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TASSICA: MEDICINA DE URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

TEMA 30: COMA. SD CONFUSIONAL. CEFALEA

COMACUADRO CONFUSIONAL Concepto Diagnóstico diferencial Manejo extrahospitalario

Dra. Marta Ochoa Mulas Servicio de Neurología GHM 28 Abril-5 Mayo de 2010

Marta OCHOA MULAS

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COMA 1. CONCEPTOS a. Conciencia: estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y de su ambiente. Permite a la persona reaccione frente a un estímulo de su entorno i. Contenido: funciones mentales cognoscitivas y afectivas ii. Despertar b. Obnubilación: estados retardados del despertar o de la atención. Se despierta pero con estímulos dolorosos, responde tardíamente pero de manera adecuada. Producen confusión, con mala interpretación de estímulos, agitación. c. Estupor: sueño profundo. Se despiertan con estímulos vigorosos y repetidos d. Coma: ausencia total de conciencia. No despierta, ojos cerrados. e. Estado vegetativo: ausencia de funciones corticales con tronco intacto. El coma continuo semejante al sueño dura unas 2 semanas. En el EV hay un retorno a la vigilia con una falta total evidente de la función cognoscitiva. Mantienen ritmo de vigilia-sueño pero no hay ningún contacto con el medio. Mantienen control respiratorio y hemodinámico pero no hay respuesta motora ni verbal ni obedecen. f.

Síndrome encerramiento:tetraplejia y parálisis de pares craneales con conciencia normal. Conservan movimientos verticales de los ojos y parpadeo.

g. Muerte cerebral: ausencia de todas las funciones cerebrales (corticales y de tronco).

2. FISIOPATOLOGÍA El nivel de conciencia depende de la activación hemisférica cerebral por las neuronas troncoencefálicas del sistema reticular activador ascendente (SRAA). El SRAA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. Para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SRAA. Para que una lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. O bien causan coma por comprensión del tronco por herniacióntrasntentorial. Los trastornos metabólicos y tóxicos son la causa más frecuente de coma sin signos de focalidad y función troncoencefálica intacta.

3 mecanismos fisiopatológicos: -

Trastorno difuso o multifocal de la corteza cerebral

-

Lesión directa del SRAA en el tronco

-

Lesión combinada de corteza y tronco


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3. CAUSAS Trastorno difuso o multifocal de la corteza cerebral -

Hipoglucemia

-

Encefalopatía hipercápnica

-

Encefalopatía hepática

-

Encefalopatía urémica

-

Encefalopatía dialítica

-

Trastornos iónicos (Na, Ca, Mg, P) / pH

-

Trastornos endocrinos: diabetes, tiroides, Addison

-

Intoxicaciones endógenas

-

Pancreatitis aguda

-

Profiria

-

HSA

-

Infecciones: SNC / sepsis

-

Status epiléptico o postcrítico

-

Isquemia cerebral global (PCR, shock, encefalopatía HTA, hiperviscosidad)

-

Hipoxia cerebral (asfixia, anemia, CO, MetaHb)

-

Encefalopatía carencial (tiamina, niacina)

-

Infartos cerebrales múltiples

-

Temperatura

-

Contusión TCE

Lesiones estructurales supratentoriales - Hemorragia IC

- Abscesos

- HSD

- Tumores

- HED

- Apoplejía hipofisaria

- Infarto isquémico

- Hidrocefalia

- Trombosis senos

Lesiones infratentoriales - Trombosis basilar - Infarto cerebeloso - Hemorragia cerebelosa - Hemorragia prptunerancia - Infarto

-

HSD

-

HED

-

Tumor cerebeloso o de tronco

-

Absceso cerebeloso o tronco

-

Mielinolisis central pontina

isquémico

de tronco

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4. LOCALIZACIÓN RESPIRACIÓN: 

CheyneStokes: combina fase de hiperpnea y apnea. Afectación difusa de hemisferios, diencefálica y metabólica



Hiperventilación neurógena central: Mesencáfalo y acidosis metabólica



Respiración apneústica: pausas de 2-3 segundos tras ina inspiración completa. Protuberancia



Resìración atáxica: Bulbo

PUPILAS: 

Medias (3-5mm) arreactivas: mesencéfalo



Puntiformes: protuberancia



Midriáticas bilateraes y arreactivas: mesensefalo, herniación avanzada, anoxia, hipotermia, anticolinérgicos



Midriasis arreactiva unilateral: III par (hernia uncal, aneurisma ACoA)



Miótica (1-3mm) unilateral reactiva: hipotálamo o laterobulbaripsilateral



Mióticas reactivas: coma metabólico, opiáceos



Midriáticas reactivas: ansiedad, delirium, dolor, atropina, dopamina, tetraciclina


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RESPUESTA MOTORA: 1.- Movimientos espontáneos y simetrías 2.- Movimientos a estímulos dolorosos: 

Localiza y retira



Retira



Flexión MMSS y extensión MMII: decorticación---hemisferios, tálamo, cápsula interna



Extensión MMSS y MMII: descerebración----mesencéfalo



Ausencia de respuesta



Extensión MMSS y flexión MMII: lesión núcleos vestibulares

POSICIÓN OCULAR: 

Desviación lado no patético: lesión encefálica



Desviación lado patético: lesión puente



Roving ocular: ligeramente divergentes y se mueven lentamente de un lado a otro: tronco intacto



Skewdeviation: desconjugación plano vertical. Lesión tronco, HTIC

REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS: Su presencia indica integridad de tronco. Rotación rápida cabeza. Movimiento conjugado de los ojos en dirección opuesta de la rotación.

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REFLEJOS OCULOVESTIBULARES=CALÓRICOS Desviación tónica y lenta de los ojos al lado de irrigación de agura fría seguida de nistagmo compensatorio. REFLEJO CORNEAL Integridad III-V-VII

5. MANEJO -

Constantes: TA, fc, Tª

-

Asegurar respiración

-

Glucemia

-

Inspección rápida: heridas, olor aliento,..

-

Comprobar nivel de conciencia: GLASGOW

-

Si politrauma: inmovilización cervical

-

Tratar precozmente infecciones de SNC

-

Tratar crisis epilépticas: BZD, VAL

-

Tratar HTIC: 45º / no sobrecarga líquidos, no hipotónicas, Manitol 20%, hiperventilación.

-

DOS MEDIDAS QUE “REVIERTEN COMA”: o

GLUCOSMON + TIAMINA

o

FLUMAZENILO

(0,25

mg/min

NALOXONA (0,4 mg/5-10 min) 2.- Tratamiento específico etiológico

bolo

con

máx 1 mg)

o


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SÍNDROME CONFUSIONAL Alteración aguda-subaguda de la ATENCIÓN y de las capacidades mentales, con tendencia a la FLUCTUACIÓN a lo largo del día. •

Inicio agudo-subagudo (horas-días)

Déficit atención

Pensamiento desorganizado: lenguaje confuso

Nivel de conciencia alterado: alternan estupor-hiperactividad

Alteración actividad psicomotora

Alteración de la percepción: ilusiones, alucinaciones, sobre todo visuales y vividas como desagradables

Alteración del ciclo vigilia-sueño

Desorientación, temporal y luego espacial

Alteración de memoria reciente

Puede haber otros déficits cognitivos

Alteración comportamiento: delirios

Alteración emoción

CAUSAS -

Fármacos

-

Trastornos metabólicos

-

Fiebre o infecciones (neurológicas o no)

-

Trastornos vasculares (neurológicos o no)

-

Epilepsia: octal, postictal, interictal

-

Alteraciones perioperatorias

-

Otras

EXPLORACIÓN ATENCIÓN Dígitos sentido directo e inverso Test de la A Meses Fluencia categorías Palabras que empiecen por una determinada letra. TRATAMIENTO Etiológico: en algunos casos puede ser vital: hipoxia, hipoglucemia Sintomático:  Mantener estimulación sensorial adecuada

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 Intentar usar pocos fármacos, retirar los no necesarios.  Primera elección: RISPERIDONA, y si urgente, HALOPERIDOL o SINOGAN o LARGACTIL  Intentar evitar Benzodiacepinas y fármacos anticolinérgicos.


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