Issuu on Google+

Data wpływu .............................

Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wnoszę o: przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie ..................................... zł

UWAGA: kwota przyznanych środków nie może być wyższa niż 6 - krotność wysokości przeciętnego wynagrodzenia

Nazwisko ..........................................................................

Imię ........................................................................

Ulica ..................................................................................................... Miejscowość ..............................................................

Nr .........................................................

województwo ...........................................................

Kod ........................................................................... poczta................................................................................ Telefon ....................................................................................................................................................................


UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek zawiera zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia przez PUP kompleksowej analizy przedsięwzięcia w celu podjęcia właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie zagadnienia zawarte we wniosku. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładający niniejszy wniosek, wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom PUP dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie . Szczegółowych informacji udziela PUP. Wniosek należy wypełnić czytelnie i załączyć komplet wymaganych dokumentów.

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię...................................................................................................................... Dowód osobisty: seria............ nr ............................ wydany przez..................................... ..........................................................dnia............................... PESEL.................................. Adres do korespondencji z kodem .......................................................................................... ................................................................................................................................................. Stan cywilny ........................................ Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe związane z rodzajem wnioskowanej działalności.............................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Konto bankowe nr ................................................................................................................. nazwa banku .......................................................................................................................... 2. Czy otrzymał Pan/i dotychczas bezzwrotne środki z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej ( proszę podać nazwę instytucji, nr umowy, datę otrzymania środków i ich wysokość ) : ................................................................................................................................................

2


3.

Czy wcześniej Pan /i/ prowadził /a/ działalność gospodarczą ? ( proszę podać formę prawną, rodzaj działalności, okres jej trwania – daty oraz podać przyczyny rezygnacji ): .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................

4.

Czy posiada Pan/i/ zobowiązania cywilnoprawne np. pożyczki, kredyty, poręczenia itp. ? ( proszę podać gdzie i w jakiej wysokości ) ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

II.

OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej oraz opis miejsca jej prowadzenia: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) – proszę wpisać tylko jeden symbol wiodącej działalności : ................................................................................................................................................ 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu środków: …............................................................................................................................................. 4. Czy posiada Pan/Pani w dniu złożenia niniejszego wniosku ( dotyczy wnioskowanej działalności ) : -

działkę o pow. w m2.........................................................................................................

-

lokal własny – liczba pomieszczeń................................ pow. w m2..............................

-

lokal wynajęty – liczba pomieszczeń.......................... – pow. w m2................................ -

okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu .....................................................................................

-

wysokość czynszu miesięcznie w zł............................. 3


-

maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość) ................................... .........................................................................................................................................

-

środki transportu .............................................................................................................

-

środki pieniężne (gotówka).............................................................................................

-

inne – określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar ) ........................................ ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

III.

KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej )

1. K O S Z T Y ( proszę podać poszczególne kwoty ): a) pozyskania lokalu wg umowy najmu.................................................................................... ( lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu ) b) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji..................................................................... c) zakupionych materiałów i części zamiennych dla usług....................................................... d) zakupionych towarów dla handlu.......................................................................................... e) zakup maszyn i urządzeń...................................................................................................... f) opłaty administracyjne związane z rejestracją firmy, uzyskaniem wymaganych pozwoleń lub zezwoleń itp.................................................................................................................... g) inne nie wymienione.............................................................................................................. RAZEM: ........................................ 2. ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ( proszę podać poszczególne kwoty ): a) środki własne ....................................................... b) środki z Funduszu Pracy ...................................... c) inne ...................................................................... RAZEM: .......................................... Uwaga! Koszty muszą być równe źródłom finansowania.

4


3. KALKULACJA, SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA ORAZ HARMONOGRAM WYDATKÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE NA RZECZ PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ( w szczególności na zakup: środków trwałych, urządzeń, maszyn, sprzętu oraz wyposażenia służącego do prowadzenia wnioskowanej działalności i będącego ściśle z nią związanym )

Lp.

Szczegółowa specyfikacja zakupów związanych z podjęciem działalności gospodarczej

RAZEM

Środki własne

..................

Środki z Funduszu Pracy ( brutto )

..................

Inne źródła

Przewidywany termin zakupu

Razem

.................. ..................

5


4. WYKAZ PODJĘTYCH DZIAŁAŃ DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU: a) wskazać dokładny adres miejsca prowadzenia wnioskowanej działalności : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. b) posiadane zezwolenia, koncesje, licencje, szkolenia itp. w zakresie wnioskowanej działalności ( proszę wymienić jakie ): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

IV. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w skali miesiąca ) A. PRZYCHODY ( OBROTY ) ze sprzedaży np. produktów, usług, towarów itp. ( proszę podać kwotę ) ................................................................................................................................................ B. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW ( proszę podać poszczególne kwoty) : 1) KOSZTY ZAKUPU ( produktów, usług, towarów itp. )................................................. 2) KOSZTY POZYSKANIA LOKALU.............................................................................. 3) PODATEK........................................................................................................................ 4) SKŁADKI na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz gwarantowanych świadczeń pracowniczych................................................................... 5) INNE KOSZTY( proszę wymienić)................................................................................. ........................................................................................................................................... C. ZYSK

A-B (proszę podać kwotę) .....................................................................................

6


V. ZABEZPIECZENIE Możliwe formy zabezpieczenia zwrotu refundacji : poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym ( aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego/ lokaty, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanych środków, w przypadku naruszenia warunków umowy, proponuję : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

.................................................................... ( data, czytelny podpis wnioskodawcy )

Obowiązujące przepisy i wytyczne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tj. z 2008r. Dz.U. Nr 69, poz. 415 z późn. zm. ). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2011 r. Nr 155, poz. 922 ). 3. Rozporządzenie Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 ). 4. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. z 2007r. Dz.U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm ). 5. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz.U. z 2010r. Nr 53 poz. 311 ). 6. Ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. z 2011r. Dz.U. Nr 177, poz. 1054 ). 7. Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Gorzowie Wlkp.

7


WYKAZ

ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU:

( dostarczyć kserokopie i oryginały do wglądu )!

1. Akt własności właściciela lokalu lub inny dokument potwierdzający własność miejsca, gdzie będzie prowadzona działalność przez wnioskodawcę, oraz umowa najmu od właściciela lokalu lub jego oświadczenie o możliwości wynajmu lokalu , gdzie będzie prowadzona działalność przez wnioskodawcę. 2. Zezwolenia, koncesje, licencje, szkolenia itp. w zakresie wnioskowanej działalności. 3. Zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku , w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie. 4. Zaświadczenia / oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą , na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 5. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansowa przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych ( dokumenty należy dołączyć jeśli w tym okresie wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( formularz należy składać tylko i wyłącznie w przypadku otrzymania pomocy publicznej, o której mowa w pkt 3 lub 4 – druk do pobrania w siedzibie urzędu lub ze strony internetowej: www.gorzow.pup.info.pl ).

8


ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU Oświadczam, że : 1) nie prowadziłem / prowadziłem* działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą złożeniem wniosku ……………………………………………………………………………; 2) nie posiadałem(am) / posiadałem( am) * wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku………………………………………….………………; ( w przypadku złożenia wniosku o wpis ) nie upłynął jeszcze okres do dnia podjęcia działalności, określony we wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej, z którego wynika, iż działalność gospodarczą rozpoczynam od dnia ……………………………………; 3) nie złożyłem / złożyłem* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego PUP……………… ………………………………………………………………………………………………………; 4) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem( am) / odmówiłem ( am) bez uzasadnionej przyczyny, propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. 2008r. Dz.U. Nr 69, poz. 415 z późn. zm. )* …………………….…………………………………………..………………; b) z własnej winy nie przerwałem(am) / przerwałem(am)* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie …………………………………………………………………………..………………………; c) po skierowaniu wydanym przez PUP , podjąłem(am) / nie podjąłem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie) ……………………………………………………………………….………………; 5) nie otrzymałem / otrzymałem* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej ……………………………………………………………………………….; 6) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; 7) przyjmuje do wiadomości, iż o uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku PUP powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów, a przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej dokonywane jest na podstawie umowy zawartej przez PUP z bezrobotnym na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej zawartych, w przypadku nieuwzględnienia wniosku PUP podaje przyczynę odmowy; 8)

nie będę prowadzić/ będę prowadzić* działalność w zakresie sektorów wymienionych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), która obejmuje m.in. : a) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu;

* wpisać słownie

9


c)

pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: - kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarczej objęte pomocą; - kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub całości producentom surowców; d) pomoc przyznawana na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub członkowskich, tzn. pomoc bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomoc uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomoc przyznawana przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomoc na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawana podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) transport, z wyłączeniem krajowego transportu osób taksówkami; i) pomoc przyznawana podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji; ………………………………………………………………………………………………….;

9)

przyznane środki wydatkuję w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od daty podjęcia działalności gospodarczej ( decyduje data wskazana we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej ) zgodnie z ich przeznaczeniem, przyjmując do wiadomości, iż PUP dokona wypłaty gotówkowej przyznanych środków;

10) dokonam rozliczenia wydatkowanych środków w terminie do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej, przedstawiając zestawienie kwot wydatków od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz dokumenty poświadczające poniesione wydatki (faktury, rachunki lub umowy kupna sprzedaży ). Rozliczenie winno zawierać informację , czy bezrobotnemu przysługuje prawo do obniżenia podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego ; 11) przyjmuję do wiadomości, iż nie można ubiegać się o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej jeśli rejestracja w PUP bezrobotnego nastąpiła w okresie zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia jej wykonywania; 12) dokonam zwrotu przyznanych środków w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich uzyskania, jeżeli: a) otrzymane środki wykorzystam niezgodnie z przeznaczeniem; b) będę prowadził działalność gospodarczą przez okres krótszy niż 12 miesięcy; do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego; c) podejmę zatrudnienie lub zawieszę prowadzenie działalności w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej; d) złożę niezgodne z prawdą oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; e) naruszę inne warunki umowy;

* wpisać słownie

10


13)

po rozpoczęciu działalności gospodarczej nie będę / będę * ……………………………. ….zarejestrowany/a w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT i nie będzie / będzie * ……….……………………….… przysługiwało mi prawo do zwrotu podatku VAT;

14) dokonam zwrotu w ciągu 30 dni na konto PUP równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tj. z 2011r. Dz.U. Nr 177, poz. 1054 ), podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków; 15) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat……………………………………………………; 16) nie otrzymałem(am) / otrzymałem (am) * pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą , na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis……………………………………………………….…………………………; 17) spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5 ), albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie ( WE ) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6 )…………………………………………………………………………………; 18) spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki

Społecznej z 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 155, poz. 922)……………………………….……………………………; 19) nie byłem / byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm. ) …..……………………………………………………………………; 20) rezygnuję/ nie rezygnuję* z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej……………………….………; 21) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami , w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ); 22) przyjmuję do wiadomości, iż wniosek może zostać przyjęty i rozpatrywany, gdy jest kompletny i prawidłowo wypełniony.

……………………………………… ( data, czytelny podpis wnioskodawcy )

* wpisać słownie

11


/wniosek%20o%20przyznani