Page 1

Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

WNIOSEK O ZWROT WYDATKÓW W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Wnioskodawca : ........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wnioskuję o zwrot wydatków poniesionych w związku z zatrudnieniem osób bezrobotnych w ramach umowy nr ......................................................................................... za okres od .................................................. do ................................................................... 1. Liczba zatrudnionych bezrobotnych 2. Kwota : - wypłaconych wynagrodzeń - wypłaconych wynagrodzeń za czas choroby - składek na ubezpieczenia społeczne OGÓŁEM

: ................................................... : .................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................

3. Kwoty podlegające zwrotowi : - wynagrodzenia - wynagrodzenia za czas choroby

: .................................................... : ....................................................

- składka na ubezpieczenia społeczne : ..................................................... OGÓŁEM

: .....................................................

Kwotę podlegającą zwrotowi należy przekazać na konto : ..............................

...................................................................................................

( nazwa banku )

( nr rachunku )

................................................................. ( data, podpis i pieczątka wnioskodawcy ) DOKUMENTY WYMAGANE DO WNIOSKU O ZWROT WYDATKÓW : -

umowy o pracę zawarte z bezrobotnymi ( kserokopie), lista płac pracowników interwencyjnych z potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia ( kserokopia oraz oryginał do wglądu ), deklaracja rozliczeniowa ZUS ( DRA – kserokopia ), potwierdzenie opłacenia składki na ubezpieczenia społeczne ( odc. 51 - kserokopia), dokumenty potwierdzające przyczyny nieobecności w pracy ( kserokopie ).

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 7 360 643 fax. (95) 7 360 669

ZESTAWIENIE

MIESIĘCZNE

kwot podlegających zwrotowi za okres od ............................................. do ............................................ Lp.

Nazwisko i imię

Data zatrudnienia

Wynagrodzenie

Liczba dni chorobowego

1.

2.

3.

4.

5.

Kwota wynagrodzenia z tytułu choroby 6.

Składka ZUS

RAZEM

7.

8.

........................................................ ( podpis i pieczątka pracodawcy) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

wniosek%20o%20refundację%20prac%20interwencyjnych%20(%20po%20zawarciu%20umowy%20z%20Europejskiego%2  

http://gorzow.pup.info.pl/getattachment/c4e864a2-06f8-4230-a2b9-13a178a44bbd/wniosek%20o%20refundację%20prac%20interwencyjnych%20(%20po%20za...