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Sumário Parte 1 | Manejo da Doença Renal Crônica, 1

Daugirdas Blake Referência indispensável a estudantes e profissio­nais da área de Nefrologia, este manual foi totalmente re­ visado para prover informações e recomendações atua­ lizadas sobre todos os aspectos da terapia de diálise.

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Manual de

Organizada esquematicamente para facilitar a leitura e a consulta, e ilustrada com gráficos, tabelas e dia­ gramas, esta edição conta com diversas novidades, entre as quais se destacam: conteúdo ampliado sobre a instituição e o manejo do acesso vascular; abordagem da diálise peritoneal de início urgente; novos capítulos sobre a implementação prática da diálise por sorvente e sobre hemodiálise domiciliar e intensiva.

Ing

Diálise

Manual de Diálise, 5ª edição, oferece um conteúdo objetivo e baseado em evidências, que aborda diversos tópicos relevantes às questões práticas da diálise em situações agudas e crônicas, além de revelar novas descobertas e opções de tratamento que entraram em uso desde a última edição. Proporciona ainda uma compreensão profunda dos procedimentos de diálise e auxilia o profissional a lidar com os desafios terapêuticos impostos por esses pacientes.

Parte 2 | Hemodepuração, 25 Parte 3 | Diálise Peritoneal, 315

5a edição John T. Daugirdas • Peter G. Blake • Todd S. Ing

Manual de Diálise

Parte 4 | Áreas de Problemas Clínicos, 425 Apêndice A | Ferramentas para Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular e da Excreção Diária de Creatinina, 627 Apêndice B | Ferramentas Nutricionais, 632 Apêndice C | Modelagem Cinética da Ureia, 642

5a ed.

Apêndice D | Pesos Moleculares e Tabelas de Conversão, 645 Índice Alfabético, 649

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Manual de Diálise

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As editoras que integram o GEN, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Engenharia, Enfer­ magem, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí­lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cresci­ mento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional, a maior plataforma editorial no segmento CTP (cientí­ fico, técnico e profissional), publica nas áreas de saúde, ciências exatas, jurídicas, sociais aplicadas, humanas e de concursos, além de prover serviços direcionados a educação, capacitação médica continuada e preparação para concursos. Conheça nosso catálogo, composto por mais de cinco mil obras e três mil e­books, em www.grupogen.com.br.

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John T. Daugirdas, MD, FACP, FASN Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Peter G. Blake, MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Todd S. Ing, MBBS, FRCP Professor Emeritus of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Revisão Técnica

Luis Yu (Capítulos 1 a 20, 30 a 40 e Apêndices) Médico. Especialista em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Nefrologia pela FMUSP. Pós-doutor pela Universidade do Colorado (EUA). Professor-associado da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da FMUSP. Hugo Abensur (Capítulos 21 a 29) Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Nefrologia pela USP. Livre-docente pela USP. Médico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Membro do Corpo Clínico do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Tradução

Claudia Lucia Caetano de Araujo Quinta edição

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Os autores deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

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Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Traduzido de: HANDBOOK OF DIALYSIS, FIFTH EDITION Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 1994, 1988 by J. B. Lippincott. All rights reserved. 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. ISBN: 978-1-4511-8871-4

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Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2016 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

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Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.

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Capa: Christian Monnerat

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Editoração eletrônica: DTPhoenix Editorial

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Ficha catalográfica

M251 Manual de diálise / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing; tradução Claudia Lucia Caetano de Araujo; revisão técnica Luis Yu e Hugo Abensur. – 5. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. il. Tradução de: Handbook of dialysis ISBN 978-85-277-3024-2 1. Nefrologia. 2. Rins – Doenças. I. Blake, Peter G. II. Ing, Todd S.

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CDD: 616.61 CDU: 616.61

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À minha esposa, Rose, e aos meus filhos, Matthew e Andrew – as três pessoas mais importantes da minha vida. PB

A Oliver M. Wrong, MD, FRCP, meu exemplar mentor. TSI

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A Stanislovas Mačiulis, MD — avô amado com quem nunca me encontrei, mas que continua a me orientar e inspirar. JTD

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Anil K. Agarwal, MD, FASN, FACP Professor of Medicine Ohio State University Columbus, Ohio

Suhail Ahmad, MD

Professor of Medicine University of Washington Seattle, Washington

Michael Allon, MD

Professor of Medicine University of Alabama at ­Birmingham Birmingham, Alabama

Arif Asif, MD, FASN

­ rofessor of Medicine P Albany Medical College Albany, New York

André Luis Balbi, MD

Assistant Professor of Medicine São Paulo State University—UNESP Botucatu, São Paulo, Brazil

Joanne M. Bargman, MD, FRCPC Professor of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Susan E. Bentley RD, MBA Fresenius Medical Care Waltham, Massachusetts

Peter G. Blake, MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Neil Boudville, MBBS, FRACP

Senior Lecturer in Renal Medicine University of Western Australia Crawley, Australia

Sudhir K. Bowry, PhD

Fresenius Medical Care Bad Homburg, Germany

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Deborah Brouwer-Maier, RN, CNN

Director of Dialysis Access ­Initiatives Fresenius Medical Services Philadelphia, Pennsylvania

Bernard Canaud, MD, PhD

Emeritus Professor of Nephrology Montpellier University I Montpellier, France

Ralph J. Caruana, MD, MBA Professor of Medicine University of Central Florida Orlando, Florida

Elliot Michael Charen, MD

Instructor in Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Horng Ruey Chua, MMed, MRCP Assistant Professor of Medicine National University of Singapore Republic of Singapore

Scott D. Cohen, MD, MPH, FASN Associate Professor of Medicine George Washington University Washington, District of Columbia

Daniel W. Coyne, MD Professor of Medicine Washington University St. Louis, Missouri

John H. Crabtree, MD, FACS

Visiting Clinical Faculty Harbor-University of California Los Angeles Medical Center Torrance, California

Daniel Cukor, PhD

Associate Professor of Psychiatry SUNY Downstate Medical Center Brooklyn, New York

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Colaboradores

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viii Manual de Diálise

John T. Daugirdas, MD, FACP, FASN

Susan Grossman, MD

Andrew Davenport, MA, MD, FRCP

Nikolas B. Harbord, MD

James A. Delmez, MD

Olof Heimbürger, MD, PhD

Reader in Medicine and Nephrology University College of London London, United Kingdom Professor of Medicine Washington University St. Louis, Missouri

Sevag Demirjian, MD

Assistant Professor of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio

Peter B. DeOreo, MD, FACP

Clinical Professor of Medicine Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Jose A. Diaz-Buxo, MD, FACP

Associate Professor of Clinical Medicine New York College of Medicine Valhalla, New York Assistant Professor of Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Department of Clinical Science, ­Intervention, and Technology Karolinska Institute Stockholm, Sweden

Joachim Hertel, MD, FACP Lead Physician Greenville Kidney Care, LLC Greenville, South Carolina

Nicholas Hoenich, PhD

Lecturer Newcastle University Newcastle upon Tyne, United ­Kingdom

Interim Medical Office Liaison Renal Therapies Group Fresenius Medical Care NA Charlotte, North Carolina

Susan Hou, MD

Mary Ann Emanuele, MD

Priscilla How, PharmD, BCPS

Professor of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Nicholas Emanuele, MD Professor of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Fredric O. Finkelstein, MD

Clinical Professor of Medicine Yale University New Haven, Connecticut

Steven Fishbane, MD

Professor of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois Assistant Professor Department of Pharmacy National University of Singapore Republic of Singapore

T. Alp Ikizler, MD

Professor of Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee

Todd S. Ing, MBBS, FRCP

Professor Emeritus of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Professor of Medicine Hofstra North Shore—Long Island Jewish School of Medicine Hempstead, New York

Arsh Jain, MD, FRCPC

Marc Ghannoum, MD

Jameela Kari, CABP, MD, CCST, FRCPCH, FRCP (UK)

Associate Professor of Medicine University of Montréal Montréal, Québec, Canada

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Assistant Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Professor of Pediatrics King Abdul Azziz University Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia

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Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

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Manual de Diálise

Paul L. Kimmel, MD, MACP, FASN

Rajnish Mehrotra, MD, MS

Dobri D. Kiprov, MD, HP

Stephen A. Merchant, PhD

Chief, Division of Immunotherapy California Pacific Medical Center San Francisco, California

Kar Neng Lai, MBBS, MD, DSc, FRCP, FRACP, FRCPath Professor Emeritus of Medicine University of Hong Kong Hong Kong, China

Derek S. Larson, MD

Nephrologist Missouri Baptist Medical Center St. Louis, Missouri

David J. Leehey, MD

Professor of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Joseph R. Lentino, MD, PhD Professor of Medicine Loyola University Chicago Maywood, Illinois

Philip Kam-Tao Li, MD, FRCP, FACP Honorary Professor of Medicine Chinese University of Hong Kong Hong Kong, China

Robert M. Lindsay, MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg), FACP Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Francesca Mallamaci, MD Professor of Nephrology Ospedali Riuniti Reggio Calabria, Italy

Christopher McIntyre, MBBS, DDM Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Susan R. Mendley, MD

Associate Professor of Pediatrics and ­Medicine University of Maryland Baltimore, Maryland

Professor of Medicine University of Washington Seattle, Washington

Vice President and General Manager SORB Technology Division Fresenius Medical Care NA Oklahoma City, Oklahoma

Jennifer S. Messer, CHT, OCDT, CCNT

Clinical Education Specialist Department of Critical Care NxStage Medical, Inc. Lawrence, Massachusetts

Madhukar Misra, MD, FASN, FACP, FRCP (UK) Professor of Medicine University of Missouri Columbia, Missouri

Gihad E. Nesrallah, MD, FRCPC, FACP Adjunct Professor of Medicine Western University London, Ontario, Canada

Allen R. Nissenson, MD, FACP Emeritus Professor of Medicine University of California at Los Angeles Los Angeles, California Chief Medical Officer DaVita Healthcare Partners Inc. El Segundo, California

Jacqueline T. Pham, PharmD, BCPS Adjunct Professor School of Nursing & Health Studies Georgetown University Washington, District of Columbia

Andreas Pierratos, MD, FRCPC Professor of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Daniela Ponce, MD, PhD

Assistant Professor of Medicine São Paulo State University—UNESP Botucatu, São Paulo, Brazil

Charles D. Pusey, DSc, FRCP, FASN, FMCISci Professor of Medicine Imperial College London London, United Kingdom

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Clinical Professor of Medicine George Washington University Washington, District of Columbia

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Manual de Diálise

Michael V. Rocco, MD, MSCE

Professor of Medicine and Public Health Sciences Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Edward A. Ross, MD

Professor of Medicine University of Central Florida Orlando, Florida

Loay Salman, MD

Boon Wee Teo, MB, BCh, BAO, B Med Sci, FACP, FASN Assistant Professor of Medicine National University of Singapore Republic of Singapore

Tran H. Tran, PharmD, BCPS

Assistant Clinical Professor St. John’s University College of ­Pharmacy and Allied Health ­Professions Queens, New York

Assistant Professor of Clinical Medicine University of Miami Miami, Florida

David Updyke

Amber Sanchez, MD

Tushar J. Vachharajani, MD, FASN, FACP

Assistant Clinical Professor of Medicine University of California, San Diego San Diego, California

Mark J. Sarnak, MD, MS

Fresenius Medical Care Walnut Creek, California Professor of Medicine Edward Via College of Osteopathic Medicine Spartanburg, South Carolina

Richard A. Ward, PhD

Professor of Medicine Tufts University Boston, Massachusetts

Professor of Nephrology (retired) University of Louisville Louisville, Kentucky (Nelson, New Zealand)

Hitesh H. Shah, MD

Daniel E. Weiner, MD, MS

Associate Professor of Medicine Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine Hempstead, New York

Richard A. Sherman, MD

Professor of Medicine Rutgers, The State University of New Jersey New Brunswick, New Jersey

Ajay Singh, MBBS, FRCP (UK), MBA Associate Professor of Medicine Harvard University Boston, Massachusetts

Stefano Stuard, MD

Director of Clinical Governance – NephroCare Fresenius Medical Care Bad Homburg, Germany

Rita S. Suri, MD, Msc, FRCPC, FACP Associate Professor of Medicine University of Montréal Montréal, Québec, Canada

Cheuk-Chun Szeto, MD, FRCP (Edin) Senior Lecturer in Medicine Chinese University of Hong Kong Hong Kong, China

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Associate Professor of Medicine Tufts University Boston, Massachusetts

James F. Winchester

Professor of Clinical Medicine Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University Bronx, New York

Steven Wu, MD, FASN

Assistant Professor of Medicine Harvard University Boston, Massachusetts

Alexander Yevzlin, MD

Associate Professor of Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin

Carmine Zoccali, MD, FASN, FERA

Professor of Nephrology Director, Center for Clinical ­Physiology, Renal Diseases and ­Hypertension of the Italian ­Research Council Reggio Calabria, Italy

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Estamos muito felizes e honrados em apresentar esta quinta edição do Manual de Diálise à comunidade de nefrologia. Oito anos se passaram desde a quarta edição; o longo intervalo reflete a natureza progressiva e relativamente lenta das melhorias ocorridas na terapia de diálise durante esse período. Continuamos com uma forte ênfase internacional, fazendo referência às diretrizes do KDOQI e KDIGO e tendo o cuidado de expressar as medidas laboratoriais tanto em unidades inglesas quanto em unidades do SI. O capítulo sobre hemodiafiltração on-line, uma terapia ainda não disponível nos EUA, foi mantido e atualizado. Um capítulo sobre diálise por sorvente, presente nas duas primeiras edições do Manual, mas excluído da terceira e quarta edições quando o uso do sistema de REDY diminuiu, foi reintegrado e atualizado, dada a previsão do iminente lançamento de novas máquinas equipadas com sorvente tanto para hemodiálise em centro de diálise quanto domiciliar. O conteúdo sobre acesso vascular para hemodiálise cresceu de um para dois entre a terceira e a quarta edições, foi ampliado para quatro, demonstrando a importância do acesso vascular para a atenção geral do paciente em hemodiálise. Na parte sobre diálise peritoneal, o capítulo sobre acesso foi totalmente reescrito por um cirurgião geral com ampla experiência e dedicação a essa área. Outro capítulo totalmente reformulado descreve o uso crescente da diálise peritoneal aguda e da DP de “início urgente”. Tanto para adequação da diálise peritoneal quanto da hemodiálise, são usadas menos equações e, em vez disso, analogias ajudam a explicar conceitos-chave. Há maior ênfase no tempo de diálise, na frequência, na taxa de ultrafiltração e em outras medidas complementares de adequação, inclusive a diálise pelo “modelo europeu”. Houve reestruturação de diversos tópicos para a inclusão de novos assuntos, mantendo o bem-sucedido formato de bolso, que facilita a consulta na prática clínica. Como nas edições anteriores, procuramos manter o caráter singular do Manual de Diálise, com o objetivo de ser um recurso útil para profissionais de nefrologia novos e experientes e ajudá-los na difícil tarefa de assegurar o melhor tratamento para os pacientes. Gostaríamos de agradecer aos muitos colaboradores que concordaram em escrever para este Manual. As demandas de tempo de nefrologistas clínicos e outros profissionais de saúde continuam a crescer, e somos muito gratos pela disposição desses colaboradores de dedicarem seu tempo precioso para partilhar seus conhecimentos e sua experiência. John T. Daugirdas Peter G. Blake Todd S. Ing

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Prefácio

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Parte 1  |  Manejo da Doença Renal Crônica....................................................................1 1 Abordagem de Pacientes com Doença Renal Crônica, Estágios 1 a 4................3 2 Manejo dos Estágios 4 e 5 da Doença Renal Crônica | Preparo para Transplante, Diálise ou Cuidados Conservadores........................18 Parte 2  | Hemodepuração.................................................................................................25 3 Princípios Fisiológicos e Modelo da Cinética da Ureia........................................27 4 Aparelho de Hemodiálise...........................................................................................54 5 Água para Diálise e Dialisato....................................................................................73 6 Fístulas e Enxertos Arteriovenosos | Fundamentos..............................................81 7 Acesso por Cateter Venoso | Fundamentos............................................................99 8 Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso.............111 9 Infecções do Cateter Venoso e Outras Complicações.......................................126 10 Prescrição de Hemodiálise Aguda.........................................................................140 11 Prescrição de Hemodiálise Crônica......................................................................156 12 Complicações Durante a Hemodiálise..................................................................174 13 Reutilização do Dialisador.......................................................................................191 14 Anticoagulação..........................................................................................................203 15 Terapias de Substituição Renal Contínua.............................................................216 16 Hemodiálise Domiciliar e Intensiva........................................................................246 17 Hemodiafiltração.......................................................................................................259 18 Aférese Terapêutica.................................................................................................268 19 Relevância Atual da Tecnologia Sorvente............................................................290 20 Uso de Diálise e de Hemoperfusão no Tratamento da Intoxicação.................297

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Sumário

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Manual de Diálise

Parte 3  |  Diálise Peritoneal............................................................................................315 22 Aparelho para Diálise Peritoneal...........................................................................330 23 Cateteres de Diálise Peritoneal, Inserção e Cuidados.......................................343 24 Diálise Peritoneal para Tratamento de Lesão Renal Aguda..............................363 25 Adequação da Diálise Peritoneal e Prescrição de Diálise Peritoneal Crônica.....................................................................................................373 26 Volemia e Sobrecarga Hídrica na Diálise Peritoneal..........................................388 27 Peritonite e Infecção no Sítio de Saída.................................................................394 28 Hérnias, Extravasamentos e Esclerose Peritoneal Encapsulante....................412 29 Aspectos Metabólicos, Acidobásicos e Eletrolíticos da Diá­lise Peritoneal...419 Parte 4  |  Áreas de Problemas Clínicos........................................................................425 30 Questões Psicossociais...........................................................................................427 31 Nutrição......................................................................................................................433 32 Diabetes Melito..........................................................................................................450 33 Hipertensão Arterial..................................................................................................468 34 Anormalidades Hematológicas...............................................................................480 35 Infecções....................................................................................................................498 36 Doença Óssea............................................................................................................536 37 Diá­lise em Lactentes e Crianças............................................................................558 38 Doença Cardiovascular............................................................................................574 39 Obstetrícia e Ginecologia nas Pacientes em Diá­lise..........................................593 40 Sistema Nervoso e Transtornos do Sono..............................................................607 Apêndice A  |  Ferramentas para Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular e da Excreção Diá­ria de Creatinina............................................................627 Apêndice B  |  Ferramentas Nutricionais.......................................................................632 Apêndice C  |  Modelagem Cinética da Ureia...............................................................642 Apêndice D  |  Pesos Moleculares e Tabelas de Conversão......................................645 Índice Alfabético................................................................................................................649

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21 Fisiologia da Diálise Peritoneal...............................................................................317

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Alexander Yevzlin, Anil K. Agarwal, Loay Salman e Arif Asif

Os principais fatores que limitam a sobrevida de um acesso arteriovenoso em uso são estenose, trombose e infecção. De modo geral, as complicações são mais comuns nos enxertos que nas fístulas arteriovenosas. I. Estenose. A estenose do acesso vascular é um precursor da trombose, reduz o fluxo san-

guíneo no acesso e pode acarretar diálise insuficiente. A causa mais comum de estenose em enxertos arteriovenosos é a hiperplasia da neoíntima, que geralmente ocorre na anastomose enxerto–veia ou em local imediatamente distal à anastomose. Nas fístulas arteriovenosas, a localização e a causa de estenose são mais variadas e é frequente o acometimento da região justa-anastomótica. As Figuras 8.1 e 8.2 mostram locais comuns de estenose nas fístulas arteriovenosas e nos enxertos. Como a perviedade do acesso é muito menor após trombectomia que após angioplastia eletiva, as diretrizes atuais da KDOQI recomendam vigilância e monitoramento prospectivos de fístulas e enxertos arteriovenosos para observar se há estenose com repercussão hemodinâmica. No entanto, nem todas as diretrizes recomendam o monitoramento de rotina, e há controvérsia acerca do benefício clínico geral da manutenção de um programa de vigilância do acesso (Kumbar, 2012; Paulson, 2012). Ensaios controlados randomizados não demonstraram de modo consistente que a vigilância melhore os desfechos em enxertos; nas fístulas, a vigilância reduziu a taxa de trombose, mas não prolongou a vida global da fístula. Existem várias estratégias para detecção de estenose antes da visualização definitiva do trajeto do acesso por ultrassonografia com Doppler e, no caso de estenose venosa central, por venografia. Esses métodos de detecção precoce dependem da observação indireta da pressão, do fluxo ou da recirculação no acesso durante a diálise. A estratégia ideal de detecção precoce é um pouco diferente para fístulas e enxertos e para locais no antebraço ou acima do cotovelo. Os princípios básicos são: (a) A recirculação do sangue dialisado pelo dispositivo de acesso com retorno imediato ao circuito de diálise só é notada quando o fluxo no acesso cai a níveis semelhantes ao fluxo no circuito extracorpóreo ou menores que ele. Assim, exceto em caso de inversão acidental ou posição errada da agulha, a recirculação no acesso só ocorre quando o fluxo no acesso alcança níveis de 350 a 500 ml/min. Nesses níveis, é alto o risco de trombose de enxertos arteriovenosos; portanto, a detecção de verdadeira recirculação em um enxerto arteriovenoso é uma indicação urgente de exame de imagem do enxerto e correção da estenose. Por outro lado, é provável que a perviedade das fístulas arteriovenosas seja mantida mesmo quando há recirculação ( fluxo de 350 a 500 ml/min). O rastreamento de recirculação no acesso de fístulas arteriovenosas tem benefícios relativamente pequenos em termos de prevenção de trombose, mas ajuda a evitar a diálise insuficiente. A estenose no acesso entre os locais habituais de inserção da agulha não causa recirculação, mas pode reduzir consideravelmente o fluxo no acesso, alcançando níveis que predispõem a trombose. Deve-se suspeitar de estenose nesse local quando o fluxo no acesso for menor que o fluxo na bomba de sangue, mas não se detecta recirculação. (b) A estenose na entrada é comum

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Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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112 Parte 2 Hemodepuração

7%

55%

18%

22%

19%

6% Punho

17%

49%

A

Cotovelo B

Figura 8.1 Locais comuns de estenose em fístulas arteriovenosas. As localizações são mostradas em fístulas criadas

no punho (A) e no cotovelo (B). (Reproduzida de Turmel-Rodrigues L et al. Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000;15:2032-2036, com autorização.)

6%

V. subclávia

2% V. axilar

8% Parte central da V. basílica 19% 11% <1 cm da anastomose venosa

4% Anastomose arterial

Parte periférica da V. basílica Anastomose venosa

47%

2% Meio do enxerto

Figura 8.2 Locais comuns de estenose em enxerto arteriovenoso. (Reproduzida de Roy-Chaudhury P et al. Vascular access in hemodialysis: issues, management, and emerging concepts. Cardiol Clin. 2005;23:249-273, com autorização de Elsevier.)

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tanto em enxertos quanto em fístulas, portanto, as estratégias de detecção são úteis nos dois tipos de acesso arteriovenoso. (c) A estenose na saída é muito mais frequente nos enxertos que nas fístulas do antebraço, nas quais o grau de hiperplasia da neoíntima é menor e as veias de saída acessórias costumam compensar a obstrução de um canal de saída principal. No entanto, a estenose na saída é incomum em fístulas acima do cotovelo. Assim, as técnicas de detecção de estenose na saída são mais úteis para monitorar a função de enxertos arteriovenosos e de fístulas acima do cotovelo. A. O exame físico do acesso arteriovenoso foi apresentado com alguns detalhes no Capítulo 6. A Tabela 8.1 mostra as alterações dos achados físicos em algumas complicações comuns do acesso. O exame físico é de grande auxílio para detectar estenoses isoladas na entrada ou na saída do acesso, porém é menos útil na detecção de lesões combinadas na entrada e na saída. A acurácia do exame físico é bem maior quando há treinamento especial dos profissionais (Coentrão, 2012). A ESRD Network do Texas patrocinou alguns documentos de treinamento e exemplos, que estão disponíveis na internet (Beathard, 2012). B. Vigilância do acesso com informações obtidas rotineiramente a cada sessão de diálise. Muitas máquinas de diálise oferecem a opção de medida da dialisância iônica in vivo. Todas as máquinas de diálise monitoram a pressão venosa eferente. A tendência dessas medidas ao longo do tempo ajuda a detectar a estenose do acesso. Tabela 8.1

Parâmetro Pulso

Frêmito

Achados físicos em vários tipos de disfunção do acesso. Coexistência de estenose Estenose Estenose aferente e Normal aferente eferente eferente Estenose central Mole, Pulso débil Hiperpulsação Pulso mole, Variável facilmente (hipopulsação) (pulso em facilmente compressível martelo compressível d’água) Contínuo Intermitente Mais agudo, Intermitente Variável (geralmente (o frêmito pode forte, estar ausente intermitente (o ausente) na estenose frêmito pode aferente grave) estar ausente na estenose eferente grave) Normal Pequeno Bom aumento Pequeno Bom aumento aumento aumento Colapso Colapso normal Ausência de Ausência de Ausência de normal ou acentuado colapso colapso colapso

Teste de aumento Teste de elevação do braço (apenas na fístula) Manifestações Não há clínicas sangramento prolongado nem dificuldade de canulação

Fluxo no acesso

Normal

Dificuldade de canulação e elevação da pressão arterial negativa

Sangramento prolongado e pressão venosa elevada

Diminuído

Diminuído

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Diminuído

Edema do braço e do ombro; aumento de volume da mama, da região supraclavicular, do pescoço e da face Variável

Coagulação do acesso Pulso ausente

Frêmito ausente

Às vezes aspiração de coágulos do acesso

Ausente

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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meio da condutividade abrange qualquer eventual componente da recirculação no acesso; à medida que aumenta o grau de recirculação no acesso, diminui a dialisância iônica in vivo, considerando-se constantes os demais aspectos da prescrição de diálise (K0A do dialisador, fluxo de sangue e dialisato, heparinização). Máquinas de diálise que medem a dialisância iônica geralmente integram as depurações medidas durante cada tratamento (K) para calcular o Kt de tratamento (depuração × tempo) para essa sessão. Em uma série de casos de seis pacientes com fístulas arteriovenosas, uma queda mantida de 20% do Kt foi associada à recirculação no acesso (Fontseré, 2011). Outra técnica consiste em acompanhar a razão entre dialisância iônica e fluxo sanguíneo. Um relato mostrou que uma razão ≤ 0,5 teve alta sensibilidade e especificidade para detecção de recirculação no acesso (Mohan, 2010). 2. Acompanhamento da tendência da pressão eferente venosa. A pressão venosa é medida continuamente durante a rotina de hemodiálise e é uma função do tamanho da agulha, do hematócrito (por seu efeito sobre a viscosidade sanguínea) e do fluxo de sangue. Se as demais condições forem iguais, a elevação progressiva da pressão venosa ao longo do tempo (semanas a meses) é causada frequentemente por estenose eferente no acesso (Zasuwa, 2010). Alguns grandes sistemas de dados de organizações de diálise são capazes de registrar essa pressão e acompanhar sua tendência, e uma empresa dos EUA (Vasc-Alert, Lafayette, IN) vende um software que possibilita fácil acesso aos dados da tendência de pressão. Também é possível acompanhar a tendência da pressão arterial pré-bomba, que aumenta (no sentido negativo) com o agravamento da estenose aferente no acesso. A sensibilidade das medidas de pressão durante a diálise para detecção de estenose no acesso pode ser aumentada pela concentração nos níveis registrados no início da diálise, com baixo fluxo do sangue (200 a 225 ml/min), pois quando o fluxo de sangue é alto, grande parte da resistência ao fluxo é imposta pela agulha, e não pelo acesso vascular. É necessário determinar uma pressão de referência ao usar o acesso pela primeira vez. O limiar de pressão que deflagra a avaliação complementar depende do tamanho da agulha, da viscosidade do sangue e de outros fatores; com agulhas 15 G, o limiar de pressão venosa inicial poderia ser > 115 a 120 mmHg; com agulhas 16 G, o limiar poderia ser > 150 mmHg. É preciso que esses limiares sejam ultrapassados em três ou mais sessões sucessivas para que sejam relevantes. C. Medidas periódicas do fluxo de sangue no acesso. A indicação de estenose e aumento do risco de trombose por um baixo fluxo no acesso depende do tipo de acesso. O fluxo médio através de uma fístula arteriovenosa no antebraço é de 500 a 800 ml/min; já nos enxertos, o fluxo é um pouco maior, de cerca de 1.000 ml/min. O fluxo em fístulas ou enxertos no braço pode ser consideravelmente maior. As fístulas arteriovenosas podem manter perviedade com fluxos de apenas 200 ml/min, enquanto nos enxertos arteriovenosos começa a haver coagulação com fluxos no acesso entre 600 e 800  ml/min – fluxos que costumam propiciar diálise satisfatória, mas oferecem poucos sinais clínicos premonitórios de risco de trombose no acesso. As recomendações da KDOQI (2006) são encaminhar o paciente para exame por imagem do acesso vascular se o fluxo no acesso for menor que 600 ml/min, ou se for menor que 1.000 ml/min e tiver diminuído mais de 25% nos 4 meses anteriores. Embora se tenha comprovado que a vigilância periódica da estenose no acesso vascular diminui as taxas de trombose em comparação com controles históricos, estudos prospectivos recentes não mostraram conclusivamente que a detecção e correção da estenose com angioplastia melhore a sobrevida do enxerto. 1. Medida direta do fluxo no acesso por diluição com solução salina. Esse método de medida do fluxo sanguíneo no acesso vascular durante sessões de hemodiálise foi

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1. Acompanhamento da tendência da dialisância iônica. A dialisância iônica medida por

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introduzido por Krivitski (1995). O equipamento necessário é produzido por Transonic Systems, Inc. (Ithaca, NY) e constituído de uma caixa de comando, dois sensores de fluxo/diluição combinados, um laptop, um software de análise de dados e um suporte com rodízios que pode ser facilmente deslocado entre os pacientes (Figura 8.3). A Figura 8.3 mostra a configuração usada para medida da recirculação no acesso; portanto, as agulhas não estão invertidas. Para medir o fluxo sanguíneo no acesso, é preciso provocar deliberadamente a recirculação no acesso no circuito de sangue extracorpóreo mediante a inversão das linhas arterial e venosa, de modo que o dialisador seja alimentado pela agulha a jusante (Figura 8.4). O grau de recirculação nesse sistema depende da razão entre o fluxo no acesso e o fluxo pelo dialisador. Conhecidas a porcentagem de recirculação e o fluxo de sangue pelo dialisador, é possível calcular o fluxo de sangue no acesso. Para medir a quantidade (porcentagem) de recirculação com inversão da agulha, injeta-se um bolus de solução salina no sangue que sai do dialisador (Figura 8.4). A quantidade de diluição na linha de saída é medida por um sensor ultrassônico a jusante. A velocidade do som através do sangue depende da concentração de proteínas no plasma; por conseguinte, esse primeiro sensor mede o efeito de diluição do bolus de solução salina na linha de saída. Parte do sangue diluído atravessa o segmento de acesso vascular entre as duas agulhas e reaparece na entrada do dialisador. A proporção de sangue diluído que reaparece na entrada do dialisador depende da razão entre o fluxo no acesso e o fluxo através do dialisador. Um segundo sensor ultrassônico na linha de entrada do dialisador detecta a proporção de sangue diluído que reaparece na entrada (Figura 8.4). Na prática, faz-se outra medida de recirculação sem inversão das linhas, pois a eventual ocorrência de recirculação sem inversão afeta os cálculos.

2. Outras medidas de fluxo no acesso por alterações da temperatura, do sódio ou da hemoglobina. O módulo de temperatura do sangue Fresenius é capaz de causar al-

teração aguda da temperatura do sangue que sai do dialisador, e o módulo de condutividade iônica é capaz de causar alteração aguda da concentração de sódio no sangue que sai do dialisador. O mecanismo é a alteração abrupta da temperatura ou da condutividade da solução de diálise, respectivamente. Assim, é possível

Transonic Computador

Monitor de hemodiálise

HD01

Frasco de solução salina Clampe Bomba

A Dispositivo de acesso

Sensores de diluição ultrassônicos

V

Dialisador

Figura 8.3 Configuração para medida de recirculação no acesso por diluição com solução salina e detecção ultrassô-

nica. Para medir o fluxo sanguíneo no acesso, é preciso inverter as agulhas no acesso (não mostrado). Veja a descrição da configuração e do método no texto. (Reproduzida, com autorização, de Transonic Systems, Inc., Ithaca, NY.]

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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Linha venosa

Infusão de solução salina

Qa

Área de mistura

Sensores de diluição do fluxo

Qa

Figura 8.4 Medida do fluxo no acesso por diluição com solução salina mostrando a inversão das linhas de sangue e a posição dos sensores nas linhas. Veja detalhes sobre o método no texto. (Reproduzida, com autorização, de Transonic Systems, Inc., Ithaca, NY.)

medir o fluxo de sangue no acesso por um método semelhante ao da diluição com solução salina. Invertem-se as linhas, altera-se a temperatura ou a condutividade na saída de sangue do dialisador e calcula-se o grau dessa perturbação que é transmitido para a entrada do dialisador por recirculação forçada. A intervenção é repetida sem inversão das linhas de sangue para controle. A diluição da hemoglobina com monitor on-line de hemoglobina foi usada para medir o fluxo sanguíneo no acesso de modo análogo (Jiang, 2011; Roca-Tey, 2012). As evidências sugerem que esses métodos alternativos medem com bastante exatidão o fluxo sanguíneo no acesso, e talvez o método da temperatura tenha melhor desempenho (Badr, 2014). A vantagem de usar a temperatura ou a dialisância iônica é a dispensa do sensor de diluição ultrassônico separado e do laptop. D. Ultrassonografia com Doppler para medida do fluxo no acesso. A ultrassonografia Doppler, embora geralmente seja usada para detecção direta de lesões, também pode medir o fluxo através de um acesso vascular. Usaram-se várias máquinas e diversos algoritmos de velocidade de fluxo. Algumas máquinas fazem uma subestimativa ou superestimativa sistemática do fluxo. A medida do fluxo por Doppler depende da exatidão da medida da velocidade e do diâmetro do vaso, o que pode ser difícil quando o fluxo é turbulento em um acesso e quando o diâmetro do vaso não é uniforme. Em virtude desses fatores causadores de confusão, a medida do fluxo é melhor na artéria braquial, onde o vaso é um cilindro uniforme de sangue e o fluxo não é turbulento. Quase todo o fluxo na artéria braquial (exceto o fluxo de nutrição de cerca de 60 a 80 ml/min) passa através do acesso vascular e há boa correlação entre o fluxo na artéria braquial e o fluxo no acesso. E. Pressão intra-acesso (PIA) e fluxo no acesso. Existe uma relação matemática entre fluxo, pressão e resistência. Em um enxerto arteriovenoso, a PIA geralmente é < 50% da PAM (pressão arterial média). A maior parte dessa queda de pressão ocorre na

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Linha arterial

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

Medida da razão EQPIA/PAM.

Exemplo: 1. Medir a PAM: considerar que a PA seja de 190/100. A PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão diferencial, ou seja, 130 mmHg. 2. Medir a pressão estática intra-acesso: a. Com a bomba de sangue desligada e a linha de sangue a montante da câmara gotejadora venosa clampeada, a pressão na câmara gotejadora venosa é de 60 mmHg. b. Calcule o offset com a equação: offset (mmHg) = –1,6 + 0,74 × H (cm), em que H é a altura entre o acesso e o meio da câmara gotejadora. Suponha que H seja 35 cm. Então, offset = –1,6 + 25,9 = 24,3 mmHg. c. Some o offset para calcular EQPIA: EQPIA = 60 + 24,3 = 84,3 mmHg. d. Calcule a razão EQPIA/PAM. Nesse caso, 84/130 = 0,65, que é > 0,5. Há risco de estenose nesse acesso. EQPIA, pressão intra-acesso equivalente; PAM, pressão arterial média; PA, pressão arterial. Fonte: Besarab A et al. Simplified measurement of intra-access pressure. J Am Soc Nephrol. 1998;9:284-289.

anastomose arterial, a menos que haja estenose intraenxerto. Quando há estenose da via eferente (p. ex., por hiperplasia da neoíntima na anastomose enxerto–veia ou a jusante), a PIA aumenta e o fluxo diminui. Quando a PIA aumenta acima de 50% da PAM (PIA/PAM > 0,50), o fluxo no enxerto geralmente caiu a níveis de 600 a 800 ml/min, que causam propensão à trombose, e é provável que haja estenose. A Tabela 8.2 apresenta os detalhes do cálculo dessa razão com base em uma PIA equivalente (EQPIA = PIA ajustada para a altura relativa do ponto de medida no acesso e do transdutor de pressão). Nas fístulas arteriovenosas, o sangue que entra no sistema venoso retorna por múltiplas veias colaterais. Por conseguinte, a PIA em uma fístula arteriovenosa, que é, em média, menor que em um enxerto arteriovenoso, pode não aumentar na estenose eferente e, portanto, é menos útil que o instrumento de vigilância. Em caso de estenose no corpo de um enxerto arteriovenoso entre as áreas usadas para canulação arterial e venosa, a PIA na agulha venosa continua normal ou até mesmo diminui apesar da estenose progressiva. A estenose na anastomose arterial de enxertos e fístulas causa queda da PIA, e uma anastomose arterial com ampla perviedade causa elevada PIA basal na ausência de estenose. F. Recirculação no acesso. Para detectar a recirculação, usaram-se tanto técnicas baseadas em ureia quanto técnicas não baseadas em ureia (p. ex., diluição com ultrassom). Os métodos que empregam a ureia foram descritos no Capítulo 3. A técnica de diluição com ultrassom já descrita pode ser usada para medir a recirculação. Nesse caso, não há inversão das linhas de sangue. Se o sangue que sai do dialisador recircular através do acesso e diluir o sangue na entrada do dialisador, o bolus de solução salina injetado na linha de saída será detectado pelo sensor colocado na linha de entrada logo após a injeção. A medida da recirculação no acesso por diluição térmica com um módulo de temperatura do sangue obtém resultados semelhantes aos obtidos pela técnica de diluição com ultrassom. A detecção de recirculação superior a 10% pelo método recomendado de dosagem de ureia com duas agulhas, superior a 5% pelo método de diluição com ultrassom ou superior a 15% pelo método de diluição térmica deve levar a investigação imediata. II. Exame por imagem do acesso vascular A. Ultrassonografia com Doppler. Essa técnica não invasiva possibilita o exame direto por

imagem do padrão de fluxo em fístulas e enxertos arteriovenosos. O método ajudou a detectar estenoses e mapear aneurismas. As medidas de fluxo por Doppler têm custo proibitivamente alto para avaliação rotineira. A principal utilidade é a avaliação do fluxo e da anatomia em acessos avaliados por outras técnicas. B. Angiografia do acesso. A maioria dos centros encaminha os pacientes com alta probabilidade de estenose, identificada por métodos de baixo custo, diretamente para

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Tabela 8.2

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angiografia e angioplastia com balão, dispensando o Doppler. Deve-se usar a menor dose aceitável de meio de contraste não osmótico, diluído, se possível. A angiografia também pode ser usada para avaliação limitada da árvore arterial. C. Angiografia por ressonância magnética (ARM). As diretrizes European Best Practice de 2007 recomendam o uso de ARM para exame do acesso vascular quando é necessário ver as partes venosa e arterial da circulação do membro superior (Tordoir, 2007). As diretrizes europeias citam vários estudos que usaram com êxito a ARM para visualização do acesso. A incidência de fibrose sistêmica nefrogênica por gadolínio é reduzida com os novos meios de contraste (Coca e Perazella, 2011), mas não se conhece o risco cumulativo de múltiplos procedimentos de ARM em pacientes em diálise. III. Intervenção percutânea após identificação de estenose no acesso. Uma vez detectada

uma estenose > 50%, deve-se realizar angioplastia percutânea com cateter transluminal ou revisão cirúrgica da lesão na existência de uma ou mais destas condições: (a) exame físico anormal, (b) histórico de trombose, (c) diminuição do fluxo no acesso e (d) pressões intra-acesso estáticas elevadas ou crescentes (normalizadas de acordo com a PAM). A experiência de cada instituição deve determinar qual será o procedimento realizado. Caso tenham sido necessárias angioplastias repetidas durante um curto período na mesma lesão, deve-se cogitar a revisão cirúrgica. Na maioria das instituições, os procedimentos relacionados ao acesso vascular são realizados por cirurgiões e intervencionistas. Atualmente, muitos centros nos EUA oferecem aos nefrologistas treinamento formal nas técnicas de angioplastia percutânea e trombectomia. Como os nefrologistas têm uma visão clínica diferente dos pacientes e dos problemas relacionados com o acesso, sua participação direta em procedimentos intervencionistas ajuda a minimizar atrasos, diminuir as hospitalizações e os custos e aumentar a satisfação geral do paciente. A. Tratamento da disfunção precoce da fístula arteriovenosa. Um número considerável (10 a 35%) das fístulas arteriovenosas não tem desenvolvimento satisfatório e não mantém a terapia de diálise. Os principais responsáveis são estenose vascular ou a existência de uma veia acessória importante (veia acessória é um ramo lateral que sai do canal venoso que constitui a fístula), isolados ou combinados. Dos dois problemas (estenose e veias acessórias), estenose ocorre em mais de 70% dos casos de ausência de maturação da fístula. Na maioria dos casos, a estenose está próxima da anastomose (uma lesão justa-anastomótica). A angioplastia percutânea por balão pode tratar essa lesão com êxito e salvar a grande maioria das fístulas que não amadurecem. Quando a ausência de maturação é causada pela existência de veias acessórias, três técnicas de obliteração (ligadura percutânea, dissecção venosa ou embolização com mola) podem salvar a fístula. B. Medidas do fluxo imediatamente após a revisão do acesso. Às vezes, a correção radiológica de uma estenose aparente não causa melhora do fluxo de sangue no acesso. Outras vezes, há aumento inicial do fluxo sanguíneo no acesso, mas, em seguida, ocorre uma queda a níveis pré-tratamento 1 dia ou dois após o procedimento. A medida do fluxo no acesso logo após uma revisão ou angioplastia ajuda a determinar a probabilidade de que o acesso se mantenha aberto por um período clinicamente útil. C. Stents endovasculares e estenose vascular. Os stents endovasculares destacaram-se como uma importante estratégia de tratamento da estenose do acesso vascular. Os intervencionistas usam os stents principalmente para tratar estenoses associadas a enxertos arteriovenosos na anastomose enxerto–veia ou em posição logo distal. Os stents também são usados no manejo do pseudoaneurisma (ver adiante). O stent revestido (stent graft) é um stent metálico revestido por PTFE na superfície interna, na superfície externa ou em ambas. Recentemente, um grande ensaio controlado randomizado multicêntrico (Haskal, 2010) constatou maiores taxas de perviedade com stents revestidos que com angioplastia simples para tratamento da estenose

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na anastomose enxerto–veia. Em 6 meses, a perviedade primária de lesões tratadas com stent revestido (51%) foi maior que a de estenoses tratadas apenas com angioplastia (23%; P < 0,001). Não é incomum que o acesso de diálise seja afetado por várias estenoses coexistentes. Os benefícios da correção de uma lesão-alvo primária podem ser menores na existência dessas estenoses coexistentes, que podem exigir a colocação de outros stents revestidos. É preciso comparar o aumento de custo ao usar um stent endovascular ao custo de uma angioplastia isolada ou da opção de reparo cirúrgico primário. IV. Trombose. A trombose é a complicação mais comum do acesso arteriovenoso e é res-

ponsável por 80 a 85% das perdas de acesso. A taxa de perviedade primária dos enxertos arteriovenosos é de aproximadamente 40 a 50% em 1 ano e de 25% em 2 anos. As causas de trombose incluem estase do fluxo, lesão endotelial vascular e alteração da coagulabilidade sanguínea, mas outros fatores são estenose arterial, compressão da fístula, formação de hematoma na lesão por canulação, hipovolemia, hipotensão e estados de hipercoagulabilidade. Ao exame físico, não há frêmitos nem sopros (Tabela 8.1). Tanto as técnicas endovasculares (mecânicas e/ou farmacológicas) quanto as técnicas cirúrgicas são efetivas na retirada de coágulos do acesso. Em caso de trombose recorrente, é importante investigar outras causas de trombose além de estenose. A. Fatores predisponentes. É cada vez maior o número reconhecido de pacientes em diálise com leve acentuação da hemostasia, inclusive altos níveis de fibrinogênio, níveis diminuídos de proteína S ou C, mutação do fator V de Leiden, anticoagulante lúpico ou elevação do hematócrito por tratamento com eritropoetina. Não se sabe ao certo se essas condições estão ou não associadas a aumento da trombose no acesso. O uso de varfarina é problemático, porque em pacientes com deficiência de proteína S ou C, ou mesmo na ausência desta, a varfarina pode precipitar calcifilaxia com necrose cutânea. É difícil monitorar o uso de varfarina em pacientes com anticoagulante lúpico, pois o tempo de protrombina não é uma medida confiável da anticoagulação. B. Prevenção. Os anticoagulantes e antiplaquetários podem ajudar a evitar a trombose no acesso arteriovenoso, porém a maioria dos estudos publicados não respalda seu uso rotineiro. Ensaios clínicos randomizados separados com varfarina em baixas doses (com meta de razão normalizada internacional de 1,4 a 1,9) e clopidogrel mais ácido acetilsalicílico em comparação com placebo em pacientes com enxertos de PTFE não mostraram diminuição de eventos trombóticos nem prolongamento da sobrevida do enxerto. Os dois estudos mostraram complicações hemorrágicas significantes, dos pontos de vista clinico e estatístico, nos pacientes tratados. No entanto, outro ensaio randomizado constatou a diminuição do risco relativo de trombose em pacientes com novos enxertos de PTFE tratados com dipiridamol. Uma metanálise, que estudou a utilidade da terapia antiplaquetária na prevenção da falha do acesso vascular e analisou 21 ensaios elegíveis, concluiu que os agentes antiplaquetários ajudaram a proteger as fístulas contra a trombose ou a perda de perviedade, mas tiveram pequeno ou nenhum efeito sobre a perviedade de enxertos arteriovenosos (Palmer, 2013). C. Tratamento 1. Em fístulas arteriovenosas. A trombose da fístula ocorre logo após sua criação ou

é um evento tardio. Quando possível, deve-se ensinar os pacientes a monitorar a fístula diariamente. A trombose precoce é causada por fatores técnicos e quase sempre demanda intervenção cirúrgica ou percutânea, embora possa haver compressão acidental durante o sono. Na maioria dos casos, o fluxo insatisfatório precede a trombose tardia, mas a hipotensão arterial ou a hipercoagulabilidade também pode precipitar trombose na ausência de tendências de fluxo a jusante. O tratamento da trombose pode ser difícil, mas deve ser realizado por métodos percutâneos ou por trombectomia cirúrgica, dependendo da experiência de cada

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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instituição. As técnicas que têm como objetivo a diminuição do trombo têm maior taxa de sucesso (Palmer, 2006). 2. Em enxertos arteriovenosos. A trombose pode ser tratada por trombectomia cirúrgica ou por trombólise mecânica ou farmacomecânica, mais uma vez dependendo da experiência do centro médico. O tratamento deve ser iniciado com urgência para evitar a necessidade de acesso temporário. É preciso avaliar todo o circuito de acesso durante o exame de imagem. A estenose residual superior a 85% deve ser tratada novamente por angioplastia com balão ou revisão cirúrgica. Não se sabe qual é o papel dos fármacos antiplaquetários ou da varfarina em pacientes com trombose recorrente. Os pacientes com coagulação e fluxo intra-acesso > 1.000 ml/min devem ser orientados a evitar a compressão externa do acesso e submetidos a avaliação de hipercoagulabilidade e/ou exame para detecção de hipotensão tardia após diálise. O monitoramento e a vigilância de rotina do enxerto devem ser retomados logo após o tratamento bem-sucedido. Em pacientes com trombectomia e trombólise malsucedidas, o esforço cirúrgico deve concentrar-se na criação de uma fístula secundária a partir da drenagem venosa do enxerto. Essas fístulas são possíveis por causa do aumento e da dilatação da veia causados pelo enxerto prévio e têm a vantagem de ser usadas muito mais cedo após a criação da fístula. As diretrizes da KDOQI recomendam avaliação para criação de fístula secundária em todos os pacientes após cada episódio de disfunção do enxerto. V. Isquemia em membro com acesso arteriovenoso. A isquemia da mão associada ao

acesso de diálise, conhecida como “síndrome de roubo”, é uma complicação que ocorre em 1 a 20% dos acessos e pode causar dor, perda de função e, raramente, perda do membro. Acredita-se que um mecanismo de isquemia da mão seja o “roubo arterial” do fluxo retrógrado na artéria distal em direção ao acesso, mas a existência de estenose arterial ou arteriopatia distal dos pequenos vasos costuma contribuir. Os fatores de risco são acesso acima do cotovelo, doença arterial periférica e diabetes melito. A. Detecção. Os pacientes com fístula devem ser avaliados mensalmente pela história no período e pelo exame físico. O quadro clínico é de dor, diminuição da temperatura e parestesia na parte distal do membro, sobretudo durante a diálise, que pode evoluir para cianose, pulsos impalpáveis, úlceras isquêmicas e gangrena seca em um período de dias, semanas a meses. O início pode ser imediato após a criação do acesso ou insidioso, ao longo de dias a semanas. O exame requer a comparação com a temperatura, o pulso e a função da mão oposta. A pressão digital, as medidas de oxigênio transcutâneo e a arteriografia (com acesso aberto e fechado) são úteis na avaliação, mas não necessariamente específicos. O diagnóstico baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, bem como na demonstração de má circulação no membro. O diagnóstico diferencial abrange síndrome do túnel do carpo, doença vascular periférica, neuropatia, trauma neural ou neuropatia monomélica isquêmica por perda do suprimento sanguíneo dos nervos. B. Manejo. O manejo da isquemia leve, caracterizada por diminuição da temperatura ou parestesia, porém sem perda sensitiva nem motora, pode ser expectante. A dor na mão durante o exercício por um efeito de “roubo” (ou em casos extremos, a dor em repouso) ou o surgimento de úlceras que não cicatrizam geralmente exigem intervenção cirúrgica. A perda da função motora da mão é uma emergência cirúrgica e deve-se realizar imediatamente a cirurgia de avaliação para bandagem ou ligadura do acesso. 1. Procedimento DRIL. Na fístula laterolateral radiocefálica habitual, a anastomose da artéria radial “rouba” regularmente o fluxo sanguíneo do sistema arterial ulnar. Às vezes, pode-se converter a anastomose lateral da artéria em anastomose terminal para tratar a isquemia por roubo. Casos graves de síndrome de roubo

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exigem a ligadura da fístula arteriovenosa, mas pode-se usar a revascularização distal interposta por ligadura (DRIL) para tratar a isquemia e preservar a perviedade da fístula. A técnica DRIL exige a ligadura da artéria imediatamente distal à origem da fístula arteriovenosa e a construção de uma derivação da veia safena invertida, que vai da artéria proximal à origem da fístula até a artéria distal ao local de ligadura. Um relato sugere que o sucesso do procedimento DRIL é maior se a origem do enxerto de derivação estiver bem a montante do local de anastomose da fístula para evitar uma região de baixa pressão na artéria a montante do local de anastomose da fístula (Kopriva, 2014). 2. Bandagem. O roubo decorrente do alto fluxo no acesso pode ser tratado por bandagem, realizada por um procedimento minimamente invasivo (Miller, 2010). 3. Outros procedimentos. O tratamento do edema da mão após a criação de uma fístula arteriovenosa consiste na conversão de uma anastomose lateral da veia em anastomose terminal ou na ligadura seletiva das veias afetadas. É comum haver um pequeno aumento da circunferência (2 a 3 cm) do braço após a criação do acesso arteriovenoso, porém aumentos maiores indicam hipertensão venosa causada por estenose das veias centrais. VI. Pseudoaneurisma. O traumatismo do acesso arteriovenoso por canulação repetida

da mesma área pode causar lesão de todas as camadas da veia nativa ou do material do enxerto. Grandes aneurismas podem impedir o posicionamento correto da agulha e limitar possíveis locais de punção. Essas dilatações podem expandir-se ainda mais, sobretudo se houver estenose a jusante com aumento da pressão intra-acesso. Os aneurismas e pseudoaneurismas são propensos à infecção ou podem favorecer a trombose. Uma importante preocupação é a ruptura, que pode acarretar exsanguinação e hemorragia fatal. Os sinais de ruptura iminente incluem pele fina e brilhante no local, extravasamento ou ulceração prolongada na superfície e rápido aumento do aneurisma. A intervenção precoce é essencial para evitar essas complicações. A. Fístula arteriovenosa. O pseudoaneurisma é muito mais comum que um aneurisma verdadeiro. As causas são o descumprimento do rodízio apropriado dos locais de punção do acesso, a hemostasia insatisfatória e o extravasamento de sangue após a retirada da agulha de diálise. A maioria dos pseudoaneurismas e aneurismas verdadeiros é tratada apenas por observação, evitando-se a punção da fístula na área do aneurisma, embora às vezes haja necessidade de correção cirúrgica. B. Enxerto arteriovenoso. Em enxertos arteriovenosos, não há real expansão do lúmen do vaso; a parede do “aneurisma” – na verdade, um pseudoaneurisma – é formada por uma camada externa de tecidos moles. O tratamento deve ser a ressecção e inserção de enxerto de interposição em caso de expansão rápida, diâmetro > 12 mm e/ou ameaça à viabilidade da pele sobrejacente. Deve-se proceder à revisão cirúrgica do enxerto arteriovenoso se a formação de pseudoaneurisma limitar o número de locais disponíveis para punção ou causar sintomas persistentes, como dor e pulsação. C. Uso de stents. Os stents foram usados para tratamento percutâneo de pseudoaneurismas (Fotiadis, 2014). Embora esses dispositivos causem exclusão imediata do pseudoaneurisma, a recorrência de pseudoaneurisma e a lesão do stent revestido em decorrência da canulação repetida ainda são problemas importantes. Às vezes, hastes fraturadas do stent projetam-se através da pele, com risco de lesão da equipe de diálise. A exclusão de um pseudoaneurisma com stent revestido é um uso off-label do dispositivo. O risco de infecção do stent é outro ponto a considerar. A segurança da canulação através de stents revestidos usados no tratamento de pseudoaneurismas não foi confirmada por estudos prospectivos. Do mesmo modo, não houve comparação direta entre o papel da intervenção cirúrgica no tratamento de pseudoaneurismas e os resultados obtidos com stents revestidos. Os stents revestidos constituem uma terapia de resgate no caso de ruptura vascular induzida por

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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VII. Infecções. De modo geral, a infecção do acesso causa eritema, dor ou exsudato puru-

lento dos locais de introdução da agulha. Com frequência, o primeiro sinal é a febre sem causa óbvia e hemoculturas positivas. O acesso não deve ser usado se houver infecção ativa. Devem-se fazer culturas (de sangue e de eventuais feridas) e iniciar a antibioticoterapia. É necessário investigar a possibilidade de endocardite ou de outras origens de infecção, dependendo do patógeno encontrado, sobretudo se não houver negativação das culturas após a antibioticoterapia. Às vezes, a ultrassonografia para avaliação dos tecidos ao redor do acesso ajuda a revelar o acúmulo de líquido localizado. Em geral, a infecção do acesso demanda intervenção cirúrgica para desbridamento ou excisão. A. Fístula arteriovenosa. As infecções são raras e geralmente causadas por estafilococos; devem ser tratadas do mesmo modo que a endocardite subaguda, com antibioticoterapia por 6 semanas. O diagnóstico baseia-se em sinais locais de inflamação. O tratamento imediato com antimicrobianos antiestafilocócicos, após cultura local e hemocultura, costuma curar a infecção. A embolia séptica durante o tratamento é uma indicação para remoção da fístula. B. Enxerto arteriovenoso. A infecção ocorre em 5 a 20% dos enxertos, e a taxa é ainda maior nos enxertos na coxa. Os antimicrobianos profiláticos devem ser usados quando pacientes com enxerto vascular são submetidos a procedimentos capazes de induzir bacteremia, como extração dentária ou manipulação geniturinária. A maioria das infecções de enxertos é estafilocócica. A cultura pode mostrar microrganismos gram-negativos como Escherichia coli, sobretudo em enxertos da coxa (Harish e Allon, 2011). A antibioticoterapia inicial deve ter atividade contra microrganismos gram-negativos e gram-positivos, além de Enterococcus. A infecção local de um enxerto pode ser tratada com antibióticos (de acordo com os resultados da cultura) e incisão/ressecção da parte infectada. A infecção extensa requer excisão/remoção completa. Pode haver septicemia sem sinais locais. Nesses casos, uma cintigrafia de leucócitos marcados com tecnécio ajuda a revelar a infecção do enxerto, mas é preciso ter o cuidado de retirar eventuais curativos encharcados com sangue antes do exame, pois podem levar a um resultado falso-positivo. A ruptura de um enxerto infectado pode causar hemorragia. A infecção de enxerto nos primeiros 30 dias após sua implantação é uma provável indicação de retirada. 1. Infecção silenciosa de um enxerto arteriovenoso com trombose. A infecção de enxertos antigos com trombose pode causar poucos sinais locais, sugerindo que talvez se deva proceder à remoção eletiva desses enxertos logo depois que são abandonados. Isso pode causar elevação dos níveis séricos de proteína C reativa e resistência a agentes estimuladores da eritropoese (AEE). No entanto, como muitas vezes a remoção cirúrgica demanda extensa dissecção tecidual, é preciso estudar melhor o problema antes que se possa fazer uma recomendação coletiva.

VIII. Insuficiência cardíaca congestiva. A insuficiência cardíaca congestiva é incomum em

acessos no antebraço, mas pode ocorrer em pacientes com fístulas acima do cotovelo ou femorais, sobretudo se houver cardiopatia coexistente. Embora se acredite que a função cardíaca a longo prazo geralmente não seja afetada por um acesso arteriovenoso, o fechamento do acesso foi associado a redução da massa ventricular esquerda e melhora da hipertrofia excêntrica e concêntrica do ventrículo esquerdo (Movilli, 2010). O aumento do fluxo arterial pulmonar (que pode estar associado a um acesso de alto fluxo) pode agravar a hipertensão pulmonar. Alguns acessos arteriovenosos podem continuar a aumentar seu fluxo sanguíneo. Há maior risco de insuficiência cardíaca de alto débito quando o fluxo ultrapassa 20% do

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angioplastia. A  ruptura completa é uma situação em que há clara indicação de implantação de um stent revestido, pois estabiliza o acesso e evita a necessidade de um procedimento cirúrgico de emergência.

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débito cardíaco. O acesso acima do cotovelo e o fluxo no acesso > 2.000 ml/min aumentam esse risco (Stern e Klemmer, 2011). Nesses casos, deve-se considerar a bandagem do acesso para diminuir o fluxo no acesso (Miller, 2010). Apesar dos benefícios teóricos, o estreitamento cirúrgico ou a bandagem devem ser considerados principalmente quando os exames cardíacos mostram alterações acentuadas do débito cardíaco após oclusão transitória do acesso. Em pacientes com estados de alto débito cardíaco inexplicado, deve-se primeiro cogitar e corrigir a eventual anemia. O uso de vasodilatadores como minoxidil ou hidralazina sem uso concomitante de betabloqueador é outra causa comum e corrigível do alto débito cardíaco. Por fim, a hipervolemia é comum em pacientes em diálise e deve ser cogitada em indivíduos com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. IX. Complicações das intervenções percutâneas. A complicação mais frequente de pro-

cedimentos associada à angioplastia é a ruptura vascular, evidenciada por extravasamento de meio de contraste e/ou sangramento. Essa complicação é relativamente rara (2%) e o quadro clínico varia de insignificante a grave. De modo geral, o extravasamento subclínico de meio de contraste no local da angioplastia não causa grande preocupação. Em casos leves de ruptura do vaso, pode haver hematoma, mas o paciente é assintomático. Hematomas maiores podem afetar o fluxo no acesso, e hematomas muito grandes podem ser causados por ruptura total ou quase total da veia de acesso. Nesses casos, a inserção de um stent endovascular pode ser muito útil para deter o sangramento. Outra complicação associada à angioplastia percutânea é a embolia pulmonar, sobretudo durante a trombectomia. A embolia pulmonar clinicamente importante é pouco frequente. Pode haver embolização distal do trombo para uma artéria durante a trombectomia e, nesses casos, é necessária a remoção imediata do trombo por cateter de embolectomia.

X. Objetivos e monitoramento do desfecho clínico A. Organização de uma equipe de acesso vascular e melhoria contínua da qualidade (MCQ). A

organização de uma equipe de acesso vascular que inclua nefrologistas, cirurgiões, intervencionistas, um coordenador de acesso vascular e equipe de diálise é essencial para garantir bons desfechos do acesso vascular. Em condições ideais, a equipe de acesso vascular deve reunir-se periodicamente para analisar dados e medir o desempenho com base nas diretrizes da KDOQI. Os dados coletados devem incluir o número e o tipo de acessos vasculares, as taxas de infecção e trombose, o número e o tipo de intervenções realizadas e o tempo até a falha do acesso. Os centros devem monitorar os desfechos após trombose e definir objetivos mínimos para a perviedade imediata e a longo prazo. Devem-se analisar as tendências e dar feedback a todos os membros da equipe. Essa conduta estimula a ação preemptiva e de salvamento em vez da substituição de acessos arteriovenosos, além de ajudar a garantir uma exigência mínima para acesso de cateter venoso e uma dose suficiente de diálise.

Referências bibliográficas e leitura sugerida Agarwal AK, Asif A. Interventional Nephrology. Washington, DC: American Society of Nephrology, NephSAP; 2009. Asif A, et al., eds. Textbook of Interventional Nephrology. New York, NY: McGraw Hill; 2012. Ayus AC, Sheikh-Hamad D. Silent infections in clotted hemodialysis access grafts. J Am Soc Nephrol. 1998;9:1314– 1317. Badr B, et al. Transonic, thermodilution, or ionic dialysance to manage vascular access: which method is best? Hemodial Int. 2014;18:127–135. Beathard GD. A practicioner’s resource guide to physical examination of the vascular access. ESRD Network of Texas; 2012. http://www.esrdnet15.org/QI/C5D.pdf. Besarab A, et al. Simplified measurement of intra-access pressure. ASAIO J. 1996;42:M682–M687. Besarab A, et al. The utility of intra-access monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int. 1995;47:1364–1373. Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis. 1997;29:223–229.

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Capítulo 8  Monitoramento e Complicações do Acesso Vascular Arteriovenoso

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Campos RP, et al. Stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula: evaluation and treatment. Hemodial Int. 2006;10:152–161. Chemla ES, et al. Complex bypasses and fistulas for difficult hemodialysis access: a prospective, single-center experience. Semin Dial. 2006;19:246–250. Chin AI, et al. Intra-access blood flow in patients with newly created upper-arm a­ rteriovenous native fistulas for hemodialysis access. Am J Kidney Dis. 2004;44:850–858. Coca SG, Perazella MA. Use of iodinated and gadolinium-containing contrast media. In: Daugirdas JT, ed. Handbook of Chronic Kidney Disease Management. ­Philadelphia, PA: Kluwer; 2011:363–375. Coentrão L, Faria B, Pestana M. Physical examination of dysfunctional arteriovenous fistulae by non-interventionalists: a skill worth teaching. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:1993–1996. Crowther MA, et al. Low-intensity warfarin is ineffective for prevention of PTFE graft failure in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial. Am J Soc Nephrol. 2002;13(9):2331–2337. Depner TA, Krivitsky NM, MacGibbon D. Hemodialysis access recirculation measured by ultrasound dilution. ASAIO J. 1995;41:M749–M753. Fontseré N, et al. Practical utility of on-line clearance and blood temperature monitors as noninvasive techniques to measure hemodialysis blood access flow. Blood Purif. 2011;31:1–8. Fotiadis N, et al. Endovascular repair of symptomatic hemodialysis access graft pseudoaneurysms. J Vasc Access. 2014;15:5–11. Gradzki R, et al. Use of ACE inhibitors is associated with prolonged survival of arteriovenous grafts. Am J Kidney Dis. 2001;38:1240–1244. Harish A, Allon M. Arteriovenous graft infection: a comparison of thigh and upper extremity grafts. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1739–1743. Haskal ZJ, et al. Stent graft versus balloon angioplasty for failing dialysis access grafts. N Engl J Med. 2010;362:494– 503. Huijbregts HJ, Blankestijn PJ. Dialysis access—guidelines for current practice. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:284–287. Jiang SH, et al. Validation of the measurement of haemodialysis access flow using a haemoglobin dilution test. Blood Purif. 2011;32:48–52. Kaufman JS, et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2313–2321. Kopriva D, McCarville DJ, Jacob SM. Distal revascularization and interval ligation (DRIL) procedure requires a long bypass for optimal inflow. Can J Surg. 2014;57:112–115. Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int. 1995;48:244–250. Kumbar L, Karim J, Besarab A. Surveillance and monitoring of dialysis access. Int J Nephrol. 2012;2012:649735. Lok CE, et al. Reducing vascular access morbidity: a comparative trial of two vascular access monitoring strategies. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1174–1180. Maya ID, et al. Vascular access stenosis: comparison of arteriovenous grafts and fistulas. Am J Kidney Dis. 2004;44:859–865. Miller GA, et al. The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney Int. 2010;77:359–366. Mohan S, et al. Effective ionic dialysance/blood flow rate ratio: an indicator of access recirculation in arteriovenous fistulae. ASAIO J. 2010;56:427–433. Movilli E, et al. Long-term effects of arteriovenous fistula closure on echocardiographic functional and structural findings in hemodialysis patients: a prospective study. Am J Kidney Dis. 2010;55:682–689. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2006. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S188–S306. Oakes DD, et al. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulas: techniques and results in 29 patients. Kidney Int. 1998;53:480–487. Ohira S, Kon T, Imura T. Evaluation of primary failure in native AV-fistulae (early fistula failure). Hemodial Int. 2006;10:173–179. Ortega T, et al. The timely construction of arteriovenous fistulas: a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:598–603. Palmer RM, et al. Is surgical thrombectomy to salvage failed autogenous arteriovenous fistulae worthwhile? Am Surg. 2006;72:1231–1233. Palmer SC, et al. Antiplatelet therapy to prevent hemodialysis vascular access failure: systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis. 2013;61:112–122. Paulson WD, Moist L, Lok CE. Vascular access surveillance: an ongoing controversy. Kidney Int. 2012;81:132– 142. Rayner HC, et al. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice guidelines. Am J Kidney Dis. 2004;44 (5 suppl 3):22–26. Roca-Tey R, et al. Five years of vascular access stenosis surveillance by blood flow rate measurements during hemodialysis using the Delta-H method. J Vasc Access. 2012;13:321–328. Saran R, et al. Association between vascular access failures and the use of specific drugs: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2002;40:1255–1263.

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124 Parte 2 Hemodepuração

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Sumário Parte 1 | Manejo da Doença Renal Crônica, 1

Daugirdas Blake Referência indispensável a estudantes e profissio­nais da área de Nefrologia, este manual foi totalmente re­ visado para prover informações e recomendações atua­ lizadas sobre todos os aspectos da terapia de diálise.

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Manual de

Organizada esquematicamente para facilitar a leitura e a consulta, e ilustrada com gráficos, tabelas e dia­ gramas, esta edição conta com diversas novidades, entre as quais se destacam: conteúdo ampliado sobre a instituição e o manejo do acesso vascular; abordagem da diálise peritoneal de início urgente; novos capítulos sobre a implementação prática da diálise por sorvente e sobre hemodiálise domiciliar e intensiva.

Ing

Diálise

Manual de Diálise, 5ª edição, oferece um conteúdo objetivo e baseado em evidências, que aborda diversos tópicos relevantes às questões práticas da diálise em situações agudas e crônicas, além de revelar novas descobertas e opções de tratamento que entraram em uso desde a última edição. Proporciona ainda uma compreensão profunda dos procedimentos de diálise e auxilia o profissional a lidar com os desafios terapêuticos impostos por esses pacientes.

Parte 2 | Hemodepuração, 25 Parte 3 | Diálise Peritoneal, 315

5a edição John T. Daugirdas • Peter G. Blake • Todd S. Ing

Manual de Diálise

Parte 4 | Áreas de Problemas Clínicos, 425 Apêndice A | Ferramentas para Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular e da Excreção Diária de Creatinina, 627 Apêndice B | Ferramentas Nutricionais, 632 Apêndice C | Modelagem Cinética da Ureia, 642

5a ed.

Apêndice D | Pesos Moleculares e Tabelas de Conversão, 645 Índice Alfabético, 649

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Daugirdas I Manual de Diálise  

Referência indispensável a estudantes e profissionais da área de Nefrologia, este manual foi totalmente revisado para prover informações e r...