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Tratamento das Doenças Neurológicas

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Tratamento das Doenças Neurológicas

Editor Sebastião Eurico de Melo-Souza Neurologista. Ex-Professor do Departamento de Clínica Médica (Neurologia) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Post-Graduate Fellow, Institute of Neurology, Queen Square, Londres. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto de Neurologia de Goiânia. Diretor do Instituto Movimento Reabilitação de Goiânia. Membro da Academia Goiana de Medicina.

Coeditores Eliseu Paglioli Neto Neurocirurgião. Professor da Faculdade de Medicina da PUC-RS. Doutor pela PUC-RS. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurologia. Membro da American Association of Neurological Surgeons.

Fernando Cendes Professor Titular e Chefe do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

Terceira edição

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 Os autores deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.  Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.  Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.  Capa: Editora Guanabara Koogan Editoração eletrônica: Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

 Ficha catalográfica T698 Tratamento das doenças neurológicas / editor, Sebastião Eurico de Melo-Souza ; coeditores Eliseu Paglioli Neto, Fernando Cendes. - [3. ed.]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013. ISBN 978-85-277-2248-3 1. Sistema nervoso - Doenças - Tratamento 2. Neurologia. I. Melo-Souza, Sebastião Eurico de. II. Paglioli Neto, Eliseu. III. Cendes, Fernando. 13-0172.

CDD: 616.8061 CDU: 616.8-08

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Colaboradores

Abelardo de Queiroz Campos Araújo

Alex Caetano de Barros

Acary Souza Bulle Oliveira

Alexandre Aluizio Costa Machado

Mestre em Neurologia. Doutor em Virologia. Professor Adjunto de Neurologia da UFRJ. Pesquisador Titular da Fiocruz. Chefe do Laboratório de Pesquisa em Neuroinfecções – IPEC, FIOCRUZ. Doutor em Neurologia. Professor Afiliado da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo e na Escola Paulista de Medicina.

Ademir A. Lodetti

Graduado em Neurocirurgia pelo Instituto de Neurocirurgia de Porto Alegre (RS). Neurocirurgião dos Hospitais Mãe de Deus e Moinhos de Vento de Porto Alegre (RS).

Adrialdo José Santos Neurologista pela UNIFESP. Doutorando em Hematologia/ Oncologia Experimental pela UNIFESP.

Ailton Melo

Livre-Docente de Neurologia da Universidade Federal da Bahia com pós-doutorado na Universidade de Paris XI e Aix-Provence. Coordenador da Divisão de Neurologia e Epidemiologia da UFBA e Pesquisador do CNPq.

Ex-Residente de Neurocirurgia da Tuffts University, Boston, USA. Mestre e Doutor em Cirurgia do Hospital das Clínicas da UFPE. Chefe do Serviço de Neurocirurgia da Beneficência Portuguesa em Pernambuco. Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Médico Assistente do Grupo de Estudos em Transtornos do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Alexandre Costa

Residência Médica em Doenças Infecciosas e Parasitarias pela UFG. Preceptor da Residência Médica em Doenças Infecciosas no HDT. Pós-Graduado em Clínica Médica pela UFG. PósGraduado em Preceptoria Médica pelo IPTSP-UFG.

Américo C. Sakamoto

Professor Associado, FMRP-USP. Professor Afiliado da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

Amilton Antunes Barreira

Alan Eckeli

Professor de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Professor Titular do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Divisão de Neurologia. Setor de Neuroimunologia Clínica e Doenças Neuromusculares da Faculdade de Medicina e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Alberto Carlos Capel Cardoso

Ana Maria S. Low

Médico Neurocirurgião. Doutor em Neurologia pela FMUSP.

Alberto de Almeida Las Casas

Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Membro da Academia Goiana de Medicina. Fellow pela Universidade da França. Cardiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia.

Neurologista Infantil. Neurofisiologista Clínica. Mestre pela Universidade de Brasília. Fellow pelo Children’s Hospital, Universidade de Ottawa. Coordenadora Científica do CEDANS/Brasília.  

Ana Paula Trentin

Neurologista e Neurofisiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia.

Alberto Luiz Cunha da Costa

André Felix Gentil

Mestre e Doutor em Ciências Médicas, Neurologia, FCMUnicamp.

Médico e Neurocirurgião pela FMUSP. Pós-Graduando (Doutorado) pela FMUSP.

Alessandra A. Gorgulho

André Palmini

MD, Clinical Researcher, Neurosurgery Division, Surgery Department, David Geffen School of Medicine, University of California at los Angeles, USA.

Professor Adjunto de Neurologia PUC-RS. Diretor Científico do Programa de Cirurgia de Epilepsia no Hospital São Lucas – PUC-RS.

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Tratamento das Doenças Neurológicas

André Sanches Pitzschk

Neurocirurgião atuando em Joinville (SC).

Andrei Fernandes Joaquim

Médico pela Universidade Estadual Paulista – UNESP, Botucatu (SP). Residência em Neurocirurgia pela Universidade de Campinas – UNICAMP. Doutor em Neurociências pela UNICAMP. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurocirurgia, da Sociedade Brasileira de Coluna, da American Spine Injury Association e da AO Spine.

Andrei Koerbel

Doutor em Neurocirurgia pela Universidade de Tübingen, Alemanha. Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo – USP. Professor de Neuroanatomia da Universidade de Medicina de Joinville – Univille.

Anelyssa C. F. D’Abreu

PhD pela UNICAMP. Neurologista Assistente do Departamento de Neurologia, FCM, UNICAMP.

Antero Costa Filho

Neurocirurgião pela FMUSP-SP.

Antonio A. F. de Salles

Professor of Neurosurgery and Radiation Oncology and Head of Stereotactic Surgery Section, University of California Los Angeles (UCLA), California.

Antonio Carlos Ximenes

Chefe do Departamento de Medicina Interna do Hospital Geral de Goiânia. Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo – USP. Presidente da PANLAR (2010-2012).

Antônio Cezar Ribeiro Galvão

Neurologista da Clínica Neurológica do HCFMUSP e do Centro de Dor do Hospital Nove de Julho.

Antônio Geraldo Diniz Roquete

Professor Titular da Disciplina Neurologia e Neurocirurgia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia – UFU-MG. Neurocirurgião do Hospital Santa Genoveva de Uberlândia (MG).

Aroldo Bacellar

Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital São Rafael, Salvador (BA). Pós-Graduado ������������������������������������������������ por The National Hospitals for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, Londres, UK.

Arthur Werner Poetscher

Neurocirurgião do Hospital Albert Einstein. Mestre pelo Departamento de Neurologia da FMUSP.

Augusto César Penalva de Oliveira

MD. PhD. Chefe do Serviço de Neurologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (SP). Coordenador do Ambulatório de Neuroinfectologia da Universidade de Campinas – UNICAMP.

Áurea Nogueira de Melo

Professora Adjunta de Neurologia Infantil do Curso Médico do Centro de Ciências da Saúde, Disciplina Neurologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Doutora em Neu-

rologia pela Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão Preto (SP). Pós-Doutora pela Johns Hopkins University School of Medicine. Professora Adjunta de Neurologia Infantil do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.

Beatriz Hitomi Kiyomoto

Neurologista. Mestre e Doutora em Medicina pela EPMUNIFESP.

Benedicto Oscar Colli

Chefe da Divisão da Neurocirurgia. Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Chefe da Disciplina Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Benício Oton de Lima

Neurocirurgião. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília. Setor de Neurocirurgia Pediátrica do Hospital de Base do DF. Professor da Faculdade de Medicina do Planalto Central.

Benito P. Damasceno

Professor Titular do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP.

Beny Schmidt

Professor Adjunto do Departamento de Anatomia Patológica da UNIFESP/EPM. Responsável pelo Laboratório de Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM.

Bruno Mattos Coutinho

Mestre e Doutorando em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense – UFF. Responsável do Setor de Neurofisiologia da Subunidade de Pesquisa Clínica em Neurologia/Neurociências – Neuro-UPC (UFF). Médico Neurologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ.

Camila Piccirilli Stefani

Fisioterapeuta. Especialista em Neurologia pelo HCFMUSP.

Camila Pupe

Neurologista pela Universidade Federal Fluminense. Especialista em Dor pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestranda em Neurologia e Neurociências pela Universidade Federal Fluminense.

Camila Souza Miranda

Fisioterapeuta. Especialista em Neurologia pelo HCFMUSP.

Carlos A. N. J. Gadia

Diretor-Associado, Dan Marino Center, Miami Children’s Hospital. ������������������������������������������������������� Professor Assistente de Neurologia da University of Miami School of Medicine.

Carlos Alberto Mantovani Guerreiro

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciência Médica, UNICAMP, Campinas (SP).

Carlos Eduardo Baccin

Médico Radiologista Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

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Carlos Guimarães Bastos

Chefe de Serviço de Neurocirurgia do Hospital São Rafael, Centro Ítalo-Brasileiro de Promoção Sanitária. Médico Neurocirurgião do Hospital Universitário Professor Edgar Santos, Universidade Federal da Bahia. Médico do Hospital Português da Bahia e do Hospital Aliança.

Carlos Otto Heise

Mestre e Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica. Médico responsável pelo Setor de Eletroneuromiografia do Laboratório Fleury.

César de Paula Lucas

Neurocirurgião e neurorradiologista intervencionista. Mestre e Doutor pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universidade de Paris, Fundação Rothschild. Professor de Neurologia na PUC-GO.

César Leite de Sant’Anna

Hematologista no Instituto de Neurologia de Goiânia.

César N. Raffin

Residência Médica, Mestre e Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Pós-Doutor em Neurologia pela University of Miami Medical School, USA. International Master Degree in Neurovascular Diseases pela Universidade de Paris-Bicêtre, France. Estágio em Neurorradiologia Terapêutica, MedImagem, Hospital Beneficência Portuguesa (SP). Certificado de Área de Atuação em Neurorradiologia Terapêutica pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e pela Associação Médica Brasileira.

Charles André

Cristina Borges Pereira

Neurologista. Doutora em Medicina pela FMUSP.

Daniel Borges Fialho

Médico Neurologista da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

Daniel de H. Christoph

Neurocirurgião e Neurossonologista do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Quinta D’OR, Rio de Janeiro (RJ).

Daniel Paes de Almeira dos Santos

Pós-Graduado em Terapia Intensiva Neurológica pelo Hospital Sírio Libanês (SP). Diretor Técnico de Neurossonologia e Neurofisiologia Clínica da Clínica SINAPSE. Coordenador do Programa de Reabilitação de Idosos (SMS/RJ).

Dennis Malkasian

Clinical Researcher, Neurosurgery Division, Surgery Department, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles.

Diogo C. Haussen

Fellow em Neurorradiologia Endovascular pelo Jackson Memorial Hospital, University of Miami School of Medicine. Fellow em Neurologia Cerebrovascular pelo Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School. Neurologista certificado pela American Academy of Neurology.

Djacir Dantas P. de Macedo

Mestre em Neurologia pela UFRJ. Professor Adjunto de Neurologia da UFRN.

Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diretor Médico do SINAPSE Reabilitação e Neurofisiologia.

Doralina Brun de Sousa

Charles Peter Tilbery

Edna Maria de Sena Souza Rocha

Clara Monteiro Antunes Barreira

Eduardo A. S. Vellutini

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento – Divisão de Neurologia. Pós-Graduanda da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.

Claudia Barata Ribeiro B. Barroso

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Doutora em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga, Especialista em Docência Universitária no Instituto de Neurologia de Goiânia. Neurocirurgião do Grupo DFVNeuro. Chefe do Grupo de Base do Crânio do HSPE.

Eduardo Genaro Mutarelli

Neurologista e Eletroneuromiografista do Hospital Santa Lúcia, Brasília (DF). Fisiatra do ReHaB, Brasília (DF). Presidente da Sociedade de Medicina Física e Reabilitação do DF.

Professor e Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Neurologista do Grupo DFVNeuro e Hospital Sírio Libanês. Professor Doutor do Departamento de Neurologia da FMUSP.

Clemente Augusto Brito Pereira

Eduardo U. Cavalcanti

Mestre em Ciências Neurológicas e Doutor em Medicina pela FMUSP. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Complexo Hospitalar Heliópolis em SP.

Cleone de Castro Marra

Aperfeiçoamento em Otoneurologia pela Universidade Bordeaux, França e pelo Ear Research Institute, em Los Angeles. Colaborador de Pesquisa em Implantes Cocleares da UNIFESP. Membro da Academia Goiana de Medicina.

Médico Residente em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense – UFF. Mestrando em Neurologia pelo Programa de Pós-Graduação em Neurologia da UFF. Pesquisador da Subunidade de Pesquisa Clínica em Neurologia/Neurociências – Neuro-UPC (UFF).

Egberto Reis Barbosa

Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Tratamento das Doenças Neurológicas

Eliana Garzon

Doutora em Neurologia pela FMUSP Ribeirão Preto. Médica Coordenadora da Seção de Eletroencefalografia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Eliova Zukerman

Professor Adjunto da UNIFESP, Escola Paulista de Medicina. Vice-Presidente do Conselho Deliberativo do Hospital Israelita Albert Einstein.

Eliseu Paglioli Neto

Neurocirurgião. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS. Doutor pela PUC-RS. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurologia. Membro da American Association of Neurological Surgeons.

Élson Roberto Ribeiro Faria

Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – ESCS-FEPECS – da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal. Urologista Assistente do Hospital de Base do Distrito Federal. Mestre em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor em Ciências, área de atuação em Urologia, pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Elza Dias-Tosta

PhD pela Universidade de Londres. Coordenadora de Neurologia do HDB-DF.

Enrico Ghizoni

Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Neurocirurgião do Centro de Oncologia Infantil Boldrini. Neurocirurgião do Hospital de Cirurgia Craniofacial Sobrapar.

Erich Talamoni Fonoff

Professor Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP. Médico Neurocirurgião Assistente da Divisão de Neurocirurgia Funcional do HCFMUSP.

Érico Ramos Cardoso

Fernando Campos Gomes Pinto

Neurologista do Hospital das Clínicas – FMUSP. Professor de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP. Doutor em Ciências pela USP. Coordenador do grupo de Hidrodinâmica Cerebral da Divisão da Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP. Médico Cirurgião Preceptor dos Residentes do Hospital do Servidor Público Estadual.

Fernando Cendes

Professor Titular e Chefe do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

Fernando Dutra Wallau

Médico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Anestesiologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA. Anestesista do Serviço de Neurocirurgia do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Flávio Alóe

Médico Neurofisiologista do Centro de Distúrbios do Sono do Hospital Albert Einstein (SP).

Flávio Augusto Sekeff Salem

Médico Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Membro da Movement Disorders Society. Médico do Ambulatório de Desordens de Movimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Francisco Cardoso

Professor de Neurologia da Universidade Federal de Minas Gerais.

Francisco Scornavacca

Neurologista Infantil da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

PhD. Neurocirurgião no Brookdale Hospital, Brooklin (NY), Estados Unidos. Diretor do Neurosurgical Specialty Center and Chief of Division of Neurosurgery, Kingsbrook Jewish Medical Center, Brooklyn (NY).

Gabriel R. de Freitas

Evandro de Oliveira

Geraldo Nunes Vieira Rizzo

Professor da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Diretor do Instituto de Ciências Neurológicas – ICNE (SP).

Fabiana Spillari Viola

Médica Oncologista do Serviço de Oncologia do Hospital São Lucas (PUC-RS) e do Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus.

Fábio Santana Machado

Doutor em Medicina pela USP. Neurointensivista do Hospital Sírio Libanês. Ex-Supervisor da UTI Neurológica da Disciplina de Neurocirurgia da USP.

Felipe von Glehn

MD, Doutorando e Pesquisador do Departamento de Neurologia e do Laboratório de Neuroimunologia da Universidade de Campinas – UNICAMP.

Coordenador de Pesquisa em Neurologia do Hospital Quinta D’Or e do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino. Neurologista, Neurofisiologista e Especialista em Medicina do Sono pela AMB.

Getúlio Daré Rabello

Mestre e Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP-SP. Título de Especialista em Neurologia Clínica pela ABN.

Giseli Quintanilha

Mestre em Neurologia pela UFF. Doutoranda em Neurologia pela UFF. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.

Giulliano Gardenghi

Fisioterapeuta. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador Técnico do Instituto Movimento Reabilitação Especializada, em Goiânia (GO). Professor do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, em Goiânia (GO). Membro do Corpo Clínico do

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Instituto de Neurologia de Goiânia e do Anis Rassi Hospital, em Goiânia (GO). Coordenador dos cursos de aprimoramento profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital Santa Marcelina e do Hospital e Maternidade São Cristóvão, em São Paulo (SP).

Glória M. A. S. Tedrus

Doutora pela PUC-Campinas. Professora Titular de Neurologia da PUC-Campinas.

Guilherme Carvalhal Ribas

Coordenador do Setor de Neuroanatomia Aplicada, Disciplina Topografia Estrutural Humana, do Departamento de Cirurgia da FMUSP. Professor Visitante da Clínica Neurocirúrgica da Universidade de Virgínia, Estados Unidos. Neurocirurgião do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo (SP).

Gustavo Adolpho de Carvalho

Chefe do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Adventista Silvestre. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Título de Especialista pela Sociedade Alemã de Neurocirurgia. ����������������������������������������� Doutor pela Faculdade de Medicina de Hannover, Alemanha. Livre-Docência pela Faculdade de Medicina de Hannover, Alemanha.

Heitor Rosa

Professor Titular de Gastroenterologia. Chefe do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás.

Helder Tedeschi

Professor Docente e Doutor pela FCM, UNICAMP, Campinas (SP).

Helga Cristina Almeida da Silva

Neurologista. Doutora em Medicina (área de concentração Patologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutora em Biofísica pela Universidade Federal de São Paulo. Médica e Professora Afiliada da Universidade Federal de São Paulo.

Hélio A. G. Teive

Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal do Paraná. Coordenador do Setor de Distúrbio do Movimento do Hospital de Clínicas da UFPR.

Hélio Rodrigues Gomes

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da The Movement Disorders Society.

Ibsen T. Damiani

Mestre em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Médico Primeiro Assistente da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo.

Iscia T. Lopes Cendes

Professora Titular e Chefe do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP.

Jaderson Costa da Costa

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS. Diretor do Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS. Diretor Médico do Programa de Cirurgia da Epilepsia e Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCR-RS.

Jaime Olavo Marquez

Professor Doutor Adjunto IV da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Professor Visitante da Duke University, NC, USA. Fellow da University of Washington Pain Clinic, WS, USA. Membro Efetivo da International Association for the Study of Pain. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).

Jayme A. Maciel Jr.

Professor Titular de Neurologia (FFFCMPA, Porto Alegre, RS) e Clínica Médica (CCS-UFSC, Florianópolis, SC), Livre-Docente, Professor Associado de Neurologia (Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas-SP).

João B. Arruda

Neurocirurgião do Instituto de Neurologia de Goiânia e do Hospital da Associação de Combate ao Câncer em Goiás.

João José Freitas de Carvalho

Professor Associado de Neurologia da Universidade Estadual do Ceará. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza. Diretor da Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda. Professor de Neurologia do Curso de Medicina da Faculdade Christus. Chefe do Serviço e Membro Fundador do Núcleo de Interesse em Cefaleias do Serviço de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza

Doutor em Medicina pela FMUSP. Responsável pelo Laboratório de Liquor do HCFMUSP. Coordenador do Grupo de Doenças Infecciosas do SNC do HCFMUSP. Médico do Centro de Investigações em Neurologia da FMUSP.

Joaquim da Costa

Hélio van der Linden Júnior

Jorge Casseb

Neurologista Infantil do Centro de Tratamento de Epilepsia do Instituto de Neurologia de Goiânia. Neurologista Infantil do Hospital São Cottolengo de Clínica e Reabilitação, Trindade (GO). Especialização em Epilepsia pela USP, São Paulo.

Henrique Ballalai Ferraz

Professor Livre-Docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina Neurologia Clínica da UNIFESP-EPM.

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Neurocirurgião e Neurocirurgião Funcional do Instituto de Neurologia de Goiânia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. MD. PhD. Coordenador do Serviço de HTLV do Intituto de Infectologia Emílio Ribas. Professor do Instituto de Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.

Jorge El-Kadum Noujaim

Pós-Graduado em Neurologia pelo Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA. Chefe de Clínica Neurológica do Hospital dos Servidores do Estado (RJ). Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital São Vicente de Paulo (RJ).

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Tratamento das Doenças Neurológicas

José Alberto Gonçalves da Silva

Neurocirurgião. Professor da Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa (PB).

José Antônio Garbino

Lívia Maria Sales Pinto

Mestre e Doutoranda em Ciências Odontológicas Aplicadas pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Doutor em Ciências na área de Infectologia em Saúde Pública. Especialista em Neurofisiologia Clínica. Médico Coordenador do Programa de Ensino de Neurofisiologia Clínica do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru.

Luciana de Souza Moura

José Geraldo Speciali

Médica patologista. PhD em Ciências (Oncologia). Patologista do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fiocruz, RJ.

Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Docente e Orientador de Mestrado e Doutorado do Curso de Pós-Graduação de Neurologia e Neurociências da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Coordenador do Setor de Cefaleias do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

José Marcus Rota

Título de Especialista em Neurocirurgia da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Diretor do Serviço de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual. Diretor do Centro de Neurocirurgia e Neurologia S/C Ltda. Presidente do Centro de Estudo de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Pesquisador Associado da Disciplina Quimioterapia do Departamento de Farmacologia da Universidade de São Paulo.

José Weber Vieira de Faria

Chefe do Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de Uberlândia. Mestre e Doutorando pela USP-SP. Médico pesquisador da USP-SP.

Josiane Ranzan

Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Médica Neurologista Infantil Preceptora da Unidade de Neuropediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA.

Leonardo Ierardi Goulart

Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica. Especialista em Distúrbios do Sono.

Lin Tchia Yeng

Médica Fisiatra do Centro de Dor e Coordenadora do Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Lineu Corrêa Fonseca

Doutora em Neurologia pela UNIFESP. Setor Neuromuscular da UNIFESP.

Luciana Wernersbach Pinto

Luís dos Ramos Machado

Neurologista. Doutor em Neurologia. Responsável pelo Grupo de Neuroinfecção do HCMUSP.

Luiz Antônio Zanini

Infectologista. Mestre em Medicina Tropical. Professor Adjunto IV do Departamento de Dermatologia e Medicina Tropical do Instituto de Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás – IPTESP-UFG.

Luiz Augusto Franco de Andrade

Professor Livre-Docente de Neurologia. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia, da The Movement Disorders Society e da American Academy of Neurology. Pesquisador do Instituto do Cérebro do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa (IIEP) do Hospital Albert Einstein (SP).

Luiz Carlos de Alencastro

Neurocirurgião do Hospital Moinhos de Vento e Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre. Graduado em Neurocirurgia pelo Instituto de Neurocirurgia de Porto Alegre. Mestre em Neurocirurgia pela UFRGS. Doutor em Neurocirurgia pela UNIFESP.

Luiz Eduardo Betting

Médico Neurologista. Doutor em Fisiopatologia Médica, área de Neurociências, pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

Luiz Felipe de Alencastro

Neurocirurgião do Hospital Moinhos de Vento e Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre. Graduado em Neurocirurgia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Associate Fellow da Universidade da Flórida, Gainesville, USA.

Luiz Fernando Bleggi Torres

Professor Titular de Patologia Médica na Universidade Federal do Paraná. Pesquisador Titular do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe, Curitiba (PR).

Doutor em Neurologia pela PUC-Campinas. Professor Titular de Neurologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Líder do grupo de pesquisa Neuropsicofisiologia em Cognição e Epilepsia.

Luiz Fernando Martins

Liselotte Menke Barea

Pós-Graduado em Neuropsiquiatria e Psiquiatria Social pela Universidade de Berlim, Alemanha. Pós-Graduado em Psicoterapia pela SOGEP. Psiquiatra do Centro de Tratamento de Epilepsia do Instituto de Neurologia de Goiânia (GO).

Professora Adjunta de Neurologia da Fundação Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – FFFCMPA. Doutora em Neurofarmacologia pela FFFCMPA.

Doutor em Neurocirurgia pela Universidade de Berlim, Alemanha. Neurocirurgião no Instituto de Neurologia de Goiânia.

Manoel Dias Reis

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Tratamento das Doenças Neurológicas 

Manoel Jacobsen Teixeira

Maria Ângela do Amaral Gurgel Vianna

Marcela Câmara Machado

Maria Ângela Tolentino

Professor Doutor e Titular de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina, USP (SP). Neurologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especializada em Doenças Neurovasculares pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Corresponsável pelo Ambulatório de Miopatias e pelo Laboratório de Patologia Muscular e Biologia Molecular da UNIFESP (SP).

Marcelo Martins Teixeira

Neurocirurgião do Instituto de Neurologia de Goiânia.

Márcio Vinhal de Carvalho

Neurocirurgião do Hospital de Base do Distrito Federal. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Marco Antonio Lima

Pesquisador Assistente da Fundação Oswaldo Cruz. Neurologista do Instituto Nacional do Câncer.

Marco Aurélio Fraga Borges

Neurologista. Médico Assistente no Instituto de Neurologia de Goiânia.

Marco Oliveira Py

Mestre e Doutor em Clínica Médica (Setor: Neurologia) pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Médico Neurologista do Instituto de Neurologia Deolindo Couto (UFRJ).

Marcos Augusto Stávale Joaquim

Neurocirurgião. Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Coordenador dos Cursos de Pós-Graduação em Neurointensivismo dos Institutos de Ensino e Pesquisa dos Hospitais Albert Einstein e Sírio Libanês.

Marcos Masini

Professor Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Fellowship na Universidade de Nottingham, na Inglaterra. Diretor do Instituto para Procedimentos Minimamente Invasivos da Coluna Vertebral Brasília (DF).

Marcos R. G. de Freitas

xi

Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da USP. Neurofisiologia Clínica. Mestre pela Universidade Federal de Goiás. Neurofisiologista do Hospital Santa Helena e da Clínica Traumat, Goiânia (GO).

Maria Valeriana Leme de Moura-Ribeiro

Professora Titular de Neurologia Infantil da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, Campinas (SP). Professora Associada do Departamento de Neurologia Infantil, Psicologia e Psiquiatria Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP).

Mario Augusto Taricco

Professor Livre-Docente da Disciplina Neurologia da FMUSP. Coordenador do Grupo de Coluna da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Mário G. Siqueira

Médico Assistente e Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos, Disciplina Neurocirurgia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Nervus – Centro de Diagnóstico e Tratamento de Doenças do Sistema Nervoso Periférico.

Mario Luiz Marques Conti

Professor da Disciplina Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Doutor pelo Departamento de Radiologia da FMUSP.

Marta Hemb

Médica Neurologista. Pós-Doutoranda em Epileptologia pelo Hospital São Lucas da PUC-RS.

Mônica Santoro Haddad

Médica Assistente do HCFMUSP. Mestre em Neurologia e Membro do Ambulatório e do Grupo de Estudos de Distúrbios de Movimento do HCFMUSP.

Murilo Bufáiçal Marra

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Chefe de Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói (RJ).

Mestre em Otorrinocardiologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Otorrinolaringologista do Instituto de Neurologia de Goiânia (GO).

Marcos Zaleski

Nelson Rassi

Médico Psiquiatra e Pesquisador Associado do Instituto Nacional de Políticas Públicas de Álcool e Drogas – INPAD. Doutor em Ciências Médicas, área de concentração em Psiquiatria, pela Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP. Mestre em Farmacologia, área de concentração em Sistema Nervoso Central, pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Pós-Graduado em Dependência Química pela UNIFESP.

Marcus Tulius Teixeira da Silva

Neurologista do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas – FIOCRUZ (Laboratório de Pesquisa Clínica em Neuroinfecção). Doutor em Neurologia pela UFF. Neurologista e Mestre em Neurologia pela UFRJ. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.

Endocrinologista do Instituto de Neurologia de Goiânia. Chefe de Clínica Médica do Hospital Geral de Goiânia.

Newra Tellechea Rotta

Professora Adjunta, Livre-Docente em Neurologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe da Unidade de Neuropediatria e Coordenadora da Residência em Neurologia Pediátrica do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.

Onofre Alves Neto

Anestesiologista. TSA-SBA. Área de Atuação em Dor. Doutor. Professor Adjunto de Anestesia da Universidade Federal de Goiás.

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xii 

Tratamento das Doenças Neurológicas

Orlando Graziani Povoas Barsottini

Professor Afiliado Doutor do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Chefe dos Setores de Neurologia Geral e Ataxias da Disciplina Neurologia Clínica. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da The Movement Disorders Society. Pesquisador do Instituto do Cérebro do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa – IIEP, Hospital Albert Einstein (SP).

Osvaldo J. M. do Nascimento

Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense – UFF. Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação em Neurologia da UFF.

Osvaldo Vilela Filho

Doutor pelo Curso de Pós-Graduação em Neurocirurgia da EPM/ UNIFESP. Professor Colaborador de Neurocirurgia da FMUFG. Professor Adjunto Convidado do Departamento de Medicina da PUC-GO. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia Funcional e Estereotáxica do Instituto de Neurologia de Goiânia

Paulo Andrade de Mello

Professor Titular de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (DF).

Paulo Caramelli

Médico Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Coordenador do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Paulo Cesar Ragazzo

Neurologista do Instituto de Neurologia de Goiânia. Doutor em Neurologia pela UNICAMP.

Paulo Henrique Ferreira Bertolucci

Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM. Professor do Programa de Pós-Graduação em Neurociências da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.

Renata Siciliani Scalco

Médica Neurologista do Hospital São Lucas da PUC-RS. Clini������ cal and Research Fellow, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, London, UK.

Ricardo C. Wainberg

Graduado em Medicina pela PUC-RS. Residência Médica em Neurocirurgia no Hospital São Lucas da PUC-RS. Médico Neurocirurgião e Membro do Serviço de Neurocirurgia do Hospital São Lucas da PUC-RS. Neurocirurgião plantonista do Hospital Centenário de São Leopoldo (RS).

Ricardo Nitrini

Professor Livre-Docente de Neurologia. Coordenador do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ricardo Santin

Médico Neurologista da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (RS).

Roberto S. Martins

Médico Assistente e Membro do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos do Hospital Santa Marcelina.

Robson Luis Oliveira de Amorim

Médico pela Universidade Federal do Amazonas. Residência Médica em Neurocirurgia pela Universidade de São Paulo. Médico Supervisor da Neurocirurgia de Emergência da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Doutor pela UNIFESP. Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento. Coordenador do Núcleo de Envelhecimento Cerebral –NUDEC – da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. Presidente do Instituto da Memória.

Rodrigo do Carmo Carvalho

Paulo Louzada-Junior

Roger S. Brock

Professor Livre-Docente da Disciplina Reumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP.

Paulo R. M. Bittencourt

Diretor Clínico da UNINEURO, Curitiba (PR).

Pedro Jorge Leite Gayoso de Souza

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Especialista em Clínica Médica pela SBCN e MEC. Médico Clínico do Instituto de Neurologia de Goiânia.

Raimundo Nonato Delgado Rodrigues

Professor Adjunto de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (DF). Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.

Renan Domingues

Neurologista e Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Professor Adjunto da Escola Superior de Ciências da

Professor Convidado do Curso de Especialização em Neuropsicologia da USP. Neurologista do Grupo DFVNeuro e do Hospital Sírio Libanês. Médico Neurocirurgião. Membro do Grupo DFVNeuro. Coordenador do Grupo de Patologias da Coluna e Medula Espinhal do HCFMUSP. Médico Assistente do Pronto-Socorro do HCFMUSP.

Ronie Leo Piske

Doutor em Ciências pela USP. Chefe da Neurorradiologia Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e do Hospital HCor de São Paulo.

Rosa Hasan

Médica Neurologista. Assistente da Neurofisiologia Clínica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo.

Rosalie Branco Correa

Chefe de Clínica do Serviço de Neurologia Professor Sérgio A. P. Novis do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.

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Tratamento das Doenças Neurológicas 

Rosana S. Cardoso Alves

Professora Colaboradora da Disciplina Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da FMUSP.

Rubens Carneiro dos Santos Junior

Médico Radiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia. Professor Assistente de Radiologia da UFG. Mestre em Radiologia pela UFRJ.

Rubens José Gagliardi

xiii

de Neurologia da FMUSP. Médico Preceptor dos Residentes em Neurologia do Hospital Heliópolis (SP). Médico do Grupo DFVNeuro. Membro da ABN. Colaborador do Ambulatório de Neurologia da HCFMUSP.

Tatiana Isabele Jaworski de Sá Riechi

Professora Adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

Professor Adjunto e Doutor de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Responsável pelo Setor de Doenças Cerebrovasculares da Santa Casa de São Paulo.

Thiago Cardoso Vale

Ruy Ignácio Carneiro

Thomás M. Frigeri

Neurocirurgião do Instituto de Neurologia de Goiânia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Neurocirurgião pela PUC-RS. ��������������������������� Research Fellow Microneuroanatomy Lab na University of Florida.

Sebastião Eurico de Melo-Souza

Valéria Soares Pigozzi Veloso

Médico Neurologista. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Neurologista. Ex-Professor do Departamento de Clínica Médica (Neurologia) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Post-Graduate Fellow, Institute of Neurology, Queen Square, Londres. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto de Neurologia de Goiânia. Diretor do Instituto Movimento Reabilitação, Goiânia (GO). Membro da Academia Goiana de Medicina.

Médica Especialista em Nefrologia pela Faculdade de Medicina de Marília. Professora-Assistente da Disciplina Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Mestre em Ciências da Saúde pela UnB.

Sérgio R. Haussen

Valter da Costa Júnior

Professor Titular de Neurologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – FFFCMPA. Chefe do Serviço de Neurologia da Santa Casa de Porto Alegre. Chefe do Serviço de Neurologia da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre – FFFCMPA. Professor Adjunto de Neurologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Neurologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – UFRGS.

Sergio Rosemberg

Professor Titular do Departamento de Pediatria de Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Chefe da Disciplina Neuropediatria. Professor Associado do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe da Disciplina Neuropediatria.

Stella Tavares

Médica Neurofisiologista Clínica. Coordenadora do Laboratório de Sono do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Médica responsável pelo Setor de Polissonografia do Hospital Israelita Albert Einstein (SP).

Suzana Maria Fleury Malheiros

Neurologista. Doutora em Medicina pela UNIFESP.

Tarso Adoni

Neurologista do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Doutor pelo Departamento

Valter da Costa

Neurocirurgião do Instituto de Neurologia de Goiânia (GO). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Neurocirurgião do Instituto de Neurologia de Goiânia (GO). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Vanessa Maia Costa

Especialista em Neurologia pela ABN. Neurologista do Instituto de Neurologia de Goiânia (GO).

Vinicius Monteiro de Paula Guirado

Neurocirurgião. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Especialista em Cirurgia Espinhal pela Universidade de São Paulo. Neurocirurgião Colaborador do Grupo de Coluna Vertebral, Divisão de Neurocirurgia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo.

Wilson Luiz Sanvito

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciência Médicas da Santa Casa de São Paulo. Assistente Estrangeiro da Faculdade de Medicina de Paris.

Wilson Marques Junior

Professor Assistente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP).

Yuri Andrade-Souza

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. ExClinical Fellow da University of Toronto e University of Western Ontario. Líder do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Português, Salvador (BA).

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Dedicatória

Para Adriano de Almeida Souza Que, cada vez mais, falta me faz...

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Apresentação

O progresso continuado da terapêutica das doenças neurológicas estimulou o Professor Sebastião Eurico de Melo-Souza a oferecer à medicina brasileira esta 3-ª edição de seu tradicional livro Tratamento das Doenças Neurológicas. Agora ampliado e atualizado, este importante companheiro do neurologista brasileiro vem com mais capítulos, abrangendo praticamente a totalidade das afecções que acometem o sistema nervoso. Há um capítulo específico dedicado à neurorreabilitação, que indica que o paciente neurológico necessita frequentemente desse importante auxílio terapêutico para a recuperação mais adequada de suas deficiências. O nível elevado dos diversos colaboradores da obra nos faz ter certeza de que o editor buscou, de modo minudente, a qualidade esmerada: foram atendidos os preceitos adequados da medicina baseada em evidências, não se afastando da medicina baseada em experiência, que é o fato fundamental complementar. Assim, aqueles que tiverem o privilégio de consultar este tratado terapêutico terão a certeza de oferecer a seus pacientes adequada orientação. Mestre Deolindo Couto costumava dizer em suas famosas sessões clínicas do Instituto de Neurologia da Universidade do Brasil que “diagnóstico é questão fechada, e terapêutica é questão aberta”, salientando, assim, que o diagnóstico era um em determinado paciente, mas as maneiras de tratá-lo, apesar de estarem todas corretas, poderiam variar de um médico para outro. Há, no entanto, a mais correta: a obtida pela experiência. E é exatamente isso que o leitor encontrará neste livro – com condutas cuidadosamente estabelecidas pela escolha dos mais adequados colaboradores para cada tema –, organizado com muito cuidado pelo Professor Sebastião Eurico de Melo-Souza. É com imenso prazer que apresento à classe médica e aos estudantes de medicina este tratado.

Sergio Pereira Novis Professor Emérito de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

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Prefácio Para esta 3-ª edição, o trabalho foi elaborado de modo meticuloso e, principalmente, inovador. Convidei dois colegas, um neurologista e um neurocirurgião, de regiões diferentes, com prestígio indiscutível, para participarem como coeditores desta obra, com o intuito de torná-la competente e moderna. Tive o enorme prazer quando Fernando Cendes e Eliseu Paglioli Neto aceitaram tal incumbência, que representa em si um grande desafio. Esses colegas participaram da reestruturação do livro, sugerindo novos capítulos e autores, além de terem trabalhado na revisão de diversas partes da obra. Sou muito grato a eles por terem se engajado nesta ideia com tanta dedicação. Também contei com a colaboração de diversos colegas, que me sugeriram modificações e acréscimos em quase todas as partes do livro. Gostaria de destacar as inestimáveis sugestões de Maria Valeriana Leme de Moura-Ribeiro, Acary Souza Bulle Oliveira, Osvaldo José Moreira do Nascimento e Stella Tavares. Também presto agradecimentos a todos os colaboradores que me prestigiam desde as edições anteriores e aos que estão estreando na atual, compondo um elenco formidável, do mais alto nível em nosso país. O modo de apresentação do livro mantém a estrutura original, uma vez que a aceitação tem sido compensadora, e, portanto, continuará sendo um compêndio objetivo, conciso e prático, procurando facilitar a obtenção do diagnóstico e indicar as melhores abordagens de tratamento. O livro foi bastante ampliado, com introdução de novos temas e atualizações em todos os já publicados em edições anteriores. Desta vez, foram abordados métodos diagnósticos, como neurorradiologia intervencionista e Doppler transcraniano, técnicas de neuroanestesia e de radiocirurgia estereotática, além de algumas informações sobre neurorreabilitação. Foram feitas pequenas modificações nos textos originais dos colaboradores a fim de garantir um estilo uniforme e específico da obra, nos modernos conceitos de linguagem editorial, o que também é uma novidade desta edição. Buscamos oferecer o que há de mais recente, de acordo com perspectivas dos especialistas brasileiros mais atuantes, apresentando métodos de tratamento com base nas evidências disponíveis. Sebastião Eurico de Melo-Souza

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Sumário

Parte 1 Doenças Infecciosas, Inflamatórias e Autoimunes, 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Meningites Bacterianas Agudas, 2 Meningites Bacterianas na Infância, 9 Neuromicoses, 16 Neurotuberculose, 23 Neurocisticercose, 27 Cirurgia da Neurocisticercose, 31 Coleções e Abscessos Cerebrais, 35 Infecções de Válvula na Infância, 38 Infecções Cirúrgicas, 42 Infecções Congênitas, 45 Neurossífilis, 53 Manifestações Neurológicas da Síndrome da Imunodeficiên­cia Adquirida, 55 Neuroesquistossomose, 60 Poliomielite, 63 Herpes-zóster, 67 Meningites Assépticas, 69 Meningites Crônicas, 77 Encefalites Virais Agudas, 81 Encefalite Herpética, 85 Raiva, 88 Toxoplasmose, 91 Brucelose , 94 Tétano, 96 Botulismo, 98 Manifestações Neurológicas pelo Vírus da Dengue, 100 Doença de Lyme, 103 Doença de Whipple, 105 Abscessos e Coleções da Coluna Vertebral, 107 Pan-encefalite Esclerosante Subaguda, 111 Doenças Priônicas, 114 Doença de Behçet, 117 HTLV-1: Manifestações Neurológicas e Tratamento, 121 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva, 124 Neurossarcoidose, 126 Encefalopatias Autoimunes, 127

Parte 2 Doenças Vasculares, 133 36 Prevenção das Doenças Cerebrovasculares, 134 37 Ataque Is­quêmico Transitório, 138 38 Acidente Vascular Cerebral Is­quêmico Carotídeo, 144

39 Acidente Vascular Cerebral Is­quêmico Vertebrobasilar, 149

41 Manifestações Neurológicas da 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Doença de Chagas, 158 Infartos Lacunares, 161 Hemorragia Intracerebral, 164 Hemorragia Subaracnói­dea, 170 Aneurismas Intracranianos, 176 Vasculites Cerebrais, 180 Fístulas Arteriovenosas, 182 Malformação Arteriovenosa Dural Intracraniana, 186 Angiomas, 189 Tratamento Endovascular das Malformações Arteriovenosas e dos Aneurismas Cerebrais, 192 Encefalopatia Hipertensiva, 213 Trombose Venosa Cerebral, 216 Dissecção das Artérias Cervicocefálicas, 219 Displasia Fibro­muscular, 223 Acidente Vascular Cerebral Is­quêmico em Crianças, 224 Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico na Criança, 227 Acidente Vascular Cerebral Pré-natal, 229 Acidente Vascular Cerebral no Jovem, 235 Acidentes Vasculares Cerebrais e Trombofilias, 238 CADASIL, 244 Cirurgia da Carótida Extracraniana, 249 Tratamento Cirúrgico de Aneurismas do Sistema Vertebrobasilar, 254 Fístula Carotideocavernosa, 258 Embolia Gordurosa, 260 Amnésia Global Transitória, 263 Infarto Medular, 266 Angiomatose Medular, 270 Complicações Neurológicas de Cirurgia Cardía­ca, 273 Siderose Superficial do Sistema Nervoso Central, 278 Doppler Transcraniano, 280

Parte 3 Neoplasias, 285 71 72 73 74 75 76 77 78

Patologia Molecular dos Gliomas, 286 Gliomas de Baixo Grau, 291 Tumores Malignos do Encéfalo, 297 Meningiomas, 303 Linfomas Primários do Sistema Nervoso, 306 Metástases Cerebrais, 310 Tumores da Órbita, 316 Tumores Cerebelares na Infância, 324

Melo-Souza | Tratamento das Doenças Neurológicas. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. 40 Embolia Cerebral, 154

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xxii 

Tratamento das Doenças Neurológicas

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Tumores da Região da Pineal, 329 Tumores Intraven­tricu­lares, 334 Craniofaringiomas, 339 Schwannomas Vestibulares | Tratamento Neurocirúrgico, 342 Outros Tumores do Ângulo Pontocerebelar, 347 Adenomas de Hipófise, 349 Glioma da Via Óptica Anterior, 357 Tumores do Crânio, 361 Tumores da Base do Crânio, 364 Ependimomas, 368 Neuroblastoma, 372 Tumores do Tronco Cerebral, 375 Tumores do Forame Jugular, 379 Cistos Intracranianos, 382 Tumores da Coluna e da Medula, 388 Síndromes Paraneoplásicas, 394 Carcinomatose Meníngea, 398 Metástases Raquimedulares, 400 Tumores de Nervos Periféricos, 404 Complicações Neurológicas da Quimioterapia, 408 Radionecrose, 413 Radiocirurgia Estereotática, 416

Parte 4 Hipertensão Intracraniana e Hidrocefalias, 419 101 102 103 104 105 106 107 108

Hipertensão Intracraniana Crônica, 420 Inchaço Cerebral, 424 Hipertensão Intracraniana Idiopática, 427 Hidrocefalia Infantil, 430 Hidrocefalia em Adultos, 434 Hidrocefalia de Pressão Normal, 439 Mau Funcionamento Valvular, 442 Anestesia em Neurocirurgia, 448

Parte 5 Traumatismos Cranioencefálico e Raquimedular, 459 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124

Traumatismo Cranioencefálico, 460 Lesões Parenquimatosas Traumáticas, 470 Hematoma Subdural Agudo, 473 Hematoma Subdural Crônico, 475 Hematoma Extradural, 478 Fraturas com Afundamento de Crânio, 480 Higroma Subdural Traumático, 483 Traumatismos Cranioencefálicos Penetrantes por Arma de Fogo, 485 Fístulas Liquó­ricas, 489 Síndrome Pós-traumatismo Cranioencefálico, 492 Fraturas da Coluna Cervical, 495 Traumatismo da Coluna Toracolombar, 499 Mielopatia Cervical Espondilótica, 506 Bexiga Neurogênica, 509 Distúrbios Sexuais na Lesão Medular, 515 Canal Lombar Estreito, 518

Parte 6 Neuropatias Periféricas, 521 125 Paralisia Facial Periférica Idiopática | Paralisia de Bell, 522 126 Neurite Óptica, 525 127 Neuropatia Óptica Is­quêmica, 528 128 Espasmo Hemifacial, 531

129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154

Dor Ocular em Neurologia, 533 Neuropatia Craniana Múltipla, 543 Lesões do Nervo Radial, 546 Lesões do Nervo Ulnar, 549 Lesões do Nervo Fibular, 552 Síndrome do Túnel do Carpo, 554 Síndromes Compressivas dos Nervos dos Membros Superiores, 557 Síndromes Compressivas dos Nervos dos Membros Inferiores, 561 Neuropatia Braquial, 564 Síndrome do Desfiladeiro Torácico, 566 Hérnia de Disco Cervical, 570 Plexopatia Braquial, 575 Hérnia Discal Lombar, 578 Neuropatias Diabéticas, 582 Polineuropatias Carenciais e Alcoó­lica, 587 Polineuropatias Tóxicas, 591 Polineuropatias Metabólicas, 598 Polineuropatias Genéticas, 601 Neuropatias de Fibras Finas, 606 Síndrome de Guillain-Barré, 610 Polirradiculoneuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica, 615 Polineuropatias Imunomediadas, 620 Neuropatia Motora Multifocal, 623 Neuropatias Causadas por Vasculites Sistêmicas, 627 Neurites da Hansenía­se, 635 Lesões Traumáticas de Nervos Periféricos, 639

Parte 7 Epilepsias, 643 155 Diagnóstico em Epilepsias | Considerações 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

Gerais, 644 Convulsões Neonatais, 649 Epilepsias Focais Idiopáticas da Infância, 652 Espasmos Infantis | Síndrome de West, 655 Síndrome de Lennox-Gastaut, 658 Epilepsia de Ausência Infantil, 661 Epilepsias do Lobo Temporal, 663 Tratamento Farmacológico das Epilepsias Parciais, 669 Epilepsia com Crises Tônico-clônicas Generalizadas, 676 Displasias Corticais, 680 Crise Única, 686 Epilepsia Mioclônica Juvenil, 691 Epilepsias Mioclônicas Progressivas, 694 Estado de Mal Epiléptico, 699 Fenômenos Paroxísticos Não Epilépticos e Crises Psicogênicas, 707 Crise Febril, 711 Anticoncepção e Gravidez em Mulheres com Epilepsia, 715 Epilepsia Pós-traumática, 721 Encefalite de Rasmussen, 723 Indicações para Cirurgia de Epilepsia, 725 Cirurgia da Epilepsia, 728

Parte 8 Cefaleias, 735 176 Enxaqueca, 736 177 Cefaleia em Salvas, 740 178 Cefaleia de Tipo Tensional, 743

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Tratamento das Doenças Neurológicas 

179 Dor Facial Persistente Idiopática, 745 180 Cefaleia por Distúrbios da Articulação 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

Temporomandibular, 748 Cefaleia Thunderclap, 751 Cefaleia por Esforço, 754 Cefaleia Pós-traumática, 757 Cefaleia Atribuí­da à Hipotensão Liquó­rica, 760 Cefaleia Crônica Diá­ria, 764 Cefaleia na Mulher, 766 Cefaleia na Infância e na Adolescência, 772 Nevralgia do Trigêmeo, 777 Cefaleia Cervicogênica, 781 Nevralgia Occipital, 783

Parte 9 Doenças Neuromusculares, 785 191 Avaliação Clínica Geral das Doenças 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204

Neuro­muscula­res, 786 Esclerose Lateral Amiotrófica | Doença de Charcot, 791 Amiotrofias Espinais Progressivas, 797 Ataxias Hereditárias, 803 Miastenia Gravis Adquirida Autoimune, Miastenias Congênitas e Síndromes Miastênicas, 808 Distrofia Muscular, 816 Miopatias Inflamatórias, 823 Canalopatias, 827 Cãibras e Mialgias, 831 Encefalomiopatias Mitocondriais, 835 Miopatias Metabólicas, 840 Rabdomió­lise/Mioglobinúria, 844 Desordens de Hiperexcitabilidade Neuro­muscular, 847 Cardiomiopatia, 851

Parte 10 Doenças Desmielinizantes, 857 205 206 207 208 209 210 211

Esclerose Múltipla, 858 Esclerose Múltipla | Tratamento Sintomático, 861 Neuromielite Óptica, 864 Encefalomielites Agudas Disseminadas, 866 Mielites Transversas, 868 Mielinólise Pontina Central e Extrapontina, 872 Degeneração Combinada da Medula, 877

Parte 11 Doenças Extrapiramidais, 881 212 Doença de Parkinson, 882 213 Parkinsonismo de Início Precoce, 896 214 Tratamento da Síndrome de Parkinson-Plus | 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226

Parkinsonismo Atípico, 900 Tratamento das Síndromes Coreicas, 903 Doença de Huntington, 907 Atetose e Balismo, 911 Tremores, 913 Tiques, 916 Síndrome de Meige, 919 Cãibra de Escrivão, 921 Discinesias Tardias, 923 Discinesias Iatrogênicas, 925 Doença de Wilson, 928 Distonias, 931 Neurodegeneração com Acúmulo Cerebral de Ferro, 936

xxiii

227 Síndrome de Hallervorden-Spatz, 939 228 Torcicolo Espasmódico, 941 229 Tratamento Cirúrgico dos Transtornos do Movimento, 944

Parte 12 Tontura, Zumbidos e Vertigens, 953 230 Tontura, 954 231 Síndromes Vestibulares Periféricas, 958 232 Síndromes Vestibulares Centrais e 233 234 235 236

Vertigem Postural Fóbica, 962 Reabilitação Vestibular, 966 Zumbido, 969 Síncope Cardía­ca, 974 Síncope Neurocardiogênica, 977

Parte 13 Sono e seus Distúrbios, 981 237 Sono Normal e Investigação dos

Transtornos do Sono, 982 Parassonias, 985 Apneia do Sono, 988 Ronco, 992 Insônias, 994 Narcolepsia e Outras Hipersônias, 998 Sono e Neurologia, 1001 Síndrome das Pernas Inquietas e Movimentos Perió­dicos de Membros, 1004 245 Distúrbios do Sono na Criança, 1007

238 239 240 241 242 243 244

Parte 14 Distúrbios da Memória, 1013 246 Esquecimento Normal e Comprometimento Cognitivo Leve, 1014

247 Tratamento da Demência da Doença de 248 249 250 251

Alzheimer, 1018 Outras Demências Degenerativas, 1022 Tratamento da Demência Vascular, 1026 Demências Metabólicas, 1029 Delirium e Outros Estados Confusionais Agudos, 1031

Parte 15 Síndromes Dolorosas, 1035 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263

Tratamento da Dor, 1036 Síndrome Miofascial Dolorosa, 1041 Fibromialgia, 1044 Fadiga Crônica, 1047 Nevralgia Pós-herpética, 1049 Dor na Coluna, 1055 Dor no Câncer, 1059 Dor Neuropática, 1063 Dor Central Encefálica, 1068 Dor do Membro Fantasma, 1071 Síndrome de Dor Regional Complexa, 1076 Tratamento Neurocirúrgico da Dor, 1079

Parte 16 Comas e Neurointensivismo, 1085 264 Coma e Estados Alterados de Consciên­cia, 1086 265 Transtornos Neuro­muscula­res na Unidade de Terapia Intensiva, 1103

266 Complicações Neurológicas dos Transtornos Hidreletrolíticos, 1112

267 Monitoramento e Manuseio da Hipertensão

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Tratamento das Doenças Neurológicas

Parte 17 Doenças Metabólicas e Tóxicas, 1125 268 Encefalopatia Anóxica, 1126 269 Encefalopatia Hepática, 1129 270 Complicações Neurológicas na 271 272 273 274 275 276 277 278

Doença Renal Crônica, 1132 Encefalopatia Associada a Sepse, 1135 Alcoolismo | Complicações Neurológicas, 1139 Cetoacidose Diabética, 1142 Coma Hiperosmolar Hiperglicêmico Não Cetótico, 1145 Hipoglicemias, 1147 Tromboembolismo Pulmonar, 1150 Manifestações Neurológicas da Cirurgia Bariá­trica, 1155 Uso Abusivo e Dependência de Substâncias Psicoativas, 1159

Parte 18 Neurologia Infantil, 1169 279 Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, 1170

280 Doenças da Substância Branca na Criança | 281 282 283 284 285 286 287 288

Leucoencefalopatias, 1174 Leucodistrofia Metacromática, 1176 Adrenoleucodistrofia, 1179 Aminoacidopatias, 1184 Doenças Lisossomais, 1188 Mucopolissacaridoses, 1192 Lipofuscinoses, 1196 Síndrome de Reye, 1199 Trauma de Parto, 1201

289 Distúrbios Neurológicos do Recém-nascido, 1203 290 Encefalopatia Crônica da Infância, 1213 291 Kernicterus | Encefalopatia Bilirrubínica Aguda Neonatal, 1217

292 Transtornos Autistas, 1220 293 Distúrbios de Aprendizagem, 1228 294 Evolução Cognitivo-comportamental do 295 296 297 298 299 300

Recém-nascido Pré-termo, 1233 Síndrome de Rett, 1235 Disrafismo Espinal, 1238 Cefaloceles, 1242 Craniossinostose, 1247 Neurofibromatose, 1250 Complexo Esclerose Tuberosa e Outras Síndromes Neurocutâ­neas, 1253

Parte 19 Miscelânea, 1261 301 302 303 304 305 306 307

Malformações Occipitocervicais, 1262 Siringomielia, 1265 Aracnoidite Adesiva, 1268 Espasticidade, 1270 Disfagia, 1275 Disautonomias na Prática Neurológica, 1278 Neurocirurgia Funcional para o Tratamento de Transtornos Mentais, 1285 308 Cirurgia dos Transtornos Psicocomportamentais, 1288 309 Recursos Terapêuticos Aplicados à Reabilitação Física em Neurologia, 1290

Índice Alfabético, 1297

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Meningites Bacterianas na Infância Ana Maria S. Low

CC

Introdução

As meningites bacterianas são doen­ças infecciosas decorrentes da presença de bactérias no espaço subaracnói­deo, provocando, em qualquer lugar do sistema nervoso central (SNC), inflamação das meninges pia-máter e aracnoide. Em geral, o quadro manifesta-se primeiramente por infecção do trato respiratório, seguida por bacteriemia e, finalmente, por inflamação das meninges. O fato de a bactéria penetrar pela superfície da mucosa das narinas possibilita que, de certo modo, escape de ser destruí­da pelos mecanismos de defesa do organismo. Constitui uma emergência médica, e o diagnóstico e a intervenção precoces podem prevenir ou minimizar sequelas graves. Febre, cefaleia e vômitos constituem a tría­de clássica dos sintomas que levam a suspeitar desse tipo de infecção; porém, na criança, dependendo da faixa etária, os sinais e os sintomas podem ser va­riá­veis. A anam­ne­se, a avaliação clínica neurológica criteriosa e os exames laboratoriais vão confirmar ou não o diagnóstico, sendo o objetivo deste capítulo a discussão de cada um desses itens e de sua abrangência. CC

Anamnese

De acordo com a faixa etária, o direcionamento deve evoluir por caminhos específicos. No perío­do neonatal imediato, a manifestação é multissistêmica, ocorrendo logo após o nascimento ou no 1o dia de vida em crianças geralmente prematuras ou de baixo peso. A infecção tem relação com contaminação durante a evolução de um trabalho de parto demorado com ruptura de membranas ou no perío­do expulsivo, por contato direto com o canal de parto

infectado. O curso é fulminante, e a mortalidade, alta. No perío­ do neonatal tardio, ou seja, após a 1a semana de vida, persiste a etiologia de ser secundária à infecção materna, mas a transmissão horizontal por contanto humano ou material infectado também pode ser considerada. O quadro é mais neurológico, menos fulminante, sendo menor a mortalidade, embora deixando sequelas importantes. Portanto, diante de um bebê no berçário com quadro infeccioso, a investigação das condições de pré-natal e de trabalho de parto maternas é fundamental para um primeiro direcionamento com relação ao diagnóstico. No lactente, o relato de irritabilidade, hipotermia, anorexia, vômitos, crises convulsivas e, às vezes, dificuldade respiratória pode ser a história trazida pelos cuidadores, enquanto, no pré-escolar e no escolar, febre, vômitos, irritabilidade e anorexia são os sintomas apresentados. Crianças maiores podem relatar cefaleia. Impõe-se a pergunta sobre vacinação, independentemente da faixa etária, uma vez que, atualmente, as vacinas determinam um grande diferencial com relação à apresentação, à evolução e ao prognóstico da doen­ça, não sendo necessária, muitas vezes, uma intervenção medicamentosa imediata. CC

Exame neurológico

Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski são os sinais encontrados nos quadros de meningite, mas é importante distinguir, na avaliação clínica, a rigidez de nuca da rigidez cervical. Enquanto a primeira caracteriza-se por resistência à flexão do pescoço para frente, a rigidez cervical mostra resistência a qualquer movimento do pescoço. Essa diferença torna-se par­ticular­mente importante em bebês e lactentes, geralmente irritados e hipertônicos. A manobra de deixar a cabeça pendida na lateral do

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Parte 1  |  Doenças Infecciosas, Inflamatórias e Autoimunes

leito para avaliar o sinal clínico colabora para a precisão da resposta. Muitas vezes, os sinais neurológicos deixam dúvidas, quer pela dificuldade no manuseio da criança, quer pela resposta inadequada devido a letargia, distúrbio de consciên­cia e irritabilidade. A urgência na definição do diagnóstico deve ser resolvida por meio dos exames laboratoriais. CC

Exames laboratoriais

O padrão-ouro para o diagnóstico de infecção do SNC é o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), e a única contraindicação para rea­li­zar a punção lombar é lesão intracraniana focal ou presença de massa na fossa posterior, ambas associadas a aumento da pressão intracraniana. Nessa suspeita, o exame do fundo de olho e a tomografia computadorizada de crânio (TCC) devem ser considerados, objetivando evitar uma possível complicação (herniação do úncus). O exame do LCR vai apresentar alterações específicas, dependendo da faixa etária e do agente etiológico. No entanto, a presença de LCR turvo associado à evidência clínica de meningite já é suficiente para a introdução de antibioticoterapia, mesmo antes da análise laboratorial. A literatura mostra que a esterilização do LCR ocorre após 2 h nas infecções por meningococos e após 4 h nas causadas por pneumococos, após o início da antibioticoterapia por via venosa. A medida da pressão liquó­rica é um item importante nesse procedimento, porém muitas vezes impossível de ser obtida pelas circunstâncias da emergência e pela necessidade de imobilização, principalmente quando a criança é muito pequena. A Tabela 2.1 aponta as alterações encontradas no LCR de variadas infecções do SNC. É importante ressaltar que, se houver um acidente de punção, será importante reavaliar a contagem, lembrando que 450 células da linhagem vermelha correspondem a uma célula da linhagem branca (leucócitos) e que, nas infecções bacterianas agudas, existe maior número de polimorfonu­cleares; porém, nas fases muito iniciais, podem ser observados tanto linfócitos como neutrófilos em pequeno número. Discussão na literatura em estudos seriados mostra que, após o advento da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B, a ausência de pleocitose no LCR não tem valor preditivo para descartar o diagnóstico de meningite, como ocorria no perío­do anterior à vacinação, devendo ser considerados outros fatores. O teste de gram no LCR, positivo ou negativo, assim como o aumento de proteí­nas e a baixa de glicose, são resultados que devem ser considerados no manejo da criança febril com suspeita de quadro infeccioso do SNC. No entanto, a glicorraquia só poderá ser convenientemente valorizada quando comparada com a glicemia, rea­li­zada concomitantemente à coleta do LCR. A

cultura do LCR deve ser providenciada imediatamente após a coleta e, embora o tratamento tenha sido iniciado, o resultado pode trazer outras informações e até mudar o curso da conduta. Os meios de cultura são variados (p. ex., chocolate, ágar-ágar, eosina azul de metileno etc.), dependendo da suspeita clínica para bactéria, fungo ou tuberculose. Em algumas septicemias, como a provocada pela Neisseria meningitidis (meningococo), o LCR pode ser normal, e apenas a cultura vai mostrar positividade. Outros testes também podem ser solicitados, como ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), imunoeletroforese, testes de aglutinação em látex, reação em cadeia de polimerase (PCR), sorotipos preparados para antígenos bacterianos específicos, em geral cápsulas de polissacarídios, para definição de agentes etiológicos como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. A avaliação dos níveis de procalcitonina no soro e no LCR (PCT), maior ou igual a 0,5 ng/ml, já foi confirmada como um importante marcador para distinguir meningites bacterianas de assépticas. Em um estudo cooperativo europeu com 198 pacientes com idade entre 29 dias e 18 anos, o valor da PCT definiu, ainda no pronto-socorro, a melhor conduta para o tratamento, evitando a introdução de antibioticoterapia. É de fundamental importância lembrar que nas situações em que se suspeita de infecções parameníngeas ou abscesso cerebral, a associação com hipertensão intracraniana invariavelmente está presente, e a punção lombar só deve ser rea­li­zada após exame de fundo de olho. Nessa condição, a escolha preferencial de um exame de imagem (TCC) deve ser considerada. A completa investigação hematológica, incluindo hematócrito, contagem de leucócitos com diferencial, plaquetas e dosagem dos eletrólitos, vai possibilitar um melhor acompanhamento da evolução do quadro e da resposta ao tratamento. A avaliação do PCR-EV (reação da polimerase em cadeia para enterovírus) no LCR pode auxiliar na identificação de meningite asséptica em crianças nos 2 primeiros meses de vida, que apresentem febre sem sinais consistentes de comprometimento do SNC. CC

Outros exames complementares

O eletroencefalograma (EEG) na fase aguda das meningites bacterianas purulentas é anormal e caracteriza-se por alentecimento difuso, que varia em gravidade, dependendo da magnitude do comprometimento do SNC tanto em nível cortical como em subcortical, podendo mostrar um padrão compatível com sofrimento cerebral. Em sono, a atividade de base mostra desorganização sem representatividade dos grafoelementos próprios do sono, com predomínio de atividade lenta. Descargas epileptiformes estão geralmente presentes quando o paciente apresenta crise convulsiva na fase aguda, e a persistência dessa

. Tabela 2.1 Característica do LCR com relação ao agente infeccioso. Infecção

Aspecto

Tipo de célula

Celularidade

Glicose

Proteí­na

Meningite bacteriana

Turvo e purulento

Polimorfos

 1.000 cél./mm

 20 mg/ml

 100 mg%

Meningite tuberculosa

Vidro fosco

Linfócitos

25 a 500 cél./mm3

20 a 40 mg/ml

Aumentada

Meningite asséptica

Claro

Linfócitos

50 a 500 cél./mm3

Variá­vel

Variá­vel

Encefalite

Claro

Linfócitos

10 a 1.000 cél./mm3

Normal

Normal

Empiema epi ou subdural

Claro

Linfócitos

20 a 3.000 cél./mm

Normal

 100 mg%

3

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Claro

Linfócitos

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Parte 1  |  Doenças Infecciosas, Inflamatórias e Autoimunes

te, que determina comprometimento auditivo. Nas meningoencefalites por tuberculose, o uso de corticoides (prednisona ou dexametasona) é recomendado como parte do tratamento durante os 4 primeiros meses, independentemente da idade do paciente. O uso empírico de anti­bió­ticos para o tratamento de meningite deve ser considerado em situações especiais, quando os sinais clínicos são evidentes e a punção liquó­rica, sugestiva. Com o advento das vacinas, o quadro clínico muitas vezes apresentase de maneira diferente, mas as pesquisas da última década com relação à valorização de alguns dados nos exames laboratoriais possibilitam mais segurança na escolha do medicamento mais adequado e na suspensão do tratamento em tempo mais curto. Como tratamento empírico, a recomendação é o uso de cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) e, como alternativa, ampicilina com cloranfenicol. A ampicilina con­ti­nua sendo considerada a substância de escolha nas afecções pelo H. influenzae; no entanto, essa conduta tem de ser reavaliada quando ocorre uma pobre resposta terapêutica, sendo a introdução de cefalosporina de terceira geração a melhor opção. Isso ocorre porque algumas cepas de H. influenzae são produtoras de betalactamases e, portanto, resistentes à ampicilina. A penicilina G é o medicamento indicado nas afecções pelo estreptococo do grupo B; no entanto, devido aos seus efeitos colaterais, principalmente flebite no recém-nascido, pode ser subs­ti­tuí­da pela ampicilina associada a cefotaxima. O uso de ceftriaxona não é indicado em recém-nascidos, devido à sua alta ligação proteica, predispondo à ocorrência de kernicterus. Em resumo, a penicilina G e a ampicilina associada ou não a cefalosporina de terceira geração ou a cloranfenicol são a terapêutica preferencial para o tratamento das meningites de acordo com o agente etiológico. Quando a meningite é refratária, amicacina, gentamicina, vancomicina e oxacilina são os anti­bió­ticos considerados, e, quando a resposta ao tratamento sistêmico não é efetiva, o uso intratecal de amicacina e vancomicina é preconizado. Na Tabela 2.3, estão relacionados, para uso em crianças, medicamentos, doses e intervalo em horas. O número de dias de tratamento deve ser contado a partir do 1o dia afebril e é va­riá­vel com relação ao agente etiológico, à associação dos medicamentos e à evolução do quadro clínico. O antibiograma con­ti­nua sendo o instrumento mais importante no direcionamento da melhor conduta terapêutica, e a redução para 7 dias de tratamento nas meningites por meningococos e H. influenzae determinou benefícios com relação a tempo de internação e custos. Na meningoencefalite por tuberculose, a medicação, a orientação com relação à dosagem de acordo com o peso e a distri-

. Tabela 2.3 Relação de medicamentos e doses para uso em crianças com meningite. Antimicrobiano

Dose

Intervalo

Penicilina G

400 mil UI/kg

4 h

Ampicilina

200 a 400 mg/kg

4 ou 6 h

Ceftriaxona

100 mg/kg

12 h

Cefotaxima

100 mg/kg

4 h

Ceftazidima

100 a 150 mg/kg

6 h

Cloranfenicol

75 a 100 mg/kg

6 h

Vancomicina

40 a 60 mg/kg

6 h

buição do medicamento são rea­li­zadas pelo Ministério da Saú­de (Controle Nacional de Controle da Tuberculose), que preconiza 2 esquemas terapêuticos, um para adultos e adolescentes a partir de 10 anos de idade e outro para crianças menores de 10 anos. Os medicamentos são os mesmos: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z), combinados durante 2, 7 ou 9 meses, de acordo com a faixa etária. CC

Sequelas

■■

Comprometimento da audição

Uma sequela de grande magnitude das meningites bacterianas é a perda auditiva, secundária à invasão direta da bactéria na membrana timpânica, provocando labirintite supurativa. A penetração se faz por via hematogênica diretamente nas meninges, através do espaço subaracnói­deo para o nervo facial, labirinto ósseo e aqueduto coclear. A reação inflamatória envolve os espaços peri e endolinfático, provocando graus de destruição va­riá­veis, dependendo da resposta ao tratamento. Alguns fatores de risco são considerados como preditivos para perda da audição: níveis altos de proteí­na e muito baixos de glicose no LCR, crises convulsivas, tempo de hospitalização, meningite por pneumococo. No entanto, a queda de glicose tem valor se for acompanhada por duração dos sintomas por mais de 2 dias, ausência de petéquias, ataxia e cultura positiva para Streptococcus pneumoniae. É importante que a investigação audiológica seja rea­li­zada durante os primeiros 2 dias da internação, e não após a alta hospitalar, objetivando otimização do tratamento, que, embora tenha respostas muito in­di­vi­dualizadas, pode ser feito com corticoterapia. Existem evidências de que dexametasona, administrada na fase inicial da meningite por meningococos ou por S. pneumoniae, reduz a ocorrência da labirintite ossificante (ossificação do lúmen e da cóclea), que geralmente ocorre em torno do 3o dia da infecção meníngea, provocando a deficiên­cia auditiva permanente em 10% das crianças. A imunização contra S. pneumoniae é recomendada em lactentes no 1o ano de vida, com doses aos 2, 4 e 6 meses e um reforço aos 14 meses. Essa vacina conjugada mostrou um significativo aumento de anticorpos para todos os sorotipos após a 3a dose, o que determinou redução importante na fre­quência de otites e pneumonias provocadas por esse agente etiológico. Por inferência, a expectativa é de que, como ocorreu com a vacina de H. influenzae, também haja redução na incidência de meningite e de suas complicações. ■■

Encefalopatia

O comprometimento mental é uma sequela importante e frequente nas meningites. Nos recém-nascidos, chega a atingir entre 30 e 50% dos casos. Nas crianças maiores, graus variados de comprometimento, que podem ir da ausência ao grave, estão diretamente relacionados com a gravidade da doen­ça, a resposta ao tratamento e as crises convulsivas recidivantes, com consequente epilepsia residual. O mesmo ocorre com relação à associação ou não de comprometimento motor, que inclui desde ausência e hemiparesias leves até quadriplegia espástica, decorrentes de atrofia, hidrocefalia obstrutiva, infarto e hemorragias (principalmente no recém-nascido). Essas crianças necessitam de abordagem multidisciplinar e atendimento diversificado nas ­áreas de fisioterapia, fonoterapia, equoterapia, psicopedagogia, entre outras, durante perío­dos longos.

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200 mg/kg/dia

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Hemorragia Subaracnói­dea Valter da Costa Júnior, Marcelo Martins Teixeira e Sebastião Eurico de Melo-Souza

A hemorragia subaracnói­dea (HSA) é causada por sangra­ mento arterial no espaço subaracnói­deo, que pode se estender para dentro do parênquima cerebral e/ou dos ven­trículos ce­ rebrais. A causa mais comum de HSA, na modalidade primária ou espontânea, é a ruptura de aneurisma intracraniano. Outras causas de HSA são descritas na Tabela 44.1. A taxa ­anual estimada de HSA espontânea varia de 10 a 25 casos por 100.000 habitantes. Cerca de 10 a 15% dos pacien­ tes morrem antes de serem atendidos por um serviço médico, enquanto 25% morrem nas primeiras 24 h, independentemente do atendimento médico. O ressangramento é a principal cau­ sa de morbidade e mortalidade nos pacientes sobreviventes ao primeiro sangramento; além disso, o risco de morte é de 15 a

. Tabela 44.1 Causas de hemorragia subaracnói­dea. Ruptura de aneurisma intracraniano (congênito ou micótico) Trauma Hemorragia intracerebral hipertensiva Malformações arteriovenosas Desordens hemorrágicas (hemofilias, leucemias, policitemia vera, anemia falciforme, púrpura trombótica trombocitopênica, anemia aplásica) Dissecção de artérias intracranianas Colagenoses (periarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico) Arterites Embolias Trombose de seios venosos ou tromboflebite cerebral Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível (síndrome de Call-Fleming) Neoplasias intracranianas (glioblastoma multiforme, carcinomas metastáticos, sarcoma e melanomas malignos) Outras causas: moyamoya, nefrite hemorrágica Causas indeterminadas

25% nas 2 primeiras semanas. Após o segundo mês da hemor­ ragia inicial, a taxa de mortalidade pelo ressangramento é de aproximadamente 1% ao mês. A mortalidade entre os pacientes tratados de maneira conservadora é de aproximadamente 41% nos primeiros 6 meses, chegando a 50% no perío­do de 5 anos após a primeira ruptura. De um modo geral, cerca da metade dos pacientes morre no primeiro mês da HSA e apenas um terço dos sobreviventes terá bom prognóstico. A HSA acomete mais mulheres do que homens, ocorrendo geralmente entre os 45 e 65 anos, com apenas 20% entre os 15 e 45 anos. Cerca de 50% dos pacientes apresentam sintomas de alerta, em geral 6 a 20 dias antes da HSA, e 30% dos eventos ocorre durante o sono. A cefaleia de alerta ou sentinela po­ derá desaparecer em 1 dia, podendo ocorrer sem a presença de HSA, com provável associação ao aumento do aneurisma ou caracterizando um sangramento na parede do mesmo. A HSA é complicada por hemorragia intraven­tricu­lar em 13 a 28% dos casos, hemorragia intraparenquimatosa em 20 a 40% e hemorragia subdural em 2 a 5%. Algumas evidências sugerem que o índice de rupturas é maior na primavera e no outono. Os pacientes com mais de 70 anos apresentam pior prognóstico. Os principais fatores de risco para HSA relacionados com os pacientes são: tabagismo, hipertensão arterial, uso de cocaí­ na, alcoolismo, uso de anticoncepcional, gestação e parto. Alguns fatores relacionados com os aneurismas cerebrais também são importantes para estimar a ocorrência de HSA secundária à ruptura aneurismática, sendo os principais o tamanho (entre 3 e 10 mm, de 77 a 86% dos casos) e a mor­ fologia (multilobulados e irregulares). Outros fatores, como alterações da pressão atmosférica, alterações diurnais (o maior índice de ruptura é no perío­do noturno) ou sazonais (pico de ocorrência no inverno) também podem influenciar o risco de ruptura.

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Capítulo 44  |  Hemorragia Subaracnóidea 

Algumas condições clínicas, como doen­ça do rim policístico, displasia fibro­muscular, malformação arteriovenosa, doen­ças do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos tipo IV, síndrome de Marfan), síndrome de Osler-Weber-Rendu e arteriosclerose, estão asso­ ciadas à maior incidência de aneurismas cerebrais. Os principais fatores prognósticos relacionados com HSA por ruptura aneurismática são: estado neurológico precário após 24 h do icto, idade avançada, tamanho, localização e forma do aneurisma, hemorragia intraven­tricu­lar, hemorragia intra­ cerebral, edema cerebral difuso, grande quantidade de sangue no espaço subaracnói­deo, aneurismas de circulação posterior, ressangramento e vasospasmo precoce. Como a HSA é proveniente de um sangramento arterial, os sintomas se instalam de modo súbito. A principal característica clínica é a cefaleia abrupta e intensa (97% dos casos), descrita pelos pacientes como “a pior dor de cabeça da minha vida”, as­ sociada ou não a perda da consciên­cia, convulsões, náu­seas e vômitos, rigidez de nuca (surge geralmente em 6 a 24 h), hiper­ tensão arterial, déficit neurológico focal, hemorragia retiniana e coma. Em 30% dos casos, a cefaleia é lateralizada, na maioria dos casos para o lado do aneurisma. Diante da suspeita de HSA, é necessária a rea­li­zação de uma tomografia computadorizada do crânio (TCC). A TCC é de suma importância na avaliação da HSA, pois permite avaliar a quantidade de sangue nas cisternas e fissuras (fator prognóstico importante para o vasospasmo cerebral), pode prever a loca­ lização do aneurisma em 70% dos casos, ­visua­lizar hemorra­ gias intraparenquimatosas e/ou subdurais associadas, além de determinar o grau de dilatação ven­tricu­lar. A sensibilidade da TCC nas primeiras 24 h para a detecção da HSA é de 80 a 92% (classe I, nível de evidência B). Com o passar dos dias, a sensi­ bilidade da TCC diminui, chegando a 20% o índice de negati­ vidade após o terceiro dia. Após 8 dias da HSA, a TCC estará normal na maioria dos casos. A escala de Fisher determina a quantidade de sangue no espa­ ço subaracnói­deo, sendo descrita na Tabela 44.2 e na Figura 44.1 A, B e C. Uma proposta de modificação desta escala surgiu em 2006, demonstrando aumentar a acurácia da previsão de va­ sospasmo pela introdução dos critérios da espessura do sangue cisternal e da presença ou não de hemorragia ven­tricu­lar. Em alguns casos, a punção lombar deverá ser rea­li­zada como confirmação diagnóstica, principalmente quando a taxa de he­ moglobina está abaixo de 9 %, não permitindo a ­visua­lização da

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. Tabela 44.2 Escala de Fisher (com base no aspecto tomográfico inicial e na quantificação do sangue no espaço subaracnói­deo). 1. Não há sangue à tomografia computadorizada. 2. Extensão difusa do sangue subaracnói­deo, sem coá­gulos e menor que 1 mm de espessura. 3. Grande quantidade de sangue no espaço subaracnói­deo ( 1 mm de espessura) e hematomas pequenos. 4. Presença de sangue intracerebral e intraven­tricu­lar, com significante sangramento subaracnói­deo.

hemorragia pela TCC (classe I, nível de evidência B). O líquido cefalorraquidiano (LCR) geralmente se apresenta sanguinolento ou xantocrômico, incoagulável, com a contagem de hemácias acima de 100.000/mm³, proteí­na elevada e glicose normal ou diminuí­da. Nos casos de suspeita de um quadro infeccioso com hemorragia na TCC, a punção lombar pode ser necessária. A ressonância magnética (RM) tem também boa sensibili­ dade nas se­quências FLAIR e T2* (gradiente-eco), identifica aneurismas, além de ser útil para determinar qual aneurisma sangrou, em casos de aneurismas múltiplos. Exames como angiorressonância e angiotomografia vêm apre­ sentando um desenvolvimento tecnológico importante na sensi­ bilidade diagnóstica dos aneurismas cerebrais (classe IIb, nível de evidência B), embora o padrão-ouro no diagnóstico dessas lesões continue sendo a angiografia de 4 vasos cerebrais. A propósito desta última, quando confirmada a HSA, sua rea­ li­zação é fundamental na mensuração e avaliação da forma e da relação dos aneurismas cerebrais com o sistema arterial (classe I, nível de evidência B). Além disso, ajuda a diagnosticar o va­ sospasmo cerebral, assim como a avaliar a presença de outros aneurismas. A angiografia deverá ser repetida dentro de 2 a 3 se­ manas, nos casos de HSA sem alterações vascula­res evidentes. O Doppler transcraniano é indicado na detecção do vasos­ pasmo ultraprecoce, o qual ocorre nas primeiras 48 h em 10 a 15% dos casos de HSA, nos casos de risco elevado para vasos­ pasmo e, com relação a seu manejo, no acompanhamento da evolução das alterações de fluxo sanguí­neo cerebral. A existên­ cia de escalas de gradação dos pacientes com HSA é importante na avaliação das condutas, assim como estimativas prognósti­ cas desses pacientes. As principais escalas estão enumeradas na Tabela 44.3.

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Escala de Fisher. A. Grau 2; B. Grau 3; C. Grau 4.de páginas não sequenciais Melo-Souza | Tratamento dasFigura 44.1 Doenças Neurológicas. Amostras e em baixa resolução. Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

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Capítulo 44  |  Hemorragia Subaracnóidea 

Quanto à proteção gástrica, é feita com o uso de omepra­ zol e/ou ranitidina; o uso de antieméticos deverá ser feito com domperidona, bromoprida, alizaprida ou ondansetrona. O uso de corticoide é controverso, mas parece ser eficaz no tratamento anti-inflamatório da HSA. A dexametasona é o fár­ maco mais utilizado, na dosagem de 4 mg a cada 6 h – com redução gra­dual de acordo com a evolução clínica –, acompa­ nhada de monitoramento da glicemia. É necessário o uso de medidas profiláticas para a trombose venosa profunda, com o uso de meias elásticas e/ou pneumáticas e a rea­li­zação de fisioterapia motora e respiratória. CC

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Principais complicações associadas à HSA Alterações cardía­cas

Alterações eletrocardiográficas, como flutter, fibrilação atrial, taquicardia supraven­tricu­lar, contrações atriais e ven­ tricu­lares prematuras, podem ocorrer em até 50% dos casos, sendo atribuí­das a uma possível isquemia hipotalâmica com a subsequente elevação das catecolaminas. O chamado miocár­ dio nocauteado – o qual consiste em hipocinesia do miocárdio – também é visto após a HSA, apresentando mecanismo fisio­ patológico semelhante ao das arritmias. ■■

Hiponatremia

Consiste na redução dos valores de sódio abaixo de 135 mmol/l, sendo associada à síndrome da secreção inapro­ priada do hormônio antidiurético (SIHAD) e à síndrome per­ dedora de sal (SPS). A fre­quência é de 56% para hiponatremias com valores do sódio entre 135 e 130 mmol/l. Quadros de hi­ ponatremia grave, com sódio abaixo de 130, poderão ocorrer em até 20% dos casos de HSA. É necessária, portanto, a dife­ renciação entre a SPS e a SIHAD, para que a correção da hipo­ natremia seja satisfatória. Medidas necessárias para o tratamento da hiponatremia: •• instalar a pressão venosa central (PVC), pois a SIHAD é acompanhada de hipervolemia e a SPS, de hipovolemia •• determinar o sódio urinário e a osmolaridade •• verificar o peso corporal e o balanço hídrico •• limitar a infusão e a ingestão de fluidos a 1.000 ml/dia em casos de SIHAD, e, se necessário, administrar dimeclocicli­ na e/ou furosemida •• tratar a hipovolemia com infusão de cristaloides, coloides e, se necessário, papa de hemácias •• tratar a hiponatremia causada pela SPS com ingestão suple­ mentar de sal, soluções salinas hipertônicas ou acetato de fludrocortisona (classe IIa, nível de evidência B). É impor­ tante controlar a velocidade da reposição venosa do sódio, para evitar a mielinólise pontina (não excedendo, portanto, 25 mEq/l/dia [1,3 mEq/l/h]). ■■

Edema pulmonar neurogênico

Ocorre em 14% dos casos de HSA, e a sua incidência é dire­ tamente proporcional à gravidade da hemorragia. É associado à estimulação simpática intensa, levando ao aumento da per­ meabilidade capilar pulmonar – traduzida por hipoxia refra­ tária à oxigenoterapia; é necessário, neste caso, o uso de PEEP e, eventualmente, de substâncias vasoativas.

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Ressangramento

O ressangramento é mais frequente em pacientes com graus maiores na classificação de Hunt e Hess e ocorre principalmente nas primeiras 24 h, não havendo relação com a pressão arterial na admissão ou na localização do aneurisma. Com o passar dos dias, o ressangramento diminui, porém o risco permanece em 20% nos primeiros 14 dias e 50% dentro de 6 meses, com uma taxa de 3% ao ano. Cerca de 50% dos pacientes vão a óbito no primeiro mês, com uma taxa de mortalidade de 2% ao ano. A implantação de um sistema de derivação ven­tricu­lar ex­ terna, bem como de drenagem espinal lombar pré-operatória, pode aumentar o risco de ressangramento. O uso de antifibrinolíticos tem sido reativado por poucos dias antes da oclusão do aneurisma, seguido das terapias pre­ ventivas do vasospasmo (classe IIb, nível de evidência B). O cilostazol, por sua vez, surge como promissor na prevenção do vasospasmo, mas a comprovação definitiva de sua eficácia de­ pende de estudos controlados. A melhor forma de prevenção do ressangramento é o trata­ mento cirúrgico precoce – quando possível e dependendo das condições clínicas do paciente –, podendo ser rea­li­zado por método convencional ou por via endovascular. Medidas como monitoramento rigoroso da pressão arterial, repouso no leito e sedação do paciente podem auxiliar, mas não previnem o ressangramento. ■■

Hidrocefalia

A incidência de hidrocefalia na TCC de admissão varia entre 15 e 20% das HSA; desses percentuais, 30 a 60% dos pacien­ tes não apresentam alteração da consciên­cia e cerca de 3% dos casos sem dilatação ven­tricu­lar na TCC inicial desenvolvem hidrocefalia na primeira semana. Esta ocorre devido à interferência no fluxo liquó­rico pelo sangue presente no espaço subaracnói­deo, aqueduto silviano e/ou saí­da do IV ven­trículo, como também na dificuldade de reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) sanguinolen­ to pelas granulações aracnoides. Assim sendo, aneurismas da circulação posterior, hemorragia intraven­tricu­lar, HSA difusa e/ou com acúmu­lo focal espesso e idade avançada são fatores que contribuem para o quadro agudo desta enfermidade. Pacientes com hidrocefalia aguda e rebaixamento do nível de consciên­cia e/ou grau de Hunt e Hess IV–V devem ser sub­ metidos à derivação ven­tricu­lar externa (classe IIa, nível de evi­ dência B), havendo melhora clínica em cerca de 80% dos casos. Devido ao risco de ressangramento pela ven­tricu­lostomia, devese monitorar a PIC, evitando sua redução brusca (recomenda-se manter a PIC entre 10 e 20 mmHg). Cerca de 50% dos pacientes com hidrocefalia aguda neces­ sitarão de derivação ven­triculoperitoneal permanente. ■■

Vasospasmo cerebral

Consiste em uma complicação neurológica muito grave e, quando não tratada adequadamente, pode provocar isquemia cerebral. Caracteriza-se como alterações morfofuncionais, cau­ sando contração e diminuição do lúmen das artérias cerebrais. Está relacionado com múltiplas substâncias espasmogênicas, com atuação direta nas células endoteliais e ­músculo liso e, em geral, envolve segmentos arteriais próximos ao local da ruptu­ ra do aneurisma, com o ponto de maior ocorrência dentro do polígono de Willis.

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