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Dieciséis años junto a la Familia Oncológica Nuevamente llegamos a ustedes con la intención de sumarlos a nuestra cruzada. Queremos que sepan de nuestro orgullo y compartir esto con uds, es mucho y muy valioso todo lo que se hace en el día a día, cada nueva familia que llega valora todas las comodidades y soluciones que encuentran a partir de nuestra casita (así fue bautizada por los mismos padres, que se alojaban durante el tiempo del tratamiento de su hijo). Seguimos con ilusiones de mejorar todo Dr. Daniel G. Pollono, Jefe del Servicio de Oncología - Sala IV, Hospital de lo hecho, sabemos que la situación no es Niños Sor María Ludovica. La Plata fácil, pero gracias a ustedes continuamos y renovamos diariamente nuestro optimismo. Continuamos sumando desafíos, es nuestra intención acompañar al Doctor Daniel Guillermo Pollono en todo aquello que beneficie al mejoramiento de la sala IV, y acompañarlo en la difusión de su mensaje, El mismo tiene una sola finalidad, alertar a la población que ante determinados síntomas acudan a la mayor brevedad al medico pediatra y este pueda diagnosticar, sabiendo que un “Diagnostico Precoz determina el aumento de sobrevida” para ello da charlas en distintas ciudades de nuestra provincia con la intención de trasladar sus conocimientos y experiencia a los médicos pediatras de la zona geográfica en que realiza cada exposición. También realiza charlas abiertas a la comunidad a los efectos de alertar y sacar dudas a las familias interesadas. Sabemos que 1. El retraso en su diagnóstico determina disminución de la sobrevida y aumento de las secuelas con disminución de la calidad de vida en los sobrevivientes. 2. El diagnóstico precoz es el basamento en ausencia de políticas de prevención. 3. La familia debe concurrir al médico en presencia de signos y síntomas inespecíficos, siendo el pediatra de primera instancia el que inicia el proceso de diagnóstico. 4. Las charlas informativas sirven a los efectos de mejorar la alarma de la población y aumentan el espectro de diagnósticos de los pediatras. 5. Los resultados obtenidos avalan lo enunciado y nuestra desición. Con orgulloso presentamos al Dr. Pollono, quien a continuación presenta el informe que titula: “Desmitificar la palabra cáncer” El Doctor Daniel Guillermo Pollono es oncólogo pediatra y desde hace 27 años jefe de la sala de Oncología Pediátrica del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata. Recibido en la Universidad Nacional de La Plata, continuó su formación gracias a una beca en el único Centro de Estudios de Tratamientos de Neoplasias Infantiles (CETNI) que había en ese momento en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Desde el año 1984 hasta 1992 siguió completando su formación, estudiando en importantes centros de Francia y Estados Unidos. Precursor de la subespecialización en oncología pediátrica en el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, fue el primero en obtener este titulo y formo parte del movimiento iniciado por la Sociedad Argentina de Pediatría para lograr el titulo nacional. Es en la actualidad uno de los especialistas reconocido por la Academia Nacional de Medicina.

la palabra cáncer

En la época en que vivimos las palabras SIDA y el CANCER paralizan, dan miedo y es difícil sustraerse a esa realidad, más cuando el afectado es un niño, “nuestro niño”. El cáncer existe y los niños pueden estar afectados, al igual que los adultos, pero a diferencia de ellos los tipos tumorales son diferentes y la sobrevida inmensamente superior. Todos debemos saber que los accidentes, las causas cardiacas y el cáncer son las tres causas más frecuentes de muerte en los adultos en los países desarrollados. En los niños existen además otras causas que la determinan como infecciones, malformaciones y problemas en el nacimiento. A medida que el nivel socioeconómico es mayor, son mayores las muertes por cáncer porcentualmente. Desde 1965 se viene trabajando en nuestro país para el tratamiento de los niños con cáncer. En esa década el porcentaje de mortalidad alcanzaba el 80% de los casos y solo había en el país un centro de tratamiento. Hoy en el año 2011, hay un registro nacional (ROHA) primero en América latina, más de 20 centros de referencia y la mortalidad es menor del 30% en lo general, habiendo enfermedades con curaciones por encima del 80%. Ello se ha logrado con información de pregrado en las charlas de Pediatría y postgrado con la información a médicos residentes. Evaluados hace un tiempo atrás, como recibíamos a los pacientes en los Centros de Referencia, se han disminuidos los tiempos de retraso médico y se han incrementados los porcentajes de diagnóstico presuntivo pero debemos seguir mejorando. En ausencia de planes estatales de prevención del cáncer pediátrico debemos focalizarnos en el diagnóstico precoz. Este diagnóstico precoz requiere de conocimientos de los signos y síntomas iniciales del cáncer por parte del PEDIATRA, eslabón imprescindible pues es él, el que sigue a los pacientes pediátricos en controles rutinarios de salud. Si el PEDIATRA no está atento a las diferentes formas de presentación del cáncer el niño puede llegar tarde a la derivación y ello determinar una mala evolución posterior. Por lo anterior consideramos a la desinformación un aliado del retraso diagnóstico.


Entre los años 1984-2000 se realizó en nuestro Hospital una tarea que incluyó charlas de pregrado (estudiantes de medicina) y postgrado (residentes) informándose en ellas los signos y síntomas precoces del cáncer pediátrico. En ese período inicial (1984-1990) solo el 12% de los pacientes había ingresado con diagnóstico presuntivo de tumor y el 100% de los pacientes portadores de tumores del sistema nervioso central (SNC) ingresaban en coma. Entre 1990-2000 el 32% de los pacientes ingresó con diagnóstico presuntivo y solo el 15% de los pacientes con tumores del SNC ingresaron con alteración de la conciencia. Esa mejoría del diagnóstico redundó en un aumento real de la sobrevida y curación, con una disminución clara de estadios avanzados de enfermedad y por ende la calidad de sobrevida también fue mayor. En un reciente estudio sobre mortalidad (2000-2008) fue nuestro Hospital uno de los que presentó cifras más bajas (18%) de la misma y ello es un logro que se obtuvo con el esfuerzo no solo de Oncología, sino también de otros Servicios como Cirugía, Imágenes, Radioterapia, Infecciosas, Enfermería, Servicio Social y otros. La excelencia en medicina es el respeto por el paciente y el trabajo multidisciplinario. La medicina privada y pública ofrecen en el ámbito de la Provincia de Buenos Aires a los mismos actores que trabajan en equipo, única forma de encarar el Cáncer Pediátrico. Desde el año 2000, funciona en nuestro país un Registro Oncológico Hospitalario Argentino (ROHA) donde se denuncian todos lo casos y su conductora, la Dra Moreno Florencia (Oncóloga) colecta y publica para nuestro conocimiento. Se presentan cerca de 1200 casos nuevos por año, cifra muy baja si la comparamos con las que se observan en el adulto. A diferencia de estos últimos, en el niño los tumores son diferentes, se comportan diferente y se curan en un porcentaje infinitamente superior a lo que se observa en mayores de 21 años. De acuerdo a este Registro sabemos la frecuencia de los tumores no solo en el país, sino también en la Provincia de Buenos Aires, en la Tabla I se muestran dichos valores. En base a la frecuencia de ocurrencia de las enfermedades oncológicas podemos inferir cuales son los signos y/o síntomas más frecuentes de inicio. Los pediatras habitualmente reconocen y valoran como elementos significativos para pensar en cáncer solo la presencia de una masa palpable (cuello, abdomen, extremidades) y en menor medida la “leucocoria” (reflejo blanquecino=ojo amaurótico de gato). Fuera de lo mencionado es raro que se asocie a otro síntoma la relación con el cáncer.

Hay muchos signos/síntomas inespecíficos que pueden observarse inicialmente como fiebre, decaimiento, pérdida de peso, distensión abdominal, hematuria, impotencia funcional, síndromes endocrinológicos (pseudo-pubertad precoz), entre otros. Para ordenarnos, mencionaremos los signos y síntomas iniciales de cada una de las enfermedades de acuerdo a su frecuencia de distribución. En primer lugar las leucemias (cáncer de los glóbulos blancos) corresponden al crecimiento indiscriminado de leucocitos (elementos con función defensiva) y los pacientes pueden presentar fiebre, decaimiento y pérdida de peso; palidez (anemia clínica) por disminución de los glóbulos rojos; trastornos de la coagulación por compromiso de la producción de las plaquetas, apareciendo hematomas, petequias, sangrado fácil; e infiltración de órganos (ganglios, hígado y bazo) con aumento de su tamaño; a veces por compromiso del sistema nervioso central aparecen cefaleas y convulsiones. El compromiso óseo, que no es infrecuente se expresa con dolores articulares o impotencia funcional de miembros inferiores. En el inicio de la enfermedad, no todos los síntomas o signos mencionados se hallan presentes. Es frecuente el inicio por cuadro febril siendo confundida con procesos infecciosos ó por dolores articulares considerándose las enfermedades reumatológicas en los diagnósticos diferenciales. El compromiso de ganglios, habitualmente en cuello (adenomegalias) obliga luego de pensar en las infecciones, a descartar los procesos malignos. La aparición del cuadro completo se presenta en la evolución de la enfermedad sin diagnóstico oportuno. Recordar que no es necesario que el paciente esté gravemente enfermo para determinar que tenga cáncer. En el proceso evolutivo de la enfermedad, inicialmente puede estar levemente comprometido. En segundo lugar, los tumores de ganglios linfáticos: Linfomas, con 2 formas distintivas. La primera, superficial, crónica, que se inicia con compromiso de los ganglios del cuello, puede ser una “pelota” o varias, ubicadas en la parte anterior o lateral del cuello, más raramente en la axila y/o ingle. Esta enfermedad se conoce como linfoma de Hodgkin, es de comienzo insidioso, aparece en niños mayores de 5 años. Habitualmente debido a la falta de compromiso general, los pacientes reciben tratamientos antibióticos pensando en la causa infecciosa. Recordar que la pérdida de tiempo es un aliado de la progresión de enfermedad y que a mayor enfermedad mayor tratamiento. Cerca del 85% de las adenomegalias cervicales obedecen a causas infecciosas y deben ser minuciosamente estudiados. Ante la falta de respuesta al antibiótico (<21 días) deben ser biopsiados sin demora. Una biopsia de más no significa falta de criterio y menos agresividad de manejo, una biopsia de menos puede ser la causa de una mala evolución. La segunda forma corresponde a los linfomas no Hodgkin, de aparición más brusca. Pueden ser abdominales, con aparición de una masa de rápido crecimiento (horas) que puede no ser palpado en la primer visita y si a las 24 ó 48hs, pudiendo acompañarse de dolor abdominal y/o signos de obstrucción intestinal. Los de localización torácica presentan síntomas iniciales de dificultad respiratoria, que son confundidos invariablemente con las neuropatías. Si realizamos una radiografía de tórax inicial podemos

Tabla I: distribución de casos (%) según clasificación ICCC (ROHA 2000-2008) Sitio

I-leuc

RA 36,7 Bs As 35,9

II- linf

III-SNC

12,7 18,5 11,9 18,8

IV-SNP

5,6 6,4

V-RTB

3,4 3,6

VI-TR

5,0 5,0

VII-THEP VIII-THU

1,4 1,4

4,7 4,5

IX-SPB

6,1 6,8

X-TCG

3,2 2,7

XI-CA

1,8 1,9

XII-Otros

0,8 0,9


observar un ensanchamiento del mediastino o presencia de líquido en la pleura (derrame) pudiendo ser confundida con una neuropatía complicada. Habitualmente son pacientes que ingresan con tratamiento antibiótico previo y mala evolución con el mismo. Estos pacientes pueden tener otros signos iniciales por compromiso de la médula ósea como anemia, plaquetopenia y fiebre por disminución del número de glóbulos blancos. Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) son considerados en su conjunto (benignos y malignos). En el niño, los síntomas iniciales son habitualmente inespecíficos: cefalea, que son matinales o nocturnas, que se hacen más importantes con el tiempo, más frecuentes, apareciendo los vómitos acompañantes. Los intervalos sin síntomas son cada vez más cortos y los síntomas se intensifican. Estos síntomas corresponden al aumento de la presión dentro del cráneo; se agrega rápidamente el estrabismo (desviación de un ojo), luego se agregan síntomas de foco (sitio del tumor): alteraciones de la marcha, separación de los pies para caminar (ataxia) y alteración de la coordinación de los movimientos (se le caen las cosas) en los tumores de cerebelo; alteraciones de la atención en los tumores frontales, con cambios de conducta; convulsiones en los tumores temporales, pubertad adelantada en los tumores de la región pineal; obesidad, poliuria (mucho pis), polidipsia (mucha sed) y disminución del campo visual (se chocan los marcos de las puertas) en los que afectan la hipófisis; en los localizados en el tronco cerebral aparecen trastornos de deglución, aumento de la salivación e hipertensión endocraneana tardía; en los localizados en la médula espinal los síntomas iniciales son dolor en miembros inferiores e impotencia progresiva para caminar. Muchos de los pacientes ingresan con retraso diagnósticos, pues siempre se piensa en la causa psicológica. Debemos descartar primero las causas orgánicas que más frecuentemente producen cefaleas causas oftalmológicas, otorrinolaringológicas, migrañas, entre otras. Ante la ausencia de causas y el aumento de los síntomas el paciente debe ser visto por un neurólogo y ser estudiado con imágenes. Luego de las leucemias, linfomas y tumores cerebrales, aparece otro grupo de enfermedades tumorales que se manifiestan con tumor palpable o visible. Dentro de la cavidad abdominal se observan el mayor número de pacientes. A diferentes edades aparecen diferentes enfermedades. En los recién nacidos, los tumores abdominales son frecuentemente benignos (quistes), comprometen la parte posterior del abdomen (retroperitoneo) y afectan al riñón. Muchos son malformaciones y menos comunes son tumores benignos. Los tumores malignos ocupan solo el 10% de la estadística y su evolución es altamente favorable. Los neuroblastomas (tumores de la glándula adrenal), los tumores de riñón y los de hígado aparecen en los menores de 5 años, y los sarcomas y linfomas en pacientes mayores de esa edad. Habitualmente, la masa abdominal es el único signo de inicio, y suele ser hallado por la mamá al bañarlo o por el pediatra en un examen de salud. Los tumores de riñón y de hígado suelen no presentar otros síntomas. Los portadores de tumores renales pueden debutar asimismo con dolor abdominal, distensión (agrandamiento global del abdomen), orinas oscuras (sangre en orina) y menos frecuentemente con cuadro de compromiso general. Los tumores hepáticos pueden cursar

con aumento de tamaño del órgano sin alteración funcional. Muchos sarcomas son profundos y tardíamente producen signos como masa, compresión medular o dolor. Estos niños portadores de tumores abdominales pueden presentar desde el nacimiento malformaciones asociadas como crecimiento asimétrico de un brazo, una pierna o un hemicuerpo (hemihipertrofia), ausencia de iris (aniridia), hernia umbilical o alteraciones de la vía urinaria (hipospadias, criptorquidia). No son pocos los niños, que en control de una malformación se detecta una lesión tumoral acompañante. La masa puede ser testicular y la consulta ser por ese motivo. El pediatra, a veces decide esperar la evolución, postulando que seguramente se trata de un proceso inflamatorio o traumático. Es importante que cualquier agrandamiento testicular deba ser estudiado. Frecuentemente es una hernia o un hidrocele (líquido en escroto) pero si no fuera así se debe realizar un estudio más profundo. Una masa en una extremidad debe ser evaluada. Los tumores de hueso y de partes blandas son la causa más frecuente y no debe ser demorado su estudio. Hay muchas lesiones superficiales, en el tronco, en la espalda, que dada su aparente inocencia son controlados sin estudios. Es un pecado pues pueden ser tumores sólidos resecables y en su evolución pueden tomar tejidos más profundos, lo que cambia el pronóstico. Muchos niños operados con lesiones avanzadas y diagnóstico erróneo inicial no se han recuperado. Las metástasis cutáneas de tumores profundos son raras, pero se ven: los linfomas, sarcomas y neuroblastoma, a diferentes edades pueden provocar dichas lesiones. En la pared torácica son frecuentes las tumoraciones palpables y/o visibles. La mayoría de las veces se trata de lesiones costales: malformaciones y/o tumores benignos (condromas, hamartomas), pero pueden ser malignas y no se debe retrasar su estudio. Las profundas ubicadas en el mediastino, por detrás del corazón y entre los pulmones, dan otro tipo de síntomas y muchas veces una radiografía de tórax puede ser una forma clara y no agresiva de iniciar un estudio. En períodos en que los niños presentan cuadros pulmonares agudos (invierno) el pediatra utiliza la radiografía y no son pocos los que detectan una lesión asintomática. Muchos pacientes con neuroblastoma, menores de 5 años presentan cuadro respiratorio banal y en la radiografía (realizada por ausencia de mejoría) presentan una masa en mediastino. No son pocos los pacientes estudiados con radiografía por cuadro febril sin foco, que presentan una lesión asintomática. No es raro que en un paciente que ingresó por fiebre y es estudiado porque presentó una convulsion febril o pacientes estudiados por screnning familiar por tuberculosis, presenten en la radiografía una imagen no esperada una lesión costal inaparente o una masa en el mediastino. Las adenomegalias (cuello) son en el 90% de los casos causadas por infecciones bacterianas o virales, pero el 5-10%


corresponden a enfermedades malignas (linfomas, sarcomas, neuroblastoma, histiocitosis, carcinoma naso-faringeo). Todos los niños con adenomegalias deben concurrir al médico. Es él el encargado de determinar, luego del examen clínico, si se debe estudiar. Muchos grupos utilizan antibióticos en forma temprana (x 7 a 14 días) y si no hay respuesta al mismo se estudian para descartar enfermedades menos frecuentes pero más importantes como los tumores. Las masas en la cara pueden corresponder a malformaciones, sin olvidarse de los tumores. El compromiso de los huesos de la cara (mandibula, malar, maxilar superior) son habitualmente secundarios a procesos infecciosos (osteomielitis o celulitis) pero pueden ser el inicio de un tumor de partes blandas y/u óseo. La exoftalmia (ojo saltón) unilateral obliga a la consulta. Muchos pacientes pueden presentar compromiso infeccioso (celulitis), más raramente tienen tumores intraorbitarios primarios (glioma del nervio óptico, sarcomas, histiocitosis) o metastáticos (neuroblastoma, leucemias, linfomas). La aparición de leucocoria (pupila blanca) es sinónimo de estudio, pues es el signo inicial del retinoblastoma. Este tumor, que aparece frecuentemente en menores de 3 años, no da otros síntomas de orientación. Crece en el fondo del ojo y no produce inicialmente dolor. Al ser pequeño el niño no advierte la disminución de la visión y tampoco sabe decirlo, por eso es importante la consulta temprana. Este tumor es intraocular y se diseminada en forma tardía. Cuando lo hace es casi incurable. En períodos tempranos es posible la curación y hasta la conservación del ojo. Un porcentaje cercano al 40% puede ser hereditario, el resto es esporádico. A veces es descubierto en una foto de cumpleaños o en un examen ocular, cuando se presenta estrabismo (pérdida de la sincronía ocular). La mitad de las leucocorias no son tumorales. La presencia de una masa nasal u óptica siempre debe ser consultada. Los tumores benignos intranasales son raros. La epistaxis (sangrado nasal) debe ser estudiada, pues puede ser tumoral. Es más frecuente que sea por una causa local, con o sin traumatismo, puede ser una coagulopatía, pero puede ser tumoral (angiofibroma, sarcoma). La secreción ótica crónica o el sangrado puede ser el inicio de un tumor óseo (histiocitosis) o de partes blandas (sarcoma), pero es inmensamente más frecuente el proceso infeccioso como causa inicial. Una masa en la región parotidea es invariablemente una parotiditis, pero las menos son por otra causa tumores parotideos o tumores óseos de la región, confundiéndose los síntomas y el diagnóstico (sarcomas, histiocitosis). Otras veces los pacientes tienen síndromes o síntomas raros que se observan en forma externa y se deben a la presencia de tumores ocultos. El síndrome de Kinsbourne: movimientos oculares sin fundamento, involuntarios (ojos danzantes) con ataxia (alteración de la marcha con separación excesiva de los pies para caminar) y mioclonias se ve en los neuroblastomas ocultos; síndrome de Eaton Lamber: disminución progresiva de la fuerza y motilidad muscular voluntaria, se ve también en los neuroblastomas. La presencia de diarrea crónica (mayor de 30 días) sin causa

clínica gastroenterológica demostrable puede ser la primera manifestación de un neuroblastoma que secreta una sustancia que produce la diarrea. Hay síndromes endocrinológicos, donde por la secreción de una sustancia, un tumor se hace presente. La aparición temprana de los signos sexuales secundarios puede ser tumoral (cerebro, suprarrenal, testículo, ovario) y debe ser evaluado. La aparición de vello púbico, agrandamiento del clítoris o del pene, cambios de conducta, aparición de voz ronca pueden ser los síntomas/signos iniciales. No solo de una enfermedad maligna, sino también de un tumor benigno. La aparición de obesidad, acné, estrías que conforman la enfermedad de Cushing puede ser debida a un tumor. La alteración neurológica de la motilidad de los miembros inferiores y el dolor dorsal, agudo, sin causa traumática previa puede deberse a causas infecciosas de la médula espinal, pero frecuentemente se debe a tumores del sistema nervioso central y más frecuentemente aquellos ubicados en zonas cercanas que crecen fuera de las meninges. La pérdida brusca de la fuerza muscular obliga a descartar causas tumorales, pues el tiempo de búsqueda y el tratamiento rápido sirven para que no haya posteriormente secuelas. La parálisis permanente en estos niños es la regla si el diagnóstico no fue oportuno. El pediatra debe conocer los síntomas iniciales del cáncer pediátrico, más allá de la consulta que siempre la familia hace sin tener el concepto de la enfermedad que aqueja al niño. Su desconocimiento determina retrasos innecesarios que conllevan secuelas permanentes, si el niño sobrevive. Las consultas tempranas, la no automedicación familiar o por el farmacéutico, van a llevar a esos pacientes a la consulta médica. La evaluación en esos casos del médico es crucial. La interpretación de los síntomas y la urgencia de los estudios dependerán de su formación y sus conocimientos previos; por eso recae en el pediatra ser el primer eslabón del diagnóstico temprano.

“El diagnostico precoz, es quien determina el aumento de sobrevida”


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Todo Todo adquirente adquirente que que cancele cancele el el total total de de su su rifa rifa en en seis seis (6) (6) meses, meses, recibirá recibirá un un bono bono para para participar participar aa las las cinco cinco cifras cifras del del primer primer premio, premio, por por la la Lotería Lotería de de la la Provincia Provincia de de Santa Santa Fe. Fe.


Desde el momento de su adquisición y hasta el mes anterior al sorteo Pre Final, en todos los sorteos que realice la Lotería de Santa Fe (5 cifras) excepto el último sorteo de cada mes.

Primer Premio:

TV LCD 21” Segundo Premio: Una Cámara de Fotos Digital Tercer Premio: Un GPS Cuarto r de DVD Premio: Un Reproducto Quinto Premio: Un Reproductor MP5 Un

A las (3) tres últimas cifras, que coincidan con las (3) tres últimas cifras del primer premio, excluido éste:

Abonando al contado efectivo en el momento de su adquisición o en un solo pago con tarjeta de crédito participa con un bono, a las cinco cifras del primer premio en todas las jugadas que realice la Lotería de la Provincia de Santa Fe. Desde el momento de su adquisición y durante 3 meses, excepto la última jugada de cada mes.


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Una

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Abonando al contado efectivo en el momento de su adquisición o en un solo pago con tarjeta de crédito participa con un bono de un número de 3 cifras, a las 3 últimas cifras del primer premio en la última jugada que realice la Lotería de la Provincia de Santa Fe. Durante los 3 primeros meses, a partir del momento de recibir el bono correspondiente.


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Todo adquirente cancele el total de su rifa antes del sorteo, recibirá un bono con un número de 3 cifras para participar a las 3 últimas cifras del primer premio por la Lotería de la Provincia de Santa Fe.


Todo adquirente que cancele el total de su rifa antes del sorteo, participará a las cinco (5) cifras del primer premio por la Lotería de la Provincia de Santa Fe.

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