Issuu on Google+

Data wpływu .............................

Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wnoszę o: przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie ..................................... zł

UWAGA: kwota przyznanych środków nie może być wyższa niż 6 - krotność wysokości przeciętnego wynagrodzenia ( art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy - tj.: Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm. )

Nazwisko ..........................................................................

Imię ........................................................................

Ulica ..................................................................................................... Miejscowość ..............................................................

Nr .........................................................

województwo ...........................................................

Kod ........................................................................... poczta................................................................................ Telefon ....................................................................................................................................................................


UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek zawiera zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia przez PUP kompleksowej analizy przedsięwzięcia w celu podjęcia właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie zagadnienia zawarte we wniosku. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładający niniejszy wniosek, wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom PUP dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie . Szczegółowych informacji udziela PUP. Wniosek należy wypełnić czytelnie i załączyć komplet wymaganych dokumentów.

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię...................................................................................................................... Dowód osobisty: seria............ nr ............................ wydany przez..................................... ..........................................................dnia............................... PESEL.................................. Adres do korespondencji z kodem .......................................................................................... ................................................................................................................................................. Stan cywilny ........................................ Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe związane z rodzajem wnioskowanej działalności.............................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Konto bankowe nr ................................................................................................................. nazwa banku .......................................................................................................................... 2. Czy otrzymał Pan/i dotychczas bezzwrotne środki z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej ( proszę podać nazwę instytucji, nr umowy, datę otrzymania środków i ich wysokość ) : ................................................................................................................................................ 2


3.

Czy wcześniej Pan /i/ prowadził /a/ działalność gospodarczą ? ( proszę podać formę prawną, rodzaj działalności, okres jej trwania ( od –do) oraz podać przyczyny rezygnacji ): .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................

4.

Czy posiada Pan/i/ zobowiązania cywilnoprawne np. pożyczki, kredyty, poręczenia itp. ? ( proszę podać gdzie i w jakiej wysokości ) .................................................................................................................................................

II.

OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej oraz opis miejsca jej prowadzenia: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) informacja do uzyskania na stronie: www.pkd-24.pl – proszę wpisać tylko jeden symbol wiodącej działalności oraz podać słownie rodzaj działalności wynikający z symbolu PKD: ................................................................................................................................................ 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu środków: …............................................................................................................................................. 4. Czy posiada Pan/Pani w dniu złożenia niniejszego wniosku ( dotyczy wnioskowanej działalności ) : -

działkę o pow. w m2.........................................................................................................

-

lokal własny – liczba pomieszczeń................................ pow. w m2..............................

-

lokal wynajęty – liczba pomieszczeń.......................... – pow. w m2................................ -

okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu .....................................................................................

3


-

wysokość czynszu miesięcznie w zł.............................

maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość) ................................... .........................................................................................................................................

-

środki transportu .............................................................................................................

-

środki pieniężne (gotówka).............................................................................................

-

inne – określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar ) ........................................ ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

III.

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej )

1. K O S Z T Y ( proszę podać poszczególne kwoty ): a) pozyskania lokalu wg umowy najmu.................................................................................... ( lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu ) b) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji..................................................................... c) zakupionych materiałów i części zamiennych dla usług....................................................... d) zakupionych towarów dla handlu.......................................................................................... e) zakup maszyn i urządzeń...................................................................................................... f) opłaty administracyjne związane z rejestracją firmy, uzyskaniem wymaganych pozwoleń lub zezwoleń itp.................................................................................................................... g) inne nie wymienione.............................................................................................................. RAZEM: ........................................ 2. ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ( proszę podać poszczególne kwoty ): a) środki własne ....................................................... b) środki z Funduszu Pracy ...................................... c) inne ...................................................................... RAZEM: .......................................... Uwaga! Koszty muszą być równe źródłom finansowania. 4


3. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA ORAZ HARMONOGRAM WYDATKÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE NA RZECZ PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ( na zakup m.in.: środków trwałych, urządzeń, maszyn, sprzętu, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych - służących do prowadzenia wnioskowanej działalności i będących ściśle z nią związanymi, a także kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności )

Lp.

Szczegółowa specyfikacja zakupów związanych z podjęciem działalności gospodarczej

RAZEM

Środki własne

..................

Środki z Funduszu Pracy ( brutto )

..................

Inne źródła

Przewidywany termin zakupu

Razem

.................. ..................

5


4. WYKAZ PODJĘTYCH DZIAŁAŃ DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU: a) wskazać dokładny adres miejsca prowadzenia wnioskowanej działalności : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. b) posiadane zezwolenia, koncesje, licencje, szkolenia itp. w zakresie wnioskowanej działalności ( proszę wymienić jakie ): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

IV. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w skali miesiąca ) A. PRZYCHODY ( OBROTY ) ze sprzedaży np. produktów, usług, towarów itp. ( proszę podać kwotę ) ................................................................................................................................................ B. KOSZTY OGÓŁEM ( proszę podać poszczególne kwoty) : 1) KOSZTY ZAKUPU ( produktów, usług, towarów itp. )................................................. 2) KOSZTY POZYSKANIA LOKALU.............................................................................. 3) SKŁADKI ( m.in. na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych)................................................................ 4) INNE KOSZTY( proszę wymienić)................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... C. DOCHÓD ( A-B) ................................................................................................................ D. PODATEK ( proszę podać % podatku oraz wyliczyć kwotę podatku od dochodu wykazanego w pkt C )....................................................................................... E. ZYSK

( C – D ) ..................................................................................................................

6


V. ZABEZPIECZENIE Możliwe formy zabezpieczenia zwrotu środków zgodnie z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2012r. poz. 457 ) : poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym ( lokata), akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Formy zabezpieczenia preferowane przez PUP – Gorzów : poręczenie osób fizycznych lub blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym ( lokata). Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanych środków, w przypadku naruszenia warunków umowy, proponuję : .....................................................................................................................................................

.................................................................... ( data, czytelny podpis wnioskodawcy )

Obowiązujące przepisy i wytyczne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.: Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2012r. poz. 457 ). 3. Rozporządzenie Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 ). 4. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm ). 5. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz.U. z 2010r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm. ). 6. Ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm. ). 7. Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Gorzowie Wlkp. 7


WYKAZ

ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU:

( dostarczyć kserokopie i oryginały do wglądu )! 1. Dokumenty dotyczące miejsca prowadzenia działalności gospodarczej: - oświadczenie właściciela lokalu o możliwości jego wynajmu wnioskodawcy, lub - umowa najmu lokalu ( w przypadku , gdy umowa najmu jest już zawarta ), lub - akt własności lokalu jeśli jego właścicielem jest wnioskodawca. 2. Zezwolenia, koncesje, licencje, szkolenia itp. w zakresie wnioskowanej działalności. 3. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie (dokumenty należy dołączyć jeśli w tym okresie wnioskodawca otrzymał pomoc de minimis ). 4. Wszystkie zaświadczenia / oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej ( bez względu na jej rodzaj, źródło i formę ) otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskodawca ubiega się niniejszym wnioskiem ( dokumenty należy dołączyć jeśli wnioskodawca otrzyma/otrzymał dodatkowo pomoc publiczną z innych źródeł w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą ). 5. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansowa przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych ( dokumenty należy dołączyć jeśli w tym okresie wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (formularz należy składać tylko i wyłącznie w przypadku otrzymania pomocy publicznej, o której mowa w pkt 3 lub 4 i prowadzenia działalności w okresie, o którym mowa w pkt 5 – druk do pobrania w siedzibie urzędu lub ze strony internetowej: www.gorzow.pup.info.pl).

8


ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU Oświadczam, że : 1) nie prowadziłem(am) / prowadziłem(am) * działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą złożeniem wniosku ………………………………….…………………………; 2) nie posiadałem(am) / posiadałem( am) * wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku………………………………………….………………; ( w przypadku złożenia wniosku o wpis ) nie upłynął jeszcze okres do dnia podjęcia działalności, określony we wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej, z którego wynika, iż działalność gospodarczą rozpoczynam od dnia ……………………………………; 3) nie złożyłem(am) / złożyłem(am) * wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego PUP ………………………………………………………………………………………………………; 4) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem(am) / odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny, propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.: Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm. ) …………………….…………………………………………………………..………………; b) z własnej winy nie przerwałem(am) / przerwałem(am)* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie …………………………………………………………………………..………………………; c) po skierowaniu wydanym przez PUP , podjąłem(am) / nie podjąłem(am)* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie) …………………………………………………………………..…….………………; 5) nie otrzymałem(am) / otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej ……………………………………………………………….; 6) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; 7) przyjmuje do wiadomości, iż o uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku PUP powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów, a przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi Centrum Integracji Społecznej lub Klubu Integracji Społecznej środków na podjęcie działalności gospodarczej dokonywane jest na podstawie umowy zawartej przez PUP z bezrobotnym na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej zawartych, w przypadku nieuwzględnienia wniosku PUP podaje przyczynę odmowy; 8) nie będę prowadzić/ będę prowadzić* ……………………………………………. działalności w zakresie sektorów wymienionych w art. 1 ust. 1 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5) obejmujących : a) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; * wpisać słownie

9


c)

pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: - kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarczej objęte pomocą; - kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub całości producentom surowców; d) pomoc przyznawana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub członkowskich, tzn. pomoc bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomoc uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomoc przyznawana przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji; h) pomoc na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawana podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego ( nie uwzględnia się krajowego transportu osób taksówkami).

9)

dokonam rozliczenia wydatkowanych środków w terminie do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej, przedstawiając zestawienie kwot wydatków od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz dokumenty poświadczające poniesione wydatki (faktury, rachunki lub umowy kupna sprzedaży ). Rozliczenie winno zawierać informację , czy bezrobotnemu przysługuje prawo do obniżenia podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego ;

10) przyjmuję do wiadomości, iż nie można ubiegać się o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej jeśli rejestracja w PUP bezrobotnego, absolwenta Centrum Integracji Społecznej lub Klubu Integracji Społecznej nastąpiła w okresie zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia jej wykonywania; 11) dokonam zwrotu przyznanych środków w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich uzyskania, jeżeli: a) otrzymane środki wykorzystam niezgodnie z przeznaczeniem; b) będę prowadził działalność gospodarczą przez okres krótszy niż 12 miesięcy; do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego; c) podejmę zatrudnienie lub zawieszę prowadzenie działalności w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej; d) złożę niezgodne z prawdą oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; e) naruszę inne warunki umowy; 12) po rozpoczęciu działalności gospodarczej nie będę / będę *……………………..……………. zarejestrowany/a w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT i nie będzie / będzie * ……….……………………….… przysługiwało mi prawo do zwrotu podatku VAT;

* wpisać słownie

10


13) dokonam zwrotu na konto PUP równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm. ), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków, w terminie : a) określonym w umowie , nie dłuższym jednak niż 90 dni od dnia złożenia przez bezrobotnego, absolwenta Centrum Integracji Społecznej lub Klubu Integracji Społecznej deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, b) 30 dni od dnia dokonywania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz bezrobotnego , absolwenta Centrum Integracji Społecznej lub Klubu Integracji Społecznej w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu ; 14) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy de minimis, w roku w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat…………………………………………………; 15) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą ubiegam się niniejszym wnioskiem………..…………………………; 16) spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 )…………………………………………………………………………………; 17) spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. poz. 457)……………………………….…………...............………………………; 18) nie byłem(am) / byłem (am)* karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny ( tj. Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz.U. z 2012r. poz.768 z późn. zm. )…………………..……………….….……………………; 19) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 20) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami , w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ); 21) przyjmuję do wiadomości, iż wniosek może zostać przyjęty i rozpatrywany, gdy jest kompletny i prawidłowo wypełniony. ……………………………………… ( data, czytelny podpis wnioskodawcy )

* wpisać słownie 11


wniosek%20na%20podj%C4%99cie%20dzia%C5%82alno%C5%9Bci%20gospodarczej%20(%20z%C5%82o%C5%BCenie%20)201