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Thiago Durand Mussoi Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Residência em Nutrição Hospitalar pela Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Doutorando em Nanociências pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Professor-assistente do Curso de Nutrição da Unifra.

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Autor-Organizador

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Colaboradores

Nutricionista pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí). Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciências Sociais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), RS. Professora adjunta do Departamento de Alimentos e Nutrição do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS.

Alice Mesquita Zimmermann

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Bacharel em Educação Física pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Mestre em Ciência e Tecnologia dos Alimentos pela UFSM. Nutricionista da Secretaria Municipal da Saúde de Estância Velha, RS.

Aline de Oliveira Fogaça

Engenheira Agrônoma pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Mestre e Doutora em Ciência e Tecnologia dos Alimentos pela UFSM. Professora adjunta do Curso de Nutrição e Farmácia do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Ana Beatriz Almeida de Oliveira

Nutricionista pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), RS. Especialista em Recursos Humanos pela Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), RS. Mestre e Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Microbiologia Agrícola e do Ambiente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Professora do Curso de Nutrição da UFRGS.

Ana Lúcia de Freitas Saccol

Farmacêutica Tecnóloga de Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano. Mestre e Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela UFSM. Proprietária da Empresa Alimentos & Alimentação As-

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sessoria em Qualidade. Professora do Curso de Nutrição e do Mestrado em Ciências da Saúde e da Vida do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Bruna Candia Piccoli

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Mestre e Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas: Bioquímica Toxicológica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS.

Cátia Regina Storck

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (Ufpel), RS. Professora adjunta do Curso de Nutrição da Unifra.

Cristiana Basso

Nutricionista pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí). Especialista em Nutrição Clínica pela Unijuí. Mestre em Ciência e Tecnologia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Professora-assistente do Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Cristina Machado Bragança de Moraes

Nutricionista pela Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do Sul (Unijuí). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP, Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) com doutorado sanduiche pela Universidade de Barcelona, Espanha. Professora do Curso de Graduação em Nutrição e do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde e da Vida do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

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Adriane Cervi Blümke

Elisângela Colpo

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Mestre e Doutora em Ciências Biológicas

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vi  Nutrição | Curso Prático (Bioquímica Toxicológica) pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Professora do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde e da Vida da Unifra. Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Mestre e Doutora em Ciência da Nutrição pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Professora adjunta da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Eros Marion Mussoi

Engenheiro Agrônomo pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Mestre em Educação Agrícola e Extensão Rural pela UFSM. Especialização em Desenvolvimento Econômico e Planejamento pelo Istituto di Studi per lo Svilupo Economico (ISVE), Napoli, Itália. Mestre em Agroecologia pela Universidad Internacional de Andalucia, Espanha. PhD em Agroecologia e Desenvolvimento Sustentável e Pós-doutorado em Extensão Rural e Agroecológica pela Universidade de Córdoba, Espanha. Professor da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Vice-presidente Nacional da Associação Brasileira de Agroecologia (ABA).

Franceliane Jobim Benedetti

Nutricionista pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), RS. Mestre e Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Famed/UFRGS). Professora do Curso de Nutrição e do Mestrado Profissional em Saúde Materno Infantil do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Juliana Bürger Rodrigues

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Mestre e Doutora em Alimentos e Nutrição pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Professora dos Cursos de Nutrição e Engenharia de Alimentos do Centro Universitário Padre Anchieta, SP.

Karen Mello de Mattos Margutti

Nutricionista pela Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc). Especialista em Saúde Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil, campus Canoas, RS. Doutoranda em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Professora-assistente do Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

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Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Ciência dos Alimentos pela UFSC. Membro Fundador Associação Brasileira de Nutrição Esportiva (ABNE).

Laís Mariano Zanin

Nutricionista e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Unifesp. Pesquisadora do Grupo de Estudos em Qualidade de Alimentos (GeQual). Professora e Revisora Técnica dos conteúdos das disciplinas da Pós-graduação em Gestão da Segurança dos Alimentos (EaD) do Centro Universitário Senac. Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Campus Norte, SP.

Letícia Pereira da Silva

Licenciada em História pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora de gastronomia do Senac-Porto Alegre e Chef Certificada pela CIA: CIA ProChef® – ProChef Certificacion – The Culinary Institute of America. Atualmente ministra também a disciplina de Gastronomia Regional, componente curricular obrigatório nas escolas de gastronomia do Rio Grande do Sul desde 2013.

Margiani de Paula Fortes

Licenciada em Química pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Mestre e Doutora em Química (Síntese Orgânica) pela UFSM. Química no Departamento de Engenharia Química da UFSM.

Mariana Balieiro Mussoi

Psicóloga pela Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus, Ribeirão Preto. Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP. Sócia da Clínica Espaço Potencial de Santa Maria, RS. Coordenadora do Grupo de Estudos sobre o pensamento de Donald W. Winnicott em Santa Maria, RS.

Marizete Oliveira de Mesquita

Nutricionista pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura de Porto Alegre, RS. Licenciada pelo Curso Superior de Formação de Professor de Disciplinas Especializadas pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) de São Leopoldo, RS. Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Mestre e Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela UFSM. Nutricionista do Restaurante Universitário da UFSM.

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Elke Stedefeldt

Kharla Medeiros

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Nutrição | Curso Prático  vii

Miriam Teresinha da Silva Delevati

Natielen Jacques Schuch

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Doutora em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Professora do Curso de Nutrição e do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde e da Vida do Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Rodrigo Fioravanti Pereira

Licenciado em Matemática pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Mestre em Ensino de Física e de Matemática pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Doutorando em Ensino de Ciências pela Universidade de Burgos, Espanha. Bacharelando em Estatística pela UFSM. Orientador Pedagógico da Educação a Distância da Unifra.

Simone de Castro Giacomelli

Nutricionista pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS. Licenciada no Programa Especial de Formação de Professores para Educação Profissional e Mestre em Ciência e Tecnologia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

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Tereza Cristina Blasi

Nutricionista pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), RS. Especialista em Terapia nutricional pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Ciência e Tecnologia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Coordenadora do Grupo Assistência multidisciplinar integrada aos cuidadores de pessoas com Alzheimer (Amica). Apresentadora do Programa da TV Unifra, Coma Bem. Atuação em nutrição clínica na Endoclínica. Professora do Curso de Nutrição da Unifra.

Vanuska Lima da Silva

Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Controle de Qualidade de Alimentos, Nutrição e Saúde Pública pela UFRN. Mestre e Doutora em Ciência dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (USP). Subcoordenadora de Gestão do Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição do Escolar da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Cecane/UFRGS). Professora adjunto IV do Curso de Nutrição da UFRGS.

Viviani Ruffo de Oliveira

Nutricionista pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Especialista em Ciência dos Alimentos pela Universidade Federal de Pelotas (Ufpel). Mestre e Doutora em Agronomia – Produção Vegetal pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Professora adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

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Nutricionista pela Universidade Federal de Pelotas (Ufpel), RS. Especialista em Tecnologia dos Alimentos pela Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), RS. Mestre em Engenharia de Produção pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Consultora na Pousada Mevlana Garden, Santa Catarina.

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Agradecimentos

Thiago Durand Mussoi

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A conclusão deste projeto só foi possível graças à ajuda, à compreensão, ao comprometimento e à dedicação de todos os amigos e colegas colaboradores, especialmente os colegas e ex-colegas do curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (Unifra), que transcenderam o papel de colaboradores. Obrigado pela parceria e pela amizade. Agradeço também a todos os profissionais da Editora Guanabara Koogan, sobretudo à Jaqueline Santos, pelo profissionalismo e pela cortesia no caminho da construção desta obra.

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Apresentação

Thiago Durand Mussoi

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Nutrição | Curso Prático foi elaborado com o objetivo de auxiliar, por meio de linguagem clara e objetiva, as diversas áreas que envolvem a Nutrição. Dividido em 24 capítulos, distribuídos em 6 partes, o livro contempla as principais áreas do curso de graduação em Nutrição. A Parte 1, Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional, aborda a Nutrição nos ciclos da vida, a avaliação nutricional, recomendações nutricionais e a estimativa do gasto energético. A Parte 2, Política Nacional de Alimentação e Nutrição e Educação Alimentar, discorre sobre os assuntos relacionados a alimentação e nutrição, nutrição e saúde coletiva e educação alimentar e nutricional. A Parte 3, Bioquímica e Composição dos Alimentos, trata da relação entre alimentos e bioquímica, desde os princípios básicos da nutrição, passando pelo metabolismo e composição dos alimentos até a pesquisa e inovação de alimentos para fins especiais. A Parte 4, Nutrição Clínica, apresenta conteúdos relacionados à nutrição clínica e hospitalar, abordando aspectos relacionados à fitopatologia e dietoterapia para as doenças do sistema digestório, hepatopatias, pancreatite, diabetes, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemia e arterosclerose, doenças renais, câncer, transtornos alimentares, desnutrição, como também à nutrição enteral e dieta hospitalares. A Parte 5, Alimentação Coletiva, descreve os serviços de alimentação, a técnica dietética, a segurança dos alimentos e a tecnologia dos alimentos. Por fim, a Parte 6, Nutrição e suas Interfaces, apresenta o caráter multiprofissional da nutrição, que podem estar direta e indiretamente ligadas a outras áreas, como gastronomia, epidemiologia, psicologia, deontologia, esporte, matemática e alimentação, meio ambiente e agricultura. Não é objetivo desta obra oferecer um aprofundamento teórico ao aluno ou profissional, mas viabilizar em um único volume o acesso a assuntos essenciais que envolvem o curso de Nutrição, podendo ser utilizada como referência tanto nos cursos de graduação, como nos técnicos em Nutrição e Dietética, além de ser uma excelente ferramenta teórica para concursos e processos seletivos, garantindo ao leitor o acesso global e completo às várias partes da Nutrição. Boa leitura e bons estudos!

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Prefácio

Silvia M. Franciscato Cozzolino

Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Mestre e Doutora em Ciências dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da USP. Livre-docente e Professora titular da USP. Ex-chefe do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCF/USP. Ex-coordenadora do Programa de Pós-graduação de Interunidades de Nutrição Humana Aplicada da FCF/FEA/FSP/USP. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN). Presidente do Conselho Regional de Nutricionistas (CRN-3) (2014-2018). Pesquisadora e orientadora de alunos de mestrado e doutorado do Programa de Ciência dos Alimentos da área de Nutrição Experimental da FCF/USP, com ênfase em Micronutrientes, mais especificamente zinco e selênio.

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Escrever o prefácio de Nutrição | Curso Prático do professor Thiago Durand Mussoi me levou a repensar a Nutrição como um todo, ou seja, nas possibilidades que essa área da ciência nos permite, começando por seus conceitos básicos, avaliação nutricional, passando pelos programas nacionais de alimentação e nutrição e educação nutricional, pela bioquímica e composição de alimentos, a importância da nutrição clínica e da alimentação coletiva, até as interfaces da nutrição. Observa-se que, mesmo sendo a proposta de um curso prático, houve o cuidado do autor e de seus colaboradores em apresentar a fundamentação teórica atual. O livro contém figuras e tabelas que auxiliam no entendimento do processo que está sendo descrito. No capítulo de avaliação nutricional, foram descritas as metodologias existentes – antropométricas, bioquímicas e clínicas – com ilustrações que poderão servir como orientação básica para os graduandos, facilitando o seu desempenho na prática. O mesmo ocorre no capítulo sobre nutrição clínica e hospitalar, em que cada patologia foi descrita em detalhes, exemplificada com figuras, e a conduta dietoterápica discutida, tornando o aprendizado mais simples. Essa característica e esse cuidado dos autores podem ser observados nos 24 capítulos da obra. Sem dúvida, esta obra possibilitará ao graduando, ao desenvolver seu estágio nas diferentes áreas de atuação do nutricionista abordadas neste livro, o pleno conhecimento teórico necessário, visando ao seu melhor aproveitamento. Finalizo parabenizando ao autor e aos colaboradores pelo excelente trabalho e recomendando o livro a todos os graduandos das áreas de Alimentação e Nutrição, bem como aos já formados, para atualização e como material de consulta para uma prática profissional responsável e adequada.

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Sumário

Franceliane Jobim Benedetti | Tereza Cristina Blasi | Karen Mello de Mattos Margutti | Thiago Durand Mussoi

  2 Avaliação Nutricional, 24 Thiago Durand Mussoi

  3 Recomendações Nutricionais, 71 Adriane Cervi Blümke | Thiago Durand Mussoi

  4 Estimativa do Gasto Energético, 88 Thiago Durand Mussoi | Adriane Cervi Blümke

Parte 2 Política Nacional de Alimentação e Nutrição e Educação Alimentar, 97  5 Alimentação e Nutrição, 99 Natielen Jacques Schuch | Thiago Durand Mussoi

 6 Nutrição e Saúde Coletiva, 104 Adriane Cervi Blümke | Karen Mello de Mattos Margutti

 7 Educação Alimentar e Nutricional, 114 Ana Lúcia de Freitas Saccol | Laís Mariano Zanin | Elke Stedefeldt

Parte 3 Bioquímica e Composição de Alimentos, 125  8 Nutrição Humana | Princípios Básicos, 127 Tereza Cristina Blasi | Karen Mello de Mattos Margutti | Thiago Durand Mussoi

 9 Nutrição e Metabolismo, 141 Bruna Candia Piccoli | Margiani de Paula Fortes | Elisângela Colpo

10 Composição dos Alimentos, 161 Cátia Regina Storck

11 Pesquisa e Inovação | Elaboração de Alimentos para Fins Especiais, 186

Viviani Ruffo de Oliveira | Thiago Durand Mussoi

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Parte 4 Nutrição Clínica, 197 12 Nutrição Clínica e Hospitalar, 199 Elisângela Colpo | Cristina Machado Bragança de Moraes | Juliana Bürger Rodrigues | Thiago Durand Mussoi

Parte 5 Alimentação Coletiva, 269 13 Serviços de Alimentação, 271 Miriam Teresinha da Silva Delevati | Thiago Durand Mussoi

14 Técnica Dietética | Grupos de Alimentos, 281 Cristiana Basso | Alice Mesquita Zimmermann | Marizete Oliveira de Mesquita

15 Técnica Dietética | Cardápios, 296 Cristiana Basso | Marizete Oliveira de Mesquita

16 Segurança dos Alimentos, 304 Ana Lúcia de Freitas Saccol | Laís Mariano Zanin | Ana Beatriz Almeida de Oliveira

17 Tecnologia dos Alimentos, 326 Aline de Oliveira Fogaça

Parte 6 Nutrição e suas Interfaces, 351 18 Nutrição e Gastronomia, 353 Vanuska Lima da Silva | Letícia Pereira da Silva

19 Nutrição e Epidemiologia, 377 Franceliane Jobim Benedetti

20 Nutrição e Psicologia, 383 Mariana Balieiro Mussoi | Thiago Durand Mussoi

21 Nutrição e Deontologia, 388 Simone de Castro Giacomelli | Thiago Durand Mussoi

22 Nutrição Esportiva, 396 Cristina Machado Bragança de Moraes | Kharla Medeiros | Thiago Durand Mussoi

23 Matemática Aplicada à Nutrição, 410 Rodrigo Fioravanti Pereira | Thiago Durand Mussoi

24 Alimentação, Meio Ambiente e Agricultura, 420 Eros Marion Mussoi | Thiago Durand Mussoi

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Parte 1 Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional, 1   1 Nutrição nos Ciclos da Vida, 3

Índice Alfabético, 429

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Capítulo 1  Nutrição nos Ciclos da Vida  3

Capítulo 1

Franceliane Jobim Benedetti ¡ Tereza Cristina Blasi ¡ Karen Mello de Mattos Margutti ¡ Thiago Durand Mussoi

Introdução A alimentação e uma nutrição adequada são requisitos básicos e fundamentais na promoção da saúde e na prevenção de doenças. A nutrição como um todo tem sua importância fisiológica já estabelecida, mas algumas fases da vida são consideradas especiais, por implicarem necessidades fisiológicas e psicossociais específicas. Uma alimentação variada e nutricionalmente balanceada, que contenha todos os nutrientes necessários (p. ex., proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas, sais minerais, fibras e água), é uma necessidade vital e básica, em qualquer ciclo da vida. Além disso, as necessidades nutricionais dependem do estágio do ciclo da vida, e também de fatores como idade, sexo, atividade física, estado nutricional e presença ou não de doença (Darnton-Hill et al., 2004). Neste capítulo será abordada a importância da nutrição nos diferentes ciclos da vida, tais como nutrição materno-infantil, nutrição na primeira infância, nas idades pré-escolar e escolar, na adolescência e no envelhecimento.

Nutrição materno-infantil Os estudos sobre saúde e nutrição materno-infantis têm-se intensificado nas últimas décadas, devido, principalmente, à reconhecida vulnerabilidade desse grupo materno-infantil. O estado nutricional da mulher antes e durante a gestação influi diretamente no crescimento e no desenvolvimento do feto; portanto, uma adequada ingestão de energia e nutrientes é essencial para a saúde da criança. A abordagem desse tópico pretende refletir essas preocupações. Para facilitar a compreensão, o tópico será dividido em três fases: gestação, lactação e primeira infância; destaque-se, porém, que estas fases são intimamente interligadas e contínuas. cc Gestação

Fisiologia da gestação

A gravidez corresponde a um período de cerca de 9 meses, ou aproximadamente 40 semanas, contado desde a fecundação e implantação do ovo no útero até o nascimento. Didaticamente,

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a gestação é dividida em trimestres. O primeiro trimestre abrange desde o primeiro dia do último período menstrual normal até o início da 13a semana; o segundo se inicia na 13a semana e vai até o início da 26a semana; e o terceiro compreende o período que vai da 26a semana até o nascimento. A gravidez começa com a fecundação do óvulo, que geralmente ocorre na primeira porção da tuba uterina, onde o espermatozoide atravessa a membrana e inicia o processo de multiplicação celular. Cerca de 7 dias após a fecundação, a massa celular em multiplicação – que, nessa etapa, é chamada de blastócito – se implanta no endométrio, membrana que recobre a face interna do útero. As células mais externas do blastócito, os trofoblastos, formam as membranas fetais e a placenta, e as mais internas formam o embrião, que se desenvolverá em feto (Hall e Guyton, 2011). No primeiro trimestre de gestação, a nutrição do óvulo depende, em grande parte, da digestão trofoblástica e da fagocitose do endométrio. A partir do segundo trimestre, a placenta já se desenvolveu e, portanto, tem capacidade de suprir as necessidades nutricionais do feto. A placenta exerce funções metabólica, endócrina, de trocas e proteção do concepto, e é formada por dois componentes: (1) o materno, derivado do endométrio, que é formado por seios placentários, pelos quais flui constantemente o sangue materno, e o (2) fetal, originário do saco coriônico e representado por vilosidades placentárias, que emergem para o interior dos seios placentários, nos quais circula sangue fetal (Hall e Guyton, 2011). É por meio da membrana da vilosidade placentária que ocorre a principal troca de materiais entre gestante e feto. A transferência de nutrientes e substâncias ocorre por mecanismos complexos. Os nutrientes se difundem do sangue materno para o fetal; já as excretas fetais (p. ex., gás carbônico e ureia, entre outras substâncias), são disseminadas do sangue fetal para o materno e eliminadas para o exterior pelas funções excretoras da mãe (Hall e Guyton, 2011; Rezende e Montenegro, 2003). Quanto à função endócrina da placenta, destacam-se os hormônios produzidos no período gestacional, que são responsáveis pelas modificações corporais, promovem o desenvolvimento e o amadurecimento do feto e atuam no parto e na lactação. Os principais hormônios envolvidos na gestação são o estrogênio (principais efeitos: redução das proteínas séricas,

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Nutrição nos Ciclos da Vida

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4  PARTE 1  Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional

Assistência pré-natal

O principal sinal indicativo de gravidez é o atraso da menstruação; quando o atraso é superior a 15 dias, a mulher deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o teste imunológico de gravidez (TIG), método considerado rápido, sensível e confiável (Brasil, 2012). A confirmação de gravidez pode ser feita precocemente por dosagem da fração beta de gonadotrofina coriônica humana (bHCG) no soro, teste para obtenção de medidas quantitativas precisas e rápidas. A presença do hormônio no soro pode ser detectada 8 a 11 dias após a concepção (Brasil, 2012). Além do teste sérico, que confirma a gravidez, devem-se observar os sinais e sintomas apresentados. Em cerca de 90% das gestantes pode-se realizar diagnóstico de gravidez por meio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. Entre as principais manifestações estão atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da frequência urinária e enjoo e vômitos matinais (Brasil, 2012). O exame ultrassonográfico, além de determinar a idade gestacional, facilita a detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais insuspeitas ao exame clínico. O ideal é que o exame seja realizado entre a 10a e a 13a semana (Brasil, 2012). Contudo, o Ministério da Saúde, por meio da Rede Cegonha, incluiu o teste rápido de gravidez entre os exames de rotina do pré-natal, a fim de expandir a captação precoce de gestações (Brasil, 2012). O Ministério da Saúde sugere que o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência prénatal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são um indicador da qualidade dos cuidados dispensados à gestante; entretanto, ainda há controvérsia quanto ao número ideal de consultas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria 6 ou mais. As consultas deverão ser mensais até a 28a semana, quinzenais entre a 28a e a 36a semana, e semanais no termo (Serruya et al., 2004; Brasil, 2012). O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação de modo a permitir o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde da

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mãe, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. É também no pré-natal que são detectadas as gestações de alto risco (com maior probabilidade de evolução desfavorável) e que as medidas profiláticas e terapêuticas são empregadas para controle de quadros patológicos que representem risco para a gestante ou para o feto (Serruya et al., 2004; Brasil, 2012). Entre os fatores de risco relacionados com as características individuais e as condições sociodemográficas desfavoráveis, destacam-se: idade < 15 e > 35 anos; ocupação (esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse); situação familiar e/ou conjugal insegura e não aceitação da gravidez; baixa escolaridade (< 5 anos); condições ambientes desfavoráveis; altura abaixo de 1,45 m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade; fatores relacionados com a história reprodutiva anterior (recém-nascido prematuro ou malformado; síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; intervalo entre partos < 2 anos ou > 5 anos; nuliparidade e multiparidade (≥ 5); cirurgia uterina anterior; três ou mais cesarianas) e os fatores relacionados com a gravidez atual (ganho ponderal inadequado; infecção urinária; anemia). Alguns fatores de risco podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco; entre eles citam-se: cardiopatias; pneumopatias graves; nefropatias graves; endocrinopatias (diabetes, hipo e hipertireoidismo); doenças hematológicas; hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo; e doenças neurológicas (epilepsia). Tendo em vista que a assistência pré-natal tem papel decisivo no desfecho da gestação e sabendo-se que, na sua ausência, a mortalidade perinatal chega a ser 5 vezes superior àquela observada nas clínicas de atendimento pré-natal regular, o Ministério da Saúde apresenta os “10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica”; são eles (Brasil, 2012):   1. Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12a semana de gestação (captação precoce).   2. Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.   3. Toda gestante deve ter asseguradas solicitação, realização e avaliação em tempo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.   4. Promover escuta ativa da gestante e de seus acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não apenas um cuidado biológico: “rodas de gestantes”.   5. Garantir transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.   6. É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado(a) (realização de consultas e exames e acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: “pré-natal do(a) parceiro(a)”.   7. Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.   8. Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do “Plano de Parto”.   9. Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 10. As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.

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interferência no metabolismo de ácido fólico, modificação do metabolismo glicídico e desenvolvimento do tecido granular mamário) e a progesterona (principais efeitos: é indispensável para o bom êxito da implantação e placentação, reduz os movimentos peristálticos, favorece a deposição de gordura e aumenta a excreção de sódio). Outros hormônios também estão envolvidos e têm funções específicas, como a gonadotrofina coriônica humana, a tiroxina e o hormônio do crescimento, entre outros (Rezende e Montenegro, 2003). Sendo assim, o primeiro trimestre gestacional se caracteriza por grandes modificações biológicas, devido à intensa divisão celular e por ser o período em que a saúde do embrião dependerá também das condições nutricionais pré-gestacionais da mãe. Já no segundo e no terceiro trimestre as condições ambientes vão exercer influência direta no estado nutricional do feto (Parizzi e Fonseca, 2010). Durante o período de gestação ocorrem alterações anatômicas, fisiológicas e psicológicas que afetam as funções orgânicas da gestante. Essas mudanças são necessárias para regular o metabolismo da gestante, promover o crescimento do feto e preparar a gestante para o parto e a lactação. Entre as adaptações fisiológicas, destacam-se as modificações cardiocirculatórias, respiratórias, gastrintestinais, metabólicas e hematológicas (Accioly et al., 2009).

Nutrição na gestação

Na gestação, em especial, o atendimento das recomendações nutricionais tem grande influência no ganho ponderal e no

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Capítulo 1  Nutrição nos Ciclos da Vida  5

Tabela 1.1 Ganho de peso total recomendado na gestação segundo o estado nutricional inicial.

Estado nutricional inicial (índice de massa corporal)

Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação

Baixo peso (< 18,5 kg/m²)

12,5 a 18,0

Peso adequado (18,5 a 24,9 kg/m²)

11,5 a 16,0

Sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²)

7,0 a 11,5

Obesidade (≥ 30 kg/m²)

5,0 a 9,0

Fonte: IOM, 1990.

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O prognóstico da gestação é influenciado pelo estado nutricional da mulher antes e durante a gravidez; portanto, as recomendações nutricionais nesta fase são de extrema importância, para garantir crescimento e desenvolvimento adequados do feto e, complementarmente, fornecer energia adicional para manter o peso da gestante, sua composição corporal e atividade física durante a gestação, bem como permitir a constituição de reserva energética para a lactação. Durante a gestação, o custo energético varia conforme o trimestre de gestação, e o adicional energético recomendado para um ganho ponderal de 12,5 kg, segundo a FAO/OMS, é de 85 kcal/dia para o primeiro trimestre, 285 kcal para o segundo e 475 kcal para o terceiro (FAO/WHO/UNU, 2004). Na gestação, ocorrem adaptações metabólicas para conservação de nitrogênio e aumento da síntese de proteína. As proteínas dietéticas estão envolvidas na síntese das proteínas teciduais e em outras funções metabólicas especiais, e também dizem respeito à formação enzimática e hormonal, além de estarem envolvidas no sistema imunológico (FAO/WHO/UNU, 2004). Os ácidos graxos essenciais são nutrientes biologicamente importantes e considerados potentes mediadores bioquímicos, relacionados com a resposta imunológica. O consumo de ácido docosaexaenoico (DHA), presente em pescados ou em suplementação com óleo de pescados, é essencial para a formação de todas as membranas celulares do sistema nervoso central e para aumento do comprimento e da circunferência da cabeça, da acuidade visual e do peso do recém-nascido, além de melhora do processamento de informações e da imunidade (Rogers et al., 2013). As necessidades de vitaminas e minerais aumentam durante a gestação, destacando-se as vitaminas A, C, D, E, K, o folato e as vitaminas do complexo B. Entre os minerais, sobressaem o cálcio, fósforo, ferro, iodo e zinco (NRC/RDA, 1989). Diante da importância da alimentação no período gestacional, o Ministério da Saúde apresentou dez passos para uma alimentação saudável para gestantes (Brasil, 2012), a saber:   1. Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia, evitando ficar mais de 3 horas sem comer. Entre uma refeição e outra, beba água, pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) por dia.  2. Inclua diariamente nas refeições seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, pães e alimentos feitos com farinhas de trigo e milho), tubérculos (p. ex., batatas) e raízes (mandioca, ou macaxeira, ou aipim). Dê preferência aos alimentos em sua forma mais natural, pois, além de serem fontes de carboidratos, são boas fontes de fibras, vitaminas e minerais.   3. Procure consumir diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte das refeições, e três porções ou mais de frutas na sobremesa e nos lanches.   4. Coma feijão com arroz todos os dias, ou pelo menos 5 vezes por semana. Esse prato típico brasileiro, combinação completa de proteínas, é excelente para a saúde.   5. Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Antes do preparo, retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves, para tornar esses alimentos mais saudáveis.   6. Diminua o consumo de gorduras. Consuma, no máximo, uma porção diária de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atenta ao rótulo dos alimentos e prefira alimentos que não contenham gorduras trans.   7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras guloseimas no seu dia a dia.

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resultado obstétrico – peso e idade gestacional de nascimento (Vasconcelos et al., 2011). Para que se possam planejar as orientações nutricionais é necessário que se realizem avaliação e diagnóstico do estado nutricional, que têm por objetivo identificar as gestantes com ganho de peso insuficiente ou excessivo para a idade gestacional, bem como fornecer base para elaboração de condutas adequadas, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condições para o parto e as condições de nascimento do neonato (Accioly et al., 2009; Vasconcelos et al., 2011). Durante a anamnese nutricional, é necessário abordar os componentes da história clínica, identificando-se os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os pessoais, os ginecológicos e obstétricos, além da situação da gestação atual. Na sequência, também se deve investigar a avaliação nutricional, a fim de obter-se o diagnóstico nutricional, que é composto pela avaliação antropométrica, bioquímica, clínica e dietética (Mussoi, 2014). A avaliação do estado nutricional da gestante consiste em aferir o peso e a altura e calcular a semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana de gestação (Tabela 1.1). Com base no IMC obtido na primeira consulta, é possível conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso até o final da gestação. Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas de acompanhamento pré-natal. A estatura pode ser aferida apenas no primeiro atendimento, com exceção de gestantes adolescentes (< 20 anos), em quem a medida deverá ser realizada pelo menos trimestralmente (Brasil, 2012; Mussoi, 2014). O ganho de peso da gestante deve ser acompanhado por meio de gráfico de IMC por semana gestacional. Esse delimita quatro faixas para classificação do estado nutricional (baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade) (ver Capítulo 2, Avaliação Nutricional) (IOM, 1990; Brasil, 2012). As gestantes deverão ter ganho de peso diferente conforme o IMC pré-gestacional ou do início da gestação, mas também se devem levar em consideração a avaliação bioquímica, clínica e dietética e os fatores de risco para a gestação (IOM, 1990; Brasil, 2012). Em paralelo à antropometria, deve-se considerar a avaliação bioquímica, que também orienta quanto ao estado nutricional; é necessário atentar para os pontos de corte para normalidade, pois há ajustes fisiológicos próprios da gravidez. Na avaliação clínica, devem-se investigar sinais e sintomas digestivos comuns durante a gestação (náuseas, pirose, constipação intestinal, êmese etc.) e avaliar sinais clínicos de carências nutricionais. Já a avaliação dietética deve ser detalhada, com atenção ao número de refeições, grupos e quantidade de alimentos presentes, e investigação de tabus, hábitos alimentares e alergias ou intolerâncias (ver Capítulo 2) (IOM, 1990; Brasil, 2012).

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6  PARTE 1  Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional

Na Tabela 1.2 são apresentados os grupos de alimentos recomendados para o consumo diário, a sugestão de porções, bem como o equivalente em kcal. cc Lactação A lactação constitui uma das fases do ciclo reprodutivo humano de maior demanda energética, maior até do que a demanda do período gestacional. A mulher que amamenta, denominada nutriz ou lactante, tem necessidades nutricionais específicas decorrentes do processo de lactação e dos efeitos da gestação, principalmente em relação ao ganho de peso durante a gravidez (WHO, 2001; Accioly et al., 2009). A lactação é influenciada pelos hormônios da reprodução (estrogênio, progesterona, lactogênio placentário humano, prolactina e ocitocina), que atuam diretamente nas glândulas mamárias, e pelos hormônios metabólicos (glicocorticosteroides, insulina, hormônio do crescimento e da tireoide), que atuam indiretamente, alterando a resposta endócrina e o fluxo de nutrientes nas glândulas mamárias. Na secreção láctea podem ser reconhecidas diferentes fases que visam a um adequado aporte qualitativo e mantido de leite ao lactente. De acordo com Douglas (2006), as fases, ou estágios, de secreção láctea são as seguintes: ■■ Mamogênese: fase de formação e crescimento da estrutura da glândula mamária (progesterona, galactogênio placentário e hormônio do crescimento) ■■ Lactogênese: secreção láctea propriamente dita. Ação dos ácinos e aporte de sangue pelo sistema vascular da mama (prolactina e insulina) Tabela 1.2 Porções diárias do grupo de alimentos e as calorias equivalentes a cada porção.

■■ Galactorreia: ejeção e esvaziamento de leite através dos ductos galactóforos para sua extrusão pelo mamilo (ocitocina) ■■ Galactopoese: capacidade de manter a secreção de láctea durante períodos variáveis, que vão até 2 anos ou mais.

Avaliação do estado nutricional da nutriz

Muitos indicadores antropométricos sofrem mudanças durante o período de lactação, e, após o parto, o retorno ao peso pré-gestacional é afetado por vários fatores: edema durante a gestação, peso pré-gestacional, peso pós-parto, paridade, idade da mulher e ainda o ganho de peso durante a gestação. A perda de peso após o parto geralmente é maior nos primeiros 3 meses e nas mulheres que amamentam ao seio exclusivamente (taxa média de perda de peso: 0,5 a 1 kg/mês). O objetivo da maioria das nutrizes é retornar ao peso prégestacional após o parto. Todavia, em mulheres com adequado estado nutricional, a perda pode ser reduzida devido ao aumento da ingestão calórica e à diminuição da atividade física. As nutrizes que apresentam baixo peso ou desnutrição, alta paridade e idade avançada estão vulneráveis a grande perda de peso após o parto (Tabela 1.3). Além da avaliação antropométrica, é necessário realizar avaliação bioquímica, mas poucos estudos referem alteração no volume plasmático. Valores de vitaminas, minerais e hormônios também são alterados durante a lactação, motivo pelo qual a comparação com as referências fica prejudicada. Na avaliação clínica, podem-se analisar deficiências nutricionais, funcionamento intestinal, enfermidades e intercorrências associadas. Já na dietética sugere-se utilização de um recordatório de 24 horas e da frequência do consumo alimentar. Em paralelo à avaliação nutricional, devem-se considerar os aspectos socioeconômicos e os aspectos emocionais.

Recomendações nutricionais para a fase de lactação

A lactação é uma fase de maior demanda energética do período reprodutivo humano e na qual as necessidades são maiores do que as da gestação, pois aos 4 meses de vida o lactente apresenta o dobro do peso que tinha ao nascimento. As necessidades nutricionais durante a lactação dependem primeiramente do volume e da composição do leite produzido e do estado nutricional da nutriz (Moya et al., 2014). As recomendações nutricionais nessa fase fundamentamse no volume de leite produzido, na composição nutricional e nas reservas mobilizadas para a produção láctea (IOM, 2005). O requerimento de energia durante a lactação é definido como o nível de energia dietética que possibilite uma produção de leite condizente com boa saúde para a mulher e a criança, com equilíbrio e que promova peso e composição adequados. As necessidades energéticas serão influenciadas pela duração e intensidade da amamentação e pelo estado nutricional da nutriz (Moya et al., 2014).

Grupo de alimentos

Porções por dia

Porção equivalente (em kcal)

Cereais, tubérculos e raízes

6

150

Verduras e legumes

3

15

Frutas

3

70

Índice de massa corporal (IMC)

Meta

Perda de preso

Feijões

1

55

< 18,5 kg/m² (baixo peso)

Alcance de um IMC saudável (eutrofia)

Leites, queijos, iogurtes

3

120

≥ 18,5 e < 25 kg/m² (eutrofia)

Manutenção do peso

Carnes, peixes e ovos

1

190

0,5 a 1 kg/mês

1

73

≥ 25 e < 30 kg/m² (sobrepeso)

Perda de peso até atingir a eutrofia

Óleos e gorduras Açúcares e doces

1

110

≥ 30 kg/m² (obesidade)

Perda de peso até atingir a eutrofia

0,5 a 2 kg/mês

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Tabela 1.3 Perda de peso recomendada após o parto.

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  8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados que contenham muito sal (sódio), como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas prontas, molhos e temperos prontos.   9. Para evitar anemia, consuma diariamente alimentos fontes de ferro, como: carnes, vísceras, feijão, lentilha, grão-debico, soja, folhas verde-escuras, grãos integrais, castanhas e outros. Além desses alimentos, consuma aqueles que são fontes de vitamina C (acerola, laranja, caju e limão, entre outros). Procure orientação de um profissional de saúde para complementar sua ingestão de ferro. 10. Mantenha seu ganho de peso gestacional dentro de limites saudáveis. Pratique, seguindo orientação de um profissional de saúde, alguma atividade física e evite bebidas alcoólicas e fumo.

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Capítulo 2

Avaliação Nutricional

Introdução A avaliação nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e riscos nutricionais, e também a gravidade desses distúrbios, para então traçar condutas nutricionais que possibilitem a recuperação ou manutenção adequada do estado de saúde. Por ser um instrumento diagnóstico, a avaliação nutricional verifica por diversas maneiras as condições nutricionais do organismo, determinadas pelos processos de ingestão, absorção, utilização e excreção de nutrientes; ou seja, a avaliação nutricional determina o estado nutricional, que é resultante do equilíbrio entre o consumo e a utilização dos nutrientes (Mussoi, 2014). O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em decorrência de consumo insuficiente para atender as necessidades nutricionais, pode ter como consequência a instalação de doenças carenciais (p. ex., desnutrição proteicocalórica, anemias e hipovitaminose, entre outras carências nutricionais). No caso do excesso de consumo, tem-se as doenças por excesso do consumo de algum ou mais nutrientes (p. ex., doenças crônicas não transmissíveis) (Mussoi, 2014; Martins, 2008). Quanto à avaliação do estado nutricional, sabe-se que não existe um método que não mereça críticas, tratando-se de indivíduos saudáveis ou de indivíduos portadores de doença. Entre os diversos métodos existentes para avaliação do estado nutricional, devem-se utilizar aqueles que melhor detectem o problema nutricional da população em estudo e/ou aqueles em que os pesquisadores tenham maior treinamento. Seja qual for o método escolhido para determinação do estado nutricional, sempre se deve respeitar de maneira criteriosa a técnica e o método para definição do diagnóstico nutricional (Martins, 2008). A avaliação nutricional é uma ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho em uma unidade de saúde, no domicílio, em ambulatório ou hospital. Para a realização de tal avaliação é necessário raciocínio científico e clínico, sempre com caráter investigativo, com o domínio desse raciocínio juntamente com a habilidade do profissional; assim, pode-se melhor associar os diferentes métodos e técnicas para determinação do estado nutricional (Martins, 2008; CFN, 2005).

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Desse modo, para fazer o diagnóstico nutricional de um indivíduo é necessário associar vários indicadores do estado nutricional para aumentar a precisão diagnóstica. Assim, na prática clínica devem ser utilizados indicadores clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos (Mussoi, 2014). Todos estes indicadores serão abordados neste capítulo.

Avaliação antropométrica cc Peso

Peso corporal

A aferição do peso corporal é uma medida constantemente utilizada no processo de avaliação nutricional (Figura 2.1). O peso é considerado uma medida simples que representa a soma de todos os componentes corporais (água, gordura, ossos e músculos) e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo (Deurenberg, 2003). Utilizar o peso como único parâmetro de avaliação pode ser um erro, principalmente em situações de retenção de líquidos (edema e ascite), insuficiência renal, insuficiência cardíaca e desidratação, nas quais o peso deve ser interpretado com cautela.

Peso atual

O peso atual (PA) é o peso verificado no momento da avaliação nutricional em uma balança calibrada, na qual o indivíduo é posicionado em pé, descalço, no centro da plataforma.

Peso ideal ou desejável ou teórico

Peso definido de acordo com alguns parâmetros, tais como idade, biotipo, sexo e altura. Devido a peculiaridades individuais no adulto, o peso ideal (PI) pode variar em uma faixa de 10% para mais ou para menos do peso ideal. A seguir é apresentado o método de cálculo do peso ideal pelo IMC:

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PI = IMC desejado* × A² *Os valores de referência para IMC desejado em adultos nos homens é de 22 kg/m² e nas mulheres, 21 kg/m².

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Capítulo 2  Avaliação Nutricional  25 cirúrgico (Kyle et al., 2004). O cálculo do percentual de perda de peso é feito por meio da fórmula a seguir e sua classificação de acordo com a Tabela 2.2.

PA: peso atual; PU: peso usual.

Estimativa de peso

Determinadas situações como traumatismo, sepse, doenças neurológicas podem dificultar ou impossibilitar a aferição do peso atual do paciente. Nessas situações, pode-se estimar o peso atual por meio das fórmulas a seguir.

■■ Fórmula para adultos e idosos

Estimativa de peso em idosos (Chumlea et al., 1988): H: [(0,98 × CP) + (1,16 × AJ) + (1,73 × CB) + (0,37 × DCSE) – 81,69]

Figura 2.1 Verificação do peso.

O PA e o PI são utilizados também para cálculo e adequação do peso.

Cálculo e adequação do peso

A classificação da adequação do peso está descrita na Tabela 2.1. PA Adequação do peso (%) = ____ × 100 PI

M: [(1,27 × CP) + (0,87 × AJ) + (0,98 × CB) + (0,4 × DCSE) – 62,35] CP: circunferência da panturrilha (cm); AJ: altura do joelho (cm); CB: circunferência do braço (cm); DCSE: dobra cutânea subescapular (mm).

Estimativa de peso em adultos e idosos (Rabito et al., 2008): P (kg) = 0,5759 × (CB) + 0,5263 × (CAB) + 1,2452 × (CP) – 4,8689 × sexo – 32,9241 CP: circunferência da panturrilha (cm); CB: circunferência do braço (cm); CAB: circunferência abdominal (cm); sexo masculino: 1; sexo feminino: 2.

As Figuras 2.2 a 2.7 demonstram o método de aferição das medidas para a estimativa do peso. Tabela 2.2 Classificação da perda de peso em relação ao tempo.

Peso usual ou peso habitual

O peso usual ou habitual (PU) é o que o paciente apresentava antes de procedimentos ou doenças; geralmente é o peso que se mantém por maior tempo. Utilizado como referência na avaliação das mudanças de peso (perda de peso), é o peso subjetivo relatado pelo paciente e/ou pelo acompanhante.

Mudança de peso (perda de peso)

Tempo

Perda significativa de peso (%)

Perda grave de peso (%)

1 semana

1a2

>2

1 mês

5

>5

3 meses

7,5

> 7,5

6 meses

10

> 10

Fonte: Blackburn et al., 1977.

A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para se avaliar a gravidade do problema de saúde, e tem alta correlação com mortalidade. Perda de peso acima de 10% do peso usual está relacionada com imunodeficiência e risco Tabela 2.1 Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso.

Adequação do peso (%)

Estado nutricional

≤ 70

Desnutrição grave

70,1 a 80

Desnutrição moderada

80,1 a 90

Desnutrição leve

90,1 a 110

Eutrofia

110,1 a 120

Sobrepeso

> 120

Obesidade

Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.

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(PU – PA) % Perda de peso (% PP) = __________ × 100 PU

Figura 2.2 Aferição da circunferência da panturrilha em posição deitada.

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Capítulo 2

Avaliação Nutricional

Introdução A avaliação nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e riscos nutricionais, e também a gravidade desses distúrbios, para então traçar condutas nutricionais que possibilitem a recuperação ou manutenção adequada do estado de saúde. Por ser um instrumento diagnóstico, a avaliação nutricional verifica por diversas maneiras as condições nutricionais do organismo, determinadas pelos processos de ingestão, absorção, utilização e excreção de nutrientes; ou seja, a avaliação nutricional determina o estado nutricional, que é resultante do equilíbrio entre o consumo e a utilização dos nutrientes (Mussoi, 2014). O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em decorrência de consumo insuficiente para atender as necessidades nutricionais, pode ter como consequência a instalação de doenças carenciais (p. ex., desnutrição proteicocalórica, anemias e hipovitaminose, entre outras carências nutricionais). No caso do excesso de consumo, tem-se as doenças por excesso do consumo de algum ou mais nutrientes (p. ex., doenças crônicas não transmissíveis) (Mussoi, 2014; Martins, 2008). Quanto à avaliação do estado nutricional, sabe-se que não existe um método que não mereça críticas, tratando-se de indivíduos saudáveis ou de indivíduos portadores de doença. Entre os diversos métodos existentes para avaliação do estado nutricional, devem-se utilizar aqueles que melhor detectem o problema nutricional da população em estudo e/ou aqueles em que os pesquisadores tenham maior treinamento. Seja qual for o método escolhido para determinação do estado nutricional, sempre se deve respeitar de maneira criteriosa a técnica e o método para definição do diagnóstico nutricional (Martins, 2008). A avaliação nutricional é uma ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho em uma unidade de saúde, no domicílio, em ambulatório ou hospital. Para a realização de tal avaliação é necessário raciocínio científico e clínico, sempre com caráter investigativo, com o domínio desse raciocínio juntamente com a habilidade do profissional; assim, pode-se melhor associar os diferentes métodos e técnicas para determinação do estado nutricional (Martins, 2008; CFN, 2005).

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Desse modo, para fazer o diagnóstico nutricional de um indivíduo é necessário associar vários indicadores do estado nutricional para aumentar a precisão diagnóstica. Assim, na prática clínica devem ser utilizados indicadores clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos (Mussoi, 2014). Todos estes indicadores serão abordados neste capítulo.

Avaliação antropométrica cc Peso

Peso corporal

A aferição do peso corporal é uma medida constantemente utilizada no processo de avaliação nutricional (Figura 2.1). O peso é considerado uma medida simples que representa a soma de todos os componentes corporais (água, gordura, ossos e músculos) e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo (Deurenberg, 2003). Utilizar o peso como único parâmetro de avaliação pode ser um erro, principalmente em situações de retenção de líquidos (edema e ascite), insuficiência renal, insuficiência cardíaca e desidratação, nas quais o peso deve ser interpretado com cautela.

Peso atual

O peso atual (PA) é o peso verificado no momento da avaliação nutricional em uma balança calibrada, na qual o indivíduo é posicionado em pé, descalço, no centro da plataforma.

Peso ideal ou desejável ou teórico

Peso definido de acordo com alguns parâmetros, tais como idade, biotipo, sexo e altura. Devido a peculiaridades individuais no adulto, o peso ideal (PI) pode variar em uma faixa de 10% para mais ou para menos do peso ideal. A seguir é apresentado o método de cálculo do peso ideal pelo IMC:

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PI = IMC desejado* × A² *Os valores de referência para IMC desejado em adultos nos homens é de 22 kg/m² e nas mulheres, 21 kg/m².

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26  PARTE 1  Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional

Figura 2.6 Aferição da altura do joelho em posição deitada.

Figura 2.4 Aferição da prega cutânea em posição deitada.

Figura 2.7 Aferição da altura do joelho em posição sentada.

Classificações antropométricas envolvendo peso corporal

Figura 2.5 Aferição da circunferência abdominal em posição deitada.

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Nas Tabelas 2.3 e 2.4 são apresentadas as classificações dos indicadores antropométricos envolvendo peso corporal, peso para comprimento (P/C), peso para estatura (P/E) e peso para idade (P/I), expressas em escore Z e percentil. A seguir, nas Figuras 2.8 a 2.13, são apresentados os gráficos de avaliação de crescimento preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2006; 2007), e adotados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2009).

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Figura 2.3 Aferição da circunferência do braço em posição deitada.

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Capítulo 3  Recomendações Nutricionais  71

Capítulo 3

Adriane Cervi Blümke ¡ Thiago Durand Mussoi

Introdução As atuais recomendações nutricionais, denominadas ingestões dietéticas de referência (DRIs, de dietary reference intakes), foram elaboradas pelo Food and Nutrition Board (FNB) e pelo Institute of Medicine (IOM) com o propósito de que sejam úteis no planejamento de dietas e na avaliação da ingestão de nutrientes para pessoas saudáveis, de acordo com a etapa de vida e com o sexo do indivíduo. Foram publicadas no final da década de 1990 em substituição às quotas dietéticas recomendadas (RDAs, de recommended dietary allowances), que eram utilizadas desde 1941 e cuja última edição revista (10a edição) data de 1989. As DRIs não apenas substituíram, mas também ampliaram e atualizaram as recomendações estabelecidas pelas antigas tabelas de RDAs, aprimorando a avaliação e o planejamento da ingestão de nutrientes. As novas recomendações resultam de importantes avanços em pesquisas e também refletem a preocupação com o estabelecimento de padrões para uma dieta adequada a fim de se promover longevidade com qualidade de vida e prevenir doenças crônicas não transmissíveis e deficiências nutricionais. Dessa forma, este capítulo aborda os conceitos e especialmente a aplicação das DRIs no planejamento e na avaliação de dietas, distinguindo os métodos adotados para avaliação da ingestão de nutrientes de indivíduos e grupos populacionais.

Ingestão dietética de referência A expressão ingestão dietética de referência representa um conjunto de quatro valores de referência correspondentes às estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes, estabelecidos para serem utilizados no planejamento e na avaliação das dietas de indivíduos saudáveis segundo a etapa de vida e o sexo (Tabela 3.1). As DRIs incluem a necessidade média estimada (EAR, de estimated average requirement), a RDA, a ingestão adequada (AI, de adequate intake) e o nível máximo tolerável de ingestão (UL, de tolerable upper intake level).

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cc Conceito dos valores de referência

Necessidade média estimada

Representa o nível de ingestão de um nutriente, estimado para atender as necessidades de 50% dos indivíduos saudáveis de um grupo em determinada etapa da vida e de determinado sexo. Nesse nível de ingestão, os outros 50% dos indivíduos não têm suas necessidades atendidas. Para definição desse critério foi considerada a redução do risco de doenças crônicas, além de outros parâmetros. A EAR é utilizada para avaliação da dieta tanto de indivíduos quanto de grupos populacionais e planejamento da dieta de grupos de indivíduos saudáveis.

Quota dietética recomendada

Nível de ingestão diário suficiente para atender as necessidades de um nutriente de praticamente todos (97 a 98%) os indivíduos saudáveis em determinada etapa da vida e de determinado sexo. A RDA é derivada da EAR a partir do desvio padrão da necessidade do nutriente (RDA = EAR + 2 DPEAR) ou do coeficiente de variação (CV) do nutriente de 10% (RDA = EAR × 1,2) ou de 15% (RDA = EAR × 1,3). Se a EAR do nutriente for desconhecida, não é possível determinar a RDA. A RDA deve ser utilizada como meta de ingestão diária do nutriente para indivíduos saudáveis, sendo, portanto, indicada para o planejamento de dieta individual. Não deve ser usada para avaliação da dieta de indivíduos ou grupos nem para o planejamento de dietas para grupos populacionais.

Ingestão adequada

Nível de ingestão recomendado com base em observações, determinado experimentalmente ou por aproximações da estimativa da ingestão de nutrientes para um grupo (ou grupos) de indivíduos saudáveis. Esse valor é, a priori, considerado adequado para a maior parte da população. Assim, o valor da AI é estabelecido quando as evidências científicas não são suficientes para se estabelecer a EAR e, portanto, a RDA. Entretanto, quando a necessidade do nutriente for conhecida, é provável que a AI seja substituída pela EAR e pela RDA. Deve-se utilizar a AI em vez da RDA no planejamento de dietas para indivíduos saudáveis. Assim, seu uso para avaliação da ingestão dietética é limitado, e deve ser feito com cautela.

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Recomendações Nutricionais

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72  PARTE 1  Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional Tabela 3.1 Uso das ingestões dietéticas de referência para indivíduos e grupos saudáveis.

Para indivíduos

Para grupos

Avaliação

EAR: usada para avaliação da probabilidade de o consumo habitual estar inadequado

EAR: usada para estimativa da prevalência de inadequação de consumo dentro de um grupo

RDA: não deve ser usada para avaliação de consumo

RDA: não deve ser usada para avaliação de consumo de grupos

AI: consumo habitual acima desse nível de ingestão tem baixa probabilidade de inadequação

AI: consumo habitual médio nesse nível sugere baixa prevalência de inadequação de consumo

UL: consumo acima desse nível tem risco potencial de efeitos adversos

UL: usado para estimativa do percentual da população em risco potencial de efeitos adversos pelo consumo excessivo do nutriente

RDA: meta de consumo

EAR: usada para planejamento da distribuição do consumo com baixa prevalência de ingestão inadequada

AI: meta de consumo

AI: usado como meta da ingestão do grupo

UL: usado como guia para limitar o consumo. Consumo crônico de grande quantidade pode aumentar o risco de efeitos adversos

UL: usado para planejamento da distribuição de consumo com baixa prevalência de risco potencial de efeitos adversos de ingestão

Planejamento

Fonte: Trumbo et al., 2002.

Nível máximo tolerável de ingestão

Representa o nível mais alto de ingestão diária de um nutriente que provavelmente não implica risco de efeito adverso à saúde de quase todos os indivíduos saudáveis de determinada etapa da vida e determinado sexo. Conforme o consumo ultrapassa o UL, o risco de efeito adverso também aumenta. Portanto, o UL não é um nível de ingestão recomendado, pois não há indicação de benefícios para indivíduos saudáveis com ingestão de nutriente acima da RDA ou da AI. O UL pode ser utilizado para avaliação de suspeita de ingestão excessiva de um nutriente, e para isso o profissional deve considerar fontes dietéticas, uso de suplemento, etapa da vida, estado fisiológico e período de investigação.

de energia foram desenvolvidas várias equações de estimativa de acordo com a etapa da vida, o sexo e a condição nutricional, as quais estão apresentadas na Tabela 3.2. A Tabela 3.3 descreve o coeficiente de atividade física para cada sexo e etapa da vida para indivíduos com índice de massa corporal (IMC) situado na faixa de normalidade. As DRIs foram estabelecidas para uso em indivíduos aparentemente saudáveis; sendo assim, a EER é definida como valor adequado para manutenção da saúde por longo prazo. Dessa forma, os valores de EERs mostrados na Tabela 3.2 não são destinados a indivíduos com sobrepeso ou obesidade nem àqueles que pretendam perder peso. cc

Recomendações nutricionais Inicialmente é importante rever os conceitos de necessidade e recomendação nutricional. Define-se necessidade nutricional como a quantidade de energia e nutrientes biodisponíveis nos alimentos que um indivíduo deve ingerir para atender suas necessidades fisiológicas e prevenir sintomas de deficiências. Os valores são expressos em forma de média para grupos semelhantes da população. Já recomendação nutricional compreende as quantidades de energia e nutrientes que devem ser consumidas para satisfazer as necessidades nutricionais de quase todos os indivíduos de uma população sadia. Dessa forma, as recomendações nutricionais baseiamse nas necessidades de 97,5% da população (Vannuchi, 1990; OMS, 1998). cc

Recomendações de energia

As atuais recomendações propuseram uma nova expressão, similar à EAR, que é necessidade estimada de energia (EER, de estimated energy requirement), definida como o valor médio de ingestão energética proveniente da dieta que é necessário para manter o balanço energético em indivíduos saudáveis, de peso adequado, de acordo com idade, sexo, peso, estatura e nível de atividade física. Além de atuais, as EER são consideradas as melhores equações disponíveis atualmente, levando-se em conta que foram desenvolvidas com base no método de água duplamente marcada. Para determinação das recomendações

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Recomendações de macronutrientes

Foram estabelecidos valores de EAR, RDA e AI para cada macronutriente com base nas funções desempenhadas no organismo humano (Tabelas 3.4 a 3.7). Consideram-se macronutrientes carboidrato, fibra total, proteína, gordura, ácido linoleico (ômega-6) e ácido alfalinolênico (ômega-3). Para colesterol, gorduras saturadas e gorduras trans não foram estabelecidos valores de EAR, RDA ou AI. Além dos valores de EAR, AI e RDA, foram estabelecidos os intervalos de distribuição aceitáveis para macronutrientes (AMDR, de acceptable macronutrient distribution ranges), definidos como a faixa de consumo para fontes de energia particular (proteína, carboidrato e lipídio) expressa em percentual de energia total (kcal) que está associado a risco reduzido de doenças crônicas não transmissíveis, bem como de promover a ingestão adequada de nutrientes essenciais. Os intervalos percentuais foram estabelecidos para indivíduos acima de 1 ano de idade, com base em estudos de intervenção epidemiológicos (Tabela 3.8). cc

Recomendações de micronutrientes

Para determinação dos valores de referência das DRIs para vitaminas e minerais, foi considerado o risco de deficiência nutricional e de doenças crônicas segundo os grupos etários. Para os micronutrientes foram estabelecidos valores de UL, EAR e RDA; entretanto, para aqueles em que a necessidade ainda não pode ser determinada foi definido um valor de AI (Tabelas 3.9 a 3.11).

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Tipo de uso

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Capítulo 3  Recomendações Nutricionais  73

Etapas da vida

Necessidade estimada de energia (EER)

Primeira infância

EER (kcal/dia) = GET + energia de depósito

0 a 3 meses

EER = (89 × peso [kg] – 100) + 175 kcal

4 a 6 meses

EER = (89 × peso [kg] – 100) + 56 kcal

7 a 12 meses

EER = (89 × peso [kg] – 100) + 22 kcal

13 a 36 meses

EER = (89 × peso [kg] – 100) + 20 kcal

Infância e adolescência

EER (kcal/dia) = GET + energia de depósito

Meninos 3 a 8 anos

EER = 88,5 – (61,9 × idade [anos]) + AF × {(26,7 × peso [kg]) + (903 × altura [m])} + 20 kcal

9 a 18 anos

EER = 88,5 – (61,9 × idade [anos]) + AF × {(26,7 × peso [kg]) + (903 × altura [m])} + 25 kcal

Meninas 3 a 8 anos

EER = 135,3 – (30,8 × idade [anos]) + AF × {(10,0 × peso [kg]) + (934 × altura [m])} + 20 kcal

9 a 18 anos

EER = 135,3 – (30,8 × idade [anos]) + AF × {(10,0 × peso [kg]) + (934 × altura [m])} + 25

Adultos (≥ 19 anos)

EER (kcal/dia) = gasto energético total

Homens

EER = 662 – (9,53 × idade [anos]) + AF × {(15,91 × peso [kg]) + (539,6 × altura [m])}

Mulheres

EER = 354 – (6,91 × idade [anos]) + AF × {(9,36 × peso [kg]) + (726 × altura [m])}

Gestação

EER (kcal/dia) = EER de mulheres não grávidas* + adicional energético gasto durante a gravidez + energia de depósito

1o trimestre

EER = EER não grávida + 0 + 0

o

2 trimestre o

EER = EER não grávida + 160 kcal** + 180 kcal

3 trimestre

EER = EER não grávida + 272 kcal*** + 180 kcal

Lactação

EER (kcal/dia) = EER para mulheres* + energia para produção do leite – perda de peso

1o semestre

EER = EER mulheres + 500 – 170

o

2 semestre

EER = EER mulheres + 400 – 0

GET: gasto energético total; AF: atividade física. *Observar a idade da mulher e usar as fórmulas da EER de mulheres adolescentes ou adultas. **160 kcal (8 kcal/semana × 20 semanas). ***160 kcal (8 kcal/semana × 24 semanas). Fonte: IOM, 2001a.

Tabela 3.3 Coeficiente de atividade física em cada nível de atividade física, segundo etapa da vida e sexo para indivíduos eutróficos.

Nível de atividade física Etapa da vida

Sedentário

Pouco ativo*

Ativo**

Muito ativo***

Coeficiente de atividade física para crianças e adolescentes (3 a 18 anos) Meninos

1,00

1,13

1,26

1,42

Meninas

1,00

1,16

1,31

1,56

Coeficiente de atividade física para adultos (≥19 anos) Homens

1,00

1,11

1,25

1,48

Mulheres

1,00

1,12

1,27

1,45

*30 a 60 min diários de atividade moderada. **Pelo menos 60 min diários de atividade moderada. ***60 min de atividade intensa ou 120 min de atividade moderada. Fonte: IOM, 2001a.

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Tabela 3.2 Necessidade estimada de energia para indivíduos eutróficos, de acordo com as etapas da vida e o sexo.

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74  PARTE 1  Bases da Nutrição e Avaliação do Estado Nutricional

Carboidrato Etapa da vida

EAR (g)

Fibras

Gorduras totais

Ácido linoleico

Ácido alfalinolênico

AI* ou RDA (g)

AMDR

AI* ou RDA (g)

AI* ou RDA (g)

AMDR

AI* ou RDA (g)

AMDR

AI* ou RDA (g)

AMDR

Primeira infância 0 a 6 meses

ND

60*

ND

ND

31*

ND

4,4*

ND

0,5*

ND

7 a 12 meses

ND

95*

ND

ND

30*

ND

4,6*

ND

0,5*

ND

1 a 3 anos

100

130

45 a 65

19*

ND

30 a 40

7*

5 a 10

0,7*

0,6 a 1,2

4 a 8 anos

100

130

45 a 65

25*

ND

25 a 35

10*

5 a 10

0,9*

0,6 a 1,2

9 a 13 anos

100

130

45 a 65

31*

ND

25 a 35

12*

5 a 10

1,2*

0,6 a 1,2

14 a 18 anos

100

130

45 a 65

38*

ND

25 a 35

16*

5 a 10

1,6*

0,6 a 1,2

19 a 30 anos

100

130

45 a 65

38*

ND

20 a 35

17*

5 a 10

1,6*

0,6 a 1,2

Infância

Homens

31 a 50 anos

100

130

45 a 65

38*

ND

20 a 35

17*

5 a 10

1,6*

0,6 a 1,2

51 a 70 anos

100

130

45 a 65

30*

ND

20 a 35

14*

5 a 10

1,6*

0,6 a 1,2

> 70 anos

100

130

45 a 65

30*

ND

20 a 35

14*

5 a 10

1,6*

0,6 a 1,2

Mulheres 9 a 13 anos

100

130

45 a 65

26*

ND

25 a 35

10*

5 a 10

1,0*

0,6 a 1,2

14 a 18 anos

100

130

45 a 65

26*

ND

25 a 35

11*

5 a 10

1,1*

0,6 a 1,2

19 a 30 anos

100

130

45 a 65

25*

ND

20 a 35

12*

5 a 10

1,1*

0,6 a 1,2

31 a 50 anos

100

130

45 a 65

25*

ND

20 a 35

12*

5 a 10

1,1*

0,6 a 1,2

51 a 70 anos

100

130

45 a 65

21*

ND

20 a 35

11*

5 a 10

1,1*

0,6 a 1,2

> 70 anos

100

130

45 a 65

21*

ND

20 a 35

11*

5 a 10

1,1*

0,6 a 1,2

Gestantes 135

175

45 a 65

28*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,4*

0,6 a 1,2

19 a 30 anos 135

175

45 a 65

28*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,4*

0,6 a 1,2

31 a 50 anos 135

175

45 a 65

28*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,4*

0,6 a 1,2

< 18 anos

Lactantes 160

210

45 a 65

29*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,3*

0,6 a 1,2

19 a 30 anos 160

210

45 a 65

29*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,3*

0,6 a 1,2

31 a 50 anos 160

210

45 a 65

29*

ND

20 a 35

13*

5 a 10

1,3*

0,6 a 1,2

< 18 anos

ND: não determinado. Observação: os valores em negrito com asterisco (*) são AI e os valores sem asterisco são RDA. Fonte: IOM, 2001b.

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Tabela 3.4 Valores de EAR, AI* ou RDA para carboidratos, fibras, gorduras totais, ácido linoleico e ácido alfalinolênico.

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Capítulo 4

Thiago Durand Mussoi ¡ Adriane Cervi Blümke

Introdução A energia é necessária para várias funções, como respiração, circulação, atividade física, trabalho e síntese proteica. O equilíbrio de energia depende da ingestão e do gasto de energia diários do indivíduo. Existem diversas equações para estimativa do gasto energético, algumas mais atuais, outras desenvolvidas há mais de quatro décadas. A proposta deste capítulo é apresentar ao leitor as equações mais utilizadas tanto no meio acadêmico quanto na prática do nutricionista nas mais diversas situações.

Equações estabelecidas pelas ingestões dietéticas de referência As atuais recomendações nutricionais – as ingestões dietéticas de referência (dietary reference intakes – DRIs) – estabeleceram equações para o cálculo da necessidade de energia por meio de diversas fórmulas, a depender das etapas da vida, do sexo e da presença de excesso de peso. Essas equações propostas pelo Institute of Medicine (IOM) são consideradas as melhores e mais atuais até o momento, por terem sido desenvolvidas à luz de estudos baseados no método da água duplamente marcada. As atuais equações são denominadas necessidade estimada de energia (EER, de estimated energy requirement) e incluem o gasto energético total (GET). Para crianças e mulheres gestantes e lactantes, a EER inclui a necessidade de energia associada à energia de depósito para formação de tecidos ou secreção do leite. A EER será estimada com base no nível de atividade física, recomendado para manutenção da saúde e redução do risco de doenças crônicas e obesidade. O gasto energético é determinado a partir de vários componentes, como (IOM, 2001): ■■ Gasto energético basal (GEB), energia necessária para manter ativo o metabolismo de células e tecidos, para manter a circulação, a respiração e os processos gastrintestinal e renal ■■ Efeito térmico dos alimentos (ETA), energia gasta durante os processos de digestão, absorção, transporte e metabolismo dos nutrientes

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■■ Termorregulação, energia gasta para manter a temperatura corporal ■■ Atividade física (AF), energia gasta para realização das várias atividades no dia a dia ■■ Nível de atividade física (NAF), razão entre o GET e o GEB (GET/GEB) ■■ GET, soma do GEB, ETA, AF, termorregulação e a energia gasta para depósito de novos tecidos e na produção de leite. Além desses componentes, o GET sofre influência da idade e do sexo. Em crianças de 1 a 2 anos, as equações são independentes do sexo, mas a partir dos 3 anos de idade as equações foram estabelecidas separadamente para cada sexo, em vista das variações existentes na taxa de crescimento, no metabolismo, na composição corporal e no nível de atividade física, entre outros aspectos (IOM, 2001). O NAF é utilizado para descrever os hábitos de atividade física, que foram estimados a partir de estudos com água duplamente marcada, monitoramento da frequência cardíaca e a técnica do tempo de movimentação/atividade diária. No relatório do IOM (2001), foram determinadas quatro categorias de NAF e o respectivo coeficiente de atividade física, condizente com o índice de massa corporal (IMC), que deve ser utilizado nas equações propostas de EER (ver Tabelas 3.2 e 3.3, no Capítulo 3, Recomendações Nutricionais): ■■ Sedentário: AF = 1,0 quando o NAF estimado for ≥ 1,0 < 1,4 ■■ Pouco ativo: AF = 1,12 quando o NAF estimado for ≥ 1,4 < 1,6 ■■ Ativo: AF = 1,27 quando o NAF estimado for ≥ 1,6 < 1,9 ■■ Muito ativo: AF = 1,45 quando o NAF estimado for ≥ 1,9 < 2,5. As DRIs foram estabelecidas para uso em indivíduos aparentemente saudáveis; assim, a EER é definida como valor adequado para manutenção da saúde por longo prazo. Dessa maneira, os valores de EERs mostrados na Tabela 3.2 (Capítulo 3) não são destinados a indivíduos com sobrepeso ou obesidade nem àqueles que pretendam perder peso. Em vez disso, a manutenção de peso é discutida com valores de GET, juntamente com informações sobre a relação entre a redução no consumo de energia e as alterações na composição corporal.

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Estimativa do Gasto Energético

25-05-2017 10:21:42


Capítulo 4  Estimativa do Gasto Energético  89

Equações do GEB estabelecidas pelo método da FAO, OMS e UNU Essas equações (Tabela 4.4) consideram o sexo, os intervalos de faixa etária e o peso corporal e determinam o GEB, o qual deve ser multiplicado pelo fator atividade para determinação do GET. Pode ser utilizado o peso atual ou o peso ideal, Tabela 4.1 Gasto energético total para indivíduos em condições especiais.

Etapa da vida

a depender do estado nutricional do indivíduo (FAO/WHO/ UNU, 1985). Outras equações para determinação do gasto energético basal levam em conta algumas variáveis tais como: peso, idade, sexo e estatura (Tabela 4.5). O GEB deverá ser multiplicado pelo fator atividade para determinação do gasto energético total. Tabela 4.2 Nível de atividade física, segundo a etapa da vida e o sexo, para indivíduos em condições especiais.

Nível de atividade física Etapa da vida

Pouco ativo*

Ativo**

Muito ativo***

Coeficiente de atividade física para crianças e adolescentes (3 a 18 anos) Para manutenção do peso em crianças com risco de sobrepeso e obesidade Meninos

1,00

1,12

1,24

1,45

Meninas

1,00

1,18

1,35

1,60

Coeficiente de atividade física para adultos (≥ 19 anos) Para manutenção do peso em adultos com sobrepeso e obesidade Homens

1,00

1,12

1,29

1,59

Mulheres

1,00

1,16

1,27

1,44

Coeficiente de atividade física para adultos (≥ 19 anos) Para manutenção do peso em adultos com peso normal, sobrepeso e obesidade Homens

1,00

1,12

1,27

1,54

Mulheres

1,00

1,14

1,27

1,45

*30 a 60 min diários de atividade moderada. **Pelo menos 60 min diários de atividade moderada. ***60 min de atividade intensa ou 120 min de atividade moderada. Fonte: IOM, 2001.

Tabela 4.3 Equações de gasto energético basal.

Crianças com peso normal Meninos

GEB (kcal/dia) = 68 – (43,3 × idade [anos]) + (712 × altura [m]) + (19,2 × peso [kg])

Meninas

GEB (kcal/dia) = 189 – (17,6 × idade [anos]) + (625 × altura [m]) + (7,9 × peso [kg])

Gasto energético total

Manutenção do peso em crianças com sobrepeso e obesidade

Sedentário

Adultos com peso normal

Infância e adolescência (3 a 18 anos)

EER (kcal/dia) = gasto energético total

Homens

GEB (kcal/dia) = 204 – (4 × idade [anos]) + (450,5 × altura [m]) + (11,69 × peso [kg])

Meninos

GET = 114 – (50,9 × idade [anos]) + AF × {(19,5 × peso [kg]) + 1.161,4 × altura [m])}

Mulheres

GEB (kcal/dia) = 255 – (2,35 × idade [anos]) + (361,6 × altura [m]) + (9,39 × peso [kg])

Meninas

GET = 389 – (41,2 × Idade [anos]) + AF × {(15,0 × peso [kg]) + 701,6 × altura [m])}

Adolescentes com sobrepeso ou obesidade Meninos

GEB (kcal/dia) = 419,9 – (33,5 × idade [anos]) + (418,9 × altura [m]) + (16,7 × peso [kg]) GEB (kcal/dia) = 515,8 – (26,8 × idade [anos]) + (347 × altura [m]) + (12,4 × peso [kg])

Manutenção do peso em adultos com sobrepeso e obesidade Adultos (≥ 19 anos)

Gasto energético total (kcal/dia)

Meninas

Homens

GET = 1.086 – (10,1 × idade [anos]) + AF × {(13,7 × peso [kg]) + (416 × altura [m])}

Adolescentes com peso normal, sobrepeso e obesidade

Mulheres

GET = 448 – (7,95 × idade [anos]) + AF × {(11,4 × peso [kg]) + (619 × altura[m])}

Manutenção do peso em adultos com peso normal, sobrepeso e obesidade Gasto energético total (kcal/dia) Homens

GET = 864 – (9,72 × idade [anos]) + AF × {(14,2 × peso [kg] + 503 × altura [m])}

Mulheres

GET = 387 – (7,31 × idade [anos]) + AF × {(10,9 × peso [kg] + 660,7 × altura [m])}

EER: necessidade estimada de energia; GET: gasto energético total; AF: atividade física. Fonte: IOM, 2001.

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Meninos

GEB (kcal/dia) = 79 – (934,2 × idade [anos]) + (730 × altura [m]) + (15,3 peso [kg])

Meninas

GEB (kcal/dia) = 322 – (926,0 × idade [anos]) + (504 × altura [m]) + (11,6 peso [kg])

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Equações para predição do GET para adultos conforme idade, altura, peso, sexo e nível de atividade foram geradas a partir de bancos de dados que combinavam indivíduos normais e indivíduos com sobrepeso e obesidade (IOM, 2001). O banco de dados de indivíduos com sobrepeso e obesidade serviu de base para a elaboração de equações para estimativa do GET em homens e mulheres adultos com excesso de peso – ou seja, sobrepeso e obesidade (IMC de 25 kg/m2 e superior) –, segundo idade, altura, peso e categoria de atividade física por meio de regressão não linear. Neste caso, essas equações são mais indicadas por considerarem a condição atual dos indivíduos. A Tabela 4.1 mostra as equações para estimativa do GET para indivíduos em condições especiais e tem como propósito promover perda lenta e gradual de gordura corporal devido aos riscos que representa a perda rápida de peso, tanto em crianças e adolescentes como em adultos. As equações para GET recomendadas para crianças com risco de sobrepeso e obesidade são para manutenção do peso, e não incluem o crescimento (IOM, 2001). A Tabela 4.2 descreve o coeficiente de atividade física para cada sexo e etapa da vida para indivíduos com excesso de peso (sobrepeso e obesidade) com base no IMC. O Comitê das DRIs também desenvolveu equações para estimativa do gasto energético basal para crianças, adolescentes e adultos em diferentes situações, conforme mostra a Tabela 4.3.

Adultos com peso normal, sobrepeso e obesidade Homens

GEB (kcal/dia) = 293 – (3,8 × idade [anos]) + (456,4 × altura [m]) + 10,12 × peso [kg])

Mulheres

GEB (kcal/dia) = 247 – (2,67 × idade [anos]) + (401,5 × altura [m]) + 8,60 × peso [kg])

Fonte: IOM, 2001.

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Capítulo 4  Estimativa do Gasto Energético  91 ■■ Em seguida, determinar o tipo de atividade física que a pessoa exerce ■■ Por último, multiplicar o GEB pelo fator atividade (Tabelas 4.8 e 4.9) que melhor caracteriza o nível de atividade física do indivíduo, obtendo-se, assim, o GET.

■■ Leve: atividade realizada geralmente na posição sentada, em local fechado, à temperatura ambiente: professores, profissionais liberais, empregados no comércio, donas de casa que dispõem de eletrodomésticos, bancários ■■ Moderada: atividade geralmente realizada em pé e durante a qual a pessoa passa a maior parte do tempo em movimento: estudantes, donas de casa que não dispõem de eletrodomésticos, balconistas de loja, trabalhadores em indústrias leves, empregados em restaurantes ■■ Intensa: atividade em que a pessoa passa a maior parte do tempo em movimento, com grande dispêndio de energia: mineiros, atletas, bailarinos, metalúrgicos, soldados em atividade, agricultores não mecanizados, alpinistas. O outro método, denominado Método dos Múltiplos do GEB ou Método Fatorial, proposto pela FAO/OMS/UNU (1985), baseia-se no conhecimento de todas as atividades exercidas pelo indivíduo em 24 horas, bem como na distribuição do tempo gasto em cada atividade física. Para calcular o GET a partir desse método, deve-se (Tabelas 4.10 e 4.11): ■■ Calcular o GEB de acordo com o sexo e a idade ■■ Fazer um registro das atividades diárias em horas, discriminando-as em: período de sono; atividades ocupacionais (listar todas as atividades) e atividades não ocupacionais (descrever todas); atividades de manutenção (devem ser computadas para todos os indivíduos; compreendem o tempo gasto durante o dia para realização de atividades como trocar de roupa e tomar banho, entre outras)

Tabela 4.8 Média das necessidades diárias de energia de adultos expressa como múltiplos do GEB.

Atividade física

A Tabela 4.10 apresenta um exemplo de como proceder para se determinar o GET segundo o método dos múltiplos do GEB. Para crianças e adolescentes, a determinação do GET pode ser feita por meio do método simplificado ou detalhado. ■■ Método simplificado: •• Multiplicar o GEB por 20% (1,2) ou 30% (1,3) para crianças sedentárias •• Multiplicar o GEB por 40% (1,4) ou 50% (1,5) para crianças ativas. ■■ Método detalhado: para cada atividade da Tabela 4.12, determinar a duração em horas (até somar 24 horas) e multiplicá-las pelo fator atividade. Somar e dividir por 24. Por último, multiplicar o GEB por esse fator atividade, encontrando o GET.

Tabela 4.10 Método dos múltiplos do gasto energético basal ou método fatorial. Exemplo: mulher, 45 anos, 56 kg, 1,63 m GEB = 8,7 × P + 829 GEB = 1.316,2 kcal/dia ÷ 24 GEB/h = 54,8 kcal/h

Atividades

Fator

Tempo (horas)

Fator × Tempo

Sexo

Leve

Moderada

Intensa

Sono

1,0

8

8,0

Masculino

1,56

1,78

2,10

Atividade ocupacional

1,7

8

13,6

Feminino

1,56

1,64

1,82

Fonte: FAO/OMS/UNU, 1985.

Atividade doméstica

2,7

4

10,8

Atividade de manutenção

1,4

4

5,6

Total Tabela 4.9 Fatores de atividade física para estimativa do GET em diferentes níveis de atividade física da RDA.

Fator atividade Atividade

Homens

Mulheres

38,0

38,0 ÷ 24 = 1,58 → atividade leve GET = GEB × fator (encontrado ou extraído da Tabela 4.9) GET = 1.316,2 × 1,58 GET = 2.079,6 kcal/dia

Atividades

Fator × tempo

GEB/h

kcal

Muito leve

1,3

1,3

Sono

8,0

54,8

438,4

Leve

1,6

1,5

Atividade ocupacional

13,6

54,8

745,3

Moderada

1,7

1,6

Atividade doméstica

10,8

54,8

591,8

Atividade de manutenção

5,6

54,8

306,9

Pesada

2,1

1,9

Muito pesada

2,4

2,2

Fonte: NRC/RDA, 1989.

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Gasto energético total

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cc Fator atividade

■■ Determinar o fator, ou seja, o gasto energético bruto para cada atividade. Diferentes valores estão disponíveis na Tabela 4.11 ■■ Determinar o tempo, em horas, para cada atividade ■■ Multiplicar o fator de cada atividade registrada pelo tempo (horas) (fator × tempo) e dividir o resultado por 24. Esse resultado é o fator atividade que pode ser multiplicado pelo GEB para se obter o GET ou confrontado com os valores da Tabela 4.8 para se verificar em qual atividade o indivíduo está classificado e usar o fator disponível nessa tabela ■■ Dividir o resultado do GEB por 24 para obter o GEB/ hora ■■ Multiplicar o valor do fator × tempo de cada atividade pelo GEB/hora determinando as calorias gastas em cada atividade ■■ Somar as calorias correspondentes a cada atividade física para determinar o GEB.

2.082,4 kcal/dia

FAO/WHO/UNU, 1985.

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Capítulo 4  Estimativa do Gasto Energético  93

Gasto energético para crianças em UTI Utilizar em crianças com mais de 2 anos e não queimados

GEB = [(17 × idade [meses]) + (48 × peso [kg]) + (292 × temperatura [graus Celsius]) – 9.677] × 0,239 Fonte: Koletzko et al., 2005.

Método de Harris e Benedict

Este método (Tabela 4.14) é o mais frequentemente utilizado para pacientes acamados. Entretanto, quando se aplica em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal, para reduzir o risco de superestimação do GEB (Harris e Benedict, 1919). Para determinar o GET a partir desse método, é necessário inicialmente determinar o GEB, o qual deverá ser multiplicado pelo fator atividade (Tabela 4.15), fator lesão (Tabela 4.16), de acordo com a condição fisiopatológica do indivíduo, e fator térmico (Tabela 4.15) na prática clínica, esses fatores associados (lesão e térmico), podem superestimar as necessidades energéticas do paciente, portanto, devem ser criteriosamente avaliados de acordo com a condição fisiopatológica de cada um.

Método de Mifflin et al.

cc Adultos e idosos enfermos O objetivo da terapia nutricional (TN) é suprir as necessidades nutricionais de um indivíduo. Quando as necessidades de energia não são supridas, o organismo utiliza suas reservas (p. ex., o tecido muscular), o que aumenta o risco de desnutrição. Por outro lado, o excesso de aporte calórico pode sobrecarregar órgãos e sistemas, sendo também prejudicial ao organismo. A necessidade energética de um indivíduo varia de acordo com seu estado nutricional atual e passado, idade, sexo, peso, estatura, atividade física, composição corporal e condição fisiológica. Grande parte das equações preditivas utilizadas para estimativa da necessidade de energia requer a avaliação do peso corporal atual. Portanto, essas estimativas podem ser problemáticas em situações em que o peso corporal é de difícil aferição ou quando indivíduo apresenta próteses ou edema (Weekes, 2007). Antes de aplicar a equação, é importante avaliar se é preditiva do gasto energético e adequada à situação ou ao estado nutricional de cada indivíduo. Tabela 4.13 Fatores de correção do GEB para situações de estresse em crianças e adolescentes.

Situação de estresse

Fator de correção

Ausente

1,0

Pós-operatório

1,1 a 1,3

Sepse

1,3

Trauma

1,2 a 1,6

Queimado – ASCQ*   0 a 20%

1,2 a 2,0

  20 a 40%

1,5 a 1,85

  > 40%

1,85 a 2,0

*O fator lesão em caso de queimadura depende da área de superfície corporal queimada (ASCQ). Fonte: Chwals et al., 1988; ESPGHAN, 2005.

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Para pessoas estáveis e saudáveis, o ideal é utilizar as equações atuais propostas pelas DRIs, ou outras, tais como as apresentadas nas Tabelas 4.4 a 4.7 e a Tabela 3.2 do Capítulo 3. Para pessoas enfermas, a recomendação ideal (padrão-ouro) é a utilização de calorimetria indireta. Caso seja impossível a utilização desse método, utilizam-se as equações preditivas descritas a seguir.

A equação proposta por Mifflin et al. (1990), mostrada a seguir, é recomendada para estimativa do GEB de indivíduos não obesos e indivíduos obesos (Frankenfield et al., 2005), e apresenta acurácia de 82% em indivíduos não obesos e de 70% em obesos (Owen et al., 1986; 1987). Esta equação é recomendada pela SBNPE (2011).

Equação para estimativa do gasto energético, proposta por Mifflin et al. Homens: GEB = (10 × peso [kg]) + (6,25 × altura [cm]) – (5 × idade) + 5 Mulheres: GEB = (10 × peso[kg]) + (6,25 × altura [cm]) – (5 × idade) – 161 Fonte: Mifflin et al., 1990.

Tabela 4.14 Equação de Harris e Benedict para estimativa do GEB de adultos, segundo o sexo. GET (kcal/dia) = GEB × FA × FI × FT Homens: GEB = 66,47 + (13,75 × peso [kg]*) + (5,00 × estatura [cm]) – (6,76 × idade [anos]) Mulheres: TMB = 655,1 + (9,56 × peso [kg]*) + (1,85 × estatura [cm]) – (4,68 × idade [anos]) *Peso atual quando IMC ≤ 40 kg/m2 e peso ideal ou desejável quando IMC > 40 kg/m2; FA: fator atividade; FI: fator lesão; FT: fator térmico. Fonte: Harris e Benedict, 1919; Martins e Pierosan, 2000.

Tabela 4.15 Fator atividade e fator térmico para indivíduos hospitalizados.

Fator atividade

Fator térmico

Situação

Fator

Temperatura corporal

Fator

Acamado

1,2

38°C

1,1

Acamado + móvel

1,25

39°C

1,2

Deambulando

1,3

40°C

1,3

41°C

1,4

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Em crianças gravemente doentes, os estudos de gasto energético não demonstraram hipermetabolismo e sugerem que as equações utilizadas para cálculo das necessidades superestimam o gasto energético (Chwals et al., 1988; ESPGHAN, 2005). Quando se acrescentam fatores de correção de estresse metabólico, as equações superestimam a energia despendida, não devendo, portanto, ser utilizadas (Briassoulis et al., 2000; White et al., 2000). Para o cálculo do GEB, são sugeridas algumas fórmulas (ver Tabelas 4.4, 4.6 e 4.7), e os fatores de correção do GEB para situações de estresse estão mostrados na Tabela 4.13. Para estimativa do gasto energético de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) sob ventilação mecânica foi sugerida uma fórmula que não deve ser utilizada em crianças com menos de 2 anos e em queimados (Koletzko et al., 2005).

Fonte: Martins e Pierosan, 2000.

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