Issuu on Google+

Data wpływu ............................. Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp.

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY Wnioskuję o: refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla .................. bezrobotnego/ych/ w kwocie ....................................zł ( liczba)

kwota przyznanych środków nie może być wyższa niż 6 - krotność wysokości przeciętnego wynagrodzenia ( art. 46 ust. 1 pkt 1 i 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy - tj. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm. )

NAZWA WNIOSKODAWCY

( podmiot gospodarczy, niepubliczne przedszkole / szkoła, producent rolny )

....................................................................................................................................................... imię i nazwisko wnioskodawcy ( właściciela / reprezentanta(ów) oraz stanowisko…............... ...................................................................................................................................................... PESEL wnioskodawcy ( w przypadku prowadzenia działalności jako osoba fizyczna ) .................................... adres siedziby : ulica ..................................................................................... nr ..................... miejscowość .......................................................... województwo ............................................. kod ...................................................... poczta............................................................................ osoba do kontaktu........................................................................................................................ telefon .................................... fax ...................................e-mail...............................................

1


UWAGA! O refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy może ubiegać się: - podmiot prowadzący działalność gospodarczą, - osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zamieszkująca lub mająca siedzibę na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, będąca posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tj. Dz.U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej , o którym można w ustawie z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tj. Dz.U. z 2012r. poz. 361 z późn. zm.) lub ustawie z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawych ( tj. Dz.U. z 2011r. Nr 74, poz. 397 z późn. zm. ) - zatrudniająca w okresie ostatnich 6 miesięcy, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy; - niepubliczne przedszkole / szkoła , o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( tj. Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm ). jeśli prowadzą działalność gospodarcza/ rolniczą przez okres co najmniej 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek zawiera zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia przez PUP kompleksowej analizy przedsięwzięcia w celu podjęcia właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie zagadnienia zawarte we wniosku. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładający niniejszy wniosek, wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom PUP dokumentacji podmiotu w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w okresie trwania umowy. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji ze środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Szczegółowych informacji udziela PUP. Wniosek należy wypełnić czytelnie i załączyć komplet wymaganych dokumentów.

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY : 1. Podstawowe dane: - REGON ............................................................ PKD............................................................ -

NIP ..........................................................................................................................................

-

forma prawna ......................................................................................................................... ( osoba fizyczna, spółka cywilna/ jawna/ akcyjna/ z o.o., itp. ).

-

w przypadku osób prawnych numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS)..........

-

data rozpoczęcia działalności gospodarczej ...........................................................................

-

konto bankowe podmiotu nr ................................................................................................... bank .........................................................................................................................................

-

rodzaj prowadzonej działalności: .................................................................................................................................................

-

adres strony internetowej ....................................................................................................... 2


2. Informacja o właścicielu / reprezentancie(ach) : Prosimy o przygotowanie informacji o osobie lub osobach, które będą uprawnione do zawarcia umowy wg następującego schematu: a) nazwisko i imię ..................................................................................................................... dowód osobisty: seria ................................ nr .................................................................... wydany przez ..................................................................... dnia ........................................ PESEL: ...................................................

stan cywilny ....................................................

miejsce zamieszkania ( z kodem ) ........................................................................................ .................................................................................................................................................. telefon ................................................... fax ........................................................................ b) nazwisko i imię ..................................................................................................................... dowód osobisty: seria ................................ nr .................................................................... wydany przez ..................................................................... dnia ........................................ PESEL: ...................................................

stan cywilny ....................................................

miejsce zamieszkania ( z kodem ) ........................................................................................ .................................................................................................................................................. telefon ................................................... fax ........................................................................ c) nazwisko i imię ..................................................................................................................... dowód osobisty: seria ................................ nr .................................................................... wydany przez ..................................................................... dnia ........................................ PESEL: ...................................................

stan cywilny ....................................................

miejsce zamieszkania ( z kodem ) ........................................................................................ .................................................................................................................................................. telefon ................................................... fax ........................................................................

3


II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY: 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych ...................................................... 2. Nazwa stanowisk pracy oraz rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 3. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez powiatowy urząd pracy................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................

…..............................................................................................................................................

4. Planowany termin utworzenia stanowisk pracy

...................................................................

5. Miejsce zatrudnienia skierowanych bezrobotnych................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 6. Wymiar czasu pracy, zmianowość, system wynagradzania ( np. miesięczny ) ................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................

4


7. Kalkulacja, szczegółowa specyfikacja oraz harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania ( w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, sprzętu - służących ściśle do pracy na wnioskowanym stanowisku pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii ).

Nazwa stanowiska

Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wyposażenia lub doposażenia stanowiska

RAZEM

Środki własne

..................

Środki z Funduszu Pracy ( brutto )

..................

Inne źródła

Przewidywany termin zakupu

Razem

.................. ..................

5


8. Koszty zatrudnienia skierowanych osób bezrobotnych, które zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy od dnia zatrudnienia : Poszczególne miesiące

Miesięczne wynagrodzenie brutto

Miesięczne składki na ubezpieczenia społeczne, FP oraz FGŚP od tych wynagrodzeń

Razem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 RAZEM III. INFORMACJA O DOTYCHCZASOWYM STANIE ZATRUDNIENIA : 1. Średnia liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy z okresu ostatnich 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku :

Miesiąc i rok

Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy

2. Średnia liczba zatrudnionych pracowników w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wyniosła .......................... osób ( proszę ustalić na podstawie tabeli ).

6


3. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia niniejszego wniosku wynosi ......................osób. 4. Uzasadnienie zmian kadrowych w ciągu ostatnich 6 miesięcy: .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

IV. ZABEZPIECZENIE Możliwe formy zabezpieczenia zwrotu refundacji zgodnie z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2012r. poz. 457 ) : poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym ( lokata), akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Formy zabezpieczenia preferowane przez PUP – Gorzów : poręczenie osób fizycznych lub blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym ( lokata) lub gwarancja bankowa. Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanej refundacji w przypadku naruszenia warunków umowy, proponuję : ...................................................................................................................................................... V. WNIOSKOWANA OSOBA/ OSOBY DO ZATRUDNIENIA W RAMACH REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY Imię i nazwisko oraz rok urodzenia proponowanej osoby / osób bezrobotnych: ………………………………………………………………………..………..…….…........ ……………………………………………………………………….…………..…….…..... ……………………………………………………………………….…………..…….….....

.................................................................... ( data, pieczątka i podpis wnioskodawcy )

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU ( dostarczyć kserokopie i oryginały do wglądu ): 1.

Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości a w przypadku wnioskodawców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, 7


także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 2.

Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku , w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie ( dokumenty należy dołączyć jeśli w tym okresie wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis ).

3.

Wszystkie zaświadczenia / oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej ( bez względu na jej rodzaj, źródło i formę ) otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskodawca ubiega się niniejszym wnioskiem ( dokumenty należy dołączyć jeśli wnioskodawca otrzyma/otrzymał dodatkowo pomoc publiczną z innych źródeł w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą).

4.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – druk do pobrania w siedzibie urzędu lub ze strony internetowej: www.gorzow.pup.info.pl .

5.

Zgłoszenie krajowej oferty pracy / refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy ( na każde stanowisko oddzielnie ) - druk do pobrania w siedzibie urzędu lub ze strony internetowej: www.gorzow.pup.info.pl Dotyczy tylko i wyłącznie rolników ( dodatkowe dokumenty) :

1.

Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.

2.

Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj. umowę o pracę, deklarację ZUS DRA za okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wraz z raportem imiennym pracowników ( RCA) oraz potwierdzeniem opłaty składek na ubezpieczenia społeczne za każdy z 6 m-cy ( odcinek 51,52,53 ) .

Obowiązujące przepisy i wytyczne: 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tj. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm. ). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej( Dz.U. z 2012r. poz. 457 ). Rozporządzenie Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 ). Rozporządzenie Komisji ( WE ) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35 ). Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm ). Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz.U. z 2010r. Nr 53, poz. 311 ). Ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług( tj. Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz.1054 z późn.zm .) Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Gorzowie Wlkp.

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU 8


Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku: 1) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom……….…………. ……………………………………….……………………………………………………….….…;

2) nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………;

3) nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych………………….…… ……………………………………….………………….…………………………………………..;

4) nie posiadam / posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych ………………….……………………………………….……………………………………..….…;

5) prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku niepublicznego przedszkola / szkoły –prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( tj. Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn.zm.) przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku ………. ………………………………………………………………………………..….…………;

6) nie znajduję / znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej , w rozumieniu komunikatu KomisjiWytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw( Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2 ) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiebiorstw ( Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3) ………………………..…………………………………….……………;

7) nie zmniejszyłem(am) / zmniejszyłem ( am)*………………………………………………………. wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem(am) / rozwiązałem ( am ) *…………...…… ………………………………………………………………………………………………………. stosunku pracy z pracownikiem ( dotychczas zatrudnionym / zatrudnionymi u wnioskodawcy ) w drodze wypowiedzenia dokonanego z inicjatywy wnioskodawcy, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;

8) nie zmniejszę / zmniejszę*………………………………………………………. wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę /rozwiążę*…………………………………………….……… stosunku pracy z pracownikiem ( dotychczas zatrudnionym/ zatrudnionymi u wnioskodawcy ) w drodze wypowiedzenia dokonanego z inicjatywy wnioskodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji ( przelewu na konto wnioskodawcy) w ramach umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy zawartej z PUP; * wpisać słownie

9) nie prowadzę / prowadzę* …………………………....……………………. działalności w zakresie sektorów wymienionych w art. 1 ust. 1 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. 9


Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5) obejmujących : a) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: - kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarczej objęte pomocą; - kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub całości producentom surowców; d) pomoc przyznawana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub członkowskich, tzn. pomoc bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomoc uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomoc przyznawana przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji; h) pomoc na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawana podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego ( nie uwzględnia się krajowego transportu osób taksówkami). 10) przyjmuję do wiadomości, iż o uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku PUP powiadamia wnioskodawcę w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami a refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dokonywana jest na podstawie umowy zawartej przez PUP z wnioskodawcą na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu przez podmiot warunków w niej zawartych, w przypadku nieuwzględnienia wniosku PUP podaje przyczynę odmowy; 11)

zobowiązuję się do zatrudnienia przez okres co najmniej 24 miesięcy skierowanej osoby bezrobotnej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy pełnym wymiarze czasu pracy oraz do utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowiska pracy utworzonego w związku z przyznaną refundacją;

12) przedłożę do refundacji w ramach umowy, która zostanie zawarta, koszty wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia stwierdzenia przez Starostę utworzenia stanowiska pracy, jego wyposażenia lub doposażenia ( przed skierowaniem i zatrudnieniem osoby bezrobotnej ). Przyjmuję do wiadomości, iż refundacja zostanie dokonana przelewem na konto po przedłożeniu rozliczenia wydatków z uwzględnieniem podatku od towarów i usług ( opłaconych faktur, rachunków lub umów kupna sprzedaży) wraz z informacją czy wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego. Wypłata refundacji nastąpi po stwierdzeniu utworzenia stanowiska , a następnie zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego. * wpisać słownie

10


13)

dokonam zwrotu w terminie 30 dni od daty otrzymania wezwania całości otrzymanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji, w przypadku : a) złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń, zaświadczeń i informacji, o których mowa w niniejszym wniosku; b) naruszenia innych warunków umowy;

14) dokonam zwrotu w terminie 30 dni od daty otrzymania wezwania otrzymanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy w wysokości proporcjonalnej do okresu niezatrudniania na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych , wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji, w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt 11; 15) nie jestem / jestem* ……………..……….zarejestrowany w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT i nie przysługuje / przysługuje *…………………………… mi prawo do zwrotu podatku VAT; 16) dokonam zwrotu na konto PUP równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. z 2011r. Dz.U. Nr 177, poz. 1054 z późn.zm. ), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji, w terminie : a) określonym w umowie , nie dłuższym jednak niż 90 dni od dnia złożenia przez wnioskodawcę deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, b) 30 dni od dnia dokonywania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz wnioskodawcy w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu ; 17) przyjmuję do wiadomości, iż do kosztów kwalifikowanych do objęcia pomocą za zatrudnienie zalicza się poniesione przez wnioskodawcę w okresie 24 miesięcy koszty z tytułu zatrudnienia na utworzonym stanowisku pracy, obejmujące koszty wynagrodzenia brutto i składek na ubezpieczenia społeczne; 18) przyjmuję do wiadomości, iż refundacji nie dokonuje się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy; 19) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat……………………….……………………………..; 20) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą , na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o która ubiegam się niniejszym wnioskiem……….…………..…….………..;

* wpisać słownie

11


21) spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 ), w przypadku producenta rolnego rozporządzenia Komisji ( WE ) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35 ) ………………………………………………………………..……………………………………; 22) spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2012r. poz. 457 ) ………………………………………………………….…………...............………………………; 23) nie byłem(am) / byłem (am)* karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny ( tj. Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz.U. z 2012r. poz.768 z późn. zm. )…………………..…….…………………; 24) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ); 25) przyjmuję do wiadomości, iż wniosek może zostać przyjęty i rozpatrywany, gdy jest kompletny i prawidłowo sporządzony .

................................................................... ( data, pieczątka i podpis wnioskodawcy )

* wpisać słownie 12


wniosek%20o%20refundacj%C4%99%20koszt%C3%B3w%20wyposa%C5%BCenia%20lub%20doposa%C5%BCenia%20stanowisk