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A terceira edição de Mecanismos das Doenças em Cirurgia de Pequenos Animais apresenta um conteúdo atualizado e ampliado, com o objetivo de explicar como os diversos órgãos e sistemas do corpo de pequenos animais são afetados pelos processos mórbidos e quais são suas repercussþes cirúrgicas. Elaborada com linguagem clara e enfoque nos aspectos pråticos do tema, esta obra conta com mais de 100 colaboradores altamente qualificados em diversas especialidades da medicina veterinåria, principalmente nos campos da cirurgia e da fisiopatologia. AlÊm disso, apresenta mais de 450 ilustraçþes em alta qualidade e cerca de 100 tabelas para consulta råpida, tornando-se uma importante fonte de consulta para estudantes, residentes, tÊcnicos e cirurgiþes veterinårios.

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Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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M. Joseph Bojrab, DVM, MS, PhD Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Private Consulting Practitioner Las Vegas, Nevada

Associate Editor

Eric Monnet, DVM, PhD Professor, Small Animal Surgery Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences

Tradução e Revisão Técnica

Pedro Ribas Werner Graduação em Medicina Veterinária, Universidade Federal do Paraná – Curitiba – PR Mestrado em Medicina Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG Doutorado (PhD), Michigan State University – East Lansing – Michigan

3a Edição

ROCA

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Editor

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O autor deste livro e a editora roca ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Traduzido de: MECHANISMS OF DISEASE IN SMALL ANIMAL SURGERY, THIRD EDITION The original English language work has been published by Teton NewMedia Jackson, Wyoming, USA Copyright © 2010 Teton NewMedia. All rights reserved. ISBN: 9781591610380

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Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2014 pela EDITORA ROCA LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Rua Dona Brígida, 701 – Vila Mariana São Paulo – SP – CEP 04111-081 Tel.: (11) 5080-0770 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

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Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora roca ltda.

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Capa: Rosangela Bego Editoração eletrônica: Editora Roca Projeto gráfico: Editora Roca

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Ficha catalográfica M432 3. ed. Mecanismos das Doenças em Cirurgia de Pequenos Animais / editor M. Joseph Bojrab; associate editor Eric Monnet; [tradução Pedro Ribas Werner]. - 3. ed. - São Paulo: Roca, 2014. 1040 p.: il.; 28 cm. Tradução de: Mechanisms of disease in small animal surgery Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-4120-286-2 1. Medicina veterinária de pequenos animais. 2. Cirurgia veterinária. I. Bojrab, M. Joseph. II. Monnet, Eric. 13-03663

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CDD: 636.0896075 CDU: 636.09

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Gostaria de agradecer ao Dr. Eric Monnet e a todos os seus residentes pelas muitas horas de trabalho pesado para assegurar a precisão e a completude desses manuscritos. Deve-se a eles o fato de este livro ser um dos mais notáveis trabalhos sobre os mecanismos da doen­ça já publicados.

Dr. M. Joseph Bojrab

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Agradecimentos

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Mecanismos das Doenças em Cirurgia de Pequenos Animais é um livro­‑texto que foi projetado para explicar, em linguagem compreensível, como os diversos órgãos e os sistemas orgânicos são individualmente afeta­dos pelos processos mórbidos. Por definir os princípios sobre os quais se baseiam os procedimentos cirúrgicos, o volume é ­ideal para acompanhar o Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. Ele não somente auxilia o médico veterinário a entender melhor a função de órgãos específicos afetados pela doen­ça, ele também explica tanto a doen­ça quanto o tratamento cirúrgico selecionado para tratá-la para uma clientela cada vez mais exigente. O texto será de inestimável ajuda para o estu­ dante, para o residente em medicina veterinária e para aqueles que estão se preparando para os exames de qualificação para os Boards. Este livro congrega os mais qualificados especialistas nos campos de cirurgia e de fisiopatologia, que apresentam, em termos prá­ ticos e compreensíveis, os mecanismos pelos quais a doen­ça afeta cada sistema orgânico. É uma atualização da segunda edição, de grande sucesso, mas já esgotada e não mais disponível. É também muito útil para o técnico em veterinária devido ao seu enfoque prático, à sua apresentação consistente e à explanação clara dos mecanismos de doen­ça em todas as re­giões do corpo. Uma das razões pelas quais as edições anteriores do livro tiveram tanto sucesso é que os médicos veteriná­rios podiam utilizá-lo efetivamente para informação dos clientes. Em outras palavras, este livro servia como uma “segunda opinião” que reforçava a informação dada ao cliente. Sei que você aproveitará a leitura deste livro, beneficiando-se de sua riqueza em co­ nhecimento aplicável, o� que lhe será útil em todos seus casos futuros. Creio que ele se tornará a referência número um em sua biblioteca.

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Prefácio

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Tannaz Amalsadvala, DVM, MS Clinical Instructor Dept. of Clinical Sciences Auburn University College of Veterinary Medicine Alabama 36849 Pierre M. Amsellem, Docteur Vétérinaire, Dip ACVS Colorado State University Fort Collins, CO André Autefage, DMV, PhD Diplomate, European College of Veterinary Surgeons Professor and Head of Small Animal Surgery Department of Small Animal Clinical Sciences School of Veterinary Medicine – University of Toulouse Toulouse, France Rodney S. Bagley, DVM, DACVIM (Neurology and Internal Medicine) Professor, Neurology and Neurosurgery Department of Clinical Sciences Washington State University College of Veterinary Medicine Pullman, WA Jean-François Bardet, DVM, MS Diplomate ECVS Neuilly Sur Seine, France Daniel P. Beaver, DVM, DACVS Surgical Specialist in Practice Chiron Veterinary Surgery Baton Rouge, LA Jamie R. Bellah, DVM Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor, Small Animal Surgery Director, Southeastern Raptor Center Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, AL R. A. Bennett, DVM, MS, DACVS Department of Veterinary Clinical Medicine Veterinary Medicine Teaching Hospital University of Illinois Urbana, IL

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David Biller, DVM Kansas State University Manhattan, KS Mark W. Bohling, DVM Department of Small Animal Clinical Sciences Veterinary Teaching Hospital College of Veterinary Medicine University of Tennessee Knoxville, TN Janice McIntosh Bright, BSN, MS, DVM Diplomate ACVIM (Internal Medicine & Cardiology) Professor of Cardiology Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, CO Ronald M. Bright, DVM, MS, Dip ACVS Staff Surgeon VCA-Veterinary Specialists of Northern Colorado Loveland, CO Brigitte A. Brisson, DMV, DVSc Diplomate ACVS Associate Professor, Small Animal Surgery Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada Hervé Brissot, DVM, DECVS, MRCVS Station Farm London Road Six Mile Bottom Suffolk CB8 0UH United Kingdom Daniel J. Brockman, BVSc, CVR, CSAO Diplomate ACVS/ECVS ILTM MRCVS Senior Lecturer in Small Animal Surgery Royal Veterinary College University of London Hatfield, Hertfordshire, United Kingdom

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Colaboradores

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Loretta J. Bubenik, DVM, MS Diplomate ACVS Assistant Professor Companion Animal Surgery Louisiana State University School of Veterinary Medicine Veterinary Clinical Sciences Baton Rouge, LA

University of Missouri – Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital Columbia, MO

Stéphane Bureau, DVM Diplomate ECVS Bordeaux, France

Autumn P. Davidson, DVM, MS Diplomate ACVIM Clinical Professor Department of Medicine and Epidemiology School of Veterinary Medicine SAC VMTH University of California, Davis Davis, CA

Colin F. Burrows, PhD, BVetMed Diplomate ACVIM University of Florida College of Veterinary Medicine Department of Small Animal Clinical Sciences Gainesville, FL Laurent Cauzinille, DMV, Diplomate ACVIM (N) & ECVN East Ipswich Queensland, Australia Scott J. Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN Clinique Fregis Arcueil, FRANCE Daniel L. Chan, DVM, DACVECC, DACVN, MRCVS Lecturer in Emergency and Critical Care Department of Veterinary Clinical Sciences Queen Mother Hospital for Animals Royal Veterinary College Hawkshead Lane North Mymms, Hatfield Hertfordshire, United Kingdom Annie V. Chen, DVM Resident, Neurology and Neurosurgery Department of Clinical Sciences Washington State University College of Veterinary Medicine Pullman, WA Joan R. Coates, DVM, MS Diplomate ACVIM (Neurology) Associate Professor Veterinary Neurology/Neurosurgery Department of Veterinary Medicine and Surgery University of Missouri Veterinary Medical Teaching Hospital Columbia, MO Michael G. Conzemius, DVM, PhD Diplomate ACVS Associate Professor Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Iowa State University Ames, IA James L. Cook, DVM, PhD Diplomate ACVS Associate Professor, Small Animal Surgery Director, Comparative Orthopaedic Laboratory

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Bronwyn Crane, DVM, MS College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, OR

Charles E. DeCamp, DVM, MS Diplomate, ACVS Department of Small Animal Clinical Sciences Michigan State University East Lansing, MI Loïc M. Dejardin, DVM, MS Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Assistant Professor of Orthopaedic Surgery College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI Dianne Dunning, DVM, MS, DACVS Clinical Associate Professor College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC Gilles P. Dupré, Doctor Veterinary Medicine Diplomate ECVS Department of Small Animal Surgery Clinical Department of Small Animals and Horses Veterinary University Vienna, Vienna, AUSTRIA Erick Egger, DVM Diplomate ACVS Associate Professor of Surgery College of Veterinary Medicine Colorado State University Ft. Collins, CO Gary W. Ellison, DVM, MS Diplomate ACVS Professor and Service Chief Department of Small Animal Clinical Sciences Health Science Center University of Florida Gainesville, FL Meredith Esterline South Texas Veterinary Specialists San Antonio, TX

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Richard Evans, PhD Assistant Professor College of Veterinary Medicine Iowa State University Ames, IA Catharina Linde Forsberg, DVM, PhD, Diplomate ECAR Specialist in Dog and Cat Reproduction, Professor of Small Animal Reproduction Department of Clinical Sciences Division of Comparative Reproduction Obstetrics and Udder Health Swedish University of Agricultural Sciences Uppsala, Sweden Derek B. Fox, DVM, PhD Diplomate ACVS Assistant Professor, Small Animal Surgery Associate Director, Comparative Orthopaedic Laboratory University of Missouri – Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital Columbia, MO Trent Gall, DVM Small Animal Surgery Resident Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Fort Collins, CO James S. Gaynor, DVM, MS Diplomate, American College of Veterinary Anesthesio­ logists Diplomate, American Academy of Pain Management Medical Director Animal Anesthesia and Pain Management Center Colorado Springs, CO Clare R. Gregory, DVM Diplomate ACVS Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine, University of California, Davis Davis, CA D.J. Griffon, DVM Department of Veterinary Clinical Medicine Veterinary Medicine Teaching Hospital University of Illinois Urbana IL Tim Hackett, DVM MS DACVECC Associate Professor Small Animal Medical Chief of Staff James L. Voss Veterinary Teaching Hospital Colorado State University Fort Collins, CO Colin E. Harvey, BVSc, FRCVS Diplomate ACVS, AVDC Professor of Surgery and Dentistry University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine Philadelphia, PA

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Kei Hayashi, DVM, PhD, DACVS Assistant Professor of Orthopedic Surgery Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California, Davis Davis, CA Herman A.W. Hazewinkel, DVM, PhD Diplomate European College of Veterinary Surgeons Diplomate European College of Veterinary and Comparative Nutrition Head, Section of Orthopedics-Neurosurgery-Dentistry Department of Clinical Sciences of Companion Animals Faculty of Veterinary Medicine Utrecht University Utrecht, The Netherlands Cheryl S. Hedlund, DVM, MS Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor of Surgery Veterinary Clinical Sciences School of Veterinary Medicine Louisiana State University Baton Rouge, LA Peter E. Holt, BVMS, PhD, ILTM, DECVS, CBiol, FIBiol, FRCVS Professor of Veterinary Surgery University of Bristol Division of Companion Animals Department of Clinical Veterinary Science School of Veterinary Science University of Bristol Langford House, Langford Bristol, United Kingdom Giselle Hosgood, BVSc, MS, PhD Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor of Surgery Veterinary Clinical Sciences School of Veterinary Medicine Louisiana State University Baton Rouge, LA Dr. D. A. Hulse Texas A&M University College of Veterinary Med Veterinary Teaching Hospital College Station, TX Geraldine B. Hunt Associate Professor in Small Animal Surgery Faculty of Veterinary Science University Veterinary Centre University of Sydney, Australia Susan P. James, PhD Professor Director, School of Biomedical Engineering Colorado State University Fort Collins, CO

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Cheri A. Johnson, DVM, MS Diplomate, ACVIM (SAIM) Professor and Chief of Staff College of Veterinary Medicine Department of Small Animal Clinical Sciences Michigan State University Veterinary Medical Center East Lansing, MI Michael D. King, BVSc, MS Chief Resident, Small Animal Surgery Department of Small Animal Clinical Sciences Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Virginia Polytechnic Institute and State University Blacksburg, VA Lisa Klopp, DVM, MS Diplomate ACVIM (Neurology) Assistant Professor of Neurology/Neurosurgery Colorado State University Fort Collins, CO Kara A. Kolster, DVM Resident in Theriogenology Department of Large Animal Clinical Sciences Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Virginia Tech Blacksburg, VA Janet R. Kovak, DVM, DACVS Staff Surgeon The Animal Medical Center New York, NY Dr. U. Krotscheck Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ithaca, NY Jon M. Kruger, DVM PhD DACVIM Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI Simon Timothy Kudnig, DVM MS DACVS Staff Surgeon Melbourne Veterinary Referral Centre Glen Waverley, Victoria, Australia Michelle Anne Kutzler, DVM, PhD, DACT Assistant Professor of Theriogenology Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, OR Andrew E. Kyles, BVMS, PhD, Diplomate ACVS, ECVS Associate Professor, Small Animal Surgery Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California, Davis Davis, CA

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Susan E. Lana, DVM, MS, DACVIM Assistant Professor- Medical Oncology Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biological Sciences Colorado State University Ft Collins, CO Jennifer L. Lansdowne, DVM, MSc Resident in Small Animal Surgery Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI Gerald V. Ling, DVM Urinary Stone Laboratory Analysis Department of Medicine and Epidemiology University of California Davis, CA Peter Lotsikas, DVM Surgical Resident Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Iowa State University Ames, IA Jody P. Lulich, DVM PhD DACVIM Veterinary Clinical Sciences Department College of Veterinary Medicine University of Minnesota St. Paul, MN Catriona MacPhail, DVM Diplomate ACVS Assistant Professor, Small Animal Surgery Department of Clinical Sciences Colorado State University Fort Collins, CO Denis Marcellin-Little, DEDV, Diplomate ACVS Diplomate ECVS Associate Professor, Orthopedic Surgery College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, NC Robert A. Martin, DVM, DACVS/DABVP Professor, Small Animal Surgery Department of Small Animal Clinical Sciences Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Virginia Polytechnic Institute and State University Blacksburg, VA Elisa M. Mazzaferro, MS, DVM, PhD Diplomate ACVECC Director of Emergency Services Wheat Ridge Veterinary Specialists Wheat Ridge, CO C. Wayne McIlwraith, BVSc, PhD, DSc, FRCVS Diplomate ACVS Professor of Surgery Director of Orthopedic Research

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Barbara Cox Anthony University Chair Colorado State University Ft. Collins, CO Mary A. McLoughlin, DVM, MS Diplomate ACVS Associate Professor Department of Veterinary Clinical Sciences The Ohio State University Columbus, OH Margo Mehl, DVM Diplomate ACVS The Comparative Transplantation Laboratory Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California, Davis Davis, CA S. J. Mehler, DVM Veterinary Hospital of the University of Pennsylvania Department of Clinical Studies School of Veterinary Medicine Philadelphia, PA Eric Monnet, DVM, PhD, FAHA Diplomate ACVS, ECVS Professor Colorado State University College of Veterinary Medicine Department of Clinical Sciences Fort Collins, CO Ron Montgomery, DVM, MS Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor of Orthopaedics Veterinary Teaching Hospital Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, AL Prudence J. Neath, BSc(Hons), BVetMed, Diplomate ACVS, Diplomate ECVS, MRCVS Northwest Surgeons Delamere House Ashville Point Sutton Weaver Cheshire, England Dennis Olsen, DVM, MS Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Program Director, Veterinary Technology Community College of Southern Nevada Las Vegas, NV E. Christopher Orton, DVM, PhD, DACVS Professor Department of Clinical Sciences James L. Voss Veterinary Teaching Hospital Veterinary Medical Center College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, CO

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Carl A. Osborne, DVM PhD DACVIM Veterinary Clinical Sciences Department College of Veterinary Medicine University of Minnesota St. Paul, MN Ross H. Palmer, DVM, MS, DACVS Associate Professor Affilate faculty, School of Biomedical Engineering Colorado State University Fort Collins, CO Laurie Pearce, DVM Diplomate ACVIM (Neurology) Assistant Professor College of Veterinary Medicine Colorado State University Fort Collins, CO Elizabeth Pluhar, DVM PhD Diplomate ACVS Associate Professor of Surgery College of Veterinary Medicine University of Minnesota Saint Paul, MN Cyrill Poncet Centre Hospitalier Veterinaire Frégis Arcueil, FRANCE Curtis W. Probst, DVM Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor of Orthopedic Surgery Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, MI David A. Puerto, DVM Diplomate American College of Veterinary Surgeons Chief of Surgery Center for Animal Referral and Emergency Services Langhorne, PA Beverly J. Purswell, DVM, PhD, DACT Professor and Interim Head Department of Large Animal Clinical Sciences Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Virginia Tech Blacksburg, VA MaryAnn G. Radlinsky, DVM, MS Diplomate, ACVS Associate Professor Department of Small Animal Medicine & Surgery University of Georgia Athens, GA Alexander M. Reiter, Diplomate Tzt., Dr. med. vet., Diplomate AVDC, EVDC Assistant Professor of Dentistry and Oral Surgery University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine Philadelphia, PA

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Mitch Robbins, DVM, DACVS Veterinary Specialty Center Buffalo Grove, IL Mark P. Rondeau, DVM, DACVIM (SA-IM) Department of Clinical Studies Matthew J. Ryan Veterinary Hospital University of Pennsylvania Philadelphia, PA Matthew Rooney, DVM, MS DACVS Mountain State Veterinary Specialist Longmont, CO Rod A.W. Rosychuk, DVM, DACVIM Associate Professor Dept. of Clinical Sciences Colorado State University Ft. Collins, CO Elizabeth Rozanski, DVM, DACVIM (SA-IM) DACVECC Department of Clinical Sciences Cummings School of Veterinary Medicine Tufts University North Grafton, MA Annette L. Ruby, BA Urinary Stone Laboratory Analysis Department of Medicine and Epidemiology University of California Davis, CA S. Kathleen Salisbury, DVM, MS, Dipl ACVS Professor, Small Animal Surgery Purdue University Veterinary Clinical Sciences West Lafayette, IN G. Diane Shelton, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Internal Medicine) Adjunct Professor Department of Pathology School of Medicine University of California, San Diego La Jolla, CA, Andy Shores, DVM, MS, PhD Diplomate, ACVIM (Neurology) Associate Clinical Professor, Surgery/Neurology Mississippi State University College of Veterinary Medicine Mississippi State, MS Brenda Austin Simmons, DVM, MS Chief Resident, Surgery Veterinary Teaching Hospital Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, AL

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Daniel D. Smeak, DVM, Diplomate, ACVS Professor of Small Animal Surgery Department of Veterinary Clinical Sciences The Ohio State University Columbus, OH Emily Soiderer, DVM, Dipl ACVS Assistant Professor, Small Animal Surgery Kansas State University Veterinary Medical Teaching Hospital Manhattan, KS Michele A. Steffey, Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, NY Steven F. Swaim, DVM, MS Professor Emeritus Dept of Clinical Sciences and Scott-Ritchey Research Center Auburn University College of Veterinary Medicine Auburn, AL Karen Tobias, DVM, MS Diplomate ACVS Professor, Small Animal Surgery Department of Veterinary Clinical Sciences University of Tennessee College of Veterinary Medicine Veterinary Teaching Hospital Knoxville TN Rory J. Todhunter Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, NY Dr. T. Tohundter Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Ithaca, NY David C. Twedt, DVM, Diplomate ACVIM Professor Small Animal Internal Medicine Colorado State University Fort Collins, CO Susan W. Volk, VMD, PhD Diplomate American College of Veterinary Surgeons Staff Veterinarian in Small Animal Surgery Department of Clinical Studies Matthew J. Ryan Veterinary Hospital School of Veterinary Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA

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Dirsko von Pfeil, Dr. med. vet Assistant Professor, Small Animal Surgery Kansas State University Veterinary Teaching Hospital 1800 Denison Avenue Manhattan, KS Don R. Waldron Diplomate, American College of Veterinary Surgeons Professor of Surgery Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Virginia Polytechnic Institute and State University Blacksburg, VA Craig B. Webb, PhD, DVM, DACVIM (SAM) Assistant Professor Clinical Sciences Department Colorado State University Fort Collins, CO Chadwick R. West, DVM Clinical Neurology and Neurosurgery Animal Medical Center New York, NY Jodi L. Westropp, DVM, PhD, DACVIM Department of Medicine and Epidemiology School of Veterinary Medicine University of California Davis, CA

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Richard Wheeler, DVM Diplomate ACT Affiliate Faculty Small Animal Medicine, Reproduction Colorado State University James L. Voss Veterinary Teaching Hospital Fort Collins, CO Jacqueline Whittemore, C. DVM, DACVIM (SAM), PhD Clinical Sciences Department Colorado State University Fort Collins, CO Michael Willard, DVM, MS, Dipl ACVIM College of Veterinary Medicine Texas A&M University College Station, TX Amy Zalcman Orthopaedic Fellow College of Veterinary Medicine The Ohio State University Columbus, OH

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Parte 1 | Tópicos Gerais

Parte 3 | Sistema Cardiovascular

1 | Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, 3

17 | Doença Pericárdica, 129

2 | Choque, 9 3 | Medicina de Transfusão, 15 4 | Hemostasia e Coagulação Intravascular Disseminada, 22 5 | Metabolismo e Nutrição do Paciente Cirúrgico, 29 6 | Nutrição Enteral, 36 7 | Nutrição Parenteral, 46 8 | Fisiologia da Dor e Princípios para Seu Tratamento, 52

18 | Arritmias Cardía­cas Perioperatórias, 135 19 | Fisiopatologia dos Defeitos Cardía­cos Congênitos, 146 20 | Insuficiên­cia Cardía­ca, 150 21 | Doença Tromboembólica e Estados de Hipercoa­gulabilidade, 155

Parte 4 | Sistema Gastrintestinal 22 | Doença Periodontal e Endodôntica, 165 23 | Defeito Palatal, 174

9 | Princípios das Metástases, 64

24 | Glândula Salivar, 179

10 | Transplante de Órgãos – Resposta de Rejeição, 68

25 | Distúrbios da Deglutição, 183 26 | Anormalidades Vasculares em Anel, 187

11 | Transplante de Órgãos – Agentes Imunossupressores, 73

27 | Hérnia Hiatal, 190

12 | Profilaxia Antimicrobiana, 81

28 | Fisiopatologia Associada à Dilatação Gástrica-Vólvulo, 195

Parte 2 | Cirurgia de Tecidos Moles

29 | Barreira da Mucosa Gástrica: por que o Estômago não Digere a si Mesmo?, 201

13 | Hérnia Perineal, 91 14 | Hérnias Abdominais, 98 15 | Hérnia Diafragmática, 108 16 | Peritonite, 117

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30 | Obstrução do Efluxo Gástrico, 217 31 | Pancreatite, 222 32 | Fisiopatologia das Doenças Hepatocelulares, 225

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Sumário

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34 | Anomalias Vasculares Portossistêmicas, 240

Parte 7 | Alterações dos Órgãos dos Sentidos

35 | Obstrução Intestinal, 250

59 | Orelha, 445

33 | Obstrução Biliar Extra-Hepática, 234

36 | Íleo Adinâmico, 257

60 | Pólipos Aurais e Nasofaríngeos Felinos, 465

37 | Distúrbios da Cicatrização Visceral, 262 38 | Síndrome do Intestino Curto, 269 39 | Megacólon, 273

Parte 5 | Sistema Neurológico

Parte 8 | Pele/Tegumento 61 | Cicatrização do Ferimento Cutâneo, 471 62 | Queimaduras, 477 63 | Doenças Congênitas da Pele, 488

40 | Lesão ao Encéfalo, 281 41 | Doenças Cirúrgicas do Encéfalo, 289 42 | Compressão da Medula Espinal, 296

Parte 9 | Sistema Urinário

43 | Neuropatia Periférica, 314

64 | Insuficiên­cia Renal: Considerações Cirúrgicas, 497

44 | Doenças Traumáticas e Neoplásicas do Plexo Braquial, 327

65 | Infecções Bacterianas do Trato Urinário, 506

45 | Subluxação Atlantoaxial no Cão, 337

66 | Urolitía­se Canina e Felina: Fisiopatologia, Epidemiologia e Manejo, 513

46 | Doença do Disco Intervertebral, 343 47 | Discoespondilite: Aspectos Diagnósticos e Terapêuticos, 364 48 | Malformação/Má Ar­ticulação Vertebral Cervical Caudal, 369 49 | Mielopatia Degenerativa, 374

67 | Doenças do Trato Urinário Inferior Felino, 521 68 | Ectopia Ureteral, 532 69 | Incompetência do Mecanismo Esfincteriano Uretral Canino, 541

50 | Doença Lombossacral, 378

70 | Doenças da Uretra e Uropatia Obstrutiva, 547

Parte 6 | Sistema Respiratório

71 | Transplante de Órgãos – Transplante Renal Clínico em Cães e Gatos, 560

51 | Síndrome das Vias Respiratórias Superiores dos Braquicefálicos, 397

Parte 10 | Sistema Genital

52 | Paralisia da Laringe, 402 53 | Colapso Traqueal, 407 54 | Torção de Lobo Pulmonar, 412 55 | Pneumotórax, 415 56 | Piotórax, 420 57 | Derrame Pleural, 425 58 | Parede Torácica e Esterno, 432

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72 | Próstata, 569 73 | Distúrbios do Testículo, 574 74 | Fisiopatologia do Pênis, 581 75 | Distocia na Cadela, 587 76 | Doenças do Útero, 597 77 | Doenças Cirúrgicas da Vulva e da Vagina, 603

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78 | Distúrbios da Glândula Mamária do Cão e do Gato, 608

98 | Doenças Ortopédicas Variadas, 776

Parte 11 | Sistema Endócrino

100 | Osteocondrose Canina, 801

79 | Doenças da Glândula Tireoide, 615

101 | Condições do Ombro Canino Adulto, 814

80 | Doenças das Glândulas Paratireoides, 619

99 | Distúrbios Ósseos Metabólicos, Nutricionais e Endócrinos, 789

102 | Displasia do Cotovelo, 822

81 | Doenças Cirúrgicas do Pâncreas Endócrino, 622

103 | Doença de Legg-Calve-Perthes, 829

82 | Glândulas Adrenais, 637

104 | Patogênese da Displasia Coxofemoral, 833

Parte 12 | Sistema Hematopoiético

105 | Ligamento Cruzado Cranial e Lesões do Menisco em Cães, 845

83 | Baço, 647

106 | Luxação Patelar em Cães, 856

84 | Timo, 654

107 | Fraturas e Luxações da Coluna Vertebral, 864

Parte 13 | Ortopedia

108 | Biomecânica das Fraturas do Esqueleto Apendicular, 873

85 | Cicatrização Óssea Primária, 661

109 | Lesões na Placa de Crescimento, 894

86 | Cicatrização Óssea Secundária (Indireta), 670

110 | Biomecânica da Luxação, 903

87 | Aceleração da Cicatrização da Fratura, 681 88 | Enxertos Ósseos, 689 89 | Substitutos Ósseos, 700 90 | Fraturas de Salter, 709 91 | Não União, União Retardada e Má União, 719 92 | Artrite Séptica, 730

111 | Lesão e Reparação do Tendão, 915 112 | Tendinite e Bursite, 920 113 | Análise da Marcha, 923 114 | Nutrição na Ortopedia, 929 115 | Reparação da Cartilagem Hialina, 941 116 | Osteoartrite, 950 117 | Poliartrite Imunomediada, 966

93 | Osteomielite, 734 94 | Osteodistrofia Hipertrófica em Cães, 741

Parte 14 | Outros Animais Pequenos

95 | Panosteí­te, 748

118 | Doenças Cirúrgicas do Furão, 977

96 | Osteopatia Craniomandibular, 757

119 | Doenças Cirúrgicas em Coelhos, 986

97 | Deformidades Angulares dos Membros em Cães, 762

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Índice Alfabético, 997

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Geral

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Parte 1

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1

Tim Hackett

A inflamação é um processo bom. É uma série de eventos que protege e, sob circunstâncias normais, funciona como um bailado surpreendente. Agentes infecciosos, estímulos externos e mesmo doen­ças intrínsecas podem desencadear a cascata de eventos que resulta em inflamação. Os quatro sinais clínicos da inflamação foram anotados em latim por Cornelius Celsus na Roma do século I: rubor, calor, tumor et dolor. Mais tarde entendeu-se que o aumento na circulação sanguí­nea, a febre e inchaço representavam respostas fisiológicas potencialmente benéficas. No século XIX, Rudolph Virchow adicionou um quinto sinal ao quadro clínico da inflamação: functio lesa (perda de função), sugerindo que a perda temporária da função pudesse ser uma resposta adaptativa para limitar o uso da parte inflamada e permitir a cura. A resposta inflamatória deve-se a mediadores produzi­ dos localmente que recrutam e ativam células do sistema imune (reconhecimento, liberação e recrutamento). À medida que estes agentes de defesa chegam, eles recrutam e ativam outras proteí­nas e mensageiros quí­ micos. Alguns desses mensageiros são pirógenos. Outros ­atuam na vasculatura local aumentando a circulação, o que causa a vermelhidão local. A circulação na ­área traz oxigênio, nutrientes e principalmente infiltração celular neutrofílica. Alguns fatores aumentam a permeabilidade ­vascular, que causa o aumento de volume local. O aumento da permeabilidade permite que agentes do sistema imune atinjam os tecidos lesados. À medida que esses mensageiros celulares, quí­micos e proteicos estimulam a cascata pró-inflamatória, uma cascata anti­ ‑inflamatória simultânea age para limitar o processo à ­área afetada. Se tudo correr bem, a infecção é eliminada, os tecidos lesados se reparam, a resposta inflamatória é confinada ao local e o organismo sobrevive (remoção, resolução e restauração). Quando o estímulo inflamatório é extenso ou, se por outras razões, as forças pró-inflamatórias não são contidas, esse processo protetor pode resultar em mani­ festações sistêmicas. Quando a cascata inflamatória provoca sinais sistêmicos de inflamação, o processo é

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chamado de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS, do inglês systemic inflammatory response syndrome). Os critérios clínicos da SRIS em medicina veterinária estão listados no Quadro 1.1. A SRIS pode ser causada pela invasão dos tecidos normalmente estéreis do paciente por mi­cror­ga­nis­mos. A presença de bactérias na corrente sanguí­nea caracteriza a septicemia. Quando a resposta inflamatória sistêmica estiver associada à infecção bacteriana de tecidos normalmente estéreis, o processo é chamado de sepse. Choque séptico é um estado em que se observa diminuição do aporte de oxigênio e disfunção orgânica. Ao contrário do choque circulatório por outras causas, o choque séptico caracteriza-se por hipotensão que, com frequência, não responde à fluidoterapia e à terapia vasoativa. Apesar de a infecção ser uma causa comum de SRIS, existem muitas outras causas não infecciosas. Qualquer estímulo que inicie a produção e a liberação de mediadores inflamatórios na circulação pode causar alterações inflamatórias sistêmicas. Os exemplos de causas não infeciosas de SRIS são pancreatite, intermação, traumatismo múltiplo, picadas de cobra cascavel e neopla­sia. A SRIS pode ocorrer no pré-operatório e pode, de fato, ser indicação à cirurgia de emergência. A SRIS pode também decorrer do próprio traumatismo da cirurgia. Os critérios de inclusão para a SRIS têm sido criticados por serem muito sensíveis e por não serem suficientemente específicos. Isto é particularmente verdadeiro com pacientes cirúrgicos. A SRIS também pode ser simulada por alguns eventos comuns no perío­do pós-operatório imediato. Neste caso, esses sinais provavelmente diminuam durante as primeiras horas depois de cirurgia e não são causados por distúrbios fisiológicos subjacentes.

Epidemiologia Estima-se que, nos EUA, 750.000 pacientes sofram sepse e choque séptico a cada ano. Sessenta por cento das pessoas que sofrem sepse e choque séptico graves

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Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

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enquanto a glândula adrenal responde com cortisol e epinefrina. Esta resposta lutar-ou-fugir é básica para a sobrevivência e causa uma variedade de efeitos fisiológi­ cos que incluem taquicardia, taquiarritmias, hipertensão, isquemia miocárdica, insuficiên­cia cardía­ca congestiva, hipopotassemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, alteração na função imune e hipercoa­gulabilidade.

Mediadores bioquí­micos da SRIS Os mediadores da resposta inflamatória são endotoxinas, citocinas, complemento, cininas, endorfinas e fator depressor do miocárdio. Estes produtos contribuem para as alterações hemodinâmicas, para a disfunção cardiopulmonar e a disfunção de múltiplos órgãos associadas à SRIS. Os mensageiros celulares iniciam uma se­quência sinalizadora complexa que envolvem a liberação de mediadores secundários (Figura 1.1). Receptores de superfície em macrófagos reconhecem uma variedade de patógenos. Enquanto a imunidade adquirida auxilia no combate a um patógeno encontrado previamente, existem receptores toll-like (RTL) primitivos inatos, que se mantêm por meio das espécies e que também podem montar uma resposta imune. Mediadores secundários abrangem o fator ativador de plaquetas, metabólitos do ácido araquidônico e as vias da ciclo-oxigenase e lipo-oxi­ genase. A indução da sintetase induzível do óxido nítrico, do fator de expressão do tecido endotelial, da coa­gulação microvascular e do aumento das moléculas de adesão celular também é considerado evento secundário. Comunicações Intercelulares

TGFβ Fagócito

Plaqueta

PAF

IL-8

Neutrófilo

IL-6

IL-6 GM

Célula NK

-CSF

IL-1

Célula progenitora

IL-2

IL-6

INFγ TNF

Célula T Célula endotelial

IL-1

Figura 1.1 Algumas das células e mediadores envolvidos na resposta inflamatória. A direção da seta indica quais células ativam outras células do sistema imune e os mediadores implicados. GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos e monócitos; IL = interleucina; INF = interferona; NK = célula natural-killer; PAF = fator de ativação de plaquetas; TGF = fator de crescimento tecidual; TNF = fator de necrose tumoral.

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A substância mais extensivamente investigada é a endotoxina, a porção lipopolissacarídica (LPS) da parede celular da bactérias Gram-negativas. A endotoxina é detectada no soro de quase a metade dos pacientes com choque séptico. Quando se administra endotoxina a animais experimentais ou a pessoas normais voluntárias, ela pode produzir as mesmas anormalidades cardiovasculares observadas em seres humanos com choque séptico. Estas e outras observações deram suporte à hipótese de que a endotoxina representava a “via comum final” da sepse. Todavia, experimentos recentes provam que a endotoxina não é essencial para o desenvolvimento da SRIS. Estudos em cães demonstraram que Staphylococcus aureus – um mi­cror­ga­nis­mo que não tem endotoxina – produz as mesmas anormalidades cardiovasculares produzidas pela E. coli. A LPS é apresentada às células imunes e ao receptor de superfície CD14. Proteí­nas da fase aguda e proteí­nas que se ligam especificamente à LPS têm papel importante para a apresentação de LPS ao macrófago. Juntamente com os receptores Toll-like, a ligação da LPS ao receptor CD14 sinaliza a ativação do fator de transcrição nu­clear NF-Kb, um fator de transcrição para muitas das glicoproteí­nas pró-inflamatórias celulares, ou citocinas. As citocinas, liberadas de leucócitos ativados, incluem o fator de necrose tumoral (TNF, do inglês tumor necrosis factor) alfa; interleucina (IL)-1; IL-6; IL-8; e o fator de ativação de plaquetas (PAF, do inglês platelet-aggregating factor) (Figura 1.2). O TNF é detectável no soro de pacientes com choque séptico, da mesma maneira que no soro de animais saudáveis que receberam endotoxina. O TNF atualmente é considerado como um dos mediadores primários porque atinge seu nível máximo muito rápido durante sepse e SRIS. A administração experimental de TNF a animais saudáveis resulta em febre, hipotensão, anorexia, leucopenia, aumento da permeabilidade capilar e liberação de fator estimulante de colônias de granulócitos. A resolução ocorre quando receptores solúveis contendo TNF e IL-1 ou citocinas anti-inflamatórias especí­ficas (IL-4; IL-10; IL-13 e alguns dos fatores estimulantes de colônias) contrapõem-se aos efeitos de citocinas pró­ ‑inflamatórias (Figura 1.2). Outros mecanismos são uma sinalização intracelular para supressão de citocinas e a eliminação das citocinas circulantes através das vias metabólicas sistêmicas normais.

Características clínicas A SRIS torna-se danosa, com hipotensão arterial e evidências de perfusão inadequada, ao estabelecer uma agressão sistêmica. Pacientes com SRIS sofrem três tipos de choque circulatório: hipovolêmico, consequente do aumento da permeabilidade ­vascular e perda de fluido para os tecidos; de perfusão, devido à vasodilatação

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Interações pró-inflamatórias entre as citocinas

IL-8

IL-2

IL-6 IL-12

TNF

IL-1

INFg

Prostaglandina PAF

Interações anti-inflamatórias entre as citocinas

IL-13

IL-4

IL-6 IL-8

TNF

IL-10

IL-1

Prostaglandina

Figura 1.2 Interações citocina-citocina pró-inflamatórias e anti-inflamatórias. A direção da flecha indica qual citocina ativa (na cascata pró-inflamatória) ou inibe (na cascata anti-inflamatória) outras citocinas. As linhas interrompidas indicam funções estimuladoras e supressoras. GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos e monócitos; IL = interleucina; INF = interferona; PAF = fator de ativação de plaquetas; TGF = fator de crescimento tecidual; TNF = fator de necrose tumoral.

inadequada e ao bloqueio circulatório a ­áreas vitais; e cardiogênico, por depressão da função cardía­ca. Muitas das manifestações clínicas, como taquicardia, morosidade mental e oligúria, são inespecíficas; e a apresentação clínica pode variar de extremidades frias com pulso

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fraco a hipertermia com extremidades quentes e pulso forte. A instabilidade cardiovascular pode se manter por horas ou dias, mas tipicamente, aqueles pacientes destinados a sobreviver à fase aguda da doen­ça respondem à terapia em 1 a 4 dias. Uma alteração logo observada em

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Choque Tim Hackett

A distribuição de oxigênio aos tecidos é uma das principais funções do sistema cardiopulmonar, e de importância primária para a manifestação dos sinais clínicos da falência circulatória. A distribuição de oxigênio aos tecidos se dá em função do débito cardía­co e do conteú­ do de oxigênio no sangue arterial (Figura 2.1). Com saú­de, o fluxo sanguí­neo (débito cardía­co) é ajustado para atingir a demanda de oxigênio do indivíduo. Isto ocorre primariamente por meio de alterações na fre­ quência cardía­ca e no controle vasomotor da perfusão para manter a oxigenação dos tecidos ativos. Muitos estados mórbidos resultam em distribuição inadequada de oxigênio aos tecidos e em hipoxia tecidual. Inicialmente, a diminuição da distribuição de oxigênio pode ser contrabalançada por aumentos compensatórios nas va­riá­veis de distribuição e extração de oxigênio. Quando estes mecanismos ficam incapazes de restabelecer a homeostasia, há hipoxia tecidual generalizada (choque).1 Se o defeito no transporte de oxigênio aos tecidos vitais puder ser identificado e corrigido ao mesmo tempo em que o paciente receba tratamento de suporte, a recupe­ ração é possível. A falha em corrigir a perfusão deficiente leva à redução do consumo de oxigênio pelos tecidos, disfunção dos órgãos e morte.

Classificação do choque O choque pode ser classificado de muitas maneiras, inclusive pelas formas comuns de ocorrência ou causa específica. É útil pensar no choque em termos de categorias amplas antes de definir cada tipo dentro de cada categoria. O sistema de classificação mais amplo inclui três causas maiores e essencialmente diferentes de choque: cardiogênico, hipovolêmico e distributivo.2 Cada um deles resulta na redução da distribuição de oxigênio aos tecidos devido à diminuição ou à distribuição irregular do fluxo sanguí­neo. Na prática, cada evento primá­ rio pode provocar uma cascata de problemas fisiológicos complexos, compensações neuro-hormonais e ativação de mediadores bioquí­micos e respostas inflamatórias que

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DO2 (distribuição de oxigênio) = CaO2 (conteú­do arterial de oxigênio)  DC (débito cardía­co) DC = Fre­quência cardía­ca  Volume sistólico CaO2 = Hb  SaO2  1,34 + (PaO2  0,003)

Figura 2.1 Variá­veis determinantes na distribuição de oxigênio. Hb = concentração de hemoglobina; PaO2 = pres­ são parcial de oxigênio no sangue arterial; SaO2 = saturação arterial de oxigênio. Cada grama de hemoglobina, quando completamente saturado, carrega 1,34 ml de oxigênio. O oxigênio dissolvido é igual a 0,003 ml de O2 por 100 ml de sangue por mmHg PO2.

fazem parte da síndrome do choque. Um único paciente pode ter vários processos patológicos simultâneos, todos levando à perfusão reduzida dos tecidos.

Choque hipovolêmico A principal alteração no choque hipovolêmico é o volume insuficiente de sangue circulante. Isto pode decorrer da perda súbita de grande volume de sangue, como durante uma cirurgia, ou da perda de fluido causada por vômitos, diarreia ou doen­ça renal. Vias neuro-hormonais, ao detectar a queda da pressão arterial, estimulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona conservando água por intermédio de hormônios antidiuréticos. A estimulação do sistema nervoso simpático causa liberação de epinefrina e norepinefrina pela glândula adrenal. Estes hormônios aumentam o tônus ­vascular na tentativa de desviar a circulação dos leitos capilares periféricos para tecidos vitais, o que resulta em extremidades frias e aumento do tempo de reenchimento capilar. Sua ação também aumenta a contratilidade do miocárdio. À medida que o paciente começa a descompensar, em geral, surge taquicardia que permite a manutenção da distribuição de oxigênio reduzido em função da redução do volume sistólico. Ao mesmo tempo, há movimentação de fluido das reservas intersticiais na tentativa de preservar a perfusão de cérebro, coração e rins, enquanto outros órgãos e tecidos, como o trato gastrintestinal e os ­músculos, têm a perfusão diminuí­da.3

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hipovolemia relativa. A liberação de mediadores inflamatórios no choque séptico pode deprimir o miocárdio, ocasionando um componente cardiogênico. A terapia deve ser dirigida contra o defeito sistêmico primário causador do choque. Para sepse, a terapia consiste em drenagem e controle do foco infectado. Uma vez que a inflamação sistêmica resultante da sepse ou de outra doen­ça inflamatória pode afetar a distribuição de oxigênio a muitos tecidos vitais, é necessário monitorar muitas va­riá­veis para tratar a variedade de problemas que podem surgir.10

Tratamento e monitoramento No tratamento do choque, a correção do déficit de fluido deve ser dirigido ao(s) problema(s) primário(s). Inicialmente, fluidos cristaloides podem ser utilizados para restabelecer o volume circulante. Fluidos cristaloides aumentam o débito cardía­co e não se deve deixar de usá-los por medo de diluir a massa de hemácias.11 A distribuição de oxigênio é uma função não só do conteú­ do sanguí­neo, mas também do débito cardía­co. A melhora do volume sistólico deverá compensar a queda que ocorre no hematócrito à medida que se administra o fluido. Desta forma, o grau real de anemia do paciente se torna evidente. Se os sinais de choque persistem enquanto o paciente fica mais anêmico, deve-se administrar um fluido que contenha hemoglobina (sangue total, concentrado de hemácias ou Oxyglobin ®).12,13 Com um tratamento cujo objetivo é melhorar o aporte de oxigênio aos tecidos, pode-se aumentar o débito cardía­c o pelo aumento do volume sistólico (fluidos apropriados). Pode-se aumentar o conteú­do de oxigênio elevando-se a concentração de hemoglobina (transfusão de hemoglobina) e a saturação de oxigênio (suplementação de oxigênio). Os volumes de fluido a utilizar devem ser particularmente calculados para cada paciente. Há muito tempo se recomenda que o objetivo inicial da utilização de fluidos cristaloides é administrar uma quantidade igual ao volume sanguí­neo (aproximadamente 90 ml/kg, para cães, e 60 ml/kg, para gatos), ou “volume de choque”, em 1 h.14 Frequentemente, este volume de fluido é mais que suficiente e em pacientes extremamente debilitados pode resultar em sobrecarga de fluido (edemas cerebral e pulmonar). 15 Pacientes com condições inflamatórias sistêmicas podem ser suscetíveis a extravasamento ­vascular. Fluidos administrados em excesso podem afetar os eletrólitos, diluir os fatores de coa­gulação e promover acúmu­los de fluido nos espaços teciduais e cavidades corporais. Pode ser mais prático adequar essa dose em pequenos incrementos. Podem ser administrados bolus menores de 22 ml/kg a cães e

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de 10 ml/kg a gatos (aproximadamente 25% do volume de choque) de fluidos cristaloides intravenosamente, seguidos por doses adicionais se os sinais clínicos do paciente não indica­rem melhora.16 Os pontos de avaliação da reanimação (endpoints) devem ser avaliados cuidadosamente e a administração rápida de fluidos deve ser suspensa quando o paciente exibir melhora. 17 Questões que devem ser feitas: O pulso está mais forte? Mais devagar? O paciente está mais alerta? Se a resposta for “não”, deve-se administrar mais fluido ao mesmo tempo em que se investigam outras causas ou mecanismos do choque. Após a administração do bolus de 25% do volume de choque de fluidos cristaloides, o hematócrito e os valores de sólidos totais do sangue devem ser comparados com os valores anteriores à administração de fluidos. Se um paciente receber grande volume de fluidos cristaloides ele ficará anêmico e hipoproteinêmico. O fluido deve ser mudado para um coloide apropriado, como sangue total, concentrado de hemácias ou um coloide sintético. Se os sólidos totais caírem para menos de 50% dos valores anteriores ao tratamento, deve-se considerar um coloide para con­ti­nuar o processo de reanimação. Se o hematócrito diminuiu precipitadamente, deve-se administrar sangue total e procurar o foco de perda sanguí­nea. Frequentemente, em hemorragia por traumatismo, a correção do volume sanguí­neo perdido e da pressão arterial facilita hemorragia adicional nas ­áreas de traumatismo ­vascular, ao mesmo tempo em que dilui os fatores de coa­gulação disponíveis. Portanto, é importante atenção cuidadosa durante a administração inicial de fluido para reanimação. As fre­quências cardía­ca e respiratória são va­riá­veis objetivas úteis para o monitoramento de pacientes críticos. O tempo de preenchimento capilar, a qualidade do pulso periférico e a atividade mental são va­riá­veis subjetivas, mas mesmo assim são parâmetros valiosos para avaliar a perfusão quando utilizados por profissionais experientes. A pressão sanguí­nea e a oximetria de pulso são mais empregadas em medicina veterinária e podem fornecer informações adicionais sobre a função cardiopulmonar, desde que as limitações dos equipamentos sejam entendidas e consideradas. Pressão sanguí­n ea é a pressão exercida contra as paredes vascula­res por unidade de ­área. Fluxo sanguí­neo é a quantidade de deslocamento proporcionado pela pressão sanguí­n ea que trabalha contra a resistência ­vascular. Durante todo o ciclo cardía­co, a pressão sanguí­ nea oscila em torno de uma pressão média. A pressão do pulso, que determina a qualidade ou a força do pulso, é a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. A pressão sistólica é determinada pelo volume sistólico, pela fre­quência máxima de ejeção e pela capacidade das artérias em ceder. Pressão diastólica é

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Choque   11

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A terceira edição de Mecanismos das Doenças em Cirurgia de Pequenos Animais apresenta um conteúdo atualizado e ampliado, com o objetivo de explicar como os diversos órgãos e sistemas do corpo de pequenos animais são afetados pelos processos mórbidos e quais são suas repercussþes cirúrgicas. Elaborada com linguagem clara e enfoque nos aspectos pråticos do tema, esta obra conta com mais de 100 colaboradores altamente qualificados em diversas especialidades da medicina veterinåria, principalmente nos campos da cirurgia e da fisiopatologia. AlÊm disso, apresenta mais de 450 ilustraçþes em alta qualidade e cerca de 100 tabelas para consulta råpida, tornando-se uma importante fonte de consulta para estudantes, residentes, tÊcnicos e cirurgiþes veterinårios.

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