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Amamentação Bases Científicas

Marcus Renato de Carvalho Luís Alberto Mussa Tavares

Terceira Edição

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Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Os conceitos emitidos neste livro são de responsabilidade exclusiva dos autores e dos colaboradores, não refletindo necessariamente a opinião da editora. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

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CDD: 649.3 CDU: 618.63

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Autores Colaboradores

Edimilson Migowski

Honorina de Almeida

Professor Adjunto-Doutor da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutorado em Doenças Infecciosas pela UFRJ. Chefe do Serviço de Infectologia Pediátrica da UFRJ. Diretor-Presidente do Instituto Prevenir é Saúde. Presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações – RJ

Pediatra. Doutora em Medicina pela Universidade de Freiburg, Alemanha. Pesquisadora do Núcleo Materno-Infantil do Instituto de Saúde da SES – SP. Consultora em Atenção Humanizada ao RN de Baixo Peso Método Mãe Canguru. Consultora Internacional em Aleitamento Materno pelo IBCLC

Elsa R. J. Giugliani

Luiz Eduardo R. de Carvalho

Pediatra. Professora da Faculdade de Medicina da UFRGS. Consultora em Lactação pelo IBCLC. Coordenadora da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno – DAPES-SAS-MS

Engenheiro de Alimentos. Coordenador do LabConsS – Laboratório de Consumo & Saúde da Faculdade de Farmácia da UFRJ (www.ufrj.br/consumo)

Erly Catarina de Moura

Marcia dos S. Dias

Nutricionista Sanitarista. Mestre em Ciência da Nutrição. Doutora em Saúde Coletiva. Pesquisadora da Universidade Federal de Brasília. Consultora do Ministério da Saúde

Graduada em Nutrição pela UFRJ. Mestre em Saúde Coletiva pelo NESC-UFRJ. Integrou a IBFAN – RJ e Atua em Nutrição Clínica de Medicina no Rio de Janeiro

Gabriela Dorothy de Carvalho

Marcos Leite dos Santos

Cirurgiã-Dentista. Membro da WABA Brasil. Coordenadora do Curso de “Odontologia Neonatal e Aleitamento Materno” do Hospital São Francisco de Assis de Tupã. Presidente da ABONAM (Associação Brasileira de Proÿssionais da Odontologia Neonatal e Aleitamento Materno)

Ginecologista e Obstetra. Mestre em Saúde Pública. Consultor do Ministério da Saúde. Presidente da ReHuNa – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento

Genair Silva Romualdo

Maria Inês Couto de Oliveira

Bióloga. Mestre em Anatomia e Doutora em Biologia Estrutural pelo Instituto de Biociências da UNESP, Botucatu – SP. Professora Titular da Disciplina de Anatomia Humana no Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde da UNIARA, Araraquara – SP

Professora Adjunta do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística da Universidade Federal Fluminense. Doutora em Saúde Pública. Membro do IBFAN – RJ

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Autores Colaboradores

Maria Teresa Cera Sanches

Ricardo Herbert Jones

Fonoaudióloga. Doutora em Saúde Coletiva pela USP. Pesquisadora do Núcleo de Práticas em Saúde do Instituto de Saúde da SES – SP

Obstetra e Homeopata. Membro do Colegiado Nacional da ReHuNa – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento

Marina Ferreira Rea

Sergio Cecchetto (in memoriam)

Médica. Mestre e Doutora pela USP. Médica Sanitarista. Pesquisadora Cientíÿca do Instituto de Saúde de São Paulo. Consultora da OMS e do UNICEF. Membro da IBFAN

Doutor em Filosoÿa. Magister em Ciências Sociais. Especialista em Bioética. Investigador do Consejo Nacional de Investigaciones Cientíÿcas y Técnicas, Argentina. Catedrático de Graduação e Pós-Graduação das Universidades Nacionales de Mar Del Plata y de Lanús

Philip O. Anderson

Soraia Drago Menconi

Pharm.D., Health Sciences Clinical Professor of Pharmacy, Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of California, San Diego, La Jolla, CA

Pediatra. Neonatologista. Coordenadora da Unidade Neonatal e Responsável Técnica pelo Banco de Leite Humano “Dr. Olindo De Luca” da Santa Casa de Limeira – SP

Raquel da Rocha Pereira

Vitória Pamplona

Médica Anestesiologista e Acupunturista, com Atuação na Área de Dor. Consultora em Lactação pela IBCLE. Avaliadora pelo UNICEF-MS da IHAC. Membro da IBFAN e da ReHuNa – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento

Psicóloga, Psicoterapeuta-Psicodramatista. Mestra em Educação e Especialista em Psicologia Hospitalar e Organizacional e do Trabalho. Coordenadora de Grupos de Gestantes e de Preparação de Proÿssionais para Atuação no Ciclo Gravídico-Puerperal

Raquel N. Tamez

Wilson Mello Júnior

Enfermeira da UTI Neonatal do Henry Medical Center, Stockbridge, Georgia. Ex-Professora de Enfermagem Neonatal do Centro Universitário de Maringá, Paraná. Ex-Enfermeira da UTI Neonatal do Loma Linda University Children’s Hospital, Loma Linda, Califórnia

Doutor. Professor da Disciplina de Anatomia Humana do Departamento de Anatomia do Instituto de Biociências da UNESP, Botucatu – SP

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Novos Autores Colaboradores

Aline Melo-de-Aguiar

Cyda Maria Albuquerque Reinaux

Mestre em Psicologia Social com Ênfase em Desenvolvimento. Coordenadora e Professora de Cursos de Preparação de Proÿssionais para Atuação no Ciclo Gravídico-Puerperal. Terapeuta Cognitivo-Comportamental. Hipnoterapeuta. Especialista em Intervenções Precoces pela ABENEPI

Doutoranda em Saúde da Criança do IMIP – PE. Mestre em Fisioterapia, Desenvolvimento Neuromotor, da UNIMEP – SP. Docente do Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da UFPE e do Curso de Especialização em Fisioterapia na UTI Neonatal e Pediátrica da Faculdade Redentor – PE

Ana Basaglia

Fabíola Cassab

Mãe. Uma das Fundadoras da Matrice – Grupo de Apoio à Amamentação. Designer Gráÿco. Docente Universitária

Mãe. Fundadora e Membro da Matrice – Grupo de Apoio à Amamentação. Membro da IBFAN. Advogada

Bruna Santiago Pugliese

Francesca Felici

Residente de Endocrinologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira do IPPMG-UFRJ. Residência Médica em Pediatria pelo IPPMG-UFRJ

Educadora Perinatal. Voluntária de LLLI. Integrante da ReHuNa – Rede pela Humanização do Parto e Nascimento – Miami e IBFAN, Itália

Cristiane Faccio Gomes

Gisele Peixoto Barbosa

Fonoaudióloga. Mestre em Educação pela Universidade Estadual Paulista, Marília – SP. Doutora em Pediatria pela Universidade Estadual Paulista, Botucatu – SP. Pós-Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Londrina – PR. Docente do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR)

Psicóloga. Sanitarista da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Coordenadora do Grupo Técnico Interinstitucional de Aleitamento Materno do Estado do Rio de Janeiro

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Novos Autores Colaboradores

Kézia de Oliveira

Márcia Maria Tavares Machado

Enfermeira. Especialista em UTI Neonatal e Saúde da Família. Pesquisadora em Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Mãe da Sophia

Enfermeira. Professora Adjunta do Departamento de Saúde Comunitária. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

Lilian Cordova do Espírito Santo

Rosane Valéria Viana Fonseca Rito

Enfermeira Obstetra. Mestre em Enfermagem. Doutora em Ciências Médicas: Pediatria. Coordenadora do Programa Nacional de Aleitamento Materno – Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno – DAPES-SASMS, Gestão 2008/2010

Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal Fluminense e do Centro Universitário Metodista Bennett. Doutora e Mestre em Ciências em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Membro do G rupo Técnico I nterinstitucional de Incentivo ao Aleitamento Materno da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro

Lislie Andrade Mãe do Lucas e do Daniel. Doula e Moderadora do Grupo Virtual de Amamentação (Orkut)

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Estudiosos Reunidos

(°˛ ˝ ˙ˆ˙ˇ˘ ° ção dos o˝ ganizado˝ ˙ˆ)

Amamentar é um ato psíquico, Indiscutivelmente, um ato político, Seguramente, um gesto psicológico... Amamentar é um momento magníÿ co, Traduz, decerto, um posicionamento crítico, Amamentar é um ícone ecológico... Para muitas mães, traduz um ato prático, Para muitos bebês, um exercício rítmico, Talvez, dos movimentos, o mais democrático, Dos comportamentos, o mais mítico... Amamentar é fantástico... É o antídoto contra o bico plástico, É mais antigo que o homem paleolítico, Deÿni tivamente, o encontro mais romântico, Possivelmente, o termo mais poético, Provavelmente, o contato mais íntimo, E, embora às vezes ganhe um tom dramático, Não há como negar-lhe o lado místico... Não há como não ver seu lado lúdico, De signiÿ cado tão elástico, Coerente como um cálculo aritmético. Por isso um gesto sempre tão simpático, Por isso nunca de um padrão estático, Por isso quase sempre um gosto estético...

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Apresentar uma obra ao leitor é, muitas vezes, uma tarefa simples, singular, que não exige muito esforço. A presente e dição des ta o bra é a t erceira, m as o a rgumento tratado em suas páginas é propriedade da humanidade inteira: o aleitamento materno. A mama: p equeno anexo da p ele que p esa em t orno de 200 gramas num corpo adulto de 70 quilos. Quase nada. Um quase nada que define e dá nome a uma classe inteira de seres vivos: a classe dos mamíferos. Apresentar uma obra sobre esse tema já não parece uma tarefa tão simples, singular e sem esforço assim. A cada dia, a investigação científica, em sua infância de descobertas e buscas, acrescenta dados novos e conclusões surpreendentes sobre o tema, revitalizando e renovando conceitos clássicos, para a surpresa de todos. Dividida em pedaços por incapacidade de permanecer-se única, a ciên cia c aminha en tre co nceitos médicos, o dontológicos, fonoaudiológicos, fisioterapêuticos, psicológicos, farmacológicos, sociais, políticos, sociais, artísticos, lúdicos..., gerando novos conhecimentos e redesenhando velhos conceitos, muitas vezes bem arraigados, sobre o contato do peito materno com a boca do bebê. Surpreende a velocidade com que os novos conceitos reescrevem essa matéria universal e tão intimamente ligada à história do homem, modificando s aberes do p assado e in terferindo nas práticas e saberes do futuro possível. Uma terceira edição de uma obra sobre amamentação, por esse ponto de v ista, é quase uma obra nova. É quase um t rabalho inédito.

Entre as desistências e as impossibilidades de os antigos colaboradores permanecerem conosco e a chegada dos novos participantes da construção deste trabalho, uma grande maioria permaneceu, atualizando textos e conceitos, refazendo seus capítulos, das palavras às referências bibliográficas, e mostrando grande empenho em oferecer sua contribuição para esta nova edição. Além de c apítulos novos: Enfoque da Fisioterapia; Pesquisa; Continuum; A natomia e Fi siologia d a L actação, M ulheres e Grupos de Apoio, Fórmulas Infantis, Políticas Públicas... Uma nova arrumação dos capítulos nas prateleiras das páginas foi habilitada: Fundamentos, Atuação e Políticas. Uma homenagem especial e inesperada fica aqui in memoriam ao filósofo argentino Sérgio Cecchetto, que já não vive entre nós e cujo capítulo segue reproduzido, sem alterações em relação à edição anterior. Ao amigo querido Sérgio, nossa saudade, nossa prece e nosso carinho. Esperamos que esta terceira edição do Amamentação – Bases Científicas cumpra seu papel de boa companheira de estudiosos, interessados e simpatizantes do leite materno e d a prática de amamentar, sejam eles apoiadores ou ativistas, investigadores ou discretos curiosos da causa. Que estas páginas contribuam para a saúde de nossas crianças, de nossas mães, de nossas famílias, de nossos profissionais e de toda a sociedade. Tenhamos todos uma boa leitura. Até a quarta edição, se Deus quiser. Marcus Renato de Carvalho Luís Alberto Mussa Tavares

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Professor Alberto Carvalho da Silva, Nossa Homenagem e Gratidão

Foto: Eduardo César/FAPESP.

Professor emérito da USP, presidente de honra da SBPC e exdiretor presidente da Fundação de Amparo à Pesquisa (Fapesp), da qual foi um dos f undadores, Alberto Carvalho da Silva foi professor h onorário do I nstituto de E studos A vançados d a Universidade de São P aulo (IEA−USP) desde 1994, onde desempenhou intensa atividade até o f inal de 2001, q uando sua saúde ficou debilitada. Médico, fisiologista, nascido no Porto, Portugal, em 1916, Carvalho da Silva formou-se na Faculdade de Medicina da USP em 1940. No ano seguinte, passou a trabalhar no Departamento de Fisiologia da faculdade, como assistente e depois como livredocente (1954), professor adjunto (1960) e professor catedrático (1964). Também frequentou dois outros cursos da USP: Filosofia e Ciências Sociais e Química – como ouvinte. Foi bolsista da Fundação Rockefeller no Departamento de Nutrição da Universidade Yale (1946-47), no Departamento de Fisiologia da Universidade de Chicago (1959) e no Departamento de N utrição do I nstituto de T ecnologia de M assachusetts (MIT−1960). Na época da ditadura militar, com a edição do Ato Institucional no 5, foi afastado compulsoriamente da USP. Passou a trabalhar na Fundação Ford como consultor técnico em ciência, tecnologia e nutrição, nos escritórios da Fundação no Rio de Janeiro, Santiago do Chile e Lima (Peru − 1969-80). No Banco Mundial, atuou como consultor em programas de nutrição no Brasil (1974-79), Indonésia (1979) e México (1982). De 1979 a 1983, integrou o Advisory Group of Nutrition, do Subcomitê

de Nutrição da ONU. Foi ainda consultor da Universidade das Nações Unidas em Moçambique e Angola (1981). Reintegrado à US P em 1980, t ornou-se dir etor do Departamento de Fisiologia do Instituto de Ciências Biomédicas. Na Fapesp, foi diretor científico (1968-69) e dir etor presidente (1984-93). Autor de mais de 40 trabalhos de natureza experimental – na área de Nutrição, boa parte publicada em revistas internacionais – e de 53 trabalhos experimentais apresentados em reuniões científicas no País e no exterior, Carvalho da Silva ocupou-se de política científica e tecnológica, escrevendo inúmeros trabalhos sobre saúde, alimentação, nutrição e aleitamento materno. No IEA−USP desde 1994, como professor honorário, Carvalho da Silva coordenou a área de Política Científica e Tecnológica até 2001, além de participar de várias atividades em comissões de alto nível, como a que elaborou o Código de Ética da USP (2000/01). Colaborou na revista especializada Estudos Avançados e organizou vários encontros e seminários sobre política científica e tecnológica, segurança alimentar, política industrial brasileira e relação universidade-empresa. O “Professor Alberto” morreu no dia 30 de j unho de 2002, em São Paulo, aos 85 anos. MRC RNT

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Prefácio

A forma de alimentação da criança nos primeiros meses de vida continua sendo um dos grandes problemas de saúde pública. O número de mortes que resultam de práticas inadequadas supera de longe a mortandade causada por guerras mundiais. Além do elevado número de mortes, a alimentação inadequada da criança nos primeiros meses de vida também resulta em custos elevados com o tratamento de patologias associadas e exp õe a criança ao risco de subnutrição, que pode afetar definitivamente o seu desenvolvimento mental e a sua qualidade de vida. As causas dos desacertos na alimentação da criança em seus primeiros meses são múltiplas. Elas abrangem desde desorientação da mãe e da família e mau treinamento dos profissionais da área de saúde até obstáculos criados pelo trabalho fora do lar, atitudes adversas de empregadores, propagandas enganosas e legislação omissa ou descumprida. A p romoção do a leitamento m aterno t em sido o bjeto de numerosos programas. No B rasil, o P RONAN — P rograma Nacional de Alimentação e Nutrição, implantado em 1972, mas ativo entre 1975 e 1990, co m um in vestimento de cer ca de 7 bilhões de dólares, incluiu o PNIAM — Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Baseado em um es tudo de referência em São Paulo e Recife e implantado em 1981 com apoio do UNICEF, o PNIAM tinha um forte componente educativo, incluindo: estímulo ao aleitamento materno e promoção de sua valorização social; difusão do conhecimento sobre amamentação e forma de conduzi-la; e orientação das entidades prestadoras de serviços de saúde na assistência à nutriz. Apesar de ter perdido impulso logo a partir de 1983 com sua transferência ao Programa de Ações Integradas da Saúde da Mulher e da Criança, o PNIAM conseguiu, entre outros resultados positivos, aumentar o número de mães que amamentam, melhorar a orientação dos serviços de puericultura e diminuir o assédio aos pediatras por parte dos produtores de substitutos do leite materno. Todavia, as mensagens do PNIAM foram endereçadas à mulher e à família e não às agências e aos profissionais responsáveis pelas políticas de saúde, e é a partir destes que deve surgir a orien-

tação dada às gestantes e nutrizes. A formação profissional dos agentes de saúde e, em particular, dos neonatologistas e pediatras implica muito mais do que esclarecer mães sobre as vantagens do aleitamento e ajudá-las a resolver eventuais dificuldades. Para que possam desempenhar as suas funções com eficiência e convicção e para decidir entre as alternativas que possam apresentar-se, são necessários conhecimentos amplos e diversificados que extrapolam de longe o ato de amamentar. O profissional de saúde deve estar preparado não apenas para orientar a mãe no aleitamento de seu filho, mas também para avaliar o peso das dificuldades que ela possa enfrentar e ajudá-la a resolvê-las com o menor prejuízo possível para a criança. Cabe-lhe a responsabilidade de aplicar as normas gerais, mas contando com o conhecimento necessário para ajustá-las em cada caso. Medicações a que a mãe se submete, doenças de que é portadora, condições e encargos familiares e de emprego são apenas algumas das variáveis que o agente de saúde deve estar preparado para ponderar e para orientar a mãe no encontro de soluções que sejam viáveis para ela e que preservem a saúde de seu filho. O livro Amamentação – Bases Científicas analisa com profundidade e detalhe as vantagens da amamentação, as formas de conduzi-la e de superar eventuais dificuldades, os fatores que podem interferir e as soluções adequadas para essas interferências. Com a sua publicação espera-se contribuir para que os profissionais possam prestar serviços da melhor qualidade. A diversidade, a importância e a p ropriedade dos assuntos discutidos, aliadas à experiência profissional dos autores, oferecem boas perspectivas de que esse objetivo possa ser alcançado. Alberto Carvalho da Silva Professor Catedrático de Fisiologia e Professor Emérito, Faculdade de Medicina da USP. Professor H onorário, I nstituto de E studos A vançados, US P. Consultor do Banco Mundial em Programas de Nutrição.

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Conteúdo

PARTE I — FUNDAMENTOS Capítulo 1 — Anatomia e Fisiologia da Lactação e do Sistema Estomatognático, 3 Anatomia e Fisiologia da Lactação, 3 Wilson Mello Júnior Genair Silva Romualdo Anatomia da Mama, 3 Biologia Tecidual da Mama, 5 Estrutura Celular da Mama, 8 Embriogênese da Mama, 8 Controle da Lactação, 10 Psicofisiologia da Lactação, 11 Referências Bibliográficas, 12

Capítulo 3 — Nutrição, 36 Erly Catarina de Moura

Composição do Leite Materno na Gestação a Termo e Pré-termo, 36 Nutrição Materna Antes, Durante e Após a Gravidez, 40 Requerimentos e Necessidades Nutricionais do Lactente, 46 Surtos de Crescimento, 53 Referências Bibliográÿcas, 61

Capítulo 4 — Banco de Leite Humano, 64 Soraia Drago Menconi

As Funções da Cavidade Oral, 13 O Sistema Estomatognático, 14 O Reflexo de Sucção e a Ordenha da Mama, 14 Desenvolvimento Craniofacial Normal, 16 Uso de Bicos Artificiais, 16 Desenvolvimento Craniofacial Decorrente do Uso de Bicos Artificiais, 18 Técnica do Copo e Semelhanças com o Aleitamento Materno, 18 Estudos Sobre Método de Alimentação e Sistema Estomatognático, 20 Métodos Objetivos na Avaliação da Sucção de Lactentes, 22 Eletromiografia na Avaliação da Contração Muscular de Lactentes Durante Diferentes Métodos de Alimentação, 23 Referências Bibliográÿcas, 24

Introdução/Histórico, 64 Bancos de Leite Humano (BLH) – Política Nacional, 65 Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (Rede BLH – BR), 65 Legislação, 67 Estrutura Organizacional da Rede de Bancos de Leite Humano, 67 Associação Brasileira de Proÿssionais de Bancos de Leite Humano (ABPBLH), 68 Deÿnições e Conceitos, 68 Implantação e Funcionamento do Banco de Leite Humano, 69 Área Física e Infraestrutura do Banco de Leite Humano, 69 Recursos Humanos, 70 Doadoras, 71 Ordenha, 71 Transporte do Leite Humano, 72 Processamento do Leite Humano Ordenhado, 72 Banco de Leite Humano – Tabela de Procedimentos, 80 Lista de Equipamentos e Materiais Necessários para Implantação de Banco de Leite Humano, 80 Relação dos Bancos de Leite Humano do Brasil, 80 Referências Bibliográÿcas, 81

Capítulo 2 — Amamentação Exclusiva, 27

PARTE II — ATUAÇÃO

Anatomia e Fisiologia do Sistema Estomatognático, 13 Cristiane Faccio Gomes Kézia de Oliveira

Elsa R. J. Giugliani

Introdução, 27 Duração Recomendada, 27 Importância, 28 Prevalência, 28 Principais Obstáculos, 28 Promoção, 32 Considerações Finais, 33 Referências Bibliográÿcas, 33

Capítulo 5 — Amamentação: Enfoque Odontológico, 85 Gabriela Dorothy de Carvalho

Introdução, 85 Considerações Gerais, 86 Relação Anatomofuncional Entre Ordenha do Peito e Sucção da Mamadeira, 89 Diferenças Signiÿcativas Entre a Ordenha do Peito Materno e a Sucção da Mamadeira: Bicos, Pega e a Obtenção de Leite, 94

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Conteúdo

O Perigo das Mamadeiras e das Chupetas, 97 Hábitos Orais Perniciosos, 97 A Não Cariogenicidade do Leite Materno, 98 Referências Bibliográÿcas, 99

Capítulo 6 — Enfoque Fonoaudiológico, 101 Maria Teresa Cera Sanches

Fatores Relacionados às Diÿculdades no Estabelecimento da Amamentação, 102 Disfunções Orais, 106 A Prática Fonoaudiológica na Amamentação, 107 Atuação Fonoaudiológica no Hospital Amigo da Criança, 107 Avaliação e Intervenção Fonoaudiológica na Amamentação, 108 Atuação Fonoaudiológica no Banco de Leite Humano, 109 Atuação Fonoaudiológica no Método Canguru, 109 Avaliação dos RNBP e Prematuros, 111 Avaliação da Mamada dos RNBP e Prematuros, 112 Técnicas Facilitadoras para a Prática da Amamentação dos RNBP e Prematuros, 115 Conclusão, 119 Referências Bibliográÿcas, 119

Capítulo 7 — Atuação de Enfermagem, 123 Raquel N. Tamez

Elementos Fundamentais no Apoio ao Aleitamento Materno, 124 Acompanhamento no Puerpério Imediato, 126 Acompanhamento Pós-alta, 135 Referências Bibliográÿcas, 135

Capítulo 8 — Anestesia e Analgesia de Parto: Impacto na Amamentação, 137 Raquel da Rocha Pereira

Introdução, 137 O Alívio da Dor no Parto, 138 Dor no Trabalho de Parto, 140 Dor no Feto e no Recém-nascido, 143 O Papel do Anestesiologista, 144 Transferência Placentária, 145 Métodos Não Farmacológicos de Alívio à Dor, 146 Anestesia e Analgesia Obstétrica, 147 Influência da Anestesia e da Analgesia na Amamentação, 152 Considerações Finais, 154 Referências Bibliográÿcas, 154

Capítulo 9 — Amamentação e o Continuum da Humanização, 157 Ricardo Herbert Jones

Introdução, 157 Aspectos Antropológicos, 158 Papel do Pré-natal, 160 Cuidados e Orientação no Pré-natal, 162

Exame das Mamas, 163 Parto e Amamentação, 164 Local de Nascimento, 165 Desaÿos do Pós-parto, 174 Planejamento Familiar, 177 Supressão da Lactação, 178 Conclusões, 178 Referências Bibliográÿcas, 179

Capítulo 10 — Aspectos Psicossexuais na Lactação, 182 Vitória Pamplona Aline Melo-de-Aguiar

Introdução, 182 Teorias que Abordam a Amamentação, 183 Variações e Diÿculdades na Prática da Amamentação, 187 Fatores Psicossexuais, 189 Considerações Finais, 196 Referências Bibliográÿcas, 197

Capítulo 11 — Enfoque da Fisioterapia, 199 Cyda Maria Albuquerque Reinaux

Fisioterapia e a Amamentação, 199 Atenção à Saúde da Mãe, 199 Fisioterapia na Incontinência Urinária, 201 Exercício Físico no Período Pós-parto, 203 Fisioterapia e o Método Mãe Canguru, 204 Referências Bibliográÿcas, 204

Capítulo 12 — Mãe Canguru: Tecnologia Perinatal Humana, 206 Uma Abordagem Bioética, 206 Sérgio Cecchetto Perinatologia: Da Época Heroica à Época Crítica, 206 Humanização da Assistência Perinatal, 207 O Cuidado Mãe Canguru, 208 Um Cuidado Pele a Pele, 209 Referências Bibliográficas, 210 A Mãe Canguru e o Cuidado com o Recém-nascido Pré-termo: Amor, Calor e Leite Materno, 211 Luís Alberto Mussa Tavares O Recém-nascido Pré-termo, 211 Apontamentos Sobre a História do Cuidado com o Bebê Pré-termo, 212 A Colômbia e a Metodologia que Modificou o Olhar do Planeta, 212 Método ou Metodologia?, 213 Mãe Canguru e Empoderamento, 214 Mãe Canguru e Resiliência, 214 A Versão Brasileira, 214 Canguru ou Mãe Canguru?, 215 Compreendendo a Divisão em Etapas, 215

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Conteúdo

Principais Intervenções Provocadas pela Metodologia Mãe Canguru no Ambiente Neonatal Tradicional, 217 Amamentando o Bebê Pré-termo, 218 Respeitando Direitos, 218 Conclusão, 218 Referências Bibliográÿcas, 220

Capítulo 13 — Situações Especiais do Lactente, 221 Honorina de Almeida

Prematuridade, 221 Gemelaridade, 226 Intercorrências Clínicas, 226 Razões Médicas Aceitáveis para Uso de Substitutos do Leite Materno, 234 Referências Bibliográÿcas, 235

Capítulo 14 — Lactações em Condições Especiais da Nutriz, 240 Marcos Leite dos Santos

Diabetes Melito, 240 Hipertensão Arterial, 242 Disfunções da Glândula Tireoide, 243 Cirurgia de Mama, 244 Parto Cesáreo, 247 Retenção Placentária, 248 Referências Bibliográÿcas, 248

Capítulo 15 — Infecções e Vacinas na Nutriz, 250 Edimilson Migowski Bruna Santiago Pugliese

Doenças Infecciosas em Nutrizes, 250 Vacinação em Nutrizes, 252 Referências Bibliográÿcas, 252

Capítulo 16 — Drogas e Amamentação, 254 Philip O. Anderson

Fatores Físico-químicos, 254 Fatores Farmacocinéticos, 254 Métodos para Expressar a Extensão da Passagem, 255 Considerações Clínicas, 255 Drogas e Amamentação, 255 Referências Bibliográÿcas, 270

PARTE III — POLÍTICAS Capítulo 17 — Políticas Públicas em Aleitamento Materno, 277

Ações de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento no Final da Década de 2000, 280 Considerações Finais, 285 Referências Bibliográÿcas, 285

Capítulo 18 — A Mulher Trabalhadora e a Prática de Amamentar, 286 Marina Ferreira Rea

Os Direitos e Benefícios Internacionais, 287 As Trabalhadoras Brasileiras, 287 A Necessidade de Não Trabalhar Fora no Pós-parto, 288 Como Obter a Conÿança da Nutriz Trabalhadora, 289 Referências Bibliográÿcas, 290

Capítulo 19 — Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação: Histórico e Desaÿos, 293 Maria Inês Couto de Oliveira Rosane Valéria Viana Fonseca Rito Gisele Peixoto Barbosa

O Surgimento da IUBAAM, 293 Criação do Material Instrucional da IUBAAM, 294 Criação do Método de Avaliação Global da IUBAAM, 295 Estratégia de Implantação da IUBAAM, 295 Processo de Implantação da IUBAAM, 296 Pesquisas de Práticas Alimentares, 296 O Caso do Município do Rio de Janeiro, 298 Conclusões, 298 Referências Bibliográÿcas, 299

Capítulo 20 — Grupos de Apoio: De Mulher para Mulher – As Relações Necessárias Entre Amamentação e Grupos de Mães, 300 Fabío la Cassab Ana Basaglia Francesca Felici Lislie Andrade

Introdução, 300 O que é Apoio?, 301 Quem Precisa de Apoio?, 301 Os Cinco Níveis de Apoio à Mulher, 301 As Características de um Apoio na Medida Certa, 302 As Várias Modalidades de Apoio, 302 Apoio ao Não?, 303 Relatos, Opiniões e Depoimentos, 304 Iniciativas Oficiais, 307 Conclusão, 309

Lilian Cordova do Espírito Santo

Capítulo 21 — Fórmula Infantil: Ingredientes, Mimetizações, Signos e Mercado, 310

Introdução, 277 Políticas Públicas em Aleitamento Materno nas Três Últimas Décadas, 277

Introdução, 310

Marcia dos S. Dias Luiz Eduardo R. de Carvalho

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Conteúdo

A Imagética das Palavras e dos Números nos Rótulos, 311 Ingredientes Básicos nas Infant Formulas, 312 Listagem de Ingredientes nas Infant Formulas, 313 Carboidratos em Infant Formulas, 313 Proteínas em Infant Formulas, 316 Observações Finais, 317 Referências Bibliográÿcas, 318

Capítulo 22 — Pesquisas em Aleitamento Materno no Brasil, 320 Márcia Maria Tavares Machado

A Pesquisa, 320 Pesquisa como Parte do Nosso Cotidiano: As Diferentes Formas de Abordagem do Tema, 322 Quantitativo & Qualitativo, 322 A Delimitação Temática: “Aleitamento Materno”, 322 Pesquisas Quantitativas em Aleitamento Materno: Da Concepção à Divulgação, 323 Pesquisas Qualitativas em Aleitamento Materno: Da Concepção à Divulgação, 325 Conclusões, 326 Referências Bibliográÿcas, 327

Capítulo 23 — Manejo Ampliado da Amamentação, 328 O Aleitamento Materno pela Ótica da Saúde Coletiva, 328 Marcus Renato de Carvalho Desmame Precoce: Causas Múltiplas e Complexas, 329 Qualidade das Fórmulas: Não Há Avaliação Periódica, 332 Promoção com Comunicação Eÿciente, 337 Ação das ONGs, 338 IBFAN e WABA Convocam a Sociedade, 338 Por um Mundo Amigo da Amamentação, 339 Sob a Visão da Interdisciplinaridade e da Transversalidade, 342 Reflexões e Questões que se Impõe Refletir, 343 Referências Bibliográÿcas, 344

Apêndices, 346 POLÍTICAS A — Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (Portaria no 2.051 do Ministério da Saúde, de 08/11/2001), 347 B — Regulamento Técnico para Promoção Comercial dos Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância (ANVISA, RDC 222, de agosto de 2002), 352 C — Regulamento Técnico Sobre Chupetas, Bicos, Mamadeiras e Protetores de Mamilo (ANVISA, RDC 221, de agosto de 2002), 358 D — Lei no 11.265, de 3 de janeiro de 2006, 362 E — Regulamento Técnico para o Funcionamento de Banco de Leite Humano, 368 F — Sala de Apoio à Amamentação nos Locais de Trabalho, 376 ATUAÇÃO G — Normas de Atenção Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso (Método Canguru), 380 H — Declaração Universal dos Direitos do Bebê Prematuro, 381 Luís Alberto Mussa Tavares I — Composição de Alimentos, 383 J — Curvas de Crescimento, 392 FUNDAMENTOS K — Formulário da Pesquisa Nacional de Prevalência do Aleitamento Materno, 401 L — Hospitais Amigos da Criança, 404 M — Relação dos Bancos de Leite Humano no Brasil por Regiões e Estados, 412 N — Listas Eletrônicas de Informação na Internet, 428

Índice Alfabético, 430

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Parte I

Fundamentos

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e fisiologia da 1 Anatomia lactação e do sistema estomatognático .

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO Wilson Mello Júnior e Genair Silva Romualdo Anatomia da mama

Controle da lactação

Biologia tecidual da mama

Psicoÿsiologia da lactação

Estrutura celular da mama

Referências bibliográÿcas

Embriogênese da mama

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ANATOMIA DA MAMA

As mamas* são estruturas anexas à pele, especializadas na produção de leite. Existem em ambos os sexos, e são rudimentares nos homens. Nas mulheres, são subdesenvolvidas antes da puberdade, porém crescem e se diferenciam nesse período, e posteriormente atingem seu maior desenvolvimento durante os últimos meses de gravidez e na lactação. As mamas femininas situam-se anteriormente aos músculos da região peitoral, entre as camadas super• cial e profunda da tela subcutânea, ocupando a extensão da segunda à sexta costela e do osso esterno à linha axilar média (Figs. 1.1 e 1.2). A mama é constituída por parênquima de tecido glandular (glândula mamária) mergulhado em estroma de tecido •broadiposo (Fig. 1.3A e B), j untamente com vasos, nervos e pele. A glândula mamária, na mama em repouso, está na proporção de 1:1 em relação ao t ecido adiposo, concentrando-se principalmente adjacente à região da aréola, podendo dobrar de volume durante a lactação. Parte do tecido glandular estende-se além dos limi-

*Popularmente também chamadas de seios; contudo, o termo anatômico “seio” refere-se a uma cavidade, recesso ou bolsa, não sendo adequado para referência às mamas (latim: mamma = mãe).

tes super• ciais da mama, geralmente possuindo um prolongamento em direção à axila, denominado processo axilar, que, em algumas mulheres, pode ser mais bem visualizado durante o período pré-menstrual ou na lactação (Fig. 1.2). A f orma e o tamanho da mama estão relacionados com a quantidade de tecido adiposo no estroma e não com sua capacidade funcional. Elas podem ser hemisféricas, cônicas, piriformes, cilíndricas e discoides, variando nos indivíduos, raças e idades. As mamas possuem textura macia devido à gordura ser •uida e podem ser ligeiramente assimétricas externamente, porém sem diferenças signi• cativas em seus componentes estruturais em relação ao lado direito e esquerdo. As mamas direita e esquerda estão separadas pelo sulco intermamário (Fig. 1.2), e ambas possuem, entre sua margem inferior e a parede torácica, o sulco inframamário (Fig. 1.2), que pode estar mais ou menos profundo devido ao tipo, à idade e ao estado funcional da mama. A papila mamária (mamilo) é uma proeminência cilíndrica ou cônica da face anterior da mama, geralmente localizada em nível do quarto espaço intercostal, na linha clavicular média. É constituída de •bras musculares lisas,* geralmente circulares, e de ductos lactíferos que desembocam em sua extremidade

*A contração das • bras musculares lisas causa a projeção do mamilo.

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Capítulo 1 / Anatomia e •siolo gia da lactação e do sistema estomatognático

Fig. 1.1 Representação esquemática simplificada de um cor te sagital da mama. Parte superior representando mama em repouso, e parte inferior, mama em lactação. *Seio lactífero: ver referência no texto.

Fig. 1.2 Desenho ilustrativo das mamas em vista fr ontal. Mama direita representando período de lactação, e a mama esquer da, período de repouso. Observar processo axilar e sulco intermamário.

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Capítulo 1 / Anatomia e • siologia da lactação e do sistema estomatognático

rugosa. O mamilo, especialmente sua extremidade, é ricamente inervado. Sua base é envolvida por uma área discoide cutânea, denominada aréola da mama (Figs. 1.1 e 1.2). A pele que reveste o mamilo e a aréola é pigmentada, com coloração que varia de rósea a marrom conforme a raça. Durante a gravidez e a lactação, sua pigmentação e tamanho aumentam. O grau de pigmentação é reduzido após a lactação, porém não retorna à cor original. O conjunto das estruturas da papila mamária e aréola da mama pode ser denominado complexo areolomamilar. A aréola contém glândulas sebáceas modi• cadas (glândulas areolares), com características próprias que durante a gravidez e a lactação formam os tubérculos areolares (de Montgomery). Esses tubérculos fabricam secreção oleosa e antisséptica, que fornece proteção lubri• cante para o mamilo e para a aréola durante a sucção. Glândulas sudoríparas e sebáceas desprovidas de pelos também estão presentes na aréola. A p arte interna d as m amas é p arcialmente di vidida em lobos que se sobrepõem. O tecido • broso relativamente frouxo interlobar estende-se da fáscia profunda à pele, formando um retináculo. Essa parte • brosa do estroma • broadiposo é mais expressiva na parte superior e, além de dar suporte aos tecidos glandular e adiposo, participa da sustentação da forma e posição da mama, sendo por isso denominada ligamentos suspensores da mama* (Fig. 1.2). O revestimento • broso dos lobos é uma barreira contra a infecção por bactérias patogênicas que podem alcançar o tecido mamário através da abertura de um d ucto lactífero durante a lactação. A face profunda da mama, ligeiramente côncava, está afastada da musculatura do tórax por tecido conjuntivo frouxo (espaço retromamário), permitindo à mama algum grau de movimento sobre a fáscia peitoral profunda (Fig. 1.1). Um carcinoma mamário avançado pode • xar a mama ao músculo, limitando esse movimento. Também em casos patológicos, os ligamentos suspensores podem sofrer retração, dando aspecto rugoso (covinhas) à pele da mama. Semelhantemente, carcinomas podem encurtar os ductos lactíferos causando a retração do mamilo, que não deve ser confundida com uma falha congênita que ocorre pelo desenvolvimento incompleto da papila mamária (ver Anomalias Congênitas da Mama, mais adiante). O tecido adiposo da mama está localizado adjacente à pele (tecido adiposo subcutâneo), circunjacente ao epitélio glandular (tecido adiposo intraglandular) e posterior à glândula mamária e anterior ao músculo peitoral maior (tecido adiposo retromamário). A mama é extremamente vascularizada por ramos perfurantes da artéria torácica interna (artéria mamária interna) e das intercostais e por ramos da artéria axilar, os quais formam uma rede anastomótica. As veias drenam para tributárias das veias torácicas internas, axilares, super• ciais do pescoço e intercostais. A drenagem linfática é realizada principalmente para linfonodos da região axilar, bem como para os torácicos internos, peitorais e abdominais e para a mama contralateral. Essa ampla comunicação venosa e linfática é de particular importância clínica devido ao seu papel na metástase de carcinoma mamário. A maior parte dos carcinomas de mama ocorre no quadrante lateral superior. Essa área é drenada para linfonodos axilares, os q uais p odem faci lmente s er r emovidos cir urgicamente. Contudo, na obstrução dessa via, podem ocorrer metástases torácicas e abdominais de difícil tratamento.

*Também conhecidos pelo epônimo ligamentos de Cooper.

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BIOLOGIA TECIDUAL DA MAMA

A mama consiste em um conjunto de 15 a 20 glândulas exócrinas tubuloalveolares compostas. Cada glândula é formada por uma parte secretora e por seu ducto excretor. A parte secretora é constituída de túbulos, a partir dos quais se desenvolve grande número de alvéolos secretores durante a gravidez. Os alvéolos são constituídos por epitélio simples de células secretoras cilíndricas, revestidos por células mioepiteliais contráteis (Fig. 1.4). Os ductos excretores são denominados ductos lactíferos, que se abrem independentemente ou não na papila mamária (mamilo) (Fig. 1.1), rami• cando-se profundamente a partir de sua abertura no mamilo. Os ductos dos lóbulos drenam para ductos maiores até sua abertura, portanto o número de aberturas permeáveis no mamilo (4 a 18 p oros) é menor que o número de lobos mamários. O epitélio de revestimento dos ductos lactíferos é variado, sendo estrati• cado pavimentoso na parte mais externa e apresentando camada única de células cilíndricas ou cúbicas nas partes mais profundas da mama. O revestimento ductal também é circundado por uma camada contínua de células mioepiteliais. Classicamente, descreve-se uma pequena dilatação do ducto lactífero próximo ao mamilo, denominada seio lactífero. Estudos utilizando ultrassonogra• a durante o período de amamentação colocam em dúvida a existência do seio lactífero em mulheres (Ramsay et al., 2005; Geddes, 2007); contudo, novas pesquisas são necessárias para entender se o seio lactífero é um a rtefato histórico de dissecção, se é devido à elasticidade da parede ductal ou se está ausente na mulher. No entanto, cabe ressaltar que evidências baseadas na produção e ejeção do leite demonstram que o sistema de ductos lactíferos na mulher tem papel primordialmente no transporte do leite e pouca importância em seu armazenamento, explicitando assim a importância da ejeção do leite que ocorre no ato de amamentar (mecanismo descrito adiante). As glândulas mamárias estão mergulhadas no tecido adiposo, e são parcialmente separadas por septos colágenos. Estão localizadas profundamente ao mamilo, em diferentes níveis devido ao crescimento arbóreo dos ductos lactíferos durante o desenvolvimento, porém mais concentradas a uma distância relativamente curta do complexo areolomamilar. Os lobos mamários são subdivididos em lóbulos de tecido glandular revestidos por tecido conjuntivo interlobular •broso relativamente denso, que contém depósitos de adipócitos (Fig. 1.3A e B). Em torno dos ductos há um tecido conjuntivo de sustentação, relativamente celular, denominado tecido conjuntivo intralobular (Fig. 1.3B). A s eparação entre os tecidos glandular e adiposo é uma tarefa árdua para o cirurgião da mama, levando a lesões do tecido glandular durante a remoção da gordura da mama. A estrutura histológica das glândulas mamárias, no sexo feminino, varia de acordo com a idade e as condições •siológicas do organismo. JJ

Na infância

As glândulas mamárias são constituídas pelos ductos rami• cados, e a presentam m aciços ce lulares p equenos em s uas extremidades. JJ

Na puberdade

O aumento das mamas e as alterações de seu formato devemse, quase totalmente, ao acúmulo de tecido adiposo. A elevação dos níveis séricos de estrogênio nessa fase induz o aumento do número de d uctos lactíferos por proliferação celular. Há o des envolvimento de p equenas estruturas tubuloalveolares nas extre-

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B

C

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Fig. 1.3 Fotomicrografias da mama. A e B. Mama em repouso. Observar lóbulos mamários (L) circundados por tecido interlobular fibroso relativamente denso (F) e por tecido adiposo (A). Em maior aumento (B), é possível visualizar o tecido de sustentação intralobular frouxo (S) e ductos (D). C e D. Mama em lactação. Observar a presença de grande quantidade de alvéolos distendidos (*) e ductos (D) com abundante secreção.

midades dos ductos. Ainda assim, o componente glandular é esparso, sendo constituído sobretudo de ductos. Na puberdade, os mamilos também se tornam mais proeminentes. As alterações maturacionais estão associadas às concentrações plasmáticas de es trógenos, p rolactina, h ormônio foliculestimulante, hormônio luteinizante e hormônio do crescimento. JJ

Na mulher adulta – mama em repouso

As glândulas mamárias estão imersas no tecido adiposo da mama e são constituídas basicamente por ductos lactíferos, sendo sua parte secretora formada por túbulos de epitélio cúbico simples que terminam em partes dilatadas denominadas alvéolos. Esses túbulos e alvéolos possuem luz muito pequena, e alguns são compactos (Fig. 1.3A e B). Evidências da experimentação animal apontam para um complexo mecanismo de interação estroma-epitélio na inibição do crescimento glandular na mama em repouso. JJ

Durante o ciclo menstrual

É possível observar ligeiras alterações cíclicas na estrutura histológica das glândulas mamárias. No início do ciclo, os ductos lactíferos aparecem como cordões, com pouca ou nenhuma

luz. Na época da ovulação, que coincide com o maior teor de estrógeno circulante, há uma proliferação das partes secretoras e dos ductos lactíferos. As células secretoras aparecem mais altas e surge luz nos ductos, com pequeno acúmulo de secreção em s eu interior. Na fase pré-menstrual ocorrem maior acúmulo de tecido adiposo e hidratação do tecido conjuntivo, resultando em aumento do volume das mamas. Do 27o dia até a menstruação, as alterações proliferativas regridem, porém não retornam completamente ao estado inicial. Com o passar da idade, a atividade proliferativa da mama diminui, até atingir seu platô, aproximadamente aos 35 anos de idade. JJ

Na gravidez

Durante a gravidez, a mama completa seu desenvolvimento devido às grandes quantidades de estrogênios e progesterona que são secretadas pela placenta. Os estrogênios são responsáveis pelo desenvolvimento dos sistemas de ductos mamários, bem como pelo aumento da quantidade de estroma e pela deposição de gordura nas mamas (Fig. 1.1). O desenvolvimento dos alvéolos e a dif erenciação da célula secretora são funções da progesterona. Há aumento na proporção de tecido glandular em relação ao tecido adiposo, através de grande neoformação

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Fig. 1.4 Representação esquemática de alv éolos e de células secr etoras (em detalhe) da glândula mamár ia. Observar células mioepiteliais envolvendo a glândula tubuloalveolar.

dos elementos secretores (túbulos e alvéolos) e proliferação dos ductos lactíferos. A concentração de tecido glandular é maior próximo ao complexo areolomamilar que distalmente. Embora preparem a estrutura da mama para a lactação, os hormônios placentários também possuem efeito inibidor na secreção de leite durante a gestação. O tecido conjuntivo ao redor das unidades secretoras é invadido por plasmócitos, linfócitos e eosinó• los. Nos estádios •nais da gestação, o desenvolvimento alveolar torna-se mais evidente, e começa a secreção do colostro. O acúmulo dessa secreção dilata as luzes dos alvéolos e ductos. JJ

Na lactação

Após o parto, a prolactina, em conjunto com outros hormônios, estimula a secreção do leite. A mama em lactação é com-

posta quase totalmente de a lvéolos distendidos por leite. No entanto, são encontrados alvéolos em diferentes fases de secreção, observando-se células altas, com secreção de lipídios e proteínas, ao lado de células baixas quase sem produto de secreção no seu interior. Essa é uma característica que auxilia no reconhecimento do tecido mamário em secreção ativa (Fig. 1.3C e D). Fase 1 da lactação: inicia-se aproximadamente na metade do período de gravidez, quando a prolactina produzida pela adeno-hipó• se estimula o crescimento do epitélio secretor e a consequente produção do colostro. O epitélio secretor, durante sua proliferação, apresenta relativa fragilidade das junções de oclusão, sendo permeável a p roteínas imunoprotetoras maternas que passam para o colostro. Essa permeabilidade do epitélio secretor também é a causa da presença de lactose no sangue e na urina da mãe. A produção plena de leite é inibida nessa fase pelos altos níveis de progesterona circulantes durante a gravidez.

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Fig. 1.5 Desenvolvimento das glândulas mamárias. A. Esquema ilustrando a vista ventral de um embrião humano com cerca de 4 semanas de gestação mostrando as cristas mamárias. B. Corte transversal da crista mamária em embrião humano de 6 semanas. C. Esboço da mama em embrião humano de 9 semanas. D, E e F. Ilustrações mostrando o desenvolvimento da mama entre o quarto mês de gestação e o nascimento.

O mesênquima que circunda os ductos dá origem ao tecido conjuntivo • broso e ao tecido adiposo. No • nal do período fetal, a área epitelial correspondente à futura papila mamária (mamilo) queratiniza-se e descama, formando uma fosseta mamária onde desembocam os ductos mamários (Fig. 1.5E). Após o nascimento essa fosseta se eleva, devido a uma proliferação de tecido conjuntivo, formando o mamilo. As células mesenquimais que circundam o mamilo e a aréola dão origem a • bras musculares lisas. As glândulas mamárias são idênticas nos recém-nascidos de ambos os sexos e frequentemente encontram-se aumentadas, produzindo uma secreção denominada “leite de bruxa” ou “leite de feiticeira” durante alguns dias após o nascimento. Essas alterações temporárias são devidas à presença de hormônios maternos na circulação fetal e geralmente regridem até a quarta semana pós-natal. Durante a infância, em ambos os sexos, apenas os ductos lactíferos principais estão formados. As mamas no sexo

feminino permanecem subdesenvolvidas até a p uberdade, quando ocorre acúmulo de gordura e tecido conjuntivo, com pequeno desenvolvimento das glândulas mamárias. No sexo masculino, as glândulas mamárias permanecem rudimentares e n ormalmente não há desenvolvimento pós-natal; no entanto, cerca de dois terços dos meninos desenvolvem, durante a puberdade, pequenos nódulos de tecido mamário (hiperplasia das mamas), que persistem de a lguns meses até 2 anos. JJ

Anomalias congênitas da mama

Atelia: ausência uni- ou bilateral de mamilos. Amastia: ausência uni- ou bilateral de mamas. São resultantes da falta de desenvolvimento ou do desaparecimento das cristas mamárias, ou ainda da falta de formação do broto mamário.

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Macromastia: superdesenvolvimento uni- ou bilateral da mama. Ginecomastia: des envolvimento ex cessivo d as g lândulas mamárias no sexo masculino (do grego: gyne 5 mulher; mastos = mama). Mamilo invertido: os mamilos permanecem em sua posição neonatal, sem se elevar acima da superfície da pele. Essa anomalia pode tornar difícil a amamentação de uma criança, sendo necessário exercício especial para preparar o mamilo para o aleitamento. Polimastia: mama supranumerária. Politelia: mamilo supranumerário. Mama e mamilo supranumerários desenvolvem-se, usualmente, em posição imediatamente inferior à mama normal. No entanto, podem aparecer nas regiões axilar e abdominal, ao longo da primitiva crista mamária. JJ

CONTROLE DA LACTAÇÃO

Há uma complexidade de fatores que estão envolvidos no controle da lactação. O sistema nervoso exerce o controle central, que, em uma visão mais abrangente, pode ser denominado psiconeuroendócrino. Contudo, só os mecanismos sistêmicos agindo na glândula mamária, mesmo que complexos, não são su• cientes para explicar a • siologia da mama. Fatores de controle local estão presentes nos alvéolos da glândula mamária e são responsáveis pela regulação da síntese e secreção do leite. JJ

Controle central

Experimentos antigos dem onstraram que um a g lândula mamária desn ervada, o u m esmo t ransplantada p ara o utra região da pele do animal, continua sua função secretora ainda que i solada f uncionalmente do si stema n ervoso. C ontudo, podem-se salientar muitos pontos em que o sistema nervoso atua na lactação, como na inervação do mamilo, no controle do suprimento sanguíneo para a mama através dos nervos vasomotores, no controle do apetite que determinará a disposição dos nutrientes precursores do leite e, principalmente, no controle do hipotálamo sobre o sistema endócrino. Como anexos da pele, as mamas recebem o mesmo tipo de inervação de outras áreas cutâneas. Elas são inervadas por • bras sensitivas somáticas e •bras autônomas simpáticas, provenientes dos ramos cutâneos anteriores e laterais, do segundo ao sexto nervos intercostais. A inervação autônoma simpática da mama é destinada à vasoconstrição, q ue controla o • uxo s anguíneo, e n ão es tá diretamente relacionada com a • siologia da lactação, mas a uma resposta ao estímulo do sistema nervoso simpático como um todo. A inervação simpática também é destinada às • bras musculares lisas presentes no mamilo, cuja ativação o enrijece, facilitando a sucção pelo bebê. A glândula mamária não recebe inervação secretomotora. Assim, a secreção do leite e sua ejeção não requerem conexões nervosas eferentes para a glândula mamária. As • bras sensitivas somáticas, especialmente abundantes no mamilo, conduzem impulsos nervosos ao hipotálamo por ocasião do contato da boca do bebê com o mamilo (ver Ejeção do Leite). JJ

Relação hipotálamo-hipófise

O hi potálamo, p arte do dien céfalo, é um a á rea m uito pequena q uando co mparada ao t amanho do en céfalo. N o

entanto, trata-se de uma das áreas mais importantes do sistema nervoso, devido a suas múltiplas conexões e funções. Dentre as funções do hipotálamo, convém lembrar as que estão, direta ou indiretamente relacionadas com a amamentação: controle do sistema nervoso autônomo; regulação do comportamento emocional;* regulação da ingestão de alimentos e água e controle do sistema endócrino. A hipó• se está anatômica e • siologicamente conectada ao hipotálamo. Localiza-se na base do encéfalo, protegida pela sela turca do os so esfenoide. Possui duas partes de o rigens embrionárias e funções distintas: a adeno-hipó• se (anterior) e a neuro-hipó• se (posterior) (Fig. 1.6). Células neurossecretoras do hipotálamo sintetizam ocitocina.** Esse hormônio é conduzido até a neuro-hipó• se por • bras do trato hipotálamo-hipo• sial, que terminam ao lado de vasos sanguíneos, permitindo a liberação da ocitocina na corrente sanguínea. O hipotálamo também regula a liberação dos hormônios da adeno-hipó• se. Entre eles está a prolactina. O hipotálamo produz substâncias ativas (fatores de liberação ou de inibição) que chegam até a adeno-hipó• se através do sistema porta*** hipo• sário, liberando ou inibindo a produção de prolactina (Fig. 1.6). A importância da ocitocina e da prolactina na lactação será apresentada adiante, nos itens Ejeção do L eite e S ecreção do Leite. Há vários fatores de inibição da prolactina, como a dopamina produzida pelo hipotálamo, que, por sua vez, é in• uenciada pela ação das catecolaminas e outras substâncias. A produção de prolactina é mais alta durante a noite. Após o parto, o nível de prolactina diminui, porém a produção de leite torna-se gradativamente independente da concentração de prolactina, onde o controle local ganha importância. JJ

Controle local

Os níveis plasmáticos de prolactina, embora necessários para a produção do leite, não estão diretamente relacionados com sua síntese e secreção. Para que haja manutenção da produção do leite há necessidade de esvaziamento da mama. Portanto, a secreção do leite está diretamente correlacionada com a frequência da mamada ou a remoção do leite. O acúmulo de leite nos alvéolos mamários inibe sua secreção através de uma proteína conhecida como fator inibidor da lactação (FIL, em in glês feedback inhibitor of lactation), ou inibidor retroativo da lactação, produzido pelas próprias células secretoras e atuando nelas mesmas, ou seja, por ação autócrina. O FIL é r esponsável pela inibição da produção de lactose e, principalmente, pela inibição da síntese proteica. Outros fatores de ação local, químicos e mecânicos, presentes no epitélio secretor ou no estroma adjacente, foram descritos como reguladores da síntese e s ecreção do leite, porém são necessários mais estudos para o completo entendimento do controle local da lactação.

*O controle das emoções (como raiva, tristeza, alegria, medo e prazer) é realizado pelo hipotálamo, juntamente com o sistema límbico e a área pré-frontal. **A ocitocina, além de atuar na lactação, também produz contração uterina durante o parto. ***Sistema porta é aquele constituído por veias interpostas entre duas redes capilares.

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Fig. 1.6 Desenho ilustrativo da relação hipotálamo-hipófise-glândula mamária. Um grupo de neurônios hipotalâmicos (A) secreta ocitocina, que é conduzida pelo trato hipotálamo-hipofisial até a neuro-hipófise, onde é liberada para o sangue. Outro grupo de neurônios hipotalâmicos (B) secreta o fator de liberação da prolactina, o qual, através do sistema porta hipofisário, atinge as células produtoras de prolactina na adeno-hipófise.

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PSICOFISIOLOGIA DA LACTAÇÃO

A lactação depende de múltiplos e complexos fatores psíquicos, neurais e endócrinos, os quais estão relacionados com a maturação fisiológica das glândulas mamárias, a secreção e ejeção do leite e a manutenção da lactação. Devemos considerar que não é ação isolada de um hormônio ou do si stema nervoso que faz co m que um ó rgão execute sua função. Contudo, isso se deve ao perfeito equilíbrio da “cauda” química que circunda cada célula em cada órgão, não sendo diferente para a glândula mamária. Muitos hormônios estão envolvidos no desenvolvimento da mama

e na lactação, bem como a ação do sistema nervoso, como já mencionado. Durante a gravidez é secretada a prolactina, um hormônio hipo• sário que aumenta sua concentração sanguínea até o parto, quando alcança níveis altíssimos (Fig. 1.6). Esse hormônio é responsável pela secreção do leite pelas células alveolares. Porém, como mencionado, a secreção é inibida pela alta concentração de estrogênios e progesterona durante a gravidez. Por ocasião do nascimento da criança e consequente remoção da placenta, a concentração desses hormônios placentários diminui rapidamente. Assim, cessam seus efeitos inibitórios, e a prolactina pode promover a secreção do leite pelas células secretoras das glândulas mamárias após o parto.

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Cristiane Faccio Gomes e Kézia de Oliveira As funções da cavidade oral

Técnica do copo e semelhanças com o aleitamento materno

O sistema estomatognático

Estudos sobre método de alimentação e sistema estomatognático

O re°e xo de sucção e a ordenha da mama Desenvolvimento craniofacial normal Uso de bicos artiÿciais Desenvolvimento craniofacial decorrente do uso de bicos artiÿciais

O adequado crescimento das estruturas e desenvolvimento das funções do si stema estomatognático é f undamental para que o indivíduo consiga se comunicar com e• ciência. Faz-se necessário, portanto, conhecer a normalidade desse sistema, os fatores que interferem nesse processo e as formas de prevenção de alterações fonoaudiológicas, especialmente pela prática do aleitamento materno.

Métodos objetivos na avaliação da sucção de lactentes Eletromiograÿa na avaliação da contração muscular de lactentes durante diferentes métodos de alimentação Referências bibliográÿcas

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AS FUNÇÕES DA CAVIDADE ORAL

A cavidade oral ou boca desenvolve funções amplas e fundamentais para diversas • nalidades, ou seja, padrões funcionais: padrão digestório, padrão respiratório oral, padrão tegumentar, padrão condutual (Douglas, 2006).

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Capítulo 1 / Anatomia e •siolo gia da lactação e do sistema estomatognático

O padrão digestório identi• ca a cavidade oral como porta de inserção de alimento no sistema digestório e compreende as funções de sucção, mastigação (incisão, trituração e pulverização) e deglutição (transporte do alimento da cavidade oral ao estômago). Todo o processo é acompanhado da secreção salivar, que atua como facilitador na formação do bolo alimentar, na passagem deste para a faringe e também no início da digestão, por meio das enzimas digestivas presentes na saliva. Além disso, a cavidade oral possui as funções de controle hipotalâmico das sensações de sede e fome, bem como a aceitação (deglutição) ou rejeição (cuspidura ou vômito) de alimentos, comandada pelos receptores gustativos. O padrão respiratório oral se dá especialmente durante a fonoarticulação, visto que o padrão adequado de respiração é a nasal, pelo fato de umidi•car, aquecer e puri• car o ar inspirado, bem como realizar a ventilação pulmonar. É durante a expiração oral que ocorre a fonoarticulação, visto que toda a articulação dos sons da fala é realizada pelas estruturas orais (lábios, língua, véu palatino, dentes, palato), assim como a ressonância do som. Outra função imprescindível da cavidade oral é a proteção das vias respiratórias, caracterizada pelo espirro e tosse. O padrão tegumentar é caracterizado pela rica invervação sensitiva, queratinização das camadas super• ciais do epitélio de revestimento (como ocorre com os lábios), papel protetor e de barreira de corpos estranhos e microrganismos agressivos (tecido linfoide, lisozima, nistatina e mucina). O padrão condutual se refere à capacidade de fala inerente aos seres humanos. Tal padrão está relacionado tanto às atividades iniciais do lactente (balbucio ou vocalizações) quanto à fala que expressa sentimentos e pensamentos, e ainda está relacionado à expressão facial, que também é fonte comunicadora de mensagem. Além disso, é responsável pelas funções de beijo e mordida, que comunicam aproximação ou afastamento. Todas as funções sensitivas da cavidade oral são conhecidas como funções estomatognósicas. JJ

O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

O termo sistema estomatognático (SE) identi• ca o conjunto de estruturas orais que desenvolvem funções com participação ativa da mandíbula. Ele abrange estruturas orais estáticas e dinâmicas, ou seja, as partes duras e ativas que desempenham as funções neurovegetativas (FNV – s ucção, mastigação, deglutição, respiração), fonação e expressão facial. Tais estruturas estão interligadas, de modo que, se houver uma desordem em a lguma delas, todas apresentarão uma desorganização ou desequilíbrio (Bianchini, 1994; Tanigute, 1998; Carvalho, 2002). As estruturas estáticas do SE compreendem a mandíbula, hioide, coluna vertebral cervical, maxilar superior e base do crânio e suas articulações, dentes e mucosa oral, caracterizados como estruturas que não utilizam energia para realizar as funções estomatognáticas. Já as estruturas dinâmicas necessitam de energia para desenvolver suas funções e compreendem os nervos motores e sensitivos e os m úsculos estriados. Tais estruturas desempenham suas funções a partir da integração do sistema nervoso central, especi• camente da formação reticular do mesencéfalo, ponte e bulbo (Douglas, 2006). Embora as funções do S E amadureçam e mudem com o desenvolvimento do indivíduo, várias funções vitais já devem estar adequadas ao nascimento, tais como sucção, deglutição, respiração e, também, a co ordenação entre elas (Akré, 1997; Gonzaléz, 2000).

Para que haja adequado crescimento e desenvolvimento craniofacial, há necessidade tanto de estímulos genéticos como de estímulos externos, estes últimos oferecidos pela respiração, sucção (amamentação), deglutição e mastigação. Os estímulos proporcionados pelos músculos são considerados os maiores responsáveis pelo crescimento, pois realizam tração sobre os ossos, promovendo crescimento ou desgaste, de acordo com o local em que ocorre a tração (Tanigute, 1998). JJ

O REFLEXO DE SUCÇÃO E A ORDENHA DA MAMA

A sucção é a primeira função exercida pelo SE, inicialmente como um re•ex o inato controlado pela ponte e medula. Pode ser observada no feto com 16 semanas e torna-se volitiva com o amadurecimento neural, com cerca de 4 a 6 m eses de vida. De acordo com Valdés, Sanchéz e L abbok (1996) e a World Health Organization (WHO, 2001/2009), o recém-nascido tem sua boca funcional e anatomicamente adaptada para ser amamentado. Os lábios, maxilares, gengivas, língua, almofadas de gordura das bochechas, palato duro, mole e epiglote formam uma estrutura anatômica que ordenha o leite dos seios lactíferos das mamas. Diversos autores descrevem a anatomia facial e o mecanismo de sucção do recém-nascido através de relatos de que o bebê, ao nascer, apresenta a mandíbula retraída em relação à maxila e a língua volumosa em relação à cavidade oral. Desse modo, a língua ocupa toda a cavidade oral e possibilita ao neonato a respiração nasal (Fig. 1.7). Ao abocanhar a mama materna, os lábios do bebê aproximam-se pela ação do músculo orbicular da boca, que envolve a papila e parte da aréola, por cima, pelo lábio superior, e por baixo, pela ponta da língua e lábio inferior. A porção posterior da língua adquire uma postura elevada, funcionando co mo um m ecanismo o clusivo lín gua-palato mole e estabelece uma pressão negativa intraoral, possibilitando, assim, a pega correta (Woolridge, 1986; Proença, 1994; Hanson, Barret, 1995; Hernandez, 1996; Aronis, Fiorini, 1997; Xavier, 1997; 1998; Carvalho, 1998/1999a; Enlow; Hans, 1998; Naylor; Danner; Lang, 2001; Carvalho, 2002/2003a; Sanches, 2004; Brasil, s/d; Brasil, 2009). Nesse processo, a papila é comprimida e achatada pela língua contra a papila palatina, e seus orifícios permanecem voltados para cima, realizando um estímulo sensório-motor no terço anterior d a lín gua. E ssa pressão, a gora p ositiva, é f ormada também pelo rebaixamento, anteroposteriorização e elevação da mandíbula (músculos masseter, digástrico, temporal, pterigóideos interno e externo), que facilita a extração do leite e faz com que a língua tome posição de concha (pela elevação das bordas laterais e ponta), visando ao controle da quantidade de leite a ser deglutido. No que se refere às consequências do aleitamento materno no crescimento das estruturas e desenvolvimento das funções do SE, constata-se que o crescimento facial harmônico decorre dos movimentos realizados pelo bebê na ordenha, momento em que os maxilares são estimulados a crescer de forma bem direcionada. Além disso, o aleitamento materno proporciona amadurecimento oral, estimula a tonicidade muscular e o desenvolvimento da articulação temporomandibular (ATM), promove espaço su• ciente para a er upção dos dentes e é co nsiderado uma preparação para a mastigação (Araújo, 1988; C arvalho, 1999a; Fernandes, 2000; Matida, 2000; Medeiros, Rodrigues, 2001; Gava-Simioni, et al., 2001; Jacinto-Gonçalvez, et al., 2004; Valdés, s/d; Brasil, 2009) (Fig. 1.8).

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Capítulo 1 / Anatomia e • siologia da lactação e do sistema estomatognático

Fig. 1.7 Pega correta da mama. Posição correta das estruturas do sistema estomatognático. (Fonte: Dr. Marcus Renato de Carvalho.)

Fig. 1.8 Estruturas do sistema estomatognático durante o aleitamento materno. Destaque para a posição da língua, harmonia de forças intra e extraorais, conformação do palato duro e espaço aéreo nasal preservado. (Fonte: Dr. Brian Palmer [www.brianpalmerdds.com].)

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Capítulo 1 / Anatomia e • siologia da lactação e do sistema estomatognático

Tais alterações são denominadas alterações de caráter fonético (realização dos sons), ou seja, o som é incorretamente articulado por um problema físico ou mecânico. Nos casos em que há um desvio fonológico (uso dos sons com valor contrastivo), identi• ca-se a existência de uma falha na correspondência do sistema de contrastes que é utilizado pelo falante de determinada língua, o que não ocorre em crianças com alterações de fala decorrentes de crescimento das estruturas e desenvolvimento das funções do SE inadequados (Guedes, 1997; Pereira, Mota, 2002). O aleitamento arti• cial também pode acarretar patologias de caráter fonoaudiológico devido ao uso da mamadeira, independentemente do tipo de bico (ortodôntico ou não), tais como deglutição atípica (Barbosa, Schnonberger, 1996; Mazzafera et al., 1997), alterações de tonicidade e postura oral (Righard, Alade, 1992; Barbosa, Schnonberger, 1996; Carvalho, Amábile, 1999), alterações no re•ex o de sucção e deglutição (Carvalho, 1999a), alterações de fala (Ramos, 1994), alterações no desenvolvimento dos maxilares (Larsson, 1998), entre outras. O uso da mamadeira leva ao desmame precoce, pois o bebê poderá apresentar co nfusão de b icos; o o ferecimento de lei te a rti• cial ac arretará diminuição n a f requência d as m amadas e , consequentemente, diminuição na produção de leite (Neifert, Lawrence, Seacat, 1995; Dowling, • anattherakul, 2001; Gomes, 2003) (Fig. 1.9). O uso d a chupeta t ambém ac arreta inúmeras infecções e patologias no recém-nascido e na criança pequena, como otites m édias (N iemelä, U hari, M öttönen, 1995; J ackson, Murino,1999; Lutaif, 1999) e diarreia devido à contaminação ou higienização inadequada da chupeta (Helsing, King, 1985; Victora et al., 1992; Tomasi, Victora; Olinto, 1994; Tomasi et al. 1994; Clemens et al., 1997; Silva, 1997; Clemens et al., 1999; Froozani et a l., 1999; North, Fleming, Golding, 1999). Além disso, há um aumento no índice de síndrome da morte súbita do recém-nascido quando este faz uso de chupeta precocemente (Fleming et al., 1999). A ocorrência de desmame precoce se dá pelo fato de os bebês que se utilizam de bicos arti• ciais terem maior risco de rejeitar o seio materno e abandoná-lo, tanto pela ocorrência da confusão de bicos ocasionada pelo bico arti• cial quanto pelo fato de a

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Boxe 1.1 Diferenças entre a ordenha da mama e a sucção de bicos artiÿciais Não há bico que se assemelhe à mama materna, porque: –

a mama se adapta à ca vidade oral do bebê, o que nenhum outro bico é capaz de fazer (ao contrário, a boca do bebê et m de se adaptar ao bico); – somen te na mama o bebê an terioriza a língua, que • ca acima do lábio inferior. Todos os bicos rígidos, de qualquer material e tamanho, empurram a língua par a posterior, o que muda a suc ção do bebê; – somente na mama o bebê faz ot dos os movimentos mandibulares que direcionam o crescimento facial (abertura, protrusão, fechamento e retrusão), que são os movimentos de ordenha, ou seja, massagem oral do bebê nos seios lactíferos para retirada do leite por pressão POSITIVA. Em qualquer bico, o bebê faz apenas aber tura e fechamento mandibulares, pois retira o leite por pressão NEGATIVA (quando dizem que é difícil retirar o leite, o bebê tem de fazer essa pressão negativa); – somen te na mama (e , pela minha ( Gomes, C ristiane) pesquisa de dout orado, no c opo) o bebê a tiva os músculos que mais tarde ser ão r esponsáveis pela mastigação – masset er, t emporal e pt erigóideos (elevadores da mandíbula). Em qualquer bic o o bebê t em uma ação r eduzida desses músculos e ação e xacerbada dos bucinador es (músculos da bochecha), o que ,é claro, terá interferência impor tante no cr escimento facial e or al; – somen te na mama há equilíbr io de forças para que o pala to seja o mais horizontal possível, permitindo a alimentação oral e a respiração nasal. Em todos os bicos, há pressão do bico sobre o palato, e, com a ação dos bucinadores, há uma pressão sobre as arcadas dentárias, que pressionarão o palato, que •nalm ente tomará o formato alto e di• cultará a respiração nasal. Portanto, É IMPOSSÍVEL compararmos qualquer bico com a mama materna. Não há melhor bico ou mais parecido. Todos trarão, em maior ou menor g rau, dependendo da frequência e duração do uso, problemas para a criança. O melhor mesmo é amamen tar, faz er a tr ansição par a a mastigação e abolir o uso de qualquer bic o na vida da cr iança.

musculatura do bebê perder tonicidade e postura, bem como pela diminuição na produção de leite gerada pela diminuição da frequência de amamentação (Victora et al., 1993; Barros et al., 1995; Neifert, Lawrence, Seacat, 1995; Barbosa; Schnonberger,

Fig. 1.9 Estruturas do sistema estomatognático durante o uso de bicos artificiais (chupeta ou mamadeira). Destaque para a posição da língua, desarmonia de forças intra- e extraorais, conformação do palato duro e espaço aéreo nasal reduzido. O bico artificial não se conforma à cavidade oral do lactente como ocorre com a mama materna. (Fonte: Dr. Brian Palmer [www.brianpalmerdds.com].)

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1996; Victora et al., 1997; Aarts et al., 1999; Carvalho, 1999a; Carvalho, Amábile, 1999; Howard et al., 1999). L ana (2001) destaca que crianças que não fazem uso de chupeta possuem uma chance quatro vezes maior de estar sendo amamentadas até os 6 meses quando comparadas com crianças que se utilizam do bico constantemente. Bebês q ue s ugam c hupeta p ossuem m aiores c hances de desenvolver problemas ortodônticos e de m otricidade oral, pois os bicos pressionam o palato, tornando-o estreito e profundo, levando a um mau alinhamento dos dentes e alteração da sobreposição dentária, acarretando também um desequilíbrio da musculatura oral (Barbosa, Schnonberger, 1996; SerraNegra, Pordeus, Rocha Júnior, 1997; Aarts et al., 1999; Carvalho, 1999a; Leite et al., 1999; Lana, 2001). Além das desvantagens citadas anteriormente, Glória (1991) detectou a presença de substâncias N-nitrosaminas nos bicos de mamadeiras e chupetas, que são potentes agentes cancerígenos, embriopáticos, teratogênicos e mutagênicos. JJ

DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL DECORRENTE DO USO DE BICOS ARTIFICIAIS

Os movimentos realizados na sucção da mamadeira são diferentes dos realizados no aleitamento materno, o que pressupõe que o estímulo neurológico de crescimento e desenvolvimento maxilomandibular perde seu sinergismo no aleitamento arti• cial. Além das alterações referentes ao SE, outras funções estarão alteradas nos bebês em a leitamento por mamadeira, tais como deglutição, respiração e posteriormente mastigação e fala. De acordo com Carvalho (2003b), as alterações musculares decorrentes do uso de mamadeira, seja com bico ortodôntico ou bico normal, são importantes e ocorrem em todos os músculos que participam da alimentação dos lactentes, em comparação com os amamentados. Em v ista de t ais d ados, co nsidera-se q ue o a leitamento materno seja a opção ideal para o crescimento das estruturas e o desenvolvimento adequados das funções do SE. JJ

TÉCNICA DO COPO E SEMELHANÇAS COM O ALEITAMENTO MATERNO

Nos casos em que o aleitamento materno é interrompido temporária ou permanentemente, OMS e UNICEF não recomendam o uso de mamadeira, nem mesmo nos casos em que se torna imprescindível o oferecimento de alimentos substitutos do leite materno. Como opção em t ais casos, L ang, L awrence e L’E Orme (1994), Kuehl (1997), A rmstrong (1998), G upta, K hanna e Chattree (1999), Howard et al. (1999b), Avery e Baxter (2001), OMS (2001) e L ima (2001) recomendam a oferta de leite em xícaras ou copos. O aleitamento por copo é de• nido como um m étodo de alimentação com leite materno utilizando um copo pequeno, sem que o bebê seja colocado na mama. Embora pareça novo, esse método é utilizado há anos, especialmente em países em desenvolvimento, com o o bjetivo de p roporcionar uma alimentação segura nos casos em que os meios de esterilização de mamadeiras e bicos não são seguros ou quando as sondas gástricas não estão disponíveis (Fig. 1.10).

Nos Estados Unidos, o aleitamento por copo é indicado para bebês que são amamentados e cujas mães apresentam oposição à utilização da mamadeira, bebês que necessitam de complementação após as mamadas, em períodos de doença ou impossibilidade temporária de a mãe amamentar, e até mesmo para alimentar bebês com fendas labial e/ou palatina. Em artigo sobre o uso da xícara, Armstrong (1998) destaca que em muitos países são administrados suplementos líquidos sem o uso da mamadeira por xícaras e colheres, pois são utensílios facilmente encontrados em qualquer residência, de baixo custo e que podem ser higienizados adequadamente com água e sabão, ao contrário da mamadeira, que necessita de escovas especiais, fervura e esterilização. Além disso, a postura adotada na alimentação arti• cial com uso da xícara previne patologias como otites médias e e vita cáries pelo fato de não haver possibilidade de escoramento da xícara, como ocorre com a mamadeira. A posição deitada para a alimentação de lactentes é desaconselhada pela horizontalização e pelo pequeno comprimento da tuba auditiva – estrutura responsável pelo controle de pressão dentro e fora do ouvido –, o q ue favorece o re• uxo de leite e secreções ao ouvido médio. Por essa razão, Hirata et al. (1999) e Lana (2001) referem que a posição deitada corresponde a um fator de risco para a ocorrência de otites médias em crianças menores de 1 ano de idade. Por ser a otite média uma das doenças que mais frequentemente afeta crianças, especialmente após o período neonatal até os 2 a nos de idade, o aleitamento materno é considerado um fator protetor importante contra essa patologia, pelo aporte de imunidade, diminuição da aderência de bactérias na rinofaringe, e por desfavorecer a sensibilização de alérgenos (Hirata et al., 1999). Para Lima (2001), o objetivo do uso do copo é evitar o contato com outros bicos arti• ciais, proporcionar a limentação segura na ausência materna e realizar complementação após a mamada. Durante o aleitamento por copo, o bebê mantém os níveis de oxigênio e a estabilidade quando comparado com bebês em aleitamento por mamadeira (Howard et al., 1999b; Tamez, 2002). De acordo com Kuehl (1997), uma das vantagens do aleitamento por copo consiste em requerer menor gasto de energia por parte do neonato do que o aleitamento por mamadeira. Além disso, os movimentos da língua e mandíbula realizados são semelhantes aos movimentos necessários ao aleitamento materno bem-sucedido. Isso sugere que o aleitamento por copo pode ser uma oportunidade para que o bebê, especialmente o prematuro, desenvolva a musculatura necessária a esses movimentos. Finalmente, o uso desse método pode evitar a chamada confusão de bicos e, consequentemente, o desmame, e, de acordo com Czernay et al. (2003), pode ainda prejudicar a instituição futura da amamentação. Os copos oferecem menores condições para as bactérias se multiplicarem e p ossibilitam que a mãe ou outra pessoa tenha mais contato com o bebê, promovendo maior estimulação psicológica do que com a mamadeira (Lana, 2001). O método compreende a in clinação do co po de f orma a q ue o leite somente toque os l ábios do b ebê, fazendo com que a estimulação sensorial ocorra primeiramente no lábio inferior. Nesse caso, o b ebê regula sua própria ingesta, e isso requer pouca energia, além de preparar a fase oral da digestão pela liberação de lipases linguais (Lang; Lawrence; L’E Orme, 1994; King, 1997; Lang, 1999; Dowling; • anattherakul, 2001; Lima, 2001).

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Fig. 1.10 Técnica do copo em lactente a termo. Fonte: Arquivo pessoal (Gomes, Cristiane).

Dentre as vantagens do u so do co po na a limentação de recém-nascidos, Tamez (2002) destaca que o método oferece experiência oral e emocional positiva, permite a participação dos pais na alimentação de seu • lho, fato que proporciona fortalecimento dos laços afetivos entre eles, bem como favorece a digestão, pelo estímulo da produção de saliva e de enzim as digestivas. Como a ênfase do método está na realização correta do procedimento, no intuito de diminuir a possibilidade de desencadeamento de sinais de estresse e aspiração pulmonar, Kuehl (1997) sugere nove passos para o oferecimento de leite no copo, que estão destacados no Boxe 1.2. De acordo com Lang, Lawrence e L’E Orme (1994), o método é recomendado para bebês hospitalizados próximos à alta que já se encontram em aleitamento materno mas cujas mães não permanecem o tempo todo com eles; bebês prematuros em transição para o a leitamento materno que não se satisfazem somente com a a limentação por sonda gástrica; bebês com fenda labial e/ou palatina com necessidade de um método adicional para o aleitamento materno; bebês com incoordenação

entre sucção, deglutição e respiração; bebês nascidos de parto cesáreo com impossibilidade de iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o parto, bem como para bebês a termo ou pré-termo que apresentem cansaço antes de completar a mamada. Segundo Czer nay et a l. (2003), n a impossibilidade de a criança ser amamentada, o uso exclusivo do copo suscita dúvidas no que se refere ao crescimento facial e desenvolvimento psicológico, e sugerem estudos relacionados a essa prática. O único estudo encontrado, até o momento, com utilização de avaliação objetiva durante a alimentação por copo em lactentes foi realizado por Gomes et al. (2006), que permitiu aos autores concluir que as semelhanças entre a atividade muscular do grupo de aleitamento materno e aleitamento por copo sugerem o uso do copo como método alternativo e temporário de alimentação de lactentes. Para Kuehl (1997), muitas pesquisas ainda serão necessárias para evidenciar os reais benefícios do aleitamento por copo, especialmente com relação aos movimentos musculares realizados, e, ainda que a observação das respostas dos bebês a esse

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Boxe 1.2 Passos para o oferecimento do leite no copo 1. Aquecer o leite materno previamente ordenhado e refrigerado; 2. Posicionar o bebê c onfortavelmente, cuidando para que seus br aços não derrubem o copo. Ele deve estar tranquilo e não deve estar chorando; 3. Colocar o leite aquecido em um copo de 30 ml até a marca de 20 ml. O copo deve ser vertido com cuidado. Aumentar progressivamente o volume a ser administrado, de acordo com a habilidade adquirida pelo bebê; 4. Segurar o bebê no colo em posição elevada e encostar gentilmente o copo em seus lábios; 5. Inclinar o copo de maneira a que o leite toque o lábio. Nunca jogar o leite na cavidade oral do bebê. Ele colocará a língua par a fora e realizará movimentos de “lamber” o leite. Os bebês a termo podem chegar a “sorver” o leite; 6. Conversar com o bebê, assim como se faz dur ante o aleitamento materno ou o aleitamento por mamadeira; 7. Deixar o bebê sugar de acordo com seu próprio ritmo e sempre retirar a inclinação do copo nos momentos de pausa; 8. Colocar o bebê para eructar da mesma forma como se faz na alimentação por meio de outros métodos. Continuar oferecendo no copo até que o bebê mostre sinais de saciedade (por exemplo, começar a dormir, parar de tomar o leite); 9. Lembrar que a aprendizagem do bebê é um fa tor importante para o sucesso no aleitamento por copo.

método seja favorável, ele não pode ser considerado e• ciente por si só.

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ESTUDOS SOBRE MÉTODO DE ALIMENTAÇÃO E SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Algumas pesquisas têm sido realizadas por fonoaudiólogos com o objetivo de comprovar a superioridade do aleitamento materno no exercício muscular e no crescimento e desenvolvimento motor oral e facial, proporcionando respiração nasal, fala, mastigação e deglutição adequadas. A pesquisa desenvolvida por Ramos (1994) avalia 61 pacientes entre 4 e 12 anos, com alterações articulatórias. Seu objetivo era relacionar a patologia fonoaudiológica com a ausência ou a prática restrita do aleitamento materno. Os sujeitos foram submetidos a observação direta extensiva e aplicação de questionários. Os resultados apontam uma relação entre as alterações articulatórias e um c urto período de a leitamento materno (até 3 meses). De acordo com a autora, a prevenção dos distúrbios oromiofuncionais começa no aleitamento materno, visto que, para que a fa la ocorra de maneira adequada, os órgãos fonoarticulatórios (OFAs) precisam ser exercitados de forma equilibrada, o que somente é obtido por meio do aleitamento materno. A pesquisa de Praetzel et al. (1997) objetiva revelar a importância da amamentação no seio materno para a prevenção de distúrbios miofuncionais da face. Para a realização da pesquisa foram avaliadas • chas de anamnese de 595 pacientes entre 1 e 14 anos de idade, de uma clínica privada de odontopediatria do município de Santa Maria/RS. A escolha das • chas de atendimento foi aleatória, a p artir de p acientes que estavam em atendimento no momento da pesquisa.

Como resultados, os autores observam que 322 sujeitos apresentavam distúrbios miofuncionais e 273 não. Dos sujeitos que apresentavam distúrbios miofuncionais, 70% foram amamentados por um período inferior a 6 m eses, e 30%, p or 6 meses ou mais. Quanto aos sujeitos sem distúrbios miofuncionais, 43,22% foram amamentados por um período de 6 m eses ou mais, e 56,78%, por um período inferior a 6 meses. Os autores concluem que, apesar de não ser o único fator responsável pelos distúrbios miofuncionais, a falta de aleitamento materno é fator importante em sua etiologia. Em pesquisa realizada para veri• car a in• uência do aleitamento materno no padrão de sucção de bebês, Andrade e Garcia (1998) recrutaram 25 crianças do nascimento aos 5 m eses de vida que foram avaliadas quanto ao tipo de aleitamento, padrões de língua, mandíbula, lábio, músculo masseter, sucção, deglutição e respiração, ritmo e pausa de sucção, por meio de anamnese com as mães e avaliação pediátrica e fonoaudiológica. Os resultados obtidos na pesquisa demonstram um número signi• cativamente maior de b ebês em a leitamento materno exclusivo que apresentavam padrões neurovegetativos testados dentro dos parâmetros de adequação. No caso dos bebês em aleitamento arti• cial, todos apresentavam inadequação em tais padrões, e os bebês em aleitamento misto não apresentavam diferenças signi• cativas quanto à adequação ou inadequação dos padrões avaliados. Os autores concluem que o aleitamento materno con• gurase como o mais favorável método para a adequação das estruturas do SE. O aleitamento misto estava associado a um maior comprometimento da musculatura orofacial, e o a leitamento arti• cial (mamadeira) foi a pior opção para o desenvolvimento equilibrado da funcionalidade oral. Para os autores, há também relação entre aleitamento arti• cial e inadequação das FNV testadas (sucção, deglutição e respiração). Outra pesquisa, realizada por Cattoni et a l. (1998), v eri• ca o padrão de sucção em neonatos e analisa a in• uência das FNV durante os processos de sucção. Participaram do estudo 13 bebês saudáveis entre 14 e 49 dias de vida. Foram utilizados os prontuários das puérperas, o prontuário do bebê e um protocolo de triagem. Veri• cou-se que, dos bebês com alterações de sucção (30,8%), 25% foram submetidos a aleitamento materno exclusivo, e 75%, a aleitamento misto. Houve uma relação estatisticamente signi• cante entre aleitamento materno exclusivo e a ocorrência de sucção normal, bem como entre aleitamento misto e alterações de sucção. Os autores concluem que há correlação entre o tipo de aleitamento e o padrão de sucção, revelando que o aleitamento materno exclusivo predispõe à sucção normal. Com o objetivo de investigar a ocorrência de hábitos orais e desordens fonoarticulatórias em indivíduos com deglutição atípica, Pereira, Silva e Cechella (1998) estudaram 30 indivíduos entre 5 e 14 anos e 7 meses com deglutição atípica, por meio da coleta de informações, anamnese e avaliação fonoaudiológica. Observa-se que 39,40% dos sujeitos apresentavam hábito de sucção de mamadeira (aleitamento arti• cial), seguido de sucção de chupeta (27,30%). Tais dados foram semelhantes aos de pesquisas anteriores, nas quais se considera que a etiologia da deglutição atípica pode ser o uso de mamadeira. Algumas pesquisas têm sido desenvolvidas por outros pro• ssionais da área da saúde intimamente ligados à Fonoaudiologia, tais como dentistas, odontopediatras e pediatras preocupados com a questão do aleitamento materno, suas funções e a ocorrência de hábitos orais. O estudo de Hanna (1967) teve como objetivo determinar se o aleitamento materno é mais bené• co que o arti• cial (mama-

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vidade muscular de masseter, temporal e bucinador quando em aleitamento materno, aleitamento por mamadeira e por copo. É a única pesquisa encontrada com referência ao uso do copo. Foi realizada eletromiogra• a em 60 l actentes nascidos a termo e sem intercorrências em aleitamento materno exclusivo, aleitamento misto com uso de mamadeira e em aleitamento materno exclusivo com uso de copo. Os achados e a a nálise dos exames permitiram aos autores concluir que as semelhanças entre a atividade muscular do grupo de aleitamento materno e aleitamento por copo sugerem o uso do copo como método alternativo e temporário de alimentação de lactentes. Foram obtidas apenas duas pesquisas com uso de eletromiogra• a na avaliação muscular de lactentes prematuros. A primeira, de D aniëls et a l. (1986), referiu-se à realização de eletromiogra• a de superfície nos músculos digástrico e milohióideo em 18 b ebês. Os autores obtiveram o padrão de sucção de bebês prematuros, que foi caracterizado por diminuição respiratória, grupos de sucção breves e ine• ciência de ingestão de leite. Veri• cou-se, no entanto, que o método de alimentação adotado por ocasião do desenvolvimento da pesquisa não foi descrito, o que impediu a interpretação dos dados de acordo com o tipo de aleitamento em lactentes prematuros. Na segunda pesquisa, Niqvist et al. (2001) realizaram eletromiogra• a na região oral (músculo orbicular de boca), submental (músculos milo-hióideo, genio-hióideo, estilo-hióideo e digástrico) e faríngea (região da cartilagem tireóidea) em 26 bebês durante aleitamento materno. Veri• cou-se, especialmente no que se refere à eletromiogra• a oral, que houve predominância de atividade de baixa intensidade em cinco bebês, atividade entre baixa e moderada em nove bebês e atividade de alta intensidade em 16 b ebês, e um b ebê apresentou os três tipos de intensidade durante a sucção, não havendo associação entre a idade gestacional e competência oral. Os a utores co ncluíram q ue os b ebês p rematuros f oram capazes de sugar no seio materno mesmo com um baixo nível maturacional e apresentaram padrões de comportamento individuais. A e letromiogra• a super• cial e a o bservação direta foram considerados métodos con• áveis e válidos para avaliar o comportamento de sucção do bebê prematuro em aleitamento materno. JJ

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