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GeraldO BrasileirO FilhO

O livro passou por rigorosa revisão e foi absolutamente atualizado. Ganhou capítulos e ilustrações novos, mais ênfase na biologia molecular e foi totalmente reformulado em seus aspectos gráficos, que mereceram cuidados que o deixaram visualmente mais agradável e proporcionaram mais qualidade e clareza às ilustrações. Bogliolo | Patologia, portanto, continuará a fazer a parte que lhe foi reservada na formação de muitas gerações de estudantes de ciências da saúde, continuando a dignificar as suas origens.

O itava ediçãO

O itava

ediçãO

Patologia

A oitava edição de Bogliolo | Patologia foi extensamente renovada, de maneira a honrar essa dupla tradição e a continuar a ser um dos mais expressivos e respeitados textos da literatura científica brasileira.

Bogliolo

O que há de novo

Bogliolo

Os 40 anos de Bogliolo | Patologia — cuja primeira edição foi publicada em 1971 — são, por si só, motivo de comemoração. Entretanto, a essa data memorável junta-se outro fato importante para a Medicina brasileira: em 2011 a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais — casa de Luigi Bogliolo e do continuador de seu livro, Geraldo Brasileiro Filho — comemora seu primeiro centenário.

Patologia

anos

GeraldO BrasileirO FilhO


Patologia

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Geraldo Brasileiro Filho Professor Titular de Patologia Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte – MG.

Oitava edição

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Copyright

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O autor deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io. grupogen.com.br. O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2011 by Editora Guanabara Koogan Ltda. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda. Capa: Editora Guanabara Koogan e Bruno Sales Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan Editoração eletrônica: Edel Ficha catalográfica B664b 8.ed. Bogliolo, Luigi, 1908-1981 Bogliolo, patologia / [editor] Geraldo Brasileiro Filho. – 8.ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. ISBN 978-85-277-1762-5 1. Patologia. I. Brasileiro Filho, Geraldo. II. Título. III. Título: Patologia. 11-1942.

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Colaboradores

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Achiléa Cândida Lisboa Bittencourt Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFBA, Salvador – BA. Pesquisadora Sênior do CNPq.

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Ademir Rocha (in memoriam)

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Albina Messias de Almeida Milani Altemani Professora Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP.

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Alfredo José Afonso Barbosa Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

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Ana Maria Arruda Lana Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

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Antônio Carlos Martins Guedes Professor Associado de Dermatologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

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Arlete Hilbig Professora Adjunta de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas, UFCSPA, Porto Alegre – RS.

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Athanase Billis Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP.

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Carlos Alberto Basilio-de-Oliveira Professor Titular de Patologia e Chefe do Laboratório de Patologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro – RJ.

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Carlos Eduardo Tosta Professor Titular de Imunologia, Faculdade de Medicina, UnB, Brasília – DF.

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Cláudia Martins Carneiro Professora Associada de Citologia Clínica, Escola de Farmácia, UFOP, Ouro Preto – MG. v

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Colaboradores J

Dairton Miranda

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Daísa Silva Ribeiro David Médica Assistente, Doutora, do Serviço de Transplante Renal, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Daniel Vítor de Vasconcelos Santos Médico Oftalmologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

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Denise Maria Avancini Costa Malheiros Professora Doutora de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Eduardo Paulino Júnior

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Eliana Almeida Gomes Reis

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Enio Cardillo Vieira Evandro Sobroza de Mello Coordenador do Laboratório de Patologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP, do Sistema Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Fausto Edmundo Lima Pereira

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Fernando Augusto Soares Professor Titular de Patologia Geral, Faculdade de Odontologia, USP. Diretor do Departamento de Anatomia Patológica, Hospital A. C. Camargo, São Paulo – SP.

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Fernando Carlos de Landér Schmitt Professor Associado com Agregação de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto. Diretor da Unidade de Patologia, IPATIMUP, Porto, Portugal.

Isabela Werneck da Cunha Médica Patologista do Hospital A. C. Camargo, São Paulo – SP.

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Jacqueline Isaura Alvarez-Leite Professora Associada de Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

J

João Carlos Pinto Dias Pesquisador do Centro de Pesquisas Rene Rachou, FIOCRUZ, Belo Horizonte – MG. Membro do Comitê de Doenças Parasitárias da OMS.

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José Carlos Morais Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

J

José de Souza Andrade-Filho Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Coordenador do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte – MG.

Fernanda de Barros Correia Cavalcanti Médica Patologista, Laboratório CICAP, São Paulo – SP.

Ierecê Lins Aymoré Chefe do Serviço de Patologia do Hospital Mario Kroeff, Rio de Janeiro – RJ.

Professor Titular de Patologia, Centro Biomédico, UFES, Vitória – ES. J

Helmut Heinsen Professor Titular, Instituto de Psiquiatria, Universidade de Wuerzburg, Alemanha.

Fabíola Del Carlo Bernardi Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Assistente Doutora do Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Hélio Bisi (in memoriam)

Professor Emérito de Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG. J

Helenice Gobbi Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP. J

Heitor Franco de Andrade Júnior Professor Associado de Patologia, Faculdade de Medicina e Instituto de Medicina Tropical, USP, São Paulo – SP.

Professor Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Eliane Maria Ingrid Amstalden

Gil Patrus Pena Patologista do Serviço de Patologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte – MG.

Pós-Doutorado no Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, FIOCRUZ, Salvador – BA. J

Gil Benard Professor de Dermatologia, Faculdade de Medicina, USP. Responsável pelo Laboratório de Micologia Médica do Instituto de Medicina Tropical, São Paulo – SP.

Daniel Ribeiro Moreira Médico Patologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Geraldo Brasileiro Filho Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

(in memoriam)

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José Eymard Homem Pittella Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG. Médico Neuropatologista do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto – SP.

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José Vassallo Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP. Professor do Programa de Pós-Graduação em Oncologia da Fundação Antonio Prudente, São Paulo – SP.

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Colaboradores J

Juliana Ribeiro de Freitas

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Konradin Metze Professor de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas e Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Fotônica Aplicada à Biologia Celular, UNICAMP, Campinas – SP. Pesquisador do CNPq.

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Lourdes Farré Pesquisadora Adjunta em Saúde Pública e Professora do Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia e Medicina Investigativa, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, FIOCRUZ, Salvador – BA.

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Luciano Neder Professor Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto – SP.

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Luiz Antônio Rodrigues de Freitas

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Luiz Fernando Bleggi Torres Professor Titular de Patologia Médica, UFPR. Pesquisador Titular do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe, Curitiba – PR.

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Luiz Fernando Ferraz da Silva

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Marta de Lana Professora Associada de Parasitologia Clínica, Escola de Farmácia, UFOP, Ouro Preto – MG.

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Mitermayer Galvão dos Reis Professor Associado, Faculdade de Medicina, UFBA. Professor Titular de Patologia, Escola Bahiana de Medicina. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Luiz Fernando Lima Reis Diretor de Pesquisa do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, Sociedade Beneficente de Senhoras, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo – SP.

Marisa Dolhnikoff Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Professor de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP. J

Maria Raquel Santos Carvalho Professora Adjunta de Genética, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Professor Adjunto de Patologia, Faculdade de Medicina, UFBA. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA. J

Maria Irma Seixas Duarte Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Luiz Alberto Benvenuti Chefe do Laboratório de Anatomia Patológica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira Professora Associada de Imunologia, Área de Patologia, Faculdade de Medicina, UnB. Diretora Adjunta de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário de Brasília, UnB, Brasília – DF.

Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG. J

Maria de Lourdes Higuchi Pesquisadora do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Lúcia de Noronha Lúcia Porto Fonseca de Castro

Maria Cláudia Nogueira Zerbini Professora Doutora de Patologia, Faculdade de Medicina, USP. Diretora do Laboratório de Patologia do Hospital Universitário, USP, São Paulo – SP.

Professora Adjunta de Patologia, UFPR e PUC-Paraná, Curitiba – PR. J

Maria Aparecida Marchesan Rodrigues Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UNESP, Botucatu – SP.

Professora Emérita de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UFCSPA, Porto Alegre – RS. J

Marcelo Simão Ferreira Professor Titular de Infectologia, Faculdade de Medicina, UFU, Uberlândia – MG. Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.

Leonardo de Abreu Testagrossa Lígia Maria Barbosa Coutinho

Marcello Franco Professor Emérito, Faculdade de Medicina, UNESP, Botucatu – SP. Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UNIFESP, São Paulo – SP.

Médico Patologista, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP. J

Mara Patricia Guilhermino de Andrade Médica Pesquisadora do Grupo de Estudos em Envelhecimento Cerebral da Faculdade de Medicina, USP. Médica Patologista do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo – SP.

Leila Chimelli Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

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Lea Tenenholz Grinberg Professora Assistente de Neurologia, Universidade da Califórnia, São Francisco, EUA.

Luiz Otávio Savassi Rocha Professor Emérito de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Patologista do Instituto Médico Legal, Salvador – BA.

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Moisés Salgado Pedrosa Médico Patologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG. vii

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Colaboradores J

Myriam Dumas Hahn

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Patrícia Maluf Cury

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Paulo Feijó Barroso

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Paulo Hilário Nascimento Saldiva Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Paulo Sampaio Gutierrez Patologista do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Pérsio Godoy (in memoriam)

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Roberto Pinto Paes Professor Associado de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo – SP.

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Rosely Antunes Patzina

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Venâncio Avancini Ferreira Alves Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Vera Demarchi Aiello Chefe da Seção de Patologia Cirúrgica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

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Vera Lúcia Garcia Calich Professora Titular de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP, São Paulo – SP.

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Vera Lucia Nunes Pannain Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

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Washington Luis Conrado dos Santos Professor Adjunto de Patologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Sérgio Rosemberg Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP. Professor Titular de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo – SP.

Tullia Cuzzi Teichner Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

Médica Patologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP. J

Thales de Brito Professor Emérito de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Romeu Cardoso Guimarães Professor Titular de Genética (aposentado), UNESP, Botucatu – SP. Professor Associado de Genética, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Thais Mauad Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira Professor Assistente de Patologia, UNIRIO, Rio de Janeiro – RJ.

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Regina Célia Rodrigues de Moraes Abdulkader Médica Assistente, Laboratório de Fisiopatologia Renal, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Tereza Cristina Bortolheiro Professora Assistente de Hematologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo – SP.

Professor Adjunto de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ. J

Solange Silveira Pereira Doutoranda em Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Médica Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP. J

Sheila Jorge Adad Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFTM, Uberaba – MG.

Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFF, Niterói – RJ.

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Washington Luiz Tafuri Professor Emérito de Patologia da UFMG, Belo Horizonte – MG, da UFOP, Ouro Preto – MG, da UFES, Vitória – ES e da Faculdade de Medicina, Barbacena – MG.

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Prefácio à Oitava Edição

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oucos momentos na vida acadêmica têm tanto significado quanto este. Apresentar uma edição de um livro que surgiu há 40 anos nos enche de verdadeiro júbilo. É, portanto, com enorme alegria que lançamos a 8a edição do Bogliolo | Patologia. Com quatro décadas de existência, desde sua origem a obra procurou fornecer aos leitores, sobretudo estudantes de Medicina, todo o conteúdo de Patologia Geral e de Patologia Humana, sempre com a preocupação de ser abrangente e atualizada. Ao lado dos aspectos morfológicos, que constituem a Anatomia Patológica, nunca deixou de abordar os componentes etiopatogenéticos, fisiopatológicos e clínicos das doenças. Todos os profissionais de saúde, em particular os médicos, devem ser formados segundo bases científicas sólidas. Além de reunir outros atributos, uma boa escola médica deve prover boa formação científica, para que seus egressos sejam capazes de acompanhar os velozes avanços do conhecimento e de se manter atualizados. Sem razoável fundamento científico, nenhum bom profissional é capaz de assimilar os novos conhecimentos sobre as doenças nem de aproveitar os benefícios que a Ciência proporciona. Nas últimas décadas, a Medicina experimentou progresso notável; incorporar os avanços para solucionar ou minimizar os problemas de saúde é o grande desafio aos médicos, aos serviços de saúde e ao poder público. É nesse mesmo contexto que a Patologia se insere em toda a sua plenitude. Ao fornecer as bases para melhor compreensão de como as doenças se originam, quais as alterações moleculares e morfológicas que as céluix

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Prefácio à Oitava Edição

las, os tecidos e os órgãos sofrem e quais são as repercussões funcionais provocadas pelas lesões, a Patologia contribui enormemente para melhor compreensão de todo o processo saúde-doença. A intenção maior do livro continua sendo a de fornecer informações indispensáveis e atualizadas para melhor entendimento das doenças e dos doentes, sempre fundamentadas em conhecimento científico. Graças aos notáveis avanços alcançados, hoje é possível compreensão mais ampla e mais profunda sobre o papel das principais moléculas de interesse biológico, em particular ácidos nucleicos e proteínas. Conhecer a expressão e a ação dessas moléculas permite melhor entendimento de como as organelas, as células, os tecidos, os órgãos e os sistemas funcionam em condições normais e como agressões variadas podem provocar danos estruturais e da função. Com essa preocupação, o livro procurou expandir e aprofundar sobretudo as informações sobre mecanismos patogenéticos e alterações funcionais das doenças. Para isso, em todos os capítulos foram ampliadas as descrições sobre biologia molecular das doenças, procurando valorizar os aspectos de fato relevantes para a boa compreensão dos eventos. Para destacar a evolução da Patologia ao longo dos séculos, que se iniciou com os estudos macroscópicos, passou pela análise microscópica e hoje preocupa-se também com os componentes moleculares, a capa desta edição exibe dois marcos emblemáticos: a molécula de DNA e Rudolf Virchow. Por sua extraordinária contribuição ao desenvolvimento da Patologia, Virchow é considerado o Pai da Patologia Celular. Ampliar o conhecimento sobre estrutura e função de moléculas, células, tecidos, órgãos e sistemas em estados de normalidade e de doença constitui o grande desafio das Ciências Biológicas e da Patologia contemporâneas. Trazer informações atualizadas sobre tudo isso é o que a presente edição pretendeu alcançar. Estamos muito orgulhosos com a presente edição, que foi feita por centenas de mentes e mãos. Por isso mesmo, nada mais apropriado do que compartilhar a

alegria do momento e agradecer a tantas pessoas que a tornaram possível. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer aos dedicados colaboradores. Atuando em quase todas as regiões do Brasil e com vasta experiência nos assuntos que escreveram, perto de uma centena de colegas patologistas e de áreas afins empregaram o melhor da sua capacidade e trouxeram contribuição abrangente, sólida e atualizada. A todos, a minha mais profunda gratidão pelo que fizeram. Agradeço também, de modo muito sincero, à Sra. Sheila Márcia Oliveira Reis, pelo trabalho primoroso e cada vez mais profissional de preparação dos desenhos. Sem qualquer dúvida, essas ilustrações muito ajudam na compreensão do texto e o tornam mais claro e informativo. Os agradecimentos dirigem-se ainda à Editora Guanabara Koogan – integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional –, em especial às pessoas de Juliana Affonso e Aluisio Affonso, que, com sua dedicada e competente equipe, cuidaram para que o livro tivesse o padrão editorial e a qualidade gráfica que ora apresentamos. Agradeço ainda, imensamente, à enorme legião de meus estudantes, dos mais variados níveis, com quem convivi ao longo de 35 anos como professor de Patologia na UFMG. O contato cotidiano com eles muito contribuiu para o meu aprendizado da Patologia; o estímulo que deles sempre recebi constitui um dos incentivos mais fortes que tenho para continuar esta tarefa nada fácil. Minha gratidão estende-se também à agora centenária Faculdade de Medicina da UFMG, que me recebeu como estudante e me acolheu como professor; nela, encontrei o ambiente e as condições para minha formação e atuação acadêmica. Por último, o agradecimento especial à minha esposa, Elza, que sempre torceu pelo sucesso da obra e soube compreender o pouco tempo que dediquei à família, que, além de Tiago e Juliano, nossos filhos, agora conta também com Mariana, nossa nora. Geraldo Brasileiro Filho Belo Horizonte, abril de 2011

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Uma Celebração que Nos Orgulha

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s 40 anos desta obra, que por si só representam algo memorável, acontecem junto com outra data importante para a Medicina brasileira. Em 2011 a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, a 4a escola médica criada no País, completa seu primeiro centenário. Fundada por um grupo de 13 pessoas visionárias, a FM UFMG foi idealizada para cumprir o papel que cabe às boas instituições de ensino superior: excelência acadêmica e relevância social. Ao longo desses 100 anos, a Casa de Cícero Ferreira, Aurélio Pires, Alfredo Balena e tantos outros cumpriu muito bem a sua missão. Ao lado da formação de mais de 15.000 médicos, notabilizou-se na década de 1970 pela introdução de um novo modelo de ensino bem-sucedido que passou a ser adotado em várias outras escolas médicas do Brasil. Desde seus primórdios, a Faculdade não se descuidou do outro grande pilar acadêmico, que é a geração de conhecimento novo, com base na aplicação do pensamento e do método científicos. Não por acaso, atuação destacada desta Casa sempre foi também a publicação de dezenas de livros didáticos, nas áreas básicas e clínicas. Tantas foram as suas contribuições que hoje a FM UFMG goza de boa e merecida reputação nacional e internacional. Luigi Bogliolo, que lançou esta obra há 4 décadas, teve papel de destaque nessa mesma caminhada. Vindo da Itália no início dos anos 1940, pouco depois tornou-se professor da faculdade mineira. Com seu espírito empreendedor e científico, aqui criou uma verdadeira Escola de Patologia. Em mais de 30 anos xi

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Uma Celebração que Nos Orgulha

na UFMG, o Prof. Bogliolo pôs em prática os elevados princípios da boa formação médica e deu, como poucos, notória contribuição científica. Seu interesse particular pelas doenças infecciosas e parasitárias, tão importantes no nosso mundo cada vez mais globalizado e especialmente no Brasil, contribuiu para melhor conhecimento delas e foi importante para formar gerações de novos mestres e pesquisadores. Em boa medida, portanto, a história da FM UFMG superpõe-se com a vida acadêmica do Prof. Bogliolo. Por tudo o que fez, Luigi Bogliolo figura entre os 20 maiores médicos mineiros do século XX e um dos grandes nomes da Medicina brasileira.

O centenário da FM UFMG e os 40 anos deste livro são uma feliz coincidência. Celebrar esses acontecimentos é motivo de genuíno orgulho para toda a comunidade da UFMG, em especial para aqueles que, tendo convivido com o Mestre Bogliolo e assimilado suas ideias, procuram, com o melhor da sua capacidade, dar continuidade a esta obra. Nos anos vindouros, a FM UFMG continuará na sua trajetória de triunfos e glórias; com sua modesta contribuição, o livro Bogliolo | Patologia fará a parte que lhe está reservada. Geraldo Brasileiro Filho

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Prefácio à Primeira Edição

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ideia de fazer um texto de Patologia que substituísse, para os estudantes e médicos brasileiros, os livros estrangeiros, com a mesma categoria, amadureceu quando fui eleito Presidente da Sociedade Brasileira de Patologistas. Prontamente e com entusiasmo, muitos colegas aprovaram, contribuindo com o apoio e o incentivo sem os quais a obra não teria chegado à conclusão. Não obstante, muitos tropeços surgiram durante a caminhada, alguns devidos à fatalidade, retardando a conclusão do livro mais do que, no início da empreitada, se poderia prever. Dois princípios foram preliminarmente estabelecidos quanto às características do texto. Em primeiro lugar assentou-se, evitando teorias e pormenores estritamente morfológicos – de interesse apenas doutrinário ou válidos para uma única categoria de estudiosos, os patologistas –, que se procuraria apresentar, embora resumidamente, os fenômenos morfológicos e patológicos em seu relacionamento com as alterações da função, de modo a aplainar o caminho para o estudante, propiciando-lhe uma melhor compreensão e avaliação dos fenômenos clínicos. Estamos convencidos de que os processos mórbidos e suas manifestações clínicas só podem ser entendidos justa e plenamente, em sua essência e evolução, pelo médico que possua sólida cultura básica, notadamente de bioquímica, fisiologia e patologia. Consideramos, por isso, grave erro toda organização de ensino médico que encurte ou restrinja o tempo que deve ser dedicado ao estudo dessas matérias funxiii

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Prefácio à Primeira Edição

damentais, permitindo o acesso às disciplinas clínicas, que são de índole aplicativa, sem que o estudante tenha tido meios de assimilar convenientemente os fundamentos indispensáveis de bioquímica, fisiologia, patologia. Em segundo lugar, concordou-se em dar o relevo necessário a certos aspectos regionais da patologia cosmopolita e em desenvolver a parte da patologia tropical que, ainda, assola o Brasil, e que, nos textos estrangeiros de Patologia, mesmo nos mais difundidos, é amiúde tratada de modo algo superficial, quando não ignorada ou exposta incorretamente. O leitor julgará se, em um texto destinado principalmente aos estudantes, foram atingidos esses objetivos. Sabemos que a obra apresenta lacunas e falhas; por isso, seremos gratos por toda crítica construtiva, aproveitando-a para melhorar eventuais edições futuras. Cumpre-me agradecer – e o faço penhoradamente – aos valorosos colaboradores que não me abandonaram durante o extenuante trabalho e aos muitos que me ajudaram e incitaram a não esmorecer, não obstante as graves dificuldades, os tropeços, as interrupções impostas pela fatalidade. Esses amigos são tão numerosos que se torna impossível citá-los todos. Esta obra deve ser considerada um fruto da Sociedade Brasileira de Patologistas, cuja fundação se deve, primordialmente, ao entusiasmo de um Colega que, mais tarde, transferiu-se para outro país: o Dr. Athys Quadros; à compreensão encontrada, nos pri-

mórdios, no ambiente universitário curitibano, principalmente por parte do seu Reitor, Prof. Suplicy de Lacerda; ao apoio decidido de muitos patologistas brasileiros de vários Estados da União, do norte ao sul do País; finalmente, à confraternização de quase todos os patologistas do Brasil. Deve-se também – é justo registrar – à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, pelo ambiente acolhedor que nela sempre encontrei, sereno, bem mineiro, propício ao estudo, e que nunca me negou, dentro de suas possibilidades, os meios, o tempo, os recursos para que o trabalho pudesse progredir. Um agradecimento muito especial vai a todos os componentes do Departamento de Patologia da minha Faculdade, desde o Professor Adjunto mais graduado até o pessoal técnico e os serventes, pela constância com que me acompanharam no longo caminho. Por fim, desejo agradecer à Editora e aos seus componentes que colaboraram amavelmente e com competência. De modo especial, aos senhores Abrahão Koogan e M. Palma Costa. Ao primeiro, pela larga visão com que enfrentou as responsabilidades de uma empreitada nada fácil e de resultado incerto. Ao segundo, pela paciência beneditina com que ouvia meus pedidos, procurando ajudar-me para uma solução satisfatória dos problemas editoriais. L. Bogliolo B. Horizonte (MG), 1971.

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Sumário

1 Introdução à Patologia, 1 Fausto Edmundo Lima Pereira

2 Métodos de Estudo em Patologia, 7 Geraldo Brasileiro Filho ■ Luiz Fernando Lima Reis ■ Alfredo José Afonso Barbosa ■ Isabela Werneck da Cunha

3 Etiopatogênese Geral das Lesões, 23 Fausto Edmundo Lima Pereira

4 Degenerações | Morte Celular | Lesões do Interstício | Cicatrização | Regeneração, 77 Fausto Edmundo Lima Pereira

5 Pigmentações | Calcificações, 133 José Eymard Homem Pittella ■ Gil Patrus Pena

6 Distúrbios da Circulação, 151 Konradin Metze

7 Inflamações, 183 Fausto Edmundo Lima Pereira

8 Distúrbios da Proliferação e da Diferenciação Celulares, 219 Geraldo Brasileiro Filho ■ Fausto Edmundo Lima Pereira ■ Romeu Cardoso Guimarães xv

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Sumário

9 Imunopatologia, 277 Fausto Edmundo Lima Pereira

10 Bases Genéticas das Doenças, 319 Maria Raquel Santos Carvalho ■ Romeu Cardoso Guimarães

11 Doenças Nutricionais, 357 Jacqueline Isaura Alvarez-Leite ■ Solange Silveira Pereira ■ Enio Cardillo Vieira

12 Pulmões | Pleura, 383 Paulo Hilário Nascimento Saldiva ■ Thais Mauad ■ Marisa Dolhnikoff ■ Fabíola Del Carlo Bernardi ■ Luiz Fernando Ferraz da Silva ■ Patrícia Maluf Cury

13 Coração, 443 Vera Demarchi Aiello ■ Paulo Sampaio Gutierrez ■ Luiz Alberto Benvenuti

14 Vasos Sanguíneos e Linfáticos, 489 Konradin Metze

15 Sistema Urinário, 519 Denise Maria Avancini Costa Malheiros ■ Fernanda de Barros Correia Cavalcanti ■ Leonardo de Abreu Testagrossa ■ Daísa Silva Ribeiro David

16 Sistema Genital Feminino, 587 Eduardo Paulino Júnior ■ Moisés Salgado Pedrosa ■ Lúcia Porto Fonseca de Castro ■ Dairton Miranda

17 Sistema Genital Masculino, 627 Athanase Billis

18 Mama, 651 Fernando Carlos de Landér Schmitt ■ Helenice Gobbi

19 Patologia da Placenta, do Feto e da Gravidez, 683 Ana Maria Arruda Lana ■ Daniel Ribeiro Moreira

20 Tubo Digestivo, 703 Alfredo José Afonso Barbosa ■ Maria Aparecida Marchesan Rodrigues

21 Fígado e Vias Biliares, 767 Venâncio Avancini Ferreira Alves ■ Evandro Sobroza de Mello

22 Pâncreas Exócrino, 829 Rosely Antunes Patzina

23 Sistema Hemolinfopoético, 841 Fernando Augusto Soares ■ José Vassallo ■ Roberto Pinto Paes ■ Teresa Cristina Bortolheiro

24 Sistema Nervoso, 895 José Eymard Homem Pittella ■ Sérgio Rosemberg ■ Myriam Dumas Hahn ■ Leila Chimelli ■ Lea Tenenholz Grinberg ■ Mara Patricia Guilhermino de Andrade ■ Helmut Heinsen ■ Luciano Neder

25 Sistema Osteoarticular, 1025 José de Souza Andrade-Filho ■ Gil Patrus Pena ■ Ierecê Lins Aymoré

26 Músculos Esqueléticos, 1075 Luiz Fernando Bleggi Torres ■ Lúcia de Noronha

27 Sistema Endócrino, 1103 José Eymard Homem Pittella ■ Lígia Maria Barbosa Coutinho ■ Arlete Hilbig ■ Carlos Alberto Basilio-de-Oliveira ■ Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira ■ Hélio Bisi ■ Maria Claudia Nogueira Zerbini ■ Pérsio Godoy ■ Luiz Otávio Savassi Rocha ■ Alfredo José Afonso Barbosa

28 Patologia Otorrinolaringológica, 1179 Albina Messias de Almeida Milani Altemani ■ Eliane Maria Ingrid Amstalden

29 Olhos e Anexos, 1219 Moisés Salgado Pedrosa ■ Daniel Vítor de Vasconcelos Santos ■ Dairton Miranda

30 Pele e Anexos, 1245 Antônio Carlos Martins Guedes

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Sumário

31 Patologia da Infecção pelo HIV e AIDS, 1333 José Carlos Morais ■ Paulo Feijó Barroso ■ Leila Chimelli ■ Maria Irma Seixas Duarte ■ Tullia Cuzzi Teichner ■ Vera Lucia Nunes Pannain

32 Patologia da Infecção pelo HTLV, 1357 Achiléa Cândida Lisboa Bittencourt ■ Lourdes Farré

33 Patologia das Principais Doenças Tropicais no Brasil, 1369 Washington Luiz Tafuri ■ Cláudia Martins Carneiro ■ Maria de Lourdes Higuchi ■ Sheila Jorge Adad ■ Marta de Lana ■ João Carlos Pinto Dias ■ Luiz Antônio Rodrigues de Freitas ■ Mitermayer Galvão dos Reis ■ Juliana Ribeiro de Freitas ■ Washington Luis Conrado dos Santos ■ Eliana Almeida Gomes Reis ■ Maria Irma Seixas Duarte ■ Heitor Franco de Andrade Júnior ■ Thales de Brito ■ Regina Célia Rodrigues de Moraes Abdulkader ■ Marcello Franco ■ Vera Lúcia Garcia Calich ■ Gil Benard ■ Carlos Eduardo Tosta ■ Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira ■ Marcelo Simão Ferreira ■ Ademir Rocha

Índice Alfabético, 1469

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Bases Genéticas das Doenças Maria Raquel Santos Carvalho ■ Romeu Cardoso Guimarães

Participação genética nas doenças

A

ideia tradicional da Genética – que trata do componente mais estável e forte da herança, localizado nos cromossomos – vem sendo progressivamente substituída por uma percepção mais complexa à medida que se começa a entender como determinadas funções celulares são cumpridas. Os estudos sobre regulação da ação gênica estão nos ajudando a entender melhor o funcionamento dos mecanismos epigenéticos, ou seja, aqueles que não dependem somente das sequências de bases do DNA e que garantem que cada genoma funcione como um sistema mais aberto e capaz de adaptar-se mais amplamente ao ambiente. A vida de um indivíduo é um contínuo que se inicia pela fusão dos gametas. Cada gameta tem um genoma monoploide mas citoplasmas muito distintos. Além do DNA materno, o ovócito contribui com a maior parte do conteúdo citoplasmático, organelas (p. ex., mitocôndrias), RNA e proteínas que vão ser responsáveis pelos processos bioquímicos do início do desenvolvimento embrionário, até que o genoma do embrião seja ativado (em mamíferos, isso acontece após a primeira mitose). Os espermatozoides contribuem com o DNA paterno, com o centríolo e com alguns RNA específicos. Embora os principais estudos de Mendel, Darwin e Galton tenham sido publicados entre 1860 e 1890, a Genética só se desenvolveu de fato como ciência a partir da redescoberta, no início do século XX, das leis de Mendel. No primeiro quarto do século XX, foram descobertos os principais mecanismos de herança e identificados os cromossomos como a base física da hereditariedade. No segundo quarto, ficaram conhecidos os fundamentos bioquímicos e moleculares de herança, culminando, em 1953, na descrição do modelo da dupla hélice do DNA. No terceiro quarto do século XX, foram desvendados o código genético e as bases moleculares da informação veiculada pelo genoma, além de terem sido desenvolvidos os métodos de clonagem gênica e de sequenciamento do DNA. No último quarto, o progresso atingiu taxa vertiginosa no que se refere aos métodos moleculares e computacionais, levando à clonagem de grande número de genes, ao sequenciamento dos primeiros genomas completos e aos primeiros testes de terapia gênica. O século XXI começou com o anúncio da primeira análise da sequência completa do genoma do homem,

das primeiras tentativas de clonagem do ser humano e dos estudos de células-tronco. Os avanços na genética e na biologia molecular estão tendo um impacto enorme na saúde e, em particular, na Medicina. À medida que são conhecidas as bases moleculares das doenças e se delineiam novas formas de tratamento, surge melhor percepção não só das doenças como também da saúde. Na maioria das escolas de Medicina brasileiras, a disciplina Patologia é ministrada após a de Genética. Este capítulo, voltado para o leitor que já tem conhecimento de genética básica, pretende fornecer uma visão atualizada e razoavelmente aprofundada das bases genéticas das doenças, para facilitar o estudo dos textos especializados, que se tornaram muito extensos. Para facilitar a compreensão do conteúdo que se segue, no Quadro 10.1 estão descritos alguns conceitos básicos em genética.

Evolução e doenças da modernidade A linhagem humana tem mais de 4 milhões de anos, a partir dos australopitecos, ou mais de 1 milhão de anos, a partir do Homo erectus. Nesse período, sofreu adaptações para as condições de vida em comunidades de caçadores-coletores, como as comunidades indígenas atuais. Somente nos últimos 10.000 anos essas condições foram alteradas, quando algumas populações desenvolveram a agricultura e domesticaram animais, conseguindo acumular excesso de alimentos. Isso permitiu, pela primeira vez na história evolutiva dos humanos, crescimento populacional de tal monta que levou ao aparecimento de concentrações urbanas. A partir daí, iniciou-se o hábito sedentário para uma fração cada vez maior das populações. Isso, juntamente com o excesso de alimentos, tornou-se fator importante para o aumento da frequência de doenças como diabetes melito, gota, hipercolesterolemia e hiperlipidemias. Esse período da história evolutiva do homem corresponde a cerca de apenas 400 gerações de 25 anos, disponíveis para atuação da seleção natural sobre os genótipos adequados à condição de caçadores-coletores, tornando-os por fim mais adaptados à condição urbana. O movimento evolutivo foi ainda mais restrito, porque a expansão das culturas urbanas tem sido lenta e continuamente marcada por miscigenação com novos contingentes selvagens. A população brasileira é um bom exemplo desse processo, com sua composição triplamente híbrida de caucasianos, negroides e indígenas. 319

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Capítulo 10 | Bases Genéticas das Doenças

Mutações

Figura 10.13 Os genes para miRNA são transcritos pela RNA polimerase II e seu produto é processado pela RNase III Drosha e seu cofator Pasha, liberando um precursor (pré-miRNA). Este é formado por uma dupla fita contendo uma dobra em uma extremidade (hairpin). O pré-miRNA possui uma sequência madura (em vermelho) e uma sequência complementar (miRNA*). Por ação de uma enzima de exportação, o pré-miRNA sai do núcleo para o citoplasma, onde sofre ação de outra RNase III (Dicer), que remove a dobra na extremidade, liberando as duas fitas: miRNA e miRNA*. Em seguida, o miRNA associa-se com RISC (RNA-induced silencing complex). O complexo miRNA-RISC liga-se a sequências de mRNA existentes no citoplasma (mRNA-alvo). Dependendo do grau de complementaridade do complexo miRNA/mRNA, há dois efeitos: (1) se a homologia entre as duas sequências for apenas parcial, ocorre bloqueio da expressão gênica ao nível da tradução; (2) quando a homologia entre as duas sequências é completa (ou quase), ocorre clivagem do mRNA. Em ambos os casos, por vias distintas não há tradução em proteínas, ou seja, ocorre silenciamento gênico.

Mutações são modificações estruturais permanentes na molécula do DNA. Nem sempre, no entanto, uma mutação resulta em modificação funcional (alteração do fenótipo). Na verdade, o espectro de efeitos das mutações é grande. Algumas resultam em anormalidades discretas, como alteração de um antígeno de grupo sanguíneo; outras provocam transtornos graves, como ocorre na displasia óssea ou em neoplasias malignas. Anomalias cromossômicas, que consistem em alterações mais grosseiras, associam-se frequentemente a alta letalidade pré-natal e neonatal precoce, embora algumas sejam perfeitamente compatíveis com sobrevida prolongada e qualidade de vida razoável, como trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down) e anomalias do cromossomo X. Mutações podem ser provocadas por causas endógenas ou exógenas. As causas endógenas correspondem a erros relacionados com a replicação, com a recombinação e com o reparo do DNA e são mais frequentes do que as exógenas. Estas são induzidas por agentes externos, sobretudo radiações, vírus e substâncias químicas. Em células reprodutivas, mutações acontecem a taxas de 10–6 a 10–8/gene/ciclo. Em células não reprodutivas, elas permanecem por defeitos no reparo de lesões no DNA. Em geral, a extensão do reparo é maior do que a das lesões, porque a correção de uma base anômala pode envolver a excisão de pelo menos 15 bases de cada lado e a recopiagem da fita-molde em toda essa extensão. Mutações em células germinativas podem levar a polimorfismos populacionais (como os do sistema HLA), enquanto em células somáticas são clonais e restritas aos indivíduos afetados. As últimas podem ser fisiológicas (como na geração da diversidade imunológica) ou patológicas, resultando em perdas funcionais (contribuindo para o envelhecimento) ou desvios de função (como ocorre em neoplasias). Por serem muito grandes e complexos (como os genes da distrofina e dos colágenos), alguns genes apresentam altas taxas de mutação: como neles o número de íntrons e éxons é grande, sua replicação e sua recombinação têm maior probabilidade de sofrer erros. Metilação de citosina, na marcação gênica fisiológica, predispõe a transversões, porque a desaminação da metilcitosina gera timina, que, frequentemente, não é excisada e pareia com adenina (Figura 10.14). O reparo de quebras (normais durante a síntese de DNA ou na recombinação) é “ponto quente” na origem de várias alterações estruturais, inclusive inserções/deleções. Na prática, é importante distinguir a microdinâmica dos genes (que se refere à atuação médica nos consultórios e hospitais, porque afeta os pacientes e seus familiares próximos) da macrodinâmica populacional e evolutiva. O componente genético das doenças que levam seus portadores a procurar aten-

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Figura 10.14 Mutação tipo transversão. No par G:C de uma dupla fita de DNA, a desaminação da citosina gera uracila, que é prontamente excisada e reparada. Se a citosina for metilada (metilcitosina), a desaminação gera timina, que permanece mais tempo na molécula. Após replicação, esse sítio permanece G:C em uma das células-filhas, mas torna-se A:T na outra.

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Pulmões | Pleura Paulo Hilário Nascimento Saldiva ■ Thais Mauad ■ Marisa Dolhnikoff ■ Fabíola Del Carlo Bernardi ■ Luiz Fernando Ferraz da Silva ■ Patrícia Maluf Cury



Pulmões 

Aspectos da normalidade

O

s pulmões são órgãos com extraordinária interação entre os meios externo e interno do indivíduo. Através de uma área de troca de aproximadamente 100 m2 (em um indivíduo adulto), ocorre absorção de O2 e sua ligação à hemoglobina, efetua-se a liberação da maior parte do CO2 produzido no organismo e são realizadas importantes reações no metabolismo de hormônios (p. ex., conversão de angiotensina I em angiotensina II) e inativação de xenobióticos. Esses processos são possíveis somente graças a uma grande especialização celular e histoarquitetural, a qual permite a filtragem do ar inspirado, a manutenção da estabilidade mecânica de centenas de milhões de alvéolos, o fluxo de fluidos e gases através da barreira alveolocapilar e a adequada distribuição de todo o débito cardíaco proveniente das câmaras cardíacas direitas ao longo do parênquima alveolar, de forma a permitir uma eficiente relação entre ventilação e perfusão. Para melhor entendimento das doenças pulmonares e sua fisiopatologia, serão comentados alguns aspectos da histologia e microanatomia pulmonares, necessários para a compreensão dos processos patológicos que afetam os pulmões. Para fins didáticos, os pulmões serão descritos em termos de dois dos seus compartimentos principais: o segmento de condução de gases e o território de trocas gasosas. O ar inspirado necessita de um condicionamento prévio antes de atingir o território de trocas gasosas. O aquecimento até 37°C, a saturação com vapor de água e a esterilização do ar que penetra a partir do meio externo são condições necessárias para a manutenção da homeostase alveolar. Tais processos ocorrem no território de condução de gases, que se inicia nas vias respiratórias superiores e termina com o aparecimento dos primeiros alvéolos, nos bronquíolos respiratórios de primeira ordem. Se for considerada a traqueia como ponto de referência, o ser humano possui, em média, 16 gerações de vias respiratórias até que o último segmento do território en-

volvido exclusivamente com condução de gases – o bronquíolo terminal – seja alcançado (Figura 12.1). A partir do bronquíolo terminal, aparece a unidade funcional do território de trocas gasosas – o ácino pulmonar –, representado pelo conjunto de vias respiratórias e alvéolos ventilados pelo bronquíolo respiratório de primeira ordem. Este ponto de demarcação de funções entre troca e difusão de gases é importante na Patologia, pois doenças dos segmentos proximais aos bronquíolos respiratórios de primeira ordem geralmente levam a prejuízos da ventilação pulmonar, ao passo que os processos patológicos do território de trocas causam transtornos fisiopatológicos por distúrbios na difusão ou alteração na relação entre ventilação e perfusão. Um conjunto de 3 a 5 bronquíolos terminais adjacentes e seus ácinos forma o lóbulo pulmonar, que fica delimitado por finos septos de tecido conjuntivo e pode ser reconhecido macroscopicamente (Figura 12.2). A arquitetura das vias respiratórias de condução é fundamental para suas funções de condicionamento do ar inspirado. A disposição de bifurcações em série, propiciada pelo padrão de divisões dicotômicas sucessivas, faz com que um número significativo das partículas inaladas e transportadas pelo fluxo inspiratório para o interior dos pulmões possa chocar-se com as paredes das vias respiratórias e, consequentemente, ser retido antes de atingir o território de troca gasosa. Esse fenômeno, conhecido como impactação inercial, representa um dos mecanismos mais eficientes para a contenção de partículas patogênicas no território de condução, impedindo seu acesso aos alvéolos (Figura 12.3). O sistema de bifurcação dicotômica resulta também em aumento progressivo da área de secção transversa do território de condução. Esse aumento de área ocorre pelo fato de que, embora os segmentos resultantes da bifurcação de uma via respiratória matriz tenham calibre cerca de 70 a 80% da via respiratória original, a soma da área das duas vias respiratórias “filhas” representa um aumento sequencial absoluto de cerca de 40 a 60% de área aerodinâmica efetiva para cada bifurcação. 383

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Bogliolo | Patologia

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Figura 12.1 Representação esquemática das gerações dicotômicas das vias respiratórias, mostrando a existência de segmentos de condução e de troca gasosas da árvore respiratória.

Esta situação faz com que o fluxo aéreo seja progressivamente reduzido à medida que se caminha para os segmentos mais internos dos pulmões, propiciando que as partículas inaladas percam momento cinético e sejam depositadas na parede, por ação da gravidade, antes de atingir os alvéolos. Essa propriedade, denominada sedimentação gravitacional, representa outro importante mecanismo de defesa dos pulmões contra patógenos inalados (Figura 12.3). As partículas que ultrapassam as barreiras de impactação e sedimentação são muito pequenas, em geral inferiores a 1 μm de diâmetro aerodinâmico, fato que as torna suscetíveis à ação dos movimentos brownianos das moléculas de vapor de água presentes no ambiente saturado das pequenas vias respiratórias. Uma vez atingidas por moléculas de água, é favorecida a formação de núcleos de condensação de partículas, facilitando sua deposição (Figura 12.3). Com base nesses mecanismos, fica claro como as vias respiratórias representam uma importante barreira contra a entrada de patógenos inalados, fazendo com que o organismo possa conviver sadiamente com ambientes muitas vezes adversos, tais como locais poluídos, como as grandes cidades e as áreas industriais, ou densamente povoados por microrganismos, como o ambiente hospitalar. Uma vez que as vias respiratórias tomam a si muitas das tarefas de defesa dos pulmões, pressupõe-se que devem, ao mesmo tempo, possuir mecanismos de remoção de agentes agressores nelas retidos. Para isso, a composição celular das vias respiratórias possui um repertório suficientemente vasto para contribuir para defesa pulmonar. Os principais tipos celulares que compõem as vias respiratórias são apresentados resumidamente a seguir.

Figura 12.2 A. Representação de um ácino pulmonar. B. O conjunto de ácinos adjacentes forma um lóbulo pulmonar, que fica envolvido por septo de tecido conjuntivo.

■ Células ciliadas. São bastante especializadas e as mais comuns nos segmentos proximais das vias respiratórias. Em sua forma típica, cada célula ciliada possui cerca de 200 cílios, os quais têm coordenação de batimento tanto intra como intercelular. Vibrando a uma frequência média de 10 a 14 Hz, o conjunto de células ciliadas é responsável pela motilidade do aparelho mucociliar (Figuras 12.4 e 12.5). Os cílios possuem nove pares de fibrilas tubulares, que circundam um par de filamentos centrais. Os pares de filamentos são interligados por pontes de dineína e de nexina, que são proteínas importantes para a função ciliar, uma vez que sua ausência resulta em imotilidade do cílio (Figura 12.6) ■ Células mucossecretoras. A secreção de mucinas para a luz das vias respiratórias é feita por células mucossecretoras existentes no epitélio e nas glândulas da lâmina própria (Figura 12.5). Na luz das vias respiratórias, as mucinas organizam-se em forma de um biopolímero,

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Bogliolo | Patologia

Quadro 12.4 Principais fatores de risco para o desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (dano alveolar difuso) Lesão pulmonar direta (causas pulmonares)

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Lesão pulmonar indireta (causas extrapulmonares)

Pneumonia

Septicemia

Aspiração de conteúdo gástrico

Politraumatismo

Contusão pulmonar

Circulação extracorpórea

Afogamento

Superdosagem de fármacos

Inalação de gases tóxicos

Medicamentos citostáticos

Edema por reperfusão pós-transplante pulmonar

Pancreatite aguda

Ventilação mecânica com altos picos de pressão e/ou altas frações inspiradas de O2

Transfusões sanguíneas Leptospirose

As causas de dano alveolar difuso, que são numerosas, variadas e às vezes concomitantes, têm como denominador comum a inalação ou circulação de agentes, infecciosos ou não, capazes de lesar a barreira alveolocapilar, a partir da sua face epitelial ou da face endotelial. Nesse contexto, agressão direta aos pulmões ou a outras partes do organismo são capazes de desencadear as reações e as lesões descritas a seguir. Os agentes agressores podem lesar diretamente o endotélio vascular ou os pneumócitos tipo I; além disso, podem atuar indiretamente por estímulos inflamatórios ou por diminuição da atividade anti-inflamatória, levando a destruição da barreira alveolocapilar (BAC). Nesse processo, os macrófagos alveolares são ativados e passam a secretar IL-8 e TNF-α, que são quimiotáticos para neutrófilos. Estes, na luz alveolar e sob ação do próprio TNF-α e da IL-1, são ativados e liberam leucotrienos, oxidantes, proteases e fator ativador de plaquetas, os quais, atuando sobre o epitélio e o endotélio vascular, também são lesivos e potencializam o dano direto; tudo isso aumenta a permeabilidade da BAC e promove o extravasamento de plasma e hemácias e a deposição de fibrina na parede alveolar desnuda, formando as membranas hialinas, marcador histológico da lesão. Lesão da BAC também provoca danos estruturais e funcionais no endotélio alveolar, prejudicando a conversão de angiotensina I em angiotensina II, contribuindo assim para o desenvolvimento de choque nesses pacientes. Por outro lado, ativação de macrófagos alveolares por intensa exsudação inflamatória alveolar faz com que os mesmos aumentem ainda mais a produção de citocinas, como TNF-α (Figura 12.71). Os mediadores inflamatórios assim gerados ganham a circulação sistêmica e atuam na gênese da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), situação que contribui para a chamada falência de múltiplos órgãos que tão frequentemente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva e é a principal causa de morte desses pacientes. Todo esse processo inflamatório também ativa fibroblastos presentes nos septos alveolares, que por sua vez liberam IL-8 (recruta neutrófilos no interstício) e secretam pró-colágeno, de modo que grande quantidade de fibras colágenas é produzida em pouco tempo, podendo levar a um quadro de fibrose pulmonar. Cessado o estímulo desencadeador do processo, há possibilidade de reparação da lesão pela proliferação de pneumócitos do tipo II, que, devido à atividade de suas bombas Na+/K+ ATPase-dependentes, estimulam a reabsorção de Na+ e água, contribuindo para redução da quantidade do fluido alveolar. Este processo é facilitado ainda pelo transporte de água atra-

Figura 12.71 Mecanismos envolvidos na lesão da barreira alveolocapilar na patogênese do dano alveolar difuso. BAC = barreira alveolocapilar; PMN = polimorfonuclear neutrófilo; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmica; ECA = enzima conversora da angiotensina; SARA = síndrome da angústia respiratória aguda.

vés de aquaporinas dos pneumócitos do tipo I remanescentes e pela reabsorção de proteínas solúveis por difusão paracelular para o interstício ou por endocitose pelas células epiteliais dos alvéolos. Por fagocitose, os macrófagos alveolares removem as proteínas insolúveis e os restos de células inflamatórias que sofreram apoptose. O processo cicatricial continua com a formação de tecido de granulação e remodelamento do colágeno depositado na luz alveolar e no interstício septal. Uma vez instalada a lesão, sua evolução obedece a uma sequência relativamente estereotipada, com três fases principais do ponto de vista histopatológico. Essas fases estão descritas a seguir.

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Capítulo 12 | Pulmões | Pleura

■ Fase exsudativa. É a fase inicial do dano alveolar difuso, que se desenvolve nos primeiros 4 a 7 dias do processo. Macroscopicamente, os pulmões apresentam-se pesados, com diminuição da aeração e substituição da consistência esponjosa por outra borrachosa, com superfície externa e de corte de coloração vinhosa, às vezes com hemorragia. Ao microscópio, observam-se edema alveolar e intersticial, focos de hemorragia, fragmentos celulares, plasma e fibrina na luz alveolar. A fibrina, o plasma e os fragmentos celulares desenham internamente o território pulmonar distal, formando as membranas hialinas, que são a principal característica morfológica dessa fase (Figura 12.72). Os capilares alveolares mostram-se congestos e com grande acúmulo de neutrófilos na luz. Os ramos da artéria pulmonar apresentam sinais de contração da musculatura lisa, refletindo provavelmente hipóxia no território pulmonar e/ou liberação de mediadores vasoativos pelas células inflamatórias recrutadas. Outro aspecto característico dessa fase é a intensa multiplicação de pneumócitos do tipo II nos alvéolos, que pode ser interpretada como reação proliferativa para “calafetar os vazamentos” da barreira alveolocapilar. A proliferação dos pneumócitos II tem também efeitos adversos, como mudanças desfavoráveis nas características da substância surfactante pulmonar que podem resultar em áreas de colapso alveolar e dilatação dos ductos alveolares ■ Fase proliferativa. Inicia-se no final da primeira semana da doença e caracteriza-se por organização e fibrose do exsudato intra-alveolar, com intensa proliferação de fibroblastos e formação de tecido de granulação (Figura 12.73). A ativação de fibroblastos leva a fibrose acentuada, que tem como ponto de partida a luz dos alvéolos e se processa a grande velocidade. Um pulmão com dano alveolar difuso na fase proliferativa é capaz de acumular, em poucos dias, tanto colágeno quanto o encontrado em uma fibrose intersticial crônica! Outro achado importante é espessamento fibromuscular da parede dos ramos da artéria pulmonar, com possibilidade de aparecimento de hipertensão pulmonar grave. Macroscopicamente, os pulmões são mais pesados, têm

Figura 12.73 Dano alveolar difuso, fase proliferativa. Organização do exsudato intra-alveolar por tecido fibroso jovem, que ocupa a luz alveolar. Os septos alveolares encontram-se espessados por fibrose recente.

coloração passando da vinhosa da fase exsudativa para vermelho-acinzentada, são mais firmes devido à maior quantidade de colágeno e apresentam áreas de oclusão dos espaços aéreos alternadas com áreas dilatadas. Microscopicamente, nos alvéolos e ductos alveolares há grande quantidade de tecido de granulação, colágeno jovem e matriz extracelular rica em mucopolissacarídeos ácidos. O tecido cicatricial pode ocluir a luz alveolar e, pelo remodelamento, causa contração alveolar e consequente tração de áreas adjacentes, levando a dilatação destas, especialmente dos ductos alveolares ■ Fase fibrótica. Inicia-se após 3 a 4 semanas do início do quadro e corresponde à evolução da fase proliferativa, com amadurecimento e remodelamento do processo cicatricial, com áreas nodulares de fibrose e formação de bronquiectasia por tração. Microscopicamente, há espessamento septal irregular, com aumento da dilatação e tortuosidade dos ductos alveolares. Este processo ocorre de forma irregular e nem sempre existe correlação entre esses achados histológicos e a função pulmonar.

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Edema pulmonar por redução da pressão intersticial

Figura 12.72 Dano alveolar difuso, fase exsudativa. Espessamento dos septos alveolares por infiltrado inflamatório e substância amorfa e hialina (membranas hialinas) revestindo internamente os espaços alveolares.

Aparece toda vez que ocorre redução da pressão do interstício que circunda a microcirculação pulmonar, “aspirando” fluidos da mesma. O processo ocorre quando há aumento da tendência a colapso dos alvéolos, situação que depende quase exclusivamente de alterações na funcionalidade do sistema surfactante. Com colapso alveolar, a pressão do interstício em torno de capilares alveolares torna-se negativa, aspirando líquido do interior destes. A condição clínica mais associada a disfunção do sistema surfactante é a prematuridade pulmonar, quando os recém-nascidos têm incapacidade total ou parcial de sintetizar surfactante por imaturidade dos pneumócitos do tipo II. A instabilidade alveolar e o edema que se seguem podem ser graves e contribuir para a morte da criança ou levar a alterações permanentes no desenvolvimento pulmonar nos sobreviventes, a chamada displasia broncopulmonar, já discutida. Outra situação de edema pulmonar por disfunção do surfactante é a que ocorre por reexpansão de pulmões que estiveram colapsados por período prolongado. É o caso de pacientes com preenchimento do espaço pleural por líquido ou ar, situação na qual os movimentos respiratórios são reduzidos significativamente. A falta de mobilização das paredes dos alvéolos retira o principal estímulo para a produção de 423

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Patologia das Principais Doenças Tropicais no Brasil



Doença de Chagas Washington Luiz Tafuri ■ Cláudia Martins Carneiro ■ Maria de Lourdes Higuchi ■ Sheila Jorge Adad ■ Marta de Lana ■ João Carlos Pinto Dias

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doença de Chagas (DC), zoonose causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, é encontrada desde o sul dos EUA até a província de Chubut, na Patagônia argentina. A infecção em humanos, em forma de antropozoonose, resulta na doença de Chagas humana (DCH). No início, a distribuição da DCH coincidiu com o processo de domiciliação de algumas espécies do inseto vetor; mais tarde, surgiram outros mecanismos de transmissão, particularmente a congênita e a transfusional. Em virtude de suas altas prevalência, morbidade e mortalidade, a DC constitui um dos mais graves problemas médicos e sociais das Américas do Sul e Central e do México. Com o aumento da emigração de latino-americanos para os EUA, União Europeia, Canadá e Japão, cresceu o número de pacientes infectados que vivem nesses países. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se a existência de aproximadamente 15 milhões de indivíduos infectados por esse parasito na América Latina, com incidência anual de 41.200 novos casos e 12.500 mortes em decorrência de danos irreversíveis ao coração e ao trato digestivo. No Brasil, graças às bem-sucedidas medidas de controle da transmissão vetorial e da regulamentação do uso de sangue e de hemoderivados, ocorreu drástica redução na transmissão da DC. Em paralelo, ocorreu intensa migração rural-urbana de populações humanas, reduzindo o risco de transmissão. No início da década de 1980, havia cerca de 100.000 casos novos/ano de infecção chagásica; atualmente, estima-se em poucos milhares, inclusive os casos por transmissão congênita e por via oral, devido à diminuição de gestantes e doadores infectados, assim como ao controle sorológico de doadores em bancos de sangue, hoje com cobertura superior a 99%. Concomitantemente, os registros de óbitos e de internações hospitalares vêm indicando números decrescentes da doença. Contudo, sendo o processo infeccioso estacionário ou de evolução lenta, muitos indivíduos ainda continuarão infectados pelo T. cruzi nos próximos anos, a não

ser que se consiga um tratamento específico eficiente para a fase crônica da doença. Dados de 1993 do Banco Mundial indicam que o ônus social associado à DC, medido em anos de vida perdidos e ajustados em função da incapacidade para o trabalho, é significativamente maior do que o produzido por todas as outras doenças tropicais prevalentes nas Américas. Comparativamente com outras doenças transmissíveis endêmicas na América Latina, o peso relativo da DC, em 1993, só era superado por doenças diarreicas, infecções respiratórias e síndrome da imunodeficiência adquirida. Hoje, novas estimativas indicam redução superior a 60% neste indicador para a DCH, fruto do controle da transmissão e do melhor manejo médico e social dos infectados.

História natural Na sua forma clássica, a infecção chagásica é adquirida pelo homem por meio de triatomíneos hematófagos (transmissão vetorial), dos quais se conhecem até hoje mais de 140 espécies. Na DCH, têm importância os triatomíneos que vivem no ambiente intradomiciliar. Em inquérito triatomínico feito pelo Ministério da Saúde do Brasil, 17 espécies estavam presentes em domicílios. Cinco foram identificadas como responsáveis por transmissão direta da doença a seres humanos: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida e Triatoma pseudomaculata. Algumas espécies adaptaram-se completamente aos domicílios em determinadas regiões e são altamentes antropofílicas, como o T. infestans, nos países do Cone Sul da América (responsável por 85% dos casos), e o Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, em muitos países da América Central. O indivíduo contamina-se por contato de dejeções do inseto infectado com as mucosas ou a pele. Em áreas endêmicas, a transfusão de sangue é a segunda mais importante forma de transmissão do parasito, sendo que 1369

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Capítulo 33 | Patologia das Principais Doenças Tropicais no Brasil

Figura 33.8 Epicardite em rosário (moniliforme) ao longo dos ramos coronarianos. mostram coração bastante aumentado de volume, muitas vezes com hipertrofia (peso médio = 540 g). O coração apresenta-se globoso e, no epicárdio, mostra epicardite crônica em forma de placas, faixas ou pequenos nódulos ao longo das coronárias (epicardite em rosário ou moniliforme, Figura 33.8). O órgão mostra ainda dilatação de átrios e ventrículos, sendo frequente trombose intracavitária (Figura 33.7B). Trombose parietal é comum e mais frequente nos pacientes com ICC (cerca de 75% dos casos) do que nos falecidos de modo súbito. A sede mais frequente é o átrio direito e, em seguida, o ventrículo esquerdo. Trombose cardíaca deve-se especialmente a: (1) lesão endocárdica pela inflamação; (2) estase sanguínea nas câmaras cardíacas dilatadas, pela ICC; (3) arritmias, como fibrilação atrial; (4) lesão vorticilar (ver adiante). Os trombos podem fragmentar-se, desprender-se e formar êmbolos, ou sofrer organização (cicatrização) total ou parcial, tornando o endocárdio muito espessado, de aspecto fibro-hialino, que algumas vezes sofre calcificação. Independentemente da presença de trombos na ponta do VE, o endocárdio pode mostrar-se espessado devido a proliferação fibroelástica. No coração com cardiopatia chagásica é frequente a presença de lesão vorticilar (Figura 33.9A), considerada patognomônica da DC, representada por afilamento da ponta do órgão, principalmente no ventrículo esquerdo, com desaparecimento total ou parcial do miocárdio, que se encontra substituído por fibrose. Lesão vorticilar apresenta-se com ou sem protrusão (aneurisma) apical, sendo mais intensa nos casos de insuficiência cardíaca. Além da ponta ventricular, outras áreas de afilamento do miocárdio podem ocorrer, sendo uma das mais frequentes a região posterolateral do ventrículo esquerdo, próximo à valva mitral (Figura 33.9B). Essa lesão é caracterizada por fibrose contendo fibras cardíacas remanescentes, à semelhança do infarto do miocárdio, sugerindo que essas lesões estão relacionadas com isquemia prévia (Figura 33.9C), possivelmente devida a falta de suprimento sanguíneo por baixa pressão de perfusão distal em região limítrofe de dupla irrigação.

Figura 33.9 A. Lesão do vórtex. Adelgaçamento da ponta do VE (seta). B. Adelgaçamento na região posterolateral do VE (seta), abaixo da valva mitral. C. Corte histológico da lesão indicada em B mostra substituição do miocárdio por fibrose, com células cardíacas hipertróficas.

Estudos comparativos de corações de pacientes falecidos subitamente ou com insuficiência cardíaca mostram lesões histológicas qualitativamente semelhantes, porém mais intensas no segundo grupo. No miocárdio encontra-se inflamação crônica fibrosante que varia de área para área e de indivíduo para indivíduo. O infiltrado inflamatório é multifocal e constituído predominantemente por linfócitos e macrófagos, ao lado de menor número de eosinófilos, plasmócitos, neutrófilos e mastócitos, distribuído por todo o miocárdio e acompanhado de intensa fibrose, que às vezes circunda fibras cardíacas isoladas (fibrose endomisial, Figura 33.10A). A intensidade do infiltrado inflamatório não guarda relação com a presença e a quantidade de parasitos. A presença de linfócitos agredindo fibras cardíacas não parasitadas

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Figura 33.11 Lesões fibróticas miocárdicas do tipo sequela de isquemia. A. Foco de fibrose e vasos congestos, com pouca inflamação, compatível com cicatriz de lesão isquêmica. B. Feixe de His e ramo direito intramiocárdico substituídos por fibrose e tecido adiposo.

Figura 33.12 Regiões limítrofes de irrigação arterial: 1. Ponta do VE. Artérias coronárias descendente anterior (DA) e descendente posterior (DP). 2. Basal posterior do VE. Artérias circunflexa (Cx) e coronária direita (CD). 3. Feixe de His. Artéria septal anterior da DA e artéria posterior da cruz cordis.

espessamento, além de deiscência e espessamentos dos discos intercalares. As lesões degenerativas têm intensidade variável e atingem fibras nos focos inflamatórios, nas áreas de fibrose ou em fascículos não afetados. Nem sempre as miocélulas mais lesadas relacionam-se com os focos inflamatórios. Estudo ainda em fase muito preliminar levantou a hipótese de que agentes coinfectantes, como micoplasmas, clamídias e arqueias, talvez carreadas pelo próprio T. cruzi, podem contribuir para o estabelecimento de diferentes formas evolutivas da DC. Estruturas com DNA de arqueia foram vistas no miocárdio de pacientes chagásicos (Figura 33.14). Arqueias são os mais antigos microrganismos já descritos na natureza, considerados não patogênicos mas com peculiaridades que podem induzir aumento de inflamação contra agentes infecciosos: a capacidade de captar

Figura 33.13 Miocardite chagásica crônica. A. Infiltrado de mononucleares entre duas miocélulas cardíacas (C) bastante alteradas (vacuolização de mitocôndrias, miocitólise, dilatação do retículo sarcoplasmático e desorganização das estrias Z). B. Célula muscular cardíaca com abaulamento do sarcolema (seta) e ruptura de túbulos T (pontas de seta).

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do mesmo indivíduo, por meio de LSSP-PCR (low-stringency single-specific primer-polymerase chain reaction), demonstrou diferentes tipos genéticos de T. cruzi nos dois órgãos. Diferentes denominações têm sido empregadas como sinônimos de megaesôfago (ME): cardiospasmo, acalasia da cárdia ou do esôfago, aperistalse do esôfago, mal de engasgo etc. Para evitar confusões terminológicas e interpretações errôneas, é preferível designar a esofagopatia sem dilatação como anectásica, e a que apresenta dilatação, de megaesôfago ou esofagopatia ectásica. Os mesmos conceitos podem aplicar-se ao megacólon (MC). A prevalência de manifestações digestivas na DC em áreas endêmicas varia bastante, estimando-se que 15 a 35% dos chagásicos crônicos apresentam comprometimento digestivo. Entre outras informações, os estudos de campo são os que melhor expressam a prevalência das manifestações digestivas. ME e MC são as visceromegalias mais frequentes, podendo raramente ocorrer megas em outros segmentos do tubo digestivo (megaduodeno, megavesícula biliar) ou em outras vísceras ocas (megabexiga, megabrônquio etc.). As diversas manifestações digestivas podem existir ao mesmo tempo no mesmo indivíduo. A forma digestiva da DC associa-se, em 40 a 50% dos casos, à cardiopatia chagásica crônica; neste caso, predominam arritmias, mas sem insuficiência cardíaca. A maioria dos estudos clínicos mostra que o ME é a visceromegalia digestiva prevalente, enquanto nos estudos de autópsias há predomínio do MC. Várias razões podem explicar essa divergência: (1) o diagnóstico clínico de ME é feito com maior frequência do que o de MC, uma vez que disfagia (principal manifestação do ME) tem maior valor diagnóstico do que constipação intestinal, que é a queixa primordial no MC; (2) na maioria dos estudos clínicos, e sobretudo nos de campo, o exame radiológico é empregado para se pesquisar ME, mas não é aplicado para o MC; (3) no diagnóstico radiológico, às vezes são considerados ME grau I casos de esofagopatia em órgão com calibre normal; o patologista só diagnostica ME quando existe algum grau de dilatação do órgão.

Figura 33.15 Aspectos radiológicos da esofagopatia chagásica. Em 1, esofagopatia anectásica em que o órgão tem calibre aparentemente normal, o trânsito é lento e há discreta retenção do contraste. As radiografias 2, 3 e 4 correspondem a esofagopatia com aumento de calibre do órgão (megaesôfago). Os aspectos indicados correspondem, respectivamente, aos grupos I, II, III e IV das classificações radiológicas. (Cortesia do Prof. Gesner P. Lopes, Uberaba-MG.)

Megas do tubo digestivo Megas (do grego megás = maior) são dilatações permanentes e difusas de vísceras ocas ou canais, com aumento da massa muscular, acompanhadas ou não de alongamento (dólico, do grego dolichos = longo) do órgão, não provocadas por obstrução mecânica. Na forma digestiva da DC, o substrato anatomofuncional é lesão do sistema nervoso entérico (SNE) ou sistema nervoso autônomo (SNA) intramural.

Figura 33.16 Megaesôfago chagásico. Dilatação e alongamento do órgão, acompanhados de espessamento da parede e alterações secundárias da mucosa.

Aspectos morfológicos Os órgãos com megas apresentam-se permanentemente dilatados, sem obstáculo mecânico (Figuras 33.15 a 33.19). No esôfago, considera-se que há dilatação quando o diâmetro do órgão fixado ultrapassa 2,5 cm. O aumento da espessura da muscular e as alterações da mucosa (leucoplasia, ulcerações etc.), secundárias à estase causada pelo bolo alimentar estagnado ou por fecaloma, confirmam o caráter permanente da dilatação. Contudo, em certos casos a espessura da parede pode ser normal ou reduzida em virtude de a dilatação mascarar o espessamento; entretanto, estudos morfométricos mostram aumento da massa muscular em todos os casos de MC e ME. A porção terminal do órgão pode apresentar diâmetro normal ou reduzido, como ocorre no ME.

Figura 33.17 Cortes histológicos de anéis de esôfago (A, B e C) e de cólon sigmoide (D, E e F), comparando órgãos normais (A e D) com megas discretos (B e E) e acentuados (C e F).

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xos e diferentes daqueles inerentes às vacinas contra infecções bacterianas e virais desenvolvidas até então. Na leishmaniose, a resposta imunitária protetora está associada à imunidade celular, sendo a produção de anticorpos ineficaz para controle da infecção. Vacinas baseadas em antígenos expressos em uma das fases evolutivas do parasito podem não conferir proteção eficaz contra a doença. A indução de imunossupressão e mecanismos sofisticados de escape pelo parasito introduzem outras variáveis na elaboração de vacinas eficazes contra a doença. ■

Formas clínicas

As manifestações clínicas da LTA têm caráter espectral e dependem da espécie do parasito e da resposta imunitária do paciente. Nos indivíduos capazes de montar resposta efetora mediada por linfócitos T, considerado o polo responsivo (reativo, hiperérgico), a doença manifesta-se como leishmaniose cutânea (LC) ou leishmaniose mucocutânea (LMC). No Brasil, a maioria dos casos com estas formas têm infecção pela L. braziliensis, embora outras espécies de parasitos possam estar envolvidas. Na região amazônica, a L. guyanensis e a L. amazonensis são responsáveis pela maioria dos casos. Em pacientes incapazes de montar resposta imunitária celular do tipo Th1 (anergia), com produção de IFN-γ, infecção por L. amazonensis resulta na leishmaniose cutânea difusa (LCD). Esses dois polos da doença, hiperérgico e anérgico, diferem nos aspectos clínicos, histopatológicos e resposta terapêutica. O espectro da LTA é, de certa forma, semelhante ao descrito na hanseníase e, como nesta, as lesões correlacionam-se com a resposta imunitária. O Quadro 33.3 relaciona as principais espécies de Leishmania com as manifestações clínicas da doença.

Leishmaniosec utânea

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O tempo de incubação varia de 2 semanas a 6 meses. No local da picada do inseto, forma-se uma pápula que se transforma em nódulo que depois ulcera. A úlcera tende a aumentar de tamanho nas primeiras semanas e torna-se crônica. Em áreas endêmicas, muitos pacientes têm cura espontânea e outros controlam a infecção mesmo antes de desenvolver lesão. Nesses casos, reação de Montenegro positiva indica resposta imunitária mediada por células. O aumento dos linfonodos de drenagem da área de inoculação pode ser manifestação precoce da infecção, antes mesmo do desenvolvimento da lesão cutânea. Comprometimento de linfonodos é encontrado em 77 a 95% dos casos. Punção desses linfonodos, seguida de cultura ou de exame direto, pode demonstrar parasitos. Alguns pacientes com linfadenopatia não desenvolvem lesão cutânea, enquanto outros, mesmo tratados para leishmaniose, apresentam úlceras. Há uma forma de apresentação clínica peculiar, a forma bubônica, descrita em indivíduos infectados com L. braziliensis no Estado do Ceará, caracterizada por grande adenomegalia, que pode, ocasionalmente, supurar e drenar material. A apresentação clínica mais característica da LTA, presente em cerca de 90% dos casos, é uma lesão cutânea ulcerada, crateriforme, úmida, indolor, com bordas elevadas, bem definidas, fundo plano, recoberto por crosta que, quando retirada, mostra tecido de granulação (Figura 33.39). Úlceras com infecção bacteriana secundária podem apresentar secreção fétida e ser dolorosas. Em indivíduos infectados por L. braziliensis, as úlceras em geral são únicas (forma cutânea localizada), grandes e mais frequentes nos membros inferiores (60% dos casos). Em geral, essas úlceras têm cura espontânea em 6 a 15 meses, conferindo imunidade protetora. O tratamento, porém, reduz

Figura 33.39 Leishmaniose cutânea localizada. Úlcera única, com bordas elevadas e fundo granular.

o tempo de cura e previne recidivas. Em infecções por L. guyanensis, as úlceras tendem a ser múltiplas e localizadas acima da linha da cintura, em regiões variadas do corpo. As úlceras tendem a ser pequenas e a curar espontaneamente, mas há alta taxa de recidiva. Diferenças na localização das lesões têm sido atribuídas à altura de voo dos vetores que transmitem os parasitos de diferentes espécies. Disseminação linfática (forma linfangítica) é frequente: várias lesões ao longo do vaso linfático de drenagem de uma lesão ulcerada inicial, semelhante ao que ocorre na esporotricose, daí ser também referida como forma esporotricoide da leishmaniose cutânea. Ocasionalmente, em áreas endêmicas são identificadas outras formas atípicas, com aspecto exofítico, bordas mal definidas, sangrantes e que não respondem bem ao tratamento convencional, a despeito de a resposta imunitária e os aspectos histopatológicos não diferirem daqueles dos casos clássicos. Lesões vegetantes com abundante tecido de granulação e formas verrucosas têm sido descritas em gestantes. Supõe-se que, nesses quadros atípicos, variantes do parasito ou do vetor estejam implicados na sua determinação clínica. Uma forma bastante peculiar de leishmaniose cutânea é a forma disseminada, descrita em alguns pacientes infectados por L. braziliensis ou L. amazonenis, que se caracteriza por grande número de lesões (de dezenas a mais de 700). Deve-se, muito provavelmente, à disseminação hematogênica dos parasitos. As lesões apresentam-se com aspecto acneiforme, com pápulas e pequenas úlceras disseminadas pelo corpo (Figura 33.40). Frequentemente, há comprometimento de mucosas. Os pacientes têm títulos mais altos de anticorpos antileishmânia do que aqueles com a forma cutânea típica; alguns têm teste de hipersensibilidade tardia negativo. A quantidade de parasitos nas lesões é pequena, a resposta terapêutica a antimoniais é boa e os pacientes tratados passam a apresentar resposta imunitária celular a antígenos de leishmânia. Esta forma não deve ser confundida com a leishmaniose cutânea difusa (ver adiante), da qual difere dos pontos de vista clínico, histopatológico e imunológico. Em torno ou no interior de cicatrizes de lesões de leishmaniose aparentemente curadas podem surgir tubérculos ou pápulas que confluem, formando lesões anulares, que contêm poucos ou muitos parasitos. Esta forma, conhecida como leishmaniose recidiva cutis, descrita na infecção tanto por L. braziliensis quanto por L. amazonensis, tem curso protraído e baixa resposta ao tratamento.

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Figura 33.74 Paracoccidioidomicose cutânea. A. Lesões ulceradas, de bordas emolduradas e com fundo contendo tecido de granulação. B. Placa sarcoidótica com erosões recobertas por crostas. C. Aspecto histológico da lesão, mostrando inflamação granulomatosa. Notar inúmeros fungos livres ou no interior das células gigantes. No detalhe, notar o aspecto característico em “roda de leme” do P. brasiliensis (coloração de Grocott). (Cortesia do Prof. Antonio Carlos Martins Guedes, Belo Horizonte-MG.)

Figura 33.75 Paracoccidioidomicose. Disseminação hematogênica miliar no pulmão.

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pulmonar caracterizam-se por expansão das regiões hilares e do mediastino e por alterações pulmonares bilaterais que se irradiam do hilo para a periferia. O ápice e as bases tendem a estar preservados, eventualmente mostrando enfisema; alterações pleurais são raras. Comprometimento pulmonar predominantemente perihilar foi interpretado como devido a disseminação do fungo a partir do parênquima pulmonar até os linfonodos regionais pelos linfáticos intersticiais peribrônquicos e perivasculares. Disseminação inicialmente centrípeta determinaria lesões granulomatosas e cicatriciais no interstício e linfonodos; mais tarde, a distorção causada pela fibrose pode determinar inversão do fluxo linfático, agora com disseminação centrífuga do

Figura 33.76 Paracoccidioidomicose. A. Radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, predominantemente na região peri-hilar (padrão em asa de borboleta). B. A tomografia computadorizada do tórax correspondente evidencia infiltrado intersticial com áreas de opacificação em vidro fosco, nódulos, espessamento septal e cavitação à direita.

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