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Ambrรณsio Jr. Crema

Renato Ambrรณsio Jr. โ€ข Armando Crema

Tratado brasileiro de

Catarata & Cirurgia refrativa

Tratado brasileiro de

Catarata & Cirurgia refrativa

ISBN 978-85-700-6643-5

9 788570 066435

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Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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Renato Ambrósio Jr. • Armando Crema

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Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2014 by CULTURA MÉDICA® Rua Gonzaga Bastos, 163 Rio de Janeiro, RJ – CEP 20541000 Tel.: (21) 25673888 www.culturamedica.com.br | cultura@culturamedica.com.br EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ – CEP 20040040 Tel.: (21) 35430770/(11) 50800770 | Fax: (21) 35430896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998. Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal. Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Capa, projeto gráfico e editoração eletrônica: Design Monnerat CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A531t Ambrósio Jr., Renato Tratado brasileiro de catarata e cirurgia refrativa / Renato Ambrósio Jr., Armando Crema. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Cultura Médica : Guanabara Koogan, 2014. il. Inclui bibliografia e índice 1. Córnea - Cirurgia. 2. Olhos - Erros refrativos - Cirurgia. 3. Olhos - Acomodação e refração. 4. Catarata. 5. Oftalmologia. I. Crema, Armando. II. Título. 14-09786

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Os autores deste livro, a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. e a CULTURA MÉDICA® empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.

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aos queridos colegas oftalmologistas que deixaram o nosso convívio de forma tão inesperada e precoce, mas que sempre viverão nas eternas lembranças: Meu cunhado, Jorge Augusto Siqueira da Silva, meu sogro, Jorge Pereira Dias da Silva e meu pai, Renato Ambrósio. E à minha esposa, Renata Siqueira da Silva e a nossa filha, Giovanna quem vem renovar as esperanças de felicidade em nossas vidas. Renato Ambrósio Jr.

Dedico esta obra a minha esposa Aileen, e a meus filhos Camilla e João Pedro. Armando Crema

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Esta obra é dedicada

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Renato Ambrósio Jr. Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professor-associado da Pós-graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Fundador e coordenador científico do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Membro fundador do Brazilian Study Group of Artificial Intelligence and Corneal Analysis (BrAIN). Diretor de Córnea e Cirurgia Refrativa no Instituto de Olhos Renato Ambrósio e VisareRIO – Refracta Personal Laser. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (2012-2014). Vice-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO-2013-2015).

Armando Crema Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal do Estado de São Paulo (Unifesp). Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular. Presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares (SBCII-2012-2014)

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Organizadores

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Abrahão Rocha Lucena Mestre e Doutor em Oftalmologia pela USP/FMRP. Chefe do Setor de Catarata/Refrativa da Escola Cearense Oftalmologia, CE.

Ana Luisa Höfling-Lima Professora-titular do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP.

Adalmir Morterá Dantas Professor Emérito da UFRJ. Presidente do Centro de Estudos do Hospital de Olhos de Niterói, RJ.

Ana Luiza Biancardi Mestre em Oftalmologia pela UFRJ. Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular, RJ.

Adimara da Candelaria Renesto Doutora em Ciências (Concentração: Oftalmologia) pela Unifesp, SP.

André Augusto Miranda Torricelli Pós-graduando em Oftalmologia, nível Doutorado, pela USP. Fellow em Córnea e Cirurgia Refrativa no Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, EUA.

Adriana dos Santos Forseto Doutora em Medicina pela EPM/Unifesp. Coordenadora do Curso de Especialização em Oftalmologia do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SP. Diretora Médica do Banco de Olhos de Sorocaba. Médica-assistente do Eye Clinic Day Hospital, SP. Aileen Walsh Crema Mestre em Oftalmologia pela UFRJ. Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular, RJ. Alexandre Marcon Chefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS. Coordenador do Curso de Especialização em Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Doutor em Oftalmologia pela USP, SP. Allan Luz Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica do Rio de Janeiro da Unifesp. Hospital de Olhos de Sergipe, SE. Álvaro Dantas Graduado em Medicina pela UFPE. Pós-graduado em Oftalmologia pela Fundação Altino Ventura, PE. Fellow em Glaucoma na Fundação Hilton Rocha, MG. Amaryllis Avakian Doutora em Oftalmologia pela USP. Professora-colaboradora da Faculdade de Medicina da USP. Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da USP, SP. Ana Carolina Vieira Doutora em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Médica do Setor de Córnea e Doenças Externas da UERJ, RJ. Ana Laura C. Canedo Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Médico do Instituto de Olhos Renato Ambrósio e VisareRIO, RJ.

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Andre L. Freire Portes Professor-adjunto da Disciplina de Oftalmologia da Unesa. Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal de Bonsucesso, RJ. Doutor em Ciências (PhD) do Programa de Oftalmologia da USP, SP. Andre Vasconcelos Diniz Departamento de Retina NOBHE. Oftalmologista especialista em retina CBCV, GO. Andressa Stolz Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre. Mestre em Oftalmologia pela UFRGS. Ex-fellow em Córnea e Doenças Externas no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Antonio C. Meireles Fellow em Cirurgia Refrativa na Ocular Surgery Center São Paulo, SP. Antonio Francisco Pimenta Motta Chefe do Setor de Catarata da Clínica Oftalmológica Dra. Rita Lavínia. Ex-fellow no Setor de Catarata da USP. Conselheiro do CREMEB. Ari de Souza Pena Ex-presidente da SOBLEC, coordenador do Setor de Córnea da UFF, RJ. Ayla Bogoni Oftalmologista pela Universidade de Mogi das Cruzes, SP. Fellow em Segmento Anterior no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, SC. Beatriz Machado Fontes Centro de Microcirurgia e Diagnóstico.

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Colaboradores

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Beogival Wagner Lucas Santos Professor-adjunto de Oftalmologia na UFMS. Doutor em Oftalmologia pela Unifesp. Coordenador da residência da Santa Casa de Campo Grande, MS.

Carlos Eduardo Leite Arieta Professor-associado de Oftalmologia e Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, SP.

Bernardo Cavalcanti Oftalmologista do Departamento de Catarata, Córnea e Cirurgia Refrativa da FAV e do HOPE. Mestre pela UFPE. Postdoctoral Research Fellowship em Oftalmologia, no Departamento de Oftalmologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, EUA.

Carlos G. Arce Oftalmologista voluntário dos Setores de Bioengenharia Ocular e Cirurgia Refrativa, Departamento de Oftalmologia, EPM/ Unifesp. Consultor da Ziemer Ophthalmic Systems AG, Suíça, EH. Prática Privada, Sousas, SP.

Bernardo T. Lopes Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanics Study Group. Instituto Benjamin Constant, RJ. Bruna V. Ventura Oftalmologista do Departamento de Catarata, Córnea e Cirurgia Refrativa da FAV e do HOPE. Mestre pela UFAL. Postdoctoral Research Fellowship em Cirurgia Refrativa e de Catarata no Baylor College of Medicine, EUA. Bruno de Freitas Valbon Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Mestre em Oftalmologia pela UFF, RJ. Pós-graduando (Nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da USP, SP. Bruno Lovaglio Cançado Trindade Doutorando em Oftalmologia pela UFMG, MG. Bruno Machado Fontes Diretor de Cursos da SBCII. Comissão Científica do CBO, SP. Conselho Deliberativo da SBCR, RJ. Canrobert Oliveira Diretor do Hospital Oftalmológico de Brasília. Presidente da Fundação Regional de Assistência Oftalmológica de Brasília DF. Carina Graziottin Colossi Mestra pela Unifesp. Responsável pelo Serviço de Córnea e Doenças Externas do Curso de Especialização em Oftalmologia Professor Ivo Corrêa-Meyer, RS. Carla B. B. Pereira Diretora do Setor de Córnea e Cirurgia Refrativa da Clínica de Olhos Celso Marra Pereira (PS MED Ltda., RJ). Oftalmologista do Setor de Córnea e Cirurgia Refrativa da Clínica Suporte Diagnóstico em Oftalmologia, RJ. Carla Medeiros Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, MG. Pós-graduanda pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro/ PUC-RJ. Médica do Instituto Pró-visão, RJ. Carla Putz Mestra pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS. Instrutora do Setor de Óptica Oftálmica e Visão Subnormal do Curso de Especialização em Oftalmologia Professor Ivo Corrêa-Meyer. Diretora-clínica da Clínica Oftalmológica Boa Vista, RS.

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Carlos G. Figueiredo Oftalmologista. Professor na FMABC. Vice-presidente da SBCII e SBCR. Diretor do D’Olhos Hospital Dia de São José do Rio Preto, SP. Carlos Veloso Doutor em Oftalmologia pela UFMG, MG. Caroline Alencar Laboratório de Pesquisa Aplicada à Neurovisão (Holhos) da UFMG. Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães, MG. Celso Boianovsky Sócio-diretor da Oftalmed – Hospital de Visão de Brasília. Chefe do Departamento de Catarata da Oftalmed – Hospital da Visão de Brasília. Residência em Oftalmologia na EPM/Unifesp, SP. Celso Takashi Nakano Chefe do Setor de Catarata do Santa Cruz Eye Institute, SP. Diretor Técnico do Summit Oftalmologia Cirúrgica. Ex-fellow no Setor de Catarata da USP, SP. Christopher Morais Jr. Neuro-oftalmologista. Fellow em Catarata do Instituto de Catarata de Brasília, DF. Claudia Maria Francesconi Benicio Doutora pela Unifesp. Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa da Unifesp. Diretora Clínica do Laser Center Jundiaí, SP. Médicaassistente do Eye Clinic Day Hospital, SP, e do Banco de Olhos de Sorocaba, SP. Claudio Lovaglio Cançado Trindade Diretor do Instituto de Oftalmologia Cançado Trindade, Belo Horizonte, MG. Daniel Alves Montenegro Médico-oftalmologista do Centro de Tratamento da Visão (CTV), PB. Vice-presidente da Sociedade Paraibana de Oftalmologia. Diretor de TI da SBCR (2012-2014), RJ. Daniel Moon Lee Diretor do Setor de Catarata e Implantes Intraoculares do INOB. Residência em Oftalmologia na Unifesp. Estágio em Glaucoma no Setor de Glaucoma da Unifesp, SP. Daniela de Almeida Lyra Antunes Especialização em Oftalmologia pela Fundação Altino Ventura (FAV). Fellow em Oftalmologia Pediátrica e Visão Subnormal na FAV, PE.

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Daniela Jardim Instituto de Olhos Renato Ambrósio. Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica do Rio de Janeiro, RJ.

Eliane Mayumi Nakano Vice-chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da EPM/Unifesp, SP.

Daniela Meira Villano Marques Mestre e Doutora pela Unifesp. Ex-fellow no Cincinnati Eye Institute, EUA. Diretora Médica na Marques Eye Institute Oftalmologia.

Elke Passos Doutorado em Oftalmologia pela UFMG. Pós-doutorado pela Louisiana State University, LA, EUA.

David Isaac Doutor e Professor-adjunto de Oftalmologia da UFG. Chefe do Setor de Retina e Vítreo do CEROF/UFG, GO. Durval M. de Carvalho Jr. Departamento de Catarata e Glaucoma do Centro Brasileiro da Visão. Doutor pela USP. Residência pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, SP. Durval Moraes de Carvalho Membro do conselho deliberativo da SBCII. Membro-titular da American Society of Cataract and Refractive Surgery. Diretor do Departamento de Catarata do CBCO, GO. Edmundo Velasco Martinelli Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa da Disciplina de Oftalmologia da FMABC, SP. Edna Almodin Diretora do Pró-visão Hospital de Olhos de Maringá, PR. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia e membro do Conselho Deliberativo da SBCR. Edson Shizuo Mori Médico-colaborador do Setor de Catarata e Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. Eduardo Adan França Alves Departamento de Córnea e Catarata COA. Doutor em Oftalmologia pela FM da UFMG, MG. Eduardo F. Marback Professor-adjunto de Oftalmologia da UFBA. Doutor pela Unifesp, SP. Eduardo Martines Pós-graduado em Córnea e Cirurgia Refrativa pela Universidade da Califórnia Irvine. Responsável pelo setor de Córnea e Cirurgia Refrativa da Ocular Surgery Center São Paulo, SP. Eduardo Paulino Diretor do Instituto de Olhos Eduardo Paulino. Professor colaborador da FMABC, SP. Ex-diretor da SBCR. Eduardo S. Soriano Membro do Setor de Catarata da EPM/Unifesp. Doutorado em Medicina pela EPM/Unifesp. Clinical Fellowship, Johns Hopkins University, EUA. Edvaldo Sóter Figueirôa Junior Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos Paulista, SP.

Fábio Casanova Doutor em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Pós-Doutorado pelo CNPq no Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Estados Unidos. Fábio Oliveira e Silva Especializando em Oftalmologia pela Fundação João Carlos Lyra. Federica Gualdi Studio Oculistico Gualdi, IT. Fernando Betty Cresta Doutor pela Faculdade de Medicina da USP. Fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa pela University of Southern California. Médico-assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Hospital Universitário da USP, SP. Fernando Cançado Trindade Doutor e Professor de Oftalmologia pela UFMG, MG. Fernando Cesar Abib Doutor em Medicina/Oftalmologia. Professor-adjunto do Departamento de Anatomia. Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Erasto Gaertner. Fernando Correia-Faria Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Departamento de Córnea e Cirurgia Refrativa, Hospital de Braga, Portugal. Instituto CUF & Hospital CUF, Porto, Portugal. Oftalconde, Porto, Portugal. Clínica Oftalmológica Dr. Horácio Correia, Bragança, PT. Flavia Almodin Médica-residente de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal, SP. Flavio Araujo Shinzato Médico-colaborador e Orientador Cirúrgico do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da USP, SP. Flávio Rezende Professor-titular da Pós-graduação em Oftalmologia da PUCRio. Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital São Vicente de Paulo, RJ. Diretor-médico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular. Ex-chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ. Frederico França Marques Mestre e Doutor pela Unifesp. Ex-fellow Cincinnati Eye Institute, EUA. Diretor-médico do Marques Eye Institute Oftalmologia.

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Colaboradores

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Frederico P. Guerra Fellowship em Córnea Clínica e Cirúrgica no Price Vision Group, Indianápolis, EUA. Chefe do Departamento de Córnea do Instituto Benjamin Constant, RJ. Membro do Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanichs Study Group, RJ. Frederico V. de Souza Pena Diretor do Hospital de Olhos Niterói. Presidente de COOESO-RJ. Gabriel B. Figueiredo Médico-residente da FMABC, SP. Gabriela Pagano Chefe dos trabalhos práticos do Departamento de Oftalmologia da Universidade Nacional de Cuyo, Argentina. Especialista em Córnea e Cirurgia Refrativa na Universidade Nacional Autônoma do México e no Instituto de Oftalmologia Conde de Valenciana, MX.

Homero Gusmão de Almeida Professor-adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG. Chefe dos Serviços de Glaucoma e de Catarata do Instituto de Olhos de Belo Horizonte, MG. Ex-presidente da SBCII, RJ. Iris Yamane Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médica-assistente do Setor de Cirurgia Refrativa do RioLaser OftalmoRio, RJ. Isaac C. Ramos Hospital de Olhos Santa Luzia. Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica do Rio de Janeiro, RJ. Islane Castro Verçosa Médica-assistente da Residência em Oftalmologia do Hospital Geral de Fortaleza, CE.

Guilherme de Almeida Horta Acadêmico da Faculdade de Medicina Souza Marques. Graduado em Administração pela PUC-Rio, RJ.

Israel Rozenberg Médico do Instituto de Olhos Leblon, RJ. Diretor Técnico do Jardim de Alah Cirurgia Ocular, RJ.

Guilherme Ferrara MsD pela Universidad de Valladolid. Doutorando da Universidad de Oviedo. Especialista em segmento anterior.

Ítalo M. Marcon Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Unifesp. Livre-docente pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS. Supervisor do Programa de Residência Médica em Oftalmologia da UFCSPA, RS.

Guilherme Ribeiro Especializando em Oftalmologia pela Fundação João Carlos Lyra. Mestrando em Modelagem Computacional do Conhecimento pela UFAL, AL. Gustavo Victor Doutor pela Universidade de São Paulo, FMRP-USP. Pósdoutorado pela FMUSP. Professor da Disciplina de Oftalmologia do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho. Médicoassistente do Eye Clinic Day Hospital, SP. Hamilton Moreira Doutor em Oftalmologia pela Unifesp. Professor-adjunto na UFPR. Diretor do Hospital de Olhos do Paraná, PR. Harley E. A. Bicas Professor-titular de Oftalmologia da FMRP/USP. Membro Vitalício do Conselho de Diretrizes e Gestão do CBO. Presidente do CBO (2005-2007). Presidente do Conselho Latino-Americano de Estrabismo (1974-1976). Helena Mieko Tanaka Mestre em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Médica do Setor de Estrabismo do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, SP. Heloísa Helena Abil Russ Doutora e Pós-doutora pelo setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da Unifesp/EPM. Médica oftalmologista do setor de Glaucoma do Instituto Graefe de Oftalmologia, PR. Heloisa Moraes do Nascimento Doutoranda do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp. Chefe do Setor de Uveítes do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP.

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Ivan Maynart Tavares Professor-afiliado e da Pós-Graduação, Professor-coordenador do Curso de Especialização em Glaucoma e Chefe do Setor de Glaucoma, EPM/Unifesp, SP. Doutor em Ciências pela EPM/ Unifesp, SP. Pós-doutorado e Glaucoma Fellowship na University of California, San Diego, EUA. João Alberto Holanda de Freitas Professor-titular Livre-docente de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP. João Angelo M. Siqueira Departamento de Córnea e Catarata NOBHE. Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Departamento de Córnea Fundação Hilton Rocha, MG. João Baptista Nigro Santiago Malta Doutor em Cirurgia Refrativa pela Unifesp. Ex-Research Fellow na University of Michigan, Estados Unidos. Diretor Clínico da Visoclínica Centro de Oftalmologia, SP. João Borges Fortes Filho Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFRGS, RJ. João Crispim Mestrado Profissional Associado à Residência Médica da Unifesp, SP. João Luis Curvacho Capella Especialista em Oftalmologia pela AMB/CBO. MBA em Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas, RJ.

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João Luiz Peixoto B. de Azevedo Médico graduado pela UFRJ. Residente do Serviço de Oftalmologia da UFF, RJ.

Juliana Maria Ferraz Sallum Doutora em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Professora-afiliada do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP.

João Marcelo Lyra Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Professor-adjunto da UNCISAL. Professor-associado da Pós-Graduação Interdisciplinar em Computação e Oftalmologia da UFAL, AL. Cofundador do Brazilian Artificial Intelligence Group and Ocular Analysis (BrAIn).

Juliano Pretto Residência em Oftalmologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Fellow em Córnea e Catarata na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS.

João M. Furtado Professor e Doutor do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Aluno de Pósdoutorado do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. Joaquim Lucas de Castro Título Superior em Anestesiologia (TSA) conferido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital de Base do Distrito Federal, DF. Affiliate Member da American Society of Anesthesiologists, EUA. Jonathan Lake Cirurgião-sênior do Departamento de Catarata da Oftalmed – Hospital da Visão de Brasília. Doutor em Oftalmologia pela EPM/Unifesp, SP. Chefe da Seção de Catarata da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2007-2009). Jorge Augusto Siqueira da Silva Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Médico do Instituto de Olhos Renato Ambrósio e VisareRIO, RJ. José Alvaro P. Gomes Professor-adjunto Livre-docente do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. Diretor da Área de Segmento Anterior e do Centro Avançado de Superfície Ocular (CASO), Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. José Beniz Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Professor-adjunto de Oftalmologia da UFG. Serviços de Catarata e Uveítes do CBCO, GO. José Ricardo C. L. Rehder Professor-titular de Oftalmologia FMABC, SP. Juan Carlos Caballero Oftalmologista do Instituto de Moléstias Oculares, SP. Especialista em Oftalmologia pelo CBO e pela AMB. Júlia Figueiredo Oftalmologista, Felowship no Departamento de Catarata da FMABC, SP. Juliana Almodin Responsável pelo Departamento de Glaucoma e Visão Subnormal do Pró-visão Hospital de Olhos de Maringá, PR. Preceptora do Departamento de Catarata e Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal de São Paulo e ex-fellow no Wills Eye Institute, EUA.

Kátia Mantovani Bottós Residência médica e especialização em Oftalmologia pela Unifesp. International Fellowship na Universidade da Califórnia, EUA. Doutor pela Unifesp/Universidade da Califórnia. Larissa Gouvêa Doutoranda do curso de Medicina da Universidade Estadual do Amazonas, AM. Leandro Cabral Zacharias Médico-assistente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da USP, SP. Doutor em Oftalmologia pela USP. Fellowship em Cirurgia em Retina e Vítreo na UC Irvine. Leila Suely Gouvea José Mestre em Oftalmologia pela USP/Ribeirão Preto. Diretora Clínica do Centro Amazonense de Oftalmologia/Manaus, AM. Lelise Gláucia Cristiana Reis Borges Residência médica em Oftalmologia na UFU, MG. Residência médica do 4º ano opcional em Transplante de Córnea pela Unifesp, SP. Estagiária dos setores de Doenças Externas e Córnea e de Cirurgia Refrativa na Unifesp (Ceratoplastia e Reabilitação Visual – avançado). Leonardo Akaishi Diretor do Instituto de Catarata de Brasília. Mestre pela Universidade de Brasília. Ex-presidente da SBC, RJ. Leonardo Torquetti Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Pesquisador na linha de pesquisa: Anel de Ferrara e Ceratocone, MG. Leonardo Verri Paulino Mestre em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Doutorando pela FMABC. Professor do Setor de Córnea e Refrativa da FMABC, SP. Liana Maria V. O. Ventura Doutora pela UFMG. Coordenadora do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura. Coordenadora do Departamento de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Hospital de Olhos de Pernambuco, PE. Liang Shih Jung Vice-chefe do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da EPM/Unifesp, SP. Lília Muralha Hospital de Olhos de Niterói, RJ.

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Colaboradores

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Liliana Werner Professora-associada e Codiretora do Intermountain Ocular Research Center. Lydianne Agra Especialização em Oftalmologia pela Fundação Altino Ventura, PE. Fellow em Catarata e Refrativa na Fundação João Carlos Lyra, PE. Luca Gualdi Studio Oculistico Gualdi, IT. Lui Silveira de Andrade Graduando de Medicina na Universidade de Fortaleza, CE. Luís Gustavo de I. R. Ribeiro Professor-colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa da Disciplina de Oftalmologia da FMABC, SP.

Márcia Regina Kimie Higashi Mitsuhiro Doutora em Medicina pela Unifesp. Médica-colaboradora do Setor de Doenças Externas e Córnea e Membro do Núcleo de Epidemiologia do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, SP. Marcia Reis Guimarães Laboratório de Pesquisa Aplicada à Neurovisão (Holhos) da UFMG. Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães, MG. Márcio B. Nehemy Professor-titular da Faculdade de Medicina da UFMG. Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Instituto da Visão e do Hospital São Geraldo, da Faculdade de Medicina da UFMG, MG.

Luiz Arthur Beniz Graduando de Medicina na UFG, GO.

Marco Antonio G. Tanure Doutor em Oftalmologia pela UFMG. Pós-doutorado em Oftalmologia pela Universidade Thomas Jefferson, Estados Unidos. Professor-associado do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG, MG.

Manuel Augusto Pereira Vilela Professor-titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFPel, RS.

Marco Antônio Rey de Faria Especialista em Oftalmologia pelo CBO/AMB. Professor-adjunto IV de Oftalmologia da UFRN, RN.

Marcella Salomão Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro. Fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa no Cole Eye Institute – Cleveland Clinic, Estados Unidos. Pós-graduando (Nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, SP.

Marco Antonio de Souza Alves Chefe do Setor de Córnea do Hospital Federal dos Servidores do Estado, RJ. Mestre pela UFRJ, RJ.

Marcelo Mendes de Faria Especialista em Oftalmologia pelo CBO/AMB. Marcelo M. de Freitas Lemos Departamento de Córnea e Catarata do NOBHE. Diretor do Banco de Olhos MG Transplantes, MG. Mestrado na Louisiana State University, EUA. Marcelo Occiutto Médico dos Departamentos de Córnea, Cirurgia Refrativa e Segmento Anterior do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, SP. Pós-graduando em Ciências Médicas da Unicamp, SP. Marcelo Taveira Médico do Departamento de Cirurgia Refrativa do Hospital Oftalmológico de Brasília, DF. Marcelo Ventura Diretor-presidente do Hospital de Olhos de Pernambuco e da Fundação Altino Ventura, PE. Coordenador do Curso de Fellow da Fundação Altino Ventura. Doutor pela Unifesp, SP. Marcelo Vieira Netto Médico-assistente do Hospital das Clínicas da USP. Doutor pela USP e Universidade de Washington, Estados Unidos. Pósdoutorado na The Cleveland Clinic Foundation, EUA. Marcia Beatriz Tartarella Doutora e Mestre em Oftalmologia pela Unifesp, SP.

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Marco Polo Ribeiro Especialista em Córnea pelo Will’s Eye Hospital, Estados Unidos. Médico-assistente do DayHORC, BA. Diretor do Serviço de Oftalmologia da Casa de Saúde de Remanso. Marcony R. Santhiago Professor-associado da UFRJ. Médico-assistente do Hospital das Clínicas da USP. Pós-doutorado pela The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, EUA. Marcos Ávila Professor-titular de Oftalmologia da UFG, GO. Chefe do Serviço de Oftalmologia do Centro de Referência em Oftalmologia da UFG, GO. Marcos Fenelon Coordenador do Programa de Fellowship em Cirurgia Refrativa no Hospital Oftalmológico de Brasília, DF. Maria Clara Galvão Roriz Dantas Acadêmica de Medicina pela Faculdade Pernambucana de Saúde, PE. Maria Cristina Leoratti Orientadora do Setor de Cirurgia Refrativa, Departamento de Oftalmologia, EPM/Unifesp/HSP, SP. Maria Regina Chalita Professora-adjunta de Oftalmologia da Universidade de Brasília. Doutora em Oftalmologia pela EPM/Unifesp, SP. Post doctoral fellowship em Cirurgia Refrativa na Cleveland Clinic Foundation, EUA.

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TRATADO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA

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Mariana Ávila Ex-Research Fellow em Cirurgia Refrativa e Córnea no Doheny Eye Institute, University of Southern California, Estados Unidos. Médica-colaboradora do Setor de Cirurgia Refrativa da Unifesp. Médica-assistente do Eye Clinic Day Hospital, SP. Mário Augusto Pereira Dias Chaves Título de Especialista em Oftalmologia pelo CBO e Residência Médica em Oftalmologia pela UFPB, PB. Fellowship em Catarata e Implantes Intraoculares no Hospital Oftalmológico de Brasília, DF. Master in Bussiness Administration em Gestão para Médicos pela Fundação Getúlio Vargas, RJ. Mário Henrique Camargos de Lima Estagiário do Serviço de Córnea e Doenças Externas Oculares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da USP, SP. Mario Jampaulo Chefe do Departamento de Cirurgia Refrativa do Hospital Oftalmológico de Brasília (HOB). Ex-fellow no Jules Stein Eye Institute at UCLA, EUA. Mário J. Carvalho Doutor em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Mestrado em Oftalmologia pela EPM/Unifesp. Residência em Oftalmologia pela EPM/Unifesp, SP. Massimo Gualdi Studio Oculistico Gualdi, IT. Mathias Melega Oftalmologista do Hospital das Clínicas da Unicamp, SP. Mauricio Arruda C. Barros Residência e Felow na Santa Casa de São Paulo. Colaborador do Setor de Catarata da Unifesp. Doutorando pela Unifesp, SP. Maurício B. Pereira Professor-adjunto do Serviço de Oftalmologia da UFF, RJ. Doutorado em Ciências Visuais pela Unifesp. Fellowship em Retina e Vítreo no Bascom Palmer Eye Institute, Miami, EUA. Mauro Campos Diretor Clínico do Hospital de Olhos Paulista. Professor-adjunto Livre-docente da Unifesp, SP. Meibal Junqueira Piedade Ex-fellow de Córnea no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, SP. Assistente do Departamento de Córnea e Doenças Externas do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, SP. Assistente do Departamento de Córnea e Doenças Externas do Hospital Stella Maris, SP. Michele Lonardoni Krieger Médica-oftalmologista do Hospital de Olhos do Paraná, PR. Michelle Rodrigues Gonçalves Residência Médica em Oftalmologia pela UFPB, PB. Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Guilherme Álvaro, SP.

Miguel Ângelo Padilha Diretor da MPOftalmo – Excelência em Oftalmologia e da Clínica & Microcirurgia Ocular Miguel Padilha. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia. Membro Fundador e Ex-presidente da SBCII, RJ. Milton Ruiz Alves Professor-adjunto Livre-docente da FMUSP, SP. Milton S. Yogi Chefe do Setor de Catarata da Unifesp e do Hospital Beneficência Portuguesa, SP. Mirko R. Jankov II Doutor em Ciências pela EPM/Unifesp, SP. Professor-adjunto NanoLab, Departamento de Engenharia Biomédica, Faculdade de Engenharia Mecânica, Universidade de Belgrado, Sérvia. Chefe de Cirurgia Refrativa - LaserFocus - Centro de Microcirurgia Ocular, Belgrado, Sérvia. Nelson Louzada Presidente da FeCOOESO, RJ. Newton Andrade Junior Preceptor do Departamento de Catarata e Cirurgia Refrativa da Fundação Leiria de Andrade. Membro da Diretoria Jovem da SBCR, RJ. Newton Kara-Junior Professor-colaborador Livre-docente da Faculdade de Medicina da USP. Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da USP, SP. Newton Leitão de Andrade Diretor do Hospital de Olhos Leiria de Andrade. Diretor da Fundação Leiria de Andrade. Ex-presidente da SBCR, RJ. Nícolas Cesário Pereira Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SP. Colaborador de Córnea e Doenças Externas da EPM/Unifesp, SP. Norma Allemann Docente-adjunta do Mestrado e Doutorado, Professoraorientadora da Pós-Graduação, Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. Professora-adjunta do Department of Ophthalmology & Visual Sciences, University of Illinois em Chicago, EUA. Ofélia Brugnoli de Pagano Professora do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Cuyo, AR. Chefe do Departamento de Estrabismo do Serviço de Oftalmologia do Hospital Central de Mendonza, AR. Orivaldo A. Nunes Filho Fundador e Responsável pelo Setor de Catarata e Refrativa do Hospital de Olhos de Cuiabá, MT. Especialista em Segmento Anterior pela Santa Casa de Porto Alegre, RS. Estágio Supervisionado no Will’s Eyes Hospital, Philadelphia, EUA. Membro Internacional da Academia Americana de Oftalmologia.

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Colaboradores

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Membro da Associação Americana de Cirurgiões Especialistas em Catarata e Cirurgia Refrativa, EUA.

corpo clínico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular, RJ. Doutora em Ciências pela Unifesp, SP.

Patricia Zacharias Serapicos Médica-oftalmologista pela Unifesp, SP. Centro de Cirurgia Ocular Jardins, SP.

Ricardo Carvalho Rocha Médico-colaborador do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA, BA.

Patrick Tzelikis Assistente do Setor de Córnea e Catarata do HOB, DF. Doutor pela UFMG, MG. Preceptor do Hospital de Base do Distrito Federal, DF.

Ricardo Guimarães Laboratório de Pesquisa Aplicada à Neurovisão (Holhos) da UFMG. Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães, MG.

Paulo Augusto de Arruda Mello Professor-associado e da Pós-Graduação da Unifesp - Setor de Glaucoma, SP. Presidente da Sociedade Latino-Americana de Glaucoma.

Roberta Fernandes Mestra em Administração de Empresas pela PUC-Rio, RJ. Membro da Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.

Paulo Cesar Fontes Fundador e ex-presidente da SBCII. Ex-presidente da SBCR, RJ. Membro do International Intraocular Implant Club. Paulo Ferrara PhD pela UFMG. Especialista em segmento anterior. Diretor Clínico da Clínica de Olhos Dr. Paulo Ferrara, MG. Paulo Gilberto J. Fadel Diretor Médico do Hospital UNION – CEMOC. Ex-presidente da SBAO, PR. Paulo Polisuk Diretor Médico do Instituto Provisão, RJ (2000-2013). Membro da Comissão de Relacionamentos Regionais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (2008-2013). Presidente da ABBO. Presidente do Banco de Olhos do Rio de Janeiro (2007-2008). Fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa na Harvard Medical School, Mass. Eye and Ears Infermary, EUA (1980-1992). Membro titular da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato. Responsável pelo Setor de Córnea da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (2009 – 2013), RJ. Paulo Schor Professor-adjunto Livre-docente e do curso de pós graduação. Vice-chefe do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, SP. Vice-presidente do Instituto da Visão (IPEPO). Pedro Paulo Fabri Diretor do Instituto de Olhos Fabri, PR. Priscilla de Almeida Jorge Doutoranda na Faculdade de Medicina da USP, SP. Ramon Coral Ghanem Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, SC. Residência e Doutorado pela USP. Fellow na Universidade de Harvard, EUA.

Roberta Ventura Fellowship em Córnea e Doenças Externas no Bascom Palmer Eye Institute, Estados Unidos. Coordenadora do Departamento de Cirurgia Refrativa da Fundação Altino Ventura e do Hospital de Olhos de Pernambuco, PE. Roberto M. B. Teixeira Serviço de Glaucoma e Catarata do Instituto de Olhos de Belo Horizonte. Preceptor de Glaucoma e Catarata do Hospital São Geraldo HC UFMG, MG. Doutorado em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da UFMG, MG. Roberto Pineda Professor-associado de Oftalmologia da Universidade de Harvard, Estados Unidos. Diretor do Departamento de Córnea e Cirurgia Refrativa do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Universidade de Harvard, EUA. Roberto Pinto Coelho Médico-assistente do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FMRP/USP, SP. Doutor em Oftalmologia pela FMRP-USP. Professor de Oftalmologia da UNAERP, SP. Rodrigo de Pinho Paes Barreto Mestre em Oftalmologia pela UFRJ. Chefe do Setor de Catarata, Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado, RJ. Rodrigo F. Espíndola Médico-assistente do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital das Clínicas da USP, SP. Rodrigo Travessolo Oftalmologista pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP. Fellow em Segmento Anterior no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, SC.

Reinaldo Ramalho Diretor Administrativo da FeCOOESO, RJ.

Rogério Corrêa Horta Mestre em Oftalmologia pela UFRJ, RJ. Professor-associado da Faculdade de Medicina de Campos, RJ. Membro titular do CBO.

Renata Rezende Bisol Professora-assistente da Pós-graduação em Oftalmologia da PUC-Rio, RJ. Membro do corpo clínico do Serviço de Oftalmologia do Hospital São Vicente de Paulo, RJ. Membro do

Rosane Correa Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro, RJ. Médica do Instituto de Olhos Renato Ambrósio e VisareRIO, RJ.

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Ruy Cunha Doutor em Oftalmologia pela FMRP/USP, SP. Ex-fellow do Will’s Eye Hospital, EUA. Presidente e Cirurgião Master do DayHORC, BA. Ruy Cunha Filho Especialista em Córnea e Uveítes pelo Hospital São Geraldo da UFMG, MG. Colaborador do Setor de Catarata do Hospital Oftalmológico de Sorocaba, SP. Médico-assistente do DayHORC, BA. Sandra Maria Canelas Beer Doutorado pela Unifesp. Preceptora do Setor de Cirurgia Refrativa da Unifesp, SP. Coordenadora-geral do setor de Oftalmologia da Prefeitura Municipal de São Caetano do Sul, SP. Sérgio Fernandes Membro do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia de 1995 a 1997. Membro da SBCII, RJ. Sérgio Kwitko Membro do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Unifesp, SP. Ex-fellow em Córnea e Doenças Externas no Doheny Eye Institute, EUA. Sidney Julio de Faria e Sousa Professor-adjunto Livre-docente da FMRP-USP, SP. Tadeu Cvintal Oftalmologista, São Paulo, SP. Tais Hitomi Wakamatsu Doutora em Oftalmologia pela Universidade de Keio, Tóquio, JP. Pós-doutoranda do setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da EPM/Unifesp, SP. Talita Richards de Andrade Residente Médica em Oftalmologia da Santa Casa de Campo Grande, MS. Tiago Bisol Professor-assistente da Pós-Graduação em Oftalmologia da PUCRio, RJ. Membro do corpo clínico do Serviço de Oftalmologia do

Hospital São Vicente de Paulo, RJ. Membro do corpo clínico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular, RJ. Veronica Cappello Studio Oculistico Gualdi, IT. Victor Andrigheti Coronado Antunes Diretor do Instituto de Oftalmologia de Assis, SP. Assistente do Setor de Córnea e Doenças Externas do Instituto de Ofltamologia Tadeu Cvintal, SP. Chefe do Setor de Transplantes de Córnea da FMABC, SP. Vinícius Coral Ghanem Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, SC. Doutorado pela USP. Fellow na University of California, EUA. Virgilio Centurion Oftalmologista no Instituto de Moléstias Oculares, SP. Wagner Zacharias Especialista em Oftalmologia pelo CBO – AMB. Especialista em Ultrassonografia Oftalmológica. Diretor Clínico do Centro de Cirurgia Ocular Jardins, SP. Wallace Chamon Professor-adjunto do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, SP. Adjunct Professor Department of Ophthalmology & Visual Sciences, College of Medicine, University of Illinois at Chicago, EUA. Walton Nosé Professor-adjunto Livre-docente da Unifesp. Diretor Clínico do Eye Clinic Day Hospital, SP. Wilson Marchi Oftalmologista do Hospital das Clínicas da Unicamp, SP. Wilson Takashi Hida Chefe do Setor de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília. Doutor pela FMUSP, SP. Setor de Catarata do Hospital de Olhos de Bragança Paulista, SP, e Hospital Visão Laser Santos, SP.

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Colaboradores

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A catarata é a principal causa de cegueira reversível no planeta, sendo a cirurgia da catarata um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Enquanto a catarata pode ocorrer de forma congênita, traumática ou relacionada a diversas doenças sistêmicas, a opacidade do cristalino como condição senil degenerativa ocorre em todos os seres humanos. Tanto no Brasil, como no mundo todo, o crescimento da expectativa de vida e o envelhecimento da população são fatores que aumentam significativamente a demanda por este procedimento, o que tem grande impacto social. Grandes avanços do conhecimento e das tecnologias relacionadas com diagnóstico, planejamento e realização da cirurgia determinam cada vez mais segurança e melhores resultados para a cirurgia da catarata. Adicionalmente, o aumento da eficiência da cirurgia da catarata viabiliza o importante e necessário crescimento do número de cirurgias que podem ser realizadas de forma segura. A acelerada e contínua evolução da cirurgia da catarata a coloca entre os procedimentos que mais evoluíram na Medicina nas últimas décadas, estando esta intimamente relacionada com o advento da Cirurgia Refrativa como subespecialidade. Os procedimentos refrativos, inicialmente controversos, rapidamente ganharam popularidade entre médicos e possíveis candidatos. Com isso, houve grande estímulo para realização de pesquisas em cadeiras básicas e clínicas, o que aumentou o entendimento sobre diversos aspectos da fisiologia, patologia e diagnose em córnea e óptica ocular. A constante necessidade de evolução esteve sempre relacionada ao fato de esses procedimentos envolverem pacientes sem doença ocular além da ametropia (miopia, hipermetropia e

astigmatismo). Destacam-se os avanços na propedêutica complementar e de diferentes tipos de laser, como o excimer laser e o laser de femtossegundo. Em face desta incontestável revolução, a tendência das sociedades científicas relacionadas com Catarata e Refrativa trabalharem em conjunto e se unificarem é observada no mundo todo. No Brasil, a parceria entre a Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares (SBCII) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (SBCR), que se iniciou na década de 1980, tem em 2014 a verdadeira unificação com a formação da Sociedade Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (SBCCR). Esta será internacionalmente conhecida como Brazilian Society of Cataract and Refractive Surgery (BRASCRS), denominação já informalmente utilizada por muitos. O Tratado Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa é uma obra que vem a celebrar este importante momento da história da Oftalmologia brasileira. É um trabalho ambicioso e abrangente, que inclui desde ciências básicas até as inovações tecnológicas mais recentes disponíveis. Trata-se de uma obra ímpar na literatura médica nacional, exclusivamente escrita por autores brasileiros ou com formação no Brasil, a quem agradecemos por confiarem no projeto e se empenharem para cumprir os prazos. Nosso agradecimento se estende à Prof. Regina Carvalho pelo competente trabalho de assistência editorial e à Editora Cultura Médica/GEN pelos esforços para viabilizar o lançamento no Congresso Internacional de Catarata e Refrativa. Tudo isso corrobora o nível de excelência da Oftalmologia brasileira, destacando-se as subespecialidades de Catarata e Cirurgia Refrativa. Renato Ambrósio Jr. Armando Crema

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Apresentação

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PARTE I - CIÊNCIAS BÁSICAS

PARTE II - AVALIAÇÃO CLÍNICA

1 Embriologia e histologia do segmento anterior....................... 02 Carla Putz | Carina Graziottin Colossi | Manuel Augusto Pereira Vilela

16 Aspectos gerais do exame oftalmológico relevantes para catarata e cirurgia refrativa................................................. 84 Mário Henrique Camargos de Lima | Gustavo Victor Fernando Betty Cresta | Milton Ruiz Alves

2 Anatomia, fisiologia e bioquímica do segmento anterior....... 10 José Alvaro P. Gomes | Tais Hitomi Wakamatsu Heloísa Helena Abil Russ | Heloisa Moraes do Nascimento 3 Doenças genéticas do cristalino................................................. 17 João Alberto Holanda de Freitas 4 Doenças genéticas da córnea...................................................... 22 Marco Antonio G. Tanure 5 Bases genéticas dos erros de refração........................................ 28 Edson Shizuo Mori | Helena Mieko Tanaka Juliana Maria Ferraz Sallum 6 Óptica fisiológica.......................................................................... 32 Harley E. A. Bicas 7 Comportamento biomecânico da córnea.................................. 37 Wallace Chamon 8 Resposta cicatricial da córnea..................................................... 43 Marcony R. Santhiago | Marcelo Vieira Netto André Augusto Miranda Torricelli 9 Microbiologia e resposta imune................................................. 51 Ana Luisa Höfling-Lima | Ana Carolina Vieira 10 Modelos animais de cirurgia de córnea e da catarata.............. 55 Andre L. Freire Portes 11 Os limites da visão humana........................................................ 59 Marcia Reis Guimarães | Caroline Alencar | Ricardo Guimarães

17 Avaliação da retina....................................................................... 90 Marcos Ávila | David Isaac 18 Avaliação funcional da visão ...................................................... 96 João Marcelo Lyra| Lydianne Agra | Guilherme Ribeiro Fábio Oliveira e Silva | Daniela de Almeida Lyra Antunes 18.1 Medida do straylight e correlações clínicas..................... 99 Bruno de Freitas Valbon | Marcella Salomão Renato Ambrósio Jr. 18.2 Eletrorretinografia, eletro-oculografia e potencial evocado visual...................................................................101 Adalmir Morterá Dantas 19 Ângulos visuais: relações com cirurgia refrativa a laser e lentes intraoculares multifocais ............................................112 Abrahão Rocha Lucena 20 Aberrometria ocular...................................................................117 Maria Regina Chalita 21 Paquimetria de córnea (medida pontual)...............................122 Maurício B. Pereira | João Luiz Peixoto B. de Azevedo Renato Ambrósio Jr. | Carla B. B. Pereira 22 Topografia corneana na cirurgia refrativa...............................128 Paulo Polisuk | Carla Medeiros 23 Tomografia de córnea e segmento anterior com Scheimpflug.........................................................................134 Adriana dos Santos Forseto | Carlos G. Arce

12 Epidemiologia da catarata........................................................... 65 Márcia Regina Kimie Higashi Mitsuhiro | João M. Furtado

24 Tomografia de córnea e segmento anterior com coerência óptica.................................................................142 Mariana Ávila

13 Epidemiologia dos erros refracionais........................................ 68 Frederico P. Guerra

25 Microscopia especular do endotélio........................................150 Fernando Cesar Abib

14 Noções em bioestatística............................................................. 70 Bernardo T. Lopes | Isaac C. Ramos | Allan Luz | Renato Ambrósio Jr.

26 Microscopia confocal em cirurgia refrativa............................160 Eliane Mayumi Nakano | Tais Hitomi Wakamatsu

15 Aspectos básicos dos lasers em catarata e refrativa.................. 77 Eliane Mayumi Nakano | Paulo Schor | Liang Shih Jung

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27 Avaliação clínica do filme lacrimal e superfície ocular.........168 Marcella Salomão | Daniela Jardim | Allan Luz Renato Ambrósio Jr.

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Sumário

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28 Avaliação clínica da biomecânica da córnea...........................174 Isaac C. Ramos | Allan Luz | Bruno de Freitas Valbon Marcella Salomão | Renato Ambrósio Jr.

45 Técnicas de facoemulsificação..................................................256 Paulo Cesar Fontes | Beatriz Machado Fontes Bruno Machado Fontes

29 Técnicas de biometria ultrassônica e óptica............................180 Aileen Walsh Crema | Ana Luiza Biancardi Rodrigo de Pinho Paes Barreto

46 Aspiração cortical.......................................................................261 Celso Takashi Nakano | Antonio Francisco Pimenta Motta Wilson Takashi Hida | Patrick Tzelikis

30 Cálculo da lente intraocular: fórmulas biométricas...............186 Lília Muralha | Aileen Walsh Crema Juan Carlos Caballero

47 Lentes intraoculares: materiais e desenhos.............................265 Liliana Werner

35 História da cirurgia da catarata................................................204 Miguel Ângelo Padilha | Fábio Casanova

48 Tipos de lentes intraoculares....................................................272 48.1 LIO monofocal..................................................................272 Edna Almodin | Juliana Almodin | Flavia Almodin 48.2 LIO asféricas......................................................................279 Bruno Machado Fontes | Paulo Schor | Patrick Tzelikis 48.3 LIO tórica ..........................................................................284 Mauricio Arruda C. Barros 48.4 LIO multifocal...................................................................286 Leonardo Akaishi | Christopher Morais Jr. 48.5 LIO multifocal tórica........................................................290 Celso Boianovsky | Jonathan Lake | Mário J. Carvalho 48.6 LIO trifocais.......................................................................294 Milton S. Yogi 48.7 LIO acomodativa..............................................................296 Rogério Corrêa Horta | Edna Almodin Guilherme de Almeida Horta 48.8 LIO suplementar...............................................................300 Marcelo Ventura | Bernardo Cavalcanti Bruna V. Ventura

36 Indicação da cirurgia da catarata..............................................212 Marco Antonio de Souza Alves

49 Prevenção e manejo de complicações perioperatórias..........304 Virgilio Centurion

31 Biometria para lentes Premium................................................190 Juan Carlos Caballero 32 Cálculo de lente intraocular em situações especiais..............193 Wagner Zacharias | Patricia Zacharias Serapicos Leandro Cabral Zacharias 33 Pré-operatório e considerações em doenças sistêmicas........197 Roberto Pinto Coelho 34 Educação do paciente e o consentimento informado............201 Sérgio Fernandes | Roberta Fernandes PARTE III - CIRURGIA DA CATARATA

37 Instrumental cirúrgico...............................................................217 Israel Rozenberg 38 Endoscopia em cirurgia da catarata: endofacoemulsificação...............................................................222 Durval M. de Carvalho Jr. 39 Anestesia......................................................................................227 Daniel Moon Lee | Joaquim Lucas de Castro 40 Substâncias viscoelásticas..........................................................232 Newton Kara-Junior | Marcony R. Santhiago Rodrigo F. Espíndola | Priscilla de Almeida Jorge 41 Técnicas de facectomia..............................................................235 Marco Antônio Rey de Faria | Marcelo Mendes de Faria 42 Incisões para facoemulsificação................................................242 Armando Crema | Aileen Walsh Crema 43 Capsulorrexe e hidrodissecção.................................................247 Carlos Eduardo Leite Arieta | Wilson Marchi Mathias Melega 44 Aparelhos de facoemulsificação................................................251 Jonathan Lake | Celso Boianovsky

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PARTE IV - SITUAÇÕES ESPECIAIS NA CIRURGIA DA CATARATA 50 Catarata congênita......................................................................312 Marcia Beatriz Tartarella | Islane Castro Verçosa João Borges Fortes Filho 51 Catarata em alta miopia.............................................................315 Ruy Cunha | Ruy Cunha Filho | Marco Polo Ribeiro Nícolas Cesário Pereira 52 Catarata em alta hipermetropia................................................320 Eduardo S. Soriano 53 Catarata e aniridia (congênita e traumática)..........................326 Beogival Wagner Lucas Santos | Talita Richards de Andrade 54 Catarata branca...........................................................................329 Carlos G. Figueiredo | Júlia Figueiredo | Gabriel B. Figueiredo 55 Catarata hipermadura................................................................332 Marcelo M. de Freitas Lemos | Andre Vasconcelos Diniz Eduardo Adan França Alves | João Angelo M. Siqueira 56 Catarata associada à uveíte........................................................336 José Beniz | Leila Suely Gouvea José | Luiz Arthur Beniz

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TRATADO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA

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57 Catarata e glaucoma...................................................................342 Paulo Augusto de Arruda Mello | Ivan Maynart Tavares 58 Catarata e distrofias endoteliais................................................349 Tadeu Cvintal | Frederico P. Guerra | Meibal Junqueira Piedade | Victor Andrigheti Coronado Antunes

73 Microcerátomos..........................................................................452 Gustavo Victor | Milton Ruiz Alves | Sidney Julio de Faria e Sousa | Roberto Pineda | Walton Nosé 74 Excimer laser...............................................................................471 Claudia Maria Francesconi Benicio | Maria Cristina Leoratti

59 Catarata pós-transplante de córnea.........................................360 Juliano Pretto | Alexandre Marcon | Ítalo M. Marcon

75 Técnicas de personalização da fotoablação.............................477 Mirko R. Jankov II | Paulo Schor

60 Catarata e doenças da retina.....................................................364 Márcio B. Nehemy | Elke Passos | Carlos Veloso

76 Ceratomileusis assistida por laser de femtossegundo.............483 Orivaldo A. Nunes Filho

61 Catarata após vitrectomia via pars plana.................................369 Wilson Takashi Hida | Antonio Francisco Pimenta Motta Celso Takashi Nakano | Patrick Tzelikis

77 Ablação de superfície.................................................................488 Marcelo Vieira Netto | André Augusto Miranda Torricelli Rodrigo F. Espíndola | Marcony R. Santhiago

62 Pseudoexfoliação capsular e catarata.......................................376 Homero Gusmão de Almeida | Roberto M.B. Teixeira

78 Lasik com microceratótomo.....................................................493 Eduardo Martines | Antonio C. Meireles

63 Catarata subluxada.....................................................................384 Frederico França Marques | Daniela Meira Villano Marques

79 FemtoLasik..................................................................................499 Edvaldo Sóter Figueirôa Junior | Mauro Campos

64 Catarata após cirurgia refrativa corneana...............................390 Amaryllis Avakian | Flavio Araujo Shinzato

80 Prevenção e manejo de complicações no Lasik......................507 Canrobert Oliveira | Mario Jampaulo | Marcos Fenelon Marcelo Taveira

65 Catarata com pupila pequena...................................................393 Leila Suely Gouvea José | José Beniz | Larissa Gouvêa 66 Catarata e tumores......................................................................397 Eduardo F. Marback | Ricardo Carvalho Rocha

81 Lentes intracorneanas (inlay)....................................................518 Sandra Maria Canelas Beer | Claudia Maria Francesconi Benicio Gustavo Victor | Walton Nosé

67 Catarata traumática....................................................................401 Flávio Rezende | Renata Rezende Bisol | Tiago Bisol

82 Lentes intraoculares fácicas de suporte angular.....................525 Norma Allemann | João Crispim | Edson Shizuo Mori Wallace Chamon

68 Catarata polar posterior.............................................................407 Armando Crema | Rodrigo de Pinho Paes Barreto João Luis Curvacho Capella

83 Lentes intraoculares fácicas de suporte iriano........................531 José Ricardo C. L. Rehder | Edmundo Velasco Martinelli Eduardo Martines | Luís Gustavo de I. R. Ribeiro

69 Outras alterações do cristalino - lenticone e microesferofacia.......................................................................412 Daniel Alves Montenegro | Mário Augusto Pereira Dias Chaves Michelle Rodrigues Gonçalves

84 Lentes intraoculares fácicas de câmara posterior...................537 Álvaro Dantas | Maria Clara Galvão Roriz Dantas

70 Implante de LIO na ausência de suporte capsular.....................................................................417 70.1 Fixação escleral.................................................................417 Durval Moraes de Carvalho 70.2 Fixação iriana....................................................................425 Eduardo Adan França Alves 70.3 LIO câmara anterior.........................................................428 Iris Yamane 71 Cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo...434 Luca Gualdi | Federica Gualdi | Veronica Cappello | Massimo Gualdi PARTE V - CIRURGIA REFRATIVA 72 História da cirurgia refrativa: córnea e catarata.....................444 Ricardo Guimarães | Marcia Reis Guimarães

85 Cirurgia refrativa após ceratotomia radial..............................542 Vinícius Coral Ghanem | Ramon Coral Ghanem Ayla Bogoni | Rodrigo Travessolo 86 Cirurgia para estimular ligações covalentes do colágeno da córnea (CXL - cross-linking)................................................547 Kátia Mantovani Bottós | Adimara da Candelaria Renesto Patricia Zacharias Serapicos | João Baptista Nigro Santiago Malta 87 Termoceratoplastia.....................................................................554 Leonardo Verri Paulino | Eduardo Paulino 88 Implante de segmento de anel corneano.................................559 Paulo Ferrara | Guilherme Ferrara | Leonardo Torquetti 89 Cirurgia refrativa e terapêutica em ectasias de córnea..........569 Renato Ambrósio Jr. | Ana Laura C. Canedo | Rosane Correa Jorge Augusto Siqueira da Silva | Fernando Correia-Faria

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Sumário

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90 Adaptação de lentes de contato após cirurgias refrativas......................................................................584 Frederico V. de Souza Pena | Ari de Souza Pena 91 Cirurgia refrativa em crianças..................................................590 Liana Maria V. O. Ventura | Roberta Ventura Bruna V. Ventura | Ofélia Brugnoli de Pagano Gabriela Pagano

94 Rotina sugerida para conduta pré e pós-operatória...............609 Sérgio Kwitko | Andressa Stolz 95 Bioptics: abordagem corneana + intraocular..........................613 Marcelo Occiutto | Pedro Paulo Fabri 96 Manejo de casos insatisfeitos e ametropias residuais.............616 Mário J. Carvalho | Lelise Gláucia Cristiana Reis Borges

92 Cirurgia para restauração da acomodação..............................596 Newton Leitão de Andrade | Abrahão Rocha Lucena Lui Silveira de Andrade | Newton Andrade Junior

97 Cirurgia facorrefrativa em cristalino transparente................619 Fernando Cançado Trindade | Bruno Lovaglio Cançado Trindade | Claudio Lovaglio Cançado Trindade

PARTE VI - CIRURGIA DE CATARATA É REFRATIVA

98 Aspectos econômicos das cirurgias de catarata e refrativa...621 Paulo Gilberto J. Fadel

93 Cirurgia refrativa × intraocular................................................604 Hamilton Moreira | Michele Lonardoni Krieger

99 Defesa profissional em catarata e refrativa..............................625 Nelson Louzada | Reinaldo Ramalho | Frederico V. de Souza Pena

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TRATADO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA

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CIÊNCIAS BÁSICAS

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I

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Embriologia e histologia do segmento anterior Carla Putz  |  Carina Graziottin Colossi  |  Manuel Augusto Pereira Vilela

Embriologia do segmento anterior A formação do olho se inicia por volta do 22o dia, com o desenvolvimento dos sulcos ópticos, um em cada lado da linha média no prosencéfalo. Com o fechamento do tubo neural, eles formam pequenas bolsas, as vesículas ópticas (Figura 1.1A) (portanto, formadas por ectoderma neural), que são separadas do ectoderma superficial pelo mesoderma. Elas estão ligadas ao prosencéfalo pelos pedículos ópticos, que posteriormente formarão os nervos ópticos. A vesícula óptica torna-se completa no 25o dia. Ao mesmo tempo, algumas células que migraram da crista neural (formada por neuroectoderma da crista das pregas neurais quando estas se fundem para formar o tubo neural) rodeiam a vesícula óptica, exceto no ápice da vesícula, que está próximo ao ectoderma superficial, e formarão, posteriormente, as estruturas mesenquimais oculares. Aproximadamente no dia 27, as vesículas ópticas entram em contato com as células do ectoderma superficial e induzem mudanças necessárias para a formação do cristalino. A placa cristaliniana se invagina dentro da vesícula óptica, que simultaneamente se invagina também e passa a se chamar de cálice óptico, no 29o dia (Figura 1.1B). A placa cristaliniana, à medida que se invagina, forma, na quarta semana, uma esfera oca, a vesícula cristaliniana. Ela inicialmente está ligada ao ectoderma superficial pelo pedículo do cristalino e vai posteriormente se separar completamente da superfície ectodérmica, ficando livre na borda do cálice óptico, por volta do 33o dia. As paredes da vesícula cristaliniana vão formar a membrana basal, que será a cápsula do cristalino.

As margens da vesícula óptica crescem acima dos lados superior e lateral do cristalino para envolvê-lo. No entanto, tal crescimento não toma lugar na parte inferior da lente, e, portanto, as paredes do cálice mostram uma falha nesta parte. O ectoderma neural também se dobra sobre si mesmo, sendo que as paredes temporal e inferior começam a se curvar sobre as paredes superior e posterior, e, à medida que há espaço dentro da vesícula óptica, o ventrículo óptico colapsa e é criada essa estrutura de paredes duplas, o cálice óptico. A invaginação da superfície inferior do pedículo óptico e das vesículas ópticas ocorre simultaneamente, criando um sulco conhecido como fissura embriônica, coroideia, fetal, ou óptica, que se inicia na falha na superfície inferior do cristalino e que se estende a alguma distância ao longo da superfície inferior do pedículo óptico. A fissura coroideia permite a entrada no pedículo óptico do mesênquima da crista neural que formará, posteriormente, o sistema hialoide em direção ao cristalino em formação, ao mesmo tempo em que permite que os axônios das células ganglionares deixem o olho em direção ao cérebro, durante o segundo mês. A artéria hialoide, quando entra na vesícula, dá ramos para a superfície posterior do cristalino, formando a c��� á�� psula vasculosa lentis, que na frente do cristalino é contínua com a membrana pupilar e recebe ramos das artérias ciliares posteriores longas e do círculo arterial maior da íris, que se anastomosam ao redor da borda do cálice. Nesta fase começa a nutrição do cristalino. A membrana pupilar desaparece com a atrofia do sistema hialoide. Quando a invaginação do cálice óptico estiver completa, os lábios dessa fissura devem soldar-se, começando próximo ao equador e progredindo anterior e posteriormente. Na extremida-

Pedículo óptico

Cálice óptico

Ectoderma superficial Mesoderma

Vesícula cristaliniana

Placódio Neuroectoderma cristaliniano em formação

Vesícula óptica

Ectoderma superficial Artéria hialoidea

Fissura óptica

Pedículo óptico

B

A

Figura 1.1  A. Vesícula óptica, pedículo óptico, formação inicial do placódio óptico. B. Cálice óptico, vesícula cristaliniana, fissura óptica.

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CAPÍTULO 1

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talino (as fibras primárias) alongam-se em direção à face anterior (Figura 1.2B) e posteriormente perdem os seus núcleos, transformando-se em longas fibras que, progressivamente, vão obliterando a cavidade da vesícula. Aos 45 dias de gestação, essas fibras primárias alcançam a face anterior e formam o núcleo embrionário da lente. As células epiteliais na região pré-equatorial retêm a sua atividade mitótica e proliferativa durante a vida. As novas fibras (fibras secundárias) originam-se por mitose, alongamento e diferenciação celular no epitélio anterior do equador do cristalino a partir do 40o dia. As fibras cristalinianas secundárias (Figura 1.2C) formadas são deslocadas para dentro em direção ao núcleo embrionário. Elas se alongam axialmente em direção aos dois polos, se estendendo diretamente abaixo do epitélio anteriormente e da cápsula posteriormente, dessa maneira circulando e cobrindo as fibras cristalinianas primárias. O núcleo das fibras recém-formadas migra progressivamente em direção à superfície anterior do cristalino, dando um aspecto de arco. Dessa forma, as novas fibras encontram-se arranjadas meridionalmente em camadas concêntricas entre a cápsula e o núcleo embrionário, formando o núcleo fetal. Esse processo faz com que as fibras primárias percam suas ligações com as faces anterior e posterior do cristalino. Com a sucessiva internalização das fibras e o consequente aumento no volume cristaliniano, as novas fibras não podem mais se estender de um polo para o outro. O trajeto das fibras que vão do equador do polo anterior para o posterior não é simétrico, e o encontro de fibras advindas de diversas regiões origina o surgimento de duas linhas de sutura no núcleo fetal, uma anterior, em forma de Y, e outra posterior, em forma de um Y invertido.

Histologia da conjuntiva A conjuntiva é composta por epitélio, lâmina basal e estroma (Figura 1.3). Epitélio Lâmina basal

Porção adenoide do estroma

Porção fibrosa do estroma

Figura 1.3 Histologia conjuntival. O epitélio é do tipo estratificado (2-5 camadas), não queratinizado, contendo células caliciformes em seu interior. Ao longo de sua extensão a superfície é plana, exceto no limbo e no tarso, devido às paliçadas de Vogt e às criptas de Henle. As paliçadas são arranjos radiados de invaginações epiteliais (rete pegs) e papilas (com nervos, vasos e linfáticos) derivadas da espessura conjuntival em torno da periferia corneana, especialmente nos polos superior e inferior. As criptas de Henle são invaginações tubulares, contendo

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células caliciformes, com 0,5 mm, mais proeminentes na metade tarsal da conjuntiva nasal. Os espaços intercelulares são fechados por tight junctions no nível de seus ápices, criando uma membrana semipermeável que facilita o transporte de moléculas lipossolúveis e limita as hidrossolúveis. Microvilos estão presentes na superfície, sendo maiores nas células colunares dos fórnices. As células epiteliais podem ser classificadas, segundo a morfologia e situação topográfica, em apicais (superficiais, formato hexagonal, dispostas como pétalas, produtoras de mucina), basais (profundamente localizadas, logo acima da lâmina basal, com raras organelas) e caliciformes (goblet, secretoras de muco, situadas nas camadas superficiais e média, aproximadamente 10%-15% da população epitelial, mais comuns sobre a prega semilunar, fórnices e lado nasal, virtualmente ausentes ao redor do limbo, sendo redondas-ovaladas, grandes e aderidas às células vizinhas via desmossomas. Apresentam núcleo eletrodenso e aparelho de Golgi bem desenvolvido, importantes na relação da mucina com filme lacrimal e na imunidade superficial). Acúmulos de caliciformes dentro de invaginações epiteliais originam as criptas (Henle). Outras células presentes são as de Langerhans (da série histiocitária, localizadas na porção basal do epitélio), os melanócitos (também distribuídos na camada basal epitelial, transferem melanossomas para o epitélio adjacente e respondem pela coloração do tecido) e as stem cells (células indiferenciadas, pluripotenciais, capazes de originar múltiplos tipos celulares, derivadas da linhagem das stem cells corneanas e localizadas mais sobre os fórnices). A lâmina basal separa o epitélio do estroma. A camada superficial do estroma, ou adenóidea, ou substância própria, é formada por tecido linfoide, que às vezes se acumula no fórnice para formar nódulos linfáticos. Também há glândulas, vasos e nervos, corpúsculos tácteis de Meissner e corpúsculos de Krause (sensibilidade ao frio). A porção fibrosa do estroma, ou subconjuntiva, é a mais profunda e espessa, e é formada por tecido conjuntivo fibroso e elástico. Ela desaparece próximo ao limbo e na conjuntiva tarsal, proporcionando maior aderência às estruturas subjacentes. No estroma estão os vasos maiores, nervos e linfáticos. As glândulas lacrimais acessórias de Krause e de Wolfring localizam-se, respectivamente, no estroma de ambos os fórnices e na margem superior do tarso superior.

Histologia da córnea A córnea é composta por epitélio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio (Figura 1.4A). O epitélio (Figura 1.4B), derivado das stem cells do limbo, é do tipo escamoso, estratificado e não queratinizado. Fica disposto em camadas em estado evolutivo diferente. A primeira consiste de células basais ou germinativas, arranjadas em uma fileira única com formato cuboide-colunar, com citoplasma com organelas maiores e mais numerosas. Logo acima, encontra-se a porção média, 2-3 camadas de células com processos alares, as wing cells, que têm citoplasma pobre em organelas e rico em tonofibrilas. Superficialmente estão as células mais diferenciadas, pavimentosas, poligonais, em cerca de duas capas. Essas últimas têm membrana externa espessa com grânulos de glicogênio. Abrigam o glicocálix superficial, composto de mucinas transmembrana (MUC1, MUC16), e esta superfície é coberta por microvilos e microplicas, interconectados com on-

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A episclera é uma delicada estrutura de tecido fibroso e elástico, recoberta pela cápsula de Tenon externamente, sendo conectada a ela por faixas fibrosas, e em contato com o estroma internamente. As fibras colágenas são mais finas e estão dispostas de forma mais irregular do que no estroma, e com maior quantidade de substância fundamental (proteoglicanos, glicoproteínas), contendo também elastina, fibroblastos, alguns macrófagos, melanócitos e poucos linfócitos. A porção anterior da esclera contém vários vasos pequenos, provenientes das artérias ciliares anteriores, com uma configuração radial em sua estrutura. As artérias ciliares posteriores servem como uma fonte para os vasos episclerais das regiões do equador e posterior. Existem, também, nervos mielinizados e não mielinizados na episclera. A constituição do estroma é basicamente de feixes de colágeno, principalmente do tipo I, em menores quantidades do tipo III, e muito pouco do tipo IV, V, VI e VIII. O tipo IV é encontrado exclusivamente na membrana basal dos vasos sanguíneos. Existem raros fibroblastos e poucas fibras elásticas correndo paralelamente entre os feixes. Alguns melanócitos também estão presentes. Há pouca substância fundamental amorfa. As fibrilas de colágeno estão dispostas de uma maneira menos organizada do que na córnea (Figura 1.5B), arranjadas em bandas, que medem em geral de 10 μm a 15 μm de espessura e 100 μm a 150 μm de comprimento. Não há uma uniformidade de espessura das fibras como na córnea. O estroma tem um arranjo estrutural bastante complexo. As fibras dispõem-se concentricamente nas imediações do nervo óptico e de maneira oblíqua mais anteriormente. Perto da inserção dos músculos retos, as fibras de colágeno estão em bandas paralelas. As fibras colagenosas se ramificam e se anastomosam, dando à esclera uma grande resistência. Devido à irregularidade dessas fibras, a esclera é opaca. No entanto, não é só a disposição das fibrilas de colágeno que torna a esclera opaca. Ela está hidratada (conteúdo aquoso de aproximadamente 65% a 75%) no seu estado normal. As fibras elásticas ajudam a esclera a resistir à distensão permanente pela pressão intraocular. As células encontradas no estroma são os fibroblastos, que são achatados. Situam-se entre as bandas e se interconectam por processos protoplasmáticos, porém sem contato íntimo. É relativamente avascular. Na lâmina fosca, os feixes de colágeno são menores e a quantidade de fibras elásticas aumenta. Contém muitos melanócitos e macrófagos pigmentados, o que dá a coloração acastanhada da superfície interna da esclera. A lâmina fosca está separada da coroide por um espaço potencial, chamado de espaço pericoroidal, preenchido por fibras colágenas finas, que servem como um fraca ligação entre as duas estruturas. O limbo marca a transição entre a córnea, de um lado, e a conjuntiva e a esclera, de outro, sendo, portanto, formado por elementos tanto da córnea quanto da esclera. Na parte posterior do globo, forma a lâmina crivosa, por onde passa as fibras do nervo óptico. A esclera, como um todo, é mais grossa no polo posterior (1 mm), chega a 0,6 mm no equador e atinge sua porção mais fina (0,3 mm) imediatamente posterior à inserção tendinosa dos músculos retos, voltando a engrossar até chegar no limbo (0,8 mm).

Humor aquoso O humor aquoso é um fluido transparente que situa-se nas duas câmaras oculares, exercendo: (1) fornecimento de nutrientes e oxigênio e a remoção de detritos, células, resíduos inflamatórios ad-

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vindos da córnea posterior, lente e vítreo anterior; (2) manutenção da pressão intraocular, e (3) atuando, graças a seu baixo índice refrativo (1,336), como componente fundamental do sistema óptico. Na presença da quebra da barreira hemato-ocular circulam pelo aquoso células inflamatórias e material proteico. Produzido no corpo ciliar, atravessa a parede capilar, o estroma e a dupla camada epitelial antes de chegar à câmara posterior. Circula ao redor do cristalino e passa pela pupila para a câmara anterior, onde movese para baixo influenciado pelo gradiente térmico (diferença de temperatura entre a íris e a córnea), além da pressão hidrostática e da diferença tensional entre as câmaras. Abandona o globo ocular pelo trabeculado e pelo caminho uveoescleral. O aquoso é formado a partir de três mecanismos: difusão, ultrafiltração e secreção ativa. Difusão é a passagem pelas membranas celulares de substâncias regrada por gradientes de concentração. Ultrafiltração faz-se pela passagem de água ou substâncias solúveis por fenestrações capilares para dentro do estroma ciliar, em resposta às diferenças de pressão hidrostática ou oncótica. A secreção ativa responde por 80%-90% da produção do aquoso. É um processo transcelular de ânions, cátions e outras moléculas por meio de um gradiente de concentração. O lócus produtor parece ser as células não pigmentares. Canais aquaporínicos permitem essa passagem contra uma pressão oncótica insuficiente. O turnover do aquoso é de 2,4 +/- 0,6 μL/min (volume inteiro a cada 90100 min), com ritmo circadiano, maior de dia e menor à noite. Os componentes do humor aquoso são íons orgânicos e inorgânicos, a glutationa, a ureia, o oxigênio, os carboidratos, as proteínas e os aminoácidos, o dióxido de carbono e a água, e é levemente mais hipertônico do que o plasma (Tabela 1.1). As maiores diferenças são os níveis de proteínas (200 vezes menores, e, qualitativamente, com quantidades maiores de glicoprote��������������������������� í�������������������������� nas intrínsecas e diferente distribuição das imunoglobulinas) e de ascorbato (20-50 vezes maiores). Os níveis de sódio, glicose e ureia são próximos aos do plasma. As proteínas que predominam no humor aquoso são as plasmáticas, com pouquíssimas de alto peso molecular como β������������������������������������������������������������� -lipoproteínas e imunoglobulinas. Traços do sistema de coagulação e fibrinolítico são detectáveis, praticamente sem presença de fibrina. Tabela 1.1  Concentração aquoso/plasma Aquoso/plasma Na

0,96

K

0,95

Ca

0,58

Mg

0,78

Cl

0,015

HCO3

1,26

H2CO3

1,29

Glicose

0,86

Ureia

0,87

Globulina

0,003

Albumina

0,01

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radial e são sinuosos, para permitir a dilatação e a contração da íris. As fibras de colágeno estão entrelaçadas e se condensam ao redor de vasos e nervos, por isso normalmente os vasos da íris não sangram quando a íris sofre um corte. Além disso, protegem os vasos durante os movimentos de miose e midríase. Essa rede de fibras de colágeno ao redor dos vasos é contínua com a rede estromal, não fazendo parte da parede dos vasos. Os espaços entre as fibras colágenas estão preenchidos com mucopolissacarídeos. Não há fibras elásticas. Os melanócitos do estroma, juntamente com os da lâmina marginal anterior, determinam a cor da íris do indivíduo adulto, de acordo com a quantidade de grânulos de melanina contida na célula e a área que eles ocupam. Na íris azul, a luz que penetra no olho atravessa o estroma pouco pigmentado, chega até as células epiteliais intensamente pigmentadas que estão na superfície posterior da íris e é refletida novamente através do estroma. Maior pigmentação da íris resulta nas cores verde, avelã e marrom escuro. A cor, a textura e o padrão da íris de cada pessoa são aspectos tão individuais como uma impressão digital. É no estroma que localiza-se o músculo esfíncter da pupila, que é composto por fibras musculares lisas, arranjadas circularmente em volta da pupila. As fibras estão arranjadas em feixes separados por septos colagenosos e estão afastadas do epitélio pigmentado e do músculo dilatador da pupila por uma camada de tecido conjuntivo denso. O músculo dilatador da pupila envia projeções para o esfíncter da pupila, fazendo com que nesses pontos os dois fiquem firmemente aderidos. O epitélio iriano (Figura 1.7B) é formado por duas camadas de células cúbicas pigmentadas, unidas ápice com ápice, com microvilos se estendendo de ambas as superfícies, que são mantidas juntas por desmossomos. O epitélio pigmentado anterior, composto de células mioepiteliais, é menos pigmentado. O músculo dilatador da pupila, (Figura 1.7B) de inervação simpática, que apresenta uma disposição radial, como os raios de uma carreta, consiste de processos celulares a partir da superfície basal do epitélio pigmentado anterior. Seu músculo liso contém miofilamentos e melanossomas. O epitélio posterior delimita a câmara posterior do olho.

Corpo ciliar O corpo ciliar (Figura 1.8) é formado por epitélio ciliar não pigmentado e pigmentado, estroma e supraciliar. Na pars plicata há rugosidades na superfície, são os processos ciliares, enquanto na pars plana a superfície é praticamente lisa. A camada epitelial interna, não pigmentada, e a externa, pigmentada, estão apostas ápice a ápice, e existe uma intrincada interdigitação entre suas superfícies adjacentes, levando a uma união relativamente firme entre as duas camadas celulares. O epitélio não pigmentado apresenta tight junctions, formando uma barreira para a livre difusão para a câmara posterior. Essas junções são essenciais para a secreção ativa do humor aquoso por esse epitélio na pars plicata. Possui também desmossomas em sua região apical. A membrana limitante interna da retina continua para adiante sobre a base do epitélio ciliar não pigmentado, atapetando a câmara posterior. Nos processos ciliares, a membrana limitante interna se funde com a zônula. O epitélio pigmentado, em contato com o estroma, apresenta numerosos grânulos de melanina no citoplasma. É unido por gap junctions. A membrana basal está em contato com o estroma e é contínua com a membrana basal do epitélio pigmentar da retina.

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Epitélio não pigmentado Epitélio pigmentado Estroma

Músculo ciliar

Esclera

Figura 1.8  Histologia do corpo ciliar. O estroma é formado por tecido conjuntivo no qual transitam vasos sanguíneos e fibras nervosas, principalmente do sistema nervoso parassimpático, que chegam via nervos ciliares curtos. Nos processos ciliares, os capilares fenestrados ocupam o centro de cada processo. Um estroma muito fino envolve a rede capilar e a separa do epitélio. É formado por uma substância fundamental, consistindo de mucopolissacarídeos, proteínas e solutos plasmáticos. Há algumas poucas fibras colágenas, a maioria do tipo III. Parece haver também fibras elásticas. O estroma contém também ����������������������� melanócitos, fibroblastos e ocasionais células imunes, como mastócitos, macrófagos e linfócitos. A pars plana possui um estroma com bem menos vasos do que a pars plicata. Ainda nessa camada, vamos encontrar o músculo ciliar, que estende-se do limbo corneoescleral à ora serrata. É constituído por três feixes de músculo liso: um disposto longitudinalmente, também chamado de músculo de Brücke (mais externo), um circular, também chamado de músculo de Müller (o mais interno), que corre paralelo ao limbo, e um radial, que os conecta. O feixe longitudinal liga o corpo ciliar ao limbo no esporão escleral, e então corre posteriormente para se inserir na lâmina supracoróidea. Ele ajuda a abrir o ângulo iridocorneano, facilitando a drenagem do humor aquoso. As fibras circulares correm paralelas ao limbo. Quando se contraem, relaxam a zônula e, dessa forma, são responsáveis pela acomodação. As fibras radiais conectam os feixes longitudinal e circulares, e ajudam a relaxar a acomodação. A camada supraciliar é formada por fibras colágenas, elásticas, melanócitos e fibroblastos. O corpo ciliar se une à esclera lateralmente pelas lamelas supraciliares.

Bibliografia recomendada Albert DM, Miller JW. Albert & Jakobiec´s principles and practice of ophthalmology: clinical ophthalmology. 3. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. 5. p. 502. American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2011 – 2012. San Francisco: American Journal of Ophthalmology; 2011. p. 4.943. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolff´s anatomy of the eye and orbit. 8. ed. London: Chapman & Hall Medical; 1997. p. 715. Ferris J. Basic sciencies in ophthalmology – a self assessment text. 2. ed. London: BMJ Books; 1999. p. 496.

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Capítulo 1  |  Embriologia e histologia do segmento anterior

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parede celular por um agente infeccioso ou trauma. Curiosamente, a liberação crônica de IL-1a causa infiltração leucocitária e neovascularização corneana, condições danosas à integridade e transparência da córnea. Como mecanismo protetor, as células epiteliais corneanas desenvolveram uma forma de modular os efeitos da IL-1a, sintetizando receptores da IL-1a, ou seja, antagonistas naturais de tais citocinas. Outras citocinas também são produzidas pelos fibroblastos corneanos e pelo epitélio da superfície ocular: as interleucinas 6 e 8, além do fator de necrose tumoral (TNF-a). Além das interleucinas, as células epiteliais são responsáveis pela produção de defensinas, pequenos peptídeos que aceleram a cicatrização epitelial e possuem ação contra bactérias gram-positivas e negativas, fungos e determinados tipos de vírus. Existem duas classes de defensinas, as defensinas humanas a e b. As defensinas-a 1, 2, 3 e 4 são secretadas no filme lacrimal por neutrófilos e pelo epitélio dos ductos lacrimais. As defensinas-b 1 e 2 são produzidas por células epiteliais da córnea e conjuntiva. Em relação às defensinas-b do tipo 3, foi detectada uma maior expressão em células epiteliais corneanas do que em células da conjuntiva. McDermott et al. demonstraram que as defensinas-b 1 e 3 são constantemente produzidas pelas células epiteliais corneanas, enquanto a expressão de defensinas-b 2 é estimulada por citocinas pró-inflamatórias (IL-1b), possivelmente ampliando o espectro de ação antimicrobiana em situações de injúria e invasão por micro-organismos. Os mecanismos celulares da imunidade inata envolvem a ação de neutrófilos, eosinófilos e macrófagos. Os neutrófilos, normalmente encontrados na córnea, além de secretarem defensinas, são capazes de fagocitar e destruir micro-organismos. Já os macrófagos possuem papel na fagocitose, assim como na apresentação de antígenos e secreção de citocinas inflamatórias. Os macrófagos também possuem papel na modulação da resposta imune mediada por linfócitos-T.

Mecanismos adquiridos Os sistemas imune inato e adaptativo atuam juntos na defesa da superfície ocular. Enquanto o sistema inato constitui a primeira linha de defesa imediata contra organismos invasores, o sistema imune adaptativo, específico para um determinado antígeno e indutor de memória imune, atua como uma segunda linha de defesa tardia a patógenos. Sabe-se que as superfícies mucosas possuem um sistema de defesa próprio que as protege contra a invasão microbiana. O sistema imunológico das mucosas é constituído por tecido linfoide distribuído pelo epitélio e pelo espaço subepitelial. As células linfoides formam o chamado tecido linfoide associado a mucosas (MALT) e possuem papel fundamental na proteção da integridade das mucosas, como nos tratos gastrointestinal, respiratório e genitourinário. Há evidências da existência de um sistema imune secretório específico da conjuntiva, denominado tecido linfoide associado à conjuntiva (CALT). Estudos demonstraram a presença de folículos linfoides, linfócitos T dispersos, células plasmáticas secretoras de IgA, assim como vasos especializados para a migração de linfócitos, na conjuntiva humana. Há também células de Langerhans presentes no epitélio conjuntival, assim como células dendríticas no estroma, que atuam como células apresentadoras de antígeno. Os folículos linfoides são formados principalmente por linfócitos T, mas também por linfócitos B. No espaço subconjuntival, as células plasmáticas derivadas dos linfócitos B sintetizam imunoglobulinas. As IgA secretórias são o principal componente humoral da resposta imune específica.

A superfície ocular encontra-se constantemente exposta a patógenos externos, e um complexo sistema de defesa a protege contra infecções. A própria microbiota ocular possui papel fundamental nessa proteção, que conta com mecanismos de defesa dos sistemas imune inato e adaptativo.

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Capítulo 9  |  Microbiologia e resposta imune

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