Issuu on Google+

………….…………………………………………………………………. /imię i nazwisko/

………….…………………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Gorzów Wlkp. …………………………………………..

Gorzów Wlkp. …………………………………………..

………….…………………………………………………………………

………….…………………………………………………………………

………….………………………………………………………………… /adres/

………….………………………………………………………………… /adres/

………….…………………………………………………………………. /nr telefonu/

………….…………………………………………………………………. /nr telefonu/

………….…………………………………………………………………. /PESEL/

………….…………………………………………………………………. /PESEL/

Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp.

Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. WNIOSEK WNIOSEK Na podstawie art.48 ust.1 pkt 2, ust.3 i ust.4 ustawy z 20 kwietnia 2004r.

o

promocji

zatrudnienia

i

instytucjach

rynku

pracy(tekst

jednolity Dz. U. z 2008r. nr 69 poz.415 i zmiany) wnioskuję

o

przyznanie

z

dodatku

aktywizacyjnego.

Jednocześnie

informuję,

że

dniem ……………………………rozpoczęłam/ąłem zatrudnienie z własnej inicjatywy*, w

wyniku

skierowania

przez

Urząd

Pracy,

wyłączając

staż,

roboty

publiczne, prace interwencyjne i zatrudnienie w ramach refundacji kosztów

doposażenia

stanowiska

pracy.

Dodatek

aktywizacyjny

przyznanwanyjest od dnia złożenia wniosku. Należność proszę wpłacić na rachunek w Banku ……………………………………………………………. nr ……………………………………………………………………………………………….

UWAGA: Niepobrane świadczenia ulegają przedawnieniu z upływem 6 miesięcy od dnia postawienia ich do dyspozycji.

Na podstawie art.48 ust.1 pkt 2, ust.3 i ust.4 ustawy z 20 kwietnia 2004r.

o

promocji

zatrudnienia

i

instytucjach

rynku

pracy(tekst

jednolity Dz. U. z 2008r. nr 69 poz.415 i zmiany) wnioskuję

o

przyznanie

z

dodatku

aktywizacyjnego.

Jednocześnie

informuję,

że

dniem ……………………………rozpoczęłam/ąłem zatrudnienie z własnej inicjatywy*, w

wyniku

skierowania

przez

Urząd

Pracy,

wyłączając

staż,

roboty

publiczne, prace interwencyjne i zatrudnienie w ramach refundacji kosztów

doposażenia

stanowiska

pracy.

Dodatek

aktywizacyjny

przyznawany jest od dnia złożenia wniosku. Należność proszę wpłacić na rachunek w Banku ……………………………………………………………. nr ……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………. /podpis/

…………………………………………………………………. /podpis/ UWAGA: Niepobrane świadczenia ulegają przedawnieniu z upływem 6 miesięcy od dnia postawienia ich do dyspozycji.

Załączniki do wniosku: • kopia umowę o pracę • zaświadczenie o wysokości dochodów*

Załączniki do wniosku: • kopia umowę o pracę • zaświadczenie o wysokości dochodów*

* niepotrzebne skreślić

* niepotrzebne skreślić


/Wniosek%20o%20przyznani