimentação Saudável, 164 Denise Oliveira e Silva Promoção da Alimentação Saudável: Questões para Discussão, 169 Referências Bibliográficas, 171

Capítulo 4

Desafios do Campo da Alimentação e Nutrição na Atenção Básica, 173 Maria Angélica Tavares de Medeiros A Saúde Coletiva e a Formação de Nutricionistas, 174 A Nutrição na Atenção Básica: Referencial Político-institucional, 174 Sobre as Ações da Nutrição Social, 175 O Cenário, 175 As Ações, 176

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Nutrição na Atenção Básica: Limites e Alcance, 177 O Nutricionista em Cena, 177 Entre a Prescrição e a Interação, 177 Considerações Finais, 179 Referências Bibliográficas, 179

Capítulo 5

Promoção da Saúde no Âmbito Escolar: A Estratégia Escola Promotora de Saúde, 181 Cláudia Maria Bógus, Marcia Faria Westphal, Rosilda Mendes e Kátia Ferreira dos Santos Parâmetros Curriculares e Temas Transversais, 182 Relação Intersetorial Entre Educação, Saúde e Outras Políticas Sociais, 183 Promoção da Saúde no Âmbito Escolar, 184 Considerações Finais, 185 Referências Bibliográficas, 185

Capítulo 6

Elaboração de Programas de Educação Nutricional, 187 Ana Maria Cervato-Mancuso Concepção de um Projeto Educativo, 188 Formulação, 190 Objetivos de Comunicação, 192 Critérios para Escolha dos Meios e dos Materiais de Apoio, 195 Implementação do Programa, 195 Avaliação, 196 Referências Bibliográficas, 197

Capítulo 7

Aplicação do Modelo Transteórico em Estudos de Nutrição, 198 Maria Natacha Toral Bertolin e Betzabeth Slater Villar O Modelo Transteórico, 198 Componentes do Modelo Transteórico, 199 Os Estágios de Mudança de Comportamento, 199 Os Processos de Mudança, 202 A Autoeficácia, 203 O Equilíbrio de Decisões, 203 O Uso do Modelo Transteórico em Intervenções Nutricionais, 204 Conclusão, 205 Referências Bibliográficas, 205

Capítulo 8

Aspectos Sensoriais da Alimentação em Programas de Educação Nutricional, 207 Hellen Daniela de Sousa Coelho e Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva Percepção Sensorial, 207 Os Gostos, 207 Sabor, Experiência e Sensibilidade, 208 Preferências e Aceitação, 208 Estratégias, 209 Análise Sensorial, 210 Aplicação de Testes Sensoriais, 211 Referências Bibliográficas, 213

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Capítulo 9

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Abordagem Educacional nos Transtornos Alimentares, 215 Rosane Pilot Pessa Ribeiro A Assistência Nutricional Baseada na Educação Nutricional, 215 A Etapa de Avaliação Nutricional, 216 A Etapa de Aconselhamento Dietético, 217 O Olhar Feminino no Cuidado Nutricional, 224 A Experiência do GRATA-HCFMRP-USP no Tratamento dos Transtornos Alimentares, 225 Considerações Finais, 226 Conclusões, 227 Referências Bibliográficas, 227

Parte

5

Capítulo 1

RELATO DE EXPERIÊNCIAS DE PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL Formação de Multiplicadores para a Promoção da Alimentação Saudável: Projeto Culinária, Saúde e Prazer, 231 Inês Rugani Ribeiro de Castro e Thais Salema Nogueira de Souza Fundamentação Teórica, 232 Dimensões da Alimentação, 232 Promoção da Saúde, 232 Educação em Saúde, 233 Educação Permanente em Saúde, 233 Parceria, 234 O Projeto Multiplicadores, 234 Equipe Envolvida, 234 Grupos de Interesse, 234 Desenvolvimento do Projeto, 234 Aproximação dos Participantes com o Tema, 235 Aprofundamento Teórico-conceitual e Planejamento de Ação Regional, 236 Implementação de Projeto Regional, 236 Avaliação do Projeto, 237 Considerações Finais, 241 Anexo, 242 Avaliação de Utilização de Materiais e Textos Distribuídos (Modelo Adaptado), 242 Avaliação do Encontro (Data), 243 Referências Bibliográficas, 244

Capítulo 2

Programa de Educação Nutricional com Grupo de Adolescentes: Problematização como Estratégia para Análise e Mudanças do Comportamento Alimentar, 245 Érika Marafon Rodrigues-Ciacchi e Silvia Henrique de Campos Pressupostos Teóricos e Metodológicos, 245 O Programa, 249 Descrição das Dinâmicas e Seus Objetivos, 251 Práticas Alimentares, 254 Relacionamento Familiar, 255

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Estigma Social do Obeso, 256 Relação com Profissionais de Saúde, 256 Religiosidade, 257 Obesidade, Adolescentes e Políticas Públicas, 259 Conclusão e Recomendações, 260 Referências Bibliográficas, 261

Capítulo 3

Programa de Educação Nutricional para Idosos com Constipação Intestinal Funcional, 263 Márcia Maria Hernandez de Abreu Oliveira Salgueiro e Ana Maria Cervato-Mancuso Participantes, 263 Justificativa, 263 Objetivos, 264 Fundamentação Teórica, 264 Método, 265 Recursos, 267 Avaliação, 267 Referências Bibliográficas, 268

Capítulo 4

Programa de Educação Nutricional em Restaurantes Universitários, 269 Máurea Elena Missio da Silva, Maria Denise Camargo e Maria Aparecida Loureiro de Oliveira Avaliação do Impacto da Alteração da Ordem das Preparações no Balcão de Distribuição, 271 Repercussão da Informação Nutricional no Comportamento dos Clientes de RU, 273 Referências Bibliográficas, 275

Capítulo 5

Educação Nutricional na Comunidade: Projeto de Hortas como Veículo de Educação Nutricional, 276 Marlene Trigo e Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva Justificativa, 277 Objetivos, 278 Horta Doméstica, 278 Horta Escolar, 279 Horta na Pré-escola, 279 Horta Institucional (Serviço Social/Assistência Social São Vicente de Paula/Fundo de Solidariedade da Prefeitura de Vera Cruz), 279 Fundamentação Teórica, 280 Estratégias Pedagógicas, 281 Conteúdo de Nutrição, 281 Descrição das Etapas do Programa, 281 Material de Apoio, 282 Recursos, 282 Avaliação, 283 Referências Bibliográficas, 285

Capítulo 6

A Construção de um Programa de Educação Nutricional para Mulheres Hipertensas, 287 Giseli Cristina Galati, Rosa Wanda Diez-Garcia e Emília Heráclito Rego

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Programas de Educação Nutricional como Estratégia para Promoção de Práticas Alimentares Saudáveis, 287 Fases de Planejamento e Desenvolvimento de um Programa, 288 O GROEN: Relato de uma Experiência com Grupo Operativo em Educação Nutricional, 289 Sessão 1 – Apresentação do Programa e Avaliação das Necessidades do Grupo, 290 Sessão 2 – Mudanças nas Práticas Alimentares, 291 Sessão 3 – Comer Bem, 291 Sessão 4 – Meu Cardápio, 292 Sessão 5 – Meu Corpo, 293 Sessão 6 – Atividade Física e Lazer, 293 Sessão 7 – Autocuidado e Hipertensão, 293 Sessão 8 – Avaliação das Sessões, 294 Sessão 9 – Mudanças, 294 Considerações Finais, 294 Referências Bibliográficas, 295 Anexo, 296 Guia de Aspectos Alimentares e Nutricionais para o GROEN, 296

Capítulo 7

Programa de Educação Nutricional em Grupo para Crianças e Adolescentes com Obesidade em Ambulatório, 297 Marta Neves Campanelli Marçal Vieira, Jacqueline Pontes Monteiro e Cristina Maria Mendes Resende Adolescência e Obesidade, 297 Importância do Trabalho de Educação Nutricional, 299 Reeducação Alimentar em Grupo para Criança e Adolescente com Obesidade Atendidos em Serviço Ambulatorial: Relato de uma Experiência, 300 Material e Métodos, 300 Abordagem Nutricional, 300 Antropometria, 303 Resultados, 303 Discussão, 305 Considerações Finais, 308 Referências Bibliográficas, 308

Capítulo 8

A Centralidade da Pessoa na Intervenção em Nutrição e Saúde, 312 Gisela Maria Bernardes Solymos Experiência Vivida, 313 Solidão, 313 Impotência, 313 Fatalismo, 313 Velamento, 314 Ter um Ideal, 314 Debilidade, 314 Liberdade Incondicional, 314 Pessoa: Desejo Infinito de Felicidade, 315 A Felicidade e a Saúde, 316 Conclusão, 316 Referências Bibliográficas, 316

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Capítulo 9

As Expectativas dos Alunos de um Curso de Nutrição Acerca da Disciplina Educação Nutricional, 317 Ana Maria Cervato-Mancuso, Maria Aparecida Conti e Tatiana Yuri Assao Material e Métodos, 318 Análise dos Dados, 318 Resultados, 319 Discussão, 322 Conclusão, 324 Referências Bibliográficas, 324

Parte

6

Capítulo 1

TÉCNICAS, ESTRATÉGIAS E TECNOLOGIAS PARA EDUCAÇÃO NUTRICIONAL Oficinas Culinárias na Promoção da Saúde, 327 Sheila Rotenberg, Suzete Marcolan, Elda Lima Tavares e Inês Rugani Ribeiro de Castro Oficinas Culinárias na Promoção da Alimentação Saudável, 328 Planejamento da Oficina Culinária, 329 Considerações Finais, 333 Referências Bibliográficas, 333 Anexo 1.1, 335 Anexo 1.2, 335 Anexo 2, 335 Anexo 3, 336 Anexo 4, 337 Receitas Saudáveis, 337

Capítulo 2

Educação Nutricional pelo Cinema, 340 Marta Neves Campanelli Marçal Vieira Cinema como Recurso Educativo, 341 As Práticas Alimentares Exibidas nos Filmes: Bons ou Maus Exemplos?, 342 Estratégias de Utilização, 342 Para Finalizar, 345 Referências Bibliográficas, 345

Capítulo 3

Qualidade no Atendimento Nutricional Ambulatorial, 347 Camila Cremonezi Japur, Rosa Wanda Diez-Garcia e Fernanda Rodrigues de Oliveira Penaforte Atividades de Apoio, 347 Discussão de Estudos de Caso, 347 Reuniões Sobre a Rotina do Ambulatório, 348 Avaliação da Qualidade do Serviço pelo Usuário, 348 Construção de um Sistema de Monitoramento Ambulatorial, 348 Relato de uma Experiência na Construção da QANA, 350 Caracterização da População Atendida nesse Ambulatório, 351 Construção dos Critérios e do Protocolo de Atendimento, 351 Criação de um Banco de Dados com os Itens Contidos no Protocolo de Atendimento, 353 Monitoramento das Ações, Avaliação e Planejamento, 354

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Triagem Nutricional, 354 Considerações Finais, 358 Referências Bibliográficas, 359 Anexo 1, 361 Anexo 2, 365 Manual de Preenchimento do Protocolo de Atenção Nutricional (ANECG), 365 Caso Novo – Atenção Nutricional, 365 Ambulatório de Nutrição da Endocrinologia Ginecológica (ANECG), 365 Avaliação do Consumo Alimentar, 370 Referências Bibliográficas, 371

Capítulo 4

Indicadores Antropométricos para Acompanhamento Nutricional em Ambulatórios, 373 Fernanda Rodrigues Oliveira Penaforte, Camila Cremonezi Japur e Paula Garcia Chiarello Peso Corporal, 373 História de Evolução do Peso e Tentativas Anteriores de Perda de Peso, 375 Perda de Peso: Expectativas do Profissional × do Paciente, 376 Estatura, 377 Índice de Massa Corporal (IMC), 377 Circunferência da Cintura (CC), 378 Realização da Medida, 378 Circunferência do Tronco (CT), 379 Avaliação e Monitoramento da Composição Corporal, 379 Bioimpedância Elétrica, 379 Considerações Finais, 381 Referências Bibliográficas, 381

Capítulo 5

Indicadores Bioquímicos para Acompanhamento Nutricional em Ambulatórios, 383 Andresa Marques de Mattos e Paula Garcia Chiarello Subnutrição Proteico-energética (SPE), 383 Avaliação das Reservas Proteicas Viscerais, 384 Albumina, 384 Pré-albumina, 384 Transferrina, 385 Outras Proteínas, 385 Indicadores Somáticos de Subnutrição, 385 Balanço Nitrogenado, 386 Índice Creatinina-Altura (ICA), 386 Excreção de 3-metil-histidina, 386 Estado Nutricional e Resposta Imunológica, 386 Contagem de Linfócitos Totais (CLT), 386 Deficiências de Micronutrientes, 387 Vitamina A, 387 Vitamina D, 388 Vitamina E, 388 Vitamina C (Ácido Ascórbico), 389 Tiamina (Vitamina B1), 389 Riboflavina (Vitamina B2), 389

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Piridoxina (Vitamina B6), 389 Niacina (Vitamina B3), 390 Ácido Fólico (Vitamina B9), 390 Cobalamina (Vitamina B12), 390 Biotina e Ácido Pantotênico (Vitamina B5), 390 Cobre, 390 Zinco, 390 Selênio, 391 Iodo, 391 Ferro, 391 Síndrome Metabólica (SM), 392 Componentes da Síndrome Metabólica, 393 Dislipidemia, 393 Diabetes Melito Tipo 2 (DM Tipo 2), 396 Doença Renal Crônica (DRC) e Diálise, 400 Avaliação do Estado Nutricional, 401 Anemias Nutricionais, 403 Anemia por Deficiência de Ferro, 403 Anemia Perniciosa, 404 Anemia por Deficiência de Ácido Fólico, 405 Outras Anemias Nutricionais, 406 Referências Bibliográficas, 407 Índice Alfabético, 409

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 Capítulo

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Mudanças Alimentares: Implicações Práticas, Teóricas e Metodológicas Rosa Wanda Diez-Garcia

A proposta deste texto é focalizar as mudanças alimentares como objeto de estudo em si, buscando propor elementos para se considerar implicações teórico-metodológicas envolvidas na análise do tema, para compreensão dos mecanismos de mudanças alimentares em suas diversas expressões e para subsidiar intervenções na área. Mudar o foco do que originariamente seria uma discussão localizada apenas na área educação nutricional é um desafio porque remete à limitação do conhecimento produzido por essa disciplina, para explicar suficientemente o processo de mudança alimentar, tarefa essencial para uma intervenção. Os problemas alimentares ao longo da história orientaram diferentes abordagens da educação nutricional. No Brasil, ela surge na década de 1940, como parte do projeto político governamental orientado para a proteção do trabalhador. Dadas as precárias condições sociais e econômicas da população, nas décadas subsequentes, o foco das intervenções nutricionais se voltaram para garantir recursos alimentares mínimos, com políticas voltadas para as doenças carenciais e também para o enfrentamento dos problemas sociais (Boog, 1988). Contudo, diante dos novos contornos dos problemas alimentares, os modelos até então existentes tornaram-se insuficientes. O campo de conhecimento da educação nutricional é amplo e diverso, mas ainda não há uma teoria específica para a disciplina. Achterberg e Miller (2004) propõem uma abordagem mais efetiva que integre distintos construtos em modelos politeóricos para serem testados e refinados em um modelo mais abrangente, com teoria específica para mudanças no comportamento alimentar. Dispor de uma teoria permite organizar dados em torno de princípios e explicar fenômenos que possam ser enfrentados pela teoria e por instrumentos que avaliem seus fundamentos. Embora a diversidade cultural e as diferenças nas condições socioeconômicas tornem essa tarefa mais complexa, pelas camadas de variáveis que se interpõem, encontrar um modelo explicativo com princípios estáveis que permitam uma teoria para as mudanças alimentares não deixa de ser um grande desafio. Mudar a alimentação envolve matrizes de apreciação da comida, registradas pelo aparato sensorial e constituídas socioculturalmente. Mesmo que estas sejam expressas individualmente e arranjadas em um arcabouço de experiências afetivas, marcadas na psique, são influenciadas pelo contexto, vulneráveis à publicidade, aos valores sociais, são enfronhadas na vida prática, organizadas e inseridas no contexto econômico e social. Os aspectos cognitivos envolvidos nas práticas alimentares são fundamentais para as mudanças, porém, dado que a organização da vida alimentar está estabelecida em normas sociais, tais aspectos terão que operar dentro desse contexto. Mudar a alimentação envolve o questionamento de padrões alimentares estabelecidos e a viabilização de outras opções que podem não encontrar suporte nas normas sociais, ou seja, se as práticas alimentares propostas não estiverem estabelecidas e forem aceitáveis no grupo, haverá menos condições de viabilizá-las. Práticas que tenham apoio social do grupo são mais efetivas. Ao contrário, quando isso não ocorre, há um esforço operacional muito grande e mesmo uma incompatibilidade segundo as regras do grupo, quer seja familiar, de relações sociais e afetivas, de convívio no ambiente de trabalho, entre outras. Kim (2006) estudou a relação entre reli-

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gião, satisfação corporal e a prática de fazer dieta e observou que os praticantes religiosos tinham mais satisfação com o seu corpo e uma relação negativa com a prática de fazer dieta. Foi observada falta de apoio da comunidade em questão, associada à dificuldade para lidar com a dieta. Nem sempre os aspectos cognitivos são suficientes para enfrentar a falta de apoio social, sobretudo no caso da alimentação, que veicula manifestações de socialização. Contudo, se o conhecimento sobre alimentação saudável (que se traduz no aumento de consumo de vegetais e frutas e de alimentos integrais, no modo de preparação de alimentos com menos frituras e com o uso parcimonioso de gorduras, em novo repertório de receitas com incremento de alimentos e temperos mais saudáveis, na reconstrução de outras preparações e sabores associados a festas, comemorações e lazer) é compatível com aquilo que está disponível para o consumo em situações do cotidiano, festividades, comemorações, entre outros, configuram-se condições favoráveis para se colocar em prática uma alimentação saudável. Isso significa que as condições objetivas para a viabilização de tais práticas alimentares, legitimadas socialmente, facilitam mudanças, pois diminuem as situações de embate. Ao contrário, quando essas práticas não são legítimas enquanto prática social, as dificuldades no exercício de mudanças alimentares são intensificadas. Esse respaldo social facilita, por sua vez, a reorganização de valores e reforça as condições subjetivas necessárias para as mudanças. Os argumentos que se seguem são para sustentar a hipótese de que mudanças alimentares que se dão no contexto, isto é, consequentes ao cenário socioeconômico e cultural, são menos discerníveis e ocorrem como um processo de acomodação às demandas relacionadas com o modo de vida, à disponibilidade de tempo e de recursos financeiros, aos locais disponíveis para se alimentar e para as compras, aos produtos veiculados pela publicidade e envoltos em apelos de diferentes naturezas, entre outros elementos que promovem mudanças no contexto alimentar. E, de outro lado, como a outra face dessa mesma hipótese, as mudanças que dependem de um empenho pessoal, voluntário, independentemente de ser por uma necessidade de perder peso ou de saúde, pela busca da longevidade ou de bem-estar, mas que tenham esse caráter de ser uma mudança na qual o indivíduo é seu promotor, são mudanças alimentares mais difíceis de se estabelecerem, são mais frágeis, porque exigem tenacidade do sujeito e, muitas vezes, o afastamento de situações sociais que não proporcionam as condições para ele viabilizar as práticas alimentares a que se propôs. Como parte desse contexto, há pressões para mudanças alimentares que são propagadas a partir de diferentes fontes como a mídia, as instituições, particularmente de saúde, a própria publicidade de alimentos, que recorre a apelos da ciência para a promoção do consumo, que ocorrem simultaneamente, trazendo, de um lado, contradições e incoerências (Monteiro, 2006) e, de outro, uma condição favorável, de valorização da alimentação por seu vínculo com a saúde, pela necessidade de se rever práticas e de cuidados com o que se come que acolhe e cria um espaço para que mudanças ocorram.

CONTEXTO DE MUDANÇAS ALIMENTARES Um complexo de ações pressiona mudanças alimentares em resposta a um padrão de alimentação que se estabeleceu com a intensificação do consumo de alimentos industrializados, a partir do fortalecimento da globalização da economia no setor de produção e de serviços, associado a um aumento da população urbana. Esse padrão de alimentação é denominado dieta “afluente” (OMS, 1990), e caracteriza-se por um excesso de alimentos de grande densidade energética, ricos em gordura, em açúcar refinado e em sal e pobre em fibras. O incremento desse padrão de consumo alimentar vinculado à prosperidade econômica se reflete no perfil de morbimortalidade de países em desenvolvimento e desenvolvidos, com aumento de doenças crônicas relacionadas com a qualidade da alimentação e do estilo de vida. A diminuição de alimentos industrializados e o aumento de alimentos in natura, sobretudo vegetais e frutas, são o objetivo para o estabelecimento de uma alimentação mais saudável que se apresenta em decorrência de modificações sofridas com a urbanização acelerada sofrida no século passado e que responde às demandas da vida urbana.

Mudanças alimentares e condições sociais Na década de 1970, a cesta básica de alimentos no Brasil era formada por cereais; raízes e tubérculos; açúcar; leguminosas (feijão); legumes e verduras; frutas; carnes e pescados; ovos; leite e queijo; óleos e gorduras e bebidas. O arroz polido fornecia o maior aporte energético (16% das calorias totais) da dieta, exceto no Nordeste, onde o milho em grão era mais importante, e na região Sul, onde a farinha de trigo era muito consumida. A farinha de mandioca foi de vital importância nas regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste (IBGE, 1978).

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tamento alimentar em direção a redefinições das referências para as escolhas alimentares e procedimentos relacionados com a alimentação. Como difusora de recomendações, a publicidade apropria-se de fatos científicos para legitimar seus produtos e dar a eles um status que permite categorizá-los como saudáveis e, assim, recomendáveis. Repercute nas práticas alimentares porque, através de slogans, incute noções sobre saúde e alimentação, sobre o que “faz bem” e o que “faz mal”, enfim funciona, de certo modo, como propagadora de recomendações dietéticas, sem entrar aqui no mérito da qualidade da informação. Com uma análise crítica sobre a influência da ciência na modulação do consumo alimentar, o jornalista Michael Pollan (2008) fez um apelo bem-argumentado em defesa da comida, se contrapondo aos apelos de propriedades e atributos nutricionais de alimentos. A questão apresentada pelo autor diz respeito ao manejo de alimentos e recomendações que foram defendidos pela indústria de alimentos, por agências governamentais, pela mídia, fundamentados na ciência e que acabaram por definir uma série de condutas com relação à alimentação que não resultaram nos benefícios anunciados e que os alicerces científicos desses fundamentos foram, pouco a pouco, ruindo. As questões apresentadas por esse autor e que podem contribuir com as reflexões apontadas neste texto é como as pessoas mudaram sua alimentação orientadas por esses princípios anunciados, ou seja, como foram sendo inculcadas mudanças alimentares tendo por argumento princípios nutricionais vinculados aos benefícios ou malefícios à saúde. Interessante notar como essas pressões imprimem valores associados aos alimentos que afetam o consumo. Um dos exemplos é a substituição da manteiga pela margarina como uma proteção contra doença cardiovascular ou as restrições impostas com relação ao consumo do ovo, considerado de risco pela associação entre o consumo de colesterol e o colesterol plasmático. Ambos os exemplos de condutas alimentares já não têm o mesmo respaldo científico de outrora. Os modelos de dieta ou princípios nutricionais recomendados, resultantes do consenso entre especialistas em nutrição baseado em pesquisas epidemiológicas e experimentais, imprimem diretrizes sobre a alimentação com ressonância nos diferentes segmentos sociais que lidam com ela. Tais recomendações dietéticas são divulgadas com o objetivo de estabelecer mudanças nos padrões alimentares que impliquem melhorias no quadro de morbimortalidade. Esses parâmetros orientam também a fabricação de novos produtos alimentícios, estão presentes na publicidade desse setor, são divulgados na imprensa, transformados em conselhos, de modo que essas informações, com o tempo, se tornam senso comum, com consistência de “verdade científica”. O setor da saúde como o agente legítimo de intervenções sanitárias, através de políticas específicas ou de ações de profissionais, é incumbido de intervir nos padrões alimentares. Só que as mudanças são acomodadas a longo prazo nas práticas alimentares, diferentemente da ciência que produz continuamente novos paradigmas e, com isso, novas recomendações; e da mídia e publicidade, ágeis e ávidas por divulgar novidades e incorporá-las a produtos. Há assim um descompasso entre o que foi definido como saudável e a incorporação disso nas práticas.

MUDANÇAS ALIMENTARES VOLUNTÁRIAS Retomando as hipóteses assinaladas, as mudanças alimentares podem ser abordadas a partir de duas perspectivas: as estruturais consequentes ao cenário socioeconômico e cultural e que vão sendo incorporadas no cotidiano quase que imperceptivelmente, como tratado anteriormente, e as mudanças voluntárias, que dependem de um empenho pessoal para gerá-las, independentemente da motivação, quer seja por recomendação terapêutica, requerem esforço pessoal que deve operar em situações diversas, muitas vezes na contramão das facilidades e mesmo de outras demandas de ordem pessoal e social (Garcia, 1999). Ter uma enfermidade ou o risco de desenvolvê-la ou a necessidade de perda de peso por pressões estéticas ou de saúde exigem do indivíduo repensar suas rotinas com mudanças que o farão enfrentar o desafio de rever valores e de estabelecer outra relação com a alimentação (Garcia, 2004). As normas sociais estabelecem um rol de práticas alimentares adequadas para as diversas situações e locais. Há alimentos apropriados para cada refeição, de acordo com as ocasiões e situações sociais. Em um aniversário de criança, por exemplo, espera-se comer bolo, brigadeiro, tomar refrigerante, entre outros. Quando a decisão sobre o que comer passa a ser do sujeito e suas escolhas não encontram respaldo nas práticas sociais, o esforço fica concentrado no indivíduo, e, mesmo que haja motivação suficiente para se fazer melhores escolhas, nem sempre elas são viáveis, aceitáveis ou mesmo disponíveis. Em uma condição favorável em que é possível fazer escolhas mais saudáveis, estas exigem prontidão e ponderação para a decisão, requerem avaliar fatores que se apresentam no momento da escolha, hierarquizá-los para que norteiem a opção naquele momento. No modelo conceitual proposto por Furst et al. (1996) para escolha alimentar, esse evento resulta de um conjunto de aspectos relacionados com a pessoa e o ambiente. Experiências ao longo do tempo vão dando forma e, em consonância com o ambiente social e com a fase de vida, delineiam o processo

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INTER-RELAÇÕES BIOSSOCIAIS O objetivo de introduzir esse tópico se deve ao interesse de colocar em pauta a discussão sobre como as questões sociais têm impacto nos aspectos biológicos e como características biológicas podem ser expressas e configuradas pelo social, na análise de mudanças alimentares. Nesse sentido, algumas indagações remetem a essas inter-relações. Sabe-se que a obesidade está relacionada a baixa escolaridade e a condições socioeconômicas mais precárias, conforme abordado anteriormente. Uma outra possível explicação para essa associação está relacionada ao papel da comida como um canal para atenuar tensões de lidar com as dificuldades do cotidiano, que são maiores quando as condições sociais são piores, levando assim ao excesso de consumo alimentar. Seria a comida, as situações alimentares, a abundância de consumo alimentar, um mecanismo socialmente estabelecido, para se contrapor às tensões, às limitações, à escassez tão presentes no cotidiano, sobretudo daquelas camadas sociais mais desfavorecidas? Poder-se-ia considerar a obesidade também uma expressão das dificuldades relacionadas com as condições econômicas e sociais? Em uma sociedade em que o consumo, inclusive o alimentar, é superestimulado, comer é também uma adesão ao consumo, uma expressão da capacidade de consumir, de ingerir símbolos de pertencimento social, criados pela publicidade. A própria magreza é veiculada como produto, ou usada para estimular o consumo de alimentos de alta densidade energética. O comportamento alimentar humano é afetado por emoções como ansiedade, irritação, depressão, tristeza, alegria, prazer, entre outras. A associação entre uma emoção e o comportamento alimentar é reproduzida quando se repete a mesma situação. Ainda não é bem compreendido o mecanismo de como o consumo alimentar reduz a ansiedade no paciente obeso, mas podem estar envolvidos tanto aspectos relacionados com os nutrientes como as proteínas e carboidratos que afetam a síntese de neurotransmissores, particularmente a serotonina, como ao aprendizado, quando as experiências iniciais de prazer se associam a situações relacionadas a comida e a alimentos específicos (Canetti et al., 2002). Também é conhecido que os obesos não são hábeis para distinguir entre a fome e a ansiedade. Eles aprenderam a comer em resposta a ambas as condições. Contudo, os efeitos da redução da ansiedade pela alimentação precisam ser explicados. Outra teoria (Bruch, 1973) tem por pressuposto que a sensação da fome é organizada em um padrão de reconhecimento que é apreendido precocemente. Todavia, no obeso, alguma interferência no reconhecimento desse padrão pode levar a uma dificuldade em distinguir a fome da saciação e também em distinguir a fome de outras sensações de desconforto. Dessa forma, qualquer sinal de desconforto que não tem relação com a privação alimentar, como uma tensão emocional, pode levar à busca por alimentação. Esses indivíduos não reconhecem internamente essas sensações e necessitam de um sinal externo para saber quando e quanto comer. Essa teoria sustenta que esses sujeitos têm dificuldade com a tensão emocional e com os sentimentos desconfortáveis. Em ambas as teorias o obeso aumenta o consumo alimentar nas situações de tensão ou de desconforto emocional. A abordagem desse problema é a das dificuldades individuais. Embora ocorra no plano individual, pode-se ampliar essa análise para unidades familiares ou mesmo para grupos ou coletividades, nos quais a alimentação pode ter se tornado um canal de alívio de tensões socializado, coletivo, apreendido precocemente e incorporado nos rituais familiares e coletivos. O estímulo ao consumo alimentar produzido pelo meio, pela publicidade, pode ter exercido um papel sinérgico a essa condição de tal modo que, ampliados as formas de comer, as situações para se comer, os locais, os tipos de alimentos e de embalagens, ampliaram-se também as funções e demandas de comida. A ansiedade está associada positivamente à obesidade e a histórico de alteração do humor (Mather et al., 2009). Uma associação entre desordens mentais (depressão e ansiedade) e aumento do risco para a obesidade e o agravamento deste com o aumento dos episódios de depressão e ansiedade, conforme observado no estudo prospectivo de coorte (Kivimäki et al., 2009), indica que essas desordens são fatores de risco para obesidade e não o contrário. Essa relação acentuou-se com o aumento da idade (Kivimäki et al., 2009b). Tais achados dão algum reforço à proposição de que as desordens mentais como ansiedade e depressão estão relacionadas a aumento do consumo alimentar. Assim a alimentação seria um caminho (socialmente estabelecido) para atenuar tensões. Nesse sentido, a hipertrofia de estímulos para o consumo alimentar, promovida por propulsores econômicos e mercadológicos, pode ter efeito sinérgico, ampliando assim as distorções na qualidade e quantidade de consumo. Outra relação a ser feita é a de que a obesidade pode aumentar o risco futuro de desordens mentais, com efeitos maiores naquelas sociedades em que a obesidade é estigmatizada, pois facilita a internalização de estereótipos e imagem corporal negativos, relacionados com a obesidade e ao fracasso no controle do peso, associados às dificuldades de controle da ingestão alimentar (Kivimäki et al., 2009b). Como as dificuldades relacionadas com a sensação de estar sendo discriminado, de baixa autoestima, entre outros problemas, podem gerar tensões e dificultar o manejo do autocuidado?

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situações de perda ou divórcio. Estudos sobre a influência negativa dos conflitos sociais na saúde mostram que essa condição aumenta a suscetibilidade à infecção, e o isolamento social e a solidão estão associados a mudanças fisiológicas envolvendo aumento da pressão arterial, catecolaminas e aspectos celulares e humorais da função imune (IOM, 2001). A respeito dessa relação, comportamentos, atitudes ou recursos que estão relacionados com as condições de saúde e, ao contrário, aquelas características pessoais e condições sociais que são desfavoráveis, que influenciam negativamente a saúde, podem ser feitas algumas conjecturas. Quando se coloca o desafio de mudanças pessoais em direção ao autocuidado, que envolvem fazer atividade física e mudar as práticas alimentares, quais seriam as características pessoais, considerando serem de um mesmo contexto, que podem determinar que uns indivíduos seguem na direção do cuidado e outros não conseguem superar dificuldades e desafios para mudanças no cotidiano? As pressões para mudanças alimentares quando se necessita perder peso, por exemplo, podem afetar positiva ou negativamente o sujeito? Mesmo que as condições sociais e as variáveis a ela relacionadas tenham um importante papel no perfil de doenças, o gradiente de morbidade e mortalidade persiste mesmo na classe média, entre homens e mulheres, e mesmo naquelas sociedades em que as condições materiais são favoráveis, indicando que esse gradiente não se deve exclusivamente a condições materiais. Algumas considerações podem ser feitas a partir disso. Mudanças alimentares são particularmente difíceis porque as práticas alimentares são reproduzidas diariamente, em diferentes contextos ou situações ao longo do dia, nos quais estão envolvidos família, ambiente de trabalho e o meio social a que o sujeito pertence, e, por meio dessas práticas, são expressos valores, habitus, que reforçam a identidade social. Pela alimentação se manifestam o apoio, a solidariedade, a amizade, enfim, se reforçam as estruturas de apoio social e emocional, e, de certa maneira, pode-se dizer que são recursos que podem proteger ou compensar situações adversas aqui chamadas de estresse. Esses e outros aspectos fazem parte daqueles construtos que estão ligados à saúde: qualidade das relações pessoais e sociais, capacidade de lidar com as dificuldades e desafios do cotidiano. Quando são propostas mudanças alimentares (que representam particularmente um desafio muito grande), está se provocando e gerando dificuldades em vários âmbitos relacionados às normas e apoio social. Mudar a alimentação também pode representar a abdicação de algumas estruturas que funcionam como atenuadores para as dificuldades do dia a dia. Também gera tensões entre aquilo que é uma recomendação e aqueles valores de referência social. As adaptações no cotidiano derivadas da aplicação dessas recomendações geram diferentes formatos interpretativos de dieta. De outro lado, se mudanças ocorrem nas diferentes instâncias de convívio, as facilidades de incorporação das mesmas não são restritas ao empenho individual. Por exemplo, em um almoço em que as opções são saudáveis é mais fácil comer melhor do que se ocorrer o contrário. No documento realizado por esse comitê (Committee on Health and Behavior: Research, Practice, and Policy Board on Neuroscience and Behavioral Health), são abordadas as relações dinâmicas entre o social e o biológico tanto para explicar os fenômenos relacionados com o comportamento e a saúde como também para dar suporte às propostas de intervenções, sem, no entanto, apontar para nenhuma direção conclusiva que permita afirmar que um dado tipo de intervenção é mais eficaz. Intervenções em saúde são em geral desenvolvidas no plano político e viabilizadas em instituições nas interações entre o profissional de saúde e o indivíduo e, mais recentemente, abordando a família (Programa de Saúde da Família). Contudo, a intervenção no plano alimentar é ainda incipiente, uma vez que há poucos profissionais capacitados atuando em unidades básicas de saúde, e, quando isso ocorre, são predominantes os atendimentos individuais (Assis et al., 2002; Pádua e Boog, 2006). Estratégias de intervenção que responsabilizam o sujeito por sua condição de saúde e, no caso específico da nutrição significa considerar causa da obesidade a falta de controle do indivíduo; o consumo de doces, à gula e a falta de exercício, à preguiça, entre outros exemplos, retratam uma visão reducionista do problema. Essas iniciativas de mudança individual, sem apoio do contexto (da família, da comunidade), sem compartilhar os esforços para se rever valores relacionados à saúde e à comida, podem ter uma eficácia limitada e de curto prazo. Realizar um bom diagnóstico do contexto e das necessidades e dificuldades do paciente ajuda a reconhecer os limites das imposições pautadas apenas nos pressupostos da saúde, as diferenças entre os pacientes e entre estes e seu interlocutor da área da saúde. Há necessidades específicas que podem fazer com que uma mesma estratégia funcione em um paciente e não em outro, e, quando funciona em um dado momento, pode não funcionar em outro. Dada a complexidade apresentada e relacionada com as mudanças alimentares, intervenções pontuais podem ter efeitos limitados. A ineficácia dos tratamentos individuais para obesidade leva a rever as metas estabelecidas tanto na imposição de um peso ideal como a responsabilidade individual para a perda de peso, produzindo efeitos tanto no estabelecimento de metas mais flexíveis e negociadas de tratamento, como abor-

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Já é bem conhecida a importância do ambiente na obesidade; também está bem estabelecida a necessidade de que as ações para promoção da alimentação saudável, no combate à obesidade e para a saúde se desenvolvam em vários níveis, nas cidades, no trabalho, nas escolas, no bairro, na família, no indivíduo. Contudo, o que foi abordado neste capítulo foi uma reflexão sobre como operam essas mudanças. Se consideramos variáveis determinantes da obesidade, escolaridade, renda, informação, acesso, entre outras, é possível armar estratégias políticas para que a melhora desses determinantes possa ter um impacto positivo no combate à obesidade. Mas há vários planos de influência para as práticas alimentares, e nem todos são alcançados com as mesmas estratégias, por isso merecem ser ponderados, sobretudo quando se trata de intervir, pois a compreensão melhor da problemática, o que a priori pode oferecer um panorama desanimador, por sua complexidade, certamente, refletir sobre essa trama, pode ajudar no enfrentamento desse desafio. Para aqueles que estão trabalhando com a qualidade da alimentação no âmbito do indivíduo ou da família, a análise do contexto ampliado das práticas alimentares poderá ajudar na abordagem do problema. De qualquer modo, a pretensão do texto foi uma provocação para que essa questão seja mais investigada e que possa ter mais elementos para a compreensão das escolhas alimentares, dos comportamentos e efetivamente de como operam as mudanças alimentares.

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Ana Maria Cervato-Mancuso

INTRODUÇÃO Elaborar planos e tomar decisões são procedimentos que fazem parte do cotidiano no mundo contemporâneo. Entretanto, as ações diárias nem sempre são delineadas em etapas organizadas. Para a realização de atividades que não estão inseridas no cotidiano, os processos racionais que envolvem o planejamento colaboram para o alcance do que se deseja realizar. Gandim, citado por Baffi,1 refere que é impossível enumerar todos os tipos e níveis de planejamento necessários à atividade humana. Sobretudo porque, sendo a pessoa humana condenada, por sua racionalidade, a realizar algum tipo de planejamento, está sempre ensaiando processos de transformar suas ideias em realidade. Embora não o faça de maneira consciente e eficaz, a pessoa humana possui uma estrutura básica que a leva a divisar o futuro, a analisar a realidade e a propor ações e atitudes para transformá-la. O planejamento é um instrumento (ou ferramenta) que tem por objetivo produzir mudanças em relação a determinada situação ou objeto, que deverá sofrer um processo de intervenção pelo uso ou emprego articulado de recursos de natureza econômica, técnica, administrativa e política a fim de alcançar uma outra situação ou objeto, diferente e melhor que a anterior. Planejar significa intervir para mudar visando determinados fins e metas. Segundo Castro,2 o planejamento procura respostas para saber: O que fazer? O que priorizar? Por que fazer? A quem fazer? Onde fazer? Quando fazer? Como fazer? Quem vai fazer? Quanto custa fazer? E outras questões necessárias ao desenvolvimento do projeto. O planejamento não possui fórmulas prontas para serem aplicadas com precisão em momentos ou situações predeterminados. Várias metodologias existem, e sua escolha e aplicação dependem do contexto e dos interesses envolvidos tanto das pessoas como das instituições.3 O raciocínio do planejamento consiste em definir e priorizar necessidades ou problemas, formular respostas para resolvê-los, identificar, avaliar a disponibilidade desses recursos, criar condições para viabilizá-los e, quando necessário, avaliar a capacidade de uso e utilização de recursos viabilizados, bem como avaliar os resultados, produtos e impactos de mudanças ocorridos, identificando e priorizando necessidades e problemas.2 Costa, citado por Malzyner, define planejamento como processo de tomada antecipada de decisão relativo a um conjunto de problemas interdependentes com o objetivo de obter um futuro desejável.3 O planejamento faz parte da ação de diversos setores, e cada setor tem suas metas e objetivos. O Planejamento Político-Social, por exemplo, tem como preocupação fundamental responder às questões “para quê”, “para quem” e também “o quê”. A preocupação central é definir fins, buscar conceber visões globalizantes e de eficácia; serve para situações de crise e em que a proposta é de transformação, em médio prazo e/ou longo prazo.1 No Planejamento Operacional, a preocupação é responder às perguntas “o quê”, “como” e “com quê”, tratando prioritariamente dos meios. Engloba cada aspecto isoladamente e enfatiza a técnica, os instrumentos, centralizando-se na eficiência e na busca da manutenção do funcionamento. Tem sua expressão nos programas e, mais especificamente, nos projetos, sendo sobretudo tarefa de administradores, cuja ênfase é o presente, momento de execução para solucionar problemas.1

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No que se refere ao ensino, Planejamento pode ser entendido como o processo de decisão sobre atuação concreta dos professores, no cotidiano de seu trabalho pedagógico, envolvendo as ações e situações, em constantes interações entre professor e alunos e entre os próprios alunos.1 Na opinião de Sant’Anna, citado por Baffi,1 esse nível de planejamento trata do “processo de tomada de decisões bem-informadas que visem à racionalização das atividades do professor e do aluno, na situação de ensino-aprendizagem”. Considerando assim o processo de ensino, é possível identificar níveis de planejamento: o planejamento educacional, o curricular e o de ensino.4 O planejamento educacional tem por objetivo aperfeiçoar o sistema educacional, delineando a filosofia da educação do país. O planejamento curricular, por outro lado, tem por objetivo aperfeiçoar o processo ensino/aprendizagem como uma tarefa contínua da escola visando integrá-lo à sociedade. Nesse sentido, o planejamento de ensino tem por objetivo racionalizar as atividades educativas, assegurar um ensino efetivo e econômico, conduzir os alunos ao alcance de seus objetivos, verificar o andamento do processo educativo e relacionar os conteúdos com o tempo e o contexto dos educandos. O planejamento de ensino também deve estar articulado com o contexto (escola/instituição) e com as pessoas (educando e educadores).4 O planejamento de uma ação ou programa educativo é expresso por meio da apresentação de um plano ou de um projeto. Plano é um documento utilizado para o registro de decisões. Para existir plano é necessária a discussão sobre fins e objetivos, culminando com a definição dos mesmos. Plano tem a conotação de produto do planejamento. Plano é um guia, formalizado e sistematizado, e tem a função de orientar a prática, partindo da própria prática, e, portanto, não pode ser um documento rígido e absoluto.1 Em 2008, o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome – MDS abriu edital para apoiar ações educativas na área de segurança alimentar e nutricional. No Manual apresentado, define projeto como “uma proposta expressa por meio de um conjunto de ações que, se executadas, são capazes de passar de uma situação identificada para outra desejada”. Definiu também que os projetos deveriam apresentar os seguintes componentes: a identificação dos problemas e suas causas, a definição das ações a executar, os cálculos dos recursos e prazos necessários para sua execução, entre outros. Esses passos, refere o Manual, são executados para se alcançarem resultados especificados por indicadores e metas, dirigidos a um objetivo, que correspondam à solução total ou parcial dos problemas identificados.5 Projeto é também um documento produto do planejamento porque nele são registradas as decisões mais concretas de propostas futuristas. Trata-se de uma tendência natural e intencional do ser humano. Como o próprio nome indica, projetar é lançar para a frente, dando sempre a ideia de mudança, de movimento. Projeto representa o laço entre o presente e o futuro, e é a marca da passagem do presente para o futuro.1 A aplicação desses conceitos à educação alimentar e nutricional deve estar em um contexto de coletividades. A educação individual é aquela realizada entre o profissional e um membro da comunidade com o objetivo de melhorar seu estado de saúde e nutrição. A educação coletiva consiste em intervenções para mudanças das condições de saúde e nutrição da população em geral. A comunicação interpessoal pode fazer parte da estratégia, mas tem papel complementar, pois apenas reforça as atividades destinadas a modificar comportamentos de todo o grupo. O presente capítulo tem por objetivo apresentar uma estrutura de planejamento para ações educativas na área de alimentação e nutrição. O planejamento aqui apresentado está fundamentado nos princípios do Guia Metodológico de Comunicação Social em Nutrição definido pela Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação, em 1999, na cidade de Roma, Itália.6 Considerando as orientações do Guia Metodológico, o esquema para planejar as intervenções de educação nutricional baseia-se em uma estrutura teórico-metodológica e consta de quatro fases: concepção, formulação, implementação e avaliação.

CONCEPÇÃO DE UM PROJETO EDUCATIVO A primeira fase do processo de planejamento consiste no estudo e na análise dos problemas alimentares e nutricionais da comunidade na qual se pretende atuar, identificando os fatores causais que serão considerados pela intervenção. Podem-se definir três passos fundamentais: a determinação dos problemas nutricionais, a definição dos fatores causais e o diagnóstico educativo.6 Os problemas nutricionais são diagnosticados por inúmeros indicadores. É importante destacar que para o planejamento de um programa ou ação educativa será necessário estudar cuidadosamente os fatores que influem as condutas e as práticas ou hábitos que se deseja modificar.7 A definição da população é um momento importante dessa etapa para que a situação-problema seja conhecida no contexto em que vivem aqueles que serão alvo da intervenção. Alguns autores

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dade, observa a vida diária e faz anotações particulares. Interpreta continuamente os achados de suas informações, que servem de orientação para investigações futuras. • Inquérito de campo. Um dos inquéritos muito utilizados em projetos educativos foi o inquérito CAP. Ele procura determinar o conhecimento (C), as atitudes (A) e as práticas (P) de uma população. Baseia-se em um questionário utilizado com uma amostra representativa da população estudada.

FORMULAÇÃO Essa é uma etapa fundamental em todo projeto, e deve dar conta de estabelecer os objetivos, elaborar as mensagens e selecionar o plano de multimeios. A ação educativa é uma estratégia de concretização de um projeto educativo. Toda ação educativa é parte de um projeto educativo, mesmo que ele não esteja claramente definido ou explicitado. Um projeto educativo se realiza mediante um processo contínuo de reflexão sobre a prática pedagógica. O planejamento de um projeto educativo implica a discussão e a escolha de valores e prioridades e a própria concepção que se tem de educação. Esse contexto será fundamental para a seleção e a definição dos objetivos, das mensagens e dos canais de comunicação ou métodos educativos. A determinação precisa de objetivos é condição fundamental para o sucesso não só dos programas educativos, mas de qualquer ação profissional, quer de caráter educativo, quer não. Antes de se iniciar um trabalho, é preciso definir claramente o que se espera conseguir com ele. Definir para que se está fazendo o trabalho.10 Os objetivos de um programa educativo devem expressar as mudanças pretendidas nos indivíduos, mediante um conjunto de experiências que lhes serão proporcionadas: O que deve ser mudado?10 A seleção adequada dos objetivos de um programa é ponto essencial para o seu êxito. Exige um conhecimento o mais profundo possível do público-sujeito, não só no que se refere a seus conhecimentos, atitudes e práticas relativas ao problema a ser solucionado como a todo o contexto em que vive essa população. Para fins de ordenação, os objetivos de um programa podem ser classificados em gerais e específicos. O para quê do programa educativo é expresso através do seu objetivo geral, que, por sua vez, deve ser coerente com a filosofia de trabalho adotada. Como profissionais do campo de saúde, nosso compromisso é, sobretudo, com a saúde: direito à saúde, nível de saúde, bem-estar físico, mental e social, desenvolvimento de atitudes conducentes à saúde. A finalidade do programa educativo é sempre o bem-estar, o crescimento e o desenvolvimento do educando, com ênfase na saúde.10 O objetivo geral é a diretriz englobante que deve nortear todo o processo de ensino, possuindo uma proposta mais direcional e instrucional e permitindo que se tenha uma visão da meta final do programa como um todo.4 Ele expressa a decisão, a ação pretendida com a intervenção educativa, e envolve equipe de saúde, usuários, grupos comunitários e/ou a população em geral.12 Para que o educando mude ou adquira um comportamento alimentar, é preciso que ele deseje isso e que fique muito claro quais as ações que caracterizam esse comportamento. Os objetivos específicos são determinados com essa finalidade.10 Os objetivos específicos indicam comportamentos mensuráveis que o público-sujeito deve apresentar ao longo do programa educativo, a começar dos mais simples.10 Eles são passos para alcançar o objetivo geral. E a consecução dos objetivos específicos evidencia a consecução do objetivo geral, ou seja, os objetivos específicos estão contidos no objetivo geral.12 No entanto, cada objetivo específico tomado isoladamente não tem razão de ser. Por isso, é válido convencionar que todos os comportamentos sugeridos nos objetivos específicos indicam uma compreensão satisfatória do programa como um todo.11 Um objetivo bem redigido deve indicar claramente um comportamento esperado em uma dada situação, de maneira que qualquer pessoa possa identificar se o comportamento pretendido foi ou não adquirido.11 Para que se possa avaliar se os objetivos gerais de um programa foram atingidos, é necessário que eles sejam operacionalizados através dos objetivos específicos, isto é, deve-se indicar que comportamentos devem ser apresentados que evidenciem a consecução de cada objetivo geral.11 Um objetivo operacional deve ser redigido em termos da população-alvo (p. ex., “As gestantes deverão enumerar…”) e não em termos de quem pretende a mudança de comportamento (“Levar as gestantes a enumerar…”). Ele deve incluir sempre um comportamento que é expresso por um verbo, e é preferível o emprego de verbos que indicam com maior precisão o comportamento esperado. Além disso, o comportamento deve sempre se referir a algum objeto ou conteúdo; por exemplo, “As gestantes deverão enumerar (ação) cinco causas de anemia (conteúdo)…”. Segundo Sossai,11 os dois elementos básicos de um objetivo operacional são, portanto, comportamento e conteúdo.

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de alimentos e dos serviços de saúde. Essas são condições externas que estão fora do controle da intervenção em comunicação. É importante estabelecer objetivos nutricionais mensuráveis, mas também entender que esses objetivos somente serão atingidos quando os fatores externos à intervenção em comunicação conduzirem a alcançá-los. O objetivo específico de um programa de educação nutricional é obter mudanças duradouras nas condutas que afetam o estado nutricional. A adoção de uma nova conduta depende de muitos fatores externos ao programa de comunicação. Os objetivos intermediários são aqueles relacionados com as mudanças na motivação, conhecimento, autoestima, decisão (preferência por uma conduta em particular) e destreza (“saber fazer”). Esses são os resultados independentes – os promotores da intervenção devem prestar-lhes especial atenção, apesar dos fatores externos.

Objetivos de comunicação Para que o programa de comunicação seja efetivo e produza mudanças duradouras, deve-se focalizar a exposição da população-alvo às mensagens e a sua retenção.6 No campo da comunicação, os métodos são tão importantes quanto os resultados aparentes, pois forjam atitudes duradouras na população. Por exemplo, dois programas de comunicação podem alcançar o mesmo objetivo de retenção da mensagem. O primeiro programa porque seu estilo é autoritário, de cima para baixo, produz uma relação de dependência, enquanto o segundo, que é participativo, estimula a população a tomar suas próprias decisões, baseadas em informações prévias para resolver seus problemas. Esses objetivos devem ser definidos para cada grupo-alvo, inclusive para segmentos específicos de população dentro de cada grupo-alvo. Os materiais de apoio não podem ser desenhados até que se tenham selecionado os diversos meios a empregar. A seleção dos meios é outro passo crucial no processo de planejamento. Ela baseia-se nos resultados da análise dos canais potenciais para a comunicação, realizada durante a fase de concepção, com o objetivo de estabelecer uma ótima coordenação entre eles. Deve-se também reforçar a importância de escolher com critério lógico aqueles meios que estejam ao alcance permanente da população para a qual se dirige a mensagem. Com os resultados da análise dos canais potenciais de comunicação realizada, procede-se a uma cuidadosa formulação de um plano de multimeios. Nesse plano, todas as atividades de comunicação devem integrar-se em um conjunto coerente para otimizar seus resultados. No âmbito da educação em saúde, verifica-se que nessa fase de planejamento se põem em prática os recursos necessários para modificar os fatores de risco identificados. Uma intervenção é constituída pelo conjunto dos meios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um contexto específico, em um dado momento, para produzir bens ou serviços com o objetivo de modificar uma situação problemática. A intervenção propriamente dita é caracterizada, portanto, por cinco componentes: objetivos, recursos, serviços, bens ou atividades, efeitos e contexto preciso em um dado momento. Nesse sentido, ela pode ser uma técnica (um teste pedagógico para melhorar conhecimentos sobre a alimentação); um programa de gerência em reanimação; um tratamento (um ato ou conjunto de atos); uma prática (por exemplo, um protocolo de tratamento de câncer de pulmão por quimioterapia); uma organização (um centro de desintoxicação, uma unidade de tratamento); um programa (desinstitucionalização dos pacientes psiquiátricos, prevenção das DST); uma política (promoção da saúde; privatização do financiamento dos serviços etc.). O conteúdo do programa é delimitado segundo prioridades em função da multicausalidade das variáveis de risco definidas na fase de diagnóstico. Os conteúdos e informações buscarão a interseção entre a problemática detectada e os distintos fatores que influenciam a conduta do indivíduo em níveis individual e social. O conteúdo é a base para o estabelecimento das mensagens. A mensagem: é a formulação de uma ideia ou conceito a ser transmitido a uma população específica. Na elaboração da mensagem, as primeiras perguntas que se devem formular são: • Que palavras se devem usar? • Em que ordem? Os meios: são os canais de comunicação através dos quais se transmitem as mensagens. Na seleção dos meios: • Que tipo de meios? • Qual é a combinação ótima de meios para essa situação?

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Critérios para a escolha dos meios e dos materiais de apoio 1. Custo. Pode-se arcar com o custo financeiro da utilização desse meio? (custo pelo uso do meio, treinamento de pessoas para a retransmissão, compra e produção do material de apoio). 2. Acessibilidade. Em que medida o público-alvo tem acesso ao meio? 3. Facilidade de “uso” do meio (considerando a competência adquirida pelo pessoal responsável pela intervenção). Esse meio é fácil de usar? 4. Credibilidade de cada tipo de meio. Esse meio é confiável? 5. Participação da comunidade. Esse meio estimula a participação? 6. Difusão da mensagem no tempo. Esse meio permite estender a difusão da mensagem a longo prazo? 7. Relação com os objetivos da intervenção. Pode-se utilizar esse meio para alcançar os objetivos? Um elemento essencial de muitos programas bem-sucedidos de educação popular tem sido o uso de uma combinação de multimeios. Pode-se falar de sinergismo se o impacto global da intervenção aumenta mediante o uso de vários tipos de meios, em que cada um deles reforça os demais, de maneira que seu impacto coletivo é maior do que a soma de seus efeitos isoladamente. A base de uma combinação de meios é a associação da comunicação interpessoal aos meios de comunicação de massa. Cada canal de comunicação é especifico em seu próprio modo. O desafio é encontrar a melhor combinação para alcançar os objetivos propostos em cada grupo-alvo. O ideal é selecionar vários meios complementares para elevar ao máximo as possibilidades de se obter sucesso em uma intervenção. Isso também explica por que é necessária a colaboração intersetorial. Nenhum setor pode controlar todos os elementos relacionados com os meios para a intervenção.

IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA Essa fase corresponde à Produção de materiais de apoio; ao Treinamento de agentes de execução e à Execução da intervenção propriamente dita. Nessa fase, os materiais de apoio, desenhados durante a fase de formulação, deverão ser produzidos em pequena ou grande escala, de acordo com a extensão e o alcance do projeto. Esses meios serão de vital importância para o desenvolvimento do programa, qualquer que seja o enfoque do projeto, já que será sempre necessário e benéfico empregar materiais de apoio com os quais se poderá reforçar a comunicação interpessoal de forma muito mais efetiva. Geralmente o desenvolvimento de materiais de comunicação requer a colaboração de pessoas que não estão acostumadas a trabalhar em conjunto. Cada pessoa envolvida na tarefa deve reconhecer os limites do campo de sua competência e estar disposta a considerar os pontos de vista dos demais. Durante muito tempo cometeu-se o erro de encarregar as mesmas pessoas pelo desenvolvimento das mensagens e também pelos materiais de apoio. Infelizmente, existem poucos nutricionistas que também são artistas gráficos criativos. Pode-se também cometer o erro de confiar demasiadamente no desenhista gráfico ou audiovisual. O pessoal profissional e técnico que participa nessa fase deve aceitar a necessidade de um esforço coletivo, no qual a contribuição de cada pessoa está sujeita a crítica construtiva, que beneficia a todos e assegura o sucesso do material. Os procedimentos para provar os materiais e as mensagens são similares. É de fundamental importância provar as mensagens antes de publicá-las nos materiais de apoio. É igualmente importante provar previamente os materiais de apoio antes de sua produção em larga escala. A prova prévia dos materiais deve-se centrar também nas cinco características de atenção, compreensão, pertinência, credibilidade e aceitabilidade. Os resultados desse ensaio prévio dos materiais podem ocasionar uma redefinição da mensagem. É imprescindível enfatizar a necessidade de provar rigorosamente todos os materiais de apoio, com uma amostra da população-alvo e com pessoas especializadas da equipe responsável pelo programa. Somente quando o original do modelo definitivo do material de apoio está pronto, começa a produção em larga escala (cartazes, folhetos, camisetas, vinhetas de televisão, bandeirinhas são todos exemplos de produção em larga escala). A seleção da unidade de produção depende da disponibilidade de recursos financeiros do país, região ou localidade envolvida. Algumas vezes, é possível selecionar uma empresa privada, enquanto, em outros casos, o trabalho é entregue à unidade de produção de um ministério ou outra instituição estatal. Em um estudo de custos da produção de materiais, o seguinte roteiro poderia ser útil: • Custo de desenvolvimento: honorários do produtor (em uma produção audiovisual) ou do desenhista gráfico (em uma produção gráfica). • Custo de produção do desenho original: gastos com os técnicos e custo dos materiais e equipamentos comprados ou alugados.

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• Custo da prova de ensaio: dependendo do método escolhido, pode-se estimar o orçamento para os gastos de correio; gastos de viagens; honorários dos pesquisadores e das pessoas que realizam as entrevistas, processam os dados e escrevem os relatórios. • Custo de readaptação do original: gastos com os técnicos e uso dos materiais comprados ou alugados. • Custos administrativos: custos relacionados com a direção do programa e atividades da Comissão de Planejamento. • Custos de produção dos materiais de apoio: deve-se realizar um estudo de mercado para identificar as melhores ofertas em qualidade e preço. • Custos de difusão: são determinados quando se trabalha com meios audiovisuais, rádio e especialmente televisão. Em qualquer organização, quando se deseja introduzir aspectos novos, a capacitação surge como uma necessidade importante. O treinamento dos participantes é uma atividade importante que não se deve subestimar. Para cada categoria de participantes são necessários os seguintes passos: • Avaliar as necessidades de capacitação; • Traduzir as necessidades em objetivos de capacitação; • Determinar a finalidade dos programas: sessões de capacitação, de métodos didáticos, de materiais e de procedimentos de avaliação. A capacitação ou o treinamento dos “agentes de execução” é outra etapa essencial. É necessário estabelecer um sistema de treinamento contínuo, para assegurar que todas as pessoas envolvidas nas diversas atividades de comunicação, representando diferentes setores, desempenhem de forma adequada as funções determinadas. O desenvolvimento de contatos na comunidade que permitam colocar em marcha o projeto é uma etapa essencial e que deve envolver responsáveis políticos, técnicos, associações, meio de comunicação, grupos da comunidade e profissionais de saúde. É interessante que vários profissionais estejam envolvidos, formando uma equipe especificamente constituída. É importante que o grupo responsável pela fase de intervenção tenha um período de formação previa para unificar critérios e conseguir destreza nas técnicas e no material pedagógico a serem empregados. Na fase de sensibilização e reforço, o compromisso de líderes sociais com o conteúdo e os objetivos do programa e a sensibilização do meio social para as práticas sanitárias positivas repercutem decisivamente no indivíduo como unidade.

AVALIAÇÃO A avaliação é um instrumento indispensável para assegurar e reestruturar as atividades de comunicação. Avaliar significa efetuar uma análise crítica, objetiva e sistemática das realizações e resultados de um projeto ou de uma atividade, em relação aos objetivos propostos, às estratégias utilizadas e aos recursos alocados.7 A avaliação pode ter um caráter participativo, isto é, será realizada com a participação ativa dos principais envolvidos na intervenção: os promotores da intervenção, os comunicadores, os organismos patrocinadores e a própria população (pelos representantes da comunidade). Em todo programa de educação nutricional, é recomendável efetuar uma avaliação dos resultados na medida em que haja possibilidade de ter, mesmo que de maneira simples, dados sobre a melhora das atitudes e comportamentos e, talvez a longo prazo, no estado nutricional do indivíduo ou coletividade. Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou de qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar a tomar decisões. Esse julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de norma (avaliação normativa) ou pode ser elaborado a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).14 Podemos, por um lado, buscar estudar cada um dos componentes da intervenção em relação a normas e critérios. Trata-se, então, de uma avaliação normativa. Por outro lado, podemos querer examinar, por um procedimento científico, as relações que existem entre os diferentes componentes de uma intervenção. Trata-se, então de uma pesquisa avaliativa. A meta da avaliação deve ser clara para todas as pessoas envolvidas. Realiza-se a avaliação de uma intervenção a partir de duas perspectivas: • Verificar se os objetivos foram alcançados; • Determinar se os procedimentos foram realizados conforme o esperado.

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ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL

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O ideal é planejar a avaliação de uma intervenção em comunicação social desde a fase de concepção. A análise causal e o diagnóstico preliminar são partes da avaliação. Também se pode abordar a avaliação durante a fase de formulação de uma intervenção em comunicação. Nesse momento, ainda há tempo para refletir, não somente sobre a pertinência da intervenção, mas também sobre a ordem em que se deveriam desenvolver as atividades, os resultados esperados e as ações que se devem realizar antes de qualquer atividade de comunicação. Os produtos esperados de uma intervenção em comunicação social podem ser: • Acesso da população-alvo à mensagem. Exemplo: as mulheres de 15 a 45 anos estão expostas à mensagem por um dos canais de comunicação (ou por vários)? • Retenção da mensagem. Exemplo: X por cento do grupo objetivo reteve a mensagem: “A criança de 6 a 12 meses deve receber pelo menos quatro refeições por dia, além do leite materno.” • Modificação de conhecimentos, atitudes e valores da população-alvo. Exemplo: X por cento do grupo objetivo foi capaz de explicar as razões pelas quais a criança deve receber, pelo menos, quatro refeições ao dia e tem demonstrado intenção de seguir essa orientação. • Prova da conduta proposta. Exemplo: o grupo objetivo tem tentado oferecer pelo menos quatro refeições ao dia a seus filhos lactentes de 6 a 12 meses de idade. • Adoção de hábitos. Exemplo: X por cento do grupo objetivo adotou esses hábitos alimentares e integrou-os à sua vida diária. Os possíveis resultados da intervenção a longo prazo são: • Melhora do estado nutricional. Exemplo: houve melhora do estado nutricional de X por cento das crianças (em comparação com o grupo controle). • Melhora do estado de saúde. Exemplo: X por cento das crianças menores de 5 anos tiveram menor frequência das doenças clássicas desse grupo etário (em comparação com uma porcentagem mais alta do grupo controle). A longo prazo, esses resultados parecem ter um efeito combinado com a intervenção educativa e outros fatores dos ambientes social, econômico e familiar. Nos resultados finais da intervenção, devem ser considerados também os produtos ou resultados intermediários, como: número de trabalhadores capacitados no programa e o número de materiais de apoio produzidos para assegurar a transmissão das mensagens. A avaliação é fundamental para o desenvolvimento e o aprimoramento dos programas e das ações educativas em nutrição.

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