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EDITORIAL

Que 10 años no es nada

Que 10 años no es nada”, parafraseando al tango, es poco tiempo para que un proyecto que nació a partir de una idea se materializara en un edificio y en las 1.700 personas que lo caminamos día a día. ¿Qué representa una década en la vida de una institución? Para el Hospital Universitario Austral fue una década llena de vida. Vio nacer a más de 10.000 chicos. Recibe a 37.000 pacientes por mes en atención ambulatoria y guarda las historias de más de un cuarto de millón de personas. La génesis de esta obra fue hace más de 40 años, cuando los doctores César Bergadá, Enrique Malbrán, Leonardo Mc Lean, Ricardo Dodds y Justina Martínez soñaron el Hospital. En 1996, se inauguraron la Escuela de Medicina y de Enfermería en la sede de Garay, San Telmo. En 1997, la Fundación Pérez Companc puso a disposición de la Universidad un terreno en la localidad de Pilar y se comprometió con el desarrollo del proyecto hospitalario. El 17 de septiembre del 1997 se colocó la piedra fundamental, y se bendijo el terreno desolado de un descampado irreconocible el día de hoy. Finalmente, en mayo del año 2000, el HUA abrió las puertas. Yo me conecté con el proyecto en el año 1999, como jefe de un futuro Servicio de Clínica Médica. La primera etapa fue muy teórica: proyectar la organización y concebir cada proceso de funcionamiento. Pocas veces se da en la vida la oportunidad de trabajar en un proyecto desde los cimientos y, como experiencia, fue muy enriquecedora. Finalmente, el Hospital abrió con un Servicio de Clínica Médica que tenía 5 integrantes. Con ellos alcanzaba. Después fuimos incorporando más profesionales a medida que la demanda lo requería. Al comienzo, la mayoría de las especialidades eran servicios unipersonales; no se hablaba de “Jefes”, sino de “encargados”. Era una organización simple, pero estable. Hoy me sorprende la velocidad del crecimiento de la institución. Siempre consideré el

proyecto en un largo plazo, así que el ritmo con el cual se desarrolló y se complejizó superó mis expectativas. En este crecimiento, la comunicación interna y la externa, aquella dirigida a los pacientes, ha ido cobrando cada vez más importancia. En la era de la información, los pacientes exigen cada vez más conocer el lenguaje de los médicos, entender pronósticos y diagnósticos, y, sobre todo, contar con el conocimiento que les permita prevenir enfermedades. Con este fin, en diciembre del 2000 nació la Revista VIDA, que a lo largo de 10 años se distribuyó gratuitamente en las salas de espera del Hospital. Ahora, VIDA, adaptándose al crecimiento del HUA y con el objetivo de llegar a toda la comunidad, salió de las salas de espera y comenzó desde el número pasado a comercializarse en kioscos de Capital Federal y Gran Buenos Aires. VIDA aspira a dejar de ser una revista institucional para convertirse en una publicación periodística que comunique noticias de salud y provea información a la población en general. Queremos que esta información llegue, no solamente a los pacientes y familiares que acuden el hospital, sino a toda la población que haya o no conocido al hospital. Nuestro objetivo es ayudar ahora a la mayor cantidad posible de personas, brindando información veraz y útil que facilite el cuidado de su salud. Es esta una nueva etapa de la revista y estamos seguros que con la ayuda de Dios podremos cumplir con nuestros objetivos. ¡Felicitaciones a la Revista VIDA y que su esfuerzo sea de gran utilidad para la comunidad!

Dr. Daniel Grassi Jefe del Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Austral VIDA | 7


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SUMARIO

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CARDIOLOGÍA 1

CARDIOLOGÍA 2

CARDIOLOGÍA 3

El abecé del corazón

Querer al corazón

Si el corazón falla

Qué es el corazón, cuál es su función y cómo

Las enfermedades del corazón constituyen

Se estima que 1 de cada 5 personas tiene po-

está compuesto. Las principales enfermeda-

una epidemia mundial y pueden controlarse

sibilidad de sufrir un problema cardiovascular

des que afectan a este órgano, los factores

o disminuirse con el cuidado de los factores

en algún momento de la vida. El mejor modo

de riesgo y su prevención.

de riesgo. Estilos de vida saludable, cambios

de prevenirlo.

de hábitos, información y educación son las claves para prevenir estos males.

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TRASPLANTE

Medicina del Sueño

TERAPIA

Trasplante multivisceral

El descanso del sueño 

Cuando no se puede curar

Logran curar la diabetes gracias a un trasplante

El sueño cumple una función reguladora y

El incesante avance de la medicina ha puesto

renopancreático.  El primer trasplante com-

reparadora del organismo. Se estima que el

en jaque decisiones que hace unos años

binado de riñón y páncreas de la provincia

34% de la población mundial padece altera-

eran impensables. El correcto diagnóstico

de Buenos Aires. El paciente inauguró otra

ciones del sueño que incluyen más de 100

para determinar si se aplican tratamientos

vida, lejos de la diálisis y de las inyecciones

enfermedades. La certeza de dormir bien.

desproporcionados que devienen en ensa-

de insulina.

ñamiento terapéutico.


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SUMARIO

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Staff Director y Editor general Dr. Marcelo Pellizzari Consejo editorial Dra. Beatriz Gavier Lic. Guillermo Nanni Lic. Teresa Escobar Coordinación Periodística Lic. Mariana Israel www.hospitalaustral.edu.ar

CARDIOLOGÍA 4

PREVENCIÓN

Un nuevo corazón

Agenda de la salud

La cirugía de transplante de corazón cons-

El cuidado de la salud también constituye

tituye el último recurso para el tratamiento

un pilar fundamental en la agenda de

de las personas con insuficiencia cardíaca. El

prioridades. En esta tarea, es importante

tiempo de espera por un corazón donado es

plantearse objetivos concretos para cada

incierto y depende de varios factores.

etapa de la vida.

Director Jaime Smart Director Comercial Revista Vida Lic. Guillermo Ocampo Editora y coordinadora Natalia Giacani

54 ARQUITECTURA & SALUD

Hospitales del futuro Los centros de salud serán definidos por sus espacios dinámicos, flexibles y veloces frente a las urgencias, presentados en formas suficientemente atractivas como para satisfacer las necesidades de los usuarios que hoy rigen el mercado.

07 42 58 62 63

Redacción Milagros Iroz, Maria Victoria Aulet, Paula Markous, Carolina Cardozo, Noelia Veltri, Aline Vilches

Editorial

Director de Arte y Diseño Fabián G. Canosa Fotografía Marko Vombergar, Maby Zafra

Enfermedades raras 10º Aniversario Hospital Universitario Austral Noticias de la Universidad Austral Noticias del Hospital Universitario Austral

Infografía Alejandro Bogado, Clarisa Mateo Contacto redaccion@vidaweb.info Impresión Impresora Americana S.A. Edición 25 - Agosto de 2010 Propietario: Asociación Civil de Estudios Superiores (ACES) – Universidad Austral. CUIT: 30-59495091-3 Domicilio legal: Av. Juan de Garay 125, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tirada: 10 mil ejemplares La publicación de opiniones personales, vertidas por colaboradores y entrevistados, no implica que sean necesariamente compartidas por la dirección de Vida. El material que se edita en esta revista puede ser reproducido, siempre que se mencione la fuente. La revista Vida no se comercializa en el Hospital Universitario Austral. Sí se pedirá un bono contribución voluntario a los que quieran colaborar en el sostenimiento de la misma.


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El

NOTA DE TAPA

abecé del corazón

Milagros Iroz

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esde los orígenes de la filosofía, atravesando la poética y la literatura, se ha vinculado al corazón con las emociones. Y es que si hablamos de amor, hablamos de servir a quienes queremos. Y lo que hace el corazón es servir al resto del cuerpo. El corazón es un órgano vital que mediante la sangre da vida a las células y, así, al resto del organismo. Si el corazón no funciona, la persona se muere; si el corazón está enfermo, la calidad de vida disminuye drásticamente y los riesgos aumentan. Pero si al corazón se lo cuida, se previenen las enfermedades cardiovasculares y el origen de muchos otros males. En esta nota se procura definir de un modo accesible y conciso qué es el corazón, cuál es su función y cómo está compuesto. En los artículos siguientes, se describen las principales enfermedades que afectan a este órgano, los factores de riesgo y su prevención. En última instancia, se narra en qué consiste el trasplante de corazón. 10 | VIDA


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Datos y cifras del corazón Si la red de vasos sanguíneos –arterias, venas y capilares– se colocara en línea recta cubrirían una distancia de 60.000 millas (más de 96.500 kilómetros). Lo suficiente como para circundar la Tierra más de dos veces. La sangre está compuesta por un 78% de agua. La sangre tarda unos 20 segundos en circular por todo el sistema vascular. El corazón también es el encargado de, a través del sistema circulatorio, remover los desechos celulares. Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada –poco más de 1 cm–, pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo. - La Aorta es la principal arteria del cuer po humano que da or igen a todas las demás (menos la ar teria pulmonar). - La vena cava superior recibe la sangre de la mitad superior del cuerpo. La vena cava inferior recoge la sangre de los órganos situados debajo del diafragma. - La vena pulmonar trae la sangre rica en oxígeno de los pulmones al corazón y las arterias coronarias irrigan el propio corazón. La estructura del corazón fue descrita por primera vez en 1706 por Raymond de Viessens, un profesor francés de anatomía. El electrocardiograma fue inventado en 1902 por el fisiólogo holandés Willem Einthoven. Este estudio aún se utiliza para evaluar el ritmo cardíaco. El primer especialista en el corazón emergió luego de la Primera Guerra Mundial.

Fuentes: Dr. Domingo Turri, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Austral; Instituto Cardiovascular de Buenos Aires; American Heart Association; The Cleveland Clinic Heart and Vascular Institute; Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal Hospital; Tratado de Cardiología Braunwald.

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NOTA DE TAPA

Querer

al corazón

Las enfermedades del corazón constituyen una epidemia mundial y pueden controlarse o disminuirse con el cuidado de los factores de riesgo. Estilos de vida saludable, cambios de hábitos, información y educación son las claves para prevenir estos males.

Milagros Iroz

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ealidad Nº 1: la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en todo el mundo. Realidad Nº 2: las enfermedades cardiovasculares pueden evitarse o reducirse con control de los factores de riesgo. “La palabra clave con las enfermedades cardíacas es la prevención; y para prevenir, los conceptos fundamentales son información y educación”, sintetizó el Dr. Domingo Turri, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Austral (HUA). El especialista explicó que la prevención primordial es anterior, incluso, a la prevención primaria. Si bien lo habitual es que el paciente recurra al médico cuando tiene uno o varios síntomas –eso sería la prevención primaria–, el objetivo de la 14 | VIDA

prevención primordial es ‘llegar antes’ para modificar conductas y hábitos de vida nocivos para la salud. A partir de la información y la educación, la persona alcanza a conocer y, más aún, a controlar los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. El estilo de vida saludable, fruto del autocuidado de cada persona, ayuda a mantener un corazón libre de enfermedades. Los factores de riesgo “El sedentarismo, la obesidad y el sobrepeso, la mala alimentación, la hipertensión arterial, los valores elevados de colesterol y glucemia (azúcar en la sangre) y el tabaco constituyen los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes y prevalentes”, subrayó la Dra. Laura Brandani, jefa de

la División Prevención del Centro de Vida de la Fundación Favaloro. “Mientras las tasas de consumo de tabaco se han estabilizado y las de detección y tratamiento de la hipertensión se mantienen estancadas, las tasas de sobrepeso y obesidad aumentan a un ritmo alarmante”. Así lo indica el Tratado de Cardiología Braunwald, un texto de cabecera en lo que refiere a la medicina cardiovascular. Esto se suma al hecho de que apenas una minoría de la población cumple con las recomendaciones mínimas sobre actividad física; lo cual, a su vez, “determina un aumento de los casos de diabetes e hipertensión”, precisa el Tratado en su primer capítulo: Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares. Estos datos explican que la Organización Mundial para la Salud (OMS)


pronostique, para 2015, que las enfermedades cardiovasculares continuarán siendo la principal causa de muerte a nivel mundial. Transformación cultural Tanto los especialistas como la literatura e investigación médica aseguran que los cambios en el estilo de vida y la incorporación de hábitos sanos reducen las probabilidades de padecer enfermedades cardíacas. Cuando se habla de estilos de vida saludable se hace referencia a una buena y equilibrada alimentación, a la realización de actividad física, al combate del sobrepeso y la obesidad, al control de enfermedades como colesterol, presión alta y diabetes, al no consumo de tabaco y el consumo moderado de alcohol, entre otros. El Dr. Turri afirmó que es esencial que la gente entienda “que más allá de ser sanos, es importante cuidarse desde los primeros años de vida”. Reconoce que esto tiene que ver con “un cambio cultural” que no puede implementarse como orden médica, de manera unilateral. El cambio requiere del conocimiento, motivación y convicción de la persona de que el vivir sanamente contribuye a evitar enfermedades que, en último caso, pueden terminar con su vida. El especialista opinó que los gobiernos, a través de sus políticas públicas de salud, también deben tener incidencia en educar a la población y garantizar al máximo una adecuada alimentación y espacio físicotemporal para desarrollar actividades recreativas. La Dra. Brandani argumentó que “es tan importante la incidencia de la enfermedad cardiovascular en nuestra población que el gobierno ha decretado prioridad nacional a la prevención”. La Ley Nº 25.501 establece la Prioridad Sanitaria del Control y Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares en la República Argentina. Brandani describe que la legislación “deja sentada la necesidad VIDA | 15


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NOTA DE TAPA

de establecer estrategias integradoras para promocionar la salud y la prevención, fundamentalmente mediante la comunicación y la educación con respecto al conocimiento de los factores de riesgo y cómo prevenirlos”. En concreto, los primeros pasos en la prevención son: aprender sobre su historial familiar; visitar a su médico regularmente; conocer y controlar sus factores de riesgo; y conocer las señales de aviso de enfermedad cardíaca. Las políticas públicas de salud deben educar a la población y garantizar al máximo una adecuada alimentación y espacio físico y temporal para desarrollar actividades recreativas.

Tratamiento de la enfermedad coronaria En el Hospital Universitario Austral, los procedimientos más frecuentes para tratar la enfermedad coronaria se reparten en un 50% de angioplastias coronarias (análisis terapéuticos de la enfermedad coronaria), y otro 50% de cirugía o tratamiento médico. La angioplastia es un procedimiento que, a través de un catéter, hace llegar un pequeño globo (o balón) inflable a la sección de la arteria obstruida. Este globo, al ser inflado, comprime la obstrucción contra las paredes de la arteria abriendo paso a la sangre que circula por ella. El Dr. Ricardo Costantini, especialista de Hemodinamia en el HUA, aclaró que, por fuera de esta intervención percutánea, el restante 50% se divide –estimativamente– en un 25% cirugía y un 25% tratamiento médico completo o intensivo. L a S e cc i ó n d e H e m o d i n a m i a y Terapéutica por Cateterismo, que integra el Departamento de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital Universitario Austral, trabaja en conjunto con todas las especialidades del Hospital pero el grueso de los estudios corresponde a la subespecialidad Cardiología Intervencionista de Adultos. Allí, los procedimientos más frecuentes son las coronariografias (estudios para diagnosticar enfermedad coronaria) y las angioplastias coronarias.

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Factores de riesgo El humo del tabaco La presión arterial alta El colesterol y los triglicéridos elevados La inactividad física La obesidad La diabetes

Estilo de vida saludable, algunas recomendaciones No fume y evite el humo de tabaco de otras personas Si tiene sobrepeso, adelgace Haga actividad física –30 minutos o más en la mayoría de los días de la semana Lleve una dieta baja en grasa saturada y colesterol Consuma 5 o más porciones de frutas/verduras cada día No consuma más de 170 gramos diarios (cocidos) de carne magra, pescado o aves sin piel Quite la piel/grasa a las aves/carnes antes de cocinar Escurra la grasa sobrante después de cocinar Consuma menos sodio (sal) Modere el consumo de alcohol Si es necesario, tome medicamentos Fuente: American Heart Association. Para aprender más: www.americanheart.org

Enfermedades del corazón Las enfermedades cardiovasculares son las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) las categoriza de la siguiente manera: la cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco (miocardio); las enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro; las arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores; la cardiopatía reumática: lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos; las cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento; las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares –coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones. Más allá de estas definiciones que cada paciente –en caso de ser necesario– comentará, conocerá y ampliará con su médico, merece la pena centrarse en la enfermedad coronaria (de las arterias coronarias): el tipo más común de enfermedad cardiovascular y vulnerable a muchos factores de riesgo.


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Las arritmias y el modo de tratarlas El corazón bombea casi 5 litros de sangre por el organismo por minuto. Incluso en reposo, el corazón late (se dilata y contrae) entre 60 y 80 veces por minuto. Estos latidos son provocados por impulsos eléctricos que se originan en el marcapasos natural del corazón, el nódulo sinusal o sinoauricular (nódulo SA); ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. Toda irregularidad en el ritmo natural del corazón se denomina “arritmia”. La Electrofisiología es una subespecialidad de la Cardiología que estudia, diagnostica y trata esos trastornos eléc tricos relacionados con la actividad del corazón (arritmias). “Estas arritmias pueden tener frecuencias o latidos rápidos (taquicardia), o frecuencias o latidos lentos (bradicardia)”, describió el Dr. Luis Barja, jefe del Servicio de Electrofisiología del Hospital Universitario Austral. El especialista explica que en los casos de arritmias rápidas, “el tratamiento curativo pasa por sacar el foco de actividad eléctrica o cortar el mecanismo que lo perpetua y genera más impulsos (latidos)”. Esta terapia emite calor regulado por radiofrecuencia a través un de catéter colocado dentro del corazón. Sin embargo, cuando se trata de arritmias muy rápidas y malignas –como es el caso de la fibrilación ventricular–, “deben ser tratadas con dispositivos computarizados que actúan como desfibriladores automáticos; son implantados en el paciente tal cual como un equipo de marcapaso”, indicó el cardiólogo. Si el paciente presenta una arritmia de muy bajos impulsos o latidos, se le implanta un marcapaso cuya función es ‘marcar el paso de los latidos’ y otorgar un ritmo adecuado, detalló el Dr. Barja. Añade que a esto se lo denomina, en general, bloqueo. El Servicio de Electrofisiología del HUA cuenta con un Centro de Tratamiento de Fibrilación Auricular, una de las arritmias más difíciles de curar. El Centro se vale de tecnología de primer nivel y un grupo de especialistas con experiencia comprobada en este tipo de equipos y diagnósticos.

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NOTA DE TAPA

Angina crónica, angina inestable e infarto El Dr. Turri explicó cada una de las enfermedades. La presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol y triglicéridos en la sangre, la diabetes, el tabaquismo y la falta de actividad física pueden hacer que la persona desarrolle la aterosclerosis, una enfermedad compleja que afecta las arterias medianas y grandes. La aterosclerosis es una palabra que proviene de los vocablos griegos athero, masa blanda o pasta, y sklerosis, endurecimiento. Según la American Heart Association, se trata de una enfermedad de progresión lenta en la cual depósitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho celular y calcio se acumulan en la capa interna de las arterias (el endotelio). A esta acumulación se le llama “placa”. Esa placa (el ateroma) crece dentro de la pared del vaso, obstruyéndola cada vez más. En su crecimiento, llega un momento en que la cantidad de flujo sanguíneo que puede pasar por la arteria es insuficiente, especialmente cuando el corazón es exigido por algún esfuerzo. La angina crónica o angina de pecho (“dolor de pecho”) es el síntoma más habitual de la enfermedad coronaria y se produce por la presencia de una obstrucción coronaria por una placa de colesterol. Esto determina que la arteria coronaria enferma no pueda suministrar suficiente sangre a una parte del músculo cardíaco para satisfacer su necesidad de oxígeno. A este aporte deficiente de sangre rica en oxígeno al corazón se lo denomina “isquemia”. Las personas que sufren de angina tienen una mayor probabilidad de sufrir un ataque cardíaco que aquellas que no tienen síntomas de enfermedad arterial. Si no se controlan los factores de riesgo ni se realiza actividad

física, la placa puede seguir creciendo y llevar a una obstrucción total o ruptura de la placa y producir un infarto. En la mayoría de los casos, una interrupción momentánea del flujo de sangre al corazón (“isquemia”) causa el dolor de la angina de pecho. Sin embargo, en algunos casos puede no producir dolor: se la denomina “isquemia silenciosa”. La isquemia silenciosa también puede alterar el ritmo cardíaco y afectar la capacidad de bombeo del corazón y causar desmayos o incluso un paro cardíaco (“muerte cardíaca súbita”). La angina inestable, más severa que la anterior, puede producirse cuando progresa un cuadro crónico que era estable o comenzar directamente como un dolor que se repite de manera frecuente. La diferencia entre ésta y el infarto es que en el infarto hay una lesión definitiva del músculo cardíaco y, en cambio, en la angina crónica no la hay. El infarto de miocardio (“ataque al corazón”) se produce por la obstrucción total del vaso o arteria coronaria por un coágulo o trombo, que se produce al romperse una placa de colesterol. Si el trombo se estableció, la circulación se corta y queda una parte importante de músculo cardíaco sin irrigación sanguínea. Si la sangre no llega al músculo cardíaco, éste se muere. Si se obtiene tratamiento médico inmediatamente, puede reducirse el daño; pero si una sección del músculo cardíaco muere, el daño es irreversible. A modo de aclaración, el infarto o ataque al corazón difiere de un paro cardíaco súbito que se produce cuando el corazón deja de latir repentinamente, impidiendo que la sangre rica en oxígeno llegue al cerebro y a otros órganos. La mayoría de los casos


de paro cardíaco son causados por un ritmo cardíaco muy rápido (“taquicardia ventricular”) o un ritmo cardíaco muy anormal (“fibrilación ventricular”). Estos ritmos cardíacos irregulares, denominados

“arritmias”, pueden hacer que el corazón deje de latir. Una persona puede morir de un paro en cuestión de minutos si no recibe tratamiento inmediato. En cualquier caso, es clave la visita fre-

cuente al médico para prevenir o controlar estas enfermedades, y para mantener a la persona motivada acerca de la importancia de los cambios en hábitos de vida para disminuir los riesgos.

Recambio valvular sin cirugía El corazón tiene cuatro válvulas que controlan que la sangre fluya en la dirección correcta (unidirección). Pero esas válvulas pueden presentar problemas, especialmente las válvulas mitral y aórtica donde se producen las enfermedades más comunes y graves. En concreto, una enfermedad de la válvula aórtica es la estenosis valvular aórtica. La estenosis valvular aórtica es el estrechamiento de la válvula aórtica, la cual permite que la sangre pase de la cavidad inferior izquierda del corazón (el ventrículo izquierdo) a la aorta, y así a todo el organismo (la aorta es el principal vaso sanguíneo que suministra sangre al resto del cuerpo). Cuando la válvula se encuentra estenosada (más estrecha), el ventrículo tiene que bombear más fuerte para impulsar la sangre por la válvula. Con el tiempo, el esfuerzo adicional puede debilitar el músculo cardíaco y es por eso que cuando la válvula está gravemente dañada, es necesario sustituirla. Tradicionalmente, el reemplazo de válvulas cardiacas se realizaba por medio de una cirugía a corazón abierto. Sin embargo, en la actualidad el implante

de estas válvulas puede realizarse de forma percutánea, mediante catéteres, sin necesidad de realizar una intervención más compleja en pacientes que corren un riesgo muy alto al operarse. “Las intervenciones percutáneas han dejado de ser una alternativa a la cirugía cardiovascular y en muchos casos son el tratamiento de primera elección. Los procedimientos están creciendo en previsibilidad y seguridad, con lo cual muchos de ellos se hacen en forma ambulatoria, es decir, el paciente no pernocta en el hospital y se le da de alta el mismo día del procedimiento”, explica el Dr. Juan Manuel Telayna, jefe del Servicio de Hemodinamia y Terapéutica por Cateterismo del Hospital Universitario Austral (HUA). Los síntomas clásicos de la estenosis valvular aórtica son tres: disnea de esfuerzo o reposo (dificultad para respirar), angina de pecho (similar a los pacientes con enfermedad coronaria) y, por último y más preocupante, el síncope que implica una pérdida brusca y total del conocimiento.

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Si el corazón falla Se estima que 1 de cada 5 personas tiene posibilidad de sufrir un problema cardiovascular en algún momento de la vida. El mejor modo de prevenirlo es tratar a tiempo los factores de riesgo.

Milagros Iroz

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a insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia cardíaca (IC) es una afección en la cual el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre a los demás órganos del cuerpo. Si bien el corazón funciona, lo hace más lentamente y la sangre no es impulsada correctamente a la circulación general, o bien, se acumula en otros órganos como los pulmones o el hígado. “Generalmente, la IC es la expresión de una enfermedad cardíaca avanzada, razón por la cual se desarrolla en pacientes previamente afectados. No obstante, también puede ocurrir de manera más o menos brusca en personas que, estando sanas, presentan alguna afección aguda y grave del corazón como un infarto (por obstrucción de alguna de las arterias coronarias) o

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una miocarditis (inflamación del músculo cardíaco)”, explicó la Dra. María Estela Tettamanti, médica a cargo de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Austral (HUA). Según la American Heart Association, las personas mayores de 40 años tienen una probabilidad de 1 en 5 de tener IC en algún momento de su vida, y el número de personas que sufre de IC sigue aumentado. Esto se debe, en parte, a que la gente vive más y sobrevive a otros problemas médicos como los ataques cardíacos, que incrementan el riesgo de padecer IC. “Potencialmente, todos podemos padecer IC en algún momento. No obstante, teniendo en cuenta que las patologías que pueden afectar y debilitar al corazón –como, por ejemplo, el


colesterol y la presión arterial elevados o la diabetes– son más frecuentes después de una determinada edad, la IC se da predominantemente en personas mayores de 65 años”, admitió la Dra. Tettamanti. Esto explica que la insuficiencia cardíaca sea la primera causa de internación en mayores de 65 años, tanto en la Argentina como a nivel mundial. Pero esta dura realidad va acompañada de una razón importante de esperanza. Y es que la insuficiencia cardíaca se puede eludir: “Se puede prevenir siempre. Cuando se habla de insuficiencia cardíaca, se habla de un síndrome; pero invariablemente representa una miocardiopatía (enfermedad del músculo cardíaco). La mejor forma de prevenirla es el cuidado convencional para la enfermedad coronaria, la diabetes y la hipertensión”, aseguró la Dra. Tettamanti. Por su parte, el Dr. Jorge Thierer, coordinador del Área de Investigación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), se refirió a “la importancia de la prevención a edades muy tempranas. Las medidas de cuidado deben ser bastante anteriores a la enfermedad –20, 30 años antes, ejemplifica– y la mejor forma de prevenir es conociendo y tratando los factores de riesgo de la enfermedad coronaria”.

insuficiencia cardíaca es mala, sobre todo antes del diagnóstico y del tratamiento. Una vez que se les diagnostica la patología, se compensa con medicación. Esto ayuda a que la persona se sienta mejor y se evita la progresión del mal”. Sin embargo, la doctora aclaró que los medicamentos no funcionan igual para todas las personas, y que “las pastillas solas no hacen todo el efecto que nos gustaría”. Por esto, las personas con insuficiencia cardíaca deben cambiar de estilo de vida y “eso es lo que más cuesta”, pues es una patología que limita mucho. Los cambios en el estilo de vida a los que se refieren los doctores Tettamanti y Thierer tienen que ver con: dejar de fumar; seguir una dieta moderada, baja en calorías, grasas saturadas y sal; limitar el consumo de alcohol; limitar el consumo de líquidos; realizar actividad física.

La Dra. Tettamanti enfatizó que la insuficiencia cardíaca aumenta el riesgo de morir por arritmias graves y eventualmente por cualquier situación médica que descompense al paciente, ya sea una infección respiratoria, transgresiones dietéticas, ingesta excesiva de sal o abandono de la medicación. Diagnóstico y tratamiento para cada caso En caso de que la persona presente alguno de estos síntomas o tenga antecedentes familiares de afecciones al corazón, debe recurrir al médico para que lo diagnostique. Un historial médico detallado y una exploración física revelan con frecuencia si una persona tiene insuficiencia cardíaca. Si los estudios detectan una IC, resulta inexcusable el seguimiento exhaustivo y

A Remodelación ventricular luego de un infarto agudo

Síntomas y opciones Inicio del infarto

Los ahogos, la falta de aire y la tos producida por la sangre acumulada en los pulmones; así como también la fatiga, la debilidad, la falta de apetito y la hinchazón de las piernas son algunos de los síntomas que caracterizan a la IC. “No se trata sólo de no poder hacer ejercicio, sino que en un determinado momento resulta difícil cumplir con las actividades cotidianas; pues los síntomas pueden desarrollarse aún en reposo, es decir, mientras se está sentado en una silla”, describió la Dra. Tettamanti, que asegura que esto provoca una notable disminución de la calidad de vida. “La calidad de vida de quienes padecen

Expansión del infarto (horas a días)

Deformación del corazón (días a meses)

B Remodelación ventricular en la insuficiencia cardíaca

Corazón normal

Hipertrofia cardíaca

Dilatación del corazón

Este esquema muestra cómo se dilatan y pierden fuerza los corazones. La parte A muestra lo que ocurre después de un infarto: el corazón se deforma y se dilata (se agranda). En la parte B se representa la hipertensión: el corazón se pone grueso (hipertrofia) y luego se dilata. La dilatación del músculo cardíaco conlleva la pérdida de fuerza de contracción, se debilita.

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NOTA DE TAPA

Investigación: Estenosis renal causa hipertensión Se trata de una patología causada por aterosclerosis. La hipertensión arterial causa enfermedad renal, pero también puede ser una consecuencia del mal funcionamiento de los riñones. Este último es el caso de la estenosis renovascular ateroesclerótica (ERV), una patología que aparece cuando se acumula material en una arteria renal (aterosclerosis), lo cual dificulta la circulación en el órgano y eleva la presión. La Dra. Carol Kotliar, directora del Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral (HUA), encabezó un estudio sobre esta enfermedad, para descifrar los mecanismos por los cuales produce hipertensión arterial. Luego de analizar a 51 pacientes con estenosis renal, en quienes se midieron las hormonas renina y la aldosterona, concluyeron que la patología provoca hipertensión por dos motivos: uno asociado a la renina (por vasoconstricción, es decir, estrechamiento de los vasos sanguíneos), y otro a la aldosterona (por retención de líquido y de sodio), según esté uno o ambos riñones afectados. Los investigadores propusieron el uso de la tasa aldosterona/renina en el diagnóstico e interpretación de la estenosis (para saber si es unilateral o bilateral). Además, “resulta útil saber qué mecanismo eleva la presión, para tratar de un modo más específico a los pacientes, usando drogas sobre las sustancias mencionadas”, concluyó la Dra. Carol Kotliar. Entre el 4 y el 12% de los hipertensos padecen ERV, que si no se diagnostica a tiempo puede evolucionar en hipertensión refractaria severa, insuficiencia renal crónica terminal y diálisis, “o en mortalidad a edad temprana de los pacientes”, informó el Dr. Felipe Inserra, profesor de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral. Se puede sospechar de la presencia de una estenosis renal cuando se detecta hipertensión en una persona que tiene valores muy elevados de presión arterial, que no responden al tratamiento convencional, o en alguien que tiene más de 50 años o menos de 30 y presión alta. También debe prestarse atención a las personas que sufren de aterosclerosis en otras arterias o factores de riesgo como tabaquismo, diabetes e insuficiencia renal. El trabajo se titula: Are plasma renin activity and aldosterone levels useful as a screening test to differentiate between unilateral and bilateral renal artery stenosis in hypertensive patients? Publicado en la revista científica Journal of Hypertension.

específico de hombres y mujeres. Esto mejora la calidad de vida y evita gran cantidad de hospitalizaciones. También posibilita el acceso a tratamientos de alta complejidad en el momento adecuado, optimizando así los resultados. En lo que refiere al tratamiento, el Dr. Thierer explicó que comienza por el descanso, la dieta adecuada, el cambio en las actividades cotidianas y la corrección de factores de riesgo. A esto se le suman los medicamentos recetados. Cada uno de ellos actúa de forma diferente para procurar que los vasos sanguíneos se expandan, que la sangre fluya sin dificultades, que mejore el bombeo al corazón, para finalmente ayudar al cuerpo a eliminar el exceso de sal y agua. En algunos casos, existe una causa específica de insuficiencia cardíaca que debe tratarse y, en lo posible, corregirse –por ejemplo, la presión arterial alta o una válvula cardíaca anormal. Respecto a los procedimientos quirúrgicos para tratar la IC, el Dr. Thierer recalcó que “se recurre a la cirugía cuando el tratamiento médico es insuficiente; ya sea porque la IC es avanzada, porque el paciente presenta una enfermedad coronaria significativa o porque no responde al tratamiento médico”. Como última opción, cuando el daño al corazón es grave y no puede ser reparado, existe la posibilidad del trasplante de corazón.

Una sección específica En el Hospital Universitario Austral existe una sección específica

te la internación o en la fase ambulatoria), son puntos fundamentales

para tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca. Está conformada

y compete directamente a la función de estos expertos”, indicó la

por al menos dos profesionales de salud: un médico cardiólogo es-

doctora. Por su parte, el médico especialista será el encargado de

pecializado en IC y trasplante cardíaco, y uno del área de enfermería.

supervisar la tarea de los enfermeros, más allá de realizar su labor

“Se intenta concebir la atención del paciente como un todo, como

profesional habitual, también durante la hospitalización y cuando

un proceso continuo”, describió la Dra. María Estela Tettamanti, mé-

los pacientes son dados de alta.

dica a cargo de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca, del Servicio de Cardiología del Hospital.

La Dra. Tettamanti contó que las secciones dedicadas a enfermedades específicas o subespecialidades –dentro de un Servicio– brindan

En este caso particular, el papel del enfermero es clave porque suele

la posibilidad de contar con expertos en el tema. Aseguró que “esto

ser quien más tiempo pasa con el paciente durante una hospitali-

permite realizar un seguimiento altamente especializado y a su vez

zación. “La educación específica sobre la patología que tiene, tanto

brindar el mejor tratamiento disponible e individualizado, según las

como el conocimiento sobre las pautas de autocuidado (ya sea duran-

necesidades de cada paciente”.

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VIDA | 23


VIDA 25

NOTA DE TAPA

Un

nuevo corazón

La cirugía de trasplante de corazón constituye el último recurso para el tratamiento de las personas con insuficiencia cardíaca. El tiempo de espera por un corazón donado es incierto y depende de varios factores. El 80% de los trasplantados de corazón sobrevive cinco años después de la cirugía.

Milagros Iroz

E

l trasplante cardíaco es la esperanza para algunos pacientes que, de lo contrario, morirían de insuficiencia cardíaca. La cirugía de transplante de corazón consiste en extraer un corazón lesionado o enfermo y reemplazarlo por uno sano. “Cerca del 80% de las personas, a quienes se les practican trasplantes de corazón, siguen vivos cinco años después de la cirugía, y el 65% lo hace a los diez años de la intervención”, indicó el Dr. Gustavo Bastianelli, cirujano cardiovascular del Hospital Universitario Austral (HUA). El especialista aclara que “el trasplante cardíaco es el último recurso de las personas con insuficiencia cardíaca cuando todos los otros tratamientos fracasaron (medicación o, en segunda instancia, dispositivos de asistencia cardíaca)”. Debido a que la demanda de trasplantes es superior a los donados, la tendencia actual es enfocar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

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desde etapas más tempranas; sin la necesidad de llegar al extremo del trasplante, explica el Dr. Bastianelli. “Hay que evitar llegar a determinadas patologías y para eso es fundamental la medicina preventiva y la atención primaria”, subrayó.

como para recibir un corazón nuevo; 3) prepararlo para la operación (esto puede llevar mucho tiempo, y no hay garantía de que se encontrará un corazón); 4) realizar la operación para transplante de corazón; 5) ayudarlo a mantenerse sano después de la operación.

La decisión La evaluación “Un trasplante de corazón se recomienda –explica el Dr. Bastianelli– en caso de una insuficiencia cardíaca causada por: enfermedad arterial coronaria, cardiomiopatía (enfermedad del músculo cardíaco), enfermedad valvular, enfermedades congénitas y, en ocasiones, el tratamiento de algunas neoplasias (tumores)”. La American Society of Transplantation sintetiza que el trasplante cardíaco se compone de cinco pasos, los cuales están a cargo del equipo de trasplante. Estos son: 1) decidir si necesita un corazón nuevo; 2) decidir si está lo suficientemente sano

Antes de recomendar el trasplante cardíaco, los médicos y el centro de trasplante (no en todos los hospitales o sanatorios se realiza este procedimiento) se asegurarán de que se le hayan ofrecido al paciente todas las oportunidades de mejoría y vida larga con el corazón propio. Por eso, lo primero que determinan es qué tratamiento es el mejor, considerando la enfermedad de la persona. Una vez que se determina la necesidad de un nuevo corazón, se estudia si la persona está lo suficientemente sana como


para recibirlo. En esa consulta, el equipo de trasplante realizará una evaluación completa de la salud física del paciente. Se examinará también el estado mental de quien necesita el corazón (problemas emocionales, adicción a alcohol o drogas). Se le denomina evaluación pre-trasplante y de ella se derivan dos posibles resultados: que es posible practicar un trasplante en ese paciente, o que no lo es. El Dr. Bastianelli enfatizó que la etapa de pretrasplante necesita de cuidados periódicos y un alto seguimiento del paciente. La espera Una vez que se acuerda que el paciente necesita un trasplante, comienza el tiempo de espera. “Ese tiempo se vive con mucha ansiedad”, confesó el Dr. Bastianelli quien llega a desarrollar una relación cuasi familiar con el paciente y su familia. Cuenta que se procura el contacto entre personas que ya fueron transplantadas y las que están a la espera de serlo, para que conversen sobre los temas que los unen, dudas, miedos… pero también para que entiendan a lo que se están sometiendo. “Lo que suele suceder es que quien va a recibir un ‘nuevo’ corazón cree que tiene un problema grave y que, una vez realizado el trasplante y si sobrevive a la cirugía, ya está. Pero la realidad es algo bastante dis-

tinto; si bien hay calidad de vida, la vida cambia totalmente”, reconoció. Existe una única lista de espera en todo el país que es controlada y fiscalizada por el INCUCAI. El lugar que ocupa un paciente en la lista de espera está determinado por una serie de factores; entre ellos, el grupo sanguíneo y el tamaño del corazón (factores que deben ser compatibles con los del donante), el estado de salud del paciente y cuánto tiempo puede esperar por un corazón nuevo. El Dr. Bastianelli explica que el “estatus” de los pacientes puede ser “electivo” (el paciente aguarda –en su casa– a que se le notifique que hay un corazón disponible), “urgencia” (el paciente está hospitalizado –aunque no en estado de extrema gravedad– y con controles médicos diarios), “emergencia” (pacientes primeros en la lista que requieren ser transplantados de forma inmediata; se encuentran hospitalizados y asistidos de forma invasiva). El orden de los pacientes en la lista de espera puede cambiar según estos mejoren, gracias a otros tratamientos, o empeoren, porque se agrave su estado de salud. En ese caso, la persona subiría en la lista. La cirugía Una vez que se determina que hay un corazón disponible, el cuerpo médico

lo analiza para evaluar compatibilidades –con el paciente en espera–, y se asegura de que el corazón esté en buen estado. En el caso de que se den estas condiciones, se procede al trasplante. Se trata de un proceso sumamente complejo –además de costoso– porque en la mayoría de los casos se requiere de aviones privados (para transportar el órgano), y de un numeroso cuerpo de profesionales en uno y otro centro médico (cirujanos, cardiólogos, enfermeros, personal de quirófano, asistentes sociales, psicólogos, entre otros). El corazón donado proviene de personas con muerte cerebral. Ese corazón es extirpado, se le inyectan sustancias para que siga funcionando y se lo preserva hasta que sea trasplantado al paciente en espera. Se debe actuar en un tiempo no mayor a las cuatro horas desde que se desprende el corazón de las principales arterias del donante. Una vez que el corazón donado llega al centro donde se realizará el transplante, “se le extirpa el corazón al paciente y, en ese mismo sitio, se cose el corazón donado. Una vez que el corazón está en su lugar, se cosen las arterias principales del donante (la aorta y arterias pulmonares) a las suyas”, resumió el cirujano. El paciente recibe medicamentos (inmunosupresores) antes y durante la operación para prevenir que su organismo rechace el nuevo corazón (ver recuadro).

Preguntas y dudas ¿De dónde proviene el corazón donado?

ción y lo combate. El rechazo debe ser detectado y tratado prontamente

De personas con muerte cerebral (estado irreversible de las funciones

para prevenir que se dañe el nuevo corazón. Luego del trasplante, se informa

neurológicas). Se realizan los estudios que diagnostican esto y esa persona

al paciente de los síntomas de rechazo para que esté atento, y se programan

pasa a ser un potencial donante. El hospital debe contar con autorización

consultas regulares con el médico y la realización de biopsias de miocardio

para extraer el corazón del donante.

para ayudar a detectar el rechazo.

¿Qué es la inmunosupresión?

¿Existen riesgos luego de un trasplante?

La función del sistema inmunitario es proteger a la persona contra inva-

Las personas que han recibido un trasplante tienen un mayor riesgo de

sores extraños. El organismo pensará que el nuevo corazón es un invasor

infección, especialmente durante los tres meses siguientes al trasplante,

extraño y, en consecuencia, el sistema inmunitario tratará de rechazarlo. Para

debido a los medicamentos que deben tomar para evitar un rechazo.

reducir el riesgo de que se dañe al nuevo órgano, se administran medica-

Los inmunosupresores hacen más difícil para el organismo combatir las

mentos inmunosupresores (o anti-rechazo). Deben tomarse de por vida.

enfermedades.

¿Qué es el rechazo?

Fuentes: American Heart Association; The Cleveland Clinic Transplant Center; Uni-

El sistema inmunitario considera al órgano trasplantado como una infec-

ted States National Library of Medicine; Tratado de Cardiologia Braunwald.

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Después de la operación comienza el período de recuperación, y el paciente permanecerá internado hasta que el médico considere que puede ser dado de alta. La vida después Los pacientes que han recibido un corazón donado pueden llevar una vida plena y productiva, siempre y cuando se cuiden y sigan los consejos médicos. Entre otras recomendaciones, es importante acudir a

NOTA DE TAPA

todas las citas médicas –con mayor frecuencia durante los primeros tres meses–, tomar los medicamentos, controlar el peso y realizar actividad física. “El período de recuperación es de aproximadamente seis meses. Sin embargo, los pacientes necesitan hacerse chequeos regulares con examen de sangre y radiografías durante muchos años”, aseguró el Dr. Bastianelli. La biopsia del miocardio –se hace semanalmente los primeros días, luego cada quince días y poste-

riormente cada mes durante los primeros 6 a 12 meses después del trasplante– ayuda al médico a determinar si el cuerpo está rechazando el nuevo corazón, incluso antes de que empiecen los síntomas. Combatir el rechazo es un proceso continuo. Por esta razón, los pacientes con trasplante deben tomar medicamentos para inhibir la respuesta inmunitaria del cuerpo. Tomar los medicamentos y seguir las instrucciones al pie de la letra es muy importante para prevenir el rechazo.

“La vida me cambió y hoy la disfruto de otra forma” Luis Otta tiene 57 años, mujer, dos hijos de 24 y 26 años, y dos nietos. En

reconoce que cuida mucho su salud y toma muchas precauciones.

2002, y luego de diez meses de internación en el Hospital Argerich, recibió

“Después de haber tocado fondo, uno ve las cosas de otra manera y valora

un trasplante de corazón como consecuencia de una miocardiopatía

más lo de todos los días”, asegura este paciente quien encuentra gratitud

dilatada, muerte súbita e infarto de pulmón.

en estar con la familia, los amigos y en cuestiones tan ordinarias como

“La espera fue muy dura y la incertidumbre muy grande”, reconoce Otta

escuchar la radio y tomar mate. “La vida me cambió y hoy la disfruto de

quien aún se emociona al evocar este hecho que, como él dice, le cambió

otra forma; disfruto sobre todo de mi familia y de mis nietos”, cuenta este

la vida. El paciente recuerda la dureza de tantos meses de internación;

joven y activo abuelo que entre sus actividades laborales, y mientras espera

desde la logística de quién y cuándo le hacía compañía, hasta planteos más

que se concrete su jubilación, se hace tiempo para disfrutar y encargarse

profundos vinculados a asuntos familiares, el pasado y el futuro, la capacidad

a diario a sus nietos.

de dar batalla de él y de los demás miembros de la familia… “Pero dio sus

Luis Otta es un agradecido de haber recibido un “nuevo” corazón y afirma

frutos y acá estoy”, dice con tanta alegría como energía al tiempo que

que todo lo pudo gracias al apoyo de la familia y los amigos.

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PREVENCION

Agenda de la salud Uno se propone diversas metas a lo largo del año y el cuidado de la salud también constituye un pilar fundamental en la agenda de prioridades. En esta tarea, es importante plantearse objetivos concretos para cada etapa de la vida.

Carolina Cardozo

S

iempre se está a tiempo para definir las consultas pendientes con los profesionales de la salud, averiguar los estudios necesarios e incorporar hábitos saludables, entre los que se destacan la buena alimentación, la actividad física y la restricción del consumo de tabaco. En torno a las ventajas de planificar el cuidado de nuestra salud, el Dr. Ariel Szvalb, clínico del Hospital Universitario Austral (HUA), expresó: “El beneficio reside en prevenir la aparición de enfermedades y lograr la detección temprana de patologías. El objetivo es actuar sobre los factores modificables que pueden desencadenar una enfermedad o agravarla”.

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La consulta al médico es el primer paso, especialmente cuando el paciente la realiza como control o chequeo, es decir, sintiéndose sano. “En esta situación, y a través de la entrevista clínica, el médico determinará cuáles son las prácticas preventivas necesarias y más efectivas para cada individuo”, especificó el Dr. Fernando Vázquez, miembro del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano. En este sentido, la Dra. Andrea Perrot, del Servicio de Medicina Familiar del CEMIC, precisó: “Siempre es mejor actuar en forma preventiva y programada, ya que evita la toma de decisiones en la emergencia”.


Pautas individuales Sin embargo, cuando se proyecta el cuidado de la salud, los factores no son los mismos para cada persona. Hay que especificar variables como la edad, el sexo, los hábitos personales, la historia familiar y personal de la enfermedad. “En distintas etapas de la vida, se enfatizan diversos aspectos: prevención de caídas y trastornos auditivos y visuales en ancianos; enfermedades de transmisión sexual y HIV en adolescentes y poblaciones de riesgo; en embarazadas, los testeos de HIV, sífilis, hepatitis B, hipertensión arterial y diabetes; en adultos mayores, la aplicación de la vacuna contra el neumococo y la influenza”, expresó el Dr. Szvalb. Sin embargo, hay controles básicos que debemos incorporar como: la medición de la presión arterial en todo adulto; la búsqueda de diabetes en pacientes hipertensos, obesos o mayores de 45 años; y el control del colesterol en hombres mayores de 35 años y en mujeres mayores de 45. Asimismo, el Dr. Hugo Catalano, jefe del Servicio de Clínica Médica del

Hospital Alemán, indicó que pese a la realización de los controles, “no es posible prevenir todas las enfermedades” y aclaró que es importante el rol del profesional de la salud, ya que “los estudios pueden conllevar una alteración en la calidad de vida a partir de los resultados obtenidos”. Las medidas son siempre individualizadas. “En cada consulta, el profesional tiene la oportunidad de realizar acciones tendientes a mejorar la salud del paciente, independientemente de cuál haya sido el motivo que originó la consulta. Por ejemplo, si una paciente de 55 años consulta por cefalea, además de resolver ese síntoma en particular, el profesional debería aprovechar la oportunidad para asegurarse de que la paciente realice una mamografía de control”, ejemplificó el Dr. Vázquez. Cuestiones de mujeres En el caso de las mujeres menores de 65 años y activas sexualmente se indica el test de Papanicolau. Se realizan cada 1 a 3 años, comenzando 3 años después del inicio de las relaciones sexuales. A su vez,

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuidados en la niñez, niños y adolescentes, de 1 a 16 años En la franja de los niños los controles se producen en un contexto distinto al de los adultos. Son pacientes sanos llevados a la consulta pediátrica para evaluar su crecimiento, prevenir problemas de salud o detectar precozmente escenarios complejos. El esquema de vacunación es uno de los aspectos básicos para realizar un seguimiento durante el desarrollo de los chicos. Primeros años de vida: En los primeros dos años de vida se recomienda realizar alrededor de 20 controles médicos (un control a los siete días del alta hospitalaria, otro a los 15 días, luego un control mensual durante el primer año de vida y uno bimensual durante el segundo año), donde se evaluará al niño a partir de diferentes estudios. Entre ellos: Examen físico completo (EF). Evaluación de los parámetros de crecimiento y peso. Cuidado de la salud dental. Control del desarrollo psicomotriz. Prevención de las lesiones por accidentes.

a las mujeres mayores de 40 años se les indica la realización de una mamografía anual, según antecedentes familiares y otras características personales. Otro de los aspectos es la detección de osteoporosis, que se sugiere a partir de los 65 años y, en el caso de existir factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, entre los 60 y los 64 años. La importancia de estos chequeos es clave. “La realización del Papanicolau permitió reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en un 73%”, ejemplificó el Dr. Vázquez. Cambio de rutina Un factor determinante de prevención es incorporar hábitos saludables, que repercutirán en una mejor calidad de vida, y evitarán la enfermedad o al menos impedirán una progresión rápida. Al mismo tiempo, estos hábitos previenen las conocidas enfermedades crónicas entre las que se destacan la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares, la hipertensión arterial y los problemas articulares. Según datos de la Organización Panamericana

Edad escolar: Examen neurológico. Análisis oftalmológico, examinar la visión cercana y lejana, binocular y monocular. Control odontoestomatológico (lesiones de mucosa bucal y presencia de caries dentales). Evaluación del abdomen. Examen genitourinario. Examen cardiovascular. Evaluación del aparato respiratorio alto y bajo. Control de la postura, la columna vertebral y las articulaciones. Valoración de crecimiento, desarrollo y maduración. Análisis antropométrico mínimo: peso (con la menor ropa posible), talla (descalzo), perímetro de brazo, de acuerdo con las normas de control de crecimiento y desarrollo de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría). Segunda infancia y pre-pubertad: Examen clínico anual, los estudios complementarios se realizarán según criterio médico. Fuente: SAP (Sociedad Argentina de Pediatría).

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de la Salud (OPS), se atribuyen a estas patologías el 70% de las defunciones y más de la mitad de las muertes prematuras entre las personas menores de 70 años. Una mejor calidad de vida incluye una dieta sana, rica en frutas y verduras, baja en colesterol, en grasas trans y saturadas, restringida en sodio (incluso si el paciente no es hipertenso), ejercicio aeróbico moderado (idealmente 30 minutos) por lo menos 5 veces por semana y evitar el consumo de tabaco. No hay una fórmula determinada para planificar un cuidado de nuestra salud. Se trata de ir incorporando pequeñas pautas y hábitos a nuestra rutina diaria. “Depende del deseo del paciente de

PREVENCION

sentirse mejor, ahora y en el futuro, y del médico de aconsejar y acompañar este objetivo”, comentó el Dr. Szvalb. Es importante que el paciente entienda que los cambios pueden ser graduales, “para ir acostumbrándose hasta que sean incorporados como una rutina y, de esta forma, poder mantenerlos en el tiempo”, agregó el Dr. Fernando Vázquez. Una de las estrategias más importantes es lograr el compromiso de las propias personas sobre el cuidado de su salud. “Para esto, las personas deben estar informadas, conocer aquellos factores y hábitos que afectan su bienestar. Y esto se logra de distintas formas: desde acercarse a algún profesional de la sa-

lud para acceder a una consulta sobre prevención y hábitos saludables, por medio de acciones en los colegios para fomentar la actividad física y la oferta de alimentos saludables en los recreos, hasta campañas publicitarias a nivel nacional que promocionen estos cambios”, precisó la Dra. Perrot. Para concluir, los especialistas coincidieron en que la visita anual al médico de cabecera es la clave, ya que brinda la posibilidad de generar una buena relación médico-paciente que alivie dudas, miedos y sirva para educar acerca de todos los recursos con que cuenta él mismo y la medicina para conservar la salud.

ADOLESCENTES Y JÓVENES

Adolescentes y jóvenes: una labor a futuro En este grupo las principales causas de muerte son accidentes, homicidios y suicidios. Luego, se ubican el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Jóvenes de de 17 a 24 años Control de la presión arterial, como mínimo cada 2 años. Evaluación del colesterol, en aquellos pacientes que presentan algún factor de riesgo vascular. Test en sangre para rubeola, e indicar la vacunación en mujeres que no la hayan padecido para prevenir la rubeola durante el embarazo. Refuerzo de la vacuna doble (tétanos y difteria), cada 10 años. Vacuna para la hepatitis B. Test de Papanicolau en mujeres sexualmente activas, una vez cada 1 a 3 años.

Un estudio en cada etapa de la vida ADULTOS

Adultos de 24 a 64 años En esta etapa, el cáncer, la enfermedad cardiovascular, accidentes, suicidios y homicidios pueden ser las causas de mortalidad más frecuentes. Control de la presión arterial. Control de la glucemia anual, en individuos con hipertensión o hipercolesterolemia. Control del colesterol. Rastreo o screening de cáncer de colon, desde los 50 hasta los 75 años. En mujeres, la mamografía debe realizarse cada 1 a 2 años, a partir de los 40 y hasta los 69 años. Y el Papanicolau cada 1 a 3 años. Refuerzo de la vacuna doble cada 10 años y de la rubeola en mujeres en edad fértil. Detección de osteoporosis, debe iniciarse en mujeres mayores de 65 años sin factores de riesgo particulares de padecerla y, en mayores de 60, cuando son portadoras de factores de riesgo. Rastreo de cáncer de próstata, en hombres de 50 a 75 años.

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TERCERA EDAD

Tercera edad Las principales causas de muerte en esta franja etaria son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la neumonía y la influenza. Mayores de 65 años Control de la presión arterial. Realizar el Papanicolau, cada 1 a 3 años en mujeres sexualmente activas hasta los 65 años, si los 2 últimos controles fueron normales. Control de la glucemia anual, en individuos con hipertensión o hipercolesterolemia. Evaluación de la enfermedad coronaria, con electrocardiograma o una prueba de esfuerzo. Rastreo para la detección de cáncer de colon, hasta los 75 años. En mujeres, la mamografía anual debería continuarse hasta los 69 años. Detección osteoporosis, mujeres mayores de 65 años con densitometría ósea cada 2 años. En hombres, rastreo del cáncer de próstata, hasta los 75 años. Refuerzo de la vacuna doble cada 10 años, la vacuna anti-neumococo (única dosis) y la vacuna anti-influenza (anual).


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TRASPLANTE

Curar la

diabetes,

un trasplante multivisceral

Fabián Richetti, un marplatense de 32 años, padece diabetes desde la infancia. Con el trasplante renopancreático, inauguró otra vida, lejos de la diálisis, de las inyecciones de insulina y del temor a morir por la enfermedad. Fue el primer trasplante combinado de riñón y páncreas de la provincia de Buenos Aires. Se realizó en el Hospital Universitario Austral.

Natalia Giacani

E

l teléfono de Fabián Richetti sonó a las 3 de la madrugada, el martes 11 de mayo de 2010. —¡Hola Fabián! Quiero que viajes ahora mismo al Hospital Austral. Tenemos un donante y te trasplantamos hoy— anunció del otro lado de la línea el Dr. Martín Fauda, cirujano del Hospital Universitario Austral (HUA). La familia Richetti es dueña de una panadería en Mar del Plata llamada “El maná”, en alusión al “fruto del cielo” que enviaba Dios al pueblo de Israel mientras permaneció en el desierto. Otros credos llaman “maná” a una fuente de energía 32 | VIDA

vital. Para Fabián Richetti, su maná fue el trasplante renopancreático que el 11 de mayo lo liberó de la diabetes que padecía desde la niñez. Fabián tiene 32 años. Desde los 12 años se hace controles de insulina. Padece diabetes tipo I, insulino-dependiente. Estaba ciego desde hace seis meses. Está casado y tiene 4 hijos de 8, 5, 3 años y un bebé de 6 meses. Después del trasplante múltiple, Fabián camina y está sano. Quiere volver a su casa y empezar otra vida, distinta de la “tortura” en la cual vivía antes del trasplante.


Complicaciones Fabián contó que “por complicaciones renales pasé un año sin dormir. Orinaba 10 minutos sin parar, dos veces al día. Me despertaba con los pies hinchados”. En una oportunidad, tenía previsto viajar al Sur; los médicos le dijeron que no fuera, pero viajó igual y al regresar tuvo que internarse. “Fue una pesadilla. No podía parar de temblar y llorar. Le pedí a Dios que me llevara, no aguantaba más, me entregué”, relató Fabián que sabía que los médicos dijeron que no había nada más que hacer, que tenía minutos de vida. En terapia intensiva de urgencia empezaron las diálisis durante 7 horas, 12 días. Luego, hacía 4 horas de diálisis 3 veces por semana. Perdió el ojo izquierdo. “Con diálisis, en julio del 2007, el parte médico era totalmente negativo: me moría. ‘De esta noche no pasa…’, me decían. Por fin empecé a reaccionar. Quería vivir, por mis hijos, por toda mi familia. Y renací, gracias a mi familia”, agregó Fabián. Comenzó a trabajar en el mercado, subiendo y bajando cajas y bolsas de verduras. Hasta que en el 2008, “levanté una bolsa de papas que me pidió una señora y vi una mancha negra en el ojo derecho. Pensé que me había entrado tierra. ‘¡No veo!’, empecé a gritar”, relató Fabián. Tenía un desprendimiento de retina. Lo operaron dos veces, sin éxito.

En marzo, CUCAIBA derivó a Fabián al HUA y hacía menos de un mes que estaba en lista de espera. El HUA consideró el caso y aceptó efectuar el trasplante, pero antes pidieron que bajara de peso. Fabián pesaba 98 kg cuando llegó al hospital y tuvo que adelgazar caminando y haciendo bicicleta fija. “No puedo adelgazar, me cuesta mucho. Pesaba 96 y llegué a 87. Los médicos me aconsejaban que pesara 80 kilos”, agregó Fabián. “Al ser un paciente con una afección que no compromete su vida, sólo se opta por el trasplante cuando está ante una falla renal o sufre reiteradamente episodios de lipotimia. Sólo ante estos criterios vale la pena pasar por el riesgo de un trasplante”, comentó el Dr. Fauda. Traslados y operación El martes 11 de mayo apareció un donante en Mendoza que compartía el mismo grupo sanguíneo que Fabián.

Llamó INCUCAI a la madrugada. En el HUA se consensuó hacer la operación con el equipo de médicos y organizaron el procedimiento: mientras que algunos viajaban a Mendoza a buscar los órganos, otros quedaban en el hospital para recibir al paciente y prepararlo para la cirugía. “Viajamos en auto desde Mar del Plata. El Dr. Fauda me llamaba desde el avión y me decía que estuviera ya en el hospital. Al ingresar al HUA, estaba todo el equipo preparado, me hicieron los análisis y a las 3 de la tarde estaba en el quirófano”, compartió Fabián. “Es un sueño. Yo soy otra persona”. El Dr. Fauda y el Dr. Mario Acosta Pimentel viajaron a buscar los órganos. El proceso de traerlos es muy delicado: primero, hay que cerciorarse de que el órgano fuese óptimo para el trasplante. La clave es no traumatizarlo durante la ablación y que transcurra el menor tiempo posible entre ésta y el trasplante.

Los pasos hacia el trasplante El tratamiento en diálisis permaneció hasta que se trasplantó. El Dr. Martín Fauda, co-director de la Unidad de Trasplante Renopancreático del HUA, explicó que “el único tratamiento contra este tipo de diabetes que permite dejar la diálisis es el trasplante renopancreático. Con las terapias sustitutivas, insulina y diálisis, los pacientes viven menos y tienen una peor calidad de vida”. Fabián había sido evaluado en otros centros pero lo habían rechazado por el sobrepeso. Este factor, en el trasplante de páncreas, disminuye la posibilidad de independizarse de la insulina y aumenta las morbilidades perioperatorias.

El Dr. Mario Acosta Pimentel, Fabián Ricchetti, el Dr. Gervasio Soler Pujol y el Dr. Martín Fauda.

Valeria Ricchetti (melliza de Fabián), Nelly Ricchetti (mamá), Dr. Mario Acosta Pimentel, Fabián Ricchetti, Dr. Gervasio Soler Pujol.

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El trasplante comenzó el martes y culminó el miércoles a la madrugada. Los médicos se retiraron recién a las 4 de la mañana tras asegurarse de que Fabián estaba estable. La cirugía duró 9 horas en total. En el trasplante no se remueven los órganos enfermos (riñón y páncreas). Se implantan los nuevos, con lo cual la persona queda con tres riñones y dos páncreas. Es un trasplante heterotópico. “El trasplante mejora mucho la calidad de vida: frena la evolución de la enfermedad. “No es que el paciente se hubiera muerto si no se trasplantaba, pero a partir de ahora puede llevar una vida normal, sin necesidad de insulina o diálisis”, comentó el Dr. Mario Acosta Pimentel, co-director de la Unidad de Trasplante Renopancreático del HUA. “No más pinchazos ni diálisis. Las complicaciones de la diabetes se detienen y se previenen nuevas complicaciones de la enfermedad, como neuropatías, cardiopatías, entre otras. Se disminuye el riesgo de que muera por enfermedad cardiovascular”, agregó el Dr. Fauda. Actualmente, Fabián está con niveles de glucemia normales y tanto el páncreas como el riñón están funcionando bien. El 90% de los trasplantados evolucionan bien. Las claves después del trasplante son no aumentar de peso, no contagiarse infecciones, evitar el rechazo de los órganos y la trombosis vascular y consumir la medicación de inmunosupresión. La familia Richetti agradece al donante que, además, salvó a otras siete personas. “A los 18 años, pensaba que iba a morirme por la diabetes. Tengo 17 años de diabetes y aún así los médicos me encuentran perfecto”, contó Fabián. Lleno de proyectos, planea montar una escuela de panadería para ayudar a quienes no tienen trabajo. “Con la ceguera me despertaba sobresaltado porque despertarse y no ver es desesperante. Ahora cocino, manejo el celular perfecto, armo el pan y las medialunas para la panadería, conozco las voces...”, compartió Fabián. 34 | VIDA

TRASPLANTE


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medicina del sueño

Noches blancas Los “trastornos del sueño” incluyen más de 100 enfermedades. Actualmente, se estima que el 34% de la población mundial padece alteraciones del sueño. La certeza de dormir bien.

Aline Vilches

L

as malas calificaciones, la obesidad, la somnolencia diurna severa, los problemas cardiológicos, la diabetes, la falta de concentración, entre otras, pueden ser consecuencias del mal dormir. El sueño es un elemento esencial para el desarrollo y bienestar. Se trata del período clave en el que se descansa, asimilan y organizan los pensamientos, pero a su vez, cumple una función reguladora y reparadora del organismo. No obstante, el sueño no es un elemento que se mantenga estable a lo largo de nuestra vida y se estima que entre un 30% y un 40% de la población argentina no duerme bien por causas diversas, según explicó el Dr. Claudio Podestá, médico neurólogo del Laboratorio de Sueño de FLENI. El problema afecta en mayor medida a los habitantes de las grandes ciudades del mundo. Por ejemplo, el 70% de los habitantes de Capital Federal y Gran Buenos Aires padecen trastornos del sueño.

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No soñar con angelitos Los trastornos del sueño comienzan durante los primeros años de la vida del niño. Estos son las pesadillas, el sonambulismo, la somniloquia (hablar dormido), el insomio, la enuresis (orinarse durante el sueño) y el bruxismo (apretar fuertemente las mandíbulas). Luego, “con la aparición de las obligaciones llegan horarios rígidos que requieren de adecuados hábitos del sueño. Durante la adolescencia muchos jóvenes se quedan despiertos hasta tarde y las rutinas se alteran notablemente, especialmente los fines de semana. Nuestros jóvenes no compensan durante el fin de semana la deuda de sueño nocturno que habitualmente adquieren en los días de estudio”, ilustró el Dr. Daniel Pérez Chada, jefe del Servicio de Neumonología y director de la Clínica del Sueño del Hospital Universitario (HUA). “Dormir bien no implica dormir un determinado número de horas, ya que esto varía con la edad y con cada individuo”, afirmó la Dra.


Consecuencias

María Celia Daraio, médica neuropediatra, cofundadora de SOMNOS, Medicina del Sueño. El sueño saludable puede definirse como la cantidad y calidad de sueño necesarias para mantener una vigilancia óptima durante el día. Así, “podemos considerar que una persona ha dormido bien cuando luego de un período de sueño se despierta espontáneamente, despejado, con sensación de haber descansado y con la energía necesaria para comenzar el día”, continúa la Dra. Daraio. “Cuando no existen quejas por parte del paciente, existen otros indicios de alteración del dormir, como comportamientos anormales durante el mismo: roncopatías y pausas respiratorias del sueño, somnolencia diurna, entre otros”, describió el Dr. Arturo Garay, especialista en trastornos del sueño del CEMIC. Y añadió que “en algunas situaciones existe una percepción equívoca del dormir, en las que el paciente no refiere problemas con su sueño, pero que al ser evaluado en el Laboratorio de Sueño se objetivan marcadas anomalías”. Dormir o no dormir ”No puedo dormir”, “no puedo mantenerme despierto”, “tengo dificultad para

dormir cuando quiero”, “duermo bien pero durante el sueño pasan cosas”… Existen más 100 trastornos del sueño agrupados en 4 categorías: 1. No pueden dormir: pacientes con insomio. 2. Presentan excesiva somnolencia diurna; comúnmente pacientes con apneas obstructivas, movimientos periódicos del sueño, narcolepsia (accesos irresistibles de sueño profundo). 3. Presentan comportamientos anormales durante el sueño, parasomnias: terrores nocturnos, sonambulismo, epilepsia, etc. 4. Imposibilidad de conciliar el sueño en el momento en que lo requieren: alteraciones del ritmo circadiano. “El 60% de los hombres mayores de 40 años ronca y de las mujeres el 28%, este porcentaje aumenta luego de la menopausia”, explicó el Dr. Pérez Chada. “El ronquido es la primera manifestación de una alteración de la respiración durante el sueño, siendo la apnea del sueño la expresión más manifiesta”, concluyó. En la Unidad de Alteraciones de Sueño del Servicio de Neurología del Hospital Italiano, las consultas aumentaron un 60% durante el último año; así como en un 40% en el

Dormir bien implica: Dedicar al sueño nocturno una regular y satisfactoria cantidad de horas: de 6 a 8 en adultos. Sentirse descansado al levantarse en la mañana. No moverse, levantarse o hablar durante el sueño. No roncar ni tener interrupciones respiratorias. No despertarse sin causa aparente. No tener sueños desagradables o pesadillas en forma reiterada.

Los trastornos del sueño son muy comunes y tienen consecuencias negativas en la vida de las personas que los padecen y en la sociedad. Es un serio problema de salud que deteriora la calidad de vida. La sociedad enfrenta los altos costos económicos por accidentes, pérdida de productividad o aumento de la mortalidad. Desde el punto de vista de la siniestralidad se ha demostrado que la restricción de las horas de sueño fue un factor determinante para las catástofres de tragedias de alto impacto humano y económico como las del transbordador Challenger, el petrolero Exon Valdez, las plantas nucleares de Chernobyl y Threee Mild Island. La National Highway Trafic Safety Administration calculó que en 1996 la somnolencia de los conductores fue responsable de 1.500 muertes y 76.000 lesiones. Trabajos publicados en The Lancet compararon el número de accidentes automovilísticos reportados por pacientes con apneas del sueño y demostraron que tenían una tasa de accidentes entre 2 y 7 veces mayor que el grupo de control. En las investigaciones realizadas en el HUA se demostró que los choferes que roncan tienen mayor riesgo de sufrir accidentes. Paralelamente, existe un camino de ida y vuelta entre la falta crónica de sueño y la obesidad, ya que se ha evidenciado que la reducción del descanso y los trastornos del sueño alteran el metabolismo generando cambios hormonales que aumentan el apetito. Ambos factores tienen un efecto negativo en el rendimiento escolar. Así, se investigó cómo afectan el rendimiento académico, la somnolencia diurna y los desórdenes del sueño. El estudio implicó a 1.800 chicos de alrededor de 13 años que concurrían a siete escuelas de cuatro puntos diferentes de nuestro país (Capital Federal, el conurbano bonaerense, Paraná y Neuquén). Además de los cambios en los hábitos de sueño, los niños y adolescentes que roncan de manera habitual presentan mayor riesgo de fracaso escolar. La medicina del sueño incide en el diagnóstico, tratamiento y mejora de los trastornos del sueño. Dr. Daniel Pérez Chada Director de la Clínica del Sueño del Hospital Universitario Austral (HUA).

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medicina del sueño

Centro Neurológico del Hospital Francés. Este incremento es porque hoy las causas más importantes del mal dormir son el estrés, la obesidad y el sedentarismo –provocados por crisis–, problemas laborales, aumento de la tecnología, vida acelerada, etc. En consecuencia, los especialistas recomiendan cambiar rotundamente los hábitos para iniciar un tratamiento y resumen lo que se debe y no se debe hacer en “la higiene del sueño”. La contrapartida “Los trastornos del sueño son causa de accidentes, de un aumento de susceptibilidad y de problemas clínicos-neurológicospsiquiátricos asociados con el denominado globalmente mal dormir”, señaló el Dr. Garay. La falta de sueño puede afectar de modo negativo a la vida de la persona que lo sufre: provoca el deterioro social y ocupacional porque incluye cambios de carácter, humor, irritabilidad, intolerancia, fallas en la concentración y la memoria, bajo rendimiento laboral y académico; en fin,

una disminución de la calidad de vida. La somnolencia diurna excesiva lleva a la persona a quedarse dormida en situaciones no esperadas e incluso, en muchos casos provoca accidentes automovilísticos. A su vez, el Síndrome de Apneas del Sueño se considera no sólo una causa sino también un factor agravante de diferentes enfermedades como la hipertensión arterial, el accidente cerebrovascular, la diabetes tipo II, todos los casos de arritmias cardíacas, enfermedades vasculares, entre otros. Afortunadamente, los avances en la medicina del sueño han permitido conocer que existen tratamientos efectivos para los trastornos del sueño: equipos capaces de enviar aire por la vía aérea superior y evitar su obstrucción; alivio de la sintomatología en pacientes con accesos irresistibles de sueño profundo y enfoques multidisciplinarios comportamentales, psicoterapéuticos y farmacológicos para el insomnio, que se han desarrollado durante las últimas dos décadas. Siempre la mejor alternativa para evitar este mal es el cambio de hábitos y la relajación.

¿Qué son las apneas? Se producen cuando se corta la respiración por más de 10 segundos. Si se registran más de 10 episodios por hora de sueño acompañada por somnolencia diurna se está frente a la presencia del Síndrome de Apnea Obstructiva durante el sueño. Es un factor de riesgo alto de hipertensión, hemiplejia o infarto de miocardio. Uno de los síntomas más habituales es el ronquido. No siempre las personas que roncan tienen apnea de sueño.

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Durante el sueño, los tejidos se relajan, los músculos disminuyen su fuerza y al pasar el aire por un canal de menor calibre, el tejido vibra, generando así el ronquido. Y cuando el calibre de la vía aérea sufre una reducción crítica, se produce una apnea. Durante una etapa muy especial del sueño (sueño REM) la mayoría de los músculos se paralizan, menos el diafragma y los músculos oculares.


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NEUROLOGÍA

Las raras

Las enfermedades raras son afecciones de muy baja incidencia o poco frecuentes que afectan a tres millones de argentinos. ¿Cómo viven quienes las padecen? La odisea del diagnóstico, el tratamiento semanal y la necesidad del conocimiento dentro de la comunidad médica.

Paula Markous

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o se habla mucho de ellas, la sociedad las desconoce, la industria farmacéutica y los gobiernos las tienen en el olvido. Sin embargo, cerca de tres millones de argentinos sufren alguna enfermedad rara (ER). Alrededor de siete u ocho mil patologías —no se sabe su número exacto— son poco conocidas y muy poco frecuentes en la población. Es difícil encontrar el diagnóstico acertado. En muchos casos, no existe una cura definitiva y el tratamiento es arduo y acarrea complicaciones. Las ER o enfermedades huérfanas tienen nombres extraños: mucopolisacaridosis, adrenoleucodistrofia, enfermedad de Pompe… Pero el tema que más preocupa a los especialistas es la falta de conocimiento dentro de la comunidad médica. 42 | VIDA

De todos modos, el avance de la medicina en los últimos años ha provocado que hoy sean tratables una gran cantidad de patologías crónicas e incurables en el pasado. Además, gracias a la globalización y al crecimiento de Internet, cada vez son más los pacientes que se comunican entre sí y forman redes de apoyo para hacer frente a las enfermedades. Las ER están definidas por la cantidad de habitantes que las padecen según la comunidad. Hay diferentes criterios. En los Estados Unidos se considera una enfermedad rara a aquella que afecta a una de cada 2.500 personas y en Europa, a cinco de cada 10.000. Enfermedades neurometabólicas “Si bien las hay de todo tipo, dentro de las ER es posible distinguir las enfermedades neurometabólicas, también llamadas errores

congénitos del metabolismo. Son enfermedades genéticas que se producen cuando falta una enzima (proteína que cataliza específicamente cada una de las reacciones bioquímicas del metabolismo) o cuando se produce una alteración genética que hace que una reacción química o metabólica del cuerpo no se pueda llevar a cabo. Todas éstas reciben el nombre de la enzima que las provoca, con lo cual las designaciones suelen ser muy complicadas”, explica el Dr. Hernán Amartino, jefe del Servicio de Neurología Infantil del Hospital Universitario Austral (HUA). “Dentro de las enfermedades neurometabólicas —agregó el Dr. Amartino— hay un subgrupo de 50 llamadas lisosomales, que en conjunto afectan a 1 persona por cada 5000. Sus manifestaciones son muy variadas y casi todas implican un deterioro neurológico desde la infancia. Se encuentran en este grupo:


la enfermedad de Gaucher, Fabry, Pompe, Hurler- Sheie, Hunter, Sanfilippo, Morquio, Maroteaux-Lamy, Tay Sachs, Niemann Pick”, entre otras. “Si bien a las enfermedades lisosomales las tratamos como un grupo, son bastante heterogéneas entre sí. Hay algunas que son más llamativas desde el punto de vista clínico, y entonces es más factible llegar a un diagnóstico precoz. Pero, en el caso de otras enfermedades, pueden pasar años sin que un paciente llegue a un diagnóstico certero y ahí comienza lo que se denomina la odisea diagnóstica”, afirmó la Dra. Rita Valdez, médica genetista y Jefa del Servicio de Genética del Hospital Militar Central. Una vez que el paciente ha sido diagnosticado correctamente, comienza el periplo del tratamiento. “Cada enfermedad lisosomal tiene un tratamiento específico, pero la mayoría consiste en darle la enzima que le falta al paciente en forma endovenosa. Esto puede ser cada 15 días o una semana. Antes, estas enfermedades eran progresivas, no tenían tratamiento y los síntomas iban avanzando hasta el compromiso de muchos órganos y la muerte precoz”, añadió el Dr. Norberto Guelbert, médico pediatra y especialista en genética del Hospital de Niños de Córdoba. Indicios El debut de estas afecciones puede darse en diferentes momentos. A veces son visibles en recién nacidos, pero en otras ocasiones no dan indicios hasta la primera infancia cuando se produce una crisis en la cual las neuronas colapsan y los niños entran en coma. Por esto, la mejor opción ante la ausencia de indicadores

claros es el screening neonatal: un método de detección precoz que consiste en la extracción de una gotita de sangre en el talón del bebé en los días posteriores al parto. “En la Argentina, la pesquisa neonatal es obligatoria por ley desde hace algunos años, pero sólo se revela entre tres y cinco casos de un grupo de 35 enfermedades detectables; aunque la ley está modificándose para poder detectar más patologías”, agregó el Dr. Amartino. Luchar contra la apatía A Francisco, de 8 años, le diagnosticaron adrenoleucodistrofia en 2009 y recibió un trasplante de médula en el HUA. Esta enfermedad lapadece 1 de cada 20.000 personas. La patología afecta a niños, aparentemente sanos, que alrededor de los 6 años (e incluso más tarde) comienzan a experimentar problemas neurológicos relacionados con el aprendizaje y la conducta como trastornos del equilibrio, inconvenientes motrices o convulsiones. “Los niños con esta patología sufren desmielinización cerebral, una condición que lleva al deterioro inexorable de las funciones, a la desconexión total, la postración, el coma y la muerte en pocos años. Esta es una realidad muy dura, diríamos catastrófica, que sufren particularmente los más pequeños”, explica Amartino. El único tratamiento que hasta la fecha ha demostrado ser efectivo para detener e incluso revertir las lesiones cerebrales es el trasplante de médula. Francisco era un chico sano. Sus dolores de cabeza empezaron de golpe, en julio de 2009. “Al principio, pensamos que podía tener gripe A. Pero un día, en la guardia del

El Dr. Amartino junto con Pedro, un niño con enfermedad de Hunter que está en tratamiento en el HUA.

hospital mientras esperábamos que lo atendieran, Francisco se hizo pis encima, tuvo convulsiones y las pupilas se le dilataron. Entró en coma y empezaron a tratarlo como a un enfermo de meningitis. A las 12 horas, estaba perfecto y le dieron el alta”, cuenta Norma, madre de Francisco. Luego de reiterados episodios, Norma consultó a varios especialistas hasta que obtuvo un diagnóstico preciso. A Francisco lo trasplantaron el 2 de diciembre de 2009 y tras sufrir varias complicaciones, hoy se encuentra estable. “Soy muy positiva y creyente en Dios. Siempre tuve fe de que iba a salir”, concluye Norma. Los pacientes con enfermedades raras se apoyan en la esperanza. A veces es difícil dar con el diagnóstico acertado y los tratamientos son duros. Queda, entonces, confiar y creer en los avances que, poco a poco, van rescatando a estas patologías del olvido.

El apoyo, un aliado esencial Para los pacientes que sufren enfermedades raras es importante contar con una red de contención y un equipo interdisciplinario de profesionales. El Grupo de Estudio, Investigación y Soporte para las Enfermedades Raras (Geiser) congrega a las 50 asociaciones de pacientes con enfermedades raras que existen en el país con el fin de compartir información, problemas, esperanzas y contención. “El mensaje desde Geiser es que los pacientes con enfermedades raras

no están solos y que los profesionales tampoco”, agrega la Dra. Virginia Llera, psiquiatra y presidenta de la fundación Geiser. Además, en el Hospital Universitario Austral funciona una red de padres y pacientes adultos con mucopolisacaridosis. El Dr. Hernán Amartino, jefe del Servicio de Neurología Infantil, y la genetista Francisca Masllorens, coordinan el grupo, que se reúne para compartir experiencias, consejos e información útil. Para más información, escribir a: hamartin@cas.austral.edu.ar.

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TERAPIA

Cuando

no se puede curar El incesante avance de la medicina ha puesto en jaque decisiones que hace unos años eran impensables. El correcto diagnóstico para determinar si se aplican tratamientos desproporcionados que devienen en ensañamiento terapéutico.

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U

n contrato puede ser explícito o implícito. Los primeros se rubrican con firmas, sellos y certificaciones. Los segundos, en cambio, tienen que ver con hábitos y costumbres, y están íntimamente ligados a los pactos tácitos que se construyen sobre la confianza; estos son un elemento clave para que el objetivo se pueda cumplir del mejor modo posible. Son muchos los acuerdos implícitos que tenemos como comunidad.

María Victoria Aulet

Siempre la confianza Un contrato, que sólo en algunas circunstancias se firma, es el que se establece entre el médico y el paciente. En la primera consulta no se necesitan los antecedentes laborales del profesional ni los estudios que avalen las dolencias de quien consulta. Cada uno cree en el otro. Hasta aquí, lo usual. Pero, ¿qué decidir cuando las decisiones del especialista producen sentimientos encontrados? ¿Acaso él es culpable de la enfermedad terminal? Sí, muchas veces se responsabiliza al mensajero, a quien porta la noticia de la gravedad de la enfermedad. Cuando la situación llega a un extremo, es mejor cambiar de médico, pero generalmente los colegas coinciden con diagnós-

ticos terminales. Entonces, la alternativa es la confianza: depositarla en quien se formó para enfrentar este tipo de situaciones. “La alianza terapéutica entre la familia y los médicos está orientada hacia el beneficio del paciente”, expresó el Dr. Eduardo Schnitzler, director médico del Hospital Universitario Austral (HUA). “Cuando existe la posibilidad de muerte, el equipo terapéutico que conforman los profesionales y familiares del paciente, tiene una idea de la perspectiva”, coincidió el Dr. Pablo Pratesi, jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos. La expectativa de vida tendrá relación directa con la sólida formación de quien diagnostica. En los momentos críticos, aquel contrato implícito será la base para sostenerse en arenas pantanosas. Un resbalón puede equivaler a persistir en tratamientos que no ayuden al enfermo. “El empleo de medios desproporcionados, teniendo en cuenta la relación entre el esfuerzo terapéutico realizado y los resultados obtenidos, con el objetivo de prolongar la vida, es ensañamiento terapéutico”. Así lo definió el Pbro. Gustavo Adolfo Páez, capellán del HUA, doctor en Filosofía y profesor de Teología. “El ejercicio profesional de la medicina es un encuentro entre una confianza, la del paciente, y una conciencia, la del médico”, aseguró la abogada Nelly

Glosario Eutanasia: acto de acabar con la vida de una persona enferma, a petición suya o de un tercero, con el fin de minimizar el sufrimiento. Encarnizamiento terapéutico (también llamado distanasia u obstinación o ensañamiento terapéutico): la práctica, contraria a la deontología médica, de aplicar tratamientos inútiles o, si son útiles, desproporcionadamente molestos para el resultado que se espera de ellos. Ortotanasia: permitir que la muerte natural llegue a enfermedades incurables y terminales, tratándolas con los máximos tratamientos paliativos para evitar sufrimientos, recurriendo a medidas razonables. Consiste en no adelantar la muerte con una acción médica intencional; acompañar al enfermo terminal, considerando su vida, aunque dependiente y sufriente, siempre digna; aliviar, con todos los medios disponibles, el dolor en lo posible y favorecer su bienestar; ofrecerle asistencia psicológica y espiritual para satisfacer su derecho de aceptar su muerte; no abandonar nunca al paciente, pero saber dejarle morir cuando no hay curación. Enfermo terminal: el que padece una enfermedad de la que no cabe esperar que se recupere, previsiblemente mortal a corto plazo, que puede ser desde algunas semanas a varios meses, a lo sumo. Testamento vital: la manifestación expresa de voluntad anticipada para el caso de que la persona careciese de la facultad de decidir acerca de su tratamiento médico.

En los últimos momentos

Poco a poco la medicina paliativa va abriéndose camino como el modo más digno de tratar al enfermo terminal. Tan antiético es provocar la muerte por medio de la eutanasia como ocasionar sufrimientos inútiles con el ensañamiento terapéutico. La medicina paliativa pone singularmente de relieve dos aspectos nucleares de la ética médica: el respeto médico hacia los débiles y el reconocimiento del carácter finito de las intervenciones curativas del médico. Ni la obstinación ni el abandono son respuestas éticas a la situación terminal: sí lo es la medicina paliativa. Si llega, lamentablemente, el momento en que los indicadores científico-objetivos sentencian que el proceso es ya irreversible y que se ha iniciado la fase terminal de la enfermedad, el médico debe entonces abandonar la idea de curar y emplearse en el oficio –muy exigente de ciencia, de competencia y de humanidad– que consiste en aliviar y consolar. El reconocimiento de que ya nada curativo queda por hacer es una manifestación neta de humanidad, un acto ético elevado, lleno de solicitud. Puede ser una coyuntura psicológica difícil para todos: para el paciente, sus allegados y el médico; pues puede poner a prueba la confianza que aquellos tienen en él. Pero la gente va entendiendo que hoy su confianza en el médico ya no se puede basar principalmente en la simpatía campechana e indulgente del doctor, en su humanidad, en sentido popular. Esa confianza se apoya cada vez más en la objetividad científica del médico, en su competencia, en su familiaridad con los métodos de diagnóstico y tratamientos aceptados, en su templada renuncia a lo fútil, en su dominio de la medicina paliativa. Dr. Gonzalo Herranz Rodríguez, Profesor Honorario de Ética Médica y Director del Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra. Miembro de la Academia Pontificia para la Vida.

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VIDA VIDA 23 CIRUGÍA 25 TERAPIA GENERAL

Espiño, doctora en Bioética y Biojurídica, e integrante de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico. Es un contrato social que nada debe truncar. “El paciente, en uso de su libertad individual, podría firmar decisiones sobre su cuerpo que podrían ser antiéticas desde el punto de vista médico o, más aún, antijurídicas; por lo que esas decisiones debieran ser meditadas y consultadas debidamente antes de ser firmadas. Hay un consenso internacional de rechazo al ensañamiento terapéutico”, completó Espiño. En la Argentina existe la Ley 26.529 sobre derechos y deberes del paciente. “Ha sido redactada siguiendo el modelo español, que es la Ley 41/2002, básica, reguladora de la autonomía del paciente, y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, argumentó la especialista, que colabora con la Asociación Española de Derecho Sanitario. “Pero el contexto jurídico y social es diferente. La Argentina aún no tiene una ley general de salud a nivel nacional, ni una ley de ejercicio profesional actualizada, ni ha adecuado los planes de estudio de las carreras sanitarias a los desafíos del siglo XXI”, agregó la Dra. Espiño. Medios y resultados “Un tratamiento no es algo obligado a utilizar siempre, sino algo bueno que depende del contexto de la acción y de las circunstancias. La bioética no puede justificarse en la teoría, sino a través de su aplicación en las conductas, en las decisiones sobre la persona”, definió la Lic. Sara Consigli, profesora de Cuestiones

“El diagnóstico es muy importante. Cuando no hay posibilidad de sobrevida, el tratamiento es fútil. La medicina maneja posibilidades, ofrece opciones. Los tratamientos apropiados o no varían según el lugar y la circunstancia. No todo lo que se puede hacer es lícito. La alianza terapéutica entre la familia y los médicos colabora cuando se achican las posibilidades. Se reduce el límite de esperanza en proporción a la realidad médica”. Dr. Eduardo Schnitzler.

de Bioética de la Carrera de Enfermería de la Universidad Austral. “Se acepta que la medicina utilice todos los medios, pero no garantiza los resultados”, aclaró el Dr. Schnitzler. “Cuando se sabe que no hay posibilidad de sobrevida, el tratamiento puede ser fútil. Son ocasiones en las que el desenlace está preestablecido”. El diagnóstico será el que determine si el tratamiento es proporcionado o no, teniendo en cuenta los resultados. “Los cuidados que deben ofrecerse son los que pueden conducir a una factible curación y, al mismo tiempo, brindan alivio del dolor y otras medidas vitales como, por ejemplo, la nutrición. El exceso se definiría como la continuación de tratamientos no proporcionados a la situación de daño irreparable que presenta el paciente. A partir de que se cruza esta línea, estamos ante un ensañamiento terapéutico”, explicó el Dr. José María Ceriani Cernadas, jefe honorario del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ante estas difíciles decisiones, se juega el respeto a la dignidad de la persona en sus últimos momentos. ¿Cómo se establece un límite que evite que el dolor de la pérdida de un ser querido prolongue el sufrimiento del paciente? El Límite del Esfuerzo Terapéutico (LET) detecta esa línea que hace que un tratamiento sea, en un caso, necesario y, en otro, desproporcionado. “Aceptar este límite ayuda a que la persona pueda tomar las decisiones del final de la vida”, analiza el Dr. Pratesi, quien ha acompañado a pacientes que hicieron sus testamentos de vida, esa posibilidad de cumplir

Testamentos de vida Una mujer de 43 años comenzó con un cáncer de mama, hizo metástasis (se expandió) en el hígado, pulmón y hueso. Sabiendo de lo terminal de su situación, solicitó que no se la conectara al respirador cuando su cuerpo lo requiriera. Tuvo la posibilidad de decidir y prefirió morir en su casa rodeada de sus seres queridos: su marido, sus mellizos de 14 años y una hija de 18. Esta última, indignada por la decisión, se enojó con el resto de la familia. La situación era irreversible y la sabiduría materna tuvo la entereza de elegir el modo de partir. Un abogado de 35 años era sostén de su madre y sus dos hermanos.

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Desde hace muchos años, tenía una complicación pulmonar sumada a una malformación. En una de las infecciones recurrentes, preguntó sinceramente si se iba a morir. La altura y honestidad médica le dieron un contundente sí. Estaba internado y compartió con el profesional responsable un gran anhelo: conocer una casa que recientemente había comprado en Villa Gesell para su familia y estrenar un cuatriciclo. Si bien la situación clínica no era la indicada para un viaje, se le permitió llegar a la costa y concretar sus deseos. Murió al volver, no sólo con los recuerdos de su último paseo, sino con la posibilidad de decidir libremente su final en este mundo.


conscientemente con los últimos deseos. El médico, las enfermeras y familiares colaboran para que quien está próximo a morir “pueda cerrar un proyecto, hacer un legado, pedir perdón, lograr la cercanía de un ser querido, decir lo que siempre quiso y nunca dijo… ¿Quién tiene el poder de decidir sobre la tarea que cada uno ha venido a cumplir con su existencia y el tiempo que le lleva?”, agregó la Lic. Consigli. Determinar si se cruza la línea entre el ensañamiento terapéutico o medidas extraordinarias vitales nunca es una decisión individual. El Dr. Schnitzler afirmó que “siempre hay grises que requieren la consulta al Comité de Ética”. Órganos de decisión El veloz avance de la investigación y las enormes posibilidades con las que cuentan los profesionales imponen la consulta interdisciplinaria frente a ciertos dilemas. “Un tratamiento que hace poco tiempo era

desproporcionado, hoy puede no serlo dada la mayor expectativa que tiene un paciente frente a la evolución de la medicina”, expresó el Dr. Pratesi. El progreso aceleró la creación de organismos de consulta en diversas instituciones sanitarias. “El Comité de Ética del Hospital Italiano surgió inicialmente en el Departamento de Pediatría, como una iniciativa de su Jefe, el Dr. Carlos Gianantonio, en 1985”, ilustró el Dr. Ceriani. “La idea fue crear un espacio para tratar los dilemas éticos que los profesionales de la medicina enfrentamos en la práctica clínica cotidiana. Fue sin duda el primer Comité Hospitalario en el país, al menos en el ámbito de la pediatría, y sembró el terreno para que otros siguieran su ejemplo. Luego de unos años, en el mismo Hospital Italiano se creó un Comité de ética institucional”. Como en la mayoría de los hospitales, el HUA también cuenta con el Comité de Ética que tiene funciones consultivas, educativas, de investigación y asesoramiento al Consejo de Dirección.


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ARQUITECTURA

Los hospitales del futuro

Los centros de salud que se aproximan serán

definidos

por

sus

espacios

dinámicos, flexibles y veloces frente a las urgencias, presentados en formas suficientemente atractivas como para satisfacer las necesidades de los usuarios que hoy rigen el mercado.

S

imilar a otras regiones y culturas, en nuestro país el hospital ocupa el lugar de protagonismo y de referencia para la reparación de la salud perdida. Cada obra arquitectónica es representativa de su tiempo y espacio. Los esfuerzos por responder a las restricciones económicas, más la concepción de que los hospitales surjan únicamente bajo una necesidad, han cambiado los principios de la atención hospitalaria a lo largo del último siglo, y posiblemente se modifiquen aún más. Hoy, los paradigmas hospitalarios se definen por una clara y mayor participación de los usuarios y sus gestores, devenidos en actores clave de los cambios que se realizaron y se avecinan. El creciente nivel de concientización de los ciudadanos y el mayor volumen de información pública y sanitaria han cambiado el perfil de las exigencias y expectativas de los usuarios, por lo cual han comenzado a extenderse los ámbitos de transacciones tradicionales que parecían ser bastante rígidos.

Aline Vilches

La construcción de ayer “Las tipologías de los hospitales en la Argentina se basan sobre esquemas aplicados en varios países de Europa y en los Estados Unidos, creados en general por personal con vocación religiosa 54 | VIDA

o de la Cruz Roja con el fin de ofrecer asistencia médica gratuita”, explicó la Arq. Alicia Susana Agüero, de la Oficina Técnica del Hospital Universitario Austral (HUA). “Los edificios se basaban en cálculos de hierro, anchos muros de mampostería portantes; no tenían equipos de aire acondicionado ni grandes sistemas de equipos de termodinámica; los sistemas de asepsia eran muy sencillos y los mecanismos de esterilización, precarios”, viajó en el tiempo el Arq. José María Oyharzábal, cabeza de SCA Oyharzábal Castro y Asociados Arquitectos, estudio creador del Hospital Universitario Austral (HUA). La mayor parte de los hospitales del país se desarrollaron durante el último siglo. Más específicamente, fueron cerca de 60.000 camas las que se abrieron a finales del siglo XIX y principios del XX. Durante ese período, la Argentina se basó sobre el modelo europeo, que solía ser horizontal y con pabellones, como pudo observarse en el viejo Hospital Rawson de la Ciudad de Buenos Aires y actualmente en hospitales como el Rivadavia, el Ramos Mejía y el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, entre otros. De esa época datan también algunos hospitales de comunidad, como el Hospital Británico. Luego de la Segunda Guerra Mundial, se miró


A la hora de construir

hacia Norteamérica y se desarrollaron 65.000 camas hospitalarias dentro del modelo “vertical”, pues los rascacielos hacían su entrada en las grandes ciudades. Finalmente, durante las últimas décadas, aquellos pocos nosocomios construidos fueron planificados con un mayor grado de sofisticación y complejidad médica. Así, actualmente existen alrededor de 150.000 camas hospitalarias en el país, que son parte de distintos modelos que interactúan entre sí. La era de la imagen En el ámbito privado, hoy somos testigos del nacimiento de un nuevo proceso de cambio de una construcción hospitalaria, vinculada con el pensamiento político del mercado actual. Entiende que debe satisfacer las exigencias y necesidades de los usuarios, cubriendo los gastos, recaudando fondos requeridos para subsistir y alcanzando las expectativas de pacientes y familiares. Las nuevas estructuras arquitectónicas deben ser, no sólo prácticas y funcionales a las emergencias, sino también lo suficientemente atractivas en cuanto a forma e imagen. Sin embargo, resaltó la Arq. Agüero, “la mayoría de los hospitales argentinos son públicos o universitarios, con lo cual el concepto de beneficio económico no se aplica. Esto no quiere decir que no puedan ser edificios utilitarios, que deben adaptarse a las exigencias del mercado y, por lo tanto, que deben estar preparados para sufrir las modificaciones y avances de la tecnología, ser dinámicos y flexibles, con materiales fáciles de redistribuir; y esto afecta a la calidad del edificio y de sus terminaciones”.

“Pienso que es muy deseable que las obras proyectadas tengan –en la medida de lo posible– la semilla del futuro, es decir, tener alternativas económicas, prácticas y sencillas para ir modificando y adaptando los espacios a los avances técnicos, a los nuevos equipos, a los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento”, afirmó el Arq. José María Oyharzábal, quien tuvo a su cargo la obra del Hospital Universitario Austral (HUA).

Proceso de construcción de un hospital: Se evalúa el lugar donde se va a construir. Se hacer un estudio de la población, tipo de enfermedades, edades, etc. En base a estos datos, se podrá definir el tipo y la complejidad del hospital. Se realiza un programa de necesidades básicas del hospital que se plantea construir. Se traza un anteproyecto que se presenta a la entidad propietaria o inversionista. Se elabora el proyecto y presupuesto, una licitación, se adjudica a una empresa y, en un plazo determinado, se ejecuta y se pone en funcionamiento. Arq. Alicia Susana Agüero, del HUA.

“Un especialista en arquitectura hospitalaria es, ante todo, un arquitecto que debe comprender al hospital como un todo –urbano, funcional, tecnológico–, que se inserta en el tejido de una ciudad, en un barrio, en una cuadra”, narró la Arq. Gabriela Pastorino, del Estudio Egozcue Vidal + Pastorino Pozzolo, especializado en arquitectura para la salud. Cada edificio hospitalario es único, por su perfil médico y por su contexto. Por lo tanto, el modo de enfrentar un encargo de un edificio hospitalario debe ser distinto cada vez. “Esta característica requiere, del arquitecto, flexibilidad conceptual y conocimiento para entender rápidamente a quién va dirigido y cuáles son las situaciones particulares que cada edificio deberá resolver. En cada caso, las tecnologías requeridas podrán ser diversas y esto también define los distintos espacios y ámbitos. La constante actualización de tecnologías y tratamientos hace que los arquitectos debamos estar permanentemente investigando”, reveló la Arq. Simonetta Pozzolo, del mismo estudio. Incluso, afirmó María Teresa Egozcue, co-fundadora del Estudio Egozcue, “no es conveniente adoptar modelos o tomar el camino del ‘estereotipo’ hospitalario, porque no conduce a desarrollar el mejor hospital para cada caso”. Sin embargo, en la Argentina, los hospitales públicos en particular, han contado históricamente con un acceso limitado a presupuestos de mantenimiento, suficientes para preservar el valor inicial y auspiciar su renovación tecnológica. Esta situación, junto con un marco conceptual que valora la horizontalidad, siempre se ha privilegiado en los edificios bajos y de pocos niveles, facilitando la practicidad y el mantenimiento”. Pero, no siempre existe tanto terreno urbano disponible para este diseño. Otro aspecto que no puede soslayarse es que los hospitales son y continuarán siendo uno de los ámbitos más importantes de la enseñanza de grado y de posgrado; y la estructura de los mismos debe tener en cuenta esta función educativa del hospital. VIDA | 55


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ARQUITECTURA

“En la primera imagen del edificio ya se observa el remate central y superior; el uso de ladrillo como basamento del edificio más un material moderno y liviano. Luego, los ritmos horizontales se encastrarían en el cigarro central cortando los extremos con las escaleras de escape”, arq. Oyharzábal.

El hospital del futuro ¿Cómo serán los hospitales del futuro? Las modificaciones en los modelos de atención se manifiestan en un incremento de la atención ambulatoria; la aplicación cada vez más frecuente de cirugías y métodos diagnósticos no invasivos que sólo requieren internaciones fuera de los hospitales y la automatización de laboratorios clínicos que han desplazado a casi todas las técnicas convencionales. Estos cambios disminuirán el tiempo que el paciente pasa dentro del hospital y repercutirán en la operatividad de los especialistas: se estima que la mayor parte de los profesionales que hoy desarrollan sus actividades dentro del hospital, las trasladarán fuera de este ámbito a centros de atención primaria o de medicina ambulatoria. Esto impactará a su vez en la relación entre médico y paciente, que será más ágil y menos traumática, y en los espacios, que serán más pequeños y acotados. Porque, además, con los veloces avances de la tecnología, los equipos médicos cambian de configuración y los tratamientos que antes requerían un equipo “Al proyectar un hecho arquitectónico, en lo primero que se piensa es en los usuarios y en sus necesidades. Un centro de salud –más allá de su tamaño y complejidad– debe tener una arquitectura para una gran fábrica real y virtual, donde todo se mueve y nada queda

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de grandes dimensiones, hoy pueden realizarse con sistemas portátiles, lo cual obliga a los arquitectos a pensar permanentemente en situaciones de cambios futuros. En consecuencia, se deberán idear organizaciones con gran capacidad de reacción, flexibilidad y velocidad. Hoy en día, las acciones médicas se desarrollan, cada vez más, fuera del ámbito hospitalario y sólo uno de cada mil habitantes se interna por año en un hospital de mediana o alta complejidad. Se trata, en general, de casos urgentes o graves, que con frecuencia requieren de mucho apoyo familiar y –desde ya– de enfermería. Los pacientes no suelen permanecer internados mucho tiempo y, en general, convalecen en instituciones llamadas “de tercer nivel” que no son hospitales propiamente dichos o, más frecuentemente, en sus casas. Este escenario contrasta radicalmente con los hospitales construidos en nuestro país hacia fines del siglo XIX y principios del siglo XX, que estaban orientados hacia el enfermo crónico o, que no siéndolo, permanecía internado durante semanas para realizarse estudios que a veces ni siquiera eran concluyentes. quieto. Para entender en una imagen lo que es un hospital, podría verse como una obra de teatro, cuyo título de cartelera es ‘El Gran Teatro’ y donde hay miles de personajes en escena”. Arq. José María Oyharzábal.

“La tendencia es a nivel funcional. Manteniendo un esquema claro de circulaciones internas de enfermería, de áreas médicas y de servicio, diferenciadas de las externas para pacientes y público, buscando lograr ambientes más cálidos para dar una buena acogida al enfermo y su entorno, se trata de huir del hospital blanco y desolado”, detalló la Arq. Alicia Susana Agüero, del HUA. “Sin duda, esto cambia la configuración tradicional del hospital. Hoy, se requieren más camas de hospital de día que camas de internación tradicional”, ejemplificó el Arq. Guillermo Vidal, socio fundador del estudio Egozcue Vidal + Pastorino Pozzolo Arquitectos. Se hace evidente la necesidad de que los hospitales sean cada vez más amigos de sus pacientes. Ofreciéndoles sus servicios, pero ayudándolos a salir adelante con sus enfermedades, se busca cada vez más que los pacientes puedan hacer los tratamientos en el domicilio, limitando al hospital a un espacio de transición agradable para los pacientes y sus familiares. “En el futuro, me imagino que lograremos utilizar y fabricar materiales más limpios, más versátiles, más prácticos y más flexibles. Los equipos médicos tal vez sean más pequeños, pero los problemas serán los mismos. Los personajes pueden llegar a cambiar, pero el objetivo final será la lucha por la vida, por una mejor calidad de salud”, concluyó el Arq. José María Oyharzábal.


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10º ANIVERSARIO

Puertas

adentro y afuera La génesis y el desarrollo del Hospital Universitario Austral en su 10° aniversario. Coincide con la elección del cuarto puesto del ranking “Las 20 Mejores Clínicas y Hospitales de América Latina” de la revista América Economía.

Noelia Veltri

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iez años de trabajo basados en la ética, la vocación de servicio y el compromiso con el paciente y la comunidad. La génesis fue hace más de 40 años. Los doctores Ricardo Dodds, Jorge Amestoy, Enrique Malbrán, Justina Martínez, Pedro Solanet, César Bergadá y Julio Paz soñaron con el hospital. Transcurrieron varios años hasta que, finalmente, gracias a la visión de Gregorio Pérez Companc y al apoyo económico de toda su familia, el proyecto del Hospital Universitario Austral (HUA) comenzó a gestarse. El empresario fue quien sugirió que el centro de salud se erigiera fuera de la Capital 58 | VIDA

Federal y, más precisamente, propuso el municipio de Pilar como el más apto para el proyecto. “La historia del Hospital Universitario Austral es de sacrificio, perseverancia, confianza y trabajo en equipo. Más allá de los 10 años de trayectoria como institución, hubo décadas de trabajo, planificación, proyección y desafíos. Todo dejó una impronta, un ideario que hoy guía el trabajo diario”, afirmó el Lic. José Luis Puiggari, director General del HUA. Desde sus comienzos, el proyecto integral incluyó el sentido de servicio a la sociedad y de difusión del ideario cristiano. Por esta razón, la Universidad Austral


y el Hospital solicitaron el asesoramiento espiritual de la Prelatura del Opus Dei, institución de la Iglesia Católica que difunde el mensaje de que el trabajo y las realidades cotidianas son camino de vida cristiana. Los primeros tiempos Dentro del sistema de salud de la Argentina, el HUA está caratulado como un centro de referencia. Pero esto sólo fue posible por su etapa fundacional. Así lo consideró uno de los protagonistas de esa época, el Dr. Juan Carlos Di Lucca, primer director médico del HUA —tarea que desempeñó durante los primeros cinco años—, y uno de los integrantes del equipo que trabajó en la planificación del centro. “La evolución que tuvo el Hospital en todos estos años ha superado ampliamente las expectativas de los más optimistas. Recuerdo cuando, con cierto temor, decidimos realizar el primer trasplante de hígado a sólo 13 meses de haber abierto las puertas. Gracias a Dios esa apuesta salió muy bien, en parte debido al proceso que —por ejemplo— nos llevó a seleccionar a los primeros 50 médicos que contribuyeron a generar y determinar una cierta ‘cultura’. Tanto en ese momento como en la actualidad, lo que identifica al HUA es el hecho de contar con un plantel sin distinción de categorías que se caracteriza por su vocación de servicio”, explicó Di Lucca.

nauguración del Centro Obstétrico, en noviembre de 2009.

“Los primeros tres años tuvimos la sensación de estar permanentemente ‘dando examen’ tanto ante los pacientes como ante la comunidad médica externa. Hoy, el HUA trabaja para que el paciente se sienta ‘como en casa’, y las pruebas así lo demuestran: estando localizados a 50 km de Capital Federal, inclusive en el servicio de atención ambulatoria, no hay turnos inmediatos disponibles en ningún consultorio”, refirió el Dr. Di Lucca. “La etapa fundacional se encaró en un momento muy duro para el país. Sin embargo, el balance es sumamente positivo: todos los que trabajamos en el HUA estamos muy contentos. El durísimo trabajo inicial se ha visto recompensado por un excelente presente y un promisorio futuro”, sumó el Lic. Puiggari.

Actualmente, en el HUA se desempeñan más de 600 médicos —con diferente dedicación—, 300 enfermeras aproximadamente y casi 200 técnicos. “Todos ellos lo hacen con un marcado sentido de equipo: condición que facilita la comunicación, la integración y que, sin dudas, fortalece a la institución”, explicó el Director de la institución. El galardón Justamente, la posibilidad de integrar equipos y especialidades fue una de las características más ponderadas a la hora de considerar al HUA como integrante del ranking “Las 20 Mejores Clínicas y Hospitales de América Latina”, de la revista América Economía, gracias a la considera-

Hitos de 40 años de historia Septiembre 1995

Septiembre 1995

Septiembre 1997

Octubre 1999

El Ministerio de Educación de la Nación aprueba el proyecto de creación de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral con una Escuela de Medicina, una Escuela de Enfermería y un Hospital Universitario.

La Fundación Pérez Companc comunica que se hará cargo económicamente de todo el proyecto.

Se coloca la primera piedra en el sitio donde se levantaría el edificio de la Facultad y del Hospital. El acto cuenta con la bendición del Padre Carlos Nannei.

Finaliza la construcción de un edificio con tres grandes alas: una para la Facultad y dos para el Hospital, con una capacidad definitiva de 300 camas.

2 de Mayo de 2000

Queda inaugurado el Hospital Universitario Austral. Se conforma además el Centro Académico de Salud (CAS) con el objeto de lograr la integración de las actividades del Hospital y de la Facultad.

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10º ANIVERSARIO

Valeria Mazza en la inauguración del piso pediátrico.

ción de un gran número de variables. Allí, el HUA ostenta el cuarto lugar y es el primer hospital argentino en el listado. El Lic. Puiggari afirmó que “en principio, la noticia se aceptó con mucha humildad y fue tomada como un impulso para mejorar: trabajar fuerte y de manera comprometida como hasta ahora”. A principios de 2009, el Hospital recibió la invitación de la revista para participar en un ranking en el cual había muchísima información que completar, situación que originó reticencia por parte de los directivos. Finalmente, consideraron que era positivo involucrarse y tener la oportunidad de compararse con los mejores centros de Latinoamérica, aunque no sabían cuáles eran los que iban a participar en el relevamiento. El proceso

de búsqueda de información fue arduo y requirió de mucho esfuerzo, pero favoreció el hecho de que el HUA posea una completa informatización de los datos médicos. “Después de entregarle todos los datos a la revista, no tuvimos más noticias hasta que finalmente nos enteramos de que ocuparíamos un lugar privilegiado. Indudablemente, el puesto ocupado no estaba en nuestros planes ni sueños, aunque sabíamos que íbamos a estar bien conceptuados”, añadió Puiggari. El trabajo diario Considerado hoy un hospital sumamente completo desde el punto de vista de los servicios médicos que ofrece, este centro de salud no sólo ha crecido y madurado,

sino que además ha logrado alcanzar un alto nivel de respeto que lo lleva a ser un referente de consulta. “Consideramos que uno de nuestros pilares es la formación universitaria. Es un objetivo primordial transmitir conocimientos y capacidades”, destacó el Lic. Puiggari. Precisamente, con el objetivo de brindar cada vez más posibilidades y perspectivas a los médicos que ya se desempeñan en el Hospital y también a los cientos de estudiantes que están formándose, el HUA inició hace algo más de un año un proceso para obtener la acreditación internacional que otorga el organismo Joint Commission International de los Estados Unidos a aquellos centros que presenten estándares superiores de calidad y seguridad del paciente, es decir, que cumplan con más de 1.100 estándares que se analizan durante aproximadamente tres años. En la Argentina, el HUA y el FLENI comparten este proceso. Serían los primeros en obtener la acreditación. El Lic. Puiggari concluyó: “ser cada día un hospital más seguro, efectivo y confiable constituye un trabajo arduo, de mucho esfuerzo y de pasos progresivos que hoy por hoy es nuestro principal desafío a futuro”. Para esto, todos los esfuerzos del Hospital Universitario Austral están puestos en incrementar la inversión en capital humano, medio físico, equipamiento y nuevas tecnologías para las décadas que vendrán, sin perder el espíritu de la que recién culmina.

Hechos que marcaron la historia médica del Hospital 17 de Abril 2000

20 de Abril 2000

25 de Octubre 2001

8 de Octubre 2002

6 de Mayo 2003

11 de Agosto 2000

Septiembre 2006

Noviembre 2009

Primera cirugía

Primer nacimiento

Primer trasplante hepático

Primer trasplante médula adulto

Primer trasplante médula pediátrico

Primer trasplante renal

Inauguración piso pediátrico

Inauguración Centro Obstétrico 6to. piso

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Ranking de hospitales en América Latina

La elección del Hospital Universitario Austral como puesto número cuatro del ranking “Las 20 Mejores Clínicas y Hospitales de América Latina” no sólo ha sido una buena noticia, recibida por todos los que hacen esta institución como un galardón y una distinción al trabajo del día a día. VIDA dialogó con representantes de los más importantes centros de salud de la región, que también atravesaron un arduo proceso de recopilación de material para presentarse a la convocatoria inicial. “Tuve oportunidad de conocer el Hospital Austral en noviembre de 2009 y debo decir que me encontré con una institución moderna que cuenta con una oferta de trabajo e potencial, razón sobrada para seguir creciendo y continuar en la senda de la preocupación por brindar cada vez una mejor atención”, sostuvo Alberto Hideki Kanamura, integrante del Comité Ejecutivo del Hospital Israelita Albert Einstein de San Pablo, Brasil, primero en el ranking de América Economía. Por su parte, Andrés Aguirre Martínez, director general del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia, expresó: “Creo que cumplir los primeros 10 años de trabajo es una oportunidad muy importante para ponerse a reflexionar y saber que, pese a ser una institución joven, los objetivos están muy claros. Prueba de ello es el reconocimiento obtenido hasta el momento, más aún con la reciente ubicación dentro del ranking”.  El Dr. Julio Álvarez, presidente del Sanatorio Americano emplazado en Montevideo, Uruguay refirió que “concurrí a un curso avanzado en patología mamaria que ofreció el Prof. Veronessi en el Hospital Universitario Austral. En dicha ocasión, pude recorrer y valorar esa hermosa institución, muy ajustada en su concepción arquitectónica, pero mejor aún en la organización y calidad de su asistencia, como también en su elevando nivel docente universitario”.   Datos concretos sobre otros integrantes del ranking: Hospital Israelita Albert Einstein de San Pablo, Brasil. Organización benéfica diseñada en los años ‘50 por médicos y hombres de negocios

de la comunidad judía de San Pablo. Recibió la acreditación de la Joint Commission International (fue el primero en obtenerla fuera de los Estados Unidos). Desde 2002, apoya el Sistema Único de Salud que trabaja en barrios y asentamientos pobres de San Pablo. Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia. Erigido como una fundación privada, de origen testamentario y sin fines de lucro. El centro general y universitario, de alto nivel de complejidad, comenzó sus actividades en 1970. Actualmente, cuenta con 300 camas y se enfoca en oncología, trasplantes de hígado, riñón, intestino, páncreas y multiviscerales, y en el tratamiento multidisciplinario del paciente obeso. Sanatorio Americano de Montevideo, Uruguay. La piedra fundamental de esta institución se colocó en el año 1944.  En 1993, fue adquirido por la Federación Médica del Interior (FEMI), una  organización que nuclea a 23 instituciones del interior del país.   Metodología de la encuesta Los responsables de la revista América Economía recibieron información de más de 180 hospitales y clínicas. Se contemplaron 33 centros en la segunda etapa y 20, finalmente, llegaron a ser reconocidos.   Los ítems considerados fueron: el cuidado de la seguridad y la dignidad del paciente, el capital humano, la gestión del conocimiento, la capacidad, la eficiencia y el prestigio. Todos ellos medidos a través de datos precisos como, por ejemplo, la cantidad de procedimientos quirúrgicos correspondientes a las diferentes especialidades realizados durante el año 2008, el número de camas disponibles, la capacidad de los edificios, la dedicación de médicos y enfermeros, las buenas prácticas médicas, la forma en la cual se genera y se transmite el conocimiento, la composición de los servicios de urgencia y la eficiencia financiera, etc. Adicionalmente, en América Economía elaboraron una encuesta de la cual participaron  cerca de 700 médicos de 180 hospitales y clínicas, que opinaron acerca del prestigio de los centros de sus respectivos países, así como también de otros ubicados en la región. VIDA | 61


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NOTICIAS DE LA UNIVERSIDAD AUSTRAL

Observatorio de la Televisión El Observatorio de la Televisión es un espacio de medición y análisis de la calidad de los contenidos emitidos en la TV abierta argentina en el horario central de 20 a 24 hs. Creado en 2005, ha contribuido al debate sobre la calidad televisiva mediante dos canales de comunicación: la página web y el newsletter. En la página web se publica la información más institucional del Observatorio y los resultados oficiales de las mediciones de calidad, a través del ICT (Índice de Calidad Televisiva), entre otros. En el newsletter mensual, dirigido a productores y canales de televisión, se brindan consejos y orientaciones sobre tendencias de los mercados televisivos internacionales y el local. Además, se creó un blog. La Lic. Gabriela Fabbro, directora del Observatorio, explicó que “el

ámbito académico todavía no había sido explotado en estas iniciativas comunicacionales. En ese contexto, nació el blog del Observatorio de la Televisión”. Dirigido a profesores, padres, docentes, entre otros, el blog busca colaborar en la formación crítica para el consumo televisivo mediante una completa agenda sobre temas de TV y calidad, tales como artículos de interés, reseñas de libros, enlaces e informes especiales sobre temas relacionados con la calidad televisiva. Direcciones: Blog: http://oteve.wordpress.com Página web: http://web.austral.edu.ar/comunicacionobservatorio-tv.asp

Generación de puestos de trabajo El Parque Industrial, Científico y Tecnológico Austral fue reconocido como agrupamiento por la provincia de Buenos Aires. Tiene como objetivo estimular la interacción entre la Universidad y las compañías instaladas que están enfocadas en I+D (Investigación y Desarrollo). Se prevé la instalación de 90 empresas vinculadas con la biotecnología, laboratorios, instrumental médico, robótica, automatización, aplicaciones industriales, comunicaciones, informática y software, alimentos y agroaplicaciones. Cuenta con 27 hectáreas, dos edificios terminados, uno ocupado en su totalidad por la empresa Oracle y otro con una ocupación del 60 por ciento. En tanto se encuentra en desarrollo la construcción de un tercero y un predio con área de servicios complementarios, entre los que se encuentra un hotel de 130 habitaciones, un centro de convenciones, un housing corporativo y un paseo tecnológico y comercial. Se compara con otros desarrollos internacionales de este tipo como Silicon Valley y el MIT, ambos en Estados Unidos. El ministro de la Producción de la provincia de Buenos Aires, Martín Ferré, destacó la iniciativa encarada por la Universidad Austral: “Ésta es una de las inversiones más importantes que se

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han realizado en la provincia en todo sentido ya que, por un lado, apuesta al crecimiento productivo y a la generación de puestos de trabajo; pero también, a la innovación, un instrumento clave en el desarrollo sostenido de nuestra provincia”. A su vez, el Parque Austral y el Parque Tecnológico de Río de Janeiro, de la Universidad Federal de Río de Janeiro firmaron un Acuerdo de Colaboración. Al igual que la Universidad Austral, la Universidad Federal de Río de Janeiro –UFRJ– impulsa y desarrolla un Parque Tecnológico en su campus. Este acuerdo se suma al firmado a fines del 2009 con el Parque Tecnológico Sophia Antipolis de Francia. A través de este tipo de alianzas, el Parque Austral busca promover la integración y colaboración de la Argentina con otros emprendimientos similares dedicados a la investigación y desarrollo aplicados a los negocios.


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NOTICIAS DEL HUA

La consulta online en el hospital desde tu casa La Consulta Online es un espacio dentro de la página web del Hospital Universitario Austral (HUA) destinado a responder rápidamente y en formato audiovisual las consultas de los pacientes. No apunta a reemplazar la consulta personal, sino a complementarla. Por mail o rellenando un formulario online en la página del HUA, cualquier persona podrá acercar dudas o pedidos de información que serán recibidos por un equipo especial, encargado de entrevistar a los profesionales de la institución, filmar sus respuestas (de alrededor de dos minutos de duración) y subirlas a la web. En poco tiempo, el paciente será avisado por el equipo cuando esté disponible un video con la contestación que buscaba en el sitio www.hospitalaustral.edu.ar.

El servicio ofrece una solución ágil para aquellos pacientes que tengan dudas acerca de cuestiones administrativas (obras sociales, horarios de atención o planes de salud); o la curiosidad de conocer más acerca de una enfermedad; o si en el Hospital se aplica una cierta vacuna, entre otros. Preguntas para las cuales resultaría engorroso asistir personalmente al centro médico por una respuesta. En ningún momento se contestan preguntas sobre casos puntuales, sino cuestiones genéricas. Por ejemplo, “¿Por qué el chocolate produce migraña?”, etc. Con esta herramienta de servicio, el HUA es el primer hospital de la Argentina en contar con este espacio interactivo.

Láser robótico, único en Sudamérica Es un láser robótico que trata desde problemas de ronquido hasta lesiones ginecológicas de un modo menos invasivo, menos doloroso y más efectivo para el paciente. El láser gana terreno en cirugía laparoscópica y endoscópica en todo el mundo, y ahora, la Argentina no es ajena a esta tendencia. En el Hospital Universitario Austral (HUA) se halla el láser robótico de dióxido de carbono de última generación de Sudamérica, el modelo AcuPulse de Lumenis. “La asistencia robótica para la aplicación del láser nos ayuda a mejorar la precisión quirúrgica y el pulso. Mejora la performance general y los resultados”, afirmó el Dr. José Llorens, miembro del Servicio de Otorrinolaringología del HUA. El equipo, que está de estreno en Europa y en los Estados Unidos, se utiliza en el HUA para patologías dentro del campo de la otorrinolaringología y de la ginecología. Por ejemplo, en la primera especialidad, hasta hace varios años, los tratamientos quirúrgicos

de estas patologías exigían cirugías a través del cuello y podían implicar desde extirpaciones parciales hasta la resección total de la laringe. El ronquido, patologías relacionadas con la mala respiración nasal y la infección crónica de las amígdalas son otros de los problemas que se tratan con el nuevo láser, a veces en el mismo consultorio médico. Por otra parte, el Servicio de Ginecología del Hospital Austral usa el láser de dióxido de carbono para tratar las lesiones en la vagina y en el conducto anal: “Lo empleamos para destrucciones locales. Son cirugías ambulatorias que no duelen y con una excelente recuperación estética porque no quedan cicatrices”, dijo el ginecólogo Gustavo Rebagliati. El Dr. Guillermo Rosato, cirujano del HUA, añadió que el nuevo láser permite controlar mejor la profundidad y el calor del haz de luz que elimina la lesión. “Nos permite una precisión micro quirúrgica y llegar a sitios inaccesibles por otros métodos”.

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