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Anestesiologia e Analgesia em Veterinária Kurt A. Grimm Leigh A. Lamont William J. Tranquilli Stephen A. Greene Sheilah A. Robertson Revisão Técnica

Flavio Massone Graduado pela Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Medicina Veterinária pela Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP – Departamento de Farmacologia. Professor Titular em Anestesiologia Veterinária (Aposentado) – Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária – FMVZ-UNESP, Campus Botucatu. Especialista em Anestesiologia. Presidente de Honra do Colégio Brasileiro de Anestesiologia (CBAV). Conselheiro Efetivo do CRMV-SP 2015-2018.

Tradução Idilia Vanzellotti (Capítulos 1 a 6, 18 a 27, 29, 45, 51 e 57) Patricia Lydie Voeux (Capítulos 7 a 17, 28, 30 a 34, 44, 46 a 50, 52 a 56) Roberto Thiesen (Capítulos 35 a 43)

Quinta edição

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GRIMM | LUMB & JONES - ANESTESIOLOGIA E ANALGESIA EM VETERINÁRIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2017 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Lumb & Jones

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Jennifer G. Adams, DVM, DACVlM (LA), DACVAA Hull, Georgia, USA

Jon M. Arnemo, DVM, PhD, DECZM

Hedmark University College Campus Evenstad, Norway Swedish University of Agricultural Sciences Umeå, Sweden

Sébastien H. Bauquier, DMV, MANZCVS, DACVAA

Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences, University of Melbourne Werribee, Victoria, Australia

Richard M. Bednarski, DVM, MS, DACVAA

College of Veterinary Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio, USA

Stephanie H. Berry, DVM, MS, DACVAA

Atlantic Veterinary College University of Prince Edward Island Charlottetown, Prince Edward Island, Canada

Thierry Beths, DVM, Cert VA, MRCVS, PhD

Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences, University of Melbourne, Werribee, Victoria, Australia

Regula Bettschart-Wolfensberger, Prof.Dr.med.vet., PhD, DECVAA

Vetsuisse Faculty, Section Anaesthesiology University of Zurich Zurich, Switzerland

Lori A. Bidwell, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan, USA

Benjamin M. Brainard, VMD, DACVAA, DACVECC

Department of Small Animal Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA

Dave C. Brodbelt, MA, VetMB, PhD, DVA, DECVAA, FHEA, MRCVS

Veterinary Epidemiology, Economics and Public Health Group Royal Veterinary College North Mymms, Hertfordshire, UK

Robert J. Brosnan, DVM, PhD, DACVAA

Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA

David B. Brunson, DVM, MS, DACVAA Zoetis, LLC Florham Park, New Jersey, USA

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Steven C. Budsberg, DVM, MS, DACVS College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA

Barret J. Bulmer, DVM, MS, DACVIM-Cardiology

Tufts Veterinary Emergency Treatment and Specialties Walpole, Massachusetts, USA

Christopher R. Byron, DVM, MS, DACVS

Virginia-Maryland College of Veterinary Medicine Virginia Tech Blacksburg, Virginia, USA

Luis Campoy, LV, CertVA, DECVAA, MRCVS Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA

Rachael E. Carpenter, DVM

Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Blacksburg, Virginia, USA

Nigel Anthony Caulkett, DVM, MVetSc, DACVAA

Department of Veterinary Clinical and Diagnostic Science University of Calgary Calgary, Alberta, Canada

Amandeep S. Chohan, BVSc & AH, MVSc, MS, DACVAA Veterinary Teaching Hospital Washington State University Pullman, Washington, USA

Stuart C. Clark-Price, DVM, MS, DACVIM(LA), DACVAA Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, Illinois, USA

Elizabeth B. Davidow, DVM, DACVECC ACCES BluePearl Seattle, Washington, USA

Helio A. de Morais, DVM, MS, PhD, DACVIM(SA), DACVIM-Cardiology

College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, Oregon, USA

Timothy M. Fan, DVM, PhD, DACVIM-Oncology Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois at Urbana-Champaign Urbana, Illinois, USA

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Colaboradores

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Juliana Peboni Figueiredo, MV, MS, DACVAA

Small Animal Medicine and Surgery Academic Program St. George’s University – School of Veterinary Medicine Grenada, West Indies

Derek Flaherty, BVMS, DVA, DECVAA, MRCA, MRCVS School of Veterinary Medicine University of Glasgow Glasgow, Scotland, UK

Paul A. Flecknell, VetMB, PhD, DECVAA, DECLAM Institute of Neuroscience Newcastle University Newcastle upon Tyne, UK

Fernando Garcia-Pereira, DVM, MS, DACVAA

Carolyn L. Kerr, DVM, DVSc, PhD, DACVAA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada

Butch KuKanich, DVM, PhD, DACVCP

Department of Anatomy and Physiology College of Veterinary Medicine Kansas State University Manhattan, Kansas, USA

Leigh A. Lamont, DVM, MS, DACVAA

Atlantic Veterinary College, University of Prince Edward Island, Canada

Large Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Florida Gainesville, Florida, USA

Phillip Lerche, BVSc, PhD, DACVAA

Gregory F. Grauer, DVM, MS, DACVIM(SA)

College of Veterinary Medicine, Auburn University Auburn, Alabama, USA

Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Kansas State University Manhattan, Kansas, USA

Thomas K. Graves, DVM, MS, PhD, DACVIM(SA) College of Veterinary Medicine Midwestern University Glendale, Arizona, USA

Stephen A. Greene, DVM, MS, DACVAA

Washington State University, Pullman, Washington, USA

Veterinary Clinical Sciences, The Ohio State University Columbus, Ohio, USA

HuiChu Lin, DVM, MS, DACVAA

Andrea L. Looney, DVM, DACVAA, DACVSMR

Massachusetts Veterinary Referral Hospital, IVG Hospitals Woburn, Massachusetts, USA

John W. Ludders, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA

Lais M. Malavasi, DVM, MS, PhD

Veterinary Specialist Services, PC Conifer, Colorado, USA

Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA

Marjorie E. Gross, DVM, MS, DACVAA

Khursheed R. Mama, DVM, DACVAA

Tamara L. Grubb, DVM, PhD, DACVAA

Elizabeth A. Martinez, DVM, DACVAA

Kurt A. Grimm, DVM, MS, PhD, DACVAA, DACVCP

Oklahoma State University Center for Veterinary Health Sciences Stillwater, Oklahoma, USA

Veterinary Clinical Sciences, Washington State University Pullman, Washington, USA

Sandee M. Hartsfield, DVM, MS, DACVAA

Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Texas A&M University College Station, Texas, USA

Steve C. Haskins, DVM, MS, DACVAA, DACVECC

School of Veterinary Medicine, University of California Davis, California, USA

Rebecca A. Johnson, DVM, MS, PhD, DACVAA School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin, USA

Robert D. Keegan, DVM, DACVAA

Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA

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Department of Clinical Sciences Colorado State University Fort Collins, Colorado, USA College of Veterinary Medicine Texas A&M University College Station, Texas, USA

Wayne N. McDonell, DVM, MSc, PhD, DACVAA

University Professor Emeritus Department of Clinical Studies, Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada

Carolyn M. McKune, DVM, DACVAA Mythos Veterinary, LLC Gainesville, Florida, USA

Kristin Messenger, DVM, PhD, DACVAA, DACVCP Department of Molecular Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA

Robert E. Meyer, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Mississippi State University Mississippi, USA

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Cornelia I. Mosley, Dr.med.vet, DACVAA

Glenn R. Pettifer, BA(Hons), BSc, DVM, DVSc, DACVAA

Craig A. Mosley, DVM, MSc, DACVAA

Bruno H. Pypendop, DrVetMed, DrVetSci, DACVAA

Ontario Veterinary College University of Guelph, Canada

Mosley Veterinary Anesthesia Services Rockwood, Ontario, Canada

William W. Muir, DVM, PhD, DACVAA, DACVECC VCPCS Columbus, Ohio, USA

Joanna C. Murrell, BVSc. (Hons), PhD, DECVAA, MRCVS School of Veterinary Sciences University of Bristol Langford, North Somerset, UK

Andrea M. Nolan, MVB, MRCVS, DVA, PhD, DECVAA, DECVPT Edinburgh Napier University Edinburgh, Scotland, UK

Klaus A. Otto, Dr.med.vet., PD, DACVAA, DECVAA, DECLAM

Institut für Versuchstierkunde und Zentrales Tierlaboratorium Medizinische Hochschule Hannover Hannover, Germany

Mark A. Oyama, DVM, DACVIM-Cardiology

College of Veterinarians of Ontario Guelph, Ontario, Canada

Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA

Marc R. Raffe, DVM, MS, DACVAA, DACVECC

Veterinary Anesthesia and Critical Care Associates LLC St. Paul, Minnesota, USA

David C. Rankin, DVM, MS, DACVAA Department of Clinical Sciences Kansas State University Manhattan, Kansas, USA

Matt Read, DVM, MVSc, DACVAA Faculty of Veterinary Medicine University of Calgary Calgary, Alberta, Canada

Thomas W. Riebold, DVM, DACVAA

Department of Clinical Studies-Philadelphia University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania, USA

Veterinary Teaching Hospital College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, Oregon, USA

Luisito S. Pablo, DVM, MS, DACVAA

Eva Rioja Garcia, DVM, DVSc, PhD, DACVAA

College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, Alabama, USA

Daniel S. J. Pang, BVSc, MSc, PhD, DACVAA, DECVAA, MRCVS Faculty of Veterinary Medicine and Hotchkiss Brain Institute University of Calgary Calgary, Alberta, Canada

Mark G. Papich, DVM, MS, DACVCP

Department of Molecular Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA

Peter J. Pascoe, BVSc, DVA, DACVAA, DECVAA

Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA

Santiago Peralta, DVM, DAVDC Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA

Tania E. Perez Jimenez, DVM, MS College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA

Sandra Z. Perkowski, VMD, PhD, DACVAA Department of Clinical Studies-Philadelphia School of Veterinary Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania, USA

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School of Veterinary Science University of Liverpool Leahurst Campus, UK

Sheilah A. Robertson, BVMS (Hons), PhD, DACVAA, DECVAA, DACAW, DECAWBM (WSEL)

Michigan State University, East Lansing Michigan, USA

Molly K. Shepard, DVM, DACVAA University of Georgia Athens, Georgia, USA

André C. Shih, DVM, DACVAA

University of Florida College of Veterinary Medicine Gainesville, Florida, USA

Melissa Sinclair, DVM, DVSc, DACVAA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada

Julie A. Smith, DVM, DACVAA

MedVet Medical and Cancer Centers for Pets Worthington, Ohio, USA

Eugene P. Steffey, VMD, PhD DACVAA, DECVAA, MRCVSHonAssoc, Dr.h.c.(Univ of Berne)

Emeritus Professor Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, US

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Aurelie A. Thomas, DVM, MSc, MRCVS

Kate L. White, MA, Vet MB, DVA, DECVAA, MRCVS

William J. Tranquilli, DVM, MS, DACVAA

Ted Whittem, BVSc, PhD, DACVCP, FANZCVS

Comparative Biology Centre Newcastle University, Medical School Newcastle upon Tyne, UK

College of Veterinary Medicine University of Illinois at Urbana-Champaign Champaign, Illinois, USA

Cynthia M. Trim, BVSc, DVA, DACVAA, DECVAA

School of Veterinary Medicine and Science University of Nottingham Nottingham, UK

Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences University of Melbourne Werribee, Victoria, Australia

Department of Large Animal Medicine College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA

Ashley J. Wiese, DVM, MS, DACVAA

Alexander Valverde, DVM, DVSc, DACVAA

Deborah V. Wilson, BVSc(Hons), MS, DACVAA

Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada

Alessio Vigani, DVM, PhD, DACVAA, DACVECC Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA

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Department of Anesthesia MedVet Medical and Cancer Center for Pets Cincinnati, Ohio, USA Department of Large Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan, USA

Bonnie D. Wright, DVM, DACVAA

Fort Collins Veterinary Emergency and Rehabilitation Hospital Fort Collins, Colorado, USA

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O conteúdo com diversas referências, acréscimos importantes e conteúdo atualizado desta quinta edição proporciona uma documentação significativa da ciência clínica básica e aplicada essencial para o emprego seguro da anestesia e o manejo da dor em animais. Lumb & Jones | Anestesiologia e Analgesia em Veterinária continua a ser a fonte mais completa de informação sobre o tema na literatura veterinária para estudantes, profissionais e especialistas. Como editores da última publicação da obra, queremos agradecer os esforços dos 85 colaboradores, especialmente aos Drs. Grimm, Lamont, Tranquilli, Greene e Robertson, por terem assumido a editoria de tão grande projeto. Como estamos no século XXI, a publicação desta obra em 2017 serve para destacar a importância, o significado e a necessidade de aprimorar continuamente a anestesia e a analgesia veterinárias. Com seus esforços combinados, colaboradores e editores preservaram admiravelmente a consagrada reputação deste livro como um recurso indispensável para o avanço e o aprimoramento do bem-estar animal. William Lumb Wynn Jones John Thurmon

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Apresentação

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Em seu 42o aniversário, contando de sua primeira pu­ blicação em 1973, Lumb & Jones | Anestesiologia e Anal­ gesia em Veterinária está disponível para os profissionais de veterinária e a comunidade científica em sua quinta edição. Houve muitos progressos na anestesia e na analgesia veterinária, em paralelo com a evolução da medicina veterinária, razão pela qual cada edição desta obra atualiza e documenta esses avanços, o que se mantém nesta quinta edição. À medida que a anestesia e analgesia veterinária se tornaram reconhecidas e se estabeleceram em todo o mundo, o conhecimento e a prática clínica não são mais definidos por seus primórdios acadêmicos. Esta quinta edição reflete a visão coletiva dos atuais editores de que a especialidade da anestesiologia e da analgesia veterinária garantiu um lugar respeitado entre as especialidades reconhecidas na grande comunidade veterinária global. Essa conquista fica evidente pela composição internacional dos colaboradores desta edição e é corroborada pela prática mundial de cuidados mais avançados em termos de anestesia e manejo da dor. Como editores, nos empenhamos para fornecer informações sobre várias espécies e os aspectos importantes da fisiologia e da farmacologia para a administração segura de anestésicos e analgésicos em uma variedade de pacientes e condições clínicas. No entanto, dado o volume de informações recentes e os aspectos em evolução pertinentes à anestesia e à analgesia veterinária que necessitavam de espaço para discussão, foi impossível manter grande parte do texto das edições anteriores. Felizmente, tais informações, muitas de interesse histórico, continuam disponíveis nas edições prévias. Portanto, agradecemos a valiosa contribuição dos colaboradores e editores das edições anteriores. Esta edição tem mais de 80 colaboradores, todos com alto conhecimento científico e experiência clínica. Muitos são anestesiologistas, mas outros são especialistas de outras áreas, como farmacologia clínica, cirurgia, medicina, cuidados críticos, cardiologia, urologia e medicina de animais de laboratório. Esperamos que essa diversidade de expertise dos autores proporcione uma perspectiva mais abrangente com relação ao manejo de condições clínicas e doenças dos animais. Somos gratos aos colaboradores pelas horas dedicadas ao preparo de seus capítulos. Muitos deles dedicaram suas carreiras ao avanço da anestesiologia veterinária, ao manejo da dor e ao tratamento humanitário de animais, o que contribuiu bastante para o progresso

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da medicina veterinária. Entre eles está o Dr. Steve C. Haskins, cuja morte inesperada entristeceu a comunidade veterinária mundial. Suas contribuições para o capítulo sobre monitoramento anestésico na terceira, quarta e quinta edições podem ser consideradas uma das discussões mais abrangentes dos princípios fundamentais do monitoramento anestésico. A dedicação do Dr. Haskins à descoberta de novo conhecimento e seu amor ao ensino eram motivados pela alegria de ver os estudantes aprenderem. Nossa perda com sua morte, como a de todos os grandes mestres, é imensurável. Como os editores atuais, esperamos que esta edição funcione tanto como um livro-texto quanto uma fonte abrangente de conhecimento científico relevante à conduta clínica na prática da anestesiologia e na instituição do tratamento analgésico. Conteúdo sobre imobilização e anestesia de animais silvestres, de zoológicos e de laboratório encontra-se nos capítulos dedicados aos aspectos comparativos da anestesia nessas espécies. Além da revisão dos capítulos sobre os sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso e a fisiologia acidobásica, foi atualizada a farmacologia de várias classes de substâncias empregadas em anestesia e analgesia. Foram contemplados, ainda, capítulos sobre o equipamento de anestesia, o monitoramento e as técnicas de analgesia regional, e adicionados outros sobre considerações anestésicas e analgésicas em pacientes submetidos a terapia renal substitutiva, implantação de marca-passo cardíaco e derivação cardiopulmonar. Foram mantidos os capítulos dedicados à anestesia de determinadas espécies e classes de animais, incluindo cães, gatos, equinos, suínos, ruminantes, animais de laboratório e de zoológico, mamíferos terrestres e aquáticos de vida livre, aves, répteis, anfíbios e peixes. As considerações anestésicas acerca de pacientes com condições e patologias que afetam os sistemas do corpo foram consolidadas nos capítulos a respeito de cada um deles. Gostaríamos de agradecer aos colaboradores por compartilharem generosamente seu conhecimento, bem como a nossas famílias e colegas de trabalho por nos conceder o tempo necessário para completar este projeto. Por fim, agradecemos à equipe da Wiley Blackwell por seu apoio e estímulo. Kurt A. Grimm Leigh A. Lamont William J. Tranquilli Stephen A. Greene Sheilah A. Robertson

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Prefácio

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Parte 1  Tópicos Gerais, 1   1 Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações, 3 William J. Tranquilli e Kurt A. Grimm

  2 Risco Anestésico e Consentimento Informado, 10 Dave C. Brodbelt, Derek Flaherty e Glenn R. Pettifer

  3 Equipamento Anestésico, 22 Craig A. Mosley

  4 Monitoramento de Pacientes Anestesiados, 81 Steve C. Haskins

  5 Emergências Anestésicas e Reanimação, 109 Deborah V. Wilson e André C. Shih

  6 Eutanásia e Abate Humanitário, 125 Robert E. Meyer

17 Anestésicos Locais, 327 Eva Rioja Garcia

Parte 3  Líquidos Corporais e Termorregulação, 351 18 Fisiologia Acidobásica, 353 William W. Muir

19 Termorregulação Peroperatória e Equilíbrio Térmico, 367 Kurt A. Grimm

20 Tratamento dos Distúrbios da Coagulação e das Plaquetas, 375 Benjamin M. Brainard

21 Farmacologia Clínica e Administração de Soluções de Líquidos, Eletrólitos e Componentes Sanguíneos, 381 Amandeep S. Chohan e Elizabeth B. Davidow

Parte 2  Farmacologia, 139

Parte 4  Sistema Cardiovascular, 411

  7 Farmacologia Geral dos Agentes Anestésicos

22 Fisiologia Cardiovascular, 413

e Analgésicos, 141 Ted Whittem, Thierry Beths e Sébastien H. Bauquier

  8 Anticolinérgicos, 171 Phillip Lerche

  9 Agentes Adrenérgicos, 175 Joanna C. Murrell

10 Sedativos e Tranquilizantes, 188 David C. Rankin

11 Opioides, 199 Butch KuKanich e Ashley J. Wiese

12 Anti-inflamatórios Não Esteroides, 220 Mark G. Papich e Kristin Messenger

13 Anestésicos e Analgésicos Adjuvantes, 237 Daniel S. J. Pang

14 Relaxantes Musculares e Bloqueio Neuromuscular, 253 Robert D. Keegan

15 Anestésicos Injetáveis, 271 Stephanie H. Berry

16 Anestésicos Inalatórios, 291 Eugene P. Steffey, Khursheed R. Mama e Robert J. Brosnan

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William W. Muir

23 Medida do Débito Cardíaco, 467 Alessio Vigani

24 Anestesia por Derivação Cardiopulmonar, 476 Khursheed R. Mama

25 Marca-passos Cardíacos e Anestesia, 483 Barret J. Bulmer

26 Fisiologia e Administração Anestésica em Pacientes com Doença Cardiovascular, 489 Sandra Z. Perkowski e Mark A. Oyama

Parte 5  Sistema Respiratório, 505 27 Fisiologia, Fisiopatologia e Conduta Anestésica em Pacientes com Doença Respiratória, 507 Wayne N. McDonnel e Carolyn L. Kerr

Parte 6  Sistema Nervoso, 549 28 Fisiologia, Fisiopatologia e Conduta Anestésica de Pacientes com Doença Neurológica, 551 Klaus A. Otto

29 Nocicepção e Dor, 576 Carolyn M. McKune, Joanna C. Murrell, Andrea M. Nolan, Kate L. White e Bonnie D. Wright

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Sumário

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Parte 7  Sistema Hepático, 619 30 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doença Hepática, 621 Fernando Garcia-Pereira

Parte 8  Sistemas Endócrino e Gastrintestinal, 633 31 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doenças Gastrintestinais e Endócrinas, 635 Jennifer G. Adams, Juliana Peboni Figueiredo e Thomas K. Graves

Parte 9  Sistema Urogenital, 673 32 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doença Renal, 675 Stuart C. Clark-Price e Gregory F. Grauer

33 Considerações Anestésicas para a Terapia Renal Substitutiva, 692 Rebecca A. Johnson

34 Considerações Anestésicas Durante a Prenhez e no Recém-nascido, 702 Marc R. Raffe

Parte 10  Anestesia e Analgesia Comparada, 715 35 Anestesia e Analgesia Comparada em Cães e Gatos, 717 Peter J. Pascoe e Bruno H. Pypendop

36 Anestesia e Manejo da Dor em Populações de Abrigos, 725 Andrea L. Looney

37 Anestesia e Analgesia Comparada em Equinos, 733 Lori A. Bidwell

38 Anestesia e Analgesia Comparada de Ruminantes e Suínos, 737 HuiChu Lin

39 Anestesia e Analgesia Comparada em Animais de Laboratório, 748 Paul A. Flecknell e Aurelie A. Thomas

40 Anestesia e Analgesia Comparada de Animais Selvagens de Zoológicos e de Vida Livre, 759 Nigel Anthony Caulkett e Jon M. Arnemo

41 Anestesia e Analgesia Comparada em Mamíferos Aquáticos, 772 David B. Brunson

42 Anestesia e Analgesia Comparada de Répteis, Anfíbios e Peixes, 779 Cornelia I. Mosley e Craig A. Mosley

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43 Anestesia e Analgesia Comparada de Aves, 795 John W. Ludders

Parte 11  Anestesia e Analgesia para Espécies Domésticas, 811 44 Cães e Gatos, 813 Richard M. Bednarski

45 Técnicas de Anestesia Local e Analgesia em Cães e Gatos, 821 Luis Campoy, Matt Read e Santiago Peralta

46 Equinos, 850 Regula Bettschart-Wolfensberger

47 Equinos com Cólica, 860 Cynthia M. Trim e Molly K. Shepard

48 Técnicas de Anestesia e Analgesia Locais para Equinos, 880 Rachael E. Carpenter e Christopher R. Byron

49 Ruminantes, 906 Thomas W. Riebold

50 Suínos, 923 Lais M. Malavasi

51 Técnicas de Anestesia Local e Analgésicas em Suínos e Ruminantes, 937 Alexander Valverde e Melissa Sinclair

Parte 12  Anestesia e Analgesia de Pacientes Selecionados e Procedimentos, 957 52 Pacientes Oftálmicos, 959 Marjorie E. Gross e Luisito S. Pablo

53 Animais Neonatos e Pediátricos, 979 Tamara L. Grubb, Tania E. Perez Jimenez e Glenn R. Pettifer

54 Animais Sênior e Geriátricos, 984 Tamara L. Grubb, Tania E. Perez Jimenez e Glenn R. Pettifer

55 Pacientes com Câncer, 989 Timothy M. Fan

56 Pacientes Ortopédicos, 1001 Steven C. Budsberg

57 Considerações sobre Segurança do Paciente e do Anestesista em Procedimentos com Laser, Radiográficos e de Ressonância Magnética, 1013 Julie A. Smith

Índice Alfabético, 1027

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Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações William J. Tranquilli e Kurt A. Grimm

Introdução, 3 Uso de anestesia, sedação e analgesia, 3 Definições, 3 Breve história da anestesia em animais, 4 História das organizações norte-americanas, 5

Introdução A anestesia veterinária continua a evoluir como ciência e especialidade na profissão veterinária. As principais mudanças são os avanços na tecnologia médica e o desenvolvimento farmacêutico voltados para animais domesticados ou adaptados a partir da anestesia humana, da pesquisa em fisiologia, farmacologia e ensaios clínicos em pacientes humanos e veterinários, para se ter uma orientação melhor com base na evidência em prol da assistência aos pacientes, e as modificações socioeconômicas e demográficas em países onde a presença dos animais foi desenvolvendo os seus papéis. Os anestesiologistas veterinários continuarão a defender a segurança dos pacientes e os cuidados com eles por parte dos seres humanos, mediante informações sobre o manejo da dor e a qualidade de vida, bem como para os responsáveis pelo ensino da profissão e a sociedade como um todo sobre as melhores práticas atuais em anestesia, analgesia e manejo da dor.

Uso de anestesia, sedação e analgesia O uso apropriado da anestesia, sedativos e analgésicos pode aliviar a dor, causar amnésia e proporcionar o relaxamento muscular essencial para a segurança humana e dos pacientes.1 Os usos importantes incluem facilitar a imobilização necessária para vários procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e terapêuticos em animais silvestres e exóticos, bem como a eutanásia e o abate humanitário dos animais destinados à alimentação humana. A administração de anestesia, sedação e analgésicos não implica ausência de risco para os pacientes e não é recomendada para procedimentos triviais. O desenvolvimento contínuo de técnicas e fármacos melhores, associado ao esforço conjunto e constante no ensino profissionalizante dos veterinários, minimizou o risco global da anestesia e do alívio da dor em um contexto cada vez mais amplo e sofisticado da assistência aos pacientes. Qualquer discussão com pessoas que tenham animais, como a que se tem com os proprietários, ao se obter um consentimento informado, requer o uso da terminologia apropriada que ressalte as questões fundamentais para a segurança da anestesia e do tratamento da dor no âmbito veterinário.

Definições Usa-se o termo anestesia, derivado do grego anaisthaesia, que significa ‘insensibilidade’, para descrever a perda de sensação a toda ou qualquer parte do corpo. A indução da anestesia é feita por fármacos

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Definição de anestesiologista, 6 Primeiros estágios conceituais da anestesiologia, 6 Classificação da anestesia, 6 Considerações ambientais, 9 Referências bibliográficas, 9

que deprimem a atividade do tecido nervoso em um local, região ou no próprio sistema nervoso central (SNC). No sentido farmacológico, houve uma redefinição significativa do termo geral anestesia.2 Tanto estimulantes como depressores nervosos centrais podem ser anestésicos gerais úteis.3 A conduta da dor nos pacientes envolve o uso de fármacos geralmente denominados analgésicos, termo derivado de an, que implica negativa ou ausência (sem), e alges(is), que significa dor.4 O manejo clínico da dor em geral resulta em vários graus de efetividade, que representam estados de hipoalgesia, ou uma sensação menor de dor. É importante entender que a administração de um analgésico não cria necessariamente o estado de analgesia. Vários termos são comumente usados para descrever os efeitos dos anestésicos e inibidores da dor: • Analgesia é a ausência de dor em resposta à estimulação que normalmente seria dolorosa. O termo costuma ser reservado para descrever um estado em um paciente consciente5 • Nocicepção é o processo neural da codificação de estímulos nocivos.5 É processo fisiológico subjacente à percepção consciente da dor. Não requer consciência e pode continuar durante a anestesia geral, se não forem incluídas as técnicas que interrompam ou inibam a transdução, a transmissão e a modulação dos estímulos nociceptivos • Dor é uma experiência sensorial e emocional associada à lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão5 • Tranquilização resulta em uma alteração do comportamento sempre que a ansiedade é aliviada e o paciente fica relaxado, mas continua ciente do que está acontecendo em torno dele. Tranquilizantes são fármacos que resultam em tranquilização quando administrados, mas há quem prefira o termo ansiolítico ou fármaco antiansiedade ao descrever os medicamentos que resultem tanto em redução da ansiedade como relaxamento • Sedação é um estado que se caracteriza por depressão central, acompanhada por sonolência e algum relaxamento induzido centralmente. Em geral, o paciente não tem consciência do que o rodeia, mas pode despertar e responder a algum estímulo nocivo. Os sedativos não são recomendados para imobilizar um paciente durante um período em que há probabilidade de ocorrerem estímulos dolorosos • Narcose é um estado de sono profundo, induzido por algum fármaco, no qual o paciente não pode ser despertado com facilidade. Ela pode ser acompanhada ou não por antinocicepção, dependendo das técnicas e medicamentos usados

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• Hipnose é uma condição de sono induzida artificialmente, ou um estado de transe que lembra o sono, resultante da depressão moderada do SNC e da qual o paciente é despertado sem dificuldade • Analgesia (anestesia) local é a perda da sensação de dor em uma área circunscrita do corpo • Analgesia (anestesia) regional é a insensibilidade à dor em uma área maior do corpo, embora limitada, geralmente definida pelo padrão da inervação sobre a qual o efeito é exercido (p. ex., bloqueio e anestesia paralombar) • Anestesia geral é a inconsciência induzida por um fármaco e que se caracteriza por depressão controlada, mas reversível, do SNC e da percepção. Em tal estado, o paciente não é despertado por qualquer estimulação nociva. As funções reflexas sensoriais, motoras e autônomas são atenuadas em níveis variáveis, dependendo do(s) medicamento(s) e técnica(s) específico(s) usado(s) • Anestesia geral cirúrgica é o estado ou plano anestésico que proporciona inconsciência, amnésia, relaxamento muscular e hipoalgesia suficientes para uma cirurgia indolor • Anestesia balanceada é a que se consegue mediante o uso simultâneo de vários fármacos e técnicas. Os fármacos visam atenuar especificamente componentes individuais do estado anestésico, ou seja, amnésia, antinocicepção, relaxamento muscular e alteração dos reflexos autônomos • Anestesia dissociativa é aquela induzida por fármacos (p. ex., cetamina) que promovem a dissociação dos sistemas talamocortical e límbico. Tal tipo de anestesia caracteriza-se por um estado de catalepsia em que os olhos permanecem abertos e os reflexos da deglutição mantêm-se intactos. A hipertonia da musculatura esquelética persiste, a menos que se administre ao mesmo tempo um sedativo forte ou relaxante muscular central potente.

Breve história da anestesia em animais Em 1800, Sir Humphrey Davy sugeriu que o óxido nitroso poderia ter propriedades anestésicas. Vinte e quatro anos depois, H. H. Hickman demonstrou que a dor associada à cirurgia em cães poderia ser aliviada pela inalação de uma mistura de óxido nitroso e dióxido de carbono. Ele argumentou que o último aumentava a frequência e a profundidade da respiração, acentuando assim os efeitos do óxido nitroso. Estudos mais recentes mostraram que é possível induzir inconsciência em 30 a 40 segundos em leitões que respirassem dióxido de carbono (50%) em oxigênio (50%).6 Até 1842, usava-se éter dietílico para anestesia humana. Dois anos depois, um dentista, Horace Wells, redescobriu as propriedades anestésicas do óxido nitroso. Embora este achado tenha sido ignorado por vários anos, em 1862 o óxido nitroso passou a ser usado na anestesia humana. C. T. Jackson, um médico de Boston, foi o primeiro a empregar o éter dietílico em animais.7 O clorofórmio foi descoberto por Liebig em 1831, mas só foi usado pela primeira vez em 1847 para induzir anestesia em animais por Flourens e em pessoas por J. Y. Simpson, em Edimburgo, na Escócia. Com a introdução do clorofórmio, começaram a surgir relatos sobre seu uso em animais na literatura veterinária. Dadd usava rotineiramente anestesia geral em animais e foi um dos primeiros nos EUA a defender o tratamento humanitário de animais e a sua aplicação científica (i. e., em anestesia) na cirurgia veterinária.8 Em 1875, Ore publicou a primeira monografia sobre anestesia intravenosa com hidrato de cloral; três anos depois, Humbert descreveu seu uso em cavalos. Pirogoff foi o primeiro a tentar a anestesia retal com hidrato de cloral em 1847. A injeção intraperitoneal foi

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empregada pela primeira vez, em 1892, na França. Portanto, várias vias de administração de anestesia geral em animais foram identificadas e minimamente investigadas no final do século XIX. Após o isolamento inicial da cocaína por Albert Niemann, da Alemanha, em 1860, Anrep, em 1878, sugeriu a possibilidade do uso de cocaína como um anestésico local. Em 1884, Kohler usou cocaína como anestésico local no olho e, 1 ano depois, Halsted descreveu a anestesia regional com cocaína. Seu uso foi popularizado por Sir Frederick Hobday, um veterinário inglês. Depois disso, G. L. Corning recebeu o crédito por usar cocaína para anestesia espinal em cães em 1885. Contudo, a partir dessa descrição, ficou parecendo que ele induziu anestesia epidural. Em 1898, August Bier, da Alemanha, induziu anestesia espinal verdadeira em animais e, em seguida, em si mesmo e em um assistente.9 Embora a infiltração local tenha sido popularizada por Reclus (1890) e Schleich (1892), a anestesia regional de condução foi introduzida mais cedo por Halsted e Hall, em Nova York, em 1884. A popularidade destas técnicas aumentou com a descoberta de anestésicos locais menos tóxicos que a cocaína. Tal progresso possibilitou a Cuille e Sendrail (1901), na França, a indução de anestesia subaracnóidea em equinos, bovinos e cães. Cathelin (1901) relatou anestesia epidural em cães, mas foram Retzgen, Benesch e Brook que utilizaram esta técnica em espécies maiores durante a década de 1920. Embora a anestesia paralombar tenha sido empregada em seres humanos por Sellheim em 1909, só em 1940 Farquharson e Formston aplicaram esta técnica em bovinos. Apesar destes avanços promissores nas técnicas de analgesia local na última metade do século XIX, provavelmente em decorrência de muitos resultados desfavoráveis, a anestesia geral e a cirurgia humanitária não foram logo adotadas pelos veterinários até a segunda metade do século XX. É triste dizer, mas até então a prática veterinária de ‘grandes animais’ consistia mesmo na ‘mão pesada’, sem analgesia ou anestesia ou mesmo sedação, o que perdurou até a segunda metade do século XX. Nos pequenos animais domésticos, já era comum a administração de éter dietílico e clorofórmio no início do século XX. Entretanto, a anestesia geral passou a ser mais aceita após a descoberta dos barbitúricos, no final da década de 1920, e, em particular, com o desenvolvimento do pentobarbital em 1930. A anestesia com barbitúrico teve um avanço adicional com a introdução dos tiobarbitúricos, em geral o tiopental, em 1934. Por causa da recuperação difícil e prolongada, a aceitação da anestesia geral com barbitúrico em grandes animais demorou até que surgissem os derivados fenotiazínicos, também lançados por Charpentier na França em 1950. A anestesia geral nos grandes animais criados em fazendas passou por um avanço ainda maior com a descoberta dos hidrocarbonetos fluorados e o desenvolvimento do equipamento anestésico inalatório para ‘animais de grande porte’, que proporcionava uma administração segura. A descoberta de novas classes de fármacos, junto com a segurança de sua administração (p. ex., tranquilizantes, opioides, agonistas do receptor adrenérgico α2, dissociativos, relaxantes musculares e anestésicos inalatórios), aprimorou ainda mais a segurança e a utilidade da anestesia veterinária tanto para as espécies de grande porte como para as de pequeno porte.10 A era moderna da anestesia veterinária começou nas últimas três décadas do século XX, facilitada pelo estabelecimento da especialidade em anestesia nas faculdades da América do Norte e da Europa. As metas dessas instituições eram a maior segurança do paciente e o desenvolvimento de novas técnicas e do conhecimento, em paralelo com os avanços conseguidos na anestesia humana. Novos fár­macos e técnicas estão sendo criados continuamente para uso clínico em uma variedade de espécies e patologias de cada paciente. Além disso, o monitoramento do paciente, visando à maior seguran­ ça, levou à adaptação de tecnologias como a oximetria de pulso, a

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capnografia e a medida da pressão arterial. O valor do anestesiologista veterinário como um membro da equipe de cuidados com o paciente levou à sua presença cada vez maior na prática veterinária. Com o aumento demográfico na idade dos pacientes ficou evidente uma abordagem mais sofisticada da anestesia. Tal demanda continuará a expandir a importância do anestesiologista em nossa profissão, além dos papéis tradicionais dos instrutores universitários e pesquisadores farmacêuticos. O desafio de melhorar a qualidade de vida do paciente mediante um manejo mais apropriado para a dor também aumentou essa demanda. Muitos anestesiologistas veterinários tornaram-se líderes nesta área por meio da pesquisa contínua e da criação de escalas de avaliação da dor específicas e diretrizes terapêuticas para cada espécie, com base nesta evidência.

História das organizações norte-americanas No final da década de 1960 e início da de 1970, um pequeno grupo de anestesiologistas em medicina humana possibilitou a participação de vários futuros diplomados do American College of Veterinary Anesthesiologists (ACVA), o atual American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA), em seus programas de treinamento e, assim, que aprendessem sobre o desenvolvimento de novos fármacos e técnicas em anestesia. Entre estes médicos estavam Robert Dripps, da University of Pennsylvania, Arthr Keats, da Baylor University, Mort Shulman e Max Sadolv, da University of Illinois, e Edmond I. Eger, da University of California Medical College. Durante o mesmo período, E. W. Jones (Oklahoma State University) e William Lumb (Colorado State University) fizeram contribuições significativas para o campo da anestesiologia veterinária. Jerry Gillespie deu uma contribuição significativa com seu trabalho sobre a função respiratória de cavalos anestesiados e William Muir relatou os efeitos cardiopulmonares de vários anestésicos em diversas espécies. Apesar da dedicação de muitas faculdades de veterinária e laboratórios de pesquisa na América do Norte, só em 1970 foi feito um grande esforço para organizar veterinários interessados em anestesiologia como especialistas independentes. Para começar, foi criada a American Society of Veterinary Anesthesia (ASVA), aberta a todos os indivíduos que exercessem a profissão de veterinário e tivessem interesse em anestesiologia veterinária. Ainda em 1970, foi realizado o primeiro encontro da organização, em conjunto com a American Veterinary Medical Association (AVMA), para coordenar os esforços e o interesse de todos que quisessem especializar-se em anestesiologia veterinária. O objetivo primário era aprimorar as técnicas anestésicas e divulgar o conhecimento sempre que possível e onde fosse possível. Charles Short foi eleito o primeiro presidente da nova associação. A ASVA foi designada especialmente para promover a disseminação de informação, independente do treinamento e do embasamento individuais. A maior ênfase foi na escolha de indivíduos para falarem nos encontros da ASVA e de outras instituições científicas e educacionais. À medida que a ASVA se desenvolvia, houve a publicação da sua pesquisa original e subsequentes artigos de revisão. Bruce Heath aceitou a responsabilidade pelos manuscritos submetidos à publicação da ASVA. Em 1971, John Thurmon nomeou um comitê para fundar o ACVA. A AVMA estabeleceu as diretrizes para a escolha de instituições capazes de fornecer o diploma na especialidade. As exigências do comitê para o diploma na especialidade incluíam 10 anos de serviço ativo na especialidade, publicação significativa, treinamento intensivo e atuação como chefe de um programa de anestesiologia ou dedicação da maior parte do tempo na profissão à anestesia ou a alguma área relacionada. Foram designados sete membros da ASVA para diplomar veterinários pelo ACVA de acordo com tais qualificações.

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Entre 1970 e 1975, os estatutos e regulamentos foram formalizados. Em 1975, o AVMA Council on Education recomendou a aprovação preliminar do ACVA e isso foi confirmado pela AVMA House of Delegates no mesmo ano. Assim o ACVA foi estabelecido oficialmente na América do Norte. Neste processo, a percepção e os esforços de William Lumb e E. Wynn Jones foram importantes. Eles contribuíram muito para o estabelecimento do ACVA pelo seu interesse sincero nos princípios básicos da anestesiologia veterinária. No mesmo período, foram publicados vários textos didáticos sobre o estabelecimento da anestesiologia como uma disciplina e especialidade da medicina veterinária. A primeira edição deste livro, Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia, foi publicada em 1973; em 1974, foi publicado o Clinical Veterinary Anesthesia, de Charles Short, e, em 1971, foi publicado o Textbook of Anesthesia Veterinary, de Larry Soma. Na década de 1970, muitos dos especialistas diplomados criaram programas de residência para treinamento em suas respectivas faculdades. De 1975 a 1980, o ACVA desenvolveu programas de educação contínua, de autoaprimoramento e para exames e certificação de novos especialistas diplomados. Junto com os programas de residência para treinamento, foram sendo criadas normas sobre anestesiologia em diversas universidades da América do Norte. Em 1980, sob o comando do então presidente Eugene Steffey, foi tentada e conseguida a certificação completa do ACVA pela AVMA. Nas últimas quatro décadas, várias outras instituições promoveram e contribuíram bastante para o avanço da anestesia veterinária, inclusive a Association of Veterinary Anesthetists of Great Britain and Ireland (AVA) e a Veterinary Anesthesia and Surgery Association no Japão. Junto com o ACVA, estas associações foram fundamentais para a organização do primeiro International Congress of Veterinary Anesthesiology, com seu objetivo estabelecido do avanço global no campo da anestesiologia veterinária. Esse congresso foi realizado em Cambridge, na Inglaterra, em 1982, tendo sido repetido a cada três anos, desde então, em vários lugares do mundo e em quase todos os continentes. Ao mesmo tempo, nas últimas décadas do século XX, a anestesiologia veterinária organizada avançou na Europa ocidental. No Reino Unido, os anestesiologistas veterinários criaram a Association of Veterinary Anaesthetists e concederam o diploma de anestesista veterinário àqueles com treinamento especialmente avançado. Por último, o interesse na especialização ficou cada vez mais evidente no Reino Unido e em muitos países europeus, resultando na criação do European College of Veterinary Anesthesiologists (ECVA). Para reconhecer melhor o papel central dos anestesiologistas no sentido de proporcionar o manejo da dor e o aprimoramento, tanto o ECVA como o ACVA em seguida buscaram e conseguiram a aprovação para incorporarem a palavra ‘analgesia’. Assim, as instituições foram renomeadas, como European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA) e American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA). Atualmente, vários anestesiologistas veterinários são credenciados tanto pelo ACVAA como pelo ECVAA, com ambas as instituições reconhecendo a legitimidade de tal credenciamento, o que permite a residência em programas de treinamento supervisionados pelo ACVAA para qualificar os candidatos ao exame do ECVAA e vice-versa. Para mais informação a respeito da história inicial da anestesia veterinária, o leitor deve consultar outras fontes.11–14 O estabelecimento do ACVAA e do ECVAA ajudou no avanço da anestesia veterinária e do manejo da dor em uma escala global por meio dos esforços de ambas as instituições para promover a pesquisa, gerar conhecimento e aumentar a disseminação via encontros científicos anuais e publicações. O ACVAA e o ECVAA têm sua publicação científica oficial, o Journal of Veterinary Anaesthesia

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Capítulo 1 | Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações     5

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and Analgesia, que também serve como publicação oficial da International Veterinary Academy of Pain Management (IVAPM; Academia Veterinária Internacional do Manejo da Dor). No início dos anos 2000, em um esforço para aprimorar os profissionais interessados na assistência humana, aumentar a confiabilidade do manejo da dor e criar programas educativos continuados para veterinários, a IVAPM concebeu o encontro anual denominado Veterinary Midwest Anaesthesia and Analgesia Conference (VMAAC) Scientific Meeting. A missão estabelecida da organização era progredir na abordagem multidisciplinar ao manejo da dor na comunidade veterinária ampliada e foi patrocinada por uma parceria acadêmica com a indústria farmacêutica, o Companion Animal Pain Management Consortium (Consórcio para o Manejo da Dor em Animais de Estimação), liderada por Charles Short, do ACVAA (presidente da ASVA original), William Tranquilli e James Gaynor. De forma justificada, o primeiro presidente eleito da IVAPM foi o então presidente do ACVA, Peter Hellyer. É interessante notar que, durante a elaboração deste livro (2014), a atual presidente eleita da IVAPM, Bonnie Wright, continua a representar a legalidade da liderança do ACVAA no campo da analgesia e do manejo da dor em veterinária. Na verdade, o alívio da dor e do sofrimento em animais é uma questão cada vez mais importante e definida na medicina veterinária neste século XXI. Hoje, anestesiologistas acadêmicos e da prática particular, veterinários praticantes, técnicos em veterinária, veterinários dedicados à pesquisa e da indústria, além de cientistas que estudam os animais, estão cada vez mais trabalhando em conjunto nas organizações como o ACVAA, o ECVAA, a IVAPM, a AVA, a AVTA e outras, com objetivos em comum de ampliarem o conhecimento, coordenar programas educativos e avançar nos campos da anestesia, da analgesia e do manejo da dor no âmbito veterinário.

Definição de anestesiologista Em termos amplos, um anestesiologista é alguém com doutorado, reconhecido pelo ACVAA ou pelo ECVAA, e legalmente qualificado para administrar anestésicos e empregar técnicas relacionadas.15 O termo anestesista tem um significado mais variável, porque, em alguns países europeus, ambos os profissionais são equivalentes, mas, na América do Norte e em muitos outros países, anestesista refere-se a quem administra anestesia, sem ser diplomado, possivelmente nem mesmo em medicina ou veterinária. Talvez a maneira mais apropriada de definir um anestesiologista veterinário seja reconhecer o extenso treinamento desse profissional, supervisionado pelo ACVAA ou pelo ECVAA e credenciado de acordo com um exame (i. e., do ACVAA ou do ECVAA) para obtenção do diploma na especialidade de anestesia e analgesia, que consiste em administrar e tratar os riscos em uma ampla variedade de espécies e circunstâncias clínicas.

Primeiros estágios conceituais da anestesiologia Nos primeiros anos da administração de anestesia (éter dietílico) em pacientes humanos e veterinários, a avaliação da profundidade anestésica era uma habilidade ainda a ser aprendida, considerada mais completamente por indivíduos com muita experiência e a coragem necessária para aprender a partir da tentativa e do erro. John Snow foi o primeiro médico a tentar classificar a profundidade da anestesia observando o paciente.16 Ensinar aos novos anestesistas a quantidade necessária de anestésico a ser administrada requeria a supervisão de alguém experiente. Tal sistema ficou mais evidente

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em períodos de alta demanda por anestesistas, como ocorreu durante a Primeira Guerra Mundial. O Dr. Arthur Guedel foi um médico de Indianápolis, Indiana (EUA), que serviu na Primeira Guerra Mundial. Uma de suas tarefas era treinar assistentes hospitalares e enfermeiras a administrarem éter dietílico a soldados feridos. Assim, Guedel estabeleceu diretrizes mediante a elaboração de um gráfico colocado em uma parede, que poderia ser usado por anestesistas para calcular a profundidade anestésica (Tabela 1.1).17 Embora as observações originais de Guedel tenham sido feitas em pacientes humanos anestesiados com éter dietílico, subsequentemente elas foram adaptadas para o uso de outros anestésicos inalatórios, como o halotano. Foram caracterizados quatro estágios progressivos de anestesia, começando com a sua administração inicial e terminando na proximidade da morte. Há três ou quatro subclassificações no estágio 3 (Boxe 1.1). Estes planos anestésicos representam a depressão progressiva do sistema nervoso central, que se pode observar enquanto um paciente está em uma profundidade anestésica de cirurgia. As técnicas anestésicas modernas raras vezes utilizam apenas anestesia inalatória, o que tornou a classificação de Guedel menos confiável. A incorporação de outros fármacos nas técnicas anestésicas balanceadas (p. ex., antimuscarínicos e anestésicos dissociativos) influencia muito as respostas reflexas e autônomas do paciente. Diante disto, passou a ser comum confiar no monitoramento dos parâmetros fisiológicos do paciente, como a pressão arterial, a respiração e o tônus neuromuscular. Atualmente, há grande interesse no uso do monitoramento eletroencefalográfico da atividade do SNC (p. ex., índice biespectral), e sua aplicação clínica é cada vez maior para assegurar a profundidade anestésica adequada em procedimentos cirúrgicos. É interessante notar que uma comparação do índice biespectral com os sinais clássicos de profundidade anestésica de Guedel em pessoas anestesiadas com éter dietílico tem uma correlação relativamente boa (Figura 1.1).18 Apesar disso e da incorporação de muitas modalidades novas de monitoramento na prática diária, o anestesista ainda assim precisa entender a correlação entre alterações nos sinais físicos com a progressão da profundidade anestésica. Portanto, é bem provável que a classificação inicial de Guedel baseada na observação continue a ter relevância.

Classificação da anestesia Os usos diversos da anestesia (na medida em que ela se relaciona com imobilização, relaxamento muscular e antinocicepção) e as necessidades peculiares de cada espécie, faixa etária e doença exigem o emprego de uma variedade de fármacos, suas associações e métodos. A técnica anestésica costuma ser classificada de acordo com o tipo de fármaco e/ou o método ou a via de administração: • Inalação: gases ou vapores anestésicos são inalados em associação com oxigênio • Injetável: soluções anestésicas são injetadas por via intravenosa, intramuscular e subcutânea. Outras vias injetáveis incluem a intratorácica e a intraperitoneal, ambas geralmente não recomendadas • Anestesia intravenosa total (AIVT), anestesia intravenosa parcial (AIVP) e infusão-alvo controlada (IAC): consistem em técnicas anestésicas em que se utiliza a infusão intravenosa de um ou mais fármacos para produzir um estado anestésico adequado. Existem alguns sistemas de infusão automatizada que permitem o aporte de parâmetros do paciente e a informação farmacocinética sobre fármacos específicos e possibilitam ao anestesiologista estabelecer uma concentração plasmática predeterminada do fármaco (IAC)

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Tabela 1.1  Características dos estágios de anestesia geral. Estágio da anestesia I

II

III

IV

Plano

Característica observada no sistema afetado Cardiovascular

Respiratório

Gastrintestinal

Ocular

Musculoesquelético

Nervoso

1

2

Leve

Médio

Pulsoa

Taquicardia

Bradicardia progressiva

Pressão arteriala

Hipertensão

Normal

Reenchimento capilar

1 s ou menos

Probabilidade de arritmia

+++

Frequência respiratóriaa

Irregular ou aumentada

Profundidade respiratóriaa

Irregular ou aumentada

Cor das mucosas, cor da pele

Normal

Ação respiratória

Pode ser mantida

+++

++

3

4 Profundo Fraco ou imperceptível

Aumenta a hipotensão

Nível de choque

Demora progressiva

3 s ou mais

+

++

++++

Diminuição progressiva

Lenta irregular

Zerada; pode haver suspiro terminal

Diminuição progressiva

Irregular

Zerada

Cianose

Pálida a esbranquiçada

Diafragmática

Zerada

Toracoabdominal, abdominal

Reflexo da tosse

++++

+++

+

Reflexo laríngeo

++++

Pode vocalizar

Perdido

Possibilidade de intubação

Não

Sim

Salivação

++++

+++

+

Diminuída a ausente, exceto em ruminantes

Reflexo orofaríngeo

++++

+++

+

Perdido

Probabilidade de vômito

+++

+++

+

Muito pequena

Refluxo (regurgitação) potencial

Nenhum

Aumenta com o relaxamento

Timpanismo (rúmen, ceco)

Nenhum

Aumento potencial com a duração da anestesia

Pupilas

Dilatadas

Normais ou contraídas, dilatação progressiva

Agudamente dilatadas

Reflexo da córnea

Normal

Diminuição, perda (em cavalos pode persistir)

Ausente

+++

Perdido

Ausente

++++

Lacrimação

Normal

+++

+

Diminui, ausente

Ausente

Reflexo fotomotor

Normal

+++

+

Diminui, ausente

Ausente

Diminui, ausente

Ausente

Reflexo palpebral

Normal

+++

+

Posição do globo ocular

Normal

Variável

Ventromedial em cães e gatos ou central

Nistagmo

++++

Em especial cavalos e vacas

+

Tônus mandibular

++++

++++

Diminuído, mínimo

Perdido

Tônus muscular dos membros

++++

++++

Diminuído, mínimo

Perdido

Tônus muscular abdominal

++++

++++

++

Esfíncteres (anal, vesical)

Pode haver eliminação

Nenhum

Perdido

Relaxamento progressivo

Controle perdido

Sensório

+++

+

Perdido

Reflexo podálico

++++

++++

Diminuído

Ausente

Reação à manipulação cirúrgica

++++

++++

+

Nenhuma

A estimulação cirúrgica aumenta a frequência cardíaca, a pressão arterial e a frequência respiratória via respostas autônomas que persistem no plano 2. Os reflexos vagais decorrentes da tração visceral persistem no plano 3. + a ++++ = nível presente. a

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Capítulo 1 | Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações     7

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Risco Anestésico e Consentimento Informado Dave C. Brodbelt, Derek Flaherty e Glenn R. Pettifer

Avaliação do risco anestésico, 10 Visão geral | Avaliação pré-operatória do risco para o animal, 10 Morbidade e mortalidade, 12 Morbidade anestésica em pequenos animais, 13

Avaliação do risco anestésico A avaliação peroperatória do risco anestésico é um exercício valioso para minimizar as complicações e otimizar a segurança da anestesia. Foram publicados vários estudos sobre a morbidade e a mortalidade anestésicas em ambos, pequenos e grandes animais, e, com base nas evidências obtidas a partir deles, o melhor reconhecimento dos riscos anestésicos e dos animais que precisam de mais cuidados e de cuidado pré-operatório ajudaria a aprimorar os padrões da anestesia veterinária e o desfecho para o paciente. „„Visão geral | Avaliação pré-operatória

do risco para o animal

Avaliação da saúde do animal

A avaliação pré-operatória do estado de saúde do animal é valiosa para identificar os riscos anestésicos, as prioridades no manejo e alertar apropriadamente os clientes (proprietários dos animais) antes da anestesia e da cirurgia. Tem sido constante a associação do estado de saúde à morte durante anestesia em seres humanos e também é comum no caso de animais, com relação à anestesia veterinária. A gradação1,2 crescente atribuída pela American Society of Anethesiologists (ASA) (Tabela 2.1) foi associada a um risco maior de morte em vários estudos feitos com pequenos animais anestesiados,3–12 equinos e seres humanos.15–34 Os agentes anestésicos causam depressão cardiopulmonar, e é provável que a presença de uma patologia preexistente predisponha a um distúrbio fisiológico maior induzido pela anestesia.35 Os distúrbios dos principais sistemas do corpo tornam o paciente menos tolerante à depressão fisiológica induzida pela anestesia. A existência prévia de uma patologia cardiopulmonar é particularmente relevante no período pré-operatório imediato, pois é provável que a mortalidade associada à anestesia envolva comprometimento respiratório ou cardiovascular, e a maioria dos anestésicos deprime um ou ambos os sistemas nos níveis clínicos de anestesia.35 Anormalidades hematológicas e bioquímicas também podem ser uma consideração importante. Em particular, a anemia reduz a capacidade de oxigenação e predispõe à hipoxia, e foi aventada a teoria de que a hipoproteinemia aumenta a resposta do paciente aos fármacos que se ligam com maior afinidade à proteína, o que resulta em sobredose relativa.35 Doença renal também é importante, em particular se houver desidratação ou uremia, pois em tais condições o sistema renal terá menor tolerância à anestesia e o paciente pode ser mais sensível a alguns anestésicos e fármacos peroperatórios, como anti-inflamatórios não esteroides. Doença neurológica pode

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Morbidade anestésica em grandes animais, 13 Estudos sobre mortalidade, 13 Consentimento informado, 19 Referências bibliográficas, 20

ser relevante quanto à ocorrência de convulsões no pós-operatório, maior sensibilidade aos anestésicos e quando a função cardiopulmonar está afetada, por exemplo, uma patologia medular pode deprimir a ventilação e a função cardiovascular. Além disso, doenças hepáticas e endócrinas podem influenciar a resposta à anestesia, sendo particularmente relevantes o diabetes melito e alterações celulares nas concentrações de glicose.36 Portanto, alguma forma de avaliação das condições físicas de saúde é uma consideração pré-anestésica importante. A gradação da ASA1,2 foi descrita com mais frequência. No entanto, a possibilidade de repetição e a concordância entre observadores de tais sistemas de gradação foram questionadas e a evidência sugere que há pouca concordância entre observadores quanto à classificação da saúde da ASA na anestesia veterinária.37 Há outros sistemas de avaliação na medicina humana, incluindo o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) e o Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM), e, na prática pediátrica, o escore Neurological, Airway, Respiratory, Cardiovascular and Other (NARCO), todos tendo sido bem obser­ vados em predizer o risco peroperatório.38–40 Entretanto, estes sistemas são complexos, demorados e ainda precisam ser avaliados Tabela 2.1  Classificação do estado físico.a Exemplos possíveis da categoria

Categoria

Condições físicas

1

Pacientes normalmente saudáveis

Nenhuma doença discernível; animais a serem submetidos a ovário-histerectomia, otectomia, caudectomia ou castração

2

Pacientes com doença sistêmica leve

Tumor de pele, fratura sem choque, hérnia sem complicação, criptorquidectomia, infecção localizada ou doença cardíaca compensada

3

Pacientes com doença sistêmica grave

Febre, desidratação, anemia, caquexia ou hipovolemia moderada

4

Pacientes com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida

Uremia, toxemia, desidratação e hipovolemia graves, anemia, descompensação cardíaca, emaciação ou febre alta

5

Pacientes moribundos os quais não se espera que sobrevivam 1 dia, com ou sem a operação

Choque extremo e desidratação, malignidade terminal ou infecção, ou traumatismo grave

Esta classificação é a mesma adotada pela American Society of Anesthesiologists.

a

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quanto à concordância entre observadores no contexto veterinário. Portanto, até o momento, parece haver pouco consenso quanto ao método ideal de avaliação das condições de saúde do paciente para a classificação consistente e eficiente dos observadores, devendo-se ter cuidado ao interpretar as avaliações individuais de saúde. Apesar disso, há muitas evidências mostrando que pacientes com doenças são mais propensos a morrer no peroperatório e, por isso, algum tipo de avaliação de suas condições pré-operatórias é recomendável para distinguir os pacientes com doenças dos sadios, identificar aqueles em maior risco e tratá-los da maneira apropriada, para tentar minimizar o risco antes, durante e após a anestesia.

Exame de sangue pré-anestésico

Ante o fato de que a disfunção orgânica e várias condições patológicas, como anemia ou hipoproteinemia, podem contribuir para maior morbidade ou mortalidade anestésica, o sensato seria fazer todo o esforço possível para detectá-las antes de uma anestesia geral. Por isso, o exame hematológico pré-anestésico de rotina é recomendado por muitos veterinários e, na verdade, por alguns especialistas em anestesia. Contudo, embora não haja dúvida de que as análises bioquímicas e hematológicas prévias tenham valor definitivo em certos grupos de animais, continua a ser questionável se o seu uso se justifica em todos os animais, em particular aqueles saudáveis que serão submetidos a procedimentos eletivos. Uma pesquisa na internet sobre a triagem sanguínea pré-anestésica de animais (Preanesthetic blood screening in animals, http:// www.google.com, acessada em agosto de 2013) resultou em mais de seis milhões de “dicas”, com uma proporção substancial parecendo ser de veterinários, detalhando suas razões e preços para a realização de tal procedimento; é interessante o fato de que, no fim da pesquisa, praticamente não surgiram artigos científicos sobre a prática. Além disso, como é possível encontrar muita informação na internet, muitos dos comentários relevantes sobre o assunto parecem ter sido escritos por pessoas aparentemente sem base científica ou credenciais para discuti-lo, sendo a maioria de fóruns de proprietários de animais de estimação. Embora seja possível que esses grupos de discussão não tenham base científica ou clínica genuína, é quase certo que ajudam a perpetuar a ‘necessidade’ de um exame de sangue pré-anestésico em todos os casos; porém, como muitos veterinários também recomendam seu uso rotineiro, é óbvio que tudo não pode depender das percepções dos proprietários dos animais. Sendo assim, há, realmente, uma justificativa racional para a realização de exames pré-anestésicos bioquímicos e hematológicos? Há numerosos estudos sobre anestesia em seres humanos que questionam a necessidade de exames laboratoriais pré-anestésicos em pacientes sadios,41–43 cada um demonstrando que – no caso de indivíduos sem anormalidades demonstráveis à anamnese e ao exame clínico – a triagem sanguínea prévia não parece diminuir a ocorrência de complicações perianestésicas. O UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) obteve evidência de uma variedade de fontes e, em seguida, elaborou recomendações para especialistas da medicina humana em diversas intervenções clínicas e cirúrgicas. Quanto ao exame sanguíneo pré-anestésico, o NICE subdivide as recomendações com base na idade do paciente e no ‘nível’ da cirurgia à qual ele será submetido, com o sistema de gradação indo de 1 a 4 (do menos para o mais invasivo), mas, no caso de cirurgia neurológica ou cardiovascular, são usados outros sistemas. Há uma infinidade de cirurgias diferentes em cada gradação. Exemplos de procedimentos do grau 1 incluem cirurgia na parte externa do nariz, no septo nasal ou no prepúcio; os procedimentos do grau 2 incluem tonsilectomia ou reparo de hérnia inguinal; do grau 3, mastectomia total ou histerectomia, e os do grau 4 abrangem substituição total do quadril ou transplante renal.44 Com base neste

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sistema, o NICE recomenda um hemograma completo apenas para pacientes com mais de 60 anos de idade a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio a grande porte (gradação cirúrgica ≥ 2), todos os adultos a serem submetidos a cirurgias de grande porte (gradação cirúrgica ≥ 3) ou aqueles com doença renal grave.44 Similarmente, o perfil bioquímico (ureia, creatinina e eletrólitos) só é recomendado para pacientes com mais de 60 anos de idade a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos de grau ≥ 3, todos os adultos a serem submetidos a cirurgias de grau 4 ou na vigência de qualquer doença renal ou cardiovascular grave.44 As recomendações para a avaliação sanguínea pré-anestésica são ainda mais restritas para pacientes humanos pediátricos (com menos de 16 anos de idade). Se o indivíduo estiver na categoria ASA 1, nenhum exame pré-anestésico rotineiro é recomendado, qualquer que seja o nível da cirurgia a ser realizada, sendo as únicas exceções se a criança for submetida a procedimentos neurológicos ou cardiovasculares.44 Surpreendentemente, não parecem ter sido publicadas diretrizes que sirvam como padrão para crianças em categorias ASA ≥ 2. É provável que a discrepância entre as recomendações para a triagem de pacientes pediátricos humanos e adultos tenha relação com a maior incidência de comorbidades nos últimos. Em decorrência das recomendações do NICE, as conclusões para diretrizes da Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI)45 para a anestesia humana foram de que “as investigações pré-operatórias rotineiras são dispendiosas, trabalhosas e de valor questionável, em especial no sentido de contribuírem para morbidade ou causar adiamentos em decorrência de resultados espúrios”. Junto à questão de resultados errôneos que possam ter impacto sobre a eficiência em determinado caso, também é importante lembrar que as faixas de referência estabelecidas para a maioria dos exames laboratoriais incorporam apenas aproximadamente 80% da população; isto é, cerca de um em cinco animais em perfeita saúde terá resultados laboratoriais fora dos parâmetros ‘normais’, o que pode levar então a mais investigações desnecessárias, além do adiamento do procedimento planejado. Por isso, é importante interpretar com cuidado os resultados dos exames e vê-los como parte da avaliação geral do paciente. A AAGBI também considera que a anamnese e o exame realizados por um profissional bem treinado e competente constituem a maneira mais eficiente e acurada para se detectar morbidade significativa logo de início: “portanto, é importante que, sempre que a avaliação sanguínea pré-anestésica for realizada, ela seja vista como complementar a um exame clínico abrangente, e não uma alternativa”. Embora sem dúvida seja este o caso tanto na anestesia veterinária como na humana, os resultados de estudos em pessoas com relação à avaliação sanguínea pré-anestésica de pacientes saudáveis podem não ser diretamente aplicáveis a animais, porque a maioria dos seres humanos é cognitiva e verbal, capaz de falar sobre seus problemas de saúde, enquanto os clínicos veterinários só podem obter informação relevante dos proprietários de seus pacientes, o que pode resultar na não identificação de detalhes importantes. Portanto, é possível a viabilidade de se detectar uma incidência maior de anormalidades com a triagem pré-anestésica de animais do que a relatada em seres humanos. Ante a opinião de consenso de que na anestesia humana a triagem sanguínea pré-anestésica só parece justificável para pacientes “doentes”, e que indivíduos sadios submetidos a procedimentos eletivos não se beneficiam de tal prática, quais as recomendações para a anestesia veterinária? Parece que há pelo menos três estudos sobre a validade da triagem sanguínea pré-anestésica rotineira em animais. Toews e Campbell46 fizeram o hemograma completo em 102 equinos submetidos à criptorquidectomia e, então, determinaram se alguma anormalidade detectada poderia ter impacto no risco de

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Capítulo 2 | Risco Anestésico e Consentimento Informado    11

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complicações cirúrgicas. Eles verificaram que 55 animais tinham resultados fora dos valores de referência pelo menos para um parâmetro hematológico, mas não houve correlação entre esses valores e a probabilidade de complicações cirúrgicas intra ou pós-operatórias, nem tais anormalidades resultaram em alterações no manejo dos pacientes. Alef et al.47 analisaram os resultados de mais de 1.500 cães submetidos a anestesia na University of Leipzig e relataram que, se nenhum problema potencial fosse identificado na anamnese ou no exame clínico do animal, “as alterações reveladas pela triagem pré-operatória em geral tinham pouca relevância clínica e não impunham modificações importantes na técnica anestésica”. Portanto, eles concluíram ser improvável que a triagem sanguínea pré-anestésica acrescente informação importante na maioria dos casos. No entanto, o mesmo estudo também revelou que, dos cães em que a anamnese e o exame clínico não tiveram resultados normais e foram submetidos a exames laboratoriais (equivalente a 84% dos cães recrutados), 8% demonstraram anormalidades bioquímicas ou hematológicas que os teriam classificado em um grau ASA mais alto, mesmo que isto não alterasse necessariamente o protocolo anestésico. Além disso, também identificaram que a cirurgia teria sido adiada por causa dos achados laboratoriais em 0,8% dos cães cuja avaliação sanguínea pré-anestésica em geral não seria realizada, enquanto 1,5% teria recebido tratamento pré-anestésico adicional. Embora os autores tenham concluído que em apenas 0,2% dos cães no estudo teria sido necessária alguma modificação no protocolo anestésico proposto por causa dos resultados bioquímicos ou hematológicos, a dedução de que uma patologia não diagnosticada pode ser detectada antes da cirurgia graças à triagem “rotineira” pode ter implicações no sentido de o proprietário decidir pela anestesia/cirurgia e também pode alterar o prognóstico esperado para o animal. Portanto, ainda que os exames bioquímicos e hematológicos pré-anestésicos na verdade possam não alterar a anestesia subsequente na maioria dos animais, podem ser um fator decisivo para a realização do procedimento. Como a idade avançada é um componente que tem impacto sobre as recomendações do NICE a respeito da avaliação sanguínea pré-anestésica em seres humanos, seria útil saber se há maior probabilidade de serem detectados resultados anormais no mesmo grupo de pacientes na anestesia veterinária, bem como qualquer impacto potencial que isto possa ter. Joubert48 avaliou se as análises hematológicas e bioquímicas tiveram algum valor em cães na faixa etária geriátrica (com mais de 7 anos de idade) que seriam submetidos a anestesia. Dos 101 cães recrutados para tal estudo, foram feitos 30 novos diagnósticos (p. ex., neoplasia, hiperadrenocorticismo) com base na amostragem sanguínea, com 13 animais não sendo submetidos à anestesia geral por causa de tais diagnósticos. Entretanto, a similaridade da conclusão desse estudo com o de Alef et al.47 sugeriu que, embora a avaliação pré-anestésica tenha revelado a presença de doença subclínica em quase 30% dos cães estudados, e que a triagem de pacientes geriátricos é importante, “o valor da triagem antes da anestesia talvez seja mais questionável em termos de prática anestésica, mas é um momento apropriado para se fazer tal avaliação”. Em outras palavras, embora os exames de sangue pré-anestésicos possam ser válidos para se descobrir patologia não diagnosticada em pacientes geriátricos, há pouca evidência de que o problema detectado realmente teria impacto sobre o manejo após a anestesia ou o desfecho geral dela. Contudo, este estudo identificou que, em mais de 10% dos cães, a anestesia foi cancelada exclusivamente por causa dos achados à triagem sanguínea pré-anestésica, o que, evidentemente, é significativo. É interessante notar que, em contraste com estudos prévios, o trabalho do Confidential Enquire into Perioperative Small Animal Fatalities (CEPSAF) revelou redução no risco quando a triagem

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sanguínea pré-operatória foi feita em pacientes classificados nos graus mais elevados da ASA. Tal estudo, realizado no Reino Unido entre 2002 e 2004, foi multicêntrico, envolveu mais de 100 procedimentos e dados de mais de 200.000 cães e gatos.49 Ao serem analisados os fatores de risco de morte anestésica em cães doentes (ASA 3 a 5), a avaliação sanguínea pré-operatória foi associada a uma redução na ocorrência de óbitos, em particular nos cães das categorias ASA 4 a 5.50 Tal associação não foi detectada nas análises globais em que cães das categorias 1 a 5 da ASA foram considerados em conjunto ou em gatos, mas sugere que o perfil bioquímico e a hematologia no pré-operatório tendem a ser mais valiosos em animais doentes com indicação para anestesia. Portanto, com base na evidência da anestesia em seres humanos, e em um número menor de estudos veterinários publicados, o benefício da triagem bioquímica ou hematológica de animais aparentemente saudáveis (ASA 1) antes da anestesia parece insignificante em termos da redução do risco ou de alteração do protocolo anestésico; no entanto, como uma porcentagem significativa de animais pode ter o procedimento cancelado por causa dos resultados destes exames (graças a um prognóstico desfavorável ou à necessidade de tratamento adicional antes da anestesia), isto pode contrabalançar o argumento anterior. Em termos gerais, é provável que a necessidade de triagem sanguínea pré-anestésica em animais classificados na categoria ASA 1 continue uma questão discutível, com argumentação válida tanto a favor como contra. Contudo, é provável que a situação em animais na categoria ASA 2 ou maior seja mais definida, com os estudos veterinários publicados justificando de alguma forma a validade da triagem pré-anestésica, no sentido de alterar a conduta e o desfecho da anestesia. Junto com o impacto (ou sua ausência) que a triagem pré-anestésica possa ter na conduta subsequente da anestesia e no desfecho final em pacientes veterinários, talvez haja outro fator que possa requerer consideração, ou seja, o potencial de litígio jurídico. Parece que um número cada vez maior de clientes quer (às vezes acima de tudo) “colocar o dedo na ferida” do veterinário com relação à anestesia, mesmo que em muitos casos isto seja totalmente injustificado. Daí a razão genuína de muitos veterinários fazerem a triagem pré-anestésica rotineira para “se protegerem”, não realmente para verificar a adequação do manejo anestésico e alterá-lo conforme necessário se forem detectadas anormalidades. É impossível prever o que pode acontecer em termos legais no caso de um animal sadio submetido a um procedimento eletivo morrer durante a anestesia quando não tiver sido feita triagem prévia alguma; porém, de acordo com as recomendações para a anestesia em seres humanos e a ausência de evidência de qualquer benefício nos poucos estudos veterinários realizados, parece difícil afirmar que a triagem bioquímica ou hematológica pré-anestésica seja um padrão básico de cuidados. Como há uma base de evidência mais limitada para animais “doentes”, pode-se considerar recomendável fazer a triagem préanestésica em pacientes na categoria ASA 2 ou maior, tanto como um padrão de assistência como para evitar problemas legais.

Morbidade e mortalidade A ocorrência de complicações não fatais é mais frequente que eventos mortais, embora tenham sido documentadas com menos frequência na literatura veterinária. Os riscos relatados de morbidade para pequenos animais variam de 2 a 10%.4,5,10,51 Sabe-se da dificuldade de assegurar a detecção e o registro consistentes de eventos mórbidos no contexto da prática anestésica em pequenos e grandes animais.3,4,52,53 Em pequenos animais, os padrões de monitoramento da anestesia em geral são superficiais54–56 e, a menos que uma complicação resulte em distúrbio óbvio no paciente, podem passar

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12    Parte 1 | Tópicos Gerais

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Equipamento Anestésico Craig A. Mosley

Introdução, 22 Segurança e design (projeto), 22 Introdução ao manejo da via respiratória e equipamento de suporte, 23 Tubos endotraqueais, dispositivos de isolamento pulmonar, dispositivos supraglóticos para a via respiratória, laringoscópios, auxiliares para intubação e técnicas, 23 Tubos endotraqueais, 23 Tubos endotraqueais para isolamento de um pulmão, 26 Dispositivos supraglóticos para via respiratória, 28 Laringoscópios, 29 Auxílios e técnicas para intubação, 30 Intubação nasotraqueal, 30 Técnicas orientadas por guia metálica ou tubo, 31 Técnica orientada por endoscópio, 31 Trocadores de tubo endotraqueal, 31 Intubação retrógrada, 32 Traqueostomia, 32 Faringotomia lateral, 33 Técnicas de administração de oxigênio, 33 Liberação por máscara, 33 Insuflação nasal, 34 Insuflação traqueal, 35 Gaiolas de oxigênio, 35 Toxicidade do oxigênio, 36 Introdução ao aparelho de anestesia e aos circuitos anestésicos, 36 Fornecimento de gás medicinal, 37 Segurança dos gases medicinais, 38 Válvula para reduzir a pressão (reguladora), 39 Calibradores de pressão, 39

Introdução A liberação e a manutenção de uma anestesia segura dependem cada vez mais de equipamentos mecânicos e elétricos. É necessário que o anestesista tenha um entendimento abrangente do funcionamento do equipamento e dos riscos potenciais para o paciente e a equipe cirúrgica, antes da adaptação para os cuidados rotineiros do paciente. O equipamento anestésico inclui vários produtos de suporte respiratório, dispositivos para a liberação de oxigênio, aparelhos de anestesia, sistemas de eliminação (limpeza), ventiladores e muitas configurações de monitores do paciente e outros produtos de suporte. Os produtos disponíveis para o anestesista veterinário incluem quase qualquer um usado em pacientes humanos que possa ser adaptado para uso na anestesia veterinária, itens produzidos regularmente de maneira específica para o mercado veterinário e muitos produtos que têm sua quantidade limitada ou são adaptados e só ocasionalmente podem estar disponíveis. Há vários livros excelentes voltados para a descrição com grandes detalhes do equipamento anestésico disponível para uso na anestesia humana1−4 e, embora não inteiramente aplicáveis à anestesia veterinária, grande parte do equipamento usado é a mesma (i. e., vaporizadores, laringoscópios, tubos endotraqueais, alguns aparelhos de anestesia) ou pode ser adaptada de produtos destinados ao uso humano. Como

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Aparelho de anestesia moderno, 39 Fluxo de gás no aparelho de anestesia, 39 Fluxômetros, 40 Vaporizadores, 41 Descrições de vaporizadores comuns na medicina veterinária, 44 Manutenção de vaporizadores, 47 Uso do anestésico errado em um vaporizador específico para o agente, 48 Válvula do fluxo de oxigênio, 48 Saída comum de gás, 48 Sistemas respiratórios, 49 Sistema com retorno respiratório (circular), 50 Sistemas sem retorno respiratório, 54 Sistema de eliminação dos resíduos de gás, 56 Procedimento rotineiro de verificação do aparelho de anestesia, 58 Ventiladores para anestesia, 58 Classificação, 58 Introdução sobre os ventiladores de circuito único e duplo, 60 Ventiladores de circuito único com pistão, 60 Ventiladores de circuito único a gás comprimido, 61 Ventiladores de circuito duplo, 62 Controle do gás que aciona o ventilador, 65 Fatores que afetam a liberação do volume corrente, 65 Alarmes, 65 Ajuste e monitoramento apropriados do ventilador, 66 Modelos selecionados de ventilador, 66 Dispositivos de assistência respiratória, 78 Reanimadores manuais, 78 Válvulas de demanda, 79 Agradecimentos, 79 Referências bibliográficas, 79

tal, seria impossível comentar todo o equipamento anestésico relacionado e produtos disponíveis hoje em um único capítulo. Neste capítulo, oferecemos ao leitor os princípios operatórios e uma visão geral do trabalho prático com produtos comuns relacionados com anestesia (i.e., tubos endotraqueais, auxiliares para intubação etc.), aparelho de anestesia, vaporizadores, circuitos respiratórios e ventiladores. Além disso, há produtos designados especificamente para uso veterinário que serão descritos aqui em maiores detalhes.

Segurança e design (projeto) Desde 1989 e 2000, respectivamente, os circuitos respiratórios para anestesia humana (i.e., sistema circular) e aparelhos de anestesia na América do Norte precisam satisfazer padrões mínimos de projeto e segurança, estabelecidos por organizações como a American Society for Testing and Materials (ASTM) e a Canadian Standards Association (CSA). A atualização mais recente desses padrões foi em 2005, com o documento designado ASTM F1850 (Standard Specification for Particular Requirements for Anesthesia Workstations and Their Components). Os aparelhos de anestesia destinados ao uso veterinário não precisam satisfazer quaisquer projetos ou padrões de segurança específicos, além daqueles associados aos riscos básicos para o operador (i.e., exigências de segurança

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elétrica). Frequentemente, são acrescentados aspectos de segurança em uma base ad hoc e não há exigências quanto à demonstração da eficácia do equipamento. O ideal é que alguns aspectos de segurança, como alarmes de pressão na via respiratória, façam parte do projeto de qualquer aparelho de anestesia. A inclusão de alguns destes sistemas de segurança nos aparelhos de anestesia pode ajudar a eliminar acidentes anestésicos passíveis de prevenção. No entanto, até que os padrões de segurança e projeto sejam adotados pelos fabricantes de equipamentos de anestesia veterinária, continuará havendo opções de equipamentos de qualidade, eficácia e segurança variáveis para a liberação de anestésicos inalatórios aos animais. O equipamento antigo e de suporte para animais, inclusive monitores e ventiladores, também não é submetido a testes de eficácia e segurança. Felizmente, a maioria dos fabricantes e distribuidores mais confiáveis fornece com presteza as especificações, informação sobre a acurácia e qualquer teste de eficácia de seus projetos. Apesar da existência de padrões, o anestesista veterinário sempre terá de saber bem a função, os princípios de operação e uso de todas as peças do equipamento relacionadas com a anestesia, bem como terá de assegurar que o aparelho ou peça do equipamento tenha um projeto adequado para cumprir sua função com segurança.

Introdução ao manejo da via respiratória e equipamento de suporte O manejo e o suporte da via respiratória são vitais para a liberação segura da anestesia. A maioria dos anestésicos, senão todos, causa depressão respiratória nas doses adequadas para anestesia. Além disso, o relaxamento e/ou a perda dos reflexos das vias respiratórias deixam o paciente mais propenso à obstrução das vias respiratórias superiores. Ambos estes fatores implicam maior risco de hipoxia para o paciente anestesiado. Além disso, os anestésicos inalatórios precisam ser liberados para os pulmões ao mesmo tempo que se minimiza a exposição do ambiente e da equipe aos resíduos de gases anestésicos. Por isso, o manejo e o suporte da via respiratória são aspectos críticos da anestesia geral inalatória, quando realizada adequadamente.

animais. Há alguns produtos veterinários específicos para pacientes que precisam de tubos maiores e menores do que os disponíveis para uso humano. Os tubos endotraqueais fabricados para pacientes humanos precisam ter várias marcações e abreviaturas diretamente no tubo que descrevam cada característica do mesmo e também a profundidade de inserção. As marcações podem incluir o fabricante, o diâmetro interno (I.D.) e o externo (O.D.), seu comprimento e códigos de identificação, indicando a toxicidade tecidual ou testes de implantação (p. ex., F29) (Figura 3.1). Não há exigências para marcações semelhantes nos tubos fabricados exclusivamente para uso veterinário, mas é comum constarem neles, no mínimo, o diâmetro e o comprimento. Em geral, o tamanho dos tubos endotraqueais é dado de acordo com seu diâmetro interno. Por exemplo, um tubo endotraqueal de tamanho 6.0 é aquele com diâmetro interno de 6 mm. Alguns tubos fabricados especificamente para uso veterinário têm o tamanho indicado pela escala de calibre francês para cateter, e, em geral, isto reflete, embora nem sempre, seu diâmetro interno. O diâmetro externo de um tubo de qualquer tamanho pode variar, dependendo da construção do tubo. Nos tubos endotraqueais com paredes mais espessas, a diferença entre o diâmetro interno e o externo é maior, o que pode ser importante ao se escolher um deles para animais muito pequenos. Os tubos de parede muito espessa terão, de fato, o diâmetro interno da via respiratória muito reduzido, em comparação com um de parede fina, pois o tamanho de um tubo endotraqueal que pode ser colocado em um paciente é limitado pelo seu diâmetro externo, não pelo interno. Contudo, os tubos macios de parede muito fina são suscetíveis à obstrução decorrente da compressão externa ou por causa de dobras (Figura 3.2). Os materiais comuns de tubos endotraqueais incluem cloreto de polivinil, silicone ou borracha vermelha. Os tubos endotraqueais preferidos são, em geral, os transparentes, porque podem ser inspecionados visualmente quanto à presença de muco ou sangue, no período intraoperatório, ou de resíduos após a eliminação. Em geral,

Tubos endotraqueais, dispositivos de isolamento pulmonar, dispositivos supraglóticos para a via respiratória, laringoscópios, auxiliares para intubação e técnicas „„Tubos endotraqueais

Os tubos endotraqueais são usados comumente para manter uma via respiratória em um paciente anestesiado. Dispositivos supraglóticos para via respiratória (DSGVRs ou SGADs, de supraglotic airway de­ vices) também foram avaliados em várias espécies domésticas e podem ser alternativas adequadas em algumas circunstâncias.5−9 Um tubo endotraqueal ou dispositivo supraglótico para via respiratória bem colocado com coxim insuflado adequadamente proporciona uma via respiratória para o paciente, facilita a ventilação com pressão positiva, protege os pulmões contra a aspiração de líquidos e impede a contaminação do ambiente de trabalho com resíduos de gases anestésicos. Ocasionalmente, é melhor limitar o manejo da via respiratória a um único pulmão (i.e., toracoscopia), dispondo-se de equipamento projetado especialmente para cumprir esta tarefa em cães. Há muitos estilos e tipos de tubos endotraqueais que podem ser usados na medicina veterinária. A maioria é fabricada para pacientes humanos, mas também pode ser usada na maioria dos pequenos

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Figura 3.1 A. A maioria dos tubos endotraqueais tem aspectos comuns no projeto. Contudo, o projeto e os materiais específicos podem variar entre os diversos fabricantes. B. Os tubos podem ser feitos de silicone, cloreto de polivinil e borracha vermelha (de cima para baixo). (Fonte: B. Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

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Capítulo 3 | Equipamento Anestésico    23

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Figura 3.2 Tubos endotraqueais de parede muito fina são propensos à oclusão em decorrência de compressão externa ou dobras. É necessária a avaliação contínua da permeabilidade do tubo endotraqueal quando são usados tubos endotraqueais de parede fina muito flexíveis. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

deve-se usar o tubo endotraqueal do tamanho maior, que se adapte à traqueia do paciente sem causar traumatismo. Embora haja várias regras básicas para selecionar o tamanho de um tubo, provavelmente é mais fácil estimar o tamanho mais apropriado do tubo palpando-se a área cervical da traqueia do paciente. O tubo não deve estender-se distalmente além da entrada torácica e o ideal é que não se estenda rostralmente além dos dentes incisivos do paciente, pois qualquer tubo que faça isso aumentará o espaço morto mecânico. Se o tubo endotraqueal for muito comprido, e a inserção adicional levar à possibilidade de intubação endotraqueal, a extremidade do aparelho pode ser cortada e o conector do tubo, reinserido. O tipo de tubo endotraqueal mais comumente usado, tanto para grandes como pequenos animais, é o do tipo Murphy com manguito, mostrado na Figura 3.1. Os tubos do tipo Cole e os protegidos (espiral embutida, blindada) também são usados ocasionalmente na medicina veterinária. Os tubos Cole ficam em um tubo sem manguito que tem um diâmetro menor na extremidade do paciente (distal) com relação à extremidade do aparelho (proximal). A parte do tubo com o diâmetro distal menor é inserida na traqueia até onde o ombro entra em contato com a laringe, formando uma vedação. Entretanto, os tubos Cole não têm a mesma segurança de via respiratória de um tubo padrão com manguito e normalmente são usados apenas em pacientes muito pequenos, para intubação por pouco tempo (Figura 3.3). Tubos protegidos incorporam uma espiral de metal ou náilon que reforça o arame no tubo e, assim, ajuda a impedir que ele se feche (colapse) e haja oclusão (Figura 3.4). Os tubos protegidos são úteis nas situações em que há probabilidade de o tubo ser comprimido ou dobrar-se, como nos procedimentos que requerem extrema flexão da cabeça e do pescoço (p. ex., coleta

Figura 3.3 Tubo endotraqueal Cole, demonstrando o ombro afilado, usado para posicionar o tubo na laringe, formando uma vedação. Notar que o tubo não tem manguito ou balão-piloto.

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Figura 3.4 Tubos protegidos contêm uma espiral metálica ou de náilon (A), que impede seu colapso (fechamento) se encurvados ou dobrados (B). Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

de líquido cerebrospinal cervical e procedimentos oftalmológicos) ou aqueles que envolvem compressão da traqueia (p. ex., retração traqueal durante abordagem ventral à coluna vertebral cervical). A extremidade do tubo que o conecta ao aparelho contém o conector do tubo endotraqueal. A parte mais proximal do conector, usado para pequenos animais e seres humanos, tem um tamanho uniforme (15 mm de diâmetro externo [O.D.]), facilitando a conexão universal a todos os circuitos anestésicos considerados dentro do padrão. Tubos projetados para grandes animais costumam ter conectores maiores, que incluem tipos de metal e funil. O tamanho da extremidade distal (do paciente) do conector varia de acordo com o diâmetro do tubo endotraqueal. Adaptadores do tubo endotraqueal também podem incorporar saídas para amostragem de gás (Figura 3.5), particularmente úteis em pacientes pequenos, nos quais a minimização do espaço morto pode ser importante e pode melhorar a acurácia da amostragem de gases em pacientes pequenos, em que costumam ser usados sistemas não respiratórios.

Figura 3.5 Dois adaptadores de tubo endotraqueal que incorporam uma saída para amostragem de gás. Notar o diâmetro interno (volume) do projeto pediátrico à direita. Este tipo de projeto pode ajudar a melhorar a acurácia da amostragem do gás corrente e residual em pacientes menores. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

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24    Parte 1 | Tópicos Gerais

27/03/2017 13:49:24


Os tubos endotraqueais destinados aos grandes animais normalmente são fabricados com um adaptador afunilado de silicone (Figura 3.6), projetado para se adaptar a uma peça em Y para grandes animais (54 mm de O.D.). Também há adaptadores de aço inoxidável (22 mm de O.D.), projetados para adaptação ao dispositivo de inserção Bivona, às vezes, encontrado em peças em Y para grandes animais. A extremidade do paciente (distal) do tubo endotraqueal normalmente é biselada. Os tubos do tipo Murphy têm um orifício na parede do tubo oposta à do bisel, com referência ao olho ou orifício de Murphy (ver Figura 3.1A). A finalidade do orifício é proporcionar uma via alternativa para o fluxo de gás se a abertura biselada ficar obstruída. Os tubos endotraqueais sem olho de Murphy são conhecidos como do tipo Magill. É possível encontrar a maioria dos tamanhos de tubo endotraqueal sem manguito inflável, embora o uso de tubos com manguito proporcione uma via respiratória mais confiável. Os tubos sem manguito tendem a ter o diâmetro muito pequeno, de modo que o acréscimo de um manguito pode não ser viável ou limitar o diâmetro máximo do tubo que pode ser usado em um paciente. O manguito fica na extremidade do aparelho em que se localiza o olho de Murphy nos tubos com manguito e pode ser um projeto de volume baixo e alta pressão ou de volume alto e baixa pressão (Figura 3.7). Em geral, os manguitos de volume alto e pressão baixa são preferidos para minimizar o risco de lesão traqueal isquêmica, que pode resultar de pressão excessiva contra a parede traqueal. Quando se usa um tubo endotraqueal com manguito de alto volume e pressão baixa que se adapta bem, a pressão exercida

pelo manguito sobre a parede traqueal é similar àquela dentro do manguito. Isto permite uma estimativa melhor da pressão exercida pelo manguito na parede traqueal. Quando se usa um tubo endotraqueal com manguito de alta pressão e volume baixo, a pressão dentro do manguito não reflete aquela na parede traqueal, mas sim a criada pela espiral elástica do manguito, dificultando as estimativas da pressão exercida pelo manguito sobre a parede traqueal. Pressões na parede traqueal que ultrapassem 48 cmH2O podem impedir o fluxo sanguíneo capilar, com o potencial de causar lesão traqueal isquêmica, e pressões abaixo de 18 mmHg podem aumentar o risco de aspiração.10 Também há vários casos de ruptura da traqueia ou seus relatos na medicina veterinária, ocasionando pneumotórax, pneumomediastino e/ou enfisema subcutâneo.11 Um método confiável para assegurar que as pressões do manguito estejam dentro da faixa recomendada é usar um monitor de manguito para insuflar aqueles de volume alto e pressão baixa. Um monitor de manguito é essencialmente um manômetro de pressão baixa, similar ao usado para medir a pressão arterial com o Doppler, inserido ao balão-piloto do manguito para fornecer uma medida da pressão dentro dele. Há outros guias de insuflação de manguito disponíveis no comércio para o mercado humano que podem ser adaptados para uso veterinário (Figura 3.8). Como alternativa, é mais comum usar um teste de vazamento, que é realizado insuflando-se o manguito até não se ouvir mais um vazamento, enquanto são mantidas pressões na via respiratória de 20 a 30 cmH2O. O balão-piloto usado para insuflar o manguito de um tubo endotraqueal é conectado ao manguito por um canal incorporado no tubo

Figura 3.6 Dois tubos endotraqueais usados para anestesia em grandes animais. Estes tubos costumam ser de silicone e fabricados com um funil adaptador, também de silicone, que é compatível com a peça em forma de Y da maioria dos circuitos respiratórios para anestesia em grandes animais. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

Figura 3.7 O tubo endotraqueal de cima tem um manguito de alto volume e baixa pressão, enquanto o tubo de baixo é um exemplo de um manguito de alta pressão e baixo volume. Notar o volume que pode ser associado ao primeiro, em comparação com o segundo. O volume associado a alguns manguitos pode limitar o tamanho do tubo endotraqueal, o que pode causar problemas em pacientes muito pequenos. Entretanto, os manguitos de alto volume e baixa pressão podem ajudar a reduzir o dano endotraqueal resultante da hiperinsuflação do manguito. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

Grimm - 03.indd 25

Figura 3.8 Pode-se usar um guia ou monitor de insuflação de manguito para avaliar as pressões dentro do tubo endotraqueal e ele pode ajudar a evitar lesão traqueal secundária a pressões excessivas sobre a parede traqueal. Há vários estilos disponíveis. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.

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Capítulo 3 | Equipamento Anestésico    25

27/03/2017 13:49:25


Monitoramento de Pacientes Anestesiados Steve C. Haskins

Introdução, 81 Monitoramento da profundidade anestésica, 81 Sinais físicos da profundidade anestésica, 81 Monitoramento eletroencefalográfico da profundidade anestésica, 83 Sistema cardiovascular, 84 Frequência e ritmo cardíacos, 84 Pressão arterial, 85 Pré-carga cardíaca, 88 Volume sistólico, 90 Débito cardíaco, 90 Conteúdo, liberação e consumo de oxigênio, 91

Introdução O foco primário do monitoramento de pacientes anestesiados é a avaliação (1) da profundidade da anestesia, (2) das consequências cardiovasculares e pulmonares do estágio anestesiado e (3) da temperatura. Um nível anestésico muito leve não consegue atingir todas as metas básicas da anestesia. Uma anestesia muito profunda em animais pode ter consequências cardiopulmonares adversas e levá-los à morte. A anestesia geral predispõe à hipotermia, que por sua vez predispõe a uma anestesia excessivamente profunda e vários problemas cardiopulmonares. Hipertermia não é comum, mas, se for grave, pode causar dano tecidual disseminado. Há muitos aspectos da função cardiovascular e pulmonar que podem ser monitorados. Qualquer medida simples define apenas o problema em si e não pode ser usada para definir o estado geral do sistema. É importante avaliar todos os parâmetros individuais disponíveis de função cardiovascular e pulmonar, e, então, elaborar uma estimativa composta da função global (Figura 4.1). O sistema cardiovascular é subdividido nos parâmetros pré-carga (“o funcionamento da bomba é suficiente?”), cardíacos (“o coração está bombeando sangue?”) e de fluxo anterógrado (“os tecidos estão sendo perfundidos?”). A frequência e o ritmo cardíacos são satisfatórios e a contratilidade é suficiente? Dentre os parâmetros “de fluxo anterógrado”, o volume sistólico e o débito cardíaco, a pressão arterial, o tônus vasomotor e a perfusão tecidual são adequados? Como o animal está ventilando? Como está sendo oxigenado?

Monitoramento da profundidade anestésica O objetivo de assegurar um nível apropriado de anestesia é garantir a ausência de consciência por parte do paciente, recordação, dor e movimento, evitando níveis excessivos de anestesia e seus problemas (hipoventilação e hipoxemia, redução do débito cardíaco, hipotensão, perfusão tecidual inadequada e recuperação prolongada). A profundidade anestésica é determinada (1) pela quantidade de fármaco(s) anestésico(s) no cérebro, (2) pela magnitude da estimulação cirúrgica (ou ambiental) e (3) por condições subjacentes que exerçam efeitos sinérgicos, como depressores do SNC (i.e.,

Grimm - 04.indd 81

Contratilidade miocárdica, 91 Resistência vascular sistêmica e perfusão tecidual, 93 Marcadores metabólicos da perfusão tecidual, 94 Sistema pulmonar, 95 Frequência, ritmo e esforço respiratórios, 95 Ventilometria, espaço morto e complacência, 95 Pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2), 96 Oxigênio, 98 Temperatura, 103 Hipotermia, 103 Hipertermia, 104 Referências bibliográficas, 104

hipotermia, hipotensão). A profundidade anestésica pode ser razoavelmente volátil se houver alterações abruptas em qualquer dos determinantes. Os anestésicos específicos usados são importantes; alguns são bons depressores do SNC, mas analgésicos fracos, enquanto outros são exatamente o contrário. Embora as taxas de infusão do anestésico, no caso dos intravenosos, e as concentrações correntes finais dos gasosos sejam dois dos fatores usados para ajudar a estimar a profundidade anestésica, eles não a definem. „„Sinais físicos da profundidade anestésica

Tradicionalmente, a profundidade anestésica é dividida em dois estágios e planos. O estágio I é o desperto de consciência, incluindo todos os níveis de obnubilação até a perda da consciência, que assinala o início do estágio II, o de excitação anunciada pelo movimento muscular espontâneo; a cessação desse movimento e o início de um padrão respiratório regular assinalam o término do estágio II e o começo do III (o estágio cirúrgico da anestesia). O estágio III é dividido em quatro planos, que podem caracterizar-se por alterações nos sinais físicos prontamente disponíveis e perda progressiva de reflexos (Tabela 4.1). O estágio IV caracteriza-se por depressão extrema do SNC e parada respiratória. Se a depressão do SNC não for revertida, podem sobrevir a parada cardíaca e a morte. Infelizmente, raras vezes os animais comportam-se de acordo com o que dizem os livros e podem exibir, simultaneamente, sinais consistentes com dois ou mais planos anestésicos. O anestesista avalia cada sinal e, então, os interpreta para fazer uma estimativa da profundidade da anestesia. Quando os sinais da profundidade anestésica são incertos ou contraditórios, deve-se diminuir um pouco a administração do anestésico até que fique claro que o animal está em um nível apropriado de anestesia. O objetivo da profundidade intra-anestésica é o plano 2. O plano 1 pode ser muito responsivo e o plano 4 está muito perto da morte. O plano 3 é aceitável, porém mais profundo do que costuma ser necessário, em particular perto do término do procedimento operatório. Uma resposta fisiológica à estimulação cirúrgica define o paciente como estando em um nível leve, mas não necessariamente muito leve (Tabela 4.1). Os animais perdem a consciência muito antes de perderem os movimentos espontâneos e as respostas fisiológicas. A concentração alveolar mínima (CAM) para evitar resposta

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4

26/01/2017 18:26:06


Contratilidade

Pré-carga Retorno venoso

Volume sistólico

Frequência e ritmo cardíacos

Débito cardíaco

Tônus vasomotor sistêmico

Perfusão tecidual periférica Perfusão cerebral e cardíaca

Sangue arterial Liberação de oxigênio

Oxigênio venoso

Conteúdo de oxigênio

Hemoglobina

Oxigenação

Consumo de oxigênio

Ventilação

Figura 4.1 Visão geral da função cardiopulmonar. A pré-carga e a contratilidade miocárdica geram um volume sistólico. A frequência cardíaca (que pode sofrer um impacto negativo por causa de arritmias) e o volume sistólico determinam o débito cardíaco. A impedância da pós-carga ao débito cardíaco não está representada no diagrama porque raramente é um problema em anestesia. O débito cardíaco e o tônus vasomotor periférico determinam a pressão arterial. O tônus vasomotor periférico é o determinante importante da perfusão tecidual periférica. A pressão arterial é o determinante importante da perfusão cerebral e da cardíaca. As veias conduzem o sangue de volta para o coração (pré-carga). A concentração de hemoglobina e a oxigenação determinam o conteúdo de oxigênio, o qual, com o débito cardíaco, determina a liberação de oxigênio. A quantidade de oxigênio sanguíneo captada pelos tecidos (ou o dióxido de carbono produzido pelos tecidos) determina o oxigênio venoso (ou dióxido de carbono).

Tabela 4.1  Sinais físicos de profundidade anestésica no estágio III. Tônus do músculo ciliar

Tônus do músculo mandibular

Resposta de movimento reflexo à nocicepção

Resposta fisiológica à nocicepçãob

Plano

Posição do globo ocular

Reflexo palpebral

Tamanho das pupilas

RPLa

Umidade da córnea

1. Leve

Central

+

Médio a grande

+

Úmida

Alto

Alto

Talvez

Não

2. Leve a médio

Virado para a parte mesocentral

0

Pequeno a médio

+

Úmida

Algum

Algum

Não

Talvez

3. Profundo a médio

Virado para a parte mesocentral

0

Médio a grande

0

Intermediária

Pouco

Pouco

Não

Não

4. Profundo

Central

0

Grande

0

Seca

Nenhum

Nenhum

Não

Não

RPL = resposta pupilar à luz. b As respostas fisiológicas à nocicepção incluem aumento na frequência cardíaca, na pressão arterial ou na frequência respiratória. a

a comandos verbais (CAM desperto/consciente) em 50% dos pacientes anestesiados com halotano é de aproximadamente 0,4%.1 A CAM para evitar movimento muscular em resposta a um estímulo cirúrgico forte (CAM para incisão) é de cerca de 0,9% e a CAM para bloqueio autônomo da resposta (CAMBAR) à incisão cutânea é de cerca de 1,1%. A CAM de consciência e a CAM de incisão relatadas do isofluorano e do sevofluorano foram, respectivamente, de 0,39% e 1,3% e 0,61% e 2%.2 Se um animal exibe uma alteração fisiológica ou mesmo se move levemente em resposta à estimulação cirúrgica (desde que não se mova o suficiente para interferir no procedimento cirúrgico), isso pode ser um bom sinal: prova que o nível anestésico é leve, não profundo, e a consciência altamente improvável. A história recente da dose anestésica é um componente importante da avaliação da sua profundidade; doses grandes devem ser associadas a um nível profundo de anestesia e vice-versa. A dose típica para administração de um fármaco anestésico não é garantia de que o animal não tenha uma anestesia excessiva ou um plano anestésico típico. Também não há correlação obrigatória entre o nível da anestesia e sua consequência fisiológica; os animais podem estar levemente anestesiados e, ainda assim, ter apneia, hipoxemia ou hipotensão.

Grimm - 04.indd 82

O movimento espontâneo é um sinal confiável de um nível leve de anestesia com a maioria dos anestésicos. A torção focal de um músculo facial ou do pescoço é uma característica de alguns fármacos (p. ex., etomidato e propofol) e não deve ser interpretada, em si, como indicativa de um nível leve de anestesia. O movimento reflexo em resposta à estimulação cirúrgica é um sinal mais confiável de um nível leve de anestesia. Um aumento abrupto na frequência cardíaca, na pressão arterial ou na frequência respiratória em resposta à estimulação cirúrgica é um sinal confiável de um nível leve ou medianamente leve de anestesia. Em geral, parâmetros fisiológicos, como a frequência cardíaca, a pressão arterial, a frequência respiratória e a ventilação por minuto, devem tender para baixo quando um animal fica anestesiado mais profundamente e vice-versa. A respiração torna-se mais superficial e o componente abdominal (diafragma) fica mais predominante em níveis anestésicos mais profundos. No entanto, aumentos nesses parâmetros não devem ser considerados sinais premonitórios confiáveis da profundidade da anestesia; em geral, acontece que esses parâmetros não mudam até após o nível anestésico do animal tornar-se muito leve. O uso dos parâmetros fisiológicos é mais importante para caracterizar o estado fisiológico do

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82    Parte 1 | Tópicos Gerais

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paciente. Com tendências de aumento ou queda em qualquer parâmetro fisiológico, outros sinais da profundidade anestésica devem ser avaliados antes que se faça qualquer alteração na frequência da administração do fármaco. O tônus muscular mastigatório e o palpebral diminuem gradualmente à medida que a profundidade da anestesia aumenta. O tônus dos músculos da mastigação tem de ser indexado de acordo com a espécie e o tamanho do paciente. Animais jovens, como filhotes caninos, nunca exibem muito tônus muscular, enquanto animais grandes sempre exibem bastante. Ruminantes e suínos podem exibir mastigação espontânea enquanto estão sob anes­tesia leve.3 Em pequenos animais, com anestésicos tradicionais, a posição do globo ocular é central com relação à luz e, durante os níveis mais profundos de anestesia (em geral), ele fica virado ventromedialmente nos planos 2 e 3. O globo ocular não fica rotacionado com cetamina. Em equinos, o globo ocular pode fazer rotação (virar), mas não muito, e pode ocorrer nistagmo espontâneo. Um globo ocular muito lento (‘vagueando’) pode representar um nível médio de anestesia, enquanto um nistagmo rápido representa um nível alto de anestesia. Também pode ocorrer nistagmo com níveis leves de anestesia em ruminantes e suínos, mas desaparece nos níveis mais profundos, à medida que o globo ocular rotaciona em direção ventral. Normalmente, não ocorre nistagmo em pequenos animais anestesiados para procedimentos cirúrgicos. A presença do reflexo palpebral é um indicador confiável de um nível leve de anestesia e sua ausência sugere um nível médio ou profundo. Alguns indivíduos nunca exibem um reflexo palpebral ou ele se esgotou com a repetição do teste. Com a cetamina, o reflexo palpebral está sempre presente e as pálpebras permanecem abertas. O reflexo pupilar à luz (RPL) (constrição da pupila em resposta a uma luz brilhante) e o reflexo da piscadela (que também ocorre em resposta a uma luz brilhante) são indicadores confiáveis de um nível leve a médio leve de anestesia. O RPL pode ser minimizado pela administração de parassimpaticolíticos. A lacrimação (produção de lágrimas) diminui e cessa nos níveis mais profundos de anestesia. Em equinos, é um sinal de um nível anestésico leve. A ocorrência de engasgo e reflexos de deglutição indica um nível anestésico leve em quase todas as espécies. „„Monitoramento eletroencefalográfico

da profundidade anestésica A maioria dos sinais físicos de profundidade anestésica é facial e depende da função muscular, que é problemática quando o acesso do anestesista à cabeça do paciente é limitado ou se forem usados bloqueadores neuromusculares. Além disso, como os sinais físicos de profundidade anestésica são notoriamente imprecisos, há um grande interesse em ‘ver o que acontece do lado de dentro’. O eletroencefalograma (EEG) e seus índices derivados da atividade cerebral oferecem justamente tal oportunidade. As alterações do EEG de padrão de onda de baixa amplitude e alta frequência durante o estado de alerta (desperto, consciente) para um padrão de alta amplitude e baixa frequência durante a anestesia impedem a supressão (períodos intermitentes de atividade elétrica) e, por fim, o silêncio elétrico persistente com níveis profundos de anestesia. O EEG em si requer um volume considerável de registros e também treinamento especializado e habilidade para sua interpretação. A análise e o processamento do EEG facilitam a interpretação dos sinais do EEG. A voltagem (potência) eletroencefalográfica muda em função do tempo (domínio temporal) e gera índices como a força do EEG (TOTPOW), a frequência mediana da potência e a supressão de descargas. Os algoritmos para interpretação (pela transformação rápida de Fourier) também examinam a atividade do sinal como uma função da frequência (domínio da frequência) e geram índices como a frequência da margem espectral (FME95, ou SEF95,

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de spectral edge frequency) (a frequência abaixo da qual ficam 95% dos resíduos de potência total do EEG), a frequência mediana (FM) (a potência mediana do EEG) e a potência relativa das frequências delta (0,5 a 3,5 Hz), teta (3,5 a 7 Hz), alfa (7 a 13 Hz) e beta (13 a 30 Hz), comparadas com a potência total do EEG.4 Tais índices foram usados para caracterizar a profundidade anestésica em pessoas5−8 e animais.9−12 O Bispectral IndexTM (índice biespectral), um índice do estado cerebral, e o NarcotrendTM podem representar uma abordagem mais integrada e fácil para o usuário à análise do EEG, em comparação com os índices clássicos. O Bispectral IndexTM (BISTM) (Aspect Medical Systems) é um eletroencefalograma processado que codifica o grau de depressão cortical induzida pelo anestésico e representa um valor de peso variável, derivado de quatro subparâmetros: (1) supressão da frequência de descarga (domínio de tempo); (2) um valor QUAZI (domínio de tempo); (3) frequência da potência beta2 na faixa de 30 a 47 Hz, em comparação com a de 11 a 20 Hz (domínio de frequência); e (4) frequência da biocoerência biespectral de picos na faixa de 0,5 a 47 Hz, em comparação com a faixa de 40 a 47 Hz (domínio de frequência).13 O monitor BIS não requer calibração e exibe um gráfico de colunas denotando a qualidade do sinal e a quantidade de artefato muscular. A movimentação muscular excessiva pode interferir na computação BIS.14 Tem-se usado o BIS para ajudar a assegurar que os pacientes estejam bem anestesiados, sem dor e inconscientes.13,15 O monitor exibe um número entre 0 e 100: valores > 90 em pacientes são compatíveis com o estado desperto e alerta; de 80 a 90, com ansiólise; entre 60 e 80, obnubilação moderada; < 60, perda da memória; < 50, ausência de resposta a estímulos verbais; < 40, perda de movimento muscular em resposta a um estímulo nocivo; < 20, supressão de descarga (anestesia profunda), e 0 está associado a atividade isoelétrica. Em cães, um índice BIS de 60 a 70 foi relatado como sendo compatível com o término do procedimento cirúrgico.16 O BIS foi extensamente estudado em seres humanos, primariamente como um índice de sedação17,18 ou da profundidade da anestesia.8,12,19−23 Também foi usado como um índice da função cerebral em pacientes neurológicos.24,25 Em gatos, foram relatadas CAMBAR e CAMBIS (a CAM em que um estímulo nociceptivo causa um aumento no BIS para 60).19 Um estudo com cães em que se usou o sistema de monitoramento BIS, com eletrodos colocados longitudinal ou lateralmente no alto da cabeça, revelou que o índice BIS era altamente variável e não acompanhava muito bem as concentrações correntes finais de isofluorano.26 Nem todos os anestésicos afetam o BIS na mesma proporção; o propofol, o midazolam e o tiopental o deprimem fortemente, os inalatórios têm um efeito intermediário, os opioides exercem pouco efeito e o óxido nitroso e a cetamina tendem a aumentá-lo.13 Foi relatado um índice do estado cerebral (IEC, ou CSI, de cerebral state index) que utiliza um monitor do estado cerebral (MEC, ou CSM, de cerebral state monitor) (Danmeter, Odense, Dinamarca).27 Há três inserções para clipe de eletrodos: na fronte (+), no occipital (−) e no parietal (de referência). O IEC é calculado a partir de um algoritmo em que se consideram duas faixas de energia (β e α), a razão β:α e a supressão de descarga (SD, ou BS, de burst supression), um quociente que leva em conta a quantidade de tempo de atividade zero do EEG. O monitor exibe o EEG, o IEC, o SD, a EMG e o índice de qualidade do sinal (IQS, ou SQI, de signal quality index). Valores do IEC > 90 representam o estado desperto; de 80 a 90, sedação, e < 80, inconsciência. O IEC diminuiu progressivamente com o aumento da infusão de propofol, mas não se correlacionou bem com os sinais físicos de profundidade anestésica avaliados nesse estudo.28 Em um estudo definitivo, os autores concluíram que, embora o IEC pudesse predizer os níveis de anestesia, não foi tão discriminativo no sentido de diferenciar os níveis anestésicos usados clinicamente.29

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Capítulo 4 | Monitoramento de Pacientes Anestesiados    83

26/01/2017 18:26:06


Emergências Anestésicas e Reanimação Deborah V. Wilson e André C. Shih

Introdução, 108 Alterações cardiovasculares, 108 Hipotensão, 108 Hemorragia, 108 Arritmias cardíacas, 109 Anafilaxia, 109 Parada cardiopulmonar, 110 Sistema respiratório, 114 Depressão respiratória, 114 Hipóxia, 114 Pneumotórax agudo, 115 Broncospasmo, 115 Volutrauma e barotrauma, 115 Lacerações traqueais, 116 Aspiração pulmonar, 116 Fatores medicamentosos, 116

Introdução A anestesia é um domínio dinâmico e muito complexo, que requer trabalho intensivo, equipamento oneroso, além de acurácia e atenção aos detalhes para a obtenção de bons desfechos. Erros e litígios judiciais ocorrem com pouca frequência, os eventos catastróficos, em geral, não podem ser previstos e os enganos nem sempre são reversíveis. Fatores humanos fazem parte integrante do domínio da anestesia. Mesmo no caso de cirurgia eletiva em um paciente saudável, há um risco pequeno, mas sempre presente, de lesão, dano cerebral e morte.1−5 A estimativa mais recente da taxa de mortalidade associada à anestesia foi de 0,17% em cães, 0,24% em gatos e 0,39% em coelhos.3 A avaliação e o manejo do risco peroperatório foram discutidos no Capítulo 2. Mostrou-se que a maioria (70%) das complicações anestésicas que ocorrem em pessoas envolvia erro humano.6−8 As complicações anestésicas associadas a outras causas estão relacionadas com frequência variável em outras espécies. Hipotensão, apneia, arritmias, hipoxemia e problemas nas vias respiratórias foram relatados em 12% de cães e 10,5% de gatos em um estudo feito em um hospital veterinário de ensino universitário bastante frequentado.1 Oito anos depois, em um grupo de 1.281 cães bem monitorados, as complicações associadas a anestesia relatadas mais comumente foram: hipoventilação (63%), hipotermia (53%) e hipotensão (38%), com uma taxa de mortalidade associada à anestesia de 0,9%.9

Alterações cardiovasculares É comum a ocorrência de alterações da função cardiovascular na maioria das espécies sob anestesia. „„Hipotensão

Definida como uma pressão arterial média inferior a 60 mmHg (e sistólica ≤ 80 mmHg), a hipotensão ocorre em até 38% de cães anestesiados.9,10 Pacientes com doenças mais graves (condições

Grimm - 05.indd 109

Equipamento, 117 Fechamento da válvula limitante de pressão ajustável, 117 Vaporizador na ponta, 117 Anestesia regional, 118 Toxicidade, 118 Complicações, 118 Outros fatores, 118 Regurgitação, 118 Hipotermia, 118 Hipertermia, 119 Anormalidades eletrolíticas, 119 Lesões, 120 Recuperação prolongada, 120 Evento crítico questionável, 120 Referências bibliográficas, 120

físicas ASA III e IV), em geral, têm uma pressão mais baixa sob anestesia que aqueles com doenças menos graves.9 A hipotensão prejudica a perfusão de todos os órgãos, mostrou-se que triplica o risco de morte intra e pós-anestésica para éguas com distocia e está associada a maior risco de morte perianestésica em equinos com torção do cólon maior.11,12 Muitos fatores estão associados ao desenvolvimento de hipotensão, inclusive efeitos da maioria dos agentes anestésicos, hipovolemia, hemorragia, dano miocárdico, mediadores humorais e vasodilatação periférica. O tratamento da hipotensão deve ter por objetivo a causa provável, mas, em geral, começa com uma redução da profundidade anestésica e uma dose de ataque de líquido (pressupondo que nenhuma doença cardiovascular seja afetada de maneira adversa por uma sobrecarga de líquido). A infusão de dopamina ou dobutamina, ou uma dose maciça de efedrina, seria a medida seguinte no algoritmo de tratamento. Vasopressores como a fenilefrina, a norepinefrina e a vasopressina só são necessários ocasionalmente e podem resultar em menor perfusão tecidual, se não forem titulados com cuidado. „„Hemorragia

A hemorragia aguda resulta em hipovolemia e redução da capacidade de transporte do oxigênio no sangue. Uma queda sanguínea significativa no volume sanguíneo circulante não é bem tolerada pelo paciente anestesiado. Uma perda de volume sanguíneo de 10 a 20% é clinicamente detectável e, com uma perda sanguínea de 30 a 40% não corrigida, ocorre falência circulatória potencialmente fatal.13 Hemorragia potencialmente fatal é um evento relativamente raro durante cirurgia, ocorrendo em cerca de 2% das principais cirurgias em cães.1 A perda sanguínea durante cirurgia pode ser insidiosa ou óbvia, e pode ser difícil quantificá-la.14 Com mais frequência, avalia-se a gravidade da hemorragia por seu impacto no paciente. Na maioria das espécies domésticas, uma perda sanguínea grave causa taquicardia, queda na pressão do pulso, diminuição da área sob a onda

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de pulso arterial e vasoconstrição periférica, ocasionando palidez de mucosas.15,16 Alguns destes sinais (p. ex., taquicardia) podem ser mascarados pelo anestésico ou por fármacos adjuvantes, tornando a detecção precoce de hemorragia significativa um desafio. Déficit de base, aumento do lactato e alterações no bicarbonato, na oxigenação arterial e no pH venoso têm correlação com o volume de perda sanguínea,17−19 mas, em geral, retardam outros sinais fisiológicos de perda sanguínea ou hipoxemia tecidual. O equino anestesiado manifesta a maioria das alterações supracitadas, mas a frequência cardíaca é notavelmente constante e, em geral, fica nos níveis préhemorrágicos.17 Minimizar a isquemia e a hipoperfusão tecidual são os objetivos da reposição do volume sanguíneo. Em geral, o tratamento começa com a administração de uma solução cristaloide poliônica balanceada, com uma diretriz aproximada de que, em uma situação aguda, o volume administrado deve corresponder a três vezes o perdido (por causa do extravasamento rápido deste líquido). A diluição dos eritrócitos restantes é inevitável, o que reduz ainda mais o hematócrito, a concentração de fatores da coagulação e plaquetas, embora a melhora do débito cardíaco possa equilibrar a capacidade diminuída de transporte do oxigênio. Nos casos de hemorragia grave, devese instituir um tratamento mais específico. Na sequência, viriam a transfusão de sangue total, solução de hemoglobina ou hemoderivados, se houver comprometimento da capacidade de transporte de oxigênio ou da coagulação. A taxa em que os níveis de lactato se normalizam com o tratamento tem forte correlação com o desfecho do caso.19,20 „„Arritmias cardíacas

Ocorrem arritmias cardíacas em mais de 60% dos pacientes humanos submetidos a anestesia e cirurgia, e a prevalência parece a mesma em pacientes animais.21,22 O monitoramento Holter de 50 cães jovens saudáveis antes, durante e depois de ovário-histerectomia ou orquiectomias rotineiras detectou bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau em 26 cães e complexos ventriculares prematuros (CVPs) em 22 (44%), tendo mostrado ainda que os complexos atriais prematuros também foram comuns (32%).10 Podem ocorrer arritmias cardíacas, como resultado de condições clínicas preexistentes e como uma resposta à cirurgia e à anestesia. Algumas condições, como dilatação/vólvulo gástrico, traumatismo e doença esplênica, são bem conhecidas como estando associadas a arritmias cardíacas.23−25 A anestesia para descompressão medular cervical também está associada a uma alta incidência de arritmias e CVPs, mas não à cirurgia da coluna torácica ou lombar.26 Vários fármacos usados durante anestesia predispõem o paciente a anormalidades da condução e potencializam o desenvolvimento de arritmias.27 Os tranquilizantes fenotiazínicos foram associados a bradicardia sinusal, parada cardíaca e bloqueio cardíaco ocasional de primeiro e segundo graus. A administração de xilazina causa uma redução de 30% na dose arritmogênica de epinefrina em cães, embora a relevância clínica deste projeto experimental continue discutível.28 Em cães, a administração de dexmedetomidina foi associada a baixa frequência cardíaca, mas não a CVPs.29 A atropina e o glicopirrolato podem causar taquicardia sinusal e aumento do trabalho miocárdico. O bloqueio muscarínico aumenta a dose arritmogênica da epinefrina em cães, mas reduz 66% a de dobutamina em equinos.30,31 A maioria dos opioides foi associada a bradiarritmias. A administração de tiopental e de cetamina aumenta a probabilidade de arritmias induzidas pela epinefrina durante anestesia com halotano e isofluorano,27,32,33 enquanto o Telazol34 não faz isso. O halotano potencializa muito mais o efeito arritmogênico da epinefrina que o isofluorano.35 Dois estudos mostraram que, quando

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ocorrem CVPs em cães sadios durante anestesia inalatória, o uso de um inalatório diferente ou o aumento da profundidade anestésica inalatória pode eliminar os CVPs.36,37 A maioria das arritmias peroperatórias tem pouco significado clínico e é monitorada, mas não tratada. No entanto, arritmias ventriculares peroperatórias detectadas em gatos podem estar associadas à doença miocárdica oculta e, em geral, requerem avaliação adicional. Uma bradiarritmia requer tratamento se houver evidência de que a perfusão é inadequada (mucosas pálidas, pressão arterial baixa), a assistolia parecer iminente ou a pressão arterial ficar dependente da frequência cardíaca. Quando não fazem o monitoramento da pressão, alguns anestesistas preferem tratar a bradicardia se a frequência cardíaca estiver abaixo do limiar (muitos veterinários usam 60 bpm em cães e 20 bpm em equinos como limite). Embora o tratamento habitual da bradicardia seja a administração de um antimuscarínico, o tratamento de uma bradiarritmia induzida por agonista do receptor adrenérgico α2 observada com normotensão ou hipertensão concomitante pode ser melhor com um antagonista do receptor adrenérgico α2 (p. ex., atipamezol).38 Uma taquiarritmia vai precisar de tratamento se houver déficits de pulso e/ou hipotensão, ou na vigência de CVPs, aumento da frequência deles ou CVPs multifocais. O tratamento envolve a correção de quaisquer anormalidades fisiológicas óbvias (pH baixo, hipercarbia, hipóxia, alterações dos eletrólitos, como K+ baixo) e a administração de antiarrítmicos (p. ex., lidocaína ou procainamida). A infusão de esmolol é um tratamento muito efetivo para taquiarritmias induzidas pela epinefrina, mas pode resultar em menor contratilidade miocárdica.39 No paciente com miocardite traumática, as arritmias e a disfunção miocárdica atingem o máximo 24 a 48 h após a lesão, talvez sendo mais prudente adiar a cirurgia para depois disso, se possível.24 „„Anafilaxia

Reações alérgicas (imunocomplexo mediado por antígeno) envolvendo anestesia são relativamente incomuns e requerem exposição prévia ao agente. Entretanto, reações anafilactoides podem causar liberação sistêmica grave de histamina, não sendo necessária a exposição prévia ao fármaco. Ocorrem colapso cardiovascular grave com hipotensão, taquicardia com arritmias, hipertensão pulmonar, hipertensão portal e alterações cutâneas, como vergões ou edema, durante uma reação anafilactoide. Este tipo de reação pode ser potencialmente fatal e costuma requerer tratamento agressivo. Reações alérgicas em pessoas são mais comumente relatadas após a administração de antibióticos e bloqueadores musculares.40 Outros agentes foram implicados em animais, mas é preciso cautela ao registrar ou comunicar um evento adverso como sendo de origem “alérgica” (na ausência de documentação confirmatória), pois isto pode gerar dificuldades médico-legais no futuro. Foram relatadas reações anafiláticas após a administração de tiopental em cães,41,42 que se manifestam como estiramento óbvio por causa de diarreia mucoide sanguinolenta minutos após a injeção. A administração de meperidina está associada à liberação cutânea significativa de histamina, com edema e formação de vergão em 10% dos cães.43 A administração de propofol tem o potencial de induzir anafilaxia (mais provavelmente associada a componentes transportadores do fármaco), embora isto ainda não tenha sido relatado em animais. Outros agentes associados a reações graves são os de contraste intravenosos usados durante a obtenção de imagens, incluindo os iodados e o gadolínio. Dois cães que receberam agentes iodados tiveram hipotensão, alterações na frequência cardíaca, diarreia e edema periorbital. Uma série de três cães, aos quais foi administrado gadolínio IV, apresentou edema facial, periorbital e sublingual grave, com um deles tendo desenvolvido uma reação sistêmica grave que incluiu hipotensão profunda.

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Na vigência de taquicardia, arritmias e hipotensão, haverá necessidade de oxigênio, líquidos intravenosos, anti-histamínicos também intravenosos (difenidramina) e corticosteroides como tratamento, e, ocasionalmente, epinefrina e reanimação cardiopulmonar (RCP). „„Parada cardiopulmonar

Introdução

A parada cardiopulmonar (PCP) é um processo dinâmico e dependente do tempo, que ocorre secundariamente a falha da contratilidade cardíaca, a qual resulta em assistolia ventricular, ausência de atividade elétrica do pulso (AEP), taquicardia ventricular (TV) sem pulso ou fibrilação ventricular (FV).46 Os objetivos da RCP são fornecer fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro até a restauração da circulação espontânea.47 O sucesso da RCP combina as técnicas de suporte vital básico (SVB) e suporte vital avançado (SVA), além dos cuidados após a reanimação.48 O uso da expressão reanimação cardiopulmonar como termo médico só foi adotado em 1958, quando o tratamento da parada cardiopulmonar mudou da massagem cardíaca aberta para a compressão torácica fechada e desfibrilação.46 A reanimação cardiopulmonar mostrou maus desfechos tanto na medicina humana como na veterinária. Seu sucesso inicial, ou retorno da circulação espontânea (RCE), em cães e gatos, é de 28 a 35% e 42 a 44%, respectivamente.49,50 É lamentável que, após a RCP, as taxas de sobrevivência até a alta caiam para 4,1 a 6% em cães e 7 a 9% em gatos.49 Cada minuto gasto fazendo a RCP acrescenta risco significativo de morbidade e a taxa de sucesso cai rapidamente.46 O desfecho da RCP sofre forte influência do início a tempo de intervenções efetivas. Para assegurar a maior chance de sucesso, a equipe hospitalar deve estar preparada e treinada para agir em uma situação de crise com rapidez e eficiência. Durante o tratamento de uma parada, o veterinário responsável, em geral, terá um papel central na coordenação dos procedimentos de reanimação (p. ex., seguindo o código). É importante que a equipe de anestesia esteja bem treinada nos procedimentos atuais de reanimação. Qualquer que seja o treinamento inicial, há sempre uma queda nas habilidades relacionada com o tempo. São recomendados treinamento periódico e simulação de RCP a cada 6 meses.51 Os fármacos e os equipamentos necessários em uma emergência devem estar organizados em um lugar (p. ex., um carrinho) e ser guardados adequadamente, verificados com regularidade e colocados em uma área de fácil acesso. Devem incluir material para acesso venoso, manejo da via respiratória e tratamento farmacológico inicial. Também é aconselhável ter um kit cirúrgico para toracotomia de emergência, traqueostomia e dissecção venosa. As diretrizes para a realização da RCP foram implementadas na medicina humana há algum tempo. Em 1992, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) foi criado para elaborar um protocolo para RCP que fosse aceito internacionalmente. O ILCOR é composto pela American Heart Association (AHA), pelo European Resuscitation Council e pela Heart and Stroke Foundation of Canada, entre outros. Os protocolos basearam-se na pesquisa discutida durante a International Consensus Conference for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Science and Treatment. O ILCOR fez as primeiras diretrizes internacionais para RCP em 2000 e reviu o protocolo em 2005 e 2010.46 Até recentemente, as recomendações para RCP veterinária baseavam-se amplamente em uma combinação de preferência clínica com as diretrizes do ILCOR.52 Em 2012, a Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation (RECOVER) foi organizada para fornecer diretrizes abrangentes e baseadas em evidência para a RCP na medicina veterinária. A maioria dos participantes iniciais da

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RECOVER era de diplomados pelo American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA) ou do American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC).52 Isto representou uma iniciativa de colaboração que avaliou sistematicamente a evidência publicada a respeito de 75 tópicos relevantes para a RCP de pequenos animais e deu origem às diretrizes para RCP (Boxe 5.1).52 Se for atualizada continuamente, a iniciativa da RECOVER deve ser capaz de superar os hiatos de conhecimento na RCP veterinária.51 Toda a equipe hospitalar envolvida na RCP, em particular as equipes de anestesia e emergência, deve estar ciente destas diretrizes, bem como das razões para qualquer mudança, e ainda dos hiatos atuais no conhecimento na medicina veterinária. Boxe 5.1  Resumo das diretrizes atuais para RCP: aspectos fundamentais para a RCP.53 • Realize compressão torácica na base de pelo menos 100/minuto, comprimindo o tórax até um terço a metade de sua largura • Mantenha a compressão torácica contínua com o recolhimento completo do tórax • Faça ciclos de RCP de 2 min, com interrupções mínimas entre eles • Proporcione ventilação sincrônica à taxa de 10 respirações/minuto e respiração completa em aproximadamente 1 s, com volume corrente de 10 m/kg • No caso de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, administre conversão elétrica (desfibrilação, de preferência com um desfibrilador bifásico) imediatamente, seguida por compressão torácica Deve-se estar preparado para manter um carrinho acessível e em localização central, bem como contar com membros da equipe treinados disponíveis.

Suporte vital básico

O suporte vital básico (SVB) é o fundamento da RCP moderna e consiste no reconhecimento da PCP, no início das compressões torácicas e no manejo da via respiratória, combinados com a ventilação assistida.53 Estudos mostraram que a qualidade do SVB realizado está relacionada diretamente com o RCE e a taxa de sobrevivência.53 Em 2010, as diretrizes do ILCOR para seres humanos mudaram a ordem da intervenção para todos os grupos etários (exceto recémnascidos), que era o clássico ABC − via respiratória (A, de airway), respiração (B, de breathing) e compressão (C) torácica −, para compressão (C) torácica, via respiratória (A) e então respiração (B), ou seja, CAB. Tal modificação foi feita, em parte, porque manter uma via respiratória em seres humanos implica algum desafio e o tempo prolongado para fazer a intubação causa uma demora no início da compressão torácica, o que tem um impacto negativo no RCE. Além disso, uma grande porcentagem de PCP em seres humanos deve-se a cardiopatia primária (isquemia miocárdica).53 Na medicina veterinária, não há evidência que confirme os benefícios da reanimação com CAB sobre a reanimação padrão com ABC.53 Existem poucos dados na medicina veterinária a respeito da epidemiologia da PCP, mas é razoável assumir que muitos casos veterinários de PCP são decorrentes de insuficiência ventilatória/ pulmonar e não de isquemia miocárdica. Além disso, na maioria dos animais, a intubação e a manutenção de uma via respiratória são relativamente fáceis. Quando se dispõe de vários profissionais treinados em reanimação, é possível iniciar a compressão torácica, assegurar uma via respiratória e começar a ventilação quase simultaneamente. Portanto, as diretrizes atuais para RCP em pequenos animais determinam que, na vigência de uma PCP indesejada ou que não se deve a cardiopatia primária, é aceitável fazer primeiro a ventilação tradicional, ou a reanimação padrão com ABC. No caso de PCP decorrente de cardiopatia primária, recomenda-se proceder, em primeiro lugar, à compressão torácica (ou reanimação com CAB).53

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Compressão torácica Para maximizar o fluxo sanguíneo para o miocárdio e o cérebro, é essencial começar logo a compressão torácica e proporcionar a mais alta qualidade de compressões, enquanto se dá atenção ao recolhimento torácico completo e efetivo.53 Os profissionais voltados para a reanimação devem ser treinados para se minimizar qualquer interrupção na compressão torácica. Tanto as diretrizes para RCP humanas do ILCOR de 2010 como as veterinárias do RECOVER de 2012 recomendam uma taxa de compressão de pelo menos 100 por minuto, o que difere das diretrizes de 2005, que sugeriam aproximadamente 100 por minuto. Embora tal modificação seja sutil, a implicação é a de que, quanto mais frequentes as compressões, melhor. Em estudos realizados com animais, taxas de compressão torácica tão altas como de 120 a 150 por minuto foram associadas a bom débito cardíaco e melhora do fluxo sanguíneo coronariano.53 O fluxo sanguíneo miocárdico é determinado pela pressão de perfusão coronariana (PPCo), definida como a diferença entre as pressões diastólicas aórtica e atrial direita: PPCo = PDA − PAD Em que PDA é a pressão diastólica aórtica e PAD é a pressão atrial direita (diastólica também). O fluxo sanguíneo cerebral tem correlação com a pressão de perfusão cerebral (PPCE): PPCE = PAM − PIC Em que PAM é a pressão arterial média e PIC é a pressão intracraniana. Um animal saudável pode manter um fluxo sanguíneo cerebral razoavelmente constante em uma faixa ampla de pressões de perfusão cerebral (50 a 150 mmHg); durante parada cardíaca, entretanto, o mecanismo autorregulador é interrompido e a relação entre o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão de perfusão cerebral torna-se linear. Portanto, a otimização hemodinâmica durante a RCP é importante para minimizar a ocorrência de sequelas cardíacas e neurológicas adversas.54 As diretrizes veterinárias para RCP recomendam comprimir o tórax até um terço a metade de sua largura, para maximizar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais.53 A profundidade da compressão torácica foi correlacionada de maneira positiva com a melhora da pressão aórtica.53 A instituição da compressão cardíaca efetiva restaura o gradiente de pressão entre a aorta e o átrio direito, com retorno da perfusão coronariana e um aumento acentuado correspondente na probabilidade de RCE.55 A compressão torácica proporciona fluxo sanguíneo anterógrado por um de dois mecanismos ou uma combinação deles. A teoria da bomba torácica estabelece que o sangue se move para fora da cavidade torácica em decorrência de um aumento na pressão intratorácica (PItt). Acredita-se que este mecanismo ocorra primariamente em animais com peso corporal acima de 15 a 20 kg.56 A teoria da bomba cardíaca explica o desenvolvimento de fluxo sanguíneo anterógrado em pequenos animais e refere-se ao mecanismo real de compressão sobre o coração pela parede torácica durante o ciclo de compressão.56 A fase de descompressão do ciclo de RCP (também conhecida como recolhimento torácico) é tão importante quanto a de compressão para o sucesso da reanimação. O recolhimento torácico incompleto deixa uma PItt residual que, por sua vez, diminui o retorno venoso e o volume sistólico.57−59 Ao não permitir o recolhimento torácico, a PItt permanece positiva durante a fase de descompressão da RCP, diminuindo o gradiente de pressão entre os vasos extra e intratorácicos, bem como a taxa de retorno sanguíneo para o tórax.57,59

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As diretrizes para RCP tanto em seres humanos como em animais enfatizam a importância da compressão torácica contínua, com interrupção mínima.53,54 Até mesmo pausas curtas durante a RCP causam uma diminuição aguda na pressão aórtica por um tempo significativo e diminuem a probabilidade de RCE. As compressões devem ser realizadas em aproximadamente ciclos de 2 minutos, alternando-se entre os ciclos. O desempenho da compressão torácica de alta qualidade é um exercício extenuante que pode levar à fadiga rapidamente. O profissional que faz a RCP fatigado diminui o número adequado de compressões e descansa as mãos apoiando-as no tórax do paciente, o que diminui a efetividade do recolhimento torácico.60−62 Ciclos mais longos de RCP (5 min) resultaram em um número menor de compressões torácicas corretas, em comparação com ciclos mais curtos (de 2 min), 18 e 67%, respectivamente.53 Se houver vários profissionais habilitados para fazer a RCP, é possível realizar, ao mesmo tempo, tanto a compressão abdominal intermitente (CAI) como a compressão torácica. Mostrou-se que a compressão abdominal melhora o retorno venoso e os valores hemodinâmicos em modelos animais de RCP, com pouco risco para o paciente.53 Esta técnica implica a compressão do abdome durante a fase de relaxamento da compressão torácica. Durante a compressão torácica fechada normal, o débito cardíaco gerado é de apenas 20 a 30% do normal. A RCP com o tórax aberto é mais efetiva, no sentido de otimizar os valores hemodinâmicos e conseguir o RCE. Nos casos de PItt elevada, como no pneumotórax por tensão, quando há líquido na pleura, na efusão pericárdica, na distensão abdominal grave (vólvulo/dilatação gástrica) ou na contusão torácica, deve-se recorrer à RCP aberta imediata, que também permite a oclusão temporária (com pinçamento cruzado) da aorta descendente, maximizando assim a perfusão cerebral e miocárdica. O pinçamento cruzado pode ser feito em torno do diâmetro da aorta descendente, com um dreno de Penrose ou um cateter de borracha vermelha. A RCP com o tórax aberto requer recursos significativos, implica algum risco para o profissional que a faz e demanda uma unidade de cuidados intensivos no pósoperatório.63 Respiração Uma alta porcentagem de PCP na medicina veterinária decorre de hipóxia e hipoventilação, de modo que assegurar a via respiratória e a ventilação adequada é essencial durante a RCP, estabelecendose rapidamente uma via respiratória por intubação endotraqueal. Depois de assegurada a via respiratória, deve-se ventilar manualmente o paciente com a mistura de oxigênio inspirado disponível ao máximo (p. ex., FiO2 = 1). Nenhum estudo avaliou ainda o volume corrente e o tempo inspiratório ótimos para cães e gatos durante a RCP. As diretrizes atuais incluem uma taxa de ventilação de 10 respirações/min, sem interrupção da compressão torácica.53 Uma respiração completa deve ser conseguida em aproximadamente 1 s, com um volume corrente de 10 m/kg. Um tempo inspiratório mais lento submeteria o paciente a uma PItt alta por um período mais longo, diminuindo o retorno venoso (RV), aumentando a pós-carga ventricular esquerda e diminuindo a dispensabilidade ventricular esquerda.53 A redução no RV tem correlação com a pressão inspiratória máxima, o platô de pressão e a razão entre inspiração e expiração (I:E). A ventilação excessiva foi associada a uma taxa maior de mortalidade.64 Em um modelo animal de RCP, a taxa de sobrevivência foi de 85,7%, com ventilação na base de 12 respirações/min, em comparação com 14,3% com 30 respirações/min.64 Se houver apenas um profissional disponível para a reanimação e for preciso interromper a ventilação para fazer a compressão torácica, a taxa ideal de comprimento:ventilação (C:V) em cães e gatos atualmente é indeterminada, mas uma de 30:2 é razoável.

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Suporte vital avançado

O suporte vital avançado (SVA) inclui tratamento farmacológico e correção de distúrbios eletrolíticos e déficits de volume, em conjunto com a fibrilação imediata, se for o caso.63 Tratamento farmacológico Recentemente, foram poucos os avanços na farmacoterapia para a RCP (Tabela 5.1). Muitos clínicos supervalorizam o tratamento medicamentoso durante a RCP. De fato, as diretrizes do ILCOR de 2010 tiram a ênfase no uso de fármacos, dispositivos e outros recursos, enfatizando, em vez disso, a alta qualidade do SVB. Os vasopressores aumentam a resistência vascular sistêmica, aumentando, portanto, a pressão aórtica e direcionando mais do volume intravascular da circulação periférica para o compartimento central.63 Tanto a epinefrina como a vasopressina são opções razoáveis para todos os tipos de parada cardíaca. Na dosagem correta, a epinefrina age sobre os receptores adrenérgicos α (vasoconstritores) e β (inotrópicos e cronotrópicos). Um esquema posológico apropriado de epinefrina é o de 0,01 mg/kg IV a cada 3 a 5 min. Embora uma dose maior (0,1 mg/kg) de epinefrina inicialmente aumente o RCE, isto não melhora a taxa de alta hospitalar (a sobrevivência) e não é mais recomendado para a RCP. A vasopressina é um vasopressor não catecolamínico que age sobre vasos periféricos (receptores V1), enquanto diminui a hiperpolarização e aumenta a concentração intracelular de cálcio. Em comparação com a epinefrina, a vasopressina tem meia-vida mais longa e parece ser mais eficaz em um ambiente hipóxico, acidótico. Tabela 5.1  Farmacoterapia durante a RCP. Fármaco

Esquema posológico

Comentários

Epinefrina

0,01 mg/kg IV a cada 3 a 5 min

Uso aceitável na maioria dos casos de RCP; causa vasoconstrição periférica e aumenta a pressão aórtica

Vasopressina

0,8 UI/kg IV a cada 5 min

Uso aceitável na maioria dos casos de RCP; causa vasoconstrição periférica e aumenta a pressão aórtica

Atropina

0,05 mg/kg IV a cada 5 min

O uso rotineiro não é recomendado, mas pode ser empregada na RCP de um animal após tônus vagal alto (p. ex., vômito, diarreia)

Lidocaína

2 mg/kg IV

O uso rotineiro não é recomendado, mas pode ser empregada na TV ou na FV resistente ao choque

Amiodarona

5 mg/kg

O uso rotineiro não é recomendado, mas pode ser empregada na TV ou na FV resistente ao choque

Corticosteroide

NA

O uso rotineiro não é recomendado

Bicarbonato de sódio

1 mEq/kg

O uso rotineiro não é recomendado, mas pode ser empregado na PCP prolongada ou naquela decorrente de hiperpotassemia grave ou acidose metabólica grave

Gliconato de cálcio

50 mg/kg

O uso rotineiro não é recomendado, mas pode ser empregado na PCP decorrente de overdose de bloqueador do canal de cálcio, na hipocalcemia grave ou na hiperpotassemia grave

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Um esquema posológico apropriado de vasopressina é o de 0,8 UI/ kg IV a cada 5 min. A vasopressina pode ser superior à epinefrina em certas condições, como PCP prolongada ou decorrente de hipovolemia.63 No entanto, na maioria dos casos, qualquer das duas pode ser usada como vasopressor de primeira linha durante a RCP. Estudos em seres humanos em ampla escala não mostraram diferença no desfecho para os pacientes com o uso de uma ou outra durante a RCP.63 As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam o uso rotineiro de atropina durante a RCP. Um estudo de RCP feito em pessoas revelou que o uso de atropina com epinefrina levou a um desfecho pior do que apenas de epinefrina. Contudo, no caso de RCP em animais após um evento de alto tônus vagal (p. ex., vômito, diarreia), o uso de atropina é razoável.63 As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam o uso rotineiro de antiarrítmicos durante a RCP. O uso de lidocaína pode causar vasodilatação e diminuição do débito cardíaco. Na TV sem pulso e na FV, a desfibrilação precoce e rápida é aconselhável. Em cães com TV ou FV resistente ao choque, a amiodarona é uma opção, embora tenham sido relatadas hipotensão e reação anafilática nesta espécie após a administração de amiodarona. Uma alternativa pode ser a lidocaína ou um bloqueador do receptor adrenérgico β (p. ex., o esmolol) para a TV ou a FV resistente quando não se dispõe de amiodarona. As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam o uso rotineiro de esteroides durante a RCP. O uso de corticosteroides pode causar coagulopatia, hiperglicemia e imunossupressão, todas deletérias após uma parada.63 As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam o uso rotineiro de bicarbonato de sódio durante a RCP. A administração de bicarbonato pode causar acidose cerebral paradoxal, hiperosmolaridade e diminuir a efetividade das catecolaminas. O uso de bicarbonato pode ser considerado na PCP prolongada ou naquela decorrente de hiperpotassemia grave ou acidose metabólica grave. Uma dose apropriada de bicarbonato de sódio é de 1 a 2 mEq/kg IV.63 As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam o uso rotineiro de cálcio durante a RCP. A administração de cálcio pode causar apoptose celular, com comprometimento do desfecho neurológico e dano miocárdico. O uso de cálcio deve ser considerado para a PCP causada por superdosagem de bloqueador do canal de cálcio, hipocalcemia ou hiperpotassemia graves. Uma dose apropriada de gliconato de cálcio é de 50 a 100 mg/kg IV. O uso de terapia com líquido não foi avaliado pela iniciativa RECOVER de 2012. A terapia com líquido é essencial se a PCP tiver sido causada por hipovolemia ou hemorragia. A terapia agressiva com líquido pode ser prejudicial em pacientes euvolêmicos. Doses maciças de líquido aumentam a pressão venosa central (PVC) e a atrial direita (PAD), o que diminui a pressão de perfusão cerebral e coronariana. As diretrizes do ILCOR de 2010 não recomendam a terapia agressiva com líquido durante a RCP rotineira de um paciente euvolêmico. Desfibrilação No evento de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso, a recomendação é iniciar a compressão torácica e então fazer imediatamente a conversão elétrica (desfibrilação). A implementação da compressão torácica antes da desfibrilação é benéfica quando o tempo de resposta à RCP é demorado (> 4 min). É importante que o profissional que esteja realizando a RCP entenda que a compressão deve ser retomada imediatamente após o choque da desfibrilação, sem interrupção até se concluir um ciclo completo de RCP.

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Capítulo 5 | Emergências Anestésicas e Reanimação    113

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Eutanásia e Abate Humanitário Robert E. Meyer

Introdução, 125 Terminologia, 125 Dor e consciência, 127 Mecanismos de ação, 128 Avaliação de distresse animal, 129 Escolha do método de abate com relação ao início da inconsciência, 130

Introdução À primeira vista, a anestesiologia e o abate intencional de animais parecem ter metas diametralmente opostas. A primeira visa manter a vida, enquanto a última põe fim a mesma; na verdade, a eutanásia pode ser difícil em termos físicos e emocionais para quem trabalha com animais, cuidadores e veterinários, por causa do conflito inerente.1,2 No entanto, o tratamento humanitário de animais tem sido cada vez mais objeto de debate e discussão públicos. Uma abordagem conservadora e humanitária para o abate intencional de qualquer criatura é justificada, desde que seja recomendado, justificável e esperado pela sociedade. Como veterinários, fazemos um juramento à graduação, que inclui “…usar meu conhecimento científico e minhas habilidades para o benefício da sociedade, por meio da proteção da saúde e do bem-estar dos animais, a prevenção e o alívio de seu sofrimento, a conservação de rebanhos…”;3 além disso, lembramos que nossa obrigação moral é o bem-estar dos animais sob nossos cuidados.4,5 Portanto, seja por questões de bem-estar, produção de alimentos e fibras ou em resposta a desastres naturais ou humanos, nossa obrigação como veterinários solidários é minimizar ou eliminar a dor, a ansiedade e o distresse dos animais. De acordo com esse contexto, os anestesistas e anestesiologistas veterinários estão em uma posição única para contribuir de maneira significativa no que diz respeito ao trato humanitário com relação à vida animal. Pode ser difícil determinar as condições humanitárias dos métodos de eutanásia, abate ou despopulação, porque os seres humanos talvez nunca saibam ou entendam completamente as experiências subjetivas de animais durante a perda da consciência. O problema incomoda os médicos-veterinários desde 1847, quando, ao administrar o então recém-descrito anestésico éter a cães e gatos, o eminente veterinário britânico Edward Mayhew concluiu:6 Os resultados desses ensaios não são calculados para inspirar esperanças otimistas. Não podemos dizer se os gemidos emitidos são evidências de dor ou não; mas são sugestivos de agonia para quem ouve e, sem testemunho em contrário, têm de ser considerados evidência de sofrimento. Portanto, o processo não é calculado para atingir o objetivo com o qual geralmente seria empregado na prática veterinária, ou seja, aliviar o proprietário da impressão de que seu animal está sendo submetido à tortura. Sob outro enfoque, não é provável que tenha muita utilidade prática.

Uma das características que definem a anestesia em seres humanos é a sensação de ‘experiência fora do corpo’, sugerindo uma desconexão entre a percepção de si mesmo e a conscientização de tempo e espaço.7 Embora não possamos saber exatamente as

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Senciência e eutanásia fetais, 132 Atordoamento por baixa pressão atmosférica, 133 Despopulação com espuma, 134 Pureza do agente e eutanásia, 134 Eutanásia no contexto clínico, 134 Referências bibliográficas, 135

experiências subjetivas dos animais, pode-se especular que sensações similares de desorientação contribuem para os sinais aparentes de distresse observados neles durante a anestesia. Felizmente, a evolução de métodos anestésicos para animais continua, apesar dos receios iniciais do Dr. Mayhew. Determinar se os métodos de abate são humanitários depende de nossa capacidade para avaliar a dor e a consciência nos contextos de método e aplicação. Eventos como: vocalização, agitação das patas ou convulsões em geral são interpretados como evidências inequívocas de sofrimento animal. Embora seja desagradável observá-los, tais eventos têm muito menos efeito sobre o bem-estar do animal quando ocorrem após a perda da consciência. O objetivo deste capítulo é revisar os mecanismos e métodos usados para pôr fim intencionalmente à vida de um animal, inclusive durante o estágio fetal, nos contextos de percepção da dor e consciência. Métodos novos recém-descritos de atordoamento com baixa pressão atmosférica e espuma para abater aves domésticas são descritos, além das considerações sobre as exigências de pureza do agente para o abate humanitário. Para uma descrição mais detalhada de eutanásia, inclusive as recomendações e procedimentos para espécies específicas, recomenda-se que o leitor consulte as diretrizes mais recentes da American Veterinary Medical Association (AVMA),8 do Canadian Council on Animal Care (CCAC)9 e da World Organization for Animal Health (OIE).10

Terminologia Eutanásia (termo derivado do grego eu + tanatos, ou ‘boa morte’) geralmente refere-se à meta de terminar a vida de um animal de tal modo que a dor e o distresse sejam minimizados ou eliminados. Atualmente, o termo aplica-se a situações em que a morte é induzida (a) de acordo com os interesses de um animal e/ou por uma questão de bem-estar (abate humanitário) e (b) quando técnicas humanitárias são aplicadas para induzir a morte do modo mais rápida, indolor e sem distresse possível. Portanto, para que um ato de abate intencional seja considerado eutanásia, tanto o abate humanitário como técnicas humanitárias têm de ser considerados em conjunto.8 A eutanásia não é um substituto para cuidados veterinários insatisfatórios e nunca deve ser considerada a ‘saída mais fácil’ ou um meio de justificar decisões terapêuticas questionáveis. Em vez disso, a eutanásia é uma solução humanitária e responsável para promover o bem-estar animal, aliviando seu sofrimento.

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Há controvérsias quanto ao termo eutanásia descrever de maneira apropriada a morte de alguns animais após o término de experimentos biológicos e de animais indesejáveis em abrigos; uma discussão substancial dessas questões pode ser encontrada nos textos de McMillan11 e Pavlovik et al.12 Para uma revisão mais meticulosa das considerações morais e éticas da eutanásia, inclusive os processos decisórios, recomendamos ao leitor a publicação 2013 AVMA Guidelines on Euthanasia (Diretrizes da AVMA para Eutanásia de 2013).8 Abate humanitário refere-se aos processos e métodos empregados para matar intencionalmente animais criados para servirem como fonte de alimento, couro e produção de fibras. A expressão aplica-se tanto a indivíduos animais abatidos em fazendas como aos processos produtivos comerciais. A partir de uma perspectiva de bem-estar, a expressão inclui o transporte e a manipulação de um animal, os métodos empregados para induzir a inconsciência, o período até ela ser verificada e o tempo decorrido a partir da morte para que o animal esteja pronto para entrar na cadeia alimentar. Isso significa que são necessários esforços para minimizar e, se possível, eliminar o distresse, a dor, o sofrimento ou a ansiedade, associados ao processo de levar um animal para abate. Embora alguns métodos humanitários de abate utilizem técnicas de eutanásia, nem todos satisfazem os critérios necessários para serem considerados eutanásia. Além das preocupações com o bem-estar animal, considerações importantes relativas aos processos de abate humanitário incluem a saúde e a segurança públicas, a segurança e a qualidade do alimento, a sustentabilidade ambiental e econômica, a adequação e a sustentabilidade da produção, a saúde ocupacional e o impacto sobre a força de trabalho, os padrões internacionais de bem-estar animal e comércio, bem como aspectos religiosos e culturais. Nos EUA, os métodos para abate humanitário são codificados em nível federal para bovinos, bezerros, equinos, asininos, ovinos e suínos, de acordo com o 1958 Humane Slaughter (HS) Act e o 1978 Humane Methods of Livestock Slaughter Act (Pub. L. 85-765; 7 USC 1901 et seq.) (Pub. L. 85-765, Sec. 1, Aug. 27, 1958, 72 Stat 862; Pub. L. 85-765, §2, Aug. 27, 1958, 72 Stat 862; Pub. L. 95-445, §5(a), Oct. 10, 1978, 92 Stat 1069).13 Embora alguns métodos para o abate humanitário de aves, peixes e coelhos não estejam incluídos especificamente nos Acts de 1958 e 1978, devem ser aplicadas considerações similares a essas espécies. Define-se despopulação como a destruição rápida de um grande número de animais em resposta a emergências, como o controle de doenças infecciosas catastróficas, ou situações de urgência ou emergência causadas por desastres naturais ou humanos. Conforme definido pela AVMA, o termo aplica-se aos métodos pelos quais muitos animais precisam ser destruídos de modo rápido e eficiente, levando em conta tanto quanto possível o bem-estar dos animais, mas as circunstâncias e tarefas dos encarregados que realizam a despopulação sejam consideradas justificáveis.14 A despopulação é especialmente problemática do ponto de vista do bem-estar devido a vários fatores, incluindo o número total de animais potencialmente envolvidos, a necessidade de respostas rápidas e decisivas para limitar a disseminação de alguma doença ou dano econômico e o potencial de circunstâncias atenuantes que limitam a disponibilidade ou o desenvolvimento de suprimentos, equipamento e pessoal. Essa combinação de fatores pode levar em consideração soluções fáceis e rápidas, em vez de humanitárias. Por exemplo, em grandes instalações de criação em confinamento, a perda do sistema de ventilação, intencional ou acidental, acaba resultando na morte de animais. Embora a aplicação de métodos de despopulação em massa resultem no mesmo desfecho final, é

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nossa obrigação, como veterinários solidários, desenvolver e empregar métodos que minimizem o sofrimento animal em tais circunstâncias adversas. Como nos métodos de abate humanitário, podem ser empregadas técnicas de eutanásia para a despopulação, mas nem todos os métodos de despopulação atendem aos critérios considerados para eutanásia. Nas 2013 AVMA Guidelines on Euthanasia, os métodos são classificados como aceitáveis, aceitáveis com condições e inaceitáveis, terminologia similar à aplicada em todo este capítulo: • Métodos aceitáveis são aqueles que causam consistentemente morte humanitária, quando usados sozinhos ou como único meio de provocar a morte • Métodos aceitáveis com condições correspondem às técnicas que exigem determinadas condições para causar morte humanitária de maneira consistente, têm maior potencial de erro do operador ou impõem risco à segurança e não estão bem documentadas na literatura científica ou podem exigir um método secundário para assegurar a morte. Os métodos ‘aceitáveis com condições’ são equivalentes aos ‘métodos aceitáveis’ quando todos os critérios para sua aplicação podem ser satisfeitos • Métodos e técnicas inaceitáveis são aqueles que sempre demandam procedimentos desumanos ou implicam risco potencial ao executor. Os exemplos incluem os seguintes, mas não necessariamente limitam-se a eles: • Certos agentes anestésicos e adjuntos, como hidrato de cloral, clorofórmio, dietil éter, bloqueadores neuromusculares em animais vertebrados conscientes (inclui a nicotina; também MgSO4, KCl e todos os agentes curariformes despolarizantes e não despolarizantes) • Certas substâncias químicas, como cianeto, formaldeído, produtos caseiros e solventes, produtos de limpeza e desinfetantes, pesticidas e estricnina • Certos métodos físicos, como embolia gasosa, queimadura, des­compressão rápida, afogamento, exsanguinação, hipotermia, traumatismo craniano não penetrante aplicado manualmente (há exceções), pistola com dardo não penetrante (há exceções), congelamento rápido (também há exceções), sufocação e compressão torácica • Métodos adjuntos são procedimentos e práticas que não devem ser usados como método único ou primário, mas que podem ser associados com métodos aceitáveis para morte humanitária após a perda inicial da consciência. Os exemplos incluem, mas não se restringem a: • Exsanguinação, transecção da medula espinal, MgSO4 ou KCl intravenosos ou indução de pneumotórax. Os seguintes critérios foram usados nas 2013 AVMA Guidelines on Euthanasia para avaliar os métodos usados para tirar intencionalmente a vida de animais: • Capacidade para induzir perda da consciência e morte com um mínimo de dor e sofrimento • Período necessário para induzir perda da consciência • Confiabilidade • Segurança das pessoas envolvidas no procedimento • Irreversibilidade • Compatibilidade com o uso do animal e o objetivo pretendidos • Efeito emocional documentado sobre observadores ou operadores • Compatibilidade com a avaliação, o exame ou o uso subsequente de tecidos • Disponibilidade de fármacos e potencial uso humano abusivo • Compatibilidade com a espécie, a idade e as condições de saúde • Capacidade para manter o equipamento em condições adequadas de funcionamento

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• Segurança para evitar que predadores ou comedores de carniça consumam a carcaça • Exigências legais • Impactos ambientais do método de abate ou do descarte da carcaça. Além disso, a aplicação de métodos de abate humanitários tem de ser feita de acordo com a legislação nacional, regional ou local que regulamenta a aquisição e o armazenamento de fármacos, a segurança ocupacional e os métodos usados para eutanásia e o descarte de animais, com atenção especial quanto às exigências relativas a cada espécie, sempre que possível. Se forem utilizados fármacos, deve-se considerar com cuidado o descarte apropriado da carcaça e providências têm de ser tomadas para evitar contaminação ambiental ou prejudicar outros animais.8 A escolha do método de abate mais apropriado em determinada situação depende de vários fatores, incluindo a espécie e o número de animais envolvidos, os meios disponíveis para manipulação e contenção do animal, a habilidade e a proficiência do pessoal e os métodos e equipamentos disponíveis. As informações existentes na literatura científica e disponíveis a partir da experiência prática enfocam primariamente animais domesticados, mas as mesmas considerações gerais podem ser aplicadas a todas as espécies. Haverá situações menos que perfeitas, em que os métodos considerados ‘aceitáveis’ ou ‘aceitáveis com condições’ não serão possíveis, como um método ou agente que é o melhor nas circunstâncias em questão. Deve-se notar que qualquer método de abate útil e potencialmente humanitário pode tornar-se desumano se a técnica empregada for inadequada, a aplicação for imprópria ou não forem seguidas estritamente as instruções referentes às situações ou eventualidades específicas.

Dor e consciência Os métodos de eutanásia, abate humanitário e despopulação induzem inicialmente inconsciência por meio de três mecanismos básicos: (1) depressão direta dos neurônios necessários para as funções vitais, (2) hipóxia e (3) interferência física na atividade cerebral. A morte é consequente a falência dos centros circulatório e respiratório, ou conforme a hipóxia ou o pH reduzido tornam os processos intracelulares não funcionais. No entanto, a perda da consciência ocorre em velocidades diferentes, de modo que a conveniência de qualquer agente ou método específico depende de o animal sentir dor ou distresse antes da perda da consciência. A dor é definida como uma percepção consciente. A dor é subjetiva, no sentido de que a percepção de sua intensidade pelos indivíduos pode diferir, bem como suas respostas físicas e comportamentais. A International Association for the Study of Pain (IASP) descreve a dor como:15 Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. A atividade induzida por um estímulo nocivo no nociceptor e nas vias nociceptivas não é dor, que sempre é um estado psicológico, embora devamos mencionar que a dor mais frequentemente tem uma causa física próxima.

Com base em modelos mamíferos, a percepção de dor exige que impulsos nervosos de nociceptores periféricos atinjam um córtex cerebral desperto e funcional, bem como estruturas cerebrais subcorticais associadas. Os impulsos provenientes de nociceptores periféricos são conduzidos por fibras aferentes primárias para a medula espinal ou o tronco cerebral e dois conjuntos gerais de redes neurais. O reflexo de retirada e flexão em resposta a um impulso nociceptivo é mediado no nível espinal, enquanto as vias

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ascendentes nociceptivas levam impulsos para a formação reticular, o hipotálamo, o tálamo e o córtex cerebral (córtex somatossensorial e sistema límbico) para processamento sensorial consciente e localização espacial. Tal distinção é importante, porque os movimentos observados em resposta à nocicepção podem ser devidos a atividade reflexa mediada em nível espinal (inconsciente), a processamento cerebral cortical e subcortical (consciente) ou uma combinação de ambos. Em consequência, a escolha de um agente ou método letal específico é menos crítica se for para ser usado em um animal que já esteja anestesiado ou inconsciente, desde que ele não recupere a consciência antes da morte. Embora a percepção de dor seja uma experiência consciente, é difícil definir a consciência em muitas espécies e, portanto, a capacidade de elas perceberem dor. A amnésia, definida como a perda da função da memória em que lembranças antigas não podem ser percebidas ou não há formação de novas memórias, é uma característica que define a anestesia porque, em doses suficientes, todos os anestésicos conseguem induzir um estado de amnésia em que novas memórias não podem se formar.7 A inconsciência, definida como perda da percepção individual, ocorre quando a capacidade do cérebro de integrar informações é bloqueada ou interrompida. Os anestésicos induzem inconsciência impedindo essa integração (bloqueio de interações de regiões especializadas do cérebro) ou reduzindo as informações (redução do número de padrões de atividade disponíveis para as redes corticais) recebidas pelo córtex cerebral ou por estrutura(s) equivalente(s). Além disso, a perda abrupta da consciência que ocorre em uma concentração crítica de anestésico implica que o funcionamento integrado dos estados neurais interconectados subjacentes à consciência possam entrar em colapso não linear.16,17 Nos seres humanos, o início da inconsciência induzida por anestésico foi definido em termos funcionais pela perda da resposta apropriada a comandos verbais; em animais, a perda da consciência é definida no âmbito funcional pela perda do reflexo ou do tônus postural.18−20 Tal definição, lançada com a descoberta da anestesia geral há mais de 160 anos, ainda é útil, por ser uma resposta integrada de todo o animal e fácil de se observar, aplicável a uma ampla variedade de espécies. Embora medidas substitutas da atividade cerebral, como eletroencefalograma (EEG) ou RM funcional, geralmente se apliquem nesse contexto, tais métodos podem não dar as respostas definitivas quanto ao início da inconsciência em seres humanos ou animais; as limitações desses métodos para tal finalidade serão revistas adiante, na seção intitulada Avaliação de distresse animal. A utilidade dos reflexos posturais como confirmação da perda da consciência em animais foi reforçada recentemente, quando se detectou uma redução na proporção de ondas cerebrais alfa e delta coincidindo com a perda do tônus postural em galinhas.21,22 A vocalização ou o movimento físico que se observa durante a aplicação de métodos humanitários de abate é, com frequência, interpretada como evidência inequívoca de consciência. Embora comportamentos de fuga propositais não devam ser observados durante a transição para a inconsciência, estudos em seres humanos e animais confirmam que há indução de amnésia e bloqueio da consciência com menos da metade da concentração anestésica necessária para abolir os movimentos físicos.19 Assim que ocorre perda da consciência, atividades subsequentes, como convulsões, vocalização, reflexo de luta, apneia e taquipneia, podem ser atribuídas à fase de ‘excitação” ou estágio 2 da anestesia, que, por definição, vai desde a perda da consciência até o aparecimento de um padrão respiratório regular.23,24 Por isso, a vocalização e movimentos não intencionais observados após perda do tônus postural não são necessariamente sinais de percepção consciente do animal.

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Antigamente, pensava-se que peixes verdadeiros, anfíbios, répteis e invertebrados não tivessem as estruturas anatômicas necessárias para perceber a dor como a entendemos em aves e mamíferos. Contudo, a maioria dos invertebrados responde a estímulos nocivos e muitos têm opioides endógenos,25 havendo cada vez mais evidências táxon-específicas de eficácia de analgésicos para minimizar o impacto de estímulos nocivos em anfíbios e répteis.26,27 As sugestões de que as respostas de peixes à dor representam meramente simples reflexos28 foram refutadas por estudos que demonstraram atividade elétrica diferente no prosencéfalo e no mesencéfalo, em resposta à estimulação nociceptora;29,30 além disso, os peixes verdadeiros exibem aprendizado e consolidação da memória quando ensinados a evitar estímulos nocivos.31 Com base nas considerações citadas, métodos de abate que ‘resulta em perda rápida da consciência’ e ‘minimizem a dor e o distresse’ devem ser tentados, mesmo naquelas espécies em que é difícil determinar se tais critérios foram preenchidos.

Mecanismos de ação Os métodos físicos (p. ex., arma de fogo, pistola com dardo não penetrante, eletrocussão cerebral, traumatismo não penetrante, maceração) acarretam inconsciência instantânea, porque destroem, ou tornam não funcionais, regiões do cérebro responsáveis pela integração cortical; a morte sobrevém rapidamente quando os centros mesencefálicos que controlam a respiração e a atividade cardíaca falham. Os sinais de atordoamento efetivo e início da inconsciência em bovinos incluem colapso imediato (perda do tônus postural) e um período de vários segundos de espasmo tetânico, seguido por queda lenta dos movimentos dos membros posteriores de frequência crescente;32−34 entretanto, há variabilidade entre as espécies nessa resposta. Não há reflexo corneano.35 Sinais de eletrocussão efetiva são a perda do reflexo postural, da piscadela ocular e de acompanhamento de um objeto com o olhar, extensão dos membros, opistótono, rotação para baixo dos globos oculares e espasmo tônico (rígido) alterando para clônico (pateamento), com eventual flacidez muscular.33,36,37 Não há reflexo corneano.35 Embora convulsões generalizadas possam ser observadas após a aplicação efetiva de métodos físicos, é mais comum elas seguirem-se à perda da consciência. Os métodos físicos são baratos, humanitários e indolores se executados da maneira apropriada, e não deixam resíduos de fármacos na carcaça. Além disso, presume-se que os animais sintam menos medo e ansiedade com métodos que requerem pouca manipulação preparatória. Todavia, como notado na seção intitulada Escolha do método de abate com relação ao início da inconsciência, em geral os métodos físicos requerem proximidade física mais direta com os animais a serem submetidos à eutanásia, o que pode ser constrangedor e incômodo para quem vai realizar a tarefa. Os métodos físicos costumam ser acompanhados por métodos adjuvantes, como exsanguinação ou transecção da medula espinal para assegurar a morte do animal. A decapitação e o deslocamento cervical como métodos físicos de abate humanitário requerem comentários à parte. A atividade elétrica no cérebro pode persistir até 30 s após o emprego desses métodos;38−41 a interpretação do significado dessa atividade é controversa.42 Como discutido na seção intitulada Avaliação de distresse animal, a atividade elétrica do cérebro ainda não pode dar as respostas definitivas quanto ao início exato da inconsciência. Outros estudos43−47 indicam que tal atividade não implica a capacidade de perceber dor e concluem que a perda da consciência se desenvolve rapidamente. A inalação de anestésicos e dióxido de carbono (CO2) inicialmente acarreta perda da consciência pela depressão direta do sistema neural cortical; a morte ocorre subsequentemente, por causa

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da falência respiratória ou cardiovascular associada à sobredose de um agente. A hipercapneia aguda (definida como CO2 atmosférico > 5%) reduz rapidamente o pH intracelular, acarretando inconsciência e um estado anestésico reversível, que se caracteriza pela redução da atividade neural, tanto basal como evocada,48−51 e inibe os receptores centrais de N-metil-d-aspartato (NMDA).52 Em contraste com os métodos de abate por gás inerte, a exposição ao CO2 não se baseia na indução de hipóxia para causar inconsciência e pode matar em uma ampla faixa de concentrações.53 A hipóxia comumente é alcançada pelo deslocamento do oxigênio; isso pode ser conseguido mediante a exposição a altas concentrações de gases inertes, como nitrogênio ou argônio. Para ser efetivo, precisam ser atingidos e mantidos níveis de O2 < 2%, pois o restabelecimento de uma concentração de O2 de 6% ou maior antes da morte possibilitará a recuperação imediata.53−56 O monóxido de carbono liga-se com avidez à hemoglobina e causa hipoxemia ao bloquear a captação de oxigênio nos eritrócitos. A exsanguinação é outro método para induzir hipoxemia indiretamente e, assim, assegurar a morte em animais já inconscientes ou moribundos. Em frangos, o atordoamento por baixa pressão atmosférica (ABPA) representa um aprimoramento recente na indução de hipóxia (ver a seção intitulada Atordoamento por baixa pressão atmosférica). Um método fundamentado na hipóxia será classificado como de atordoamento ou abate, dependendo de quanto tempo o animal permanecer na atmosfera modificada; os métodos de abate eliminam a possibilidade de que os animais possam recobrar a consciência. Os métodos com base na hipóxia não são apropriados para espécies ou estágios de desenvolvimento tolerantes a períodos prolongados de hipoxemia. O óxido nitroso (N2O) não é um anestésico potente em animais. A dose efetiva de N2O é superior a 100 vol.%; portanto, não pode ser usado sozinho em qualquer espécie a uma pressão atmosférica normal, sem provocar hipóxia antes de parada respiratória ou cardíaca. Em seres humanos, a concentração alveolar mínima (CAM) (definida como a dose média efetiva que impede movimentos intencionais; ver Capítulo 16) de N2O é de 104 vol.%; sua potência em outras espécies é inferior à metade da observada em seres humanos (i. e., aproximadamente 200 vol.%). Em termos de comparação, a CAM de isofluorano é de aproximadamente 1,4 vol.%. Até 70 vol.% de N2O podem ser acrescentados a um vapor de oxigênio inalado com o anestésico fluorocabono para acelerar o início da inconsciência mediante o ‘efeito do segundo gás’. Entretanto, devido à sua potência reduzida em animais, o N2O irá apenas reduzir 20 a 30% a CAM do anestésico fluorocarbono, ou cerca da metade da esperada para seres humanos.57 A associação de CO2 com N2O administrada a uma taxa de deslocamento de 20 e 60% do volume da câmara por minuto resultou em perda do tônus postural em camundongos C57B1/6 e CD1 10,3% mais rápida que o CO2 sozinho (N2O−CO2, 96,7 ± 7,9 s; CO2, 108,7 ± 9,4 s) e pode representar um refinamento do uso de CO2 sozinho.58 Uma taxa de deslocamento gradual entre 10 e 30% do volume do recipiente por minuto é recomendada atualmente para a administração de CO2 para eutanásia.8 O acúmulo ou a lavagem de gases em espaços fechados é um processo exponencial dependente do volume da câmara e da taxa de deslocamento do gás, de modo que o tempo para perder a consciência e, por fim, ocorrer a morte, será uma função da constante de tempo do recipiente,59 que pode ser calculada como o volume da câmara dividido pela taxa de deslocamento do gás.59 Começando com uma concentração de gás perto de zero, é necessária uma constante de tempo para alcançar uma concentração de gás lavado de 63 vol.%, de modo que uma taxa de deslocamento de volume de gás de 20%/min representa uma constante de tempo de 5 min (1 dividido por 0,2). Assim, a aplicação

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