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Ar au j o

Sumário Parte 1 | Enfermagem Materna, 1 1. O Sistema Reprodutor Feminino: Conceitos Básicos, 3

| 2. Modificações Fisiológicas na Gravidez, 13 3. A Consulta de Enfermagem em Ginecologia, 21

R eis

L u c i a n e d e A l m e i d a Ar a u j o Adriana Teixeira Reis

4. O Planejamento Familiar e os Métodos Contraceptivos, 29 5. A Consulta de Enfermagem no Pré-natal, 41 6. Os Fatores Mecânicos do Parto, 49 7. O Mecanismo do Parto, 59 8. Período Puerperal, 73

Enfermagem na Prática

Enfermagem na Prática Materno-Neonatal foi elaborado com objetivo de apresentar as diferentes situações que envolvem a mulher durante o préparto e o pós-parto, bem como os primeiros cuidados que devem ser dedicados ao recémnascido. A construção do papel parental e a criação de vínculos são enfatizadas e valorizadas por evidências científicas com base na mudança de paradigma na assistência de enfermagem ao neonato e à família. Principais características • Texto claro e direto ao ponto • Ilustrações elaboradas • Aborda os assuntos mais relevantes em Enfermagem em obstetrícia e em neonatologia • Um livro escrito por enfermeiras brasileiras, portanto, em acordo com a nossa realidade cotidiana.

Enfermagem na Prática Materno-Neonatal

Materno-Neonatal

9. Aleitamento Materno, 85 10. Complexidades do Período Gestacional, 99

Parte 2 | O Recém-nascido, 131 11. A Prática da Enfermagem Neonatal, 133 12. Adaptações Neonatais à Vida Extrauterina, 137 13. Exame Físico Neonatal, 143 14. A Pele do Recém-nascido, 157 15. A Família na Unidade Neonatal, 163 16. Avaliação e Manejo da Dor no RN, 169 17. Manejo da Estabilidade Térmica, 177 18. Cuidados Imediatos e Mediatos ao RN, 185 19. Reanimação Neonatal, 197

Lu c i a n e d e A l m e i d a Ar a u j o A d r i a n a T e i x e i r a R e i s

20. Cuidados de Enfermagem Voltados para o Desenvolvimento Neurocomportamental do RN, 205 21. Administração de Medicamentos ao Recém-nascido, 211 22. Equilíbrio Hidreletrolítico e Nutricional do RN, 219

Enfermagem na Prática

Materno-Neonatal

23. Prematuridade, 229 24. Distúrbios Respiratórios, 233 25. Distúrbios Neurológicos, 243 26. Distúrbios Gastrintestinais, 249 28. Afecções Cirúrgicas e Malformações Congênitas no Período Neonatal, 261 29. Infecção Neonatal, 277

Apêndice, 283 Índice Alfabético, 291

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Enfermagem na Prática

Materno-Neonatal Luciane de Almeida Araujo Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – EEAP-Uni-Rio. Especialista em Enfermagem Obstétrica pela Escola de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ. Coordenadora local e Docente do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estácio de Sá – campus Sulacap. Coordenadora e Docente do curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica pela Universidade Estácio de Sá. Professora Convidada do curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica da Universidade Gama Filho.

Adriana Teixeira Reis Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery – EEAN-UFRJ. Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Tecnologista em Saúde Pública do Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ. Especialista em Gestão Hospitalar – ENSP–FIOCRUZ. Especialista em Enfermagem Pediátrica e Neonatal pela UERJ.

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 As autoras deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelas autoras até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen. com.br.  As autoras e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.  Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2012 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br  Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.

 Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica:

ANTHARES

 Ficha catalográfica A69e Araújo, Luciane de Almeida Enfermagem na prática materno-neonatal / Luciane de Almeida Araújo, Adriana Teixeira Reis. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012. ISBN 978-85-277-2118-9 1. Enfermagem pediatrica. 2. Enfermagem obstétrica. I. Reis, Adriana Teixeira II. Título. 12-3627.

CDD: 618.970231 CDU: 616-083-053.31

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Colaboradores

Alessandra Teixeira Velasco Enfermeira. Pós-Graduanda em Obstetrícia pela Unigranrio. Pós-Graduada em Paciente Crítico pela Luiza de Marilac. Especialista em Gestão de Saúde pelo IMS/UERJ. Graduada pela Universidade Gama Filho. Docente do curso de Graduação da Universidade Estácio de Sá.

Graduado pela Faculdade de Enfermagem Luiza de Marillac. Professor Adjunto da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da UNIRIO. Membro dos Grupos de Pesquisa LAPHE (EEAP/ UNIRIO). Atuação no ensino e pesquisa em Administração e Gerenciamento em Enfermagem, História da Enfermagem, Enfermagem na Saúde da Mulher e da Criança.

Carla Oliveira Shubert Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – PPGENF – da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – EEAP. Especialista em Enfermagem em Saúde Pública pela Escola de Enfermagem Anna Nery – Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Auxiliar do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estácio de Sá. Professora convidada do curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica da Universidade Gama Filho. Enfermeira pela Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias – RJ.

Heloisa Helena Silva de Santana Enfermeira. Especialista em Enfermagem Pediátrica pela Universidade Gama Filho. Marcelle Campos Araújo Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela UNI-RIO. Rotina assistencial da UTI Neonatal do Instituto Fernandes Figueira.

Caroline Vieira de Araújo Enfermeira. Graduada pela Universidade Gama Filho.

Mariana Gomes Cardim Enfermeira. Doutoranda em Saúde da Mulher e da Criança pelo IFF/FIOCRUZ. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Rotina assistencial da Enfermaria de Doenças Infecciosas em Pediatria do Instituto Fernandes Figueira – IFF/FIOCRUZ.

Fernando da Rocha Porto Pós-Doutor pela Escola de Enfermagem da Universidade da São Paulo. Doutor pela Escola de Enfermagem Anna Nery – Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Especialista em Enfermagem Neonatal pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.

Silvia Marques Lopes Enfermeira do Instituto Nacional do Câncer – HC II – Serviço de Ginecologia. Pós-Graduada, nos moldes de Residência em Enfermagem em Clínica e Cirúrgica Geral, pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Universidade Gama Filho. Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO.

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Material Suplementar Este livro conta com o seguinte material suplementar: „„

Ilustrações da obra em formato de apresentação (restrito a docentes)

O acesso ao material suplementar é gratuito, bastando que o docente se cadastre em: http://gen-io.grupogen.com.br.

GEN-IO (GEN | Informação Online) é o repositório de material suplementar e de serviços relacionados com livros publicados pelo GEN | Grupo Editorial Nacional, o maior conglomerado brasileiro de Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária.

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Prefácio

Enfermagem na Prática Materno-Neonatal foi elaborado por um grupo relativamente jovem de enfermeiros e docentes, com objetivo de apresentar as diferentes situações que envolvem a mulher durante o pré-parto e o pós-parto, bem como os primeiros cuidados que devem ser dedicados ao bebê. A importância desta obra reside na organização e na construção do conhecimento em um livro-texto específico para a prática da enfermagem materno-neonatal. E, não menos importante, um livro escrito por enfermeiros brasileiros para enfermeiros brasileiros. Portanto, em acordo com a nossa realidade cotidiana. Neste momento político inconstante para a assistência da enfermagem obstétrica, esta obra tem como finalidade ancorar conceitos consagrados internacionalmente. Aspectos legais e assistenciais da consulta de enfermagem ginecológica e do pré-natal demarcam um novo espaço conquistado pela categoria. A preocupação em condensar questões inerentes à prática profissional da enfermagem obstétrica é observada do primeiro ao último capítulo – desde a descrição de conceitos do sistema reprodutor feminino na consulta de enfermagem em momentos distintos até o parto e o cuidado do recém-nascido e de sua família. Enfermagem na Prática Materno-Neonatal prioriza a fisiologia da mulher e aborda com precisão a atuação do enfermeiro em relação à paciente enferma ou em situação de risco. São ressaltadas também evidências científicas atuais que fundamentam a prática de proteção e prevenção de condições ou doenças no recém-nascido em detrimento da atuação somente na ocorrência de algum problema. Os fatores mecânicos do parto – conteúdo considerado difícil por estudantes que se iniciam no curso – são descritos de maneira didática, em linguagem clara e objetiva. Temas polêmicos e discriminados, como o aborto, são discutidos com leveza e naturalidade. A facilidade demonstrada pelos autores em descrever aspectos teóricos impregnados por grande experiência prática contribui, e muito, para a formação de alunos da área. Atenção especial é conferida à mulher no período de adaptação ao filho pré-termo – normal ou com alterações neurocomportamentais –, bem como à família. A construção do papel parental e a criação de vínculos são enfatizadas e valorizadas por evidências científicas com base na mudança de paradigma na assistência de enfermagem ao neonato e à família. Os alunos de graduação e pós-graduação em Enfermagem irão beneficiar-se muito com esta obra, que evidencia a competência, o compromisso, a sensibilidade e o respeito com que as autoras trataram este assunto tão importante. Dra. Rosângela da Silva Santos

Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professora Permanente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UERJ. Professora Colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora Titular Aposentada na área de Estimulação em Desenvolvimento Humano da UFRJ.

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Sumário

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Parte 1 Enfermagem Materna, 1

1.

O Sistema Reprodutor Feminino: Conceitos Básicos, 3 Introdução, 3 O organismo feminino, 3 O começo da gravidez, 7 Períodos da gestação e o diagnóstico de gravidez, 8 Bibliografia, 11

2

4.

O Planejamento Familiar e os Métodos Contraceptivos, 29 Métodos contraceptivos naturais, 30 Métodos contraceptivos de barreira física, química ou físico-química, 33 Métodos contraceptivos hormonais, 35 Métodos contraceptivos cirúrgicos, 38 Bibliografia, 38

5

7

A Consulta de Enfermagem no Pré-natal, 4.1. Anamnese, 42 Exame físico, 44 Principais intervenções de enfermagem, 47 Ações educativas no pré-natal, 47 Bibliografia, 48

O Mecanismo do Parto, 59 Dor no trabalho de parto, 60 A humanização da assistência obstétrica, 60 Nomenclaturas obstétricas, 62 O verdadeiro trabalho de parto, 62 Períodos clínicos do parto, 63 Intervenções de enfermagem nos estágios clínicos do parto, 65 Fases mecânicas do parto, 70 Bibliografia, 72

8

Período Puerperal, 73 Introdução, 73 Alojamento conjunto, 73 Adaptações fisiológicas no período puerperal, 74 Avaliação clínica no período puerperal, 76 Orientações para o período puerperal, 77 Modelos de registros no alojamento conjunto – puérpera (mãe), 77 Puerpério patológico, 78 Bibliografia, 83

A Consulta de Enfermagem em Ginecologia, 21. Introdução, 21 Aspectos legais e assistenciais da consulta de enfermagem ginecológica, 21 Anamnese, 22 O exame físico, 23 Principais intervenções de enfermagem, 28 Bibliografia, 28

Os Fatores Mecânicos do Parto, 4.9 Trajeto do parto, 49 Os principais diâmetros da pelve verdadeira, 51 Estática fetal, 53 Bibliografia, 58

Modificações Fisiológicas na Gravidez, 1.3 Introdução, 13 Alterações anatômicas e fisiológicas, 14 Sistema circulatório, 16 Sistema respiratório, 16 Sistema urinário, 17 Sistema gastrintestinal, 17 Sistema tegumentar, 17 Sistema musculoesquelético, 18 Sistema endócrino, 18 Bibliografia, 20

3

6

9

Aleitamento Materno, 85 Introdução, 85 Principais vantagens do aleitamento materno, 85 Anatomia da mama, 86 Hormônios e reflexos, 87 Composição do leite materno, 88 O preparo das mamas para a lactação | Cuidados no pré-natal, 89 Início da amamentação, 90 Posicionamento da mãe e da criança, 90 Término da mamada, 91 Intercorrências na amamentação, 92 Técnica de ordenha manual, 94 Armazenamento e degelo do leite humano, 95 Contraindicações para a amamentação, 96 Bibliografia, 97

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Enfermagem na Prática Materno-neonatal

1.0 Complexidades do Período Gestacional, 99 Introdução, 99 Sangramento no período gestacional, 100 Achados patológicos do líquido amniótico, 110 Hiperêmese gravídica, 112 Doença hemolítica perinatal ou aloimunização materna do Rh, 113 Doença hipertensiva na gravidez, 114 Diabetes gestacional, 119 Trabalho de parto prematuro e ruptura prematura das membranas ovulares, 121 Patologias infecciosas na gestação, 123 Bibliografia, 130 „„

Parte 2 O Recém-nascido, 131

1.1. A Prática da Enfermagem Neonatal, 1.33 Descrição das unidades neonatais, 133 Sistematização da assistência de enfermagem neonatal, 133 Bibliografia, 136

1.2 Adaptações Neonatais à Vida Extrauterina, 1.37 Introdução, 137 Sistema cardiovascular e transição da circulação fetal para a neonatal, 137 Alterações cardiocirculatórias e hematopoéticas, 138 Sistema respiratório, 140 Sistema hepático, 140 Sistema renal, 141 Sistema digestório, 141 Sistema imunológico, 142 Infecções congênitas, 142 Sistema neurológico, 142 Sistema endócrino e metabólico, 142 Bibliografia, 142

1.3 Exame Físico Neonatal, 1.4.3 Classificação do RN, 143 Conhecimento do histórico de saúde perinatal, 144 Avaliação do aspecto geral: cor, postura e tônus, 145 Períodos de reatividade, 147 Exame físico do RN, 147 Bibliografia, 156

1.4. A Pele do Recém-nascido, 1.57 Funções da pele, 157 Anatomia da pele, 157 Embriologia da pele, 158 A pele do RN, 158 Fatores de risco para ocorrência de lesões cutâneas no RN (AWHONN, 2001), 159 Causas determinantes de lesões cutâneas em RN (AWHONN, 2001), 159 Cuidados com a pele do RN a termo e prematuro, 159 Bibliografia, 162

1.5 A Família na Unidade Neonatal, 1.63 Introdução, 163 A chegada de um novo membro na família | Adaptações maternas, 163 A construção do papel parental | Reações da família, 164 Fundamentos para o cuidado de enfermagem centrado na família em unidades neonatais,164 Desenvolvimento do vínculo família–recém-nascido, 165 As necessidades psicoafetivas do recém-nascido, 165 Promoção do encontro entre pais e RN na UTI, 166 Intervenções de enfermagem, 166 O suporte nas situações de perda, 166 Bibliografia, 167

1.6 Avaliação e Manejo da Dor no RN, 1.69 A dor e suas repercussões no RN, 169 Avaliação da dor do RN: “pistas” e escalas, 170 Escalas multidimensionais de dor neonatal, 171 Estratégias e intervenções para minimizar e tratar a dor do RN, 173 Bibliografia, 174

1.7 Manejo da Estabilidade Térmica, 1.77 Introdução, 177 Fisiologia da regulação térmica neonatal, 177 Características do RN, 178 O ambiente térmico neutro, 180 Métodos de proteção térmica e reaquecimento | Tecnologias disponíveis, 180 Distúrbios da(des)regulação térmica, 182 Bibliografia, 183

1.8 Cuidados Imediatos e Mediatos ao RN, 1.85 Introdução, 185 Cuidados imediatos, 186 Cuidados mediatos, 189 Rastreamento (screening) neonatal, 191 Orientações para o cuidado com o bebê | O processo de alta domiciliar, 193 Bibliografia, 195

1.9 Reanimação Neonatal, 1.97 Avaliação do RN, 197 Reanimação do RN, 200 Bibliografia, 203

20 Cuidados de Enfermagem Voltados para o Desenvolvimento Neurocomportamental do RN, 205 Desenvolvimento dos sistemas sensoriais, 206 Intervenções utilizadas para prevenção de danos, 206 Promoção de cuidados e manuseio individualizados, 207 Bibliografia, 209

21. Administração de Medicamentos ao Recém-nascido, 21.1. Conceitos de farmacocinética, 211 Vias de administração de medicamentos no RN, 212 Bibliografia, 217

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Enfermagem na Prática Materno-neonatal

Policitemia, 257 Anemia neonatal, 258 Anemia da prematuridade, 259 Bibliografia, 259

22 Equilíbrio Hidreletrolítico e Nutricional do RN, 21.9 Equilíbrio hidreletrolítico no RN, 219 Nutrição do RN, 223 Bibliografia, 228

23 Prematuridade, 229 Introdução, 229 Classificação e características, 229 Fatores relacionados, 230 Principais problemas da prematuridade, 230 Intervenções de enfermagem, 232 Bibliografia, 232

24. Distúrbios Respiratórios, 233

28 Afecções Cirúrgicas e Malformações Congênitas no Período Neonatal, 261. Introdução, 261 Malformações congênitas mais encontradas no período neonatal, 262 Manejo do RN cirúrgico | Revisão de cuidados, 273 Bibliografia, 275

29 Infecção Neonatal, 277 Causas de infecções relacionadas com a assistência à saúde no período neonatal, 277 Fatores de risco, 278 Indicadores epidemiológicos, 278 Diagnóstico de infecção neonatal, 278 Tratamento, 279 Intervenções de enfermagem, 281 Bibliografia, 281

Introdução, 233 Patologias respiratórias do período neonatal, 234 Oxigenoterapia, 239 Bibliografia, 241

25 Distúrbios Neurológicos, 24.3 Hemorragia intraventricular ou intracraniana (HIVe ou HIC), 243 Defeitos do tubo neural, 245 Hidrocefalia, 247 Bibliografia, 248

„„

Introdução, 285 Exame ultrassonográfico, 285 Cardiotocografia, 287 Doppler fluxometria, 289

Introdução, 249 Enterocolite necrosante, 249 Refluxo gastresofágico, 250 Bibliografia, 251 Hiperbilirrubinemia neonatal, 253

Apêndice, 283 Exames Complementares, 285

26 Distúrbios Gastrintestinais, 24.9

27 Distúrbios Hematológicos, 253

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Parte 1

Enfermagem Materna

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Introdução

O Sistema Reprodutor Feminino: Conceitos Básicos Luciane de Almeida Araujo

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Introdução, 3

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O organismo feminino, 3

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O começo da gravidez, 7

CC

Períodos da gestação e o diagnóstico de gravidez, 8

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Bibliografia, 11

Embriologicamente, o ser humano se origina de uma única célula-ovo que forma progressivamente, ao se dividir, tecidos e órgãos até constituir o corpo humano. Para a reprodução da espécie humana, o gameta sexual feminino (óvulo) e o masculino (espermatozoide) precisam fundir os seus núcleos (cada núcleo com 23 cromossomos) e formar uma única célula denominada zigoto ou óvulo fertilizado, este com 46 cromossomos. É por meio dessa combinação de cromossomos maternos e paternos que ocorrem a determinação do sexo biológico e a variação da espécie humana. Assim, para a concepção de um novo ser humano, é necessária uma sequência de eventos complexos que se procedem desde a fertilização e seguem em percursos singulares para a formação de cada indivíduo. A determinação do sexo biológico é também definida no momento da fertilização, porém a construção dos duetos que levarão à constituição dos genitais masculino e feminino ainda não se formou e o embrião em desenvolvimento não apresenta os ovários ou os testículos diferenciados. Conforme Moore e Persaud (2000), antes da 7a semana de vida intrauterina as gônadas dos dois sexos têm aspecto idêntico, sendo anatomicamente indistinguíveis. O desenvolvimento do fenótipo masculino requer um cromossoma XY e dão origem à formação dos testículos; dois cromossomas X desenvolvem o fenótipo feminino, com consequente formação dos ovários. Entretanto, a distinção da genitália externa masculina e feminina tem início em torno da 9a semana e se completa na 12a semana. Na puberdade, as gônadas com o efetivo funcionamento produzirão hormônios que determinarão as características sexuais secundárias, como o aparecimento puberal de mamas, coxins adiposos e ciclos menstruais (nas mulheres), e aumento da massa muscular e desenvolvimento puberal da genitália externa (nos homens). Percebe-se, portanto, que o sexo fenotípico (aparência do indivíduo) depende de seus genitais internos, externos e dos caracteres secundários.

O organismo feminino O sistema reprodutor feminino é constituído internamente por dois ovários, duas tubas uterinas, também conhecidas como trompas de Falópio, um útero e uma vagina (Figura 1.1A). Externamente, a vulva compreende um conjunto de órgãos que compõem a parte de fora da genitália feminina: monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris, introito vaginal e glândulas de Bartholin (Figura 1.1B).

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Capítulo 1 | O Sistema Reprodutor Feminino: Conceitos Básicos

os grandes lábios são recobertos externamente por pelos pubianos. Mais internamente, encontram-se duas pregas menores, sem pelos, que envolvem a abertura da vagina – os pequenos lábios. Na vulva também está o clitóris, localizado na parte anterior dos pequenos lábios, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem. Na abertura da vagina, também denominada introito vaginal, encontram-se duas glândulas denominadas glândulas de Bartholin, que secretam um muco lubrificante, principalmente durante a excitação sexual. A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular – o hímen –, que fecha parcialmente o orifício vulvovaginal e é quase sempre perfurado no centro, podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. CC

Genitália interna feminina

Os órgãos que constituem a genitália interna feminina estão localizados dentro da cavidade pélvica. De forma sucinta, podemos citar que a vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. Nesse canal, a mulher tem a eliminação menstrual, o pênis deposita os espermatozoides na relação sexual, e, na hora do parto, é por onde sai o bebê. Desse modo, por ter uma membrana característica que lhe confere elasticidade, a vagina apresenta grande capacidade de distensão durante o trabalho de parto e parto, facilitando a expulsão fetal. O útero é um órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga e posteriormente ao reto, tem

Folículo primário Folículo primordial

Hilo

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parede muscular espessa (miométrio) e com formato piriforme (como de uma pera invertida). É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em glândulas – o endométrio –, que no decorrer da vida reprodutiva, sofre alterações cíclicas que modificam as características celulares. Outras camadas da musculatura uterina são: miométrio, que constitui a camada intermediária, e o perimétrio, a camada mais externa. As tubas uterinas são dois ductos que unem o útero ao ovário. Seu epitélio de revestimento é formado por células ciliadas. Os batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das tubas uterinas impulsionam o gameta feminino até o útero. Os ovários são estruturas ovais, localizadas na parte superior da cavidade pélvica, uma em cada lado do útero, exercendo duas principais funções: atividade endócrina (liberação de hormônios ovarianos); formação e desenvolvimento dos gametas sexuais femininos. Cabe ressaltar que no final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela tem todas as células que irão se transformar em gametas nos seus dois ovários. Essas células – os ovócitos primários – encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos de Graaf ou folículos ovarianos. A partir da adolescência, sob ação hormonal, os folículos ovarianos começam a crescer e a se desenvolver. Os folículos em desenvolvimento secretam o hormônio estrogênio (Figura 1.3). A cada mês, apenas um folículo geralmente completa o desenvolvimento e a maturação, rompendo-se e liberando o ovócito secundário (gameta feminino) – fenômeno conhecido como ovulação. Após seu rompimento, a massa celular resultante transforma-se em Folículo pré-antral

Folículo antral

Estroma Folículo atrético

Corpo branco Epitélio germinativo Folículo pré-ovulatório

Corpo lúteo maduro

Ovulação Corpo lúteo inicial

Figura 1.3 Maturação folicular.

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Parte 1 | Enfermagem Materna

corpo lúteo ou amarelo, que passa a secretar os hormônios progesterona e estrogênio. Com o tempo, o corpo lúteo regride e converte-se em corpo albicans ou branco, uma pequena cicatriz fibrosa que permanecerá no ovário. O gameta feminino liberado na superfície de um dos ovários é recolhido por finas terminações das tubas uterinas – as fímbrias. CC

O ciclo menstrual

O ciclo menstrual se caracteriza por uma ordenada sequência de eventos que ocorre pela interação dinâmica e cíclica no eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Essa interação inclui a produção de hormônios e alterações morfológicas em diversos órgãos, especificamente na genitália interna feminina, que resultam na ovulação e no preparo do útero para um possível processo de implantação embrionária. Sob ação dos hormônios ovarianos produzidos por estímulo da hipófise, o endométrio sofre modificações estruturais cíclicas que constituem o ciclo menstrual. Dessa forma, para melhor compreensão, o ciclo menstrual pode ser dividido em dois segmentos: ciclo ovariano e ciclo uterino. O ciclo ovariano pode ainda ser dividido em duas fases: folicular e lútea (Quadro 1.1 e Figura 1.4). Já o ciclo uterino pode ser dividido em três fases: endométrio proliferativo, endométrio secretor e endométrio menstrual (Quadro 1.2). Quando ocorre a menstruação, depois da queda dos níveis de estrogênio e progesterona, inicia-se um novo ciclo menstrual, com o aumento do hormônio foliculestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).

Desenvolvimento do folículo

Fase folicular

Quadro 1.1 Ciclo ovariano. Fase folicular

Fase lútea

Consiste no período em que o folículo dominante é selecionado e se desenvolve sob ação do hormônio foliculestimulante (FSH) até se tornar um folículo maduro. Nessa fase, o folículo destinado à ovulação passa pelos estágios de folículo primordial, folículo pré-antral, antral e préovulatório. A duração da fase folicular dura, em média, de 10 a 14 dias. O período ovulatório corresponde à ruptura folicular, com ocorrência da ovulação propriamente dita. O folículo pré-ovulatório corresponde ao folículo maduro, que é também denominado folículo de Graaf.

Após a ovulação propriamente dita, o folículo se organiza para formar o corpo lúteo ou amarelo. A fase lútea consiste no período em que o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo. Essa estrutura é encarregada de produzir a progesterona, isto é, um hormônio fundamental no preparo do endométrio, tornando-o receptivo à implantação embrionária. A função lútea é controlada pela secreção hipofisária de hormônio luteinizante (LH) e a duração dessa fase normalmente é fixa, com duração de 14 dias. Se não ocorrer a fecundação e/ou implantação embrionária, o corpo lúteo entra em regressão. Em casos de gestação, o funcionamento do corpo lúteo é mantido pela ação da gonadotrofina coriônica humana (hCG), que mantém a liberação hormonal ovariana até que a função hormonal placentária se estabeleça plenamente.

A liberação de FSH é um sinal para o desenvolvimento folicular* no ovário. Em torno de 15 ou mais folículos iniciam o processo de desenvolvimento em cada ciclo, mas apenas um madura por completo. Quando o folículo começa a ser estimulado pelo FSH, as células foliculares se multiplicam, formando uma camada granular, que por sua vez desencadeia a produção de estrogênio. Esse hormônio ovariano ativa a liberação de LH pela adeno-hipófise. O pico de LH, induzido pelo alto nível de estrogênio, procede a ovulação e, consequentemente, há formação

* O desenvolvimento folicular é um processo contínuo e dinâmico que só se interrompe quando a reserva ovariana chega ao fim, isto é, quando os folículos crescem e entram em atresia continuamente.

Folículo maduro

Formação do corpo lúteo

Ovulação

Corpo lúteo maduro

Fase luteal

Figura 1.4 Esquema ilustrativo do ciclo ovariano.

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Parte 1 | Enfermagem Materna Zigoto Estágio de duas células Estágio de quatro células Estágio de oito células Mórula

Oócito

Blastocisto

Figura 1.5 Estágios de desenvolvimento pré-embrionário.

estrutura responsável pela invasão placentária, de maneira a ancorar a placenta à decídua e ao miométrio. Já o sinciciotrofoblasto é um epitélio especializado que recobre as vilosidades placentárias, responsável pelo transporte de gases, nutrientes, metabólicos e produção de hormônios (estrogênio, progesterona, glicocorticoides, lactogênio placentário, hCG) que irão participar no controle metabólico, materno e fetal. Com todo processo favorável, inicia-se a gravidez.

Figura 1.6 Implantação do blastocisto no epitélio endometrial.

Períodos da gestação e o diagnóstico de gravidez ■ Ovo: Designa o produto da concepção nas fases iniciais da gravidez ■ Embrião: Concepto durante a fase de diferenciação orgânica (entre a 2a e a 8a semanas de gravidez) ■ Feto: Da 9a semana de gravidez até o nascimento ■ Abortamento: Processo (espontâneo ou provocado) pelo qual a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 22 semanas ou antes que o concepto ultrapasse 500 g ■ Parto prematuro: Também chamado de pré-termo. Ocorre antes de a gestação completar 37 semanas, ou seja, segue da 23a a 36a semana e 6 dias ■ Gestação a termo: Gravidez entre a 37a e a 41a semana e 6 dias ■ Gestação pós-termo: Gestação com duração igual ou superior a 42 semanas. A gravidez humana é representada por inúmeras transformações que acontecem em média ao longo das 40 semanas de gestação, o que equivale aproximadamente a 280 dias. Além do diagnóstico clínico representado pelos sinais e sintomas, existem outras maneiras de sugerir ou determinar uma gravidez, dentre elas, respectivamente, os exames hormonal e ultrassonográfico. As diferentes formas de manifestação da gravidez podem ser classificadas em 3 grupos: presuntivos (ou presunção), probabilidade e certeza. O primeiro, os achados presuntivos, representados por sinais subjetivos (Quadro 1.3), normalmente observados pela própria mulher, levam-na a supor

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Capítulo 1 | O Sistema Reprodutor Feminino: Conceitos Básicos

Quadro 1.3 Sinais e sintomas de presunção. Amenorreia Náuseas e vômitos (início entre 5 a 6 semanas) Sialorreia (produção excessiva de saliva) Alteração do apetite e fadiga Polaciúria (aumento da frequência urinária – 6 semanas) Cloasma gravídico ou melasma – hiperpigmentação na face “Linha nigra” Sinal de Halban – lanugem na testa, nos limites do couro cabeludo Alterações mamárias (hipersensibilidade). Rede de Haller. Observação: Em geral, com 8 semanas de gestação, surgem a aréola primária (hiperpigmentação e espessamento do tecido) e os tubérculos de Montgomery (aproximadamente em número de 12 a 15 – regridem no puerpério). Com 20 semanas, surge uma pigmentação de limites imprecisos ao redor do mamilo denominada aréola secundária (sinal de Hunter).

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que está grávida. Os achados de probabilidade evidenciam sinais e sintomas muito sugestivos de uma gravidez e geralmente o examinador detecta sinais indicativos ao exame físico e obstétrico ou ao reali zar a leitura do exame hormonal (Quadro 1.4). Já os sinais de certeza são caracterizados por sintomas definitivos, causados especificamente pela gravidez (Quadro 1.5). Na composição deste capítulo, após a abordagem do sistema reprodutor feminino e o início da gestação, percebe-se a importância dos profissionais de Enfermagem compreenderem integralmente a anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino, de forma que possam prestar cuidados à mulher no contexto sociocultural em que ela está inserida.

Quadro 1.4 Sinais de probabilidade. Alterações de vulva e vagina (6 a 8 semanas)

Aspecto violáceo da mucosa vulvar (sinal de Chadwick ou Jacquemier) e vaginal (sinal de Kluge), resultante de grande aumento da vascularidade, causado por uma congestão venosa. Esses sinais podem ser observados 6 a 8 semanas após a concepção, e geralmente surge como um sinal precoce de gravidez.

Alterações na forma e na consistência do útero (6 a 8 semanas)

• Sinal de Piskacek – caracteriza-se pelo abaulamento e amolecimento na zona de implantação do blastocisto • Aumento do diâ me tro anteroposterior do útero • 12 semanas – aumento do volume abdominal, quando o útero torna-se palpável logo acima da sínfise púbica.

Sinal de Piskacek Alterações anatômicas cervicais (6 a 8 semanas)

• Amolecimento do colo do útero (cérvice) detectado • Sinal de Hegar – em torno de 6 a 8 semanas de gravidez, o útero assume consistência elástica e amolecida, sobretudo na região do istmo. Esse fato possibilita a flexão do corpo sobre o colo uterino, quando é realizado o toque bimanual, conforme ilustrado. A sensação é semelhante à separação do corpo do útero da cérvice.

Sinal de Hegar

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(continua)

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Parte 1 | Enfermagem Materna

Quadro 1.4 Sinais de probabilidade (continuação). • Sinal de Nobile Budin: a matriz de piriforme fica globosa, sendo percebida pelo toque no fundo de saco de Douglas

Sinal de Nobile Budin Diagnóstico hormonal

Apesar de o diagnóstico hormonal ser utilizado com grande frequência para certificar uma gestação, cabe destacar que a presença do hormônio gonadotrófico tanto na urina como no sangue, não representa certeza de uma gravidez, pois o processo patológico conhecido como mola hidatiforme, caracterizado pela proliferação anormal do trofoblasto na cavidade uterina, promove alterações significativas nos níveis de gonadotrofina coriônica. Cabe esclarecer que a gonadotrofina coriônica humana (hCG) é um hormônio sintetizado pelo sinciciotrofoblasto, composto por duas subunidades: alfa e beta. A segunda subunidade é específica da gonadotrofina coriônica. Uma de suas principais funções é inibir a involução do corpo lúteo, que é a principal fonte de progesterona nas primeiras 8 a 10 semanas de gravidez. Após esse período, essa função é assumida pela placenta. • Teste imunológico de gravidez (TIG) e teste para gravidez (b-hCG) – sua detecção, respectivamente na urina ou no sangue, indica probabilidade de gravidez. No sangue, é possível detectar a presença do hormônio no primeiro dia após a implantação do ovo fertilizado no endométrio, o que ocorre aproximadamente entre o 8o ao 10o dia após a fecundação. Observação: A produção de hCG se inicia logo no primeiro dia após a fecundação e seus valores ascendem no primeiro trimestre, atingindo níveis máximos (100.000 mUI/ml) entre a 10a e 12a semanas, depois diminuem gradativamente, declinando para valores de 10.000 a 20.000 mUI/ml com 20 semanas.

Quadro 1.5 Sinais de certeza. • Ausculta dos batimentos cardíacos fetais a partir de 12 semanas pelo Sonar-Doppler; ou com o estetoscópio de Pinard em gestantes não obesas: a partir da 20a semana, segundo o Manual de Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (Brasil, 2006) • Percepção pelo examinador de movimentos fetais ativos, em média após 18 a 20 semanas de gestação • Visualização do embrião ou do contorno esquelético fetal rea li zado pelo exame ultrassonográfico. Observação: Alguns referenciais citam o sinal de Puzos como diagnóstico de certeza. Esse sinal consiste em realizar uma manobra no colo do útero, tornando possível sentir o choque do feto quando impulsionado pelo dedo do examinador. Após impulsionado, o feto volta a ocupar a sua posição, mergulhando no líquido amniótico e na cavidade uterina.

Sinal de Puzos

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Trajeto do parto

Os Fatores Mecânicos do Parto Luciane de Almeida Araujo

CC

Trajeto do parto, 49

CC

Os principais diâmetros da pelve verdadeira, 51

CC

Estática fetal, 53

CC

Bibliografia, 58

A noção acerca da estrutura anatômica e do tamanho da pelve materna é importante para a compreensão do mecanismo de passagem do feto pelo canal de parto, que ocorre durante o nascimento nos partos por via vaginal. Dessa maneira, para melhor compreensão desse mecanismo, classificaremos esses fatores e fenômenos que participam desse evento como trajeto, objeto e motor. Cabe ressaltar que a classificação didática supracitada a respeito do trajeto, objeto e motor, embora seja desconsiderada por alguns profissionais que têm um conceito assistencial humanizado, ainda é encontrada em algumas referências bibliográficas. Logo, o trajeto, que caracteriza o próprio canal de parto, é representado pela bacia óssea, pela camada muscular que a reveste e pela vagina. Ou seja, é o percurso a ser percorrido pelo feto de dentro do útero materno até o mundo exterior. Esse trajeto subdivide-se em uma parte mais externa, óssea, denominada trajeto duro, e por todos os demais tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro, denominados trajeto mole. O objeto, também conhecido como passageiro, é retratado pelo feto, que irá percorrer o trajeto, e o motor é caracterizado pela força que impulsiona o feto (objeto/ passageiro) pelo canal de parto (trajeto). Essa força é gerada pela musculatura uterina por meio das contrações (metrossístoles). Segundo Rezende (2005), o canal de parto tem semelhança com a letra J (jota), por onde o feto é direcionado ao meio externo pela força motriz da contração. A partir dessas contrações, o feto deve desempenhar passivamente uma série de movimentos, a fim de adequar seus diâmetros aos diâmetros da bacia óssea materna. O trajeto mole é constituído pelos tecidos interpostos que se encontram entre o feto e o trajeto duro. Do útero até o anel vulvar, o feto seguirá pelas seguintes estruturas, alcançando assim o nascimento completo: segmento inferior do útero, colo uterino, vagina e região vulvoperineal. Em torno da vagina existem três sistemas musculares superficiais capazes de algum grau de constrição, que pode ser melhor compreendido com a Figura 6.1: ■ O músculo elevador do ânus possui os feixes puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. Estes feixes correspondem aos músculos mais internos, os quais constituem o diafragma pélvico ■ O músculo transverso do períneo, um músculo intermediário, constitui o diafragma urogenital ■ Os músculos superficiais do períneo formam um triângulo em cada lado da vulva pelos músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso e transverso superficial do períneo.

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Parte 1 | Enfermagem Materna

Figura 6.1 Musculatura perineal. 1. Sínfise púbica; 2. Clitóris; 3. Orifício uretral; 4. Intróito vaginal; 5. Ânus; 6. Músculo isquiocavernoso; 7. Músculo bulbocavernoso; 8. Músculo transverso do períneo; 9. Músculo transverso profundo do períneo; 10. Músculo elevador do ânus; 11. Músculo esfíncter externo do ânus.

O trajeto duro é formado pela pelve falsa, também conhecida como grande bacia; e pela pelve verdadeira ou pequena bacia (Figura 6.2). Esse trajeto duro tem em sua constituição quatro ossos: dois ilíacos, o sacro e o cóccix. A pelve falsa ou grande bacia é representada pela porção rasa e alargada acima do anel pélvico. Anatomicamente, as suas paredes são formadas posteriormente pelas vértebras lombares e bilateralmente pela porção superior dos ilíacos, tendo a função de suporte para o útero gravídico. A pelve falsa procede como um cone invertido a fim de direcionar a apresentação do feto à pelve verdadeira, situada logo abaixo. Sacro

Pelve falsa

Ílio

A pelve verdadeira ou pequena bacia possui uma imensa relevância obstétrica, pois é a parte essencial do trajeto pelo qual o feto é insinuado pelas contrações uterinas durante o parto. Ela se situa abaixo do anel pélvico e suas paredes ósseas são formadas pelo sacro, pelo cóccix, pela porção inferior dos ilíacos e pelo púbis. Assim, a pelve verdadeira tem uma classificação figurada em três níveis: a entrada, a porção intermediária e a saída da pelve, denominadas, respectivamente, de estreito superior, médio e inferior, sendo melhor compreendido pela Figura 6.3. Os diâmetros figurados nesses níveis indicam o espaço disponível para o feto percorrer durante o nascimento. É válido ressaltar que os diâmetros da pelve verdadeira podem ser afetados pela posição da gestante ou parturiente durante o trabalho de parto e parto. Outro fator que também pode comprometer um bom desempenho do parto eutócico está relacionado com a quantidade liberada do hormônio relaxina, e também com a quantidade de gordura ou tecidos frouxos existentes em torno da pelve. Conforme cita Guyton (1996), embora a pelve seja uma estrutura óssea e rígida, existe uma leve flexibilidade nos locais onde os ossos se articulam. Essa mobilidade encontra-se mais aumentada nessas junções durante a gravidez devido ao relaxamento e amolecimento dos ligamentos e das cartilagens, promovido pela liberação de um hormônio ovariano, denominado relaxina. Logo, como descrito no Capítulo 1, O Sistema Reprodutor Feminino, as articulações existentes na pelve são: sacroilíaca, sacrococcígea, lombossacra e sínfise pubiana. Em suma, a passagem que o feto precisa transpor durante o trabalho de parto e parto é constituído pela pelve materna e pelos tecidos frouxos. Os diâmetros da pelve materna em correlação com os diâmetros fetais, os quais estão descritos adiante, permite que se tenha a compreensão, com precisão, de como se procede à per-

Vista interna posterior

Estreito superior

Abertura superior da pelve

Estreito médio Pelve verdadeira

Sínfise púbica

Figura 6.2 Delimitações ósseas da pelve falsa e pelve verdadeira.

Estreito inferior

Figura 6.3 Estreitos imaginários da pelve materna: superior, médio e inferior.

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Capítulo 6 | Os Fatores Mecânicos do Parto

feição do organismo humano no momento sublime do nascimento. CC

Tipos de pelve Consideram-se quatro tipos:

■ Ginecoide: tem o estreito superior arredondado e a porção posterior bem espaçosa. Proporciona excelente progressão fetal no trabalho de parto ■ Antropoide: apresenta o estreito superior ovoide, com diâmetro anteroposterior maior que o transverso ■ Androide: característica da bacia masculina, e o estreito superior é levemente triangular e reduzido. Apresenta também as espinhas ciáticas muito proeminentes ■ Platipeloide: apresenta forma achatada e estreito superior ovalado, com maior eixo transverso. As características comparativas podem ser visualizadas nas Figuras 6.4 a 6.7.

Os principais diâmetros da pelve verdadeira As dimensões da bacia e de seus estreitos são importantes na acomodação do feto durante a passagem pelo canal de parto. Assim, descreveremos os diâmetros relacionados com os estreitos superior, médio e inferior, e a sua importância para a obstetrícia.

CC

51

Estreito superior

É um anel irregular em que os seus limites são representados anteriormente pelo púbis, posteriormente pelo promontório do sacro (entre a 5a vértebra lombar e a 1a sacral) e lateralmente pela linha terminalis. Possui 3 diâmetros anteroposteriores, também chamados de conjugata, importantes na avaliação do trajeto; além do diâmetro transverso e oblíquo. ■ Diâmetro anteroposterior: os diâmetros anteroposteriores da bacia são chamados de conjugatas. Assim temos: Conjugata anatômica Compreende a medida do promontório do sacro à borda superior da sínfise púbica – mede aproximadamente 11 cm (Figura 6.5). Conjugata obstétrica É a medida do promontório à borda posterior (face interna) da sínfise púbica (é a menor distância do estreito superior) – mede cerca de 10,5 cm (Figura 6.5). Conjugata diagonalis É a medida do promontório à borda inferior da sínfise púbica – mede cerca de 12 cm. É possível medi-la por meio do exame de toque vaginal na prática obstétrica, o que permite estimar os diâmetros da conjugata vera anatômica e obstétrica (Figura 6.5). ■ Diâmetro transverso: compreende a maior medida do estreito superior e mede em torno de 13 cm. Nela, a medida é observada da borda da linha inominada à outra (Figura 6.6)

Ginecoide

Androide

Platipeloide

Antropoide

Figura 6.4 Tipos de pelve.

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Parte 1 | Enfermagem Materna

■C

Apresentação pélvica

A apresentação pélvica, que corresponde a um pequeno percentual das gestações a termo (menor que 5%), e caracteriza-se quando a cabeça fetal está em contato com o fundo uterino e a pelve fetal está em contato com o estreito superior da pelve materna. Essa apresentação pode ser pélvica simples ou incompleta (somente tocam-se as nádegas). Ou seja, as pernas estão estendidas sobre o tronco e, ao toque vaginal, o profissional não percebe os membros inferiores (Figura 6.11A). A apresentação pélvica completa, também denominada pelvipodálica, acontece quando, ao toque vaginal, o profissional encontra um feto cujas coxas estão fletidas sobre o abdome e as pernas estão fletidas sobre as coxas (Figura 6.11B). Nesse caso, o profissional, além de tocar as nádegas, também sente o calcanhar do bebê. ■C

Figura 6.9 Atitude fetal mais frequente.

■ Deflexão de 2o grau ou deflexão moderada: quando, ao toque vaginal, o ponto de referência encontrado é a fronte ■ Deflexão de 3o grau ou deflexão total: quando ocorre extensão máxima do pescoço e a apresentação é de face, tendo como referência o mento.

Apresentação córmica (transversa)

Ocorre em aproximadamente 0,5% das gestações. O feto alcança esta apresentação, que se refere às ocorrências em que o feto assume uma situação transversa ou oblíqua, fazendo com que a espádua (ombro) esteja mais próxima à entrada da pelve, assim ocupando o estreito superior, conforme ilustra a Figura 6.12. Como descrito, em um grande percentual de todos os nascimentos, os fetos assumem uma apresentação cefálica. A apresentação córmica acontece quando a coluna vertebral do feto está transversa ou perpendicular à coluna vertebral materna, quando será necessário realizar parto cesáreo. Os fatores predisponentes da apresentação de ombros incluem placenta prévia, neoplasias, anomalias fetais, polidrâmnio, parto prematuro, atonia uterina, gestação múltipla e ruptura prematura das membranas ovulares. A suspeita diagnóstica deste tipo

9,5 cm

12,5 cm

13,5 cm

9,5 cm

Fletida

Deflexão de 1º grau

Deflexão de 2º grau

Deflexão de 3º grau

Figura 6.10 Classificações das apresentações cefálicas.

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Capítulo 6 | Os Fatores Mecânicos do Parto

A

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B

Figura 6.11 (A) Apresentação pélvica incompleta; (B) apresentação pélvica completa.

de apresentação decorre da realização da manobra de Leopold, quando se realizam os tempos para determinar a posição, situação e apresentação fetal (segundo e terceiro tempos, respectivamente). A confirmação é realizada por meio do exame ultrassonográfico. CC

Altura dos planos da apresentação

A altura da apresentação é avaliada por um profissional especializado na evolução do trabalho de parto. Essa altura é expressa pela distância entre o ponto mais baixo da apresentação fetal com planos da pelve materna. Em geral, é expressa pela distância entre o ponto da apresentação fetal e o plano imaginário das espinhas ciáticas (Figura 6.13). Os planos da pelve materna são representados por linhas imaginárias usadas com o objetivo de facilitar a

avaliação da progressão do trabalho de parto. Na prática da clínica obstétrica, os dois planos adotados para avaliação são os planos Delee ou Hodge. ■C

Planos de Delee

Considera-se como plano zero uma linha imaginária na altura das espinhas ciáticas. Se a apresentação estiver acima do plano zero, é descrita com o sinal de negativo (–), seguindo do número em centímetros, que distancia das espinhas ciáticas. Nos casos em que a apresentação ultrapassou o plano zero Delee, a regra é a mesma, porém utiliza-se o sinal positivo (+). Essa regra varia de –5 a +5, conforme ilustra a Figura 6.14. Como correlação, sabe-se que o plano zero Delee corresponde ao 3o plano paralelo de Hodge. Os planos negativos correspondem ao estreito superior; o plano zero, ao estreito médio; e os planos positivos, ao estreito inferior. ■C

Planos paralelos de Hodge

Os planos de Hodge utilizam anatomicamente a pelve materna como ponto de referência para avaliar a progressão da apresentação fetal (Figura 6.15). Desse modo, temos:

Figura 6.12 Apresentação córmica.

■ 1o plano: passa pela borda superior da sínfise púbica e pelo promontório (constituído pela conjugata anatômica) ■ 2o plano: corresponde à borda inferior do púbis ■ 3o plano: traçado nas espinhas isquiáticas (é o próprio estreito médio) ■ 4o plano: parte da ponta do cóccix e confunde-se com o assoalho pélvico.

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Parte 1 | Enfermagem Materna

Espinha ciática

Espinha ciática

Figura 6.13 Pelo exame de toque vaginal, avalia-se a relação da apresentação fetal com a linha imaginária das espinhas ciáticas.

Crista ilíaca Cabeça do feto

-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 cm

Espinha isquiática

Períneo

Figura 6.14 Avaliação da apresentação conforme Delee.

1

2

3 4

Figura 6.15 Avaliação da apresentação conforme Hodge.

No decorrer do trabalho de parto, a cabeça fetal geralmente se movimenta possibilitando que seus diâmetros menores sejam direcionados dentro dos estreitos pela pelve óssea materna. Portanto, especificamente nas apresentações cefálicas, o profissional capacitado utiliza o toque vaginal para identificar estruturas do crânio fetal a fim de orientar-se quanto à progressão do trabalho de parto. Assim, para compreendermos as variedades de posições existentes na relação fetopélvica, é necessário ter conhecimento sobre o crânio fetal. ■C

O crânio fetal

O crânio fetal é o maior segmento do feto e também o menos compressível. Ele é formado por inúmeros ossos pequenos e finos, e durante o trabalho de parto esses ossos do crânio podem acavalar, reduzindo o tamanho do crânio e facilitando, assim, a passagem do feto pela pelve materna. Os ossos do crânio fetal são compostos por: dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais e um occipital. Essas placas ósseas, chamadas suturas, estão interligadas por espaços membranosos flexíveis, que tornam possíveis alterações na forma do crânio, conhecidas como moldagem (ou cavalgamentos). Além de possibilitar a moldagem, as suturas que separam esses ossos também auxiliam o profissional que, ao realizar o exame de toque vaginal, é capaz de identificar a variedade de posição do feto durante o trabalho de parto. As suturas mais importantes são as suturas sagital (entre os parietais), metópica (frontal média), coronária (entre os frontais e os parietais), lambdoide (entre os parietais e

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O Mecanismo do Parto Luciane de Almeida Araujo

CC

Dor no trabalho de parto, 60

CC

A humanização da assistência obstétrica, 60

CC

Nomenclaturas obstétricas, 62

CC

O verdadeiro trabalho de parto, 62

CC

Períodos clínicos do parto, 63

CC

Intervenções de enfermagem nos estágios clínicos do parto, 65

CC

Fases mecânicas do parto, 70

CC

Bibliografia, 72

O cuidado prestado à mulher durante o processo de parturição sofreu muitas modificações ao longo dos séculos, em decorrência da medicalização e institucionalização do parto e nascimento, dos avanços tecnológicos e do desenvolvimento da medicina. Embora esses avanços tenham correspondido às expectativas de queda da mortalidade materna e infantil no decorrer dos séculos 19 e 20, por outro lado, contribuíram para que a mulher vivenciasse uma prática mecanizada, com procedimentos intervencionistas, muitas vezes desnecessários, como: toques vaginais repetitivos, episitomia, amniotomia e manobra de Kristeller.* Nesse contexto, percebe-se que na transição do século 20 para o 21, houve uma proposta de remodelação da assistência obstétrica, na tentativa de resgatar o parto e nascimento como um processo individualizado, fisiológico e natural. Desta forma, abordar os aspectos da humanização da assistência obstétrica requer conscientização e envolvimento dos profissionais de saúde, em um conjunto de conhecimentos práticos não invasivos e atitudes respeitosas com a mulher, recém-nascido, assim como aos familiares que vivenciam o momento do parto e nascimento. Sendo o trabalho de parto e o parto em si um momento único do ciclo reprodutivo de cada mulher, o profissional de enfermagem tem um papel fundamental na assistência obstétrica, estabelecendo um relacionamento de confiança; proporcionando um ambiente tranquilo e com privacidade; utilizando tecnologias do cuidado não invasivas comprovadamente benéficas, assim como esclarecendo e orientando quanto às condutas e procedimentos a serem realizados, de forma a favorecer bem-estar físico e emocional. Biologicamente, o trabalho de parto é o processo pelo qual se iniciam as contrações regulares e rítmicas da musculatura uterina, associado a apagamento e dilatação progressivos do colo, além da insinuação e descida da parte que se apresenta no estreito superior, a fim de que o feto seja expelido do ventre materno. Geralmente, este evento fisiológico ocorre no momento em que a gravidez chega ao seu termo, ou seja, a partir da 37a semana. Nas situações em que a gravidez termina antes do termo, mas com o período em que o feto tenha alcançado viabilidade fetal (entre 22 a 36 semanas e 6 dias), empregamos a expressão trabalho de parto prematuro. É válido ressaltar que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as gestações interrompidas até a 22a semana de idade gestacional, seja

* Conforme o manual Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher (Brasil, 2001), a manobra de Kristeller consiste em pressões inadequadas aplicadas ao fundo uterino no período expulsivo, prática claramente prejudicial ou ineficaz e que deve ser eliminada no parto.

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Capítulo 7 | O Mecanismo do Parto

duração no fundo do útero, descendo posteriormente em direção ao colo. Outro sinal a ser avaliado pelo profissional são as alterações plásticas do colo do útero, denominadas apagamento e dilatação. A dilatação, especificamente, deve ter o mínimo de 2 a 3 cm para admissão da gestante na maternidade. Em função das alterações plásticas do colo, ocorre perda do tampão mucoso ou rolha de Schroeder, uma secreção espessa e opaca produzida pelas glândulas do colo do útero que oblitera o canal cervical durante a gestação, com a função de proteger o feto na cavidade intrauterina.

Períodos clínicos do parto No decorrer do trabalho de parto e parto, é possível verificar momentos em que as contrações tornam-se regulares; ocorrem dilatação e apagamento completo do colo uterino, seguindo para contrações que se intensificam, e por meio dos esforços expulsivos da gestante o feto é impulsionado pelo canal vaginal. O feto, por sua vez, realiza movimentos fundamentais, tomando os menores diâmetros nos estreitos maternos, a fim de favorecer o nascimento. Após o completo desprendimento fetal, ocorrem a eliminação placentária e a formação de um útero firmemente contraído que visa

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propiciar fisiologicamente o bem-estar materno no pós-parto. Assim, o trabalho de parto segue um padrão consistente que didaticamente é dividido em 4 fases: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg. CC

Alterações plásticas do colo uterino

É na fase de dilatação que também surgem alterações plásticas no colo uterino, como descritas anteriormente, cuja principal função é a modificação na sua espessura e no diâmetro, a fim de viabilizar o nascimento por via vaginal. O colo uterino tem dois orifícios: interno e externo. O orifício interno funciona como um esfíncter, que durante o trabalho de parto vivencia dois fenômenos: o apagamento do colo, que consiste na diminuição da espessura, ou seja, encurtamento da distância entre o orifício interno e externo do colo; e a dilatação, que se caracteriza pelo alargamento do orifício cervical (Figura 7.1). O apagamento do colo uterino é avaliado pelo toque vaginal e é registrado em percentual (%) no partograma. Assim, quando o colo do útero está completamente fino e encurtado, diz-se que o colo está totalmente apagado e, consequentemente, registra-se no partograma 100%.

Orifício interno Orifício interno Orifício externo

Cavidade cervical Orifício externo A

B

Orifício interno Orifício interno Orifício externo Orifício externo

C

D

Figura 7.1 Alterações plásticas do colo uterino: apagamento e dilatação.

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Parte 1 | Enfermagem Materna

Figura 7.4 Manobra de Ritgen.

mada sobre compressa), enquanto a mão dominante faz leve pressão sobre a cabeça para controlar a velocidade de impulsão, tentando reduzir os danos de encontro aos tecidos perineais resistentes. Com o nascimento, segue o desprendimento placentário e, por fim, o profissional deve revisar a cavidade vaginal e o colo uterino. Após isso, a episiorrafia deve ser iniciada com uma sutura perfeita pelo ângulo superior da ferida na vagina (do ângulo anteroposterior e de dentro para fora). Conforme Calais-Germain (2005), os planos musculares devem ser suturados em sequência e os eventos micro-hemorrágicos totalmente controlados. Isso é determinante para o estado anatômico e para o bom funcionamento do períneo. CC

Terceiro período clínico do parto: dequitação

O terceiro período tem início com o nascimento do bebê e termina com a expulsão da placenta.

Além da utilização da palavra dequitação, o terceiro período também pode ser conhecido pelo uso das seguintes terminologias: secundamento ou delivramento. Ambas possuem o mesmo significado: eliminação placentária. O descolamento da placenta decorre essencialmente da retração do músculo uterino após o parto e das suas contrações após a expulsão fetal. Ou seja, com o nascimento, o útero diminui como uma “bola esvaziando”. A placenta, no entanto, não se reduz e, como no local em que ela está inserida começa a preguear, ela se solta e é expelida. Em aproximadamente 85% dos casos a placenta é expulsa espontaneamente cerca de 5 a 10 min após a expulsão fetal. O tempo de expulsão placentária torna-se prolongada quando esta ocorre entre 10 e 30 min; e quando não ocorre o delivramento após 30 min, considera-se retenção placentária. Contudo, algumas manobras palpatórias podem favorecer o desprendimento placentário, tais como: manobra de Fabre (ou pescador) que consiste em movimentos delicados de massagem em fundo uterino com a mão não dominante e ao mesmo tempo, o profissional mantem com a mão dominante uma suave tração e rotação (movimentos circulares) no cordão umbilical (Figura 7.5). Outro procedimento que favorece o descolamento das membranas ovulares é conhecido como manobra de Jacob-Dublin e pode ser realizado pelo profissional quando realiza a apreensão bimanual da placenta e segue com movimento rotatório (torção) da placenta que já está fora da cavidade uterina (Figura 7.6). É importante ressaltar que o profissional deve esperar a placenta sair naturalmente, pois, ao tracioná-la, pode aumentar o risco de hemorragia e de retenção de restos placentários, o que propicia quadros hemorrágicos e, consequentemente, infecção puerperal. Por esse motivo, é de suma importância que o profissional que assiste o parto inspecione ambas as faces da placenta (materna e fetal), com a finalidade de avaliar sua integridade após a dequitação (Figura 7.7).

Figura 7.5 Manobra de Fabre.

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Capítulo 7 | O Mecanismo do Parto

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Figura 7.6 Manobra de Jacob-Dublin.

CC

Quarto período clínico do parto: Greenberg

Imediatamente após a expulsão fetal e placentária, iniciam-se vigorosas contrações na musculatura uterina na tentativa de controlar a perda de sangue, por meio da homeostasia dos seios venosos abertos que irrigavam a placenta. Classicamente, o período de Greenberg caracteriza o momento seguido à primeira hora após a dequitação, quando o útero encontra-se contraído com a formação do globo de segurança de Pinard. Essa fase é considerada de grande risco materno, pois existe maior probabilidade de instalação de quadros hemorrágicos, principalmente por atonia uterina. Alguns profissionais podem optar nesse período pela administração intravenosa ou intramuscular de ocitócitos a fim de prevenir situações hemorrágicas no período pós-parto. Entretanto, esta conduta deve ser avaliada em cada situação, na medida em que o uso indevido de ocitócitos também pode favorecer situações de risco materno.

Figura 7.7 Após a dequitação, o profissional deve avaliar a integridade placentária.

Quadro 7.3 Formas de dequitação. Baudelocque-Schultze Ocorre em 75% das vezes e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta e posteriormente a saída do hematoma retroplacentário.

Baudelocque-Duncan Ocorre em 25% dos casos e caracteriza-se pela saída do hematoma retroplacentário e pela saída da placenta. Acontece em placentas de inserção lateral.

Acontece principalmente em placentas de inserção fúndica.

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Capítulo 7 | O Mecanismo do Parto

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Quadro 7.4 Tempos do mecanismo do parto (continuação). Fase 3

Desprendimento da cabeça

Fase 4

Rotação externa da cabeça simultânea com a rotação interna das espáduas

Fase 5

Desprendimento das espáduas

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Parte 2

O Recém-nascido

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Seção 1

A Prática da Enfermagem Neonatal Adriana Teixeira Reis e Caroline Vieira de Araújo

CC CC

CC

Descrição das unidades neonatais, 133 Sistematização da assistência de enfermagem neonatal, 133 Bibliografia, 136

 Bases Fundamentais para o Cuidado do Recém-nascido Descrição das unidades neonatais As unidades neonatais são locais de assistência altamente técnicos e qualificados para o tratamento de neonatos – também chamados de recém-natos ou recémnascidos (RN) –, que apresentam disfunções clínicas e/ou cirúrgicas desde o nascimento até o 28o dia de vida (Figuras 11.1 e 11.2). Ser profissional de enfermagem em uma unidade neonatal requer profunda dedicação, agilidade e visão global, pois são muitos detalhes a serem observados de maneira dinâmica e precisa: coordenação de equipe, equipamentos, assistência direta ao RN, relatórios, terapêuticas avançadas e o cuidado com as famílias. Com o avanço da neonatologia, a mortalidade entre RN vem decrescendo, ao passo que evidenciamos aumento das morbidades entre crianças até então consideradas inviáveis. O avanço dessa especialidade vem imprimindo na enfermagem neonatal a necessidade de incorporação de novas tecnologias, fazendo-se mister a sistematização de cuidados intensivos de enfermagem voltada para a redução de sequelas na clientela neonatal, bem como a redução de riscos na assistência prestada. Desse modo, a enfermagem neonatal tem sido cada vez mais reconhecida como uma especialidade. A incorporação de uma prática baseada em evidências no cenário da assistência à saúde também vem reforçando a enfermagem neonatal como uma atividade técnico-científica que tem buscado um cuidado baseado em evidências. A busca constante pelo conhecimento, bem como a realização de treinamentos em serviço almejando atualização constante, faz com que a enfermagem neonatal se destaque no cenário da saúde, a partir de uma prática com base em conhecimentos técnico-científicos, preocupada com a sobrevida de pequenos pacientes e a qualidade da assistência que lhes é prestada e a suas famílias.

Sistematização da assistência de enfermagem neonatal A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é tema emergente na área de enfermagem. A Resolução 272 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen, 2002)

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Parte 2 | O Recém-nascido

A

B

Figura 11.1 Modelos de (A) incubadora e (B) incubadora de transporte utilizada em unidades neonatais. Fonte: arquivo pessoal das autoras.

Figura 11.2 Salão da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) com uma unidade de cuidados intensivos (UCI) à esquerda, incubadora à direita e equipamentos que compõem a unidade do RN – respirador, monitores, bombas infusoras e fototerapia. Fonte: arquivo pessoal das autoras.

estabelece a SAE como uma prática assistencial recomendável em todas as áreas de atuação da enfermeira. Sistematizar significa realizar uma assistência organizada ao RN e sua família, pautada em princípios científicos. A Organização Nacional de Acreditação Hospitalar vem promovendo a implementação de um processo permanente de avaliação e certificação da qualidade dos serviços de saúde em todo o país (Brasil, 2001). Esse processo tem reforçado a necessidade de se desenvolverem mais metodologias do cuidado, pautadas na padronização e sistematização das práticas de saúde, em seus mais variados cenários. Nas unidades neonatais, deve-se primar pela organização e assistência sistematizada, a fim de promover uma linguagem única de cuidados, buscando qualidade assistencial e prevenção de erros. A SAE surgiu em meados da década de 1950 nos EUA, com a finalidade de desenvolver e organizar os conhecimentos de enfermagem. Várias teorias, descritas por diversos autores, surgiram para orientar a assistência de enfermagem no atendimento das necessidades humanas, sendo algumas colocadas em prática, conhecidas como processo de enfermagem. Com a aprovação da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (Brasil, 1986), que determina que a prescrição de enfermagem seja privativa da enfermeira, o processo de enfermagem passou a tomar frente nas atividades assistenciais. Porém, no Brasil, foi somente em 2002, por meio da Resolução 272 (Cofen, 2002) que se passou a utilizar a SAE como método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, da família e da comunidade. Campestrini (1991) ressalta ainda que é por meio do processo de enfermagem que novas responsabilidades devem ser assumidas pela equipe de enfermagem, dando ênfase ao aperfeiçoamento de métodos, técnicas, normas e rotinas, com a finalidade de atingir o seu objetivo primordial: o bem-estar do neonato e sua família. De acordo com Alfaro-LeFevre (2005), o processo de enfermagem é uma maneira sistemática e dinâmica de prestar os cuidados de enfermagem, o que possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais, assim como determinar que aspectos dessas respostas necessitam de nosso cuidado profissional, para alcançar resultados pelos quais somos responsáveis. Sob essa perspectiva, Franco (2004) descreve as cinco etapas desse processo: CC Investigação. Consiste em recompilar, verificar e organizar os dados do nível de saúde do paciente; a informação dos aspectos físicos, emocionais, de desen-

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Exame Físico Neonatal Adriana Teixeira Reis, Heloisa Helena S. de Santana e Luciane Almeida de Araújo

O recém-nascido (RN) apresenta uma série de alterações fisiológicas e físicas, principalmente entre as primeiras horas até a primeira semana de vida. Ao final da primeira semana, o RN perde cerca de 10% do seu peso ao nascimento. A enfermeira deve saber reconhecer achados de normalidade e anormalidade no RN a fim de proporcionar uma adaptação favorável do bebê à vida extrauterina, orientar os pais sobre os sinais encontrados, além de reconhecer sinais de alerta essenciais à sobrevida do bebê. A avaliação física completa não deve ser realizada nas primeiras horas após o nascimento, pois isso deixa o RN bastante estressado. Lembremos que a fase inicial do RN é de vigília e grande reatividade ao parto. O ideal é esperar que o bebê descanse do estresse gerado pelo ato da parturição. Após acordar, a avaliação somática (características físicas) e neurológica pode ser feita.

Classificação do RN A classificação dos RN é feita a partir da determinação da idade gestacional e do peso ao nascimento. CC

Classificação do RN, 143

CC

Conhecimento do histórico de saúde perinatal, 144

CC

Avaliação do aspecto geral: cor, postura e tônus, 145

CC

Períodos de reatividade, 147

CC

Exame físico do RN, 147

CC

Bibliografia, 156

CC

Cálculo da idade gestacional

A duração média da gestação, calculada a partir do primeiro dia do último perío do menstrual normal, é 280 dias ou 40 semanas (Kopelman et al., 2004). Para saber a idade gestacional do RN, utilizam-se os métodos de Capurro (somático e neurológico) e New Ballard. ■C

Método de Capurro

Trata-se de um método bastante simplificado, muito utilizado pela sua fácil aplicação. Entretanto, apresenta limitações na avaliação de prematuros extremos, uma vez que a menor idade possível é de aproximadamente 29 semanas. Além disso, a avaliação neurológica é restrita a apenas 2 itens, enquanto no New Ballard Score (NBS) são avaliados 6 parâmetros. De acordo com o somatório dos pontos atribuídos a cada parâmetro avaliado (Quadro 13.1), utiliza-se uma fórmula e, após a aplicação desta, pode-se saber a idade Quadro 13.1 Fórmulas para determinação da idade gestacional pelo método de Capurro. Para RN que nasceram deprimidos, com grau de asfixia que comprometa a avaliação neurológica

IG em dias = 204 + pontos somáticos totais

Para RN que nasceram hígidos

IG em dias = 200 + pontos somáticos + neurológicos

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Parte 2 | O Recém-nascido

gestacional em dias. Posteriormente, basta utilizar a divisão por 7 para ser convertida em semanas. Os dados semiológicos para determinação do Capurro incluem as avaliações descritas nos Quadros 13.2 e 13.3. Quadro 13.2 Parâmetros somatoneurológicos para avaliação da idade gestacional pelo método de Capurro. Parâmetros somáticos

Parâmetros neurológicos

Textura da pele Formato da orelha Glândula mamária Pregas plantares Formação do mamilo Sinal do cachecol Posição da cabeça ao levantar o RN

Quadro 13.3 Parâmetros e valores atribuídos aos parâmetros do método de Capurro somático. 1 0 5 10 15 2 0 8 16 24 3 0 5 10 15 4 0 5 10 15 20 5 0 6 12 18 6 0 4 8 12 7 0 5 10 15

Textura da pele Muito fina Fina e lisa Algo mais grossa, discreta descamação superficial Grossa, marcas superficiais, descamação em mãos e pés Formato da orelha Chata, disforme, pavilhão não encurvado Pavilhão parcialmente encurvado na parte superior Pavilhão totalmente encurvado na parte superior Pavilhão totalmente encurvado Glândulas mamárias Não palpável Palpável, menos que que 5 mm Palpável, entre 5 e 10 mm Palpável, maior que 10 mm Pregas plantares Sem pregas Marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta Marcas bem definidas na metade anterior e sulcos no terço anterior Sulcos na metade anterior da planta Sulcos em mais da metade anterior da planta Sinal do cachecol Cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto Cotovelo entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média Cotovelo situado na linha média Cotovelo situado entre a linha média e a axilar anterior do mesmo lado Posição da cabeça ao levantar o recém-nascido Cabeça totalmente defletida, ângulo de 270° Ângulo cervicotorácico entre 180° e 270° Ângulo cervicotorácico igual a 180° Ângulo cervicotorácico menor que 180° Formação do mamilo Apenas visível Aréola visível, discreta pigmentação, diâmetro < 0,75 Aréola visível, pigmentada, borda não pontilhada, diâmetro < 0,75 Aréola visível, pigmentada, borda pontilhada, diâmetro > 0,75

Fonte: Kopelman et al., 2004.

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■C

New Ballard Score (NBS)

Este método é o mais utilizado porque apresenta mais critérios neurológicos de avaliação, permitindo uma avaliação mais completa do RN, inclusive dos prematuros extremos (Figura 13.1). Qualquer um dos métodos usados para obter a idade gestacional possibilita classificar os RN em: ■ Pré-termo ou prematuro (RNPT): idade gestacional inferior a 37 semanas ■ A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias ■ Pós-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas. Com o avanço da neonatologia, o limite de viabilidade (sobrevivência) do RN tornou-se bastante questionável. Sabe-se que a viabilidade aumenta progressivamente, de acordo com a idade gestacional, à medida que o RN fica mais próximo do termo. CC

Peso ao nascimento

O RN, com peso adequado para a idade gestacional (AIG), encontra-se entre o 10o e 90o percentil do Gráfico de Colorado, desenvolvido por Battaglia e Lubchenco (1967) (Figura 13.2) e cresce em uma velocidade normal independentemente do tempo de nascimento – pré-termo, a termo ou pós-termo. O RN grande para a idade gestacional (GIG) encontra-se acima do 90o percentil e pode ter se desenvolvido em um padrão acelerado durante a vida fetal; o RN pequeno para a idade gestacional (PIG), cujo peso encontra-se abaixo do 10o percentil, pode ter sofrido retardo ou atraso no desenvolvimento da vida intrauterina. Em 1996, Alexander et al. publicaram dados que representam uma referência de crescimento fetal nos EUA, por meio da análise de 3.134.879 RN, demonstrando divergências em relação a curva de Colorado (Battaglia e Lubchenco, 1967), possivelmente pela altitude elevada em Denver e pelas características étnico-raciais da região. Os padrões apresentados servem, assim, de referência, mas não podem ser considerados ideais (Figura 13.3 e Quadro 13.4).

Conhecimento do histórico de saúde perinatal Alguns dados maternos e da história fetal são fundamentais para o planejamento de cuidados ao bebê e sua mãe. Histórico de infecção, descolamento prematuro de placenta, uso de medicamentos/drogas interferem diretamente na saúde do RN, predizendo a necessidade de cuidados especiais pela enfermeira (Capítulo 9 – Aleitamento Materno).

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Capítulo 13 | Exame Físico Neonatal

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Maturidade neuromuscular –1

0

1

2

3

4

90°

60°

45°

30°

0��

180°

140-180°

110-140°

90-110°

< 90°

160°

140°

120°

100°

90°

5

Postura

Ângulo do punho

> 90°

Encolhimento do braço

Ângulo poplíteo

180°

< 90°

Sinal do cachecol Calcanhar na orelha

Avaliação da maturidade

Maturidade física

Pele

Pegajosa friável, transparente

Gelatinosa, vermelha, translúcida

Lisa, rósea, veias visíveis

Descamação superficial e/ou erupção poucas veias

Rachaduras, áreas pálidas, raras veias

Pergaminho, rachaduras profundas, nenhum vaso

Lanugem

Nenhuma

Escassa

Abundante

Afinamento

Áreas despeladas

Maioria despelada

Superfície plantar

Calcanhar-dedo 40-50 mm: –1 < 40 mm: –2

> 50 mm nenhuma prega

Marcas vermelhas descoradas

Somente pregas transversas anteriores

Pregas 2/3 anteriores

Pregas sobre toda a sola

Mamas

Imperceptíveis

Dificilmente perceptíveis

Aréola chata, sem botão

Aréola pontilhada, botão 1-2 mm

Aréola elevada, botão 3-4 mm

Aréola completa, botão 5-10 mm

Olhos/ Orelhas

Pálpebras coladas frouxas –1 rijas –2

Pálpebras abertas pina chata pregueada

Pina curva mole, porém recolhe lentamente

Pina curva mole, porém recolhe rapidamente

Formada e firme, com retorno instantâneo

Cartilagem espessa, orelha rija

Escroto vazio, sem rugas

Escroto cheio, rugas escuras

Testículos no canal superior, poucas rugas

Testículos descendo, poucas rugas

Testículos baixos, boas rugas

Testículos pendulares, rugas profundas

Clitóris proeminente, lábios achatados

Clitóris proeminente, pequenos lábios menores

Clitóris proeminente, lábios menores aumentando

Grandes e pequenos lábios, igualmente proeminentes

Grandes lábios, maiores, pequenos lábios menores

Grandes lábios cobrem clitóris e pequenos lábios

Genitália masculina

Genitália feminina

Coriácea, rachaduras, enrugamento

Índice

Semanas

–10

20

–5

22

0

24

5

26

10

28

15

30

20

32

25

34

30

36

35

38

40

40

45

42

50

44

Figura 13.1 Escala New Ballard para classificação da maturidade do RN. Fonte: Tamez; Silva, 2009.

Avaliação do aspecto geral: cor, postura e tônus Nessa fase de observação geral (ectoscopia), são verificados: ■ Coloração da pele (cor): principalmente ocorrência de cianose central (lábios) e de extremidades

■ Postura: apresenta movimentos espontâneos e vigorosos, tendendo à posição fetal (ativo) ou não (hipoativo). ■ Tônus: apresenta reação ao estímulo tátil (reativo) ou não (hiporreativo, hipotônico, “largado”, flácido). Nesta fase inicial podem ser evidenciadas anormalidades congênitas (malformações) visíveis, tais como pé torto congênito, gastrosquise, onfalocele etc.

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Capítulo 13 | Exame Físico Neonatal

147

Exame físico do RN

Quadro 13.4 Percentis de peso (em gramas) de acordo com a idade gestacional (Alexander et al., 1996, EUA). Percentis

Idade gestacional (semanas)

5

10

50

90

95

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

249 280 330 385 435 480 529 591 670 772 910 1.088 1.294 1.513 1.735 1.950 2.156 2.357 2.543 2.685 2.761 2.777 2.764 2.741 2.724

275 314 376 440 498 558 625 702 798 925 1.085 1.278 1.495 1.725 1.950 2.159 2.354 2.541 2.714 2.852 2.929 2.948 2.935 2.907 2.885

412 433 496 582 674 779 899 1.035 1.196 1.394 1.637 1.918 2.203 2.458 2.667 2.831 2.974 3.117 3.263 3.400 3.495 3.527 3.522 3.505 3.491

772 790 826 882 977 1.138 1.362 1.635 1.977 2.361 2.710 2.986 3.200 3.370 3.502 3.596 3.668 3.755 3.867 3.980 4.060 4.094 4.098 4.096 4.096

912 957 1.023 1.107 1.223 1.397 1.640 1.927 2.237 2.553 2.847 3.108 3.338 3.536 3.697 3.812 3.888 3.956 4.027 4.107 4.185 4.217 4.213 4.178 4.122

Fonte: Kopelman et al., 2004.

Períodos de reatividade Após o nascimento, o bebê passa por períodos de reatividade, a saber: ■ Primeiro período de reatividade: ocorre até a primeira hora pós-parto. O RN apresenta interesse para sucção; respiração irregular; taquipneia; taquicardia (por excitação do sistema nervoso simpático). Nesta fase devemos nos preocupar com a promoção do vínculo e evitar a perda de calor ■ Estágio de sono: ocorre de 2 a 3 h após nascimento; a cor da pele melhora, a frequência cardíaca tende a se estabilizar ■ Segundo período de reatividade: pode durar de 4 a 6 h; a frequência cardíaca é lábil, podendo variar de taquicardia a bradicardia; apresenta hiper-reflexia; pele rosada. Nesta fase ocorre eliminação de secreções das vias respiratórias, podendo causar uma falsa impressão de RN “mal aspirado ao nascer”, com roncos e necessidade de nova aspiração de vias respiratórias superiores.

É realizado quando o RN está mais estável, geralmente 12 a 24 h após o nascimento. A enfermeira deve fazer o exame físico quando o RN estiver tranquilo, optando sempre por começar por áreas menos invasivas. Para a realização do exame físico no RN, é importante uma observação detalhada da pele, do cabelo, da cabeça, da face, do olho, da boca, do nariz, do ouvido, do pescoço, do tórax, do abdome, da postura, da vigília, do comportamento geral, do sistema respiratório, da genitália, buscando quaisquer anomalias evidentes. CC

Cabeça

A cabeça deve ser redonda e simétrica. Observa-se tamanho, formato, simetria, fontanelas e suturas. O tamanho da cabeça do RN é relacionado diretamente com o tamanho do corpo e varia de acordo com etnia, idade e sexo. É importante que o examinador seja atento e minucioso, a fim de detectar malformações congênitas presentes ao nascimento. O crânio do RN é constituído de ossos separados que vão se juntando de acordo com o crescimento do cérebro. Os ossos são separados por suturas, que têm a aparência de rachaduras. As suturas se unem até os 24 meses de idade, e até os 12 anos podem se separar, em resposta a um aumento da pressão intracraniana. À palpação, as suturas apresentam-se como cristas salientes, podendo acavalar-se em decorrência da modelagem, aplainando-se normalmente até os 6 meses de idade. Entre as suturas podem-se palpar as fontanelas bregmática e lambdoide, formadas por um tecido macio (Figura 13.4). A fontanela bregmática localiza-se anteriormente, deve ser macia, plana e pulsátil, e seu fechamento se dá entre os 18 e 24 meses. A fontanela lambdoide localiza-se posteriormente, é menor do que a fontanela bregmática e fecha-se entre o 2o e o 6o mês. A fontanela lambdoide pode apresentar-se ocluída por ocasião do nascimento. As duas fontanelas, ao serem palpadas, devem estar moles, planas e abertas. Achados como fontanela protuberante sugerem aumento da pressão intracraniana, hidrocefalia, meningite ou neoplasia. Fontanela pequena ou grande sugere distúrbio do crescimento ósseo. Se a fontanela estiver deprimida, indica desidratação. Uma grande fontanela anterior, occipício achatado, cabeça pequena e arredondada e sutura sagital separada são indicativos de síndrome de Down. Ao avaliar a cabeça do RN, a enfermeira pode encontrar algumas alterações na modelagem, devendo sempre levar em consideração as influências genéticas, como uma cabeça mais achatada, longa ou estreita. Também deve ser levada em consideração a posição em que o

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Parte 2 | O Recém-nascido Sutura frontal Fontanela anterior

Osso frontal

Sutura coronal

Sutura occipital

A

Osso parietal

Fontanela posterior

Osso occipital

Sutura lambdoide

B

Figura 13.4 A. Localização de fontanelas no RN. B. Palpação da fontanela anterior.

RN costuma ficar. Descartando as influências genéticas, deve-se atentar quanto ao tamanho: cabeça grande pode indicar macrocefalia e cabeça pequena pode indicar microcefalia. Deve-se também alertar para variações que podem causar assimetrias, como bossa serosa ou serossanguinolenta (edema causado por pressão ocorrida no canal do parto) e cefalo-hematoma (derrame sanguíneo, que se expande para o periósteo do RN), ambos considerados tocotraumatismos (traumas mecânicos decorrentes do trabalho de parto), como exposto na Figura 13.5. ■C

Face

O RN apresenta bochechas salientes e queixo pequeno. A face do RN deve ser simétrica em repouso e durante

Sutura sagital

■C

Órgãos e sentidos

Ainda no útero os 5 sentidos começam a se desenvolver, possibilitando que a criança, ao nascer, interaja com o meio ambiente. O RN tem a capacidade de sentir, distinguir cheiros e sabores, ver e ouvir.

Couro cabeludo

Periósteo

Couro cabeludo Osso craniano

o choro. Quando o RN movimenta somente um lado da face, não consegue fechar um dos olhos, nem movimenta os lábios em um mesmo lado, deve-se suspeitar de paralisia do nervo facial. O RN com paralisia do nervo facial tem dificuldade para se alimentar, pois não consegue fechar os lábios ao redor do mamilo. A paralisia do nervo facial pode ser consequência de trauma por ocasião do parto.

Soro

Periósteo

Osso craniano

A

Sangue

B

Figura 13.5 Diferenças entre bossa serossanguinolenta (A) e cefalo-hematoma (B).

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Parte 2 | O Recém-nascido

ou cianose (Figura 13.6). A acrocianose é uma resposta normal do RN à exposição ao frio. As extremidades de mãos e pés ficam azuladas, retornando ao normal após o aquecimento da região. Ainda podemos encontrar: ■ Manchas mongólicas: manchas arroxeadas que aparecem nas regiões glútea e lombar e pernas do RN ■ Manchas salmão: pequenos vasos superficiais localizados nas pálpebras e na nuca do RN ■ Mília: glândulas sebáceas que não se abrem, geralmente encontradas no nariz, na testa ou no queixo do RN ■ Nevo flâmeo: mancha permanente, vermelho-arroxeada, que pode ser pequena ou tomar até a metade do corpo do RN ■ Eritema tóxico: pequenas pápulas ou pústulas, que surgem geralmente na face, nas costas ou no tórax do RN; são um sinal de amadurecimento do sistema imune do RN que reage ao ambiente (reação eosinofílica). Desaparece espontaneamente. No rastreamento da icterícia neonatal, deve-se ter atenção e observância à coloração de pele e mucosas. Na ocorrência da enfermidade, avalia-se a extensão, pelas

zonas de Kramer (ver boxe Zonas de Kramer para avaliação de icterícia neonatal) e a intensidade (pelo sistema de cruzes, +/+4; +2/+4 etc.), uma vez que seu acometimento é cefalocaudal. Quando avaliamos intensidade, apresentamos, por exemplo, um registro de “RN ictérico +/+4”, com uso da escala de cruzes. Ou seja, com esta informação no registro, interpretamos que o bebê está levemente ictérico. O registro completo seria “RN ictérico +/+4 até zona II”, por exemplo, se a extensão da icterícia vai até o tórax do bebê. ■C

Unhas

São estruturas isentas de terminações nervosas, formadas por uma proteína rígida chamada queratina. Ao avaliar as unhas, a enfermeira deve observar a coloração, o formato e as condições gerais. ■C

Cabelos/pelos

Avalie distribuição, quantidade, cor, textura e qualidade. Essas variações se dão de acordo com a estrutura genética do RN.

A

B

D

C

E

F

Figura 13.6 Achados comuns na pele do RN. (A) Mancha salmão; (B) mília; (C) mancha mongólica; (D) eritema tóxico; (E) nevo flâmeo; (F) hemangioma. (Ricci, 2008.)

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Parte 2 | O Recém-nascido Parte superior do tórax

Parte inferior do tórax

Retrações xifoides

Dilatação das narinas

Gemidos expiratórios

Sincronizada

Sem retrações

Ausentes

Ausente

Ausentes

Retardo inspiratório

Visível

Visíveis

Mínima

Somente com estetoscópio

Efeito de gangorra

Intensa

Intensas

Intensa

Audíveis

Figura 13.7 Escala de Silverman-Andersen para avaliação de padrão respiratório.

arterioso conecta a artéria pulmonar à aorta, desviando o sangue do circuito pulmonar. O feto respira e se alimenta por meio da placenta. Os pulmões recebem apenas um volume pequeno de sangue, o suficiente para sua perfusão e oxigenação. Ao nascimento, as estruturas que antes formavam desvios (shunts) vão se fechando e a circulação passa de circulação fetal para circulação neonatal e a troca gasosa, que era placentária, passa a ser pulmonar. Com o estresse provocado pelo parto, o RN libera em seu organismo catecolaminas, epinefrina e norepinefrina, estimulando o aumento da contratilidade e do débito cardíaco, e os pulmões liberam surfactante, expelindo o líquido pulmonar. Ao nascer, a criança inspira pela primeira vez; o ar é levado para os pulmões, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar e retornando o sangue venoso ao coração. Consequentemente, ocorre aumento da pressão no átrio esquerdo. Uma pressão maior no átrio esquerdo do que no átrio direito leva o forame oval a se fechar, possibilitando que o fluxo sanguíneo do ventrículo direito siga diretamente para o pulmão, separando o sangue oxigenado do não oxigenado. Com a separação da placenta e o clampeamento do cordão umbilical, há aumento da pressão sistêmica e diminuição do retorno sanguíneo da veia cava inferior para o coração. Com isso, a resistência vascular pulmonar diminui. O ducto arterioso se fecha funcionalmente algumas horas após o nascimento enquanto o ducto venoso se fecha alguns dias depois em decorrência do funcionamento do fígado, que assume as funções da placenta. O ducto venoso, o ducto arterioso e os vasos umbilicais tornam-se desnecessários e formam ligamentos funcionais. O forame oval se fecha funcionalmente no nascimento, mas anatomicamente apenas algumas semanas depois. Quando a criança nasce, a resistência pulmonar ainda é alta e dificulta a detecção de defeitos cardíacos.

A ausculta de componentes específicos dos sons cardíacos é dificultada devido à velocidade da frequência cardíaca e à efetiva transmissão de murmúrios vesiculares. Os primeiros sons B1 e B2 são ouvidos nitidamente. B2 tem um som estridente e mais forte em relação a B1. Frequentemente ouvem-se sopros no RN, os quais geralmente não estão associados a defeitos cardíacos, mas representam um fechamento incompleto do shunt fetal. O coração do RN é grande em relação ao tamanho do seu corpo. Sua localização é meio horizontalizada, ocupando uma grande parte do tórax. Ao examinar o RN, a enfermeira deve observar a localização do coração. Achados anormais como a dextrocardia (desvio do ápice cardíaco para o lado direito do tórax) devem ser relatados, pois existe o risco de os órgãos abdominais também estarem invertidos e com anormalidades circulatórias associadas. A frequência cardíaca do RN varia entre 100 e 180 bpm logo após o nascimento, estabilizando-se, mais tarde, entre 120 e 140 bpm. A taquicardia pode estar associada a doença cardiorrespiratória e hipertireoidismo. A bradicardia está associada a apneia e hipoxia. CC

Abdome

Na cavidade abdominal encontram-se órgãos e estruturas dos sistemas geniturinário, gastrintestinal e hematopoiético. O abdome do RN deve ser inspecionado quanto ao formato e movimento. O contorno abdominal deve ser cilíndrico e protuberante, com veias visíveis e sem distensão aparente. O abdome do RN é flácido, em decorrência da imaturidade da musculatura. O RN apresenta

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Capítulo 13 | Exame Físico Neonatal

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Normalmente são avaliados os reflexos de sucção, de Moro, da marcha, de tonicidade do pescoço, de busca, de Babinski, de preensão palmar e plantar, extensão cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automática. Também devem ser avaliados o reflexo de Galant (reflexos espinais) e o reflexo anocutâneo. Na avaliação dos reflexos, podemos destacar:

Figura 13.9 Medição da circunferência da cabeça do RN.

Figura 13.10 Medição do perímetro torácico.

Peso

O RN pesa, em média, 3.400 g, tendo uma variação entre 2.700 e 4.000 g. Normalmente, o RN perde cerca de 10% do seu peso nos primeiros dias de vida. A pesagem do RN deve ser repetida desde o nascimento até sua alta. O prato da balança deve ser recoberto com um campo aquecido ou papel, para evitar o contato direto com a pele do RN, evitando, assim, a perda de calor por condução. Antes de colocar o RN sobre a balança, ela deve ter a tara aferida a fim de se eliminar erro de pesagem. Em seguida, deve-se colocar o RN completamente despido, deitado, no centro da balança. O RN deve estar sob supervisão contínua para que não haja incidentes. O peso encontrado deve ser registrado na ficha do RN. CC

Avaliação neurológica

Ao fazer a avaliação neurológica do RN, a enfermeira deve observar a reatividade, o choro, o tônus, os movimentos e os reflexos. Reflexos ausentes ou anormais em um RN podem indicar patologia neurológica.

■ Corneano: o RN deve piscar ao aparecimento súbito de uma luz ou de um objeto em direção a sua córnea. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Pupilar: a pupila se contrai em resposta a uma luz intensa ou brilhante. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Olho de boneca: quando a cabeça do RN é movimentada para a direita ou para a esquerda, os olhos se inclinam para trás e não se ajustam imediatamente. Esse reflexo some à medida que a criança desenvolve a fixação ■ Espirro: é uma reação das narinas à obstrução ou irritação. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Sucção: a criança inicia movimentos de sucção em resposta ao toque de seus lábios. Esse reflexo persiste por toda a infância ■ Vômito: ao estímulo da faringe posterior, a criança parece engasgar. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Busca: ao se tocar a bochecha do RN, ao lado da boca, ele vira a cabeça para esse lado à procura de algo para sugar. Esse reflexo desaparece entre o 4o e o 6o mês, mas pode persistir até 1 ano de idade ■ Bocejo: resposta espontânea à diminuição de oxigênio pelo aumento do volume de ar inspirado. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Tosse: geralmente só está presente a partir do 1o dia de vida e acontece em resposta à irritação da mucosa laríngea ou da árvore traqueobrônquica. Esse reflexo persiste por toda a vida ■ Preensão: ao tocar as regiões plantares ou palmares das mãos ou dos pés próximo à base dos dedos, ocorre a flexão desses membros. O reflexo palmar desaparece no 3o mês e o reflexo plantar no 8o mês (Figura 13.11) ■ Babinski: é provocado ao se tocar o exterior da região plantar, no sentido superior, a partir do calcanhar e cruzando em direção ao arco do pé. Em resposta a esse estímulo, os dedos apresentam hiperextensão e o polegar, dorsiflexão. Desaparece em torno dos 12 meses (Figura 13.12) ■ Moro: ocorre quando o RN, ao se assustar, abre os braços, flexiona os joelhos e abre os dedos das mãos em formato de leque, com o polegar e o indicador em forma de C. Também chamado de “reflexo do abraço”. Esse reflexo desaparece entre o 3o e o 6o mês (Figura 13.13)

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Parte 2 | O Recém-nascido

Figura 13.13 Reflexo de Moro. Figura 13.11 Preensão palmar.

Figura 13.12 Reflexo de Babinski.

■ Estremecimento: acontece quando um ruído súbito e alto provoca abdução dos braços, flexão dos cotovelos e as mãos permanecem fechadas. Esse reflexo desaparece em torno do 4o mês ■ Tonicidade do pescoço: ao girar a cabeça do RN para um lado, o braço e a perna daquele lado se estendem, e o braço e a perna opostos se flexionam. Esse reflexo desaparece entre o 3o e o 4o mês

■ Curvatura do tronco (reflexo de Galant): com o RN deitado em decúbito ventral, aplica-se pressão firme deslizando o dedo ao longo da coluna vertebral lateralmente dos 2 lados. Esse estímulo fará a pelve do RN se flexionar na direção do lado estimulado, indicando inervação de T2-S1. Esse reflexo desaparece em torno do 4o mês ■ Anocutâneo: ao estimular a pele perianal próximo ao ânus, o esfíncter externo contrai-se imediatamente, indicando inervação de S4 e S5 ■ Marcha: quando a criança é segurada com a sola dos pés tocando uma superfície rígida, ocorrem flexão e extensão das pernas, simulando a deambulação. Esse reflexo desaparece da 3a à 4a semana ■ Engatinhar: colocando o RN em decúbito ventral, ele faz movimentos com as pernas e com os braços para se arrastar como se fosse engatinhar. Esse reflexo desaparece em torno de 6 semanas.

Bibliografia Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States National reference for fetal growth.Obstet Gynecol, 87, 163-8, 1996. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr, 71, 159-63, 1967. Hockenberry MJ, Winkelstein WW. Fundamentos de enfermagem pediátrica. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Oliveira RG. Manual de referência de pediatria. 2. ed. Belo Horizonte: Black Book, 2002. Ricci SS. Enfermagem materno-neonatal e saúde da mulher. Tradução de Maria de Fátima Azevedo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Tamez RN, Silva MJP. A Enfermagem na UTI Neonatal – Assistência ao Recémnascido de alto risco. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

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Araujo | Enfermagem Materno-Neonatal