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In questo numero Nevo blu: diagnostica non invasiva e diagnosi differenziale Acido tricloroacetico per contrastare l’aging cutaneo

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA DERMATOLOGIA LEGALE LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences


SOMMARIO

Nevo blu: diagnostica non invasiva e diagnosi differenziale

pag. 19

Alessia Paganelli, Claudia Pezzini, Silvana Ciardo, Giovanni Pellacani, Francesca Farnetani

Acido tricloroacetico per contrastare l’aging cutaneo

pag. 25

Alessandra Camporese

tecnologia in vetrina

pag. 5

prodotto del mese

pag. 7-12

tecnologia in ambulatorio

pag. 9-15

editoriale

pag. 17

congress report

pag. 28

psicodermatologia

pag. 34

dermatologia legale

pag. 38

letteratura internazionale

pag. 40

angolo della clinica

pag. 45

l’intervista

pag. 48

attualitĂ

pag. 50

corsi e congressi

pag. 53

marketing & sviluppo

pag. 56

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NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole). Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus. Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto. Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici. Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio. Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

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hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Direttore responsabile Giuseppe Roccucci - g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) EDITORE Griffin srl unipersonale P.zza Castello 5/E- 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it hi.tech dermo. Periodico trimestrale Anno XII - n. 4 - dicembre 2017 Registrazione del Tribunale di Como n. 22/06 del 29.11.2006 ISSN 1971-0682 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006 L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.


TECNOLOGIA IN VETRINA

Fototerapia Uvb per la cura della vitiligine Sistema efficace per combattere la vitiligine con fototerapia Uvb a banda stretta anche ad uso domiciliare La vitiligine viene comunemente diagnosticata dal dermatologo a seguito di una semplice visita. La terapia prescritta è quasi sempre la stessa: integratori vitaminici e antiossidanti, con presenza di provitamina A (betacarotene). Talvolta viene prescritta una terapia topica a base di corticosteroidi e creme solari ad alto fattore di protezione. Studi recenti hanno portato a fare chiarezza sul rapporto sole/vitiligine sostenendo che il sole è un buon amico di chi è affetto dalla malattia. Il primo obiettivo di chi

I.M. 46 anni, vitiligine da 22 anni, prima e dopo 4 mesi di trattamento, in corso di ripigmentazione

ha la vitiligine è bloccarne la diffusione. Il metodo più efficace è la riduzione della risposta immunitaria, intervenendo sul vettore con cui la malattia si muove. Fototerapia Uvb per la vitiligine I raggi solari hanno diverse funzioni fotobiologiche, tra queste la modulazione della funzione immunitaria. Gli Uvb a banda stretta hanno la capacità di stimolare l’attività melanocitaria e di ridurre quegli eccessi della funzione immunitaria che hanno causato la loro inattività: sottoponendosi a queste radiazioni, e seguendo un protocollo preciso, si può bloccare la diffusione della vitiligine e riattivare quei melanociti che si sono “addormentati”. La radiazione Uvb a banda stretta è però presente nella radiazione solare solo allo 0,3%, per cui è poco utile sottoporsi semplicemente al sole. Esistono infatti delle attrezzature apposite che consentono esposizioni con dosaggi misurabili e in condizioni di sicurezza. È importante osservare il protocollo terapeutico assegnato dal dermatologo durante la prima visita, in cui verranno valutate anche eventuali controindicazioni se presenti: pregresse neoplasie cutanee, patologie fotoattivabili, nei a rischio. Se il dermatologo non ravvisasse

condizioni inibitorie, la fototerapia Uvb a banda stretta potrà rappresentare il sistema attualmente più efficace per combattere la vitiligine. Per ottenere il primo risultato, il blocco della diffusione delle macchie, sono necessari normalmente tre mesi di terapia, al termine dei quali si sarà ottenuta la loro stabilizzazione e la comparsa dei primi gettoni di ripigmentazione. Si tratta di un ottimo segnale della ripresa dell’attività melanocitaria che indurrà a perseverare nella terapia sino alla ripopolazione delle chiazze acromiche.

PUNTI DI FORZA La moderna fototerapia si esegue in cabine a corpo intero, in ambiente professionale, o con attrezzature ad uso domiciliare: pannelli di svariate misure con dotazioni di lampade adatte a risolvere qualsiasi esigenza specifica.

Per informazioni:

Ederma fototerapia Garro sas Tel. 0171.487008 info@ederma.net www.ederma.net

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CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

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Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici. L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi. Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi. Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica. Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati. Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi. Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo. Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani. Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).


IL PRODOTTO DEL MESE

Linea cosmetica LKC Pharma Una nuova linea completa di cosmetici a base di acido ialuronico reticolato, nata interamente dall’innovazione made in Italy LKC Pharma è una nuova linea cosmetica studiata per mantenere una pelle sana e priva di imperfezioni. Avvalendosi di tecnologie all’avanguardia, LKC Pharma ha sviluppato una serie di prodotti cosmetici che sfruttano le proprietà dell’acido ialuronico reticolato con urea. Questo agente reticolante, a differenza di altri, è privo di tossicità e ha un elevato potere idratante. La sinergia che si ottiene dall’urea e dall’acido ialuronico favorisce il mantenimento del film idrolipidico superficiale, necessario per contrastare l’aggressione da parte degli agenti esterni quali lo smog e le radiazioni solari, rallentando inoltre l’inesorabile trascorrere del tempo e donando alla pelle un aspetto visi-

bilmente più giovane, liscio e vellutato. Attualmente la linea cosmetica LKC Pharma è costituita da quattro tipologie di prodotti: > Hyalunique 24, una crema viso anti-età, studiata per proteggere la pelle e per prevenire i processi di ossidazione e di invecchiamento cellulare; > Whitening Cream, una crema viso e decolté ad azione depigmentante adatta a tutti i tipi di pelle, anche a quelle più sensibili; > Whitening Peeling, un peeling ad azione depigmentante per viso e decolté in grado di promuovere il turnover cellulare, rendendo la pelle visibilmente più giovane, elastica e senza imperfezioni; > infine Hyalusun, una gamma di creme solari a diverso grado di

protezione, studiata e realizzata per prendersi cura della pelle e proteggerla ad ogni età, grazie a un nuovo metodo brevettato che consente di utilizzare i filtri solari senza alcun rischio per la salute e per l’ambiente. La nuova linea cosmetica LKC Pharma è un marchio registrato di LKC Pharma srl.

PUNTI DI FORZA LKC Pharma è una linea cosmetica studiata per mantenere una pelle sana e senza imperfezioni, in grado di contrastare l’invecchiamento precoce causato dal progressivo trascorrere dell’età e di proteggere dai danni cutanei dovuti all’esposizione solare.

Per informazioni:

LKC Pharma srl info@lkcpharma.com www.lkcpharma.com

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BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco Ardigò

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico Bernè

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Bruno Bovani

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

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Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni


TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Clatuu per criolipolisi medica Una nuova metodica non invasiva per il rimodellamento del corpo e la riduzione del grasso localizzato

La criolipolisi è un trattamento di medicina estetica non invasivo mirato alla riduzione del grasso localizzato in specifiche aree del corpo tra cui l’addome, le braccia, i fianchi, l’interno e l’esterno delle cosce e le ginocchia.

Rappresenta una valida alternativa alla chirurgia estetica laddove consente di tornare a svolgere le normali attività della vita quotidiana, senza alcun tipo di ricovero o postumi chirurgici. Si tratta di un trattamento indolore

3 Figg. 1-2: paziente prima e dopo il trattamento con l’apparecchiatura Clatuu

per criolipolisi medica

che non prevede l’utilizzo di aghi o di specifici farmaci. La sua efficacia è visibile fin dalla prima seduta e i risultati sono evidenti da 30/45 giorni successivi al trattamento. Benefici della criolipolisi La criolipolisi si basa sul principio secondo il quale le cellule del grasso sottocutaneo, in condizioni attentamente controllate, sono più vulnerabili agli effetti del freddo rispetto ai tessuti circostanti (cute, derma, muscoli e vasi sanguigni). Questa tecnologia, infatti non traumatizza i vasi e le ossa del corpo, come dimostrato da ecografie condotte dopo la metodica. Le basse temperature raggiunte inducono un’apoptosi degli adipociti che vengono successivamente fagocitati dai macrofagi. Lo smaltimento delle cellule adipose avverrà completamente nell’arco di circa 90 giorni, durante i quali è possibile eventualmente valutare una seconda seduta, da effettuare a distanza di almeno 45 giorni dalla prima. Una delle apparecchiature più all’avanguardia nel processo di congelamento e smaltimento dell’adipe in eccesso è il Clatuu.

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TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Si tratta di un dispositivo medico diverso dalle altre criolipolisi perché dotato di un doppio applicatore a 360 gradi di ultimissima generazione che rimodella diverse parti del corpo. Le zone che possono essere trattate sono l’addome, i fianchi, l’interno ed esterno coscia e le braccia. La durata del trattamento va dai 40 ai 60 minuti, a seconda della zona da trattare con possibilità di inserire diversi gradi di suzione, di congelamento e di aggiungere o meno la funzione massaggio. Clatuu migliora la tonicità della pelle ed elimina i cuscinetti adiposi localizzati difficili da ridurre attraverso diete ed esercizio fisico. Può essere considerato ai vertici nel settore delle tecnologie medicali per la riduzione degli accumuli adiposi nel corpo in alternativa alla chirurgia. Metodica Ogni paziente viene valutato prima del trattamento con immagini fotografiche, peso, plicometria, valutazione del grasso viscerale e misurazioni delle zone da trattare. Non sono candidati a questo trattamento pazienti obesi, in grave sovrappeso e con eccessiva presenza di grasso viscerale. Le controindicazioni a questa metodica sono: > gravidanza; > allattamento; > sindrome di Reynaud; > crioglobulinemia; > ferite aperte sulle zone da trattare. Il paziente ideale per questa metodica è un soggetto normopeso o con sovrappeso lieve/modera-

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to, con adiposità localizzate in particolare nella zona addominale, lombare, maniglie dell’amore, culotte de Cheval e nella zona esterna, interna e anteriore delle cosce e nelle braccia superiori. Dopo aver documentato il paziente prima del trattamento, si procede a circoscrivere con una penna dermografica la zona da trattare. Quindi, si posiziona un panno dall’azione idratante “Gel Pad” e uno occlusivo di protezione della cute “Op Pad” e su questo l’applicatore che oltre a emanare basse temperature, determina una suzione a effetto vacuum, in modo da lavorare esclusivamente la plica di grasso interessata. La seduta varia da 40 a 60 minuti in base alla plicometria e alla zona. In genere, se la seduta dura oltre 40 minuti viene integrato il massaggio. Durante la seduta, il paziente avverte al massimo un lieve fastidio dovuto alla tensione del tessuto per effetto del vacuum oltre a una sensazione di freddo. Al termine si esegue una seduta di onde d’urto per accelerare il processo di disgregazione del grasso e si prescrive una dieta specifica. Effetti collaterali Gli effetti collaterali della criolipolisi posso essere: dolore, parestesie locali, ecchimosi. Questi hanno una durata breve e tendono a scomparire nell’arco di pochi giorni. Risultati Dopo circa 45 giorni e a 90 giorni dalla seduta si esegue un follow-up e si valuta un’eventua-

3 Cinzia Incandela

le ripetizione del trattamento. L’80% dei pazienti, già dalla prima seduta, ha ottenuto in media una riduzione del grasso di circa 3 centimetri e una diminuzione dello stesso pari a 10 punti plicometrici. Conclusioni Oggi sono sempre più richieste terapie mediche non invasive per il body contouring. La criolipolisi, in particolare l’apparecchiatura Clatuu, si è inserita nel panorama delle metodiche non invasive come un trattamento sicuro, efficace e con risultati visibili sin dalla prima seduta. Cinzia Incandela Medico estetico

Per informazioni:

Bioskin Italia srl Tel. 051.510506 bioskin@bioskin.it www.bioskin.it


Neostrata Retinol Peel con Boosting Complex Innovativo peeling al retinolo per il miglioramento della compattezza, della texture e della luminosità cutanea I ricercatori Eugene J. Van Scott, dermatologo, e Ruey J. Yu, dermato-farmacologo a Princeton (NJ Usa) – globalmente riconosciuti come i padri fondatori della moderna cosmeceutica – hanno scoperto e brevettato l’acido glicolico e avviato una ricerca in dermatologia medica nel 1988, con l’obiettivo di continuare le loro ricerche sugli AHA (acido glicolico). I due ricercatori hanno inventato, nel campo dermatologico estetico, lo Skin Rejuvenation System: un innovativo sistema di lunch-time peel, così chiamato perché prevedeva un sistema di peeling esfolianti, veloce, facile da utilizzare e con effetti collaterali molto soft, rendendolo un trattamento professionale medico sicuro, socializzante e ben tollerato dal paziente. Cura domiciliare quotidiana del viso Accanto ai trattamenti professionali e ai prodotti dermocosmetici classici di Neostrata, a base di AHA (alfa-idrossiacidi) e PHA (poli-idrossiacidi), gli scienziati hanno messo a punto un innovativo regime dermocosmetico (Linea Skin Active) per la cura domiciliare quotidiana del viso in foto-aging da grado moderato a severo, che si avvale di un pool di attivi comprendente AHA (acido glico-

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lico), PHA (gluconolattone, acido maltobionico), retinolo, N-acetilglucosamina. Il trattamento è indicato per la cura e la prevenzione di microgrinzosità, rughe fini e sottili, elastosi e discromie. Il “meccanismo multiplo” di questo regime dermocosmetico sfrutta la combinazione ottimale dei suoi ingredienti che si traduce in benefici anti invecchiamento in tutti gli strati della pelle e consente una per-

fetta sinergia con trattamenti di medicina estetica: dai soft e medium peel, dalla biostimolazione al fotoringiovanimento, dai trattamenti correttivi con filler e tossina botulinica fino ai laser frazionati, potenziando il turnover epidermico, rinforzando l’azione barriera cutanea, prevenendo il collasso delle fibre collagene. In particolare, gli alfa-idrossiacidi riattivano la rigenerazione epidermica e riducono le ipercheratosi,


MEDICINA ESTETICA_PRODOTTO IN VETRINA

mentre i poli-idrossiacidi preservano elasticità, idratano e supportano la struttura dermica; il retinolo diminuisce gli age spot e lavora in sinergia con la NeoGlucosamina alla produzione dei precursori dell’acido ialuronico, contribuendo a dare tono, elasticità e azione lifting. Peeling al retinolo Di recente introduzione è l’innovativo trattamento con peeling al retinolo di Neostrata, Neostrata Retinol Peel, indicato per stimolare mediante un’esfoliazione controllata il turnover epidermico, al fine di migliorare le microgrinzosità, le lassità, la luminosità cutanea e di favorire un miglioramento nei pazienti con acne lieve-moderata. Il peeling contiene retinolo al 3%, associato a un complesso “booster” a base di Triethyl Citriate (Neo Citriate) al 4% e Acetyl Tyrosinamide (Aminofil) allo 0,1%: ingredienti con azione rassodante e rimpolpante che agiscono in sinergia e per rafforzare l’azione del retinolo, bisabololo, vitamina E acetato 1%, associato a un veicolo in soluzione alcoolica. Trattamento nell’ambulatorio dermatologico Il peeling, dopo adeguata detersione, viene applicato in studio dal medico; la cute deve essere osservata per circa dieci minuti (occorre monitorare la pelle per verificare la tollerabilità e l’eventuale eritema), dopodiché il paziente può tornare a casa e può sciacquare il peeling dopo 6/8 ore. Segue applicazione di idratazione e fotoprotezione quotidiana.

Dopo 2/3 giorni dal trattamento è visibile una lieve desquamazione. L’azione del retinolo stimola la compattezza dell’epidermide, riduce le MMPs (metalloproteinasi della matrice), stimola la crescita dei fibroblasti, aumenta HA (acido ialuronico) e GAG (glucosamminoglicani) favorendo un risultato Plumps & Firms (rimpolpa e rassoda) della cute. Il bisabololo, fitoderivato dalla camomilla, svolge un’azione addolcente e lenitiva, mentre la vitamina E acetato 1% è vitamina lipofila antiossidante con azione scavenger anti radicali liberi, a protezione della cute e sinergicamente protettiva col retinolo. Il trattamento viene effettuato ogni sei settimane circa, per quattro volte. Conclusioni Il risultato induce un miglioramento dell’aspetto clinico dei segni di photoaging, lassità, discromie ed esiti di acne. Il Retinol Peel Boosting Complex di Neo-

strata, peeling al retinolo al 3%, risulta un approccio medico-estetico efficace, sicuro e di scarsa invasività, ben tollerato senza effetti collaterali di rilievo che si integra in protocolli di medicina estetica per il miglioramento della compattezza, della texture e della luminosità cutanea. Magda Belmontesi Dermatologo Docente Scuola superiore Medicina estetica Agorà, Milano Docente Master medicina estetica Univesità di Pavia Docente Scuola internazionale Medicina estetica Sime, Fatebenefratelli Roma

Per informazioni:

Gp Dermal Solution srl Tel. 0523.318506 info@gpdermal.com www.gpdermal.com

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TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Nuovo laser Q-Switched Fotona StarWalker MaQx La potenza di un laser a picosecondi e l’energia di un Q-Switched

Naturale evoluzione del sistema Q-Switched Fotona QX MAX, il nuovo StarWalker MaQX rappresenta la massima espressione della tecnologia laser in campo estetico. Grazie alla combinazione di 4 lunghezze d’onda complementari e 14 modalità operative,

il nuovo sistema laser Fotona StarWalker consente di effettuare un’ampia gamma di applicazioni in medicina estetica. Inoltre, l’energia, i quattro colori e la procedura brevettata FracTAT, rendono StarWalker il sistema laser Q-Switched d’elezione nell’ambito della rimozione dei tatuaggi. La tecnologia di terza generazione dello StarWalker combina l’ampio range di modalità di durata d’impulso della tecnologia Fotona VSP (Variable Square Pulse), con l’innovativa tecnologia ASP (Adaptive Structured Pulse), in grado di adattare il profilo di impulso alle dinamiche biofotoniche del trattamento. Grazie alla modalità Fotona MaQX, StarWalker è in grado di erogare un impulso Q-Switched di 10 J senza eguali, per trattare lesioni epidermiche e dermiche. Le modalità long-pulse VERDE e quella infra-red VERSA3, inoltre, consentono di trattare in maniera ancora più efficace le lesioni vascolari. L’esclusiva tecnologia di oscillazione laser TMD (Transverse Mode Discrimination), in combinazione con il controllo di impulso ASP, consente di produrre impulsi Q-Switched molto corti

(5 nsec), che a loro volta consistono in un treno di raffiche di energia ultra-brevi in trilionesimi di secondo, che permettono all’impatto fotomeccanico di colpire target molto piccoli, senza arrecare alcun danno al tessuto circostante. La tecnologia di Fotona StarWalker combina, dunque, le capacità di un laser a nanosecondi, con i picchi di potenza a impulso ultra-corto di un laser a picosecondi.

PUNTI DI FORZA • Braccio articolato OPTOflex consente una trasmissione del raggio perfettamente omogeneo • Profilo del raggio Top-Hat assicura un trattamento uniforme, efficace e sicuro • Dispositivo Quick-Release consente semplice gestione dei manipoli • Interfaccia grafico intuitivo • Ampia gamma di manipoli con riconoscimento automatico dello spot

Per informazioni:

Emmeci 4 srl info@emmeciquattro.com www.emmeciquattro.com

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Corso FAD 2018 Allergie e intolleranze alimentari


EDITORIALE

2007-2017: una storia condivisa È con emozione che mi accingo a scrivere queste poche righe di introduzione al nuovo numero della rivista. Questo sentimento nasce da un’occasione apparentemente banale: ieri, aprendo le antine della mia libreria, osservavo i volumi rilegati in tela bordeaux che raccolgono per annate i vari fascicoli di hi.tech dermo, ordinatamente riposti sugli scaffali, e mi è balzata all’occhio la data del primo volume: 2007. “2007-2017” una vita, una storia! E sembra ieri! Allora credemmo un po’ follemente a un progetto apparentemenPier Luca Bencini te impossibile: oltrepassare le divisioni, tipiche del nostro malcoDirettore scientifico stume italiota e campanilista, per andare oltre le frammentazioni di hi.tech dermo societarie e costruire un luogo di confronto libero da logiche di potere in cui chiunque, appassionato alla nostra disciplina e alle applicazioni dell’alta tecnologia in primis, potesse trovare uno spazio adeguato di espressione e comunicazione e potesse farlo indipendentemente dalla sua collocazione societaria, di rango professionale o di specializzazione. L’unica condizione richiesta era quella di essere disposti a mettere in comune, con umiltà, la propria esperienza. Oltre dieci anni di storia e di preziosi contributi, l’adesione al progetto delle principali società dermatologiche e la qualità del board scientifico costituito da eminenti colleghi, ci dicono che non abbiamo sbagliato. È con emozione e gratitudine, quindi, che ripercorro nel mio cuore l’ormai lunga storia della rivista. Una storia in cui ci siamo schierati, abbiamo avanzato proposte, abbiamo combattuto battaglie, abbiamo vinto e abbiamo perso. Una storia in cui però non sono mai venuti meno l’amore e la passione per la nostra professione. Non posso non ricordare gli amici che non sono più con noi (Patrizio Sedona in primis che fin dagli albori ha creduto nel progetto), o quelli che ci hanno sostenuto e ci sostengono con consigli e contributi: sono tanti ma permettetemi di ricordare in particolare Massimo Laurenza, Luigi Rusciani Scorza, Michele Fimiani, Pier Giacomo Calzavara Pinton, Gianmarco Tomassini, Cristina Zane, Giuseppe Guerriero, Giovanni Pellacani e Marco Dal Canton. Un grazie particolare a tutti coloro che ci sostengono leggendoci con fedeltà.  Pier Luca Bencini

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DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / microscopia laser confocale

Nevo blu: diagnostica non invasiva e diagnosi differenziale Blue naevus: non-invasive diagnostic technique and differential diagnosis

Alessia Paganelli Claudia Pezzini Silvana Ciardo Giovanni Pellacani Francesca Farnetani Clinica Dermatologica, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

RIASSUNTO La diagnosi di nevo blu è spesso agevole sulla sola base della clinica e della dermoscopia. Talora però possono essere presenti alcune caratteristiche atipiche che possono porre problemi di diagnostica differenziale non solo con altre lesioni melanocitarie, come ad esempio melanoma, ma anche con lesioni di altra natura, quali carcinoma basocellulare e dermatofibroma emosiderotico. Nella valutazione delle lesioni pigmentate dubbie la microscopia confocale rappresenta oggi una tecnica consolidata. Il confocale consente una valutazione dei tessuti similistologica e può dunque essere di grande ausilio nella diagnostica del nevo blu.

ABSTRACT Diagnosis of blue naevus is often easily made on the base of its clinical and dermoscopic features. Sometimes, however, blue nevi can have atypical presentations, thus making the diagnosis not so obvious. Main differential diagnosis are other melanocytic (such as melanoma) and nonmelanocytic lesions (like basal cell carcinoma or dermatofibroma). Reflectance confocal microscopy is nowadays a very powerful validated technique for the evaluation of pigmented lesions. In confocal tissue resolution is very closed to histology and therefore it can be of fundamental importance in the diagnostic process of blue nevi, especially when they exhibit clinically and/or dermoscopically atypical features.

PAROLE CHIAVE Nevo blu, confocale, diagnosi differenziale

KEY WORDS Blue naevus, confocal, differential diagnosis

Riferimento per contatti: Alessia Paganelli - alessia.paganelli@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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I nevi blu sono comuni neoplasie melanocitarie benigne composte da cellule epitelioidi e/o fusate con localizzazione dermica. La pigmentazione bluastra è conseguente a un effetto ottico noto anche come “effetto Tyndall”, in cui la diffusione della luce attraverso la cute fino al derma reticolare produce questo fenomeno visivo (1). I nevi blu sono generalmente acquisiti, ma possono anche essere congeniti; una volta sviluppati, tendono a mantenere stabili le proprie dimensioni. Le localizzazioni anatomiche più frequenti del nevo blu comprendono il distretto testa-collo, la porzione dorsale delle mani e dei piedi e la regione sacrale. Esistono due principali varianti del nevo blu: nevo blu comune e nevo blu cellulato. Il nevo blu comune si presenta tipicamente come una papula solitaria a localizzazione acrale, asintomatica, di colore blu, grigio-blu o grigio-nerastro, in genere di dimensioni inferiori a 1 cm. Il nevo blu cellulato si presenta per lo più come placca o nodulo di dimensioni superiori a 1 cm, con superficie generalmente liscia, ma occasionalmente irregolare. La localizzazione preferenziale è a livello della regione sacrale. Al contrario del nevo blu comune, la variante cellulata presenta un rischio aumentato di degenerazione in melanoma; pertanto è da considerarne l’opportunità di escissione chirurgica in alternativa a uno stretto follow-up. Da un punto di vista istologico il

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nevo blu comune si caratterizza per la presenza nel derma reticolare di melanociti a morfologia simil-fibroblastica raggruppati in fasci irregolari frammisti a melanofagi. Si associa fibrosi reattiva del tessuto circostante. La variante cellulata si contraddistingue per la presenza, in aggiunta, di cellule fusate con nuclei ovoidali e abbondante citoplasma con scarsa melanina, insieme a cellule epitelioidi. Comune denominatore dermoscopico dei nevi blu è la presenza di una pigmentazione blu omogenea, in assenza di un franco pattern melanocitario (reticolare o globulare) sottostante (2,3). Al colore blu possono variabilmente associarsi le pigmentazioni bianca, grigia o nera, a seconda della profondità dei melanociti e della quantità di melanina in essi contenuta. Sono generalmente assenti strutture vascolari apprezzabili dermoscopicamente. I nevi blu comuni sono lesioni benigne e non richiedono pertanto alcun provvedimento terapeutico in assenza di dubbi diagnostici (4). Sebbene nella maggioranza dei casi la diagnosi clinico-dermoscopica sia piuttosto agevole, ci possono talora essere problemi di diagnostica differenziale con altre entità cliniche, sia benigne che maligne, caratterizzate dalla potenziale presenza di pigmentazione blu (5). La diagnosi differenziale principale è sicuramente quella con il melanoma. Sappiamo infatti che spesso nei melanomi (soprattutto se nodulari) è possibile

ritrovare in dermoscopia un caratteristico velo grigio-bluastro; tale reperto atipico è facilmente distinguibile in presenza degli altri ben noti indicatori dermoscopici di malignità (reticolo e/o globuli irregolari, strie periferiche, aree di regressione, vascolarizzazione atipica) (6). Tra le lesioni non melanocitarie maligne che entrano in diagnosi differenziale con il nevo blu troviamo il carcinoma basocellulare pigmentato: frequente è il riscontro in questa variante di strutture ovoidali bluastre. Anche in questo caso la diagnosi dermoscopica è confortata dal ritrovamento di reperti più specifici, quali aree a foglia d’acero o a ruota di carro, vasi arboriformi e globuli marroni (7,8). Anche il dermatofibroma nella sua variante emosiderotica può talora mettere in difficoltà il clinico per la presenza di pigmentazione bluastra, che tuttavia si associa in genere a un’area centrale simil-cicatriziale, nel contesto di un nodulo ligneo (9). Esistono molte altre condizioni, di più agevole inquadramento diagnostico, in cui è possibile osservare pigmentazione bluastra in dermoscopia, quali ad esempio pigmentazioni esogene (ad esempio tatuaggi), ocronosi, laghi venosi e altre lesioni vascolari (10).

Microscopia laser confocale per le lesioni pigmentate La microscopia laser confocale (Reflectance confocal microscopy, Rcm) è una tecnica di diagnostica non invasiva ormai


DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / microscopia laser confocale

Fig. 1: immagini cliniche dermoscopiche e di microscopia confocale. Sebbene la clinica e la dermoscopia non siano totalmente dirimenti, in microscopia laser confocale (Rcm) è possibile apprezzare alcuni clues diagnostici fondamentali: A) nevo blu, sono presenti nel derma cellule iper-riflettenti che corrispondono ai melanociti che compongono il nevo, a loro volta circondate da fibre collagene particolarmente brillanti; B) melanoma con pigmentazione bluastra, sono presenti grosse cellule dendritiche atipiche e si riscontra disorganizzazione citoarchitetturale, quadro tipico delle proliferazioni melanocitarie maligne; C) basalioma pigmentato, sono presenti isole tumorali basaloidi brillanti, separate dallo stroma circostante da cleft iporiflettenti; D) dermatofibroma emosiderotico, gli anelli papillari appaiono come formazioni circolari iper-riflettenti, ampi e delimitati da cellule basali brillanti.

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assodata per la valutazione delle lesioni pigmentate della cute. La metodica permette infatti di realizzare un imaging in vivo delle strutture superficiali della cute (11,12). Di seguito proponiamo una revisione dei caratteri in confocale descritti in letteratura a proposito del nevo blu e delle lesioni con pigmentazione blu, maggiormente problematiche in termini di diagnostica differenziale.

Lesioni pigmentate maggiormente problematiche Rcm nel nevo blu Reperti comuni nella valutazione dell’epidermide di un nevo blu in microscopia confocale sono la presenza di lieve acantosi con un pattern regolare a nido d’ape (honeycombed). Alla giunzione dermoepidermica può non esserci demarcazione netta degli anelli papillari. A livello del derma lo strumento rivela più spesso cellule dendritiche iper-riflettenti organizzate in nidi, a loro volta circondate da fibre collagene particolarmente brillanti (figura 1, pannello A). Inoltre, in alcuni casi si possono ritrovare anche cellule più tondeggianti con citoplasma granulare a spiccata iper-riflettenza. Tali cellule si ritrovano sia sparse nel derma tra i fasci di collagene, sia con la classica distribuzione a tappeto (sheet-like). L’iper-riflettenza dei fasci collagene è legata a un aumento dell’attività dei fibroblasti, tipica di questo tipo di nevo. Tali re-

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perti, seppur caratteristici non sono tuttavia presenti nella totalità delle lesioni: per definizione il nevo blu è legato a una proliferazione dermica di melanociti. Può pertanto non essere possibile la visualizzazione dei melanociti in caso di lesioni a sviluppo particolarmente profondo (derma reticolare) a causa del potere di risoluzione dello strumento. Rcm nel melanoma Le caratteristiche in microscopia confocale del melanoma possono variare a seconda che si tratti di lesioni piane o nodulari (13). Nei melanomi a crescita superficiale, si possono osservare nell’epidermide cellule pagetoidi che appaiono come grosse cellule iper-riflettenti e tondeggianti, singole o in cluster (figura 1, pannello B). Sono inoltre presenti nidi melanocitari atipici alla giunzione dermo-epidermica. Caratteristica è la disorganizzazione architetturale a livello delle papille dermiche che si presentano scarsamente demarcate. Al contrario, nei melanomi nodulari spesso sono assenti cellule pagetoidi evidenti, mentre più facilmente sono identificabili nel derma superficiale i tipici nidi cerebriformi. Unico vero limite rimane, qualora presente, l’ulcerazione, che può ostacolare la visualizzazione degli elementi diagnostici. Rcm nel carcinoma basocellulare pigmentato Caratteristica comune di tutti i basaliomi è il pattern epidermico a nido d’ape con cellule

focalmente stirate e polarizzate lungo lo stesso asse (streaming). Alla giunzione è diagnostico il riscontro di isole tumorali basaloidi, in aggregati o cordoniformi, con demarcazione e polarizzazione a palizzata dei nuclei alla periferia (14). Le cellule che compongono tali isole sono particolarmente iperriflettenti nelle varianti pigmentate di basalioma (figura 1, pannello C). Tipica delle varianti pigmentate è inoltre l’osservazione di cellule dendritiche, corrispondenti a melanociti, all’interno delle isole tumorali, in assenza di caratteri suggestivi di una proliferazione melanocitaria. Le isole tumorali sono spesso separate dallo stroma circostante da aree iporiflettenti (clefting). Sempre nello stroma adiacente si possono osservare cellule tondeggianti a margini indistinti che corrispondono a melanofagi. Alla periferia della lesione sono pressoché invariabilmente presenti vasi sanguigni di calibro aumentato. Rcm nel dermatofibroma emosiderotico Tale lesione presenta in microscopia confocale un’epidermide regolare, talora lievemente acantosica; alla giunzione dermo-epidermica sono caratteristici gli anelli papillari iperriflettenti, strettamente addensati alla periferia della lesione (figura 1, pannello D). Al centro, nel derma, è tipico il riscontro di spessi fasci di fibre collagene. Nei dermatofibromi pigmentati i contorni degli anel-


DIAGNOSTICA DERMATOLOGICA / microscopia laser confocale

li papillari risultano più ampi e sono delimitati da cellule basali particolarmente brillanti. Conclusioni Seppure la diagnosi di nevo blu sia solitamente agevole sulla sola base della clinica e della dermoscopia, le diagnosi differenziali possibili includono lesioni pigmentate non solo maligne, quali melanoma e carcinoma basocellulare pigmentato, ma anche benigne, come il dermatofibroma. Data la sua profondità, nella valutazione del nevo blu in confocale, non sempre la capacità risolutiva dello strumento risulta ottimale. Esistono tuttavia una serie di informazioni indirette che, correlate al quadro clinico-dermoscopico, possono condurre al corretto inquadramento diagnostico. Sebbene dunque i nevi blu non siano i candidati ideali per la valutazione diagnostica in Rcm, è importante comunque che lesioni con diagnosi dubbia vengano studiate in confocale per escludere la presenza di caratteri diagnostici di altre patologie, soprattutto maligne.

Bibliografia 1. Sakai H, Ando Y, Ikinaga K, Tanaka M. Estimating melanin location in the pigmented skin lesions by hue-saturation-lightness color space values of dermoscopic images. J Dermatol. 2017 May;44(5):490-498. 2. Longo C, Scope A, Lallas A, Zalaudek I, Moscarella E, Gardini S, Argenziano G, Pellacani G. Blue lesions. Dermatol Clin. 2013 Oct;31(4):637-47, ix.

3. Pellacani G, Bassoli S, Longo C, Cesinaro AM, Seidenari S. Diving into the blue: in vivo microscopic characterization of the dermoscopic blue hue. J Am Acad Dermatol. 2007 Jul;57(1):96-104. 4. Seidenari S, Pellacani G, Martella A. Acquired melanocytic lesions and the decision to excise: role of color variegation and distribution as assessed by dermoscopy. Dermatol Surg. 2005 Feb;31(2):184-9. 5. Schaffer JV, Bolognia JL. The clinical spectrum of pigmented lesions. Clin Plast Surg. 2000 Jul;27(3):391408, viii. 6. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, Corona R, Sera F, Blum A, Braun RP, Cabo H, Ferrara G, Kopf AW, Langford D, Menzies SW, Pellacani G, Peris K, Seidenari S; Dermoscopy Working Group. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study. Br J Dermatol. 2006 Mar;154(3):431-7. 7. Longo C, Lallas A, Kyrgidis A, et al. Classifying distinct basal cell carcinoma subtype by means of dermatoscopy and reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2014;71(4):716– 24.e1. 8. Goldgeier M, Fox CA, Zavislan JM et al. Noninvasive imaging, treatment, and microscopic confirmation of clearance of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2003; 29:205–10. 9. Marghoob AA, Usatine RP, Jaimes N. Dermoscopy for the family physician. Am Fam Physician. 2013 Oct 1;88(7):441-50. 10. Bhattar PA, Zawar VP, Godse KV, Patil SP, Nadkarni NJ, Gautam MM. Exogenous Ochronosis. Indian J Dermatol. 2015 Nov-Dec;60(6):537-43. 11. Larre Borges A, Zalaudek I, Longo C, Dufrechou L, Argenziano G, Lallas A, Piana S, Moscarella E. Melanocytic nevi with special features: clinical-der-

moscopic and reflectance confocal microscopic-findings. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Jul;28(7):833-45. 12. Sardá SP, Suárez R, Malvehy Guilera J. Glowing in the Dark: Use of Confocal Microscopy in Dark Pigmented Lesions. Dermatol Clin. 2016 Oct;34(4):431-442. 13. Pellacani G, Guitera P, Longo C, et al. The impact of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnostic accuracy of melanoma and equivocal melanocytic lesions. J Invest Dermatol 2007;127(12): 2759–65. 14. Gonzalez S, Tannous Z. Real-time, in vivo confocal reflectance microscopy of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2002; 47(6):869–74.

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MEDICINA ESTETICA / peeling al TCA

Acido tricloroacetico per contrastare l’aging cutaneo Quando il TCA diventa un sistema di correzione per diversi gradi di aging cutaneo

Alessandra Camporese Medico chirurgo estetico, docente della Scuola internazionale di Medicina estetica di Roma

Alesssandra Camporese

Nonostante le numerose possibilità terapeutiche per levigare e ringiovanire la cute, i peeling rappresentano ancora, e forse più di prima, una metodica ambulatoriale facilmente proponibile e molto apprezzata dai nostri pazienti. Questo non solo perché le moderne formulazioni, abbinate a programmi domiciliari specifici, sono ben tollerati durante la procedura e con minori rischi di effetti collaterali, ma anche perché – diventando un vero programma di ringiovanimento – offrono risultati pressoché immediatamente visibili e che si possono mantenere nel tempo. In questo articolo desidero presentare la mia esperienza con sistemi peeling al TCA (Tricloroacetico) messi a punto in Francia e che ritengo particolarmente interessanti in quanto permettono di intervenire a diverse profondità in modo controllato e omogeneo, garantendo la sicurezza dell’atto medico e un’ottimale efficacia clinica. Per quanto riguarda le intensità d’azione con il sistema peeling al

TCA posso scegliere se effettuare un peeling superficiale (epidermide) o medio-superficiale (epidermide fino al derma papillare superficiale) o medio-profondo (fino al derma reticolare superiore) e quest’ultimo con un controllo significativo anche sulla dolorabilità.

Parametri nella scelta del peeling al TCA Per orientarmi nella scelta dell’intensità del peeling al Tricloroacetico, da proporre e utilizzare, valuto alcuni parametri come: > grado di invecchiamento; > fototipo e condizioni cutanee; > aspettative e accettazione del paziente. Osservando il grado di invecchiamento possiamo distinguere tre livelli: epidermico, dermo-epidermico e dermico. Nel caso di invecchiamento epidermico: lo strato corneo si presenta ispessito a causa di un rallentamento della naturale desquamazione, la cute si presenta più secca

e meno elastica per la diminuzione dell’attività da parte delle ghiandole sebacee e di NMF(fattore idratante naturale) e si rilevano anche alterazioni della pigmentazione. Nel caso di un invecchiamento della giunzione dermo-epidermica si osserva un appiattimento e assottigliamento della cute dovuto a un ridotto scambio metabolico tra il derma e l’epidermide. Infine per l’invecchiamento a livello dermico osserviamo un tessuto connettivo destrutturato, dovuto alla produzione alterata delle fibre di collagene ed elastina. Per quanto riguarda i vari fototipi possiamo, a grandi linee, individuare come nei soggetti a cute chiara gli inestetismi principali siano le rughe sottili e/o profonde, la presenza di macchie senili e iperpigmentazioni; i soggetti a cute scura presentano invece più frequentemente disomogeneità del colorito, iperpigmentazioni post-infiammatorie e tendenza a formare cicatrici, mentre nei pazienti asiatici è più facile dover

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trattare dei melasmi. Ricordo inoltre che, prima di programmare un trattamento peeling, dobbiamo sapere se ci sono controindicazioni (ad esempio se la paziente è in gravidanza, se ha subito di recente un intervento chirurgico o se si è sottoposta a radioterapia, se è in trattamento con farmaci per esempio a base di isotetrinoina, ecc.), o se il paziente potrebbe reagire esageratamente al peeling (ad esempio presenta una cute atopica, ha fatto recentemente una ceretta o ha usato sostanze depilatorie, ecc.). Ma al di là di queste osservazioni puramente cliniche, non dobbiamo dimenticare di ascoltare il paziente per capire che cosa si aspetta dal trattamento (ad esempio, il paziente ha una vita sociale intensa e non accetta nessun “downtime”? Il paziente può/non può venire regolarmente in ambulatorio? Ha capito e seguirà le nostre raccomandazioni ? ecc.). Se il mio obiettivo è promuovere una stimolazione dermo-epidermica e rinnovare la superficie cutanea, mi oriento su dei sistemi TCA sviluppati dalla società francese che mi permettono di scegliere tra due peeling superficiali con TCA tamponato al 12 o 15% che sono indicati per qualsiasi fototipo e non costringono a nessuna restrizione sociale, due peeling medi al TCA 18 e 20% con grado di frost roseo, bianco latte o bianco riservato ai fototipi (I-II-III) e un TCA potenziato per un peeling medio-profondo painless.

Effetti e benefici del peeling al TCA Ogni formulazione del sistema

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TCA mi permette di ottenere una spiccata stimolazione dermo-epidermica senza il rischio di complicanze possibili con le normali soluzioni semplici acqua/TCA (che possono risultare instabili e con concentrazioni disomogenee nella stessa soluzione). Passando alla parte pratica, normalmente per preparare la pelle al trattamento, chiedo al paziente di applicare alla sera e per almeno una settimana una crema levigante. In ambulatorio, la procedura del sistema peeling TCA si effettua in tre step i cui prodotti specifici sono contenuti nell’apposito kit: > applicazione con massaggio di una schiuma all’acido glicolico 15% che agisce come leggero pre-peeling e uniforma il pH cutaneo e che va risciacquata; > su cute asciutta si passa la soluzione di TCA tamponato prescelta con due cottonfiock appaiati seguendo lo schema a T. Se necessario si può ripassare una o due volte sulle aree più segnate, come per esempio sulle “zampe di gallina” e palpebre o sulle rughe perioculari e periorali; > per concludere il trattamento in ambulatorio si applicherà di seguito, senza necessità né di tamponare né di risciacquare la pelle, una crema che, oltre a potenziare e a prolungare l’azione del TCA, contrasta l’infiammazione. Il paziente, al quale prescrivo la terapia domiciliare, potrà risciacquarsi a casa dopo circa 12 ore. Prima di descrivere la formulazione per un peeling medio-profondo, desidero sottolineare come in tutte queste formulazioni, il Tricloroacetico viene combinato con additivi specifici che permettono

di omogeneizzare la soluzione, renderla stabile e garantirne una penetrazione controllata e sicura. Questo aspetto è molto importante, in quanto più la concentrazione del TCA è alta (ma anche in base al numero di passaggi), più aumenta la sua capacità di penetrazione/distruzione alla ricerca d’acqua per neutralizzarsi. La stabilità e l’omogeneità del TCA è quindi fondamentale per effettuare un peeling in sicurezza e senza rischi di effetti indesiderati. Sempre alla ricerca di sicurezza, di risultati evidenti ma anche di maggiore compliance da parte del paziente, è di grande interesse un’ultima formulazione definita “forte” in quanto è paragonabile a un TCA al 35%, ma è quasi indolore per il paziente e promuove una vera e propria rigenerazione dell’architettura dermica più profonda, con una più veloce restitutio ad integrum. Questa formulazione, pur essendo potente, ha il vantaggio rispetto ad altri peeling medi e medi-profondi, di ridurre il rischio di iperpigmentazione grazie alla concentrazione ottimale degli ingredienti attivi e alla penetrazione omogenea e combinata di tre acidi (acido glicolico, TCA e fenolo) che agiscono in sinergia: l’acido glicolico a bassa concentrazione svolge azione cheratolitica a livello epidermico, permettendo la penetrazione fino al derma papillare del TCA tamponato al 20% dove, oltre a coagulare le proteine e ad accelerare il rinnovamento tessutale, permette di far penetrare più velocemente il fenolo a bassa concentrazione fino al derma reticolare superiore, riducendone inoltre la


MEDICINA ESTETICA / peeling al TCA

Fig. 1: esempi di risultati dei dottori Vigneron e Marthan. Prima e dopo 15 giorni dal trattamento effettuato con sistema peeling sinergico medio-profondo (acido glicolico, TCA e fenolo)

tossicità. Proprio la presenza del fenolo riduce il senso di bruciore provocato dal Tricloroacetico e coagula le cellule più velocemente e profondamente, permettendo di ottenere una vera e propria rigenerazione dell’architettura dermica più profonda. Questo peeling è particolarmente indicato in casi di soggetti con fototipo da I a III che presentano uno spiccato invecchiamento dermico, rughe, irregolarità cutanee e cuti atoniche. In questo caso è sufficiente un solo trattamento per una vera trasformazione del quadro clinico. Il vantaggio è la pressoché assenza di dolore durante la procedura (il senso di calore si limita a una manciata di secondi), la velocità nel recupero post-trattamento (desquamazione intensa e normalmente completa dopo cinque

gorni) e un risultato che si può mantenere a lungo nel tempo con l’accorgimento di prescrivere dermocosmetici adeguati.

Conclusioni Proprio con riferimento ai dermocosmetici vorrei riportare uno studio condotto su 63 pazienti sottoposti a peeling e a dermocosmetici d’uso domiciliare, dove il 50% dei soggetti ha utilizzato cosmetici generici, mentre il restante 50% ha applicato formulazioni specifiche ad azione riparativa, protettiva e di potenziamento del trattamento ambulatoriale. In questo secondo gruppo si è potuto constatare, rispetto al gruppo di controllo, una riparazione tessutale significativamente più veloce e un miglioramento dell’aspetto cutaneo nettamente superiore.

Per concludere, le moderne formulazione al TCA risultano un valido presidio per stimolare e rinnovare profondamente la cute a costi contenuti sia per il medico sia per il paziente, inoltre la scelta tra formulazioni stabili e di intensità controllata permettono di ridurre drasticamente i rischi e, rispetto ad altre procedure, di promuovere una maggiore densità, elasticità, idratazione e compattezza della pelle in tempi brevi e, con la prescrizione di dermocosmetici specifici, di ottimizzare e mantenere a lungo i risultati di ringiovanimento ottenuti.

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CONGRESS REPORT / 19° Congresso Agorà

Utilizzo dei laser nel trattamento delle cicatrici post acneiche

3 Norma Cameli

In occasione del 19° Congresso Agorà tenutosi di recente a Milano, durante la “giornata specialistica in dermatologia”, tra i temi affrontati si è parlato di come migliorare le cicatrici post acneiche. Norma Cameli – dermatologo, responsabile dell’ambulatorio di dermatologia correttiva e laserterapia dell’Istituto dermatologico San Gallicano, Irccs di Roma – ha illustrato come la terapia con i laser rappresenti oggi il gold standard nei trattamenti degli esiti cicatriziali. Come e quando usare i laser negli esiti cicatriziali «Voglio partire da un articolo uscito a ottobre del 2017 (1) per illustrare come vi siano dei fattori di rischio che influenzano l’insorgenza delle cicatrici e la gravità o meno delle stesse», afferma Norma Cameli. Questi fattori dell’acne possono essere divisi in più rilevanti, possibilmente rilevanti e meno rilevanti. «Tra i più rilevanti abbiamo la severità dell’acne, l’infiammazione, la durata e la familiari-

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tà; tra i possibili rilevanti, il paziente non aderente alla terapia e le forti recidive; tra i meno rilevanti, il genere e l’età» spiega la dottoressa Cameli. «Sempre da questo lavoro – prosegue Norma Cameli – è evidente come l’acne abbia diverse gravità e anche le cicatrici, di conseguenza, possono essere di diverse gravità». Ogni paziente, inoltre, manifesta delle cicatrici diverse a prescindere dal tipo di acne da cui è affetto: ad esempio, vi sono pazienti con acne molto importante ma che non manifestano in seguito gravi cicatrici, e viceversa, pazienti con acne lieve che manifestano cicatrici importanti. Le opzioni terapeutiche sono tante: oltre ai peeling chimici, abbiamo i needling, la dermoabrasione, la chirurgia, il grasso autologo, i filler e i laser. Sicuramente i trattamenti combinati rappresentano la procedura di elezione. Gli esiti cicatriziali sono prevalentemente di tipo atrofico: si tratta delle “ice pick”, delle “rolling” e delle “boxcar”. Con il laser, generalmente, non vengono trattate le ice pick in quanto non si raggiunge il risultato, il trattamento sarebbe troppo aggressivo, profondo e con importanti effetti collaterali. Di conseguenza con i laser si trattano principalmente le boxcar e le rolling. I laser possono essere di tipo ablativo e non ablativo. Quelli ablativi hanno come bersaglio l’acqua, sono i laser CO2 e i vari laser Erbium-Yag. Meccanismo di azione dei laser ablativi «I laser ablativi determinano un’ablazione superficiale (in base alla fluenza), una contrazione del derma (rimodellamento), fino alla produzione di nuovo collagene che permette l’innalzamento della cicatrice», spiega Norma Cameli. L’utilizzo di laser ablativo dà importanti effetti collaterali, quali eritema, edema, dolore, prurito, croste, bruciore e anche un’essudazione importante. I pazienti non amano molto gli effetti collaterali


troppo importanti. Possono inoltre verificarsi severe complicanze: iperpigmentazioni post-infiammatorie, sovrainfezioni batteriche, riattivazioni di infezioni virali, riacutizzazione dell’acne, alterazione della texture e infine cicatrici. «Quindi l’atteggiamento del paziente che viene da noi – commenta la dermatologa – è di preferire tecniche mini invasive che abbiano scarse ripercussioni sulla vita lavorativa e uno scarso impedimemento alla vita sociale. Si preferiscono i laser non ablativi che possono essere tantissimi (1064 Nd-Yag long-pulse; 1064 Nd-Yag Q-switched; 1320 Nd-Yag; 1440 Nd-Yag; 1450 Nd-Yag; 1450 diodi; 585 dye laser)». I meccanismi di azione dei laser non ablativi sono: > basso assorbimento e specificità per l’acqua; > penetrazione profonda; > denaturazione delle proteine dermiche; > produzione di nuovo collagene e quindi un miglioramento della cicatrice. Laser frazionali L’avvento dei laser frazionali ha rivoluzionato il campo dei laser. Quelli ablativi e non ablativi provocano delle microcolonne di danno termico che producono un effetto di shrinkage tissutale, con stimolazione e riorganizzazione di nuovo collagene. Tra i laser ablativi abbiamo: CO2, Erbium– Yag 2940, Erbium-YSGG 2790. Tra i non ablativi: 1550 Erbium glass, 1540 Erbium glass, 1440 NdYag, 1320 Nd-Yag. Caratteristiche di questi laser sono: la possibilità di trattare zone delicate (ad asempio cicatrici del collo e del decolté), minori effetti collaterali e una fase di recupero decisamente più veloce. Laser ablativo o non ablativo nel trattamento di esiti cicatriziali da acne In una review del 2012 (2) sono stati valutati 13 studi con laser ablativi e 13 studi con laser non ablativi e i risultati non sono stati molto chiari: nell’abltativo c’è un miglioramento del 26-83% e con il non ablativo del 26-50%. Questo perché i risultati non sono obiettivabili. Un lavoro, uscito nel 2014 (3), riferisce che comunque è migliore il laser ablativo che ha una rapidità di trattamento: infatti con una sola seduta

abbiamo un risultato che con il laser non ablativo si ottiene in più sedute. «Noi abbiamo realizzato uno studio (4) in cui sono state utilizzate metodiche non invasive per cercare di obiettivare i risultati» illustra la dottoressa Cameli. «Nella mia esperienza – continua – al paziente con acne attiva non applico il laser ablativo perché rischio di peggiorare la sua infiammazione e di conseguenza si potrebbe avere anche un’iperpigmentazione post-infiammatoria». Protocollo «Per il nostro studio, abbiamo arruolato soggetti tra i 28 e i 55 anni di fototipo dal II a l IV con cicatrici esclusivamente di tipo rolling e boxcar superficiali di grado modesto-severo ed è stata effettuata una sola seduta» – spiega la dermatologa; «nel tempo abbiamo continuato a effettuare sedute per questi pazienti per ottenere i miglioramenti. Di solito ricorro ad anestetici topici o al sistema di raffreddamento dinamico con getto di acqua fredda». «Per quanto riguarda la profilassi antivirale, se il paziente non mi riferisce una storia di herpes recente o recidivante e non uso parametri troppo aggressivi, non gli prescrivo la profilassi antivirale» sottolinea Norma Cameli. I risultati sono stati stimati per mezzo di valuta-

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CONGRESS REPORT / 19° Congresso Agorà

zione clinica da parte del medico, autovalutazione da parte del paziente (ai pazienti è stato dato un questionario) e iconografia. È stato usato anche il laser confocale a scopo diagnostico: non è invasivo, le immagini hanno una precisione quasi istologica e la risposta è immediata. Si tratta di un laser confocale a diodi: il suo limite è che arriva fino al derma superficiale e non va più in profondità. Si basa sul contrasto dovuto alla differenza dell’indice di rifrazione tra le varie strutture che sono brillanti e contrastano con lo sfondo. Parametri «Nello studio, inoltre, abbiamo considerato pazienti che avevano, oltre agli esiti cicatriziali da acne, anche segni di fotoinvecchiamento» specifica Norma Cameli. In questi pazienti è stata segnalata una cicatrice bersaglio per tutto il corso dello studio. È stato quindi effettuato il laser frazionale ablativo con una sola seduta; la profondità raggiunta è di 300600 micron e tra le varie forme è stata utilizzato quella quadrata (per le guance). I pazienti sono stati valutati con varie metodiche non invasive, tra cui il laser confocale. Il laser confocale ha evidenziato come i buchi delle cicatrici presenti prima del trattamento, dopo il trattamento non esistevano più. «Abbiamo utlizzato altre metodiche non invasive per valutare i nostri risultati e abbiamo visto che non solo la nostra cicatrice è migliorata – sostiene la dermatologa – ma anche altri parametri sono migliorati dopo l’utilizzo del laser ablativo: si è ridotta la macro rugosità, sono diminuite le rughe sottili, è aumentata l’idratazione, si è avuto una dimuzione delle lentigo, un aumento dell’elasticità e una diminuzione del rilassamento cutaneo». Questi dati sono confortati dalla letteratura (5) in cui si conferma un miglioramento dell’atrofia delle cicatrici, della pigmentazione e della texture. Consigli post-trattamento «Di solito consiglio l’antibiotico topico, però ogni dermatologo sceglie i presidi post-trattamento che considera più adatti» – spiega Norma Cameli. «Inoltre consiglio esposizione solare graduale e schermo solare».

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Effetti collaterali post-trattamento Tra gli effetti collaterali si possono avere: leggero eritema ma non persistente, edema lieve, croste e secchezza cutanea. In questo ultimo caso si consiglia ai pazienti di idratare molto la pelle, perché dopo il laser ablativo avviene un aumento della secchezza cutanea. Non sono state riscontrate alterazioni della pigmentazione (ipo-iperpigmentazione), nemmeno complicanze infettive e nessun tipo di cicatrice. La gestione delle complicanze è la cosa più difficile. «Il problema è che ogni persona è differente, ogni soggetto reagisce in maniera differente, quindi il rischio di complicanze c’è sempre. La differenza che fa un bravo laserista è proprio la gestione delle complicanze» afferma la dottoressa Cameli. Anche i presidi cosmetologici sono importanti perché riducono le infiammazioni, gli effetti irritativi post laser, riducono il rischio di iperpigmemtazioni post-infiammatorie, migliorano la compliance del paziente e favoriscono la riepitelizzazione. «Considero la terapia con i laser come il gold standard nei trattamenti degli esiti cicatriziali», conclude Norma Cameli. Lara Romanelli

Bibliografia 1. Tan J, Thiboutot D, Gollnick H, Kang S, Layton A, Leyden JJ, Torres V, Guillemot J, Dréno B. Development of an atrophic acne scar risk assessment tool (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Sep;31(9):1547-1554. 2. Ong MW, Bashir SJ. “Fractional laser resurfacing for acne scars: a review. Br J Dermatol. 2012 Jun; 166:1160-9. 3. Magnani LR, Schweiger ES. Fractional CO2 lasers for the treatment of atrophic acne scars: a review of the literature. J Cosmet Laser Ther. 2014, Apr;16(2):48-56. 4. Cameli N, Mariano M, Serio M, Ardigò M. Preliminary comparison of fractional laser with fractional laser plus radiofrequency for the treatment of acne scars and photoaging. Dermatol Surg. 2014 May;40(5):553-61. 5. Weiss et Al. Successful treatment of atrophic postoperative and traumatic scarring with carbon dioxide ablative fractional resurfacing: quantitative volumetric scar improvement. Arch Dermatol.2010; 146:133-140.


CONGRESS REPORT / Convegno “Dermopatie nelle diverse età”

Le forme di orticaria e le possibilità terapeutiche

3 Teresa Grieco

Caratterizzata dallo sviluppo di pomfi, angioedema o entrambi, l’orticaria è una patologia importante, che richiede distinzione dalle altre condizioni dove possono verificarsi sintomi analoghi e che sono invece riconducibili a sindromi diverse e rare come, ad esempio, la mastocitosi cutanea maculo-papulosa, le sindromi autoinfiammatorie, l’orticaria vasculite, la sindrome di Schnitzler, la sindorme di Gleich, la sindrome di Wells, le forme di angioedema ereditario e l’anafilassi da esercizio fisico. Se ne è ampiamente parlato in occasione del convegno “Dermopatie nelle diverse età”, di recente svoltosi a Roma, in un’interessante relazione sul tema, tenuta dalla professoressa Teresa Grieco, docente all’Università La Sapienza di Roma. Orticaria acuta vs cronica L’orticaria colpisce lo 0,5%-1% della popolazione generale, circa due terzi dei casi totali, con una prevalenza nella terza e quarta decade di vita, raramente dopo i 60 anni e prima dei 6 mesi di età. Essa presenta maggiore associazione con l’atopia nel 4,5%-16,3% dei casi di orticaria acuta. Secondo le linee guida EAACI/GA2LEN/EDF/ WAO-2013, l’orticaria può essere classificata in

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orticaria acuta, che presenta una durata inferiore a 6 settimane, e orticaria cronica, che comprende orticaria cronica spontanea (OCS) e orticaria fisica inducibile (OFI), a volte coesistenti nello stesso paziente, che ha una durata temporale maggiore a 6 settimane. Le forme di orticaria fisica inducibile (OFI), come ad esempio l’orticaria dermografica, da freddo, ritardata da pressione, da calore, solare e da vibrazione, è scatenata da stimoli esterni. L’orticaria cronica spontanea, caratterizza il 25% di tutte le orticarie, con andamento continuo o intermittente e nel 40% dei casi è associato ad angioedema, con estrema rarità ad anafilassi. Le lesioni sono più frequenti la sera o al risveglio e la durata può variare da 2 a 10 anni. «I pomfi, per loro caratteristica – spiega Teresa Grieco – presentano una grande variabilità di dimensione, forma, sede e sono tipicamente fugaci, durando spesso poche ore. Per anni si è ritenuto che l’orticaria cronica spontanea fosse dovuta a uno stimolo antigenico persistente e, in particolare, si attribuiva un possibile ruolo a eventuali allergie alimentari, intolleranza ad additivi e derivati


Pseudoallergeni da derivati chimici contenuti negli alimenti Coloranti Conservanti Dolcificanti Composti aromatici (vino) Pomodoro Spezie Fenoli (Ac.p-idrossibenzoico) Salicilati chimici contenuti negli alimenti, infezioni batteriche, parassitosi, neoplasie». Certamente si può dire che alcuni pseudoallergeni siano in grado di esacerbare una preesistente orticaria ma va considerato che l’eziopatogenesi di questa patologia ha una natura complessa e multifattoriale, legata a fattori immunologici e non immunologici nonché a fattori modulanti. È importante inoltre considerarne la relazione con altre patologie gastriche associate, come ad esempio la gastrite infettiva e autoimmune, l’ulcera peptica, Ca gastrico, linfoma e dispepsia non ulcerosa. Trattamento Secondo le linee guida EAACI/GA(2) LEN/EDF/ WAO, il trattamento dell’orticaria prevede due approcci diversi e contemporanei: > identificazione/eliminazione delle possibili cause sottostanti e stimoli scatenanti. In questi casi, si può trattare i processi infettivi e/o infiammatori talvolta associati a orticaria spontanea, sospendere o sostituire farmaci sospetti (come ad esempio i FANS), attenuare l’impatto degli stimoli inducibili alle orticarie ed evitare gli allergeni causa di orticarie IgE mediate; > trattamento sintomatico per migliorare o sopprimere i sintomi inibendo il rilascio e l’effetto dei mediatori mastocitari e di altri mediatori infiammatori. Tale trattamento farmacologico può consistere in diverse soluzioni: anti-H1 non sedativi a dosaggio standard, da rivalutare dopo due setti-

mane e da aumentare in dosaggio se inefficace. In alternativa, si può considerare Omalizumab, come farmaco di III livello, e la Ciclosporina, come farmaco di IV livello, cioè in caso di fallimento terapeutico con Omalizumab oppure brevi cicli di corticosteroidi sistemici si utilizzano esclusivamente nelle fasi di riacutizzazione della patologia. Lucia Oggianu

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PSICODERMATOLOGIA

Qualità della vita del paziente psoriasico Ricerca e risposte ai test utilizzati in dermatologia confermano una qualità della vita compromessa 3 Mariella Fassino

Il concetto di qualità della vita (Qdv) emerge dagli studi di economia e psicologia rivolti alle classi operaie nella prima metà degli anni ‘70 e si estende con successo alla medicina negli anni successivi, fino a diventare pervasivo. La definizione è intuitiva, sebbene controversa, sia in relazione all’ambito nel quale utilizziamo il concetto (economia, medicina, sociologia, epidemiologia, filosofia, ecc.), sia per l’eterogeneità degli indicatori che ne derivano. Gli studi e le riflessioni degli psicologi hanno permesso di individuare due classi principali di indicatori utili per la misurazione della Qdv: indicatori oggettivi e indicatori soggettivi. Tra gli indicatori più studiati in ambito sanitario figurano: il funzionamento individuale (possibilità di svolgere una normale vita interpersonale e sociale, con impatto sulle capacità socio-economiche del paziente, di conservare normali attività fisiche e cognitive); la percezione soggettiva e l’atteggiamento nei confronti della malattia; i sintomi oggettivi e le limitazioni imposte dalla malattia. Il concetto di qualità della vita si lega a quello di salute, definita dall’organizzazione mondiale della sanità (WHO) nel 1948, come uno stato completo di benessere fisico, mentale, sociale e non solo l’assenza di malattia o infermità. Concetto di qualià della vita (Qdv) negli anni Nella pratica clinica, gli ultimi 30 anni hanno visto un cambiamento profondo del concetto di salute, legato ai seguenti fattori: i quadri clinici sono sempre

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più complessi; la comorbilità, un evento comune; le patologie tendono alla cronicizzazione; le terapie e le poli-terapie sono gravate nel tempo da importanti effetti collaterali; le aspettative di salute, l’infallibilità della medicina e la quantità di vita aumentano con l’aumentare delle conoscenze e del progresso scientifico. Pertanto la più importante applicazione del concetto di Qdv in medicina è quella di sensibilizzare i sanitari e le istituzioni sanitarie a guardare oltre la malattia e le disabilità, mettendo in atto un approccio alla salute e alla malattia di tipo bio-psico-sociale che consideri in parti uguali: i sintomi, il disagio psicologico e l’impatto sociale. La felicità e il disagio possono essere quantificati e misurati? Si può ricorrere a un metodo scientifico, rigoroso, sul modello della fisica per riuscire a esplicitare con il linguaggio dei numeri e della matematica le correlazioni presenti nell’esperienza umana? Queste considerazioni hanno determinato, negli ultimi 30 anni, il fiorire di test psicologici che misurano tutto: intelligenza, personalità, salute mentale, sessualità, attitudini, emozioni, dignità della vita, rapporto con il cibo. Solo una piccola parte di questi test (quelli che superano le prove di validazione) ha un’affidabilità e un’attendibilità che li rende utilizzabili come veri strumenti scientifici al servizio della clinica e della ricerca. I test più utilizzati per misurare la qualità della vita in medicina sono: l’SF36 (Medical outcome study quality of life) e il PGWBI (Psychological general well being index). Questi studiano le malattie croniche in-


validanti come il diabete, l’artrite reumatoide e l’impatto delle terapie in oncologia, diabetologia e nelle malattie infiammatorie croniche. L’SF 36 è stato introdotto negli Usa a partire dagli anni ‘80 ed è stato sottoposto a numerosi studi di validazione che hanno dimostrato una buona capacità discriminativa tra gruppi eterogenei di pazienti: psichiatrici, con patologie mediche, soggetti sani, pazienti cronici sottoposti a terapie mediche. Test Skindex in dermatologia In dermatologia il test maggiormente utilizzato è lo Skindex formulato da Margareth Chren nel 1997 presso il dipartimento di Dermatologia Università California. Si compone di 29 Item con scale di risposta Likert (metodo di indagine semplice che mette a punto un certo numero di affermazioni che esprimono un atteggiamento positivo o negativo rispetto a uno specifico oggetto) a 5 punti (da 0=mai a 4=sempre). Nello Skindex vengono misurate tre dimensioni: la sintomatologia soggettiva (ad esempio la mia pelle mi procura prurito, 7 Item); il funzionamento sociale (ad esempio la mia pelle rende più difficili i miei rapporti sociali, 12 Item); lo stato emotivo (ad esempio la mia condizione mi fa provare rabbia, 10 Item). Esiste una forma ridotta a 5 Item, anch’essa validata. Lo Skindex può essere utilizzato a scopi clinici e di ricerca, ma soprattutto per la valutazione della risposta alle terapie dermatologiche croniche come la psoriasi. Uno studio su 2.402 pazienti ha mostrato una specificità della risposta nelle malattie dermatologiche: la gravità del quadro clinico, non sempre correla con l’impatto sulla qualità della vita del paziente, in quanto anche le forme meno gravi possono incidere pesantemente sulla Qdv. Questo dato dimostra che le malattie dermatologiche croniche e in particolare la psoriasi, sono recepite sia a livello sociale sia individuale come particolarmente invalidanti, ansiogene, strettamente legate a un sovvertimento dell’immagine corporea, alle fragilità dell’io, all’impotenza rispetto alla cronicità e all’evolutività della malattia. Molti pazienti temono la cronicizzazione, l’estensione pervasiva della malattia e il fallimento delle cure. È disponibile una forma breve dello Skindex che misura le due dimensioni: psicologica e sociale con 12 Item e una versione ancora più ridotta con 5 Item che

si possono somministrare associate al Pasi (Psoriasis Area Severity Index). Seppure sia uno strumento agile, lo Skindex è poco utilizzato in clinica, mentre trova ampia diffusione nella ricerca, in particolare nel monitoraggio della risposta ai farmaci. Uno strumento che trova impiego anche nella pratica clinica è lo Pso-disk, test di facile utilizzo, di impatto gradevole che utilizza una scala analogica che offre una valutazione grafica della qualità di vita del paziente. Si compone di dieci domande che riguardano: dolore, prurito, sonno, socialità, lavoro, serenità, sessualità, vergogna, pelle. Questo test utilizza una scala di Likert che suggerisce al paziente le risposte su una scala di intensità che va da 0 a 10; queste risposte sono riportate su un disco colorato in cui l’intensità del colore è crescente dal centro verso la periferia. Si disegna un grafico a forma di poligono irregolare che propone una lettura facile della Qdv del paziente. La qualità di vita dei pazienti affetti da psoriasi Che la qualità della vita sia compromessa nei pazienti affetti da psoriasi è un fatto consolidato dalla ricerca, dalle risposte ai test e dalla clinica. Nel semplice colloquio clinico, il paziente porta al medico i propri sentimenti: rabbia, frustrazione, dolore, scontento, ansia, paura che la malattia evolvendo possa alterare la propria immagine corporea, il rapporto con gli altri. Sentimenti che possono essere suscitati dalle cosiddette situazioni alessitimizzanti della vita che mettono a dura prova la capacità dell’io di contenere l’angoscia, spesso legate ai processi di individuazione-separazione. Lutti, separazioni, difficoltà di convivenza, cambiamenti di status, frustrazioni lavorative, scolastiche o affettive, malattie proprie o di un congiunto, cambiamenti nel corpo, come avviene durante l’adolescenza, la maternità, il puerperio, il climaterio, la vecchiaia. Freud ricorda che: “può agire come trauma qualsiasi esperienza provochi gli effetti penosi del terrore, dell’angoscia, della vergogna, del dolore psichico e la risposta dipende ovviamente dalla sensibilità della persona colpita”. Il punto di vista delle teorie psicodinamiche, come ci raccontano Simona Argentieri e Nicoletta Gosio, assume che: “la vita affettiva abbia una dimensione sfaccettata e poliedrica e che si collochi tra la mente e il corpo: radicata negli stati emotivi più elementari a maggiore componente somatica e successivamente,

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PSICODERMATOLOGIA

nel corso dello sviluppo, ramificata nelle articolazioni più raffinate del pensiero e delle astrazioni simboliche che coesistono e si declinano sempre con i livelli più arcaici e concreti, consci, preconsci e inconsci, al confine con il biologico”. Percorso di cura del paziente psoriasico È utile l’ascolto del paziente affetto da una malattia infiammatoria cronica come la psoriasi? Può entrare nel processo di cura? Le persone colpite da una patologia cronica sono alla ricerca di una cura efficace, ma anche di una ragione, un nesso che leghi la malattia a una causa, e senza ascolto è difficile risalire a una storia che unisca patologia e affetti. Solo la persona che si è sentita accolta e ascoltata sarà disponibile ad affidare la sua salute nelle mani del professionista e a seguire il medico in un percorso di cura complesso e non sempre prevedibile. Nella visita e nel colloquio ci muoviamo dunque nell’area dell’integrazione tra esperienze mentali e corporee. Possiamo infine asserire con Simona Argentieri e Nicoletta Gosio che: “tutto nell’umano esperire è psicosomatico, in salute e malattia, poi-

ché la psiche come insieme strutturale e funzionale è in continua, dinamica relazione sia con l’ambiente esterno che con quello interno corporeo”. Mariella Fassino Dermatologa, professore a contratto Scuola di specialità in Psicologia clinica, Università degli Studi di Torino

Bibliografia 1. Picardi AD, Puddu A, P. Chren MM. Lo Skindex 29 per la Qdv in dermatologia, costruzione e validazione della versione italiana. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2001 febbraio 136 (1): 73-6. 2. Sampogna F, Tabolli S, Abeni D. La Qdv in dermatologia: una tematica sempre più fondamentale. Giornale Italiano di Dermatologia e Venerologia 2013 Giugno; 148(3). 255-61. 3. Freud S. Studi sull’isteria, in Opere di Sigmud Freud, vol.1, pag.177, 1974. 4. Argentieri S, Gosio N. Lo stress e altri equivoci, pag.49. Giulio Einaudi ed. 2015.

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DERMATOLOGIA LEGALE

Laserterapia e contenziosi medico-legali: le cause principali Metodiche che possono dar vita a controversie nell’ambito della chirurgia e della medicina estetica 3 Valerio Cirfera

La dermatologia legale è una branca di prevenzione che ha l’obiettivo di ridurre, se non azzerare una possibile controversia. Sicuramente occorre dedicare più tempo alla fase preoperativa – che deve essere condivisa – alla fase operativa, all’accuratezza, alla competenza e all’esperienza. Soprattutto adesso con la legge Gelli-Bianco, il rispetto e l’adeguamento delle linee guida è fondamentale, a meno che non ci siano delle eccezioni per cui non si possano applicare, però in caso di contenzioso dobbiamo essere pronti a dimostrare il motivo per cui non ci siamo adeguati alle leggi dell’arte medica. Può succedere, in medicina legale che si scenda in campo per difendere il collega, che nella maggior parte dei casi è ingiustamente accusato. Ho cercato di rappresentare le metodiche nell’ambito della chirurgia e della medicina estetica che attualmente possono dare delle problematiche pratiche in tribunale. Tra le procedure non chirurgiche, quali – botulino, filler, peeling chimico, depilazione laser, microdermoabrasione, laserterapia – quest’ultima rappresenta una delle procedure non chirurghiche, più frequentemente oggetto di contestazione.

il risultato è insoddisfacente, non si esplicita bene quello che la metodica può dare in termini di risultato, oppure il paziente si attende qualcosa che non può avere con la laserterapia; > come ultima ratio, la più importante e gravosa in quanto causa di contenziosi, abbiamo i danni alla persona, cioè un peggioramento dello stato fisico rispetto alla fase preoperativa (peggioramento dello stato “quo ante”).

Contenzioso in laserterapia medico-estetica: cause principali delle controversie Nell’ambito della metodica laser si possono avere contestazioni per i seguenti motivi: > qualcosa non è andato a buon fine nel rapporto medico-paziente in termini di equivoci o di malintesi preoperativi;

Laserterapia dermatologica e consenso informato Normativa Il C.I (consenso informato) non è previsto per legge ma per costante giurisprudenza, dottrina, codici bioetici, civile, penale e deontologico, ma sopratutto per dettato costituzionale: art. 13 e art. 32 in particolare, secondo cui “nessuno può essere obbligato

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Consenso realmente informato Si evince che nella fase preoperativa sia importante parlare e informare effettivamente e realmente il paziente su cosa andiamo a fare o su quali risultati possiamo ottenere con le metodiche. Il contenzioso per consenso informato viziato sta superando quello per prestazione operativa pregiudizievole che ha cagionato dei danni, perché per un legale è molto più facile occuparsi delle controversie per consenso informato viziato, in quanto quasi sempre non viene scritto in modo preciso e questo basta come presupposto per una prevedibile vittoria, quando il giudice emette la sentenza.


a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. Un’eccezione di legge concerne la dermatologia o in linea generale la medicina estetica, in quanto esiste una legge ben precisa che prevede il consenso informato scritto nelle terapie sperimentali off-label (Legge 94/98) e nella somministrazione di isotretinoina in donne fertili (norma Aifa ministeriale). Finalità Al fine di prevenire i contenziosi occorre una condivisione di quello che proponiamo e di quello che andiamo a operare: una condivisione libera e consapevole dell’iter diagnostico-terapeutco finalizzata alla tutela del diritto del paziente, alla sua autodeterminazione, e del buon operato del sanitario. Il consenso informato è uno strumento di prevenzione e di riduzione delle incomprensioni, delle contestazioni e delle controversie. Fasi Le fasi del consenso informato sono tre: > l’informazione, sempre obbligatoria ovviamente, anche nei casi di routine, non solo in quelli prevedibilmente rischiosi; > verifica della sua comprensione, dobbiamo verificare se il paziente abbia compreso quello che abbiamo riferito a lui; > l’acquisizione, il consenso si acquisisce in modo scritto, procedura sempre auspicabile e consigliabile. Tale acquisizione è libera, perché può essere sia verbale sia scritta, preferibile in tutti i casi in cui l’indagine diagnostica e la terapia sia invasiva e prevedibilmente rischiosa, come negli atti chirurgici e nei casi in cui venga richiesto un risultato effettivo della prestazione, come in medicina estetica. In quest’ultimo caso la forma scritta è prevista per norma deontologica. Nell’ambito della medicina estetica, il risultato è l’oggetto principale della metodica e sicuramente l’informazione dovrà essere realistica sugli effetti del trattamento. Un consiglio al riguardo, è di non dare mai per certo un dato risultato, poiché se non lo si raggiunge, possono insorgere contestazioni. Contenuto Il contenuto del modulo deve essere molto sempli-

ce, chiaro ed esaustivo. Al suo interno, una prima parte è dedicata ai dati dell’operatore, alla qualifica e ai dati del paziente; la seconda parte è dedicata al contenuto dell’informazione e alla verifica di essa; infine, una parte è relativa all’acquisizione: data, duplice firma medico/paziente, duplice/triplice copia (paziente, operatore e struttura). Classificazione dei laser Fondamentalmente vi sono tre classi di applicazioni di laser: non medici (non ablativi) o soft laser (biostimolanti, tonificanti); epilatori (valutabili secondo normativa, cfr DM2016/15); ablativi o medici (ad azione chirurgica, ad azione depigmentante, ad azione vascolare). Responsabilità medica e nesso di causalità I danni più frequenti, in seguito alla laserterapia sono: esiti discromici, esiti cicatriziali ed esiti deformativi. Per quanto riguarda la prestazione operativa pregiudizievole possono esserci due casi: > nesso causale comprovabile tra intervento e danni alla persona (colposo, doloso). I danni alla persona sono quelli che più impegnano e rendono gravoso un procedimento e in questo caso occorre una comprovazione affinché ne risponda il medico, tra il suo intervento e ciò che ne è conseguito (di solito in medicina la causa è la colpa, non certo il dolo); > nesso non comprovabile, nel caso di eventi fortuti imponderabili che accadono con fatalità e di cause non imputabili al medico, quando ad esempio sussista una colpa del paziente/cliente che non si è attenuto alle disposizioni, specie nel post-intervento. Conclusioni Di fondamentale importanza per la prevenzione del contenzioso sono: una fase preoperativa condivisa, una fase operativa accurata (effettuata con competenza, esperienza, ponderazione e rispetto leges artis) e infine una fase post-operativa puntuale e collaborativa. Valerio Cirfera Specialista in Dermatologia e Venereologia Direttore Master di II livello in Dermatologia legale Università G. Marconi, Roma

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche Analisi della quantità e composizione delle particelle emesse durante la depilazione laser Obiettivo di questo studio è analizzare la quantità e la composizione delle particelle emesse durante la depilazione laser. Per determinare la composizione dei fumi sono stati analizzati con lo spettrocromatografo alcuni peli prelevati dall’ascella, dal dorso e dalle braccia di volontari colpiti da due impulsi laser (alessandrite e diodo) in una camera chiusa. Sono stati individuati 377 composti chimici, 62 dei quali a forte picco di assorbimento, 13 sospettati di essere carcinogene e almeno altri 20 potenzialmente tossici, oltre alle normali sostanze presenti nel sebo. In parallelo è stata condotta una ricerca quantitativa, dalla quale sono risultati forti aumenti nella concentrazione delle microparticelle derivanti dai fumi, in particolare se non è in funzione un aspiratore. Gli autori sottolineano la potenziale pericolosità per la salute dei trattamenti laser per epilazione, sottolineando l’importanza di misure quali l’uso dell’aspiratore, l’aerazione adeguata dei locali e l’utilizzo di mascherine, in particolare per gli operatori che svolgono per ore questa attività. 3 Chuang GS, Farinelli W, Christiani DC, Herrick RF, Lee NC, Avram MM. Gaseous and particulate content of laser hair removal plume. Jama Cosmet Dermatol. 2017 Mar;16(1):70-75.

Dermatosi pustolosa erosiva in pazienti sottoposti a resurfacing con laser ablativo CO2 La dermatosi pustolosa erosiva è una rara patologia che colpisce tipicamente il cuoio capelluto fotodanneggiato ed è caratterizzata dalla presenza di pustole sterili, di erosioni e di croste.

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Tale manifestazione è di difficile trattamento e di lenta guarigione. Tra le cause scatenanti ancora non chiare, i traumi sembrano rappresentare un fattore favorente. In questo articolo vengono descritti tre casi di dermatosi pustolosa erosiva presentatisi in pazienti sottoposte a resurfacing con laser ablativo CO2 o a peeling medio-profondo (Jessner/tricloroacetico). La diagnosi è stata posta dopo l’esclusione di altre patologie come infezioni, malattie bollose e altre dermatosi pustolose. L’istologia non è risultata specifica e il trattamento si è basato sulla combinazione di terapie topiche e sistemiche, corticosteroiodi, dapsone, isotretinoina e antibiotici. 3 Mervak JE, Gan SD, Smith EH, Wang F. Facial erosive pustular dermatosis after cosmetic resurfacing. Jamadermatol. 2017 Oct 1.

Complicanze da peeling chimico I peeling chimici rappresentano uno strumento dinamico nel trattamento di acne, iperpigmentazioni e photoaging. I risultati sono correlati alla profondità d’azione, dal momento che a una maggiore penetrazione corrispondono esiti più soddisfacenti ma anche un aumento del tasso di complicanze. Vanno considerati attentamente la sostanza utilizzata e il fototipo del paziente, tenendo presente che i fototipi scuri e l’esposizione al sole sono fattori che aumentano il rischio. Nell’articolo l’autrice descrive le numerose reazioni possibili come eritema persistente, edema, dolore, prurito, allergie, follicoliti, infezioni, recidive erpetiche, ipo e iperpigmentazioni ed esiti cicatriziali e invita a selezionare con cura i pazienti da sottoporre al peeling e a trattare


LETTERATURA INTERNAZIONALE

tempestivamente le complicanze che dovessero eventualmente presentarsi. 3 Costa IMC, Damasceno PS, Costa MC, Gomes KGP. Review in peeling complications. J Cosmet Dermatol. 2017 Sep;16(3):319-326.

Tecnica del microneedling nell’ambito delle cicatrici acneiche e del ringiovanimento Questa ampia e aggiornata revisione della letteratura medica riguardante la tecnica del microneedling, proposta da due importanti autori, costituisce anche una guida operativa per la pratica clinica, in particolare nell’ambito delle cicatrici acneiche e chirurgiche e del ringiovanimento. Gli autori si soffermano sulle raccomandazioni preintervento, sulla tecnica del microneedling e sulle cure da consigliare ai pazienti dopo il trattamento, ritenendolo sicuro, poco invasivo ed efficace. 3 Alster TS, Graham PM. Microneedling: a review and practical guide. Dermatol Surg. 2017 Aug 7.

Impiego di laser Nd:YAG per il trattamento della psoriasi unguale In questo studio gli autori hanno trattato con laser Nd:YAG le unghie di 16 pazienti affetti da psoriasi ungueale, eseguendo tre sedute laser distanziate di un mese. Il laser Nd:YAG viene comunemente impiegato nei trattamenti vascolari e, partendo da questo presupposto gli autori ne hanno ipotizzato l’efficacia sul tessuto ungueale ipervascolarizzato

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dell’unghia psoriasica. La valutazione è stata fatta utilizzando l’indice Napsi (Nail Psoriasis Severity Index), che dall’iniziale punteggio medio 26+/-7,2 è gradualmente diminuito fino al valore di 5,7+/-4,3. In conclusione gli autori ritengono che questo trattamento possa rappresentare un’interessante opzione per la cura della psoriasi ungueale. 3 Kartal SP, Canpolat F, Gonul M, Ergin C, Gencturk Z. Dermatol Surg. Long-Pulsed Nd: YAG Laser Treatment for Nail Psoriasis.

Efficacia del trattamento degli xantelasmi palpebrali con laser Nd:YAG Q-Switched In questo articolo gli autori intendono determinare l’efficacia del trattamento degli xantelasmi palpebrali con laser Nd:YAG Q-Switch. La revisione è stata eseguita su 46 pazienti che presentavano un totale di 103 lesioni, trattate in media quattro volte. I risultati hanno dimostrato un miglioramento del 93,2% dopo una seduta e la completa scomparsa delle lesioni alla fine del trattamento. Due dermatologi indipendenti hanno esaminato e valutato le fotografie scattate prima del trattamento e a distanza di 4 e 8 settimane. Gli ritengono efficace e ben tollerata questa metodica ma sottolineano i limiti dello studio, la variabilità dei parametri terapeutici e la mancanza di un metodo di valutazione affidabile. 3 Heng JK, Chua SH, Goh CL, Cheng S, Tan V, Tan WP. Treatment of xanthelasma palpebrarum with a 1064-nm, Q-switched Nd:YAG laser. J Am Acad Dermatol. 2017 Jun 27.

Annachiara Corazzol


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ANGOLO DELLA CLINICA

Lesione nodulare in rapida crescita Quadro clinico Un paziente maschio di 65 anni veniva inviato dal medico di Medicina generale presso il nostro Pronto Soccorso dermatologico, per la comparsa da circa 6 mesi di una lesione nodulare in rapida crescita, dolente, in sede pretibiale sinistra. Obiettivamente il paziente presentava una lesione

Fig. 1: nodulo in progressiva crescita a livello della cresta tibiale

nodulare del colore della cute, parzialmente ulcerata e crostosa, adesa al piano superficiale e profondo, delle dimensioni di 5 cm di diametro massimo, situata al terzo medio della gamba sinistra in corrispondenza della cresta tibiale (fig.1). Nel sospetto di un sarcoma, veniva programmata una biopsia cutanea per esame istologico urgente; inoltre si richiedevano un’ecografia di cute e sottocute e una risonanza magnetica (RMN) con e senza mezzo di contrasto per valutare i rapporti della lesione con le strutture circostanti; eseguiva inoltre un’ecografia addominale e una tomografia computerizzata (TC) toraco-addominale con e senza mezzo di contrasto per escludere secondarismi. Tali indagini risultavano negative per metastasi. All’esame istologico si evidenziava una neoplasia a cellule fusate di natura muscolare con nucleo allungato ipercromico, talora pleomorfo, e citoplasma eosinofilo, assenza di necrosi e con indice mitotico di 5. L’immunofenotipo mostrava positività per desmina, actina muscolo-specifica (SMA), h-caldesmon e negatività per S100. L’esito dell’esame istologico permetteva pertanto di porre la corretta diagnosi e di sottoporre il paziente alle cure del caso.

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

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ANGOLO DELLA CLINICA

Diagnosi Leiomiosarcoma cutaneo primario Il leiomiosarcoma (LMS) cutaneo primario, noto anche come leiomiosarcoma superficiale primario, è un raro tumore corrispondente a circa il 2-3% di tutti i sarcomi, con una conseguente incidenza generale dello 0,04%. Esso può originare dalla muscolatura liscia del muscolo erettore del pelo e quindi localizzarsi nel derma (LMS cutaneo) oppure insorgere dalla tonaca media delle strutture vascolari presenti nel tessuto sottocutaneo (LMS sottocutaneo). Entrambe queste varianti mostrano le medesime caratteristiche cliniche, ovvero di un nodulo situato generalmente alla superficie estensoria degli arti inferiori e istologiche, quali la proliferazione di fascicoli perpendicolari di cellule fusate con nucleo ipercromico e pleomorfo, citoplasma eosinofilo, indice mitotico >1 e assenza o presenza di necrosi. L’immunoistochimica mette in evidenza un fenotipo del tutto simile ai LMS di altre sedi: SMA e desmina positivo, h-caldesmon positivo e S100 negativo. Inoltre è stata descritta una sovraespressione di p53 nei LMS cutanei rispetto ai leiomiomi. Il trattamento raccomandato

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per i LMS è l’exeresi radicale ampia (margini di 1-2 cm) con rimozione del tessuto sottocutaneo e della fascia. Per le lesioni del viso si possono valutare exeresi meno radicali o la chirurgica micrografica di Mohs. Di fondamentale importanza è la completa valutazione anatomo-patologica del tessuto, pertanto risulta indispensabile marcare od orientare il pezzo operatorio direttamente in sala chirurgica. In caso di margini non completamente negativi, si esegue una nuova exeresi se praticabile (necessaria nel 20% dei casi). In generale, si preferisce adottare una tecnica chirurgica definita come “delayed Mohs” o “slow Mohs”, che consiste nel lasciare la breccia chirurgica aperta e temporaneamente medicata nell’attesa della certezza istologica di negatività dei margini. La ricostruzione del difetto operatorio si riserva a un secondo tempo chirurgico. La radioterapia adiuvante è indicata nei pazienti con lesioni molto grandi (> 5 cm), in sedi che non rendono praticabile la chirurgia, nel caso di positività dei margini malgrado diversi reinterventi o per neoplasie ad alto grado istologico (G3). È descritto l’utilizzo della radioterapia anche in regime neoadiuvante.

Tale approccio dovrebbe garantire un tasso di recidive locali inferiore al 3% e una sopravvivenza a 5 anni del 95%. In generale, una recente revisione della letteratura mette in evidenza per i LMS cutanei un tasso di recidiva, metastasi e mortalità di 14,28-52,96%, 0-14,28% e 0-23,52% rispettivamente, mentre per i LMS sottocutanei di 18,28-50%, 27,27-66,66% e 9,0970% rispettivamente. Infine è consigliato eseguire un follow-up per almeno 5 anni, con visita dermatologica ogni 6 mesi per i primi 2 anni e poi una volta all’anno per i 3 anni seguenti. Ruggero Moro Giulio Gualdi Clinica dermatologica Università degli Studi di Brescia

Bibliografia 1. Aneiros-Fernandez J, Antonio Retamero J, Husein-Elahmed H, Ovalle F, Aneiros-Cachaza J. Primary cutaneous and subcutaneous leiomyosarcomas: evolution and prognostic factors. Eur J Dermatol 2016; 26(1): 9-12. 2. Glazer ES, Prieto-Granada C, Zager JS. Current approaches to cutaneous sarcomas: Dermatofibrosarcoma protuberans and cutaneous leiomyosarcoma. Curr Probl Cancer 39 (2015) 248–257.


L’INTERVISTA

Innovazione e comunicazione alla 26esima edizione del Congresso Aida “l’Angolo della discussione”, finestre di approfondimento dedicate a ciascuna relazione in forma diretta con il relatore. Non da ultimi, abbiamo cercato di migliorare la qualità delle proiezioni e di dare spazio ai corsi monotematici e al rapporto tra il dermatologo e il web.

3 Saturnino Gasparini

Successo a Roma per il XXVI Congresso Aida, in una cornice pienamente estiva, che ha registrato notevole partecipazione e gradimento. La sua organizzazione, incentrata prevalentemente sullo spirito pratico, è stata in grado di innovare il format del congresso rendendolo ancora più interessante e ricco di contenuti scientifici, di importante aggiornamento per il dermatologo. Ne abbiamo parlato con il presidente del congresso Saturnino Gasparini che ci ha illustrato le novità della manifestazione, sempre più al passo con i tempi. Presidente, quali sono stati i principali cambiamenti che hanno innovato il format del congresso e lo hanno reso così fresco e contemporaneo? Sicuramente ci ha guidato lo spirito pratico ma soprattutto la volontà di voler rinnovare il congresso e renderlo sempre più attuale e moderno. La comunicazione è stata la componente protagonista di questa edizione attraverso diversi elementi: “Faccia a faccia” tra opinion leader, che si sono confrontati sui vari temi interagendo con il pubblico di colleghi nell’ambito di diverse tematiche riguardanti la pratica dermatologica. Abbiamo creato le sessioni “Just do it”, spazi nei quali si esorta a fare da sé evitando di demandare ad altre figure professionali o ad altri colleghi. E poi

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Quali sono state le principali tematiche affrontate durante la kermesse? Le emergenze in ambulatorio, temi in ambito di dermatologia pediatrica, dermatologia oncologica, dermatologia estetica e correttiva nonché le problematiche di dermatologia legale. Non sono mancati anche opportuni spazi di discussione sul futuro della professione del dermatologo. Relativamente a questo ultimo punto, cosa rappresenta l’Aidaf? Aidaf, ovvero Appointement in dermathology about future, rappresenta un momento per parlare non tanto dell’attualità, quanto piuttosto del futuro nell’ambito di temi della dermatologia. La sua mission è sicuramente quella di preparare il dermatologo agli appuntamenti importanti con il futuro della sua professione. Può anticiparci qualcosa per la prossima edizione, la XXVII, prevista a Riccione a maggio 2018? Anche il Congresso Aida 2018 si caratterizzerà per la proposta formativa estremamente pratica e per un format congressuale innovativo e “smart”. Anzitutto, verranno realizzati ben otto corsi monotematici selezionati in base alle preferenze espresse, tra un ventaglio di argomenti proposti ai partecipanti del congresso di questo anno. I corsi si terranno al mattino mentre il pomeriggio l’aggiornamento proseguirà in plenaria, dove la formazione e la comunicazione seguiranno il percorso innovativo e meno convenzionale che ci distingue. Lucia Oggianu


ATTUALITÀ

“Clicca il neo”: un’app per la diagnosi precoce dei tumori cutanei

Al 10° Convegno Nazionale Aideco, un focus su allergie e orticarie

“Clicca il Neo”, nato dalla collaborazione di Ats Bergamo con il Centro Studi Gised e l’USC Dermatologia dell’Asst Papa Giovanni XXIII di Bergamo, è un progetto nato per esplorare e validare le potenzialità della telemedicina nella diagnosi precoce di tumori cutanei, melanoma e non-melanoma, allo scopo di implementare uno strumento di prima valutazione di facile utilizzo da parte della popolazione generale. Un progetto che ha visto, grazie all’attivazione di un’apposita app, l’invio di 2.271 immagini. Per documentare l’affidabiità del sistema «Clicca il Neo» sono stati avviati due programmi di valutazione. In un primo programma 232 soggetti che hanno inviato immagini sono stati invitati a sottoporsi a una visita dermatologica. Tale sistema di valutazione ha consentito di identificare 56 lesioni sospette (24%) che, in 14 casi, sono state confermate nelle successive visite specialistiche, comprendendo 6 (2,6%) melanomi (MM), 2 (0,9%) carcinomi basocellulari o basaliomi (BCC) e 6 nevi con caratteristiche atipiche. L’accuratezza nella valutazione online delle lesioni identificate dai soggetti rispetto alla visita è stata dell’81%. Tutte le lesioni di tipo maligno sono state correttamente identificate come sospette attraverso l’app. Un secondo studio di validazione ha coinvolto i dipendenti dell’Ats di Bergamo. Tra ottobre 2016 e marzo 2017 sono stati valutati 461 soggetti. Complessivamente, alla prima visita, in 70 soggetti (15%) sono state individuate una o più lesioni cutanee rilevanti e per 2 soggetti (0,4%) è stato diagnosticato un possibile melanoma.

Nell’ambito del 10° Convegno Nazionale Aideco (Associazione italiana dermatologia e cosmetologia) tenutosi a Milano, è stata presentata un’intera sessione sugli aggiornamenti relativi alle terapie e alle cause delle allergie cutanee. Un focus particolare è stato dedicato alle forme più comuni delle malattie allergiche della pelle: l’orticaria, caratterizzata dalla comparsa di pomfi pruriginosi associati o meno ad altre alterazioni, quali gonfiori e rossori, che interessa lo 0,5-1% della popolazione adulta e in Italia circa 600.000 persone ne sono affette. Vista la complessa eterogeneità delle cause che possono determinare l’orticaria, è molto difficile proporre una terapia standard, anche perché è spesso difficile identificare l’originaria causa responsabile del processo allergico. A livello internazionale i ricercatori hanno così elaborato delle linee guida di trattamento. Le linee guida internazionali EAACI/GA2LEN/EDF/WAO1 (European Academy of Allergology and Clinical Immunology/Global Allergy and Asthma European Network/European Dermatology Forum/ World Allergy Organization – guideline: management of Urticaria) raccomandano, come terapia di prima linea, l’utilizzo degli antistaminici H1 di seconda generazione a minor effetto sedativo e a dosaggio standard. Nei pazienti che non rispondono adeguatamente alle dosi standard di trattamento antistaminico dopo 2 settimane, il dosaggio dovrebbe essere aumentato fino a un massimo di 4 volte anche se, nella pratica clinica, raramente si arriva a tali dosaggi per gli importanti effetti collaterali.

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CORSI E CONGRESSI

Sime 2018: il nuovo look della moderna tecnologia La prossima edizione del Congresso nazionale della Società italiana di Medicina estetica (Sime) sarà focalizzato sull’eleganza in medicina estetica, il nuovo look della moderna tecnologia. Il 39° Congresso Sime e il Congresso dell’Accademia italiana di Medicina estetica (Aimaa) si terranno a Roma dal 18 al 20 maggio presso il Centro Congressi Rome Cavalieri Walford Astoria Hotels & Resorts. Molti i temi di medicina estetica che verranno presentati durante il congresso, tra questi: progettualità nel ringiovanimento del volto, filler, peeling, rinofiller, terzo superiore e regione periorbitale, ringiovanimento senza tossina e filler, laser e tecnologie in medicina estetica, gestione delle complicanze, intradermoterapia distrettuale, dermatite seborroica e molte altre novità. Oltre all’eleganza in medicina estetica, il congresso si focalizzerà sui seguenti argomenti: sole, vitamina D e fotoprotezione, esercizio fisico programmato adipolitico, microbotulino, alimentazione e scienze omiche, insuccesso nei trattamenti di medicina estetica, eleganza delle labbra, ginecologia estetica e funzionale nei pazienti oncologici, medicina estetica e agopuntura e medicina estetica ricostruttiva.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa Editrice Salus Internazionale Tel: 06.37353333 Fax 06.37519315 congresso@lamedicinaestetica.it www.congressosime.it

Bellezza in 3D al Congresso Sies 2018

Il Congresso internazionale di medicina e chirurgia estetica Sies-Valet è in programma a Bologna dal 23 al 25 febbraio 2018. La prossima edizione confermerà la tre giorni congressuale come uno degli eventi di riferimento del settore della medicina e chirurgia estetica in Italia, un primato raggiunto grazie anche all’abbinamento con il Congresso Sclerotherapy Afi (Associazione Flebologica Italiana), ideale completamento della mission che anima l’organizzazione Valet: il raggiungimento del benessere attraverso la bellezza. Tra i temi che verranno presentati si parlerà di: filler, aspetti di medicina legale, biostimolazione chimica e fisica (iniettabili e fili biostimolanti), rimodellamento corporeo, tossina botulinica, trattamento della cellulite, cosmeceutici e nutraceutici, dermatologia e medicina estetica, dermatoscopia, complicanze da iniettabili, chirurgia dello sguardo, rimozione dei tatuaggi, trattamenti estetici del maschio e molto altro. Il sistema di visualizzazione 3D degli interventi live, già utilizzato nella passata edizione del congresso Sies, verrà ulteriormente potenziato regalando ai presenti una vera e propria visione cinematografica.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa Valet Tel: 051.6388334 Fax: 051.326840 congresso@valet.it

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CORSI E CONGRESSI

Agorà 2017: trattamento giusto a tutte le età

Si è conclusa da poco la 19esima edizione del Congresso internazionale di medicina a indirizzo estetico Agorà che quest’anno ha registrato oltre 3.200 medici provenienti da 15 Paesi del mondo. La kermesse si conferma un appuntamento di confronto e aggiornamento per la medicina estetica. «Il congresso si caratterizza per una costante crescita in termini di presenze e qualità dei contenuti scientifici, anno dopo anno», ha dichiarato Alberto Massirone, presidente del congresso, «segno del fermento che anima il mondo della medicina estetica, una branca della medicina che sta abbracciando nuove frontiere, offrendo soluzioni decisamente inaspettate fino a poco tempo fa e indirizzate a tutte le fasce d’età». Tra i dati emersi dall’Osservatorio permanente istituito dalla società scientifica Agorà, in collaborazione con Atlante Sanità e WelfareLink, colpisce infatti il ricorso alla medicina estetica tra le più giovani. «Le donne, anche sotto i 18 anni, si rivolgono al medico estetico per prevenire e curare patologie come la Pefs (la cosiddetta cellulite) o le ipercromie, o inestetismi che hanno un forte impatto sulla vita sociale come sovrappeso e acne», spiega Alberto Massirone. In questi casi, il medico estetico ha il dovere di suggerire soluzioni che tengano in considerazione l’età estremamente giovane del paziente. Cresce inoltre l’attenzione verso un target di pazienti over 70, con trattamenti specifici, con particolare riguardo all’approccio combinato di trattamenti.

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A Verona l’edizione 2018 del Congresso Sidemast

Sarà la città di Verona a fare da cornice alla 93esima edizione del Congresso nazionale della società Italiana di dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse (Sidemast), che si terrà dal 23 al 26 maggio. Padrini dell’evento saranno i presidenti Antonio Costanzo e Giampiero Girolomoni. L’evento rappresenta un’opportunità di confronto scientifico tra tutti i partecipanti, di stimolo culturale per le nuove generazioni di dermatologi e di congiunzione tra ricerca di base e quella clinica. Il programma del congresso sarà vario e articolato in diverse sessioni, con corsi pratici e sessioni parallele gestite in gran parte dai gruppi di studio Sidemast. Le sessioni consisteranno prevalentemente in corsi di aggiornamento Ecm tematici sui vari aspetti della dermatologia, in particolare sulla dermatologia pediatrica, immunopatologia cutanea, dermatologia clinica, dermatologia chirurgica e vascolare, dermatologia oncologica, infettivologia, malattie sessualmente trasmesse (Mts), dermatologia allergologica e fotodermatologia, ricerca in dermatologia, malattie degli annessi, malattie delle mucose, terapia dermato-venereologica e dermatologia estetica.

Per informazioni: Segreteria organizzativa Triumph Italia Tel. 06.355301 - Fax 06.35530250 dermatologia2018@thetriumph.com www.triumphgroupinternational.com


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il supporto nutrizionale con un pool antiossidante, in quanto il danno ossidativo intacca anche le strutture follicolo-sebacee, la cheratina dura di capelli e unghie e la melanina presente anche nella retina oculare. Il VisuTon OPC con attivi calibrati e sinergici risulta estremamente utile sia al medico estetico durante i protocolli di trattamenti estetici anti-aging, sia al dermatologo nelle fasi di remissione e mantenimento

di patologie dermatologiche nonché per il benessere fisiologico di capelli e unghie. Infine grazie alla presenza della Luteina risulta un valido supporto alla protezione della melanina della retina oculare. La somministrazione di una compressa al giorno, indipendentemente dai pasti, risulta una posologia ben tollerata dal paziente e non mostra alcuna interferenza con terapie farmacologiche in corso; con certificato potere antiossidante: 1093 unità ORAC per compressa. L’integratore è inoltre senza glutine. Per informazioni: Biodelta srl Tel.0823.399162 www.biodelta.it info@biodelta.it

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Autotrapianto con tecnica F.U.E.: prima e dopo

manenti. Istituto Helvetico Sanders, con oltre 30 anni di esperienza nel settore e 23 sedi in Italia e Svizzera, è probabilmente il miglior network di riferimento in Europa per l’applicazione di questo tipo di tecnica. L’Istituto mette a disposizione le migliori strutture adatte alle necessità di ogni persona, garantendo tranquillità, riservatezza e comfort per rendere piacevole il soggiorno durante l’intervento, staff competente e prepa-

rato (oltre 100 specialisti tra chirurghi, assistenti sanitari e biologi) per assicurare precisione e accuratezza in ogni situazione. Istituto Helvetico Sanders, da sempre all’avanguardia nel settore tricologico, è costantemente presente anche ai principali convegni e meeting del settore (nazionali e internazionali). Il costante aggiornamento, sommato all’esperienza dei chirurghi, derivante da migliaia di interventi effettuati, assicura sempre il massimo standard qualitativo. Per informazioni: Visita specialistica gratuita Istituto Helvetico Sanders numero verde 800.283838 www.sanders.it


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In questo numero Nevo blu: diagnostica non invasiva e diagnosi differenziale Acido tricloroacetico per contrastare l’aging cutaneo

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA DERMATOLOGIA LEGALE LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

hi.tech dermo 4/2017  
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