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ano 7 • nº 24 •abr/mai/jun • 2013

Medicina Fetal As novas técnicas de diagnóstico e a saúde do feto

UTI Neonatal

Gestação de alto risco

Correções pós-natais

Auxílio aos prematuros

Prevenções e tratamentos

Malformações que podem ser corrigidas no momento do parto


Editorial

Expediente Esta revista é uma publicação do Hospital Samaritano São Paulo – Distribuição gratuita/Circulação externa Diretor-Presidente George R. Osborn

Acompanhando a transição de gestão pela qual passou o Hospital Samaritano, que despontou em 2012 como uma instituição reconhecida por seus núcleos de especialidades, o conceito de inovação foi aplicado também às áreas de neonatologia e pediatria: em novembro da ano passado foi inaugurado o Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal. Com o objetivo de fortalecer e diferenciar o atendimento especialista do atendimento comum, realizado em hospitais generalistas, o foco do núcleo é preparar de maneira global um grupo médico com diversas capacidades e habilidades, apto para compreender as necessidades inerentes à área. Para isso, o núcleo conta com uma equipe integrada composta por médicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Cirurgia Pediátrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Pediátrica e Oftalmologistas especializados em neonatos. Os diferenciais da estrutura do Núcleo são a Unidade Neonatal e a Unidade da Mulher. A primeira recebe recém-nascidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil, que necessitam de um atendimento intensivo. Já a segunda oferece para as gestantes uma equipe médica integrada composta por especialistas em Obstetrícia. Além disso, a cirurgia fetal representa grandes expectativas devido à técnica de fetoscopia. Pela primeira vez na América Latina, em fevereiro deste ano foi realizada no Samaritano uma cirurgia endoscópica para fechamento de espinha bífida/mielomeningocele pela equipe de especialistas do Núcleo de Medicina Fetal, seguindo a técnica realizada na Alemanha. Em maio a especialista Dra. Denise Pedreira realizou o mesmo procedimento utilizando uma técnica própria. Para esta edição da revista Samaritano com Você foram abordados temas específicos da área, como a matéria de capa sobre a Medicina Fetal hoje, que trata dos principais métodos e tratamentos realizados por essa especialidade nas explicações dos médicos Denise Pedreira, André Bradley e Renato Assad. O especialista Edílson Ogeda fala sobre a gestação de alto risco e alerta sobre as prevenções que devem ser adotadas nesses casos. Já na matéria sobre Correções Pós-Natais, os médicos André Bradley, Renato Assad e Nelci Collange contam quais são as malformações congênitas que necessitam de uma cirurgia logo após o parto. E, para finalizar, a neonatologista e coordenadora do Núcleo Teresa Uras, fala sobre a estrutura de atendimento da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Samaritano.

Boa leitura!

Luiz De Luca Superintendente Corporativo

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Diretor 1º Vice-Presidente e Diretor Financeiro William Edward Bennett Diretor 2º Vice-Presidente Gert Wunderlich Diretor de Patrimônio Marco Antonio Mattar Diretora Financeira Lorraine Mattos Diretores Geoffrey David Cleaver, Ricardo Barbosa Leonardos, Luiz Arnaldo Szutan, Sérgio Teixeira Aguida, Marina Medley de Sá, Maria Stella Gregori, Renata Filippi Lindquist e Gustavo Mattedi Diretor Clínico Marcus Vinícius Campos Bittencourt Vice-Diretor Clínico Ricardo Rabello Chiattone Conselho Consultivo 2013/2015 Farrer Jonathan Paul Lascelles Pallin, Hiran Castello Branco, Jairo Eduardo Loureiro, Peter James Boyes Ford, Derrick Marcus, Timothy Altaffer, Ivan Ferraretto e José Antonio de Lima Superintendente Corporativo Luiz De Luca Gerente de Marketing Cristina Ambrogi Leite Collina Designer Gráfico Adriano Balbastro Ortiz Conselho Editorial Dario Fortes Ferreira, Denise Alvarenga, Cristina Collina e Maria Lucia Neves Biancalana Realização Grappa Editora e Comunicação Diretores: Adriano De Luca e Juliano Guarany De Luca Editora: Laura Folgueira Redação: Letícia Iambasso Tiragem: 6.000 Hospital Samaritano São Paulo Rua Conselheiro Brotero, 1.486 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br comunicacao@samaritano.org.br tel. 11 3821.5300 fax. 11 3824.0070


Nesta edição

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Os principais diagnósticos, técnicas e tratamentos da medicina fetal hoje

Prevenções para as doenças que causam a gestação de alto risco

Correções cirúrgicas durante o parto

Pág. 13 Perfil: Dra. Denise Pedreira

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Nosso Hospital

Conheça a UTI Neonatal do Samaritano

O Hospital Samaritano, consciente das questões ambientais e sociais, utiliza papéis com certificação FSC® na impressão deste material. A certificação FSC® garante que uma matéria-prima florestal provém de um manejo considerado social, ambiental e economicamente adequado e de outras fontes controladas.

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Foto: AndrĂŠ Conti

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A Medicina Fetal hoje >> Saiba quais são os principais diagnósticos e as novas técnicas de tratamento da especialidade médica que se dedica a cuidar da saúde dos fetos

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tualmente, a medicina fetal é uma das subespecialidades médicas com maiores avanços no que diz respeito a técnicas para diagnóstico e, principalmente, tratamento fetal. Com o advento da ultrassonografia, médicos e pacientes hoje conseguem entender claramente o que acontece no útero da mulher durante a gestação, e podem acompanhar toda a gravidez de forma a avaliar a saúde do feto antes mesmo do nascimento.   Iniciada como uma subespecialidade da Obstetrícia, hoje a medicina fetal pode se valer de inúmeras e importantes inovações. A principal delas, conforme explica a especialista em medicina fetal e cirurgiã fetal do Hospital Samaritano, Dra. Denise Pedreira, é a possibilidade de tratamento durante a gestação, já que, sem o avanço de técnicas cirúrgicas, seria possível apenas diagnosticar as doenças, mas não tratá-las. “Os primeiros tratamentos se iniciaram com as transfusões intrauterinas – quando, por exemplo, o feto tem anemia e precisa de uma transfusão sanguínea – e chegaram atualmente às cirurgias fetais endoscópicas, chamadas ‘fetoscopia’ (técnica minimamente invasiva), em que

através de um microfuro introduzimos uma agulha ou uma câmera na barriga da mãe para operar o feto”, explica.   Segundo a Dra. Denise, existem múltiplas doenças ou malformações que podem acometer o feto durante a gravidez. As mais frequentes são a transfusão feto-fetal, diagnosticada em gêmeos univitelinos que começam a trocar sangue entre si, com incidência de 1 em 1.500 fetos, e a hérnia diafragmática fetal, uma doença onde o feto tem uma falha no diafragma, que separa o tórax do abdômen, e por onde ascendem as vísceras abdominais causando compressão pulmonar – a chance é de 1 em cada 3.700 gestações. Caso as doenças não sejam acompanhadas, e muitas vezes, tratadas durante a gestação, as consequências nos dois casos podem ser graves: desde a morte fetal, no caso dos gemelares, até o falecimento após o nascimento, no segundo caso, por insuficiência pulmonar.   Ambas as doenças requerem a fetoscopia para o tratamento do problema. “A transfusão feto-fetal é solucionada com a queima a laser dos vasos sanguíneos responsáveis pela troca

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Foto: Karime Xavier / FolhaPress

de sangue entre os bebês. Já na hérnia diafragmática é colocado um balão na traqueia do bebê, com o objetivo de auxiliar o desenvolvimento de seu pulmão”, informa Dra. Denise.   De acordo com a médica, o diagnóstico das malformações só pode ser realizado por meio de um exame de ultrassonografia. O exame é obrigatório em pelo menos dois momentos da gestação: no primeiro trimestre, entre a 11ª e a 13ª semana, e no segundo trimestre, entre a 20ª e a 24ª semana. Já no primeiro ultrassom é possível verificar se o feto possui algo que chame a atenção. “Quando ainda temos dúvidas em termos de abordagem cirúrgica ou de quantificação da lesão podemos utilizar a ressonância magnética fetal, mas para o diagnóstico basta a ultrassonografia”.   Apesar do desenvolvimento das técnicas utilizadas na medicina fetal, a cirurgiã esclarece que em todo procedimento fetal existem riscos, tanto para a mãe quanto para o bebê. “Todo procedimento invasivo, quer diagnóstico, quer terapêutico, tem um risco de perda fetal. Esse risco é baixo na maioria das

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situações, cerca de 1%. Em cirurgias fetais, esse risco aumenta um pouco, dependendo mais da doença do que da técnica em si”.   Ela informa também que as cirurgias nas quais o útero da paciente é aberto oferecem mais riscos para a mulher em comparação às cirurgias endoscópicas – por exemplo, a ruptura do útero e o edema agudo de pulmão, além do risco em gestação futura. Para ela, esse é um dos motivos por que as técnicas minimamente invasivas devem ser mais pesquisadas e desenvolvidas. Sua atual pesquisa na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo envolve justamente o desenvolvimento de uma técnica endoscópica para o tratamento da meningomielocele fetal, doença que interfere no fechamento da medula do feto enquanto ela está em desenvolvimento, representando problemas neurológicos graves. Hoje em dia, a cirurgia para a correção desse problema é feita após o nascimento do bebê. Porém, a Dra. Denise acredita que a fetoscopia seja a técnica ideal para o tratamento. “Corrigir esse problema

antes do nascimento diminuiria as sequelas neurológicas, pois a medula do bebê já ficou exposta durante toda a gestação, o que piora o desenvolvimento neurológico”, afirma. A Cirurgia Pediátrica e a Medicina Fetal A área de cirurgia fetal, em constante desenvolvimento, teve grande impulso na década de 1980, a partir dos trabalhos do cirurgião pediatra Professor Michael Harrison, da Universidade de São Francisco. Pesquisadores, cientistas e médicos buscam incessantemente procedimentos inovadores em tratamentos ou no diagnóstico de doenças que atingem os fetos. “O que temos de dificuldade hoje, daqui a seis meses pode ter se tornado um procedimento muito bem estabelecido”, acredita Dr. André Bradley, cirurgião pediatra do Hospital Samaritano.   A abordagem minimamente invasiva através de videocirurgia é uma tendência que se apresenta com muita ênfase na cirurgia fetal. Seja para um balonamento traqueal, lise de bandas amnióticas ou cauterização de vasos placentários,


a técnica tende a preservar o futuro obstétrico da mãe na gestação em questão e nas vindouras. O cirurgião pediatra, capacitado em videocirurgia avançada, cirurgia perinatal e neonatal, torna-se elemento imprescindível nesta equipe.   “No Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano, sob a coordenação da neonatologista Dra. Teresa Uras, temos a possibilidade de integrar a expertise de diversas especialidades e manter o foco nos cuidados intensivos neonatais em balanço com os cuidados maternos. Isto claramente se reverte em qualidade de assistência e melhores resultados”, declara.   Outro campo em efervescência é a cirurgia transparto, realizada durante o parto, mas antes da secção do cordão umbilical. Segundo Dr. Bradley, é possível realizar correções para desobstrução de vias aéreas, consequências de alguns tumores que surgem nas vias aéreas e que podem impedir a respiração do recém-nascido.   Um benefício já bem estabelecido da Medicina Fetal é a possibilidade da detecção pré-natal da gastrosquise, um defeito da parede abdominal do feto que faz com que o bebê nasça com o intestino exposto. “O ideal é corrigir essa malformação imediatamente após o nascimento. A informação dada pela medicina fetal viabiliza a integração entre as equipes de obstetrícia, de perinatologia e de cirurgia pediátrica, e permite a correção precoce com melhora significante na sobrevida do recém-nato”, diz Dr. Bradley.   Conforme o cirurgião, nos últimos 20 anos a incidência de gastrosquise aumentou 20 vezes. “Diversos pesquisadores estão tentando encontrar o motivo desse aumento e existem várias teorias sobre o assunto. Uma das possíveis explicações estaria relacionada à gestação na adolescência”, conta. Entre as perspectivas para a cirurgia fetal estão as resseções de grandes tumores do feto que provocam hidropsia fetal (edema fetal generalizado) e alterações hemodinâmicas potencialmente fatais. Tratamentos cardiológicos Além das cirurgias fetais e transparto há também os tratamentos específicos para problemas cardiológicos nos fetos, que possibilitam a correção definitiva de cardiopatias congênitas

durante a gestação. Segundo o cirurgião cardiovascular do Hospital Samaritano Prof. Dr. Renato Assad, o tratamento de determinadas malformações cardíacas fetais, durante seu estágio inicial de desenvolvimento, pode determinar maior chance de sobrevida para os bebês. “Neste caso, o trabalho conta com uma equipe multidisciplinar que atua nas áreas de obstetrícia, cardiologia fetal e pediátrica, neonatologia, cateterismo intervencionista, genética, e cirurgia cardíaca pediátrica”, diz.   De acordo com ele, várias cardiopatias congênitas podem ser precisamente diagnosticadas pela ecocardiografia fetal – em torno da 18ª semana de gestação, através do abdome, ou entre a 11ª e 13ª semanas de gestação, pela via transvaginal.   Uma das cirurgias cardíacas fetais planejadas pelo grupo no Hospital Samaritano é a inclusão de um marcapasso no feto. “Esse procedimento é necessário quando o ritmo cardíaco do bebê está muito lento e há evidências de piora em seu estado clínico, apesar da administração indireta de medicamentos pela mãe”, enfatiza Dr. Assad. Os benefícios do método incluem o

aumento da frequência cardíaca do feto, que possibilita o prosseguimento normal da gestação até a recuperação clínica e o desenvolvimento do mesmo até que atinja sua maturidade, com funções respiratória e cardiovascular estáveis durante o parto.   O cirurgião conta que o Hospital Samaritano possui a perspectiva de realizar essa cirurgia de forma mais confiável e segura, utilizando uma técnica especialmente desenvolvida para o coração fetal. “O marca-passo é implantado no coração fetal através de agulhas, o que possibilita um implante menos invasivo e mais estável, evitando-se o deslocamento do material implantado após a recuperação dos movimentos fetais”, destaca.   Para decidir pela realização desse tipo de tratamento os médicos observam alguns critérios: maior chance de sobrevivência pós-natal após correção intrauterina da malformação; riscos da intervenção fetal devem ser menores que os da intervenção pós-natal convencional, em termos de evolução imediata e tardia; o risco cirúrgico mínimo para a gestação e para a mãe; preservação da futura fertilidade materna.

Intervenção salvadora A cabeleireira Patrícia Lima Costa, de 31 anos, engravidou de gêmeos univitelinos – e os primeiros sintomas de que sua gestação tinha algum problema começaram cedo. “Com quatro meses de gravidez eu sentia falta de ar e minha barriga estava crescendo depressa”, relata. O primeiro diagnóstico era de que um dos bebês não estava se desenvolvendo.   Após diversos exames, foi feito o diagnóstico de transfusão fetofetal. Patrícia, então, foi transferida para o Hospital Samaritano para a realização da cirurgia fetal pela Dra. Denise Pedreira. Uma semana após o procedimento, ocorreu o óbito de um dos fetos. De acordo com a médica não é uma ocorrência incomum. “Nós fizemos a cirurgia e separamos a circulação de sangue dos bebês. Por ser uma doença muito grave, um deles morreu dentro do útero, pois as chances de os dois sobreviverem é de apenas 40% mesmo depois da cirurgia”, explica Dra. Denise.   De acordo com ela, porém, a vantagem da cirurgia é que se ela não fosse realizada o risco de ambos morrerem seria superior a 90% e ela ainda garante a sobrevivência de pelo menos um dos fetos, pois se um morre enquanto os vasos ainda estão conectados, o outro tem alto risco de morte ou de sequelas neurológicas. O parto foi realizado na 35ª semana de gestação e a filha de Patrícia, Lorraine, nasceu com 1,9kg, mas sem nenhuma sequela neurológica. “Hoje ela está saudável e faz acompanhamento regular na pediatra de dois em dois meses”, conta Patrícia.

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Gestação de alto risco: como identificar? >> Saiba como prevenir e tratar as principais doenças que acometem mulheres e fetos durante a gravidez

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gestação é um fenômeno fisiológico e, por esse motivo, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências médicas. No entanto, de 15 a 20% das mulheres grávidas, por serem portadoras de alguma doença ou desenvolverem problemas após engravidar, apresentam maiores chances de risco para o feto. Nesses casos, a gestação é considerada de alto risco. De acordo com o Dr. Edílson Ogeda, ginecologista e obstetra do Hospital Samaritano, as características que definem essa situação podem ser divididas em dois grupos: as que acontecem antes e as que surgem durante a gestação. “Em relação ao primeiro momento, a idade materna acima de 35 anos, algumas patologias pré-existentes como diabetes, hipertensão arterial, problemas cardíacos e renais, além de outras doenças crônicas, representam um aumento nesse fator de risco”, informa o médico.   Já no segundo grupo estão a diabetes gestacional, as síndromes hipertensivas, as doenças infecciosas maternas e fetais e o diagnóstico de malformações do feto. Para todos os casos, Dr. Ogeda recomenda um pré-natal adequado com o acompanhamento de um especialista. “Na maioria das vezes, principalmente nas síndromes hipertensivas, o obstetra

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conduz apropriadamente o diagnóstico e o tratamento para a gestante. Porém, em casos de cardiopatias, alterações graves no coração ou diabetes de difícil controle é necessária uma equipe multidisciplinar para avaliação e condução do tratamento”, explica.   Para o Dr. Ogeda, nos casos em que as mulheres já possuem algum tipo de doença, a melhor forma de prevenir a gestação de alto risco é realizar um aconselhamento médico no momento do planejamento da gravidez. “O ideal é que, antes de engravidarem, as mulheres portadoras de alguma patologia procurem seu médico especialista e um obstetra para verificar quais medidas devem ser tomadas”, relata.   Como exemplo, ele cita pacientes que possuem hipertensão arterial crônica e já fazem tratamento com alguma medicação. “Alguns medicamentos podem ser contraindicados na gestação e, por isso, precisamos alterá-los a fim de que a mulher seja compensada clinicamente”. Em casos de gestação não planejada, o conselho é realizar essa avaliação com um especialista logo após a confirmação da gravidez.   As doenças que surgem durante a gravidez podem ser diagnosticadas em diferentes fases da gestação. “Normalmente, a hipertensão ocorre depois da 20ª semana, assim como

o diabetes, que costuma aparecer depois da 26ª semana”, diz o médico. Segundo ele, no início do pré-natal, as pacientes não costumam apresentar sintomas – no decorrer da gestação é que surgem as dificuldades, e por isso o acompanhamento é tão importante para diagnosticar eventuais doenças.   As recomendações a serem seguidas nas gestações de alto risco dependem do perfil da grávida e da gravidade da condição. Para quem acredita que somente o repouso ajuda nesses casos, Dr. Ogeda faz um alerta: “Há ocorrências em que a mulher possui diabetes ou hipertensão e a atividade física é importante para o seu tratamento, assim como o descanso é necessário nos casos de gestação múltipla ou risco de parto prematuro”, esclarece.   Dados do Ministério da Saúde apontam que, nos últimos dez anos, houve um aumento de 27% no número de nascimentos prematuros no Brasil. Segundo o órgão, bebês que nascem com menos de 500 gramas são considerados abortos. Entretanto, Dr. Ogeda conta que já existem histórias de recém-nascidos com até 400 gramas que sobreviveram. “Obviamente, o risco de sequelas é muito grande. Mas, atualmente, os bebês prematuros que nascem com 600 a 800 gramas têm muito mais chances de sobrevida nos centros mais avançados


dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal”, observa. Riscos e tratamentos Sem diagnóstico ou tratamento adequados, as consequências das gestações de alto risco podem ser graves. Elas incluem óbito do feto intrauterino, restrição no desenvolvimento e crescimento do feto e, nos casos da diabetes gestacional, podem resultar em um bebê muito grande e com complicações respiratórias, metabólicas e alterações da glicemia, que podem acontecer principalmente durante o período em que ele permanece no berçário. “Existem várias situações e elas dependem do momento do nascimento e também da forma como foi controlada a patologia da paciente”, realça Dr. Ogeda. Todavia, ele relembra que o pré-natal é importante e recomendado a todas as gestantes, mesmo para aquelas que não apresentam risco.   Em parceria com ginecologistas e obstetras, a medicina fetal auxilia a diagnosticar e, quando necessário, intervir em casos de alto risco, a exemplo de gestações múltiplas, passíveis de complicações obstétricas, principalmente em gestações de gêmeos univitelinos. “A medicina fetal também nos ajuda a fazer o diagnóstico precoce de malformações fetais, realizando, quando necessário

e indicado, intervenções cirúrgicas e procedimentos terapêuticos e invasivos. Assim, o feto consegue ter uma grande melhora no seu estado intraútero e posteriormente na sua vida, quando ele nascer”, finaliza o médico. Trigêmeos acima dos 30 Há sete anos, a empresária Simone Hunold, 42, tentava engravidar pela segunda vez por meio da técnica de fertilização in vitro. Mãe de uma jovem de 18 anos, ela queria mais um filho para completar o círculo familiar. Entretanto, não fazia ideia da grande surpresa que a esperava quando, finalmente, conseguiu engravidar: o exame detectou trigêmeos. Com 35 anos na época, Simone ficou assustada com a perspectiva de que sua gestação, considerada de alto risco, pudesse ter maiores complicaçõe: “Eu sou uma mulher pequena, não conseguia imaginar ter três bebês de uma só vez”, recorda.   De acordo com Dr. Ogeda, médico que a acompanhou e realizou o parto, a gestação era de alto risco tanto por ser trigemelar quanto pela idade de Simone, além de outros fatores: “Havia perigos para a mãe, como o aumento do risco de doença hipertensiva específica da gestação, de diabetes gestacional, de complicações cardiovasculares e de hemorragias maternas – principalmente

no parto”, explica. Para os fetos, a maior ameaça era a prematuridade, tendo como consequências complicações pulmonares, infecciosas, hemorrágicas e metabólicas, mas havia também maior probabilidade de malformações fetais e cardíacas.   Para que tudo ocorresse bem durante o período de gestação o médico recomendou a Simone duas atitudes importantes: seguir a dieta estipulada e repouso constante. “Eu não podia engordar muito e o máximo que eu fazia de esforço era caminhar. Mas foi uma gravidez tranquila”, lembra.   A partir da 27ª semana Simone começou a sentir contrações, consideradas normais pelo médico, que pediu dessa vez o repouso absoluto, tentando adiar o parto até pelo menos o sétimo mês. Durante um fim de semana, ela ficou internada realizando exames laboratoriais e ultrassonografia. Mesmo assim, após uma semana, Simone retornou ao hospital, desta vez porque houve a ruptura da bolsa. Os bebês (dois meninos e uma menina) nasceram na mesma noite. “Eles ficaram internados na Unidade Neonatal do Hospital Samaritano por três meses devido ao baixo peso e complicações no pulmão, mas quando saíram estavam saudáveis e não tiveram mais nenhum problema”, conta orgulhosa.

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Correções pós-natais >> As correções cirúrgicas de determinadas malformações congênitas fetais podem ser realizadas após o nascimento do bebê

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lém de trabalhar no diagnóstico de doenças fetais, a medicina fetal também é especializada em tratar malformações diagnosticadas durante a vida intrauterina. “Vários problemas são diagnosticados intraútero, mas por não oferecerem riscos ao feto, não precisam ser corrigidos. Alguns problemas ficam no limite da intervenção pré-natal e é nessa hora que nos reunimos com o obstetra e o neonatologista para discutirmos o melhor procedimento para aquele caso”, explica Dr. André Bradley, cirurgião pediatra do Hospital Samaritano.   Segundo Dr. Bradley, entre as doenças que ocorrem durante a gestação e não indicam necessidade de cirurgia intrauterina estão, como exemplo, a atresia de esôfago, os casos de hérnia diafragmática de melhor prognóstico, as malformações adenomatoides císticas (uma espécie de formação cística no pulmão fetal) sem hidropsia fetal (edema fetal generalizado) e algumas malformações do trato urinário como a hidronefrose unilateral, que ocorre quando a urina produzida pelo rim não é drenada, promovendo a dilatação do órgão. “Estas são as doenças com maior incidência, chegando a 1 caso em cada 3.000 nascidos vivos no caso da

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hidronefrose”, informa.   Nesses casos, um dos principais fatores para a decisão pela intervenção fetal é o acompanhamento da evolução na gestação. Segundo o médico, a cirurgia fetal pode ser recomendada entre a 22ª e a 23ª semana de gestação. “Nesse momento, o feto está em pleno desenvolvimento e a realização da cirurgia proporciona um tempo suficiente para recuperação da função do órgão antes do parto. Já a partir da 30ª semana, em função do problema apresentado, a decisão precisa ser discutida em grupo, pois pode ser melhor aguardar o nascimento do bebê para a intervenção”, conta Dr. Bradley.   Usualmente, os médicos conseguem realizar o diagnóstico dessas doenças ainda durante a gestação por meio da ultrassonografia, o que é benéfico tanto para a mãe e o feto, que serão acompanhados durante toda a gestação por uma equipe multidisciplinar. Assim, os especialistas conseguirão programar a equipe para a realização da correção no momento mais adequado. “O Hospital Samaritano disponibiliza para as mulheres um centro de referência e qualidade, com centro cirúrgico para atendê-la da melhor forma”, declara. Após a realização da cirurgia neonatal

corretiva, se necessária, logo após o nascimento o bebê precisará de acompanhamento pós-operatório na UTI Neonatal. “A UTI do Samaritano funciona com um excelente nível técnico humano e de equipamentos”.   Para o Dr. Bradley, a medicina fetal também tem a perspectiva de zelar pela sobrevida dos neonatos. “Quando fazemos o diagnóstico, temos a oportunidade de planejar uma intervenção pré-natal ou de nos prepararmos com todo o suporte durante o parto ou logo após o parto, dependendo de cada caso”, comenta. Correções cardiológicas As malformações congênitas fetais também podem ocorrer no coração do feto e podem exigir uma intervenção cirúrgica que garanta a sobrevivência. Algumas delas, como o implante de um marca-passo fetal, já são realizadas durante a gestação. Porém, a síndrome de hipoplasia de câmaras esquerdas, malformação caracterizada pela atrofia do lado esquerdo do coração, ainda representa um desafio para os médicos da área, pois sua abordagem cirúrgica tradicional é complexa e apresenta alta taxa de mortalidade. “Essa síndrome é responsável por 22% de todas as mortes de causas cardíacas ocorridas na


Foto: André Conti

primeira semana de vida”, relata o Dr. Renato Assad, cirurgião cardiovascular do Hospital Samaritano.   Ele conta também que a cirurgia convencional, de grande porte, geralmente realizada no período neonatal – algumas vezes em recémnascidos com baixo peso – pode resultar em déficit no desenvolvimento neurológico dos pacientes. Para tentar reverter essa situação, o Hospital Samaritano oferece hoje uma alternativa terapêutica para esta cardiopatia logo após o nascimento, com resultados promissores. “A técnica consiste em um procedimento híbrido, com o implante de um stent numa artéria para manter a circulação corporal, além da colocação de anéis nas artérias pulmonares, para funcionarem como limitadores do excesso de fluxo de sangue para os pulmões”, esclarece o Dr. Assad.   Segundo o Datasus, em 2010, 491 bebês brasileiros nasceram com a doença, cujo diagnóstico pode ser facilmente detectado pelo exame de ultrassonografia durante o pré-natal. Para o cardiologista, isso representa um grande benefício. “O diagnóstico precoce permite melhor orientação aos pais e planejamento do tratamento logo após o nascimento em hospitais de alta complexidade, como o Samaritano. Isso

garante um atendimento multiprofissional adequado, desde o momento do parto até a cirurgia cardíaca, o que permite melhores resultados”, complementa. Tratamentos neurológicos Em outra área das correções pós-natais estão os tratamentos direcionados às malformações que oferecem risco ao sistema neurológico do bebê. Entre as principais doenças detectáveis durante a gestação está a hidrocefalia (causada pelo aumento do líquido cefalorraquidiano ou, em outras palavras, pelo acúmulo de líquor dentro do cérebro do bebê), a meningomielocele fetal (doença que interfere no fechamento da medula do feto) e os cistos cerebrais e os tumores. Algumas dessas malformações, como a meningomielocele, já possuem tratamento intraútero, quando se faz o diagnóstico precoce e a paciente é encaminhada para um centro de terapia fetal, a exemplo do que foi recéminaugurado no Hospital Samaritano. Em alguns casos, a cirurgia para correção da meningomielocele é realizada após o parto. “Após o nascimento fazemos exames de imagem, como a ultrassonografia, para descartar outras malformações associadas. E também

utilizamos a ressonância magnética para uma investigação mais detalhada das malformações neurológicas”, conta Dra. Nelci Zanon Collange, neurocirurgiã com especialização em neurocirurgia pediátrica do Hospital Samaritano. A correção cirúrgica deve ser realizada nas primeiras horas de vida, pois a medula do bebê exposta representa riscos graves de sequelas e infecção.   De acordo com a médica, outras doenças como a encefalocele, uma malformação no fechamento do crânio do feto, que nasce com uma hérnia atrás da cabeça, ou as malformações crâniofaciais complexas, também precisam de avaliações multidisciplinares e, por isso, a decisão sobre o melhor momento cirúrgico é discutida caso a caso com os pais.   Para que o tratamento e a cirurgia sejam programadas com chances maiores de sobrevida do bebê, Dra. Nelci enfatiza que a medicina fetal é primordial, já que garante o diagnóstico antecipado das malformações, ainda durante a gestação. “Em doenças como a meningomielocele, por exemplo, quando o diagnóstico é realizado no pré-natal, o planejamento cirúrgico é decidido em equipe e poderá ser feito intraútero nas primeiras 4 ou 6 horas de vida”, conclui.

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Nosso Hospital Hospital Samaritano conta com Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal Em 2012, o Hospital Samaritano inaugurou o seu Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal com foco no atendimento a fetos, recém-nascidos e gestantes de alta complexidade. O Núcleo conta com uma equipe integrada composta por médicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Cirurgia Pediátrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Pediátrica e Oftalmologistas especializados em neonatos.   Um dos diferenciais do Núcleo é a Unidade Neonatal Externa, que recebe recém-nascidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil e que precisam de atendimento intensivo. “O Hospital Samaritano oferece toda infraestrutura necessária para atender bebês de alto risco nascidos em qualquer outra maternidade do País”, afirma a Dra. Teresa Uras, Neonatologista Especialista do Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal.   O Núcleo também conta com a Unidade da Mulher, que disponibiliza às gestantes equipes médica e de enfermagem especializadas em Obstetrícia e

também possui regime de alojamento conjunto, prática que mantém os bebês nos quartos das mães, 24h por dia, desde o nascimento.   O Núcleo acompanha fetos portadores de malformações desde o diagnóstico, ainda dentro do útero, até depois do nascimento. “O objetivo é atender a gestante cujo feto tem algum problema, confirmando o diagnóstico ultrassonográfico, realizando procedimentos invasivos, exames de imagem e genética, cirurgia fetal, parto e cirurgia neonatal, se necessária.   O Hospital disponibiliza um novo teste de DNA para as gestantes que permite examinar a saúde genética do bebê durante a gravidez. A amostra de sangue da mãe contém DNA do feto, que é separado por um sequenciamento especifico de regiões geneticamente variáveis, chamadas de SNPs. Assim, são reveladas as diferenças genéticas entre o genoma da mãe e do feto. Através de um estudo avançado, o genoma do feto é analisado para determinar o número de cromossomos presentes. A eficácia desse exame é superior a 99%.

Hospital Samaritano realiza cirurgia fetal inédita Em fevereiro de 2013, especialistas do Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal realizaram um procedimento inédito na América: uma cirurgia endoscópica para fechamento de espinha bífida, doença cientificamente conhecida como mielomeningocele.   O procedimento inédito foi realizado pelos especialistas do Núcleo de Medicina Fetal do Hospital Samaritano: Dra. Teresa Uras, neonatologista; Dra. Denise Pedreira, especialista em cirurgia fetal endoscópica; Dra. Nelci Zanon Collange, neurocirurgiã pediátrica; Dr. Edilson Ogeda, ginecologista e obstetra; e Dr. André Ivan Bradley, cirurgião pediátrico. Acompanhou a cirurgia o especialista do Centro de Terapia Fetal da Universidade de Miami/Jackson Memorial Medical Center, Dr. Ruben Quintero. O bebê já nasceu e os resultados foram extremamente positivos.

Médica brasileira aplica técnica pioneira em cirurgia fetal no Hospital Samaritano

Uma cirurgia inovadora, com uma técnica 100% nacional, foi realizada no Hospital Samaritano. A especialista do Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal, Denise Pedreira utilizou, pela primeira vez, uma técnica desenvolvida por ela, depois de 14 anos de estudos, para correção de Mielomeningocele através de

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cirurgia endoscópica. A Mielomeningocele é uma doença congênita caracterizada por uma malformação das estruturas que protegem a medula. A cirurgia fetal tem o objetivo de proteger (cobrindo ou fechando) a medula exposta, visando reduzir a lesão dos nervos expostos ao líquido amniótico. A correção deste defeito antes do nascimento mostra melhora no desenvolvimento neurológico do bebê e menor necessidade de colocar válvula para tratar a hidrocefalia. A cirurgia convencional é feita “via céu aberto”, com corte na barriga e no útero para operar o feto. Já a técnica endoscópica é feita por câmera de vídeo, sem a necessidade da abertura do útero. Há

alguns meses, a equipe já havia realizado a mesma cirurgia, porém com uma técnica desenvolvida por um especialista alemão. Denise Pedreira afirma que a técnica brasileira é mais barata e reduz o tempo do procedimento em um terço. A principal diferença está na película usada para “fechar” a medula. A película foi desenvolvida por uma empresa brasileira, com materiais nacionais, reduzindo os custos do produto. “A película desenvolvida no Brasil é 100 vezes mais barata. Além disso, o produto nacional traz o diferencial de induzir a formação da dura-máter (membrana que envolve a medula espinhal) no feto, enquanto o produto utilizado na Alemanha apenas substitui a duramáter."


Perfil

Sempre à frente Foto: André Conti

Dra. Denise Pedreira, atualmente umas das principais figuras expoentes da Medicina Fetal, trabalha nessa subespecialidade desde 1987 O início da carreira da obstetra e especialista em medicina fetal Denise Araújo Lapa Pedreira, 48 anos, está ligado ao início da área de medicina fetal no Brasil. Em 1998, ela foi a primeira a realizar, no país, uma cirurgia fetal endoscópica.   Dra. Denise é formada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), onde também realizou a residência médica e a pós-graduação, obtendo título de Doutora. Atualmente, além de integrar o Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano, é pesquisadora e orientadora de pós-graduação da FMUSP.   Iniciou sua carreira como assistente do grupo de medicina fetal do Hospital das Clínicas da FMUSP. Com passagem pelas instituições médicas Grupo Fleury e Hospital Albert Einstein, ela diz que sua paixão pelo universo da gestação surgiu quando, no quarto ano da faculdade, sem ainda ter escolhido qual seria sua especialização, observou um dos seus professores examinando uma gestante. “A primeira vez que eu vi um médico examinando uma mulher grávida foi amor à primeira vista”, comenta.   Após terminar a residência em 1991, a médica passou a se dedicar a especializações na área de medicina fetal, como o programa de complementação especializada realizado no Mount Sinai Hospital, em Nova York, Estados Unidos, em 1992. No mesmo ano, complementou sua especialização na Fetal Medicine Foundation, em Londres. “A medicina fetal não existia

no Brasil, portanto era preciso sair para aprender. Isso foi importante para a minha formação e o relacionamento estabelecido com os professores lá fora me permitiu ser pioneira na área de cirurgia fetal endoscópica no nosso país”, informa.   O resultado de suas pesquisas realizadas junto à USP chamou a atenção de duas das principais universidades norte-americanas – a de Miami e a da Califórnia – que a procuraram em 2009 para acompanhar pesquisas desenvolvidas na área de correção prénatal da meningomielocele fetal, doença que interfere no fechamento da medula do feto, e se inteirar das inovações que estavam sendo desenvolvidas no Brasil.   Suas pesquisas e sua atuação lhe renderam alguns prêmios. O mais recente, em 2012, foi o “Prêmio Professor Eric Roger Wroclavski”, da Revista Einstein, como melhor artigo do ano na área de cirurgia. Além desse, já recebeu o prêmio por melhor artigo no Congresso da Sociedade Ibero-Americana de Diagnóstico e Terapia Fetal em 2009 e pela melhor apresentação oral no 14th World Congress of Broncology, em 2006. Em 2001, também foi condecorada pela Fetal Medicine Foundation de Londres com a melhor apresentação oral no encontro Research and Developments.

  Mas, para conseguir realizar o grande sonho de atuar na medicina fetal, a mãe de dois filhos precisou aprender a conciliar o trabalho com a rotina familiar. Para isso, contou com a grande ajuda do seu marido, que também é médico. “Sempre tivemos uma parceria muito grande. Por ser médico, ele também entende as minhas necessidades e me incentiva o tempo todo”, diz.   Além disso, ela ainda encaixa no dia a dia o prazer pelas atividades físicas. Pelo menos três vezes por semana pratica algum esporte, hábito que possui desde o tempo da faculdade, quando pertencia à equipe de atletismo e participava de competições como Copa USP, Intermed e MacMed. Seu principal hobby hoje é viajar, o que faz sempre que consegue tirar férias. “Adoro conhecer a cultura local, a gastronomia. Visito as capitais internacionais, mas dou preferência às cidades pequenas na Europa”.   Tanto na vida profissional quanto na pessoal, Dra. Denise mantém o otimismo sempre à frente dos projetos. E é com expectativa que aguarda que o futuro chegue, para desenvolver novas técnicas nas cirurgias fetais e contribuir para que a medicina fetal no país e no Hospital Samaritano seja cada vez mais inovadora.

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Por dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal >> A UTI Neonatal é capacitada para atender recém-nascidos prematuros, com malformações ou que necessitem de cuidados especiais

S

e a medicina fetal reúne diversas áreas de cuidados terapêuticos para recém-nascidos e fetos, dentro da pediatria há outra especialidade, que cuida de bebês com idade até 28 dias de vida: a neonatologia. Além de atender aos neonatos que tenham alguma patologia, os médicos da área também acolhem e aconselham mulheres que tenham dúvidas sobre cuidados com recém-nascidos.   Os fetos que desenvolvem alguma malformação congênita durante a gestação e necessitam de tratamento após o nascimento contam com o neonatologista para atuar com mais ênfase no tratamento terapêutico intensivo e semi-intensivo. Para isso, há a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, que também recebe casos de prematuridade – bebês nascidos antes de completar a 37ª semana de gestação. “Neste período de tratamento os recém-nascidos recebem assistência médica especializada, com tecnologia de ponta, e equipe multiprofissional capacitada para atender nas 24 horas”, explica Dra. Teresa Uras, neonatologista e coordenadora da Unidade Neonatal do Hospital Samaritano.   Segundo o último estudo divulgado

pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no ano passado, o Brasil é o décimo país com maior taxa de prematuros, com 9,2% dos bebês nascendo antes da 37ª semana de gestação. Além disso, o órgão prevê que, no próximo ano, 15 milhões de prematuros devam nascer no mundo inteiro. Por outro lado, nos últimos dez anos o avanço na área tem possibilitado que recém-nascidos prematuros tenham mais chances de sobrevivência. “Por causa das inovações no atendimento do pré-natal e neonatal, além de recursos de terapia intensiva, hoje já podemos atuar na sobrevida de bebês que nascem além das 24 semanas e maiores que 400 gramas”, informa.   De acordo com a Dra. Teresa, essa possibilidade aumenta nos casos em que o parto é acompanhado pelo neonatologista com capacitação em reanimação neonatal. “Quando o bebê nasce em um centro de referência como o do Hospital Samaritano e com a presença do neonatologista, enfermeira neonatal e fisioterapeuta já na sala de parto, as chances de sobrevida aumentam, pois a reanimação neonatal é um dos principais fatores para ajudar o bebê no primeiro minuto

de vida”, conta.   Nesses casos, após a reanimação os bebês são encaminhados à UTI Neonatal e passam por tratamentos de terapia intensiva e semi-intensiva para só então receberem alta. “Eles terão assistência multiprofissional dos especialistas, com a enfermagem neonatal, fisioterapia motora e respiratória, nutrição, além de assistência de fonoaudióloga, psicológica e de farmácia clínica. Mas cada caso será tratado de acordo com o planejamento terapêutico necessário, seguindo protocolos validados”, diz Dra. Teresa.   Durante o período em que ficam internados na unidade de terapia, os neonatos podem receber alimentação através de sonda, mas é imprescindível incluir o leite materno. “É importante estimular o aleitamento materno desde o nascimento do bebê. Mesmo nos casos em que é necessário ficar na unidade de terapia intensiva, a mãe será estimulada a retirar seu próprio leite, pois o bebê deve receber o leite materno o mais rapidamente possível”, esclarece a coordenadora. Estrutura da Unidade Neonatal O Hospital Samaritano oferece infraes-


Foto: André Conti

trutura para atender com qualidade e ser referência na recepção a recém-nascidos que precisam de cuidados específicos. Para isso, conta com uma equipe integrada composta por médicos especialistas em Medicina Fetal, Neonatologia, Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Cirurgia Pediátrica, Neuropediatria, Neurocirurgia, Nefrologia Pediátrica e Oftalmologista, entre outras – todos especializados no atendimento a neonatos. “A equipe multidisciplinar está preparada para atender os neonatos desde a sala do parto e durante a internação na unidade de terapia intensiva”, informa.   A neonatologista recomenda às gestantes que, se durante o pré-natal houver a identificação de algum problema com o bebê, é importante conhecer o serviço disponibilizado pelo Hospital escolhido para o parto. Assim, elas saberão exatamente quais serão as condutas e os passos a serem programados para determinada patologia.   A Unidade Neonatal está dividida em leitos de terapia intensiva e semi-intensiva com tecnologia de ponta e humanizada para receber os pais durante as 24

horas de funcionamento. Um dos diferenciais do Núcleo é a Unidade Neonatal Externa, que recebe recém-nascidos vindos de outras maternidades de todo o Brasil e do exterior que precisam de atendimento intensivo. “O Hospital Samaritano oferece toda infraestrutura necessária para atender bebês de alto risco nascidos em qualquer outra maternidade do país”, finaliza. Três meses na Unidade de Tratamento Intensivo A filha de Lívia Medeiros de Mesquita, Isabely, nasceu em outubro de 2010 já com o diagnóstico realizado durante a gravidez de atresia tricúspide, doença caracterizada pela ausência de conexão entre o átrio e ventrículo do lado direito do coração. Transferida para o Hospital Samaritano com 22 dias de vida, foi submetida a uma cirurgia cardíaca com o implante de um anel na artéria pulmonar para limitar o excesso de sangue para os pulmões.   Durante os meses em que ficou internada, dividiu sua estadia entre a UTI Neonatal e a sala de cirurgia. No total, foram três meses na UTI, sendo

que nos primeiros 15 dias ela ficou na unidade de tratamento semi-intensiva. Como também nasceu prematura – na 35ª semana de gestação –, o período que ficou na UTI Neonatal foi fundamental para sua recuperação.   Entretanto, de acordo com o cirurgião cardiovascular do Hospital Samaritano Dr. Renato Assad, que a operou, ela precisou de mais duas cirurgias. “Em dezembro do mesmo ano foi para corrigir uma fratura pós-operatória do osso externo e em janeiro de 2012 para desviar o retorno venoso da cabeça e membros superiores diretamente para os pulmões, evitando assim a passagem do fluxo de sangue não oxigenado pelo coração, devido à atrofia do lado direito do coração”, explica.   Lívia informa que ela ainda aguarda a terceira e última etapa cirúrgica, quando atingir o peso de 15 kg, para completar o desvio do retorno venoso do sangue não oxigenado proveniente dos membros inferiores diretamente para os pulmões. Hoje, com 2 anos e 3 meses, Isabely conseguiu se desenvolver normalmente. “Ela já anda, fala de tudo, nem parece que precisa passar por mais uma cirurgia”, diz Lívia.

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Responsável Técnico: Marcus Vinicius Campos Bittencourt CRM 70338

Cuidado especializado em medicina fetal e perinatal O Núcleo de Medicina Fetal e Perinatal do Samaritano tem como destaque os procedimentos de Cirurgia Fetal para casos de alta complexidade, Unidade Neonatal que pode receber os recém-nascidos com malformações cardíacas, neurocirúrgicas e cirurgia pediátrica, além de estrutura e equipe multidisciplinar qualificada para atendimentos de malformações e gestação de alto risco como: gêmeos idênticos, fetos portadores de hérnia diafragmática, meningomielocele, entre outras, ainda durante a gravidez. Disponibilizamos os seguintes procedimentos: - Cirurgia Fetal Endoscópica; - Consulta avaliação fetal (integra consulta + ultrassonografia fetal); - Biópsia Vilo Corial e Aminiocentese; - Correção de malformações, inclusive cardíacas complexas, após o nascimento; - Acompanhamento pré-natal das gestações de alto risco; - Unidade Neonatal Externa (que pode receber recém-nascidos de outras instituições). Alto desempenho em medicina especializada.

Rua Conselheiro Brotero, 1.486 - Higienópolis - São Paulo Tel.: (55 11) 3821 5300 - (PABX) - (55 11) 3821 5264 @samaritanohosp HospitalSamaritanoSP www.youtube.com/user/hospitalsamaritano www.samaritano.org.br


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