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Exame clínico completo em um piscar de olhos! Este livro conciso e objetivo contém todas as informações essenciais necessárias para a obtenção de uma anamnese clinicamente consistente e a realização de um exame físico minucioso. Prática até no formato, a obra é um guia completo de habilidades clínicas que mostra como identificar os fatos relevantes da anamnese e como investigar os achados comuns, ensina as melhores técnicas e procedimentos do exame físico nas diversas faixas etárias, aborda técnicas especiais de avaliação e possibilita que o leitor aprimore suas técnicas de interpretação. Principais características • Projeto gráfico que auxilia a compreensão do texto e facilita o aprendizado • A descrição do exame físico expõe os fatos claramente e sintetiza as técnicas e os possíveis achados • Grande quantidade de quadros e tabelas que resumem e ressaltam os fatos essenciais • Dezenas de ilustrações primorosas ensinam as técnicas adequadas de exame e enfatizam os pontos anatômicos importantes • Único livro de exame clínico em prático e conveniente formato de bolso • Informações sobre avaliação da dor • Avaliação do comportamento, da saúde e do estado mentais • Ênfase na prática baseada em evidências e no raciocínio clínico, com diretrizes atualizadas, recomendações para orientação do paciente e as melhores práticas de prevenção e reabilitação


BATES

Propedêutica

Médica Essencial Avaliação Clínica | Anamnese | Exame Físico

Sexta Edição

Lynn S. Bickley, MD Associate Dean for Curriculum and Professor of Internal Medicine, School of Medicine, Texas Tech University Health Sciences Center. Lubbock, Texas

Peter G. Szilagyi, MD, MPH Professor of Pediatrics. Chief, Division of General Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry. Rochester, New York Tradução e revisão técnica

Marcio Moacyr de Vasconcelos Fellow em Neurologia Infantil pelo Children’s Hospital e George Washington University, Washington DC, EUA. Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal Fluminense | UFF.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Forense, LTC, Santos, Método e LAB, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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ƒ Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as dosagens dos fármacos e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas. Isto é particularmente importante quando se tratar de fármacos novos ou de medicamentos utilizados com pouca frequência. ƒ Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Traduzido de Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, sixth edition Copyright © 2009 by Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007, 2004, 2000 by Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 1995, 1991 by J.B. Lippincott Company. All rights reserved 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., U.S.A. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in translation of this title. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda.

Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro — RJ — CEP 20040-040 Tel.: (21) 3543-0770 / (11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 Publicado pela Editora LAB, sociedade por cotas de participação e de parceria operacional da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda.

www.grupogen.com.br editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN Ltda.

Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica: Anthares ƒ Ficha catalográfica B48b Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica essencial : avaliação clínica, anamnese, exame físico / Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi ; tradução e revisão técnica Marcio Moacyr de Vasconcelos. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2010. il. Tradução de: Bates’ pocket guide to physical examination and history taking, 6th ed Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1679-6 1. Diagnóstico físico - Manuais, guias, etc.. 2. Anmnese - Manuais, guias, etc.. I. Szilagyi, Peter G. II. Bates, Barbara, 1928- III. Título. IV. Título: Propedêutica médica essencial. 10-2071. CDD: 616.0754 CDU: 616-071

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Introdução

Bates | Propedêutica Médica Essencial, l 6a edição, é um livro conciso, prático e portátil. A concisão, entretanto, não impede que a obra seja abrangente. Ela contém o essencial, a base firme de informações que os estudantes e os profissionais da área de saúde precisam conhecer. Tópicos essenciais abordados no texto: ●

● ● ●

Como entrevistar o paciente para obter a melhor e mais eficaz anamnese O exame físico, passo a passo, ricamente ilustrado Relação dos achados típicos comuns Técnicas de avaliação de que os leitores poderão necessitar em situações específicas Dicas e suporte para a interpretação de determinados achados. Este é um livro que possibilita flexibilidade em sua aplicações:

● ●

Revisão de todos os principais tópicos da semiologia Estudo, revisão e treinamento de habilidades e técnicas de exame físico. Isso pode ser aplicado no aprendizado de um único capítulo ou durante a combinação das abordagens de vários sistemas ou regiões corporais em um exame integrado (veja o Capítulo 1) Revisão das variações comuns do normal e de diversas anormalidades. As observações são mais perspicazes e

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Introdução

precisas quando o examinador sabe o que procurar, auscultar e palpar Técnicas especiais algumas vezes necessárias. Manobras como a execução do teste de Allen são incluídas nas seções relevantes do exame físico, assinaladas por uma barra verde-azulada Obtenção de informações adicionais sobre possíveis achados, incluindo anormalidades e padrões do normal.

Embora abrangente e detalhado, Bates | Propedêutica Médica Essencial não se destina a servir como livro principal para o aprendizado das habilidades da anamnese e do exame físico. Sua finalidade é ser um recurso prático e objetivo para revisão e recordação dessas habilidades – em conveniente formato de bolso.

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Sumário

1 Apresentação: Exame Físico e Anamnese, 1 Anamnese abrangente do adulto, 3 Exame físico: abordagem e apresentação, 8

2 Raciocínio Clínico, Avaliação e Documentação dos Achados, 17 Avaliação e plano: o processo do raciocínio clínico, 17 O caso da sra. N, 19 Abordagem dos desafios dos dados clínicos, 28 Organização do prontuário do paciente, 33

3 Entrevista e Anamnese, 37 Prepare-se: o método da entrevista, 38 Conheça o paciente: a sequência da entrevista, 39 Construa uma relação terapêutica: técnicas de uma entrevista hábil, 43 Adapte sua entrevista às situações específicas, 46 Tópicos sensíveis que exigem abordagens especiais, 49

4 Início do Exame Físico: Inspeção Geral, Sinais Vitais e Dor, 55 Anamnese, 55 5 Promoção e aconselhamento de saúde, 56 Técnicas de exame, 57 Registre os achados, 69 Auxílios à interpretação, 70

5 Comportamento e Estado Mental, 75 Anamnese, 77 Promoção e aconselhamento de saúde, 79 Técnicas de exame, 81 Registre os achados, 86 Auxílios à interpretação, 87

6 Pele, Pelos e Unhas, 93 Anamnese, 93 9 Promoção e aconselhamento de saúde, 93 9 Técnicas de exame, 94 Registre os achados, 95 9 Auxílios à interpretação, 96

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Sumário

7 Cabeça e Pescoço, 111 Anamnese, 111 Promoção e aconselhamento de saúde, 115 Técnicas de exame, 116 Registre os achados, 124 Auxílios à interpretação, 125

8 Tórax e Pulmões, 141 Anamnese, 141 Promoção e aconselhamento de saúde, 142 Técnicas de exame, 143 Registre os achados, 151 Auxílios à interpretação, 152

9 Sistema Cardiovascular, 163 Anamnese, 163 6 Promoção e aconselhamento de saúde, 164 Técnicas de exame, 168 Registre os achados, 175 7 Auxílios à interpretação, 176

10 Mamas e Axilas, 181 Anamnese, 181 Promoção e aconselhamento de saúde, 181 Técnicas de exame, 183 8 Registre os achados, 189 Auxílios à interpretação, 189

11 Abdome, 193 Anamnese, 193 9 Promoção e aconselhamento de saúde, 199 Técnicas de exame, 201 Registre os achados, 208 Auxílios à interpretação, 209

12 Sistema Vascular Periférico, 215 Anamnese, 215 Promoção e aconselhamento de saúde, 216 Técnicas de exame, 218 Registre os achados, 223 Auxílios à interpretação, 224

13 Genitália Masculina e Hérnias, 229 Anamnese, 229 Promoção e aconselhamento de saúde, 231 Técnicas de exame, 232

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Sumário

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Registre os achados, 235 3 Auxílios à interpretação, 236

14 Genitália Feminina, 241 Anamnese, 241 Promoção e aconselhamento de saúde, 244 Técnicas de exame, 246 Registre os achados, 250 Auxílios à interpretação, 251

15 Ânus, Reto e Próstata, 259 Anamnese, 259 Promoção e aconselhamento de saúde, 260 Técnicas de exame, 262 6 Registre os achados, 265 6

16 Sistema Musculoesquelético, 271 Fundamentos para avaliação das articulações, 271 Anamnese, 273 7 Promoção e aconselhamento de saúde, 276 Técnicas de exame, 278 Registre os achados, 300 Auxílios à interpretação, 301

17 Sistema Nervoso, 311 Fundamentos para avaliação do sistema nervoso, 311 Anamnese, 313 Promoção e aconselhamento de saúde, 315 Técnicas de exame, 316 Registre os achados, 335 3 Auxílios à interpretação, 336

18 Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente, 349 Desenvolvimento infantil, 349 Anamnese, 349 Promoção e aconselhamento de saúde, 351 Técnicas de exame, 352 Avaliação de recém-nascidos, 352 Avaliação de lactentes, 355 5 Avaliação de crianças (1 a 10 anos), 366 Avaliação de adolescentes, 374 7 Registre os achados, 375 7 Auxílios à interpretação, 378

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Sumário

19 A Gestante, 389 Anamnese, 389 Promoção e aconselhamento de saúde, 391 Técnicas de exame, 394 Registre os achados, 402

20 O Idoso, 403 Anamnese, 403 0 Promoção e aconselhamento de saúde, 408 Técnicas de exame, 410 Registre os achados, 422 Auxílios à interpretação, 424

Índice Alfabético, 427

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Início Iní cio doo EExam me Fí F sico: sicco: Ins sic nspeç speçção GGer e al, Si er Sinnais nais Vita V ais e Dor o

Início do Exame Físico: Inspeçção Gerral, Sinais Vitais e Dor

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ANAMNESE Sintomas comuns ou preocupantes ● ● ● ●

Alterações no peso Fadi diga e ffraqueza Febre, calafrios, sudorese noturna Dorr Do

Alterações no peso. Boas perguntas iniciais são “Com que frequência você se pesa?” e “Como está o seu peso em comparação com o de um ano atrás?” ●

Ganho de peso ocorre quando a ingestão calórica excede o dispêndio calórico ao longo do tempo. Também pode refletir acúmulo anormal de líquidos corporais Perda de peso tem muitas causas: baixa ingestão alimentar, disfagia, vômitos e oferta insuficiente de alimentos; absorção deficiente de nutrientes; aumento das necessidades metabólicas; e perda de nutrientes através da urina, das fezes, ou pele lesionada. Mantenha-se alerta aos sinais de desnutrição.

Fadiga e fraqueza. Fadiga é um sintoma inespecífico com muitas causas. Use perguntas genéricas para explorar os atributos da fadiga do paciente, e incentive-o a descrever plenamente o que está sentindo. Fraqueza é diferente de fadiga. Significa perda demonstrável de força muscular e será abordada adiante com outros sintomas neurológicos.

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Febre, calafrios e sudorese noturna. Se o paciente tiver uma doença aguda g ou crônica, p pergunte g sobre febre. Descubra se o p paciente utilizou um termômetro para medir a temperatura. É preciso distinguir entre sensação de frio e calafrio, no qual há tremores de todo o corpo e bater de dentes. Sudorese noturna levanta preocupações quanto a tuberculose ou câncer. Dirija suas perguntas ao ritmo de evolução da doença e aos sintomas associados. Familiarize-se com os padrões das doenças infecciosas que podem acometer seu paciente. Inquira sobre viagens, contato com pessoas enfermas, ou outras exposições incomuns. Lembre-se de perguntar sobre medicamentos, pois eles podem causar febre. Por outro lado, a ingestão recente de ácido acetilsalicílico, paracetamol, corticosteroides e anti-inflamatórios não esteroides pode ocultá-la. Dor. Cerca de 70 milhões de norte-americanos relatam dor persistente ou intermitente, em muitos casos mal investigada. Adote a conduta abrangente descrita nas pp. 67-69.

PROMOÇÃO E ACONSELHAMENTO DE SAÚDE Tópicos importantes para a promoção e o aconselhamento de saúde ● ●

Peso id Peso idea eall, n nut utri riçção ão e d die ieta ta Prát Pr átic icaa de e exe xerc rcíc ício ioss

Peso ideal, nutrição e dieta. Menos de metade dos norte-americanos adultos mantêm peso corporal saudável (IMC ≥ 19 e ≤ 25). A obesidade aumentou em todos os segmentos da população. Mais de 50% das pessoas com diabetes do tipo 2 e cerca de 20% daquelas com hipertensão ou hipercolesterolemia têm sobrepeso ou obesidade. O aumento da obesidade em crianças foi vinculado às taxas crescentes de diabetes na infância. As recomendações da dieta dependem da avaliação da motivação e da preparação do paciente para perder peso e dos fatores de risco individuais. As Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults propõem as seguintes diretrizes gerais: ●

Redução de 10% do peso ao longo de 6 meses, ou redução de 300 a 500 kcal/dia, para pessoas com IMC entre 27 e 35

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Início do Exame Físico: Inspeção Geral, Sinais Vitais e Dor ●

Meta de perda ponderal de 1/4 a 1/2 kg por semana, porque uma perda de peso mais rápida não produz resultados melhores após 1 ano

Exercícios. Recomendam-se 30 min de atividade moderada (definida como caminhar 3,2 km em 30 min ou equivalente, na maioria dos dias da semana). Os pacientes podem aumentar os exercícios por meio de medidas simples como estacionar mais longe do local de trabalho ou usar a escada em vez do elevador.

TÉCNICAS DE EXAME Técnicas de exame

Achados possíveis

Inspeção geral Estado de saúde aparente

Aguda ou cronicamente enfermo, frágil, robusto, vigoroso

Nível de consciência. O paciente está acordado, alerta e interativo?

Se não estiver, avaliar prontamente o nível de consciência (ver p. 333).

Sinais de desconforto • Dificuldade cardíaca ou respiratória

Contenção torácica, palidez, sudorese; dificuldade respiratória, sibilância, tosse

• Dor

Caretas, sudorese, proteção de área dolorosa

• Ansiedade ou depressão

Face ansiosa, movimentos inquietos, palmas frias e úmidas; afeto inexpressivo ou embotado, contato visual deficiente, lentidão psicomotora

Cor da pele e lesões óbvias. Ver detalhes no Capítulo 6, Pele, Pelos e Unhas.

Palidez, cianose, icterícia, exantema, equimoses

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Técnicas de exame

PREPARATIVOS PARA GARANTIR MEDIÇÕES PRECISAS DA PRESSÃO ARTERIAL (CONTINUAÇÃO) • O braço selecionado deve está despido. Não deve haver fístulas arteriovenosas para diálise, cicatrizes de dissecções prévias da artéria braquial, ou sinais de linfedema (observado após dissecção de linfonodos axilares ou radioterapia). • Palpe a artéria braquial para confirmar que esta tem um pulso viável. vel • Posicione o braço de modo que a artéria braquial, na prega antecubital, esteja no nível do coração – aproximadamente na altura do 4o espaço intercostal, na junção deste com o esterno. • Se o paciente estiver sentado, apoie o braço sobre uma mesa um pouco acima da cintura do paciente; se ele estiver em pé, tente apoiar o braço dele na altura do meio do tórax.

MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL • O centtro d da b bollsa iinflá flávell d deve estar t sobre b a arté téria i b braquial i l. A borda inferior do manguito deve estar cerca de 2,5 cm acima da prega antecubital. Fixe o manguito estreitamente. Posicione o braço do paciente em flexão leve do cotovelo. • Para definir até que nível elevar a pressão do manguito, estime primeiro a pressão sistólica por palpação. Enquanto palpa a artéria radial com os dedos de uma mão, insufle rapidamente o manguito até que o pulso radial desapareça. Leia essa pressão no manômetro e acrescente 30 mmHg. O uso dessa soma como meta nas medições subsequentes previne o desconforto de pressões do manguito desnec des necess essari ariam ament ente e alta altass. Tam Também bém ev evita ita o erro oca ocasio sional nal de decor corrente de uma lacuna auscultatória – intervalo silencioso entre as pressões sistólica e diastólica. • Desinsufle o manguito prontamente. • Agora, coloque a campânula do estetoscópio levemente sobre a artéria braquial, tomando o cuidado de fazer uma vedação para o ar com toda a sua borda. Como os ruídos a serem auscultados (ruídos de Korotkoff) f são de tonalidade relativamente grave, é mais fácil ouvi-los com a campânula. (continua)

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Técnicas de exame

MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (CONTINUAÇÃO) • Insufle o manguito rapidamente até o nível predefinido e, então, desinsufle-o lentamente, à taxa aproximada de 2 a 3 mmHg/s. Observe o nível no qual você escuta os ruídos de pelo menos dois batimentos consecutivos. Essa é a pressão sistólica. • Continue a reduzir a pressão lentamente. O ponto de desaparecimento, em geral apenas alguns milímetros de mercúrio abaixo do ponto de abafamento, é a melhor estimativa da pressão diastólica. • Arredonde os níveis sistólico e diastólico para o múltiplo de 2 mmHg mais próximo. Aguarde 2 min ou mais e repita o proced pro cedime imento nto. C Calc alcule ule a méd média ia dos do dois is val valore oress. Se os pri primei meiros ros dois valores divergirem em mais de 5 mmHg, obtenha medidas adicionais. • Meça a pressão arterial nos dois braços pelo menos uma vez. • Nos pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos ou com história de desmaio, tontura postural ou possível hipovolemia, meça a pressão arterial em duas posições – deitado e em pé (salvo se houver contraindicação). Uma queda da pressão sistólica igual ou maior que 20 mmHg, especialmente se for acompanhada de sintomas, indica hipotensão ortostática (postural).

Em 2003, o Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) categorizou quatro níveis da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD). ● Classificação da pressão arterial do JNC VII – adultos acima de 18 anos de idade Categoria

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Normal

< 120

< 80

Pré-hipertensão

120 a 139

80 a 89

Hipertensão Estágio 1 Estágio 2

140 a 159 > 160

90 a 99 > 100

Observe que a meta de pressão arterial para pacientes com hipertensão, diabetes ou nefropatia é < 130/80.

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Quando os níveis sistólico e diastólico se enquadram em categorias distintas, use a categoria mais alta. Por exemplo, 170/92 mmHg é hipertensão no estágio 2; 135/100 mmHg é hipertensão no estágio 1. Na hipertensão sistólica isolada, a pressão sistólica é > 140 mmHg e a pressão diastólica é < 90 mmHg. Frequência cardíaca. O pulso radial é comumente usado para contagem da frequência cardíaca. Comprima, com as polpas dos dedos indicador e médio, a artéria radial até detectar pulsação máxima. Se o ritmo for regular, conte a frequência por 15 s e multiplique por 4. Se a frequência for muito rápida ou lenta, conte por 60 s. Quando o ritmo é irregular, avalie a frequência por ausculta no ápice cardíaco (o ictus cordis). Ritmo cardíaco. Avalie o pulso radial. Verifique o ritmo de novo auscultando com o estetoscópio no ictus cordis. O ritmo é regular ou irregular? Se for irregular, tente identificar um padrão: (1) batimentos precoces surgem sobre um ritmo básico regular? (2) A irregularidade varia consistentemente com a respiração? (3) O ritmo é totalmente irregular?

A palpação de um ritmo irregularmente irregular indica de maneira fidedigna fibrilação atrial. Para todos os outros padrões irregulares, é necessário um ECG para se identificar a arritmia.

Frequência e ritmo respiratórios. Observe a frequência, o ritmo, a profundidade e o esforço da respiração. Conte

Ver Tabela 4.5, p. 74, Anormalidades na frequência e no ritmo da respiração

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Técnicas de exame

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Achados possíveis

o número de incursões respiratórias em 1 min por inspeção visual ou através de ausculta delicada sobre a traqueia do paciente com o estetoscópio durante o exame da cabeça e do pescoço ou do tórax. Normalmente, os adultos realizam 14 a 20 incursões por minuto em um padrão calmo e regular. Temperatura.* A temperatura oral média, em geral de 37°C, flutua sobremodo do início da manhã até o fim da tarde ou início da noite. As temperaturas retais são mais altass que as orais em 0,4 a 0,5°C, mas também variam.

Febre ou pirexia refere-se a uma temperatura corporal elevada. Hiperpirexia refere-se a elevação extrema da temperatura, acima de 41,1°C, enquanto hipotermia refere-se a uma temperatura anormalmente baixa, inferior a 35°C por medição retal.

Em contraste, as temperaturas axilares são mais baixas que as orais em cerca de 1°C, mas levam 5 a 10 min para serem medidas e são bem menos precisas que as outras medições. Temperaturas orais: prefira um termômetro de vidro ou eletrônico. Termômetro de vidro: sacuda o termômetro até reduzir a marcação a 35°C ou menos, insira-o embaixo da língua, instrua o paciente a fechar a boca e aguarde 3 a 5 min. Então leia o termômetro,

As causas de febre incluem infecção, traumatismo (como cirurgia ou lesões por esmagamento), câncer, distúrbios hematológicos (como anemia hemolítica aguda), reações

*N.T.: No Brasil, utiliza-se habitualmente a temperatura axilar, 0,4 a 0,5°C abaixo da temperatura oral.

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Técnicas de exame pacientes afrodescendentes e latinos até disparidades no uso de analgésicos para dor do câncer, dor pós-operatória e lombalgia. Estereótipos dos clínicos, barreiras de linguagem e vieses inconscientes dos clínicos na tomada de decisões contribuem para essas disparidades. Observe o seu próprio estilo de comunicação, pesquise informações e os melhores padrões profissionais e aperfeiçoe suas técnicas de orientação e fortalecimento dos pacientes.

REGISTRE OS ACHADOS Registre os sinais vitais medidos durante o exame físico. As suas medições são preferíveis àquelas obtidas mais cedo durante o dia por outros profissionais. (As abreviaturas comuns de pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória são autoexplicativas.) Documente o exame físico – inspeção geral e sinais vitais “Maria Silva é uma mulher jovem de aspecto saudável, bem cuidada, bem-humorada e em boa aptidão física. Estatura de 1,60 m, peso 59 kg, PA 120/80, FC 72 e regular, FR 16, temperatura axilar 36,5°C.” OU “Paulo Souza é um paciente idoso de aspecto pálido e cronicamente enfermo. Está alerta, faz bom contato visual, mas não consegue falar mais de duas ou três palavras de cada vez em virtude da falta de ar. Aprese Apr esenta nta re retra traçõe çõess mus muscul cular ares es int interc ercost ostais ais du duran rante te a resp respira iração ção e permanece sentado no leito. É magro, com emaciação muscular difusa. Estatu Est atura ra de 1,85 1 85 m, p peso eso 77 kg, P PA A 160/ 160/95 95, FC 10 108 8 e ir irre regul gular ar, FR 32 e laboriosa, temperatura axilar 37,4°C.” (Sugere exacerbação de DPOC) C

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AU X Í L I O S À I N T E R P R E TA Ç Ã O Tabela 4.1 Transtornos alimentares e IMC excessivamente baixo

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Recusa a manter um peso corporal minimamente normal (ou IMC acima de 17,5 kg/m2) Medo de parecer gordo Realiza longos períodos de jejum, mas nega isso; não compreende seu comportamento Frequentemente trazido por familiares Pode apresentar-se como deficiência do ganho ponderal esperado na infância ou adolescência, amenorreia em mulheres, perda da libido ou da potência em homens Associada a sintomas depressivos como humor deprimido, irritabilidade, retraimento social, insônia, redução da libido Manifestações adicionais favoráveis ao diagnóstico: autoindução de vômitos ou evacuação, exercícios excessivos, uso de anorexígenos e/ou diuréticos Complicações biológicas • Alterações neuroendócrinas: amenorreia, alterações hormonais • Distúrbios cardiovasculares: bradicardia, hipotensão, arritmias, miocardiopatia • Distúrbios metabólicos: hipopotassemia, alcalose metabólica hipoclorêmica, elevação da ureia, edema Outras: secura da pele, cáries dentárias, retardo do esvaziamento gástrico, constipação intestinal, anemia, osteoporose

Farras alimentares repetidas, seguidas de autoindução de vômitos, uso indevido de laxativos, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercícios excessivos Frequentemente tem peso normal Alimentação excessiva no mínimo 2 vezes/semana durante um período de 3 meses; grandes quantidades de alimentos consumidos em curto período (cerca de 2 h) Preocupação com a alimentação; avidez e compulsão para comer; descontrole sobre a alimentação; alternância com períodos de inanição Pavor de gordura, mas pode ser obeso Subtipos de • Purgativo: episódios bulímicos acompanhados de autoindução de vômitos ou uso de laxativos, diuréticos ou enemas • Não purgativo: episódios bulímicos acompanhados de comportamentos compensatórios, como jejum e exercícios sem purgação Complicações biológicas; ver lista da anorexia nervosa

(Fontes: Organização Mundial de Saúde. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Genebra: Organização Mundial de Saúde, 1993; American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a ed., texto revisto. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Halmi KA: Eating disorders: In: Kaplan HI, Sadock BJ (eds.). Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7a ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1663-1676.)

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Início do Exame Físico: Inspeção Geral, Sinais Vitais e Dor

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Tabela 4.2 Lista de conferência para triagem nutricional

Tenho uma doença ou condição que me obrigou a mudar o tipo e/ou a quantidade de alimentos que ingiro.

Sim (2 pontos) _________

Faço menos de 2 refeições por dia.

Sim (3 pontos) _________

Como poucas frutas ou vegetais, ou laticínios.

Sim (2 pontos) _________

Tomo 3 ou mais doses de cerveja, uísque ou vinho quase todo dia.

Sim (2 pontos) _________

Tenho problemas nos dentes ou na boca que dificultam minha alimentação.

Sim (2 pontos) _________

Nem sempre tenho dinheiro suficiente para comprar os alimentos de que preciso.

Sim (4 pontos) _________

Como sozinho na maioria das refeições. Tomo 3 ou mais diferentes remédios prescritos ou isentos de prescrição por dia. Contra minha vontade, perdi ou ganhei pelo menos 5 quilos nos últimos 6 meses.

Sim (1 ponto) _________ Sim (1 ponto) _________

Sim (2 pontos) _________

Nem sempre estou em condições físicas de fazer compras, cozinhar ou me alimentar. Sim (2 pontos) _________ TOTAL _________ Instruções: marque “sim” em todas as afirmações válidas, depois some o escore nutricional total. Se o escore total estiver entre 3 e 5 pontos (risco moderado) ou ≥ 6 pontos (risco alto), há necessidade de avaliação adicional (sobretudo no idoso). (Fonte: American Academy of Family Physicians. The Nutrition Screening Initiative. Disponível em: www.aafp.org/PreBuilt/NSI_DETERMINE.pdf. Consultado em 23 de janeiro de 2008.)

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Siisistem ma Ca Cardiov ardiov io asc a ularr

Sistema Card diovascullar

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ANAMNESE Sintomas comuns ou preocupantes ● ● ● ●

Dor torácica Palp Pa lpit itaç açõe õess Falta de ar: dispneia, ortopneia, ou dispneia paroxística notu no turn rnaa Tume Tu mefa façã ção o ou e ede dema ma

Ao avaliar queixas de dor ou desconforto torácico, tenha em mente eventos adversos graves, como angina do peito, infarto do miocárdio ou mesmo aneurisma dissecante da aorta. Também inquira sobre palpitações, ortopneia, dispneia paroxística noturna (DPN) e edema. ●

Palpitações são uma percepção desagradável dos batimentos cardíacos Falta de ar pode representar dispneia, ortopneia ou DPN ● Dispneia é uma percepção desconfortável da respiração que é imprópria para um dado nível de esforço ● Ortopneia é a dispneia que ocorre quando o paciente está deitado e melhora quando ele se senta. Sugere insuficiência cardíaca ventricular esquerda ou estenose mitral; l também pode acompanhar as doenças pulmonares obstrutivas ● A DPN descreve episódios de dispneia e ortopneia súbitas que acordam o paciente, em geral 1 a 2 h após o início do sono, levando-o a sentar-se, levantar-se ou ir até a janela para tomar ar

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164 ●

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Edema refere-se ao acúmulo excessivo de líquido nos espaços teciduais intersticiais; manifesta-se como tumefação. O edema gravitacional aparece nos pés e nas partes distais das pernas durante a posição sentada, ou no sacro quando o paciente está confinado ao leito.

PROMOÇÃO E ACONSELHAMENTO DE SAÚDE Tópicos importantes para a promoção e o aconselhamento de saúde ● ● ● ●

Triagem de hipertensão Triagem de cardiopatia coronariana e acidente vascular encefá fálilico Triagem das dislipidemias Prom Pr omo oçã ção o de m mod odifi ificcaç ação ão d do o es esti tilo lo d de e vi vida da e rred edu uçã ção o do doss fato fa tore ress de rris isco co

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em homens e mulheres nos EUA. A prevenção primária, naqueles sem evidências de doença cardiovascular, e a secundária, naqueles com eventos cardiovasculares conhecidos (p. ex., angina), continuam a ser prioridades clínicas importantes. Use a orientação e o aconselhamento para ajudar seus pacientes a manterem níveis ideais de pressão arterial, colesterol, peso e exercícios e a reduzirem os fatores de risco para doenças cardiovasculares e acidente vascular encefálico. Triagem de hipertensão. A U.S. Preventive Services Task Force recomenda a triagem de hipertensão arterial em adultos a partir de 18 anos de idade. O Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 7) publicou uma classificação mais simples e rigorosa da pressão arterial (ver Tabela na p. 63). Observe que: ●

A pressão arterial normal é definida como inferior a 120/80 mmHg. As intervenções no estilo de vida devem começar quando a pressão arterial é > 120 a 139/80 a 89, denominada pré-hipertensão A adoção de um estilo de vida saudável por todas as pessoas é considerada indispensável.

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Sistema Cardiovascular

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Triagem de cardiopatia coronariana e acidente vascular encefálico. A American Heart Association (AHA) recomenda a triagem dos fatores de riscoo a partir de 20 anos de idade e a estimativa global do risco absoluto de cardiopatia coronariana (CPC)) a todos os adultos a partir de 40 anos.

● Avaliação do risco para adultos a partir de 20 anos de idade Fator de risco

Frequência da triagem

História familiar de CPC Tabagismo Dieta Etilismo Atividade física Pressão arterial Índice de massa corporal (IMC) Circunferência abdominal Pulso (para se detectar fibrilação atrial) Lipidograma em jejum Glicemia em jejum

Atualizar regularmente

Em toda consulta de rotina

Em toda consulta de rotina (no mínimo a cada 2 anos)

No mínimo a cada 5 anos Se os fatores de risco de hiperlipidemia ou diabetes estiverem presentes, a cada 2 anos

ESTIMATIVA DO RISCO GLOBAL DE CPC AO LONGO DE 10 ANOS PARA ADULTOS A PARTIR DE 40 ANOS Estabeleça o escore de múltiplos riscos de CPC com base na idade, no sexo, tabagismo, pressão arterial sistólica (e às vezes diastólica), colest col estero eroll tota totall (e (e às às veze vezess LDL) LDL),, cole coleste sterol rol HD HDLL e di diabe abetes tes.. Para cálculo do risco global de CPC, use as calculadoras do risco encontradas em uma das páginas na Internet (ou outras equações): www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003499 http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof

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Sistema Cardiovascular

Técnicas de exame

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Achados possíveis

Pulso carotídeo Avalie a amplitude e o contorno da ascensão do pulso carotídeo.

Ascensão tardia na estenose aórtica; ascensão célere na insuficiência aórtica.

Ausculte à procura de sopros.

Sopros carotídeos sugerem estreitamento aterosclerótico.

Coração ● Sequência do exame cardiológico Posição do paciente cabeceira elevada em 30°

Exame Inspecione e palpe o precórdio: os segundos espaços intercostais; o ventrículo direito; e o ventrículo esquerdo, inclusive o ictus cordis (diâmetro, localização, amplitude, duração).

Decúbito lateral esquerdo

Palpe o ictus cordis, se não tiver sido detectado previamente. Ausculte o ápice com a campânula do estetoscópio para detectar ruídos graves extras (B3, estalido de abertura, ruflar diastólico da estenose mitral).

Decúbito dorsal, com a cabeceira elevada em 30°

Ausculte os segundos espaços intercostais direito e esquerdo, bem como a borda esternal esquerda e sobre o ápice do diafragma. Ausculte com a campânula na borda esternal direita à procura de sopros e ruídos tricúspides.

Sentado, inclinado para a Ausculte ao longo da borda esternal frente, após expiração total esquerda e o ápice à procura do sopro diastólico em decrescendo da insuficiência aórtica.

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Inspeção e palpação Inspecione e palpe a parede torácica anterior à procura de impulsos, elevações ou frêmitos.

Identifique o ictus cordis. Vire o paciente para a esquerda, se necessário. Observe: • Localização do ictus cordis

Deslocado para a esquerda na gravidez

• Diâmetro

Aumento do diâmetro, da amplitude e da duração na dilatação ventricular esquerda da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou da miocardiopatia isquêmica

• Amplitude – geralmente intermitente

Propulsivo na hipertrofia ventricular esquerda; difuso na ICC

• Duração Palpe um impulso do ventrículo direito nas áreas paraesternal esquerda e epigástrica.

Impulsos proeminentes sugerem aumento do ventrículo direito.

Palpe os segundos espaços intercostais esquerdo e direito próximo ao esterno. Observe quaisquer frêmitos nessas áreas.

Pulsações dos grandes vasos; B2 hiperfonética; frêmitos da estenose aórtica ou pulmonar

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Sistema Cardiovascular

Técnicas de exame

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Achados possíveis

Ausculta Ausculte o coração deslocando pouco a pouco seu estetoscópio a partir da base do ápice (ou do ápice para a base) nas áreas ilustradas.

2o espaço intercostal direito – área aórtica

2o espaço intercostal esquerdo – área pulmonar

Borda esternal esquerda – área ventricular direita

Área epigástrica (subxifoide)

Ápice – área ventricular esquerda

Use o diafragma do estetoscópio nas áreas ilustradas na figura para detectar ruídos relativamente agudos, como B1 e B2.

Ademais, sopros de insuficiência aórtica e mitral; ruídos de atrito pericárdico

Use a campânula para ruídos graves na borda esternal esquerda inferior e no ápice.

B3, B4, sopro de estenose mitral

Ausculte em cada área para:

Ver Tabela 9.1, Bulhas cardíacas, p. 176; Tabela 9.2, Variações da primeira bulha cardíaca (B1), p. 177; Tabela 9.3, Variações da segunda bulha cardíaca (B2), pp. 178-179

• B1 • B2. O desdobramento é normal no 2o e 3o espaços intercostais?

Desdobramento fisiológico (inspiratório) ou patológico (expiratório)

• Ruídos extras na sístole

Cliques sistólicos

• Ruídos extras na diástole

B3, B4

• Sopros sistólicos

Sopros mesossistólicos, holossistólicos, telessistólicos

• Sopros diastólicos

Sopros proto-, meso- ou telediastólicos

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Avaliação e descrição dos sopros Identifique, se houver presença de um sopro • Momento de ocorrência no ciclo cardíaco (sístole, diástole)

Ver Tabela 9.4, Sopros cardíacos, p. 180

• Formato

Em platô, em crescendo, em decrescendo

B1

B1

Um sopro em crescendodecrescendo primeiro aumenta de intensidade, depois diminui.

B2

Um sopro em platô exibe a mesma intensidade em toda a sua duração.

B2

Um sopro em crescendo torna-se cada vez mais intenso. B2

B1

Um sopro em decrescendo diminui progressivamente. B2

B1

• Localização de intensidade máxima • Radiação • Tonalidade

Aguda, média, grave

• Qualidade

Aspirativo, rude, musical, surdo

• Intensidade em uma escala de 6 pontos

Ver “Gradações dos sopros” na próxima página.

Ausculte o ápice com o paciente em decúbito lateral esquerdo para detectar ruídos graves.

B3 no lado esquerdo, B4 e sopro diastólico de estenose mitral

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Sistema Cardiovascular

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Ausculte ao longo da borda esternal esquerda até o ápice enquanto o paciente permanece sentado, inclinado para a frente e segurando a respiração após expirar.

Sopro diastólico em decrescendo de insuficiência aórtica

● Gradações dos sopros Grau

Descrição

Grau 1

Grau 3

concentra”; pode não ser audível em todas as posições Suave, porém audível imediatamente após a colocação do estetoscópio sobre o tórax Moderadamente intenso

Grau 4

Intenso com frêmito palpável

Grau 5

Muito intenso, com frêmito. Pode ser audível quando o estetoscópio está parcialmente afastado do tórax

Grau 6

Muito intenso, com frêmito. Pode ser audível com o estetoscópio distante do tórax

Grau 2

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Técnicas de exame

Achados possíveis Técnicas especiais

Pulso alternante Palpe o pulso para alternância na amplitude. Diminua a pressão do manguito de pressão arterial lentamente até o nível sistólico enquanto você ausculta com o estetoscópio sobre a artéria braquial.

Uma amplitude alternante do pulso ou duplicação súbita dos ruídos de Korotkoff indicam pulso alternante – um sinal de insuficiência cardíaca ventricular esquerda.

Pulso paradoxal Diminua a pressão do manguito de pressão arterial lentamente e observe os dois níveis de pressão: (1) onde os ruídos de Korotkoff são audíveis pela primeira vez e (2) onde eles se tornam persistentes ao longo de todo o ciclo respiratório. Normalmente, esses níveis divergem em no máximo 3 a 4 mmHg.

Uma queda de mais de 10 mmHg durante a inspiração significa pulso paradoxal. Considere as possibilidades de doença pulmonar obstrutiva, tamponamento pericárdico ou pericardite constritiva.

Auxílios para detecção de sopros sistólicos Manobra de Valsalva Peça ao paciente para fazer força para baixo. Na suspeita de prolapso de valva mitral (PVM), ausculte o momento de ocorrência do clique e do sopro

O enchimento ventricular diminui, o clique sistólico do PVM é antecipado e o sopro alonga-se.

Para distinguir entre estenose aórtica (EA) e miocardiopatia hipertrófica (MH), avalie a intensidade do sopro.

Na EA, o sopro diminui; na MH, o sopro com frequência aumenta.

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Sistema Cardiovascular

Técnicas de exame

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Achados possíveis

/ Agachamento e posição em pé Na suspeita de PVM, M ausculte o clique e o sopro nas duas posições.

O agachamento aumenta o enchimento ventricular e retarda o clique e o sopro. A posição em pé reverte as alterações.

Tente distinguir entre EA e MH auscultando o sopro nas duas posições.

O agachamento aumenta o sopro de EA e diminui o sopro de MH. A posição em pé reverte as alterações.

REGISTRE OS ACHADOS Documente o exame físico – exame cardiovascular “O pulso venoso jugular (PVJ) está 3 cm acima do ângulo esternal com a cabeceira do leito elevada em 30°. A ascensão do pulso carotídeo é rápida, sem sopros. O ictus cordiss é intermitente, 7 cm lateral à linha medioesternal no 5o espaço intercostal. B1 e B2 nítidas. Na base, B2 é mais intensa que B1 e fisiologicamente desdobrada, com A2 > P2. No ápice, B1 é mais intensa que B2 e constante. Não há sopros nem ruídos extras.” OU “O PVJ está 5 cm acima do ângulo esternal com a cabeceira do leito elevada em 50°. Ascensão do pulso carotídeo é rápida; um sopro é audível sobre a artéria carótida esquerda. O ictus cordis é difuso, com di diââmettro de 3 cm, e palpá l ávell na lliinha h axilar il antterior i no 5o e 6o espaços intercostais. B1 e B2 são hipofonéticas. B3 presente no ápice. Sop pro holossistólico ag gudo, rude, 2/6, mais bem audível no ápi p ce, irradiando-se para a axila. Não há B4 nem sopros diastólicos.” (Sugere ICC com possível oclusão da carótida esquerda e insuficiência mitral)

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Tabela 9.3 Variações da segunda bulha cardíaca (B2) (continuação)

Inspiração

Expiração

Desdobramento paradoxal ou invertido P2

B1

B2

B1

A2

B2

Aparece na expiração e desaparece na inspiração. O fechamento da valva aórtica é anormalmente tardio, portanto A2 sucede a P2 na expiração, como no bloqueio de ramo esquerdo. Mais sobre A2 e P2 Aumento da intensidade de A2, no segundo espaço intercostal direito (onde geralmente apenas A2 é audível), ocorre na

hipertensão arterial sistêmica em virtude da pressão elevada. Também ocorre quando a raiz da aorta está dilatada, provavelmente porque a valva aórtica se torna mais próxima da parede torácica.

Hipofonese ou abolição de A2, no segundo espaço intercostal direito, é observada na estenose aórtica calcificada em virtude de

imobilidade da valva. Se A2 for inaudível, não há desdobramento.

Aumento da intensidade de P2. Quando P2 é igual ou mais intenso

que A2, pode-se suspeitar de hipertensão pulmonar. Outras causas incluem dilatação da artéria pulmonar e comunicação interatrial. Um desdobramento da segunda bulha cardíaca amplamente audível, até mesmo no ápice e na base direita, indica hiperfonese de P2. Hipofonese ou abolição de P2 advém mais comumente de aumento do diâmetro anteroposterior do tórax associado ao envelhecimento. Também pode resultar de estenose pulmonar. Se P2 for inaudível, não há desdobramento.

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Tabela 9.4 Sopros cardíacos

Causas prováveis Sopros inocentes (nenhuma anormalidade valvar) Sopros fisiológicos (por fluxo através de uma valva semilunar, como na gravidez, na febre, na anemia) Estenose aórtica Sopros que simulam estenose aórtica – esclerose aórtica, valva aórtica bicúspide, aorta dilatada e fluxo sistólico patologicamente ↑ através da valva aórtica Miocardiopatia hipertrófica Estenose pulmonar

Mesossistólico B1

B2

Insuficiência mitral Insuficiência tricúspide Comunicação interventricular

Holossistólico B1

B2

Prolapso de valva mitral, frequentemente com clique (C)

Telessistólico B1

C

B2

Insuficiência aórtica

Protodiastólico B1

B2

B1

Estenose mitral – observar estalido de abertura (EA)

Mesodiastólico e pré-sistólico

B2 EA

B1

B1

Sopros e ruídos contínuos B1

B2

B1

Persistência do canal arterial – rude, em maquinaria

B1

B2

B1

Ruído de atrito pericárdico – ruído rangente com 1 a 3 componentes

B1

B2

B1

Rumor venoso – contínuo, acima do terço médio das clavículas, mais intenso na diástole

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Ava vaaliliação ção ãoo da d Cr Cria ian ançaa: doo Laaccttteente ao Addole olesce s ntee

Avaliação da Criança: do Lacttentte ao Adolescentte

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18

D E S E N V O LV I M E N T O I N F A N T I L As crianças exibem imensas variações no desenvolvimento físico, cognitivo e social em comparação com os adultos. Princípios básicos do desenvolvimento infantil ●

● ●

O desenvolvimento infantil prossegue ao longo de um caminho previsível, caracterizado por marcos do desenvolvimento A variação do desenvolvimento normal é ampla. As cria cr ianç nças as aama madu dure rece cem m a ri ritm tmos os d dif ifer eren ente tess Diversos fatores físicos, psicológicos, sociais e ambientais, além das doenças, podem afetar o desenvolvimento e a saúde da criança. Por exemplo, as doenças crônicas, os maus-tratos infantis e a pobreza podem contribuir para anormalilid dad des físicas i dettectá táveis i e infl fluenciiar o rit itmo e o trajeto de avanço do desenvolvimento O nível í l de d desenvollviimentto d da criiança infl fluenciia o modo d como você conduz a anamnese e o exame físico.

ANAMNESE A anamnese pediátrica segue a mesma estrutura que a do adulto, com determinados acréscimoss apresentados aqui. Dados de identificação. Registre a data e o local de nascimento, apelido e prenome dos pais (e o sobrenome de cada um deles, se diferentes). Queixa principal. Defina se provém das preocupações da criança, dos pais, da professora ou de alguma outra pessoa. 349

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Doença atual. Determine de que maneira cada familiar responde aos sintomas da criança, por que ele ou ela está preocupado e se a doença confere à criança algum ganho secundário. História pregressa História do nascimento. Especialmente importante quando há problemas neurológicos ou do desenvolvimento. Se necessário, obtenha o prontuário hospitalar ● Pré-natal – saúde materna: medicamentos; uso de fumo, drogas e álcool; ganho de peso; duração da gestação ● Natal – trabalho de parto, tipo de parto, peso ao nascer, escores de Apgar após 1 e 5 min ● Neonatal – esforços de reanimação, cianose, icterícia, infecções, vínculo História alimentar. Particularmente importante na presença de subnutrição ou obesidade ● Aleitamento materno – frequência e duração das refeições, dificuldades, ritmo e método de desmame ● Alimentação com mamadeira – tipo; volume; vômitos; cólica; diarreia ● Suplementos de vitaminas, ferro e fluoreto; introdução de alimentos sólidos ● Hábitos alimentares – tipos e quantidades de alimentos ingeridos, atitudes e respostas dos pais aos problemas alimentares. História do crescimento e do desenvolvimento. Particularmente importante se houver atraso do crescimento ou do desenvolvimento e perturbações do comportamento ● Crescimento físico – peso e estatura em todas as idades; perímetro cefálico ao nascimento e até 2 anos de idade; períodos de crescimento lento ou rápido ● Marcos do desenvolvimento – idades em que a criança sustentou a cabeça, rolou, sentou, permaneceu em pé, deambulou e falou ● Desenvolvimento da fala, rendimento na pré-escola e na escola ● Desenvolvimento social – padrões de sono diurno e noturno; treinamento no uso do vaso sanitário; comportamento habitual; problemas disciplinares; comportamento na escola; relações com familiares e crianças da mesma idade. Estado de saúde atual Alergias. Dê atenção especial à história de eczema, urticária, rinite alérgica perene, asma, intolerância alimentar, hipersensibilidade a insetos e sibilância recorrente.

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Imunizações. Inclua as datas de administração e quaisquer reações adversas. Exames de triagem. Tais exames tendem a variar segundo as condições clínicas e sociais da criança. Incluem os resultados da triagem neonatal, triagem de anemia, chumbo sanguíneo, anemia falciforme, visão, audição, triagem do desenvolvimento e outros (p. ex., tuberculose).

PROMOÇÃO E ACONSELHAMENTO DE SAÚDE 1. Realização apropriada à idade do desenvolvimento da criança ● Físico (maturação, crescimento, puberdade) ● Motor (habilidades motoras grosseiras e refinadas) ● Cognitivo (aquisição dos marcos, linguagem, rendimento escolar) ● Emocional (autoeficácia, autoestima, independência, moralidade) ● Social (competência social, autorresponsabilidade, integração com a família e comunidade) 2. Consultas de puericultura (de acordo com o calendário de supervisão da saúde) ● Avaliação periódica da saúde geral e oral ● Ajuste da frequência de consultas para crianças ou famílias com necessidades especiais 3. Integração dos achados do exame físico 4. Imunizações 5. Procedimentos de triagem 6. Orientação preventiva ● Hábitos de saúde ● Nutrição e alimentação saudável ● Saúde emocional e mental ● Saúde oral ● Segurança e prevenção de acidentes ● Desenvolvimento sexual e sexualidade ● Autorresponsabilidade e eficácia ● Relações familiares (interações, forças, apoios) ● Prevenção ou reconhecimento de doenças ● Prevenção de comportamentos de risco e de dependência ● Escola e vocação ● Relações com crianças da mesma idade ● Interações comunitárias 7. Aliança entre o profissional de saúde e a criança, o adolescente e a família

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Observe a coloração, o tamanho, as proporções corporais, o estado nutricional, a postura, a respiração e os movimentos da cabeça e dos membros do recém-nascido.

Normalmente, os achados são atividade motora espontânea, flexão e extensão dos membros e tremores corporais breves.

Inspecione o cordão umbilical do recém-nascido para detectar anormalidades. Normalmente, existem duas artérias umbilicais de paredes espessas e uma veia umbilical mais calibrosa porém de paredes finas, que geralmente se localiza na posição de 12 h.

Uma artéria umbilical única pode estar associada a anomalias congênitas. Hérnias umbilicais em neonatos advêm de um defeito na parede abdominal

O exame neurológico de triagem de todos os recémnascidos deve incluir avaliação do estado mental, da função motora grosseira e refinada, do tônus, do choro, dos reflexos tendíneos profundos e dos reflexos primitivos.

Os sinais de doença neurológica grave compreendem irritabilidade extrema; assimetria persistente da postura ou da extensão dos membros; rotação constante da cabeça para um lado; extensão acentuada de cabeça, pescoço e membros (opistótono); flacidez intensa; e resposta limitada à dor

A maioria dos recém-nascidos tem pernas arqueadas, o que reflete sua posição intrauterina enroscada

AV A L I A Ç Ã O D E L A C T E N T E S Estado mental e físico Observe o afeto dos pais quando falam sobre o bebê; a maneira de eles segurarem, moverem e vestirem o bebê; e a resposta deles a situações que possam gerar desconforto para o bebê. Observe uma

As causas comuns de atraso do desenvolvimento incluem anormalidades do desenvolvimento embrionário, distúrbios hereditários e genéticos, problemas ambientais e sociais, outros problemas

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Bates | Propedêutica Médica Essencial

Técnicas de exame

Achados possíveis

mamada ao seio ou com mamadeira. Determine a aquisição de marcos do desenvolvimento através do Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver, antes de realizar o exame físico.

gestacionais ou perinatais, doenças infantis como infecção (p. ex., meningite), traumatismo e enfermidade crônica grave

Inspeção geral O crescimento, refletido em aumentos da estatura e do peso dentro dos limites esperados, é um excelente indicador de saúde durante a lactância e a segunda infância. Os desvios em relação à normalidade podem ser indicações precoces de um problema subjacente. Para avaliar o crescimento, compare os parâmetros da criança com

As causas de atraso do crescimento podem ser ambientais ou psicossociais, ou inúmeras doenças gastrintestinais, neurológicas, cardíacas, endócrinas, renais e outras

• Os valores normais segundo a idade e o sexo • As medidas prévias para avaliação das tendências

Medidas acima do percentil 97 ou abaixo do 3, ou elevações ou quedas recentes a partir de níveis prévios, exigem investigação

Estatura e peso. Registre a estatura e o peso da criança em gráficos de crescimento padrão para determinar o progresso.

Crescimento reduzido em estatura pode indicar uma doença endócrina, outras causas de baixa estatura ou, se o peso também for baixo, outras doenças crônicas

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Perímetro cefálico. Determine o perímetro cefálico em todo exame físico durante os primeiros 2 anos.

O fechamento prematuro das suturas ou microcefalia pode causar uma cabeça de tamanho pequeno. Hidrocefalia, hematoma subdural ou, raramente, tumor cerebral ou síndromes hereditárias podem causar perímetro cefálico anormalmente alto

Sinais vitais Pressão arterial. pressão arterial pelo menos uma vez durante a lactância. Embora o método manual seja mostrado aqui, a medida mais facilmente obtida da pressão arterial sistólica em lactentes e crianças pequenas é obtida pelo método com Doppler. r

● Causas de hipertensão persistente em crianças Recém-nascido

Criança escolar

trombose) Malformações renais congênitas Coarctação da aorta

Doença parenquimatosa ou arterial renal Hipertensão primária Coarctação da aorta

Lactente e criança pré-escolar

Adolescente

Doença parenquimatosa ou arterial renal Coarctação da aorta

Hipertensão primária Doença parenquimatosa renal Medicamentosa

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Pulso. A frequência cardíaca é bastante variável.

Taquicardia (>180 a 200/min) geralmente indica taquicardia supraventricular paroxística. Bradicardia pode resultar de doença subjacente séria

Frequência respiratória. A frequência respiratória sofre variação maior e é mais sensível a doenças, exercício e emoção do que em adultos.

Doenças respiratórias como a bronquiolite ou pneumonia podem causar respiração rápida (até 80 a 90/min), mas também aumento do trabalho da respiração

Pele Avalie • Textura e aspecto

Cútis marmórea

• Alterações vasomotoras

Acrocianose; cardiopatias congênitas cianóticas

• Pigmentação (p. ex., manchas mongólicas)

Mancha café-com-leite

• Pelos (p. ex., lanugem)

Tufos de pelos na linha média do dorso

• Distúrbios cutâneos comuns (p. ex., mílio, eritema tóxico)

Herpes simples

• Icterícia

Doença hemolítica

• Turgor

Desidratação

Cabeça Examine as suturas e fontanelas cuidadosamente.

Cabeça pequena na microcefalia, aumentada na hidrocefalia; fontanelas cheias e tensas na meningite, fechadas na microcefalia, afastadas na hipertensão intracraniana (hidrocefalia, hematoma subdural e tumor cerebral)

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Fontanela anterior

A tumefação de hemorragia subperióstea (céfalo-hematoma) não transpõe as linhas de sutura; a tumefação por sangramento associado a uma fratura transpõe.

Fontanela posterior Sutura lambdoide Sutura sagital Sutura coronal Sutura metópica

Verifique a simetria da face. Procure obter uma impressão geral da fácies; a comparação com as faces dos pais é útil.

DICAS PARA AVALIAÇÃO DE UMA FÁCIES POTENCIALMENTE ANORMAL Reveja cautelosamente a anamnese, sobretudo as histórias familiar, gestacional e perinatal. Levante as anormalidades, em particular do crescimento, do desenvolvimento, ou características somáticas dismórficas. Meça e registre os percentis, especialmente do perímetro cefálico, o comprimento e o peso. Considere os três mecanismos da dismorfogênese facial: • Deformações por compressão intrauterina • Ru Ruptu ptura ra por fa faixa ixass amni amniót ótica icass do do teci tecido do fet fetal al • Malformações por uma anormalidade intrínseca (seja da face/ cabeça ou do cérebro) Examine os pais e os irmãos (a semelhança pode ser tranquilizadora, mas pode indicar um distúrbio familiar). Determine se as feições se enquadram em uma síndrome reconhecível. Compare com referências, figuras, quadros e bancos de dados.

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

Técnicas de exame

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Achados possíveis

● Distinção entre os ruídos das vias respiratórias superiores e inferiores Vias respiratórias superiores

Vias respiratórias inferiores

Compare os ruídos do nariz/estetoscópio

Ruídos iguais

Com frequência ruídos diferentes

Rudeza dos ruídos

Rudes e altos

Variáveis

Simetria (esquerda/ direita)

Simétricos

Com frequência assimétricos

Compare os ruídos em diferentes locais (para cima ou para baixo)

Ruído mais alto quando o estetoscópio é deslocado para cima

Ruído mais alto na região torácica inferior

Inspiratório versus expiratório

Quase sempre inspiratório

Com frequência tem fase expiratória

Técnica

Coração Inspeção. Observe atentamente se há alguma cianose.

Ao nascimento: transposição das grandes artérias; atresia ou estenose da valva pulmonar Nos primeiros dias de vida: idem; também retorno venoso pulmonar anômalo total, hipoplasia do coração esquerdo Semanas, meses ou anos de vida: idem; também doença vascular pulmonar com shunt atrial, ventricular ou entre os grandes vasos

Palpação. Palpe os pulsos periféricos. O ictus cordis nem sempre é palpável em lactentes. Frêmitos são palpáveis quando há turbulência suficiente dentro do coração ou dos grandes vasos.

Pulsos femorais reduzidos ou nulos sugerem coarctação da aorta. Pulsos fracos ou filiformes, difíceis de palpar, podem refletir disfunção miocárdica e insuficiência cardíaca congestiva

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Ausculta. O ritmo cardíaco é avaliado mais facilmente em lactentes por ausculta do coração do que por palpação dos pulsos periféricos.

A arritmia mais comum em crianças é taquicardia supraventricular paroxística

Bulhas cardíacas. Avalie B1 e B2 com cuidado. Normalmente, elas são nítidas.

Um componente pulmonar hiperfonético, particularmente se mais alto que o componente aórtico, sugere hipertensão pulmonar. O desdobramento persistente de B2 pode indicar sobrecarga de volume do ventrículo direito, como na comunicação interatrial

Mamas As mamas de meninos e meninas podem estar aumentadas durante meses após o nascimento em consequência do estrogênio materno, e até mesmo ingurgitadas por 1 a 2 semanas com líquido branco.

Abdome Você verá que é fácil palpar o abdome de um lactente, pois os lactentes gostam de ser tocados.

Massas abdominais anormais estão associadas a tumores renais, vesicais ou intestinais. Na estenose pilórica, a palpação profunda no quadrante superior direito ou na linha média pode revelar uma “oliva”, uma massa pilórica firme de 2 cm

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Índice de massa corporal para a idade. Gráficos específicos para a idade e o sexo estão disponíveis para avaliação do índice de massa corporal (IMC) em crianças.

Baixo peso está presente quando o percentil < 5, sob risco de sobrepeso se > 85 e de sobrepeso se > 95.

Pressão arterial A hipertensão é mais comum durante a infância do que se acreditava antigamente. O reconhecimento, a confirmação e tratamento apropriado são importantes. A medição da pressão arterial deve fazer parte do exame físico de toda criança acima de 2 anos. Um manguito de tamanho apropriado é essencial para a determinação precisa da pressão arterial em crianças.

A “causa” mais frequente de pressão arterial elevada em crianças é provavelmente uma medição incorreta, muitas vezes devido a um manguito de tamanho impróprio

As causas de hipertensão persistente na infância abrangem doenças renais, coarctação da aorta e hipertensão primária

Olhos Os dois aspectos mais importantes do exame oftalmológico de crianças pequenas são testar a acuidade visual de cada olho e determinar se o olhar é conjugado ou simétrico.

Estrabismo; ambliopia; miopia; ou hipermetropia

Técnicas especiais O teste de reflexo da luz na córnea (à esquerda) e o teste de cobrir-descobrir (à direita) são particularmente úteis em crianças pequenas.

Qualquer diferença na acuidade visual entre os olhos é anormal

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

Técnicas de exame

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Achados possíveis

● Acuidade visual Idade

Acuidade visual

3 meses 12 meses Menos de 4 anos A partir de 4 anos

Olhos convergem, o lactente alcança um objeto ~20/200 20/40 20/30

Orelhas Examine o canal auditivo e a membrana timpânica. Existem duas posições para a criança (deitada ou sentada), e também duas maneiras de segurar o otoscópio, conforme se vê na ilustração.

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Técnicas de exame

Achados possíveis Técnicas especiais

Otoscopia pneumática. Aprenda a usar um otoscópio pneumático para melhorar a acurácia do seu diagnóstico de otite média em crianças. • Verifique se há vazamentos colocando o dedo sobre a ponta do espéculo e comprimindo o bulbo • Insira o espéculo, obtendo vedação apropriada.

Otite média aguda envolve uma membrana timpânica avermelhada e abaulada

• Quando o ar é introduzido no canal auditivo normal, a membrana timpânica e seu reflexo luminoso movem-se para dentro. Quando o ar é removido, a membrana timpânica move-se para fora, em direção a você.

Redução do movimento da membrana timpânica na otite média aguda; não há movimento na otite média com efusão. Dor à movimentação da orelha na otite externa

Boca e faringe Em crianças ansiosas ou pequenas, talvez seja melhor deixar essa parte do exame para o final. Se você precisar usar o abaixador de língua, a melhor técnica é empurrar para baixo e puxar um pouco para a frente em direção a você enquanto a criança diz “ah”. Tenha cuidado para não introduzir demais o abaixador, o que provocaria reflexo nauseoso.

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Examine os dentes quanto ao momento de ocorrência e à sequência de erupção, o número, a característica, o estado e a posição.

Anormalidades do esmalte podem refletir doença local ou geral

Inspecione estreitamente a face interna dos dentes superiores, como se vê na ilustração.

Cáries de mamadeira; cáries dentárias; manchas dos dentes, que podem ser intrínsecas ou extrínsecas Cáries dentárias são o problema de saúde mais comum das crianças e particularmente prevalentes em crianças pobres

Procure por anormalidades da posição dos dentes.

Maloclusão

Observe o tamanho, a posição, a simetria e o aspecto das amígdalas.

Abscesso periamigdaliano

Coração Um dos aspectos mais desafiadores do exame cardiológico de crianças é a avaliação de sopros cardíacos. Além de tentar auscultar uma criança agitada e às vezes não cooperativa, um grande desafio é distinguir entre os sopros benignos comuns

Ver Tabela 18.4, Características dos sopros cardíacos patológicos, pp. 381-382.

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Localização dos sopros cardíacos benignos em crianças Rumor venoso

Sopro carotídeo Fluxo pulmonar

Sopro de Still

e sopros incomuns ou patológicos. A maioria das crianças (na verdade, alguns dizem quase todas) tem um ou mais sopros cardíacos benignos funcionais antes da idade adulta (ver anteriormente).

Abdome A maioria das crianças sente cócegas quando você coloca a mão no abdome para iniciar a palpação. Essa reação tende a desaparecer, sobretudo se você distrair a criança.

Um fígado patologicamente aumentado em crianças em geral é palpável mais de 2 cm abaixo da margem costal, tem borda firme e redonda e muitas vezes é doloroso à palpação

Genitália masculina A palpação da bolsa escrotal e dos testículos no menino pequeno é uma arte, porque muitos têm um reflexo cremastérico extremamente ativo que pode levar os testículos a se retraírem para dentro do canal inguinal e, desse modo, dar a impressão de criptorquidia. Uma técnica

Na puberdade precoce, o pênis e os testículos mostram-se aumentados, com sinais de alterações puberais Um testículo doloroso exige tratamento rápido e pode indicar torção

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Documente o exame físico – paciente pediátrico Brian é uma criança de 1 ano e meio, rechonchuda, ativa e cheia de energia. Brinca com o martelo de reflexos, imaginando que se trata de um caminhão. Parece estreitamente ligado à mãe, e às vezes olha para ela em busca de conforto. Ela está temerosa de que Brian quebre algo. As roupas dele são limpas. Sinais vitais. Comprimento 90 cm (percentil 90). Peso 16 kg (percentil > 95). IMC 19,8 (percentil > 95). Perímetro cefálico 50 cm (percentil 75). PA 108/58. Frequência cardíaca 90 e regular. Frequência respiratória 30; varia com a atividade. Temperatura (membrana timpânica) 37,5°C. Não há dor. Pele: normal exceto por equimoses nas pernas, e pele seca desigual sobre a face lateral dos cotovelos. COONG. Cabeça ç : normocefálico;; sem lesões. Olhos: difícil examinar porque o menino não para quieto. Simétricos com movimentos extraoculares normais. Pupilas 4 a 5 mm e reativas à luz. Difícil visualizar os discos ópticos; nenhuma hemorragia observada. Orelhas: pavilhão normal; não há anormalidades externas. Canais externos e membranas timpânicas (MT) normais. Nariz: narinas normais; septo na linha média. Boca: vários dentes escurecidos na face interna dos incisivos superiores. Uma cárie nítida no incisivo superior direito. Língua normal. Aspecto de calçamento de pedras da faringe posterior; não há exsudato. Amígdalas grandes, mas há espaço adequado (1,5 cm) entre elas. Pescoço. Sem rigidez de nuca, traqueia na linha média, tireoide impalpável. Linfonodo Linfon odoss. Lin Linfon fonodo odoss amig amigdal dalian ianos os fac facilm ilment ente e palp palpáve áveis is (1 (1,5 5a 2 cm) bilateralmente. Nodos pequenos (0,5 cm) no canal inguinal bilateralmente. Todos os linfonodos móveis e indolores. Pulmões. Boa expansão. Ausência de taquipneia ou dispneia. Congestão audível, mas parece provir das vias respiratórias sup periores (mais alta p próximo à boca,, simétrica)). Ausência de roncos,, estertores ou sibilos. Ausculta normal. Cardiovascular. Ictus cordis no 4o ou 5o espaços intercostais e na linha medioesternal. B1 e B1 normais. Sem sopros ou bulhas cardíacas anormais. Pulsos femorais normais; pulsos pediosos palpáveis bilateralmente.

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Avaliação da Criança: do Lactente ao Adolescente

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Mamas. Normais, com alguma gordura embaixo de ambas. Abdome. Protuberante mas flácido; não há massas nem dor à palpação. Fígado 2 cm abaixo da margem costal direita (MCD) e indolor à palpação. Baço e rins impalpáveis. Genitália. Pênis circunciso Tanner I; ausência de pelos púbicos, lesões ou secreção. Testículos tópicos, difíceis de palpar em virtude de refl reflex exo o crem cremast astéri érico co ati ativo. vo. Bo Bolsa lsa es escro crotal tal no norma rmall bila bilater teralm alment ente. e. Musculoesquelético. Amplitude de movimentos normal dos membros superiores e inferiores e todas as articulações. Coluna vertebral reta. Marcha normal. Neurológico. Estado mental: criança feliz e cooperativa. Desenvolvimento (TTDD): motor grosseiro – salta e arremessa objetos. Motor refinado – imita linha vertical. Linguagem – não combina palavr pal avras; as; pa palav lavras ras is isola oladas das;; falo falou u três três ou qu quatr atro o pala palavra vrass dura durante nte o exame. Pessoal-social – lava o próprio rosto, escova os dentes e veste a camisa. Geral – normal, exceto pela linguagem, que parece atrasada. Nervos cranianos: intactos, porém vários são difíceis de examinar. Exame cerebelar: marcha normal; bom equilíbrio. Reflexos tendíneos profundos (RTP): normais e simétricos difusamente, com reflexo plantar em flexão. Exame sensorial: adiado.

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AU X Í L I O S À I N T E R P R E TA Ç Ã O Classificação do nível de maturidade Tabela 18.1 do recém-nascido

Grande para a idade gestacional Peso ao nascer (kg)

Apropriado para a idade gestacional

Pequeno para a idade gestacional

Semanas de gestação Prematuro

A termo

Pós-maturo

Peso pequeno para a idade gestacional (PIG) = peso ao nascer < percentil 10 na curva de crescimento intrauterino Peso apropriado para a idade gestacional (AIG) = peso ao nascer entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intrauterino Peso grande para a idade gestacional (GIG) = peso ao nascer > percentil 90 na curva de crescimento intrauterino Nível de crescimento intrauterino com base no peso ao nascer e na idade gestacional de recém-nascidos brancos e únicos. O ponto A representa um neonato prematuro, enquanto o ponto B indica um recém-nascido de peso ao nascer semelhante, que nasceu a termo mas pequeno para a idade gestacional; as curvas de crescimento são representativas dos percentis 10 e 90 para todos os recém-nascidos na amostra. Classification of the low-birth-weight infant. In: Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate, 3a ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986.

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Bickley 18.indd 379 Escolar

S S

S S

S S

S S

S S

S S

S S

S S

S S

S S

O S

O O

O O

O O

O O

O O

10 anos

O O

12 anos

S S

13 anos

S S

O O

S S

16 anos

Adolescência 14 15 anos anos

Adaptado de Recommendations For Preventive Pediatric Health Care, publicado pelo Committee on Practice and Ambulatory Medicine da American Academy of Pediatrics, 1999.

S S

11 anos

1. Para recém-nascidos que receberam alta com menos de 48 h de vida 2. Segundo a anamnese e um exame físico apropriado: se houver suspeita, segundo investigação objetiva do desenvolvimento 3. Em cada consulta, um exame físico completo é essencial, com o lactente totalmente despido e a criança maior despida mas devidamente coberta Legenda a = a ser realizado do S = subjetivo, pela anamnese O = objetivo, por um método de exame padrão

Exame físico3

Avaliação do desenvolvimento/comportamento2

Triagem sensorial Visão Audição

Medidas Estatura e peso Perímetro cefálico Pressão arterial

Anamnese Inicial/Intervalo

Idade

Pré-escolar

2 a 4 Até 2 4 6 9 12 15 18 24 3 4 5 6 8 dias1 1 mês meses meses meses meses meses meses meses meses anos anos os anos a anos anos

Lactância

S S

17 anos

O O

18 anos

S S

19 anos

S S

20 anos

Toda criança e sua família são singulares; portanto, estas recomendações destinam-se à assistência de crianças que estão recebendo cuidados competentes, não têm manifestações de qualquer problemas de saúde importante e estão crescendo e se desenvolvendo de maneira satisfatória. Consultas adicionais podem tornar-se necessárias se as circunstâncias sugerirem variação em relação à normalidade.

Tabela 18.2 Recomendações para assistência pediátrica preventiva

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Tabela 18.3 Hipertensão na infância

A hipertensão pode começar na infância. Enquanto as crianças pequenas com pressão arterial elevada são mais propensas a terem uma causa renal, cardíaca ou endócrina, os adolescentes com hipertensão têm maior probabilidade de hipertensão primária ou essencial. Essa criança apresentou hipertensão durante a adolescência, que persistiu até a idade adulta. As crianças tendem a permanecer no mesmo percentil da pressão arterial ao longo do crescimento. Esse alinhamento da pressão arterial continua na idade adulta, corroborando a tese de que a hipertensão essencial do adulto começa na infância. As consequências da hipertensão não tratada podem ser graves. Percentis da pressão arterial sistólica em meninas Pressão arterial sistólica

140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 0

1

2

3

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9

10

11

12

13

14

15

16

17

13

14

15

16

17

Idade Percentis da pressão arterial sistólica em meninos 150 145 Pressão arterial sistólica

140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Idade

Sistólica 5%

Sistólica 50%

Sistólica 95%

Paciente

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Tabela 18.4 Características dos sopros cardíacos patológicos

Defeito congênito

Características do sopro

Estenose da valva pulmonar Leve

Localização. Borda esternal esquerda superior Irradiação. Nos graus leves de estenose, o sopro pode ser audível sobre o trajeto das artérias pulmonares nos campos pulmonares.

B1

A2 P2

Intensidade. Aumento da intensidade e duração à medida que o grau de obstrução aumenta Características. Ejetivo, auge mais telessistólico à medida que a obstrução aumenta

Moderada B1

A2 P2

Intensa B1

A2 P2

Estenose da valva aórtica B1

A2 P2

Tetralogia de Fallot Com estenose pulmonar

Localização. Meio do esterno, borda esternal direita superior Irradiação. Para as artérias carótidas e incisura supraesternal; também pode ser um frêmito Intensidade. Variável, mais alto com obstrução mais intensa Características. Sopro sistólico ejetivo, com frequência rude Geral. Cianose variável, crescente com atividade Localização. Borda esternal esquerda média a superior. Se atresia pulmonar, não há sopro sistólico, mas o sopro contínuo de fluxo do canal arterial na borda esternal esquerda superior ou no dorso. (continua)

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Características dos sopros Tabela 18.4 cardíacos patológicos (continuação)

Defeito congênito

Características do sopro

Com atresia pulmonar

Irradiação. Pouca, para a borda esternal esquerda superior, às vezes para os campos pulmonares Intensidade. Em geral grau III a IV Características. Sopro sistólico ejetivo, auge mesossistólico

B1

A2

B1

Transposição das grandes artérias

Geral. Cianose intensa generalizada Localização. Não há sopro típico. Se um sopro estiver presente, pode refletir um defeito associado, como CIV ou persistência do canal arterial Irradiação. Depende das anormalidades associadas Características. Depende das anormalidades associadas

Comunicação interventricular Pequena a moderada

Localização. Borda esternal esquerda inferior Irradiação. Pouca Intensidade. Variável, determinada apenas em parte pelo tamanho do shunt. Shunts pequenos com gradiente de pressão elevado podem ter sopros muito altos. Comunicações grandes com resistência vascular pulmonar elevada podem não ter sopro. Grau II a IV/VI, com frêmito se o grau for IV/VI ou mais alto.

B1

A2

P2

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Tabela 18.8 Sinais físicos de abuso sexual

Sinais físicos que podem indicar abuso sexual em crianças* 1. Dilatação acentuada e imediata do ânus na posição genupeitoral, na ausência de constipação intestinal, fezes na cúpula retal, ou doenças neurológicas 2. Incisura ou fenda himenal que se estende por mais de 50% da borda himenal inferior (confirmada na posição genupeitoral) 3. Condiloma acuminado em criança acima de 3 anos 4. Equimoses, escoriações, lacerações ou marcas de mordedura dos lábios ou do tecido peri-himenal 5. Herpes da área anogenital após o período neonatal 6. Corrimento vaginal purulento ou fétido em menina pequena (todos os corrimentos devem ser enviados para cultura e analisados ao microscópio para evidências de uma doença sexualmente transmissível) Sinais físicos que sugerem fortemente abuso sexual em crianças* 1. Lacerações, equimoses e cicatrizes recém-resolvidas do hímen ou da fúrcula posterior 2. Ausência de tecido himenal na região de 3 h a 9 h (confirmada em várias posições) 3. Transecções himenais resolvidas, especialmente na região de 3 h a 9 h (fenda completa) 4. Lacerações perianais estendendo-se até o esfíncter externo Um especialista em abuso sexual deve avaliar a criança que apresenta sinais físicos preocupantes, inclusive com anamnese completa e exame físico para abuso sexual. *Qualquer sinal físico deve ser analisado à luz da anamnese completa, outras partes do exame físico e dados laboratoriais.

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O Idosoo

O Idoso

403 4 40 03

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O número de adultos mais idosos atualmente ultrapassa 27 milhões nos EUA e, em 2050, chegará a 86 milhões. A expectativa de vida ao nascimento é, hoje, de 79 anos para mulheres e 74 anos para homens. O “imperativo demográfico” é maximizar não apenas a expectativa de vida, mas também a “expectativa de saúde” da nossa população idosa, de modo que os anciãos mantenham função plena pelo maior tempo possível, desfrutando de uma vida rica e ativa no seu lar e em sua comunidade. ●

A avaliação do adulto mais idoso enfatiza o envelhecimento saudável ou “bem-sucedido”; a necessidade de compreender e mobilizar os apoios familiar, social e comunitário; a importâncias das habilidades voltadas para a avaliação funcional, “o sexto sinal vital”; e a promoção de saúde e segurança a longo prazo A população de mais idade exibe heterogeneidade acentuada. Os pesquisadores distinguem entre o envelhecimento “habitual”, com seu complexo de doenças e deficiências, e o envelhecimento ideal. O envelhecimento ideal ocorre nas pessoas que evitam completamente doenças debilitantes e mantêm uma vida saudável até a nona ou décima década de vida. Estudos de pessoas centenárias mostram que os genes respondem por cerca de 20% da probabilidade de viver 100 anos, enquanto um estilo de vida saudável responde por 20 a 30%.

ANAMNESE ABORDAGEM AO PACIENTE Ao conversar com adultos idosos, transmita respeito, paciência e consciência cultural. Lembre-se de chamar os pacientes de senhor ou senhora. 403

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Adaptação do ambiente do consultório. O consultório não deve ser frio nem quente demais. Posicione-se diretamente em frente ao paciente, sentado ao nível dos olhos. Um ambiente bem iluminado permite que um adulto ancião veja suas expressões faciais e seus gestos. Mais de 50% dos idosos têm déficits auditivos. Elimine as distrações ou ruídos do ambiente. Considere o uso de um “alto-falante de bolso”, um microfone que amplia sua voz e conecta-se a um fone de ouvido inserido pelo paciente. Cadeiras mais altas com assento largo e corrimão conduzindo até a mesa de exame ajudam os pacientes que têm fraqueza do quadríceps. Definição do teor e do ritmo da consulta. As pessoas idosas frequentemente contam reminiscências. Escute esse processo de revisão da vida para adquirir informações importantes e ajudar os pacientes enquanto eles elaboram sentimentos dolorosos ou recapturam alegrias e realizações. Pondere a necessidade de avaliar problemas complexos com a resistência e possível fadiga do paciente. Considere dividir a avaliação inicial em duas consultas. Esclarecimento dos sintomas no idoso. Os pacientes idosos podem superestimar sua saúde mesmo quando uma doença e incapacidade progressivas são óbvias. A fim de reduzir o risco de reconhecimento tardio e demora na intervenção, adote perguntas mais diretas ou instrumentos de triagem de saúde. Converse com familiares e cuidadores. As doenças agudas manifestam-se de maneira diferente em idosos do que nas faixas etárias mais jovens. Mostre-se sensível a mudanças na apresentação do infarto do miocárdio e das doenças tireóideas. Os pacientes mais velhos com infecções são menos propensos a terem febre. Reconheça os grupos de sintomas típicos de diferentes síndromes geriátricas, notórias pela interação e provável sinergia de inúmeros fatores de risco, como, por exemplo, quedas, tontura, depressão, incontinência urinária e deficiência funcional. A busca do “diagnóstico unificador” habitual pode ser pertinente em menos de 50% dos idosos. A deficiência cognitiva pode prejudicar a anamnese do paciente. Contudo, até mesmo idosos com deficiência cognitiva leve são capazes de fornecer história suficiente para revelar distúrbios con-

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comitantes. Utilize frases simples com sugestões para dar início ao processo de obtenção das informações necessárias. Se a deficiência for mais grave, confirme os sintomas com familiares ou cuidadores. Consideração das dimensões culturais do envelhecimento. Em 2050, a população adulta idosa terá aumentado em 230%, e a população idosa dos grupos minoritários, em 510%. As diferenças culturais afetam a epidemiologia das doenças e da saúde mental, a aculturação, as preocupações específicas do idoso, o potencial de erros diagnósticos e as disparidades nos desfechos em saúde. Reveja os componentes do autoconhecimento essenciais à sensibilidade cultural, descritos no Capítulo 3 (pp. 52-53). Indague sobre conselheiros espirituais e curandeiros. Os valores culturais influenciam de modo particular as decisões que envolvem o fim da vida. Os idosos, sua família e até mesmo um grupo ampliado da comunidade podem tomar essas decisões com o paciente idoso ou no lugar dele.

PREOCUPAÇÕES COMUNS ● ● ● ● ● ● ●

Atividades da vida diária Atividades instrumentais da vida diária Medi Me dica came ment ntos os Nutrição Dor aguda e persistente Fumo e álcool Instruções antecipadas e assistência paliativa

Enquadre os sintomas no contexto de sua avaliação funcional global, sempre visando a ajudar o adulto idoso a manter bem-estar e nível de função ideais. Atividades da vida diária. As atividades diárias constituem uma base para o futuro. Você pode começar dizendo “Me fale sobre seu dia típico” p ou “Como foi o seu dia ontem?” Depois, p passe p p para um nível maior de detalhes: “O senhor acordou às 8 h?” É difícil levantar da cama?”.

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ATIVIDADES FÍSICAS E INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA Atividades físicas da vida diária (AVD)

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)

Tomar banho Vestir-se Usar o banheiro Transferir o próprio corpo Continência Alimentação Lidar com dinheiro

Usar o telefone Fazer compras Preparar alimentos Cuidados domésticos Lavar roupa Transporte Tomar medicamentos

Medicamentos. Adultos acima de 65 anos respondem por cerca de 30% de todas as prescrições. Aproximadamente 30% deles recebem mais de oito fármacos prescritos por dia! Obtenha uma história minuciosa da medicação, inclusive o nome, a dosagem, a frequência e as indicações de cada fármaco. Explore todos os componentes da politerapia, ou prescrição inadequada, como o uso concomitante de vários agentes, uso deficiente, uso excessivo e baixa adesão. Pergunte sobre o uso de medicamentos isentos de prescrição, suplementos de vitaminas e nutricionais e fármacos que modificam o humor. Os medicamentos são o fator de risco modificável mais comum associado a quedas. Nutrição. O levantamento da história alimentar e o uso da Triagem Rápida da Ingestão Alimentar e da Lista de Conferência para Triagem Nutricional (pp. 71-72) são especialmente importantes em idosos. Dor aguda e persistente. Dor e queixas associadas são responsáveis por 80% das consultas a clínicos, em geral por queixas musculoesqueléticas como dor no dorso e artralgia. Os pacientes idosos são menos propensos a queixar-se de dor, o que leva a sofrimento desnecessário, depressão, isolamento social, incapacidade física e perda de função. Inquira sobre dor toda vez que você atender um paciente idoso. Pergunte especificamente: “O senhor sente alguma dor agora? E na semana passada?” Escalas unidimensionais como a Escala Analógica Visual, fotos de gráficos e a Escala Verbal de 0 a 10 foram validadas e são mais fáceis de aplicar.

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● Características da dor aguda e persistente Dor aguda

Dor persistente

Início nítido

Dura mais de 3 meses

Patologia óbvia

Com frequência associada a comprometimento psicológico ou funcional

Curta duração

Pode flutuar em qualidade e intensidade ao longo do tempo

Causas comuns: pósoperatório, traumatismo, cefaleia

Causas comuns: artrite, câncer, claudicação, cãibras nas pernas, neuropatia, radiculopatia

(Fonte: Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, et al. Geriatrics at Your Fingertips: 2004, 6a ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, para a American Geriatrics Society, 2004:149.)

Tabagismo e álcool. Em toda consulta, aconselhe os fumantes idosos a abandonarem o tabagismo. Estima-se que 5 a 10% dos adultos anciãos tenham problemas relacionados com o álcool, e esse percentual deve aumentar à medida que a população envelhecer nas próximas décadas. A despeito da prevalência de problemas devidos ao álcool entre idosos, as taxas de detecção e tratamento são baixas. Recorra ao questionário DICA para detectar o consumo problemático de álcool (ver p. 50). Instruções antecipadas e assistência paliativa. Os profissionais devem introduzir essas discussões antes que uma doença grave se apresente. O planejamento antecipado da assistência engloba o fornecimento de informações, levantamento das preferências do paciente, identificação dos tomadores de decisão substitutos, e transmissão de empatia e apoio. Use uma linguagem clara e simples. Inquira sobre as preferências acerca da “ordem de não reanimar” descrevendo as medidas de apoio à vida “no caso de o coração ou os pulmões pararem de funcionar”. Procure obter uma procuração para assistência médica para “alguém que possa tomar decisões que reflitam seus desejos no caso de confusão ou emergência”. Conduza essas discussões no consultório em vez de no ambiente incerto e estressante das emergências ou de assistência aguda. a é “aliviar o sofrimento e aumenO objetivo da assistência paliativa tar a qualidade de vida dos pacientes com doença avançada e de

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suas famílias através do conhecimento e de habilidades específicas, inclusive a comunicação com pacientes e familiares; controle da dor e de outros sintomas; apoio psicossocial, espiritual e amparo no luto; e coordenação de uma gama de serviços médicos e sociais”.

PROMOÇÃO E ACONSELHAMENTO DE SAÚDE Tópicos importantes para a promoção e o aconselhamento de saúde no idoso ● ● ● ●

Quando realizar triagem Tria Tr iage gem m de ccân ânce cerr Demência e deficiência cogn g itiva leve Maus Ma us-ttra rato toss a id idos osos os.

Quando realizar triagem. Quando a existência de adultos idosos alcança a nona década de vida, surgem novas questões de triagem. Em geral, baseie as decisões de triagem nas circunstâncias particulares de cada idoso, em vez de apenas na idade. Considere a expectativa, o intervalo de tempo até que o benefício da triagem advenha e a preferência do paciente. A American Geriatrics Society recomenda que, se a expectativa de vida for curta, deve-se dar prioridade ao tratamento dos distúrbios que beneficiarão o paciente no tempo que lhe resta ●

Realize triagem das alterações relacionadas com a idade na visão e na audição. Estas estão incluídas na Avaliação Geriátrica em 10 Minutos (pp. 411-412) Recomende a prática regular de exercícios aeróbicos. O treinamento da resistência e a prática de Tai Chi Chuan ajudam a melhorar o equilíbrio Imunizações: inclua a vacina pneumocócica uma vez após os 65 anos, vacinações anti-influenza a anuais e a vacina anti-herpeszoster Promova a segurança doméstica. Corrija iluminação precária, cadeiras de alturas impróprias, superfícies escorregadias ou irregulares e perigos do ambiente.

Triagem de câncer. A triagem de câncer é controversa em virtude das evidências limitadas para adultos acima de 70 a 80 anos: ●

A American Geriatrics Society recomenda mamografia anual ou bienal para triagem de câncer de mama até a idade de 75 anos,

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● Avaliação geriátrica em 10 minutos (continuação) Problema e medida de triagem

Triagem positiva

“Fazer trabalho pesado em casa, como lavar janelas, assoalhos e paredes?” “Fazer compras de alimentos ou roupas?” “Ir até lugares distantes?” “Tomar banho de esponja, banheira ou chuveiro?” “Vestir-se, como colocar a camisa, abotoar-se e fechar o zíper, e calçar os sapatos?” (Fonte: More AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 100:438-440, 1996.)

Avaliação adicional de quedas. A cada ano, 35 a 40% dos idosos sadios que vivem na comunidade sofrem quedas. As taxas de incidência em casas de apoio e hospitais são quase três vezes mais altas, com lesões relacionadas em cerca de 25%. A American Geriatrics Society recomenda avaliação dos fatores de risco de quedas durante consultas rotineiras de assistência primária, com avaliação mais intensiva nos grupos de alto risco – aqueles com quedas iniciais ou recorrentes, residentes em casas de apoio e indivíduos propensos a lesões secundárias a quedas. Analise como a queda ocorreu, solicitando detalhes de quaisquer testemunhas, e identifique os fatores de risco, comorbidade médica, estado funcional e riscos do ambiente. Vincule sua avaliação a intervenções preventivas, como treinamento da marcha e do equilíbrio e exercícios para fortalecer os músculos, redução dos perigos domésticos, interrupção do uso de medicação psicotrópica e avaliação multifatorial com intervenções dirigidas. As recomendações da American Geriatrics Society são fornecidas a seguir.

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Detecção periódica de casos em Assistência Primária: inquirir todos os pacientes sobre quedas no último ano

Quedas recorrentes

Nenhuma intervenção

Queda única

Problemas de marcha/ equilíbrio O paciente apresenta-se a um centro médico após uma queda

Nenhuma queda

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Pesquisar problemas de marcha/equilíbrio

Nenhum problema

Avaliação de quedas

Avaliação Anamnese Medicamentos Visão Marcha e equilíbrio Articulações nos membros inferiores Neurológica Cardiovascular

Intervenção multifatorial (quando apropriada) Marcha, equilíbrio e programa de exercícios Modificação dos medicamentos Tratamento de hipotensão postural Modificação dos perigos do ambiente Tratamento de distúrbios cardiovasculares

(Fonte: American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Guideline for the prevention of falls in older persons. Am Geriatr Soc 49(5):664-672, 2001.)

Técnicas de exame

Achados possíveis

Exame físico do idoso Sinais vitais. Meça a pressão arterial, com atenção a pressão arterial sistólica (PAS) elevada e pressão de pulso (PP) alargada, definida como PAS menos pressão arterial diastólica (PAD).

Hipertensão sistólica isolada (PAS > 140) após 50 anos de idade triplica o risco de coronariopatia em homens. PP > 60 é um fator de risco de doenças cardiovasculares e renais e acidente vascular encefálico

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Avalie a possibilidade de hipotensão ortostática, definida como queda da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg nos primeiros 3 min após levantar-se. Meça a PA em duas posições: decúbito dorsal após 10 min de repouso, depois nos primeiros 2 a 3 min após levantar-se. Reveja as categorias do JNC VII de “pré-hipertensão” para facilitar a detecção e o tratamento precoces.

Hipotensão ortostática em 10 a 20% dos idosos e em até 30% dos residentes frágeis em casas de apoio, especialmente ao levantarse no início da manhã. Atenção a tontura, fraqueza, instabilidade, turvação visual e, em 20 a 30% dos pacientes, síncope

Meça a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura. A frequência cardíaca apical pode fornecer mais informações sobre arritmias em pacientes de mais idade. Use termômetros precisos para temperaturas inferiores. O peso e a estatura são especialmente importantes e essenciais para o cálculo do índice de massa corporal (p. 60). O peso deve ser medido em todas as consultas.

Frequência respiratória > 25 incursões por minuto indica infecção respiratória baixa.

Avalie os medicamentos, distúrbios autônomos, diabetes, repouso prolongado no leito, perda sanguínea e doenças cardiovasculares

Hipotermia é mais comum em idosos.

Baixo peso indica nutrição precária Subnutrição na depressão, alcoolismo, deficiência cognitiva, câncer, insuficiência orgânica crônica (cardíaca, renal, pulmonar), uso de medicamentos, isolamento social e pobreza

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O Idoso

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Técnicas de exame

Achados possíveis

Pele. Observe as alterações fisiológicas do envelhecimento, como adelgaçamento, perda de tecido elástico e do turgor e aparecimento de rugas. Inspecione a face extensora das mãos e dos antebraços.

Seca, escamosa, áspera e frequentemente pruriginosa

Pesquise alterações secundárias à exposição solar. Pode haver lentiginose actínica, ou “manchas hepáticas”, e queratose actínica, pápulas achatadas superficiais cobertas por uma escama seca (p. 104). Procure comedões benignos, ou pontos negros, nas bochechas ou em volta dos olhos; nevos rubis (p. 103); e queratose seborreica (p. 104). Pesquise lesões vesiculares dolorosas em uma distribuição em dermátomo. Em pacientes idosos confinados no leito, especialmente se emaciados ou com doença neurológica, procure lesão ou ulceração.

Diferencie essas lesões do carcinoma basocelular e do carcinoma espinocelular (p. 105). Lesão simétrica, elevada e escura com bordas irregulares no melanoma

COONG. Inspecione as pálpebras, a órbita óssea e o olho.

Ptose senil devida a fraqueza do levantador da pálpebra, relaxamento da pele e aumento do peso da pálpebra superior

Manchas despigmentadas brancas (pseudocicatrizes); máculas ou manchas bem demarcadas e violáceas que podem esmaecer após várias semanas (púrpura actínica)

Herpes-zoster por reativação do vírus varicela-zoster latente nos gânglios das raízes posteriores Úlceras de decúbito se houver obliteração do fluxo sanguíneo arteriolar e capilar para a pele ou forças de cisalhamento à movimentação sobre lençóis ou ao ser levantado incorretamente

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Técnicas de exame

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Achados possíveis

Genitália feminina e exame ginecológico.

Tome cuidad do especial para explicar as etapass do exame e conceda tem mpo para o posiciionamento adequ uado. Para a paciente que e apresente artrite e ou deformidad des vertebrais que impeçam m flexão dos quad dris ou dos joelh hos, um assistente pode leevantar delicadam mente e apoiar as pernas, ou ajudar a pacie ente na posição de decúbito lateraal esquerdo. Inspecione a vulva à procura das alterações relacionadas com a menopausa; identifique quaisquer massas labiais. Tumefações azuladas podem ser varizes.

As massas benignas incluem condilomas, fibromas, leiomiomas e cistos sebáceos

Inspecione a uretra à procura de carúnculas, ou prolapso de tecido mucoso eritematoso carnoso no meato uretral.

Aumento do clitóris nos tumores produtores de androgênios ou com o uso de cremes de androgênios

Exame especular. Inspecione as paredes vaginais, que podem ser atróficas, e o colo uterino.

Muco cervical estimulado por estrogênio com aspecto de folhas de samambaia durante a terapia de reposição hormonal, hiperplasia endometrial e tumores produtores de estrogênio

Abaulamento da parede vaginal anterior embaixo da uretra na uretrocele

Obtenha células endocervicais para o exame preventivo. Utilize um swab cego se a vagina atrófica for pequena demais. Ao remover o espéculo, peça à paciente para forçar para baixo.

Prolapso uterino, cistocele, uretrocele ou retocele

Realize o exame bimanual.

Ver Tabela 14.6, Posições do útero e miomas uterinos, p. 257.

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Técnicas de exame

Achados possíveis Mobilidade do colo uterino restrita se houver inflamação, câncer ou aderência cirúrgica Ovários palpáveis no câncer de ovário

Realize o exame retovaginal.

Genitália masculina e próstata. Examine o pênis; retraia o prepúcio, se presente. Examine a bolsa escrotal, os testículos e o epidídimo.

Útero aumentado, fixo ou irregular se houver aderências ou câncer. Massas retais no câncer de cólon

Esmegma, câncer de pênis e hidrocele escrotal

Realize o exame retal.

Massas retais no câncer de cólon. Hiperplasia da próstata se aumento da glândula; câncer de próstata se nódulos ou massas

Sistema vascular periférico. Ausculte o abdome em busca de sopros na aorta e nas artérias renais ou femorais.

Sopros sobre esses vasos na doença aterosclerótica

Palpe os pulsos.

Pulsos diminuídos ou ausentes na oclusão arterial. Confirme com um índice tornozelo-braquial no consultório

Sistema musculoesquelético. Realize triagem da amplitude geral de movimentos e da marcha. Se houver deformidade articular, déficits da mobilidade ou dor ao movimento, efetue um exame físico minucioso.

Reveja as técnicas de exame de cada articulação no Capítulo 16 Alterações articulares degenerativas na osteoartrite; inflamação articular na artrite reumatoide ou gotosa. Ver Tabelas 16.1 a 16.4

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Técnicas de exame

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Achados possíveis

Sistema nervoso. Comece o exame com a Avaliação geriátrica em 10 min, pp. 411-412. Se houver algum déficit, expanda o exame. Enfatize a memória e o afeto.

Aprenda a distinguir delirium da depressão e da demência. Ver Tabela 20.1

Avalie a marcha e o equilíbrio, particularmente o equilíbrio em pé; deambulação cronometrada de 8 passos; características do passo, como largura, ritmo e comprimento do passo; e volta cuidadosa.

Anormalidades da marcha e do equilíbrio, especialmente alargamento da base, alentecimento e alongamento do passo e dificuldade de fazer a volta, correlacionam-se com risco de quedas

Embora anormalidades neurológicas sejam comuns em idosos, sua prevalência sem doença identificável aumenta com a idade, variando de 30 a 50%.

Alterações fisiológicas do envelhecimento: anisocoria, redução da oscilação dos braços e dos movimentos espontâneos, maior rigidez das pernas e marcha anormal, presença dos reflexos do muxoxo e de preensão e diminuição da sensação vibratória dos dedos dos pés

Avalie qualquer tremor, rigidez, bradicinesia, micrografia, marcha arrastada e dificuldade de virar-se na cama, abrir potes e levantar-se de uma cadeira.

Tremor de baixa frequência em repouso, com um som de “rolar pílulas”, agravado por estresse e inibido durante o sono ou com o movimento Tremor essencial se bilateral e simétrico com história familiar positiva, e diminuído por álcool

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AU X Í L I O S À I N T E R P R E TA Ç Ã O Tabela 20.1 Delirium e demência

Delirium

Demência

Início

Agudo

Insidioso

Evolução

Flutuante, com intervalos de lucidez; pior à noite

Lentamente progressiva

Duração

Horas a semanas

Meses a anos

Ciclo de sono/ vigília

Sempre comprometido Sono fragmentado

Doença clínica geral ou toxicidade medicamentosa

Uma das duas ou ambas Com frequência presentes ausente, especialmente na doença de Alzheimer

Manifestações clínicas

Estado mental Nível de consciência

Afetado. A pessoa Em geral normal até o estágio avançado da percebe o ambiente menos claramente, e é doença menos capaz de focar, manter ou mudar a atenção

Comportamento

Atividade com Normal a lento; pode tornar-se impróprio frequência anormalmente reduzida (sonolência) ou aumentada (agitação, hipervigilância)

Fala

Pode ser hesitante, lenta ou rápida, incoerente

Humor

Com frequência Flutuante, lábil, de temeroso ou irritável a embotado, deprimido normal ou deprimido

Dificuldade de encontrar palavras, afasia

(continua)

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Tabela 20.1 Delirium e demência (continuação)

Delirium

Demência

Processos de pensamento

Desorganizados, podem Empobrecidos. A fala fornece poucas ser incoerentes informações

Conteúdo do pensamento

Delírio comum, frequentemente transitório

Pode ocorrer delírio

Percepções

Ilusões, alucinações, mais frequentemente visuais

Podem ocorrer alucinações

Discernimento

Comprometido, com frequência em grau variável

Cada vez mais comprometido durante a evolução da doença

Orientação

Em geral desorientado, Razoavelmente bem especialmente quanto preservada, mas tornaao tempo. Um lugar se afetada nos estágios conhecido pode subsequentes da parecer estranho doença

Atenção

Flutua. A pessoa distrai- Geralmente preservada se facilmente, incapaz até os estágios de concentrar em avançados da doença algumas tarefas

Memória

Memória imediata e recente comprometida

Exemplos de causa

Delirium tremenss (devido Reversíveis: deficiênà abstinência de álcia de vitamina B12, cool) distúrbios tireóideos Uremia Insuficiência hepática Irreversíveis: aguda Doença de Alzheimer, Vasculite cerebral aguda demência vascular Intoxicação por (por vários infartos), atropina demência devida a traumatismo craniano

Memória recente e aprendizado especialmente comprometidos

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Tabela 20.2 Triagem de demência: o Mini-Cog

Administração O teste é administrado da seguinte maneira: 1. Instrua o paciente a ouvir atentamente e memorizar 3 palavras não relacionadas e, depois, repeti-las 2. Instrua o paciente a desenhar o mostrador de um relógio, em uma folha de papel branco ou uma folha com o círculo do relógio já desenhado na página. Depois que o paciente tiver escrito os números no mostrador, peça-lhe para desenhar os ponteiros do relógio marcando uma determinada hora 3. Peça ao paciente para repetir as 3 palavras previamente citadas. Pontuação Conceda 1 ponto para cada palavra recordada após o teste do desenho do relógio (TDR). Os pacientes que não recordam nenhuma das três palavras são classificados como dementes (Escore = 0). Os pacientes que recordam as três palavras são classificados como não dementes (Escore = 3). Os pacientes que recordam 1 ou 2 palavras são classificados com base no TDR (Anormal = com demência; Normal = sem demência). Observação: o TDR é considerado normal se todos os números estiverem presentes na sequência e na posição corretas, e se os ponteiros exibirem claramente a hora solicitada. MINI-COG

Recordação de 3 itens = 0

Recordação de 3 itens = 1 a 2

COM DEMÊNCIA

TDR anormal

Recordação de 3 itens = 3

SEM DEMÊNCIA

TDR normal

Algoritmo de Pontuação do Mini-Cog (Extraído de Borson S, Scanlan J, Brush, M et al. l The Mini-Cog: a cognitive ‘vital signs’ measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 15(11);1021-1027, 2000. Copyright John Wiley & Sons Limited. Reproduzido com autorização.)

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