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Prontuário do Paciente

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Prontuário do Paciente Maria Cristiane Barbosa Galvão Bibliotecária-Documentalista. Doutora em Ciência da Informação pela Universidade de Brasília, com período sanduíche na Universidade de Montreal. Pós-Doutora pela Universidade McGill. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Ivan Luiz Marques Ricarte Engenheiro Eletricista. Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade de Maryland. Pós-Doutor pela Universidade McGill. Livre-Docente pela Universidade Estadual de Campinas e Professor Associado na Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação da Universidade Estadual de Campinas

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 Os autores deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre em saúde, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.  Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.  Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2012 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br  Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.  Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica: A N T H A R E S Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan  Ficha catalográfica G172p Galvão, Maria Cristiane Barbosa Prontuário do paciente / Maria Cristiane Barbosa Galvão, Ivan Luiz Marques Ricarte. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012. ISBN 978-85-2144-8 1. Registros médicos. I. Ricarte, Ivan Luiz Marques II. Título.

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CDD: 651.504261 CDU: 614.2

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Colaboradores

Adriana Sparenberg Oliveira

Daniel Martins Coelho

Terapeuta ocupacional. Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Fisioterapeuta. Mestre em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor pela Universidade de São Paulo. Professor do Centro Universitário Barão de Mauá.

Antonio Luiz Rodrigues-Júnior

Daniela Cristina dos Santos

Odontólogo. Doutor em Epidemiologia pela Universidade de São Paulo. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professor Associado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Bacharel em Ciência da Informação, Documentação e Biblioteconomia pela Universidade de São Paulo.

Antonio Ruffino Netto Médico. Doutor em Saúde na Comunidade pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universidade Harvard. Professor Titular na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Carla Aparecida Arena Ventura Advogada e Bacharel em Relações Internacionais. Doutora em Administração pela Universidade de São Paulo. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora do Centro Universitário de Franca e do Centro Universitário Moura Lacerda.

Carlos Alberto Cuello Garcia Médico. Professor e Diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências e Coordenador Cochrane no Instituto Tecnológico de Estudos Superiores de Monterrey.

Cléa Regina de Oliveira Ribeiro Filósofa e Artista Plástica. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutora pela Universidade Complutense de Madrid. Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Elke Tiegui Baldo Terapeuta ocupacional. Mestre em Psicologia pela Universidade de São Paulo. Técnica de nível superior na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Gisele O’Dwyer de Oliveira Médica. Doutora em Saúde Pública pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Pesquisadora e Docente na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz.

Janise Braga Barros Ferreira Médica. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

João Antonio Granzotti Médico. Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universidade de Illinois. Professor Doutor na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Juan Stuardo Yazlle Rocha Médico. Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universidade Autônoma Metropolitana Xochimilco. LivreDocente pela Universidade de São Paulo e Professor Titular na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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Prontuário do Paciente

Márcia Regina Antonietto da Costa Melo

Thaura Sofia Eiras Carvalho

Enfermeira Obstetra. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Terapeuta ocupacional. Mestranda na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Diretora do Serviço de Saúde do Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Marco Antônio Bragança de Matos Médico. Especialista em Gestão Microrregional de Sistemas e Serviços de Saúde pela Fundação Educacional Lucas Machado. Professor do MBA de Gestão das Organizações de Serviços de Saúde da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Assessor de normalização de serviços de saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Marismary Horsth De Seta Enfermeira. Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Tecnologista Sênior na Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz.

Marta Cristiane Alves Pereira

Valdes Roberto Bollela Médico. Doutor em Clínica Médica pela Universidade de São Paulo e Professor Doutor na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Valquíria Ferreira Josué Terapeuta Ocupacional na Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Assistente da Associação São Bento de Ensino.

Wagner Fulgêncio Elias

Enfermeira. Doutora pela e Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Odontólogo. Especialista em Gestão pela Fundação Dom Cabral. Superintendente de Atenção Primária à Saúde na Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Patrícia Henriques

Yolanda Dora Martinez Évora

Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Assistente da Universidade Federal Fluminense.

Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, com período sanduíche na Clínica Mayo. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professora Titular na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Patrícia Pupin Mandrá Fonoaudióloga. Doutora em Linguística e Língua Portuguesa pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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Prefácio Teria o prontuário do paciente alguma importância para o indivíduo e para a coletividade? O registro no prontuário do paciente não seria apenas uma burocracia a ser cumprida, uma perda de tempo? Seria o lugar adequado para os prontuários dos pacientes os subsolos das instituições de saúde, os galpões municipais longínquos ou os velhos microcomputadores isolados? Embora inseridos em uma sociedade da informação e com tecnologias variadas e disponíveis, quantos de nós temos a clara compreensão da complexidade do prontuário do paciente, de seus conteúdos informacionais, de seus objetivos, dos motivos, das perspectivas, legislações e éticas que levam os médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde a registrarem dados e informações no prontuário do paciente? Quantos já refletiram sobre os usos que podem ou não ser realizados com as informações e os dados registrados no prontuário? Ou ainda sobre sua importância para políticas públicas, pesquisas científicas, ensino, descoberta de novos medicamentos e produtos, melhoria da assistência em saúde, defesa pessoal e prova jurídica, para otimizar recursos e salvar ou melhorar vidas? Este livro, ao longo de seus 21 capítulos, desvela, paulatinamente, o prontuário do paciente, a fim de que o profissional da saúde, o docente, o pesquisador, o estudante, o gestor e outros, ao final da leitura, tenham a plena consciência de que estu-

dar, conhecer e pesquisar esta temática é algo fascinante, recompensador e extremamente necessário no século 21, nos contextos institucionais, regionais, nacionais e internacionais. Para alcançar seus objetivos, os autores conceituaram o prontuário do paciente no contexto contemporâneo, elaboraram capítulos relacionados aos aspectos informacionais e tecnológicos do prontuário do paciente pouco abordados na literatura especializada e nos contextos institucionais, trabalharam na harmonização conceitual dos capítulos de modo a facilitar a compreensão de seu conteúdo, bem como elaboraram mais de 250 questões e exercícios para incentivar as discussões sobre o prontuário do paciente em disciplinas de graduação e pós-graduação, cursos de extensão e educação continuada e de treinamentos institucionais. Esses exercícios poderão motivar também o desenvolvimento de projetos de pesquisa relacionados ao prontuário do paciente. Este livro conta com a colaboração de importantes pesquisadores, profissionais e gestores que atuam no campo da saúde de renomadas instituições, entre elas a Universidade de São Paulo, a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, a Universidade Federal Fluminense, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e o Instituto Tecnológico de Estudos Superiores de Monterrey. Autores e colaboradores do livro apresentam seus conhecimentos teóricos e empíricos, discutem mais de 400 referências

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viii bibliográficas (incluindo normas, padrões, leis, artigos e livros), bem como relatos de caso, nacionais e internacionais, relacionados ao prontuário do paciente em suporte papel e em suporte eletrônico. Essas características tornam este livro recomendado para leitura em contextos acadêmicos, de ensino e de pesquisa, de gestão e de treinamento de equipes multiprofissionais. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, odontólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, fonoaudiólogos, biomédicos, gestores, profissio-

Prontuário do Paciente nais, pesquisadores e estudantes da saúde, da informação, da computação e da informática, da administração, do direito, da comunicação social, da educação e da linguística terão uma leitura proveitosa. Finalmente, esperamos que os leitores disseminem suas reflexões aos seus colegas e alunos próximos, de modo a se incrementar coletivamente a competência informacional e tecnológica em saúde relacionada ao prontuário do paciente. Maria Cristiane Barbosa Galvão Ivan Luiz Marques Ricarte

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Agradecimentos Registramos nossos agradecimentos: Às instituições que influenciaram este trabalho – dentre as quais, Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Universidade McGill, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRPUSP), Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação (FEEC-UNICAMP), Departamento de Medicina Social da FMRP-USP, Departamento de Engenharia de Computação e Automação Industrial da FEEC-UNICAMP, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), Comissão de Prontuário e Óbitos do HCFMRP-USP, Arquivo Médico do HCFMRP-USP, Centro de Informações e Análises do HCFMRP-USP –, bem como aos dirigentes, docentes, discentes e funcionários que atuam nestas instituições. Aos colaboradores deste livro, pela parceria e pela dedicação a cada capítulo – essenciais e indispensáveis para a construção desta obra. Aos docentes e profissionais que influenciaram a produção deste livro, por meio de convívio próximo, produção acadêmica ou conhecimento empírico, entre eles: Alexandre Leite Rangel, Aluisio Affonso, Christina Norén, Denise Bertoli Braga, Edson Garcia Soares, Eduardo Barbosa Coelho, Eduardo Sancho, Eleri Cardozo, Fernando Gomide, Flávio Barbosa, Francisco Edeneziano Dantas Pereira, Haruka Nakayama, Jener Kath Jardim, Josefina Maria Ballini, Juliana Affonso, Juan Stuardo Yazlle Rocha, Léo Pini Magalhães, Lilian Neto Aguiar Ricz, Marcia Zuardi, Maria Aparecida Baccega, Maria de Fátima Gonçalves Moreira Tálamo, Mario Jino, Maurício Ferreira Magalhães, Milton Roberto Laprega, Olga Nabuco, Pedro Antônio de Faria, Ricardo Redisch, Rosangela Bertolini dos Santos, Salete Ribeiro

Chaves, Silvio Cesar Somera, Teresa Cristina Ribeiro de Castro, Wagner Caradori do Amaral e Wilson Moraes Goes. Aos discentes que realizaram as disciplinas Análise, Avaliação e Leitura Documentária em Saúde, Documentação em Saúde, Comunicação e Difusão dos Conhecimentos em Saúde, Engenharia de Software, Fontes de Informação em Saúde, Nosologia e Documentação em Saúde, Tecnologias da Informação em Saúde, Tecnologia e Informação em Saúde e Terminologias em Saúde. Aos nossos orientandos que realizaram estudos relacionados ao prontuário do paciente. Às associações e aos grupos nos quais pudemos compartilhar e debater ideias que inspiraram muitos aspectos deste livro, entre os quais Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Ciência da Informação, Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, Sociedade Brasileira de Computação, grupo de discussão do Centro de Medicina Baseada em Evidência da Universidade de Oxford, Grupo de Pesquisa em Tecnologia da Informação na Atenção Primária da Universidade McGill, Grupo de Pesquisa Norte-Americano em Atenção Primária e a Sociedade Canadense para Saúde Internacional, aos organizadores, conferencistas e participantes do Simpósio sobre Informação Clínica, ocorrido em 2010 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, momento de motivação para a elaboração deste livro. Maria Cristiane Barbosa Galvão Ivan Luiz Marques Ricarte

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Dedicatória

Aos nossos filhos, Cássia, Jordi, Laura, Nicolas e Sofia. Aos nossos irmãos, Carlos, Joênia, Júlio, Luciana, Lucy e Paulo. Aos nossos pais, Benedito e Valdeci, Joaquim e Valenir. Maria Cristiane Barbosa Galvão Ivan Luiz Marques Ricarte

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Lista de siglas ABNT ABS ACP ACS AHRQ AIDS ANSI ANVISA AOTA APS CAP CAPES CAPO CASP CBHPM CCC CDA CDSS CEE CEN CEP CEPE CFFa CFM

Associação Brasileira de Normas Técnicas http://www.abnt.org.br/ Atenção básica à saúde American College of Physicians (Associação Americana de Médicos) http://acpjc.acponline.org/ Agente comunitário de saúde Agency for Healthcare Research and Quality (Agência de Pesquisa em Atenção à Saúde e Qualidade) http://www.ahrq.gov/ Acquired Immunodeficiency Syndrome (síndrome da imunodeficiência adquirida) American National Standards Institute (Instituto Nacional Americano de Normas) http://www.ansi.org/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária http://portal.anvisa.gov.br/ American Occupational Therapy Association (Associação Americana de Terapia Ocupacional) http://www.aota.org/ Atenção primária à saúde College of American Pathologists (Associação Norteamericana de Patologistas) http://www.cap.org/ Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br/ Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos (HCFMRP) Critical Appraisal Skills Programme (Programa de Habilidades de Apreciação Crítica) http://www.casp-uk.net/ Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos http://www.amb.org.br Clinical Care Classification System (Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos) http://www.sabacare.com/ Clinical Document Architecture (HL7) (arquitetura de documento clínico) Clinical Decision Support Systems (sistemas de suporte de decisões clínicas) Comissão de Estudo Especial (ABNT) Comité Européen de Normalisation (Comitê Europeu de Normalização) http://www.cen.eu/ Comitê de ética em pesquisa Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem http://portalcofen.gov.br/sitenovo/resolucao Conselho Federal de Fonoaudiologia http://www.fonoaudiologia.org.br/ Conselho Federal de Medicina http://portal.cfm.org.br/ Conselho Federal de Nutricionistas http://www.cfn.org.br/

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xii CGTI CIAP CID CIF CIIS CIPE CNS COFEN COFFITO CONEP CPDH CPIISS CQH DARE DATASUS DHHS DICOM DMS eHSCG EPI-Tb FIP FMRP-USP GT HCFMRP HERP HIPAA

Prontuário do Paciente Conselho Gestor de Tecnologia e Informação (HCFMRP) Classificação Internacional de Atenção Primária (ICPC – International Classification of Primary Care) http://www.who.int/entity/classifications/icd/adaptations/icpc2/ Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (ICD – International Classification of Diseases) http://www.who.int/classifications/icd/ Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health) http://www.who.int/classifications/icf/ Classificação Internacional de Intervenções em Saúde (ICHI – International Classification of Health Interventions) http://www.who.int/classifications/ichi/ Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (ICNP – International Classification for Nursing Practice) http://www.icn.ch/pillarsprograms/international-classification-for-nursing-practice-icnpr/ Conselho Nacional da Saúde http://conselho.saude.gov.br/ Conselho Federal de Enfermagem http://site.portalcofen.gov.br/ Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional http://www.coffito.org.br/ Comissão Nacional de Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/index.html Centro de Processamento de Dados Hospitalares (HCFMRP) Catálogo de Padrões de Interoperabilidade de Informações de Sistemas de Saúde http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31_08_2011.html Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (HCFMRP) Database of Abstracts of Reviews of Effects (Base de Dados de Resumos de Revisões de Efeitos) http://www.ovid.com/site/products/ovidguide/daredb.htm Departamento de Informática do SUS http://www.datasus.gov.br/ Department of Health and Human Services (Departamento de Serviços Humanos e de Saúde) http://www.hhs.gov/ Digital Imaging and Communications in Medicine (Comunicação de Imagens Digitais em Medicina) http://medical.nema.org/ Departamento de Medicina Social (FMRP-USP) eHealth Standardization Coordination Group (Grupo de Coordenação e Normalização em eHealth) http://www.itu.int/en/ITU-T/studygroups/com16/ehealth/Pages/default.aspx Sistema de Notificação e Acompanhamento de Casos de Tuberculose http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_tb.html Fair Information Practices (Práticas de Informação Justa) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo http://www.fmrp.usp.br Grupo de Trabalho (ABNT) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto http://www.hcrp.fmrp.usp.br/sitehc/ Hospital Estadual de Ribeirão Preto http://www.heribeirao.usp.br/ Health Insurance Portability and Accountability Act (Ato de Portabilidade e Responsabilidade de Segurança em Saúde) http://www.hhs.gov/ocr/privacy/

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Prontuário do Paciente HITSP HIV HL7 HREC HUMINT IEC IEEE IHE IHE-PIX IHTSDO IMC IMINT ISBT ISI ISO ISO TC ITU LISA LOINC MASINT MedDRA MeSH MS NANDA-I NDC NHS NIC

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Healthcare Information Technology Standards Panel (Painel de Normas em Tecnologia da Informação na Atenção à Saúde) http://www.ansi.org/standards_activities/standards_boards_panels/hisb/hitsp.aspx Human immunodeficiency virus (vírus da imunodeficiência humana) Health Level Seven International (Saúde Nível Sete Internacional) http://www.hl7.org/ Human Research Ethics Committee (Comitê de Ética em Pesquisas em Saúde) Human source (Fonte humana) International Electrotechnical Commission (Comissão Internacional de Eletrotécnica) http://www.iec.ch Institute of Electrical and Electronics Engineers (Instituto de Engenheiros Eletricistas e Eletrônicos) http://www.ieee.org/ Integrating the Healthcare Enterprise (Integrando as Empresas de Serviços de Saúde) http://www.ihe.net/ Patient Identifier Cross-Referencing (Cruzamento de Identificadores de Pacientes) http://wiki.ihe.net/index.php?title=Patient_Identifier_Cross-Referencing International Health Terminology Standards Development Organization (Organização Internacional para o Desenvolvimento de Normas de Terminologia em Saúde) http://www.ihtsdo.org/ Índice de massa corporal Imagery source (Fonte de imagens) International Society of Blood Transfusion (Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue) http://www.isbtweb.org/ Institute of Scientific Information (Instituto de Informação Científica – atualmente, Thomson Reuters Web of Knowledge) http://wokinfo.com/ International Organization for Standardisation (Organização Internacional de Normalização) http://iso.org ISO Technical Committee (Comitê Técnico da ISO) International Telecommunication Union (União Internacional de Telecomunicações) http://itu.int Local Indicators of Spatial Autocorrelation (indicadores locais de autocorrelação espacial) Logical Observation Identifiers Names and Codes (Nomes e Códigos Identificadores de Observação Lógica) http://loinc.org/ Measurement, assignment and signature source (fonte de medidas, atribuições e identificação) Medical Dictionary for Regulatory Activities (Dicionário Médico de Atividades Regulatórias) http://www.meddramsso.com/ Medical Subject Headings (cabeçalhos de assuntos médicos) http://www.nlm.nih.gov/mesh/ Ministério da Saúde http://www.saude.gov.br/ North American Nursing Diagnosis Association International (Associação Norte-americana de Diagnósticos em Enfermagem – Internacional) http://www.nanda.org/ National Drug Code (Código Nacional de Medicamentos) http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm National Health Service (Serviço Nacional de Saúde) http://www.nhs.uk Nursing Intervention Classification (Classificação de Intervenções em Enfermagem) http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/nic.htm

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xiv NLM NOB NOC NPfIT OCDE OEA OMS ONU OPAS ORAH OSINT PBE PCT PDA PF PICO PILAR PNAB QI RxNorm SAE SAME SBIS SF SIGINT SIGTAP SINAN SNOMED CT SNOP SOAP SUDS

Prontuário do Paciente U. S. National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos) http://www.nlm.nih.gov/ Norma Operacional Básica (MS) Nursing Outcomes Classification (Classificação de Resultados em Enfermagem) http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/noc.htm National Programme for Information Technology (NHS) (Programa Nacional para a Tecnologia da Informação) http://www.connectingforhealth.nhs.uk/ Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development) http://www.oecd.org Organização dos Estados Americanos (OAS – Organization of American States) http://www.oas.org Organização Mundial de Saúde (WHO – World Health Organization) http://who.int Organização das Nações Unidas (UN – United Nations) http://www.un.org Organização Pan-Americana de Saúde (PAHO – Pan American Health Organization) http://www.paho.org Observatório Regional de Atenção Hospitalar Open source (fonte aberta) Prática baseada em evidência Programa de Controle da Tubeculose Portable Digital Assistant (Assistente digital portátil) Prontuário da família Patient, intervention, comparison, outcome (paciente, intervenção, comparação, desenlace) Perguntar, Indagar, Ler, Aplicar, Repassar Política Nacional de Atenção Básica (MS) Quality Indicators (AHRQ) (indicadores de qualidade) Nomenclatura normalizada para medicamentos clínicos para seres humanos http://www.nlm.nih.gov/research/umls/rxnorm/overview.html Sistematização da Assistência de Enfermagem http://site.portalcofen.gov.br/node/4309 Serviço de Arquivo Médico (HCFMRP) Sociedade Brasileira de Informática em Saúde http://sbis.org.br Saúde da família Signal source (fonte de sinais) Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do SUS http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp Sistema de Informação de Agravos de Notificação http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/ Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (Nomenclatura Sistematizada de Medicina – Termos Clínicos) http://www.ihtsdo.org/index.php?id=545 Systematized Nomenclature of Pathology (CAP) (Nomenclatura Sistematizada de Patologia) Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Planejamento Sistema Único Descentralizado de Saúde

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Prontuário do Paciente SUS SWOT TB TIC TISS TPR-PA TUSS UMLS WHO-ART WSC XML

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Sistema Único de Saúde http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24627 Strength, weaknesses, opportunities, and threats (habilidades, vulnerabilidades, oportunidades e ameaças) Tuberculose Tecnologias de informação e comunicação Troca de Informação em Saúde Suplementar http://www.ans.gov.br/index.php/tiss Ficha temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial Terminologia Unificada em Saúde Suplementar http://www.ans.gov.br/index.php/component/content/article/65-tiss/577-tiss Unified Medical Language System (Sistema de Linguagem Médica Unificada) http://www.nlm.nih.gov/research/umls/ WHO Adverse Reaction Terminology (Terminologia de Reações Adversas da OMS) http://www.umc-products.com/DynPage.aspx?id=73589&mn1=1107&mn2=1664 World Standards Cooperation (Cooperação para Normalização Mundial) http://www.worldstandardscooperation.org/ Extensible Markup Language (linguagem de marcação extensível) http://www.w3.org/XML/

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Sumário 1

Prontuário do paciente | Conceito, 2 Resumo, 8 Referências bibliográficas, 8

Parte 1 – Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico, 11 2

Aspectos Informacionais, 13

3

Informatização, 31

4

Aspectos básicos de integração, 58 Interoperabilidade, 59 Níveis de interoperabilidade, 61 Considerações finais, 63 Resumo, 64 Referências bibliográficas, 65

Introdução, 1

5

Prontuário do paciente e contexto de produção, 14 Prontuário do paciente e conteúdo informacional, 19 Prontuário do paciente e contexto de recepção, 27 Considerações finais, 29 Resumo, 30 Referências bibliográficas, 30 Motivações para a informatização, 33 Resistência à informatização do prontuário do paciente, 35 Segurança e privacidade, 38 Prontuário eletrônico do paciente e percepção de seus benefícios pelos profissionais da saúde, 43 Prontuário eletrônico do paciente e conteúdo digital, 44 Aspectos para a implantação de sucesso do prontuário eletrônico do paciente, 47 Considerações finais, 51 Resumo, 52 Referências bibliográficas, 52

Integração e Interoperabilidade, 55

Normalização, 67

Organização Internacional de Normalização, 68 Organização Mundial da Saúde, 70 Comitê Europeu de Normalização, 71 American National Standards Institute, 71 Health Level Seven International, 72 Fundação openEHR, 73 International Health Terminology Standards Development Organization, 75 Instituto Regenstrief, 78 National Library of Medicine, 78 Associação Brasileira de Normas Técnicas, 80 Experiências de normalização, 80 Considerações finais, 84 Resumo, 85 Referências bibliográficas, 85

Parte 2 – Prontuário do Paciente e Direito à Informação em Saúde, 93 6

Direito, 95

Direitos humanos do paciente | Declarações e tratados internacionais, 97 Direito humano à privacidade no contexto do direito internacional, 98 Direito humano à confidencialidade no contexto do direito internacional, 99

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xviii

Prontuário do Paciente Regulamentação das informações em saúde em algumas legislações nacionais, 102 Considerações finais, 107 Resumo, 108 Referências bibliográficas, 108

7

Ética, 111

O que significa ser ético, 112 Autonomia, legitimidade de decisão e saúde, 113 Código de ética da enfermagem e comunicação ao paciente, 116 Considerações finais, 121 Resumo, 121 Referências bibliográficas, 121 Leitura recomendada, 122

Parte 3 – Prontuário do Paciente e Integralidade da Assistência, 123 8

9

Gestão em Rede, 125

Mudanças de paradigma na gestão de serviços de saúde, 126 Redes de atenção à saúde, 126 Mudanças na gestão da saúde, 127 Organização das informações do prontuário para utilização na gestão da rede, 129 Organização de processos na gestão da rede de atenção para obtenção das informações do prontuário, 130 Investimento em estrutura para garantia da informação de qualidade, 132 Considerações finais, 133 Resumo, 133 Referências bibliográficas, 133 Leitura recomendada, 134

Gestão da Atenção Básica, 135

Atenção básica em saúde, 136 Atenção básica e saúde da família, 137 Saúde da família e princípio da coordenação da atenção à saúde, 138 Coordenação da atenção à saúde e prontuário, 139 Prontuário e gestão na atenção básica e saúde da família, 141 Considerações finais, 144

Resumo, 145 Referências bibliográficas, 145

10 Gestão Hospitalar, 147

Prontuário do paciente no contexto hospitalar, 148 Características do contexto hospitalar, 150 A informatização do prontuário do paciente no contexto hospitalar, 151 Sistema de informação laboratorial | Exames complementares, 153 Prescrição eletrônica, 154 Monitoramento eletrônico dos sinais vitais, 155 Ficha cirúrgica: desafios e oportunidades, 158 Receituário médico e relatório eletrônico, 158 Considerações finais, 158 Resumo, 159 Referências bibliográficas, 159

11 Gestão da Assistência, 161

Gestão da saúde, 162 Informação clínica e gestão da saúde, 164 Informação clínica e gestão da saúde: uma experiência do CPDH, 166 Resumo, 168 Referências bibliográficas, 168 Leitura recomendada, 168

Parte 4 – Prontuário do Paciente e Equipe Multiprofissional, 169 12 Enfermagem, 171

Evolução dos registros em enfermagem, 172 Processo de enfermagem e prontuário do paciente, 174 Padronização da informação de enfermagem, 175 Considerações finais, 177 Resumo, 178 Referências bibliográficas, 178

13 Nutrição, 181

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Cenário hospitalar, 182 Cenário da atenção básica, 189

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xix

Prontuário do Paciente Prontuário e sua contribuição para a avaliação, 190 Considerações finais, 192 Resumo, 193 Referências bibliográficas, 193

14 Fisioterapia, 195

Fisioterapeuta e prontuário, 196 Diretrizes para o registro no prontuário, 197 Redação no prontuário, 198 Estruturação da documentação, 199 Registro do primeiro atendimento, 200 Registro dos atendimentos, 202 Registro de reavaliações, 203 Registro da alta ou interrupção do atendimento, 204 Considerações finais, 204 Resumo, 204 Referências bibliográficas, 205

15 Terapia Ocupacional, 207

Terapia ocupacional e recursos terapêuticos na prática clínica, 209 Registros de terapia ocupacional em prontuários de pacientes, 212 Considerações finais, 218 Resumo, 220 Referências bibliográficas, 220

16 Fonoaudiologia, 223

Questões éticas e legais, 224 Informatização do prontuário e fonoaudiologia, 225 Considerações finais, 227 Resumo, 227 Referências bibliográficas, 228

17 Medicina Baseada em Evidências, 229

Processo da medicina baseada em evidência, 230 Translação do conhecimento, 230 Diminuindo a brecha do conhecimento, 232 Sobrecarga de informação, 233 Prontuário do paciente e prática baseada em evidência, 235 Considerações finais, 237 Resumo, 237

Referências bibliográficas, 237 Leitura recomendada, 237

Parte 5 – Prontuário do Paciente e Pesquisa em Saúde, 239 18 Pesquisa Epidemiológica, 241 Epidemiologia, 245 Prontuário do paciente e pesquisa epidemiológica, 245 Considerações finais, 250 Resumo, 250 Referências bibliográficas, 250

19 Inteligência Epidemiológica, 253 Prontuário do paciente e inteligência epidemiológica, 254 Inteligência epidemiológica e fontes de informação, 256 Métodos e técnicas, 258 Estudo de caso, 259 Considerações finais, 263 Resumo, 264 Leitura recomendada, 264

20 Pesquisa Clínica, 265

Planejamento da pesquisa clínica, 267 Divulgação dos resultados da pesquisa, 268 Considerações finais, 268 Resumo, 268 Referências bibliográficas, 269

Parte 6 – Reflexões, 271 21 Sínteses e Questões, 273

Reflexões iniciais, 274 Reflexão sobre suporte informacional e suporte tecnológico, 275 Reflexão sobre o direito à informação em saúde, 282 Reflexão sobre a integralidade da assistência, 286 Reflexão sobre a equipe multiprofissional, 293 Reflexão sobre a pesquisa em saúde, 305 Reflexões finais, 308 Referências bibliográficas, 310

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Índice Alfabético, 313

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1 Introdução Prontuário do paciente | Conceito, 2 CCResumo, 8 CCReferências bibliográficas, 8 CC

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Prontuário do Paciente

Prontuário do paciente | Conceito O conceito de prontuário do paciente não pode ser entendido de modo isolado; é preciso contextualizá-lo, já que conceitos (unidades abstratas do conhecimento), termos (designações associadas aos conceitos) e definições (formulações linguísticas dos conceitos) não existem dissociados de um contexto de percepção do objeto (concreto ou abstrato) ao qual se referem.1 Da mesma maneira, conceitos não podem ser dissociados do sistema no qual se inserem; eles se reconfiguram em função desse sistema. Neste livro, o conceito de prontuário do paciente se insere em um sistema de conceitos composto ao menos, mas não somente, por: • Compreensão de saúde, da qual se privilegiou o conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) • Percepção de como prover a assistência em saúde, da qual se privilegiou o conceito de integralidade da assistência • Entendimento acerca da atuação profissional no campo da saúde, do qual se privilegiou o conceito de equipe multiprofissional • Percepção de conquistas sociais existentes em um momento histórico, qual seja, início da segunda década do século 21, da qual se privilegiou o conceito de direito à informação em saúde. O conceito de saúde como fundamento para a compreensão do prontuário do paciente está em consonância, especificamente, com a Constituição da OMS, a qual declara que: Saudável é o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doenças ou enfermidades; a satisfação com o mais alto padrão de saúde é um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, posição política, condição econômica ou social; a saúde de todas as pessoas é fundamental para a manutenção da paz e da segurança, bem como depende de uma completa cooperação entre indivíduos e Estados; o sucesso de qualquer Estado na promoção e proteção da saúde é um valor para todos; (…) a extensão a todas as pessoas dos benefícios do conhecimento médico, psicológico e relacionado é essencial para a completa realização da saúde; a opinião informada e a ativa cooperação por parte da população constituem o mais importante desenvolvimento para o bem-estar da saúde das pessoas; governos têm a responsabilidade pela saúde de sua população que apenas pode ser satisfeita pela provisão adequada de medidas de saúde e medidas sociais.2

Considerando o conceito de saúde da OMS, entende-se que a saúde contempla o bem-estar físico, mental e social, não se restringindo aos aspectos físicos. Este conceito de saúde interfere na produção e uso do prontuário do paciente na medida em que este passa a compreender um escopo maior de conteúdos informacionais, que, por sua vez, são produzidos por profissionais da saúde com diferentes formações. É fato que, embora a Constituição da OMS date de meados do século passado, o bem-estar mental e social da população ainda é negligenciado. Muitas são as dificuldades existentes na maioria dos países, sobretudo nos mais pobres, para, por exemplo, prover a população com assistência em saúde mental.

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Capítulo 1 | Introdução

3

Todavia, não faltam esforços internacionais e estudos científicos que reforcem a importância dessas dimensões para o bem-estar geral dos indivíduos.3,4 Imagina-se, pois, que no século 21 os países venham a conferir maior atenção para tais aspectos. Observa-se também na Constituição da OMS a menção a esforços cooperativos entre indivíduos e Estados, bem como a necessidade de informar a população para que participe de modo ativo e consciente na construção do bemestar individual e coletivo. Essa proposição da OMS engloba ao menos três outros conceitos, quais sejam, o de integralidade da assistência em saúde, o de equipe multiprofissional em saúde e o de direito à informação em saúde. A integralidade refere-se à superação da fragmentação da assistência em um movimento de articulação e diálogo entre aparatos e instituições prestadores de assistência, entre os setores público-público, público-privado, privado-privado; entre diferentes especialidades de um mesmo campo técnico ou científico; entre campos técnicos ou científicos diversos; entre profissionais de um mesmo campo e entre profissionais de campos diferentes. Diálogo, pressupondo que as partes sejam ouvidas e que os conhecimentos, práticas, métodos, técnicas e recursos existentes sejam empregados em prol do bem-estar físico, mental e social dos indivíduos e da coletividade.5–8 Ressalta-se que a integralidade da assistência demanda novas modalidades de ensino em saúde que preparem seus egressos para esta relativamente nova abordagem.9 Demanda igualmente uma relação mais próxima entre assistência, ensino e pesquisa em saúde, considerando que os problemas postos pela e para a saúde ganham em complexidade. Embora a integralidade da assistência nos moldes descritos esteja em processo de construção na realidade de muitos países, nota-se que, desde o seu mais básico estágio de implantação, essa integralidade impõe a demanda por estruturas e fluxos comunicacionais bem estabelecidos para o intercâmbio de dados, informações e conhecimentos em saúde. Como afirmado anteriormente, o conceito de saúde e o conceito de integralidade da assistência associam-se ao conceito de equipe multiprofissional de saúde. Este conceito comporta uma modalidade de trabalho coletivo, construída a partir da relação de reciprocidade, de articulação das ações, da interação dos agentes de diferentes áreas profissionais por meio da comunicação, ou seja, da mediação simbólica da linguagem.10 Neste livro, adotam-se como equivalentes os termos equipe de saúde, profissionais de saúde e equipe multiprofissional de saúde, entendendo a composição multiprofissional como pressuposto da assistência em saúde. Considerando a perspectiva de equipe multiprofissional de saúde que, apesar de sua diversidade inerente, dialoga, interage e se articula, o prontuário do paciente tem reforçado o seu papel como espaço de comunicação, de registro explícito de interação entre os profissionais ou da ausência desta. Mais que se concentrar no dever de registro das informações sobre o paciente no prontuário, observa-se, neste cenário, o direito dos profissionais de saúde de realizar

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Prontuário do Paciente os registros associados à assistência que prestam ao paciente, exercendo, desse modo, suas atividades profissionais de modo sistemático e em plenitude. Finalmente, considera-se como conceito fundamental associado ao prontuário do paciente o conceito de direito à informação em saúde, incluindo-se o direito de acesso à informação que está no prontuário, sobretudo pelo paciente, pela equipe multiprofissional de saúde que lhe assiste e, observados os limites éticos, pela família ou acompanhantes do paciente, por pesquisadores, gestores, auditores, juízes, advogados e outros atores que, por meio de suas atividades e ações, incrementam a qualidade da assistência em saúde prestada a um indivíduo ou à coletividade.6,11,12 Pelo exposto, o conceito de prontuário do paciente proposto neste livro filia-se a um contexto histórico no qual a saúde é entendida como bem-estar físico, mental e social, promovida, dentre outros fatores, pela integralidade da assistência e pela constituição de equipes multiprofissionais de saúde e no qual o paciente tem direitos explícitos, como é o caso do direito à informação. A Figura 1.1 sintetiza os conceitos relacionados com o prontuário do paciente, tendo como ponto de partida o conceito de saúde, que se conecta, por sua vez, aos de integralidade da assistência, de equipe multiprofissional de saúde e direito à informação em saúde; estes, por sua vez, levam à construção do conceito de prontuário do paciente. Como já sinalizado, a integralidade da assistência, a equipe multiprofissional de saúde e o direito à informação em saúde reforçam a necessidade de estruturas e fluxos informacionais bem estabelecidos. Nesse cenário, o prontuário do paciente assume novos papéis, que podem ser efetivados por meio de suporte informacional (metodologias de produção, organização e disseminação de informação) e por suporte tecnológico (tecnologias de informação e comunicação). A Figura 1.2 explicita os fluxos informacionais que influenciam o prontuário do paciente, indicando a necessidade de um suporte informacional e tec-

Conceito de integralidade da assistência

Conceito de saúde

Conceito de equipe multiprofissional de saúde

Conceito de prontuário do paciente

Conceito de direito à informação em saúde

Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright C 2012. Editora Guanabara Koogan Ltda. Figura 1.1 Construção do conceito de prontuário do paciente.

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Capítulo 1 | Introdução

Suporte tecnológico Suporte informacional

Gestão integrada da assistência

Paciente etc. Prontuário do paciente

Equipe multiprofissional de saúde

Figura 1.2 O prontuário do paciente, os fluxos informacionais que o influenciam e os suportes requeridos.

nológico para potencializar tais fluxos e para viabilizar a produção e o uso do prontuário. O termo prontuário do paciente é uma denominação genérica que compreende o prontuário do paciente em suporte papel, o prontuário eletrônico do paciente (suporte eletrônico) e o prontuário virtual do paciente – este construído pela combinação das informações sobre o paciente oriundas de distintas instituições e provedores de serviços de saúde. A International Organization for Standardization (ISO, Organização Internacional de Normalização) define que o prontuário eletrônico do paciente é a coleção de informação computadorizada relativa ao estado de saúde de um sujeito armazenada e transmitida em completa segurança, acessível a qualquer usuário autorizado. O prontuário eletrônico estabelece um padrão lógico para a organização da informação, aceito universalmente e independentemente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.13 As características apresentadas pela ISO para o prontuário eletrônico do paciente são fundamentais também para prontuários que não estejam em suporte eletrônico, na medida em que o prontuário do paciente é uma coleção de informações sobre o paciente que deve ser armazenada e acessada em segurança, garantindo a privacidade do paciente; que precisa de padronização para produção, organização e acesso; e que, independentemente do suporte (papel ou eletrônico), deve garantir a assistência integrada.

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Prontuário do Paciente Pelo exposto, assume-se como definição de referência para este livro que: O prontuário do paciente é a coleção de informação relativa ao estado de saúde de um paciente armazenada e transmitida em completa segurança e acessível ao paciente e a qualquer usuário autorizado. O prontuário segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente (ou seja, pelas partes ou instituições envolvidas) e independentemente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.

Opta-se por uma definição mais abrangente por considerar que os países estão em diferentes estágios de informatização do prontuário do paciente. O prontuário do paciente em suporte papel está ainda presente na maioria das instituições de saúde nos países ricos, nos países em desenvolvimento e, obviamente, nos países mais pobres. Desse modo, há razões suficientes para se pensar em conexões conceituais e pragmáticas entre os prontuários em suporte papel e eletrônico do paciente, considerando que o fato de o prontuário do paciente estar impresso pode restringir algumas de suas potencialidades no âmbito informacional, mas não lhe tira funções relacionadas com a assistência integral do paciente. Como já afirmado no parágrafo inicial deste capítulo, a compreensão de um conceito, de um termo ou de uma definição não se estabelece de modo isolado. Assim, este livro é constituído por partes e capítulos que aprofundam e explanam a complexidade do prontuário do paciente delineada anteriormente. Na Parte 1, denominada Prontuário do paciente | Suporte informacional e suporte tecnológico, discutem-se, no Capítulo 2, os aspectos informacionais do prontuário do paciente, o contexto de produção do prontuário, seus conteúdos informacionais, metodologias de coleta, organização e acesso aos conteúdos do prontuário, bem como o contexto de recepção do prontuário do paciente. No Capítulo 3 discutem-se aspectos da informatização do prontuário, resistência à informatização, benefícios da informatização e aspectos relacionados com a segurança, o acesso e o desempenho do prontuário do paciente. No Capítulo 4 apresentam-se aspectos de integração e interoperabilidade do prontuário do paciente. E, finalmente, no Capítulo 5 apresentam-se as principais normas de referência para a padronização do prontuário do paciente, bem como algumas importantes terminologias a serem consideradas. Desse modo, a Parte 1 apresenta características relacionadas com o prontuário do paciente que permitem compreender melhor sua complexidade informacional e tecnológica. Na Parte 2, denominada Prontuário do paciente e direito à informação em saúde, no Capítulo 6 são discutidos os direitos do paciente, considerando as declarações e tratados internacionais, bem como algumas legislações nacionais. Dentre os direitos explanados, inclui-se o direito à informação e outros direitos a este relacionado, como o direito à privacidade e o direito à confidencialidade. No Capítulo 7 explanam-se aspectos éticos relacionados com a saúde, o paciente e o prontuário do paciente, tomando-se por base o contexto da enfermagem. Nesses dois capítulos pode-se vislumbrar que o direito à infor-

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5 Normalização

Organização Internacional de Normalização, 68 CCOrganização Mundial da Saúde, 70 CCComitê Europeu de Normalização, 71 CCAmerican National Standards Institute, 71 CCHealth Level Seven International, 72 CCFundação openEHR, 73 CCInternational Health Terminology Standards Development Organization, 75 CCInstituto Regenstrief, 78 CCNational Library of Medicine, 78 CCAssociação Brasileira de Normas Técnicas, 80 CCExperiências de normalização, 80 CCConsiderações finais, 84 CCResumo, 85 CCReferências bibliográficas, 85 CC

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Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico A normalização em representação, organização e difusão de informações tem por objetivo eliminar as discrepâncias na comunicação entre organizações e instituições em um determinado domínio, possibilitando a integração em rede de dados e informações e maior campo de ação relacionado com serviços ou produtos oferecidos aos clientes pela instituição ou conglomerado de instituições. Segundo uma óptica qualitativa, o uso de normas propicia a adequada utilização de recursos (seja tempo, equipamentos, materiais ou humanos), leva à uniformização da produção, facilita o treinamento, diminui a possibilidade de erros, aumenta as chances de sucesso e a confiabilidade dos produtos ou serviços propostos. Em uma dimensão quantitativa, o uso de normas propicia a redução do consumo de materiais e do desperdício, o aumento da produtividade, a melhoria da qualidade e maior controle de processos, incluindo modos de mensurar e comparar produtos e serviços.1 Normas são desenvolvidas e aprovadas por alguma entidade com autoridade reconhecida para esse fim, tendo por objetivo estabelecer por consenso um conjunto essencial de regras e/ou diretrizes para organizar atividades em algum contexto. No caso da interoperabilidade, por exemplo, as normas determinam um grau de concordância sobre o formato a ser utilizado para o intercâmbio de dados. Neste capítulo serão apresentadas as principais entidades internacionais e nacionais que atuam na definição das normas associadas ao prontuário do paciente, bem como alguns exemplos dessas normas. Serão também apresentadas experiências de utilização dessas normas no contexto de diversas nações.

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Organização Internacional de Normalização A maior entidade de desenvolvimento e publicação de normas internacionais é a International Organization for Standardization (ISO, Organização Internacional de Normalização), uma organização não governamental internacional, criada em 1946, com sede na Suíça. Participam como seus membros entidades de normalização que representam 160 países.2 A ISO é uma das três entidades, juntamente com a International Telecommunication Union (ITU, União Internacional de Telecomunicações) e a International Electrotechnical Commission (IEC, Comissão Internacional de Eletrotécnica), que compõem a World Standards Cooperation (WSC, Cooperação para Normalização Mundial), coordenadora de esforços internacionais de normalização.3 No caso das normas relacionadas com os sistemas de informação em saúde, a ISO mantém um comitê técnico específico para as atividades de normalização relacionadas com a informática em saúde. Trata-se do Comitê ISO TC 215, criado em 1998, com o objetivo principal de produzir as normas que a comunidade internacional considera necessárias no que concerne à melhoria e à manutenção da saúde por meio de tecnologias de informação e de comuni-

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Capítulo 5 | Normalização

cação. Participam desse Comitê representantes das indústrias, de profissionais da área da saúde, da população mundial, de entidades e de associações de normalização de 31 países, incluindo o Brasil.4 O Comitê ISO TC 215 organizou inicialmente suas atividades nos seguintes grupos de trabalho: estruturas de dados; intercâmbio de dados; conteúdo semântico; segurança; negócios farmacêuticos e médicos; dispositivos; requisitos de negócio para o prontuário eletrônico do paciente; e harmonização das entidades de normalização. Essa estrutura do comitê está em processo de adequação ao formato usual da ISO, com grupos de trabalho de caráter permanente e forças-tarefa para atividades específicas. O Comitê TC 215 já produziu cerca de 90 documentos relacionados com a normalização de diversos aspectos da informatização na área da saúde,5–93 cada um deles com escopo específico. No que tange à interoperabilidade do prontuário eletrônico do paciente, a principal norma publicada pela entidade é a ISO 13606, que trata dos aspectos de informação referentes à transferência de dados do prontuário eletrônico do paciente. A norma contempla cinco documentos, publicados entre 2008 e 2010: modelo de referência;70 especificação de troca de arquétipos;71 lista de arquétipos e termos de referência;72 segurança;73 e especificação de interface.74 A primeira parte, o modelo de referência, define a estrutura conceitual de um prontuário do paciente que deve ser adotada no intercâmbio de dados.70 Os principais elementos desse modelo de referência estão esquematicamente representados na Figura 5.1. O diagrama da Figura 5.1 indica que, no modelo ISO de referência para a transferência de dados do prontuário eletrônico do paciente, um extrato de um prontuário do paciente tem como elementos entidades identificadas e pastas. As entidades identificadas correspondem a elementos como a identificação do paciente, a identificação do profissional responsável por alguma intervenção e a identificação da instituição. As pastas podem conter subpastas e conteúdos compostos. EHR_EXTRACT IDENTIFIED_ENTITY

FOLDER

RECORD_ COMPONENT

COMPOSITION

CONTENT SECTION ITEM

ENTRY

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CLUSTER

Figura 5.1 Prontuário eletrônico do paciente no modelo de referência da norma ISO 13606.

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Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico Conteúdos são organizados em seções (que, por sua vez, podem ter outros conteúdos) e entradas. As entradas são compostas por itens. Os itens podem ser elementos ou agregados de outros itens. Por ser o resultado de um esforço de consenso entre diversos participantes, é natural que o modelo normalizado pela ISO contemple características de outros esforços. Assim, a estrutura do prontuário eletrônico do paciente remete à arquitetura de documento clínico proposta pela entidade HL7, enquanto o formato de representação de dados em entradas e itens elementares e compostos remete ao modelo de arquétipos de openEHR. Ambos os modelos são apresentados adiante, neste capítulo. A ISO é uma entidade que, no intuito de reduzir barreiras entre as nações por meio da normalização, colabora com várias agências da Organização das Nações Unidas (ONU). No campo da saúde, a agência da ONU que atua em colaboração com a ISO é a Organização Mundial da Saúde.

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Organização Mundial da Saúde A Organização Mundial da Saúde (OMS), agência da ONU com foco na área da saúde, estabelecida em 1948, com sede em Genebra, Suíça, assume um papel importante junto a esforços internacionais de normalização na área da saúde. No que se refere a normas relacionadas com a tecnologia digital em saúde, a OMS tem um grupo dedicado ao assunto, o eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG, Grupo de Coordenação e Normalização em eHealth), criado em 2003 com o objetivo geral de promover uma coordenação mais forte entre os principais atores na área de normalização em eHealth.94 No entanto, o esforço relacionado com a uniformização da informação em saúde mais reconhecido da OMS é a manutenção da família de classificações internacionais. Classificações, juntamente com terminologias, são partes fundamentais e complementares do estabelecimento de vocabulários de referência em saúde. Enquanto terminologias têm por objetivo definir conceitos de modo a possibilitar a comunicação sem ambiguidade entre instituições e profissionais, classificações envolvem a categorização de conceitos para possibilitar registros e análises sistemáticas. Assim, vários conceitos podem estar agrupados em uma mesma categoria de uma classificação.95 A OMS mantém a família de classificações internacionais para facilitar o armazenamento, a recuperação, a análise e a interpretação de dados dentro de um arcabouço comum, que permita realizar comparações entre diferentes populações e apoiar tomadas de decisão nos vários níveis de gestão em saúde. Essas comparações podem ser realizadas ao longo do tempo para uma população – que pode ser desde um grupo minoritário a uma nação ou estado – ou, com a adoção do arcabouço comum, no mesmo instante de tempo entre populações distintas.95 Há duas classificações de referência definidas pela OMS, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde96

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Capítulo 5 | Normalização

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(CID) e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde97 (CIF). Está em desenvolvimento uma terceira classificação de referência relacionada com procedimentos, a Classificação Internacional de Intervenções em Saúde (CIIS). A CID, atualmente em sua décima edição (CID-10), foi traduzida e encontra-se disponível em diversas línguas, entre elas o português. Além das classificações de referência, a OMS mantém outras classificações relacionadas e derivadas, entre as quais, no Brasil, destaca-se a Classificação Internacional de Atenção Primária98 (CIAP), atualmente em sua segunda edição. Deve-se observar que uma classificação tem por objetivo primário a generalização. Assim, embora adequada para fins de levantamentos estatísticos, por exemplo, classificações não têm por objetivo definir um vocabulário clínico controlado. Terminologias, como vistas adiante neste capítulo, atendem a esse propósito. „„

Comitê Europeu de Normalização O Comité Européen de Normalisation (CEN, Comitê Europeu de Normalização), estabelecido em 1961 e com sede em Bruxelas, é outro importante participante no cenário de desenvolvimento de normas internacionais. Pelo acordo de Viena assinado em 1991, CEN e ISO trabalham de modo coordenado para evitar a duplicação de esforços de normalização, incluindo a adoção dos mesmos textos para as normas europeias e internacionais correspondentes. Normas definidas pelo CEN são também as normas nacionais para os seus 31 países-membros.99 Especificamente no contexto do prontuário eletrônico do paciente, o grupo CT 251 (Health Informatics, Informática em Saúde) do CEN publicou mais de 80 normas, entre as quais a série de documentos CEN 13606, com correspondente versão ISO,70–74 voltados para a comunicação de informação do prontuário eletrônico. A comunicação, neste caso, visa tanto a apoiar a atenção direta ao indivíduo como também a apoiar o desenvolvimento de sistemas de monitoramento da população como um todo, como nos sistemas de vigilância de saúde pública. Outras áreas que requeiram a anonimização e a agregação das informações contidas no prontuário do paciente, como ensino, auditorias clínicas, gestão, pesquisa e epidemiologia, também podem ser beneficiadas dos trabalhos do CEN, assim como da ISO.

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American National Standards Institute Uma importante entidade de normalização no cenário mundial é o American National Standards Institute (ANSI, Instituto Nacional Americano de Normas). Esse instituto norte-americano, criado em 1918 com sede em Washington, DC, não elabora diretamente normas, mas supervisiona outras entidades que realizam esforços de normalização e promulga as normas por elas desenvolvidas.

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Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico Na área de tecnologia da informação em saúde, o ANSI mantém desde 2005 o Healthcare Information Technology Standards Panel (HITSP, Painel de Normas em Tecnologia da Informação na Atenção à Saúde). Esse grupo congrega cerca de 900 representantes dos setores público e privado, com o propósito de harmonizar e integrar normas para atender às necessidades clínicas e comerciais, disponibilizando e disseminando informações para organizações, sistemas da área da saúde e o público em geral.100

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Health Level Seven International Health Level Seven International (HL7, Saúde Nível Sete Internacional), parceira da ANSI, é uma entidade de normalização, fundada em 1987 e com sede em Ann Arbor, Michigan, que tem por objetivo promover a interoperabilidade na área da saúde. Seu nome faz referência ao último nível do modelo de interconexão de sistemas abertos, que é o nível de aplicação – ou seja, outros aspectos técnicos da conexão entre sistemas são resolvidos nos níveis inferiores, sendo o foco da atuação desse grupo os aspectos relacionados com o domínio da saúde. Essa entidade conta com a participação de diversas partes interessadas, dentre as quais fabricantes de equipamentos, fornecedores e outras instituições, perfazendo mais de 600 membros provenientes de 55 países.101 Entre as normas definidas pela HL7, a norma para troca de mensagens, conhecida como HL7v3,102 e a definição da arquitetura de documentos clínicos, conhecida como HL7 Clinical Document Architecture (CDA, Arquitetura de Documento Clínico),103 estão entre as mais referenciadas no contexto de interoperabilidade de sistemas de informação em saúde. A arquitetura de documento clínico da HL7 define a estrutura do prontuário eletrônico do paciente para ser incorporado em uma mensagem a ser enviada de uma instituição a outra, usando para tal fim um modelo de mensagens definido na norma, que inclui os tipos de dados utilizados. A Figura 5.2 apresenta essa visão. Como no modelo da norma ISO 13606, o prontuário é definido como um documento complexo, composto por vários elementos. Neste caso, um documento clínico é um documento estruturado em um cabeçalho e um corpo. O legalAuthenticator author AssignedEntity

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Figura 5.2 Prontuário eletrônico do paciente no modelo CDA da HL7.

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Galvão & Ricarte | Prontuário do Paciente  

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