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DEONTOLOGIA Un codice deontologico al passo coi tempi: approvato nuovo testo di riferimento per il farmacista

menopausa Sana alimentazione e regolare attività fisica sono di primaria importanza in questa fase della vita

vitamina d L’uso di creme con filtri solari ad elevata protezione può portare alla carenza di vitamina D?

DERMATOLOGIA L’impetigine è un’infezione che richiede cure immediate per prevenire le complicanze

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vaccini I dati diffusi dal ministero confermano il miglioramento delle coperture vaccinali

Corso accreditato ECM Modulo 3 Celiachia e gluten sensitivity: diagnosi e gestione

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editoriale Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

Amazon, minaccia o opportunità? In ogni settore sta diventando sempre più importante e complessa nella catena del prodotto la distribuzione. Assistiamo a una sempre maggiore trasformazione del servizio, grazie all’enorme contributo della tecnologia, che da una parte offre servizi a costi più bassi e in tempi più ristretti, dall’altra raccoglie in maniera sistematica informazioni degli utenti sulle abitudini di consumo e sulla loro propensione a spendere. Nel mese di luglio si è concretizzata negli Stati Uniti l’acquisizione da parte di Amazon, per 1 miliardo di dollari, della farmacia online PillPack, colosso del servizio di “sconfezionamento, preparazione di bustine monodose e consegna di farmaci a domicilio”. L’operazione strategica per il colosso di Jeff Bezos ha coniugato l’acquisizione di competenze nell’ambito della farmacia, con l’utilizzo della tecnologia. In pratica questo rappresenta il primo passo di Amazon verso la vendita di farmaci. Come affrontare questo nuovo scenario: come una sfida o come una minaccia? Per provare a rispondere alla domanda, vorrei portare la mia esperienza di Editore e della necessità di affrontare il cambiamento anche nel mondo dell’editoria e più specificatamente del libro scientifico. All’inizio l’approccio di Amazon alla vendita dei libri ha creato lo scompiglio, soprattutto nella rete di distribuzione, fatta di librerie, di agenti porta a porta, di distributori grossisti. Il professionista poco alla volta si è abituato a confrontare il prezzo sulla piattaforma di Amazon, dove sono iniziate a proliferare moltissime offerte su ogni prodotto, ognuna al ribasso dell’altra. Gli editori, le librerie, gli agenti e i canali distributivi tradizionali in genere hanno aperto propri account su Amazon, cogliendo vendite

Lascio a ognuno

di voi valutare se Amazon sia una minaccia

oppure un’opportunità. Sicuramente è un ingranaggio

di cambiamento forte

che non si può fermare

immediate e crescenti. Ma a scapito del prezzo, che ha iniziato a crollare. Così facendo gli editori hanno perso il controllo del valore del proprio prodotto, mandando in frantumi tutti gli equilibri tra i canali distributivi. Studiando bene le regole di Amazon siamo però riusciti a governare la piattaforma, escludendo tutti i venditori tradizionali dalla possibilità di vendere in tale sede i nostri prodotti. Abbiamo escluso anche Amazon stesso, che è il principale venditore, quello da cui parte tutto il movimento al ribasso. Così facendo abbiamo “domato la belva”. Solo noi possiamo vendere i nostri libri e al prezzo che decidiamo noi, ricreando le condizioni di un equilibrio tra i canali di vendita. Ora, se riportiamo il problema al mondo della farmacia, perché non pensare di conoscere

più a fondo le potenzialità che offre la piattaforma di Amazon ad ogni singolo esercizio, come ad esempio la vendita di prodotti personalizzati. O altro ancora. Quindi lascio a ognuno di voi valutare se Amazon sia una minaccia oppure un’opportunità. Sicuramente è un ingranaggio di cambiamento forte che non si può fermare. luglio 2018

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Dermatologia impetigine in estate: come trattarla e limitare il contagio

Editoriale Ne parliamo con codice deontologico: rinnovato il documento di riferimento dei farmacisti Intervista a Andrea Mandelli di Renato Torlaschi

10 Ne parliamo con il ruolo del farmacista clinico nell’aderenza al trattamento

di Renato Torlaschi

26 Nutrizione menopausa e stile di vita di Claudio Cena e Maria Pilar Princis

36 Prevenzione vaccinazioni: cambiamenti in atto e prospettive future di Piercarlo Salari

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Intervista a Corrado Giua Marassi

Salute e benessere filtri solari e bassi livelli di vitamina d: esiste un legame?

di Luca Vanni

Intervista a Domenico Centofanti

Salute e benessere aria condizionata: è un rischio per la salute?

di Rachele Villa

di Renato Torlaschi

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Corso ECM a distanza Modulo 3 celiachia e gluten sensitivity: diagnosi e gestione

Attualità

48 Le aziende informano

A cura di Carmen Facchinetti

Professione Salute Bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione Direttore responsabile Giuseppe Roccucci Board Scientifico Hellas Cena (Direttore) Donatella Ballardini Silvia Brazzo Mario Calzavara Mariano Casali Rachele De Giuseppe Massimo Labate Luca Marin Mara Oliveri Marco Rufolo

Grafica Grafic House, Milano Hanno collaborato in questo numero Claudio Cena, Carmen Facchinetti, Maria Pilar Princis, Piercarlo Salari, Renato Torlaschi, Luca Vanni Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Ufficio Abbonamenti Maria Camillo customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Stampa Reggiani Arti Grafiche srl Via Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA)

Coordinamento editoriale Rachele Villa r.villa@griffineditore.it Redazione Andrea Peren a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli l.romanelli@griffineditore.it

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SIDeMaST

Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Editore Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it Professione Salute. Periodico bimestrale Anno IX - n. 3 - luglio 2018 Registrazione del Tribunale di Como n. 4 del 14.04.2010 ISSN 2531-8748 Iscrizione Registro degli operatori di comunicazione n. 14370 del 31.07.2006 Tutti gli articoli pubblicati su Professione Salute sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. Il contenuto del giornale non può essere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espressa autorizzazione scritta dell’Editore. Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

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ne parliamo con

codice deontologico: rinnovato il documento di riferimento dei farmacisti Il cambiamento del contesto in cui il farmacista esercita la sua professione ha richiesto un aggiornamento del codice, non tanto per rivedere i principi cardine della deontologia, quanto per calarli nelle nuove condizioni della pratica professionale

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l Codice deontologico raccoglie le norme e i principi posti a garanzia del cittadino, della collettività e a tutela dell’etica, della dignità e del decoro della professione del farmacista ed è lo strumento di riferimento dell’Ordine professionale e degli iscritti all’Albo». Con questa definizione si apre un documento composto da 40 articoli suddivisi in 15 titoli: si tratta, appunto, del nuovo Codice deontologico della professione – che ha in appendice il Giuramento del farmacista del 2005 – e che è stato approvato il 7 maggio 2018 dal Consiglio nazionale della Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani. In occasione della sua presentazione, il presidente della Federazione degli ordini dei farmacisti italiani (Fofi) Andrea Mandelli ha enfatizzato che il lavoro compiuto è stato motivato dalla necessità di una profonda revisione. Da questa considerazione siamo partiti per approfondire gli aspetti di questo importante e innovativo documento.

Intervista di Renato Torlaschi

Dottor Mandelli, la nuova versione del codice deontologico è stata approvata dal Consiglio nazionale della Fofi il 7 maggio. Perché si è resa necessaria questa revisione? Perché in questi undici anni – l’ultimo testo

Andrea Mandelli Presidente Fofi 6

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del Codice era stato approvato nel giugno 2007 – si è avuto un radicale cambiamento del contesto in cui il farmacista esercita la sua professione. Cambiamenti dell’assetto normativo, certamente, ma anche della struttura del comparto del farmaco e, cosa tanto rilevante quanto positiva, è mutato ed evolverà in futuro il ruolo del farmacista nel processo di cura e quindi anche il suo rapporto con il paziente e con il servizio sanitario stesso. Occorreva dunque procedere a un aggiornamento del Codice, non per rivedere i principi cardine della deontologia, che sono e devono essere un riferimento intangibile, ma per calarli nelle nuove condizioni della pratica professionale. È evidente, per esempio, che il farmacista ha sempre agito secondo scienza e coscienza, ma un conto è calare questo principio nella prestazione, comunque fondamentale, della dispensazione del medicinale, un altro nel contesto dei servizi cognitivi, come il MUR, il servizio di Medicine Use Review. In sintesi, quanto avevamo previsto nel Documento federale sulla professione del 2006 e che abbiamo perseguito in questi anni è ora una realtà ed era necessario adeguare alle nuove necessità anche il Codice deontologico. Ovviamente non tutti i cambia-

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intervista ad Andrea mandelli

menti cui alludevo sono stati altrettanto positivi ed era necessario rispondere alle criticità che hanno sollevato. Quali sono dunque le novità più importanti? Accanto al nuovo ruolo del farmacista – in particolare di quello di comunità – abbiamo l’approvazione della Legge annuale sulla concorrenza (n. 124/2017). L’apertura alle società di capitali prevista dalla Legge 124 ha creato una situazione inedita, che abbiamo segnalato come critica fin da subito, la possibilità che il titolare della farmacia non sia iscritto all’Ordine e non soggetto al Codice deontologico. Pertanto, laddove in precedenza si faceva riferimento al titolare, per esempio per il rispetto degli obblighi professionali, oggi ci si riferisce al direttore della farmacia che invece deve necessariamente un farmacista abilitato. Non c’è ovviamente soltanto questo aspetto. Proprio perché oggi il farmacista può trovarsi a operare in un ruolo subordinato rispetto a un proprietario della farmacia non soggetto a obblighi deontologici, all’articolo 3 abbiamo sottolineato, accanto alla libertà e all’indipendenza, anche l’autonomia della professione. Nel nuovo testo, infatti, è scritto che il farmacista deve «operare in piena autonomia, libertà, indipendenza e coscienza professionale, conformemente ai principi etici propri dell’essere umano e tenendo sempre presenti i diritti del malato e il rispetto della vita, senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura». Quali sono le responsabilità del direttore? L’articolo 24 stabilisce che «il direttore garantisce ed è personalmente responsabile, nell’ambito della farmacia da lui diretta, del rispetto delle disposizioni di legge e di tutte le regole deontologiche che devono essere applicate in maniera uniforme,

omogenea e senza distinzioni». E si dice anche che «qualora la proprietà della farmacia non faccia osservare le prescrizioni del Codice deontologico il farmacista direttore ha il dovere di segnalare l’inosservanza all’Ordine». A questo proposito segnalo che nel codice è stato inserito un apposito articolo (l’articolo 31) dedicato agli esercizi di vicinato introdotti con il cosiddetto “decreto Bersani” del 2006. Anche in questo caso, si affida il ruolo di garanzia del rispetto delle disposizioni del Codice al farmacista responsabile. Torniamo al ruolo del farmacista. Il nuovo Codice parla esplicitamente di presa in carico del paziente: che cosa significa? L’introduzione del modello della “farmacia dei servizi”, che rivendichiamo come un successo fondamentale dell’azione della Federazione degli ordini dei farmacisti italiani, comporta due importantissime novità. La prima è che il farmacista, come ho già detto, non esaurisce più il suo servizio al cittadino nella dispensazione del farmaco, ma eroga ulteriori prestazioni che non hanno al centro un bene, cioè il medicinale, ma dipendono dalle sue conoscenze, dalla sua preparazione e dalle sue capacità relazionali. Deve quindi prendere in carico

[ Il farmacista deve «operare in piena autonomia, libertà, indipendenza e coscienza professionale, conformemente ai principi etici propri dell’essere umano e tenendo sempre presenti i diritti del malato e il rispetto della vita, senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura»

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il paziente, confrontarsi con il suo bisogno di salute complessivo, ovviamente senza invadere il campo degli altri professionisti della salute ma, anzi, stringendo ulteriormente il suo rapporto con gli altri attori della cura sul territorio. Si tratta, insomma, di applicare anche in Italia i principi della pharmaceutical care, dei servizi cognitivi rivolti alla singola persona. Del resto, questo concetto è presente anche nell’Atto di indirizzo per il rinnovo della Convenzione per le farmacie. A sua volta, prendere in carico un paziente significa aderire esplicitamente ai principi fondanti del nostro Servizio sanitario nazionale, a cominciare dall’universalismo, come scritto nell’articolo 3 del nuovo Codice. E significa anche, come si legge all’articolo 13, che nel rendere queste prestazioni il farmacista deve rispettare le norme vigenti ma anche conformarsi alle linee guida approvate dalla Federazione nazionale degli ordini dei farmacisti. 8

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E la seconda novità? L’altra grande innovazione è che la farmacia, coerentemente con quanto stabilito dalla Legge 69/2009, diviene un centro polifunzionale di servizi e, di conseguenza, l’esercizio deve essere organizzato in modo adeguato al ruolo che la farmacia svolge in quanto presidio sociosanitario, come si dice sempre all’articolo 24. Entrambi questi aspetti chiamano poi in causa un altro capitolo fondamentale, quello della formazione. Il nuovo ruolo del farmacista presuppone un’evoluzione continua, per adeguarsi ai progressi scientifici e, al contempo, al mutare delle necessità della popolazione; l’Ecm, l’educazione continua in medicina, acquista quindi un peso sempre maggiore. Nell’aggiornamento del Codice deontologico, all’articolo 11, si è voluto mettere in evidenza questo aspetto, richiamando in particolare l’importanza del Dossier formativo di gruppo – un’innovazione richiesta e ottenuta dalla Fofi – che prevede appunto un percorso coerente con l’evoluzione delle conoscenze e il mutare della domanda di salute della collettività. E ricordo che, proprio per il valore di questo percorso, l’adesione al Dossier di gruppo offre un bonus di 30 crediti nel triennio. Una considerazione finale? Ritengo sia stato fatto un lavoro importante, di cui va dato atto al Gruppo di lavoro federale, così come a tutti gli Ordini che hanno fornito indicazioni preziose durante la fase emendativa. Non era semplice rispondere alle necessità del presente e, nel contempo, mettere a punto un Codice deontologico capace di accompagnare e guidare l’evoluzione del ruolo del farmacista negli anni a venire, ma direi che ci siamo riusciti.

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Il ruolo del farmacista clinico nell’aderenza al trattamento Cresce tra i pazienti un inappropriato impiego dei farmaci e per arginare il fenomeno si punta su un maggiore coinvolgimento del farmacista, il quale potrebbe rappresentare un punto di riferimento per l’educazione, l’informazione e l’assistenza personalizzata del malato cronico, anche in termini di prevenzione

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l farmacista, attraverso la sua azione di counseling al paziente, è in grado di contribuire alla riduzione del problema della scarsa aderenza al piano di cura farmacologico dei malati cronici, confermando la sua funzione di presidio del Sistema sanitario nazionale sul territorio. Professione Salute ne ha parlato con Corrado Giua Marassi, presidente della Società italiana di farmacia clinica (Sifac).

Professor Giua Marassi, quali sono i percorsi di pharmaceutical care che dovrebbero essere adottati per promuovere la presa in carico del paziente fragile con patologie croniche da parte del farmacista? Sebbene la pharmaceutical care sia una pratica consolidata in altri Paesi, in Italia non è ancora del tutto affermata ma presto dovrà necessariamente trovare spazio anche nella realtà della professione del farmacista italiano nell’ottica dell’attuazione del Piano nazionale della cronicità. Grazie alle collaborazioni scientifiche internazionali e alla possibilità di ispirarsi ai modelli professionali dei Paesi anglosassoni e spagnoli, la Sifac ha realizzato pionieristicamente dei modelli che mettono in pratica un possibile ruolo del farmacista nella presa in carico del paziente cronico asmatico, diabetico e con Bpco. Nascono così il progetto Seta (Servizio di educazione terapia asmatica) e

Intervista di Luca Vanni

Corrado Giua Marassi Presidente Sifac 10

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Dimacop (Diabetes management in community pharmacy), presentati recentemente durante la IV edizione delle Giornate di farmacia clinica promosse da Sifac. Tali prototipi sono stati progettati da un board con competenze multidisciplinari proveniente dal mondo accademico, della ricerca e delle professioni; gli studi di testing dei modelli sono stati invece condotti da una rete di farmacisti clinici specializzati, la cui preparazione professionale si fonda su un percorso universitario post-lauream. Questi modelli operativi coniugano strumenti cognitivi validati a mezzi di indagine strumentale di facile applicabilità in farmacia. Hanno la caratteristica di essere servizi con fondamenta scientifiche e basati sulla good clinical practice, standardizzati e certificabili, e consentono una misurazione dei dati e una quantificazione degli indicatori di processo e di esito. Dunque risultano in linea con quanto previsto dai requisiti del Piano nazionale della cronicità. Nello specifico, quale ruolo potrebbe giocare il farmacista a favore di tali categorie di pazienti? Le farmacie rappresentano uno dei principali punti di riferimento per la persona con cronicità e per i suoi familiari, in quanto costituiscono il più agevole e frequente punto di accesso per i cittadini, conferman-

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intervista a corrado giua marassi

do la loro funzione di presidio del Ssn sul territorio. Le relazioni di prossimità sul territorio permettono al farmacista di svolgere una funzione potenzialmente attiva relativamente a educazione, informazione e assistenza personalizzata, assecondando quelli che sono i percorsi diagnostici terapeutici assistenziali. In particolare, le farmacie possono conseguire significativi obiettivi in termini di prevenzione primaria e secondaria nel rispetto di protocolli condivisi sia con il team specialistico che con i medici di medicina generale, anche per quel che riguarda l’aderenza ai trattamenti a lungo termine. Per esempio, l’intervento del farmacista potrebbe sortire degli indubbi vantaggi nella patologia diabetica, il cui corretto management, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), non è connesso soltanto a un ottimale monitoraggio della glicemia in sé, ma è definito anche e soprattutto da fattori diversi sui quali andare ad agire e che, nell’insieme, ci forniscono un quadro completo dello status del paziente. Tali fattori, secondo l’Oms e le più recenti evidenze scientifiche, sono 7: glicemia, colesterolo, pressione arteriosa, rischio cardiovascolare, terapia farmacologica, educazione in merito alla patologia e stile di vita. Pertanto, per la corretta governance della patologia, è necessario un intervento a 360 gradi, espletato su tutti questi parametri nel complesso, nell’ottica anche di prevenire lo sviluppo delle complicanze a lungo termine. Numerosi sono gli studi condotti a livello internazionale che indicano la possibilità di inserimento del farmacista nel controllo di tali parametri e dunque nella prevenzione del rischio cardiovascolare e delle altre complicanze, delineando così un programma di “presa in carico” del paziente che consideri tutti i fattori coinvolti. Tali presupposti hanno ispirato la Sifac nell’ideazione del servizio Dimacop.

Mancata aderenza alle indicazioni di trattamento e inappropriatezza nell’utilizzo dei farmaci rappresentano seri problemi per la salute dei pazienti. Cosa dicono, a tale proposito, i dati più recenti? Nonostante sia da tanto tempo che si sente parlare di mancata aderenza terapeutica e si tratti di un fenomeno non esclusivo dell’Italia ma anche del resto del mondo, i dati dei più recenti report descrivono la mancata aderenza terapeutica come un fenomeno ancora in crescita, i cui numeri, e le relative conseguenze, risultano ancora alti rispetto alle aspettative. L’inappropriatezza e la mancata aderenza terapeutica comportano non solo un numero esuberante di risorse allocate in maniera impropria nella spesa sanitaria, ma un crescente numero di Adr, casi di ospedalizzazione e malattie iatrogene. In definitiva, le drammatiche conseguenze dello scorretto uso del farmaco si ripercuotono sul cittadino, ignaro e spoglio dei giusti strumenti per capire il corretto uso del farmaco e l’importanza dell’aderenza alla terapia.

[ L’intervento del farmacista potrebbe sortire degli indubbi vantaggi nella patologia diabetica, il cui corretto management, secondo l’Oms, non è connesso soltanto

In quale misura il farmacista può contribuire a limitare i danni da mancata aderenza al piano di trattamento farmacologico? Come appena detto, ritengo che il farmacista potrebbe essere la giusta figura di riferimento, presente capillarmente sul territorio e alla portata di mano del cittadino, atta a promuovere il corretto utilizzo del farmaco, sostenere l’aderenza alla terapia e provvedere con costanza a delle campagne di farmacovigilanza, magari garantendo tali azioni attraverso un riconoscimento professionale e remunerativo. Va da sé che per metter in atto tali tipi di servizi per il cittadino è necessaria una preparazione professionale specialistica, conseguita attraverso nuove competenze cliniche attuate per mezzo di percorsi post lauream e volte a ottimizzare l’esito terapeutico e minimizzare gli effetti avversi da farmaci.

a un ottimale monitoraggio della glicemia in sé, ma è definito anche e soprattutto da fattori diversi sui quali andare ad agire

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Corso ECM 2018 Modalità di Formazione a Distanza (FAD) riservato agli abbonati paganti

Allergie e intolleranze alimentari Responsabile scientifico Prof.ssa Hellas Cena Medico Chirurgo, Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Università degli Studi di Pavia

Descrizione del corso Negli ultimi decenni si è assistito a un incremento della prevalenza di malattie allergiche, in contrasto con la riduzione delle malattie infettive. Professione Salute, in collaborazione con il Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Università degli Studi di Pavia, tratta il tema “Allergie e intolleranze alimentari” proponendo aggiornamenti scientifici e indicazioni pratiche in merito a un fenomeno di grande attualità.

Struttura n MODULO 1. Intolleranza al lattosio: dalla definizione clinica all’intervento nutrizionale (Mara Oliveri, Valentina Leccioli) L’intolleranza al lattosio è una condizione causata dal deficit dell’enzima lattasi. Nei soggetti deficitari è essenziale un’alimentazione priva di lattosio per evitare la sintomatologia derivante dall’incompleta digestione. n

MODULO 2. Linee guida per la gestione della sensibilità al nichel (Marco Guarene, Francesca Sottotetti)

Il nichel rappresenta una delle cause della dermatite da contatto ed essendo presente in molti alimenti, nonché in diversi utensili da cucina, una modalità di esposizione è quella alimentare. Evidenze scientifiche dimostrano il beneficio derivato da un intervento dietoterapico, pianificando un adeguato livello di assunzione. n

MODULO 3. Celiachia e gluten sensitivity: diagnosi e gestione (Carmen Facchinetti)

La varietà dei disturbi legati all’ingestione di glutine è molto ampia e complessa: la gluten sensitivity è una condizione in cui l’ingestione di glutine provoca una sintomatologia sovrapponibile a quella relativa alla celiachia, differenziandosi da essa in quanto non vengono riscontrate alterazioni anatomiche intestinali e risposta autoimmune da parte dell’organismo. n

MODULO 4. Diagnosi di allergie alimentari: quali novità? (Daniele Giovanni Ghiglioni)

Ogni manifestazione indesiderata e imprevista conseguente all’assunzione di un alimento si traduce in quadri clinici estremamente diversi: l’iter diagnostico deve seguire percorsi scientificamente validati e definiti, riducendo al minimo il rischio per il paziente. n

MODULO 5. I probiotici nella prevenzione delle allergie (Debora Porri)

Negli ultimi anni sempre più studi hanno associato l’alterazione, meglio definita come “disbiosi”, del microbiota intestinale con la sensibilizzazione alle patologie allergiche, ipotizzando l’uso dei probiotici come azione preventiva ed efficace.

Obiettivi Il presente corso si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi: n alimentare in modo continuo le conoscenze delle figure professionali che lavorano in ambito sanitario; i contenuti forniti potranno essere trasferiti alla pratica clinica, con ripercussioni in termini di miglioramento della gestione clinica di singoli pazienti e di gruppi; n contribuire al mantenimento e rafforzamento del network comunicativo con le varie figure professionali in un percorso verso l’implementazione e lo sviluppo delle loro competenze individuali in ambito preventivo e terapeutico, che potrà avere importanti ripercussioni a cascata sulla popolazione affetta da allergie e intolleranze alimentari.

Modalità di somministrazione del corso e accreditamento ECM In ogni numero di Professione Salute a partire dal n. 1/2018 e per tutto il 2018 (gennaio-dicembre) sarà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di valutazione. Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online su sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento di tutti i questionari. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni: tel. 031.789085 e-mail: customerservice@griffineditore.it

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 3

Celiachia e gluten sensitivity: diagnosi e gestione

A cura di Carmen Facchinetti Dirigente medico U.O. di Gastroenterologia Ospedale Bolognini Seriate Asst Bergamo Est

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a malattia celiaca (MC) è definita come una condizione permanente di intolleranza al glutine presente in alcuni cereali – frumento, orzo e segale – e in soggetti geneticamente predisposti conduce ad alterazioni della mucosa intestinale, caratterizzate da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte e presenza di infiltrato infiammatorio. Da un punto di vista normativo, in Italia la celiachia è uscita dalle liste delle malattie rare ed è stata inquadrata nell’ambito delle malattie croniche, essendo stato ampiamente documentato dagli studi sulla popolazione generale, sia adulta che pediatrica, che la sua prevalenza è di circa 1 caso ogni 100 14

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abitanti, con punte di 1/80-1/60 in alcune aree geografiche. Un ritardo diagnostico della malattia celiaca può comportare conseguenze a elevato impatto sociale, perché il paziente celiaco non trattato con la dieta aglutinata è maggiormente soggetto a sviluppare neoplasie intestinali e altre patologie, soprattutto autoimmuni, comportanti una riduzione della qualità/quantità della vita. Inizialmente considerata una patologia quasi esclusivamente pediatrica, la cui espressione clinica consisteva in un quadro di grave malassorbimento con importanti sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale, oggi la celiachia può essere

riscontrata in soggetti di qualsiasi età; peraltro solo un 30-40% ha il tipico quadro gastroenterico, mentre nel restante 60-70% la malattia si presenta con sintomi diversi da quelli intestinali, con manifestazioni a carico di numerosi organi e apparati; inoltre, non sono infrequenti le forme totalmente asintomatiche, in soggetti che presentano positività ai test sierologici e vari gradi di atrofia intestinale. Oggi la miglior conoscenza delle multiformi espressioni cliniche della malattia e la disponibilità di mezzi diagnostici più affidabili rispetto al passato (test genetici e sierologi, esame endoscopico e istologico) rendono possibile il riconoscimento precoce della

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allergie e intolleranze alimentari

malattia celiaca, l’impostazione del corretto trattamento dietetico e la pianificazione di un follow-up che valuti sia la compliance del paziente alla dieta sia la possibile comparsa di complicanze e patologie associate. Di seguito verranno presentate raccomandazioni e livelli di evidenza tratti dal recente documento dell’American College of Gastroenterology sulla celiachia (Rubio-Tapia A et al). Aspetti clinici della malattia celiaca nell’adulto Oggi si riconoscono varie forme cliniche della malattia. Forma tipica o gastrointestinale. Sintomi gastrointestinali (diarrea, stipsi, meteorismo, dolori addominali) associati a segni di malassorbimento (circa il 30% dei casi). Forma atipica o extraintestinale. Manifestazioni prevalentemente o esclusivamente extraintestinali, con segni di malassorbimento scarsi o assenti (circa il 60-65% dei casi). Forma silente. Totalmente asintomatica, ma con positività ai test sierologici e livelli variabili di atrofia dei villi; è di frequente riscontro nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio, in particolare familiari di primo grado di pazienti celiaci. Forma potenziale. Soggetti positivi alla ricerca degli autoanticorpi markers di MC ma con istologia duodenale normale o borderline. Forma latente. Definisce una coorte di sog-

Tabella 1 soggetti con manifestazioni cliniche strettamente associate ALLa mALATTIA CELIACA Sintomi intestinali (diarrea, dolori addominali, stipsi, meteorismo) Dermatite erpetiforme Ipoferritinemia (con o senza anemia) Astenia/fatica cronica Bassa statura e ritardo puberale Alopecia areata Stomatite aftosa ricorrente Ipertransaminasemia senza altre cause Disturbi neurologici (atassia cerebellare, epilessia farmacoresistente e/o con calcificazioni, polineuropatia, cefalea) > Rachitismo, osteopenia, osteoporosi precoce (maschi < 60 anni e donne premenopausa) > Orticaria ricorrente > Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa) > Disturbi della fertilità (poliabortività spontanea, menarca tardivo, menopausa precoce, infertilità) > Ipoplasia dello smalto dentario > > > > > > > > >

Tabella 2 soggetti appartenenti a categorie a rischio per mALATTIA CELIACA > Familiari di primo grado di pazienti celiaci (6-12% di aumentato rischio) > Pazienti con tiroidite autoimmune e diabete di tipo 1 insulino-dipendente > Pazienti con altre malattie autoimmuni, in particolare Sindrome di Sjögren, cirrosi bilia-

re primitiva ed epatite autoimmune > Portatori di Sindrome di Down, Turner e Williams > Soggetti con deficit congenito di IgA

getti con diagnosi certa di MC che, dopo aver seguito la dieta aglutinata per un periodo variabile di tempo (in genere anni), rimessi a dieta libera non ripresentano né i sintomi né le tipiche alterazioni della mucosa duode-

> Figura 1 Dermatite erpetiforme, lesioni del dito > Figura 2 Dermatite erpetiforme. All’esame dermoscopico si notano lesioni eritematose e violacee (nuove lesioni, frecce grandi) e punti eritematosi di colore marrone (pregresse lesioni, frecce sottili) Fonte: Criado PR et al. Dermoscopy examination of petechial lesions in a patient with Dermatitis Herpetiformis. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2013;88(5):817-819.

nale, potendo peraltro manifestare nuovamente entrambi in un successivo momento. Dermatite erpetiforme. È la forma cutanea della MC, che può essere o meno associata a danno intestinale e positività dei marker sierologici. Soggetti da sottoporre a indagini nel sospetto di malattia celiaca Due sono le categorie di individui da sottoporre a indagini per il sospetto di malattia celiaca: > soggetti con manifestazioni cliniche potenzialmente associate con MC (tab. 1) (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato); > soggetti appartenenti a categorie a rischio per MC (tab. 2) (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).

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In pazienti dispeptici che eseguono una esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per sintomi persistenti dopo terapia empirica, età > 55 anni e/o sintomi di allarme, è indicata l’esecuzione di biopsie multiple della mucosa duodenale per escludere intolleranza al glutine. La prevalenza della celiachia nei pazienti dispeptici non è superiore all’1%, pertanto non è indicato ricercare la celiachia in un dispeptico sulla base di questo dato di prevalenza; tuttavia il trattamento della dispepsia può essere complesso e sintomi dispeptici severi e recidivanti possono sottendere una celiachia. Pazienti con un familiare di primo grado celiaco e con segni o sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC vanno sottoposti ad approfondimento diagnostico per MC (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). In pazienti asintomatici con un familiare di primo grado celiaco va considerato un approfondimento diagnostico per MC (Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza elevato). In pazienti che presentino un’elevazione

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non altrimenti spiegabile delle aminotransferasi può essere presa in esame la MC come possibile causa (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). Pazienti con diabete mellito di tipo 1 vanno sottoposti ad approfondimento diagnostico per MC nel caso in cui presentino possibili segni o sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). Diagnosi di malattia celiaca Test sierologici per diagnosi di celiachia Anticorpi anti transglutaminasi. Tutte le linee guida nazionali e internazionali pubblicate negli ultimi 10 anni confermano che per lo screening del soggetto con sospetto clinico di celiachia o appartenente a gruppi a rischio è sufficiente utilizzare la sola ricerca di anticorpi anti transglutaminasi IgA, abbinata al dosaggio una tantum delle IgA totali (tTG IgA). La ricerca di anti transglutaminasi IgG è indicata solo nei soggetti con deficit assoluto di IgA (IgA totali < 10 mg/dL) mentre è da evitare nei soggetti IgA immunocompetenti. L’Ab anti

transglutaminasi Reflex (TTG Reflex) è un test da utilizzare unicamente nello screening, impostato per garantire l’algoritmo più efficace sulla base delle linee guida più recenti (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). Anticorpi anti endomisio. In caso di esito positivo o dubbio di tTG IgA, il laboratorio deve eseguire la ricerca di anticorpi anti endomisio (EMA) come test di conferma. Grazie alla sua elevata specificità, la positività di EMA consente: 1) di individuare i soggetti con elevata probabilità di malattia (tTG IgA/EMA positivi) da sottoporre a biopsia duodenale, anche se asintomatici; 2) di riconoscere i casi di falsa positività di tTG, stimati in circa il 2-10% in base alla specificità del test utilizzato, e in cui EMA risulta negativo. La richiesta di EMA in prima battuta nello screening non è indicata. Anticorpi anti gliadina. Per quanto riguarda gli anticorpi anti gliadina (AGA), il loro utilizzo nello screening della malattia celiaca dell’adulto non è più ammesso, così come la ricerca degli anticorpi anti reticolina. Gli AGA di seconda generazione, che vengono determinati con kit che utilizzano come antigene la molecola gliadinica deamidata dalla transglutaminasi tissutale (AGA DGP), vanno utilizzati esclusivamente nei bambini di età < 2 anni, con sospetto clinico di malattia celiaca ma negativi per tTG IgA, e nei casi di difficile inquadramento, dove sia necessario disporre di più dati sierologici a sostegno di una diagnosi non chiara (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Altri test. È oggi possibile procedere alla determinazione degli anticorpi diretti verso la transglutaminasi epidermica (tTG 3). Il suo utilizzo è previsto nell’ambito della diagnosi della forma cutanea della malattia celiaca, la dermatite erpetiforme, e nella diagnosi differenziale con le altre patologie bollose della cute. Da qualche anno è possibile integrare la valutazione sierologica dei soggetti con diagnosi complessa (sin-

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tomi suggestivi e sierologia ripetutamente negativa, sierologia borderline o contraddittoria, sierologia positiva e biopsia negativa) con un test che effettua la ricerca degli anticorpi anti endomisio sul surnatante di frammenti di mucosa duodenale incubati con gliadina purificata (EMA Biopsy). In nessun caso il paziente deve iniziare una dieta priva di glutine prima di aver completato l’iter diagnostico. Test genetici La determinazione del genotipo HLA-DQ2/ DQ8 non è necessariamente di routine nella valutazione iniziale (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato), ma è necessaria per escludere la MC in alcune isolate situazioni cliniche (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Esempi di tali situazioni sono: a) reperti istologici non suggestivi (Marsh I-II) in pazienti con sierologia negativa; b) valutazione di pazienti in dieta aglutinata in cui non era stata effettuata una valutazione sierologia precedente; c) pazienti con risultati discordanti tra sierologia e istologia; d) pazienti con sospetta celiachia refrattaria in cui la diagnosi iniziale di MC è dubbia; e) pazienti con sindrome di Down; f) nel percorso diagnostico della sensibilità al glutine non celiaca (Non-Celiac Gluten Sensitivity, NCGS). L’assenza di HLA di suscettibilità esclude con altissima percentuale la malattia celiaca, mentre la positività non è sufficiente a confermare la diagnosi ma costituisce solo uno dei tanti elementi di valutazione. La ricerca dei geni di predisposizione è consigliata in prima battuta, in associazione a TTG Reflex, solo nei soggetti portatori di fattori di rischio (familiarità di primo grado con celiaco, portatori di patologie che conferiscono aumentato rischio di malattia) in età infantile e nell’adolescenza, allo scopo di eliminare dal successivo follow-up i soggetti privi di geni di predisposizione.

Interpretazione dei test sierologici Al ricevimento del referto di laboratorio con l’esito del test di screening, è importante che il medico richiedente prosegua l’iter diagnostico nel modo corretto. > tTG IgA nella norma in soggetto con normali livelli di IgA: la malattia celiaca può essere esclusa con elevata probabilità. Solo in caso di persistenza di sintomi fortemente suggestivi e di ripetuta negatività sierologica, in assenza di altre cause evidenti, è utile la determinazione di HLA di suscettibilità che, se presenti, costituiscono indicazione all’esame endoscopico e alla biopsia. > tTG IgA positive con EMA di conferma positivo: la probabilità di MC è molto elevata (quasi del 100%) e deve essere eseguita la biopsia duodenale. > tTG IgA positive con EMA di conferma negativo: è consigliato il follow-up a dieta libera, con ripetizione dei test sierologici dopo 6 mesi; utile in questi casi la ricerca di HLA di suscettibilità che, se assenti, consentono di escludere la malattia celiaca con elevata probabilità. > tTG IgA ed EMA positivi a basso titolo: come al punto 3; un incremento dei livelli autoanticorpali costituisce indicazione alla biopsia, da effettuarsi anche in caso di persistente positività borderline e/o di comparsa di segni/sintomi suggestivi. Utile la valutazione della presenza di HLA di suscettibilità. > tTG IgG/AGA DGP IgG nella norma, in soggetto con deficit di IgA: la malattia può essere esclusa con buona probabilità. In caso di sintomatologia persistente, valgono le stesse considerazioni fatte al punto 1. > tTG IgG e/o AGA DGP IgG positive, in soggetto con deficit di IgA: in caso di forte sospetto clinico o soggetto appartenente a categoria a rischio, è utile richiedere la biopsia duodenale. Se il sospetto clinico è basso, ripetere associando AGA DGP IgG e la ricerca di HLA; se positivi, chiedere la biopsia duodenale.

Biopsia duodenale La conferma della diagnosi di malattia celiaca richiede la positività di vari elementi: anamnesi, esame obiettivo, sierologia, esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con esame istologico di biopsie duodenali multiple (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). > L’EGDS con biopsie duodenali è un elemento critico nella valutazione diagnostica di persone con sospetta MC e nella conferma di tale diagnosi (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). > Per la conferma diagnostica di MC vanno effettuate biopsie duodenali multiple (una o due biopsie del bulbo e almeno 4 duodeno distale) (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). > La presenza di un infiltrato linfocitario nell’epitelio duodenale in assenza di atrofia dei villi non è specifico per MC e richiede la valutazione di altre possibili cause (Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato). È fondamentale che la biopsia diagnostica per la conferma di MC venga eseguita in corso di dieta libera. Le Linee guida 2012 redatte dalla Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica (Espghan) propongono che è possibile evitare la biopsia duodenale nei bambini che soddisfano contemporaneamente i tre seguenti criteri: > sintomi caratteristici di MC; > TTG IgA > 10 volte ai valori normali, (confermati con EMA positività); > HLA-DQ2 positività. Classificazione del danno istologico nella malattia celiaca Le classificazioni attualmente più utilizzate sono le seguenti. Marsh e Oberhuber (1999) Tipo 0. Tipo preinfiltrativo con mucosa normale con meno di 30 IEL (linfociti intraepiteliali) per 100 enterociti. luglio 2018

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Tipo 1. Tipo infiltrativo, con rapporto villo/cripta normale e almeno o più di 30 IEL per 100 enterociti. Tipo 2. Tipo infiltrativo-iperplastico con architettura dei villi normale, iperplasia delle cripte e almeno o più di 30 IEL per 100 enterociti. Tipo 3. Tipo distruttivo (mucosa appiattita) diviso in tre gradi. Tipo 3a. Atrofia dei villi lieve con rapporto villo-cripta < 3:1 e incremento di IEL. Tipo 3b. Marcata atrofia dei villi con rapporto villo-cripta < 1:1 e incremento di IEL. Tipo 3c. Atrofia totale dei villi con mucosa completamente piatta e incremento di IEL. Tipo 4. Tipo atrofico o ipoplastico, molto raro, con mucosa piatta e normali IEL; osservabile in pazienti con sprue refrattaria, digiuno-ileite ulcerativa o linfoma T enteropatia associato. Corazza-Villanacci (2005) Grado A. Lesioni non atrofiche (ex tipo 1 e 2 sec. Marsh) con normale architettura dei villi e più di 25 IEL per 100 enterociti. Grado B. Lesioni atrofiche (ex tipo 3 sec. Marsh). Grado B1 (ex tipo 3a e 3b sec. Marsh). Con rapporto villo/cripta < 3:1 ma con villi ancora riconoscibili e più di 25 TEL per 100 enterociti. Grado B2 (ex tipo 3c sec. Marsh). Con villi non più riconoscibili e più di 25 IEL per 100 enterociti Il tipo 4 sec. Marsh viene eliminato. Gestione e monitoraggio del paziente celiaco Il paziente deve essere inserito in un programma di follow-up. Ai pazienti che ricevono una diagnosi di MC deve essere consigliato un counselling in cui andranno esposti chiaramente i motivi che rendono necessaria un’adesione assoluta alla dieta senza glutine. L’aderenza alla dieta aglutinata nei pazienti con MC deve essere a vita (Raccomandazione forte, livello 18

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di evidenza elevato). I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere inviati a un nutrizionista/dietista per ricevere adeguati consigli alimentari e per essere ben informati sulle modalità di conduzione di una dieta priva di glutine e la gestione di eventuali altre esigenze alimentari concomitanti (diete iper o ipo caloriche per magrezza/obesità, altre intolleranze alimentari, dieta ricca di calcio ecc). (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere valutati per eventuali deficit di micronutrienti ed eventuale trattamento di tali deficit, che comprendono ferro, ferritina, acido folico, vitamina D e vitamina B12 (Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza basso); in caso di deficit dovrà essere instaurata un’adeguata terapia di supporto. I dosaggi vanno ripetuti nel tempo solo se alterati alla diagnosi e fino a normalizzazione; per ferro, ferritina, acido folico e B12 devono essere rivalutati in caso di alterazione dei parametri dell’esame emocromocitometrico. Oltre al dosaggio dei micronutrienti, alla diagnosi è suggerita l’esecuzione dei seguenti esami di laboratorio: TSH reflex e anticorpi anti TPO; se entrambi normali, andranno ricontrollati ogni 3 anni; se uno o entrambi risultano alterati, è indicato l’invio del paziente allo specialista endo-

crinologo; glicemia, colesterolo totale e frazionato, trigliceridi, emocromo completo, albumina, calcio, fosforo, PTH, transaminasi, gamma GT. La mineralografia ossea computerizzata (MOC) va eseguita solo negli adulti dopo almeno 18 mesi di dieta senza glutine e ripetuta periodicamente solo se alterata alla diagnosi. I pazienti con MC devono essere periodicamente monitorati per valutare sintomi persistenti o di nuova insorgenza, aderenza alla dieta, o sviluppo di complicanze. Il follow-up periodico dovrebbe essere effettuato da medici esperti della MC. Nel sospetto di contaminazione con glutine, è utile consultare un dietologo (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Nei bambini è di particolare importanza il monitoraggio dell’accrescimento staturoponderale (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Il monitoraggio dell’aderenza alla dieta è basato sulla valutazione anamnestica e sulla sierologia (IgA anti TTG e IgA o IgG anti DGP (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Un primo controllo deve essere effettuato entro 6-12 mesi dall’inizio della dieta e fino a negativizzazione sierologica; i controlli successivi potranno essere effettuati ogni 1-2 anni salvo insorgenza di complicanze. La negativizzazione degli anticorpi avviene con cinetica diversa da individuo a individuo e, con rare eccezioni, è completa nell’arco di 12-18 mesi. L’EGDS con biopsie duodenali è raccomandata solo nel monitoraggio di casi con scarsa risposta clinica o recidiva sintomatica in corso di dieta aglutinata (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato). Il monitoraggio del paziente con MC include la verifica della normalizzazione degli esami di laboratorio alterati prima della diagnosi (Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).

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Un certo numero di pazienti in cui non è stata chiaramente confermata o smentita una diagnosi di MC optano per una continuazione della dieta priva di glutine senza effettuare alcun challenge con glutine; tali pazienti vanno gestiti in modo analogo a quanto effettuato in pazienti con MC confermata (Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza basso). Particolare attenzione deve essere posta alla sorveglianza delle complicanze della MC. > Dislipidemia, sovrappeso, steatoepatite: per aumentato apporto di grassi, di cui sono ricchi i cibi senza glutine, e aumentato assorbimento degli stessi con il ripristino della normale architettura dei villi; fondamentale la sorveglianza alimentare e il rapporto continuativo con il servizio di dietetica. > Celiachia refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica: complicanze molto rare, più comuni nei soggetti con diagnosi tardiva e scarsa o nulla aderenza alla dieta. Sono caratterizzate da sintomi gastrointestinali acuti, grave malassorbimento, deperimento generale, mancata negativizzazione dei test sierologici. > Linfoma a cellule T e neoplasie del tratto oro-esofago-gastroenterico: sebbene i dati di letteratura in proposito non siano univoci, sembra che i pazienti celiaci non trattati, e in minor misura anche quelli a dieta, abbiano un aumentato rischio di sviluppare neoplasie del distretto gastroenterico, in particolare il linfoma, pertanto una sorveglianza clinica dovrà essere attuata in questo senso. Monitoraggio dei familiari del paziente celiaco Nel momento in cui un soggetto viene diagnosticato celiaco, è necessario sottoporre a screening tutti i familiari di I grado e, se possibile, anche quelli di II grado, attraverso la richiesta di tTG Reflex; nei soggetti più giovani deve essere richiesto il test geneti-

> Figura 3 Caratteristiche istologiche della malattia celiaca. A) Esempio di tessuto classificato come Marsh 2 caratterizzato da enterite linfocitaria con iperplasia delle cripte: linfocitosi intraepiteliale e allungamento e ramificazione delle cripte nelle quali si nota un’aumentata proliferazione delle cellule epiteliali. B) Esempio di tessuto classificato come Marsh 3a caratterizzato da parziale atrofia dei villi. Fonte: Parzanese I et al. Celiac disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastrointest Pathophysiol. 2017;8(2):27-38.

co (HLA DQ2-DQ8) per valutare la presenza o meno di predisposizione alla malattia: in caso di HLA assenti, la malattia celiaca potrà essere esclusa e il soggetto non dovrà più sottoporsi a screening sierologici; se HLA sono presenti, dovrà essere richiesto TTG reflex e, in caso di negatività, questo test dovrà essere ripetuto periodicamente an-

Tabella 3 possibili altre cause di atrofia dei livelli duodenali > Sprue tropicale > Sovracrescita batterica nel tenue

(SIBO) > Enteropatia autoimmune > Sprue ipogammaglobulinemica > Enteropatia associata farmaci > > > > > > > > > >

(ex olmesartan) Malattia di Whipple Sprue collagenosica Malattia di Crohn Enterite eosinofila Linfoma intestinale Tubercolosi intestinale Enterite infettiva (ex giardiasi) Graft Versus Host Disease (GVHD) Malnutrizione Enteropatia da immunodeficienza acquisita

che nei soggetti asintomatici, ogni due-tre anni, salvo comparsa di segni e/o sintomi suggestivi della presenza di MC. Malattia celiaca non responsiva e refrattaria La malattia celiaca non responsiva (MCNR) viene definita con la persistenza dei sintomi, segni o alterazione degli esami di laboratorio dopo 6-12 mesi di dieta priva di glutine. Una positività degli esami di laboratorio dopo 12 mesi di dieta aglutinata suggerisce che ci sia comunque ingestione, per quanto inavvertita o negata, di glutine. Cause di atrofia dei villi del piccolo intestino come da MC possono essere molteplici e sono indicate in tabella 3. Condizioni cliniche simili alla MC ma senza evidente atrofia dei villi comprendono l’intestino irritabile, intolleranze alimentari, enterite microscopica. Secondo gli studi, un numero variabile tra 1-2 e 5% dei pazienti con celiachia può sviluppare una MC refrattaria (MCR). Intolleranza al glutine (gluten sensitivity) Una Consensus Conference, che nel 2011 ha riunito a Londra 16 esperti internazioluglio 2018

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nali, ha definito tre diversi disturbi legati all’assunzione di glutine: la malattia celiaca, l’allergia IgE mediata e l’intolleranza al glutine o gluten sensitivity (GS). Quest’ultima è presente in soggetti che manifestano disturbi gastrointestinali ed extraintestinali correlati al consumo di glutine, del tutto sovrapponibili a quelli presenti nella malattia celiaca: alterazioni dell’alvo, dolori addominali, dolori articolari e muscolari, cefalea, eczema e rash cutanei, fatica, diarrea, depressione. A differenza della celiachia, però, i test sierologici sono ripetutamente negativi e la biopsia duodenale non mostra alcuna alterazione. La positività di HLA DQ2-DQ8 è presente solo nel 50% dei soggetti. Non esiste un marker sierologico di questa condizione, anche se dati suggestivi ma ancora da confermare indicherebbero in questi pazienti un’elevata percentuale di positività per AGA di Ia generazione. Non è ancora chiaro se si tratti di una condizione transitoria o permanente; inoltre, a differenza della celiachia, l’intolleranza al glutine di questi soggetti è dose-dipendente e quindi coloro che soffrono di gluten sensitivity generalmente tollerano la presenza di basse dosi di glutine nella dieta. La diagnosi è complessa, si fa per esclusione e deve rispettare i seguenti requisiti. > Accurata anamnesi: i soggetti con gluten sensitivity sono quasi sempre in grado di indicare il glutine come causa dei 20

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loro disturbi, che compaiono entro pochi minuti/poche ore dall’assunzione di cibi contenenti glutine, in particolare quelli lievitati. > Negatività a Prick test e Rast per grano e glutine. > Ripetuta negatività ai test sierologici per celiachia (tTG-EMA). > Possibile assenza di HLA DQ2-DQ8. > Biopsia duodenale nella norma. > Risposta clinica alla dieta priva di glutine e ripresa dei sintomi dopo challenge con glutine (possibilmente in cieco). Recentemente, per formalizzare e standardizzare i criteri diagnostici di gluten sensitivity, sono stati proposti i cosiddetti Criteri di Salerno, che considerano i requisiti sopra ricordati e li applicano in un arco di tempo preciso (6 settimane di reintroduzione del glutine, una settimana per la valutazione in doppio cieco dell’effetto sui sintomi, valutati con una scala analogica, dell’introduzione o dell’eliminazione del glutine (vedi Catassi et al.) È molto importante distinguere le due condizioni, celiachia e gluten sensitivity, tenendo presente che la frequenza della gluten sensitivity è stimata del 6-10% nella popolazione generale e quindi di molto superiore rispetto a quella della malattia celiaca. I pazienti con gluten sensitivity non hanno diritto all’esenzione dal ticket né al buono per l’acquisto dei prodotti senza glutine.

Linee guida per diagnosi e follow-up della dermatite erpetiforme La dermatite erpetiforme è una malattia infiammatoria della cute che interessa il bambino e il giovane adulto (pur potendo manifestarsi in qualsiasi età), a decorso cronico recidivante con un quadro clinico caratterizzato da lesioni polimorfe (eritema, pomfi, vescicole, bolle, papule) pruriginose e da un tipico quadro istopatologico e immunopatologico. È attualmente considerata espressione fenotipica cutanea di una enteropatia digiunale glutine sensibile sovrapponibile alla malattia celiaca; in entrambe le malattie l’interazione fra fattori ambientali (glutine) e fattori genetici (stretta associazione con il sistema degli antigeni di istocompatibilità HLA-DQ2 e DQ8) comporta una reazione autoimmune che determina le alterazioni cutanee nella dermatite erpetiforme (DE) e il danno alla mucosa nella malattia celiaca (MC). Clinica Le lesioni cutanee con aspetto polimorfo (eritema, pomfi, papule, vescicole o piccole bolle) tendono a raggrupparsi con figurazioni a grappolo o a festoni, compaiono in maniera eruttiva, sono spesso simmetriche e sono accompagnate da intenso prurito e talvolta bruciore. Le sedi di localizzazione più frequenti sono i gomiti, le ginocchia, le regioni scapolari, i pilastri ascellari, la regione sacrale, ma la malattia può localizzarsi

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anche in altre parti del corpo (regioni palmari, collo, torace anteriore). Le mucose sono raramente interessate, con prevalente coinvolgimento della mucosa orale. L’enteropatia digiunale glutine sensibile, nei pazienti con dermatite erpetiforme, è solitamente circoscritta ad aree multiple circondate da mucosa indenne; in due terzi di essi è dimostrata la presenza di atrofia totale mentre nei restanti si associa atrofia parziale o incremento isolato dei linfociti intraepiteliali. L’enteropatia è abitualmente asintomatica nell’adulto, ma nel 10-15% dei bambini affetti può associarsi a dolori addominali, diminuita crescita ponderale e staturale e anemia sideropenica. La terapia di entrambe è la dieta priva di glutine. Come la malattia celiaca, la malattia cutanea può associarsi ad altre patologie autoimmuni (tiroidite autoimmune, diabete di tipo 1, lupus eritematoso ecc.) e meno frequentemente a epatopatie e nefropatie. Criteri diagnostici Il percorso diagnostico si attiene alle linee guida condivise fra la componente dermatologica e gastroenterologica nell’ambito del gruppo di lavoro CSN-AIC e prevede criteri diagnostici di I livello e di II livello. Criteri diagnostici di I livello Esame obiettivo dermatologico Fondamentale è l’esame clinico orientato alla ricerca di lesioni cutanee (polimorfe ed eruttive) nelle sedi tipiche, che però non consente sempre una diagnosi di certezza per la possibile somiglianza con molte altre dermopatie (dermatite atopica, dermatite a IgA lineari, pemfigoide bolloso, orticaria papulosa). Biopsia cutanea: esame istologico con colorazione con ematossilina eosina Eseguita in cute con lesioni in fase attiva, evidenzia la presenza di distacco dermoepidermico associato a microascessi di granulociti neutrofili e di fibrina nel derma

papillare superficiale (sono evocative ma ancora non diagnostiche di dermatite erpetiforme). Immunofluorescenza diretta (IFD) Rappresenta il gold standard per la diagnosi. Deve essere eseguita su cute sana perilesionale con la dimostrazione di depositi granulari di IgA all’apice delle papille dermiche o alla giunzione dermo-epidermica (GDE). I due pattern possono combinarsi tra loro con evidenza di depositi granulari di IgA lungo la giunzione dermo-epidermica con accentuazione all’apice delle papille. Secondo la letteratura questo test ha una sensibilità variabile dal 90 al 100% e una specificità assoluta; l’attendibilità dipende dall’esperienza del laboratorio che lo esegue. La negatività di un test con persistenza di sospetto clinico impone l’indicazione alla ripetizione del test. Test sierologici I due anticorpi attualmente impiegati di routine nella diagnostica sierologica della dermatite erpetiforme sono entrambi appartenenti alla classe IgA, e sono gli anticorpi antitransglutaminasi tissutaleTG2 (anti-tTG) e gli anticorpi antiendomisio (EmA). In letteratura viene riferito che la sensibilità degli anti-t-TG IgA oscilla dal 50 al 98% con una specificità media del test stimata intorno al 90%, mentre gli EMA IgA che mostrano una specificità vicina al 100% sono positivi in percentuali variabili dal 45 al 95%; non va eseguita di routine la ricerca degli anticorpi antireticolina (pattern R1) e antigliadina (AGA) per la loro bassa predittività diagnostica. Un nuovo test di recente introduzione è la ricerca degli anticorpi antipeptidi deamidati (DPG-AGA) che combinano elevata sensibilità e assoluta specificità, ma è indicato nei bambini con età inferiore a 2 anni o in casi selezionati. In futuro potrà essere eseguita anche la ricerca degli anti TG3

(transglutaminasi epidermica) oggi non ancora di routine. Criteri diagnostici di II livello Test genetico per la precisazione degli aplotipi HLA L’assenza dell’HLA-DQ2 (DQA1*06) e dell’HLADQ8 (DQB1*0302) è in grado di escludere il sospetto di dermatite erpetiforme; peraltro la presenza degli aplotipi non ha di per sé significato diagnostico ma, associato alla positività degli anticorpi antitransglutaminasi (anti-tTG IgA) e al riscontro di depositi granulari di IgA, è un ulteriore elemento di supporto all’iter diagnostico. Biopsia intestinale Non più necessaria in presenza di positività alla IFD e di positività degli anticorpi antitransglutaminasi (anti-tTG IgA). Terapia La terapia della dermatite erpetiforme è rappresentata dalla dieta rigorosamente priva di glutine (GFD), in grado di ripristinare la mucosa intestinale e di far regredire le lesioni cutanee anche se in tempi più lunghi; infatti per la risoluzione delle manifestazioni cutanee possono essere necessari anche 2 anni di dieta rigorosa, durante i quali si associa una terapia sintomatica con l’utilizzo di corticosteroidi di elevata potenza locale e sistemico di antistaminici (con formulazione priva di glutine). Percorso assistenziale Per una corretta diagnosi di dermatite erpetiforme è necessario che il paziente con un sospetto clinico, valutato in prima istanza dal medico di medicina generale, dal pediatra o dallo specialista in dermatologia, venga avviato a un centro di riferimento dove eseguire le indagini di competenza di tipo sanitario e per la certificazione di malattia cronica e richiesta di dieta priva di glutine con l’invio successivo ad altri spe-

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cialisti per il completamento del percorso diagnostico. Il paziente esegue valutazione clinica ogni 3 mesi nei primi 2 anni, con controllo degli esami ematici dopo 6 mesi dalla diagnosi o secondo necessità; dal secondo anno la valutazione clinica viene eseguita ogni 6 mesi (o al bisogno) in considerazione del tempo prolungato di risposta alla dieta delle lesioni cutanee. Gli esami ematici al momento della diagnosi comprendono, oltre i test sierologici indicati, l’esecuzione di esami bioumorali e degli indici di assorbimento intestinale (emocromo completo, ferritina, dosaggio acido folico e ferro), dei marker di autoimmunità, degli indici di funzione epatica e di alterazioni metaboliche (glicemia, trigliceridi, colesterolo). Fra gli esami strumentali si consiglia il controllo della densitometria ossea su rachide lombare e femore per verificare la presenza di osteopenia e osteoporosi (da ripetere ogni 18 mesi se patologica), l’ecografia addominale e tiroidea (se clinicamente indicate), biopsia cutanea con ricerca depositi granulari di IgA in IFD in caso di ripresa delle manifestazioni cutanee. In casi selezionati si conisglia Rx pasto frazionato del tenue, EGDS con biopsia duodenale, enteroscopia, videocapsula (dove possibile), TC addome ad alta risoluzione (utili negli adulti per la definizione delle complicanze come linfoma intestinale, celiachia refrattaria, digiuno ileite ulcerativa). Percorso diagnostico e gestione dei pazienti pediatrici con sospetta malattia celiaca La pubblicazione delle Linee Guida sulla malattia celiaca da parte dell’Espghan nel 2012 riporta alcuni nuovi aspetti, che attraverso percorsi uniformi di condivisione tra centri di gastroenterologia pediatrica di riferimento e pediatria di famiglia, possono trovare un’immediata applicabilità nella pratica clinica. 22

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I soggetti da indagare sono: > i bambini e gli adolescenti con segni e sintomi suggestivi di MC e non altrimenti spiegati (Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata) (tab. 4); > i bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio per MC (Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata) (tab. 5). Iter diagnostico in bambini e adolescenti con sintomi suggestivi Algoritmo Gli anticorpi TG2 insieme al dosaggio delle IgA totali sono il test di primo livello (tTG Reflex). Se i TG2 sono negativi, l’ipotesi di MC può essere abbandonata. In caso di positività di TG2, il paziente dovrebbe essere riferito a un centro di gastroenterologia pediatrica. Se i TG2 sono positivi ad alto titolo (oltre 10 volte il limite di norma), è possibile concludere la diagnosi senza sottoporre il paziente alla biopsia: si cerca la conferma di EMA e HLA e se entrambi sono positivi

Tabella 4 segni e sintomi suggestivi di celiachia Dolore addominale cronico Addome globoso Diarrea cronica o intermittente Scarso accrescimento Anemia da carenza di ferro Nausea o vomito Stipsi cronica non responsiva al trattamento > Perdita di peso > Affaticamento cronico > Bassa statura > Ritardo puberale > Amenorrea > Stomatite aftosa ricorrente > Dermatite erpetiforme > Osteopenia, osteoporosi, fratture recidivanti > Incremento inspiegato delle transaminasi > > > > > > >

Tabella 5 condizioni di rischio per celiachia > > > > > > > >

Diabete mellito tipo 1( 8%) Sindrome di Down (5-12%) Tiroidite autoimmune (r-,-, 15%) Sindrome di Turner (4.1-8.1%) Sindrome di Williams (8.2%) Difetto di IgA (1.7-7.7%) Epatopatia autoimmune Parenti di I grado con celiachia

l’iter è terminato. Impostata la dieta senza glutine, il follow-up clinico (scomparsa dei sintomi) e sierologico (negativizzazione dei TG2) daranno la conferma definitiva. Naturalmente l’iter va discusso e condiviso con i genitori, lasciando comunque aperta la possibilità di far decidere se eseguire la biopsia intestinale per la conferma istologica. Biopsia indicata, invece, per i TG2 positivi con valore inferiore a 10 volte la norma. Tutti i casi con TG2, EMA e HLA discordanti tra loro andranno valutati ricorrendo, anche in questo caso, all’istologia, con le tempistiche decise dal centro di riferimento. Secondo le Linee Guida Espghan, quindi, è possibile porre diagnosi di celiachia senza la biopsia se il paziente presenta contemporaneamente i seguenti 3 criteri: > sintomi che devono essere evidenti come arresto/deflessione della crescita staturale e ponderale, diarrea, anemia sideropenica, abbondante meteorismo, dermatite di Duhring, ritardo puberale. Non semplice dolore addominale ricorrente; > anti-transglutaminasi IgA > 10 volte la norma ed EMA positivi; > HLA predisponente. In questi casi, in cui la diagnosi può essere posta senza biopsia, vanno verificate la negativizzazione anticorpale e la risoluzione dei sintomi con la dieta.

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6. Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of NonCeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun 18;7(6):4966-77. 7. DRG 2313 del 01 Agosto 2014. 8. Hill ID, Dirks MH et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHN). Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jan;40(1):1-19. 9. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2012 Jan;54(1):136-60. 10. ISO 15189:2003 Medical laboratories. Particular requirements for quality and competence. 11. Villanacci V. La diagnosi di celiachia. Linee guida nella valutazione morfologica, AIC, 2008. 12. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology. 2005 Apr;128(4 Suppl 1):S1-9.Review. 13. Protocollo per la diagnosi e il follow up della celiachia. Gazzetta Ufficiale n.191 19/8/2015. Diagnosis on Celiac Disease UpToDate, 2008. 14. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP et al. American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):65676; quiz 677. 15. Sapone A, Bai JC et al. Spectrum of glutenrelated disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012 Feb 7;10:13.

questionario di valutazione 1. Qual è la definizione corretta di malattia celiaca (MC)? a) È definita come una condizione permanente di intolleranza al glutine presente in alcuni cereali (frumento, orzo e segale) che, in soggetti geneticamente predisposti, conduce a tipiche alterazioni della mucosa intestinale, caratterizzate da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte e presenza di infiltrato infiammatorio b) È definita come una condizione temporanea di intolleranza al glutine presente in alcuni cereali (frumento, orzo e segale) che, in soggetti geneticamente predisposti, conduce a tipiche alterazioni della mucosa intestinale, caratterizzate da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte e presenza di infiltrato infiammatorio c) È definita come una condizione permanente di intolleranza al glutine presente in tutti i cereali che, in soggetti geneticamente predisposti, conduce a tipiche alterazioni della mucosa intestinale, caratterizzate da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte e presenza di infiltrato infiammatorio d) È definita come una condizione temporanea di intolleranza al glutine presente in alcuni cereali (frumento, orzo e segale che, in soggetti geneticamente predisposti, conduce a infiltrato infiammatorio 2. La celiachia è inquadrata tra le patologie croniche. Qual è la sua prevalenza sulla popolazione generale? a) 1:1000 abitanti

b) 1:500 abitanti c) 1:100 abitanti d) 1:300 abitanti 3. Come si riconosce la forma silente di celiachia? a) Soggetti positivi alla ricerca degli autoanticorpi markers di MC ma con istologia duodenale normale o borderline b) Soggetti con diagnosi certa di MC che, dopo aver seguito la dieta aglutinata per un periodo variabile di tempo (in genere anni), rimessi a dieta libera non ripresentano né i sintomi né le tipiche alterazioni della mucosa duodenale, potendo peraltro manifestare nuovamente entrambi in un successivo momento c) Totalmente asintomatica, ma con positività ai test sierologici e livelli variabili di atrofia dei villi; è di frequente riscontro nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio, in particolare familiari di I grado di pazienti celiaci d) Manifestazioni prevalentemente o esclusivamente extraintestinali, con segni di malassorbimento scarsi o assenti 4. In pazienti che presentino un’elevazione non altrimenti spiegabile delle aminotransferasi può essere presa in esame la MC come possibile causa. Che tipo di raccomandazione è? a) Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato b) Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza elevato c) Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza moderato

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CORSO ecm A DISTANZA / MODULO 3

>> d) Raccomandazione moderata, livello di evidenza moderato 5. Qual è il test di primo livello per diagnosi di celiachia nell’adulto? a) Ab anti gliadina b) Ab anti endomisio + Ab anti transglutaminasi IgA c) Ab anti transglutaminasi IgA + IgA totali d) Ab anti transglutaminasi IgA e Ab anti transglutaminasi IgG 6. La determinazione del genotipo HLA-DQ2/DQ8: a) è necessaria di routine nella valutazione iniziale b) è necessaria per escludere la MC in alcune isolate situazioni cliniche c) è necessaria nel follow-up d) è sufficiente per confermare la diagnosi di celiachia 7. I familiari di I grado di pazienti celiaci devono sottoporsi a screening. Quali esami vanno eseguiti? a) Ab anti transglutaminasi Reflex + HLA DQ2/DQ8 b) Ab anti endomisio c) Ab anti gliadina deamidata d) Ab anti transglutaminasi IgG + Ab anti transglutaminasi IgA 8. Le due classificazioni istologiche attualmente utilizzate sono Marsh-Oberhuber e Corazza-Villanacci. Qual è la corrispondenza tra le due classificazioni? a) Grado A (3c sec. Marsh); (3a-3b sec. Marsh); Grado B (tipo 3 sec. Marsh); B2 (tipo 1 e 2 sec. Marsh) b) Grado A (3c sec. Marsh) Grado B (tipo 1 e 2 sec. Marsh); B1 (3a-3b sec. Marsh); B2 (tipo 3 sec. Marsh) c) Grado A (tipo 1 e 2 sec. Marsh); Grado B (tipo 3 sec. Marsh); B1 (3c sec. Marsh); B2 (3a-3b sec. Marsh) d) Grado A (tipo 1 e 2 sec. Marsh); Grado B (tipo 3 sec. Marsh); B1 ( 3a-3b sec. Marsh); B2 (3c sec. Marsh) 9. La percentuale di pazienti che possono sviluppare una malattia celiaca refrattaria è: a) 3-8% b) 7-9% c) 1-5% d) 8-10%

b) È una condizione sicuramente persistente a vita come celiachia c) Non esiste un marker sierologico per questa condizione d) Il paziente deve mantenere dieta aglutinata rigorosa 11. Nella dermatite erpetiforme: a) le lesioni cutanee hanno aspetto polimorfo (eritema, pomfi, papule, vescicole o piccole bolle) b) le lesioni cutanee hanno un singolo aspetto c) le mucose sono sempre interessate con prevalente coinvolgimento della mucosa orale d) non c’è correlazione con altre patologie autoimmuni 12. Tra i pazienti pediatrici, quali sono i soggetti da indagare per malattia celiaca? a) Bambini con dissenteria da 10 giorni b) Bambini con calo dell’appetito c) Bambini con affaticamento cronico, anemia e stomatite aftosa ricorrente d) Bambini con cefalea ricorrente 13. Secondo le linee guida Espghan, è possibile porre diagnosi di celiachia senza biopsia duodenale in presenza di: a) sintomi tipici per celiachia, anti-transglutaminasi IgA > 3 volte rispetto alla norma b) sintomi tipici per celiachia, HLA predisponente c) HLA predisponente, EMA positivi d) sintomi tipici per celiachia, anti-transglutaminasi IgA > 10, EMA positivi, HLA predisponente 14. Nella diagnosi di dermatite erpetiforme la sensibilità degli anti t-TG IgA oscilla: a) dal 23% al 30% b) dal 70% all’82% c) dal 10% al 68% d) dal 50% al 98% 15. Gli anticorpi anti gliadina sono utilizzabili nello screening per pazienti con età: a) superiore ai 10 anni b) superiore ai 50 anni c) inferiore ai 2 anni d) a qualsiasi età

10. Quale delle seguenti affermazioni relative alla gluten sensitivity è corretta? a) È una condizione sicuramente temporanea

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nutrizione / menopausa

menopausa e stile di vita

Corrette abitudini alimentari associate a una regolare attività fisica possono essere di aiuto nel tenere sotto controllo i disturbi tipici della menopausa

di Claudio Cena Medico Specialista in Ostetricia e Ginecologia Maria Pilar Princis Dietista 26

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a menopausa è una fase delicata della vita della donna in cui si “spegne”, più o meno lentamente, la produzione degli ormoni femminili e ciò comporta una serie di cambiamenti che coinvolgono la sfera psicofisica, sociale e affettiva. Questo fenomeno naturale è andato crescendo d’importanza parallelamente all’aumento dell’aspettativa di vita e al suo impatto sociale: si stima infatti che mediamente una donna trascorra 30 anni di vita senza la sua normale funzione ovarica-ormonale. Il periodo che

comprende premenopausa, menopausa e post-menopausa viene definito climaterio (dal greco klimacter: scalino, passaggio) e dura circa 10-15 anni. La premenopausa è una fase che può durare da 3 a 5 anni, caratterizzata dall’inizio di alterazioni nella produzione ormonale ovarica che sono causa di cicli a volte anovulatori, a volte emorragici o scarsi, in anticipo o in ritardo anche di mesi. In questo periodo possono insorgere, avvertibili maggiormente durante i periodi di amenorrea, dei sintomi vasomotori e/o psico-emotivi in maniera più o meno percepibile. La menopausa consiste nell’assenza di flussi mestruali per almeno 12 mesi consecutivi in condizioni fisiche normali. È il momento in cui cessa completamente l’attività ovarica e quindi l’età fertile della donna. Si verifica normalmente tra i 45 e 55 anni; le donne che lavorano, fumatrici e sottopeso sono quelle in cui compare prima la menopausa. Si distingue tra menopausa primitiva su base genetica e autoimmune, in cui il quadro psico-emotivo è meno impegnativo, ma allo stesso tempo sia diagnosi che terapia sono più tardive, e menopausa secondaria a trattamenti medici o chirurgici, in cui l’entità del danno arrecato è maggiore in quanto alla patologia primaria, spesso neoplastica, si sommano diverse conseguenze funzionali. Si parla invece di menopausa precoce quando compare prima dei 40 anni, evento piuttosto raro e dovuto a molteplici fattori; in questi casi bisogna iniziare il trattamento più precocemente possibile. Infatti le donne con menopausa precoce sono soggette a maggior rischio cardiovascolare, osseo, cognitivo e genito-urinario. La post-menopausa è la fase che segue la menopausa e può durare da 5 a 10 anni.

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Sintomatologia e conseguenze psicofisiche In seguito alla cessata attività ovarica e alla rapida diminuzione degli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone) insorgono sintomi tipici con severità estremamente variabile. Si può assistere a disturbi vasomotori (sudorazioni, vampate di calore improvvise, tachicardia, aumento o diminuzione della pressione arteriosa) e neuro-vegetativi (cefalea, vertigini, nausea). La caduta degli estrogeni porta anche a progressivo impoverimento della massa ossea e conseguente aumento della fragilità e quindi facilità alle fratture. L’osteoporosi si manifesta con dolori ossei, difficoltà nella deambulazione, incurvamento e accorciamento della colonna vertebrale. Le più predisposte sono le donne di pelle bianca, con ossatura piccola e costituzione esile, in menopausa precoce, fumatrici, forti consumatrici di alcool e quelle che hanno precedenti familiari o che sono in terapia con cortisonici. Possono presentarsi inoltre disturbi trofici della ghiandola mammaria, dei genitali (seguiti da minore lubrificazione, infezioni ricorrenti e dolori ai rapporti) e degli annessi cutanei, con diminuzione del collagene, dell’idratazione e dell’elasticità, variando in base a fattori genetici, di cura e di protezione ai raggi solari attuati precedentemente. La mancanza di ormoni sessuali colpisce anche il tratto uro-genitale inferiore, assottigliandolo il tessuto connettivo periuretrale e causando problemi a urinare, urgenza minzionale e incontinenza. Quest’ultima viene percepita come il sintomo più grave considerato l’impatto sulla vita sociale, generando ansia, disagio e riduzione dell’attività fisica. La sedentarietà, insieme al rallentamento del metabolismo basale (dovuto all’improvviso calo ormonale e ai normali processi di invecchiamento) e all’eventuale aumento dell’appetito e introito energetico, contribuisce all’aumento di peso, con la tendenza

a sviluppare obesità addominale. Quest’ultima si aggiunge ai fattori di rischio cardiovascolare, quali genetica, fumo, alterazioni glucidiche, ipertensione arteriosa, aumento dell’LDL-colesterolo e diminuzione dell’elasticità vasale. Ai disturbi fisici si sommano i problemi sociali, come la sensazione di perdita del ruolo cardine nella famiglia, attorno cui ruotavano marito, figli ormai indipendenti e genitori, spesso con necessità di aiuto. La diminuzione degli estrogeni, l’alterato equilibrio psichico, l’idea di perdita della propria attrattiva femminile, l’insufficiente lubrificazione e la difficoltà a raggiungere l’orgasmo possono portare a un calo della libido, intaccando così l’armonia sessuale e la complicità della coppia. È pertanto comune che affrontando tali cambiamenti possano insorgere depressione, nervosismi, instabilità emotiva e forme psichiche più o meno gravi, variabili da donna a donna, e che sia necessario un certo lasso di tempo per riequilibrare il proprio stato psicologico.

[ Si stima che mediamente una donna trascorra 30 anni di vita senza la sua normale funzione ovarica-ormonale. Il periodo che comprende premenopausa, menopausa e post-menopausa viene definito climaterio e dura circa 10-15 anni

Stile di vita in menopausa In menopausa, così come in tutte le fasi della vita, è importare seguire una sana alimentazione, mettendo in pratica alcune luglio 2018

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nutrizione / menopausa

> Fig. 1 Il piatto del mangiar sano. Copyright © 2011 Harvard University. Per maggiori informazioni sul Piatto del Mangiar Sano, consultare The Nutrition Source, Department of Nutrition, Harvard T.H. Chan School of Public Health, www.thenutritionsource.org e Harvard Health Publications, www.harvard.edu

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corrette abitudini affinché diventino parte della quotidianità. A partire dalla qualità nella scelta e cottura degli alimenti si consiglia di: > aumentare il consumo di verdura di stagione e legumi e consumare 1-2 frutti al giorno; > assumere 1-2 porzioni di yogurt/latte scremato al giorno, cioè fonti biodisponibili di calcio; > preferire il consumo di pesce a quello di carne, evitando i salumi e la carne in scatola; > limitare il consumo di piatti elaborati, snack dolci e salati, bibite zuccherate e alcolici; > preferire come condimento l’olio extravergine d’oliva a crudo; > cuocere a basse temperature (es. al vapore) per limitare la perdita di sali minerali e vitamine; > bere a durante l’intero arco della gior-

nata, preferendo acque ricche in calcio (calcio > 150 mg/L). Per gestire le quantità si può utilizzare come riferimento per le porzioni il Piatto del Mangiar Sano, creato dagli esperti di nutrizione di Harvard (fig. 1), ideale per creare pasti completi e bilanciati in versione di piatto unico, pratico anche per le donne che portano sul lavoro la borsa del pranzo. Infine, una regolare attività fisica è essenziale per il mantenimento di un buono stato di salute, in quanto stimola le articolazioni, riduce la pressione arteriosa, il rischio di diabete e malattie cardiovascolari, diminuisce stress e depressione, favorisce il sonno e la salute ossea. Se effettuata all’aperto nelle ore diurne contribuisce a mantenere adeguati i livelli di vitamina D, poco rappresentata nelle fonti alimentari. Lo stretching e l’allenamento aerobico contribuiscono a mantenere una buona elasticità muscolare: è sufficiente una passeggiata al giorno a passo veloce di almeno 30 minuti accompagnata da stretching (10 minuti). Inoltre sarebbe ottimale potersi rivolgere, previo controllo medico, al personale qualificato di una palestra o di una piscina per un programma di allenamento personalizzato volto al miglioramento del trofismo muscolare, senza dimenticare gli esercizi per la muscolatura pelvica. Durante la menopausa sono di primaria importanza il supporto della famiglia e l’intervento di counseling, soprattutto se inserito nel contesto di un approccio multidisciplinare in cui possono collaborare medico specialista, dietista, psicoterapeuta e dottore in scienze motorie. Bisogna ricordare alle donne che esistono rimedi per superare le difficoltà della menopausa e in particolare che parlarne con il proprio partner e/o con il medico è uno dei modi per rendersi conto dei cambiamenti che avvengono e accettarli. Farsi consigliare permetterà di affrontare con fiducia la menopausa, mantenendo stima in se stesse e serenità.

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SALUTE E BENESSERE / VITAMINA D E FOTOPROTEZIONE

filtri solari e bassi livelli di VITAMINA D: esiste un legame? Le creme solari sono indispensabili per proteggere la pelle dai tumori, ma sembrerebbero essere anche tra i possibili responsabili dei tanti problemi legati alla carenza di vitamina D

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a vitamina D è fondamentale per la salute dell’organismo e la sua carenza può contribuire a determinare numerosi disturbi. Secondo quanto riportato da alcuni studi, bassi livelli di vitamina D potrebbero essere correlati anche all’uso, unanimamente ritenuto indispensabile, di filtri solari ad alto Spf. Con il dottor Domenico Centofanti, Medico Estetico e Specialista in Scienza dell’Alimentazione, vicepresidente della Società Italiana di Medicina Estetica (Sime), abbiamo cercato di fare chiarezza sul controverso ruolo dei filtri solari nell’influenzare i livelli di vitamina D.

Intervista di Rachele Villa

Domenico Centofanti Medico Estetico Specialista in Scienza dell’Alimentazione 30

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Dottor Centofanti, la vitamina D riveste un ruolo cruciale per la salute dell’organismo. Quali importanti funzioni vitali svolge? La vitamina D è un importante elemento di medicina preventiva. È da sempre nota per il ruolo fondamentale che svolge nel metabolismo osseo, infatti stimola l’assorbimento di calcio a livello intestinale e ne favorisce il deposito a livello scheletrico. Gioca un ruolo fondamentale nel funzionamento del sistema immunitario, nella riduzione delle infiammazioni e nel controllo della pressione sanguigna, elemento utile per la prevenzione di patologie cardiovascolari. Aiuta a migliorare alcuni processi patologici cuta-

nei, come la psoriasi e la vitiligine. Inoltre, recenti studi hanno evidenziato il suo coinvolgimento in una migliore funzionalità dell’insulina. Quali sono gli effetti derivanti da una carenza di vitamina D? Si parla di livelli di vitamina D insufficienti quando si è in presenza di valori al di sotto dei 30 ng/ml. Bassi livelli di vitamina D influiscono con l’aumento della sintesi dell’ormone paratiroideo e quindi con la diminuzione di livello di calcio nelle ossa, esponendo l’individuo a maggiore rischio di osteopenia e osteoporosi. Una carenza di vitamina D può essere causa di dolori articolari, debolezza muscolare, ipertensione, indebolimento del sistema immunitario (con aumento del rischio di contrarre malattie invernali) e può favorire uno stato di insulino-resistenza. L’ipovitaminosi D può anche concorrere all’alterazione della qualità del sonno (con comprovate conseguenze sull’aumento di peso) e pare avere anche un ruolo nello sviluppo di alcune malattie neurodegenerative. Da quali fattori è influenzata la produzione di vitamina D? E come è possibile “ricaricare l’organismo”? Il 90% della produzione di vitamina D av-

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SALUTE E BENESSERE / VITAMINA D E FOTOPROTEZIONE

viene a livello cutaneo, quando il deidrocolesterolo, presente nella nostra pelle, viene a contatto con i raggi UVB. Un’esposizione solare di 5-30 minuti a mezzogiorno, due volte a settimana, sembra essere sufficiente per una produzione adeguata di vitamina D in soggetti di popolazione bianca. Il restante 10% deriva invece dall’alimentazione. Cibi particolarmente ricchi di vitamina D sono alcuni tipi di pesce (salmone, sgombro, sardine, merluzzo), uova, derivati del latte, funghi. Esiste anche la possibilità di integrare la vitamina D, ma dietro accurata prescrizione medica, dopo un check-up che ne attesti la carenza. È assodato che le creme solari proteggono dai tumori cutanei, tuttavia recenti studi sembrerebbero suggerire una correlazione tra uso di creme con filtri solari ad elevata protezione e carenza di vitamina D… Sono stati condotti degli studi per ricercare una relazione tra l’utilizzo di filtri solari e deficit di vitamina D ma, ad oggi, non siamo in presenza di evidenze scientifiche definitive che provino questa correlazione. Infatti, in tutti gli studi presi in esame, non si notano livelli di vitamina D palesemente influenzati dall’utilizzo della protezione solare. In alcuni casi la sua produzione è perfino aumentata. Anche se lo schermo solare blocca i raggi UVB (gli stessi che attivano la sintesi della vitamina D), vari fattori fanno sì che si verifichi ugualmente la sua produzione a livello cutaneo. Questo avviene perché, nella gran parte dei casi, il filtro solare non viene applicato nelle quantità e nelle modalità regolarmente prescritte e, perché, solitamente, dopo il contatto con acqua, sabbia e sudore non si ha l’abitudine di riapplicare nuovamente la protezione. Questo fa sì che non tutti i raggi UVB vengano bloccati, consentendo quindi la

regolare attivazione di produzione della vitamina D. È inoltre estremamente raro che lo schermo solare sia applicato sull’intera superficie corporea, ci sono aree che vengono abitualmente tralasciate. E, paradossalmente, chi applica la protezione è anche chi si espone maggiormente. Quale può essere dunque l’effetto a lungo termine dell’uso continuativo di filtri solari ad alto Spf sulla produzione della vitamina D? Ad oggi esistono evidenze scientifiche a supporto del ruolo protettivo che i filtri solari hanno nella prevenzione dei tumori della pelle. Evidenze scientifiche non esistono, invece, per quanto riguarda l’alterazione dei livelli di vitamina D in relazione all’utilizzo di protezione solare. Vanno sicuramente incoraggiati ulteriori approfondimenti in materia, poiché non abbiamo studi molto recenti sull’argomento. Al momento, quindi, si consiglia ancora un costante e responsabile utilizzo della protezione solare, applicata almeno 15 minuti prima dell’esposizione e ripetuta almeno ogni due ore. Resta ancora di fondamentale importanza la scelta del fattore protettivo ottimale per il fototipo individuale e l’acquisto di prodotti conformi alle normative europee per il rispetto della salute e dell’ambiente.

Bibliografia 1. Chesney RW et al. Absence of seasonal

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dermatologia / impetigine

impetigine in estate: come trattarla e limitare il contagio È causata da batteri e favorita dal clima caldo e umido tipicamente estivo e dalla frequentazione di luoghi affollati. I più colpiti sono i bambini in età pediatrica, che vanno trattati con una terapia a base di antibiotici

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di Renato Torlaschi

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egli Stati Uniti la chiamano “school disease”, perché l’impetigine è talmente contagiosa da invadere spesso asili e intere classi scolastiche, dove i bambini passano molto tempo a stretto contatto. Per lo stesso motivo, si diffonde facilmente anche nelle famiglie. Nella gran parte dei casi, l’impetigine non è una malattia pericolosa e in genere le

piaghe nelle forme di infezione lievi guariscono senza lasciare cicatrici, è però bene conoscerla e non trascurarla, perché in rari casi possono insorgere complicanze. Si tratta di una “malattia globale”, che è rimasta agli stessi livelli di incidenza negli ultimi 45 anni: si stima che, in un momento qualsiasi, ben 162 milioni di bambini in tutto il mondo abbiano l’impetigine. È più diffusa nei paesi in via di sviluppo e nelle aree povere dei paesi industrializzati: una ricerca del 2015 ha riscontrato la più alta incidenza della malattia nei Paesi dell’Oceania e gli stessi autori hanno raccomandato di dedicare più ricerca e più attenzione all’impetigine come problema di salute pubblica. Sintomi e cause I segni tipici dell’impetigine sono costituiti da piaghe rosse sul viso, che si sviluppano specialmente intorno al naso e alla bocca, sulle mani e sui piedi; quando le piaghe scoppiano, si sviluppano croste color miele. Una forma meno comune di questo disturbo è chiamata impetigine bollosa e presenta vesciche più grandi, che tipicamente compaiono sul tronco di neonati e bambini piccoli; una tipologia più grave è invece l’ectima, che penetra più a fondo nella pelle e provoca piaghe dolorose, fluide o con pus, che si trasformano in ulcere più profonde. L’impetigine colpisce principalmente bambini e adolescenti, ma persone di qualsiasi età possono contagiarsi, venen-

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do a contatto con qualcuno che ha l’infezione. Sì, perché l’impetigine è causata da batteri e quello maggiormente coinvolto è lo Staphylococcus aureus, ben noto a medici e studiosi perché responsabile anche di altri infezioni suppurative acute che possono essere dislocate in diversi distretti dell’organismo. Di conseguenza, com’è facile immaginare, il trattamento è essenzialmente a base di antibiotici ed è raccomandato anche per prevenire la diffusione della malattia: è importante mantenere il bambino a casa dalla scuola o dall’asilo fino a quando non è più contagioso, di solito appena 24 ore dopo aver iniziato un trattamento antibiotico. Fattori di rischio Oltre alla giovane età (la fascia maggiormente colpita è quella dai due ai cinque anni), l’impetigine presenta altri fattori di rischio, a partire dai luoghi affollati e dalle condizioni meteorologiche: la favoriscono il tempo caldo e umido, per cui risulta più comune in estate. Ma anche alcuni sport, quelli che comportano un contatto dell’epidermide, aumentano i rischi, perché i batteri responsabili dell’impetigine penetrano attraverso le più piccole lesioni della pelle, come quelle determinate dalla puntura di un insetto o qualsiasi rash cutaneo. Tra le persone adulte, risulta più esposto all’impetigine chi è affetto da diabete o ha il sistema immunitario indebolito: i batteri coinvolti sono molto comuni e in genere sono ben contrastati dall’organismo, ma certe fragilità favoriscono lo sviluppo della malattia. Dai fattori di rischio derivano direttamente le strategie di prevenzione che, in generale, fanno riferimento a un’attenzione scrupolosa alle norme igieniche e a una serie di abitudini che difendono da questa e da altre infezioni: > lavare spesso le mani con acqua e sapone

rimedi ALTERNATIVI Anche se è necessario insistere con i genitori di rivolgersi a un pediatra per curare l’impetigine dei propri figli e di non ricorrere ad antibiotici rimasti in casa nel cassetto dei medicinali, esistono tuttavia dei trattamenti casalinghi che possono avere una certa efficacia, unitamente al rispetto di misure igieniche scrupolose. Per infezioni minori, è possibile utilizzare un unguento antibiotico da banco, da applicare tre volte al giorno, dopo aver pulito l’area, per poi coprire la ferita con una benda o una garza.

Un altro trattamento possibile è un bagno di 15 minuti con una soluzione molto diluita di candeggina per uso domestico (2,2 per cento): questo riduce il livello batterico sulla pelle, ma deve essere fatto regolarmente. Si noti che alcune persone possono avere una reazione allergica alla candeggina. Uno studio del 2004 non ha trovato prove che dimostrassero l’efficacia di altri agenti disinfettanti come la clorexidina o lo iodio povidone, tuttavia gli stessi autori hanno rilevato che sono necessarie ulteriori ricerche.

> tenere le unghie corte e pulite > cambiare spesso vestiti e biancheria. Quando la persona infetta è un familiare, è bene prevedere un accurato lavaggio di tutti gli oggetti prima che entrino in contatto con chi non è stato colpito dall’impetigine ed è meglio indossare guanti durante l’applicazione del trattamento antibiotico. Inoltre i genitori dovrebbero luglio 2018

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[ L’impetigine è causata da batteri e quello maggiormente coinvolto è lo Staphylococcus aureus, responsabile anche di altri infezioni suppurative acute

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Bibliografia 1. Bowen AC, Mahé A, Hay RJ, Andrews RM,

Steer AC, Tong SY, Carapetis JR. The Global Epidemiology of Impetigo: A Systematic Review of the Population Prevalence of Impetigo and Pyoderma. PLoS One. 2015 Aug 28;10(8):e0136789.

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insistere affinché il piccolo paziente non si gratti l’area infetta, anche se sente prurito: toccare la pelle sana dopo questo gesto porterebbe inevitabilmente a un’estensione della malattia in altre parti del corpo. Il trattamento Come si diceva, tipicamente l’impetigine non è pericolosa ma, anche se si presentano raramente, alcune complicanze esistono: in certi casi, ad esempio, le lesioni cutanee associate all’ectima possono lasciare macchie chiare sulla pelle o cicatrici; inoltre, alcuni dei batteri responsabili dell’impetigine possono produrre danni renali. Inoltre esiste il rischio della cellulite, che potrebbe derivare da un’infezione più profonda e non adeguatamente curata. Trattandosi di una malattia lieve c’è il rischio che si improvvisi una cura senza il consulto di un medico, cosa assolutamente sconsigliata quando si tratta di sommini-

strare antibiotici. Generalmente il pediatra li prescriverà in forma topica, ricorrendo in molti casi a una crema con mupirocina (acido pseudomonico A), un farmaco relativamente recente nato per contrastare le infezioni da Gram positivi e uno degli antibiotici di elezione per il trattamento dell’impetigine. Un’altra possibilità di cura è offerta dall’acido fusidico, un antibiotico batteriostatico che viene spesso utilizzato per via topica in creme e colliri, ma può anche essere somministrato per via sistemica: una metanalisi di 16 studi condotta nel 2003 non ha trovato differenze significative tra questi due farmaci in applicazione topica. In questi ultimi anni è stata poi introdotta una formulazione a base di retapamulina, il capostipite di una nuova classe di antibiotici, le pleuromutiline, che sono derivati semisintetici di un prodotto di fermentazione di un fungo: due applicazioni giornaliere dovrebbero portare a una guarigione dall’impetigine nel giro di soli cinque giorni. Del resto, un trattamento di durata dai cinque ai sette giorni è proprio ciò che raccomanda la Infectious Diseases Society of America. Quando l’impetigine si presenta in forma più grave o diffusa, alcuni esperti raccomandano che gli antibiotici vengano somministrati per via orale, in modo che possano esercitare la loro azione più rapidamente: si può ricorrere in questo caso a penicilline anti-stafilococciche, alla combinazione di amoxicillina e acido clavulanico, a cefalosporine o a macrolidi. Tuttavia, alcuni studi che hanno confrontato i risultati forniti da antibiotici somministrati per via sistemica o topica non hanno rilevato differenze particolari.

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prevenzione / vaccinazioni

vaccinazioni: cambiamenti in atto e prospettive future

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o scenario delle vaccinazioni sta a poco a poco mutando e l’impressione che attualmente si percepisce è quella di una consapevolezza progressivamente crescente dei genitori, in contrasto con il clima di diffidenza aprioristica consolidatosi negli ultimi anni. Determinante in questo cambio di direzione radicale è stato il decreto Lorenzin, approvato il 7 giugno 2017 e convertito in legge il 31 luglio, che tuttora impone l’obbligatorietà e gratuità di 10 vaccinazioni quale requisito per l’ammissione all’asilo nido e alle scuole dell’infanzia per i bambini d’età compresa tra 0 e 6 anni e l’applicazione di sanzioni pecuniarie in caso di violazione nei minori d’età compresa tra 6 e 16 anni. I risultati al 10 marzo 2018, data di scadenza del termine dato ai genitori per mettersi in regola, documentano in effetti il superamento del 95% dei bambini per l’esavalente e un incremento del 6% per l’antimorbillo. E proprio in occasione della Settimana europea delle vaccinazioni, sul sito del ministero della Salute sono stati pubblicati i dati delle coperture vaccinali 2017 di bambini e adolescenti. Dati rassicuranti, che hanno smorzato, se pure non ancora cancellato, la preoccupazione degli esperti circa la possibile e prevedibile ricomparsa di malattie di cui non si sente ormai parlare da parecchio tempo, come la poliomielite e la difterite, con tutte le immaginabili conseguenze legate sia all’impatto clinico sia alla difficoltà di riconoscimento. Nel complesso, però, si riscontra una tendenza alla riduzione della copertura nazionale, dal 70% al 60%, contro il Papilloma virus, sono ancora molti i bambini inadem-

pienti a uno o più vaccini, alle cui famiglie varie Asl hanno rinnovato la convocazione, e contro il morbillo, che nel 2017 in Italia ha causato 35 morti, cifra già superata da inizio anno in Romania, dove il clima di scetticismo nei confronti del vaccino ha portato al blocco del disegno di legge per l’obbligatorietà e a una condizione di preoccupante allarme socio-sanitario. Perché è necessaria una protezione di massa (anche contro i pregiudizi) L’abbassamento della copertura della popolazione, che è inversamente proporzionale al rischio di ricomparsa delle infezioni, incluse quelle ritenute debellate, e il

Gli ultimi dati diffusi dal ministero della Salute attenuano la preoccupazione circa la ricomparsa di malattie ormai ritenute debellate. Si registra tuttavia una tendenza alla riduzione della copertura nazionale contro alcune malattie

di Piercarlo Salari Pediatra luglio 2018

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prevenzione / vaccinazioni

[ È documentato che se in un’ipotetica comunità di 100 individui almeno 95 sono immunizzati, risultano protetti anche i restanti 5 che per svariati motivi non sono stati vaccinati o semplicemente non hanno prodotto anticorpi

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rifiuto di vaccinarsi sono i principali fattori responsabili di questo fenomeno, esemplificato dall’epidemia di morbillo registrata lo scorso anno. Ma oltre a questa malattia, per la cui eradicazione il termine è stato ulteriormente spostato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) dal 2015 al 2020, vanno considerate la difterite, di cui esistono ampi focolai nell’Europa dell’Est, dove i bambini non vengono vaccinati e da cui proviene un continuo flusso di badanti e lavoratori, e la poliomielite, ancora diffusa in Nigeria e Medio Oriente (in particolare Pakistan e Afghanistan) e non più rilevata da quasi un ventennio Europa, dichiarata per l’appunto “polio-free” nel 2002. Altrettanto rilevante è la pertosse che, per quanto non ancora scomparsa, è spesso sottovalutata per il suo impatto gravoso nelle prime epoche di vita. Soltanto il vaiolo può essere annoverato tra le infezioni finora eradicate. Il messaggio fondamentale è dunque sensibilizzare la popolazione, e in particolare i genitori, sul fatto che il valore più importante delle vaccinazioni risiede nell’adesione collettiva: è documentato che se in un’ipotetica comunità di 100 individui almeno 95

sono immunizzati, risultano protetti anche i restanti 5 che per svariati motivi non sono stati vaccinati o semplicemente non hanno prodotto anticorpi (i cosiddetti “non responder”). Sono poi da sfatare, in quanto privi di fondamento scientifico, i preconcetti secondo cui “troppi vaccini somministrati insieme fanno male” ed “è meglio contrarre le infezioni naturali”: se è vero che conferiscono un’immunità più solida e duratura, come nel caso per esempio di morbillo e varicella, comportano anche rischi di complicazioni gravi e inaccettabili nella nostra era. Va infine segnalato che l’European Centre for Disease Prevention and Control (Ecdc) ha recentemente pubblicato due utili guide, scaricabili gratuitamernte dal sito (www. ecdc.europa.eu): “Parliamo di esitazione” e “Parliamo di protezione - Migliorare le coperture delle vaccinazioni pediatriche”. C’è ancora paura oltre l’Adriatico Prima dell’introduzione della vaccinazione di massa, nel periodo compreso tra il 1939 e il 1962, ogni anno in Italia si registravano circa 3mila casi di poliomielite paralitica, con un picco di 8.300 casi nel 1958. Dall’inizio degli anni ‘60 l’incidenza della malattia ha mostrato una drastica riduzione e in Italia l’ultimo caso da virus selvaggio si è verificato nel 1982. Va ricordato che, essendo l’uomo l’unico ospite del virus, la vaccinazione consentirebbe di raggiungere la sua eradicazione, ma che fino a quando la malattia sarà presente anche in una sola area del mondo, esisterà un rischio di importazione del virus e quindi di diffusione dell’infezione. È questa la ragione per cui è necessario continuare a proteggere la popolazione con la vaccinazione. In Italia, come per difterite, tetano e pertosse, anche per quella contro la poliomielite si è rilevata nel 2014 una diminuzione della copertura al 94,7% dopo anni di mantenimento al di sopra del livello raccomandato dall’Oms (95%). Un andamento negativo

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confermato anche dal valore registrato per l’anno 2015 (93,4%). Tra i Paesi ad elevato rischio di diffusione internazionale è stato incluso Israele, che conta quasi quattro milioni di turisti all’anno, di cui solo 170 mila provenienti dall’Italia. La difterite: scomparsa solo in apparenza Grazie alle campagne di vaccinazione di massa la difterite è scomparsa nella maggior parte dei Paesi industrializzati, ma è ancora endemica in Paesi come l’ex Unione Sovietica dove negli anni ‘90 ha causato un’epidemia con 157mila casi e 5mila morti. In Europa, sulla base dei dati dell’Oms e dell’Ecdc, nel periodo 2000-2009, l’incidenza è scesa da 1,82 casi per milione di abitanti nel 2000 a 0,07 casi per milione nel 2009. In Italia negli anni ‘50, prima dell’uso esteso del vaccino, si registravano 12mila casi annui, e l’ultimo caso notificato risale al 1996. Anche se la difterite non è stata dunque più rilevata, è ancora presente in alcune aree del mondo e potrebbe essere importata. Va infatti ricordato nel 2015 in Spagna, dopo 30 anni di assenza di casi, ha colpito un bambino di 6 anni, non vaccinato, che è poi deceduto e nel 2016 ha provocato un’altra vittima in Belgio, un bambino di 3 anni. Morbillo: oltre 800 casi nel primo trimestre dell’anno Nel periodo dal 1° gennaio al 31 maggio 2018, come riporta il bollettino n. 42 dell’Istituto Superiore di Sanità, sono stati segnalati 1.716 casi di morbillo (Sicilia, Lazio, Calabria e Campania in testa), di cui 346 bambini d’età inferiore a cinque anni; di questi, 107 erano bambini al di sotto dell’anno di età, epoca in cui non c’è copertura vaccinale. Il 92% non era vaccinato al momento del contagio, il 49% ha sviluppato almeno una complicanza e il 60% è stato ricoverato.

Sono stati poi segnalati quattro decessi, che si aggiungono ai quattro dell’anno precedente. È la mancanza di adeguate coperture vaccinali a far registrare ogni anno numerosi casi di morbillo, che potrebbe invece scomparire, unitamente alle gravi potenziali complicanze neurologiche, se il vaccino venisse utilizzato in maniera estesa. La novità: vaccinare contro la pertosse in gravidanza Le rilevazioni dell’Istituto Superiore di Sanità confermano come la pertosse sia molto diffusa nella popolazione adulta. Uno studio di seroprevalenza ha confrontato le percentuali di soggetti adulti con infezione recente rilevate negli anni 1996-97 con quelle degli anni 2012-13. La maggiore prevalenza di soggetti con “pertosse recente” si è riscontrata nella fascia di età 20-29 anni, ma risulta di particolare interesse l’incremento di soggetti recentemente esposti alla malattia nella fascia di età >60 anni, dove si è passati dal 18,6% degli anni precedenti al 38,8% del periodo 2012-13. Una delle principali cause di tale diffusione è da ricercarsi con molta probabilità nelle non ottimali coperture vaccinali. Infatti, se pure dal 2002 al 2013 ci si è attestati su coperture vaccinali per pertosse superiori al 95% a 24 mesi di vita, lo stesso non può dirsi per le coperture in età prescolare e nell’adolescente, per le quali manca oltretutto un osservatorio nazionale. La conclusione dell’Istituto Superiore di Sanità è dunque che il bacillo pertossico circoli ampiamente nella popolazione italiana e gli stessi raccomandano di aumentare le coperture vaccinali anche nell’adulto, in linea con quanto indicato dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-19, che identifica l’ultimo trimestre di gravidanza come un’opportunità per vaccinare la madre e consentire il trasferimento passivo di anticorpi in grado di immunizzare il neonato fino allo sviluppo di una protezione attiva.

Bibliografia 1. ISS, Morbillo e rosolia News, rapporto n. 40,

aprile 2018. http://www.epicentro.iss.it/problemi/ morbillo/bollettino/RM_News_2018_40.pdf Vaccinazioni: stato dell’arte, falsi miti e prospettive. 2. Il ruolo chiave della prevenzione. Quaderni del Ministero della Salute, n. 27, marzo 2017. http:// www.salute.gov.it/portale/quaderni/sfogliabili/27/ mobile/index.html 3. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_2571_allegato.pdf 4. ECDC. Parliamo di esitazione. Accrescere la fiducia nella vaccinazione e le coperture vaccinali. Roma 2017 (traduzione e adattamento di Let’s talk about hesitancy). http://www.epicentro.iss.it/ temi/vaccinazioni/pdf/2018/Parliamo%20di%20 esitazione.pdf 5. ECDC. Parliamo di protezione. Migliorare le coperture delle vaccinazioni pediatriche. Roma 2017 (traduzione e adattamento di Let’s talk about protection). http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ opuscoliPoster_367_allegato.pdf

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aria condizionata: è un rischio per la salute?

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di Renato Torlaschi

L’uso di impianti di aria condizionata contribuisce a migliorare le condizioni di benessere nelle bollenti giornate estive, a patto che siano rispettate alcune regole per un coretto uso 40

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urante la stagione estiva, soprattutto nelle grandi aree urbane, i principali parametri del microclima (temperatura, umidità, ventilazione) delle abitazioni possono subire sensibili variazioni, causando sensazione di malessere o effetti dannosi sulla salute delle persone più suscettibili, tra cui anziani, malati cronici, bambini e donne in gravidanza. Il ricorso all’aria condizionata, sopratutto nelle giornate e nelle ore più calde, può

aiutare a limitare la frequenza di effetti negativi sulla salute. Tuttavia, se è vero che i condizionatori sono in grado di ridurre una serie di rischi per la salute dovuti alle temperature troppo elevate, possono però comportarne altri. Attenzione ai microrganismi se l’aria è viziata Gli occupanti di uffici con sistemi di aria condizionata segnalano costantemente,

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in media, più sintomi rispetto agli occupanti di edifici con ventilazione naturale: è il risultato di diversi studi, che hanno documentato una sintomatologia piuttosto ampia, tra cui irritazione delle mucose e della pelle, difficoltà respiratorie, mal di testa e stanchezza (1). Le evidenze disponibili, sebbene non conclusive, suggeriscono che una delle cause di questi malesseri potrebbe essere la diffusione di contaminanti; altri studiosi ipotizzano meccanismi irritanti, tossici o allergici: esistono infatti prove che la presenza di umidità e muffe visibili in molti ambienti si associa a un aumentato rischio di asma. È solo di recente, tuttavia, che i ricercatori hanno collegato l’esposizione a materiali microbiologici specifici presenti negli ambienti condizionati e nella polvere (ad esempio endotossina e beta-1,3-glucani) con maggiori rischi per la salute. Inoltre, le superfici nei sistemi di condizionamento, come le serpentine di raffreddamento e le vaschette di raccolta, rimangono costantemente umide e sono ambienti favorevoli alla crescita di microrganismi indesiderati, che possono diffondersi nell’aria. Infatti, il primo problema dei sistemi di condizionamento è che fanno circolare più volte la stessa aria nella stanza. Questo significa quindi che se qualcuno tossisce o starnutisce, quel germe rimarrà nell’aria e potrà circolare; in un ufficio con molte persone, con il passare del tempo, si arriverà un accumulo di batteri, aumentando la probabilità per tutti di respirare qualcosa di indesiderato. Lo stesso vale per la polvere e gli aller-

geni, che possono rendere difficoltosa la respirazione. Inoltre, la polvere assorbe le minuscole goccioline di acqua in sospensione nell’aria, che diventa più secca e difficile da respirare, oltre a poter rendere più secchi anche gli occhi e la pelle. In molti casi, il contemporaneo utilizzo di un umidificatore risolve questi problemi: una buona idea è quella di ricorrere a un modello con sensore digitale che controlli l’umidità dell’aria, e si accenda o si spenga in automatico quando necessario, assicurando un livello di umidità ottimale. Vale senz’altro la pena notare che ci sono diversi tipi di condizionatori d’aria: una scelta oculata, un utilizzo corretto e una manutenzione adeguata eviteranno molti problemi di salute. Alcuni ripuliscono l’aria mentre la fanno circolare rendendola molto più pulita: è il caso dei dispositivi utilizzati nelle sale operatorie, dove un luglio 2018

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ArIA CONDIZIONATa: POSSIAMO FARNE A MENO? Il grande terremoto e il successivo tsunami che hanno colpito il Giappone nel 2011, oltre a provocare il disastro di Fukushima, hanno fornito ai ricercatori un’opportunità inattesa per approfondire una questione di tutt’altro genere: la relazione tra l’aria condizionata e il rischio di morte correlata al calore eccessivo. Molti studi precedenti avevano riportato associazioni tra l’utilizzo dell’aria condizionata e un ridotto rischio di mortalità. Tuttavia, i nuovi risultati ottenuti dai ricercatori nipponici, pubblicati sulla rivista Environmental Health Perspectives (2), suggeriscono che limitare l’uso di aria condizionata durante il caldo estivo potrebbe non avere necessariamente conseguenze negative per la salute umana. Ma come si è arrivati a questo? I danni alla centrale nucleare avevano causato gravi carenze elettriche nell’area metropolitana di Tokyo e, per risparmiare energia, il governo aveva fortemente incoraggiato i residenti a ridurre il consumo di energia elettrica nell’estate di quell’anno.

Bibliografia 1. Mendell MJ. Commentary: air conditioning

as a risk for increased use of health services. Int J Epidemiol. 2004 Oct;33(5):1123-6. 2. Kim Y, Gasparrini A, Hashizume M, Honda Y, Ng CFS, Armstrong B. Heat-Related Mortality in Japan after the 2011 Fukushima Disaster: An Analysis of Potential Influence of Reduced Electricity Consumption. Environ Health Perspect. 2017 Jul 6;125(7):077005. 3. CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention). 2016. Indicator: Heat-related mortality. National Center for Health Statistics. Annual national totals provided by National Center for Environmental Health staff in June 2016.

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In Giappone, il 90% delle case ha dispositivi di condizionamento dell’aria e, negli anni precedenti il terremoto, il 53% dei consumi di elettricità nelle giornate estive più afose era dovuto proprio a questi apparecchi: in seguito alla campagna delle autorità, due terzi delle famiglie avevano però spento i condizionatori. Masahiro Hashizume, professore di Epidemiologia ambientale all’Università di Nagasaki (Giappone), ha dunque pensato di condurre uno studio, confrontando il numero di decessi legati al calore in Giappone nel 2011 e nel 2012 con quelli riportati tra il 2008 e il 2010: in 13 delle 15 prefetture in cui si è registrato il maggior calo di consumo di elettricità, i ricercatori hanno stimato che i decessi legati al calore non sono aumentati, ma sono anzi diminuiti dal 5% al 9%. Secondo le stime, gli impianti di climatizzazione in tutto il mondo consumano 1 trilione di kilowattora di elettricità all’anno e l’uso di aria condizionata potrebbe crescere di dieci volte entro il 2050, anche in

disinfettante chimico rimuove i batteri dall’ambiente. Allo stesso modo, per prevenire la diffusione della polvere, i condizionatori d’aria usano dei filtri e anche dalla loro efficacia dipende la qualità dell’aria nell’ambiente: questo è il motivo per cui è così importante sostituire i filtri di tanto in tanto e pulirli regolarmente, in modo da garantirne l’efficacia. Le ultime generazioni di condizionatori dispongono di filtri anti-odore, anti-batterici e anti-polline: di fatto, invece di peggiorare i sintomi della allergie, questi ultimi sono in grado di ridurli sensibilmente. Ondate di calore e decessi Se i condizionatori possono presentare

risposta all’aumento delle temperature. In un circolo vizioso, questo farà a sua volta incrementare le emissioni di gas serra e promuoverà cambiamenti climatici su scala mondiale, mentre il “calore di scarto” emesso dalle unità di condizionamento d’aria riscalderà ulteriormente le aree urbane. David Hondula, dell’Urban Climate Research Center della Arizona State University, commentando lo studio giapponese, ha affermato che le capacità di comportamento adattivo umano sono sorprendenti e incoraggianti. «Capire come le persone affrontano i rischi congiunti di calore estremo e mancanza di energia elettrica è importante in un’epoca di temperature crescenti – ha detto Hondula –; la scoperta che la mortalità legata al calore non è aumentata, nonostante i limiti di elettricità, suggerisce che dobbiamo riconsiderare il ruolo dell’aria condizionata rispetto ad altre strategie adattive come fattori determinanti dei rischi per la salute legati al calore».

certi rischi per la salute, resta il fatto che anche il caldo eccessivo può avere gravi conseguenze ed è responsabile di numerosi decessi. Negli Stati Uniti, dal 1979 al 2014, la mortalità dovuta all’esposizione al calore è raddoppiata, salendo da 0,5 a 1 decesso ogni milione di persone (3): in totale significa che nel periodo considerato i morti sono stati circa 9.000. Le stime indicano un picco della mortalità nel 2006, anno caratterizzato da una particolare diffusione di ondate di calore negli Usa. Un’analisi ha stabilito che un quarto di questi decessi è derivato dal peggioramento di malattie cardiocircolatorie in conseguenza alle temperature troppo elevate.

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“Abbasso la pressione!”: conclusa la prima campagna nazionale Sono state oltre 50.000 le persone che hanno aderito alla prima campagna nazionale per il controllo dell’ipertensione in farmacia “Abbasso la pressione!”, che si è svolta dal 17 al 23 maggio. La campagna è stata realizzata da Federfarma in collaborazione con la Società italiana dell’Ipertensione Arteriosa (Siia), con il contributo non condizionato di Teva e Corman e il patrocinio di Fofi, Utifar e Cittadinanzattiva. Le 4.000 farmacie che hanno aderito all’iniziativa hanno offerto gratuitamente la misurazione della pressione ai cittadini sot-

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toponendoli a un questionario anonimo. Il risultato del test è stato elaborato in tempo reale, fornendo così al cittadino indicazioni sulla propria pressione arteriosa ed eventualmente invitandolo a rivolgersi al medico di famiglia o allo specialista. L’obiettivo della campagna è sensibilizzare i cittadini sulla necessità di tenere sotto controllo la pressione e adottare stili di vita sani, informandoli sui rischi connessi alla pressione alta. Alla fine della campagna i dati sono poi stati inviati alle Autorità sanitarie che, sulla base di essi, potranno individuare gli interventi

sanitari più opportuni per contrastare la patologia e le sue complicanze, riducendo così i costi per la collettività. La malattia ipertensiva rappresenta in Italia il più rilevante fattore di rischio per infarto miocardico e/o cerebrale (prime due cause di morte nella nostra penisola), scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica e fibrillazione atriale. Più del 30% della popolazione italiana adulta è affetta da ipertensione arteriosa, con percentuali superiori nelle fasce più avanzate di età e quasi il 10% tra bambini ed adolescenti che risultano già ipertesi.

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attualità

A Pavia, esperti a confronto sulle nuove strategie per contrastare l’obesità Nella suggestiva cornice dell’aula magna, l’Università degli Studi di Pavia ha ospitato il seminario “Treating obesity”, un’intera mattinata in cui esperti e ospiti d’eccezione hanno discusso e trattato il delicato tema dell’obesità

La prevalenza mondiale dell’obesità è aumentata negli ultimi 30 anni non solo nei paesi Occidentali sviluppati, ma globalmente anche in quelli in via di sviluppo, rappresentando oggi un importante problema di salute pubblica con numerose implicazioni sociali ed economiche. «Contrastare quella che da molti è stata definita “epidemia dell’obesità” è una sfida importante per la prevenzione delle malattie non trasmissibili in tutto il mondo e necessita di nuove strategie terapeutiche e preventive, attraverso un approccio di tipo multidisciplinare» ha dichiarato la professoressa Hellas Cena, Responsabile del Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica, dando il via ai lavori e presentan-

do poi primo relatore, Andrea Frontini, professore associato di Anatomia Umana al Dipartimento di Salute Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense dell’Università degli Studi di Pavia, che nella sua relazione dal titolo Convertible visceral fat as a therapeutic target to curb obesity, si è concentrato in particolare sull’organo adiposo: il tessuto adiposo infatti non è più considerato alla stregua di un semplice deposito di energia, ma un organo endocrino a tutti gli effetti. «Ci sono due tipi di tessuto adiposo ben caratterizzati dal punto di vista morfo-funzionale, quello bianco (uniloculare) detto anche WAT (white adipose tissue), responsabile principalmente delle riserve e della mobilizzazione dei tri-

> Hellas Cena

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> Fatima Cody Stanford gliceridi, e quello bruno (multiloculare) o BAT (brown adipose tissue), che ha invece un ruolo chiave nella termogenesi adattiva. La potenzialità intrinseca del tessuto adiposo bianco di modificare il suo fenotipo verso quello bruno, se adeguatamente stimolato, offre un’innovativa strategia terapeutica per contrastare lo sviluppo di patologie come il diabete e le complicanze cardiovascolari che si associano all’obesità, specialmente di tipo viscerale» ha illustrato il professor Frontini. La definizione di obesità Nella sua relazione intitolata Dietary treatment of Obesity, la professoressa Hellas Cena si è soffermata sulla definizione di obesità: «Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, l’obesità è definita come

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“una condizione di anormale o eccessivo accumulo di grasso nel tessuto adiposo, in misura tale per cui la salute può essere compromessa”. Tale definizione è al centro di discussioni importanti che serviranno a fornire forse una nuova definizione di obesità, dato che quella attuale basata solo sul BMI (peso/altezza2) è insufficiente in termini sia diagnostici che prognostici e non affronta il modo in esaustivo le molteplici complicanze associate alla condizione di obesità». «Le distinzioni anatomico-funzionali tra cellule adipose “marroni” e “bianche”, tra grasso ectopico e non-ectopico e tra tessuto adiposo viscerale e sottocutaneo, sono necessarie per illustrare l’eterogeneità funzionale, metabolica ed endocrina inerente all’apparente medesima condizione di obesità. Inoltre, la dicitura “in misura tale per cui la salute può essere compromessa” non affronta il modo in esaustivo le molteplici complicanze associate alla condizione di obesità. L’obesità è una situazione estremamente complessa che può essere definita come una risposta biologica dell’organismo, all’ambiente moderno“obesogenico”, e va affrontata considerando tutti i fattori che globalmente, ma anche personalmente, portano allo sviluppo di tale patologia. In conformità a ciò – ha concluso la professoressa Cena – la strategia di base trasversale per il trattamento dell’obesità è rappresentata dalla “Personalized lifestyle medicine”, che considera le caratteristiche biologiche del soggetto nel contesto socio-economico culturale in cui vive, con un approccio mirato all’educazione e alla “continuous care” del paziente». Il trattamento farmacologico dell’obesità «Il trattamento dell’obesità – come ha spiegato la professoressa Fatima Cody Stanford, direttamente dal Massachusetts General Hospital di Boston, docente alla scuola di medicina dell’Harvard Univer-

sity, con la sua relazione intitolata Pharmacotherapy for the treatment of obesity – comprende alcuni passaggi: innanzitutto l’identificazione dei fattori di rischio e degli ostacoli che possono influenzare il trattamento e, in secondo luogo, la comprensione degli obiettivi e delle aspettative del paziente. Nel trattamento dei pazienti affetti da obesità, le decisioni cliniche affrontano i molteplici aspetti dell’assistenza medica che includono diagnosi, valutazione, obiettivi del trattamento, identificazione della terapia farmacologica più appropriata, durata e modalità di somministrazione, in funzione del percorso personalizzato di sensibilizzazione a uno stile di vita corretto, con costante motivazione al raggiungimento di un peso sano». Il rapporto tra obesità e tiroide In conclusione, il professor Luca Chiovato, ordinario di Endocrinologia, Direttore del Dipartimento di Terapia Medica dell’Università degli Studi di Pavia, nonché Direttore del reparto di Medicina Interna ed Endocrinologia degli Istituti Clinici Scientifici Maugeri di Pavia, ha sapientemente

illustrato i principali elementi di patofisiologia e clinica della frequente associazione fra patologia tiroidea e obesità nel corso della sua relazione intitolata Thyroid and obesity: an intriguing relationship. Accanto a un’associazione casuale, ha illustrato la relazione diretta tra “tiroide e obesità”, e discusso l’interazione tra l’attività endocrina tiroidea e i meccanismi regolatori localizzati nel tessuto adiposo e a livello cerebrale, estremamente importanti per la regolazione e il controllo del bilancio energetico e conseguentemente del peso corporeo. Il seminario è stato parte integrante del Master in Dietetica e Nutrizione Clinica, il cui programma offre ai partecipanti l’opportunità di incontrare docenti internazionali e di partecipare a seminari e conferenze con esperti del settore, grazie alle numerose collaborazioni accademiche internazionali del Laboratorio di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Università di Pavia. Debora Porri Per informazioni sul Master è possibile consultare il sito web: https://spmsf.unipv.it/master/clinu/index.html luglio 2018

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Tra fake news e ricerca poco credibile in tema di nutrizione regna il caos La fondazione Gimbe, attraverso un dettagliato position statement, prova a fare chiarezza in un ambito in cui troppo spesso predominano convinzioni errate e dannose per la salute

Nonostante le consapevolezze a cui siamo pervenuti, attorno alla galassia nutrizione continua a ruotare, inarrestabile, tanta falsa informazione. Fake news, diete lampo, pillole e integratori miracolosi: una mole di notizie capace di creare solo confusione, che si propaga in rete alla velocità della luce. Una giungla, dunque, dalla quale risulta sempre più complesso districarsi, in grado, anzi, di indurre l’assunzione di comportamenti non solo senza valenza scientifica, ma anche rischiosi per la salute. Sono proprio le strategie comunicative dell’industria alimentare, indotte da interessi miliardari, a rendere tale caos informativo decisamente allarmante, con promozioni costanti di prodotti poco salutari attraverso campagne pubblicitarie ingannevoli, spesso rivolte a target particolarmente a rischio come bambini e adolescenti su cui fanno più presa. Senza dimenticare azioni più oscure e altrettanto insidiose come il lobbismo aziendale e il coinvolgimento di organizzazioni e social media attraverso supporto finanziario. «Considerato che tutti questi fattori alimentano la disinformazione su un tema estremamente rilevante per la salute pubblica – afferma Nino Cartabellotta, presidente della fondazione Gimbe (www.gimbe.org) – abbiamo realizzato il position statement su alimenti, diete e integratori con tre obiettivi: identificare le criticità della scienza della nutrizione, sintetizzare le migliori evidenze scientifiche su diete, 46

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cibi e integratori e identificare le sfide future per la scienza della nutrizione al fine di migliorare sia la comunicazione pubblica che la qualità e l’integrità della ricerca». Scienza della nutrizione e criticità Il documento evidenzia quanto siano numerosi i fattori che minano alla base la credibilità della scienza della nutrizione: l’insistere sull’approccio riduzionista vincente nell’era delle malattie carenziali, ma oggi inefficace per prevenire le malattie croniche; i conflitti di interesse finanziari e non finanziari; l’inadeguata qualità di revisioni sistematiche e linee guida; infine le criticità metodologiche

della ricerca che determinano risultati del tutto inverosimili. Viene sottolineato, in maniera inequivocabile, quanto nonostante la scienza della nutrizione richieda, come è ovvio, identico rigore metodologico di altri settori della ricerca in ambito salute, l’esposizione quotidiana al cibo e gli aspetti culturali che influenzano l’alimentazione contribuiscano a generare credenze basate su congetture, aneddoti e intuizioni piuttosto che su evidenze scientifiche. In quanto esseri umani, nemmeno i ricercatori sono immuni da questo fenomeno e le convinzioni personali possono influenzare il reporting dei loro studi, generando un inestricabile mix di opinioni ed evidenze. Secondo il position statement “Alimenti,

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diete e integratori: la scienza della nutrizione tra miti, presunzioni ed evidenze” per ovviare a tali criticità servono trial randomizzati adeguatamente dimensionati per informare il disegno di mega-trial conclusivi su interventi multifattoriali. Inoltre, è necessario esplorare altri aspetti dell’alimentazione che possono influenzare a vario titolo la società e il benessere delle popolazioni: sicurezza dei cibi, sostenibilità, diseguaglianze sociali, mancata disponibilità di cibo, impatto della produzione agroalimentare sui cambiamenti climatici. Si ribadisce altresì quanto sia esiguo il finanziamento pubblico e delle organizzazioni no-profit per la ricerca nutrizionale; a causa di ciò viene lasciato molto spazio all’industria alimentare, la quale foraggia pseudo studi scientifici con un ruolo non sempre trasparente. Diete e riduzione di peso In tema, poi, di regimi dietetici finalizzati alla riduzione di peso le evidenze scientifiche sono inequivocabili: a fronte di dibattiti infiniti sull’efficacia delle varie diete e di slogan pubblicitari che promettono

miracoli, la ricerca scientifica dimostra che qualsiasi dieta bilanciata a ridotto contenuto di carboidrati o di grassi consente di dimagrire. Inoltre, in termini di riduzione del peso e del suo mantenimento, la moltitudine di studi condotti dimostrano quanto conti il valore aggiunto che proviene dalla terapia cognitivo-comportamentale e dall’esercizio fisico. Per fare chiarezza relativamente ai sempre più frequenti squilibri nutrizionali indotti da diete sbilanciate o basate sul consumo limitato di determinati cibi, valga ricordare che il modello di dieta promosso in ambito europeo prevede un equilibrato bilanciamento dei macronutrienti: > 45-60% delle calorie totali da carboidrati, meglio se complessi e ricchi in fibre, quindi integrali, limitando gli zuccheri semplici; > 20-35% delle calorie da grassi, di cui meno del 10% saturi; > 15% circa delle calorie da proteine (0,9 g/kg del peso corporeo). Il nostro ministero della Salute, con l’obiettivo di sensibilizzare la popolazione

verso comportamenti alimentari sani, ha stilato un modello di dieta che rispecchia la tradizione alimentare italiana: la piramide alimentare giornaliera specifica, per ciascun gruppo di cibi, le porzioni da consumare per un’alimentazione varia ed equilibrata, in armonia con la tradizione mediterranea. In base alla composizione in sostanze nutritive, gli alimenti sono suddivisi in 5 gruppi da combinare e distribuire nei pasti giornalieri: frutta e ortaggi; cereali e derivati; latte e derivati; carne, pesce, uova, legumi; grassi e condimenti. Negli anni si sono progressivamente diffusi regimi alimentari alternativi che prevedono l’esclusione di determinati cibi per ragioni etiche, ambientaliste, religiose o semplicemente legate a mode più o meno temporanee. In merito a ciò, è utile ricordare che proprio la drastica riduzione nel consumo di alcuni alimenti è in grado di creare squilibri o carenze di sostanze nutritive con effetti deleteri sulla salute. Nutrienti e integratori: quali evidenze? Nella sezione dedicata ai singoli cibi e nutrienti emerge il numero esiguo di studi controllati su esiti clinici, che forniscono adeguate prove di efficacia solo per la dieta mediterranea. La maggior parte delle evidenze deriva infatti da studi osservazionali e da trial controllati su parametri fisiologici, quali pressione arteriosa, iperlipidemia, glicemia, resistenza all’insulina, frequenza cardiaca, infiammazione sistemica. «Sulla base delle migliori evidenze disponibili – precisa Cartabellotta – è possibile raccomandare solo una dieta ricca di frutta, verdura, cereali integrali, legumi, pesce, nocciole/noci e latticini, oltre a cibi contenenti grassi monoinsaturi, polinsaturi e omega-3. Da evitare invece carni lavorate e bevande dolcificate, oltre a cibi ricchi di sodio, amido, zuccheri raffinati, grassi insaturi, colesterolo animale». Luca Vanni luglio 2018

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DERMASTIR TSUNAMI DEEP CLEANSER: PULIZIA PROFONDA PER il viso

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ermastir Tsunami Deep Cleanser è un detergente efficace e delicato che garantisce una pulizia profonda e adatta a tutti i tipi di pelle. La sicurezza dei suoi ingredienti, di alta qualità e stabilità, lo rende adatto anche in caso di dermatite, rosacea, impetigine, psoriasi, eczema, eruzioni cutanee, comedoni e acne lieve-moderata. Il sistema di erogazione sottovuoto garantisce la stabilità dei suoi ingredienti, proteggendoli da ossigeno e batteri. Le sue proprietà antiossidanti lo rendono inoltre particolarmente adatto a un utilizzo a lungo termine anche come prevenzione dell’acne, poiché non è soggetto alla resistenza da P. acnes, il batte-

rio responsabile della formazione dell’acne. Dermastir Tsunami Deep Cleanser svolge la sua azione creando bollicine di ossigeno che disinfettano e detergono a fondo la cute, senza seccarla. La sua formulazione attiva è caratterizzata dalla tecnologia di ossigenazione, dalla presenza di anti-infiammatori non steroidei come keotrolac trometamina, che assicurano un effetto anti-rossore, ialuronato di sodio, per una profonda idratazione, clorofenesina dalle proprietà batteriostatiche, vitamina E antiossidante contro i radicali liberi e copolimero di acrilato per un’azione esfoliante. Il prodotto è di facile utilizzo attraverso l’ap-

plicazione di uno strato uniforme e sottile di gel su viso e collo, da lasciar agire 15-20 minuti e rimuovere tramite un lieve massaggio e risciacquo. Alta Care Laboratoires Tel. 06.69380852 alta@altacare.com

PROFEM PLUS, L’INTEGRATORE PER IL BENESSERE PSICOFISICO IN MENOPAUSA

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a sempre Guna si pone l’obiettivo di rendere disponibili soluzioni nutraceutiche che aiutano il mantenimento del benessere psico-fisico. Dalla ricerca Guna della Nutraceutica Fisiologica è quindi nata una linea di integratori alimentari studiati per le specifiche necessità della donna, basati su componenti attivi di origine minerale e vegetale, nel rispetto della fisiologia femminile, come Profem Plus, per la donna in menopausa. La formulazione di Profem Plus, specifica per il benessere psicofisico della donna, è studiata per ottimizzare la biodisponibilità, l’assorbimento dei componenti contenuti e i principi nutrizionali specifici che favoriscono l’equilibrio della flora batterica intestinale. L’azione sinergica degli estratti vegetali presenti nella formulazione di Profem Plus è

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sostenuta dalla presenza di 6 fermenti lattici ad azione probiotica. Profem Plus è un integratore alimentare bilanciato a base di estratti vegetali di trifoglio pratense, pueraria lobata (kudzu), soia, agnocasto, tè verde, griffonia, arricchito con fibre vegetali FOS (Frutto-oligosaccaridi), fermenti lattici probiotici «microincapsulati gastroprotetti» Bifidobacterium lactis Bb1, fermento lattico tindalizzato, naturalmente ricco in zinco, e zinco minerale, che contribuisce al buon funzionamento del sistema immunitario. L’associazione di estratti vegetali di trifo­ glio pratense, pueraria lobata (kudzu), soia e agnocasto è utile per alleviare i disturbi della menopausa dovuti a sudorazioni nottur­ne, vampate di calore, alterazioni del tono dell’umore, secchezza vaginale, sbalzi

di pressione. Il tè verde è utile per l’equilibrio del peso corporeo e svolge un’azione antiossidante. Profem Plus è certificato «senza glutine» ed è naturalmente privo di lattosio. Guna Tel. 02 280181 info@guna.it www.guna.it

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gyno-Canesten Monodose: un solo trattamento per la cura della candida

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e donne sono sempre più attive e dinamiche, hanno poco tempo a disposizione e spesso si giostrano tra i mille impegni quotidiani: non rinunciano comunque a prendersi cura di sé e della propria salute. Spesso però quando si presenta un problema intimo, l’impazienza e la fretta di risolverlo per liberarsi da sintomi e disagi prevale. È stato osservato, infatti, che 1 donna su 2 non completa la terapia farmacologica quando questa dura più giorni. Per questi motivi, Bayer ha messo a punto un’importante innovazione nel trattamento della candida firmata Gyno-Canesten: è nato Gyno-Canesten Monodose, in grado di combattere la candida in modo semplice e pratico, con un solo trattamento mirato.

Gyno-Canesten Monodose si presenta come una capsula molle vaginale a base di clotrimazolo 500 mg con una formulazione innovativa a goccia, concepita appositamente per adattarsi al corpo femminile. È adatto a tutte le donne che cercano una soluzione semplice, pratica e rapida a perdite, bruciore e prurito, causate dalla candida. Gyno-Canesten Monodose permette di risolvere il “problema candida” senza alcuno stress, con un’azione locale, ed è utilizzabile a partire dai 16 anni. Inoltre il trattamento monodose garantisce il 100% della compliance. È utilizzabile, senza l’applicatore, anche in

gravidanza, a partire dal secondo trimestre. Non contiene parabeni e non richiede precauzioni particolari per la conservazione.

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Maxi Bronze di Incarose, abbronzatura intensa anche senza sole

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ncarose presenta Maxi Bronze, la linea di acceleratori di abbronzatura per un colorito dorato e uniforme anche senza sole. La linea è composta da due prodotti viso e corpo, che aumentano la produzione di melanina fino al 85,2%, consentendo di ottenere un’abbronzatura naturale più rapida, intensa e duratura grazie a un efficace e innovativo principio attivo 100% vegetale, il Tan Oleobooster, che stimola la produzione di melanina. La crema Maxi Bronze è un trattamento ideale per viso e corpo, formulato per favorire un’abbronzatura ultra-rapida, intensa e di lunga durata. Contiene Tan Oleobooster e olio d’argan che intensificano e accelerano il processo di pigmentazione

della pelle. È arricchita con acido ialuronico, burro di karité, estratto di fico d’india e olio di Tamanu, per una pelle elastica, morbida e idratata. L’olio secco Maxi Bronze è un trattamento formulato per favorire un’abbronzatura ultra-rapida, intensa e duratura. Adatto a viso e corpo, contiene Tan Oleobooster, che unito a olio d’argan, olio di carota, olio di mallo di noci e olio di Tamanu intensifica e accelera il processo di pigmentazione della pelle, proteggendola. I prodotti Maxi Bronze, usati regolarmente una settimana prima dei bagni di sole, preparano la pelle così da ottenere un colorito perfetto, anche con la minima esposizione. Applicati direttamente sotto il sole,

intensificano l’abbronzatura. Da utilizzare come base della crema solare protettiva, in caso di pelle chiara, o da soli in caso di pelle abbronzata.

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Natrux, crema fluida corpo antiage con complesso fospidina

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atrux è una crema fluida corpo per un’efficace idratazione, rassodamento e incremento dell’elasticità cutanea. Un trattamento antiage completo e quotidiano ricco di principi attivi restitutivi per una pelle morbida e vellutata. La sua texture fluida ma ricca si assorbe rapidamente. Grazie alle sue proprietà elasticizzanti e idratanti, Natrux contribuisce alla prevenzione delle smagliature e aiuta a rassodare i punti critici. Offre un’idratazione ottimale anche per la pelle secca e molto secca ed è adatta dopo l’epilazione e la depilazione per ripristinare il film idrolipidico cutaneo. È un ottimo doposole grazie ai suoi principi attivi restitutivi e idratanti ed è ideale come dopo bagno/doccia.

Il complesso Fospidina presente nella formulazione di Natrux veicola velocemente in profondità la glucosamina che favorisce l’idratazione profonda dell’epidermide. L’acido ialuronico e la glucosamina favoriscono l’idratazione superficiale e profonda dell’epidermide. I glicosaminoglicani, superossido dismutasi e un pool di aminoacidi sono fondamentali per il rinnovamento dell’epidermide e aiutano a mantenere la pelle elastica, contribuendo a prevenire l’eventuale formazione di smagliature. Infine il burro di karité, grazie alle sue proprietà emollienti, contribuisce al rassodamento della pelle del corpo. Natrux è adatta a tutti i tipi di pelle, anche

quelle più sensibili e intolleranti. Può essere usato tutto l’anno, anche in estate come doposole. Applicare sul corpo massaggiando delicatamente dal basso verso l’alto con movimenti circolari fino a completo assorbimento. Disponibile nel formato fullsize da 200 ml e nel nuovo formato travel da 100 ml. Skinius Tel. 02 9515731 info@skinius.it www.skinius.it

Toniven di Ortis sostiene la circolazione e riduce la sensazione di gambe pesanti

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on l’arrivo del caldo, trascorrere ore seduti, al lavoro, in auto, treno o aereo, può diventare un calvario per le gambe a causa di dolori e pesantezza agli arti inferiori. La linea Toniven di Ortis aiuta a combattere la sensazione di gambe pesanti e stanche. Toniven Express, in fiale monodose per mantenere le gambe leggere, è indicato soprattutto in occasione di viaggi o in condizione di calore eccessivo, per un’azione rapida ed efficace. Mantiene una buona circolazione ed elimina la sensazione di gambe pesanti, grazie alle proprietà dell’ibisco, che sostiene la circolazione favorendo l’eliminazione renale 50

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e aiuta a diminuire la sensazione di gambe pesanti, e della vite rossa, ricca di antiossidanti che stimolano la circolazione venosa, che tonifica e protegge le pareti dei capillari. Si consiglia l’assunzione di una fiala al giorno durante la colazione, pura o diluita in acqua. Al sapore di melograno. In caso di necessità può essere utilizzato per 2 o 3 settimane consecutive.

Toniven Compresse è un programma di sostegno per arrestare il disagio legato alla sensazione di gambe stanche e pesanti. Una formula concentrata a base di piante, per un’azione profonda. Vite rossa, rusco e ippocastano aiutano a mantenere una buona circolazione. La vitamina E contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo. La vitamina C contribuisce alla normale formazione del collagene per la normale funzione dei vasi sanguigni. Si consiglia di assumere da 1 a 2 compresse al giorno durante i pasti, con abbondante acqua, per 3 settimane. Laboratoires ORTIS info@ortis.com - www.ortis.com

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elementi di farmacovigilanza Le basi della farmacovigilanza 4 Meccanismi delle reazioni avverse 4 Il risk management 4

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Professione Salute 3/2018  

Periodico bimestrale di counseling e formazione alla prevenzione

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