Issuu on Google+

Powiatowy Urząd Pracy ul. Walczaka 110 w Gorzowie Wlkp.

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA I. Dane osobowe: 1. nazwisko.................................................................., nazwisko rodowe........................................................ imiona..........................................................................,PESEL...................................................................... imię ojca i matki............................................................................................................................................ numer telefonu............................................................................................................................................... 2.

Adres zameldowania z dowodu osobistego: ulica ......................................................................numer domu .................... numer mieszkania.................. miejscowość z kodem pocztowym ............................................................................................................. województwo.................................................powiat .....................................gmina....................................

3.

numer telefonu...............................................................................................................................................

4.

stan cywilny : panna, mężatka, rozwiedziona, wdowa, kawaler, żonaty, rozwiedziony, wdowiec ( wpisać słownie ) ........................................................................................................................................

II. Cechy dowodu osobistego: seria i nr ................................................wydany przez ......................................... ............................................................................................................................. dnia ........................................ III. Jestem zatrudniony(a) w :................................................................................................................................. ( podać pełną nazwę zakładu i jego adres )

............................................................................................................................................................................. IV. Prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą ............................................................................................ na podstawie uprawnienia wydanego przez ........................................................................................................ z siedzibą ............................................................................................................................................................. V. Moje miesięczne wynagrodzenie/ dochody wynoszą (brutto):........................................................................ VI.

Wspólne gospodarstwo domowe składa się z ...............osób, w tym .................dzieci, miesięczne dochody w rodzinie na 1 osobę wynoszą ........................., przeciętne wydatki miesięczne z tytułu czynszu, opłat za energię elektryczną , gaz – wynoszą .......................................................................................

VII. Posiadam inne składniki majątkowe np. samochód, mieszkanie itp. ........................................................................................................................................................................... VIII. Oświadczam że: nie jestem kredytobiorcą / pożyczkobiorcą, jestem kredytobiorcą / pożyczkobiorcą , nie jestem poręczycielem/ jestem poręczycielem w banku lub w innej instytucji ( wpisać słownie): ............................................................................................................................................................................ z tytułu kredytu/pożyczki w ........................................................................................... na kwotę ................... z terminem spłaty do ...................................... w ratach ............................... w kwocie .................................. Posiadam / nie posiadam dodatkowo zobowiązania z tytułu/ wobec ( wpisać słownie ): ........................................................................................................................................................................... Pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny ( tj. Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

............................................., dnia ................................

........................................................... ( czytelny podpis )


oświadczenie%20poręczyciela%20201208271419