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Anno VIII

ISSN 1970-741X

L’ATTIVITÀ DI RICERCA AL GAETANO PINI DI MILANO

PUBALGIA IN CRESCITA NEGLI SPORTIVI

Numero 6/2013

CORS 2013: LA RICERCA ORTOPEDICA INTERNAZIONALE

L EDITORIALE

Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

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ORTHOVIEWS LA RICERCA NEL MONDO

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IL QUESITO DIAGNOSTICO

CORSI E CONGRESSI

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Delicato equilibrio tra università e impresa Le università sono pesantemente sottofinanziate: è un fatto. Da tempo, ormai, si dà per scontato che occorra rivolgersi alle imprese anche per reperire risorse di sopravvivenza. Eppure molti sono ancora scontenti o semplicemente poco convinti del fatto che il mondo produttivo – che è poi il più importante "mercato" dell'università – possa entrare nei pubblici atenei con diritti di piena titolarità e responsabilità altissime esimendosi dal fare danni e dal provocare distorsioni. Io credo invece che in questa interazione possa esserci del buono, se si adotteranno criteri di valutazione rigorosi e standard qualitativi elevati. Parametri di valutazione che dovranno essere necessariamente condivisi, nel rispetto delle differenti competenze del mondo universitario e del mondo dell'impresa. La possibilità che questi due mondi, finora parecchio distanti, studino insieme lo sviluppo delle iniziative universitarie (dalle nuove cattedre ai progetti di ricerca) può essere una grande opportunità tanto per l’accademia quanto per il mondo del lavoro. Quest’ultimo è cambiato profondamente nel volgere di pochi anni, mentre l'università è cambiata troppo poco e troppo lentamente. L'università deve pertanto sapersi mettere in discussione, accettando il principio che non esistono saperi predefiniti, certezze immutabili nel tempo oppure modelli organizzativi inamovibili. Dall'altro lato, l'impresa deve seriamente porre le politiche educative al centro dei propri interessi. Investendo risorse nella scuola deve saper progettare nel lungo

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XXI CONGRESSO NAZIONALE SIA

Indicazioni e tecniche dell’artroscopia nello sportivo

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FACTS&NEWS

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Artroscopia: una chirurgia riparativa a risparmio dei tessuti L’artroscopia ha assunto sempre più una valenza chirurgica, anche se la visione diretta delle articolazioni aggiunge sempre importanti elementi alla diagnosi radiologica. La sua selettività consente di intervenire risparmiando i tessuti e preservando la biomeccanica

Il XXI congresso della Società italiana di artroscopia (Sia) si tiene in questi giorni a Pesaro (d da mercoledì 2 a venerdì 4 ottobre) e ha come argomento l’artroscopia e lo sport. Anche per questo è stata scelta come sede dei lavori scientifici l’Adriatic Arena, una famosa struttura dedicata allo sport (vedi foto qui a fianco). A presiedere il congresso è Raul Zini, past president della società scientifica, affiancato da Vittorio Calvisi e Francesco Lijoi in qualità di vicepresidenti, insieme ai quali si sono decisi il programma e la struttura dell’evento, affidando poi a numerosi chairmen l’organizzazione delle singole sessioni. «Certamente il difficile momento socio-economico ha reso meno agevole l’organizzazione complessiva dell’evento – riconosce il professor Zini – che peraltro è stata possibile grazie alla presenza di numerosi sponsor tecnici che ringrazio sentitamente; sottolineo comunque che si è cercato,

credo riuscendoci, di organizzare un evento scientificamente elevato, ma al tempo stesso essenziale e sobrio. È prevista la presenza di un pubblico di circa 800 specialisti ortopedici e di un panel di relatori di elevato livello scientifico provenienti da ogni parte d’Italia». Vi sono inoltre relatori europei e americani, impegnati nelle varie sessioni. Insieme all’Aana, la società nordamericana di artroscopia, sono stati organizzati i corsi di istruzione, nei quali si confrontano relatori italiani e americani e discutono di argomenti emergenti relativi a ginocchio, spalla, anca, cartilagine e ai sempre più innovativi supporti informatici a supporto della pratica clinica. Si è inoltre voluto dare spazio anche ai giovani, per cui si è organizzato, insieme a numerose scuole di specializzazione universitarie, una sessione denominata “la giornata dello specializzando” in cui vengono presentate le migliori comunicazioni relative alle tecniche artroscopiche.

Professor Zini, come mai per il congresso nazionale Sia si è scelto il tema di artroscopia e sport? La chirurgia artroscopica ha numerose e sempre più frequenti indicazioni nella traumatologia sportiva articolare, riuscendo a trattare la maggior parte delle patologie, post-traumatiche e da overuse, in tutte le articolazioni. Essendo una chirurgia mininvasiva, a bassa morbidità e con rapido recupero riabilitativo, si adatta perfettamente al paziente sportivo;

effetto a caduta sugli sportivi amatoriali e, soprattutto, sul paziente comune non sportivo, che spesso presenta le stesse patologie articolari. Il concetto al centro della discussione congressuale è proprio questo. È come dire: curiamo al massimo le prestazioni della Ferrari in Formula Uno, per migliorare le prestazioni delle utilitarie.

nel contempo lo sportivo di alto livello è un importante banco di prova per la nostra chirurgia, imponendo tempi di recupero brevi e rapido ritorno all’attività agonistica. Affrontare chirurgicamente sportivi di alto livello è stato nel tempo un fondamentale stimolo allo sviluppo e alla modernizzazione della chirurgia artroscopica, vista la necessità di una continua ricerca di miglioramento degli standard chirurgici e riabilitativi. Operare gli sportivi di alto livello ha comportato un

Quali sono le novità nella chirurgia artroscopica per il trattamento delle patologie associate allo sport? La chirurgia artroscopica è

sinonimo di modernizzazione ed evoluzione e tale è stata sempre in tutte le articolazioni; il congresso quindi fa il punto sulle più recenti evoluzioni tecnologiche, affrontando i più dibattuti argomenti di traumatologia sportiva; oltre allo stato dell’arte vengono affrontati per ogni articolazione le nuove tecniche artroscopiche e le più innovative tecnologie di supporto alla chirurgia artroscopica. Tra gli argomenti più innovativi ci sono le nuove sofisticate tecniche di stabiliz-

zazione nella spalla instabile, gli innovativi trattamenti nell’impingement femoroacetabolare dell’anca, le nuove tecniche di riparazione della cartilagine, l’utilizzo delle biotecnologie per la riparazione tissutale.

Diagnosi e atto chirurgico: in che modo l'artroscopia ha portato a un’evoluzione nell’approccio alla traumatologia sportiva? Certamente, nei primi anni in cui si è cominciato ad affrontare la chirurgia artroscopica, l’aspetto diagnostico era fondamentale, anche per la carenza di altri attendibili mezzi diagnostici. Da molti anni peraltro, con l’evoluzione dell’ima-

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15th EFORT Congress A combined congress with BOA sessions (British Orthopaedic Association)

London, United Kingdom: 4 - 6 June 2014

Main Theme: Patient Safety Highlights in Orthopaedics & Traumatology

www.efort.org/london2014

Key dates Abstract submission & registration opens: 1 August 2013 Abstract submission closes: 1 November 2013 Early Registration Deadline: 31 January 2014 Online registration closes: 15 May 2014

ging e soprattutto della Rmn, l’artroscopia ha assunto sempre più un valore soprattutto chirurgico, andando a trattare in maniera selettiva le patologie già ben diagnosticate a livello radiologico. Ciò non toglie che la visione diretta delle patologie aggiunga sempre importanti elementi alla diagnosi radiologica, soprattutto in alcuni settori, quale quello delle patologie cartilaginee, in cui certi particolari possono essere male interpretati dall’imaging. Questo vale soprattutto per le patologie articolari da overuse, molto frequenti negli sportivi, che spesso possono essere sottovalutate a un primo esame diagnostico.

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periodo, in una più profonda consapevolezza del proprio ruolo sociale. I giovani non potrebbero accettare, e non accetteranno mai, di essere assimilati a polli d’allevamento per lo studio, la produzione e l’utilizzo di nuove tecnologie. Se le aziende riusciranno ad aprire un dialogo con loro, questa potrebbe essere davvero l’occasione per la nascita di un laboratorio sociale assolutamente nuovo: la ricerca finalizzata all’uomo, che trova nel profitto la prova della propria correttezza ma non l’unica ragione d’essere; la didattica che guarda ai fatti e al lavoro; questi gli elementi in gioco in un modello di università che perderebbe molta inutile astrattezza (e supponenza) pur mantenendo inalterato il cardine della sua stessa esistenza, che è poi la ricerca. E la ricerca è davvero efficace e porta a risultati soltanto se è davvero libera. Io non so dire se le imprese italiane siano pronte ad assumersi questo compito: qualche dubbio potrebbe venire – solo per fare un esempio – dall’analisi del fenomeno che vede le nostre aziende svolgere attività di formazione nei confronti dei dipendenti in misura nettamente inferiore a quanto avviene nelle imprese tedesche o inglesi. Viene in mente il rapporto tra l’etica protestante e lo spirito del capitalismo: da noi questo spirito non c’è, riusciremo egualmente a far convivere azione e pensiero, senza troppi pasticci all’italiana? (Paolo Pegoraro)


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Quali sono le indicazioni dell’artroscopia nel trattamento delle patologie sportive? Si può oggi ritenere che la maggior parte delle patologie articolari dello sportivo possano essere trattate in artroscopia; le lesioni traumatiche, se trattate precocemente, possono essere risolte. A questo proposito ricordo per il ginocchio le rotture meniscali o legamentose, per la spalla le lussazioni traumatiche e le rotture acute dei tendini della cuffia, per l’anca le rotture del labbro acetabolare. La chirurgia artroscopica è oggi soprattutto una chirurgia riparativa, che risparmia i tessuti lesionati preservando la corretta biomeccanica articolare; suture e reinserzioni dei menischi, del cercine glenoideo e del labbro acetabolare possono dare all’ambiente articolare una “restitutio ad integrum” e quindi una vera guarigione, come pure, per fare altri esempi, le ricostruzioni anatomiche legamentose del ginocchio e le suture della fibro-cartilagine triangolare del polso. Nella patologia cronica, da overuse, in cui sono presenti patologie cartilaginee che evolvono in senso degenerativo, la chirurgia artroscopica può portare a un sensibile miglioramento clinico, a un proficuo ritorno all’attività sportiva, ma non può certamente portare a una guarigione articolare; da queste considerazioni deriva che nello sportivo, come peraltro nei pazienti comuni, sia fondamentale l’esigenza di una diagnosi precoce e di un trattamento ugualmente precoce, prima che i problemi si cronicizzino troppo.

L’approccio artroscopico influenza il rischio di recidive delle lesioni negli atleti? È ormai assodato che un trattamento artroscopico non è certamente inferiore come efficacia a un trattamento aperto; anzi si può certamente affermare che l’artroscopia consente un trattamento molto mirato e preciso, senza le classiche problematiche di una artrotomia e quindi, in definitiva, un migliore trattamento; ne deriva che non è possibile che vi sia un maggiore rischio di recidive.

Esistono patologie sportspecifiche? Certamente ogni sport, in rapporto agli specifici gesti atletici che comporta, favorisce lesioni traumatiche

ma, soprattutto, lesioni da overuse in alcune articolazioni. La patologia più nota è il gomito del tennista, che consiste in una tendinite inserzionale dei muscoli epicondiloidei, che può essere risolta con un release artroscopico dei tendini interessati. A livello della spalla viene descritta come sport-specifica la spalla del lanciatore, molto diffusa negli Stati Uniti tra i giocatori di baseball, che coinvolge con problematiche infiammatorie e lesionali le strutture tendinee e legamentose della spalla. Nel ginocchio è molto frequente la tendinite rotulea, descritta come “jumpeer’s knee”, tipica dei calciatori, dei giocatori di volley e di basket. Nella caviglia possono svilupparsi, soprattutto nel calciatore, sindromi dolorose da impingement articolare, legato alla ripetitività dei micro traumi articolari che determinano nel tempo insorgenza di fenomeni degenerativi e di condropatia astragalica, definite “la caviglia del calciatore”. In tutte queste patologie “tipiche” degli sportivi, la chirurgia artroscopica può portare a ottimi risultati, soprattutto se eseguita precocemente, quando ancora i fenomeni degenerativi non sono troppo avanzati.

Quali sono le aspettative degli sportivi e dei loro entourage rispetto alla vostra chirurgia? Questo è certamente un argomento molto importante e su questo abbiamo organizzato un’apposita sessione del congresso che si intitola: “artroscopia e mondo sportivo: cosa ci si aspetta dalla chirurgia artroscopica”. In effetti, la rapidità e l’essenzialità della chirurgia artroscopica spesso possono spingere gli atleti e i loro entourage a sottovalutare l’importanza e la complessità delle lesioni e può condurre a una gestione troppo affrettata del post-operatorio; questa tendenza può essere influenzata e accentuata dalle alte aspettative degli sportivi, il cui principale obiettivo è ritornare al più presto all’agonismo. I processi biologici di riparazione post-chirurgicia necessitano invece di precisi e appropriati tempi di riabilitazione per evitare rischi di complicanze e di insuccessi. Riuniamo quindi in una tavola rotonda tutte le figure protagoniste del mondo

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sportivo per chiarire con loro quali siano le giuste procedure post-operatorie e riabilitative e togliere alla chirurgia artroscopica qualsiasi aspetto miracolistico che possa farla fraintendere, conducendo a possibili inaspettati esiti negativi. Oltre al chirurgo artroscopista sono presenti famosi atleti ed ex-atleti, allenatori di calcio e di basket, medici sportivi, procuratori, dirigenti sportivi, giornalisti. Casi eclatanti di prodigiosi recuperi allo sport di giocatori operati in artroscopia hanno sicuramente contribuito alla convinzione che la chirurgia artroscopica sia molto più efficace e rapida della chirurgia tradizionale; giocatori che in passato, oltre venti anni fa, dovevano concludere l’attività sportiva per traumi artico-

lari (classica la lesione dei legamenti crociati del ginocchio) oggi tornano allo sport agonistico, allo stesso livello di quello precedente al trauma, e questo è un fatto ormai certo che dà grande soddisfazione al chirurgo. Certamente però non possono essere travalicati i tempi biologici di guarigione delle strutture articolari e quindi non possono essere stressati oltre certi i limiti i tempi di recupero e di ritorno all’agonismo. Siamo convinti che le consapevolezze che si acquisiranno dopo questa tavola rotonda contribuiranno a farci ottenere migliori risultati per i nostri pazienti sportivi, con minori rischi di complicanze o di problematiche post-operatorie. Renato Torlaschi

IN CONTROTENDENZA

SVIZZERA, CHIRURGHI ORTOPEDICI: TROPPI GLI SPECIALIZZANDI Il presidente della Società svizzera di ortopedia, Bernhard Christen, propone di formare meno specialisti in questo settore. In Svizzera, ogni anno circa 80 chirurghi ortopedici portano a termine la formazione mentre ne bastano 40, rileva in un'intervista al domenicale "NZZ am Sonntag". «In Svizzera si ricorre troppo in fretta alla chirurgia ortopedica» ha affermato. Christen ritiene poi che il numero di questi interventi sia legato alla quantità di chirurghi attivi nel settore. «Difficilmente si può spiegare con argomenti medici perché si mettono più protesi del ginocchio nel canton Berna che nella Svizzera orientale» ha aggiunto. Christen reputa che il numero di interventi aumenterà ancora con l'introduzione del sistema forfait per caso. Dall'anno scorso, gli ospedali ricevono un importo fisso per paziente e diagnosi. «Il margine che cala spinge gli ospedali e i medici a compensare aumentando gli interventi» ha aggiunto. Infine ritiene che i neo chirurghi ortopedici dovrebbero lavorare almeno un anno in certi grandi ospedali, come quelli universitari. Fonte: www.ticinonews.ch - NOTIZIA DEL 25 AGOSTO 2013


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FOCUS ON

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Pubalgia: un nuovo e diffuso “mal di sport” La sindrome pubalgica ha un’eziologia multifattoriale e non vi è ancora pieno consenso tra gli esperti riguardo a diagnosi e percorso terapeutico. Intanto la manifestazione del disturbo è in crescita tra gli sportivi Diagnosi “di moda” o patologia emergente? L'attuale accentuato interesse in ambito ortopedico per la sintomatologia pubalgica rispecchia in un certo senso entrambi gli aspetti. Il primo perché trattandosi di un problema che colpisce in prevalenza atleti professionisti – e tra questi soprattutto la categoria forse più in vista, quella dei calciatori – concentra su di sé un'attenzione che va oltre quella medico-scientifica. Il secondo perché negli ultimi anni se ne sta effettivamente rilevando la crescente diffusione nella pratica sportiva ad ogni livello. Un tempo appannaggio dei soli atleti di alto profilo agonistico, all'interno di

taluni sport la pubalgia non risparmia oggi alcuna categoria, fino ai livelli dilettantistici. Detto questo, è innegabile che, trattandosi di una sintomatologia potenzialmente invalidante, l'interesse clinico da parte della traumatologia sportiva nonché la partecipazione mediatica crescono oltremodo se a esserne colpito è un atleta di alto livello costretto a un allontanamento temporaneo dalla ribalta agonistica. Altro fattore di rilevo nel promuovere il coinvolgimento della comunità medico-scientifica è senza dubbio la difficoltà di interpretazione patogenetica e l'aspetto di sfida diagnostica che la sindrome

pubalgica pone. Il fatto che venga identificata semplicemente in riferimento all'elemento clinico soggettivo che maggiormente la caratterizza è indicativo dell'impossibilità di classificarla come entità nosologica univoca, in considerazione da un lato della complessità funzionale della regione anatomica coinvolta e dall'altro dell'esistenza all'origine del quadro sintomatico di un gran numero di condizioni patologiche di diversa natura, non di rado compresenti in variabile combinazione. Allargando il termine pubalgia a una sintomatologia dolorosa possibilmente estesa, come spesso accade, in sede addomino-

L’ESPERIENZA A BORDO CAMPO: IL PERCORSO DIAGNOSTICO PER LA PUBALGIA Professor Castellacci, come si può inquadrare dal punto di vista anatomo-funzionale la sintomatologia pubalgica? Occorre premettere che l'epidemiologia recente della sindrome pubalgica è legata in primo luogo a un aumento dei sovraccarichi funzionali e dei microtraumi ripetuti. Negli ultimi anni i casi di pubalgia sono infatti aumentati in modo considerevole tra gli sportivi, con un’incidenza che va dal 5 al 15%. In condizioni di normalità funzionale, nell'espletamento dell'esercizio fisico i muscoli dell’addome e la muscolatura adduttoria hanno una funzione antagonista ma equilibrata sul piano biomeccanico. Al contrario, nelle pubalgie si viene a creare uno squilibrio tra muscoli adduttori troppo potenti e muscoli larghi dell’addome di tonicità insufficiente. Questo squilibrio funzionale si ripercuote negativamente a livello pubico, producendo danni in corrispondenza delle inserzioni muscolari. A ciò si aggiunge il fatto che un’eventuale ipertonia del muscolo quadricipite femorale può aggravare tale situazione. Un ulteriore fattore di rischio pubalgico è rappre-

sentato da uno squilibrio tra muscoli adduttori e muscoli abduttori e tra muscoli estensori e flessori del busto. Inoltre, possono essere implicate anche disfunzioni a carico del cingolo pelvico o un’anormalità pubalgiacoaddominale-miofasciale. Sostanzialmente è possibile identificare tre distinte entità anatomo-cliniche, che tuttavia spesso sono tra loro associate: - la patologia parieto-addominale, che interessa la parte inferiore dei muscoli larghi dell’addome (grande obliquo, piccolo obliquo e traverso) e gli elementi anatomici che costituiscono il canale inguinale (anello inguinale); - la patologia dei muscoli adduttori, che riguarda prevalentemente la loggia superficiale, ossia l’adduttore lungo e il pettineo; - la patologia a carico della sinfisi pubica.

Quali possono esserne le cause e qual è la diagnosi eziologica più comune in ambito ortopedico? La pubalgia è spesso una condizione di difficile interpretazione e il termine stesso di pubalgia risulta riduttivo rispetto alla complessità

della patologia sottostante. Tra le numerose cause possibili si annoverano patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali) e patologie di tipo osseo e articolare (fratture da stress, osteoartropatia pubica, borsiti), ma anche infezioni, malattie tumorali, “intrappolamenti” nervosi e forme viscerali (ernie inguinali, patologie urologiche o ginecologiche). La diagnosi eziologica più comune in ambito ortopedico è senz'altro la cosiddetta “sindrome retto-adduttoria” ovvero la tendinopatia inserzionale degli adduttori, che consiste in un’alterazione della giunzione muscolotendinea a livello pubico, conseguente a ripetuti microtraumi sulla sinfisi pubica.

Quale iter diagnostico consiglia di seguire per identificare la causa di una sintomatologia pubalgica? Naturalmente è fondamentale la valutazione clinica preliminare, che deve comprendere un’approfondita anamnesi focalizzata sulle modalità di insorgenza e sulla sede del dolore, un accurato esame obiettivo che valuti la dolorabilità alla palpazione a allo stiramento

contro resistenza, completato da alcuni test muscolari di semplice esecuzione, e infine un'attenta osservazione dei movimenti spontanei effettuati dal paziente durante la deambulazione e nell'atto di svestirsi e rivestirsi. A ciò fa seguito la diagnostica per immagini. Innanzitutto è sempre consigliabile eseguire un esame radiografico del bacino che evidenzi la situazione della sinfisi pubica, in modo tale da verificare la presenza di eventuali erosioni, dismetrie delle branche pubiche, artrosi (frequente anche in soggetti giovani) o patologie delle articolazioni coxofemorali. A tale proposito è importante sottolineare come attraverso un esame radiografico dinamico effettuato in appoggio monopodalico alternato si possa diagnosticare un'instabilità sinfisaria, nel momento in cui si riscontri uno sfalsamento verticale maggiore di 3 millimetri tra le branche orizzontali del pube. L’ecografia trova indicazione in caso di sospetta ernia inguinale o crurale, eventualmente completata da una peritoneografia, e inoltre, se effettuata in dinamica, è in grado di evidenziare zone di edema flogistico,

ematomi (in caso di lacerazioni muscolo-tendinee), zone di degenerazione mixoide, di metaplasma condrale o calcifico o di fibrosi. L’esame di elezione è comunque la risonanza magnetica, che può dare informazioni dettagliate sia sulle strutture ossee che sulle strutture inserzionali e muscolari.

Fermo restando che le modalità di trattamento sono ovviamente condizionate dalla diagnosi eziologica, quali sono i cardini dell'approccio terapeutico alla pubalgia? La terapia consiste innanzitutto nel riposo, nel trattamento fisioterapico e negli interventi di riequilibrio biomeccanico, tramite correzione posturale, esercizi di stretching e potenziamento muscolare degli adduttori e dei muscoli obliqui dell’addome. La terapia medica può includere infiltrazioni peritendinee classiche o con fattori di crescita. Alla terapia chirurgica si ricorre raramente e solo in seguito al fallimento degli interventi terapeutici conservativi.

> Enrico Castellacci è specialista in ortopedia e traumatologia, in medicina dello sport e in fisiatria. Docente universitario presso varie scuole di specializzazione dell'area ortopedico-traumatologica e della medicina dello sport. Già primario del Reparto di ortopedia e traumatologia e direttore del Dipartimento di medicina e traumatologia dello sport dell'Ospedale Campo di Marte di Lucca, dove è tuttora responsabile del Centro studi e sperimentazioni ingegneria tissutale. La sua carriera di medico sportivo nel calcio professionistico inizia nel 1988 alla Lucchese, allenata all’epoca da Marcello Lippi. Passato all’Empoli in Serie A, Castellacci assume nel 2006 l’incarico di responsabile dello staff medico della Nazionale italiana sino alla vittoria del Mondiale in Germania. Dopo una parentesi di due anni, torna con gli Azzurri nel 2008 e questa estate seguirà la squadra ai Mondiali in Brasile.


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PUBALGIA: I FATTORI PREDISPONENTI La letteratura scientifica ad oggi disponibile annovera un serie di fattori intrinseci ed estrinseci che possono favorire l'insorgenza di pubalgia, anche se mancano evidenze forti di una qualsiasi relazione causale. Tra i fattori intrinseci quelli che raccolgono il maggior consenso tra i vari autori sono: • patologie, sia malformative che di tipo degenerativo, a carico dell’articolazione coxo-femorale o dell’articolazione sacroiliaca; • franca asimmetria degli arti inferiori; • iperlordosi lombare e patologie del rachide in generale; • squilibrio funzionale tra muscoli addominali e muscolatura adduttoria, per cui la muscolatura addominale si rivela debole in rapporto a una muscolatura adduttoria al contrario forte ed eccessi-

pubo-crurale è possibile, secondo alcuni autori, chiamare in causa ben 72 cause in grado di determinarla, di competenza per lo più ortopedica, ma anche neurologica, internistica, oncologica. Nella popolazione di maggiore interesse, quella degli sportivi, il quadro anatomo-clinico ritenuto più

vamente rigida oppure si abbina a una muscolatura adduttoria altrettanto debole ma estremamente contratta; • debolezza costituzionale della muscolatura adduttoria; • muscolatura ischio-crurale poco elongabile; • storia di precedenti lesioni ossee, muscolari o tendinee.

Tra i principali fattori estrinseci sono chiamati in causa: • inadeguatezza dei materiali utilizzati (esempio tipico nel calcio è l’utilizzo di tacchetti troppo lunghi su terreni secchi oppure troppo corti su terreni morbidi); • inidoneità del terreno (per esempio terreni pesanti o ghiacciati); • errori nella pianificazione dell’allenamento (con eccessivi sovraccarichi funzionali).

frequente è costituito da una tendinopatia inserzionale dei muscoli adduttori e/o dei muscoli addominali (talora indicata come sindrome retto-adduttoria), di origine verosimilmente microtraumatica e legata a sovraccarico funzionale, alla quale occasionalmente si associa un'osteoartropatia della

sinfisi pubica. Vale a dire un complesso patogenetico che già di per sé richiede un approccio diagnostico-terapeutico articolato, attento agli aspetti biomeccanici quanto a quelli più strettamente clinici. Per approfondire l’argomento ci siamo rivolti a due esperti in materia. A delineare un inquadra-

PUBALGIA: COME SI MANIFESTA La presentazione clinica è caratterizzata principalmente dal dolore e dalla limitazione funzionale. La sintomatologia algica è bilaterale nel 12% dei casi. Generalmente interessa la regione adduttoria (nel 40% dei casi) ma può anche irradiarsi in regione addominale o viceversa verso l'area perineale e genitale (solo nel 6% dei casi), rendendo in tal modo più complicata la diagnosi differenziale. L'insorgenza del dolore è definita come graduale dai due terzi dei pazienti, mentre il restante terzo riferisce un esordio acuto. L'intensità è molto variabile: dal semplice fastidio indotto dalle sollecitazioni delle zone anatomiche interessate fino al dolore spontaneo di intensità tale da compromettere le normali attività della vita quotidiana e talora da perturbare il sonno.

mento clinico della pubalgia allo stato attuale delle conoscenze e i canoni essenziali della prassi diagnostica raccomandata è Enrico Castellacci, in virtù della sua lunga e qualificata esperienza nella traumatologia sportiva, costruita non solo in ambito universitario e ospedaliero ma anche in stretto contatto

Anche la relazione tra l'insorgenza della sintomatologia e lo svolgimento dell'attività fisica è variabile: il dolore può esordire durante una competizione o un allenamento così come può essere presente già prima dell’espletazione dell’esercizio fisico ed eventualmente regredire durante la fase di riscaldamento per poi riemergere nel prosieguo dell'attività oppure alla fine della sessione di lavoro o anche il giorno seguente. Il deficit funzionale è ovviamente correlato all’intensità della sintomatologia dolorosa. Da un punto di vista obiettivo il paziente può lamentare dolore alla palpazione o nei test muscolari incentrati su contrazioni isometriche, concentriche ed eccentriche, e su manovre di stretching attivo e passivo, nonché manifestare diversi gradi di limitazione funzionale nei movimenti spontanei.

con la pratica sportiva di alto profilo. Impegnato in Italia e all'estero, da molti anni e su più fronti – da quello della ricerca in ambito accademico a quello applicato in collaborazione con numerose federazioni sportive – nello studio e nel trattamento riabilitativo delle patologie legate alla

pratica sportiva professionale, Gian Nicola Bisciotti affronta invece la pubalgia attraverso le competenze delle scienze dell'esercizio fisico, con un'attenzione particolare alle opportunità di prevenzione basate su un approccio biomeccanico alla preparazione atletica. Monica Oldani

IL PUNTO DI VISTA DELLE SCIENZE MOTORIE: I FATTORI DI RISCHIO E LA PREVENZIONE Professor Bisciotti, quali sono le discipline sportive nelle quali si riscontra più frequentemente la sindrome pubalgica? Le attività sportive che si associano a un maggior rischio di insorgenza di pubalgia sono rappresentate in Europa principalmente dal calcio, seguito a distanza da hockey, rugby e, nell’ambito dell’atletica leggera, dalle specialità di fondo e mezzofondo.

Esistono discipline che si possono considerare intrinsecamente, e cioè per le specifiche caratteristiche tecniche, “a rischio”? Senza dubbio il calcio presenta i maggiori fattori di rischio. Sono in effetti molti i gesti tecnici tipici di questo sport che possono favorire l’insorgenza di pubalgia: i balzi, il dribbling, tutti i movimenti di rapido cambiamento di senso e direzione, i tackles effettuati in scivolata con arti inferiori abdotti e muscolatura adduttoria contratta. Tutte queste situazioni sono possibili cause di intenso carico a livello della sinfisi pubica, in grado di innescare un meccanismo di stress sinergico tra la muscolatura adduttoria e quella addominale.

Inoltre, il calciare e il correre su superfici irregolari, come molto spesso avviene nei campi da calcio utilizzati dalle categorie dilettantistiche, rappresenta un ulteriore fattore di stress funzionale che è importante non sottovalutare. Sempre a proposito di fattori di rischio legati alle caratteristiche tecniche dello sport è opportuno ricordare anche la teoria formulata dal francese Robert Maigne nel 1981, basata sullo squilibrio funzionale spesso osservabile a livello della biomeccanica della colonna vertebrale dei giocatori di calcio. Secondo questa teoria il calciatore si troverebbe a espletare la sua attività mantenendo una postura iperlordotica, necessaria all’ottimizzazione della visione di gioco, che si accentuerebbe ancor di più nell’atto del calciare. Tale alterazione della biomeccanica della colonna creerebbe una situazione di conflitto meccanico a livello del passaggio dorsolombare, nonché un possibile conflitto tra le articolazioni vertebrali e i nervi genitoaddominali responsabili dell’innervazione sensitiva della zona pubica. In quest'ottica si spiegherebbe l’alta incidenza di pubalgia nei calciatori riportata da molti autori.

Quali sono i fattori predisponenti all'insorgenza di una sintomatologia pubalgica legati più in generale allo svolgimento dell'attività sportiva? Alcuni autori propongono – a mio parere avvedutamente – tra i fattori di rischio intrinseci connessi all'attività fisica un deficit della muscolatura del Core e/o un alterato pattern di reclutamento del muscolo trasverso dell’addome. Occorre poi ricordare che attualmente si sta svolgendo un acceso dibattito sul ruolo dell’età e del livello di esperienza sportiva individuale quali possibili fattori di rischio per l’insorgenza di pubalgia. Tale relazione sarebbe giustificata dal fatto che, essendo la pubalgia sottesa prevalentemente da patologie da overuse, il rischio di insorgenza potrebbe effettivamente aumentare con l'età, anche dispetto dell'aumento contestuale dell'esperienza atletica che, in teoria, dovrebbe invece rappresentare un fattore protettivo. In realtà non tutti gli autori concordano con questa interpretazione, e d'altra parte – come è facilmente intuibile per una condizione così tipicamente multifattoriale – non vi è neppure consenso su quale sia la fascia di età di

massima insorgenza della sindrome pubalgica.

Ai fini sia della diagnosi precoce delle condizioni predisponenti sia della prevenzione della pubalgia, qual è, in base alla sua esperienza, l'approccio raccomandabile nella preparazione atletica degli sportivi? Tenendo conto del fatto che una delle maggiori cause di pubalgia negli sportivi è rappresentata dalla tendinopatia degli adduttori (in particolar modo dell’adduttore lungo) e dalla tendinopatia rettoadduttoria (ossia dalla tendinopatia inserzionale dell’adduttore lungo e del muscolo retto dell’addome a livello della loro aponeurosi comune sulla branca pubica), vorrei sottolineare come esistano programmi estremamente validi da un punto di vista preventivo, che vale senza dubbio la pena di inserire nella normale routine di allenamento, in quanto a fronte di un impiego di tempo molto limitato consentono di evitare lunghe e forzate sospensioni dell'attività. Tali programmi mirano sostanzialmente a riequilibrare eventuali squilibri muscolari che possano di per sé rappresentare un fattore di

rischio. A tale proposito, ricorderei che ai fini della diagnosi precoce di una condizione di rischio di questo tipo può rivestire un certo interesse, tra i test biomeccanici, la dinamometria muscolare, attraverso la quale si possono evidenziare eventuali squilibri funzionali.

Quali consigli specifici darebbe a chi invece intraprende un'attività sportiva “a rischio” a livello amatoriale? Fornire indicazioni di ordine pratico non è facile vista l’eziologia multifattoriale che può sottendere una pubalgia. In ogni caso consiglierei di: mantenere un giusto rapporto funzionale tra la muscolatura adduttoria, che in genere è tonica, rigida e poco elongabile, e la muscolatura addominale, che al contrario spesso presenta un tono inadeguato; evitare per quanto possibile di praticare l’attività su terreni inadatti; evitare il frequente passaggio tra superfici sintetiche e superfici naturali; effettuare sempre un consono riscaldamento. E naturalmente raccomanderei di non sottovalutare le prime avvisaglie sintomatiche dell’insorgenza di una pubalgia.

Gian Nicola Bisciotti è laureato in scienze e tecniche delle attività fisiche e sportive presso l’Università Claude Bernard di Lione, con specializzazione in biologia e fisiologia dell’esercizio e dottorato di ricerca in biomeccanica. È ricercatore nel campo della fisiologia dell'esercizio fisico e docente presso diversi atenei italiani e stranieri. Dal 1995 lavora come consulente scientifico per la preparazione atletica e per la riabilitazione in varie discipline sportive (dal 1999 al 2009 per l’FC Internazionale Milano). Dal 2009 è Physiologist Lead presso il Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital di Doha, uno dei Fifa Medical Centers of Excellence.

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FACTS&NEWS

Dal Pini nuovo impulso alla ricerca in ortopedia La nuova direzione scientifica dell’Istituto ortopedico Gaetano Pini, affidata a Giuseppe Mineo, ha programmato sette linee di ricerca. La didattica, con possibilità di fare esperienze all’estero, rimane un punto di forza

Il professor Giuseppe Mineo, direttore della Clinica ortopedica dell'Università di Milano, da novembre ricopre l’incarico di direttore scientifico dell’Istituto Gaetano Pini, ruolo che negli ultimi anni era stato del professor Marco d’Imporzano, pastpresident Siot. Il Gaetano Pini di Milano non è un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) come lo sono invece il Rizzoli di Bologna e il Galeazzi di Milano. È però tradizionalmente un ospedale con una forte mission di ricerca clinica e traslazionale in ambito ortopedico e reumatologico. Per questo la direzione scientifica, che al Pini è organo di consulenza tecnica della direzione strategica, sotto la guida del professor Mineo metterà a punto progetti di ricerca e si occuperà anche di definire la didattica e la formazione continua all’interno dell’Istituto. «Lavorando qui la storia si sente» confessa Mineo riferendosi alla lunga tradizione clinica e di ricerca dell’Istituto ortopedico

Professor Mineo, quale sarà la nuova organizzazione della direzione scientifica? Abbiamo pensato di creare una commissione di presidenza che si affianchi al comitato scientifico, così da rendere più snello ed efficace il processo decisionale. Nella commissione di presidenza sarò affiancato dal professor Bruno Marelli, direttore del dipartimento di ortotraumatologia, e dal professor Giorgio Maria Calori, responsabile del progetto finalizzato regionale (vedi box in questa pagina, ndr). Questo ristretto gruppo avrà il compito di definire i progetti nel concreto e si confronterà poi con il comitato scientifico, che è composto da due dirigenti responsabili delle unità semplici dipartimentali eletti dai medici dell’ospedale e da tutti i membri di diritto: i direttori dei dipartimenti e delle unità operative, i direttori dei servizi sanitari di supporto, il responsabile dell’ufficio formazione e i presidenti dei corsi di laurea universitari che afferiscono all’Istituto.

Per garantire una formazione clinica di alto livello il Gaetano Pini ha da tempo una stretta collaborazione con realtà di eccellenza a livello internazionale. Quali sono le più importanti? Con l’Hospital for Special Surgery di New York abbiamo da tempo una fellowship: ogni anno alcuni dei nostri medici o specializzandi passano un periodo di tempo negli Stati Uniti sotto la guida di chirurghi come il professor Robert Buly o il professor David Helfet per approfondire alcune discipline a partire dall’artroscopia d’anca. Anche con l’Endo-Klinik di Amburgo – il centro più importante in Europa per la cura delle infezioni in ortopedia e il secondo ospedale al mondo dopo la Mayo Clinic per numero di protesi impiantate – abbiamo un’intesa che permette ai nostri e ai loro studenti di fare un’importante esperienza all’estero. Sempre a New York abbiamo un canale aperto con la Cornell University, mentre a livello nazionale continua la stretta collaborazione con il

Gaetano Pini di Milano, ente pubblico fondato nel lontano 1874 per curare i bambini affetti da rachitismo. «Qui sono passati tutti i più grandi ortopedici del nord Italia – sottolinea il neo direttore scientifico –. Il livello di eccellenza questo ospedale l’ha sempre avuto. La sfida sarà quella di mantenerlo». Nell’ambizioso programma scientifico del Gaetano Pini è possibile individuare il tentativo di risolvere alcuni dei problemi clinici più rilevanti che gli ortopedici incontrano in sala operatoria e delle mancanze che un sistema ospedaliero di eccellenza come quello italiano ancora presenta, a partire dal controllo del dolore e dalla sorveglianza post-operatoria. «Il ritorno clinico atteso da questo sforzo di ricerca scientifica è intuibile – spiega Mineo –, ma l’ospedale avrà anche un forte vantaggio di tipo economico, a partire dalla riduzione dei giorni di ospedalizzazione e delle complicanze grazie a chirurgie più efficaci e trattamenti tecnologicamente avanzati».

Laboratorio di biomateriali del Politecnico di Milano.

Quali sono le prime tre linee di ricerca che svilupperete nei prossimi anni? L’ambito è quello delle eccellenze cliniche del nostro Istituto: la chirurgia protesica – forte dei nostri 2.000 impianti protesici l’anno –, l’oncologia ortopedica – un settore ad altissima specializzazione per il quale siamo uno dei punti di riferimento in Italia – e il trattamento delle infezioni, di cui questo ospedale si occupa da sempre. Nonostante la normativa oggi non preveda più dei reparti dedicati per il loro trattamento, all’interno dell’Istituto rimane un know-how importante su questa problematica. La prima linea di ricerca che vogliamo sviluppare è relativa alla biometria e statistica medica, con monitoraggio e valutazione degli outcomes terapeutici per avviare progetti di revisione della letteratura e di metanalisi specifiche su dati del Pini, anche aprendo gli archivi e valutando gli storici. Abbiamo la possibilità di effettuare metanalisi con dati di 24 mesi che, per quanto riguarda ad esempio la chirurgia protesica, potrebbe arrivare a coinvolgere 4.000 interventi con procedure standard e un migliaio di revisioni. Si tratta di un patrimonio di informazioni che vogliamo mettere a frutto e condividere con la comunità scientifica internazionale. Una seconda linea di ricerca è rivolta alla bioingegneria e medicina rigenerativa: possiamo e vogliamo studiare i

materiali per mettere a punto protocolli innovativi e sperimentali in campo tribologico. Abbiamo un laboratorio di microbiologia e siamo l’unica sede nel nord Italia di banca dell’osso. In questo ambito ci occupiamo del prelievo, dello stoccaggio e della distribuzione agli altri ospedali dei tessuti osteoarticolari. Nell’ambito della medicina rigenerativa per noi è molto importante approfondire le applicazioni farmacologiche nelle patologie degenerative e traumatiche, un ambito in cui c’è molta incertezza in questo momento e vengono troppo spesso utilizzati farmaci senza alcuna evidenza scientifica riguardo alla loro efficacia, soprattutto nelle fasi avanzate dell’artrosi. Altri due punti chiave saranno il controllo del dolore acuto e cronico – che si lega fortemente al successo clinico dei nostri trattamenti – e la biologia molecolare nelle patologie infettive in ortopedia. La terza linea di ricerca è relativa a diagnostica e medicina perioperatoria: dobbiamo arrivare a processi diagnostico-srumentali che facilitino e ottimizzino sempre più l’atto medico o chirugico.

Quali le linee di ricerca più strettamente legate alla chirurgia ortopedica? Naturalmente ci concentreremo molto sulla chirurgia e sulla medicina dell’apparato locomotore per la validazione di procedure chirurgiche innovative e per valutare ancora più a fondo le tecniche in uso, come la computerassistita.

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Giuseppe Mineo

LE 7 LINEE DI RICERCA DEL GAETANO PINI

1 Biometria e statistica medica 2 Bioingegneria e medicina rigenerativa 3 Diagnostica e medicina perioperatoria 4 Chirurgia e medicina dell’apparato locomotore 5 Nuove biotecnologie 6 Analisi del movimento e riabilitazione integrata 7 Chirurgia spinale RICERCA: UN PROGETTO DEL PINI IN ATTESA DI APPROVAZIONE L’Istituto ortopedico Gaetano Pini di Milano sta portando avanti a livello europeo l’iter per l’approvazione di un “progetto finalizzato” sulle biotecnologie. Il progetto di ricerca ha già superato quattro step su cinque totali che, come si augurano all’ospedale milanese, lo porteranno all’approvazione. «Siamo ai referee internazionali» conferma Giuseppe Mineo, direttore scientifico dell’Istituto. Il ministero della Salute bandisce una serie di concorsi di progetti finalizzati a livello sanitario. Può partecipare chiunque: singoli ricercatori, gruppi multicentrici, ospedali. Ogni bando si offre di finanziare – almeno in parte – i progetti di ricerca clinico-assistenziale e biomedica su nuove strategie diagnostiche, terapeutiche e cliniche. Per la realizzazione dei progetti i ricercatori possono avvalersi della collaborazione di altri enti di ricerca pubblici e privati, delle università e anche di imprese, sulla base di accordi, convenzioni o contratti per lo svolgimento di specifiche parti progettuali. Si tratta quasi sempre di progetti di ricerca ad altissimo valore sia economico che scientifico, di rilievo internazionale. Per legge il provider di questi progetti, negli istituti che non sono Irccs, è l’ente Regione.

Una delle cose che nella chirurgia ortopedica è poco sviluppata sono le valutazioni intra e post-operatorie: intendiamo superare i questionari adottati oggi, che certamente ci forniscono qualche aiuto ma non possono essere considerati completamente affidabili. Alla sorveglianza postoperatoria si lega poi la diagnosi precoce dei fallimenti e la compilazione di un registro analitico degli interventi per la valutazione degli outcomes e dei rapporti costo/beneficio.

Anche le biotecnologie finiranno sotto la vostra lente d’ingrandimento. Su quali aspetti intendete concentrarvi? E quali sono le altre linee di ricerca che intendete sviluppare? La necessità più stringente è sicuramente quella di definire un’accurata classificazione delle biotecnologie e identifi-

care un Drg specifico. Pensiamo anche di attivare un registro per le biotecnologie, sulla scia di quello delle protesi articolari. Stiamo poi mettendo a punto dei protocolli riabilitativi specifici per il post-acuto, per impostare già in ospedale il percorso riabilitativo del paziente, senza demandarlo ad altre strutture. Per quanto riguarda l’aanalisi del movimento invece vorremmo studiare la cinematica pre-operatoria per poi metterla a confronto con quella post-operatoria, avendo quindi come punto di riferimento la situazione reale del paziente. Una linea di ricerca sarà infine dedicata alla chirurgia spinale: una chirurgia molto cara, molto specifica e molto tecnologica nella quale il Pini ha una lunga tradizione di eccellenza. Andrea Peren


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FACTS&NEWS

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Osteoporosi e chirurgia articolare: a Gallarate un centro d’eccellenza Moderne metodiche diagnostiche consentono di intercettare e curare il paziente con osteoporosi. Per quanto riguarda la chirurgia del ginocchio, le protesi monocompartimentali rappresentano l’intervento di avanguardia

Tecniche chirurgiche meno invasive, tempi di recupero ridottissimi, funzionalità ripristinata come – e meglio – se si trattasse di una parte di sé e non di una protesi: questi i più evidenti vantaggi che le nuove frontiere della chirurgia ortopedica, e in particolare quella del ginocchio, offrono a chi soffre di patologie articolari che, nel tempo, diventano invalidanti e associano una sintomatologia dolorosa importante. Stiamo parlando di problematiche che investono una larga fascia di popolazione che tende nel tempo ad aumentare poiché, alle lesioni a seguito di traumi o incidenti che coinvolgono i giovani e gli sportivi, ad accrescerne l’incidenza per numero e per gravità delle patologie si vanno ad assommare gli anziani e i cosiddetti grandi anziani. Una fetta di cittadini che negli ultimi anni è sempre più rappresentata. Non dimentichia-

mo, per esempio, l’alta percentuale di persone che soffrono di osteoporosi, nei vari gradi di incidenza, oltre che l’alta frequenza della rottura del femore che, come spiega il dottor Federico D’Amario, specialista in ortopedia e traumatologia e responsabile della chirurgia del ginocchio al S. Pio X di Milano, «non sempre avviene a causa di cadute, come comunemente si crede: a volte, invece, è proprio la frattura di questo importante osso, reso quasi inconsistente dall’avanzare della malattia osteoporotica, a causare la caduta». Nell’ambito dell’Istituto Medico Santa Chiara di Gallarate (Varese) il dottor D’Amario ha dato vita a un centro di eccellenza che, a metà strada tra Varese e Milano, vuole diventare un punto di riferimento per accedere a queste innovative e risolutive tecniche di cura.

Dottor D’Amario, che tipo di patologie possono beneficiare della nuova tecnica chirurgica del ginocchio? Innanzitutto le gonartrosi monocompartimentali e, in generale, gli esiti di interventi di meniscectomia o postraumatici. In parole povere, chiunque soffra di artrosi del ginocchio o chi, a seguito di cadute, traumi, incidenti, ha subito operazioni ma non ha recuperato la piena funzionalità dell’articolazione.

interessano soprattutto la fascia d’età sopra i 65 anni.

Secondo la sua esperienza, le diverse problematiche interessano fasce d’età specifiche? Se sì, quali? Abbiamo notato una prevalenza di pazienti tra i 50 e i 65 anni, soprattutto ex sportivi, sia professionisti che amatoriali; le gonartrosi in esiti di interventi troppo aggressivi mostrano una maggiore incidenza in età più avanzata, tra i 75 e gli 80 anni. Le gonartrosi primarie, quelle per intenderci riferibili a difetti assiali,

Quali sono i vantaggi nell’uso delle protesi monocompartimentali? Innanzitutto occorre chiarire che questo genere di protesi è innovativo per il fatto che, rispetto a una protesi tradizionale, va a sostituire solo una parte dell’articolazione. Questo consente un’adattabilità e un “custom made” eccezionali.

Le ultime indicazioni delle aziende di produzione, inoltre, evidenziano la disponibilità di un grande numero di taglie: siamo passati dalle 4 iniziali alle 11 attuali. Fino a non molto tempo fa, inoltre, in chirurgia la donna era considerata un “piccolo uomo”. Niente di più sbagliato. Le protesi tradizionali sono standard, uguali per tutti, mentre le monocompartimentali hanno modelli disegnati

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secondo la conformazione femminile, che è molto diversa rispetto a quella di un uomo.

In quanto tempo un paziente che ha subito un intervento di questo tipo riprende a camminare? Nel giro di qualche giorno, mentre una volta occorreva qualche settimana. Il grande vantaggio delle protesi monocompartimentali è dovuto al fatto che consentono di intervenire preventivamente, senza attendere che l’articolazione sia totalmente compromessa. Una volta si assumeva questo atteggiamento per posticipare il più possibile l’intervento di sostituzione con protesi totale, poiché si trattava di un intervento

Federico D'Amario

piuttosto aggressivo.

Una protesi monocompartimentale dovrà essere sostituita? Dopo quanto tempo? La durata di queste protesi si aggira intorno ai 20/30 anni e, in ogni caso, si andranno a sostituire solo le parti in plastica. La parte in metallo è eterna.

Attualmente quanti sono i centri altamente specialistici in grado di effettuare questo genere di interventi? Tra le strutture che effettuano più di 100 protesi l’anno, attualmente quelle che applicano con successo queste innovative tecniche chirurgiche del ginocchio sono una decina.

IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO NELLA TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI Quando si parla di osteoporosi, ma soprattutto di prevenzione e cura di questa patologia, entra in scena l’endocrinologo, lo specialista delle ghiandole endocrine responsabili del mantenimento di un buon equilibrio interno dei processi metabolici. Attraverso la produzione di ormoni le ghiandole endocrine – pancreas, ipofisi, tiroide, gonadi ecc. – presiedono il funzionamento del sistema cardiovascolare, respiratorio, cerebrale, digestivo, muscolo-scheletrico, riproduttivo. Il sistema endocrino, in momenti particolari della vita della donna e in alcune patologie, è spesso la causa dell’insorgenza di osteoporosi. Ecco perché l’endocrinologo è lo specialista “elettivo” per questa patologia «Anche se – spiega il dottor Gregorio Guabello (endocrinologo, ambulatorio di patologia osteometabolica, Unità operativa di reumatologia dell’Istituto Ortopedico Galeazzi) che fa parte dello staff dell’Istituto Medico Santa Chiara di Gallarate – in Italia così come in Europa non esiste una specializzazione per le malattie del metabolismo minerale osseo, pertanto molte professionalità, tra le più varie, decidono di inserirsi in questa nicchia altamente specialistica. Del resto, questa malattia è trasversale a diverse specialità: la medicina interna, l’endocrinologia, la reumatologia, la geriatria, l’ortopedia. Tuttavia, si tratta di una materia molto vasta e molto complicata, diventa una specialità nella specialità, occorre quindi seguire corsi e congressi mirati solo ed esclusivamente a questo argomento. Personalmente, nel corso della mia attività di endocrinologo ho sviluppato uno spiccato interesse per questa materia e la seguo da vicino grazie all’attività ambulatoriale che svolgo al San

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Gregorio Guabello

Raffaele e al Galeazzi di Milano, con azioni mirate al setting di pazienti con problematica osteometabolica». In tema di osteoporosi occorre inoltre sfatare il concetto di malattia “femminile”, poiché il paziente maschio affetto da questa patologia esiste, e costituisce un problema serio. La donna in perimenopausa o comunque nei primi anni della menopausa ha un’indicazione elettiva, pertanto è sottoposta ad accertamenti che consentono una diagnosi precoce. Il maschio adulto deve invece essere affetto da una patologia nota che porti all’osteoporosi per accedere agli esami clinici del caso.

Ultrasonografia come screening dell’osteoporosi È per colmare questo vuoto diagnostico che l’Istituto Medico Santa Chiara di Gallarate ha organizzato prima dell’estate una serie di open day di screening con ultra-

sonografia al calcagno, per identificare i pazienti a rischio osteoporosi. Questa iniziativa ha consentito di verificare lo stato di salute delle ossa grazie a un esame facile, semplice e veloce. L’ultrasonografia al calcagno – che è costituito in buona parte di osso trabecolare – consente infatti di “mimare” la moc (mineralometria ossea computerizzata) e di ottenere una prima indicazione che indirizzerà, se necessario, verso ulteriori accertamenti. «In alcuni casi ci troviamo di fronte a diagnosi e terapie molto pasticciate e confuse – precisa il dottor Guabello –. Attualmente la prevenzione passa attraverso due grandi e innovativi concetti, sul fronte diagnosi e cura: in primo luogo, è molto superficiale e riduttivo parlare di osteoporosi della donna legata solo alla menopausa, perché esistono tante altre cause concomitanti che andrebbero indagate e trattate; secondo, oggi ci sono terapie nuove di secondo livello, vale a dire farmaci molto costosi che, tuttavia, in alcuni casi sono inseriti nel prontuario e quindi sono a carico del Sistema sanitario nazionale. Per inciso, la legislazione sta cambiando fortunatamente in meglio, perché al momento le note sono estremamente restrittive a seguito dei noti tagli effettuati. L’utilizzo di questi farmaci è oggi molto ridotto: soltanto un ristretto numero di pazienti può farvi ricorso attualmente». La diagnosi precoce dell’osteoporosi è importantissima, ma non sempre viene effettuata. «Le linee guida fissano la prima moc dopo i dopo i 65 anni di età ma in realtà, se un medico è bravo, scava ed elabora anamnesi appropriate e prima dei 65 anni ci possono essere mille motivi per fare una moc» conclude il dottor Gregorio Guabello.


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CORSI E CONGRESSI

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Cors 2013: il meglio della ricerca ortopedica mondiale Il congresso Cors 2013 è un evento internazionale di networking scientifico ad altissimo livello. Permette a specialisti di diverse discipline d’incontrarsi, dialogare e gettare le basi per collaborazioni future

L’isola di San Servolo è un’oasi in un ambiente urbano unico al mondo, a pochi minuti di battello da Piazza San Marco a Venezia. È qui che, dal 13 al 16 ottobre, si riuniscono per l’ottava volta gli ortopedici della Combined meeting of orthopaedic research societies (www.cors2013.org). Tre i temi principali di Cors 2013: costruire reti di ricerca a livello mondiale, con un focus particolare sulle sfide e soluzioni che presentano i paesi emergenti (Asia, Africa, America Latina

Professor Baldini, ci può presentare l’evento di Venezia? Oltre 600 medici e ricercatori provenienti da 50 Paesi, molti dei quali emergenti, parteciperanno a Cors 2013. I lavori sottoposti al comitato scientifico sono stati più di 900, la maggior parte di altissimo valore scientifico come testimonia la selezione applicata. Alcuni numeri: il

e Medio Oriente); l’individuazione di soluzioni multidisciplinari alle attuali sfide della ricerca ortopedica rispetto alle tradizionali e la promozione dei giovani ricercatori, inclusi gli aspetti dell’educazione e dell’informazione. Ce ne parla il presidente del congresso Nicola Baldini, responsabile del Laboratorio di fisiopatologia ortopedica e medicina rigenerativa presso l’università di Bologna, dove è anche coordinatore del corso di laurea in podologia.

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congresso si articolerà su quattro giornate consecutive, otto ore di didattica quotidiana; 33 simposi articolati in sessioni da 60-90 minuti ciascuna vedranno impegnati dai due ai quattro speaker, più un moderatore, sui temi più importanti e attuali della ricerca in campo ortopedico; vi saranno 45 sessioni multiple in parallelo con 378 presentazioni orali, quattro sessioni poster dedicate, con 412 contributi per un totale di cinque ore.

Quali sono le problematiche principali che verranno affrontate durante i lavori scientifici? Il convegno è suddiviso per topics che vanno dalla prevenzione alla diagnosi e trattamento, alla medicina rigenerativa, alla traumatologia, alla diagnostica per immagini fino alle frontiere della chirurgia ortopedica. Grande spazio è dedicato alla biomeccanica, ai biomateriali, alla biologia e alle biotecnologie. All’interno di tali sessioni, scienziati appartenenti a diverse aree disciplinari porteranno il loro contributo in un’ottica interdisciplinare. Per fare solo qualche esempio, Katsuyuki Kusuzaki (Kyoto) si occuperà di terapie fotodinamiche innovative nel trattamento dei sarcomi; Willem Van Mechelen (Amsterdam) di tecniche per la prevenzione delle disabilità negli anziani; Junya Toguchida (Kyoto) illustrerà l’applicazione della tecnologia cellulare legata alle cellule iPS per il trattamento delle malattie muscolo scheletriche; Marco Viceconti (Sheffield) terrà una lettura plenaria sul progetto VPH (Virtual Phisiological Human). Ogni scienziato porterà il contributo della propria disciplina alla ricerca ortopedica globale. Per questo ospiteremo chirurghi plastici, veterinari, ingegneri, biotecnologi, esperti di biomateriali.

Tra i temi principali ci sono i network di ricerca. In che cosa consistono? Cors 2013 offrirà una piatta-

Nicola Baldini

forma di discussione che permetterà a scienziati, medici, giovani ricercatori di confrontarsi in maniera interdisciplinare e trasversale sui temi più attuali. Un focus sarà sulle specificità regionali e sulla ricerca di soluzioni orientate a precisi problemi ortopedici sui diversi territori: la medicina tradizionale, l’assistenza sanitaria a distanza, le differenze culturali ed etniche, l’anatomia e le caratteristiche peculiari del paziente. Tutte le attività di ricerca, anche quelle della cosiddetta ricerca di base, trovano prima o poi applicazione nella pratica clinica. È solo attraverso lo studio delle cose che non si conoscono, l’analisi delle soluzioni e la trasferibilità concreta delle conoscenze che si rende possibile il progresso scientifico e tecnologico. Così è anche per l’ortopedia.

Nel programma si parla di sessioni dedicate a problematiche “non focalizzate su una disciplina”. Di cosa si tratta? Il nostro scopo è quello di fronteggiare le sfide che le malattie ortopediche presentano, non concentrandoci su una sola specialità clinica ma prevedendo un approccio nuovo e multidisciplinare alla stessa problematica. Ciò significa anticipare studi interdisciplinari e traslazionali che contribuiscano, insieme, a risolvere il singolo caso.

Quali opportunità può offrire questo cambio di prospettiva? Considerare una problematica clinica soltanto da un’unica prospettiva può essere controproducente, se non completamente errato. Di certo è un limite. Rispetto ad altre branche della medicina, in ortopedia esiste maggiormente la necessità di studio multidisclipinare: lo scheletro è l’elemento portante del corpo ed è evidente come coesista una componente ingegneristica oltre a quella biomedica. Se si considera il solo punto di vista biomeccanico, si analizza solo


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una parte del problema, trascurando la fondamentale componente biologica, la predisposizione individuale, il metabolismo dell’individuo. In ortopedia, inoltre, è grande l’impiego di materiali. Chi si concentra esclusivamente sulle componenti meccaniche, trascurando la conoscenza di quelle biodinamiche e biologiche, rischia di adoperarsi in puri esercizi speculativi la cui utilità potrebbe rivelarsi minima o limitata al momento dell’applicazione concreta.

Leggendo il programma di questa edizione del congresso si ritrova una forte attenzione al ruolo dei giovani ricercatori. Quali sono le iniziative a loro dedicate? Uno degli obiettivi espressamente dichiarati per il Cors 2013 è quello della promozione dei giovani ricercatori. Per favorire la loro partecipazione abbiamo pensato a diversi incentivi, dalle quote di registrazione agevolate fino alla grande attenzione alla didattica e alla formazione. Oltre ai simposia condotti dagli esperti, le sessioni orali si articolano su tutta la giornata e per quattro giorni consecutivi. Quattro sono le sessioni dedicate agli autori di poster, con walking poster tours guidati da esperti che faciliteranno la promozione dei lavori. Numerose le attività speciali dedicate. Una CoChair YI activity, ovvero la possibilità di co-moderare le diverse sessioni al fianco di esperti selezionati, che consentirà ai giovani di valorizzare il proprio lavo-

ro e di mettere in gioco le proprie competenze, oltre che facilitare il networking e amplificare il momento formativo. Il Meet-the mentor luncheon offrirà l’opportunità di pranzare con un mentor scelto tra i massimi esperti presenti, compresi i relatori e i membri del comitato scientifico. Un’occasione eccezionale per i giovani scienziati e ricercatori che potranno porre domande, conversare e confrontarsi, in un ambiente di discussione rilassato e aperto. Cors 2013 vuole infine premiare il lavoro degli Young Investigator più meritevoli, assegnando sei premi speciali: tre per le presentazioni orali (divisi per categorie) e tre per i migliori poster.

CORSI E CONGRESSI

interscambio permeabili che consentano loro di esprimersi, di sperimentare e di confrontarsi. Tale “spazio” formativo deve però essere debitamente strutturato. Formazione e training sono essenziali e compete a docenti, ricercatori e medici esperti la funzione di guida e di indirizzo. Cors 2013 assolve in parte a questa funzione e incentiva sicuramente lo sviluppo di skill non convenzionali, andando oltre all’offerta didattica delle istituzioni tradizionali. Il congresso offre un momento di didattica di altissimo valore scientifico e riunisce esperti di fama mondiale, permettendo ai giovani ricercatori di confrontarsi con una platea internazionale e altamente qualificata.

Che importanza assumono formazione e training e in che modo si può favorire lo sviluppo di skill adeguate nei giovani? Il supporto ai ricercatori e scienziati è fondamentale. La ricerca medica trae linfa vitale dal contributo di tanti giovani specialisti brillanti, competenti, motivati. In ortopedia, proprio per la peculiarità cui accennavo, e per la necessaria visione d’insieme che tale branca medica comporta, tale esigenza è ancora più evidente. I giovani ricercatori sono almeno potenzialmente i più attivi e proattivi. Abituati a parlare in termini di interdisciplinarietà, possono dare un contributo enorme alla ricerca medica in termini di soluzioni creative. Hanno bisogno – io credo – di opportuni spazi di coinvolgimento, zone di

Qui sopra il professor Nicola Baldini ad Amsterdam impegnato in un meet-the-mentor luncheon dedicato agli Young Investigators

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Renato Torlaschi

TAVOLO OPERATORIO YUNO OTN L’INNOVAZIONE IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

CORS, UNA RETE GLOBALE PER LA RICERCA IN ORTOPEDIA Cors (Combined orthopaedic research societies) è un network globale costituito da organizzazioni nazionali e internazionali che condividono lo stesso forte impegno nel campo della ricerca ortopedica. È nato vent’anni fa, quando per la prima volta si è riconosciuta la necessità di una cooperazione a livello mondiale che fosse capace di affrontare le sfide poste dalle diverse malattie muscoloscheletriche. Nove società provenienti da tutto il mondo cooperano attivamente all'interno del Cors. «Ogni anno nuovi membri sono incoraggiati a unirsi a noi – spiega Nicola Baldini – con l’obiettivo di estendere tale proficua alleanza per la promozione della ricerca e dell’educazione ortopedica a livello globale». I rappresentanti Cors s’incontrano regolarmente nel contesto del congresso annuale della Orthopedic research society (Ors) e, ogni tre anni, Cors organizza un importante summit scientifico che viene ospitato a rotazione in un diverso continente. La European orthopaedic research society (Eors) ha ottenuto il privilegio di ospitare l'ottava edizione di Cors, che si terrà a Venezia, presso il centro congressi Isola di San Servolo, dal 13 al 16 ottobre.

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CORSI E CONGRESSI

Un convegno tra clinica e medicina legale A novembre a Salsomaggiore torna il convegno di traumatologia clinica e forense: dopo le sessioni cliniche e chirurgiche partirà la simulazione di un caso di medicina legale in tribunale, dal dibattimento alla sentenza

Giuseppe Dell'Osso, Fabio Donelli e Giorgio Varacca presiederanno il 15 e 16 novembre a Salsomaggiore Terme (Terme Zoja) il quarto convegno di traumatologia clinica e forense, una manifestazione scientifica che rappresenta ormai un appuntamento fisso per l’ortopedia. Il congresso si divide essenzialmente tra relazioni su argomenti clinici, in programma per tutta la giornata di venerdì, e approfondimenti medico-legali nella giornata di sabato. Il convegno presenta una serie di aspetti di immediato riscontro pratico per i partecipanti: la peculiarità di questo evento è proprio la sua capacità di proporre un aggiornamento su determinate tematiche cliniche e chirurgiche, mostrandone poi le implicazioni medico-legali. Quello che ne scaturisce è una lucida analisi delle possibilità terapeutiche alla luce anche delle difficoltà della “vita reale”, come appunto la problematica del contenzioso. Tabloid di Ortopedia ha intervista il professor Donelli, docente universitario, responsabile per la formazione dell’Associazione italiana di traumatologia e ortopedia geriatrica (Aitog) e principale artefice dell’organizzazione di questo convegno. (Per informazioni: Keyword Europa srl tel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com)

Professor Donelli, iniziamo dalla parte più strettamente ortopedica del convegno: le sessioni chirurgiche. La prima sarà sull’urgenza. Ce ne presenta i contenuti? La patologia traumatica rappresenta una condizione clinica che coinvolge competenze specialistiche differenti integrate in un percorso assistenziale complesso. Naturalmente l’approccio al paziente traumatizzato è di

tipo multidisciplinare e intervengono a vari livelli l’anestesista, il radiologo, il clinico e il chirurgo. Anche l’impatto sociale dell’evento traumatico non è trascurabile, perché spesso coinvolge pazienti giovani e in età lavorativa, che richiedono un’assistenza prolungata e con un alto livello di specializzazione. La sessione chiururgica sarà aperta da uno dei maggiori esperti italiani di traumato-

WORKSHOP: LA RICOSTRUZIONE LEGAMENTOSA CON LARS DEL GINOCCHIO TRAUMATIZZATO Nel pomeriggio di venerdì 15 novembre, nell’ambito del convegno di traumatologia clinica e forense di Salsomaggiore si terrà un corso di formazione sulla ricostruzione legamentosa con Lars del ginocchio traumatizzato grave. «Il Lars è un legamento artificiale che offre una resistenza tre volte superiore rispetto a quello naturale – ci ha spiegato Bruno Nani, ad dell’azienda Mit Italia srl che produce e distribuisce il dispositivo medico –. Vent’anni di follow-up sull’utilizzo di questo sistema ci dicono che è affidabile e che consente al paziente di iniziare la riabilitazione immediatamente dopo l’intervento e la ripresa della piena attività fisica entro un mese». Secondo Nani il Lars permette sia di evitare il costo biologico per il paziente conseguente alla distruzione dei tendini, sia di superare il problema della scarsa disponibilità di legamenti provenienti da cadavere. La vera discriminante però a suo giudizio è l’elevata resistenza offerta dai legamenti artificiali e il rientro precoce all’attività sportiva. A moderare il workshop saranno Pietro Maniscalco ed Emmanuel Del Vecchio, con Fabio Chiellini, Spiridon Plessas e Roberto Ferrante che si alterneranno sul palco dei relatori.

logia: Osvaldo Chiara, direttore della struttura complessa Trauma Team dell’Ospedale Niguarda di Milano. Durante la mattinata di venerdì 15 novembre ci occuperemo soprattutto della valutazione iniziale del trauma maggiore, con la definizione delle priorità terapeutiche, per poi analizzare con puntualità la responsabilità medico-legale dell’operatore in urgenza e in elezione.

Nel pomeriggio la seconda sessione chirurgica. Quale il tema affrontato? Ci occuperemo della stabilizzazione del processo traumatico dall’arto superiore alla colonna, fino agli arti inferiori, grazie al contributo di relatori estremamente qualificati, ognuno per il distretto anatomico in cui esprime la sua eccellenza clinica. A moderare questa sessione saranno il professor Gianfranco Zinghi del Rizzoli di Bologna e il professor Francesco Ceccarelli della clinica ortopedica di Parma. A conclusione di ognuna delle sessioni chirurgiche ci sarà una tavola rotonda per mettere a fuoco le problematiche e le complicanze più frequenti, analizzandone poi i risvolti medicolegali.

Al convegno si parlerà anche di sport: sempre in chiave traumatologica? Venerdì si terrà un corso di aggiornamento specifico in traumatologia dello sport durante il quale, oltre ad analizzare le problematiche cliniche specifiche per ogni singolo sport, si parlerà anche della copertura assicurativa dell’atleta. Sempre in ambito sportivo i partecipanti potranno seguire un workshop sulla ricostruzione legamentosa con Lars del ginocchio traumatizzato grave (vedi box in questa pagina, ndr).

Quali le altre sessioni cliniche in programma al convegno di Salsomaggiore?

La sessione sulla riabilitazione si occuperà di mettere in luce tutti gli aspetti della gestione della complessità riabilitativa e, tra le altre relazioni, avremo modo di valutare il ricondizionamento del gesto lavorativo dell’infortunato sul lavoro attraverso le esperienze maturate in ambito Inail. Dedicheremo alcune relazioni anche alla biomeccanica funzionale e all’imaging, soffermandoci in particolare sulla diagnosi delle fratture occulte.

Professor Donelli, la seconda giornata sarà dedicata alle problematiche medico-legali. In che modo affronterete l’argomento? Nella mattinata di sabato prenderemo in esame un caso chirurgico complesso e ne analizzeremo le implicazioni medico-legali, percorrendo tutto l’iter processuale con i contributi degli esperti che di solito sono chiamati a intervenire nel processo: dai consulenti tecnici agli avvocati di parte. Sarà una vera e propria simulazione di un contenzioso. Il caso clinico verte su un grave trauma ad alta energia subito da un giovane con polifratture al sacro e agli arti inferiori, con complicanze urologiche e dismorfismo erettile e con quadro di sofferenza clinica. La simulazione, dopo la lettura della sentenza del giudice Roberto Colonnello, proseguirà con una tavola rotonda in cui valuteremo gli estremi per un eventuale ricorso in Cassazione. Nel pomeriggio invece è previsto un seminario in traumatologia forense dove si parlerà soprattutto di obiettivazione del danno e della sua valutazione nei diversi ambiti (Rca, Inail e Ania). Particolarmente interessanti saranno la relazione sul danno differenziale e perdita di chance – la valutazione del danno al netto dei deficit anteriori all’evento – e quella sulla responsabilità del paziente per il mancato rispetto delle prescrizioni del medico. Andrea Peren

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Fabio Donelli

CORSO AITOG IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA GERIATRICA Venerdì 29 novembre presso l’aula magna del Cto di Milano si terrà il Corso di aggiornamento in ortopedia e traumatologia geriatrica dell’Aitog, l’Associazione italiana di traumatologia e ortopedia geriatrica presieduta da Luigi Fantasia. Organizzatori del corso sono il professor F abio Donelli, responsabile per la formazione Aitog, e il professor Renato Facchini, direttore della clinica ortopedica del Cto di Milano. I numerosi relatori coinvolti faranno il punto su tutti gli aspetti più importanti di ortopedia e traumatologia geriatrica e ci sarà anche l’opportunità di misurarsi con l’esperienza proveniente da altri paesi: Peter Benecke (Lubecca) porterà un contributo clinico e organizzativo dalla Germania; Francesco Marbach (Lugano) mostrerà invece lo stato dell’arte delle cure in Svizzera. La frattura del femore prossimale nell’anziano, soggetto fragile, si può considerare una sfida che il traumatologo ortopedico affronta quotidianamente cercando di risolvere sia i problemi terapeutici che organizzativi. Il trattamento ortopedico delle fratture da fragilità è obbligato e tecnicamente consolidato nella pratica chirurgica ma ciononostante mortalità e invalidità sono ancora elevate nel paziente anziano, in particolar modo a seguito di frattura di femore. Ma c’è un altro aspetto critico che coinvolge anche il chirurgo: «Ci troviamo spesso di fronte a problematiche medico-legali, in particolar modo riguardo al consenso informato e, nelle fratture di femore, alla condotta e all’inosservanza delle norme in tema di responsabilità e di prevenzione» fa notare Fabio Donelli. (Per informazioni: Keyword Europa srl tel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com)

NOVITÀ EDITORIALE

LA VALUTAZIONE DEL DANNO IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Griffin, l’Editore di Tabloid di Ortopedia, sta lavorando in questi mesi alla pubblicazione di un volume che raccoglierà conoscenze e strumenti per un corretto iter di valutazione del danno in ortopedia. «La traumatologia rappresenta forse la parte più consistente nelle voci di danno alla persona, mentre l’ambito ortopedico è ai primi posti nelle vertenze di responsabilità professionale medica. Pertanto la valutazione del danno in ortopedia non può prescindere da un approccio multidisciplinare che tenga conto della clinica e dell’evoluzione normativa in tema di danno biologico e di colpa medica. Da queste premesse nasce il volume “IIl danno in ortopedia e traumatologia”, un’opera congiunta di ortopedici, avvocati e medici legali, per offrire un aggiornato contributo sulle evoluzioni normative e giurisprudenziali in tema di danno in ambito ortopedico» ci ha anticipato il professor Fabio Donelli, Editor del libro di imminente pubblicazione. In oltre 200 pagine e quasi 20 capitoli, l’opera sviluppa un’importante parte legale affidata a due avvocati esperti e vede il contributo di moltissimi direttori di cattedra di medicina legale. Il libro analizza anche l’aspetto assicurativo dei medici ed è rivolto a un’ampia platea di lettori, dai clinici – a partire dagli ortopedici e dai fisiatri – agli avvocati che operano nell’ambito del contenzioso medico-legale.


ORTHOviews Review della letteratura internazionale

EVIDENCE BASED MEDICINE

Mass media, celebrità e salute: come influenzano i comportamenti delle persone Mai come oggi la medicina è stata oggetto e soggetto della comunicazione di massa. Nei giornali, come in televisione, è possibile trovare l’intervista strappalacrime alla mamma della piccola paziente miracolata da una nuova cura, a fianco del pezzo sul brillante cervello in fuga che ce l’ha fatta e grazie alla distanza che è riuscito a mettere tra sé e i confini natali ha pubblicato su Nature. Si trovano le dichiarazioni sguaiate di chi accusa la comunità scientifica di intralciare il suo genio e poi specula sulla piccola paziente di cui sopra; leggiamo gli annunci di un efficiente ufficio stampa di un ospedale su di una nuova tecnica chirurgica appena sperimentata con successo e intanto Angelina Jolie racconta della sua doppia mastectomia e Michael Douglas confessa che il sesso orale è la causa del suo cancro alla gola, ma anche un’ottima cura per la medesima malattia. Insomma un grande guazzabuglio in cui chi assiste difficilmente riesce ad orientarsi.

Un sistema in cui cronaca di livello infimo e onesta divulgazione scientifica possono diventare indistinguibili, anche per chi è provvisto di una qualche conoscenza medica. Un guazzabuglio che però fa opinione. Anzi, fa opinione pubblica. Un guazzabuglio capace di stabilire la necessità di una sperimentazione non sulla base di dati scientifici, ma di una spinta mediatica, manco fosse una puntata di un qualche reality in cui decide il televoto (e speriamo che a qualcuno non venga o non sia già venuta l’idea di un programma simile).

L’impatto dei media sulla salute delle persone La letteratura scientifica si è occupata dell’impatto dei media e dei personaggi pubblici sulla medicina in termini di conoscenze e di ricorso a cure o test diagnostici. È del 2002 una revisione sistematica Cochrane che analizzava come i mass media influissero

sul ricorso a servizi medici sia attraverso campagne specificatamente disegnate per promuovere determinati comportamenti (per esempio la partecipazione a screening), che attraverso la copertura mediatica di un particolare caso. Gli autori, tra cui gli italiani Roberto Grilli e Silvia Minozzi, individuarono grazie a una esaustiva consultazione di diverse banche dati, 20 studi che rispondevano ai criteri d’inclusione, tra cui quelli che avevano analizzato l’impatto delle storie di due personaggi pubblici statunitensi: la first lady Nancy Reagan, sottoposta a mastectomia radicale, e la superstar del basket Magic Johnson, che rivelò la sua condizione di sieropositivo. Nonostante i limiti metodologici della maggior parte degli studi analizzati e la difficoltà a confrontare i risultati ottenuti, le conclusioni degli autori furono che i mezzi di comunicazione di massa risultano efficaci nel modificare comportamenti e conoscenze dei

cittadini e quindi dovrebbero essere considerati uno strumento potenzialmente utile, a patto però che le informazioni veicolate rispecchino in maniera corretta le migliori conoscenze disponibili e non siano snaturate da interessi particolari o sensazionalismi.

Personaggi famosi e influenza sul pubblico Le conclusioni di questa revisione vennero confermate nel 2005 quando a Kyle Minogue, pop-star australiana e globale, venne diagnosticato un cancro al seno all’età di 36 anni. Per avere un’idea dell’impatto mediatico basti pensare che la notizia guadagnò la prima pagina di otto dei dieci principali quotidiani britannici. A distanza di pochi mesi la rivista Medical Journal of Australia pubblicò un articolo dal titolo “Impact of news of celebrity illness on breast cancer screening: Kylie Minogue's breast cancer diagnosis” in cui gli autori, incrociando i dati sulla copertura mediatica del

caso e quelli relativi agli esami mammografici, conclusero che la malattia della star aveva «determinato un aumento senza precedenti nelle prenotazioni di mammografie», che in effetti avevano visto un incremento del 40% tra tutte le donne e addirittura superiore al 100% tra le donne che si sottoponevano allo screening per la prima volta. Per diversi motivi, alcuni dei quali meriterebbero una riflessione approfondita, è il cancro la malattia che sembra attirare maggiormente l’attenzione dei media e del pubblico, così la più recente delle revisioni sistematiche su questo argomento, pubblicata dalla rivista Health Communication lo scorso luglio, focalizza la propria analisi sull’impatto che i tumori di celebrità o figure pubbliche hanno avuto su diversi indicatori. I casi e le malattie più studiati sono risultati Jade Goody (personaggio televisivo britannico), Kylie Minogue, Nancy Reagan, Steve Jobs e il tumore

al seno, della cervice, del pancreas rispettivamente. Anche in questo caso gli studi inclusi nella revisione sono risultati concordi nel confermare l’effetto sulla maggior parte delle variabili studiate, tra cui i comportamenti sanitari, la ricerca di informazioni e l’incidenza di malattia. Dobbiamo quindi aspettarci un incremento al ricorso alla mastectomia radicale in seguito all’annuncio di Angleina Jolie? È probabile. Intanto però, quasi a rispondere alle dichiarazioni dell’attrice che hanno fatto meno rumore, perché denunciavano il prezzo eccessivo di un test diagnostico legato alla brevettabilità di geni umani o delle loro mutazioni, la Suprema Corte degli Stati Uniti ha deliberato che no, i geni umani non sono brevettabili. Una buona notizia e chissà che anche i supremi giudici non abbiano subito il fascino della star.

rischio che aumentano la probabilità di complicanze. Tra questi c’è in primo luogo l’età, con un rischio aumentato del 26% oltre i sessant’anni. Incide in modo notevole la presenza concomitante di altre patologie, in particolare malattia renale cronica, infarto miocardico, eventi cerebrovascolari e cancro; se c’è più di una comorbilità, il rischio è più che doppio (+116%). Curiosamente, lo studio ha calcolato un maggior numero di complicazioni tra le persone sposate e tra coloro che sono state operate in ospedali pubblici. Quest’ultimo dato ha però una spiegazione e, secondo gli autori, è legata alla struttura ospedaliera in Australia. Intanto le strutture pubbliche dello stato di Victoria hanno un minor volume di interventi ortope-

dici elettivi. Inoltre i pazienti australiani ritengono che le cliniche private offrano un trattamento migliore e quindi chi ha maggiori disponibilità economiche acquista un’assicurazione che garantisca loro questa opzione: il maggior rischio potrebbe dunque associarsi a un altro fattore di rischio non esplicitato nello studio, ossia le condizioni socioeconomiche dei pazienti.

Giovanni Lodi Università di Milano

ARTROSCOPIA

Complicanze in artroscopia: sono lo 0,64% nei primi 30 giorni Artroscopia elettiva di ginocchio: i ricercatori australiani coordinati da Megan A. Bohensky ne hanno prese in esame ben 180.717 lungo un periodo di nove anni; i dati sono stati estratti dagli archivi ospedalieri dello Stato di Victoria allo scopo di quantificare la frequenza di outcome avversi e identificare i rischi associati. Pubblicati su Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, i risultati dello studio mostrano una percentuale di eventi avversi dello 0,64% nei 30 giorni successivi all’artroscopia e indi-

cano le tre complicanze relativamente più comuni in trombosi venosa profonda (0,32%), effusione e sinovite (0,09%), ed embolia polmonare (0,08%). Sempre nei primi 30 giorni, la necessità di un nuovo ricovero si è manifestata nello 0,77% dei casi, associandosi a una mortalità dello 0,03%. Estendendo l’analisi ai 90 giorni, gli episodi di trombosi venosa profonda sono leggermente aumentati (0,36%) e così quelli di embolia polmonare (0,10%). Tra i pazienti colpiti da trombosi venosa profonda, la mortalità è stata del 21,8%. Ma

alcuni eventi tromboembolici, identificati tra le cause di decessi registrati in alcuni archivi collegati, portano gli autori a ritenere che il fenomeno sia sottostimato e abbia un’incidenza superiore a quella calcolata solo sulla base dei database primari. In Australia, le linee guida attualmente in vigore non raccomandano una tromboprofilassi specifica per i pazienti che vengono sottoposti a chirurgia artroscopica elettiva di ginocchio, a meno che non siano presenti fattori specifici di rischio. Diversi studi, tra cui una revisione

Cochrane del 2009, hanno mostrato che le eparine a basso peso molecolare sono in grado di ridurre questo tipo di complicanze, ma la qualità delle evidenze è modesta e soprattutto non sono chiare tutte le implicazioni cliniche legate ai maggiori rischi di sanguinamento. Insomma è necessario approfondire le considerazioni sul rapporto tra costi ed efficacia e capire meglio per quali pazienti è utile un approccio più aggressivo. L’analisi di regressione logistica ha poi permesso di identificare i potenziali fattori di

Renato Torlaschi

Bohensky MA, deSteiger R, Kondogiannis C, Sundararajan V, Andrianopoulos N, Bucknill A, McColl G, Brand CA. Adverse outcomes associated with elective knee arthroscopy: a population-based cohort study. Arthroscopy 2013 Apr; 29(4):716-25.


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Review della letteratura internazionale

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CAVIGLIA

Protesi totali di caviglia: buoni i dati sulla sopravvivenza Quali sono le percentuali di sopravvivenza a 10 anni dall’intervento delle protesi totali della caviglia? A questa domanda ha cercato di dare una risposta un’analisi retrospettiva che si è avvalsa del contributo dello Swedish Ankle Register, con un’occhio di riguardo anche alle cause che ne determinano il fallimento. La protesi della caviglia continua ad essere una tipologia di trattamento chirurgico estremamente complesso da eseguire, che tiene conto di variabili e condizioni specifiche del paziente che sottendono in primis alla qualità

dell’osso interessato. Le protesi, giunte alla terza generazione, sono particolarmente sofisticate e rispetto all’ormai superato trattamento di artrodesi (bloccaggio dell’articolazione) presentano il vantaggio di conferire al paziente una maggiore autonomia in termini concreti di deambulazione (ricordiamo che è proprio l’articolazione tibio-tarsica a trasmettere tutto il peso del corpo al piede), evitando altresì l’insorgere di sovraccarichi nei distretti articolari di ginocchio e piede. In concreto una qualità di vita di gran lunga superiore rispetto a quella

garantita dal metodo non chirurgico del bloccaggio. Ma la preferenza di un trattamento rispetto a un altro origina da un’attenta valutazione delle condizioni complessive del paziente, tenendo presente la complessità di un’articolazione – quella della caviglia – particolarmente vulnerabile per le note concause riferibili a processi degenerativi ed episodi traumatici o artritici. L’indagine messa a punto da un team svedese di ricercatori ha preso in considerazione 780 protesi impiantate dal 1993 in Svezia (in gran parte per problemi connessi all’ar-

trite reumatoide e all’osteoartrite); di queste esattamente 168 (il 22%) sono state sostituite entro il giugno 2010. Fra queste ultime 67 (40%) sono state rimpiazzate per la perdita della componente tibiale o astragalica. Ma sono le percentuali complessive di sopravvivenza delle protesi in questione a dare il quadro generale della situazione: il report parla di una sopravvivenza a 5 anni che si attesta intorno al 78%, per poi declinare a un incoraggiante 69% per quella a 10 anni. Lo studio sottolinea l’assoluta rilevanza che riveste il fattore età del paziente interessato in

PIEDE

Deformità delle dita: c’è una componente ereditaria Alcune persone sono predisposte allo sviluppo dell'alluce valgo o di altre deformità delle dita. Poiché la condizione ha una forte componente ereditaria, diventa possibile individuare gli individui più a rischio, ben prima che il problema si manifesti. È questo quello che risulta da un studio pubblicato sulla rivista Arthritis Care & Research. Secondo gli autori si tratta delle «prime indicazioni dell'ereditarietà

dei problemi del piede nelle persone». Lo studio ha anche scoperto che le deformazioni delle altre dita del piede sono comuni nella popolazione di origine europea. Si stima che circa il 60% della popolazione anziana abbia un problema al piede, che può provocare dolore o limitare la qualità della vita. L'alluce valgo è presente nel 23% della popolazione tra i 18 e i 65 anni di età, e nel 36% degli utrasessantacin-

quenni. L'origine del disturbo non è chiara: sono state considerate di volta in volta responsabili le calzature, il sesso, fattori biomeccanici, strutturali e familiari. Il nuovo studio ha coinvolto quasi 1.400 persone, incluse nel Framingham Foot Study. L'età media dei partecipanti era di 66 anni, le donne erano il 57%. Ogni partecipante ha effettuato una visita ortopedica tra il 2002 e il 2008 per verificare la pre-

senza di deformazioni, come le dita a martello, borsiti dell'alluce o l'atrofia del tessuto molle della regione plantare. Si è visto che il 31% dei partecipanti aveva una borsite dell'alluce, il 30% deformazioni delle dita e il 28% un'atrofia del tessuto molle della regione plantare. Un'analisi dell'ereditarietà tramite software Solar ha mostrato una forte componente per l'alluce valgo, ma non per l'atrofia, con

termini di sopravvivenza della protesi totale della caviglia, rimarcando che al di sotto dei 60 anni le percentuali di sopravvivenza protesica calano. Senza dimenticare o nascondere le asperità che contraddistinguono questa tipologia di intervento – si tratta di impiantare un delicato meccanismo in un’articolazione molto piccola e su cui grava il carico dell’intero corpo –, va detto che solo

variazioni dovute all'età e al sesso. In particolare, è stato considerato il parametro h2, in cui 0 corrisponde a un fenotipo non ereditabile, mentre 1 indica che tutte le differenze di un carattere dipendono da una variazione genetica. Per l'alluce valgo h2 valeva tra 0,29 e 0,89, a seconda del sesso e dell'età, mentre per le deformazioni delle altre dita valeva tra 0,49 e 0,90, a seconda del sesso e dell'età. L'atrofia del tessuto molle della regione plantare non era ereditabile in modo significativo, tranne che nella fascia d'età 71-100 anni (h2=0,37). Questo non sorprende perché la condizione è associata con l'invecchiamento e con malattie come l'artrite reu-

Quale metodo di fissazione per la protesi totale? teratura. Particolarmente preoccupante è la pratica di suddividere ciascun campione in sottogruppi, riducendone così le dimensioni e rendendo i risultati meno significativi, in ricerche che già si prestano a essere influenzate da questioni etiche e a essere valutate in modo soggettivo». Resta il fatto che undici studi, che hanno preso in esame 1.053 pazienti (uomini e donne dai 55 ai 73 anni) non sono riusciti a fornire indicazioni chiare a favore dell’uno e dell’altro metodo

di fissazione. Le protesi totali di ginocchio con componenti prive di cemento sono state proposte negli anni ottanta come alternativa alla fissazione cementata nel tentativo di apportare miglioramenti in termini di osteointegrazione, per migliorare la stabilità, ridurre la produzione di debris, i fenomeni di usura e la durata degli interventi. Nonostante questo, le protesi cementate sono ancora da molti considerate come metodica d’elezione a causa

M. V.

Henricson A, Nilsson JÅ, Carlsson A. 10-year survival of total ankle arthroplasties: a report on 780 cases from the Swedish Ankle Register. Acta Orthop 2011 Dec;82(6):655-9.

matoide, la malattia vascolare periferica e la neuropatia diabetica. «Identificare questi determinanti genetici può migliorare la comprensione sia dell'eziologia che dei meccanismi biologici, alla base dell'alluce valgo e delle deformazioni delle altre dita, con un occhio alla prevenzione precoce» concludono gli autori. Claudia Grisanti

Hannan MT, Menz HB, Jordan JM, Cupples LA, Cheng CH, Hsu YH. Hallux valgus and lesser toe deformities are highly heritable in adult men and women: The Framingham foot study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 May 20:NA.

mini di sopravvivenza della protesi e dei risultati clinici) e dato che le protesi non cementate comportano uguale o maggiore compromissione dello stock osseo rispetto a quelle cementate, la densità e le proprietà meccaniche dell’osso e la facilità della chirurgia di revisione appaiono come i fattori più significativi nel determinare il tipo di fissazione più appropriato negli interventi primari di artroprotesi totale di ginocchio».

GINOCCHIO

Cementato o non cementato: sono i due metodi alternativi di fissazione nelle artroprotesi di ginocchio, ma qual è la differenza in termini di outcome clinici? Nessuna, secondo una revisione sistematica della letteratura condotta da un team di ricercatori australiani pubblicata su The Journal of Arthroplasty. «Tuttavia – affermano gli autori – questa conclusione dovrebbe essere considerata con cautela, alla luce della variabilità metodologica che ha finora caratterizzato la let-

grazie a un intervento eseguito con accuratezza e precisione si può garantire alla protesi durata e funzionalità anche per decenni.

del miglioramento continuo dei risultati clinici e dell’eccellente sopravvivenza che si riesce a ottenere: gli studi riportano percentuali tra il 92% e il 100% a 15 anni. In un quadro in cui si prevedono ulteriori aumenti nella frequenza degli interventi di protesi, un’altra preoccupazione riguarda gli elevati

costi delle protesi non cementate. Gli autori si sbilanciano e sostengono che, almeno in certe condizioni, la fissazione cementata sia ancora preferibile: «fino a quando – scrivono – non si raggiungerà una maggiore chiarezza riguardo ai benefici di un tipo di fissazione rispetto all’altro (in ter-

Renato Torlaschi

Arnold JB, Walters JL, Solomon LB, Thewlis D. Does the method of component fixation influence clinical outcomes after total knee replacement? A systematic literature review. J Arthroplasty 2013 May; 28(5):740-6.


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ORTHOviews

Review della letteratura internazionale

CHIRURGIA PROTESICA

Protesi nei pazienti obesi: BMI a 40 è livello di guardia Un fenomeno esteso ad ampie fasce della popolazione e una categoria di interventi eseguiti con frequenza sempre maggiore: quali connessioni intercorrono tra l’obesità e la chirurgia protesica? Per affrontare l’argomento si è costituito un gruppo di lavoro formato da 12 chirurghi, membri della American association of hip and knee surgeons (Aahks), e una sintesi dei risultati prodotti è stata pubblicata su The Journal of Arthroplasty. Riguardo ai rischi e ai benefici dell’artroprotesi totale di anca o ginocchio nei pazienti obesi esistono dati controversi e il team americano si è rivolto alla letteratura nel tentativo di trovare risposte a quattro questioni cruciali. Suddivisi in gruppi di tre esperti ciascuno, i chirurghi si sono proposti prima di tutto di stabilire l’attuale

definizione e classificazione dell’obesità e determinare come questa condizione impatti sullo sviluppo dell’osteoartrosi e sulla necessità di sottoporsi a un’artroprotesi totale. Quando l’indice di massa corporea supera il valore di 30 si parla di obesità. È la classificazione proposta dall’Organizzazione mondiale della sanità; ha il limite di non considerare la distribuzione del tessuto adiposo ma è la più ampiamente adottata. Esistono evidenze incontrovertibili dell’associazione tra l’obesità e lo sviluppo di osteoartrosi al ginocchio, mentre è meno chiara quella con l’artrosi d’anca. Ne consegue che le persone obese sono a maggior rischio di doversi sottoporre a interventi di chirurgia protesica. Ma questi pazienti sono maggiormente esposti a complicanze perioperatorie, mediche e chirurgiche?

A questa seconda questione, gli ortopedici americani hanno dato una risposta affermativa. Nella letteratura scientifica hanno rilevato forti correlazioni tra obesità e altre condizioni patologiche, che pongono i pazienti a maggior rischio dopo l’intervento di sostituzione dell’articolazione. Oltre all’obesità in sé, gli esperti raccomandano di affrontare, per quanto possibile, queste comorbilità prima di effettuare l’intervento. Ma poi si pone anche il problema dei risultati clinici che si possono ottenere nei pazienti obesi. «In questi soggetti, il grado di miglioramento funzionale dopo l’intervento di artroplastica totale di anca o ginocchio rimane controverso – ammettono gli autori della revisione –. Sembra che i pazienti obesi abbiano livelli di soddisfazione simili a quelli riscon-

trati nella popolazione non obesa; tuttavia, quando l’indice di massa corporea è molto elevato, i miglioramenti sono inferiori e devono essere confrontati con le aumentate complicazioni. Queste ultime diventano particolarmente rilevanti con l’aumento del numero di comorbilità presenti e poco controllate». Sulla base di questa considerazione si innesca l’ultima e più critica delle domande che si sono poste i chirurghi dell’Aahks: esiste una soglia, basata sul Bmi o altre misurazioni, oltre la quale il rischio di complicanze per i pazienti obesi diventa inaccettabile e dovrebbe precludere il ricorso alla chirurgia di artroprotesi? Le evidenze indicano l’indice di massa corporea superiore a 40 come livello di attenzione. In questi casi è opportuno valutare l’opportunità di rinviare l’intervento, specie

se vi sono altre condizioni patologiche, come diabete scarsamente controllato. In ogni caso, questi pazienti dovrebbero essere informati dei rischi di complicazioni associate all’intervento.

Workgroup of the American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) Evidence Based Committee. Obesity and total joint arthroplasty: a literature based review. J Arthroplasty 2013 May;28(5):714-21.

Renato Torlaschi

RICERCA

Staminali: progressi nella rigenerazione della cartilagine La cartilagine ialina articolare non ha capacità rigenerativa ma soltanto riparativa, oltretutto con una fibrocartilagine che strutturalmente e funzionalmente non è uguale a quella danneggiata. In caso di intervento, le attuali opzioni chirurgiche comportano un prelievo di cartilagine da un’altra parte dell’articolazione e una riparazione dell’area lesionata, ma questa soluzione ha il non piccolo inconveniente di danneggiare della cartilagine sana. Da qualche anno la speranza dei ricercatori è affidata alle cellule staminali che teoricamente potrebbero rigenerare nuova cartilagine e un passo avanti in questa direzione potrebbe derivare dal lavoro dei bioingegneri della University of Pennsylvania. Un loro studio infatti, pubblicato quest’anno su Proceedings of the National Academy of Sciences si è

focalizzato nel ricercare quale sia, per una cellula staminale adulta, l’ambiente ideale per produrre la cartilagine migliore. «Con l’invecchiamento, la salute e la vitalità della cartilagine declina e l’efficacia di qualsiasi tipo di riparazione con condrociti adulti è molto bassa», ha ricordato Robert Mauck, uno degli autori, motivando così la scelta di studiare le staminali mesenchimali, cellule adulte che si trovano nel midollo e che sono in grado di trasformarsi in cellule di grasso, osso o cartilagine. Il gruppo di lavoro, coordinato da J ason Burdick, aveva già in passato esplorato le condizioni che determinano la trasformazione delle cellule mesenchimali. Il primo passo per generare nuova cartilagine consiste nel “convincerle” a trasformarsi in condrociti: «abbiamo pensato alle caderine, – ha riferito

Burdick – sono molecole che le cellule usano per interagire tra loro, in particolare proprio nel momento in cui si trasformano in

condrociti». Per simulare questo ambiente, i ricercatori hanno fatto uso di un idrogel contenente sequenze pepdidiche che mimano

Questa immagine mostra cellule staminali mesenchimali (Msc) rese fluorescenti, in un idrogel di acido ialuronico. Le Msc sono un tipo di cellule staminali adulte del midollo osseo, capaci di trasformarsi in cellule di tessuti diversi. Il team della University of Pensylvania si è particolarmente interessato a capire i segnali microambientali che determinano il tipo di differenziazione di queste cellule

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le interazioni attraverso le caderine. «Anche se il rapporto diretto tra caderine e condrogenesi non è completamente noto – ha spiegato Mauck – sappiamo che, se riusciamo a potenziare queste interazioni durante la formazione tissutale, otteniamo più cartilagine mentre, se le blocchiamo, la formazione cartilaginea è minima». Infatti, dopo una settimana di immersione nell’idrogel sperimentale, le cellule hanno mostrato più marker genetici di condrogenesi rispetto a quelle di controllo. In un secondo esperimento, le cellule sono rimaste nel gel per quattro settimane, un tempo abbastanza lungo per iniziare a sviluppare la matrice cartilaginea. Questo ha permesso ai ricercatori di condurre test funzionali, per esempio l’applicazione di carichi meccanici e il risultato è stato molto più simile alla

cartilagine naturale rispetto a quella prodotta dalle cellule immerse nei gel di controllo. «Presi nel loro insieme, questi esperimenti forniscono una dimostrazione esaustiva del fatto che il segnale delle caderine può migliorare la condrogenesi in un idrogel sintetico – hanno affermato gli autori –. Il prossimo passo comporta l’osservazione dei tessuti a lungo termine e soprattutto in vivo». Renato Torlaschi

Bian L, Guvendiren M, Mauck RL, Burdick JA. Hydrogels that mimic developmentally relevant matrix and N-cadherin interactions enhance MSC chondrogenesis. Proc Natl Acad Sci USA. 2013 Jun 18;110(25):1011722.


ORTHOviews

Review della letteratura internazionale

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LAVORO ORIGINALE

Il bilanciamento legamentoso con protesi di ginocchio Vanguard Franco Parente, Pierantonio Gardelin, Simone Gatti, Andrea Milella, Andrea Parente Istituto Clinico S. Siro, Milano - Gruppo Ospedaliero San Donato

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

mento articolare sia determinante per una lunga sopravvivenza della protesi; infatti un cattivo bilanciamento e una conseguente maggior pressione su un compartimento rispetto a un altro dell'articolazione porterebbe inevitabilmente a una maggior usura sul piatto in polietilene e come conseguenza un precoce fallimento dell'impianto. Questo perchè la

osteotomico tibiale. Questo blocco spaziatore è modulare essendo composto da un modulo base, un modulo centrale variabile in altezza e una serie di moduli a cuneo con angolazione variabile (figg. 2, 3, 4 e 5). Una volta individuata l'esatta rotazione tibiale da riprodurre, si utilizzerà una mascherina con goniometro per l'individuazione della taglia e per l'inserimento di 2 pin che serviranno da invito per la mascherina 4 in 1 (fig. 6). Se lo spazio in flessione risultasse più ampio rispetto allo spazio in estensione, affidandoci al riferimento posteriore di questo impianto sarà possibile, con apposita mascherina (fig. 7) o posizionando due "scarpette" sulla mascherina precedente (fig. 6), ridurre il suddetto spazio aumentando la componente femorale di una taglia e abbassando il taglio sui condili femorali di 2 mm. In questo siamo aiutati dal sistema di ginocchio Vanguard, che

prevede componenti femorali con taglie intermedie e con scarto di 2 mm. Sicuramente questo è un sistema molto più vantaggioso rispetto alla mascherina per la rotazione con extrarotazione fissa di 3° e rispetto alla tecnica che prevede l'individuazione della linea epicondilare, difficile da individuare e che non tiene conto del nuovo spazio che si è venuto a creare tra condili femorali e tibia. Tale metodica è anche più sicura rispetto al sistema con tensionatore, essendo quest'ultimo costituito da leve che non danno all'operatore la giusta sensibilità durante il tensionamento dello spazio. Con il sistema Flexion Spacer abbiamo ricreato il giusto bilanciamento in flessione del ginocchio, senza sovraccarichi sul piatto tibiale, mettendo i presupposti per una lunga durata della protesi. I risultati sono sicuramente migliori rispetto alla tecnica standard. Abbiamo rivisto i

natura eccentrica dei carichi durante il roll-back femorale aumenterebbe le forze di taglio e di trazione sull’interfaccia tra protesi e osso. A questo riguardo abbiamo eseguito dal 2008 a oggi più di 500 impianti di protesi di ginocchio Vanguard (Biomet) con un sistema di bilanciamento in flessione a nostro giudizio molto utile (Flexion Spacer). Una volta eseguito il taglio tibiale, con eventuale correzione del varo-valgo, e il taglio femorale, si controlla il bilanciamento in estensione con dei blocchi spaziatori (fig. 1). Solo dopo aver eseguito un corretto allineamento in estensione si procede al bilanciamento in flessione posizionando un blocco spaziatore (Flexion Spacer) che riprodurrà l'esatto spazio che si è creato in flessione tra femore e tibia. In questo modo si individuerà l'esatta extrarotazione da riprodurre rispetto al taglio

La protesi di ginocchio ha avuto in questi ultimi 10 anni una continua evoluzione nel design e soprattutto negli strumentari. Uno degli scopi infatti è stato sempre quello di arrivare a usare strumentari meno ingombranti, per poter operare in spazi un pò più ristretti e che consentissero di ottenere un bilanciamento ottimale. Sappiamo come il bilancia-

primi 100 pazienti a distanza di un anno e abbiamo constatato un aumento della flessione di 8° rispetto alla tecnica precedente.

Bibliografia 1. Aglietti P. Giron F. Buzzi R. Ligament balancing in the valgus knee. In: Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty. LippincottRaven. Philadelphia, 1996. 2. Krackow KA, Jones MM, Teeny SM, Hungerford DS. Primary total knee arthroplasty in patients with fixed valgus deformity. Clin Orthop Relat Res 1991 Dec;(273):918. 3. Department of Orthopedics, Lund University Hospital. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 2010. 4. Wang A, Yau SS, Essner A, Herrera L, Manley M, Dumbleton J. A highly crosslinked UHMWPE for CR and PS total knee arthroplasties. J Arthroplasty 2008 Jun;23(4):559-66.


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Presidente Maurilio Marcacci Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

Comitato Scientifico Maurilio Marcacci Stefano Zaffagnini Elizaveta Kon

President / Presidente Piero Volpi

È stato richiesto il Patrocinio della SIOT

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Controversie nella chirurgia legamentosa del ginocchio

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Current Concepts SIGASCOT “Le Gonartrosi” Sheraton Hotel Catania, 19-20 settembre 2013

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche Società Italiana lia di Chirurgia rur del Ginocchio, chi Artroscopia, Art op Sport, Cartilagine til ee Tecnologie e Ortopediche O pe he

Presidente Comitato Scientifico Luigi Pederzini

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Presidente del Congresso Giuseppe Sessa

Presidenti del Programma Scientifico Claudio Zorzi Fabio Catani

Segreteria Scientifica Fabio Nicoletta Mauro Prandini Massimo Tosi

Informazioni generali: infosigascot@oic.it Viale Giacomo Matteotti, 7 50121 Firenze Tel. 055 50351

Per mostra e sponsorizzazioni: sponsorsigascot@oic.it


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QUESITO DIAGNOSTICO FORMAZIONE CONTINUA

LA SOLUZIONE A PAGINA

Marinella è una signora di 78 anni, che vive in casa di riposo da circa due anni e gode di buona salute, compatibilmente con l’età avanzata. In passato ha subito un intervento di mastectomia radicale per tumore al seno destro (circa 20 anni fa), coadiuvato da chemioterapia, e una cistectomia radicale per carcinoma vescicale infiltrante (circa 8 anni fa). Ha subito inoltre un intervento di protesizzazione d’anca destra per artrosi. Da circa tre-quattro mesi fa la signora Marinella ha avvertito una tumefazione sottocutanea in sede parieto-occipitale sinistra, che si ingrandisce lentamente senza causare dolore. La figlia, allarmata, ne ha parlato con il medico referente, il quale ha prescritto un’ecografia mirata dei tessuti molli.

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A CURA DI

GIORGIO CASTELLAZZI

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TC (1) assiale, finestra per tessuti molli

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TC (1) assiale, finestra per osso

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RM (2) assiale T1, pre-mdc

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RM (2) assiale T1, post-mdc

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RM (3) assiale T1, post-mdc

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RM (3) sagittale T1, post-mdc

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RM (4) assiale T1, post-mdc

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RM (5) assiale T1, post-mdc

ESAMI STRUMENTALI L’ecografista descrive una tumefazione a contorni netti, con vascolarizzazione intralesionale e polo singolo, e con aspetto irregolare della teca cranica sottostante, suggerendo quindi di condurre un’indagine di tomografia computerizzata del cranio (1) e un esame istologico. Con finestra per i tessuti molli, si conferma la grossolana tumefazione sottocutanea già descritta all’ecografia; mentre con finestra per osso è possibile confermare un’irregolarità della teca cranica sottostante, di aspetto tarlato, di natura da determinare. Viene dunque programmata un’indagine di risonanza magnetica (2), che conferma i reperti sovra descritti. Si ricorre dunque all’intervento chirurgico di exeresi radicale della lesione sottocutanea, risultata adesa alla teca cranica stessa. La risonanza magnetica di controllo (3), eseguita qualche mese dopo l’intervento, non rivela significative recidive sottocutanee della patologia in anamnesi, con solo lieve tessuto fibrotico adiacente la teca cranica. Dopo circa sei mesi il quadro iconografico di risonanza magnetica (4) mostra una piccola recidiva sottocutanea nella sede del pregresso intervento chirurgico. Dopo altri sei mesi viene ripetuta un’indagine di risonanza magnetica (5).

IPOTESI DIAGNOSTICHE Presa visione dell’iconografia a disposizione, qual è l’ipotesi diagnostica più plausibile? • Meningioma atipico con infiltrazione della teca cranica e invasione dei tessuti molli • Sarcoma dei tessuti molli con infiltrazione di teca e meningi • Metastasi infiltrante da carcinoma di mammella • Displasia fibrosa

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RM (2) sagittale T1, post-mdc


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INFORMAZIONE SCIENTIFICA DALLE AZIENDE

Case report: effetti benefici di MSM+AKBA in sportivo affetto da osteocondrite al ginocchio Dott. Giovanni Borrelli - Studio Medico associato Statiklab, Napoli Specialista in medicina fisica e riabilitazione, ecografia muscolo-scheletrica e riabilitazione sportiva PRIMA DEL TRATTAMENTO

DOPO IL TRATTAMENTO

Come noto l’osteocondrite è un processo patologico localizzato in cui un frammento cartilagineo o osteocartilagineo può parzialmente o completamente separarsi dall’osso sub-condrale. Secondo la classificazione di Berndt-Harty l’osteocondrite si differenzia in base al grado e alle caratteristiche anatomo-patologiche. Nel grado I si osserva un’area di sofferenza cartilaginea, nel grado II vi è il parziale distacco osteocartilagineo, il grado III si caratterizza per la presenza di un frammento in sede ma isolato, mentre nel IV grado si ha un frammento libero in articolazione. Caratteristiche cliniche Le localizzazioni tipiche dell’ostecondrite sono il ginocchio, la caviglia, il gomito e la spalla. Una delle sedi più tipiche è il ginocchio e in particolare la faccia laterale del condilo mediale femorale. Si manifesta tipicamente in giovani maschi adulti con un rapporto maschi/femmine di 2:1. L’osteocondrite ha una componente ereditaria ed è spesso in associazione con l’Osgood-Schlatter, il Morbo di Perthes ecc. L’eziopatogenesi è da ricercarsi in microtraumatismi ripetuti o in un trauma diretto e nell’anormalità dei centri di ossificazione. I segni clinci sono rappresentati dal crepitio, dalla dolorabilità – inizialemente diffusa e poi localizzata –, dal versamento e dal segno di Wilson. Le indagini strumentali capaci di mettere in evidenza la patologia osteocondritica sono la radiografia nelle due proiezioni standard, la Tc, la scintigrafia ossea e soprattutto la risonanza magnetica. Caso clinico Oggetto dello studio è stato un paziente maschio di 37 anni, calciatore non professionista. Da circa 30 giorni lamentava dolorabilità al ginocchio, in particolare dopo attività sportiva. A riposo il dolore al ginocchio tendeva a scomparire. Giunto alla mia osservazione si presentava con ginocchio dolente tumefatto e con impotenza funzionale. Gli fu prescritto diclofenac sodico al dosaggio di 100 mg in monosomministrazione giornaliera per os. Gli fu consigliato di effettuare una risonanza magnetica al ginocchio che mostrò al livello del condilo mediale del ginocchio nella porzione laterale un’ampia lacuna osteocondritica. Il paziente per il dolore ha dovuto progressivamente abbandonare l’attività sportiva. Dopo la riduzione del dolore acuto si è passati alla somministrazione di MSM (metilsulfonilmetano) + AKBA (acido-11 alfa-cheto boswellico) al dosaggio di 5000 mg e 70 mg di AKBA per os (una volta al di) per 3 mesi seguiti da altri 2 mesi di MSM+AKBA al dosaggio di 750 mg di MSM e 20 mg di AKBA due volte al giorno per os. Contemporaneamente il paziente si è astenuto dall’attività sportiva. Dopo i 5 mesi di trattamento si è provveduto a ripetere la risonanza magnetica al ginocchio che mostrava una nettissima riduzione del focolaio osteocondritico e la pressocchè totale scomparsa del dolore che, valutato mediante scala VAS, era passato da un valore di 8 al T0 a un valore di 2 al T1. Il paziente gradualmente ha iniziato a riprendere l’attività sportiva, inizialmente confinata alla sola corsa blanda per 15 minuti, incrementando la fase di allenamento pian piano. L’allenamento sport-specifico è ripreso un mese dopo la sospensione del trattamento con MSM+ AKBA e dopo un ulteriore mese il paziente ha ricominciato a giocare a calcio senza apprezzabile sintomatologia dolorosa al ginocchio e senza dover interrompere l’attività sportiva.

> Figg. 1-4: paziente maschio, 37 anni, calciatore. Sintomatologia: impotenza funzionale ginocchio destro, tumefazione e dolore (8 alla scala VAS). La risonanza magnetica evidenzia un’ampia area osteocondritica a livello del condilo interno femorale del ginocchio destro (freccia rossa)

Figg. 5-8: risonanza magnetica dopo cinque mesi di trattamento con MSM+AKBA. Nelle immagini qui sopra è riscontrabile una notevole riduzione dell’area osteocondritica al condilo femorale (freccia verde)

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INFORMAZIONE SCIENTIFICA DALLE AZIENDE

Efficacia dell’acido ialuronico nel trattamento dell’osteoartrosi La patologia osteoartrosica L’osteoartrosi è la causa principale di dolore muscolo-scheletrico e di disabilità nella popolazione anziana. Essa può interessare tutte le articolazioni sinoviali e, fra queste, particolarmente frequente è la localizzazione al ginocchio. La gonartrosi può presentarsi anche nelle persone più giovani, fra i 35 e i 54 anni, in caso ad esempio di attività sportiva o di alcune specifiche attività lavorative. Sotto il profilo biomeccanico il danno artrosico predilige le sedi in sovraccarico e la perdita di tessuto cartilagineo è il bilancio conclusivo a lunga distanza dell’alterazione dell’equilibrio fra sintesi e degradazione della cartilagine, con progressivo deterioramento strutturale. L’osteoartrosi è, infatti, una malattia causata dal sovrapporsi di eventi biologici ed eventi meccanici che comportano modifiche del microambiente articolare, ossia dell’insieme della cartilagine articolare, della membrana sinoviale e del liquido sinoviale. Quest’ultimo è il principale responsabile delle proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale e, in un’articolazione sana, è presente in catene lineari con peso molecolare medio di 6 milioni di Dalton e una concentrazione di circa 3-4 mg/ml. In un’articolazione artrosica sia il peso molecolare che la concentrazione dell’acido ialuronico diminuiscono e, di conseguenza, si assiste a una riduzione della viscoelasticità del liquido intra-articolare, con compromissione della lubrificazione e della protezione della cartilagine articolare nei confronti di stress meccanici. Ripristinare localmente le adeguate quantità e la fisiologica qualità della sostanza che nell’articolazione artrosica risulta significativamente modificata, costituisce il razionale d’uso dell’impiego dell’acido ialuronico nel trattamento dell’osteoartrosi.

La viscosupplementazione con acido ialuronico: meccanismo d’azione della terapia infiltrativa La viscosupplementazione ha lo scopo di ripristinare l’omeostasi reologica dell’articolazione e, poiché l’effetto dell’acido ialuronico esogeno persiste per un periodo più lungo rispetto all’emivita del polimero, sembra far recuperare anche un’omeostasi metabolica. L’acido ialuronico esogeno, come mostrano diversi studi, induce la produzione endogena di nuovo acido ialuronico, porta a una soppressione dell’espressione di citochine proinfiammatorie, a una ridotta produzione di enzimi degradativi e a un ridotto danno ossidativo da radicali liberi. Inoltre, alcuni studi in pazienti affetti da gonartrosi e trattati con acido ialuronico a basso peso molecolare mostrano, dopo sei mesi, un aumento della densità dei condrociti della cartilagine articola-

re e un aumento significativo del loro metabolismo. Questi complessi effetti biochimici, che vanno sotto il nome di viscoinduzione, conducono nel tempo a un recupero del microambiente articolare e si ritiene che siano dovuti alla capacità dell’acido ialuronico a basso peso molecolare (0,5 e 1,2 milioni di Dalton) di interagire in maniera ottimale con i recettori specifici (CD44, ICAM-1, RAHMM), inducendo diverse attività biologiche nelle cellule in cui sono presenti (sinoviociti e condrociti). L’attività di viscosupplementazione tipica degli acidi ialuronici ad alto peso molecolare (>6 milioni di Dalton), più simili all’acido ialuronico del liquido sinoviale sano, consiste principalmente nell’azione meccanica di lubrificazione e protezione della cartilagine articolare nei confronti delle sollecitazioni meccaniche, grazie al ripristino delle caratteristiche idrodinamiche e viscoelastiche del liquido sinoviale.

Gli acidi ialuronici Le metodiche estrattive consentono di ottenere molecole lineari di acido ialuronico da 0,5 a poco più di 3 milioni di Dalton. Una nuova tecnologia di sintesi, il cross-link, ha consentito di ottenere acidi ialuronici con un peso molecolare più simile a quello presente nell’articolazione (circa 6 milioni di Dalton). Tale procedura permette di legare fra loro più molecole di acido ialuronico lineare attraverso ponti chimici, aumentandone le dimensioni e quindi il peso molecolare, fino alla costituzione di reticoli tridimensionali più o meno densi che assicurano, nel contempo, un maggior tempo di permanenza all’interno dell’articolazione e la possibilità di ridurre il numero di infiltrazioni per ciclo terapeutico, fino alla monosomministrazione. Infatti gli acidi ialuronici a basso-medio peso molecolare hanno una emivita media di 1-2 giorni e 3-5 infiltrazioni per ciclo terapeutico. Le proprietà viscoelastiche dell’acido ialuronico ad alto peso molecolare sono anche responsabili della funzione di barriera protettiva intorno alle fibre afferenti nocicettive della matrice intercellulare. Queste caratteristiche si traducono clinicamente in una diminuzione del dolore e in un miglioramento della funzione articolare.

Hylastan SGL-80 Hylastan SGL-80 è composto da una miscela costituita per l’80% da un gel di Hylastan e per il 20% da acido ialuronico liquido a basso peso molecolare (0.9-1.3 MDa); lo ialuronato di sodio utilizzato per la sua preparazione è di origine batterica ed è presente nel prodotto finito in concentrazione di 10 mg/ml. L’agente linkante utilizzato per la preparazione di Hylastan SGL-80 (divinilsulfone) e le particolare condizioni di reazione in cui viene prodotto (grado di cross-link) permettono di ottenere un “soft-gel” dotato di caratteristiche reologiche (viscoelastiche) peculiari del tutto sovrapponibili a quelle del liquido sinoviale sano. Inoltre, il cross-link permette di aumentare il tempo di permanenza dell’acido ialuronico nell’articolazione; infatti l’emivita dell’Hylastan SGL-80 è di 6,2 giorni con un tempo stimato di permanenza nell’articolazione di 31 giorni, mentre gli acidi ialuronici lineari (non modificati) scompaiono dall’articolazione in non più di 3 giorni. Il crosslink, ritardando la degradazione dell’acido ialuronico, ne aumenta il tempo di permanenza nell’articolazione consentendo di ridurre il numero di infiltrazioni per ottenere la stessa durata d’azione.

Meccanismo d’azione Hylastan SGL-80 raggiunge il suo effetto terapeutico attraverso la viscosupplementazione, un processo finalizzato a ripristinare lo stato fisiologico e le caratteristiche reologiche dei tessuti dell’articolazione artrosica. Grazie alla sua particolare struttura e composizione (80% gel e 20% liquido), esplica la sua azione attraverso un duplice meccanismo: un’azione meccanica di protezione dell’articolazione, specifica degli acidi ialuronici ad alto peso molecolare, e un’azione biologica

(di riparazione del danno e rallentamento della patologia osteoartrosica) riconducibile alla porzione a basso peso molecolare. Inoltre le proprietà reologiche di Hylastan SGL-80 sono tali per cui esso reagisce agli stressi meccanici alla stessa maniera del liquido sinoviale di un ginocchio sano: una volta iniettato nell’articolazione, quando viene sottoposto alla forza di sollecitazione generata dal movimento (camminare, salire o scendere le scale ecc.) risponde con le stesse caratteristiche di deformabilità del liquido sinoviale sano. Infine, grazie al cross-link, Hylastan SGL-80 permane nello spazio articolare per un tempo più lungo rispetto agli acidi ialuronici non modificati, tanto che necessita di una singola somministrazione per espletare la sua azione.

Evidenze cliniche L’efficacia clinica di Hylastan SGL-80 è documentata da una classica sperimentazione multicentrica durata 52 settimane complessive, che ha coinvolto quasi 400 pazienti di cinque Paesi, il 95% dei quali presentava una osteoartrosi di II-III grado (secondo Kellgren Lawrence). Il trial clinico, uno studio prospettico randomizzato controllato in doppio cieco, è stato condotto dividendo il campione in tre gruppi, due dei quali trattati con Hylastan SGL-80 secondo due protocolli differenti, e uno trattato con 40 mg di steroide. La sperimentazione clinica ha evidenziato in entrambi i gruppi trattati con Hylastan SGL-80 una riduzione del dolore statisticamente significativa a sei mesi dall'inizio dello studio (con manifestazioni avverse simili nei tre gruppi) e in seguito il mantenimento dell'effetto fino a un anno con una sola somministrazione aggiuntiva a distanza di sei mesi dalla prima. Risultati analoghi sono stati ottenuti in uno studio condotto su un gruppo di 28 pazienti affetti da osteoartrosi del ginocchio trattati con una singola somministrazione di Hylastan SGL-80. Da un punto di vista clinico, pertanto, una singola infiltrazione intra-articolare di Hylastan SGL-80 induce rapido sollievo dal dolore e recupero della funzionalità articolare, mentre vengono innescate tutte quelle attività biologiche che comportano l’automantenimento nel tempo di un ambiente articolare fisiologico.

Bibliografia • Kelley’s Textbook of Rheumatology, Vol.II, Seventh Edition. • Balazs EA, Disorders of the knee 1974 (ed. Helfet, A) TB Lippincott Company, Philadelphia, 63-75. • Takahashi K et al, Osteoarthritis Cartilage 1999; 7:182-90; Moran, 2009; Ghosh, 2002; Wang, 2006; Tanaka, 2006. • Frizziero L. et al,Clin Exp Rheumatol 1998; 16:441-9. • Goldberg VM, Buckwalter JA, Osteoarthritis Cartilage 2005; 13:216-24. • Gomis A, Matthias P, Balazs EA et al., Arthritis & Rheumatism 2004. • Tucciarone Osteoartrosi.eu 2010. • Migliore et al Osteoporos Int 2011. • Housman L et al, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013.


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CORSI E CONGRESSI

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98° congresso Siot sono previste numerose sessioni di comunicazioni libere presentate dai soci. Organizzare il congresso nazionale non è mai un compito semplice, sia dal punto di vista organizzativo che scientifico. «È stato un onore per noi aver avuto dai soci il riconoscimento di un’affidabilità scientifica, attestata da anni di lavoro, necessaria per portare a termine nel modo migliore il compito affidato – affermano Franchin e Santolin –. Nonostante molto del lavoro sia già stato svolto, continuiamo a guardare con preoccupazione a quello che ancora ci resta da fare, specialmente sul fronte finanziario e degli sponsor, anche in considerazione della difficile situazione economica che il Paese sta attraversando. Ebbene sì, organizzare un congresso Siot richiede un enorme impegno ma, con l’aiuto di tutti, contiamo di superare le difficoltà».

La Società italiana di ortopedia e traumatologia si riunirà quest’anno da sabato 26 a martedì 29 ottobre a Genova, all’interno degli spazi del centro congressi dei Magazzini del cotone. Si tratta di un ritorno nella città ligure dopo l’edizione del 1998, quando la comunità ortopedica si confrontò sul tema della “nuova normalità post-chirurgica”. È dal successo di quella edizione che ripartono Francesco Franchin e Federico Santolin, i due presidenti del congresso di quest’anno che si occuperà di ricostruzione articolare e di ritardo di consolidazione delle fratture. «“La ricostruzione articolare” e “Il ritardo di consolidazione delle fratture” sono due argomenti molto vasti, da anni tanto dibattuti da apparire quasi scontati; eppure in realtà ci sono così tante nuove acquisizioni da giustificarne un’analisi scientifica produttiva – hanno spiegato i due chirurghi motivando la loro scelta –. Inoltre – continuano Franchin e Santolini – essi verranno affrontati con modalità che si discostano un pochino dagli schemi congressuali tradizionali. Infatti, proprio a causa della crescente diffusione di nuovi trend di trattamento (bioingegneria, per esempio) abbiamo privilegiato più che le classiche relazioni dei veri e propri confronti diretti tra e con gli utilizzatori di maggiore esperienza. E siamo sicuri che nasceranno dibattiti accesi e sicuramente costruttivi».

Oltre alle due main session il programma, come ogni anno, è molto vasto e prevede anche una serie di eventi scientifici collaterali. Si parte sabato con l’intera giornata dedicata alle società superspecialistiche e, nel pomeriggio, proseguono gli appuntamenti consueti con l’Sos medico-legale e l’Efort Forum (argomento di quest’anno: “Politrauma: what to do after damage control?”). A partire dal giorno successivo si alterneranno i workshop delle aziende e, sempre domenica, sono anche in programma una tavola rotonda con la Sofcot (società francese di ortopedia e traumatologia) che lascerà poi spazio al Gruppo nazionale Siot per lo studio delle metastasi ossee, che relazionerà sulle attività dell’ultimo anno. Durante tutte le giornate, poi,

Studio Ega srl Tel. 06.328121 – Fax 06.3240143 Informazioni generali: info2013@congressosiot.it Iscrizioni e alberghi: hotel_iscrizioni@congressosiot.it www.congressosiot.it

Convegno sulle lesioni dei tendini della mano

Corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio

Terzo incontro di chirurgia vertebrale

Venerdì 15 e sabato 16 novembre presso l’Accademia Militare di Modena si terrà il convegno “Le lesioni dei tendini della mano dall’infanzia all’età adulta”, organizzato da Antonio Landi, presidente onorario, e da Augusto Marcuzzi, Lorenzo Garagnani e Maurizio Corradi, che presiederanno il convegno. «Il convegno è rivolto a specialisti ortopedici, chirurghi plastici, fisiatri, medici del lavoro, medici di pronto soccorso, medici legali, terapisti occupazionali e terapisti della riabilitazione e ha come obiettivo quello di fornire una visione completa sulle modalità di trattamento chirurgico, ortesico e riabilitativo delle lesio> Antonio Landi ni tendinee acute e croniche, sia isolate che associate a lesioni scheletriche e delle parti molli, nonché sulla gestione delle complicanze» ci ha spiegato Marcuzzi. Ampio spazio sarà dedicato alla discussione, grazie alla

La quarta edizione del Corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio organizzato dalla clinica ortopedica dell’Università di Torino (e patrocinato Siot) si terrà nel capoluogo piemontese l unedì 11 e martedì 12 novembre. A guidare i lavori scientifici sarà anche quest’anno il professor Paolo Rossi, direttore della I e II clinica > Paolo Rossi ortopedica. «Le riprotesizzazioni sono in continuo aumento, anche solo come conseguenza del numero sempre crescente di primi impianti – fa notare Rossi –. Lo stesso paziente sta cambiando; l’età del primo intervento si è abbassata e spesso entrambe le ginocchia verranno protesizzate; le richieste, in molti casi, riguardano il mantenimento di attività sportiva o di un lavoro pesante o il ripristino della funzione articolare dopo gravi fratture. Noi ribadiamo il concetto già espresso lo scorso anno: strumentari sempre più sofisticati e precisi guidano con sicurezza il chirurgo rendendo routinari molti interventi, ma la soluzione di problemi imprevisti o complessi spesso ha come guida principale l'esperienza del medico». Per questo il corso di quest’anno offrirà una parte pratica più ampia, integrata dalla disponibilità di postazioni computerizzate per rivedere interventi significativi. Verranno proiettati filmati realizzati su cadavere ed eseguiti interventi in diretta di protesizzazione su ginocchio con deformità assiale e/o riprotesizzazione e sarà prevista la presentazione di casi clinici su cui aprire una discussione fra i partecipanti.

Si terrà venerdì 18 e sabato 19 ottobre ad Alghero (centro congressi Quartè Sayàl) sotto la presidenza del professor Pier Paolo Mura e del professor Carlo Doria il “Terzo incontro di chirurgia vertebrale: deformità e patologia degenerativa”, continuazione del confronto già avviato nell’aprile 2011 in Sardegna e proseguite nel settembre 2012 a Bologna. «L'intento di questi incontri è quello di dare spazio a un’ampia discussione su argomenti come la spondilolistesi, la stenosi, le instabilità conclamate e le scoliosi, tra specialisti esperti del settore, consentendo al contempo anche ai chirurghi più giovani di poter focalizzare le problematiche attraverso la disamina delle casistiche presentate» hanno spigato i due chirurghi vertebrali. Sarà riproposta la formula organizzativa in tavole rotonde, ognuna delle quali sarà introdotta da una lettura di inquadramento della problematica e verrà poi conclusa – dopo una presentazione di casi clinici con relativa discussione interattiva – con una relazione di consenso. Sono cinque le tavole rotonde in programma: instabilità lombare conclamata, stenosi lombari, scoliosi dell’adulto, evoluzione del trattamento chirurgico di correzione delle deformità e spondilolistesi. Il meeting sarà preceduto da una giornata di formazione per giovani chirurghi che prevede una sessione teorica, con proiezione di video sulle procedure chirurgiche in un caso di scoliosi rigenerativa e in un caso di discopatie multiple, e una sessione pratica con attività di “hands on” sui sistemi protesici di ultima generazione.

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Augusto Marcuzzi

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Francesco Franchin

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Federico Santolin

Per informazioni

Per informazioni My Meeting srl Tel. 051.796971 info@mymeetingsrl.com www.mymeetingsrl.com

Lorenzo Garagnani

partecipazione di esperti italiani e stranieri di fama internazionale. «I lavori del convegno saranno inoltre volti a creare i presupposti per la compilazione di linee guida nazionali per il trattamento di queste lesioni, che ogni giorno si presentano numerose alla nostra attenzione» sottolineano Marcuzzi, Garagnani e Corradi, che hanno in questo modo voluto darsi un obiettivo preciso per concludere i lavori dell’incontro scientifico.

Per informazioni Intermeeting Tel. 0521.231123 segreteria@intermeeting.it

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Per informazioni Il Melograno Servizi Tel. 011.505730 Fax 011.590940 segreteria@ilmelogranoservizi.com www.ilmelogranoservizi.com

ORTORISPOSTA RISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO La diagnosi corretta è quella di meningioma atipico con infiltrazione della cranica e invasione dei tessuti molli: oltre all’istologia, che ha confermato questo quadro clinico, già dal primo esame TC e dalle successive indagini RM, è possibile notare l’ispessimento e la presa di contrasto delle meningi sottostanti la lesione sottocutanea.


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CORSI E CONGRESSI

XXII congresso Sibot

Consensus conference sull’artrosi di caviglia

Da giovedì 17 a sabato 19 ottobre la Società italiana di biomeccanica in ortopedia e traumatologia (Sibot) si riunirà a Vietri sul Mare, una delle perle della Costiera amalfitana, per la ventiduesima edizione del suo congresso nazionale. A presiedere la manifestazione scientifica sarà il professor Dante Ronca, docente di malattie dell’apparato locomotore alla Seconda università degli studi di Napoli, che da sempre è fortemente interessato all’approfondimento dell’aspetto biomeccanico nella disciplina ortopedica. «Il tema da me scelto è quello della mobilizzazione asettica degli impianti protesici, che ancora conserva tante perplessità nella comprensione dei meccanismi che ne sono alla base e dei relativi aspetti terapeutici – ci ha speigato Ronca –. Siamo di fronte a problemi di natura meccanica o biologica o, come credo, dobbiamo cercare di risolvere la questione attraverso un approccio di sintesi imprescindibile biologico-biomeccanica? Tratteremo delle nuove acquisizioni in materia di biologia e biomeccanica dell’osso e dei materiali utilizzati, nella speranza di contribuire a una maggiore chiarezza in questa patologia dell’impianto, attraverso relazioni, comunicazioni e workshop di colleghi ingegneri e medici esperti nel settore» ha concluso il docente universitario.

Venerdì 4 ottobre la Società italiana della caviglia e del piede (Sicp) ha organizzato un corso monotematico sull’artrosi di caviglia, seguendo il modello della consensus conference internazionale: l’obiettivo al termine dei lavori scientifici è quello di raggiungere un ampio consenso sui temi più controversi di questa problematica clinica. > Umberto Alfieri Montrasio La consensus conference raccoglie l'esperienza dei più autorevoli chirurghi del mondo sull'argomento in un incontro di un'unica giornata presso il centro congressi dell’ospedale San Raffaele di Milano, sotto la guida scientifica dei due presidenti della manifestazione: Umberto Alfieri Montrasio e Federico G. Usuelli dell’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi. Il numero dei relatori stranieri supera di gran lunga quello degli italiani e l’incontro promette davvero una panoramica internazionale sulla chirurgia della caviglia. «L'artrosi di caviglia fino a pochi anni fa era un tema arduo da affrontare, che spesso si risolveva nell'attesa e nella scelta finale di sacrificio dell'articolazione. Oggi è diventata una sfida avvincente per il chirurgo ortopedico – spiegano i due chirurghi del piede

Per informazioni BLE Consulting srl Tel. 0823.301653 info@ble-group.com

110° congresso Spllot L’edizione numero 110 del congresso della Società piemontese, ligure e lombarda di ortopedia e traumatologia (Spllot) presieduta da Federico Grassi, si terrà all’interno dell’A Autodromo di Monza nelle giornate di venerdì 8 e sabato 9 novembre. Una sede congressuale veramente unica che evoca i traumi ad alta energia, spesso > Giuseppe Mineo oggetto delle cure del chirurgo ortopedico. A introdurre i temi scientifici dell’incontro sono i due presidenti del congresso, Giuseppe Mineo e Giovanni Zatti: «dopo aver valutato i temi degli ultimi congressi, abbiamo scelto argomenti che possano essere considerati dei “classici” per la loro importanza, ma sufficientemente datati da meritare un aggiornamento: le compli> Giovanni Zatti canze della chirurgia protesica, materiali in ortopedia e traumatologia, fratture prossimali dell'omero». Ma la riflessione dei due chirurghi è più profonda e coinvolge tutto il sistema congressuale medico italiano: «le attuali ristrettezze economiche hanno suggerito di ridurre il numero e la durata degli eventi congressuali. Questo dato di fatto però non si deve necessariamente tradurre in una riduzione della qualità dei loro contenuti, anzi deve spingere a una scelta più accurata dei temi e a una selezione più rigorosa dei contributi». Al congresso Spllot è stata mantenuta l’importante sessione degli specializzandi e in contemporanea si svolgeranno solo le sessioni parallele dedicate a tecnici ortopedici, infermieri e fisioterapisti. Il congresso è gratuito per i soci Spllot e per tutti gli specializzandi in ortopedia e traumatologia. Per informazioni Keyword Europa Tel. 02.54122513 info@keywordeuropa.com www.keywordeuropa.com

e della caviglia –. Curare questa malattia significa innanzitutto prevenzione mediante il trattamento e la cura sempre più efficiente di trauma e instabilità, significa rigenerazione biologica della cartilagine per via aperta e artroscopica, significa riallineamento con scelte osteotomiche innovative, ma promettenti». Per Alfieri Montrasio e Usuelli > Federico G. Usuelli tutto questo ha permesso negli ultimi anni di cambiare prospettiva di cura, tanto che oggi artrosi di caviglia è sempre meno sinonimo di artrodesi e sempre più ricerca del movimento con le moderne protesi, che rappresentano uno strumento affidabile nella mani di chirurghi al termine della loro curva di apprendimento. Per informazioni Centro Congressi San Raffaele Tel. 02.2643 3700/6227 grassi.stefania@hsr.it www.artrosicaviglia.eu


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CORSI E CONGRESSI

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L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o 2-4 ottobre XXIcongresso nazionale SIA Artroscopia e sport Pesaro, Adriatic Arena Segreteria Organizzativa: Dynamicom srl Fiorella Mortara - mortara@dynamicommunications.it Tel. 02.89693750 - Fax 02.201176

4-5 ottobre 50° congresso ALOTO Il ginocchio varo: dalla fisiopatologia ai trattamenti La pseudoartrosi del femore Roma, Complesso monumentale S. Spirito in Saxia Segreteria Organizzativa: Balestra Congressi Tel. 06.2148068 - aloto@balestracongressi.com

3-5 ottobre 51° Congresso Nazionale SICM Artroscopia e artroplastica del polso: metodiche a confronto 10° Congresso Nazionale GIS RASM-AIRM Il trattamento conservativo in riabilitazione della mano e dell’arto superiore Rimini Segreteria Organizzativa: PLS Educational Tel 055.24621 - Fax 055.2462270 sicm2013@promoleader.com - www.sicm.it

5 ottobre Corso di aggiornamento AIR La riprotesizzazione di anca e ginocchio, l'esperienza dei giovani ortopedici Campi Bisenzio, Hotel 500 Firenze Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srl Tel. 051.765357 - info@csrcongressi.com

3-5 ottobre International symposium intra articular treatment Barcellona, Spagna Segreteria Organizzativa: Dynamicom srl Tel. 02.89693762 - Fax 02.201176 - www.isiat.it 4 ottobre Corso monotematico SICP Artrosi di caviglia: consensus conference internazionale Milano, Centro Congressi San Raffaele Segreteria Organizzativa: Centro Congressi San Raffaele Tel. 02.26433700 - Fax 02.26433754 grassi.stefania@hsr.it - www.artrosicaviglia.eu

Tabloid di Ortopedia Anno VIII - numero 6, settembre 2013 Mensile di informazione, cultura, attualità Direttore responsabile Paolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it Redazione Andrea Peren redazione@griffineditore.it Rachele Villa r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Grafica e impaginazione Minù Art • boutique creativa - www.minuart.it Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi, Claudia Grisanti, Giovanni Lodi, Monica Oldani, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi PUBBLICITÀ

Direttore commerciale Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Sergio Hefti (Agente) s.hefti@griffineditore.it Manuela Pavan (Agente) m.pavan@griffineditore.it TIRATURA DI QUESTO NUMERO: 8.000 copie

EDITORE: Griffin srl P.zza Castello 5/E - 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it - info@griffineditore.it www.orthoacademy.it - redazione@orthoacademy.it L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di autodisciplina pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di controllo e del Giurì dell’autodisciplina pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

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Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione N. 14370 del 31.07.2006 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46) art 1 comma 1, DCB Milano Taxe Perçue Abbonamento annuale Italia: euro 2.25 - Singolo fascicolo: euro 0.25 Tutti gli articoli pubblicati su Tabloid di Ortopedia sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli pubblicati è riservata a Griffin srl. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

10-12 ottobre 62° Congresso Nazionale SINch Palermo, San Paolo Palace Hotel Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srl Tel. 051.765357 - Fax 051.765195 info@csrcongressi.com - www.sinch.it 12 ottobre XIV Congresso Regionale APLOTO Alterazioni morfologiche e meccaniche dell'arto inferiore. Diagnosi e terapia Martina Franca (TA) Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700 info@adarteventi.com - www.adarteventi.com 13-16 ottobre 8th Combined Meeting of Orthopaedic Research Societies (CORS) San Servolo, Venezia Segreteria Organizzativa: OIC Congressi Tel. 055.50351 - info@cors2013.org - www.cors2013.org 13-16 ottobre 41° congresso nazionale Simfer La ricerca in medicina riabilitativa: per una scienza del recupero Roma Segreteria Organizzativa: Medi K Tel. 06.48913318 - Fax 06.89280089 info@medik.net - www.simfer.it 17-19 ottobre XXII congresso nazionale della Società italiana di biomeccanica in ortopedia e traumatologia (SIBOT) La mobilizzazione asettica: biologia o biomeccanica? Vietri sul Mare (SA), Lloyd's Baia Hotel Segreteria Organizzativa: BLE Consulting srl Tel. 0823.301653 - info@ble-group.com 18-19 ottobre 3° Incontro di chirurgia vertebrale Deformità e patologia degenerativa Alghero Segreteria Organizzativa: My Meeting Tel. 051.796971 - www.mymeetingsrl.com 19 ottobre Congresso regionale Otodi Emilia-Romagna L’urgenza in traumatologia: percorsi cliniciorganizzativi Le revisioni complesse di anca: quando fermarsi? Carpi (MO) Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700 info@adarteventi.com - www.otodi.com 21 ottobre XV Congresso Regionale OTODI Toscana Ruolo e organizzazione dell'ortopedia toscana Chirurgia protesica dell'anca Pontedrera (PI) Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700 info@adarteventi.com - www.adarteventi.com 26-29 ottobre 98° congresso nazionale SIOT La ricostruzione articolare Il ritardo di consolidazione delle fratture Genova, Centro Congressi Magazzini del Cotone Segreteria Organizzativa: Studio EGA srl Tel. 06.328121 - Fax 06.3240143 info2013@congressosiot.it - www.congressosiot.it

8-9 novembre Looking at the future of spine surgery based on past experience Mestre (VE),NH Laguna Palace Segreteria Organizzativa: My Meeting Tel. 051.796971 - meeting@mymeetingsrl.com 8-9 novembre 110° congresso SPLLOT Novità ed evidenze in ortopedia e traumatologia Monza (MB), Autodromo di Monza Segreteria Organizzativa: Keyword Europa Tel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com 11-12 novembre IV corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio Torino Segreteria Organizzativa: Il Melograno Servizi Tel. 011.505730 - segreteria@ilmelogranoservizi.com 15 novembre L'evento traumatico: dal trattamento clinico alla riabilitazione Salsomaggiore Terme (PR) Segreteria Organizzativa: Keyword Europa Tel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com 15-16 novembre Le lesioni dei tendini della mano dall’infanzia all’età adulta Modena, Accademia Militare Segreteria Organizzativa: Intermeeting Tel. 0521.231123 - segreteria@intermeeting.it 16 novembre XII congresso regionale Svoto Protesi di ginocchio: primi impianti difficili e revisioni Este (PD) Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl Tel. 051.19936160 - info@adarteventi.com 21-23 novembre XVI congresso nazionale della Società italiana di ortopedia e traumatologia pediatrica (SITOP) Roma, Auditorium San Paolo Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl Tel. 051.19936160 - info@adarteventi.com 29-30 novembre La spondilolistesi Vietri sul mare (SA), Lloyds Baia Hotel Segreteria Organizzativa: My Meeting Tel. 051.796971 - meeting@mymeetingsrl.com 29 novembre-1 dicembre ERASS Instructional Course Updates on the medical and surgical treatment of rheumatic diseases Firenze, Convitto della Calza Segreteria Organizzativa: CWT Meeting & Events mgronchi@carlsonwagonlit.it - www. erasscourseflorence.org 6 dicembre Masterclass SIGASCOT Controversie in chirurgia legamentosa del ginocchio Sassuolo (MO), Nuovo Ospedale Civile Segreteria Organizzativa: OIC srl Tel. 055.50351 - infosigascot@oic.it - www.sigascot.com 6-7 dicembre Congresso nazionale SIdA La displasia congenita dell'anca: ritorno al futuro Bari, Sheraton Nicolaus Hotel & Conference Center Segreteria Organizzativa: OIC srl Tel. 055.50351 - sida2013@oic.it - www.chirurgiaanca.com 7 dicembre III Corso SIA Valle D’Aosta L’instabilità e il dolore femoro-rotuleo La patologia della cuffia dei rotatori Courmayeur Segreteria Organizzativa: Il Melograno Servizi Tel. 011.505730 - segreteria@ilmelogranoservizi.com 16-18 dicembre 12° corso annuale sulla chirurgia ricostruttiva articolare dell'arto inferiore Bologna, Istituto Ortopedico Rizzoli Segreteria Organizzativa: Symposia Organizzazione Eventi Tel. 0584.430402 - segreteria@symposiaeventi.it


98° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

SIOT2013

Presidenti: Francesco Franchin, Federico Santolini

La ricostruzione articolare Il ritardo di consolidazione delle fratture

Genova 26-29 ottobre 2013 Centro Congressi Magazzini del Cotone

Segreteria Organizzativa

Comitato Scientifico

SIOT

Studio Ega srl Viale Tiziano, 19 00196 Roma t. +39 06 32812.1 f. +39 06 3240143 info2013@congressosiot.it www.ega.it

Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia Via Nicola Martelli, 3 00197 Roma t. +39 06 80691593 f. +39 06 80687266 scientifico2013@congressosiot.it www.siot.it


Tabloid di ortopedia 6/2013  

Mensile per ortopedici, reumatologi e fisiatri

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