Page 1


cardiologia Manual do residente da associação dos Médicos residentes da escola Paulista de Medicina

Coordenadores

Suzi Emiko Kawakami Médica. Especialista em Clínica Médica pela EPM-Unifesp. Residência em Cardiologia pela EPM-Unifesp. Mestre e Doutora em Ciências pela EPM-Unifesp.

João Batista Saúd Pereira Médico. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Residência em Cardiologia pela EPM-Unifesp.

Antonio Carlos Carvalho Médico. Doutor em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Professor Titular da disciplina Cardiologia do departamento de Medicina da Unifesp.

3a edição

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 3

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Manual de

28/11/2017 09:39:48


Este livro conta com o seguinte material suplementar: ■■

Algoritmos e tabelas para avaliação e tomada de decisão em Cardiologia.

Como usar O acesso ao material suplementar é gratuito. Basta que o leitor se cadastre e faça seu login em nosso site (www.grupogen.com.br), clicando no menu superior do lado direito e em GEN-IO, depois. É rápido e fácil. Caso haja alguma mudança no sistema ou dificuldade de acesso, entre em contato conosco (sac@grupogen.com.br).

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 6

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Material Suplementar

28/11/2017 09:39:48


Prefácio

Luiz Fernando dos Reis Falcão Professor Adjunto de Anestesiologia da Unifesp. Research Fellow da Harvard Medical School – Harvard University. Idealizador da série “Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo”, em sua gestão como diretor científico da AMEREPAM – Gestão 2008-2009.

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 13

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

A Residência Médica, instituída no Brasil em 5 de setembro de 1977, constitui uma modalidade de ensino de pós-graduação, sob a forma de curso de especialização, e funciona em instituições de saúde sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional, sendo considerada o padrão-ouro da especialização médica. Ao longo destes 40 anos, muitas transformações ocorreram. A constante evolução da Medicina e o desenvolvimento dos conhecimentos científicos resultaram, de maneira inevitável, em maior cobrança pela qualidade dos residentes. Hoje, a maioria dos hospitais que alocam esses profissionais tem suas atividades totalmente dependentes desses jovens médicos, o que resulta em excesso de carga de trabalho e horários extenuantes. Com o objetivo de ajudar nessa difícil missão, a Associação dos Médicos Residentes da Escola Paulista de Medicina (AMEREPAM) tem o prazer de contribuir com a série “Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo”, que envolve as mais diversas especialidades médicas e tem como finalidade levar ao residente, de maneira fácil e ágil, as informações de maior relevância para a boa prática clínica.

28/11/2017 09:39:48


xiv  Manual de Cardiologia

Davi Jing Jue Liu Presidente da AMEREPAM – Gestão 2016-2017. Residente do Programa de Cancerologia Clínica da EPM-Unifesp.

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 14

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

É com grata satisfação que apresentamos o novo formato da série “Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo”. Nossa constante busca pela atualização e pelo aperfeiçoamento resultou nesta edição mais moderna, repaginada e com o conteúdo de qualidade e excelência que você já conhece. Com este manual de bolso, esperamos auxiliar na melhor tomada de decisão para cada paciente, de maneira prática e rápida. Esforçamos-nos para fornecer, em cada capítulo, a clareza e a precisão daquilo que buscamos, sempre embasados na segurança das melhores evidências na literatura internacional. A Associação dos Médicos Residentes da Escola Paulista de Medicina (AMEREPAM) tem o orgulho de manter viva esta série e enriquecer o seu legado.

28/11/2017 09:39:48


Sumário

Suzi Emiko Kawakami e Marcos Damião Cândido Ferreira

2 Métodos Diagnósticos em Cardiologia..................................................................................13 Marcella da Costa Barros e Japy Angelini Oliveira Filho

3 Noções sobre Cateterismo Cardíaco.......................................................................................43 Ana Carolina Buso Faccinetto, Marco Tulio de Souza e José Marconi Almeida de Sousa

4 Reanimação Cardiopulmonar....................................................................................................53 Allex Cavallini Maccorin e Fabrício Nogueira Furtado

5 Dor Torácica......................................................................................................................................59 Suzi Emiko Kawakami e Pedro Ivo De Marqui Moraes

6 Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de Segmento ST...........65 Andressa Lozada Moreira e Pedro Ivo De Marqui Moraes

7 Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST..........83 Delyson Vinícius Oliveira Souza e Antonio Carlos Carvalho

8 Noções sobre Angioplastia.........................................................................................................95 Ana Carolina Buso Faccinetto, Marco Tulio de Souza e José Marconi Almeida de Sousa

9 Dissecção Aguda de Aorta....................................................................................................... 103 Fernanda Raquel Bezerra de Oliveira e Claudia Maria Rodrigues Alves

10 Choque Cardiogênico................................................................................................................ 113 Beatriz de Paiva Abrahão dos Santos e Antonio Carlos Carvalho

11 Crises Hipertensivas.................................................................................................................... 127 Renata Mendonça de Souza Bastos e Fernando Focaccia Póvoa

12 Edema Agudo de Pulmão......................................................................................................... 139 Flávio Gonçalves Lyra e Paulo Cesar Gobert Damasceno Campos

13 Insuficiên­cia Cardía­ca Aguda.................................................................................................. 147 Elisa Vidal Porciuncula e Dirceu Rodrigues Almeida

14 Taquicardias................................................................................................................................... 169 Luis Felipe Silveira Santos e Claudio Cirenza

15 Bradiarritmias................................................................................................................................ 187

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

1 Anamnese e Exame Físico............................................................................................................. 1

João Batista Saú­d Pereira e Guilherme Melo Ferreira

16 Marca-passo Transcutâ­neo e Transvenoso......................................................................... 199 João Batista Saú­d Pereira e Guilherme Melo Ferreira

17 Síncope............................................................................................................................................ 203 Cristiane Claudino Martins de Medeiros e Claudio Cirenza

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 15

28/11/2017 09:39:48


xvi  Manual de Cardiologia 18 Pericardite e Derrame Pericárdico......................................................................................... 209 Paulo Maximiano de Souza Neto e Manuel Adán Gil

19 Endocardite Infecciosa.............................................................................................................. 221 José Eduardo de Lima Borrelli Filho e Valdir Ambrosio Moises Lara Ribeiro de Carvalho e Edson Stefanini

21 Hipertensão Arterial................................................................................................................... 249 Mariana Paulo de Almeida e Maria Teresa Nogueira Bombig

22 Dislipidemia................................................................................................................................... 263 Alberto Santos Marinho e Maria Cristina de Oliveira Izar

23 Doenças Aneurismáticas da Aorta........................................................................................ 285 Luana Carvalho Jansen e Claudia Maria Rodrigues Alves

24 Insuficiên­cia Cardía­ca................................................................................................................ 291 Paulo Werner Bicalho Negri e Dirceu Rodrigues Almeida

25 Doenças Valvares......................................................................................................................... 307 Raphael Marion Pesinato e Daniela F. A. Hemerly

26 Avaliação Perioperatória........................................................................................................... 323 Beatriz de Paiva Abrahão dos Santos e Rui Manuel dos Santos Póvoa

27 Anticoa­gulação | Indicações e Manejo................................................................................ 333 Raphael Marion Pesinato, Daniela F. A. Hemerly e Valdir Ambrósio Moises

28 Cardio-oncologia......................................................................................................................... 343 Bernardo Azoury Nassur e Henrique Godoy

29 Cardiogeriatria.............................................................................................................................. 349 João Batista Saúd Pereira e Izo Helber

30 Reabilitação Cardiovascular..................................................................................................... 361 Carlos Eduardo dos Santos Portela e Japy Angelini Oliveira Filho

31 Cardiopatia e Gravidez.............................................................................................................. 373 Gabriel Dotta, Felipe Favorette Campanharo e Daniel Born

Índice Alfabético.................................................................................................................................... 395

00_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia_certo.indd 16

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

20 Angina Estável.............................................................................................................................. 229

28/11/2017 09:39:48


1

Anamnese e Exame Físico

Introdução A anam­ne­se e o exame físico são importantes fundamentos para a formulação de diversas hipóteses diagnósticas. Hoje, na presença de inúmeros exames complementares, uma boa semiologia do sistema cardiovascular con­ti­nua sendo fundamental, pois direciona os exames a serem solicitados, melhora os resultados e reduz custos.

Anamnese É importante caracterizar as queixas e pesquisar comorbidades, principalmente aquelas que aumentam o risco cardiovascular [p. ex., hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) e dislipidemias (DLP)], assim como as manifestações diretas de aterosclerose, como infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, acidente ­vascular encefálico (AVE) e doen­ça v­ ascular periférica. Além disso, deve-se investigar a história familiar de doen­ça coronariana precoce (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos) e os hábitos do paciente, como prática de atividade física, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. As principais queixas em cardiologia são dor torácica, dispneia, palpitação, síncope e edema, descritas a seguir. Dor torácica

Os diagnósticos de dor torácica são muito diversos (ver Capítulo 5 - Dor Torácica). Por isso, é necessária uma boa anam­ne­se para diferenciar dores torácicas de etiologia cardía­ca das não cardía­cas. As principais características da dor torácica são: „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„

Localização Tipo de dor: aperto, pontada ou queimação Intensidade da dor Irradiação Duração da dor Horário de início da dor Fatores associados Fatores de melhora Fatores de piora Periodicidade.

01_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 1

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Suzi Emiko Kawakami e Marcos Damião Cândido Ferreira

10/08/2017 23:22:59


2  Manual de Cardiologia

Angina de peito

De acordo com Cesar et al.1, angina é uma síndrome clínica caracterizada por: „„

„„

De acordo com essas características, pode-se classificar a dor torácica em: „„ „„ „„

Angina típica: quando apresenta as três características Angina atípica: quando apresenta duas características Dor torácica não cardía­ca: presença de uma ou nenhuma dessas características.

A angina pode ser classificada, conforme as orientações da Canadian Cardiovascular Society (CCS), em: „„

„„

„„

„„

Classe I: angina não provocada em decorrência de atividade física habitual, como caminhar e subir escadas, mas de esforços físicos prolongados e intensos Classe II: quando há discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições; no frio ou ao vento, sob estresse emocional ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após o indivíduo caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais Classe III: quando há limitação em atividades habituais, ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada Classe IV: incapacidade de rea­li­zar qualquer atividade habitual sem desconforto. Os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.

Além disso, a angina também pode ser classificada em estável ou instável, como pode ser visto no Capítulo 5 - Dor Torácica. Dispneia

A dispneia pode ocorrer em in­di­ví­duos com bom condicionamento físico, após atividade física exagerada, e naqueles não acostumados a se exercitarem, após exercício moderado. Deve-se considerar anormal quando a dispneia ocorrer em repouso ou durante uma atividade física na qual esse sintoma normalmente não ocorreria. Algumas características são mais sugestivas de alguns diagnósticos: „„

„„

„„ „„

Início súbito: tromboembolismo pulmonar (TEP), edema agudo de pulmão ou pneumotórax Relação com esforço: geralmente surge de maneira gra­dual e progressiva, associada a falência de ven­trículo esquerdo Ortopneia (piora ao deitar-se): insuficiên­cia cardía­ca (IC) descompensada Dispneia paroxística noturna: IC descompensada, geralmente começa 2 a 4 h após o início do sono

01_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 2

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

„„

Dor ou desconforto em quaisquer das seguintes re­giões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores Ser tipicamente desen­ca­dea­da ou agravada por atividade física ou estresse emocional Ser atenuada com repouso ou uso de nitroglicerina e derivados.

10/08/2017 23:22:59


4  Manual de Cardiologia

Exame físico geral É possível encontrar indícios de síndromes ou patologias analisando a aparência geral até os sinais vitais do indivíduo. É importante avaliar os sinais vitais do paciente, como fre­quência cardía­ca, fre­quência respiratória e pressão arterial, assim como buscar sinais sistêmicos de doen­ças cardiovasculares. A seguir, são apresentados os principais aspectos a serem averiguados durante o exame físico do paciente: „„

„„

„„

„„

Aparência geral: deve-se pesquisar a presença de cianose, palidez, respiração curta, ortopneia, respiração perió­dica (Cheyne-Stokes), fácies de dor, caquexia Cianose: coloração azulada da pele e das mucosas. Pode ser de causa central, periférica ou mista: • A cianose central decorre de hipoxemia arterial, que pode ter como causas: redução do oxigênio do ambiente (como em grandes altitudes), diminuição de perfusão, shunts direita-esquerda, doen­ças pulmonares que afetam a ventilação pulmonar (como atelectasias, fibrose pulmonar e bronquite crônica) • A cianose periférica ocorre quando há redução do fluxo sanguí­neo nas extremidades ou retenção venosa, que pode ocorrer por vasoconstrição por exposição ao frio, IC grave Aferição da pressão arterial (PA): para medir a pressão arterial satisfatoriamente, devem-se seguir algumas recomendações, conforme descrito no Capítulo 21 - Hipertensão Arterial Pulso arterial: avaliação de fre­quência e ritmo cardía­cos, obstruções arteriais periféricas, assim como cardiopatias estruturais.

Exame físico cardiovascular Inspeção e palpação „„

„„

Perfusão periférica: avaliar temperatura, coloração e tempo de enchimento capilar. O tempo normal é de 2 s, sendo que períodos maiores de 3 s podem sugerir vasoconstrição, que pode ser por hipotermia, hipovolemia ou baixo débito, obstrução arterial Ictus cordis: verificar localização, extensão, intensidade, duração, mobilidade, ritmo e fre­quência • Localização: varia de acordo com o biotipo do paciente, situando-se no 4º ou 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. Nos brevilínios, desloca-se 1 ou 2 cm para fora e para cima; e nos longilíneos, no 5º espaço intercostal, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. O aumento do

01_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 4

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

rose hepática e uso de medicamentos, como anti-inflamatórios, corticosteroides, bloqueadores dos canais de cálcio e hidralazina. O edema cardía­co costuma ser vespertino, gravitacional, bilateral e simétrico. Com a piora da disfunção cardía­ca, pode progredir gradativamente para a região inguinal e a parede abdominal, podendo atingir até a face, sendo chamado de “anasarca”. O edema de causa cardía­ca geralmente faz parte da tría­ de indicativa de insuficiên­ cia ven­ tricu­ lar direita: edema, hepatomegalia dolorosa e turgência jugular.

10/08/2017 23:22:59


2

Métodos Diagnósticos em Cardiologia

Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) é um exame simples, acessível e não invasivo. Possibilita uma primeira avaliação da condição cardía­ca do in­di­ví­duo, identificando, eventualmente, situações de risco de morte súbita. No ECG, podem ser considerados: a identificação das ondas (Figura 2.1); a duração normal das ondas e dos intervalos; a posição dos eletrodos e a correlação anatômica; a fre­quência cardía­ca (FC); o eixo e seu desvio; as alterações de ritmo atrial; e as sobrecargas.

R

Segmento

5 mm 0,2 segundos 5 mm

Segmento

PR

0,5 mV

ST T

P

U

Intervalo PR

Intervalo

Q

ST

S Intervalo

Intervalo

QRS

QT

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

Marcella da Costa Barros e Japy Angelini Oliveira Filho

Figura 2.1 Identificação das ondas no eletrocardiograma.

02_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 13

10/08/2017 23:22:42


14  Manual de Cardiologia

As durações normais das ondas e dos intervalos são: „„ „„

„„ „„ „„ „„

A posição dos eletrodos e sua correlação anatômica (Figura 2.2) são: „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„ „„

Parede inferior: DII, DIII e aVF Parede anterosseptal: V1 a V3 Parede anterior: V1 a V4 Parede anterior extensa: V1 a V6, DI e aVL Parede lateral baixa: V5 e V6 Parede lateral alta: DI e aVL Parede posterior: V7 e V8 (espelho em V1 e V2) Ventrículo direito: V3R e V4R.

Linha hemiclavicular Linha axilar anterior Linha axilar média

DI

VR

-

V1

V2

+ VL

V3 V4 V5 V6

+ Esquerda

-a

I

D

DI

III

+a

+ aVF -

Direita -

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

„„

Onda P: até 0,11 s Intervalo PR: entre 0,12 e 0,2 s Complexo QRS: até 0,12 s Intervalo QT: até 0,45 s (QT corrigido = QT/√RR) QTc normal: < 430 ms (homens) e < 450 ms (mulheres) QT longo: QTc > 440 ms (homens) e > 460 ms (mulheres) Risco de arritmias: QTc longo > 500 ms e QTc curto < 300 ms/320 ms.

+ + Perna Figura 2.2 Posição anatômica dos eletrodos.

02_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 14

10/08/2017 23:22:42


16  Manual de Cardiologia „„

„„

„„

„„

„„

„„ „„

„„

„„

„„

„„

„„

02_Capitulo_Carvalho_Manual de Cardiologia.indd 16

CARVALHO | MANUAL DE CARDIOLOGIA. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright© 2018 Editora Guanabara Koogan Ltda.

„„

Arritmia sinusal: geralmente fisiológica, caracteriza-se pela variação dos intervalos PP (Figura 2.4). A variação fásica é aquela relacionada com a respiração (encurta na expiração); já a não fásica não tem essa relação. Comum em crianças Ritmo atrial ectópico: outro ritmo atrial que não o sinusal (Figura 2.5) Bloqueio sinoatrial de 2o grau (Figura 2.6): • Tipo I: caracteriza-se por ciclos PP progressivamente mais curtos até que ocorra o bloqueio • Tipo II: não apresenta diferença entre os ciclos PP, e a pausa corresponde a dois ciclos PP prévios Parada sinusal: refere-se a uma pausa na atividade sinusal superior a 1,5 vez o ciclo PP básico (Figura 2.7). Começa a ter importância clínica quando > 2 s Doença do nó sinusal: degeneração nodal com disfunção do nó sinusal e predomínio de bradicardia com pausas sinusais e perío­dos de taquicardia inapropriada (Figura 2.8) Ritmo atrial multifocal: presença de, pelo menos, três morfologias de ondas P. Frequentemente, os intervalos PP e PR são va­riá­veis, podendo ocorrer ondas P bloqueadas (Figura 2.9) Fibrilação atrial: ausência de onda P com RR irregular (Figura 2.10) Flutter atrial: apresenta um padrão característico de ondas “F”, com aspecto em “dentes de serrote”, negativas nas derivações inferiores e, geralmente, positivas em V1 (Figura 2.11) Ritmo juncional: originado na junção atrioventricular (AV), com QRS de mesma morfologia e duração do ritmo basal (Figura 2.12) Bloqueios atrioven­tricu­lares (BAV): • BAV de 1o grau: aumento do intervalo PR (> 0,20 s; Figura 2.13) • BAV de 2o grau: Mobitz I – Wenckebach: aumento progressivo do PR até o bloqueio total (Figura 2.14) Mobitz II: intervalo PR fixo com bloqueio intermitente (Figura 2.15) • BAV de 3o grau: dissociação AV (Figura 2.16) Bloqueios intraven­tricu­lares (Figura 2.17): • Bloqueio do ramo direito: QRS alargados com duração ≥ 120 ms Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6 rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado Eixo elétrico de QRS va­riá­vel, tendendo para a direita no plano frontal Onda T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS Bloqueio de ramo esquerdo (Figura 2.18): • QRS alargados com duração ≥ 120 ms, com eixo elétrico entre –30° e +60° • Ausência de “q” em D1, aVL, V5 e V6 • Onda “r” com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS • Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2 • Deflexão intrinsecoide em V5 e V6 ≥ 50 ms • Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (Figura 2.19): • Eixo elétrico de QRS ≥ –45°

10/08/2017 23:22:42

AMOSTRA | AMEREPAN - CARVALHO  

Manual de Cardiologia

AMOSTRA | AMEREPAN - CARVALHO  

Manual de Cardiologia

Advertisement