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Autor: JENSEN Capitulo 1

Parte

Edição: 1a Págs. 20

Verificador: Operador: ANTHARES

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Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem 1 Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde, 3 2 Entrevista e Diá­logo Terapêutico, 21 3 Histórico da Saú­de, 38 4 Técnicas de Exame Físico e Equipamento, 52 5 Documentação e Comunicação Multiprofissional, 67

Data: 02/07/13

Jensen | Semiologia para Enfermagem - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

3a Prova Verificação


Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde O b j e t i v o s

1 2 3 4

d o

a p r e n d i z a d o

Identificar o papel da enfermeira na avaliação da saú­de Estabelecer o propósito da avaliação da saú­de Descrever a correlação entre avaliação e promoção da saú­de Identificar as etapas do processo de enfermagem, do pensamento crítico e do raciocínio diagnóstico no cuidado de enfermagem

5 Distinguir os tipos e as fre­quências das avaliações 6 Identificar os componentes da avaliação da saú­de 7 Comparar modelos para coleta de dados da avaliação da saú­de

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M

aria José, mexicana, residente nos EUA, 52 anos de idade, tem uma consulta ambulatorial para acompanhamento de diabetes melito (DM) tipo 2, que foi diagnosticado duas semanas antes, durante a rea­li­zação de exames de rotina. Ela tem o ensino fundamental incompleto, dificuldade em compreender termos médicos complexos, é casada há 30 anos e seus três filhos adultos vivem próximo dela. Maria José tem 1,60 m de altura, 75 kg (29 de índice de massa corporal [IMC]) e sua dieta é rica em gordura e carboidrato. Os valores resultantes de suas glicemias medidas em casa têm sido altos. Todavia, não apresenta outros problemas de saú­de. Os sinais vitais atuais são temperatura axilar de 36,5°C, pulso arterial de 82 bpm, fre­quência respiratória de 16 incursões/min e pressão arterial (PA) de 138/78 mmHg. Os medicamentos em uso incluem hipoglicemiante oral e vitamina diá­ria. Mais informações sobre Maria José serão dadas ao longo deste capítulo. À medida que o conteú­do e as características forem estudadas, será possível considerar o caso dessa cliente e a relação dela com o que está sendo apresentado. Pode ser útil começar a pensar sobre os seguintes pontos:

• Quais são as necessidades de promoção da saú­de e aprendizagem de Maria José com base nas informações coletadas? • Como a enfermeira deve abordar uma discussão sobre a dieta da cliente com relação ao diabetes melito? • Como a enfermeira deverá direcionar a avaliação da saú­de de hoje, considerando o sexo, a idade e o nível sociocultural da cliente? • Qual é o papel da enfermeira no planejamento dos cuidados à cliente nessa consulta de acompanhamento?


Parte 1 | Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem

A enfermagem é uma profissão dinâmica e desafiadora que exige conhecimento e competências específicas. As enfermeiras avaliam as condições de saú­de dos clientes em diferentes níveis, incluindo psicossocial, físico, emocional, espiritual e cultural. Desenvolvem e usam habilidades na comunicação para fornecer respostas terapêuticas e resolutivas às preocupações dos clientes. Bem-estar e saú­de são conceitos que influenciam as crenças e o comportamento dos clientes. As enfermeiras exploram os fatores relacionados com essas crenças e comportamentos para entender melhor como promover a saú­de dos clientes e de seus familiares. Usam o processo de enfermagem para cuidar dos clientes de modo integral, fazendo diagnósticos de enfermagem, estabelecendo metas e resultados esperados, planejando o cuidado, rea­li­zando intervenções, avaliando a efetividade e revisando as intervenções conforme necessário. A base desse processo colaborativo depende da qualidade dos dados de avaliação coletados.

Papel profissional da enfermeira A Enfermagem é a ciên­cia humana, de pessoas e experiências, com um campo de conhecimentos, fundamentações e práticas relacionadas ao in­di­ví­duo, família e comunidade. Abrange o processo saú­de-doen­ça e exige conhecimento científico, competência técnica, capacidade de reflexão e análise crítica dos diferentes contextos e cenários de atenção à saú­de. São princípios fundamentais da profissão: 1. Promoção da saú­de 2. Prevenção de doen­ças 3. Recuperação da saú­de respostas humanas à saú­de ou à doen­ça 4. Proteção dos in­di­ví­duos, famílias, comunidades e populações.

A

B

O texto Enfermagem: propósito e padrões de prática (ANA, 2004) e o Código de ética dos profissionais de enfermagem com relatos interpretativos (ANA, 2005) descrevem com mais detalhes a prática de enfermagem e os padrões associados. As atividades da enfermagem para promover a saú­de e prevenir a doen­ça reduzem o risco de doen­ça, reforçam bons hábitos e mantêm a funcionalidade ­ideal (Figura  1.1). Exemplos de intervenções de enfermagem apropriadas incluem implementação de programas educacionais, coordenação dos recursos da comunidade e orientação do cliente e da família nos diferentes cenários de atenção à saú­de.

Cuidado direto e indireto As enfermeiras fornecem cuidado direto para ajudar a restaurar a saú­de dos clientes em hospitais, clínicas, instituições de cuidado a longo prazo e escolas. Elas trabalham em asilos, centros de reabilitação e em residências para ajudar os clientes e seus familiares a se adaptarem à incapacidade e, quando necessário, prestam cuidados paliativos. Os papéi­s nessas ­áreas são primariamente os de fornecedoras de cuidado direto e indireto (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2008). As enfermeiras também ­atuam como planejadoras, coordenadoras e gestoras do cuidado. Elas reú­nem informações da avaliação que focam o modo como uma condição influencia a capacidade funcional e a qualidade de vida do cliente. As enfermeiras avaliam a maneira como as doen­ças estão influenciando os níveis de atividade e as capacidades de rea­li­zar tarefas e como os clientes estão se adaptando a seus problemas e a quaisquer perdas funcionais correlatas. Embora as enfermeiras assistenciais frequentemente trabalhem com clientes focando os possíveis diagnósticos clínicos e problemas associados, também têm uma ­área de atuação independente na qual trabalham com autonomia. As intervenções de enferma-

C

Figura 1.1 As enfermeiras promovem saú­de e previnem doen­ças de várias maneiras. A. A orientação da família durante as consultas de enfermagem e visitas domiciliares reforça hábitos positivos e ajuda os pais e as crianças a compreenderem os comportamentos para o bem-estar. B. O auxílio na rea­li­zação de exames de rotina e rastreamento junto aos clientes, como por exemplo mamografias programadas, é essencial para reduzir os riscos de doen­ça. C. Ajudar os clientes com condições crônicas de saú­de visando restaurar ou manter o funcionamento ­ideal é outra atividade essencial da enfermagem.

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Parte 1 | Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem

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Figura 1.2 A avaliação da saú­de inclui o histórico de saú­de e o exame físico. A. As enfermeiras entrevistam os clientes durante a coleta das informações para o histórico de saú­de para obter as informações referentes às condições clínicas e cirurgias pregressas; fatores de risco; sinais e sintomas atuais; percepções; dimensões social, cultural e espiritual; crescimento e desenvolvimento; estado mental; nutrição e questões relativas a ambiente e segurança. B. As técnicas específicas rea­li­zadas durante o exame físico dependem da complexidade do problema, do histórico de saú­de e dos sinais e sintomas atuais do cliente.

que as enfermeiras coletam durante o exame físico variam dependendo da gravidade do problema, do histórico de saú­de e dos sinais e sintomas atuais do cliente. Nas emergências, as enfermeiras coletam informações que ajudam a localizar a fonte dos problemas e tratar as condições atuais. Para os clientes saudáveis, que buscam uma consulta de verificação da saú­de, a avaliação focaliza o rastreamento de condições de alto risco (p. ex., sobrepeso) e a orientação e a promoção da saú­de associadas a questões comuns (p. ex., nutrição e exercício). Outros objetivos da avaliação da saú­de são a obtenção de mais dados sobre a condição atual e estabelecer um banco de dados como parâmetro para avaliações subsequentes. As enfermeiras identificam padrões e tendências de achados para determinar se a condição do cliente está melhorando ou piorando. No lugar de usar um único dado isoladamente, as enfermeiras usam pensamento lógico para analisar como os dados se relacionam e quais intervenções podem ser indicadas. Elas avaliam resultados, e a avaliação torna-se uma parte con­tí­nua do processo de enfermagem. O processo de enfermagem começa com uma avaliação completa e acurada para promover saú­de no mais alto nível. Como todo o planejamento do cuidado se baseia na avaliação da saú­de, é extremamente importante que os dados dessa

avaliação sejam completos e acurados. A avaliação da saú­de é uma das atividades privativas da enfermeira.

Bem-estar e promoção da saú­de Bem-estar em alto nível é um processo pelo qual as pessoas mantêm equilíbrio no ambiente mais favorável. O papel da enfermeira é facilitar a consecução disso por meio da promoção da saú­de e orientação. A maioria das pessoas em algum momento se vê em uma trajetória ou continuum de bem-estar versus doen­ça (Travis e Regina, 2004) (Figura 1.3). A pessoa que se move em direção ao bem-estar em alto nível focaliza consciên­cia, educação e crescimento. A pessoa que se move em direção à doen­ça e morte prematura desenvolve sinais, sintomas e incapacidade, ocasião em que, infelizmente, ocorre a maior parte do tratamento no sistema de cuidado da saú­de atual (Satcher, 2006). No ponto neutro, não há doen­ça discernível nem bem-estar; a saú­de é mais do que meramente a ausência de doen­ça. As enfermeiras colaboram com in­di­ví­duos, famílias e comunidades para promover níveis mais altos de bem-estar. O modelo de crença de saú­de considera a correlação entre as crenças e as ações da pessoa (Rosenstock & Kirscht, 1974).

Paradigma do bem-estar Morte prematura

Incapacidade Sintomas

Sinais

Paradigma do tratamento

Bem-estar em alto nível Consciência nsciênc Educação ducação Crescimento escimen

Ponto neutro (Nem doença discernível nem bem-estar)

Figura 1.3 O continuum doen­ça-bem-estar.

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Os elementos do modelo incluem o cliente, a doen­ça e o ambiente. Os três elementos interagem para explicar as crenças de saú­de de uma pessoa e as respostas aos profissionais de saú­de. As expectativas pessoais ou culturais com relação à saú­de ou à doen­ça, as experiências pregressas com saú­de ou doen­ça, a idade e o estado do desenvolvimento são fatores do cliente que influenciam crenças e ações. Por exemplo, o cliente que recebe a vacina antigripal e, subsequentemente, tem um resfriado, pode decidir não receber a vacina de novo por acreditar que a vacina causou a doen­ça. Poluição, pobreza e recursos externos são considerados fatores ambientais. Além disso, as in­fluên­cias dos companheiros, as características da personalidade, as in­fluên­cias culturais e a idade também influenciam a percepção da doen­ça e a resposta a ela por parte do in­di­ví­duo. Por exemplo, um cliente frágil e idoso que vive em uma clínica de repouso pode perceber que está com boa saú­de porque, pela primeira vez, tem algué­m para cuidar dele e alimentá-lo. O modelo de promoção da saú­de mais recente e abrangente por Pender et al. (2005) vê os in­di­ví­duos como “multidimensionais e em interação com ambientes interpessoais e físicos conforme buscam a saú­de.” O modelo de Pender incorpora muitos dos elementos dos modelos anteriores, combinando características e experiências in­di­vi­duais com cognições específicas do comportamento e afeto, bem como com resultados comportamentais (Figura  1.4). Fatores comportamentais e pessoais anteriores influenciam os benefícios versus barreiras

Características e experiências individuais

à ação. Autoeficácia percebida é o julgamento do sucesso de ser capaz de rea­li­zar a ação, como uma pessoa acreditando que é capaz de perder peso. O compromisso com um plano de ação inclui não só iniciar uma atividade única, mas também dar continuidade a ela e reforçá-la. Demandas conflitantes podem impedir que o comportamento promotor da saú­de se complete, como estresse e problemas financeiros de uma mãe solteira que trabalha e tem quatro filhos. Resultados saudáveis promovem melhoras na capacidade funcional, na qualidade de vida e na saú­de. Essas crenças, fatores e experiências de saú­de são maneiras de indicar quem provavelmente apresentará comportamentos saudáveis e o motivo para fazer mudanças. O modelo é útil na compreensão das percepções dos clientes e no desenvolvimento de intervenções mais efetivas.

Healthy People Os EUA elaboraram um modelo nacional de promoção da saú­de e redução de risco denominado Healthy People. Os objetivos desse projeto são aumentar a duração e a qualidade de vida dos americanos e eliminar disparidades de saú­de entre os diferentes segmentos da população. A cada 10 anos, avalia-se a evolução e os objetivos são revisados. Os 10 indicadores principais são: atividade física, sobrepeso e obesidade, tabagismo, abuso de substâncias psicoativas, comportamento sexual responsável, saú­de mental, lesão e violência, qualidade ambiental, imunização e acesso à assistência de saú­de. Cada

Cognições específicas do comportamento e afeto

Resultado comportamental

Benefícios percebidos e afeto

Comportamento correlato prévio

Demandas conflitantes imediatas (baixo controle) e preferências (alto controle)

Barreiras percebidas à ação

Autoeficácia percebida

Fatores pessoais: biológico, psicológico, sociocultural

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Afeto relacionado com atividade

Compromisso com um plano de ação

Influências interpessoais (família, companheiros, cuidadores): normas, apoio, modelos Influências situacionais: opções, características da demanda, estética

Figura 1.4 Modelo de promoção da saú­de de Pender.

Comportamento promotor de saúde

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Capítulo 1  |  Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde 


Como avaliar histórico da saú­de e riscos

Fundamentos

Obtenha os seguintes dados do prontuá­rio do cliente: • Idade • Peso e altura • Raça • Pressão arterial • Nível recente de colesterol sanguí­neo • História pregressa: diabetes gestacional, síndrome de ovário policístico, intolerância à glicose ou alteração da glicemia em jejum, doen­ça cardiovascular • Histórico familiar

Idade acima de 40 anos e obesidade ou sobrepeso aumentam o risco de DM do tipo 2. Fatores de risco adicionais de diabetes incluem PA acima de 140/90, nível elevado de LDL e níveis reduzidos de HDL, nível de triglicerídios acima de 250 mg/dl e ter pais ou parentes diabéticos (ADA, 2009).

Quais alimentos você consome regularmente?

Recomenda-se a dieta hipolipídica, hipocalórica e hipossódica. Frutas frescas e vegetais devem substituir os alimentos hipercal��ricos (ADA, 2009).

Com que fre­quência você se exercita?

A prática de exercícios físicos menos de três vezes na semana aumenta o risco de diabetes melito. Recomenda-se a prática de trinta minutos de exercício, 5 dias na semana (ADA, 2009).

Considerando seu peso, dieta e atividade física, qual é o mais importante para você corrigir agora?

É importante identificar as questões que o cliente deseja modificar e priorizar como mais importantes.

mais alto. São exemplos a orientação sobre inalação para os clientes com doen­ça pulmonar e programas de exercício para aqueles que tiveram infarto agudo do miocárdio.

Avaliação no processo de enfermagem O processo de enfermagem é uma abordagem sistemática de resolução de problema para identificar e tratar as respostas humanas às questões de saú­de atuais ou potenciais (ANA, 2009b). Trata-se de um arcabouço para prestar cuidado não só aos in­di­ví­duos, mas também às famílias e às comunidades. É centrado no cliente, in­di­ví­duo e família focalizando a resolução de problemas e reforçando pontos fortes. O processo de enfermagem se aplica a clientes em todos os estágios da vida e em todos os ambientes.

Componentes do processo de enfermagem Os componentes do processo de enfermagem incluem avaliação inicial do cliente, análise dos dados e rea­li­zação de diagnóstico de enfermagem, determinação de resultados para o cliente ou planejamento do cuidado, intervenção e depois reavaliação das condições do cliente para determinar se as intervenções foram efetivas (Figura  1.5). Nessa avaliação final também se considera quão bem o cliente está atingindo os resultados, visto que sua evolução é con­ti­nuamente avaliada. A partir dessa avaliação final, as intervenções podem con­ti­nuar ou podem ser revisadas, dependendo de o cliente estar evoluindo em direção aos resultados.

Avaliação inicial O processo de enfermagem não é linear (evoluindo etapa por etapa). É interativo e abrange etapas inter-relacionadas, que algumas vezes se sobrepõem. Conforme as enfermeiras cole-

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tam dados de avaliação inicial, elas fornecem intervenções educacionais ou de emergência simultaneamente. As enfermeiras também avaliam o cuidado durante uma avaliação, por exemplo, verificando efeitos colaterais dos medicamentos. As enfermeiras estabelecem resultados em colaboração com os clientes – as prioridades estabelecidas orientam não só o plano de tratamento, mas também os tipos de avaliações futuras rea­ li­zadas. Por exemplo, se a prioridade de um cliente hospitalizado for dormir, a enfermeira pode decidir ajustar o horário da aferição dos sinais vitais se a condição do cliente for estável.

Avaliação inicial

Reavaliação

Diagnóstico Indivíduos Famílias Comunidades Resultados esperados

Implementação

Planejamento

Figura 1.5 As fases do processo de enfermagem são: avaliação inicial, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e reavaliação. As enfermeiras rea­li­zam essas atividades ao atender in­di­ví­duos, famílias e comunidades.

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Capítulo 1  |  Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde 


Parte 1 | Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem

Tabela 1.2  Diagnósticos de enfermagem comumente associados à saú­de Diagnósticos e fatores relacionados

Ponto de diferenciação

Características da avaliação inicial

Intervenções de enfermagem

Comportamento de busca de saú­de relacionado com desejo expresso de maior controle da saú­de pessoal

Busca ativa de meios de se mover em direção a um nível mais alto de saú­de

Desejo expresso de buscar um nível mais alto de bem-estar, preocupação sobre condições atuais do estado de saú­de

Priorizar necessidades de aprendizado com base nas preferências do cliente Enfatizar os benefícios para a saú­de dos comportamentos positivos no estilo de vida.

Manutenção ineficaz da

Capacidades deterioradas para selecionar, implementar ou buscar assistência com comportamentos saudáveis no estilo de vida

Comportamento não compatível com busca da saú­ de, ausência de recursos, não adaptação a mudanças

Avaliar sentimentos, valores e razões para não seguir o plano de cuidado

Comportamento de saú­de propenso a risco

Capacidade prejudicada de modificar o estilo de vida ou os comportamentos de modo a melhorar o estado de saú­de

Não adota uma ação para reduzir os fatores de risco, dificuldade com o esquema prescrito para tratamento ou prevenção de complicações

Encorajar a participação ativa.

Desobediência

Comportamento de não adesão ao tratamento da saú­ de ou plano de controle e que pode ocasionar resultados ineficazes ou indesejados

Falha em aderir ao plano ou manter consultas, evidências de complicações, exacerbação de sintomas

Identificar a causa da não adesão. Monitorar a capacidade de seguir orientações, resolver problemas, se concentrar e ler

saú­de

Revisar as ações que não são terapêuticas. Identificar as razões das ações não terapêuticas

Identificar situações que deflagram comportamentos saudáveis

Como parte do plano de cuidado de Maria José, recentemente diagnosticada com diabetes melito, a enfermeira usa o processo de raciocínio diagnóstico para determinar quais diagnósticos de enfermagem se encaixam melhor com seu grupo de sinais e sintomas, inclusive suas necessidades de aprendizagem. Como ela tem mostrado controle efetivo de seu tratamento até esse ponto, o melhor diagnóstico é o comportamento de busca de saú­de.

e focalizada lidam primariamente com ­áreas de um problema. As avaliações abrangentes são amplas. Entretanto, a quantidade e a qualidade das informações variam para todos os tipos de avaliação, dependendo das necessidades do cliente, do objetivo da coleta de dados, do ambiente do cuidado da saú­de e do papel da enfermeira.

Avaliação emergencial A avaliação emergencial compreende uma situação que ameace a vida ou seja instável, como o cliente no prontosocorro (PS) que sofreu uma lesão traumática. Os membros da equipe do PS usam triagem para determinar a gravidade do problema considerando avaliações ba­sea­das no mnemônico A, B, C e D: •• A – Vias respiratórias (do inglês Airway) (com proteção da coluna cervical, caso se suspeite de lesão) •• B – Ventilação (do inglês Breathing) – fre­quência e profundidade, uso dos ­músculos acessórios •• C – Circulação – fre­quência e ritmo do pulso arterial, cor da pele •• D – Incapacidade (do inglês Disability) – nível de consciên­ cia, pupilas, movimento. Todos os problemas que amea­çam a vida identificados na avaliação inicial exigem o início de intervenções imediatas.

A enfermeira: •• Desobstrui as vias respiratórias do cliente •• Ajuda na ventilação do cliente •• Fornece assistência com circulação (reanimação cardiopulmonar [RCP], se necessário) •• Protege a coluna cervical caso o cliente apresente lesão •• Assegura que o cliente desorientado ou suicida esteja em segurança •• Fornece controle da dor e sedação. O cliente é submetido a avaliações e intervenções críticas simultaneamente conforme os problemas que amea­çam a vida são apresentados.

Avaliação abrangente A avaliação abrangente inclui o histórico completo da saú­de e o exame físico. Ela é rea­li­zada anual­mente no cenário ambulatorial, após a admissão ao hospital ou instituição de cuidado a longo prazo, ou a intervalos de horas para aqueles em unidade intensiva. No atendimento primário, o histórico pode ser obtido a partir do preenchimento de um formulário detalhado pelo cliente que inclua histórico familiar e pessoal de doen­ça, tratamento clínico e cirurgias. As enfermeiras discutem as informações com os clientes e esclarecem quaisquer ­áreas incompletas ou pouco claras. É importante anotar as

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Parte 1 | Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem

de Erickson, considerando-se confiança versus desconfiança no lactente e generatividade versus estagnação no idoso. O estágio real versus esperado é comparado e diferenças são identificadas, como um idoso com vícios terá problemas remanescentes da adolescência. Consulte o Capítulo 9 para mais informações.

Considerações culturais e ambientais

Figura 1.7 A fre­quência das avaliações depende da gravidade da condição do cliente, que também se relaciona com o ambiente do cuidado. Os clientes hospitalizados podem se submeter a avaliações sempre que houver necessidade.

No ambiente ambulatorial, a fre­quência das avaliações depende da evolução da doen­ça e de o processo estar melhorando ou piorando. Os clientes também são avaliados para determinar a efetividade do tratamento, como no acompanhamento de uma infecção, bem como os efeitos colaterais do tratamento, como imunossupressão por quimioterapia. As visitas domiciliares também são componentes importantes da avaliação da saú­de. A avaliação perió­dica da saú­de focaliza os serviços de rastreamento e prevenção mais comuns para quatro grupos etários: (1) nascimento a 10 anos, (2) 11 a 24 anos, (3) 25 a 64 anos e (4) 65 anos e mais. Os clientes são vistos mais frequentemente quando mais jovens para monitoramento do crescimento e do desenvolvimento, e, quando mais idosos, para tratamento de doen­ças agudas e crônicas.

Problemas ao longo da vida Uma avaliação abrangente inclui o desenvolvimento cognitivo e emocional, além do crescimento físico. As enfermeiras identificam padrões esperados de crescimento e desenvolvimento, variações normais e desvios. Da lactância até a adolescência, o crescimento e o desenvolvimento são marcados por surtos rápidos. Da adolescência aos 25 anos de idade, o crescimento e o desenvolvimento se dão mais lentamente. O desenvolvimento motor ocorre rapidamente do nascimento até a idade escolar, acompanhando a maturação do sistema nervoso. As competências em linguagem se desenvolvem rapidamente nas crianças que começam a andar e naquelas em idade préescolar conforme o vocabulário aumenta e as frases se tornam mais complexas do ponto de vista gramatical. O desenvolvimento cognitivo segue os estágios de Piaget de sensório-motor para a idade de pensamento mágico em crianças do pré-escolar até raciocínio lógico em crianças em idade escolar. Embora a memória possa declinar em idosos, a sensatez permanece. O desenvolvimento psicossocial é avaliado pelos estágios

O conhecimento sobre diversidade cultural é essencial para as enfermeiras trabalharem em todos os cenários de atenção à saú­de. Competência cultural se refere à complexa combinação de conhecimento, atitudes e capacidades que o profissional de saú­de usa para fornecer cuidado que irá considerar todo o contexto do cliente de um lado a outro dos limites culturais (Purnell, 2009). A cultura é definida como os traços que um grupo de pessoas partilha e passa de uma geração a outra, incluindo valores, crenças, atitudes e costumes (Spector, 2009). Existem subculturas dentro de grupos culturais mais amplos, sendo assim importante aprender que as crenças e necessidades específicas do cliente estão dentro de um contexto mais amplo. A enfermeira precisa reconhecer o grau de assimilação da cultura dominante de cada um dos clientes e o quanto eles se identificam com a cultura, considerando va­riá­ veis como vestuá­rio, alimentos, religião e costumes. Também é importante uma avaliação da in­fluên­cia da espiritualidade e da religião sobre a saú­de.

Componentes da avaliação da saú­de Na entrevista, a enfermeira usa competências em comunicação para reunir dados. A comunicação inclui não só comunicação verbal, mas também comunicação não verbal observando-se posição corporal, expressões faciais e contato ­visual. Inicialmente, a enfermeira se apresenta e explica o objetivo da entrevista. A confidencialidade é importante, e a enfermeira precisa obter permissão dos clientes para que outras pessoas presenciem a avaliação ou pedir a essas pessoas que saiam para se ter privacidade. Há mais informações sobre privacidade no Capítulo 2. O objetivo do histórico da saú­de é coletar histórias da família e pessoais de fatores de risco e problemas pregressos. A enfermeira revisa o histórico de problemas clínicos ou mentais da família com os clientes. O histórico pessoal começa com dados biográficos sobre data de nascimento, ocupação e alergias. Um histórico detalhado inclui dados sobre todos os sistemas, saú­de psicossocial, mental e estado funcional. As datas dos problemas são documentadas com tratamentos e resultados do tratamento. Encontra-se mais informação sobre histórico da saú­de no Capítulo 3. A fonte primária na coleta de dados subjetivos é o cliente. Dados subjetivos se baseiam nas experiências e percepções do cliente. O in­di­ví­duo descreve os sentimentos, sensações ou expectativas para a enfermeira, que os documenta como dados subjetivos ou os coloca entre aspas. O papel da enfermeira na coleta de dados subjetivos é reunir informação para melhorar o estado da saú­de do cliente e ajudar a determinar a causa dos sintomas atuais do cliente.

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Parte 1 | Fundamentos da Avaliação da Saú­de pela Enfermagem

A avaliação física acompanha o histórico e a entrevista focalizada e inclui dados objetivos, que são mensuráveis. A enfermeira irá observar a aparência geral do cliente; avaliar os sinais vitais; auscultar o coração, pulmões e abdome; e avaliar a circulação periférica. Os Capítulos 12 a 25 incluem técnicas focalizadas específicas para cada sistema corporal. Uma vez que completar todas as técnicas focalizadas de uma só vez é muito estressante e consome muito tempo, apenas as avaliações de rastreamento mais importantes são incluí­das (Capítulo 30). A enfermeira usa julgamento clínico para decidir sobre as técnicas a serem rea­li­zadas com base no cliente in­di­vi­dual.

Documentação e comunicação A documentação tanto dos achados subjetivos como objetivos é essencial para propósitos legais e também para comunicar os achados a outros profissionais. A documentação precisa fornecer parâmetros para que as mudanças sejam observadas entre as avaliações. A documentação pode ser no formato de folhas

de fluxo, notas de caso ou planejamento do cuidado. A Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, 2003) regula a segurança e a privacidade da informação. A confidencialidade da documentação é essencial, e apenas a informação pertinente ao cuidado do cliente é partilhada. No Capítulo 5 há mais informações sobre documentação. Exemplos tanto de achados normais como anormais também são apresentados em cada capítulo sobre sistemas. A comunicação dos dados da avaliação também é partilhada verbalmente. O cuidado do cliente é colaborativo, e as enfermeiras usam um método organizado ao se comunicarem com outros profissionais de saú­de. Comumente, elas descrevem a situação, experiência e dados da avaliação para fazer recomendações sobre o tratamento indicado – um sistema conhecido como SBAR (IHI, 2007b). As enfermeiras também usam um método organizado ao fazerem o relatório entre os turnos ou ao transferir os clientes para outras unidades, por exemplo, quando o cliente é levado para a sala de cirurgia (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2007). Exemplos de SBAR são incluí­dos no Capítulo 5 e também em cada capítulo sobre sistema in­di­vi­dual.

O

Como analisar os achados

s problemas de Maria José têm sido descritos ao longo deste capítulo. A coleta inicial de dados subjetivos e objetivos está completa, e a enfermeira tem despendido tempo revisando achados e resultados. Essa informação agora precisa ser documentada. O registro de enfermagem a seguir ilustra como os dados subjetivos e objetivos são analisados e comunicados no formato de uma nota SOAPE (subjetivo, objetivo, análise, plano, avaliação final) com base no processo de enfermagem. Subjetivo: “Eu só não tenho usado essa nova dieta.” Objetivo: Alerta e orientada. Pele rosa, quente e seca. Parece ligeiramente acima do peso, boa higiene pessoal, parece ter a idade que diz ter. PA 138/78 mmHg, pulso 82 bpm e fre­quência respiratória de 16 irpm/min. Os medicamentos atuais incluem um hipoglicemiante oral e vitamina diá­ria. Expressa preocupações sobre dieta e ingestão de açúcar e gordura. A dieta típica é alta em amido e gordura e baixa em frutas frescas e vegetais. Análise: Comportamentos de busca de saú­de relacionados com diagnóstico e medicamento novos. Plano: Fornecer orientações sobre dieta e segurança relacionadas com hipoglicemia potencial por medicamento hipoglicêmico. Avaliação final: Relatados sinais e sintomas de hipoglicemia e tratamento com 10 a 15 g de carboidrato. Fornecida informação escrita sobre o que fazer caso ocorra nova complicação aguda (hipoglicemia). Relatado que tentará usar queijo com baixo teor de gordura em seu feijão. Começará a ler os valores das calorias e o conteú­do de gordura nos rótulos. Feita marcação para nova avaliação em duas semanas. Está inscrita em uma turma de educação sobre diabetes e trará suas perguntas na próxima consulta. P. Miso

Desafio do pensamento crítico • Que tipo de avaliação de risco será rea­li­zado na próxima consulta? • Que tipo de avaliação física pode ser rea­li­zado na próxima consulta? • Como a enfermeira pode considerar a cultura, o nível de instrução e a família de Maria José na avaliação?

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Estruturas da avaliação da saú­de Existem três estruturas principais para organizar os dados da avaliação: sistemas funcionais, sistema cefalocaudal e sistemas corporais. Todos esses métodos fornecem um arcabouço organizador para que as enfermeiras não esqueçam inadvertidamente qualquer um dos dados importantes da avaliação. Cada tipo começa com uma pesquisa geral sobre o cliente, sinais vitais e grau de lesão ou sofrimento. O desenvolvimento de uma abordagem consistente e organizada é mais importante do que considerar qual sistema usar (Tabela 1.3). A avaliação funcional observa os padrões funcionais que todos os seres humanos partilham: percepção e controle da saú­de, atividade e exercício, nutrição e metabolismo, eliminação, sono e repouso, cognição e percepção, autopercepção e autoconceito, papéis e relações, adaptação e tolerância a estresse, sexualidade e reprodução, bem como valores e crenças (Gordon, 1987). Com fre­quência, as enfermeiras usam os padrões funcionais para coletar dados subjetivos após o histórico da saú­de, mas um sistema cefalocaudal para avaliação física. Consulte o Capítulo 3 para mais informações. A avaliação cefalocaudal é o sistema mais organizado para reunir dados físicos abrangentes. Como os dados em uma ­área funcional são coletados de diferentes partes do corpo, é muito ineficaz coletá-los pelo estado funcional. Por exemplo, a circulação periférica é avaliada em ambos os braços e pernas. Em vez de avaliar os braços e pernas e voltar para auscultar o coração e os pulmões, é mais organizado ir no sentido cefalocaudal. Ao expor o tórax, tanto o coração quanto os pulmões são auscultados. Cobre-se o tórax e então o abdome é

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avaliado e coberto, avaliando-se por último as pernas e pés. Esse método é mais eficiente e proporciona mais privacidade para os clientes. Há mais informações no Capítulo 30 sobre o assunto. A abordagem dos sistemas corporais é uma ferramenta lógica de organização dos dados ao comunicar e documentar os achados. Esse método promove o pensamento crítico e permite que as enfermeiras analisem os achados conforme agrupem dados semelhantes. Os dados das avaliações funcional e cefalocaudal são reorganizados. Ao reorganizar os dados relativos ao sistema respiratório, a enfermeira considera a cor da pele do cliente com os sons pulmonares e com qualquer apneia para determinar a gravidade do problema e antecipar as intervenções. A enfermeira também inclui dados dos sinais vitais, inclusive fre­quência respiratória e saturação de oxigênio. Ela considera os dados da pesquisa geral, como postura, apneia e grau de dificuldade respiratória. Se o cliente com apneia também estiver cianótico e sibilante, suspeita-se de um problema respiratório. A condição é aguda, e a enfermeira aplica oxigênio suplementar enquanto faz contato com o médico. Em vez de identificar uma parte dos dados isoladamente, a abordagem de sistemas permite que as enfermeiras agrupem dados semelhantes para identificar os problemas.

Pensamento crítico ba­sea­do em evidências A prática ba­sea­da em evidências é uma abordagem do cuidado do cliente que minimiza a intuição e a experiência pessoal e utiliza achados de pesquisa e apoio científico do

Tabela 1.3  Comparação das estruturas da avaliação Padrão de saú­de funcional

Cefalocaudal

Sistema corporal

Nutrição e metabolismo

Cabeça e pescoço

Neurológico e cardiovascular

Cognitivo perceptivo

Cognitivo perceptivo

Olhos e orelhas

Neurológico

Nutrição e metabolismo

Nariz, boca e garganta

Gastrintestinal e respiratório

Atividade física

Tórax e pulmões

Respiratório

Atividade física

Cardía­co

Cardiovascular

Atividade física

Vascular periférico

Cardiovascular

Sexualidade e reprodução

Mama

Reprodutivo

Nutrição e metabolismo, sexualidade e reprodução, eliminação

Abdominal

Gastrintestinal, urinário e reprodutivo

Atividade exercício

Musculoesquelético

Musculoesquelético

Cognitivo perceptivo

Neurológico

Neurológico

Sexualidade e reprodução

Genitália masculina ou feminina

Reprodutivo

Sexualidade e reprodução, eliminação

Ânus, reto e próstata

Gastrintestinal e reprodutivo

Percepção de saú­de, sono, cognição, autopercepção, papéis, adaptação, sexualidade, valores

Estado da saú­de funcional

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Capítulo 1  |  Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde 


Capítulo 1  |  Papel da Enfermeira na Avaliação da Saúde 

Pontos-chave

4. O objetivo da avaliação da saú­de é: A. Obter dados subjetivos e objetivos B. Intervir para corrigir problemas C. Esboçar o cuidado apropriado D. Determinar se as intervenções são efetivas

•• O papel da enfermeira é promover saú­de, evitar doen­ças, tratar as respostas humanas e proteger os clientes •• As enfermeiras são provedoras, planejadoras, administradoras e coordenadoras do cuidado, bem como educadoras •• Os valores da enfermagem incluem altruí­smo, dignidade, autonomia, integridade e justiça social •• A saú­de pode ser conceituada como um ponto em uma trajetória entre bem-estar e doen­ça •• Healthy People é uma iniciativa americana para focalizar estratégias de promoção da saú­de e redução de risco •• As prevenções primária, secundária e terciá­ria são usadas para promover mudança na saú­de •• As etapas do processo de enfermagem incluem avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e reavaliação •• O pensamento crítico é a chave para a resolução de problemas •• O raciocínio diagnóstico é um processo pelo qual as enfermeiras usam pensamento crítico para agrupar as informações da avaliação e inferir sobre o significado •• Os tipos de avaliações incluem emergencial, abrangente e focalizada •• Os dados subjetivos se baseiam nas experiências e percepções do cliente •• Os dados objetivos são mensuráveis e geralmente coletados como parte da avaliação física •• As estruturas organizacionais da avaliação incluem funcional, cefalocaudal e sistemas corporais •• A enfermagem ba­sea­da em evidências conta com achados de pesquisa e apoio científico de alto grau.

Questões de revisão 1. O cliente está manifestando efeitos colaterais da medicação. A enfermeira solicita ao médico uma mudança na prescrição do medicamento. A enfermeira está agindo como: A. Educadora B. Defensora C. Organizadora D. Conselheira 2. As enfermeiras defendem as populações desassistidas para reduzir as disparidades na atenção à saú­de. Isso promove: A. Autonomia B. Altruí­smo C. Justiça social D. Dignidade humana 3. As enfermeiras pertencem à ANA como parte de seu (sua): A. Responsabilidade profissional con­tí­nua B. Papel de gestora de cuidado C. Promoção de bem-estar para os clientes D. Atividades de educação cultural

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5. A enfermeira documenta as seguintes informações no prontuá­rio do cliente: “tosse e respira profundamente de hora em hora enquanto está acordado.” Esse é um exemplo de: A. Enfermagem ba­sea­da em evidências B. Estabelecimento de prioridades C. Avaliação abrangente D. Intervenções de enfermagem 6. A enfermeira orienta um homem de 20  anos de idade sobre deixar o tabagismo. Ela julga que o cliente esteja preocupado porque o pai dele morreu de câncer pulmonar. Que teoria a enfermeira provavelmente usaria ao orientar esse cliente? A. Modelo de crença sobre saú­de B. Modelo de raciocínio diagnóstico C. Modelo de competência cultural D. Modelo de sistemas corporais 7. Quais dos processos a seguir é o mais importante ao fornecer cuidado de enfermagem a um cliente enfermo? A. Resultados por escrito B. Realização de uma avaliação focalizada C. Coleta de dados objetivos D. Uso de pensamento crítico 8. Um cliente é hospitalizado para cirurgia de câncer intestinal. Que tipo de avaliação é mais provável que a enfermeira realize na admissão? A. Emergencial B. Focalizada C. Abrangente D. Sequencial 9. Quais dos seguintes são componentes de uma avaliação abrangente da saú­de? A. Diagnósticos de enfermagem B. Metas e resultados C. Problemas colaborativos D. Exame dos sistemas corporais 10. A enfermeira conduz o histórico da saú­de com base nas respostas do cliente ao diagnóstico clínico. Esse tipo de arcabouço baseia-se na: A. Estrutura funcional B. Estrutura objetiva C. Estrutura coordenadora D. Estrutura colaborativa

Referências Alfaro-LeFevre, R. (2010). Applying nursing process: A tool for critical thinking (7th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.

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Autor: JENSEN Capitulo 10

Avaliação da Saú­de Mental O b j e t i v o s

d o

10

Verificador: Operador: ANTHARES

Edição: 1a Págs. 23

Data: 04/07/13

a p r e n d i z a d o

1 Avaliar fatores de risco para a saú­de mental e identificar ações para a promoção da saú­de

2 Avaliar uso abusivo de ál­cool ou de drogas ilícitas usando o questionário CAGE

3 Avaliar a espiritualidade e o sentido da existência usando o instrumento HOPE

4 Avaliar a existência de ideias suicidas 5 Distinguir entre estados da doen­ça normais ou patológicos, incluindo alucinações auditivas e visuais, bem como ilusões

6 Avaliar a existência de depressão 7 Avaliar o estado mental, incluindo aparência, comportamento, cognição e processos do pensamento

8 Usar o Miniexame do Estado Mental (MEEM) para determinar o estado mental

S

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3a Prova Verificação

r. Jonas, um homem branco de 75 anos de idade, chega a um serviço de pronto atendimento de um hospital da rede pública para verificar sua pressão arterial. Ele esteve no serviço de pronto atendimento várias vezes nas últimas semanas com a mesma finalidade. Sua temperatura axilar é de 37°C; pulso com 86 bpm; respiração, 16 irpm; e pressão arterial 146/82 mmHg. A medicação atual inclui um complexo multivitamínico, um antihipertensivo e um antidepressivo. Mais informações sobre o Sr. Jonas serão dadas à medida que você progredir na leitura deste capítulo. Ao estudar o conteú­do e os aspectos desenvolvidos, considere o caso do cliente e sua relação com o que você está aprendendo. Inicialmente é importante refletir acerca dos seguintes pontos:

• Como são integradas a avaliação do estado mental e história de saú­de mental?

• Quais técnicas de avaliação da saú­de mental a enfermeira deverá aplicar para obter a confiança do cliente e promover o vínculo? • Como a enfermeira deverá avaliar ideias suicidas e homicidas, bem como alucinações? • Quais são suas experiências e sentimentos com relação a clientes que têm problemas de saú­de mental ou são suicidas?


Parte 2  |  Exames Gerais

É importante considerar a definição de saú­de mental antes de avaliar qualquer cliente. Trata-se do resultado da adaptação bem-sucedida a fatores de estresse do ambiente interno ou externo, evidenciada por pensamentos, sentimentos e comportamentos que são apropriados para a idade e congruentes com as normas locais e culturais (Tonwsend, 2002). A Organização Mundial de Saú­de (OMS) declara: Não há saú­de sem saú­de mental... [é um] estado de felicidade no qual o in­di­ví­duo rea­li­za suas próprias capacidades, pode enfrentar os estresses normais da vida, pode trabalhar produtiva e proveitosamente, e é capaz de fornecer uma contribuição à sua comunidade... Saú­de mental é a fundação do bem-estar e do funcionamento eficiente de um in­di­ví­duo e para uma comunidade... (OMS, 2007). Com base nessas definições, saú­de mental é uma parte integral do bem-estar de um cliente; assim, a avaliação do estado da saú­de mental é essencial. Uma enfermeira é frequentemente o primeiro profissional de saú­de que um cliente encontra em qualquer serviço de saú­de. O cliente pode estar procurando cuidados para um problema físico, e uma avaliação completa pela enfermeira revela um problema de saú­de mental inerente. Não é incomum um cliente ter vivido em condição de adoecimento mental por muito tempo, até mesmo desde a infância, e não ter o conhecimento de que tem um problema. O cliente pode estar fazendo uso abusivo de ál­cool ou de outras substâncias para se sentir melhor. Dentre os transtornos, a depressão, a esquizofrenia e o uso abusivo de drogas ilícitas são os mais comumente encontrados. A avaliação da saú­de mental pela enfermeira consiste na identificação de condições preexistentes e também atuais, que podem causar adoecimento mental em todos os grupos etários. Este capítulo apresenta técnicas de avaliação que enfermeiras podem usar para identificar fatores de risco, avaliar o estado mental e a saú­de mental, e orientar os clientes no planejamento de seu tratamento.

Papel da enfermeira na investigação da saú­de mental e psiquiá­trica A enfermeira rea­li­za uma avaliação da saú­de mental enquanto considera o cliente no contexto de sua própria cultura. A avaliação da saú­de mental tem base na observação do cliente e de suas respostas às perguntas da enfermeira, o qual irá determinar a quantidade de questões fundamentado no cenário clínico e na avaliação das necessidades do cliente. As perguntas sobre a saú­de mental são essenciais para qualquer avaliação da saú­de, mesmo que o cliente não aparente, à inspeção inicial, sinal de adoecimento ou transtorno mental. A avaliação da saú­de mental, diferentemente da avaliação do sistema tegumentar ou respiratório, deve ser inferida a partir das respostas às questões e dos comportamentos apresentados pelo cliente porque essas condições são subjetivas. Durante a avaliação geral em enfermagem, a enfermeira determina se há a necessidade de investigar um padrão de resposta ou comportamento em maior profundidade acrescentando questões aos critérios de avaliação estabelecidos inicialmente.

Avaliação inicial Uma avaliação de saú­de mental inicial inclui questões sobre as situações que se apresentam como amea­ça a si próprio e a outrem. Situações de perigo incluem um risco de agressões por estados psicóticos, depressão, demência e delirium. É recomendado fazer as perguntas de segurança inicialmente e deixar a queixa ou o problema em questão para o final. Essa ordem garante que a enfermeira não deixará de questionar sobre a segurança. Tal abordagem também oferece à enfermeira mais tempo para se concentrar na queixa em questão, sem que se apresse ao rea­li­zar as perguntas que tratam da segurança no final da interação, quando o cliente pode estar apressado ou cansado para falar com a devida clareza sobre a situação.

Coleta de dados subjetivos Dados subjetivos são os que o cliente diz diretamente à enfermeira ou que este tenha ouvido casualmente o cliente falar a outra pessoa, ou os que a sua família ou amigos tenham informado. A melhor maneira de obter dados subjetivos durante uma entrevista é rea­li­zar perguntas abertas, pois essa prática estimula o cliente a elaborar enquanto responde. Também possibilita à enfermeira avaliar os processos cognitivos do cliente e a compreensão dele quanto à pergunta. Uma prática comum é obter informações da família ou de amigos que venham a validar a informação fornecida pelo cliente na entrevista. É melhor perguntar à família e aos amigos questões que os mesmos possam validar imediatamente, especialmente quando se avalia o nível de memória, exatidão ou entendimento da situação. Avaliar a saú­de mental é ao mesmo tempo uma arte e uma ciên­cia. A arte se baseia na capacidade da enfermeira de se comunicar e de avaliar o cliente com precisão, captando não apenas o que é dito, mas também o que não é dito. A enfermeira precisa estar segura ao perguntar sobre psicose, suicídio, história de abuso e sobre sexualidade. Se a enfermeira não estiver à vontade, o cliente perceberá e ficará relutante em responder. A enfermeira deve também evitar perguntas com relevância tal que suscitem emoções não controláveis da sua própria história de vida. É importante praticar esses tipos de questionamentos durante sua prática laboratorial e clínica para aumentar sua habilidade e grau de conforto. A ciên­cia se fundamenta na base de conhecimento que a enfermeira incorpora no exame, incluindo a denominação correta dos achados e o uso preciso dos instrumentos seguros e válidos que identificam os problemas de saú­de mental. Ao avaliar um novo cliente, a enfermeira estabelece primeiro um ambiente propício. Se não houver tempo suficiente para estabelecer esse ambiente ou se o cliente se mostrar reservado ou desconfiado, a enfermeira pode dizer: “as perguntas que vou fazer são as mesmas que faço a todos os clientes” e, então, prosseguir. As perguntas de uma avaliação de saú­de mental são elaboradas com o objetivo de coletar informações sobre vários riscos e problemas de saú­de mental. Os clientes podem usar de diferentes táticas para evitar responder as perguntas. Dentre os exemplos, inclui-se rir es­pon­ta­ nea­men­te, fornecer respostas que não seguem uma ordem lógica,

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Parte 2  |  Exames Gerais

Como avaliar histórico de saúde e riscos

Fundamentos

Estado de saú­de atual

Esta pergunta genérica abre uma conversação sobre o interesse na saú­de mental.

Você tem algum problema de saú­de? • Dor • Disfunção da tireoide, diabetes • Hepatite, doen­ça renal • Acidente v­ ascular encefálico, doen­ça pulmonar, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) • Distúrbios gastrintestinais (GI): síndrome do intestino irritável, doen­ça de Crohn • Doenças crônicas potencialmente terminais: HIV/AIDS, câncer • Cirurgia que levou à alteração da autoimagem ou da capacidade de funcionamento de um órgão.

Alterações fisiológicas ou respostas emocionais a doen­ças podem afetar o estado mental. Também considere como a condição crônica ou aguda de saú­de poderá afetar qualquer medicação psiquiá­trica, como as que provocam diminuição de absorção ou dificuldades de eliminação.

Quando você notou pela primeira vez este problema de saú­de mental?

A resposta indica há quanto tempo o cliente tem o problema. Também pode se fazer comparações com a percepção e informação de familiares. Identifica qualquer fator de contribuição possível. A resposta indica como o problema pode estar afetando as atividades. As alterações incluem fre­quência, intensidade, ou efeitos nas atividades ou no bem-estar. A finalidade é investigar qualquer episódio anterior, especialmente se não foi tratado. Avaliar a compreensão do cliente sobre a situação e se ela é lógica. Avaliar as implicações de como a doen­ça está afetando a vida do cliente. Investigar sentimentos de autoestima a partir das respostas dele a cada uma das questões acima e as declarações que o cliente venha a fazer a respeito de si mesmo ou da doen­ça, tais como: “Eu não gosto de me sentir assim. Eu não posso ser uma boa mãe quando estou deprimida.”

Como você está se sentindo hoje?

• Por que você acha que ele começou nesse momento? • Com que fre­quência o problema ocorre? • Que alterações você observou? • Você já havia se sentido assim antes? • O que você acredita que esteja causando o problema? • Como isso está afetando sua vida agora?

Descreva como é um dia comum na sua vida. Você tem perdido ou ganho peso recentemente?

Você notou alguma alteração no seu sono?

Medicações

Que medicações psiquiá­tricas você está usando? Você está usando do modo como foram prescritas? Você usa, ou alguma vez já usou qualquer tratamento alternativo, ervas ou outras substâncias? Se a resposta for sim, listar os tratamentos específicos ou substâncias.

História de saú­de pregressa

Você já fez alguma cirurgia? Se positivo, favor informar o tipo e por ­quê.

Isto ajuda a identificar a capacidade do cliente de exercer suas atividades da vida diá­ria. Algumas medicações provocam ganho de peso e problemas metabólicos. Alterações de peso também podem estar relacionadas com ansiedade, demência inicial, depressão ou distúrbios alimentares. Problemas físicos podem ser manifestados como problemas de saú­de mental. Transtornos do sono podem estar associados à ansiedade, depressão, transtornos bipolares, ou abuso de substâncias psicoativas. Considere as interações entre medicações usadas para condições psiquiá­tricas e médicas. Por exemplo, se o cliente tem uma condição cardiovascular que resulta em um intervalo de onda QT prolongado (um problema cardía­co), o cliente não deve fazer uso ou não lhe devem ser prescritas algumas classes de antidepressivos. Identificar qualquer fármaco psiquiá­trico usado, interações medicamentosas, interações fitoterápicas e tratamentos alternativos que possam causar efeitos colaterais psiquiá­tricos. Os clientes podem estar fazendo uso de substâncias para se automedicarem. Alguns clientes consideram maconha uma erva natural ou um tratamento médico alternativo, e não uma substância que causa dependência. Alguns clientes com condições de saú­de mental fazem cirurgias múltiplas e apresentam sintomas psicossomáticos.

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Parte 2  |  Exames Gerais

Como avaliar histórico de saúde e riscos

Fundamentos

Você tem ou teve algum problema legal? Se positivo, por favor, especifique se você foi preso por causa dele e quando.

Clientes com problemas de julgamento, abuso de substâncias ou de controle da raiva podem se envolver em questões de ordem legal.

Uso de substâncias psicoativas. Você bebe ou usa substâncias psicoativas? (Se você suspeita que o uso do ál­cool é um problema, o CAGE é um questionário rápido e preliminar para se usar como um instrumento de avaliação. Os acrônimos facilitam a enfermeira a lembrar e usar a qualquer momento.) • O que você costuma ingerir (cerveja, vinho, cachaça e/ou substâncias psicoativas como maconha, crack ou cocaí­na)? • Com que fre­quência você usa cada uma delas? • Como o ál­cool ou as substâncias psicoativas afetam a sua vida?

Sempre que um cliente procura tratamento para dependência quí­mica é importante ter consciên­cia da possibilidade de existência de um problema de saú­de mental. Além disso, é muito importante conhecer os efeitos que o ál­cool e outras substâncias possam exercer na saú­de mental (Tabela 10.2). Quando fizer uma triagem para uso abusivo de drogas ilícitas, o cliente irá muito provavelmente negar o problema. O instrumento CAGE é valioso porque ele identifica esta negação.

Tabela 10.2  Substâncias que podem afetar a saú­de Substância usada

Efeito na saú­de

Drogas injetáveis

Abscessos, sepsia, endocardite, fibrose pulmonar, doen­ças renais

Narcóticos

Dependência, vício, sonolência, parada respiratória, superdosagem

Estimuladores do sistema nervoso central

Possível dependência, perda de peso, cáries dentárias

Drogas sintéticas (club drugs)

Possível perda de memória e subsequente abuso sexual

Drogas recreacionais (especificar)

Charuto de maconha em base de formaldeí­do que provoca danos cerebrais irreversíveis

Ervas (especificar)

Sálvia – um agente psicodélico que, quando mal utilizado, pode provocar prejuí­zo no senso de julgamento, dores de cabeça e vômitos Ervas alucinógenas peiote/mescalina – usadas em rituais pelos índios é frequentemente utilizada indevidamente por pessoas; as alucinações visuais podem persistir

Medicamentos controlados indevidamente utilizados • Usando em excesso? (tranquilizantes, inibidores do apetite, analgésicos)

Tranquilizantes e analgésicos para amenizar estresse emocional

• Usando medicamentos controlados para outras finalidades?

Os clientes experimentam um certo “prazer” sem dificuldades cognitivas

• Experimentando medicações prescritas para outras pessoas (comum em adolescentes)? • Intencionalmente tomando medicações de outras pessoas (p. ex., pais de crianças com transtorno do déficit de atenção [TDAH] suspendem o tratamento com metilfenidato) • Usando benzotropina?

Relatado como de uso comum por soldados que estiveram em confrontos

• Cheirando produtos quí­micos caseiros, cola ou fumaça de exaustão de automóvel? • Usando indiscriminadamente medicamentos contra gripe ou drogas sem prescrição?

Contém solventes quí­micos que podem provocar arritmias cardía­cas fatais, rápida perda de consciên­cia e parada respiratória

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Parte 2  |  Exames Gerais

Como investigar sintomas

Fundamentos

Ideias suicidas

Suicídio é a 11a principal causa de morte em cidadãos no mundo inteiro. Pode estar associada a qualquer doen­ça psiquiá­trica ou ocorrer sem um diagnóstico psiquiá­trico. O suicídio é uma das 5 principais causas de morte em pessoas de 10 a 54 anos. Homens com idade superior a 75 anos têm os índices mais elevados de suicídio (38 por 100.000). Homens têm risco quatro vezes maior de cometer suicídio do que mulheres. Em um estudo, 45% de todas as vítimas de suicídio tiveram contato com um serviço de saú­de no mesmo mês em que se mataram, enquanto apenas 20% tiveram contato com o serviço de saú­de mental no mesmo perío­do (Luoma, Martin & Pearson, 2002). Clientes suicidas podem se apresentar em qualquer serviço de saú­de com vários problemas, não necessariamente com tristeza ou pensamentos suicidas. Eles podem até fornecer uma pista ou brincar a respeito do suicídio ou desejo de morrer para testar o nível de conforto da enfermeira em discutir sobre o assunto. Em muitos casos, os clientes não querem falar, mas comportamentos desanimados indicam que eles são suicidas. Não perguntar a esses clientes se eles têm ideias suicidas seria uma perda de oportunidade de ajudá-los.

Você tem qualquer pensamento de se ferir ou de se matar? Use a mnemônica do SAD PERSONAS (pessoas tristes) para avaliar o risco de suicídio (Boxe 10.2). Esta escala facilita a coleta sistemática de dados dos clientes e a relevante história psicossocial.

Boxe 10.2 Avaliação do risco de suicídio pelo SAD PERSONAS • (S) Sexo (Sex) • (A) Idade (Age) • (D) Depressão (Depression) • (P) Tentativa anterior (Previous attempt) • (E) Abuso do ál­cool (Ethanol abuse) • (R) Perda do pensamento racional (Rational thought loss) • (S) Falta de apoio social (Social support lacking) • (O) Plano organizado (Organized plan) • (N) Inexistência de cônjuge (No spouse) • (A) Acesso a meios letais (Access to lethal means) • (S) Doença (Sickness) À presença de cada fator é atribuí­do o valor de um ponto. O total de pontos varia de 0 a 10. Valores maiores indicam maior risco de suicídio do cliente. Fonte: Patterson, W. M., Dohn, H. H., Bird, J., & Patterson, G. A. (1983). Evaluation of suicidal patients: The SAD PERSON Scale. Psychosomatics, 24(4), 343-349. (S), (A), (D), (P), (E), (R), (S), (O), (N), (A) e (S) representam as iniciais das palavras-chave em inglês entre parênteses.

Importância clínica 10.1 Estudantes de Medicina que receberam treinamento em SAD PERSONAS mostraram maior capacidade de avaliar o risco de suicídio e de rea­li­zar as intervenções apropriadas (Juhnke, 1994). Shea (1999) conclui que a força da escala não é um preditor de risco muito preciso, mas é uma maneira de alertar o clínico de que o cliente possa estar em maior risco.

Ideias homicidas e comportamento agressivo

Você tem pensamentos de querer maltratar ou matar algué­m? Alerta de segurança 10.3 A enfermeira avalia a segurança dos outros. Se o cliente responde “sim”, então pergunte se ele ou ela deseja causar mal a algué­m em especial, e se for o caso, como a enfermeira deve solicitar imediatamente a avaliação do médico psiquiatra. A natureza exata do plano de causar mal e a capacidade realizá-lo são uma parte importante da avaliação.

O cliente é considerado em maior risco quando apresenta ideação suicida grave, história pregressa de tentativa de suicídio, um plano específico e acesso aos meios (p. ex., possui uma arma, tem acesso facilitado aos medicamentos).

Alerta de segurança 10.2 As avaliações da enfermeira em segurança. Alguns clientes não são suicidas, mas praticam automutilação frequentemente para liberar a dor. As questões acima atendem a posturas suicidas de parassuicidas. Identificar tendências parassuicidas é importante porque os clientes podem acidentalmente se matar ao liberar a dor.

Entre os fatores de risco de comportamento agressivo se inclui o sexo masculi­no, a história de violência e o abuso de substâncias. A etnia, diagnóstico, idade, estado civil e educação não identificam este comportamento com precisão (Moore & Pfaff, 2008). Clientes com história de violência são mais prováveis de causar ferimentos sérios. Tipicamente, um cliente se torna raivoso, resiste a autoridades e finalmente entra em confronto. Um comportamento violento pode ocorrer sem aviso prévio, especialmente quando causados por problemas clínicos ou demência. A enfermeira deve confiar na sua “intuição” acerca do potencial de violência. A enfermeira considera um cliente obviamente raivoso potencialmente violento. É importante se precaver para evitar lesões. Os sinais de violência incluem: • Comportamento provocativo • Atitude de raiva • Voz alta e agressiva • Postura tensa (p. ex., segurando firme na cama, cerrando os punhos) • Frequentemente mudando de posição, andar rítmico • Atitudes agressivas (p. ex., esmurrando paredes, arremessando objetos, batendo em si mesmo) (Moore & Pfaff, 2008).

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Parte 2  |  Exames Gerais

Considerações etárias Perguntas adicionais

Fundamentos/achados anormais

Gestantes

Você está se sentindo triste? Os fatores de risco incluem psicopatologia anterior, relações conjugais infelizes, ausência de apoio social e eventos estressantes na vida, nos últimos 12 meses (O´Hara & Swain, 1996).

A gravidez está associada à recidiva de distúrbios psicóticos, e mulheres com uma história de depressão apresentam risco elevado de um episódio durante a gestação ou pós-parto (Cohen et al., 2006). Mulheres gestantes apresentam variações hormonais e também podem precisar parar o uso de medicações psiquiá­tricas por causa dos efeitos colaterais no feto.

Você já usou ál­cool ou outras drogas durante esta gestação?

O abuso de substâncias psicoativas durante a gestação é motivo de preocupação quanto à saú­de da mãe e do feto.

Crianças e adolescentes

A adolescência é difícil devido às variações hormonais e também ao crescimento e ao estágio do desenvolvimento. O aparecimento da menarca e puberdade podem contribuir para a depressão.

Você já pensou em fazer mal a você mesmo?

O suicídio é uma das principais causas de morte entre todas as crianças. As taxas de pessoas que pensam em se suicidar são maiores em adolescentes do sexo feminino do que masculi­no (21 a 31%, versus 13 a 20%). Entretanto, a taxa de suicídio entre adolescentes masculi­nos de raça branca é a maior (Kennebeck e Bonin, 2009).

Como você está se adaptando às mudanças no seu corpo?

Alerta de segurança 10.5 História prévia de tentativa de suicídio é um indicador de possível suicídio bem-sucedido no futuro. Você se sente como “pertencente” ou como sendo parte de sua escola? Você possui bom relacionamento com seus amigos?

O estresse social e o isolamento podem contribuir para a depressão, levando ao suicídio.

Existem armas de fogo em seu domicílio? Outras armas? Medicamentos sob prescrição médica?

O risco de comportamento de risco que pode levar a morte acidental é aumentado em adolescentes. Alerta de segurança 10.6 Esteja ciente da existência de armas de fogo no domicílio do cliente.

Você ou algum de seus amigos faz uso de ál­cool ou outras drogas?

Idosos

Adolescentes podem usar substâncias psicoativas causando prejuí­zo no seu julgamento.

Você tem se sentido triste recentemente? Os fatores para avaliar são: • Sexo feminino • Isolamento social • Viú­va, divorciada ou separada do marido • Situação socioeconômica precária • Condições crônicas de saú­de com comorbidade • Dor sem controle • Insônia • Restrição das atividades • Limitação cognitiva (Hirsch et al., 2009).

Mulheres apresentam maior risco de depressão de maneira geral. Homes mais idosos e adultos apresentam maior risco de depressão não reconhecida. Avaliar a fraca performance cognitiva, problemas do sono e falta de iniciativa (Craven & Hirnle, 2009). Adultos com mais idade também podem apresentar mudanças na saú­de física ou problemas do final da vida (Randall et al., 2008). Pessoas que perdem o interesse no trabalho ou no lazer, que dormem muito ou vivem sozinhos pode estar em risco de isolamento social. Aqueles que passam por pressões financeiras podem apresentar estresse aumentado e depressão potencial.

Use a Escala de Depressão Geriá­trica para avaliar o risco de depressão em idosos (Boxe 10.3).

Quanto mais respostas “sim” o cliente responder, maior a probabilidade de depressão.

Para a família: você notou alguma perda de memória ou confusão?

Delirium, demência e depressão são mais comuns em idosos (Wasynski, 2007).

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Parte 2  |  Exames Gerais

O

Diálogo terapêutico: coleta de dados subjetivos

papel da enfermeira relativo à coleta de dados subjetivos é reunir informação para melhorar o estado de saú­de do cliente e para auxiliar a determinar a causa dos sintomas atuais dele. Lembre-se do Sr. Jonas, apresentado no início deste capítulo. Este idoso de 75 anos tem comparecido à unidade de saú­de para aferir sua pressão arterial em várias ocasiões. Atualmente ele faz uso de antidepressivos prescritos pelo médico. A enfermeira utiliza técnicas de comunicação para obter dados subjetivos do Sr. Jonas. É importante avaliar as ideias suicidas. As seguintes conversações fornecem dois exemplos de diferentes estilos de entrevista. Um estilo é mais eficiente do que o outro.

Menos efetivo

Mais efetivo

Enfermeira: Olá Sr. Jonas. Como se sente?

Enfermeira: Olá Sr. Jonas (pausa e sorri).

Sr. Jonas: Bem. Você é casada?

Sr. Jonas: Você é bonita. Você é casada?

Enfermeira: Não, por que pergunta?

Enfermeira: Sinto muito, mas a regra é não fornecer informações pessoais. Eu gostaria de falar com você hoje.

Sr. Jonas: Você é bonita. Quer sair comigo? Enfermeira: Não, sou a enfermeira que presta assistência a você. Isto estaria fora de meus limites profissionais. Sr. Jonas: Onde você mora? Enfermeira: Moro em um bairro longe daqui. Onde você mora? Sr. Jonas: Moro também longe daqui. Onde você mora? Enfermeira: Não posso dizer, Sr. Jonas. Preciso lhe fazer uma pergunta. Sr. Jonas: Claro! Você quer saber onde eu moro, não é mesmo? Enfermeira: Não, eu gostaria de saber se você tem pensamentos de se suicidar. Sr. Jonas: Não. E você?

Sr. Jonas: Onde você mora? Enfermeira: Lamento, mas não posso lhe dizer isso. Que tal aquele livro que você está lendo? Sr. Jonas: É bom. Gosto de ler histórias que tenham algum mistério. Enfermeira: (balança a cabeça e sorri) Ler é uma boa maneira de relaxar. Sr. Jonas: Eu não tenho muito tempo para relaxar. Eles nos mantém muito ocupados com terapias e grupos. Eu gostaria de descansar mais. Enfermeira: Você está aqui para ficar seguro. Tem algum pensamento de querer fazer mal a algué­m ou se matar? Sr. Jonas: Não. Eu tive quando cheguei aqui, mas não agora.

Desafio do pensamento crítico • Algum elemento na conversação fez você se sentir desconfortável? • Como a enfermeira pode proporcionar um ambiente de modo que o Sr. Jonas se sinta confortável e seguro para falar sobre sentimentos? • De que outras maneiras a enfermeira pode perguntar direta ou indiretamente sobre ideias suicidas?

Coleta de dados objetivos A enfermeira obtém dados objetivos observando o cliente e seu comportamento, que inclui não apenas como ele se comunica e responde a perguntas, mas também a apresentação física. A apresentação física pode ser a primeira indicação por trás do problema clínico ou psicose. Coletar dados

objetivos é um processo contínuo por todo o perío­do que a enfermeira assiste o cliente. Os dados da avaliação objetiva são normalmente organizados por A (aparência, do inglês appearance), B (comportamento, do inglês behavior), C (função cognitiva, do inglês cognitive function) e T (processo do pensamento, do inglês thought process), mais o MEEM.

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Técnica e achados normais

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Achados anormais

A: Aparência Aparência geral Observe a aparência física geral incluindo deformidades físicas visíveis, peso e movimentos assimétricos. O cliente aparenta a idade que afirma, tem peso normal e mostra movimentos simétricos sem deformidade óbvia.

Deve haver evidência de corte ou de lesões a si próprio. Problemas físicos, como acidente vascular encefálico ou demência, podem exacerbar algumas condições de saú­de mental. Dermatite seborreica na face de adultos indica falta de cuidado prolongado e é frequentemente vista em clientes com esquizofrenia.

Postura Avalia a postura. A postura é ereta, mas relaxada.

Posturas anormais são rígidas (indica ansiedade) ou desleixadas (indica retraimento). Uma postura rígida pode indicar que o cliente está tentando se esconder, quer pela sua pessoa ou pelos seus pensamentos.

Movimento

A imobilidade (ou tremor) pode indicar doen­ça de Parkinson ou esquizofrenia. O cliente caminha bastante para se distrair das “vozes”. Ele (ou ela) pode sentir a necessidade de se manter fisicamente ocupado para evitar lidar com seus próprios pensamentos emotivos. O cliente pode apresentar tique nervoso ou discinesia tardia.

Avalia os movimentos básicos e adicionais. Observe a marcha e a amplitude dos passos. Os movimentos são voluntários, deliberados, coordenados, suaves e uniformes.

Avalia marcha quanto à firmeza e o ritmo. A marcha é firme e uniforme.

Os modos de caminhar anormais incluem claudicação, lentidão ou rapidez, andar contando os passos, arrastando os pés e rígido. O caminhar é alterado em alguns clientes que usam medicamentos antipsicóticos. Os movimentos dos braços são perdidos com algumas anomalias do caminhar e em clientes que usam medicações antipsicóticas.

Observe o nível de atividade. Demonstra controle voluntário? A postura e atividade motora mudam com os tópicos em discussão, com atividades ou com pessoas em volta do cliente? A atividade é moderada e relaxada.

O nível de atividade pode estar alterado pela hipomania, efeitos colaterais de medicações ou por ansiedade interna. A atividade pode ser hipoativa, hiperativa, rígida, inquieta, agitada, gesticulante, dissimulada, com maneirismos não apropriados, hostil ou combativo ou não usual. Ver Tabela 10.6 no final do capítulo.

Higiene e aparência Observe cabelos, unhas, dentes, pele e, caso haja, barba. Observe a higiene e a aparência, incluindo odor corporal e cabelos. Se o cliente não aparenta ter tomado banho ou não se cuidou, estime por quanto tempo. Observe mudança na aparência em um cliente bem cuidado. Compare um lado do corpo com o outro. O cliente está com boa aparência e não apresenta odores corporais incomuns.

O déficit de higiene pode advir da paranoia à água, moradia em situação de rua, depressão grave ou incapacitação como resultado de doen­ça mental. O risco de pediculose aumenta com o desleixo. A exigência excessiva pode acompanhar transtorno obsessivo-compulsivo. A negligência de um lado do corpo pode resultar de acidente v­ ascular encefálico, traumatismo cerebral ou danos físicos. Uma aparência descuidada pode indicar depressão ou psicose.

Observe a maquiagem e como ela é utilizada. A maquiagem é apropriada ao clima, idade, sexo, cultura e situação social.

Maquiagem extravagante com cores vivas e fora das linhas limitantes podem indicar mania. Maquiagem não apropriada pode também indicar um declínio no estado mental.

Observe as mãos quanto à coloração, limpeza, tremores, movimento circular dos dedos ou aumento das partes moles subungueais. Verifique qualquer sinal de prurido ou arranhão.

As mãos podem fornecer indicadores de problemas de saú­de, estado de fumante, abstinência a drogas, baixo nível de glicose ou efeitos colaterais de medicações. O aumento das partes moles subungueais é visto em clientes com enfisema ou que usam substâncias psicoativas que contêm talco; a oxigenação pobre afeta a cognição. Coçar ou arranhar pode estar relacionado com alucinações, uso de cristais de metanfetamina ou autodestruição.

Roupas Observa como o cliente se veste. As roupas estão limpas, passadas e colocadas corretamente? Como compará-las com roupas usadas por pessoas de mesma idade e grupo social?

O estilo das roupas e cor pode indicar um grupo social identificado (p. ex., gangues, góticos). (continua)

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Capítulo 10  |  Avaliação da Saú­de Mental 


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Técnica e achados normais (continuação)

Achados anormais (continuação)

• Conteú­do. O conteú­do é organizado e congruente com o comportamento ou comunicação não verbal

Fala desorganizada, sem sentido, acusatória, preocupada com religião ou preocupada com sexo podem indicar falta de bom senso e raciocínio ilógico.

• Padrão. Há um padrão de intercomunicação na conversação.

Observe se o cliente usa sentenças fragmentadas, discursos circulares (fala dando voltas e não responde às perguntas), confabulações (elabora as respostas para esconder a perda de memória), ou intelectualização (usa análise intelectual para evitar lidar com as emoções). Risos frequentes ou impróprios podem indicar alucinações ou percepção desordenada. Ver Tabela 10.7 no final deste capítulo.

C: Função cognitiva Orientação

Avalie a orientação pelas seguintes perguntas: • Diga-me, que dia da semana, mês ou ano é hoje? • Onde você está agora? • Qual é o seu nome e sobrenome? • Por que você está aqui agora? O cliente está alerta e orientado.

Observe qualquer inconsistência com relação à orientação. Determine se o cliente é novo no bairro e possa não conhecer o local. Se uma mulher fornece seu nome e o sobrenome de casada quando questionada, determine se ela não disse o seu sobrenome de solteira ou está confusa. Um cliente confuso precisa de algum tempo primeiro, depois diz o lugar e por último diz o nome. Quando a confusão desaparecer o cliente recupe­ ra na ordem inversa (nome, lugar e tempo). Se o cliente tiver consciên­cia da pessoa e do tempo, mas não do lugar (hora da ordem normal da se­quência), é um indicativo de um processo orgânico de confusão. Ver Capítulo 23 para mais informações.

Amplitude de atenção O cliente pode acompanhar uma conversação? O cliente se distrai facilmente? O cliente pode acompanhar conversações e eventos.

A amplitude da atenção indica o nível atual do funcionamento cognitivo. Observe se a amplitude de atenção alterada é proveniente de inquietação, fraca concentração ou alucinações.

Memória Avalie a memória usando o MEEM ou o Mini-Cog (Boxe 10.4). • O cliente tem memória a curto prazo? • O cliente tem memória a longo prazo? As memórias de curto e longo prazo estão preservadas.

As memórias de curto e longo prazo indicam o nível atual de funcionamento cognitivo. Memória alterada pode advir de demência, doen­ça de Alzheimer ou outros processos. Ver Capítulo 23 para mais informações sobre a avaliação da memória.

Julgamento Avalie o julgamento ao observar as respostas dos clientes a situações de família, emprego, conflito interpessoal e uso do dinheiro. Realize perguntas diretas tais como? • Como você irá para casa se não tiver dinheiro? • O que você fará se sentir a necessidade de ingerir ál­cool novamente (em clientes alcoó­latras)? (Eles poderão responder com afirmações, como pedir ajuda, chamar o coordenador do grupo de apoio dos alcoó­licos anônimos ou tentar sair dessa sozinho.) • O que irá acontecer se você bater em algué­m que ama, um vizinho ou outra pessoa? • Qual é a sua participação neste conflito? Ou como você teria contribuí­do para essa situação? O cliente faz bons julgamentos e assume responsabilidades pelas suas próprias ações.

Avalia a capacidade de o cliente resolver problemas. Avalia a capacidade de o cliente escolher alternativas com base na realidade.

Avalia a capacidade de o cliente compreender as conse­ quências do seu comportamento e assumir a responsabilidade de seus atos. Observe se o cliente tem pouco discernimento, pouco julgamento ou pouco controle de impulso e o que estes achados poderiam indicar.

T: Processos do pensamento e percepções Avalia os processos do pensamento. Eles são fáceis de acompanhar, lógicos, coerentes, relevantes, objetivos, consistentes e abstratos.

Processos de pensamento ilógicos, incoerentes, irrelevantes, incertos, inconsistentes ou concretos são indicações anormais de que o cliente está pensando menos eficientemente. Ver Tabela 10.8 no final do capítulo. (continua)

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Capítulo 10  |  Avaliação da Saú­de Mental 


Parte 2  |  Exames Gerais

Boxe 10.4  Mini-Cog Administração O teste é aplicado da seguinte maneira:

1. Instruir o cliente a ouvir cuidadosamente e lembrar-se de três palavras não relacionadas para, em seguida, repeti-las

2. Instruir o cliente a desenhar a face de um relógio, em uma folha de papel em branco ou em uma folha que já contenha um círculo do relógio desenhado na página. Após o cliente colocar os números na face do relógio, pedir-lhe para desenhar os ponteiros do relógio para representar uma hora específica 3. Pedir para o cliente repetir as três palavras ditas anteriormente. Contagem

Marcar 1 ponto para cada palavra recordada após o teste distrativo de desenhar o relógio (CDT).

Clientes que não recordaram sequer uma das palavras são classificados como dementes (0 ponto). Clientes que recordaram todas as três palavras são classificados como não dementes (3 pontos).

Clientes com quantidade in­ter­me­diá­ria de palavras recordadas de 1 a 2 palavras são classificados com base no CDT (Anormal = demente; Normal = não demente). Observação: o CDT é considerado normal se todos os números estão presentes na se­quência e posição corretas e os resultados exibem visivelmente o tempo requerido. Fonte: Borson, S., Scanlan, J., Brush, M., Vitallano, P., & Dokmak, A. (2000). The Mini-Cog: A cognitive ‘vital signs’ measure for dementia screening in multilingual elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15(11), 1021-1027. Copyright John Wiley & Sons Limited. Reproduced with permission.

Técnica e achados normais (continuação)

Achados anormais (continuação)

Miniexame do Estado Mental/Mini-Cog Avalia a função cognitiva pelo uso do MEEM ou MiniCog (rastreio de déficit cognitivo) (Boxe 10.4). O MEEM é autoexplicativo e utiliza 11 questões sobre a orientação temporal e espacial, séries de 7 (subtrair 7 de 100 e con­ti­nua a subtrair 7 de cada restante subsequente), nomeação de objetos, por exemplo, lápis), repetição de frases (p. ex., “sem as palavras se, e ou mas”), cumprimento de orientação em três etapas, leitura e resposta, escrita de uma sentença e o desenho de pentágonos que se cruzam (Folstein et al., 1975).

O MEEM e Mini-Cog são testes mensuráveis. Uma pontuação de 23 ou menos no MEEM indica debilidade cognitiva (Folstein et al., 1975). Este instrumento é protegido por direitos autorais.

Leva cerca de 10 a 15 min para ser administrado. O Mini-Cog leva cerca de 3 min e é percebido como menos estressante. Primeiro, diz-se o nome de três objetos e, em seguida, a pessoa que está sendo testada deve repeti-las para o examinador (p. ex., casa,  maçã e cadeira). Se a pessoa não repetir os três objetos depois de algumas tentativas, não é possível aprendê-los. Segundo, peça ao examinado que desenhe um relógio de ponteiro com os números. O desenho deve ser similar a um relógio simples de parede. Terceiro, peça que repita as palavras/objetos da primeira parte do teste. Se a pessoa for incapaz de repetir qualquer uma das palavras, ela pode ser classificada com prejuízo cognitivo leve ou com provável demência. Caso repita as três palavras, provavelmente não está em processo de disfunção cognitiva.

Documentação dos achados normais Aparenta a idade informada e peso normal, ausência de deformidade visível. A postura é ereta e relaxada. Os movimentos são simétricos, voluntários, deliberados, coordenados, suaves e regulares. A marcha é firme e regular. A atividade é moderada e relaxada. O cliente está bem cuidado, sem odores corporais. A maquiagem é apropriada para a cultura e a situação social. A roupa é limpa e apropriada para o sexo, idade, cultura e o clima. O cliente está acordado, alerta, calmo e expressivo, respondendo adequadamente quando solicitado. O cliente conversa com os olhos abertos e mantém bom contato ­visual. As expressões faciais são congruentes com os assuntos. A fala é de ritmo e volume moderados, fluente e com flutuações normais, e ar­ticula com palavras claras e distintas. A fala é organizada e congruente com o comportamento e com a comunicação não verbal. O cliente acompanha a conversação e os eventos; a amplitude de atenção é normal. A memória de curto e longo prazo está preservada. O MEEM é concluí­do sem alterações. O cliente faz bons julgamentos e assume responsabilidades por suas ações. Os processos do pensamento são lógicos, coerentes, relevantes, objetivos, consistentes e abstratos. J. OʼPlacey

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L

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Como analisar os achados

embre-se do Sr. Jonas, cujos problemas têm sido abordados neste capítulo. A coleta dos dados iniciais subjetivos e objetivos está completa, e a enfermeira passou algum tempo revisando os achados e outros resultados. As seguintes anotações ilustram como os dados subjetivos e objetivos são coletados e analisados e como são desenvolvidas as intervenções de enfermagem. Subjetivos: “Eu tenho medo quando as vozes me dizem para ir embora. Eu sei que devo ficar aqui para estar seguro.” Objetivos: Alguns comentários inapropriados, como perguntar informações pessoais. Nega pensamentos de causar mal a si próprio ou a outras pessoas. Ouve conversações em cochichos com várias pessoas falando. Ele afirma que pode diferenciar entre o que as vozes estão dizendo e o que é real. Falar com as outras pessoas normalmente faz as vozes sumirem. Nega alucinações visuais. Um pouco distraí­do durante a conversação inicial, mas acompanha melhor à medida que a conversação progride. Análise: Percepção sensorial auditiva alterada. Risco de suicídio. Plano: Continuar o tratamento involuntário. Monitorar a eficácia e os efeitos colaterais das medicações. Estimular a participação de terapias in­di­vi­duais ou de grupo. Avaliar as tendências suicidas e alucinações a cada plantão e quando necessário. Evitar perguntar sobre o passado e focar nos recursos de ensino para preservação da segurança. Oferecer tempo para construir uma relação de confiança e vínculo. Tentar solucionar problemas. Evitar fornecer informações pessoais. P. Terris

Desafio do pensamento crítico • Que coisas a enfermeira deve observar durante a avaliação do Sr. Jonas? • Que outras avaliações seriam indicadas? • Que outros diagnósticos de enfermagem poderiam ser considerados?

U

Como aplicar seu conhecimento

tilizando as etapas anteriores do processo da enfermagem, considere todos os achados de estudo de caso abordados neste capítulo. Ao responder às questões a seguir, comece esboçando conclusões e veja como as etapas da avaliação funcionam juntas, criando um ambiente de atenção personalizada, adequada e precisa. • Como a avaliação do estado mental e a história da saú­de mental são integradas? • Que técnicas de avaliação de saú­de mental a enfermeira deve utilizar para ganhar a confiança do cliente e promover o respeito? • Como a enfermeira avalia as ideias suicidas e homicidas e as alucinações? • Quais são suas experiências e sentimentos com relação a clientes que têm problemas de saú­de mental ou que são suicidas?

Pontos-chave •• Durante uma avaliação de saú­de mental, a enfermeira avalia o cliente e história familiar, incluindo o sexo, idade, raça, estado de saú­de atual, história de problemas de saú­de mental, estado funcional, ganho ou perda de peso, dificuldades do sono e medicações

•• Os fatores de risco de condições de saú­de mental incluem abuso, história familiar, pobre rede de apoio, agentes estressantes, abuso de substâncias psicoativas e perda da esperança •• A enfermeira avalia o uso abusivo de ál­cool ou de substância psicoativa utilizando o instrumento CAGE •• A enfermeira avalia a espiritualidade e o sentido da existência utilizando o instrumento HOPE

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Capítulo 10  |  Avaliação da Saú­de Mental 


Parte 2  |  Exames Gerais

•• As ideias suicidas são avaliadas ao perguntar ao cliente: “Você tem qualquer pensamento de se ferir ou de se matar?” •• A ideias homicidas são avaliadas ao perguntar ao cliente: “Você tem pensamentos de querer fazer mal ou de matar algué­m?” •• Alterações de humor incluem triste, em prantos, deprimido, raivoso, ansioso, esplêndido e temeroso •• Percepções sensoriais alteradas incluem alucinações auditivas, visuais, tácteis e olfatórias •• A depressão pode ser avaliada utilizando o SAD PERSONAS •• A avaliação do estado mental inclui aparência (postura, movimentos, higiene e vestuá­ria), comportamento (nível de consistência, contato ­visual, expressão facial, fala), função cognitiva (orientação, duração da atenção, memória, julgamento) e processos do pensamento •• O instrumento MEEM quantifica a função cognitiva e inclui orientação, registro, atenção e cálculo, lembrança e linguagem para determinar o estado mental •• Os diagnósticos comuns de enfermagem incluem o risco de suicídio, risco de automutilação, confusão crônica, enfrentamento defensivo, percepções sensoriais perturbada, baixa autoestima situacional e interação social prejudicada.

Questões de revisão 1. A enfermeira está iniciando a avaliação com um novo cliente. Para estabelecer uma interação propícia, a enfermeira usaria qual das seguintes alternativas? A. “Estas são questões que pergunto a todos os clientes” B. “Não se preocupe porque aqui trabalhamos com doentes mentais” C. “Estamos aqui porque desejamos auxiliar pessoas com problemas” D. “Estas perguntas são bobas, mas eu tenho que perguntá-las” 2. A família do cliente que requer um tradutor não deve estar presente à entrevista porque: A. O cliente pode se sentir desconfortável para falar abertamente com um parente presente, especialmente se a pessoa estiver contribuindo para o estresse do cliente B. O tradutor não deve perguntar assuntos relacionados com membros da família e poderia ser entendido como insensível ou não apropriado C. O membro da família pode ficar envergonhado ou em situação difícil pelas atitudes do cliente ou pelas suas declarações e tentar evitar ou mudar os fatos D. Todas as alternativas acima 3. “Você tem qualquer pensamento de se ferir ou de se matar?” é uma questão comum para avaliar ideias suicidas porque: A. É decisiva e os clientes não podem se negar a responder B. Abrange pensamentos suicidas e parassuicidas C. É súbita e os clientes não sabem como responder D. Estimula os clientes a praticarem autoflagelação para pararem de se cortar

4. Quando descrever a aparência geral e comportamento, a documentação deve incluir: A. Alerta e orientado B. Pensamento lógico C. Julgamento preservado D. Roupas mal alinhadas 5. Movimentos anormais por medicações podem ser descritos como: A.Voluntários B. Deliberados C. Não coordenados D. Suaves e uniformes 6. Fala normal e audível é um achado normal que descreve qual qualidade da fala? A. Fluência B. Qualidade C. Altura D. Articulação 7. Um cliente de 90  anos de idade tem postura corporal caí­da, aparenta tristeza e diz que tem transtorno afetivo em perío­dos diferentes. Que instrumento a enfermeira deve utilizar para avaliá-lo? A. MEEM B. CAGE C. HOPE D. Escala de Depressão Geriá­trica 8. Qual dos itens a seguir representa a documentação da enfermeira a respeito de um cliente com humor normal? A. Satisfeito ou apropriada à situação B. Esplêndido ou intensamente confiante C. Temeroso, mas um pouco humilde e dócil D. Triste e em prantos durante a conversação 9. Os clientes podem rir es­pon­ta­nea­men­te, fornecer respostas impróprias, perguntar a enfermeira questões pessoais ou insultar a enfermeira. Estes são exemplos de: A. Perseverança B. Alucinações auditivas C. Táticas divergentes D. Alteração de humor 10. O MEEM é utilizado para avaliar orientação, registro, atenção e cálculo, lembrança e linguagem. Para que tipos dos seguintes clientes seria o MEEM é mais indicado? A. Mulheres durante o perío­do pós-parto B. Adolescentes necessitando de orientação sexual C. Vários grupos culturais não testados por outros instrumentos D. Adultos, para avaliar as dificuldades cognitivas e a gravidade

Referências Borson, S., Scanlan, J., Brush, M., Vitallano, P., & Dokmak, A. (2000). The Mini-Cog: A cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15(11), 1021–1027.

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Parte 2  |  Exames Gerais

Tabelas de achados anormais Tabela 10.5  Achados anormais: transtornos do humor Euforia

Sentimento excessivo de bem-estar físico e emocional não apropriado para a situação atual ou ao estímulo ambiental

Afeto diminuí­do

Ausência de tom emocional ou reação

Afeto crítico

Redução grave na expressão emocional (frequentemente confundida com afeto diminuí­do)

Arrogância

Alto grau de confiança, presunção, otimismo não crítico e alegria acompanhada de aumento da atividade motora

Exultação

Reação que se estende para além da arrogância e é acompanhada de sentimentos de grandeza

Êxtase

Exacerbado sentimento de prazer e entusiasmo

Ansiedade

Um sentimento de apreensão ou preocupação, especialmente em relação ao futuro

Medo

Uma reação emocional a uma amea­ça ambiental

Ambivalência

Representa dois sentimentos opostos ou emoções ao mesmo tempo

Despersonalização

Sentimento de que alguém ou um ambiente é irreal

Irritabilidade

Sentimento de impaciên­cia, aborrecimento e fácil provocação da raiva

Fúria

Raiva descontrolada

Labilidade

Rápida mudança de expressão de humor ou sentimentos

Depressão

Sentimento caracterizado por tristeza, desamparo, desesperança, inutilidade e obscuridade

Fonte: Adaptada do Department of Health. (2008). Psychiatry. Recebido em novembro de 2008, em http://www.doh.gov.ph/zcmc/ index.php?option=com_content&task=view&id=101&Itemid=26

Tabela 10.6  Achados anormais: movimentos motores Acatisia

Inquietação motora, incapacidade de permanecer parado; pode também ser um sentimento subjetivo

Acinesia

Ausência de movimento ou dificuldade de movimento

Distonia

Espasmos ­muscula­res, movimentos espásticos do pescoço e das costas, pode ser dolorosa ou assustadora

Parkinsonismo

Marcha lenta e confusa, expressão facial como uma máscara; tremores; movimentos circulares das mãos; postura parada; rigidez

Discinesia tardiva

Movimentos involuntários e anormais da boca, língua, face e mandíbula, pode progredir para os membros; condição irreversível; pode ocorrer meses após o uso da medicação antipsicótica

Síndrome neuroléptica maligna

Desenvolve-se como um efeito colateral de medicações antipsicóticas potencialmente letal, com rigidez ­muscular, tremores, consciên­cia alterada e incontinência; os primeiros sinais de aviso são normalmente hipertermia e hipertensão, taquicardia. Pode ser referida como rigidez em “cano de chumbo”

Movimentos coreiformes

Ações irregulares, involunt��rias de m ­ úsculos da face e extremidades

Flexibilidade cérea

Capacidade de manter o corpo na postura que é imposta por outra pessoa por um longo perío­do de tempo

Hipercinesia

Movimento excessivo; destrutivo ou atividade agressiva

Compulsivo

Ações repetitivas indesejáveis

Automatismo

Não controlado conscientemente, automático, atividade motora não dirigida

Cataplexia

Perda temporária do tônus ­muscular precipitada por emoções fortes

Catalepsia

Estado de transe com perda de movimentos voluntários

Estereotipia

Imitação repetitiva de movimentos de outra pessoa

Retardo psicomotor

Atividade mais lenta, diminuí­da

Estupor catatônico

Extrema subatividade

Excitação catatônica

Extrema superatividade

Impulsividade

Explosão de atividades repentinas e imprevisíveis

Tiques e espasmos

Movimentos involuntários e em solavanco de m ­ úsculos, normalmente em cima dos ombros

Fonte: Adaptada do Department of Health. (2008). Psychiatry. Recebido em 1 de novembro de 2008, em http://www.doh.gov.ph/zcmc/ index.php?option=com_content&task=view&id=101&Itemid=26

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