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Características da obra • Texto atualizado com as práticas clínicas e pesquisas mais recentes do ACSM e de outras instituições • Capítulo dedicado ao processo de triagem de saúde pré-participação incentiva que todas as pessoas adotem um estilo de vida fisicamente ativo • Conteúdo ampliado sobre populações especiais • Boxes Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo (FITT) apresentam os principais componentes da prescrição de exercício • Seções, como Resumo e Recursos on-line, bem como tabelas e figuras destacam conceitos e informações importantes • Apêndices revisados apresentam informações suplementares sobre os testes de esforço e a prescrição de exercícios.

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Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e Prescrição. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2014 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Referência nas áreas de medicina esportiva, ciência do esporte e saúde e condicionamento físico, esta obra apresenta um conteúdo completo e atualizado com base nas mais recentes pesquisas. Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição aborda os testes e as avaliações necessárias para a adequada prescrição de programas de exercícios específicos e adaptados às necessidades particulares de cada cliente. O texto oferece, ainda, estratégias comportamentais comprovadas para motivar a prática da atividade física e aconselhamento específico para o trabalho com portadores de doenças crônicas, de modo que essa população se beneficie dos exercícios prescritos.

Sumário Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos, 1 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física, 2 2 Triagem de Saúde Pré-participação, 18 Seção 2 | Testes de Esforço, 37 3 Avaliação Pré-exercício, 38 4 Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação, 56 5 Teste Clínico de Esforço, 107 6 Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço, 133 Seção 3 | Prescrição de Exercícios, 151 7 Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios, 152 8 Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais, 182 9 Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular, 221 10 Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde, 242 11 Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física, 328 Seção 4 | Apêndices, 355 A Medicamentos Comuns, 356 B Gerenciamento de Risco na Emergência, 381 C Interpretação de Eletrocardiograma, 387 D Colaboradores das Duas Edições Anteriores, 394 Índice Alfabético, 397

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Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

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AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE

para os Testes de Esforço e sua Prescrição

Editora Sênior Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, FAHA, ACSM‑PD, ACSM‑ETT

Professor, Department of Kinesiology & Human Performance Laboratory, Neag School of Education, University of Connecticut, Storrs, Connecticut.

Editores Associados Ross Arena, PhD, PT, FACSM, FAACVPR, FAHA, ACSM‑CES

Director and Professor, Physical Therapy Program, Department of Orthopaedics & Rehabilitation, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, New Mexico. Deborah Riebe, PhD, FACSM, ACSM‑HFS

Chair and Professor, Department of Kinesiology, University of Rhode Island, Kingstone, Rhode Island. Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC

Chief of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut.

Revisão Técnica Estélio H. M. Dantas

Doutor Livre‑Docente em Treinamento Esportivo. Docente permanente do Programa de Pós‑graduação stricto sensu em Enfermagem e Biociências da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (PPgEnfBio‑UNIRIO). Fisiologista e Supervisor da Confederação Brasileira de Golfe.

Tradução Dilza Campos

Nona edição

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Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é articularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo‑se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de: ACSM’S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION, NINTH EDITION Copyright © 2014, 2010, 2006, 2001 American College of Sports Medicine All rights reserved. 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. ISBN: 978‑1‑60913‑605‑5

Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2014 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040‑040 Tels.: (21) 3543‑0770/(11) 5080‑0770 | Fax: (21) 3543‑0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br

Os sites apresentados nesta obra, seu conteúdo, bem como as suas respectivas atualizações, inclusões ou retiradas são de propriedade e responsabilidade dos seus criadores. Não cabe à Editora Guanabara Koogan qualquer responsabi­ lidade pela manutenção, criação, acesso, retirada, alteração ou suporte de seu conteúdo e das normas de uso. (N.E.)

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.

Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica: Arte & Ideia Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

Ficha catalográfica

D635 9. ed. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine; tradução Dilza Balteiro Pereira de Campos. – 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara, 2014. il. Tradução de: ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription ISBN 978-85-277-2515-6 1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias, etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. American College of Sports Medicine. II. Título. 14-13640

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CDD: 615.824 CDU: 615.825

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Os autores deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamenta‑ dora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen‑io.grupogen.com.br.

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Primeira edição, 1975

Sétima edição, 2005

Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Cochair Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor John A. Faulkner, PhD, FACSM, Cochair Segunda edição, 1980 Anne R. Abbott, PhD, FACSM, Chair

Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical

Terceira edição, 1986

Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair

Oitava edição, 2009

Quarta edição, 1991

Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor

Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair Quinta edição, 1995

Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor

Larry W. Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor

Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor

Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical

Nona edição, 2013

Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Senior Editor

Sexta edição, 2000

Ross Arena, PhD, PT, FACSM, Associate Editor

Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor

Deborah Riebe, PhD, FACSM, Associate Editor

Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical

Paul D. Thompson, MD, FACSM, Associate Editor

Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

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A origem das Diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM) se deu no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido anteriormente como Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Atualmente, as Diretrizes continuam sob os auspícios do CCRB e se torna‑ ram a fonte principal para qualquer profissional que conduza testes de esforço ou progra‑ mas de exercícios. Esta obra fornece o conteúdo para a elaboração de textos de suporte também produzidos pelo ACSM, que incluem a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, a quarta edição da ACSM’s Certification Review, a quarta edição dos ACSM’s Resources for the Personal Trainer, a primeira edição dos ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, a quarta edição do ACSM’s Health‑­ Related Physical Fitness Assessment Manual e a segunda edição dos ACSM’s Resources for Clinical Exercise ­Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplasic, Immunologic, and Hematologic Conditions. A primeira edição das Diretrizes foi publicada em 1975, e a partir de então, a cada quatro ou seis anos, aproximadamente, ocorre a publicação da edição mais atualizada. Os cientis‑ tas e médicos em destaque que ocuparam posições de liderança como membros e editores das Diretrizes desde 1975 são:

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Esta edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição mantém o in‑ tuito dos editores e autores da obra em oferecer um conteúdo cada vez mais prático e ob‑ jetivo. Revisada e bastante atualizada, a nona edição apresenta uma estrutura que propicia a fácil consulta, servindo como fonte indispensável aos profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Além disso, as descrições textuais foram minimizadas nesta edição, que recebeu mais quadros, tabelas e figuras, além de boxes ao longo do texto, que destacam informações fundamentais, e do resumo de cada capítulo com a apresentação de importantes sites sobre o tema. O leitor das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição notará vários assuntos novos. O primeiro e mais importante deles é o apoio que a nona edição dá à ideia de que todas as pessoas devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo, reduzindo a ênfase na necessidade de avaliação médica (i.e., exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem pré‑participação em um programa de exercícios progressivo entre pessoas saudáveis. Esta edição busca ainda simplificar o processo de triagem pré‑par‑ ticipação para remover barreiras desnecessárias e não comprovadas para a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo. Em segundo lugar, instituímos um sistema de referências automatizado – o início de uma biblioteca do ACSM baseada em evidências, a qual futu‑ ramente será disponibilizada aos seus membros. Integramos as diretrizes e recomendações mais recentes disponíveis nos posicionamentos do ACSM e nas declarações científicas de outras organizações profissionais, de modo que as Diretrizes se tornaram a principal e mais atualizada fonte para os profissionais que conduzem testes de esforço e programas de exer‑ cícios em ambientes acadêmicos, corporativos, de saúde/aptidão, de cuidado com a saúde e de pesquisa. Os novos temas selecionados para esta edição, bem como as novidades incluí‑ das foram desenvolvidos com base em grupos específicos e na pesquisa eletrônica realizada pelo ACSM antes do início deste projeto. As principais novidades desta edição são: • Introdução do princípio de Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo – Volume e Progres‑ são (FITT‑VP), para a prescrição de exercícios no Capítulo 7 • Expansão do tema referente a populações especiais no Capítulo 10, uma vez que foram disponibilizadas mais informações a respeito dos testes de esforço, da prescrição de exer‑ cícios e suas considerações especiais, não contempladas na publicação anterior • Inclusão do Capítulo 11, sobre estratégias de mudança comportamental abordando os desafios da adesão ao exercício. Os apêndices também sofreram mudanças significativas. O Apêndice A, Medicamentos Comuns, agora é escrito por farmacêuticos registrados em estabelecimentos acadêmicos, com experiência clínica na farmacologia dos medicamentos que podem ser utilizados por clientes submetidos a teste de esforço e exercícios programados. O conteúdo do Apêndice B, Gerenciamento de Risco na Emergência, baseia‑se agora, principalmente, na quarta edição dos ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. O Apêndice D lista os autores que contribuíram com as duas edições anteriores das Diretrizes.

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Prefácio

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Quaisquer atualizações feitas nesta edição após sua publicação e antes do lançamento da próxima edição podem ser acessadas pelo link de Certificação do ACSM (www.acsmcer‑ tification.org/getp9‑updates). Além disso, o leitor deve acessar o endereço para informação pública, livros e mídia do ACSM, a fim de obter uma lista de obras do ACSM (www.acsm. org/access‑public‑information/books‑multimedia) e o link de Certificação do ACSM, para visualizar uma lista de certificações (www.acsmcertification.org/get‑certified).

Agradecimentos Os editores da nona edição gostariam de agradecer às muitas pessoas que ajudaram na con‑ cretização deste projeto. Tão objetivos quanto a obra, nossos agradecimentos serão diretos e sem rodeios. Agradecemos aos nossos familiares e amigos a compreensão pelo enorme tempo que dedicamos a este projeto ao longo de três anos. Agradecemos a nossa editora e, em particular, a Emily Lupash, editora sênior de aquisi‑ ções; a Meredith Brittain, gerente sênior de produtos; a Christen Murphy e a Sarah Schues‑ sler, gerentes de marketing e a Zachary Shapiro, assistente editorial. Agradecemos a Richard T. Cotton, diretor de certificação nacional do ACSM; a Traci Sue Rush, diretora assistente dos Programas de Certificação do ACSM; a Kela Webster, co‑ ordenadora de certificação do ACSM; a Robin Ashman e a Dru Romanini, assistentes do Departamento de Certificação do ACSM; a Angela Chastain, do Escritório de Serviços Edi‑ toriais do ACSM; a Kerry O’Rourke, diretor de publicação do ACSM; a Walter R. Thomp‑ son, chefe do Comitê de Publicações do ACSM, e ao Comitê de Publicações que trabalhou de modo extraordinariamente árduo. Agradecemos ao CCRB do ACSM as valiosas colaborações a respeito do conteúdo desta edição das Diretrizes e o seu aconselhamento sobre as questões administrativas relaciona‑ das à realização deste projeto. O CCRB do ACSM revisou incansavelmente os rascunhos do manuscrito para garantir que este conteúdo alcançasse os padrões mais altos sobre a ciência e a prática de exercícios. Agradecemos ao Dr. David Swain – editor sênior da sé‑ tima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription – sua revisão bastante cuidadosa e criteriosa das Diretrizes e sua assistência para a realiza‑ ção deste projeto. Somos gratos também ao Dr. Jonathan Ehrman, o diretor que abraçou este projeto e transformou em missão a garantia de congruência entre a nona edição das Diretrizes e a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Agradecemos à bibliotecária médica da Universidade de Connecticut, Dill Livingston, por sua paciência e orientação na implementação da biblioteca de referências baseada em evidências do ACSM e por ensinar editores e autores a se tornarem proficientes em RefWorks nesta edição das Diretrizes. A revisão desta obra foi um processo extenso e realizado minuciosamente para garan‑ tir aos leitores a mais alta qualidade de seu conteúdo. Aos revisores internos e externos do CCRB, os quais serão listados adiante, o nosso agradecimento pelo cuidado dedicado a esta nona edição. Estamos em grande débito com os colaboradores da nona edição das Diretrizes – listados na seção seguinte –, por voluntariarem suas expertises e seu tempo valioso a fim de assegu‑ rarem uma obra nos mais altos padrões da ciência e da prática de exercícios. Em nota mais pessoal, agradeço aos meus três editores associados – Dr. Ross Arena, Dra. Deborah Riebe e Dr. Paul D. Thompson –, que se dedicaram integralmente à nona edição

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das Diretrizes. O forte senso de compromisso deles com esta obra emanou de uma crença mantida pela equipe editorial sobre a importância profunda dessas Diretrizes para a infor‑ mação e o direcionamento do trabalho que realizamos na ciência e na prática esportiva. Não há palavras que expressem a minha gratidão aos três por seus esforços incansáveis para a realização deste projeto. Linda S. Pescatello, PhD, FACSM Editora Sênior

Termo de responsabilidade As opiniões e informações contidas na nona edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são fornecidas como diretrizes, e não regras de conduta. Essa dis‑ tinção é importante, porque podem ser atribuídas conotações legais específicas às regras de conduta, mas não às diretrizes. Essa distinção é crítica, pois fornece ao profissional de teste de esforço e de exercícios programados a liberdade de se desviar dessas diretrizes quando necessário e quando adequado, utilizando o julgamento independente e prudente. Este livro apresenta diretrizes de conduta, por meio das quais o profissional seguramente pode – e, em alguns casos, tem a obrigação de – adaptar as necessidades individuais do cliente ou do paciente enquanto equilibra as necessidades institucionais ou legais.

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Kelli Allen, PhD VA Medical Center Durham, North Carolina Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Mark Anderson, PT, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Gary Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Capítulo 9: Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular Michael Berry, PhD Wake Forest University Winston‑Salem, North Carolina Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Bryan Blissmer, PhD University of Rhode Island Kingston, Rhode Island Capítulo 11: Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Kim Bonzheim, MAS, FACSM Genesys Regional Medical Center Grand Blanc, Michigan Apêndice C: Interpretação de Eletrocardiograma Barry Braun, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Monthaporn S. Bryant, PT, PhD Michael E. DeBakey VA Medical Center Houston, Texas Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Ver Apêndice D para uma lista de colaboradores das duas edições anteriores.

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Thomas Buckley, MPH, RPh University of Connecticut Storrs, Connecticut Apêndice A: Medicamentos Comuns John Castellani, PhD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Dino Constanzo, MA, FACSM, ACSM‑RCEP, ACSM‑PD, ACSM‑ETT The Hospital of Central Connecticut New Britain, Connecticut Apêndice E: American College of Sports Medicine Certification (Apêndice excluído desta edição em português) Michael Deschenes, PhD, FACSM The College of William and Mary Williamsburg, Virginia Capítulo 7: Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios Joseph E. Donnelly, EdD, FACSM University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Bo Fernhall, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Stephen F. Figoni, PhD, FACSM VA West Los Angeles Healthcare Center Los Angeles, California Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Nadine Fisher, EdD University at Buffalo Buffalo, New York Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

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Colaboradores da Nona Edição1

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Charles Fulco, ScD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Carol Ewing Garber, PhD, FACSM, ACSM‑RCEP, ACSM‑HFS, ACSM‑PD Columbia University New York, New York Capítulo 7: Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios Andrew Gardner, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 9: Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular Neil Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM Intervent International Savannah, Georgia Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Eric Hall, PhD, FACSM Elon University Elon, North Carolina Capítulo 11: Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Gregory Hand, PhD, MPH, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Samuel Headley, PhD, FACSM, ACSM‑RCEP Springfield College Springfield, Massachusetts Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde Kurt Jackson, PT, PhD University of Dayton Dayton, Ohio Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

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Robert Kenefick, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Christine Kohn, PharmD University of Connecticut School of Pharmacy Storrs, Connecticut Apêndice A: Medicamentos Comuns Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado – Anschutz Medical Campus Aurora, Colorado Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde I‑Min Lee, MBBS, MPH, ScD Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts Capítulo 1: Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física David X. Marquez, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 11: Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Kyle McInnis, ScD, FACSM Merrimack College North Andover, Massachusetts Apêndice B: Gerenciamento de Risco na Emergência Miriam Morey, PhD, FACSM VA and Duke Medical Centers Durham, North Carolina Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Michelle Mottola, PhD, FACSM The University of Western Ontario, Canada London, Ontario, Canada Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Stephen Muza, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

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Patricia Nixon, PhD Wake Forest University Winston‑Salem, North Carolina Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Carrie Sharoff, PhD Arizona State University Tempe, Arizona Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Jennifer R. O’Neill, PhD, MPH, ACSM‑HFS University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Maureen Simmonds. PhD, PT University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Russell Pate, PhD, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Richard Preuss, PhD, PT McGill University Montreal, Quebec, Canada Capítulo 8: Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais Kathryn Schmitz, PhD, MPH, FACSM, ACSM‑HFS University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

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Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC Hartford Hospital Hartford, Connecticut Capítulo 1: Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física Capítulo 2: Traigem de Saúde Pré‑participação Capítulo 10: Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

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Robert Axtell, PhD, FACSM, ACSM‑ETT Southern Connecticut State University New Haven, Connecticut Christopher Berger, PhD, ACSM‑HFS* The George Washington University Washington, District of Columbia Clinton A. Brawner, MS, ACSM‑RCEP, FACSM* Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Barbara A. (Kooiker) Bushman, PhD, FACSM, ACSM‑PD, ACSM‑CES, ACSM‑HFS, ACSM‑CPT, ACSM‑EIM3 Senior Editor of ACSM’s Resources for the Personal Trainer, Fourth Edition Missouri State University Springfield, Missouri Brian J. Coyne, Med, ACSM‑RCEP* Duke University Health System Morrisville, North Carolina Lance Dalleck, PhD, ACSM‑RCEP University of Auckland Auckland, New Zeland Julie J. Downing, PhD, FACSM, ACSM‑HFD, ACSM‑CPT* Central Oregon Community College Bend, Oregon Gregory B. Dwyer, PhD, FACSM, ACSM‑PD, ACSM‑RCEP, ACSM‑CES, ACSM‑ETT* Senior Editor of ACSM’s Certification Review, Fourth Edition East Stroudsburg University East Stroudsburg, Pennsylvania

Leonard A. Kaminsky, PhD, FACSM, ACSM‑PD, ACSM‑ETT Senior Editor of ACSM’s Health‑Related Physical Fitness Assessment Manual, Fourth Edition Ball State University Muncie, Indiana Steven Keteyian, PhD, FACSM Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Gary M. Liguori, PhD, FACSM, ACSM‑CES, ACSM‑HFS Senior Editor of ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, First Edition North Dakota State University Fargo, North Dakota Randi S. Lite, MA, ACSM‑RCEP* Simmons College Boston, Massachusetts Claudio Nigg, PhD University of Hawaii Honolulu, Hawaii Madeline Paternostro‑Bayles, PhD, FACSM, ACSM‑PD, ACSM‑CES* Indiana University of Pennsylvania Indiana, Pennsylvania Peter J. Ronai, MS, FACSM, ACSM‑PD, ACSM‑RCEP, ACSM‑CES, ACSM‑ETT, ACSM‑HFS* Sacred Heart University Milford, Connecticut Robert Sallis, MD, FACSM Kaiser Permanente Medical Center Rancho Cucamonga, California

Carl Foster, PhD, FACSM University of Wisconsin‑La Crosse La Crosse, Wisconsin

Jeffrey T. Soukup, PhD, ACSM‑CES* Appalachian State University Boone, North Carolina

Patty Freedson, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts

Sean Walsh, PhD Central Connecticut State University New Britain, Connecticut

*Indica

David S. Zucker, MD, PhD Swedish Cancer Institute Seattle, Washington

revisores que também são membros do ACSM Committee on Certification and Registry Boards.

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Revisores da Nona Edição1

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Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos...................... 1 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física................................................... 2 2 Triagem de Saúde Pré‑participação.......................................................................... 18

Seção 2 | Testes de Esforço................................................................37 3 Avaliação Pré‑exercício............................................................................................... 38 4 Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação...................................................................................................... 56 5 Teste Clínico de Esforço............................................................................................ 107 6 Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço........................... 133

Seção 3 | Prescrição de Exercícios.................................................. 151 7 Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios................................................ 152 8 Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais...................................... 182 9 Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular........................................................... 221 10 Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde........................................ 242 11 Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física........................................................................... 328

Seção 4 | Apêndices........................................................................ 355 A

Medicamentos Comuns............................................................................................ 356

B

Gerenciamento de Risco na Emergência................................................................ 381

C Interpretação de Eletrocardiograma....................................................................... 387 D

Colaboradores das Duas Edições Anteriores......................................................... 394

Índice Alfabético................................................................................................................. 397

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Sumário

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6

Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço Este capítulo aborda a interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de es‑ forço, com referências específicas às respostas hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ven‑ tilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.

Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana A probabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características diagnósticas do teste. Ela tam‑ bém depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a probabilidade pós‑teste de ter uma doença é determinada pela pro‑ babilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um resultado verdadeiro.50 A probabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está rela‑ cionada com alguns sintomas (particularmente as características de angina pectoris), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2). O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e., infarto do miocárdio pré‑ vio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a interven‑ ção.18 A descrição dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e., desconforto no peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglice‑ rina) torna a probabilidade pré‑teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica (i. e., desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré‑teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver Tabela 5.1 e Figura 5.1). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles indivíduos com probabilidade pré‑teste intermediária (ver Capítulo 5). O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré‑teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1). Uma posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em indivíduos assintomáticos.35 Dada a capaci‑ dade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de

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Capítulo

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Boxe 6.1

Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico.

Variável

Significado clínico

Depressão do segmento ST (ST ↓)

Uma resposta anormal de ECG é definida como ST horizontal ou para baixo ≥ 1 mm ↓ 60 a 80 ms abaixo do ponto J, sugestivo de isquemia miocárdica

Elevação do segmento ST (ST ↑)

ST ↑ nos pontos apresentando onda Q de IM prévio quase sempre reflete aneurisma ou anomalia cinética da parede. Na ausência de on‑ das Q significativas, ST ­↑ induzida pelo exercício está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de alto grau

Arritmias supraventriculares

Batimentos ectópicos atriais isolados ou períodos curtos de TSV ocor‑ rem comumente durante o teste de esforço e não parecem ter quais‑ quer significados diagnósticos ou prognósticos de DCV

Arritmias ventriculares

A supressão de arritmias ventriculares de repouso durante o exercício não exclui a presença de DCV subjacente; inversamente, CVP que aumentam em frequência, complexidade ou ambas não significam necessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricu‑ lar complexa, incluindo CVP pareada ou multiforme e períodos de ta‑ quicardia ventricular (≥ 3 batimentos sucessivos) está possivelmente associada a DCV significativa e/ou diagnóstico ruim se elas ocorrem em conjunto com sinais e/ou sintomas de isquemia miocárdica em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Foi visto que ectopia ventricular frequente durante a recuperação é um preditor melhor de mortalidade do que a ectopia ventricular que ocorre apenas durante o exercício

Frequência cardíaca (FC)

A resposta de FC normal para o exercício progressivo é um aumento relativamente linear, correspondendo a 10 ± 2 batimento ? MET–1 para indivíduos fisicamente inativos. A incompetência cronotrópica pode ser traduzida por: 1. Pico de FC do exercício > 2 DP (≈ 20 batimentos ? min–1) abaixo da FCmáx prevista para a idade ou incapacidade de alcançar ≥ 85% da FCmáx prevista para a idade em indivíduos limitados por fadiga volun‑ tária e que não estejam tomando betabloqueadores 2. Índice cronotrópico (IC) < 0,8;35 em que IC é calculado como o percentual de reserva de frequência cardíaca para o percentual de reserva metabólica alcançado em qualquer estágio do teste

Recuperação da FC

Recuperação anormal (alentecida) de FC está associada a prog‑ nóstico pior. A recuperação da FC tem sido definida frequente‑ mente como a diminuição ≤ 12 batimentos ? min–1 em 1 min (ca‑ minhando durante a recuperação) ou ≤ 22 batimentos ? min–1 em 2 min (posição supina durante a recuperação). (continua)

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Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em comparação com o uso da equação 220 – idade.52 Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥ 85% na presença de esforço máximo (i. e., incompe‑ tência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e., incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso]/[(220 – idade) – FCrepouso]} também é um indicador de risco aumentado de eventos adversos.35 Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço máximo limitado aos sintomas (i. e., diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos ? min–1) também é um forte indicador independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço.35 A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de esforço estão apresentadas no Boxe 5.2. Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço.

Resposta da pressão arterial A resposta normal de PA ao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1). A seguir estão pontos‑chave a respeito da interpretação da resposta de PA para o exercício dinâmico progressivo: • Considera‑se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício (i. e., hipotensão por esforço) podem ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopa‑ tias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente, pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti‑hipertensiva, exercício extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. En‑ tretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventri‑ cular esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes.17 Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como crité‑ rio de interrupção do teste de esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras.55 • A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recupe‑ ração passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza‑se com o retorno à posição supina). A PAS pode perma‑ necer abaixo dos valores de repouso pré‑teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós‑exercício, ocorrendo na maioria dos indiví‑ duos.51 Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de mortalidade.26 A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré‑teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos • Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cál‑ cio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores a e b-adrenérgicos a

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n Figura 6.1  Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (pri‑ meiro complexo) é definida como um segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST levemente crescente (segun‑ do complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras variáveis e de exercício.

Elevação do segmento ST • A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que um padrão precoce de repola‑ rização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia‑idade.53,57 A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax.24 A repolarização pre‑ coce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e., pontos em membros e precordiais) parece ser um indi‑ cativo de risco maior.3 Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica • A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias cinéticas da parede, isquemia ou ambas10 • A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área es‑ pecífica do miocárdio.48 Essa resposta também pode estar associada a arritmias ventricula‑ res e lesão miocárdica. Depressão do segmento ST • A depressão do segmento ST (i. e., depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia miocárdica induzida pelo exercício

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de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados suge‑ rindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica.9 A supressão de CVP presente durante o repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não sig‑ nifica necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo.9,16 Formas sérias de ec‑ topia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mor‑ talidade em indivíduos assintomáticos.27 Em uma coorte composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício, foi significativa para o prognóstico.14 Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n> 29.000) definiu a ectopia ventricular frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular, palpitação ventricular e fibrilação ventricu‑ lar”.20 A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte. Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2).

Sinais e sintomas limitantes Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser as‑ sintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente.59 Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas.12 Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina moderada a grave (i. e., classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço.17 Indivíduos reali‑ zando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e., angina) ou nenhum sintoma.2 Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca.11 Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada a tolerância máxima ao exercí‑ cio. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido uti‑ lizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em graus variáveis:

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para o estudo dos limites de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entre‑ tanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e., ventilação oscilatória com o exer‑ cício) a determinação do LV pode não ser possível.13 Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a venti‑ ˙ lação minuto máxima (VE ) pode ser utilizada em conjunto com a ventilação voluntária máx máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. ˙ Uma comparação entre VE máx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. A VVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0) × 40].8 A VVM é preferida em relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantifica‑ ˙ ção precisa da capacidade ventilatória. A relação entre VE máx e VVM, chamada geralmente de reserva ventilatória, é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado ˙ durante o exercício máximo (i. e., a razão VE máx/VVM). Na maioria dos indivíduos sau‑ ˙ dáveis normais, a razão VEmáx/VVM é ≤ 0,80.6 Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício. A oximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para anali‑ sar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício.6

Valor diagnóstico do teste de esforço O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe 6.2). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibili‑ dade e a especificidade do procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada.50 A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do teste. Além disso, critérios não eletro‑ cardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço.

Sensibilidade A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e., positivas). A sensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. ­Resultados fal‑ so‑negativos (FN) do teste não apresentam alterações no ECG ou alterações não diagnós‑ ticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV.

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Boxe 6.4

Causas de alterações anormais no segmento ST na ausência de doença cardiovascular obstrutiva.a

Anomalias de repolarização durante o repouso (p. ex., bloqueio no ramo esquerdo) Hipertrofia cardíaca • Defeitos acelerados de condução (p. ex., síndrome Wolff‑Parkinson‑White) • Digitálicos • Cardiomiopatia não isquêmica • Hipotassemia • Anomalias vasorregulatórias • Prolapso da valva mitral • Desordens pericárdicas • Erro técnico ou do observador • Espasmo coronariano na ausência de doença arterial coronariana significativa • Anemia • Sexo feminino •

As variáveis selecionadas podem apenas estar associadas e não serem causas de resultados anormais do teste.

a

controlaram essas variáveis, os resultados agrupados apresentam sensibilidade de 68% e especificidade de 77%.22 Entretanto, a sensibilidade é um pouco menor e a especificidade maior quando são removidos vieses propedêuticos (i. e., avaliar apenas indivíduos com maior probabilidade para determinada doença).19,42

Valor preditivo O valor preditivo do teste de esforço é uma medida do quão corretamente um resultado de teste (positivo ou negativo) identifica a presença ou a ausência de DCV nos indivíduos testados. Por exemplo, o valor preditivo de um teste positivo é o percentual daqueles indi‑ víduos com um teste anormal e que têm DCV. Todavia, um teste não deve ser classificado como “negativo” a menos que o paciente tenha atingido um nível adequado de estresse miocárdico, geralmente definido alcançando ≥ 85% da FCmáx prevista durante o teste, em‑ bora esse critério seja inerentemente falho, dada a grande variabilidade na resposta de FC no exercício máximo.52 O valor preditivo não pode ser estimado diretamente a partir da especificidade ou da sensibilidade de um teste porque ele depende da prevalência de do‑ ença na população sendo testada.

Comparação com testes de esforço com imagem Vários testes de imagem, incluindo ecocardiografia e diagnóstico por imagens em medi‑ cina nuclear, são utilizados frequentemente associados ao teste de esforço para diagnosticar DCV. Estão disponíveis diretrizes que descrevem essas técnicas e sua precisão para detecção de DCV.15,31 Uma metanálise recente sugere que a ecocardiografia de estresse é superior ao diagnóstico por imagens em medicina nuclear para a detecção de DCV esquerda principal ou de vasos triplos.38 Pacientes com diagnóstico por imagens em medicina nuclear posi‑ tivos para defeitos reversíveis de perfusão parecem ter prognóstico pior em comparação com indivíduos com um estudo normal.1 A resposta ecocardiográfica anormal durante o exercício (i. e., aumento na pressão diastólica ventricular esquerda) também parece ser in‑ dicativa de aumento no risco de eventos adversos futuros.25

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baixa de comprometimento cardíaco subsequente. O teste de esforço ainda pode fornecer informação prognóstica sobre essa população, bem como ajudar no aconselhamento sobre a atividade física e a Ex Rx.

Resumo • A interpretação dos resultados de um teste físico de esforço requer abordagem multiva‑ riável • As respostas de FC, hemodinâmicas e de ECG ao exercício são parâmetros‑chave que requerem avaliação complexa feita por um profissional de saúde adequado e experiente. Ademais, sintomas subjetivos como PSE, angina e dispneia são componentes importantes da interpretação do teste de esforço • Quando são avaliados os gases expirados durante um teste físico de esforço, é possível determinar com bastante precisão a capacidade aeróbica, além de obter quantificação po‑ tencialmente mais precisa do esforço durante o exercício (i. e., pico de TTR) e avaliação do desempenho de exercício submáximo e da eficiência ventilatória • O teste físico de esforço ajuda no diagnóstico de DCV bem como nos mecanismos fisio‑ lógicos para limitações funcionais anormais como a dispneia inexplicada com o esforço • A precisão diagnóstica do teste físico de esforço depende das características do paciente que está sendo avaliado e da qualidade do teste • Dados de teste físico de esforço e, particularmente, da capacidade aeróbica fornecem informação prognóstica valiosa em quase todos os indivíduos que se submetem a esse pro‑ cedimento.

Recursos on‑line Posicionamento do ACSM: http://journals.lww.com/acsm‑msse/pages/default.aspx American Heart Association: http://www.americanheart.org/

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Características da obra • Texto atualizado com as práticas clínicas e pesquisas mais recentes do ACSM e de outras instituições • Capítulo dedicado ao processo de triagem de saúde pré-participação incentiva que todas as pessoas adotem um estilo de vida fisicamente ativo • Conteúdo ampliado sobre populações especiais • Boxes Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo (FITT) apresentam os principais componentes da prescrição de exercício • Seções, como Resumo e Recursos on-line, bem como tabelas e figuras destacam conceitos e informações importantes • Apêndices revisados apresentam informações suplementares sobre os testes de esforço e a prescrição de exercícios.

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Referência nas áreas de medicina esportiva, ciência do esporte e saúde e condicionamento físico, esta obra apresenta um conteúdo completo e atualizado com base nas mais recentes pesquisas. Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição aborda os testes e as avaliações necessárias para a adequada prescrição de programas de exercícios específicos e adaptados às necessidades particulares de cada cliente. O texto oferece, ainda, estratégias comportamentais comprovadas para motivar a prática da atividade física e aconselhamento específico para o trabalho com portadores de doenças crônicas, de modo que essa população se beneficie dos exercícios prescritos.

Sumário Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos, 1 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física, 2 2 Triagem de Saúde Pré-participação, 18 Seção 2 | Testes de Esforço, 37 3 Avaliação Pré-exercício, 38 4 Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação, 56 5 Teste Clínico de Esforço, 107 6 Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço, 133 Seção 3 | Prescrição de Exercícios, 151 7 Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios, 152 8 Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais, 182 9 Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular, 221 10 Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde, 242 11 Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física, 328 Seção 4 | Apêndices, 355 A Medicamentos Comuns, 356 B Gerenciamento de Risco na Emergência, 381 C Interpretação de Eletrocardiograma, 387 D Colaboradores das Duas Edições Anteriores, 394 Índice Alfabético, 397

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