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Patologia Geral Geraldo Brasileiro Filho Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte – MG.

6a edição

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BOGLIOLO | PATOLOGIA GERAL. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

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Prefácio à 6a edição

das vias moleculares envolvidas no surgimento e na evolução dessas lesões. Tratamentos dirigidos a defeitos moleculares específicos têm mais chance de proporcionar resultados mais seguros e mais reprodutíveis. O mesmo aplica-se a muitos outros processos patológicos, reforçando a constatação de que o sucesso na abordagem das doenças deve sempre estar calcado em dados científicos. Com a sua modesta contribuição, este livro reafirma o princípio universal de que a prática profissional não pode ser feita sem sólida base teórica e que o enfrentamento e a superação de doenças só podem ser alcançados de forma consistente e exitosa quando apoiados em observações científicas cuidadosas. Mais uma vez, é necessário reconhecer que a obra não teria chegado aonde chegou sem a participação de muitas pessoas. O momento é oportuno, portanto, para agradecimentos. Em primeiro lugar, aos nossos colaboradores, que continuaram fazendo a sua parte com o melhor das suas competências. Sem eles, o livro não teria alcançado o perfil atual. Agradecemos também à Sra. Sheila Marcia Oliveira Reis, pelo trabalho sempre cuidadoso de elaborar as ilustrações da obra, que tanto contribuem para facilitar a compreensão do conteú­ do e tanto a enriquecem. À numerosa e dedicada equipe do Editorial Saúde do grupo GEN, a nossa gratidão pela forma profissional com que cuidou da presente edição. Por último, o nosso agradecimento antecipado a todos que trouxerem sugestões, comentários e correções que possam aprimorar a nossa obra. Geraldo Brasileiro Filho Janeiro de 2018

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Com justificada satisfação, apresentamos mais uma edição do livro Bogliolo | Patologia Geral. A obra, que tem como objetivo ser instrumento útil no processo de ensino-aprendizado dessa área do conhecimento e se destina prioritariamente a estudantes dos cursos de graduação da área da saúde, reúne os conteúdos essenciais para que os leitores possam compreender a origem, a instalação, a evolução e as repercussões funcionais das principais lesões e doenças. Além de fornecer informações atualizadas e sempre embasadas no melhor conhecimento científico disponível, nesta edição tivemos a preocupação de adequar a dimensão do texto e de explorar mais as ilustrações, que muito facilitam a compreensão de informações muitas vezes longas e complexas. Tal adequação deveu-se também à tentativa de atender mais diretamente às demandas dos leitores, que não têm necessidade de receber conteúdos mais extensos destinados a médicos e a estudantes de Medicina. Nesta edição, procurou-se manter apenas as informações essenciais sobre as bases indispensáveis para a prática profissional de cada um deles. A obra continua fiel ao princípio de que a atuação dos profissionais da saúde deve estar sempre alicerçada em conhecimento científico atualizado. Por isso mesmo, teve-se o cuidado de reunir, no mais curto espaço possível, os avanços alcançados nos últimos anos. Na área da saúde, a Ciência sofreu e continua experimentando progresso notável na abordagem de muitas doenças, em especial as inflamações e o câncer. Nos dias atuais, muitos pacientes sobrevivem por muitos anos após o diagnóstico de neoplasias que, até recentemente, eram fatais em tempo curto. Tal progresso só foi possível graças ao melhor conhecimento que se tem hoje

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Material suplementar Este livro conta com o seguinte material suplementar:

Ilustrações da obra em formato de apresentação (acesso restrito a docentes) Questões de autoavaliação.

O acesso ao material suplementar é gratuito. Basta que o leitor se cadastre e faça seu login em nosso site (www.grupogen.com.br), clicando em GEN-IO no menu superior do lado direito. É rápido e fácil. Caso haja alguma mudança no sistema ou dificuldade de acesso, entre em contato conosco (sac@grupogen.com.br).

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Sumário

Fausto Edmundo Lima Pereira

2 Métodos de Estudo em Patologia, 7 Geraldo Brasileiro Filho, Victor Piana de Andrade, Isabela Werneck da Cunha, Alfredo José Afonso Barbosa e Luiz Fernando Lima Reis

3 Etiopatogênese Geral das Lesões, 24 Fausto Edmundo Lima Pereira

4 Inflamações, 46 Fausto Edmundo Lima Pereira

5 Degenerações | Morte Celular, 82 Fausto Edmundo Lima Pereira

6 Alterações do Interstício, 110 Fausto Edmundo Lima Pereira

7 Pigmentações | Calcificações, 119 José Eymard Homem Pittella e Gil Patrus Pena

8 Reparo de Lesões, 131 Fausto Edmundo Lima Pereira

9 Alterações da Circulação, 145 Carlos Musso e Fausto Edmundo Lima Pereira

10 Distúrbios da Proliferação e da Diferenciação Celulares, 175 Geraldo Brasileiro Filho, Fausto Edmundo Lima Pereira e Victor Piana de Andrade

11 Imunopatologia, 214 Fausto Edmundo Lima Pereira

12 Bases Genéticas das Doenças, 245 Maria Raquel Santos Carvalho e Romeu Cardoso Guimarães

13 Doenças Nutricionais, 270 Jacqueline Isaura Alvarez‑Leite, Solange Silveira Pereira e Enio Cardillo Vieira

Índice Alfabético, 301

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1 Introdução à Patologia, 1

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Introdução à Patologia

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atologia significa, etimologicamente, estudo das doen­ças (do grego pathos = doen­ça, sofrimento e logos = estu‑ do, doutrina). Essa definição, no entanto, é algo incompleta e precisa ser mais bem qualificada. Antes de tudo, é preciso considerar que o conceito de Patologia não abrange todos os aspectos das doen­ças, que são muito numerosos e poderiam confundir a Patologia Humana com a Medicina – esta, o ramo do conhecimento e da prática profissional que aborda todos os elementos ou componentes das doen­ças e sua relação com os doentes. Na verdade, a Medicina é a arte e a ciên­cia de promover a saú­de e de prevenir, curar ou minorar os sofrimentos produzidos pelas doen­ças. A Patologia é apenas uma parte nes‑ se todo muito vasto e complexo. A mesma ressalva vale para a Patologia Odontológica e para a Patologia Veterinária em relação a essas profissões. Feitas essas considerações, a Patologia pode ser entendida como a ciên­cia que estuda as causas das doen­ças, os mecanismos que as produzem, os locais onde ocorrem e as alterações moleculares, morfológicas e funcionais que apresentam. Ao tra‑ tar desses aspectos, a Patologia assume grande importância na compreensão global das doen­ças, pois fornece as bases para o entendimento de outros elementos essenciais, como preven‑ ção, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, evolução e prognóstico.

Saú­de e doen­ça

Os conceitos de Patologia e de Medicina convergem para um elemento comum: a doen­ça. Doença pode ser entendida a partir do conceito biológico de adaptação, que é uma pro‑ priedade geral dos seres vivos representada pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente (irritabilidade) e de produzir respostas (variações bioquí­micas e fisiológicas) capazes de adaptá‑los. Essa capacidade varia em diferentes es‑ pécies animais e em diferentes in­di­ví­duos de uma mesma espé‑ cie, pois depende de mecanismos moleculares vinculados ao patrimônio genético. Pode‑se definir saú­de como um estado de adaptação do organismo ao ambiente físico, psíquico ou social em que vive, de modo que o in­di­ví­duo se sente bem (saú­de subjetiva) e não apresenta sinais ou alterações orgânicas (saú­de objetiva). Ao contrário, doen­ça é um estado de falta de adaptação ao ambiente físico, psíquico ou social, no qual o in­di­ví­duo se sente mal (tem sintomas) e/ou apresenta alterações orgânicas

evidenciá­veis objetivamente (sinais clínicos). Para as ciên­cias da saú­de humana, é importante considerar que o conceito de saú­de envolve o ambiente em que o in­di­ví­duo vive, tanto no seu aspecto físico como também no psíquico e no social. Por essa razão, os diversos parâmetros orgânicos precisam ser ava‑ liados dentro do contexto do in­di­ví­duo. Número elevado de hemácias, por exemplo, pode ser sinal de policitemia se a pes‑ soa vive ao nível do mar, mas representa apenas um estado de adaptação para o in­di­ví­duo que reside em grandes altitudes. Saú­de e normalidade não têm o mesmo significado. A pa‑ lavra saú­de é utilizada em relação ao in­di­ví­duo, enquanto o termo normalidade (normal) é usado em relação a parâme‑ tros de parte estrutural ou funcional do organismo. O normal (ou a normalidade) é estabelecido a partir da média de várias observações de determinado parâmetro, utilizando‑se, para o seu cálculo, métodos estatísticos. Os valores normais para descrever parâmetros do organismo (peso de órgãos, número de batimentos cardía­cos, pressão arterial sistólica ou diastólica etc.) são estabelecidos a partir de observações de populações homogêneas, de mesma etnia, que vivem em ambientes seme‑ lhantes e cujos in­di­ví­duos são saudáveis dentro do conceito enunciado anteriormente.

Elementos de uma doen­ça | Divisões da Patologia

Todas as doen­ças têm causa(s) que age(m) por mecanis‑ mos variados, os quais produzem alterações moleculares e/ou morfológicas nas células e nos tecidos que resultam em alte‑ rações funcionais no organismo ou em parte dele e produzem manifestações subjetivas (sintomas) ou objetivas (sinais). A Patologia cuida dos aspectos de Etiologia (estudo das causas), Patogênese (estudo dos mecanismos), Anatomia Patológica (estudo das alterações morfológicas dos tecidos que, em con‑ junto, recebem o nome de lesões) e Fisiopatologia (estudo das alterações funcionais de órgãos e sistemas afetados). O estudo dos sinais e sintomas das doen­ças é objeto da Semiologia, cuja finalidade é, junto com exames complementares, fazer o diag‑ nóstico delas (Propedêutica), a partir do qual se estabelecem o prognóstico, o tratamento e a prevenção (Figura 1.1). Diferentes doen­ças têm componentes comuns e elementos par­ticulares. Pneumonia lobar, meningite purulenta e tubercu‑ lose são doen­ças diferentes que têm em comum o fato de serem causadas por bactérias e de apresentarem lesões inflamatórias.

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Bogliolo | Patologia Geral Causas

Mecanismos

ETIOLOGIA

PATOGÊNESE

Lesões

Alterações funcionais

Sinais e sintomas

1 ALTERAÇÕES FISIOPATOLOGIA PROPEDÊUTICA MORFOLÓGICAS

Diagnóstico

PATOLOGIA

MEDICINA Figura 1.1 Elementos de uma doen­ça e sua relação com as ­áreas de estudo da Patologia e da Medicina.

Em cada órgão afetado por elas, no entanto, existem alterações morfológicas e funcionais próprias de cada uma delas. Con‑ siderando esse aspecto, a Patologia pode ser dividida em dois grandes ramos: Patologia Geral e Patologia Especial. A Patologia Geral estuda os aspectos comuns às diferentes doen­ças no que se referem às suas causas, mecanismos patogenéticos, lesões estruturais e alterações da função. Por isso mesmo, ela faz parte do currículo de todos os cursos das ­áreas de Ciências Biológicas e da Saú­de. Já a Patologia Especial se ocupa das doen­ças de um determinado órgão ou sistema (sistema res‑ piratório, cavidade oral etc.) ou estuda as doen­ças agrupadas por suas causas (doen­ças infecciosas, doen­ças causadas por radiações etc.). Dentro dessa abrangência, tem‑se a Patologia Médica, a Patologia Veterinária e a Patologia Odontológica. Embora o componente morfológico das doen­ças seja mais enfatizado pelos patologistas, os aspectos etiopatogenéticos e fisiopatológicos das doen­ças são indispensáveis para um bom diagnóstico, uma boa prevenção e uma boa terapêutica, sendo essa a abordagem mais adequada para a correta formação do profissional de saú­de. Com o objetivo de conhecer os elementos comuns às dife‑ rentes doen­ças, a Patologia Geral envolve‑se tanto com doen­ ças humanas como com as dos outros animais, sejam eles de laboratório ou não. Aliá­s, a Patologia Geral tem importante componente experimental, a partir de modelos induzidos em vários animais. Por outro lado, como as doen­ças representam um estado de desvio da adaptação – nelas não ocorrendo fatos biológicos novos, mas apenas desvios de fenômenos normais –, a compreensão da Patologia Geral exige conhecimentos pelo menos razoá­veis sobre os aspectos morfológicos, bioquí­micos e fisiológicos das células, tecidos, órgãos e sistemas orgânicos normais.

Agressão | Defesa | Adaptação | Lesão

Qualquer estímulo da natureza – dependendo da sua inten‑ sidade, do tempo de atuação e da capacidade de reação do or‑ ganismo (que envolve também o patrimônio genético) – pode constituir uma agressão. Contra esta, o organismo monta res‑ postas variadas, procurando defender‑se ou adaptar‑se. Mui‑ tas vezes, o in­di­ví­duo adapta‑se a essa situação, com pouco ou nenhum dano. Em muitos casos, porém, surgem lesões varia‑ das, agudas ou crônicas, responsáveis pelas doen­ças. As agressões podem se originar no ambiente externo ou a partir do próprio organismo. De modo muito resumido,

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Prognóstico Terapêutica Prevenção

agressões podem ser provocadas por agentes físicos, quí­micos e biológicos, por alterações na expressão gênica ou por modifi‑ cações nutricionais, metabólicas ou dos próprios mecanismos de defesa do organismo. As principais causas de lesões (agres‑ sões) serão discutidas em detalhes no Capítulo 3. Os mecanismos de defesa contra agentes externos são muito numerosos. Ao lado de barreiras mecânicas e quí­micas existentes no revestimento externo e interno (pele e mucosas), o organismo conta com diversos mecanismos defensivos: (1) contra agentes infecciosos, ­atuam a fagocitose, o sistema com‑ plemento e, sobretudo, a reação inflamatória, que é a expres‑ são morfológica da resposta imunitária; esta tem dois com‑ ponentes: (a) resposta inata, que surge imediatamente após agressões; (b) resposta adaptativa; (2) contra agentes genotó‑ xicos (que agridem o genoma), existe o sistema de reparo do DNA; (3) contra compostos quí­micos tóxicos, incluindo radi‑ cais livres, as células dispõem de sistemas enzimáticos de des‑ toxificação e antioxidantes. É importante salientar que, com certa fre­quência, os próprios mecanismos defensivos podem se tornar agressores. A desregulação da reação imunitária, por exemplo, para mais ou para menos, está na base de muitas doen­ças prevalentes. A resposta imunitária será estudada nos Capítulos 4 e 11. A adaptação refere‑se à capacidade das células, dos tecidos ou do próprio in­di­ví­duo de, frente a um estímulo, modificar suas funções dentro de certos limites (faixa da normalidade), para ajustar‑se às modificações induzidas pelo estímulo. A adaptação pode envolver apenas células (ou suas organelas) ou o in­di­ví­duo como um todo. São exemplos da primeira si‑ tuação: (1) pré‑condicionamento das células à hipóxia, que permite a sobrevivência delas em condições de baixa disponi‑ bilidade de O2; (2) hipertrofia do retículo endoplasmático liso (REL) por substâncias nele metabolizadas (p. ex., a adminis‑ tração de fenobarbital provoca hipertrofia do REL em hepató‑ citos); (3) hipertrofia m ­ uscular por sobrecarga de trabalho (do miocárdio do ven­trículo esquerdo na hipertensão arterial, da ­musculatura esquelética em atletas ou em pessoas que fazem trabalho físico vigoroso etc.). A resposta adaptativa geral, ines‑ pecífica e sistêmica que o organismo monta frente a diferentes agressões por agentes físicos, quí­micos, biológicos ou emocio‑ nais é conhecida como estresse. Lesão é o conjunto de alterações morfológicas, molecula‑ res e/ou funcionais que surgem nas células e nos tecidos após agressões. As alterações morfológicas que caracterizam as le‑ sões podem ser observadas a olho nu (alterações macroscó‑ picas) ou ao microscópio de luz ou eletrônico (alterações mi‑ croscópicas e submicroscópicas). As alterações moleculares, que muitas vezes se traduzem rapidamente em modificações morfológicas, podem ser detectadas por métodos bioquí­micos e de biologia molecular. Os distúrbios funcionais manifes‑ tam‑se por alterações da função de células, tecidos, órgãos ou sistemas e representam a fisiopatologia. Como as doen­ças surgem e evoluem de maneiras muito va‑ riadas, as lesões são dinâmicas: começam, evoluem e tendem para a cura ou para a cronicidade. Por esse motivo, elas são também conhecidas como processos patológicos, indicando a palavra “processo” uma sucessão de eventos (usando uma analogia, podemos pensar nos processos burocráticos, que fi‑ cam registrados em folhas sucessivas, numeradas, dentro de uma pasta). Por essa razão, o aspecto morfológico de uma le‑ são varia de acordo com o momento em que ela é examinada. Os aspectos cronológicos das doen­ças estão indicados na Fi‑ gura 1.2.

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Geraldo Brasileiro Filho, Victor Piana de Andrade, Isabela Werneck da Cunha, Alfredo José Afonso Barbosa e Luiz Fernando Lima Reis

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Patologia conta com um arsenal poderoso de recursos tecnológicos. Ao lado da análise macro‑ e microscópica convencional, nos últimos anos surgiram novos instrumentos de estudo que trouxeram contribuição valiosa ao estudo das doen­ças. Para o estudante e para o profissional das á­ reas bio‑ lógica e da saú­de, é útil o conhecimento básico sobre as ferra‑ mentas e as técnicas de estudo empregadas em Patologia. Aqui serão descritos apenas os procedimentos de maior aplicação para investigação ou para diagnóstico.

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Estudo morfológico

O estudo macro‑ e microscópico das doen­ças constitui a forma tradicional de análise em Patologia. Amostras diversas podem ser analisadas por exames citológicos ou anatomopa‑ tológicos de biópsias, peças cirúrgicas e necrópsias. ■■

Exames citológicos

Os exames citológicos constituem importante meio de diagnóstico de muitas doen­ças, sobretudo neo­pla­sias malignas e suas lesões precursoras, dos quais o melhor exemplo é o exa‑ me colpocitológico para detecção precoce de câncer do colo uterino. Os exames citológicos se prestam também à detecção de agentes infecciosos e parasitários. O material para análise citológica pode ser obtido por meio de: (1) raspados da pele ou de mucosas; (2) secreções (árvore traqueobrônquica, conteú­do de cistos, expressão mamilar e outras); (3) líquidos (serosas, urina, líquido amnió­tico etc.); (4) punção aspirativa. Nesta, lesões nodulares de diversos ór‑ gãos (tireoide, mama, linfonodos etc.) podem ser diagnostica‑ das com boa precisão. Punção aspirativa de lesões tireoidianas é um método diagnóstico bastante sensível e específico. A amostra de células deve ser adequadamente fixada. O fi‑ xador mais empregado é o ál­cool etílico. Para os exames colpo‑ citológicos, é importante que o esfregaço seja fixado imediata‑ mente, ainda úmido, em ál­cool etílico a 95%; o ressecamento antes da fixação torna o esfregaço imprestável para o exame das células. Por outro lado, esfregaços secos antes da fixação são muito usados em colorações hematológicas. Secreções ricas em muco (escarro) ou em proteí­nas (líquidos serosos)

podem ser guardadas em geladeira por até 1 dia antes de se‑ rem encaminhadas ao laboratório, pois o muco protege as cé‑ lulas, e as proteí­nas servem como nutrientes. Líquidos pobres em proteí­nas ou em muco (liquor, urina etc.) só podem ser mantidos na geladeira por poucas horas. Quando o material não puder ser encaminhado logo ao laboratório, é necessário fixá‑lo em igual volume de etanol a 50%. A coloração mais empregada dos esfregaços celulares é a de Papanicolaou. A citologia em monocamada, que utiliza equipamento es‑ pecial para preparação das lâminas, tem as vantagens de per‑ mitir fixação mais homogênea, concentração da amostra em apenas uma lâmina, possibilidade de automação da leitura e preservação de amostra residual para testes complementares (imunocitoquí­mica, testes moleculares para detectar muta‑ ções etc.). Este procedimento, porém, tem custo mais elevado. O resultado do exame citológico é fornecido em termos do diagnóstico morfológico das doen­ças e complementado, quando possível, com outros dados de interesse clínico, como o encontro de mi­cror­ga­nis­mos ou, nos casos positivos para câncer, seu tipo citológico. Casos inconclusivos não são raros, e, com fre­quência, novas coletas devem ser feitas ou a lesão tem de ser biopsiada para se chegar ao diagnóstico definitivo. As principais vantagens do exame citológico são a simpli‑ cidade, o baixo custo e a rapidez do resultado em relação aos exames anatomopatológicos. As desvantagens são ausência da arquitetura te­ci­dual e a menor quantidade da amostra. Esta serve ainda para estudos bacteriológicos, imuno‑histoquí­ micos, citometria de fluxo e de biologia molecular. ■■

Exames anatomopatológicos

Biópsias são de dois tipos principais: (1) ablativas ou exci‑ sionais, quando se faz a extirpação ou exérese de toda a lesão; (2) incisionais, quando se retira apenas parte da lesão para diagnóstico. Tipos par­ticulares de biópsias são: curetagens, biópsias endoscópicas, por agulha, por trepanação, dirigidas por aparelhos especiais, como colposcopia ou ultrassonografia e cerebral estereotáxica. O material colhido deve ser representativo e tratado de ma‑ neira adequada. Não é necessário que o tamanho seja exage‑ rado; fragmentos às vezes diminutos são suficientes para diag‑ nóstico, desde que obtidos de locais apropriados, retirados

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Métodos de Estudo em Patologia

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de, pelo menos, 6 a 10 vezes aquele do espécime. Nunca se deve colocar uma amostra em recipiente de boca menor do que o próprio espécime. Peças achatadas ou biópsias de certos órgãos podem ser fixadas em placas de cortiça ou de papel. O recipiente que contém a amostra deve ser bem fechado para evitar evaporação do fixador. Quando se deseja fazer testes moleculares, as amostras devem preferencialmente ser conge‑ ladas em nitrogênio líquido ou em freezer a –80°C. O material para exame citológico ou anatomopatológi‑ co deve ser acompanhado de requisição na qual constem dados de identificação do paciente, informes clínicos rele‑ vantes, resultados de exames complementares e hipóteses diagnósticas. No laboratório de Anatomia Patológica, o patologista faz a dissecação, o exame macroscópico das amostras e a retirada de fragmentos representativos para o estudo histopatológico. Os fragmentos são processados e incluí­dos em blocos de pa‑ rafina. Os fragmentos de tecido são cortados em micrótomo, desparafinizados e corados. A coloração universal é a hema‑ toxilina‑eosina (HE); com fre­quência, há necessidade de co‑ lorações especiais ou histoquí­micas. Existem diversas reações histoquí­micas para os principais componentes das células (ío­ns, lipídeos, polissacarídeos, proteí­nas, ácidos nucleicos etc.). No Quadro 2.1 estão listados as principais colorações e os produtos que elas coram. Nos casos de urgência, pode‑se usar o método de congela‑ ção rápida dos tecidos e corte em criostato. O exame por con‑ gelação é empregado sobretudo no diagnóstico peroperatório, principalmente no diagnóstico de câncer ou de margem de segurança de tumores. Os cortes histológicos e as preparações citológicas são exa‑ minados em diversos tipos de microscópios. O mais usado é o microscópio de luz (ML). O microscópio de luz polarizada detecta material polarizante, como cristais. O microscópio de campo escuro é útil na identificação de certos mi­cror­ga­nis­ mos, como espiroquetas. A grande vantagem do microscópio de contraste de fase é permitir a análise de células vivas, não coradas. O microscópio invertido é apropriado para o estudo de células em cultura. O microscópio de fluorescência, equipado com fonte de luz ultravioleta, serve para examinar elementos fluorescentes nativos (autofluorescência) ou em reações de imunofluorescência. Tais microscópios possibilitam aumentos de até cerca de 1.000 vezes. O microscópio confocal permite a análise morfológica em planos de diversas profundidades. Os planos focalizados po‑ dem ser recombinados em computador acoplado ao micros‑ cópio, o que permite a construção de uma imagem tridimen‑ sional. O microscópio eletrônico de transmissão (ME) fornece aumentos de até 1.000.000 vezes. O microscópio eletrônico de varredura possibilita imagens tridimensionais. A microscopia digital utiliza escaneadores de lâminas que capturam as imagens dos preparados cito ou histopatológicos, permitindo sua análise na tela do computador com alta defini‑ ção. Os softwares disponíveis permitem análises morfométri‑ cas, quantificação da intensidade de corantes e sinais gerados pela imuno‑histoquí­mica. Ao lado disso, esse recurso permite obter a opinião de patologistas em outras partes do mundo, aumentando a eficácia dos exames morfológicos. Autópsia ou necrópsia é o exame post mortem de órgãos para se determinar a causa da morte e conhecer as lesões e as doen­ças existentes no in­di­ví­duo. Há dois tipos. A ne‑ crópsia médico‑científica é rea­li­zada geralmente em grandes centros médicos, principalmente em hospitais de ensino, e tem como objetivo não só determinar a causa da morte,

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com os devidos cuidados e processados convenientemente. Biópsias de lesões ulceradas devem conter a margem de tran‑ sição entre a úlcera e os tecidos adjacentes e subjacentes. Uma biópsia superficial pode conter somente material necróti‑ co‑inflamatório, sem atingir as lesões graves subjacentes (le‑ sões submucosas que elevam a mucosa podem não ser amos‑ tradas; uma biópsia superficial nessa á­ rea pode não atingir o tumor). Muitas vezes, uma biópsia mais alargada faz menos mal ao paciente do que a repetição de todo o procedimento. Punção‑biópsia de lesões nodulares viscerais necessita, muitas vezes, do auxílio de equipamentos especiais, como radiografia, ultrassom etc. Biópsias às cegas de lesões esparsas e pequenas quase sempre significam sacrifício para o paciente e perda de tempo. Além da biópsia convencional, hoje está disponível tam‑ bém a chamada biópsia líquida. Na última década, o trata‑ mento de pacientes com câncer mudou muito a partir do de‑ senvolvimento de medicamentos dirigidos a moléculas‑alvo envolvidas no aparecimento ou na progressão das neoplasias, o que possibilita tratamentos mais individualizados, mais efi‑ cientes e com menos efeitos colaterais. Caso uma alteração seja encontrada no tumor, o paciente pode se beneficiar com medicamentos mais específicos. Tais alterações moleculares consistem em mutações, rear‑ ranjos e/ou metilação de genes envolvidos em vias molecu‑ lares específicas nos tumores, cujas sequências são liberadas na corrente circulatória e podem ser detectadas. Com o de‑ senvolvimento tecnológico nos últimos anos, os métodos de sequenciamento de DNA estão cada vez mais sensíveis e mais específicos, o que permite detectar quantidades mínimas de mutações existentes nas células tumorais. A biópsia líquida é hoje um exemplo desse desenvolvimen‑ to. Por meio dela, pode‑se procurar no sangue, na urina ou em outros fluidos corporais, fragmentos de DNA tumoral li‑ berados no sangue, os chamados cDNA (DNA tumoral circu‑ lante). Embora a sensibilidade desse método seja inferior à da pesquisa de mutações diretamente nos tumores (sensibilidade ao redor de 70%), a biópsia líquida é uma alternativa nos casos em que não há mais tecido tumoral disponível para realização dos testes, evitando‑se submeter o paciente a um novo proce‑ dimento invasivo para obtenção de amostra tumoral. Outra aplicação da biópsia líquida é o monitoramento de pacientes submetidos a terapias‑alvo. Durante o tratamento, a pesquisa de mutações preexistentes ou de mutações associadas a resistência aos medicamentos permite ao oncologista  me‑ lhor acompanhamento do paciente e mudança de remédios caso surja outra mutação. Peças cirúrgicas resultam de tratamento cirúrgico de di‑ versas doen­ças, neoplásicas ou não. Podem ser simples, como a retirada da ve­sícula biliar, ou compostas ou radicais, quando são ressecados, além do órgão (p. ex., mama), linfonodos, teci‑ dos adjacentes e outros componentes (p. ex., ­músculos). O material obtido deve ser colocado em fixador o mais bre‑ vemente possível. Demora na fixação ou fixador inadequado degrada DNA, RNA e proteí­nas, muitas vezes impedindo os testes moleculares descritos adiante, os quais são hoje essen‑ ciais no diagnóstico mais preciso de muitas doen­ças, especial‑ mente o câncer. O fixador universal é o formaldeí­do a 4% (ou seja, formol bruto a 10%), tamponado (pH = 7,2). Dependen‑ do do caso e da necessidade de técnicas especiais, outros fi‑ xadores (ál­cool, Zenker, Bouin, glutaraldeí­do etc.) podem ser usados. Amostras para imunofluorescência devem ser envia‑ das em solução salina tamponada em frasco imerso em gelo ou em ál­cool a 70% resfriado. O volume do fixador deve ser 8

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BRASILEIRO FILHO | AMOSTRA  

Patologia Geral

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